在宅患者がやってきたPoint在宅患者は、外来に通院できない事情がある。外来患者よりもより医療を必要としている人達だ！在宅患者・家族は、最期まで在宅生活を送れないさまざまな事情も抱えている。患者・家族をはじめ在宅チームは、急変時に病院バックベッドの存在があるから、在宅で頑張れる！在宅医療の普及で、患者・家族、医療者もWin-Winに！症例88歳女性。肝内胆管がん、多発肝転移、リンパ節転移、骨転移あり。消化器科主治医からは「いつでも調子が悪くなったら病院に戻ってきていいよ」と言われたうえで、A病院からB診療所に紹介され、訪問診療が開始された。高齢の夫と長男の妻の3人暮らし。キーパーソンの長男は海外に単身赴任中。嫁に行った長女はよく顔を見にきてくれる。疼痛コントロールも良好であった。訪問診療開始1ヵ月後、長男の妻より「今朝から左手の力が入らない、移動も困難になっている」とB診療所に電話あり。トルーソー症候群（悪性腫瘍の凝固能亢進による脳梗塞）の可能性ありと判断された。在宅医は「今回脳梗塞が疑われるが、原病に伴うものであるため、在宅での継続加療も可能」と長男の妻に話したが、長男の妻の強い希望で、A病院に救急紹介された。A病院では頭部CT、頭部MRIが施行され、左右多発脳梗塞（トルーソー症候群）と診断された。長男の妻は仕事と介護で疲れもピークに達しており、「入院させてほしい」と強い希望があった。救急では入院主治医決定に難航した。原疾患の消化器内科か、脳梗塞の神経内科か。“大人の事情”の協議の末、今回は神経内科で入院加療となった。「最期まで在宅でと決まってなかったの？ どうして救急に送ってくるんでしょうね」と救急当番の研修医はボソッと心なくつぶやいてしまった。「『これって在宅医が悪いの？』、『患者・家族が悪いの？』って、そんな視点をもつ医者はロクな医者にならないぞ」と指導医に叱られた。「『病気をみずして人をみろ』が実践できたら、入院主治医決定に迷うことはないんだけどね」と、悲しそうに指導医はつぶやいた。おさえておきたい基本のアプローチどんな患者さん達が在宅医療を受けているのだろうか？在宅患者の85％以上は要介護状態にあり、要介護1～5の患者がそれぞれ10～20％ずつ存在する。在宅患者の基礎疾患は多様であり、とくに循環器疾患・認知症・脳血管疾患を抱える患者の割合が大きい（図1）1）。治癒が期待できない患者（末期悪性腫瘍や人工呼吸器を使用している患者、遺伝性疾患や神経筋難病など）は約15％を占める。図1　疾患別の患者割合在宅医療を受けている患者達は、表1のような状況で、ぎりぎりで在宅生活を送っている実情を理解しておこう。病院に紹介されて疾患だけ治して、家にポイッと帰すだけでは、よい医療の質は保たれないのだ。「病気をみずして、人をみよ」とまさしく体現しているのだ。表1　在宅医療利用患者の生活背景事情独居老々介護在宅介護困難で、施設（グループホーム、老人ホームなど）に入所中家族は働いており、昼間の介護者不在で、ほぼ毎日デイサービス利用している上記などの理由で特養などの施設へ入所したいが、空き待ちの間、在宅医療を受けている一方、患者は在宅療養を受けたくてもなかなかそれができないのが現状なんだ。図2のように、在宅療養移行や継続の阻害要因と、在宅医療推進にあたっての課題が、厚生労働省からもあげられている2）。24時間の在宅医療提供体制や、在宅医療・介護サービス供給量の拡充だけでなく、在宅療養者のバックベッドの確保・整備や、介護する家族支援は欠かせないことが、理解できるだろう。疾病をもつ患者の生活も支えていくことは、医療全体の医療費負担の軽減にもつながるんだ。図2　在宅療養移行・継続阻害要因と在宅医療推進の課題画像を拡大するそんな状況でようやく在宅療養が受けられたが、在宅療養が継続できなくなって病院に紹介されてくるときに、「あ～、ダメだ。病院にお世話にならないといけなくなってしまったぁぁぁ」という患者・家族の思いや在宅医の忸怩たる思いを慮って、病院の受け入れ側医師は優しく温かく良医としての矜持をもって受け入れてほしい。在宅医療を選択することは、在宅で必ずしも死を選択しているわけではなく、まだ準備ができていない患者・家族もいる、在宅で死を迎えたいと思っていても気が変わる場合もある、そんな多様性を病院の受け入れ医師は知っておかないといけない。落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsまず、在宅患者は、外来に通えないという前提があることを理解しよう！訪問診療の対象にある患者は、外来通院できない患者に絞られることをまず前提として理解いただきたい。外来診療に通えない人とは、疾患の重症度が高く、多疾患併存状態も多く、通えない事情として身体的要因だけでなく社会的要因も考慮しなければならないだろう。実際に、高齢者を対象として在宅医療の有無の観点から入院患者の特徴と救急車搬送により入院となる割合の違いを明らかにすることを目的とした研究がある3）。在宅医療がある症例はない症例と比較して認知症やがんなど併存症を伴う割合や低栄養および低ADL患者である割合が高く、在院日数の長期化がみられ、介護施設へ転院となる割合が高かった。また、がんをはじめ多くの主傷病において救急車搬入により入院となる割合が高かった。この研究結果を踏まえて、外来患者よりも在宅患者のほうが救急車搬入による入院が多い実態を肝に銘じていただき、患者にも家族にも優しい対応をお願いしたい。米国では、高齢者を対象に在宅医療サービスを開始したところ、登録前の1年間と登録後で同じ患者で比較して、ERの訪問が約30％、入院が10％減少したという報告もある4）。やはり在宅医療は患者・家族、医療者にとって、Win-Winな制度と考えられるだろう。Pointなぜ在宅医療を受けているのか？ という理由をまず考えてみよう！急激なADLの低下出現…在宅生活本当に続けられる!?冒頭の症例の患者は末期がんの状態であり、ADLの低下は予想されていた。しかし脳梗塞による急激なADL低下に、主介護者である長男の妻より、在宅加療継続は難しいとのお話があり、入院加療となった。長男の妻は仕事で日中介護できず、在宅生活も1ヵ月近くなっており介護疲れもあった。入院後にもカンファレンスを行い、元々入っていた訪問看護以外に訪問介護導入も可能とお話したが、実母を看取った経験も踏まえて、在宅加療を継続する自信がないとのことだった。本人の気持ちも確認したが、このまま入院でよいとのお話であった（長男の妻によると、ご本人は周囲の状況を察してあまりわがままは言えない性格とのことだった）。キーパーソンの息子も帰国したが、入院加療を続けてほしいとのお話であり、転院調整中にA病院でお亡くなりになった。在宅医療は病気だけをみていたのでは始まらない。生活背景や心理的背景も考慮して、家族も支えていかないといけない。無理矢理在宅を継続することで、長男の妻が精神的にも肉体的にも追い詰められて、本当に体を壊してもいけないのだ。また海外駐在の息子さんがいるというのも、権利意識やインフォームド・コンセントにも気を遣い、診療方針決定に大きく影響を受け、そういうことまで配慮してこそ在宅医療はうまくいくのだ。高齢者は、疾病でも外傷でも容易にADLが低下する。疾病の重症度だけで帰宅可能と判断しても、実際は帰宅後の介護負担が増加して、より危険にさらされる状況になってしまうことは珍しくない。尿路感染だけ診断して安易に帰宅させた老々介護の高齢女性が、自宅で転倒し大腿骨近位部骨折を併発して、救急車で舞い戻ってきたという事例もある。ときには患者家族と救急担当医の間で患者の押し付け合いのような現象が生じる。しかし、無理に帰宅させて病状が悪化するのでは、判断が甘いといわざるを得ない。帰宅後に病態の見落としが判明する場合もある。在宅医療を受けている患者の入院・帰宅の判断の際には、帰宅後の介護負担を十分に考慮し、メディカルソーシャルワーカーなどを通じて、ケアマネジャーや在宅主治医などと連携して、帰宅後の介護や医療提供を考慮するように心がけたい5）。Point継続しておうちで過ごせそうでしょうか？ ケアマネ・在宅主治医にも相談してみましょう在宅患者・家族みんなが、最期まで在宅と考えているわけではない前述の患者も、最期まで在宅と決めて、訪問診療を開始したわけではない。退院の際に病院主治医から「困ったときは入院も考慮します」と話があり、その言葉が、患者・家族・在宅チームの安心につながっていた。在宅医療を含む自宅療養を受ける際にその患者や家族が抱える問題意識として、症状急変時の対応に不安があること、症状急変時すぐに入院できるか不安があることが、図2に示されている。他のケースでも、最期は病院でと病院主治医と約束し、在宅医療開始になった患者がいる。1人は肺がん末期で、呼吸苦や疼痛はオピオイド増量でコントロールしていたが、急激に呼吸状態が悪化し、訪問看護が呼ばれ、訪問看護からの連絡で往診のうえ、家族の希望も踏まえて紹介元の病院に紹介したが、24時間以内に亡くなった。もう1人は、肝細胞がん末期、胸水腹水貯留で、腹水除去などを在宅で行っていたが、深夜呼吸苦が増悪し、在宅酸素導入したが、家族が病院紹介を希望され、この方も24時間以内に亡くなった。結構ぎりぎり最期（死ぬ直前）まで患者も家族も在宅で頑張っているんだ。「だったら最期くらい家で看取ればいいのに」なんて冷たい言い方をしてはいけない。最後の最後につらそうにしている患者を家族が在宅で看ていられなくなってしまう気持ちもわかってあげよう。家族は医療者ではなく素人であり、死に対する免疫はないのだから。オンタリオの研究では、家で看取ると思っていても、最後は不安になって16％の人は救急車を呼ぶという6）。ぎりぎりまで在宅で患者に寄り添った家族にやさしい言葉をかけられる医療者こそ、心の通った医療者なんだ。Point病院主治医に、困ったらおいでと言われていたのですね。よくここまでおうちで頑張りましたね在宅看取りのはずなのに、どうして救急搬送してしまうのか？在宅看取りを希望していても、心配で在宅主治医や訪問看護師を呼ぶ前に119番通報してしまう家族もいるものと理解しよう。気が変わるのは仕方のないこと。むしろ絶対に気が変わったらダメなんて言ったら、在宅医療は推進できない。蘇生処置を行わない意思表示（DNAR：Do Not Attempt Resuscitation）のある終末期がん患者の臨死時に救急車要請となる理由を救急救命士への半構造的面接により検討した研究論文7）では、（1）DNARに関する社会的整備が未確立（臨死時救急車以外病院搬送手段がないなど）（2）救急車の役割に対する認識不足（蘇生処置をせずに救急搬送が可能という認識の住民や医師がいるなど）（3）看取りのための医療支援が不十分（4）介護施設での看取り体制が不十分（5）救急隊に頼れば何とかなるという認識（何かあったときは119番という住民感情があるなど）（6）在宅死を避けたい家族の思い（家族が在宅死に対する地域社会の反応を気にするなど）（7）家族の動揺（DNARの意思が揺らぐ家族など）といった7つの理由が明らかになったとしている。Pointとっさに、救急車を呼んでしまったのですね。最期にこんなにバタバタするとは想像しなかったですよね。状態が悪いのを見ているのはつらいので、無理もないですよワンポイントレッスン在宅側からの取り組み─在宅看取りの文化の醸成に向けて─在宅医療を受けていても、救急車を呼び、今まで関係のなかった病院に搬送されると、死亡判定後、警察が来て検死が始まる。警察が事情を聴きに家まで来てしまうのだ。「まさか警察が来て事情聴取を受けるなんてぇ…」と、思いがけない最期に憤りや後悔をあらわにする家族もいる。家族に後悔が残らないようにするための在宅側からの取り組みを紹介する。在宅医療を地域住民に啓発しよう2014年厚生労働省より全国1,741市町村別に在宅死の割合が発表されたが、全国平均12.8％に対し、筆者のクリニックがある永平寺町は6.7％であり、福井県下でも最下位だった。永平寺町内には福井大学医学部附属病院がそびえたち、町民の生活風景のなかに大学病院があることで、何かあれば大学病院に行けばよいとの住民感情もあっただろう。大学病院なのに町立病院のような親近感をもたれているといえばそのとおりなんだけど…。そんな状況を受け、2019年8月1日に永平寺町立在宅訪問診療所（24時間体制の在宅支援診療所）が設立された。開設の約1年前から町の福祉保健課、地域包括支援センターとともに永平寺町民に向けて、在宅医療についての説明会を約2年間にわたって計70回行い、在宅医療が何なのかの啓発活動に専念した。最期がイメージしやすいパンフレットを作成がんの末期で病院から紹介いただく患者でも、最期に向けてどのような経過を辿っていくのかイメージできず、強い不安を感じている患者・家族がほとんどだ。そこで当院ではパンフレットを作成し、タイミングをみて、パンフレットを用いながら、今後の変化について、説明している（図3）。図3　最期をイメージするためのパンフレット緩和ケア普及のための地域プロジェクトがフリーで提供している「これからの過ごし方」というパンフレットも大変参考になる8）。ほかにも、疼痛などの評価ツールなども掲載されているので、ぜひ参考にされたい（緩和ケア普及のための地域プロジェクト）。救急車を呼んでしまうと、その先には!?最期のときに焦って救急車を呼んでしまうと、救命のために心臓マッサージや気管挿管が行われ、病院で最期を迎えた場合は、警察による検死も行われることもあるとパンフレットや口頭でお伝えしている。119番をコールする前に、訪問看護か在宅医にコールを！ ということで、24時間連絡可能な連絡先が記載された用紙をお渡しし、家の目立つところに掲示してもらっている。最期に呼ぶのはあわてない、あわてない…最期が近いと予測されている場合、また真夜中などにおうちで息を引き取った場合、あわてずに翌朝、当方に連絡してもらえればよいこともお伝えしている。息を引き取る瞬間にご家族や医療者がもし立ち会えなかったとしても、在宅主治医が死後24時間以内に往診し診察すれば、死亡診断書が書けるのだ。家族も夜はなるべく休んでいただくよう説明している。参考1）厚生労働省. 在宅患者の状況等に関するデータ.2）厚生労働省. 在宅医療の動向.3）たら澤邦男 ほか. 日本医療マネジメント学会雑誌. 2020;21:70-78.4）De Jonge E, Taler G. Caring. 2002;21:26-29.5）太田凡. 日本老年医学会雑誌. 2011;48:317-321.6）Kearney A, et al. Healthc Q. 2010;13:93-100.7）鈴木幸恵. 日本プライマリ・ケア連合学会誌. 2015;38:121-126.8）緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究 がん対策のための戦略研究）. これからの過ごし方について.執筆

日本抗加齢医学会総会が2025年6月13日（金）～15日（日）の3日間、大阪国際会議場にて開催される。今回のテーマは『抗加齢医学4半世紀、頑張ろうぜ』。大会長である中神 啓徳氏（大阪大学大学院医学系研究科健康発達医学講座寄附講座 教授）に本総会に込める思いや注目演題について話を聞いた。医学における2050年問題のカギは技術と心の調和日本抗加齢医学会総会は今年で25年目、四半世紀の節目を迎えます。数年前には2025年問題が国内で取り沙汰されていましたが、2025年を迎えた現在、そのさらに25年後の2050年にもさまざまな分野において問題が立ちはだかっており、“2050年問題”が話題になっています。2050年という年は、第2次ベビーブームの世代が後期高齢者となる一方で労働生産人口は少ない、“支える人と支えられる人のバランスが非常に崩れた状態”で、言い換えると、後期高齢者・要介護者・認知症患者が増加する「多死の時代」です。そのような時代を迎える前に、この2025年に向けて行われてきた政府による社会保証制度の整備、医療界での健康寿命延伸などの試みなどについて効果検証し、どういう未来が待っているのかなどを議論する機会として、本学会総会がその役割を担えればと考えています。また、生成AI技術の発展などに伴い、医学が進歩するスピードはこの十数年で目まぐるしく加速し、将来予測が不能な状況にあります。今後さらにこのスピードは加速すると考えられますが、そんなときこそ医学界において重要なのは、医療技術の進歩と心の調和であり、人間に調和するような技術が必要なのではないでしょうか。治療ワクチンの現状と展望 そのような思いを込めて活動し続けているのが、疾患予防・早期治療介入のためのワクチン開発です。もともとは高血圧症や糖尿病の治療薬となるようなワクチン開発を行っていましたが、現在はその基盤やシステム構築が確立した点を活かして、眼科（網膜症）や整形外科（脊椎関節炎）などのさまざまな領域で共同研究を始めています。そして、抗体医薬品が効果を発揮しているような分野（関節リウマチ、がんなど）ではワクチンの効果が得られやすい可能性があるとも言われ、試行錯誤しながら取り組んでいます。治療薬をワクチンにするメリットには、既存医薬品のように連日投与し続ける必要がなくなる可能性がある、遺伝子検査と組み合わせることで早期の個別化治療が可能となることが挙げられます。ワクチンによる予防医学が慢性疾患などの治療選択肢の1つとなるよう、長期の効果持続が得られるように目指しています。画像を拡大するまた、近年では老化細胞を標的としたワクチンの開発研究が世界中で進められていますが、われわれも順天堂大学の南野 徹教授らと共に取り組んでいるところです。この老化細胞にはsenescenceが影響しているのですが、このsenescenceというのは“細胞が老化した状態”のことを言い、細胞が細胞分裂を繰り返していく中で「増殖を続ける（がん細胞）」「細胞が減少（apoptosis）」とも異なる、「細胞は死なないが増殖もしない」フェーズに入る状態のことです。このような老化細胞が存在するとその周囲の細胞も巻き込まれて一緒に老化が進んでしまうため、それを除去するためのワクチンを開発しています。一方で、細胞が老化することでがん化を抑制できる可能性もあるわけで、そのような視点からも老化細胞は世界中の研究者に注目されています。画像を拡大するなお、ワクチンを将来的に実用化するうえで非常に重要な指標となるのが、生物学的年齢です。暦年齢は絶対に変わることはありませんが、本当に老化を抑制できたのかどうかの判定に必要なため、生物学的年齢に関しても併せて理解しておかねばなりません。＜生物学的年齢とは＞「老化」は、生活習慣・外的ストレスなどの後天的要因に影響暦年齢とは異なり、「老化」をさまざまな指標で高い精度で定量生物学的年齢は介入により改善「老化」を標的とした治療薬や予防法の開発指標として着目大会長厳選、ぜひ聴講してほしい講演今大会にはこのような社会問題やわれわれの取り組みなどを反映した会⾧企画シンポジウムを予定しております。『2050年の未来医療予想図』において、小林 宏之氏（危機管理専門家・航空評論家）が「2050年の社会における危機管理」、高山 義浩氏（沖縄県立中部病院感染症内科 副部長）が「地域医療と地域包括ケアにおける連携」と題して講演を行う予定です。2050年の世界をどのように想像しているのか、危機管理の観点からぜひお話をお伺いしたく小林氏をお招きしました。また、沖縄県において急性期在宅を推進している高山氏からは、コロナパンデミックを振り返り、地域医療の観点から将来の医療の形などについてお話を伺います。画像を拡大するそしてInvited Lecture1では、生物学的年齢についてMahdi Moqri氏やSteve Horvath氏にご講演いただき、生物学的年齢が現段階でどの程度利用可能で、今後どのような活用方法がなされていくのかなどを議論したいと考えています。画像を拡大する最後となりますが、会長特別企画では元マラソンランナーでスポーツ解説者の野口 みずき氏をお招きして参加者と一緒に走るモーニングファンラン企画や万博会場内に多数のスペシャルゲストをお迎えする音楽とパフォーマンスが融合したステージイベントなどを企画しています。この機会にぜひ、職場の皆さまやご家族と共に第25回日本抗加齢医学会総会をお楽しみください。

脳老化を遅らせうる薬やサプリメント13種を同定脳がとりわけ早く老化することと7つの遺伝子がどうやら強く関連し、それらの影響を抑制しうる薬やサプリメントが見出されました。生まれてからどれだけの月日が過ぎたかを示す実年齢とMRI写真を人工知能（AI）技術で解析して推定しうる脳年齢の乖離、すなわち脳年齢のぶれ（brain age gap）は、脳がどれだけ健康かを示す指標として有望視されています。中国の浙江大学のZhengxing Huang氏とそのチームは、脳年齢のぶれを指標にして脳老化の原因となりうる遺伝子を見つけ、それら遺伝子を標的として抗老化作用を発揮しうる薬やサプリメント13種を同定しました1）。Huang氏らはUK Biobankの3万人弱（2万9,097人）のMRI情報を利用してAI技術の一種である深層学習の最新版7つをまず比較し、それらの1つの3D-ViTが脳年齢をより正確に推定しうることを確認しました。3D-ViTが同定しうる脳年齢加速兆候はレンズ核と内包後脚にとくに表れやすく、脳年齢のぶれが大きくなるほど被験者の認知機能検査の点数も低下しました。レンズ核は注意や作業記憶などの認知機能に携わり、内包後脚は大脳皮質の種々の領域と繋がっています。続いて脳年齢のぶれと関連する遺伝子を探したところ、手出しできそうな64の遺伝子が見つかり、それらのうちの7つは脳の老化の原因として最も確からしいと示唆されました。先立つ臨床試験を調べたところ、薬やサプリメントの13種がそれら7つの遺伝子の相手をして抗老化作用を発揮しうることが判明しました。ビタミンD不足へのサプリメントのコレカルシフェロール、ステロイド性抗炎症薬のヒドロコルチゾン、非ステロイド性抗炎症薬のジクロフェナク、オメガ3脂肪酸のドコサヘキサエン酸（doconexent）、ホルモン補充療法として使われるエストラジオールやテストステロン、子宮頸管熟化薬のprasterone、降圧薬のmecamylamine、赤ワインの有益成分として知られるレスベラトロール、免疫抑制に使われるシロリムス、禁煙で使われるニコチンがそれら13種に含まれます2）。特筆すべきことに、サプリメントとして売られているケルセチンと白血病治療に使われる経口薬ダサチニブも含まれます。ダサチニブとケルセチンといえば、その組み合わせで老化細胞を除去しうることが知られており、軽度認知障害があってアルツハイマー病を生じる恐れが大きい高齢者12例が参加したSTAMINAという名称の予備調査（pilot study）では有望な結果が得られています。結果はこの2月にeBioMedicine誌に掲載され、ダサチニブとケルセチンが安全に投与しうることが示されました3）。また、遂行機能や認知機能の改善が示唆されました。結果は有望ですが、あくまでも極少人数の試験結果であって、たまたま良い結果が得られただけかもしれません。その結果の確かさや老化細胞除去治療の可能性のさらなる検討が必要と著者は言っています4）。参考1）Yi F, et al. Sci Adv. 2025 Mar 14;11:eadr3757.2）The 13 drugs and supplements that could slow brain ageing / NewScientist 3）Millar CL, et al. eBioMedicine. 2025;113:105612. 4）Pilot study hints at treatment that may improve cognition in older adults at risk for Alzheimer’s disease / Eurekalert

　うつ病は、最も大きな障害をもたらす精神疾患の1つであり、その病態生理は、いまだ完全に解明されていない。中国・Nantong Stomatological HospitalのYuan-Yuan Cheng氏らは、メトホルミンの抗うつ薬治療としての可能性を検討するため、うつ病の発症と進行に対するメトホルミンのメカニズムなどに関する研究をレビューした。Biochemical Pharmacology誌2025年3月号の報告。　主な内容は以下のとおり。・うつ病の予防や治療に対するメトホルミンの可能性を検討した前臨床研究数は増加しており、血糖降下薬の第1選択薬であるメトホルミンがうつ病に多面的な影響を及ぼす可能性が強調されている。・さらに、メトホルミンは抗うつ作用を示しており、うつ病げっ歯類モデルにおいて、抑うつ症状を改善することを示唆する新たなエビデンスが報告されている。・しかし、うつ病におけるメトホルミンの正確な役割および根本的なメカニズムは依然として不明であり、さらなる調査が求められる。・最近の研究では、メトホルミンは、海馬の神経損傷および構造的可塑性を改善し、さらに抗うつ薬の抗うつ効果を増強することが示唆されている。・いくつかの研究を検討した結果、メトホルミンは、神経伝達物質の調整、神経新生の促進、抗炎症効果、腸内細菌叢の変化など、複数の経路をターゲットとすることで、抑うつ症状の軽減に役立つ可能性が示唆された。　著者らは「本レビューにより、メトホルミンの作用機序をより深く理解し、うつ病の予防や治療における新たな洞察に役立つことが望まれる」としている。

　2013年に『MRSA感染症の治療ガイドライン』第1版が公表され、前回の2019年版から4年ぶり、4回目の改訂となる2024年版では、『MRSA感染症の診療ガイドライン』に名称が変更された1）。国内の医療機関におけるMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）の検出率は以前より低下してきているが、依然としてMRSAは多剤耐性菌のなかで最も遭遇する頻度の高い菌種であり、近年では従来の院内感染型から市中感染型のMRSA感染症が優位となってきている。そのため、個々の病態把握や、検査や診断、抗MRSA薬の投与判断と最適な投与方法を含め、適切な診療を行うことの重要性が増している。本ガイドライン作成委員長の光武 耕太郎氏（埼玉医科大学国際医療センター感染症科・感染制御科 教授）が2024年の第98回日本感染症学会学術講演会 第72回日本化学療法学会総会 合同学会で発表した講演を基に、本記事はガイドラインの主な改訂点についてまとめた。　厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）の検査部門（入院検体）の2023年報では、MRSAの分離率は中央値として5.95％を示し、耐性菌の中で最も高い割合であった2）。がん患者や維持透析患者などのICU患者では、多剤耐性菌の血流感染症による死亡率が高く、MRSA感染症の死亡率は約20％とされる。　2024年版の改訂点の特徴として、臨床に即したガイドラインをめざし、従来の叙述的な内容に加えてクリニカル・クエスチョン（CQ）方式を採用し、13のCQを記載して、より臨床を意識した構成となっている。第V章の「疾患別抗MRSA薬の選択と使用」では、疾患別に11の各論で網羅的に扱い、とくに整形外科領域（骨・関節感染症）では、3つのCQで詳細に解説している。光武氏は、本ガイドラインではCQに対する推奨やエビデンスの度合いをサマリーで端的に示しているが、Literature reviewにて膨大な文献を検討したプロセスを詳細に記載しているので、各読者がとくに関心の高い項目についてはぜひ目を通してほしいと語った。　光武氏は本ガイドラインに記載されたCQのうち、以下の7項目について解説した。CQ1. MRSA感染症の迅速診断（含む核酸検査）は推奨されるか・推奨：MRSA菌血症が疑われる場合、迅速診断を行うことを提案する。・推奨の強さ：弱く推奨する（提案する）・エビデンス総体の確実性：C（弱い）　血液培養でグラム陽性ブドウ状球菌もしくは黄色ブドウ球菌が検出された患者において、MRSA迅速同定検査は従来の同定感受性検査と比較し、死亡率や入院期間を改善しないが、適切な治療（標的治療）までの期間を短縮する可能性がある。皮膚軟部組織感染症における死亡率に関しては、1件の観察研究において、疾患関連死亡率は迅速検査群が有意に低い（オッズ比[OR]：0.25、95％信頼区間[CI]：0.07～0.81）とする報告がある3）。CQ4. ダプトマイシンの高容量投与（＞6mg/kg）は必要か・推奨：MRSAを含むブドウ球菌等により菌血症、感染性心内膜炎患者に対して、高用量投与（＞6mg/kg）はCK上昇発生率を考慮したうえで、その投与を弱く推奨する。・推奨の強さ：弱く推奨する・エビデンス総体の確実性：B（中程度）　今回実施されたメタ解析により、複雑性菌血症および感染性心内膜症患者では、標準投与群（4～6mg/kg）のほうが、高容量投与群（＞6mg/kg）よりも有意に治療成功率が低いとする結果が示された（複雑性菌血症のOR：0.48［95％CI：0.30～0.76］、感染性心内膜症のOR：0.50［95％CI：0.30～0.82］）4）。そのため、病態によっては最初から高用量投与することが推奨される。CQ5. 肺炎症例の喀痰からMRSAが分離されたら抗MRSA薬を投与すべきか・推奨：一律には投与しないことを提案するが、MRSAのみが単独で検出された肺炎では抗MRSA薬投与の必要性を検討してもよい。・推奨の強さ：実施しないことを弱く推奨する・エビデンス総体の確実性：D（非常に弱い）　肺炎症例に対して、かつてはバンコマイシンを投与することがあったが、抗MRSA薬を投与することによる死亡率改善効果は認められなかったため、一律に投与しないことが提案されている（死亡リスク比：1.67［95％CI：0.65～4.30、p＝0.18、2＝39％］）。一方で、MRSAのみが単独検出された肺炎で、とくに人工呼吸器関連肺炎（VAP）はMSSA肺炎と比較して死亡率が高い可能性があるため、グラム染色を活用しながら抗MRSA薬投与を検討する余地がある。CQ7. 血流感染においてリネゾリドは第1選択となりうるか・推奨：MRSA菌血症において、リネゾリドやバンコマイシンやダプトマイシンと同等の第1選択とすることを弱く推奨する（提案する）。・推奨の強さ：弱く推奨する（提案する）・エビデンス総体の確実性：C（弱い）　MRSA菌血症に対するリネゾリド投与例は、バンコマイシン、テイコプラニン、ダプトマイシン投与例と比較し、全死因死亡率等の治療成功率において非劣性を示す結果であり、第1選択となりうる（エビデンスC）。ただし実臨床では、リネゾリド投与期間中の血小板減少発現によって投与中止や変更を余儀なくされる症例が少なくない。とくに維持透析患者を含む腎機能障害者では、血中リネゾリド濃度が高値となり、血小板減少が高率となるため、注意が必要だ。CQ8. 整形外科手術でバンコマイシンパウダーの局所散布は手術部位感染（SSI）予防に有効か・推奨：整形外科手術でSSI予防を目的としたルーチンの局所バンコマイシン散布を実施しないことを弱く推奨する。・推奨の強さ：実施しないことを弱く推奨する・エビデンス総体の確実性：D（非常に弱い）　局所バンコマイシン散布は実臨床にて行われてきたものではあるが、今回実施されたメタ解析の結果、推奨しない理由として以下の項目が挙げられた。1. 全SSIの予防効果を認めない（エビデンスD）2. インプラントを用いる手術でも、SSI予防効果は認められない（エビデンスD）3. グラム陽性球菌に伴うSSIを予防する可能性はある（エビデンスC）4. SSI予防を目的とした局所バンコマイシン散布の、MRSA-SSI予防効果は明らかでない（エビデンスD）CQ11. 耐性グラム陽性菌感染症が疑われる新生児へのリネゾリドの投与は推奨されるか・推奨：バンコマイシン投与が困難な例に対してリネゾリドを投与することを弱く推奨する。・推奨の強さ：弱く推奨する・エビデンス総体の確実性：C（弱い）　リネゾリドは新生児・早期乳児・NICUで管理中の小児におけるMRSAや耐性グラム陽性球菌感染症の治療薬として考慮される。バンコマイシンの使用が困難な状況では使用は現実的とされる。新生児へのリネゾリドの投与を弱く推奨する理由として以下の項目が挙げられた。1. リネゾリドの有効性は、バンコマイシン投与の有効性と比較して差を認めなかった（エビデンスC）2. リネゾリド投与後の有害事象発生率は、バンコマイシンと比較して差を認めなかった（エビデンスC）。リネゾリド投与例では血小板減少を認めることがあり注意が必要。出生時の在胎週数が低い児に、その傾向がより強いCQ13. 抗MRSA薬と他の抗菌薬（β-ラクタム系薬、ST合剤、リファンピシン）の併用は推奨されるか・推奨：心内膜炎を含む菌血症において、バンコマイシンもしくはダプトマイシンとβ-ラクタム系薬の併用を、症例に応じ弱く推奨する（提案する）。その他の併用はエビデンスが限定的であり、明確な推奨はできない。・推奨の強さ：弱く推奨する（提案する）・エビデンス総体の確実性B（中程度）　基本は単剤治療を行い、感染巣/ソースコントロールが重要となるが、抗MRSA薬の効果がみられない場合がある。バンコマイシンの最小発育阻止濃度（MIC）＝2µg/mLを示すMRSAの菌血症に対し、高用量のダプトマイシン＋ST合剤（スルファメトキサゾール/トリメトプリム）併用により、臨床的改善および微生物学的改善が期待される（エビデンスB）。バンコマイシンもしくはダプトマイシン＋β-ラクタム系薬併用は、菌血症の持続時間や発生は減少させるものの死亡率に差はない。バンコマイシンもしくはダプトマイシン＋リファンピシン併用は、血流感染症で死亡者数、細菌学的失敗率、再発率に差はなかった。　光武氏は最後に、抗MRSA薬の現状ついて述べた。日本では未承認だが、第5世代セフェム系抗菌薬のceftaroline、ceftobiprole、oritavancin、dalbavancin、omadacycline、delafloxacinといったものが、海外ではすでに使用されているという。現時点では実臨床での使用は難しいが、モノクローナル抗体製剤、バクテリオファージ、Lysinsの研究も進められている。また、MRSA治療にAIを導入する試みも各国から数多く報告されており5）、アップデートが必要な状況となっているという。　本ガイドラインは、日本化学療法学会のウェブサイトから購入することができる。

＜先週の動き＞1.日本人の死因、認知症が首位に、30年間の健康分析で判明／慶大2.がん医療の集約化へ、高度治療の質向上と医療資源の有効活用を目指す／厚労省3.iPS細胞による脊髄損傷治療で世界初の回復／慶大4.政府、病院船の整備を閣議決定 2026年1月までに運用開始へ／政府5.美容医療の違法広告が急増、ネットパトロールを強化／厚労省6.有料老人ホームの不正是正へ、運営透明化に向け検討会設置／厚労省1．日本人の死因、認知症が首位に、30年間の健康分析で判明／慶大慶應義塾大学と米ワシントン大学の研究グループは3月21日、過去30年間の日本人の健康状態を分析し、2015年以降、認知症が死因の第1位になったと発表した。高齢化が進む中、医療技術の向上で脳卒中などの死亡が減少したことが要因。2021年の認知症による死亡は10万人当たり約135人と、世界的にみても高い水準。研究によると、2021年の平均寿命は85.2歳と延びたが、健康上の問題なく生活できる健康寿命との差は11.3年に拡大。健康を損なってから亡くなるまでの期間が長期化している。都道府県別では、平均寿命の差は1990年の2.3年から2.9年に拡大。滋賀県が最長で青森県が最短であり、医療アクセスや生活習慣の違いが影響しているとみられる。また、高血糖や肥満といった生活習慣病のリスク増加も明らかになった。これらは認知症の発症リスクと関連しており、生活習慣の改善が重要。専門家は、認知症予防や医療体制の強化、患者が安心して暮らせる環境整備の必要性を指摘。厚生労働省の推計では、2050年には認知症高齢者が586万人に達する見込み。研究グループは、健康寿命の延伸と地域格差の是正に向け、生活習慣病対策を含めた総合的な取り組みが不可欠としている。この研究成果は、ランセット・パブリック・ヘルス誌に掲載され、日本の健康政策の指針となる可能性がある。参考1）Three decades of population health changes in Japan, 1990?2021: a subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2021（Lancet Public Health）2）認知症、死因首位に 医療技術進み脳卒中減少 慶大など30年分析（日経新聞）3）寿命の地域格差30年で拡大 都道府県間最大2.9年に 医療、生活習慣影響か 慶応大など分析（東京新聞）4）全国47都道府県の30年間の健康傾向を包括分析 平均寿命延長も「健康でない期間」長期化、地域格差の拡大も明らかに－認知症が死因1位に、健康改善の鈍化、糖尿病・肥満リスク増、心の健康悪化も判明－（慶大） 2．がん医療の集約化へ、高度治療の質向上と医療資源の有効活用を目指す／厚労省厚生労働省は、3月21日に「がん診療提供体制の在り方に関する検討会」を開催し、がん医療の質向上と医療資源の有効活用を目的に、高度ながん手術療法・薬物療法・放射線治療の「集約化」の必要性について議論した。少子高齢化の進行により、医療従事者の確保が困難になる中、がん診療の質を維持しつつ持続可能な体制を整えるため、拠点病院の役割分担を強化する方針が示された。検討会では、医療の集約化を「医療需給の観点」と「医療技術の観点」の2軸で分類。医療需給の面では、需要と供給のバランスを考慮し、高度な治療を特定の施設に集約することで医療の効率化を図る。医療技術の面では、新規治療や特殊設備が必要な治療を対象とし、症例の集積による技術向上を目指す。具体的には、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会、日本放射線腫瘍学会が手術療法、薬物療法、放射線療法の各分野で集約化すべき治療法を提案。たとえば、食道がんや膵がんの高度手術、小児がんの薬物療法、粒子線治療などを対象とする案が示された。とくに手術療法については、高度な治療を国立がん研究センターや大学病院本院などで実施することが望ましいとされた。ただし、がん医療の集約化には、患者や地域住民、医療現場の理解と納得が不可欠である。治療のための長距離移動や費用負担の問題も考慮し、地域の実情に応じた柔軟な対応が求められる。今後、2025年6月に議論を整理し、夏頃に厚労省が「がん医療提供体制の均てん化・集約化」に関する通知を都道府県に発出する予定。これに基づき、各自治体での具体的な議論が進められる見込み。参考1）第17回がん診療提供体制のあり方に関する検討会（厚労省）2）高度ながん手術療法・薬物療法・放射線治療は「集約化」を検討せよ、その際、患者・地域住民・医療現場の理解も重要－がん診療提供体制検討会（Gem Med）3．iPS細胞による脊髄損傷治療で世界初の回復／慶大慶應義塾大学などの研究チームは、iPS細胞から作製した神経細胞のもとを脊髄損傷患者に移植する臨床研究を実施し、4例中2例で運動機能の回復がみられたと発表した。これはiPS細胞を用いた脊髄損傷治療で、症状の改善が確認された世界初の事例となる。今回の臨床研究では、脊髄を損傷し、体を動かせなくなった4例の患者に、iPS由来の神経細胞200万個を移植。その後1年間、免疫抑制剤を投与しながらリハビリを実施した。その結果、1例は3段階改善し、支えなしで立てるようになり歩行訓練を開始。もう1例は2段階改善し、補助具を使って食事ができるようになった。残る2例はスコアに変化はなかったが、筋力の向上がみられた。重篤な副作用は確認されなかった。脊髄損傷の患者は国内に10万人以上おり、年間6,000人が新たに診断されている。しかし、現在、確立された治療法はなく、リハビリによる改善が期待できるものの、最重度の「完全まひ」から2段階以上回復する例は約10％に止まる。今回の研究では、4例中2例が2段階以上改善し、従来の回復率を上回ったが、症例数が少ないため、iPS細胞の効果とリハビリの影響を区別することは難しいとされる。今後、研究チームは、治療の有効性を確認するための治験を行い、移植細胞の数を増やすことや、損傷から時間が経過した慢性期患者への適用も検討する。参考1）iPS細胞使った脊髄損傷治療で機能改善 慶応大学などのグループ（NHK）2）脊髄損傷の患者にiPS由来の細胞移植、4人中2人で一部回復 慶大（朝日新聞）3）iPS細胞で脊髄損傷治療「2人の重症度が改善」 慶応大など発表（毎日新聞）4．政府、病院船の整備を閣議決定 2026年1月までに運用開始へ／政府政府は3月18日、大規模災害時や感染症の拡大時に医療を提供する「病院船」導入に向けた整備推進計画を閣議決定した。石破 茂首相は関係閣僚に対し、2026年1月までに船舶を活用した医療提供体制を整備するよう指示した。病院船の運用は、南海トラフ巨大地震や首都直下地震などの大規模災害発生時に、陸上医療の補完を目的とする。計画では、患者を被災地外の医療機関へ搬送する「脱出船」と、被災地付近に停泊し、医療を提供する「救護船」の2種類を想定。これらの病院船は災害派遣医療チーム（DMAT）や日本赤十字社の協力のもと運用される。政府は、多額の費用を要する専用病院船の新造には慎重な姿勢を示しており、当面は民間の既存船舶を活用する方針を採る。とくに、医療スペースを確保しやすいカーフェリー型船舶が候補とされ、民間事業者との協定締結や必要な資機材の調達を進める。実際の運用を通じて実績を重ねた後、国が病院船を保有する可能性も検討されている。今後は、医療従事者や船舶職員の確保、実地訓練の実施、運用ガイドラインの策定などが課題となる。坂井 学防災担当相は「船舶活用医療の実効性を高めるため、1つ1つ着実に進めていく」と述べ、関係機関と連携しながら運用開始に向けた準備を進める方針を示した。参考1）病院船運用体制、来年1月までに整備 政府が推進計画閣議決定（時事通信）2）政府が海上治療できる「病院船」整備へ 災害時に活用（毎日新聞）3）災害時に船舶で医療提供 来年までに体制整備を指示 石破首相（NHK）4）来年1月までに災害時の病院船活用体制構築へ 閣議決定、民間船で運用しDMATなど従事（CB news）5．美容医療の違法広告が急増、ネットパトロールを強化／厚労省美容医療クリニックの競合が高まる中で、違法な広告がネット上で急増している。厚生労働省の調査によると、2023年度に美容医療関連の違反広告は362サイト、計2,888件確認され、とくにSNSでの「ビフォーアフター」動画や主観的な「体験談」の広告が問題視されている。こうした広告は、施術の効果を誇張し、リスクを十分に説明していないため、患者に誤解を与える可能性が高い。厚労省は、この状況を受け、ネットパトロールを強化。違反広告を掲載した医療機関に通知し、修正を促すとともに、悪質なケースについては自治体を通じた行政処分を検討する方針を明らかにしている。また、日本美容外科学会などの業界団体もガイドラインを策定し、適切なクリニック選びを支援する仕組みを構築しようとしている。違反広告の影響で、施術後にトラブルを抱えるケースも増えている。SNSの広告をみて美容整形を受けた20代女性は、施術後に鼻の穴が狭まり、呼吸困難に陥ったが、クリニックの対応は不十分だったという。患者は「リスクをもっと重く受け止めるべきだった」と語り、違法広告に対する警戒が必要だと訴えている。厚労省は、違反広告の横行を受け、「医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書」を今年3月に改訂し、SNS広告の規制を強化。とくに動画広告内での体験談掲載を明確に禁止し、違反広告の具体例を示すことで、患者の誤認防止を図る方針。美容医療は本来、医学的根拠に基づいた安全な治療を提供するものであり、広告の適正化が求められる。今後、行政と業界の双方が協力し、患者が正しい情報に基づいて治療を選択できる環境を整備することが急務となっている。参考1）医療広告規制におけるウェブサイト等の事例解説書［第5版]（厚労省）2）美容医療で法令違反の広告 厚労省 取り締まり強化へ（NHK）3）二重整形や医療脱毛などの美容広告 何が違反？（同）4）SNS・動画の医療広告、注意点を追記 「解説書」改訂、医政局（MEDIFAX）6．有料老人ホームの不正是正へ 運営透明化に向け検討会設置／厚労省厚生労働省は、有料老人ホームにおける高額な紹介料の支払いや過剰な介護サービス提供といった問題を受け、施設の運営透明性とサービスの質の向上を目的とした有識者検討会を設置する。検討会では、施設運営の適正化や不適切な慣行の是正に向けた具体策を議論し、2025年夏頃までに対策を取りまとめる予定。有料老人ホームは近年急増し、2023年6月時点で全国に1万6,543施設と、この10年でほぼ倍増した。しかし、施設は届け出制が中心であり、入居者の要介護度やサービス実態の把握が自治体に任されているため、運営の実態を十分に把握できていない状況が続いていた。その結果、施設を紹介する業者が、入居者の要介護度に応じて高額な紹介料を請求し、施設側が過剰な介護サービスを提供し、より多くの介護報酬を得る「囲い込み」の実態が指摘されている。厚労省の検討会には、学識経験者、事業者、消費者団体、自治体関係者のほか、国土交通省もオブザーバーとして参加し、有料老人ホームの運営基準や指導・監督の強化策について議論する。具体的には、（1）施設紹介事業の適正化、（2）施設のケアプランが利用者のニーズに即しているかの検証、（3）届け出制の改善と監督の強化が論点となる見込み。今回の対策は、2023年12月の社会保障改革方針や2024年の「骨太の方針」において、有料老人ホームの「囲い込み」防止や不適切な人材紹介手数料の是正が求められたことを受けたもの。介護保険部会では、不適切な事業者への立ち入り調査の実施や、「囲い込み」の明確な定義を求める声も上がっている。検討会の結果は、社会保障審議会の介護保険部会に報告され、2027年度に予定される介護保険制度改正にも反映される見通し。参考1）有料老人ホームの“質の確保”へ 厚労省 有識者の検討会設置（NHK）2）有料老人ホームの「囲い込み」対策具体化へ 新たな検討会で夏までに 厚労省（CB news）3）有料老人ホームの高額な紹介料問題受け 検討会立ち上げへ 厚労省（朝日新聞）4）ホスピス最大手で不正か 全国120ヵ所「医心館」（東京新聞）

　既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎患者に対する治療薬として、2024年5月に発売された抗ヒトIL-13モノクローナル抗体製剤レブリキズマブについて、日本の実臨床における良好な有効性と安全性が示された。日本医科大学千葉北総病院の萩野 哲平氏らによるDermatitis誌オンライン版2月20日号への報告より。　本研究は2施設の共同研究であり、中等症～重症のアトピー性皮膚炎患者126例が対象。患者はレブリキズマブに外用コルチコステロイド薬を併用する16週間の治療を受けた。治療期間中に、以下の各指標が評価された：Eczema Area and Severity Index（EASI）/Investigator's Global Assessment（IGA）/Peak Pruritus Numerical Rating Scale（PP-NRS）/睡眠障害NRS/Atopic Dermatitis Control Tool（ADCT）/Dermatology Life Quality Index（DLQI）/Patient Oriented Eczema Measure（POEM）/IgE抗体/Thymus and Activation-Regulated Chemokine（TARC）/乳酸脱水素酵素（LDH）/末梢血好酸球数（TEC）　主な結果は以下のとおり。・レブリキズマブは4週時点ですべての臨床指標を改善し、その効果は16週まで維持された。・16週時点のEASI-50、75、90、100、IGA 0/1の達成率はそれぞれ83.1％、57.1％、27.3％、11.7％、33.3％であった。・16週時点のPP-NRS、睡眠障害NRS、DLQIの≧4ポイントの改善、ADCT＜7ポイント、POEM≦7ポイントの達成率は、それぞれ75.9％、68.8％、65.9％、76.9％、80.4％であった。・検査指標については、治療期間中にIgE、TARC、LDHは減少したが、TECは増加した。・新たな安全性上の懸念は認められなかった。

　CheckMate 648試験は、未治療の根治切除不能・進行再発食道扁平上皮がんを対象に、シスプラチン＋5-FUの化学療法を対照として、ニボルマブ＋化学療法、ニボルマブ＋イピリムマブの優越性を報告した試験である。この試験の結果をもって両レジメンは「食道癌診療ガイドライン 2022年版」においてエビデンスレベルAで推奨されている。第22回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2025）のPresidential Sessionでは、虎の門病院の上野 正紀氏が、本試験の日本人サブグループにおける45ヵ月の長期フォローアップデータを報告した。・試験デザイン：国際共同ランダム化第III相試験・対象：未治療の進行再発または転移食道扁平上皮がん（ESCC）、ECOG PS 0～1・試験群：1）ニボ＋イピ群：ニボルマブ（3mg/kg）＋イピリムマブ（1mg/kg）2）ニボ＋ケモ群：ニボルマブ（240mg）＋化学療法（シスプラチン＋5-FU）ニボルマブおよびイピリムマブは最長2年間投与3）ケモ群：化学療法単独（シスプラチン＋5-FU）［主要評価項目］PD-L1（TPS）≧1％の患者における全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全体集団のOS・PFS、奏効率（ORR）　主な結果は以下のとおり。・ITT集団970例中日本人は394例で、ニボ＋イピ群に131例、ニボ＋ケモ群に126例、ケモ群に137例が割り当てられた。いずれの群でもTPS≧1の患者はほぼ半数だった。データカットオフ（2023年10月27日）時点における追跡期間中央値は45.1ヵ月だった。・日本人のTPS≧1集団におけるOS中央値は、ニボ＋イピ群20.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：14.6～26.6）、ニボ＋ケモ群17.9ヵ月（95％CI：12.1～26.6）と、ケモ群9.0ヵ月（95％CI：7.5～11.1）に対し、いずれも統計学的有意に上回った（ニボ＋イピ群のケモ群に対するハザード比[HR]：0.46、ニボ＋ケモ群のHR：0.58）。TPS≧1集団における48ヵ月時点の全生存率はニボ＋イピ群30％、ニボ＋ケモ群18％、ケモ群9％だった。・日本人の全集団におけるOS中央値は、ニボ＋イピ群17.6ヵ月（95％CI：12.7～22.8）、ニボ＋ケモ群15.5ヵ月（95％CI：12.1～19.3）と、ケモ群の11ヵ月（95％CI：9.1～14.0）に対し、いずれも有意に上回った（ニボ＋イピ群のケモ群に対するHR：0.67、ニボ＋ケモ群のHR：0.81）。・治療開始から18週時点におけるORRが高いレスポンダー群とそれ以外の群に分けた解析では、レスポンダー群はフォローアップ期間を通じて長期に予後が改善する傾向が示された。この傾向はニボ＋イピ群、ニボ＋ケモ群に共通していた。・Grade3～4の治療関連有害事象はニボ＋イピ群37％、ニボ＋ケモ群49％、ケモ群36％で発生した。　上野氏は「日本人集団はPD-L1発現にかかわらず、ニボ＋イピ群・ニボ＋ケモ群共に、ITT集団と同様、一部はそれを上回る改善を示した。有害事象も既報のものと一致していた。この解析結果は進行再発ESCCの1次治療としてニボ＋イピ、ニボ＋ケモの両レジメンが日本人においても標準治療であることを裏付けるものだ」とまとめた。　現在のガイドラインにおいては、進行再発ESCCの1次治療にはニボルマブ＋イピリムマブ、ニボルマブ＋化学療法に加え、ペムブロリズマブ＋化学療法の3レジメンが同等の推奨とされている。これらの使い分けについて上野氏は「ニボ＋ケモは腫瘍縮小効果が出るまでが速い一方で、ニボ＋イピは奏効すれば長期に予後を改善できる可能性がある。患者さんの年齢や全身状態によって『少し待てる』場合であればニボ＋イピ、そうでない場合はニボ＋ケモを選択するのが1つの考え方だ。またニボ＋ケモは入院加療となる一方、ニボ＋イピは外来対応が可能だ。そうした点も踏まえ、患者さんごとに判断している」とした。

　1990～2021年にかけて世界のあらゆる地域と国で成人の過体重と肥満が増加しており、この傾向が続くと2050年までに世界の推定成人人口の半数超を過体重と肥満が占めると予測されることが、米国・ワシントン大学のSimon I. Hay氏ら世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study：GBD）2021 Adult BMI Collaboratorsの解析で示された。成人の過体重および肥満の増加率を抑制できた国は現在までのところない。著者は、「即時かつ効果的な介入が行われなければ、過体重と肥満は世界中で増加し続け、とくにアジアとアフリカでは人口増加により過体重と肥満が大幅に増加すると予測された。肥満は、現在および将来にわたって最も回避可能な健康リスクの1つであり、地域、国、および世界レベルで疾患の早期発症や死亡の脅威をもたらす。この危機に対処するには、より強力な対策が必要である」とまとめている。Lancet誌2025年3月8日号掲載の報告。1990～2021年の204の国と地域の成人のデータを解析し、2050年までの傾向を推定　研究グループは、GBD 2021の確立された方法論を用い、1990～2050年の204の国と地域における25歳以上の過体重と肥満の有病率を年齢別および性別別に推定した。　過去および現在の有病率の傾向は、調査データや報告書、公開された文献を含む1,350の独自のデータソースから抽出された自己申告および実測による身体測定データに基づいた。自己申告によるバイアスを補正するために、特定の調整を適用した。　1990～2021年の過体重と肥満の推定有病率は時空間ガウス過程回帰モデルを用いて、2022～50年の予測有病率は過去の傾向が継続すると仮定した一般化アンサンブルモデリング法を用いてデータを統合し、疫学的傾向における空間的および時間的な相関を活用することで、異なる時点および地域間での結果の比較可能性を最適化した。　予測推定値は、社会人口学的指数の予測値と、年平均変化率として表される時間的相関パターンを使用して将来の動向を推定するとともに、過去の傾向が継続することを前提とした参照シナリオを考慮して生成した。過体重と肥満は世界中で増加、とくにアジアとアフリカでは大幅に増加　1990～2021年に、過体重と肥満の割合は世界レベル、地域レベル、そしてすべての国で増加した。2021年には、推定10億人（95％不確実性区間[UI]：0.989～1.01）の成人男性と、11億1,100万人（11億～11億2,000万）の成人女性が過体重/肥満であった。　過体重/肥満の成人人口が最も多いのは中国（4億200万人［3億9,700万～4億700万］）で、次いでインド（1億8,000万人［1億6,700万～1億9,400万］）、米国（1億7,200万人［1億6,900万～1億7,400万］）の順であった。年齢標準化過体重および肥満の有病率が最も高かったのは、オセアニア、北アフリカ、中東で、これらの国々の多くで成人の有病率が80％を超えていた。　1990年と比較すると、世界の肥満有病率は男性で155.1％（95％UI：149.8～160.3）、女性で104.9％（100.9～108.8）増加した。とくに、北アフリカおよび中東地域では、肥満の年齢補正後有病率が、男性で3倍以上、女性で2倍以上増加し、最も急激な上昇がみられた。　過去の傾向が続くと仮定すると、2050年までに過体重/肥満の成人の総数は38億人（95％UI：33億9,000万～40億4,000万）に達し、その時点での世界の成人推定人口の半数超を占めると予測された。中国、インド、米国は引き続き過体重/肥満の世界人口の大部分を占めるが、サハラ以南アフリカ地域では過体重/肥満が254.8％（95％UI：234.4～269.5）増加すると予測された。とくにナイジェリアでは、過体重/肥満の成人が2050年までに1億4,100万人（1億2,100万～1億6,200万）に増加し、過体重/肥満の人口が世界で4番目に多い国になると予測された。

　非弁膜症性心房細動（NVAF）患者に行われる経皮的左心耳閉鎖術（LAAC）に有効なデバイス「Amulet（アミュレット）左心耳閉鎖システム」が2025年3月11日にアボットジャパンより発売された。　本システムは独自の2層構造によって、さまざまな形状・サイズの左心耳に対応できる特徴を持っていることから、既存製品では閉塞が困難とされていた左心耳に対しても、閉塞術を行うことが可能となる。また、左心耳の入口部を密閉することで術後のリークを防ぐことも可能となる。 既存デバイス（WATCHMAN）を対象とした海外のAmulet IDE試験結果によると、有意に高い左心耳閉鎖率が示され1）、術後3年時の抗凝固薬中止率も96.2％と有意に高い傾向が示された2）。　なお、日本循環器学会は2024年10月17日に「Amulet左心耳閉鎖システム使用指針」を公開しており、使用する際の概要や患者除外基準、心腔内エコー（ICE）を使用したAmulet左心耳閉鎖システムの使用に関してなどが記載されている。

医師の自殺は多いのか？医師は過労によって自殺リスクが高いといわれていますが、デリケートな話題でもあり、あまりエビデンスが豊富ではありません。そんな中、アメリカから大規模なコホート研究が示されたので紹介したいと思います。Makhija H, et al. National Incidence of Physician Suicide and Associated Features. JAMA Psychiatry. 2025 Feb 26. [Epub ahead of print]この後ろ向きコホート研究では、2017年1月～2021年12月までの米国の25歳以上の医師および非医師の自殺を調査しました。男性医師、女性医師のそれぞれの自殺の国内発生率を推定し、関連要因を分析し、調査結果を一般人口と比較しました。アメリカ30州＋ワシントンD.C.のNational Violent Death Reporting System（NVDRS）というデータベースが使用されました。年齢または性別が不明な死者は発生率から除外され、人種や婚姻状況が不明な死者も詳細な分析から除外されました。これらの因子で調整された自殺の発生率比（IRR）と調整オッズ比（aOR）を使用して、医師と非医師の死亡率を比較しました。合計448人の医師（男性354人［79％］、女性94人［21％］、平均年齢60±16歳）と9万7,467人の一般住民（男性7万6,697人［79％］、女性2万770人［21％］、平均年齢51±17歳）の自殺が確認されました。女性医師の自殺率は、2017年（IRR：1.88、95％信頼区間[CI]：1.19～2.83）および2019年（IRR：1.75、95％CI：1.09～2.65）において女性の非医師よりも高く、2017～21年の自殺リスクは全体的に高いという結果でした（IRR：1.53、95％CI：1.23～1.87）。男性医師の2017～21年の自殺リスクは、男性の非医師よりも低いという結果でした（IRR：0.84、95％CI：0.75～0.93）。一般人口と比べて、医師は、自殺に先立つ抑うつ気分（aOR：1.35、95％CI：1.14～1.61、p＜0.001）のオッズが高かったほか、メンタルヘルスの問題（aOR：1.66、95％CI：1.39～1.97、p＜0.001）、職業に関連した問題（aOR：2.66、95％CI：2.11～3.35、p＜0.001）、法的問題（aOR：1.40、95％CI：1.06～1.84、p＝0.02）を抱えるリスクも高かったです。また、毒物（aOR：1.85、95％CI：1.50～2.30、p＜0.001）や鋭利器具（aOR：4.58、95％CI：3.47～6.06、p＜0.001）を自殺手段として用いやすいことも示されました。以上の結果から、アメリカの女性医師の自殺率が非医師よりも高いことがわかりました。この論文の著者は、女性医師は男性医師と比べると、業績に対して過小評価を受けやすいこと、昇進しにくいこと、セクハラなどのリスクが影響しているのでは…と考察しています。

　うつ病は世界的な公衆衛生上の大きな問題であるが、これまでの研究で、幼少期の性格が成人期のうつ病に及ぼす影響については、ほとんど調査されていない。中国・吉林大学のChengbin Zheng氏らは、成人による自己評価の観点から、幼少期の好奇心が成人期のうつ病に及ぼす影響およびそのメカニズムの性差について調査した。Journal of Psychiatric Research誌2025年3月号の報告。　2020年の中国家庭追跡調査（China Family Panel Study）より抽出した成人1万7,162人のデータを用い、幼少期の好奇心、将来に対する自信、主観的な社会的地位、成人期のうつ病を評価した。PROCESS 4.1ソフトウエアプログラムを用いて、調整済み仲介モデルを分析した。　主な結果は以下のとおり。・幼少期の好奇心は、成人期のうつ病と強い関連が認められた。・男性では、将来に対する自信が、幼少期の好奇心と成人期のうつ病との関連を部分的に仲介していた。・女性では、将来に対する自信が、幼少期の好奇心と成人期のうつ病との関連を完全に仲介していた。・主観的な社会的地位は、将来に対する自信と成人期のうつ病との関連を緩和することが示唆された。　著者らは、「幼少期の好奇心は成人期のうつ病に対する保護因子であると考えられる。このプロセスにおいて将来に対する自信は重要な媒介因子の役割を担っており、その影響は男女間で異なることが示唆された。さらに、主観的な社会的地位が高い人と比べて、それが低い人では、将来に対する自信と成人期のうつ病との関連に及ぶ影響がより大きいことが明らかとなった」としている。

　世界保健機関（WHO）の「口腔保健に関する世界戦略および行動計画（Global Oral Health Action Plan）2023-2030」では、2030年までに口腔疾患の有病率を10％減らすという包括的な世界目標を設定している。この目標に向けた進捗状況をモニタリングするためには、口腔疾患の世界的な負荷に関する確実性の高い最新の情報が最も重要になる。英国・Royal London Dental HospitalのEduardo Bernabe氏らGBD 2021 Oral Disorders Collaboratorsは、1990～2021年の30年間の世界的な口腔疾患の負荷状況をシステマティック解析とメタ解析にて調べ、負荷状況の変化はわずかで、口腔疾患制御のための過去および現行の取り組みは成功しておらず、新たなアプローチが求められていることを示した。著者は、「多くの国が、口腔疾患の新たな症例の発生制御と口腔保健に対する膨大な満たされないニーズに取り組むという、2つの課題に直面している」と述べている。Lancet誌2025年3月15日号掲載の報告。未治療う蝕、歯周炎、口腔がんなどの1990～2021年の有病率、DALYsを推定　研究グループは、システマティック解析により、WHO規定の地域・国レベルにおける未治療う蝕、重度の歯周炎、無歯顎、その他の口腔疾患、口唇・口腔がんおよび口唇口蓋裂の、1990～2021年の有病率および障害調整生存年（DALYs）を推定した。　疫学調査、住民ベースのレジストリおよび人口動態統計からデータを抽出し、DisMod-MR 2.1（本報告がベースとしたGlobal Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study［GBD］解析用に開発されたベイズメタ回帰モデリングツール）を用いてモデル化し、口腔疾患の有病率、罹患率、寛解率および死亡率の推定値の一貫性を確保した。　推定DALYsは、早期死亡による損失生存年数（YLLs）と障害生存年数（YLDs）の合計とした。YLDsは、推定有病率、口腔疾患の後遺症（障害の程度）および後遺症の期間を乗算して推定した。すべての口腔疾患がYLDsに結びついたが、YLLにも結びついたのは口唇・口腔がんおよび口唇口蓋裂のみであった。95％不確実性区間（UI）は、事後分布の1,000描出値の25th～975thのメトリック範囲で生成した。変化はほとんどなし、最も高負荷は無歯顎、重度の歯周炎、口唇・口腔がん　2021年における主要口腔疾患（未治療う蝕、重度の歯周炎、無歯顎、その他の口腔疾患）の、世界統合の年齢標準化有病率は10万人当たり4万5,900（95％UI：4万2,300～4万9,800）で、世界で36億9,000万人（34億～40億）が罹患していた。　最も多くみられた口腔疾患は、未治療の永久歯う蝕（年齢標準化有病率は10万人当たり2万7,500［95％UI：2万4,000～3万2,000］）と重度の歯周炎（1万2,500［1万500～1万4,500］）であった。　無歯顎、重度の歯周炎、口唇・口腔がんは、DALYsと年齢標準化DALY比によって最も高負荷であることが明らかにされた。また、1990～2021年の傾向から、有病率と負荷の変化（上昇または低下）は比較的小さいことが明らかになった。　有病率とDALYsの上昇はすべての口腔疾患で認められたが、未治療の乳歯う蝕の有病率あるいはDALYsに変化が認められず、口唇口蓋裂はDALYsの－68.3％（95％UI：－79.3～－46.5）が認められた。また、未治療の永久歯う蝕と無歯顎の年齢標準化有病率およびDALYsはいずれも低下していたが、未治療の乳歯う蝕と重度の歯周炎はいずれも変化がみられなかった。口唇・口腔がんは、有病率は上昇したがDALYsは変化がみられず、口唇口蓋裂は、有病率は変化がみられなかったがDALYsは低下していた。　WHO地域別にみると、アフリカ地域と東地中海地域が、ほとんどの口腔疾患の有病率とDALYsの上昇が最も大きかった一方、欧州地域は上昇が最も小さいか変化なしであった。欧州地域は、未治療の乳歯う蝕（－9.88％［95％UI：－12.6～－6.71］）と永久歯う蝕（－5.94％［－8.38～－3.62］）の両方の年齢標準化有病率が低下した唯一の地域であった。　重度の歯周炎の有病率とDALYsは、アフリカ地域で低下した、無歯顎の有病率とDALYsは、アフリカ地域、南東アジア地域、西太平洋地域で低下した。さらに、口唇・口腔がんは、欧州地域と南北アメリカ地域ではDALYsが低下し、口唇口蓋裂のDALYsはすべての地域で低下していた。　著者は、「結果は、過去30年間の対策は不十分であり、住民の口腔保健にほとんど変化がなかったことを示すものであった。将来的に、大規模かつ影響力のある対策を講じない限り、この傾向は続くだろう」と述べている。

近年、こちらアメリカでも高齢化が急速に進んでおり、2020年の65歳以上の人口は5,580万人（総人口の16.8％）でしたが、2050年までにおよそ8,200万人（22.8％）に達すると予測されています1）。こうした状況下で注目されるのが、高齢者の医療を専門とする「老年医学」の医師不足です。今回はそんな問題を取り上げた記事をご紹介します。アメリカが直面する深刻な高齢化の現実Business Insiderの記事によれば、老年医学を専門とする医師の数は、2000年代初頭では1万人に上ったのが、今では約7,400人にまで減少しているといいます2）。その一方、今後の需要を考えれば、3万人が必要になると推定されており、現在の医療システムはすでに歪みを来し始めています。多くの病院や診療所が、限られたマンパワーの中で数多くの高齢患者を抱え、予約待ちリストが数ヵ月単位で埋まってしまうところも珍しくありません。著者の私自身、そうした現場で働いていて、身近に感じている問題ですが、このような事態は、老年医療現場の負担を今後もますます増大させ、ケアの質低下を招きかねない大きな課題となっています。敬遠される老年医学の専門性と複雑さ老年医学の道を選ぶ医師が減っている背景には、複雑な高齢者医療の現場があると考えられます。高齢者は複数の慢性疾患を同時に抱えることが多く、服薬管理だけでも薬が20種類近くに及ぶケースもあるため、医師には高い総合診療能力が求められます。にもかかわらず、報酬水準や社会的評価の面で老年医学は決して高待遇とはいえず、若い医師は循環器内科や腫瘍内科など、より専門性が高く高収入が見込まれる分野に進む傾向があります。さらに、高齢者医療を敬遠する理由として、現場での負担感や繁忙度の高さを挙げる声も少なくありません。実際、多くの医療現場でマンパワーやベッド数が圧迫され、介護施設ではスタッフ不足による新規入所者の受け入れ制限も行われている状況が報告されています。日本はさらに深刻この話題は、当然日本にとっても対岸の火事ではありません。現状の医療システムで十分高齢者医療は成立していると思われる方も少なくないかもしれませんが、本当に最適な医療が行われているのかには疑問が残ります。日本における高齢者人口は2024年時点で約3,625万人（総人口の29.3％）に上り、日本は主要国で最も高齢化率が高い国です3）。また、今後も高齢化率の上昇は続く見通しで、2040年には高齢化率34.8％と推計されています 。日本の高齢者人口は今後数十年にわたり高水準を維持し、総人口に占める割合も3人に1人から、将来的には2人に1人近くになると見込まれています。そんな中、老年科専門医の数が少ないことは、日本では話題にもあまり上らない課題です。国内の老年科専門医の数は1,800人前後です。この数字は、小児科専門医（約1万6,000人）の1割にも満たず、日本の医師全体（約34万人）からみるとごくわずかです4）。拡大する高齢者人口の規模に対して老年科専門医の数は非常に少なく、地域によっては老年医学を専門とする医師がほとんどいない状況も指摘されています。これからの高齢社会を支えるために老年医学の専門家が不足している現状は、患者だけでなく社会全体にとっても看過できません。寿命が延びるほど、転倒予防から認知症ケアまで多面的なサポートが必要になり、そうした問題に対処する十分なスキルを持つ医師や看護師、また介護スタッフなどとの連携がますます重要になります。記事でも示されているように、対策として研修プログラムの拡充や魅力的な給与体系の再検討、医療補助スタッフの育成支援などが鍵となりますが、今のところ劇的な打開策は見えていません。こうしたギャップを埋め、高齢者一人ひとりに適切な医療を提供するためには、日米両国ともに、老年科専門医の育成では足りず、医療従事者全体で高齢者医療に対応できる体制を整えていく必要があるでしょう。そのためには、医療系学生のうちからそうした学びを深めることができる仕組みこそが大切ではないかと感じています。参考文献・参考サイト1）United States Census Bureau. 2023 Population Projections for the Nation by Age, Sex, Race, Hispanic Origin and Nativity. 2023 Nov 9.2）Sor J. America's aging population faces a growing shortage of geriatric care. Business Insider. 2025 Mar 9.3）総務省統計局. 統計からみた我が国の高齢者. 2024年9月15日.4）Arai H, Chen LK. Aging populations and perspectives of geriatric medicine in Japan. Glob Health Med. 2024;6:1-5.

　トラネキサム酸（TXA）は線溶系を抑制する薬剤であり、出血量の減少や止血効果が期待される。既存研究において「臨床的に診断された産後出血」に対するTXA投与で死亡率を減らす効果を示しており、WHOも出血発生後の使用を推奨している。しかし「出血が起こる前からの予防投与」に関しては、十分に結論が得られていなかった。本研究は、トラネキサム酸の死亡または重大な外科的介入を要する産後大出血に対する予防効果をみた無作為化比較試験（RCT）のメタアナリシスである。　本研究の手法であるindividual patient data（IPD） meta-analysisとは、要するに公表されている集計データ（治療群と対照群の平均値・標準偏差・サンプルサイズなど）をまとめたものではなく、各研究に参加した個々の被験者の生データ（個人レベルのデータ）を収集し、それらを統合して解析を行う手法である。これにより、より精度の高い解析を行うことができる。さらにTXA vs.プラセボの効果をみたRCTのみを組み入れることで、より質の高い研究となっている。　主な結果として、TXA群はプラセボ群と比べて、致命的な出血発生率が有意に減少（オッズ比：0.77、95％信頼区間：0.63～0.93）し、分娩様式や貧血の有無、投与タイミング（産後出血の診断前後）による有意な治療効果の差はみられなかった。また、血栓性の合併症について2群で有意差は認められなかった。この結果は全妊婦にTXAの予防投与を行うことで致命的な出血を予防できる可能性を示唆しているが、出血の発生頻度が低いことを考えると、必ずしも費用対効果や副作用の点で優れているとは限らず、今後どんな群にTXAを投与するのが適切かの検討が必要である。　臨床現場への適応については、有害事象に乏しいこともあり、今後日本でも出血ハイリスク群に対して臍帯クランプをした時点から落とし始める施設が増えるかもしれない。一方、本研究で組み入れられたRCTは、ほとんどが低中所得国で行われたものであることを考えると、日本で同様の結果が得られるかどうかは議論の余地があり、今後日本で蓄積されたデータの解析が待たれるだろう。

五百七十二の段　春分、そして明るい話読者の皆さん、今日は春分です。小学校の頃、われわれは「春分は昼と夜の長さが同じ」と習いました。しかし、実際には昼のほうが夜よりも少し長いのです。というのも、日の出の時刻は「太陽の上辺が見えた瞬間」と定義されており、太陽の中心が地平線と一致する時刻ではありません。日の入りの時刻も同様に「太陽の上辺が見えなくなる瞬間」と定義されています。よって春分の日に太陽の光が地表を照らすのは12時間以上。さらに、地平線近くの太陽光は空気の影響で少し屈折するそうです。これは「スネルの法則」と呼ばれています。そのため、本来は地平線の下にある太陽が見えるのです。この日の出・日の入りの定義とスネルの法則により、厳密には春分の日は昼の方が夜よりも長くなります。このことを本で読んで「なるほど」と感心した中島少年は、小学校の授業で担任教師が「春分の日は昼と夜の長さが同じです」と言った瞬間、勢いよく手を挙げて「先生、春分の日は昼の方が夜よりも長いです！」と発言し、ずいぶん周囲の顰蹙を買ってしまいました。きっと少なからぬ数の読者が同じような経験をしたことと思います。あの時、どう言えば波風が立たなかったのでしょうか。今でも答えは見つかっていません。実際、国立天文台によれば、今年の大阪での春分の日の出は6時2分、日の入りは18時10分で、やはり昼のほうが長くなっています。ちなみに、春分は英語でvernal equinoxまたはspring equinox、秋分はautumnal equinoxなのだそうです。そもそもequi- は「等しい」を意味する接頭辞で、equator（赤道）、equilibrium（均衡）、equity（公平、公正）などに使われています。一方、noxは「夜」を意味し、nocturnal（夜行性の）、noxious（有害な：「夜の闇のように危険なもの」）、night（夜）などの語源となっています。つまり、equinoxには「等しい夜」という意味が含まれているわけですね。ずいぶん前置きが長くなってしまいました。今回は頭部外傷後の高次脳機能障害を抱える患者さん2人の、ちょっと明るい話をお伝えしたいと思います。お1人目は定年退職直後の男性。この方は大手建築会社に勤務していましたが、交通事故で頭部外傷を負い、高次脳機能障害になってしまいました。主な障害は「感情的になりやすい」こと。ハローワークなどで仕事を探し、役所の建築・土木部門に採用されるものの、長続きしませんでした。最初は「こんな専門家が来てくれるなんて助かります」と役所にも喜ばれるのですが、職場の同僚の不出来に我慢ができず、つい大きな声を出してしまうことがたびたびあったそうです。再診のたびに「職場で大切なのはハイパフォーマンスよりも人間関係ですよ」とアドバイスしてきましたが、この患者さんはなかなか実行できませんでした。ところが、今回ついに「来年度も引き続き働いてもらえませんか」と言われたそうです。現在の職場は健康・福祉部門。専門外の仕事なので、周囲に教えてもらいながら取り組まなくてはならず、自然に腰が低くなったことが良い結果を生んだようです。「これからもお願いします」と言われて、すごく嬉しかったと仰っていました。もう1人は30歳前後の男性。この方も交通事故による頭部外傷で高次脳機能障害になってしまいました。結婚したばかりで、家を建てて張り切っていた矢先の事故だったそうです。性格が変わってしまい、些細なことでカッとするようになったため、奥さんにとっては「どこに地雷があるかわからない」状態だったのでしょう。結局、離婚ということになってしまいました。せっかく建てた広い家に独り取り残され、寂しい日々を送っていたそうです。ところが、ついに結婚相談所を利用して再婚することができました。再婚相手には自分の障害についてきちんと説明したそうです。こちらもめでたい話ですね。とはいえ、高次脳機能障害を他人に理解してもらうのは簡単なことではありません。中島「機会があったら、奥さんも一緒に外来に来てください」患者「ぜひ、そうさせていただきます」中島「私のほうからも、ご本人の障害について説明しましょう」新しい奥さんが障害を理解したとしても、実際の結婚生活を送るに当たっては、さまざまな困難が待ち受けていることでしょう。そのサポートをするのも、医師としての役割の一つ。お2人が明るく、楽しく、前向きに生きていけるよう応援したいと思います。ということで、今回は明るい出来事を聞かせてもらい、こちらまで嬉しくなったというお話でした。最後に1句春分が　明るい話　連れてきた

　中外製薬は、2024年12月27日に「再発又は難治性の濾胞性リンパ腫」に対して製造販売承認を取得した抗CD20/CD3ヒト化二重特異性モノクローナル抗体であるモスネツズマブ（遺伝子組換え）（商品名：ルンスミオ）について、2025年3月19日に薬価収載され、販売を開始したことを発表した。　本剤は、過去に少なくとも2つの標準治療が無効または治療後に再発した濾胞性リンパ腫に対する新たな治療選択肢である。効果に応じ投与期間があらかじめ定められているfixed durationの治療であり、治療に伴う患者さんの負担軽減が期待されるという。　今回の承認は、過去に2つ以上の標準治療を受けたことのある再発/難治性濾胞性リンパ腫患者を対象に実施した国内第I相試験の拡大コホート（FLMOON-1試験）および同じ患者集団を対象としたロシュ社による海外第I/II相試験の成績に基づいており、両試験で本剤の単剤投与による有効性および安全性が評価された。＜製品概要＞販売名：ルンスミオ点滴静注1mg、ルンスミオ点滴静注30mg一般名：モスネツズマブ（遺伝子組換え）効能又は効果：再発又は難治性の濾胞性リンパ腫効能又は効果に関連する注意：・本剤による治療は、抗CD20モノクローナル抗体製剤を含む少なくとも2つの標準的な治療が無効又は治療後に再発した患者を対象とすること。・十分な経験を有する病理医により、Grade1～3Aと診断された患者に投与すること。用法及び用量：通常、成人にはモスネツズマブ（遺伝子組換え）として、21日間を1サイクルとし、1サイクル目は1日目に1mg、8日目に2mg、15日目に60mg、2サイクル目は1日目に60mg、3サイクル目以降は1日目に30mgを8サイクルまで点滴静注する。8サイクル終了時に、完全奏効が得られた患者は投与を終了し、また、病勢安定又は部分奏効が得られた患者は、計17サイクルまで投与を継続する。製造販売承認日：2024年12月27日薬価基準収載日：2025年3月19日発売開始日：2025年3月19日薬価：1mg1瓶 83,717円、30mg1瓶 2,393,055円製造販売元：中外製薬株式会社

　地域在住の高齢者では、厳格な血圧管理による健康上の利点は潜在的なリスクを上回る可能性の高いことが、最新の大規模臨床試験により明らかにされた。試験では、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする治療を受けた高齢者の約85％で、腎障害などの潜在的なリスクと比較して、得られるベネフィット（ネットベネフィット）の方が大きいことが示されたという。米カリフォルニア大学デービス校のSimon Ascher氏らによるこの研究結果は、「Journal of the American Geriatrics Society」に2月18日掲載された。　収縮期血圧とは、心臓が収縮して全身に血液を送り出す際の血圧のことであり、上の血圧とも呼ばれている。高血圧の高齢者、中でもより高齢の人やフレイル状態の人、多剤併用者での最適な血圧管理目標値については専門家の間で一致した見解が得られていない。　Ascher氏らは今回、SPRINT試験に参加した地域在住の65歳以上の高齢者5,143人を対象に、厳格な血圧管理のネットベネフィットを患者ごとに推定した。SPRINT試験は、収縮期血圧の厳格な管理（120mmHg未満）と標準的な管理（140mmHg未満）のどちらが心血管疾患や死亡リスクをより低減できるかを調査した大規模研究である。本研究では、それぞれの血圧管理目標値における、あらゆる原因による死亡（全死亡）、心血管イベント、認知機能の変化、重度の有害事象の絶対リスク差を算出した。さらに、算出されたそれぞれのリスクに重み付けを行い、その合計を個々の患者のネットベネフィットとし、年齢別（65〜74歳、75歳以上）、SPRINT試験に基づくフレイル状態（健康、ややフレイル、フレイル）、および多剤併用（5剤以上）別に比較した。　その結果、患者が降圧療法によりもたらされ得るベネフィット（死亡、心血管イベント、認知障害のリスク低下）の方が降圧療法に伴うリスク（急性腎障害、失神）よりもはるかに重要と考えるシナリオを想定した場合には、厳格な血圧管理によるネットベネフィットの中央値は4％ポイントとなり、100％の参加者がネットベネフィットを得られることが示された。一方、患者がリスクとベネフィットの重要度を同等と見なすシナリオを想定した場合、厳格な血圧管理によるネットベネフィットの中央値は1％ポイントであり、85％の参加者がネットベネフィットを得られることが示された。　より高齢の参加者やフレイル状態の参加者は、両シナリオにおいてより多くの有害事象が生じた一方で、厳格な血圧管理によるネットベネフィットは大きくなる傾向が認められた。さらに、多剤併用の参加者は、ベネフィットをリスクよりもはるかに重要と考えるシナリオにおいて、より大きなネットベネフィットを得ることが確認された。　研究グループは、「これらの結果は、個人の推定リスクとアウトカムに対する好みを考慮すると、SPRINT試験の対象となる高血圧を有する地域在住の高齢者の多くにおいて、厳格な血圧管理によるベネフィットがリスクを上回ることを示している。特に、厳格な血圧管理に耐えられず、またベネフィットも得られにくいと考えられがちな高リスク集団においても、その利点が認められた点は重要である」と話す。そして、「多くの米国人が血圧を適切にコントロールできていないことを考えると、この結果は非常に重要だ」と付言している。　研究グループは、問題の一因は、高齢で、フレイル状態にあり、多剤併用の高血圧患者に対する厳格な血圧管理に医師が消極的だったことにあると指摘する。「われわれの研究結果は、従来の常識に反して、年齢、フレイル、多剤併用などの要因が厳格な血圧管理に対する障害と見なされるべきではないことを示唆している」と結論付けている。

　手術中に強オピオイド鎮痛薬のレミフェンタニルとスフェンタニルを使用することは、手術後の望ましくない「疼痛経験」と独立して関連することが示された。「疼痛経験」とは、単なる痛みの強度だけでなく、感情的・精神的・認知的な側面を含めた包括的な概念である。ニース・パスツール病院大学病院センター（フランス）のAxel Maurice-Szamburski氏らによるこの研究は、「Regional Anesthesia & Pain Medicine」に2月25日掲載された。　Maurice-Szamburski氏は、「オピオイド鎮痛薬は手術後の疼痛軽減に役立つことがあるが、手術中の使用、特に、強オピオイド鎮痛薬のレミフェンタニルやスフェンタニルの使用は、逆に疼痛を増大させる可能性がある」と述べている。　この研究では、フランスの5カ所の総合教育病院で、全身麻酔下で選択的手術を受けた18〜70歳の成人患者971人（年齢中央値49.6歳、65歳以下88％、男性48％）のデータの二次解析が行われた。対象者の手術前の不安は、アムステルダム術前不安・情報尺度（APAIS）により、また、疼痛、睡眠の質、ウェルビーイングは、手術の前後に視覚アナログ尺度（VAS）を用いて測定されていた。主要評価項目は、手術後1日目にEvaluation du Vecu de l'Anesthesie Generale（EVAN-G）質問票で測定した患者の疼痛経験とし、EVAN-G疼痛次元の25パーセンタイル未満の場合を「不良な疼痛経験」と定義した。手術の種類としては、整形外科または脊椎（37％）、耳鼻咽喉（29％）、消化器（15％）が多かった。　271人（27.9％）が手術後の不良な疼痛経験を報告していた。多変量解析では、手術中のレミフェンタニルとスフェンタニルの使用が、手術後の不良な疼痛経験の独立した予測因子であることが示された。これらの薬剤の使用により不良な疼痛経験が生じるオッズ比は26.96（95％信頼区間2.17〜334.23、P＝0.01）と推定された。この結果について研究グループは、「これは、『オピオイド誘発性痛覚過敏』と呼ばれる既知の現象と一致している。高用量のオピオイドにさらされた患者では、痛みの刺激に対する感受性が高まる可能性がある」との見方を示している。　また、米国麻酔科学会（ASA）による全身状態分類であるASA-PS（ASA physical status）分類でクラスIIIに分類される重篤な全身疾患を有すること（オッズ比5.09、95％信頼区間1.19〜21.81、P＝0.028）、手術後の抗不安薬の使用（同8.20、2.67〜25.20、P＜0.001）、手術後の健忘（同1.58、1.22〜2.06、P＝0.001）も、不良な疼痛経験のリスクを高める要因であることが示された。一方、手術前に鎮痛薬を使わないこと（同0.49、0.25〜0.95、P＝0.035）と整形外科の手術（同0.29、0.12〜0.69、P＝0.005）は不良な疼痛経験のリスクを低下させる要因であった。　研究グループは、「痛みは強さ以外の側面が見落とされがちだが、手術後の急性疼痛が慢性疼痛へ移行するリスクを予測する上ではそれらが非常に重要だ。したがって、不良な疼痛経験の要因を理解することにより、痛みの強度の管理だけにとどまらない、周術期ケアの新たな選択的ターゲットが明らかになる可能性がある」と述べている。

末梢静脈カテーテルの治療完了前の不成功率は36.4％末梢静脈カテーテル（Peripheral Intravenous Catheter[PIVC]）の感染および不成功の発生率を調査した研究の結果、感染の発生率は低い一方で、治療完了前の不成功率は36.4％であることが示された。Nicole Marsh氏らによる研究で、International Journal of Nursing Studies誌の2024年3月号に掲載された。末梢静脈カテーテルの感染および不成功：システマティックレビューとメタアナリシス研究グループは、末梢静脈カテーテルに関連する感染および不成功の発生率を調査するため、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。対象となった69の研究には、41の観察研究と28のランダム化比較試験（RCT）が含まれ、47万8,586件のカテーテルが分析対象となった。主要な評価指標は、カテーテル関連血流感染（CABSI）、局所感染、治療完了前の不成功とした。データは2022年12月までに収集され、ランダム効果モデルを用いて統合された。「不成功」の定義は、カテーテル関連血流感染や局所感染が発生した場合を除き、意図した治療が完了する前または交換が指示される前にカテーテルが早期に抜去された場合とした。研究結果は以下の通り。カテーテル関連血流感染の統合割合は0.028%（95%信頼区間[CI]：0.009～0.081）、発生率は10万カテーテル日あたり4.40件（95％CI：3.47～5.58）。局所感染の統合割合は0.150%（95%CI：0.047～0.479）、発生率は10万カテーテル日あたり65.1件（95％CI：49.2～86.2）。治療完了前の全原因による不成功の統合割合は36.4%（95%CI：31.7～41.3）、発生率はカテーテル100日あたり4.42件（78,891カテーテル日、95％CI：4.27～4.57）。主な原因は、静脈炎、閉塞、漏出、脱落などであった。末梢静脈カテーテルの不成功は、世界的に重大な問題であり、カテーテルの3本に1本が治療完了前に適切に使用できなくなっている。末梢静脈カテーテル1本あたりの感染発生率は低いものの、全世界で年間20億本以上のカテーテルが使用されているため、感染の絶対数および関連する負担は依然として大きい。末梢静脈カテーテルの感染および不成功、ならびに治療中断の後遺症、医療費の増加、患者の予後の悪化に対処するためには、大規模かつ組織全体にわたる対策が必要である。この研究は、末梢静脈カテーテルの管理における現場の課題を浮き彫りにし、看護実践における改善の必要性を示唆しています。とくに、カテーテル関連血流感染の発生率は低い一方で、治療完了前の不成功率が36.4%、つまり「3本に1本は治療完了前に適切に使用できなくなっている」という結果から、維持管理や感染予防策の徹底が不可欠であることがわかります。不成功の定義には、静脈炎や閉塞だけでなく、広範な要因が結果に影響していることが示されています。これらの要因に対応するためには、挿入技術や維持管理のスキル向上に加え、“知識“つまり、定期的な教育プログラムの実施が必要です。みなさんの病院に末梢カテーテル管理のプロトコールやバンドルは導入されているでしょうか？中心静脈カテーテルやその他のドレーンなどに比べて、末梢静脈カテーテルは看護師が挿入できることからも、管理に関しては軽視されがちですが、現場での標準化されたケアの実践により、感染や不成功のリスクをさらに低減できると考えられます。この研究では、対策として（1）挿入および維持管理手技の教育、（2）患者の評価と最適なデバイス選択によって頻回な交換を防ぎ血管の健康を維持すること、（3）臨床判断ツールを活用し使用していないカテーテルを早期に抜去することをあげています。研究結果を受けて、今後世界的に末梢静脈カテーテル管理のためのプロトコールの検討、導入が進んでいきそうです。今すぐ職場にプロトコールを導入することは難しいかもしれませんが、まずは使用していないカテーテルの早期抜去から取り組んでみてはいかがでしょうか。論文はこちらMarsh N, et al. Int J Nurs Stud. 2024;151:104673.