英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnders Husby氏らは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン接種と心筋炎/心膜炎との関連を調査する目的で、デンマーク住民を対象にコホート研究を行った。その結果、ワクチン未接種者と比較して、mRNA-1273（Moderna製）ワクチンは心筋炎/心膜炎の有意なリスク増加と関連しており、とくに12～39歳でリスクが高いこと、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）ワクチンは女性においてのみ有意なリスク増加が認められたことが示された。ただし、絶対発症率は若年層でも低いことから、著者は「今回の知見の解釈には、SARS-CoV-2 mRNAワクチン接種の利点を考慮すべきであり、少数のサブグループ内でのワクチン接種後の心筋炎/心膜炎のリスクを評価するには、より大規模な国際的研究が必要である」と述べている。BMJ誌2021年12月16日号掲載の報告。デンマークの12歳以上の住民約493万人について解析　研究グループは、デンマークの予防接種登録（Danish Vaccination Register）、患者登録（Danish National Patient Register）、および市民登録システム（Danish Civil Registration System）を用い、2017年1月1日～2020年10月1日のデンマーク居住者で12歳以上の493万1,775人の全個人について、2020年10月1日または12歳の誕生日（いずれか遅いほう）から、移住、死亡、イベントまたは2021年10月5日まで追跡調査した。血液検査値はRegister of Laboratory Results for Research、PCR検査結果はDanish Microbiology Databaseから情報を得た。　主要評価項目のイベントは、24時間以上の入院を要するトロポニン値上昇が認められた心筋炎/心膜炎の診断とした。ワクチン接種前の追跡期間と、1回目および2回目のワクチン接種後28日間の追跡期間を比較し、年齢を基礎タイムスケールとしたCox比例ハザードを用い、性別、併存疾患、その他の交絡因子で補正したハザード比（HR）を推定した。　なお、研究対象のワクチンは、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）およびmRNA-1273（Moderna製）とした。絶対発症率は低い　追跡調査期間中に269例が心筋炎/心膜炎を発症した。108例（40％）が12～39歳、196例（73％）が男性であった。　BNT162b2ワクチンを接種した348万2,295例においては、接種日から28日以内に48例が心筋炎/心膜炎を発症し、未接種者と比較した補正後HRは1.34（95％信頼区間[CI]：0.90～2.00）、接種後28日以内の絶対発症率（10万人当たり）は1.4（95％CI：1.0～1.8）であった。女性および男性別の補正後HRはそれぞれ3.73（95％CI：1.82～7.65）、0.82（0.50～1.34）、絶対発症率はそれぞれ1.3（95％CI：0.8～1.9）、1.5（1.0～2.2）であった。12～39歳の補正後HRは1.48（95％CI：0.74～2.98）、絶対発症率は1.6（95％CI：1.0～2.6）であった。　mRNA-1273ワクチンを接種した49万8,814例においては、接種日から28日以内に21例が心筋炎/心膜炎を発症し、補正後HRは3.92（95％CI：2.30～6.68）、絶対発症率は4.2（2.6～6.4）であった。女性および男性別の補正後HRは、それぞれ6.33（95％CI：2.11～18.96）、3.22（1.75～5.93）、絶対発症率はそれぞれ2.0（95％CI：0.7～4.8）、6.3（3.6～10.2）であった。12～39歳の補正後HRは5.24（95％CI：2.47～11.12）、絶対発症率は5.7（95％CI：3.3～9.3）であった。

第9回　英語で「予約しましょう」は？I’ll make you an appointment with a physiotherapist for next week.（来週、理学療法士の予約を取っておきましょう）Do you have anything open next Wednesday?（水曜日に空きはありますか？）《例文1》I’d like to make an appointment with Dr. Green at 11am tomorrow.（グリーン先生との予約を明日の11時に取りたいです）《例文2》I’d like to schedule an appointment for my regular check-up.（定期診察のために予約を取りたいのですが）《解説》日本語で「予約」と訳される英単語には、“appointment”“booking”“reservation”などがあります。人と会うことを「予約（＝約束）」する場合には“appointment”、場所や物、たとえばレストランの席や飛行機のチケットを「予約」する場合には“booking”や“reservation”を使います。病院での「予約」は、「医師やその他の医療従事者と会うための予約」だと考えられるため、“appointment”が使われます。「予約をする」は“make an appointment”というフレーズを用いますが、もっと具体的に日程や時間を決めるような状況では、“schedule an appointment”という表現も使われます。希望の日にちで予約が取れるかを聞くときには、“Do you have anything open?（空いている時間はありますか？）”と患者さんから聞かれることもあるかもしれません。“Let’s schedule your next appointment for 5:30.（次の予約は5時半にしましょう）”といったやりとりで予約時間を確定します。講師紹介

いわゆる麻薬の類・サイケデリック薬のものの見方を変えさせる作用が精神疾患の治療に役立つのではないかと期待されてきましたが、その効果を示した説得力のある試験はここ最近までほとんどありませんでした1)。しかし昨春2021年5月に発表された第III相試験でエクスタシーとして知られるMDMAの心的外傷後ストレス障害（PTSD）治療効果が示され、サイケデリック薬による精神疾患治療の開発は昨年大いに前進しました。俳優の沢尻エリカ氏や押尾学氏の事件で広く報じられたMDMAは主に神経のシナプス前セロトニン輸送体への結合を介してセロトニン放出を誘発します2)。MDMAは恐怖記憶の解消を促して社交的な振る舞いを支えること等が動物実験で示されています。また、合計105人が参加した6つのプラセボ対照第II相試験をまとめて解析したところMDMAを利用した治療を受けた患者の半数超（54.2％）がPTSD診断基準を脱していました3)。そして去年発表された第III相試験では42人のうち7割近い28人（67％）がMDMA投与込みの治療でPTSD診断基準を脱していました2)。プラセボ投与群37人でのその割合はMDMA使用群の半分以下の32％（12人）でした。非常に有望な結果ですがその効果の判定には注意が必要なようです。MDMAの明確な向精神作用は患者の期待感に影響を及ぼすかもしれず、そういう期待感を治療の一部として受け入れるとするなら効果の評価を根本的に見直す必要があるだろうとの見解をトロント大学の精神/神経専門家は最近のNature Medicine誌に寄稿しています1,4)。ともあれMDMAやその他のサイケデリック薬によるうつ病、不安症、依存などの精神疾患治療の検討は企業でも研究機関でも盛んになっています。2ヵ月ほど前の昨年11月初めには、マジックマッシュルームの成分として有名なサイロシビン（シロシビン；psilocybin）のうつ病治療効果が被験者数233人の無作為化試験で示されたことを英国ロンドンの企業COMPASS Pathwaysが発表しています5)。同社はさらに大規模な試験を計画しています。また、PTSDへのMDMAのもう1つの第III相試験が進行中であり、開発を担う非営利組織Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies（MAPS）は来年2023年にその治療が米国FDA承認に漕ぎ着けることを目指しています6)。参考1）A psychedelic PTSD remedy / Science2）Mitchell JM, et al. Nat Med. 2021 Jun;27:1025-1033.3）Mithoefer MC,et al.. Psychopharmacology.2019 Sep;236:2735-2745.4）Burke MJ, et al. Nat Med. 2021 Oct;27:1687-1688.5）COMPASS Pathways announces positive topline results from groundbreaking phase IIb trial of investigational COMP360 psilocybin therapy for treatment-resistant depression / globenewswire6）MAPS’ Phase 3 Trial of MDMA-Assisted Therapy for PTSD Achieves Successful Results for Patients with Severe, Chronic PTSD / MAP

　敦賀市立看護大学の中堀 伸枝氏らは、富山県認知症高齢者実態調査の認知症有病率データと人口予測データを用いて、日本における認知症有病率の将来予測を行った。BMC Geriatrics誌2021年10月26日号の報告。　まず、1985、90、96、2001、14年の富山県認知症高齢者実態調査のデータを用いて、性別・年齢別の認知症推定将来有病率を算出した。次に、2020～45年の47都道府県それぞれの65歳以上の推定将来人口に性別年齢を掛け合わせ、合計することで認知症患者数を算出した。認知症の推定将来有病率は、算出された認知症患者数を47都道府県それぞれの65歳以上の推定将来人口で除することで算出した。また、2020～45年の47都道府県それぞれの認知症推定将来有病率は、日本地図上に表示し、4段階で色分けした。　主な結果は以下のとおり。・2020年の認知症推定将来有病率は、いずれの都道府県においても20％未満であったが、2025年には地方を中心とした5県で20％以上になると予測された。【2025年に認知症推定将来有病率が20％以上になると予測される5県】長野県：20.5％、島根県：20.5％、高知県：20.3％、富山県：20.0％、山口県：20.0％・2030年には日本全国で20％以上になり、2035年までに42都道府県が25％以上になると予想された。【2035年に認知症推定将来有病率が25％未満である予測される5都県】　沖縄県：23.1％、東京都：23.4％、愛知県：24.7％、埼玉県：24.8％、神奈川県：24.8％・2045年には、東京都（24.7％）を除くすべての道府県で認知症推定将来有病率が25％以上になり、その内12県は30％以上になると予測された。【2045年に認知症推定将来有病率が30％以上になると予測される12県】　秋田県：31.7％、宮崎県：30.9％、鹿児島県：30.8％、山形県：30.7％、長崎県：30.6％、福島県：30.5％、熊本県：30.3％、島根県：30.3％、大分県：30.2％、青森県：30.1％鳥取県：30.1％、高知県：30.0％　著者らは「今後25年間で、日本における65歳以上の認知症有病率は、大都市圏を含むほぼすべての都道府県において25％以上になることが予測された」としている。

　統合失調症、双極性障害、うつ病を含む重度の精神疾患を有する人は、身体的健康においても、一般集団と比較し、大きな格差を抱えている。この格差の程度は明らかとなっていないが、新たなエビデンスでは、重度の精神疾患患者はCOVID-19による感染や死亡リスクが高いことが示唆されている。英国・マンチェスター大学のLamiece Hassan氏らは、UKバイオバンクのコホート研究データを用いて、重度の精神疾患患者におけるCOVID-19関連の感染、入院、死亡率を調査した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2021年12月7日号の報告。　UKバイオバンクから抽出した44万7,296例（統合失調症：1,925例、双極性障害：1,483例、うつ病：4万1,448例、重度の精神疾患でない対照群：40万2,440例）を対象とし、医療および死亡に関する記録とリンクさせた。多変量ロジスティック回帰分析を用いて、診断とCOVID-19関連アウトカムとの違いを調査した。また、社会人口統計学的要因および併存疾患で調整した場合においても検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・調整前の分析では、重度の精神疾患患者は、対照群と比較しCOVID-19関連の死亡リスクのオッズ比が高かった。また、重度の精神疾患患者は、COVID-19関連の感染、入院リスクも高かった。【死亡リスクのオッズ比（OR）】　●統合失調症：4.84（95％信頼区間[CI]：3.00～7.34）　●双極性障害：3.76（95％CI：2.00～6.35）　●うつ病：1.99（95％CI：1.69～2.33）【感染リスクのOR】　●統合失調症：1.61（95％CI：1.32～1.96）　●双極性障害：1.48（95％CI：1.16～1.85）　●うつ病：1.47（95％CI：1.40～1.54）【入院リスクのOR】　●統合失調症：3.47（95％CI：2.47～4.72）　●双極性障害：3.31（95％CI：2.22～4.73）　●うつ病：2.08（95％CI：1.89～2.29）・調整後の分析では、死亡リスクと入院リスクのORは、重度の精神疾患患者において有意に高いままであったが、感染リスクのORは、うつ病のみ有意に高いままであった。　著者らは「統合失調症、双極性障害、うつ病などの重度の精神疾患患者では、COVID-19関連の感染、入院、死亡リスクが上昇することが示唆された。この違いが既存の人口統計学的要因や併存疾患によって説明できるのは、一部分であった。そのため、重度の精神疾患患者に対しては、優先的にワクチン接種や予防措置を講じる必要がある」としている。

　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」（医師会員限定）は、2021年にがん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した。がん横断的なトピックスやCOVID-19とがんに関連する記事のほか、米国腫瘍学会（ASCO）関連の話題が多くランクインしている。【1位】おーちゃん先生のASCO2021肺がん領域・オーラルセッション／Doctors'Picks　6月に行われた米国臨床腫瘍学会（ASCO）。4,500を超える演題から注目すべきものをエキスパート医師がピックアップして紹介。肺がん分野は山口 央氏（埼玉医科大学国際医療センター）が「CheckMate-9LA試験の2年アップデート」「IMpower130、IMpower132、IMpower150 の免疫関連の有害事象を分析」などを選定した。【2位】がん関連3学会、がん患者への新型コロナワクチン接種のQ＆A公開／CareNet.com　3月末、がん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）は合同で「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）とがん診療についてQ&A―患者さんと医療従事者向け ワクチン編　第1版―」を公開した。【3位】ASCO　乳がん　注目演題まとめ（1）オーラル/周術期／Doctors'Picks　ASCO注目演題、乳がん分野は寺田 満雄氏（名古屋市立大学）が全オーラル演題をチェックしたうえで注目すべき10演題を選定、サマリーと共に紹介した。【4位】リキッドバイオプシーを用いたがん遺伝子パネル検査が国内で初承認／日経メディカル　3月、中外製薬は血液検体を用いて固形がんに対する包括的ゲノムプロファイリングを行う検査「FoundationOne Liquid CDx がんゲノムプロファイル」の承認獲得を発表。リキッドバイオプシーを用いたがん遺伝子パネル検査は国内初承認となる。進行固形がん患者を対象に、血液中の循環腫瘍 DNA（ctDNA）を用いて324個のがん関連遺伝子を解析する。【5位】免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象…メカニズムと緩和戦略／Nature Reviews Drug Discovery　チェックポイント阻害薬（ICI）治療に関連した免疫関連有害事象（irAE)の発生と、発生を予測するバイオマーカーを特定し、発症を抑制するメカニズムを解説する論文がNature Reviews Drug Discovery誌に掲載された。6～10位は以下のとおり。【6位】ASCO　消化器がん　注目演題まとめ／Doctors'Picks【7位】固形がん患者における新型コロナワクチン接種後の抗体価／Annals of Oncology【8位】がん免疫療法患者に対するCOVID-19ワクチン接種／SITC【9位】IMpower150試験、EGFR陽性・肝/脳メタ解析の最終報告／Journal of Thoracic Oncology【10位】「オンコタイプDX乳がん再発スコアプログラム」の保険適用を了承／中医協

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）蔓延防止のため、2020年は多くの屋内で集まるイベントが禁止された。フランスにおけるSPRING研究（Study on Prevention of SARS-CoV-2 Transmission During a Large Indoor Gathering Event）グループでは、大規模な屋内集会イベントで、開催前3日以内の抗原検査、医療用マスクの着用、十分な換気などの包括的な予防的介入を実施した場合、参加者と非参加者の感染率が同等かどうかを非劣性試験で検証した。その結果、イベント参加とSARS-CoV-2感染リスクに関連は認められなかったことをThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2021年11月26日号で報告した。　2020年12月にバルセロナでの屋内ライブで実施された無作為化比較試験では、当日の迅速抗原検査とN95マスク着用が感染を予防するという予備的エビデンスが報告されたが、この試験は参加者数が少なく、またいくつかのロジスティックな問題が起こった。本試験は前向き非盲検無作為化比較試験で、2021年5月29日にパリのAccor Arenaで開催された屋内ライブコンサートにおいて検証した。専用ウェブサイトで募集した試験参加者は、18〜45歳、併存疾患なし、COVID-19症状なし、最近のCOVID-19患者との接触なし、イベント前3日以内の迅速抗原検査で陰性であった。試験参加者を、イベント参加者群と非参加者群（対照群）に2：1の割合で無作為に割り付け、主要評価項目はイベント後7日目に参加者が自己採取した唾液のRT-PCR検査におけるSARS-CoV-2陽性者数（非劣性マージン：0.35％未満）とした（per-protocol population）。　当日は、全員に会場入り口で医療用マスクとペットボトルの水を配布し、手指消毒を実施した。マスクの取り外しは飲用時のみ許可、バーは閉鎖、アルコール飲料は禁止とした。会場の総面積は5万5,000平方メートル、最大収容人数は2万人で、イベント中に入れるのはフロア（1,900平方メートル）のみとし、歌やダンスは許可された。　主な結果は以下のとおり。・2021年5月11日～25日に、専用ウェブサイトで1万8,845人が登録され、事前登録の現地参加者から1万953人が無作為に選ばれた。約束どおり検査を受けた6,968人から、無作為に6,678人が割り付けられた（イベント参加者群4,451人、非参加者群2,227人、年齢中央値28歳、女性59%）。参加者群の88％（3,917人）および非参加者群の87％（1,947人）がフォローアップ要件を順守した。・イベント後7日目のRT-PCRで、参加者群3,917人中8人（発生率：0.20％、95％CI：0.09～0.40）、非参加者群1,947人中3人（発生率：0.15％、95％CI：0.03～0.45）が陽性で、陽性率の絶対差の95％CIは-0.26～0.28％だった。

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）オミクロン（Omicron）株感染者の入院リスクはデルタ株感染者に比べて20～25％低いとの英国データ解析結果（Report 50）を同国の大学Imperial College Londonが先週22日水曜日に発表しました1,2)。その入院の定義はPCR検査でのSARS-CoV-2感染（COVID-19）が判明してから14日以内の事故/救急科（Accident and Emergency department；A&E）受診を含む来院記録があることです1)。オミクロン株感染者の1泊以上の入院リスクはより小さく、デルタ株感染者を40～45％下回りました。今月中旬16日の報告（Report 49）の段階ではオミクロン株感染者の入院全般（hospitalisation attendance）や症状のデルタ株との差は認められていませんでした3)。オミクロン株感染者の入院リスクがデルタ株感染者に比べてより低いことは英国政府の保健安全保障庁（UKHSA）の解析でも示されています4)。UKHSAの報告によると今月20日までのイングランドのオミクロン株感染者数は5万6,066人で、そのうち132人が病院で治療（admitted or transferred from emergency department）を受けました。14人がオミクロン株感染判明から28日以内に死亡しました。UKHSAの報告でのオミクロン株感染者の入院リスクはImperial College Londonの解析結果よりどうやらさらに小さく、デルタ株感染者より62％（95％信頼区間では50～70％）低いことが示されました。オミクロン株感染者は救急も含む入院（emergency department attendance or admission）にも至りにくく、デルタ株感染者より38％（95％信頼区間では31～45％）少ないという結果も得られています。オミクロン株感染者の入院リスクが他の変異株感染者に比べて低いらしいことは好ましい兆候だがひとまずの結果であって更なる検討が必要だとUKHSAの長Jenny Harries氏は言っています5)。オミクロン株感染がどうやら軽症らしいのはワクチン接種の普及または先立つ感染で備わった免疫のおかげかもしれません。またはウイルス自体の変化が軽症で済むようにさせている可能性もあります6)。参考1）Report 50 - Hospitalisation risk for Omicron cases in England / Imperial College London2）Some reduction in hospitalisation for Omicron v Delta in England: early analysis / Imperial College London3）Report 49 - Growth, population distribution and immune escape of Omicron in England. MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis / Imperial College London4）SARS-CoV-2 variants of concern and variants under investigation in England / UKHSA5）UKHSA publishes updated Omicron hospitalisation and vaccine efficacy analysis / UK Health Security Agency (UKHSA) 6）Omicron cases at much lower risk of hospital admission, UK says / Reuters

　ノルウェー・オスロ大学のOyvind Halsoy氏らは、COVID-19パンデミック中の不眠症状に関連する因子について、調査を行った。Frontiers in Psychiatry誌2021年11月5日号の報告。　ノルウェーの成人4,921人を対象に、2020年3月31日～4月7日および2020年6月22日～7月13日の2つの期間において調査依頼を実施した。1回目の調査で関連するリスク因子や心理的相関を、2回目の調査で不眠症状を測定し、時間経過に伴う関連を含めた調査を行った。不眠症状の測定には、Bergen Insomnia Scale（BIS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19によるロックダウン中の不眠症状は、2008年に実施したパンデミック前の調査結果と比較し、平均レベルが高いことが明らかとなった（p＜0.0001、Cohen's d＝0.29）。・ソーシャルディスタンスを守った人は、そうでない人と比較し、不眠症状の平均レベルが高かった。・女性、教育水準の低い人、職を失った人、不特定の精神疾患診断歴を有する人は、最も多くの症状を報告していた。・回帰モデル（R2＝0.44）では、身体運動が不眠症状の減少と関連が示唆された。・不眠症状レベルの高さと関連していた因子は、健康不安症状、抑うつ症状、役立たない対処法、仕事や経済への懸念、高齢者であった。　著者らは「本調査結果は、とくに脆弱なグループを特定しただけでなく、不眠症状に苦しんでいる患者を支援することへの重要性を改めて示している」としている。

　急性冠症候群の治療期間中における早期のインフルエンザワクチン接種によって、12ヵ月後の心血管イベント転帰改善が示唆された。本研究は、スウェーデン・Orebro UniversityのOle Frobert氏らにより欧州心臓病学会（ESC 2021）にて報告された。Circulation誌2021年11月2日号に掲載。　実施された国際多施設共同二重盲検ランダム化比較試験（IAMI trial）は、2016年10月1日～20年3月1日の4シーズンに8ヵ国（スウェーデン、デンマーク、ノルウェー、ラトビア、英国、チェコ、バングラデシュ、オーストラリア）30施設で参加者を登録。急性心筋梗塞（MI）または高リスクの冠動脈疾患患者を対象に、入院から72時間以内にインフルエンザワクチンまたはプラセボを接種する群に1：1でランダムに割り付けた。　なお、過去12ヵ月間にインフルエンザワクチン接種を受けた者、入院したシーズン中にワクチン接種を受ける意思がある者は除外された。　主な結果は以下のとおり。・試験には2,571例が参加し、ワクチン群1,272例、プラセボ群1,260例に割り付けられた。 ・登録患者の平均年齢は59.9±11.2歳で、女性18.2％、男性81.8％だった。また喫煙者が35.5％含まれ、21.1％が糖尿病を合併していた。両群に有意な差はなかった。・参加者のうち、1,348例（54.5％）がST上昇型心筋梗塞、1,119例（45.2％）が非ST上昇型心筋梗塞、8例（0.3％）が安定冠動脈疾患で入院していた。・主要評価項目である12ヵ月後の全死亡、MI、ステント血栓症の複合発生率は、プラセボ群7.2％（91例）に対し、ワクチン群では5.3％（67例）と有意にリスクが低下した。（ハザード比[HR]：0.72、95％CI：0.52～0.99、P＝0.040）。・それぞれの発生率について、全死亡はワクチン群2.9％（37例）vs.プラセボ群4.9％（61例）、心血管死はそれぞれ2.7％（34例）vs. 4.5％（56例）で、いずれのリスクもワクチン群で有意に低下した（全死亡のHR：0.59、95％CI：0.39～0.89、p＝0.010／心血管死のHR：0.59、95％CI：0.39～0.90、p＝0.014）。・MIの発生率はワクチン群2.0％（25例）vs.プラセボ群2.4％（29例）で両群に有意な差はなかった（HR：0.86、95％CI：0.50～1.46、p＝0.57）。　この結果により、研究者らは心血管疾患患者における毎年の季節性インフルエンザワクチン接種の重要性を強調している。　なお、本試験は登録患者4,400例を目標にしていたが、新型コロナウイルス感染症の世界的流行の影響で、目標の58％が登録された時点（2020年4月7日）でデータ安全監視委員会（DSMB）により早期中止された。

　18～60歳の卵円孔開存（PFO）関連脳梗塞患者において、PFOのデバイス閉鎖による脳梗塞再発リスクの低減効果は、脳梗塞とPFOの因果関係の確率で分類されたグループにより異なることが示された。この分類法は個別の治療意思決定に役立つ可能性があるという。米国・タフツ医療センターのDavid M. Kent氏らが、「Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation（SCOPE）コンソーシアム」によるメタ解析の結果を報告した。PFOに関連する脳梗塞は、18～60歳の成人における脳梗塞の約10％を占める。PFOのデバイス閉鎖は脳梗塞の再発リスクを減少させるが、どのような治療法が最適かは不明であった。JAMA誌2021年12月14日号掲載の報告。再発例をPFO閉鎖術＋内科的治療vs.内科的治療単独で比較　研究グループは、脳梗塞再発に対するPFO閉鎖術の治療効果の異質性を、これまでに開発されたスコアリングシステムに基づいて評価する目的で、2021年9月までに発表された脳梗塞再発予防のためのPFO閉鎖術と内科的治療を比較したすべての無作為化第III相試験について、個人データのメタ解析を行った。　有効性の主要評価項目は脳梗塞の再発で、PFO閉鎖術＋内科的治療と内科的治療単独を比較するとともに、RoPE（Risk of Paradoxical Embolism）スコアおよびPASCAL（PFO-Associated Stroke Causal Likelihood）分類システムを用いたサブグループ解析を行った。　RoPEスコア（1～10点）は、原因不明の脳梗塞で発見されたPFOが、偶発的所見ではなく脳梗塞の原因である確率を示すもので、RoPEが高いほど若年でその確率が高いことを反映する。また、PASCAL分類システムは、RoPEスコアと高リスクPFOの特徴（心房中隔瘤またはシャント量増大のいずれか）を組み合わせ、因果関係を「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」の3つのカテゴリーに分類するものである。　2000年から2017年にかけて世界的に実施された無作為化臨床試験6件、計3,740例が解析に組み込まれた。脳梗塞の原因がPFOである可能性が高いほど、デバイス閉鎖の効果あり　追跡期間中央値57ヵ月（四分位範囲：24～64）において、3,740例中121件のイベントが認められた。脳梗塞の年間発生率は、内科的治療が1.09％（95％信頼区間[CI]：0.88～1.36）に対して、デバイス閉鎖併用では0.47％（0.35～0.65）であった（補正後ハザード比[HR]：0.41、95％CI：0.28～0.60）。　サブグループ解析では、統計学的に有意な交互作用が認められた。HRは、RoPEスコア低値の患者で0.61（95％CI：0.37～1.00）、高値の患者で0.21（0.11～0.42）であった（交互作用のp＝0.02）。また、PASCAL分類システムで「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」と分類された患者のHRは、それぞれ1.14（95％CI：0.53～2.46）、0.38（0.22～0.65）、0.10（0.03～0.35）であった（相互作用のp＝0.003）。2年間の絶対リスク減少は、PASCAL分類システムの「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」でそれぞれ－0.7％（95％CI：－4.0～2.6）、2.1％（0.6～3.6）、2.1％（0.9～3.4）であった。　デバイス関連有害事象は、「可能性が低い」と分類された患者で高く、無作為化後45日目以降の心房細動の絶対リスク増加は、「可能性が低い」「可能性あり」「可能性が高い」でそれぞれ4.41％（95％CI：1.02～7.80）、1.53％（0.33～2.72）、0.65％（－0.41～1.71）であった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で入院した高リスク患者において、退院後のリバーロキサバン10mg/日投与は抗凝固療法を行わない場合と比較し35日後の臨床アウトカムを改善することが、無作為化非盲検試験「MICHELLE試験」で示された。ブラジル・Science Valley Research InstituteのEduardo Ramacciotti氏らが報告した。COVID-19で入院した患者は、退院後に血栓イベントのリスクがあるが、この集団における血栓予防の効果は不明であった。Lancet誌オンライン版2021年12月15日号掲載の報告。退院時にリバーロキサバン10mg/日投与と抗凝固療法なしに無作為化、35日間追跡　研究グループは、ブラジルの14施設において、COVID-19により入院し、静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが高い患者（VTE予防のための国際登録「IMPROVE」のVTEスコア≧4、または2～3でDダイマー＞500ng/mL）を、退院時にリバーロキサバン10mg/日を投与する群（リバーロキサバン群）と抗凝固療法を行わない群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　有効性の主要評価項目は、35日目における症候性または致死性VTE、両側下肢静脈超音波検査およびCT肺血管造影による無症候性VTE、症候性動脈血栓塞栓症、および心血管死の複合とし、盲検下で判定した。安全性の主要評価項目は大出血。いずれもintention-to-treat解析を行った。リバーロキサバン群で血栓イベントリスクが67％低下　2020年10月8日～2021年6月29日の間に997例がスクリーニングされ、このうち適格基準を満たした320例が登録され、リバーロキサバン群（160例、50％）または対照群（160例、50％）に無作為に割り付けられた。　全例、入院中は標準用量のヘパリンによる血栓予防を行った。165例（52％）は入院中に集中治療室に入室しており、197例（62％）はIMPROVEのVTEスコアが2～3のDダイマー高値例、121例（38％）は同スコア≧4であった。2例（各群1例）は、同意を撤回したため追跡調査ができず、解析から除外された。　有効性主要評価項目の複合イベントは、リバーロキサバン群で159例中5例（3％）、対照群で159例中15例（9％）に発生し、相対リスクは0.33（95％信頼区間[CI]：0.12～0.90、p＝0.0293）であった。　両群とも大出血は認められなかった。リバーロキサバン群で2例（1％）にアレルギー反応が報告された。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンmRNA-1273（Moderna製）の2回接種は、デルタ変異株、ミュー変異株を含む新たに出現した変異株に対して有効性を示し、とくにCOVID-19による入院に対して高い効果が認められることが、米国・カイザーパーマネンテ南カリフォルニア（KPSC、統合型ヘルスケアシスム）のKatia J. Bruxvoort氏らにより報告された。KPSCメンバーの接種者を対象としたtest negativeケースコントロール試験の結果で、これまでmRNA-1273ワクチンの特異的変異株に対する有効性を検討した試験はほとんどなく、今回の試験を行ったという。mRNAベースのCOVID-19ワクチンについてはデルタ変異株への有効性が低く、保護効果の減弱が報告されていた。BMJ誌2021年12月15日号掲載の報告。変異株ごとに感染および入院への有効性を評価　研究グループは、2021年3月1日～7月27日に、全ゲノムシークエンスによるSARS-CoV-2陽性検査または陰性検査を受けた成人KPSCメンバーを対象に、mRNA-1273ワクチンのSARS-CoV-2感染に対する有効性を調べ、また接種後の時間経過によるデルタ変異株への有効性を評価した。対象は、検体採取の14日以上前にmRNA-1273ワクチン2回または1回の接種者と、COVID-19ワクチン非接種者とした。　アウトカムにはSARS-CoV-2感染およびCOVID-19による入院を含み、事前規定の各変異株の解析では、年齢、性別、人種/民族、検体採取日で検査陽性例と検査陰性例を1対5の割合でマッチングし、交絡因子を補正したうえで、条件付きロジスティック回帰を用いて症例vs.対照のワクチン接種のオッズ比を算出。ワクチンの有効性は、（1－オッズ比）×100％として算出した。デルタ変異株感染への2回接種の有効性は86.7％　試験には、検査陽性8,153例（症例）が包含された。7,442例（91.3％）がワクチン非接種者で、112例（1.4％）は1回接種者であり、2回接種者は599例（7.3％）であった。また、全ゲノムシークエンスが有効であった検査陽性者は5,186例（63.6％）だった。　5,186例について変異株別にみると、デルタ変異株陽性は2,042例（39.4％）、アルファ変異株1,436例（27.7％）、イプシロン変異株590例（11.4％）、ガンマ変異株357例（6.9％）、イオタ変異株115例（2.2％）、ミュー変異株71例（1.4％）、その他575例（11.1％）であった。2回接種者では、デルタ変異株の陽性が大部分を占めていた（85.0％）。また、2回接種者では、COVID-19による入院（1.8％）はほとんどみられず、院内での死亡（0.0％）はなかった。　2回接種のワクチン有効性は、デルタ変異株の感染に対しては86.7％（95％信頼区間[CI]：84.3～88.7）、アルファ変異株に対しては98.4％（96.9～99.1）、ミュー変異株に対しては90.4％（73.9～96.5）、その他の識別された変異株に対しては96～98％であった。また、非識別の変異株（つまり、シークエンスに失敗した検体）に対しては79.9％（76.9～82.5）であった。　デルタ変異株による入院へのワクチン有効性は97.5％（95％CI：92.7～99.2）だった。デルタ変異株感染へのワクチンの有効性は、ワクチン接種後14～60日で94.1％（90.5～96.3）だったが、ワクチン接種後151～180日で80.0％（70.2～86.6）に低下していた。なお、デルタ以外の変異株では、有効性の減弱はそれほど顕著ではなかった。　デルタ変異株感染へのワクチン有効性は、65歳以上は75.2％（95％CI：59.6～84.8）で、18～64歳の87.9％（85.5～89.9）と比べて低かった。　また、デルタ変異株感染への1回接種のワクチン有効性は、77.0％（95％CI：60.7～86.5）だった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による第5波の後、日本では感染者は激減して、多くの医療機関では今後押し寄せるだろう第6波に向けて、粛々と感染対策の見直しやコロナワクチンのブースター接種の業務を進めていることだろう。日本では水際対策が功を奏しているからかどうかはわからないが、世界で話題になっているSARS-CoV-2の変異株B.1.1.529系統、通称オミクロン株の大きな流行は12月中旬現在では認められていない。ただし米国の一部の地域や英国などでは冬になりオミクロン株が猛威を振るっている状況であり、日本でも感染対策の手を緩め過ぎることのないようにされたい。　ファイザー製コロナワクチンBNT162b2の効果としては、最初に95％の発症予防効果（Polack FP, et al. N Engl J Med. 2020;383:2603-2615.）が示された。その後もリアルワールドデータが数多く報告され、感染予防効果率：92％、重症化予防効果率：92％、入院予防効果率：87％（Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021;384:1412-1423.）と多くの臨床的有用性がすでに判明している。さらに12～15歳の若年者での報告においては、BNT162b2コロナワクチンを2回接種後にCOVID-19を発症した症例は1例も認めないという高い有効性や安全性も示されている（Frenck RW Jr, et al. N Engl J Med. 2021;385:239-250.）。このような高い有効性を示す新型コロナワクチンであるが、本邦では12月中旬に1回目のワクチン接種完了者が1億人を超え、2回目接種完了者も約9,800万人と、国民の78％がワクチンで守られていることも、現在日本でコロナの状況が落ち着いている1つの要因であろうと考えられる。　ワクチン接種完了者における新規感染を、ワクチン接種を突破して発生した感染であることから「ブレークスルー感染」と一般的に呼称している。ブレークスルー感染を惹起したウイルスの種類は、その国や地域のその時点で流行している背景ウイルスに規定される（山口,田中. CareNet論評-1422）。2020年12月から2021年4月に米国でワクチン接種群と非接種群を比較した研究（Thompson MG, et al. N Engl J Med. 2021;385:320-329.）では、（1）ワクチン2回接種群の感染予防効果は91％（ファイザー製コロナワクチンBNT162b2：93％、モデルナ製コロナワクチンmRNA-1273：82％）、（2）ワクチン接種後のブレークスルー感染におけるウイルスRNA量はワクチン非接種群の感染と比較して40％低く、ウイルス検出期間はワクチン非接種群より66％低下したことが示され、以前の論評で取り上げた。これらの結果からワクチン接種群では、ブレークスルー感染を起こした場合においてもウイルスの病原性はワクチン非接種群よりも低く抑えられ、ワクチン接種の重要な効果の1つと考えている。　また、最近まで世界を席巻していたデルタ株によるブレークスルー感染については、米国CDCが詳細に報告（MMWR 2021;70:1170-1176., MMWR 2021;70:1059-1062.）している。デルタ株に起因するブレークスルー感染の発生率は10万人当たり63.8人（0.06％）、入院率は10万人当たり1人（0.001％）と報告されており、ワクチン未接種者でのそれぞれ0.32％、0.03％と比較して有意に少ないことが示された。　2021年11月に南アフリカでオミクロン株（B.1.1.529系統）が検出され、WHOでも日本でも新しい懸念すべき変異株VOC（variant of concern）として位置付けている。オミクロン株に対するデータはまだ限られているが、ファイザー製コロナワクチンBNT162b2のオミクロン株におけるコロナ発症予防効果が英国から報告（UKHSA publications gateway number GOV-10645.）されている。コロナワクチン接種後24週間後にはワクチンによるコロナ発症予防効果がデルタ株においては約60％程度まで低下してしまうが、オミクロン株では約40％程度にまでさらに低下してしまうことが示されている。ただし、ワクチンのブースター接種によりオミクロン株であったとしても約80％にまで回復していることや、まだ少数例での報告のため今後の大規模な報告や実臨床での検討が待たれるところである。　今回取り上げたTenfordeらが報告した論文は、2021年3月11日～8月15日までに米国21施設で入院した4,513例を解析の対象とした症例コントロール研究である。4,513例中新型コロナ感染で入院した1,983例と他の診断で入院した2,530例が比較検討されているが、コロナ入院症例中84.2％に当たる1,669例が新型コロナワクチン未接種者であった。コロナによる入院はワクチン未接種と有意な関連（補正後オッズ比：0.15）があり、アルファ株であろうがデルタ株であろうが同様の結果であった。また3月14日～7月14日に登録された1,197例においては、28日までの死亡や人工呼吸器管理は、ワクチン接種者の12.0％に比べワクチン未接種者が24.7％と有意な関連（補正後オッズ比：0.33）があり、死亡に限ってもワクチン接種者は6.3％であるのに比べ、未接種者は8.6％と有意に関連（補正後オッズ比：0.41）があった。また本研究では退院までの日数もカプランマイヤー曲線で示されており、免疫抑制状態の症例であろうがなかろうが、高齢者であろうがなかろうが、ワクチン接種群が非接種群に比べて有意に早く回復し退院できていることも重要な結果であろうと考える。　本研究の解析は、ワクチン接種率が37.7％にとどまっている時点での報告である。コロナ感染群におけるワクチン接種済みの症例のブレークスルー感染に該当する症例は、65歳以上の高齢者、心疾患や肺疾患、免疫抑制状態の症例が多く含まれており、逆にコロナ感染者でワクチン未接種者は若年者や基礎疾患のない症例が多く含まれ、ワクチン接種群と未接種群のコロナ感染の比較をしても大きく患者背景が異なっていることを考えて解釈すべきだろう。解析では入院日の違い、年齢や性別、人種差などに関してはロジスティック回帰モデルの要素として取り上げられているが、心臓や肺の基礎疾患を併存する症例に関しては考慮されていない。ワクチン接種したコロナ感染群では心疾患を併存している症例が75.2％含まれているのに対し、ワクチン未接種のコロナ感染群では心疾患を持つ症例が48.8％にとどまっている。一般的なコロナ重症化因子として考えられている心疾患や肺疾患が多く含まれている集団なのにもかかわらず、コロナワクチンを接種していると、重症化リスクの少ない集団でのコロナ感染よりもコロナによる入院・重症化・死亡リスクが少ないということは特筆すべき結果と捉えることができる。　今回の解析はすべて入院症例のデータであり、入院を必要としない軽症者には当てはめることができない。またサンプルサイズの関係で、ワクチンの種類ごとの解析や変異ウイルス別での層別化は困難であることはTenfordeらも懸念しているところである。　現在、日本にも押し寄せるだろうオミクロン株を迎え撃つために、粛々と世の中のワクチン未接種者に対してワクチンの正しい理解を深めるような啓発活動を続けつつ、医療者のブースター接種も進めている状況である。今回ワクチンで守られていない症例群が重症化や死亡リスクに深く関わっていることを勉強したが、今後、オミクロン株に対してもワクチン未接種の危険性やブレークスルー感染での重症度や死亡リスクなどが明らかになると、さらに有効なコロナ対策ができうるものと想像している。

関連研究のネットワークを可視化するこれまで、関連研究レビューのための質の高い2次情報源（連載第3回参照）として、診療ガイドライン、UpToDate®、コクラン・ライブラリーの活用法を解説してきました。今回はその他の有用な情報源として”CONNECTED PAPERS”を紹介します。”CONNECTED PAPERS”は「Key論文」（連載第8回参照）と内容の「類似性」の高い論文をネットワーク化して図示する無料のオンラインツールです。”CONNECTED PAPERS”のホームページのヘッダーにある”About”をクリックすると”How does it work?”とあり、このツールの「からくり」についての説明があります。それによると、ここで言う論文の「類似性」とは、互いに引用している関係に限らないようです。それぞれの論文の引用文献の多くが重複していると関連したトピックを扱っている可能性が高い、と推定するなどして関連研究のネットワークを可視化しているそうです。それでは、実際の論文を用いて“CONNECTED PAPERS”を使ってみたいと思います。前回読み込んだコクラン・フル・レビュー論文1）ですが、出版年は2007年と10年以上前です。コクラン・ライブラリーで”Version history”を確認すると（連載第13回参照）、このトピックに関する初版のフル・レビュー論文2）は1997年に出版され、現行の2007年版1）はその「アップデート論文」でした。この2つのフル・レビュー論文のコクラン・ライブラリーでの固有IDは”CD002181”と同じですが、筆頭著者が違います1, 2）。一方、Digital Object Identifier（DOI）は個別のコンテンツ（ここでは論文）の電子データに与えられる恒久的な識別子です。コクラン・ライブラリーでもPubMedでも論文タイトルの直下にDOIが示されています。1997年版2）と2007年版1）のフル・レビュー論文のDOIを比較してみます。DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub2（2007年版）1）DOI: 10.1002/14651858.CD002181.（1997年版）2）「アップデート論文」1）のDOIの末尾には”.pub2”が追記されており、個別の論文ごとの識別子であることがわかります。コクラン・ライブラリーを見る限り、2007年版のフル・レビュー論文1）以降はアップデートされていないようです。そこで、このトピックに関して2007年以降に新たなエビデンスが出版されているかを”CONNECTED PAPERS”で調べてみましょう。”CONNECTED PAPERS”の使い方は簡単です。そのホームページを開くと”To start, enter a paper identifier”と注釈のついた検索窓が出てきます。そこに、「Key論文」のタイトルもしくはDOIをコピー＆ペーストするだけです。実際に2007年版のコクラン・フル・レビュー論文1）を「Key論文」として、そのDOIを検索窓にコピー＆ペーストしてみます。すると、「Key論文」を中心とした関連研究との関係性がリンクのように可視化されます。 類似の論文は矢印で結ばれ、個々の論文は円型の節点（ノード）で示されます。ノードの大きさは被引用回数の多さを、色は出版年を表しています（色が濃いほど新しい論文）。”CONNECTED PAPERS”を使えば、関連研究の見逃しが減るかもしれません。1）Robertson L et al. Protein restriction for diabetic renal disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2007 Oct. 17:CD002181.DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub22）Waugh N et al. Protein restriction for diabetic renal disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2000:CD002181.DOI: 10.1002/14651858.CD002181

　新型コロナウイルスの初感染時と比較した再感染時の重症度について、カタールのNational Study Group for COVID-19 Epidemiologyが全国コホートのデータを用いて評価した。その結果、再感染時の入院/死亡リスクが初感染時に比べて90％低かったことを、Laith J Abu-Raddad氏らがNEJM誌オンライン版2021年11月24日号のCORRESPONDENCEで報告した。　カタールでは、2020年3～6月に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の第1波があり、その後人口の約40％がSARS-CoV-2の抗体を保持していた。その後、2021年1～5月に、B.1.1.7（アルファ株）およびB.1.351（ベータ株）による2つの連続した波が発生した。　本研究は、パンデミック発生以降のすべてのSARS-CoV-2関連データを収集した全国連合データベースを用いた。ワクチン接種記録のある8万7,547人を除外し、2020年2月28日～2021年4月28日にPCR検査で感染が確認された35万3,326人において、再感染による「重症」（急性期入院につながる）、「重篤」（ICU入院につながる）、「致死的」のリスクを調査し、初感染と比較した。再感染者を性別、年齢層（5歳ごと）、国籍、PCR検査日の暦週に応じて、1：5の割合で初感染者とマッチさせた。重症度分類（重症、重篤、致死的）は世界保健機関のガイドラインに従い、訓練を受けた医療関係者が評価した。　主な結果は以下のとおり。・特定された再感染1,304例のうち、413例（31.7％）はベータ株、57例（4.4％）はアルファ株、213例（16.3％）は野生型で、621例（47.6％）は不明だった。・初感染から再感染までの期間の中央値は277日（四分位範囲：179〜315）だった。・再感染時の「重篤」のオッズは、初感染時の0.12倍（95％信頼区間[CI]：0.03〜0.31）だった。「重篤」は初感染時は28例、再感染時はゼロで、オッズ比が0.00（95％CI：0.00〜0.64）だった。・COVID-19により死亡したのは、初感染時は7例、再感染時はゼロで、オッズ比は0.00（95％CI：0.00〜2.57）だった。・再感染時の「重症」「重篤」「致死的」の複合アウトカムのオッズは、初感染時の0.10倍（95％CI：0.03〜0.25）だった。・再感染時の入院/死亡リスクは初感染時よりも90％低かった。急性期入院した重症例は4例、ICUへの入院、死亡例はゼロだった。

　統合失調症患者の死亡率に関連する因子を調査するため、トルコ・コジャエリ大学のHilmi Yasar氏らは、10年間のフォローアップ調査を実施した。Turk Psikiyatri Dergisi誌2021年秋号の報告。　2004～08年に大学病院の精神科を受診し、外来および/または入院にて治療を受けた統合失調症患者の記録を検索し、2018年末までの生存率を算出した。その結果は、同一期間の一般集団におけるすべての原因による死亡率と比較した。また、統合失調症患者の死亡率に影響を及ぼすリスク因子についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・登録された患者626例のうち506例を本検討に含めた。・10年間の死亡率は10.6％、死亡時の平均年齢は53.1歳であった。・全体的な平均寿命は73.4歳であり、男性66.6歳、女性77.6歳と差が認められた。また、喫煙者の平均寿命は64.7歳、非喫煙者は76.5歳であった。・全体的な標準化死亡比（SMR）は3.7、男性3.9、女性3.3であった。・死亡に関連するリスク因子は、高齢、男性、喫煙者、無職、早期発症であった。　著者らは「統合失調症患者の死亡リスクに対し、喫煙は重大なリスク因子である。禁煙プログラムを優先し、患者が参加できるリハビリテーションサービスを支援することにより、死亡リスク減少が期待できるであろう」としている。

　血管造影に基づき血流予備量比を推定する新しい方法である定量的冠血流比（QFR）を用いて経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の標的病変を選択することで、標準的な血管造影ガイドに比べて1年転帰が改善されることが、中国・Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical CollegeのBo Xu氏らによる無作為化試験「FAVOR III China」で示された。圧センサー付きガイドワイヤーに基づく生理学的評価は、目視による血管造影画像評価と比較して、冠動脈疾患患者における血流制限病変をより正確に特定する。それにもかかわらず、PCIのガイド方法としては、依然として血管造影が最も広く使用されている。Lancet誌2021年12月11日号掲載の報告。患者および評価者盲検にてQFRと血管造影ガイドを比較　FAVOR III Chinaは、中国の病院26施設で実施された無作為化盲検シャム対照比較試験である。研究グループは、18歳以上で、安定/不安定狭心症患者、またはスクリーニングの72時間以上前に心筋梗塞を発症し、血管造影の目視評価で基準血管径が2.5mm以上の冠動脈に50～90％の狭窄病変が少なくとも1つある患者を、QFR群（QFR≦0.80の場合のみPCI施行）と血管造影群（標準的な目視による血管造影評価に基づきPCIを施行）に無作為に割り付けた。被験者と臨床評価者は、治療の割り付けについて盲検化された。　主要評価項目は、1年時の主要有害心血管イベント（全死因死亡、心筋梗塞、虚血による血行再建術の複合）の発現率で、intention-to-treat解析で評価した。QFR群で主要有害心血管イベントリスクが35％低下　2018年12月25日～2020年1月19日の期間に3,847例が登録された。PCIを受けないことを選択した/または医師により撤回された患者22例を除く3,825例が、intention-to-treat解析集団に組み込まれた（QFR群1,913例、血管造影群1,912例）。平均年齢は62.7歳（SD 10.1）、2,699例（70.6％）が男性、1,126例（29.4％）が女性で、1,295例（33.9％）が糖尿病を有しており、2,428例（63.5％）が急性冠症候群であった。　主要評価項目のイベントは、QFR群で110例（Kaplan-Meier推定率：5.8％）、血管造影群で167例（8.8％）に確認された。群間差は－3.0％（95％信頼区間[CI]：－4.7～－1.4）、ハザード比は0.65（95％CI：0.51～0.83、p＝0.0004）であり、血管造影群と比較してQFR群が有意に良好であった。これは、QFR群で心筋梗塞や虚血による血行再建術が少なかったことによる。　なお、著者は研究の限界として、QFR法の精度と再現性は技術と血管造影画像法に依存すること、PCI実施者の盲検化は困難であること、追跡期間が1年のみであることなどを挙げている。

　無作為化比較試験の参加者へクリスマスカードを送っても、試験継続率は増加しなかったが、複数の無作為化比較試験内で同時に研究を行うstudy within a trial（SWAT）の実施は可能であることが示唆された。英国・ヨーク大学のElizabeth Coleman氏らが、幅広い領域の8つの主試験で同時に実施した“無作為化SWAT”の結果を報告した。多くの試験継続戦略が有効性のエビデンスなく使用されていることを受けて、著者は「研究の無駄を避け有効な戦略を確認するため、エビデンスに基づく戦略の評価が必要だ」と今回の検討の意義を述べている。BMJ誌2021年12月14日号クリスマス特集号の「TRADING PLACES」より。8つの無作為化試験で、参加者をクリスマスカード送付群と非送付群に無作為化　研究グループは、整形外科、消化器外科、泌尿器科、歯科、禁煙などさまざまな領域の無作為化試験8件において、これら主試験の参加者を、クリスマスカード送付群と非送付群に1対1の割合で無作為に割り付けた（各主試験が個別に割り付けを実施し、参加者は盲検化された）。　8試験は、「腹腔鏡下胆嚢摘出術と観察/保存的管理の比較」「妊娠中の禁煙支援に関するインセンティブの比較」「デュピュイトラン拘縮に対するコラゲナーゼ注射と手術の比較」「難治性膀胱症状を有する女性の管理における包括的臨床検査と侵襲的な尿流動態検査併用との比較」「65歳以上の上腕骨近位部骨折患者における3種類の手術の比較」「腎下極結石に対する経皮的腎砕石術、体外衝撃波結石破砕術および軟性尿管鏡下レーザー砕石術の比較」「高リスク高齢者における虫歯の予防・治療のためのフッ素入り歯磨き粉処方と通常ケアの比較」「術後創の二次治癒に対する陰圧閉鎖療法とドレッシングの比較」。　主要評価項目は、主試験における次回の追跡調査を完了した参加者の割合（試験継続率）、副次評価項目は追跡調査完了までの期間、カード送付1枚当たりの介入費用（人件費、印刷・郵送費など）とした。　2019年12月に、主試験8件において計3,223例が無作為化され、2020年3月31日までに追跡調査が行われた1,469例が解析対象となった。当初、試験期間は2020年12月までであったが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行のため早期中止となった。クリスマスカード送付、試験継続戦略としての効果は認められず　解析対象1,469例の患者背景は、年齢16～94歳、女性が70％（1,033例）、白人が96％であった。　試験継続率は、主試験ごとの個別解析および統合解析のいずれにおいても、クリスマスカード送付群と非送付群で差は認められなかった。統合解析での試験継続率は、送付群85.3％（639/749例）、非送付群85.4％（615/720例）、オッズ比[OR]は0.96（95％信頼区間[CI]：0.71～1.29、p＝0.77）であった。　クリスマスカード受領後30日以内に追跡調査がある参加者を比較した場合でも、両群間で差はなかった（OR：0.96、95％CI：0.42～2.21）。追跡調査完了までの期間も、群間差は確認されなかった（ハザード比[HR]：1.01、95％CI：0.91～1.13、p＝0.80）。これらは、事後感度解析でも同様の結果が得られた。　介入費用は参加者1例当たり0.76ポンド（0.91ユーロ、1.02ドル）、カーボンフットプリントではカード1枚当たり約140gのCO2（二酸化炭素）排出量に相当した。