重症複合免疫不全症（SCID）が、感染症の発現前に同定された幼児では、HLA適合同胞以外のドナーからの造血細胞移植であっても良好な生存率が期待できることが、米国・ボストン小児病院のSung-Yun Pai氏ら原発性免疫不全症治療コンソーシアム（PIDTC）の調査で示された。PIDTCは、SCIDおよび他の原発性免疫不全症の小児に対する造血細胞移植の成績の解析を目的に組織された。とくに出生時にSCIDと診断された小児において、より安全で有効な根治療法をデザインするためには、良好な移植のアウトカムに関連する因子の同定が求められる。NEJM誌2014年7月31日号掲載の報告。10年間、240例の患者データを後ろ向きに解析　PIDTCは、2000年1月1日～2009年12月31日までの10年間に、北米の25施設で造血細胞移植を受けたSCIDの患児240例のデータを後ろ向きに収集し、レビューを行った。対象は、T細胞数＜300/mm3、T細胞のマイトジェンに対する反応がなく、同種造血細胞移植を受けた患児であった。　移植関連データとして、移植時年齢、感染症の有無、前処置レジメン、ドナーのタイプ、HLA適合度、移植細胞のソース、T細胞の除去法、移植片対宿主病（GVHD）の予防法を記録した。また、免疫再構築関連データとして、移植後100日、6ヵ月、1年、2年、5年、10年時のCD3陽性T細胞、CD19陽性またはCD20陽性B細胞、CD3陰性/CD56陽性またはCD16陽性/CD56陽性NK細胞の数などを抽出した。　移植時年齢が生後3.5ヵ月以下の患児は68例（28％）、3.5ヵ月以上は172例（72％）で、男児が173例（72％）であった。CD3陽性T細胞数中央値は20/mm3（0～9,708/mm3）であり、感染症歴ありは171例（71％）で、そのうち106例（62％）で移植時に活動性の感染症を認めた。5年生存率：3.5ヵ月以下で94％、3.5ヵ月以上/感染症ありで49％　HLA適合同胞ドナーからの移植を受けた患児は、HLAの一致する血縁者以外のドナー（代替ドナー）から移植を受けた患児に比べ、5年生存率、免疫グロブリン補充が不要の率、CD3陽性T細胞やIgAの回復率が良好であった。　その一方で、ドナーのタイプにかかわらず生存率が良好なサブグループとして、1）生後3.5ヵ月以下で移植を受けた患児［5年生存率：94％］、2）生後3.5ヵ月以上で移植前に感染症を認めなかった患児［同：91％］、3）移植時には感染症が解消していた患児［同：83％］が挙げられた。生後3.5ヵ月以上で移植時に活動性の感染症がみられた患児の5年生存率は49％だった。　HLA適合同胞ドナーがなく、移植時に活動性の感染症がみられる場合は、前処置なしでハプロタイプ一致T細胞除去グラフトの移植が行われた患児の生存率が最も高かった。　生存患児では、強度減弱前処置または骨髄破壊的前処置により、CD3陽性T細胞数が1,000/mm3以上となる率、免疫グロブリン補充が不要の率、IgAの回復率が改善した。一方、これらの前処置は、CD4陽性T細胞の回復や、フィトヘマグルチニン誘導性T細胞増殖の回復には有意な影響を及ぼさなかった。　RAG1、RAG2、DCLRE1C遺伝子の変異を有する患児は、IL2RG遺伝子変異陽性患児に比べCD3陽性T細胞の回復が不良であった（単変量解析、p＜0.001）。このような遺伝学的サブタイプの違いによる生存への影響は認められなかった。　著者は、「感染症の発現前にSCIDが同定された患児では、HLA適合同胞以外のドナーからの移植でも良好な生存率が達成された。無症状であれば、グラフトのソースを問わず良好な生存率が期待できる」と結論している。

　北里大学の花木 秀明氏らは、2008年1月～2011年5月の3年間にわたり、全国の病院から集めた血液由来のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）830株について薬剤感受性調査を実施した。その結果、血液由来のMRSAにバンコマイシン軽度耐性黄色ブドウ球菌（VISA）が蔓延していること、バンコマイシンへテロ耐性黄色ブドウ球菌（hVISA）とβラクタム薬誘導性バンコマイシン耐性MRSA（BIVR）の2つの表現型を示す株の割合が高いことが認められた。Journal of infection and chemotherapy誌オンライン版2014年7月22日号に掲載。　薬剤感受性は、CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute：臨床検査標準協会）の推奨基準により判定した。　主な結果は以下のとおり。・MRSA株の99%以上が、テイコプラニン、リネゾリド、スルファメトキサゾール/トリメトプリム、バンコマイシンに対して感受性を示し、97%以上がダプトマイシン、アルベカシンおよびリファンピシンに感受性を示した。・MRSA株の大部分が、ミノサイクリン、メロペネム、イミペネム、クリンダマイシン、シプロフロキサシン、セフォキシチン、オキサシリンに耐性を示した（それぞれの耐性率：56.6%、72.9%、73.7%、78.7%、89.0%、99.5%、99.9%）。・MRSA株のうち72株はバンコマイシンに対する感受性が低下していた。このなかには、8株（0.96%）のVISA、54株（6.51%）のhVISA、55株（5.63%）のBIVRが含まれる。・54株のhVISAと55株のBIVRのうち、45株（それぞれ、83.3%、81.8%）がhVISAとBIVR両方の表現型を示した。

　成人敗血症に対する体液補充や蘇生輸液におけるアルブミン製剤の使用は、クリスタロイド溶液やコロイド溶液に比べて全死因死亡を改善しないことが、英国インペリアル・カレッジ・ヘルスケアNHSトラスト、ハマースミス病院のAmit Patel氏らの検討で示された。イギリス国立医療技術評価機構（NICE）やSurviving Sepsis Campaignのガイドラインは、主に2011年のメタ解析や2004年のSAFE試験の結果に基づき、成人敗血症の体液補充や蘇生輸液へのアルブミン製剤の使用を推奨している。一方、これらの試験の質は十分に高いとは言えず、その後に行われた試験の結果も相反するものだという。BMJ誌オンライン版2014年7月22日号掲載の報告。アルブミン製剤の有用性をメタ解析と逐次解析で評価　研究グループは、敗血症患者に対する体液補充や蘇生輸液におけるアルブミン製剤の有効性と安全性を評価するために、関連する無作為化臨床試験の論文を系統的にレビューし、メタ解析と逐次解析（trial sequential analysis）を行った。　データの収集には、医学関連データベースや学会プロシーディングスのほか、参考文献リストを検索し、必要に応じて著者に連絡を取った。対象は、成人敗血症患者に対する救急治療や集中治療において体液補充や蘇生輸液にアルブミン製剤が使用され、対照（クリスタロイド溶液、コロイド溶液）との比較を行った前向き無作為化試験であり、敗血症の重症度は問わず（ベースライン時の低アルブミン血症の有無を確認）、全死因死亡のデータが提示されているものとした。　2名の研究者が別個に論文を精査し、バイアスのリスク、試験方法、患者、介入法、比較の方法、アウトカムのデータを抽出した。ランダム効果モデルを用いて全死因死亡の相対リスクを算出した。主要評価項目はフォローアップ終了時の全死因死亡であった。「中等度」のエビデンスレベルで「相対リスクに差なし」　16の臨床試験（18論文）に登録された敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックで救急治療または集中治療を受けた4,190例が解析の対象となった。年齢中央値60.8歳の患者に対し、70.0g/日（中央値）のアルブミン製剤が3日間（中央値）投与されていた。アルブミン製剤の総投与量中央値は175gであった。クリスタロイド溶液は0.9％生理食塩水や乳酸リンゲルが、コロイド溶液は主にヒドロキシエチルスターチ（HES）が使用された。　アルブミン製剤群と対照群の間には、死亡の相対リスクの差を認めず（相対リスク[RR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.87～1.01、p＝0.11、I2＝0％）、「アルブミン製剤に相対的なベネフィットはない」との見解が支持された（エビデンスの質は、GRADE[Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation]基準で「中等度（moderate）」の判定）。　アルブミン製剤の死亡の相対リスクは、クリスタロイド溶液（RR：0.93、95％CI：0.86～1.01、p＝0.07、I2＝0％）およびコロイド溶液（同：1.04、0.79～1.38、p＝0.76、I2＝0％）と比べても有意な差はなかった。エビデンスの質は、クリスタロイド溶液との比較は「高い（high）」、コロイド溶液との比較は「たいへん低い（very low）」と判定された。　バイアスのリスクが高い試験を除外したうえで、事前に規定されたサブグループ解析を行ったが、「死亡に関するベネフィットはない」との知見に変化はなかった。　著者は、「成人敗血症に対するアルブミン製剤による体液補充や蘇生輸液は全死因死亡の抑制に有効ではない」とまとめ、「アルブミン製剤は安全に使用でき、有害性の徴候は検出されなかったが、本試験で得られた知見は現行のガイドラインの推奨を支持しない」としている。

　重症鎌状赤血球症への骨髄非破壊的同種造血幹細胞移植（HSCT）は、生着率が87％に上ることが、米国立糖尿病・消化器・腎疾病研究所（NIDDK）のMatthew M. Hsieh氏らによる検討の結果、判明した。HSCTは、小児の重症鎌状赤血球症では治療効果が認められていた。しかし、成人患者については有効性、安全性が確立されていなかった。JAMA誌2014年7月2日号掲載の報告より。30例を対象に骨髄非破壊的同種造血幹細胞移植、1年後のアウトカムを評価　研究グループは、2004年7月16日～2013年10月25日にかけて、16～65歳の重症鎌状赤血球症の患者30例を対象に、ヒト白血球抗原（HLA）適合の兄弟姉妹によるHSCTを行った。被験者の中には、サラセミアが認められる患者もいた。　主要評価項目は、移植1年後の鎌状赤血球症患者のドナー型ヘモグロビンへの完全変換と、サラセミア患者の輸血非依存性だった。　副次評価項目は、ドナーの白血球キメラ現象の程度、急性・慢性移植片対宿主病発生率、鎌状赤血球‐サラセミア病の無病生存率などだった。患者15例が免疫反応抑制剤の服用を中止　被験者30例のうち1例は再発後の頭蓋内出血で死亡した。残る29例の生存期間中央値は3.4年（1～8.6年）だった。　2013年10月時点で、急性・慢性移植片対宿主病を有さず長期安定的ドナー生着が認められたのは26例（87％）だった。骨髄キメラ率は86％（95％信頼区間[CI]：70～100％）だった。　ドナーT細胞平均値は48％（95％CI：34～62％）で、移植を受けた患者の15例で安定的ドナーのキメラ現象が続き、移植片対宿主病もなく、免疫反応抑制剤の服用を中止した。　また、年平均入院率についても、移植前年が3.23（95％CI：1.83～4.63）だったのに対し、移植後1年目が0.63（同：0.26～1.01）、2年目は0.19（同：0～0.45）、3年目は0.11（同：0.04～0.19）だった。　なお、重度有害事象の発生は38件だった。疼痛や関連処置、感染症、腹部事象、シロリムス関連の毒性作用などが報告されている。

「仁愛の精神のもとに、皆さまと共に考える医療をめざします」を病院理念に掲げ、神奈川県県央地域約34万人の急性期医療を担う海老名総合病院。病院長の内山喜一郎氏が就任後に行った、経営面でのバランスト・スコアカードの導入、その仕組みを支えるスタッフ間のコミュニケーション強化のためのコーチング導入など、さまざまな改革が功を奏し、安定した病院運営を行っている。今回は、コミュニケーションの活性化に向けてコーチングを導入したことで、病院がどのように変化したか、導入・推進の立役者である内山喜一郎氏、恩田美紀氏（看護副部長）に話を聞いた。■病院長就任時に与えられた課題達成のために－－海老名総合病院の特色や抱えている課題についてお聞かせください内山氏当院は、海老名市を中心に県央約34万人の生命を守る急性期の総合病院です。2次救急ですが、心臓血管外科・循環器科・脳神経外科は3次救急まで対応できるのが特色です。100名を超える医師を中心に、総勢950名のスタッフの「総合力」で日々の診療に取り組んでいます。この「総合力」こそが、質の高い医療に必要とされる「チームの力」と考えています。私が、病院長就任時に与えられた課題が「全国レベルで名の通った病院にする」というものでした。2010年には今後の病院経営の核となる中長期（5ヵ年）計画を作り、「経営の可視化」と「人材育成」を最重要課題に据えました。経営については、戦略実行ツールとしてバランスト・スコアカード（BSC）＊を導入しました。＊バランスト・スコアカード組織のビジョンと戦略を、財務・顧客・業務プロセス・学習と成長の4つ視点から具体　的なアクションへと変換して計画・管理し、戦略の立案、支援を行う経営ツールもう1つの課題である人材育成では、研修医を含めた全職種参加型の新入職員研修を毎年実施し、平成25年には法人本部と共同で、次世代を担う若手リーダー研修を開始しました。－－導入のきっかけについてお聞かせください内山氏当院の血液内科は、東海大学医学部血液腫瘍内科から医師の派遣をしていただいています。その関係で教授の安藤潔氏に以前「コーチング」のことを教えていただいたことがあります。BSCを進めていくと、コミュニケーションの重要性がわかってきました。しかし、2011年に院内の職員満足度調査をしたところ、結果が芳しくなく、スタッフ間、特に上司・部下間のコミュニケーション問題が顕在化してきました。その時に安藤氏から聞いていた「コーチング」が頭に浮かんだのが、導入へとつながります。最初は、「まずは私自身が変わろう」と思い、自費でコーチングを1年間受けました。自分自身で体験した結果、コミュニケーションを円滑にし、患者さんやスタッフの満足度を高めるためには、コーチングは有効な手段だと思い、院内会議で提案し、了承後に病院全体でプロジェクトとして導入することになりました。■本当の自分をさらけ出す勇気－－コーチング・トレーニング導入への準備や導入中の変化についてお聞かせください内山氏はじめに、病院の理念や「あしたの幸せをあなたと創る」という価値観をもとに、コーチングを院内プロジェクトとして進めるにあたり、病院側の主軸メンバー（事務局）とコーチ・エィのスタッフとで、何時間もかけてゴール設定について議論しました。そして、病院としてのゴールを、「職種の垣根を越えて、誰とでも安心して話せる、お互いに認め合って、職員と患者さんの幸せのために進んでいく病院」と定めました。前述の当院の「理念」の中には、「皆さまと共に」という言葉があります。これは、「チーム医療」を込めた思いであり、患者さんもチームに入ってもらうという思想があります。そのため、チーム医療で障害となる壁を作らないために院長就任時に「呼称変更」を実施し、当院では全員「さん」づけで呼ぶようにしています。恩田氏コーチング・トレーニングでは、職種の垣根を越えて、ステークホルダー（トレーニング参加中に、自分でコーチする人）を5人選ぶ必要があります。当院では、職種連携やチーム医療の質を高めるという目的があったので、自分と業務上接点のある人が選定基準となり、部署内から3人、部署外から2人選びました。この5人のステークホルダーとの対話の中で、初めて耳にする他部署（他職種）の事情や目標、課題意識が多くあり、「何て今まで自分は他部署を知らないでいたのか」と気付き、視野を広く持つことを心がけるようになりました。また、トレーニングの過程において、さまざまなタイミングや場所で、いろいろな人と話をすることで、対話の風土ができていきました。私自身も質問とフィードバックの対話を通じて、個々の人に注目し、関心を寄せるようになりました。逆にステークホルダーからのフィードバックでは、自分がどんな風に見られているのか、何を期待されているのかを知るのが楽しみでした。内山氏最初にコーチングを受ける際に少し抵抗があったのが、「360度フィードバック」でした。ステークホルダーからもフィードバックがあるということで、自分が周りからどう見られているのかを目の当たりにするのは、本当はちょっと複雑な気分でした。ですが、周りの人とは、落語にでてくる八五郎（八っつあん）と熊五郎（くまさん）のように、お互い底のところで相手を思いやる関係ができているからこそできる、遠慮のない言い合いが院内でもできたらいいなと思い、踏み切りました。今だから言えることは、先に素のままの自分を出してしまった方が、後で気持ちが楽ということです。ただ一歩踏み出すまでは、勇気が必要でした。■コーチングは専門の垣根を越えた共通言語を作る－－コーチング導入後の効果や取組みについて、お聞かせください内山氏コーチングを学んだ職員はまだまだ多いとは言えませんが、導入の効果としては、院内のコミュニケーションが良くなり、スタッフの満足度が上がったのはもちろん、日常会話でもコーチングに関する話が増えるようになりました。例えば、部下のタイプを4つに分類する作業がありますが、これが面白くて結構当たっているので話題になったり、新しい取り組みとしては、『コーチングタイムズ』（年3回発行）という職員向けの広報誌を制作し、スタッフ全員に興味を持ってもらえるように、配布したりしました。また、コーチング・ミーティングをイベント化したり、慰労会も増えたような気がします。大きな成果としては、コーチングが院内に浸透していくことで、その評価が高まり、法人グループ全体に導入へ向けて裾野が拡がっていることでしょうか。もともと病院の戦略目標を達成するためのツールとしてBSCを導入し、業務改善に伴うアクションプランを可視化することはできていました。しかし、根底を流れるコミュニケーションが円滑でない限り、アクションプランの可視化はできても、中身が上手く回りません。そこで、コーチングが必要でした。円滑なコミュニケーションは、BSCを実働・加速させ、それが最終的には理念浸透と収益向上に繋がると感じています。BSCと業務改善とコーチングは、当院の経営の3本の柱とも言えるでしょう。－－今後の展望や抱負についてお聞かせください恩田氏病院にはいろいろな専門職がいて、患者さんに医療を提供するのですが、コーチングのトレーニングを受けたリーダーが多くいれば、職種や部門の壁を越えて共有できる意識やマネジメントが多くなり、共通言語を用いたコミュニケーションがとれるようになります。そうすると、各部署のリーダー間のコミュニケーションもとりやすくなり、部下への接し方にも共通項ができて、チーム医療がよりよく進んでいくと思います。今後も部署や職種の壁を越えて、周りの人たちと対話する文化を作りながら、自分の変化も相手の変化も楽しく受け入れて、病院全体を変えていきたいと思います。内山氏個人的にコーチングを受けていてよかったことは、頭の中の混沌とした思考が具体的になり、整理できるようになったことです。また、リーダーは常に孤独ですから、思考が行き詰ったら自分のコーチに相談できることが素晴らしいと思います。これからもBSCとコーチングで実績を出し、これを法人グループ全体に展開していけたらと考えています。グル―プ各施設は所在地が離れていても、同じ意識や共通言語でつながっているということは、これからのマネジメントでは必要なことだと思います。病院の利用者の声も、以前よりも病院が「よくなった」というものが多くなりました。将来的には、コーチングを管理職のキャリアパスの中に取り入れたいと思っています。●病院概要名称社会医療法人ジャパンメディカルアライアンス　海老名総合病院病院長内山喜一郎診療科目27科5センター病床数469床　　入院基本料看護基準　7対1職員数950名その他地域医療支援病院取得、日本医療機能評価機構認定病院インデックスページへ戻る

サイトメガロウイルス（CMV）感染症の治療薬には、これまでガンシクロビル（GCV）やバルガンシクロビル、ホスカルネット、シドホビルが用いられてきたが、血球減少や腎障害、電解質異常といった副作用が高率に生じるうえ、しばしば耐性ウイルスが出現し、治療上困難に直面することが多かった。　予防投与の場合も同様で、たとえば造血幹細胞移植の際にGCVによる予防投与を行うとCMV感染症のリスクは減少するが、副作用としての好中球減少によって細菌感染症、真菌感染症が増加する。さらに移植後100日以降の遅発性CMV感染症も増加するという。　今回、新規に開発されたレテルモビル（AIC246）が同種造血幹細胞移植患者において有意にCMV感染症の発生を抑制したことが、第II相試験の結果、示された。最高用量240mg/日で最も大きな効果が認められ、安全性についても忍容可能であったという。新たな抗ウイルス薬が求められてきた中で、将来有望な薬剤として期待される。NEJM誌2014年5月8日号掲載の報告。レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性を検討　レテルモビルはCMV DNAの開裂とパッケージ化に関与するターミナーゼサブユニットに作用する経口抗CMV薬である。ヒトには同様の標的酵素が存在しない利点を持ち、さらに従来の抗CMV薬とは作用機序が異なるため、すでに耐性ウイルスが生じてしまった場合にも有効である。　第II相試験では、レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性について、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験にて評価が行われた。被験者は2010年3月～2011年10月に19施設（ドイツ9、米国10）で基準＊を満たした131例であり、各用量投与群およびプラセボ群に無作為に割り付けられた。開始5日以内にpp65アンチゲネミアないし血中CMV DNAが検出されなかった例において、移植のday 1から開始された。毎週CMV抗原またはDNA検査を行うとともに、CMV diseaseの発症と副作用の有無をday 92までチェックした。　主要エンドポイントは、薬剤投与中の予防の失敗（原因を問わない。CMV抗原やDNAの2回連続での検出を含む）であり、その頻度と予防失敗までの時間が割り出された。＊骨髄移植後にCMVに対する治療が行われた者、T細胞除去移植を受けた者、コントロールできていない感染症を有する者、グレード2以上のGVHDを発症している者は除外した。240mg/日群で最も抑制、安全性プロファイルはプラセボ群と類似　各群における全要因による予防失敗率は、投与量が増すにつれて少なくなっており、プラセボ群では64％、レテルモビル60mg/日群では48％（p＝0.32）、120mg/日群では32％（対プラセボp＝0.01）、240mg/日群では29％（同p＝0.007）であった。ウイルス学的な予防失敗率も同様の結果であり、またKaplan-Meier分析の結果、予防失敗までの期間については240mg/日群でプラセボ群と比し有意な差が認められた（p＝0.002）。　一方、安全性プロファイルは、いずれもプラセボ群と類似しており、血液毒性や腎毒性の徴候は認められなかった。　今回の第II相試験で、240mg/日のレテルモビルは効果、安全性の両方で良好な成績を収めた。研究の限界として、検討期間内にCMV diseaseを発症した患者がいなかったこと、ならびに遅発性CMV感染症の予防に関する情報が得られなかったことが挙げられるが、移植後早期の予防には有力な薬剤といえそうである。開発中の他の薬剤とともに、臨床への導入の道筋が開けることに期待したい。

　慢性リンパ性白血病（CLL）への有効性が認められているブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬イブルチニブ（国内未承認）について、米国・オハイオ州立大学のJennifer A. Woyach氏らにより治療抵抗性のメカニズムが明らかにされた。再発患者の血液検体を用いた遺伝子解析の結果、イブルチニブ結合が起きるシステイン残基に突然変異がみられる頻度が高かったという。NEJM誌オンライン版2014年5月28日号掲載の報告より。再発患者の血液検体をゲノム解析　研究グループは、イブルチニブ治療抵抗性を呈した6例の再発CLL患者の血液検体を用いて、ベースライン時と再発時点で全ゲノムエキソーム配列決定を行った。また、同定した変異の機能分析も行い、さらに、リンパ球増加が認められた9例の患者の血液検体について、トレントシーケンスを行い治療抵抗性変異の同定を行った。イブルチニブ結合部位での突然変異を同定　結果、5例の患者で、イブルチニブ結合部位のBTKでシステインからセリンへの変異が起きていることを同定した。また、2例の患者のPLCγ2では、3つの異なる変異が起きていた。　機能分析では、BTKのC481S変異がイブルチニブの可逆的な阻害をもたらすタンパク質に帰着することが示された。また、PLCγ2におけるR665WとL845Fの突然変異が、自律的B細胞受容体活性に結びついている可能性も示唆されたという。　これらの変異は、イブルチニブ治療を受けリンパ球増加が認められた患者ではまったく認められなかった。　以上の所見を踏まえて著者は、「所見は、BTKのすぐ下流にPLCγ2の2種の突然変異があることを示すもので、CLLにおけるイブルチニブ活性作用におけるB細胞受容体経路の重要性を強調するものである」とまとめている。

　抗レトロウイルス療法を受けているHIV-1感染患者へのイソニアジド（商品名：イスコチンほか）投与は、結核1次予防に有効であることが、南アフリカ共和国・ケープタウン大学のMolebogeng X Rangaka氏らが行った無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告された。結果を踏まえて著者は、「発生リスクの高い地域では、抗レトロウイルス療法を受けている患者全員に、イソニアジド接種を推奨すべきである」と提言している。Lancet誌オンライン版2014年5月14日号掲載の報告より。抗レトロウイルス治療患者を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照試験　本検討は、抗レトロウイルス療法を受けている18歳以上のHIV-1感染患者について、結核リスクに対するイソニアジド予防投与の効果を評価することが目的だった。　試験は、南アフリカのカエリチャで行われた。被験者を1対1の割合でイソニアジド予防投与を12ヵ月間受ける群またはプラセボ投与群に無作為に割り付けて検討した。被験者および担当医、薬局スタッフは、試験割り付けについて知らされなかった。またスクリーニング時点で、喀痰検査で判明した結核例は除外された。　主要エンドポイントは、結核の発症（確定、疑い、不確定例含む）で、試験薬投与前に試験参加を中止した被験者、ベースライン時の喀痰検査で結核が示唆された被験者を除外した修正intention-to-treatにて分析を行った。イソニアジド群のハザード比は0.63　2008年1月31日～2011年9月31日に、1,329例が無作為化を受け（イソニアジド群662例、プラセボ群667例）、3,227人年が追跡と分析を受けた。　記録された結核発症例は95例であった。そのうちイソニアジド群は37例で、発生率は2.3/100人年（95％信頼区間[CI]：1.6～3.1）、プラセボ群は58例で同3.6/100人年（同：2.8～4.7）で、イソニアジド群のハザード比（HR）は0.63（95％CI：0.41～0.94）だった。　一方、グレード3または4のALT値上昇のため試験薬投与を中断したのは、イソニアジド群19/662例、プラセボ群10/667例だった（リスク比1.9、95％CI：0.90～4.09）。　イソニアジド予防投与の効果について、ツベルクリン反応検査あるいはインターフェロンγ放出アッセイ（IGRA）が陽性であった患者に限定されるというエビデンスは認められなかった。すなわち、結果が陰性であった患者の補正後HRは、ツベルクリン反応検査0.43（95％CI：0.21～0.86）、IGRA 0.43（同：0.20～0.96）であり、陽性患者についてはそれぞれ0.86（同：0.37～2.00）、0.55（同：0.26～1.24）だった。　以上の結果を踏まえて著者は、「さらなる予測試験や有益性を予測する多変量アルゴリズム抜きで、イソニアジド予防投与は、中等度～高度の発生地域で抗レトロウイルス療法を受けているすべての患者に、ツベルクリン反応テストやIGRAの陽性・陰性の有無にかかわらず推奨されるべきである」とまとめている。

　同種造血細胞移植後レシピエントの疾患・死亡リスクの原因となっているサイトメガロウイルス（CMV）感染に対して、新規開発中のレテルモビル（AIC246）が有意に同感染発生を抑制したことが第II相試験の結果、示された。米国・MDアンダーソンがんセンターのRoy F. Chemaly氏らによる報告で、最高用量240mg/日で最大抗CMV活性が認められ、安全性プロファイルは忍容可能なものであったという。CMV感染に対する有効な治療法は確立しているが、臨床的に重大な毒性作用や薬剤耐性があることから、新たな治療オプションの開発が求められていた。NEJM誌2014年5月8日号掲載の報告。レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性を検討　レテルモビルは、新たな作用機序を有する経口抗CMV薬である。第II相試験では、レテルモビル60、120、240mg/日の12週投与の有効性と安全性について、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験にて評価が行われた。　被験者は2010年3月～2011年10月に19施設（ドイツ9、米国10）から集められ、試験適格であった131例が各用量投与群およびプラセボ群に無作為に割り付けられ評価を受けた。　主要エンドポイントは、予防の失敗（原因を問わない）であった。その定義は試験薬投与の中止（CMV抗原またはDNAの検出、終末器官の疾患発生、その他の理由による）とし、被験者は毎週、CMV感染についてのサーベイランスを受けた。240mg/日群で最も抑制、安全性プロファイルはプラセボ群と類似　試験薬各用量群における全要因による予防失敗率は、投与量が増すにつれて低下が認められた。プラセボ群における予防失敗率は64％であったが、レテルモビル60mg/日群では48％（p＝0.32）、120mg/日群では32％（対プラセボp＝0.01）、240mg/日群では29％（同p＝0.007）だった。　Kaplan-Meier分析の結果、予防失敗までの期間については240mg/日群でプラセボ群との比較による有意な差が認められた（p＝0.002）。　安全性プロファイルは、いずれもプラセボ群と類似しており、血液毒性や腎毒性の徴候は認められなかった。

ブラック企業並、いやそれ以上と言われるほど勤務医の過酷な労働環境。改善の必要性が叫ばれて久しいですが、実際の現場ではどうなのでしょうか？現在、病院に勤務し、当直勤務をしているケアネット医師会員に勤務状況を聞いてみました。コメントはこちら結果概要当直前後とも通常勤務と答えた医師は8割を超える回答者の平均当直回数は、１ヵ月で3.5回、当直中の平均睡眠時間はおよそ4時間34分であった。年代別に見ると、若いほど当直の回数が多く、当直中の睡眠時間も短かった。大学病院とその他の病院を比較すると、大学病院に勤務する医師のほうが当直回数が多かった。また、当直前後の勤務体系については、当直前は98.3％、当直後は83.3％が通常の勤務をしていると回答。当直後に半日勤務は12.7％、勤務なしは、2.7％、当直前後ともに半日勤務や勤務なしと答えたのはわずか1％であった。ほとんどの医師が、当直時には32時間以上の連続勤務をしていることを示している。医師の当直勤務等による長時間過重労働が問題視されているが、まったく改善されていない現状が明らかとなった。約35％の医師が当直が原因と思われるヒヤリ・ハットを経験当直による睡眠不足や疲労が原因のヒヤリ・ハットの経験の有無を聞いたところ、34.9％の医師が「ある」と答えた。「ある」と答えた医師のほうが、当直回数が多く、当直中の睡眠時間も少ない傾向にあった。また、ヒヤリ・ハットの内容としては、「薬剤の処方（薬剤名・量など）のミス」が最も多く、そのほかにも、「診察中や手術中に眠ってしまった」「患者を間違え、指示を出した」「針刺し事故」といった回答があり、一歩間違えば、大事故につながり得る実態も浮き彫りとなった。「当直明けの通常勤務はツライ」―医師の悲鳴自由回答では、「当直明けはツライ」「当直明けは休みにしてほしい」「せめて半日だけでも」「当直ではなく、夜勤だ」と当直明けの勤務に対し訴える声が多数見られた。一方で、「休むとなると、代わりがいない」「人員不足のため仕方がない」「病院の経営上やむを得ない」など医師の過酷な勤務に頼らざるを得ない現状も浮き彫りとなった。数多くの医師が勤務体制の改善や法的整備を求めている。設問詳細「当直」についてお伺いします。※病院に勤務され、現在、当直勤務のある先生を対象とさせていただきます。Q1．先生の当直の頻度をお聞かせください。月に何回当直があるのか数字を記載してください。［　　　］回／月Q2．当直勤務中はどれくらいの時間、寝ることが出来ますか※分は時間に換算してください。例えば6時間30分は6.5（時間）と記載してください。［　　　］時間Q3．当直前の勤務体系はどのようになっていますか1.通常勤務2.半日勤務3.勤務なし4.その他【　　】Q4．当直後の勤務体系はどのようになっていますか1.通常勤務2.半日勤務3.勤務なし4.その他【　　】Q5．当直明けの勤務中に当直による睡眠不足や疲労が原因と思われるヒヤリ・ハット（※）を経験したことがありますか※ヒヤリ・ハット：偶発事象で、適切な処理が行わなければ医療事故につながる可能性のあった事象1.ある2.ないQ5-1．ある場合はどのようなことでしたか［　　　　　　　　　　　　　　　　］Q6．コメントをお願いします。（当直、勤務体系などに関してのお考えや、これまでに経験されたことなど、どういったことでも結構です。）［　　　　　　　　　　　　　　　　］2013年3月21日（金）実施有効回答数1,000件調査対象病院勤務で当直勤務のあるCareNet.com医師会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）法律上の当直の内容と実情の違いに矛盾を感じる (50代・男性・心臓血管外科)当直明けに休みにすると、その分の人件費が余計にかかる。医療費の値上げが必須(50代・男性・麻酔科)病院当直≠救急外来対応であることを願いたい．(40代・男性・整形外科)主治医制度の廃止、病院集約化ができなければ無理ではあるが、二次救急以上の病院では当直ではなく、夜勤扱いにすべきである。(40代・男性・循環器内科)診療の質を維持するため、当直明けは一定の休息が必要だと思う。(40代・男性・精神科)限られた時間に質のよい睡眠をとれるよう、ベッドや当直室の環境を考えてほしい。(40代・男性・泌尿器科)翌日の仕事効率は落ちるため、明確な勤務体系（半日勤務など）の設定が必要と思います。(30代・男性・放射線科)当直勤務の翌日は午前中勤務にしようという動きがあるが、実際には人手不足のため患者さんのマネージメントなどで通常通りに拘束されてしまう。(50代・男性・血液内科)中身が夜勤なのに当直として勤務体系にカウントされているのは、労働基準法違反(30代・女性・循環器内科)当直後通常勤務は医師になって以来当たり前となっており、特に疑問を抱いていなかったが、最近の裁判などから問題があると再認識している。(50代・男性・循環器内科)当直あけ勤務は非常に危険であり、なくすべきだとおもいます。人が足りないから仕方がないのではなく、当直あけ勤務をしなくていいような人材の集約化を広域地域レベルで行っていくべきだと思います。(30代・男性・小児科)医師も早く３交替にすべき(50代・男性・血液内科)当直明けは休みとすべきであるが、医師不足のため困難である。コンビニ受診は止めて欲しい。(60代・男性・麻酔科)勤務帯をもっと分業制に、無理なら当直前後の代替の休業時間が必要(20代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)病院の収益が今の倍にでもならないかぎり、大幅な改善など期待できない(50代・男性・消化器外科)大学勤務医は大学の当直以外に、給与の点で外勤で当直をしなければならない現状がある。 人的問題から、当直の翌日に休むことは考えられない状況である。(40代・男性・外科)人間は喉元過ぎれば熱さ忘れるです．体制を決定するときには当直をしていないので今後も改訂されないでしょう(40代・男性・外科)前後の日は通常勤務ですが、寝当直となることも多く、比較的恵まれていると思っています。当直中の暇な時間は、なるべく論文を執筆したり読んだりするのに用いています。(30代・男性・精神科)頻度を減らせるように当直を設置する病院を減らすべき。(40代・男性・整形外科)やはり当直明けは帰って休みたい。朝から麻酔⇒当直⇒明けて朝から麻酔⇒夜に帰宅後緊急で呼び出し。こういうのは辛い。(30代・男性・麻酔科)当直明け日の手術はつらいです。(40代・男性・外科)当直明けは休みたいが、医師不足のため現状では休めない。他職の方は医師は給与高いので、当然だと思っている人が多い、思いやりの気持ちが少ない。 (60代・男性・外科)大雪で引き継ぎの医師が出勤できず3日続けての日勤・当直勤務となったことがありました（これは看護スタッフや栄養課スタッフも同様でした）。イレギュラー時の勤務体制をどうするかなど事前にもっと詰めておくべきだと感じます。(40代・男性・精神科)世の中の人に夜勤とは違うことを理解して欲しい(50代・男性・外科)勤務医は酷使されています。残業手当もでませんし医師の良心ですべて我慢です。(40代・男性・精神科)常勤医の当直は義務だと思うので，「当直しませんが雇ってくれ」は不可だと思う．ただし，外部の医師が当直を埋めてくれているなら，負担軽減も可能だと思う．(40代・男性・精神科)救急当直は地域のボランティアのようなもの。もっと手当を多くすべき。(30代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)当直とは、通常勤務ではないため、本来診察業務などを行ってはならないことになっています。急患診察は、医師であっても看護師 の様に、「勤務」で対応する必要があり、近い将来改善されることを望みます。(40代・男性・脳神経外科)都内でも当直制度が崩壊寸前。個人の努力ではもはやどうしようもないところまできている。(30代・男性・心療内科)表向きは当直明けは休みですが、外来等の仕事を休めるわけもないので、労働基準法違反と知りながら病院は見て見ぬふりするだけ(50代・男性・整形外科)リハビリ病院であり、救急の外来は見ていないので、原則寝当直です。たまに起こされるぐらいなので、勤務に配慮はありません。(50代・男性・消化器内科)40才後半以降の夜間当直はきつく、とてもからだに悪いことを実感します。文字通り身を削る思いです。 医療安全の面からも避けるべきと考えます。日直ならまだよいですが。(50代・男性・小児科)重なる時は、なぜか、集中して救急車は救急車を呼び、 急変あればさらなる急変あり、いざというときに大変なのに、 なんもないときは、全くコールすらない時もある。(50代・男性・耳鼻咽喉科)当直勤務の負担を軽減しないと、総合病院から医者が消えます。私は６月末で退職します。(50代・女性・産婦人科)医師も交替勤務制にすべきと考えます。当直とは名ばかりの時間外労働をさせていて、医師数は足りているなどと言っている輩はけしからんと思う。(40代・男性・内科)当直免除の医師と人間関係が悪い(50代・男性・内科)当直の翌日は半休扱いになっているが，実際は普通に勤務をせざるを得ない． 時間外が出るだけでも，昔よりましになったと思えるが，「医師は無料で働いて当然」という風潮を何とかしないと，このあたりは改善されないし，そうこうしているうちに崩壊がどんどん進むのではないかと考える．(40代・男性呼吸器外科)「待たなくて済む」「昼間は仕事（用事）がある」という勝手な理由で夜間受診する患者をいかに抑制するか（ペナルティを与えるか）を考える時期。 昼間と同じ検査能力、診断精度、治療内容を求められることが多い。(50代・男性・泌尿器科)当直明けは休みなり半日勤務なりにして欲しい．(40代・男性・消化器内科　他多数)本来おかしい話で、最大40時間近く病院に拘束されてわずかな手当をもらうだけで、寝不足によるリスク増加を背負う。患者もそんなの望んでないだろうし。昔のたまに急患が来るだけの時代を想定した体制なのが問題。実際は手軽に来る患者が多いのだから、きちっと時間を仕分けて体制を作るべき。(30代・男性・整形外科)上司に訴えても「俺達が若い頃はもっと大変だった」「やってもらわないと病院業務が回らない」とまともに取り合ってくれないばかりか、「若い奴らは根性がない」と非難されていたが、最近は当直明けの業務を少し軽減してくれるので、以前より楽になった。(40代・男性・放射線科)報酬が今以上に増えて忙しくても、自分がやりたいと思わせるか、逆に人手が増えてかみんなで取り合いになるか、ぐらいのことが起こらないと現在の当直の問題は解決しないでしょう。だから、現実は空想でしかありませんし、実現不可能です。悲しいけど、このままやるしかないのです。(40代・男性・外科)当直してくれる医師を増やして欲しい。(40代・男性・精神科　他多数)医師にもきちんとした「労働者」扱いでの待遇を求めます。(40代・男性・内科)今の病院は、病棟の勤務だけなので急変がなければゆっくりできます。(60代・女性・小児科)外科系と内科系の２人当直が望ましい(50代・男性・整形外科)翌日は半日勤務となってはいますが、なかなか休めません。(40代・男性・内科)医師の高齢化が進む当院では常に当直問題が取り上げられるが、具体的解決策がないのが現状であり現状維持を強いられている。(40代・男性・消化器内科)当直明けに仕事がないから、翌日の子供の世話もできることが一番のメリット。(30代・女性・小児科)当直という呼び方になっているが、実際は夜勤の救急外来担当であり、給与や勤務時間は労働基準法に違反していると思われるため、全国的に早急に改善する方向に進んで欲しい。(40代・男性・呼吸器内科)当直明けの勤務はせめて半日にしたいが，常勤医師数が少なく現実的には困難．過疎地域で救急までこなす病院の現実です．(50代・男性・外科)技師さんや看護師さんが当直明け朝で帰っているのをうらやましく見ています。(30代・女性・内科)当直をしないと給料が安いので仕方ない。(30代・男性・循環器内科)医師は厚遇されている点もあり、こういう能力がなければ医師になるべきではないと思う。(40代・男性・糖尿病・代謝・内分泌内科)二次救急の当直もしているが、専門とかけ離れた患者ばかりなので、充実感がなく疲れる。(50代・男性・心臓血管外科)医師として当然の義務。(60代・男性・産婦人科)当直明けの勤務はせめて半日にしたいが，常勤医師数が少なく現実的には困難．過疎地域で救急までこなす病院の現実です．(50代・男性・外科)当直というシステム自体がおかしい。小さな病院に勤めている方には申し訳ないが、労働環境を考えると交代勤務にすべき。夜間緊急で働いた場合、翌日通常業務を行わなくても患者を含めて納得するような社会的環境が必要。(40代・男性・麻酔科)消化器外科医です。 肝切除やPDなど、長時間のオペの前日の当直は、なるべく代わってもらうようにしています。(30代・男性・消化器外科)研修医は守られているが、常勤以上だと翌日も通常通りの勤務となるのはおかしい (40代・男性・循環器内科)眼科当直なので、ほとんど呼ばれません。 ありがたい。(30代・男性・眼科)医師の絶対数が増加して代休がとれるとよいが～他の科の事情、自分の翌日の外来担当や予約を調整するのも苦労だとは思う。(50代・男性・小児科)幸い自分は周りのスタッフ・看護師・コメディカルに助けられて大きなヒヤリ・ハットはありませんが、 ”当直”と称して救急外来と病棟当番を兼ねた勤務は看過できません。 報酬として時間外勤務手当を出すのはもちろん、当直後半日勤務は必要だと思います。 ただ、その時には中小病院で一人診療科の先生たちは出来ない相談ですが・・・。(30代・男性・総合診療科)

　COPD患者の鉄欠乏症を赤血球造血刺激因子製剤（ESA製剤）と鉄静注で治療をすることで、貧血が改善するだけでなく、呼吸困難も改善する可能性があることを、イスラエル・テルアビブソラスキー医療センターのDonald S Silverberg氏らが報告した。COPD患者における鉄欠乏症は一般的だが、そのほとんどが見過ごされ、治療がなされていなかったことにも言及している。BMC pulmonary medicine誌オンライン版2014年2月24日の掲載報告。　本研究の目的は、「（ⅰ）COPD増悪で入院した患者の鉄欠乏症・貧血の有病率とその治療について検討すること」、および「（ⅱ）外来を訪れたCOPDと慢性腎臓病を有する貧血患者に対して、ESA製剤や鉄静注による貧血治療の前後での、血液学的効果や呼吸困難の程度を検討すること」である。　具体的には、「（ⅰ）鉄欠乏症や貧血の有病率とその治療を調べるため、COPDの急性増悪を起こしたすべての患者の病院記録を調べ」、「（ⅱ）貧血を来したCOPDの外来患者12例に対して、週1回、5週にわたり、ESA製剤と鉄静注の併用療法を実施した。1週間後、視覚的アナログスケールにより、血液学的効果と呼吸困難の重症度を検討する」といった方法で検討した。　主な結果は以下のとおり。（ⅰ）・COPDの急性増悪で入院した107例のうち、入院中に貧血がみられたのは、47例（43.9%）であった。・貧血がみられなかった60例のうちの2例（3.3%）、および貧血のあった患者（47例）のうち18例（38.3%）について血清鉄とトランスフェリン飽和度、血清フェリチンが測定されていた。・18例すべての患者が鉄欠乏症であったが、入院前後および入院中も鉄剤の経口投与および静注は行われていなかった。（ⅱ）・外来患者の介入研究では、12例の外来貧血患者のうち、11例（91.7%）で、鉄欠乏症が認められた。・ヘモグロビン、ヘマトクリット、視覚的アナログスケールの値は、ESA製剤と鉄静注の併用療法を行った患者で有意に増加していた。・ヘモグロビン増加と視覚的アナログスケール改善、およびヘマトクリット増加と視覚的アナログスケール改善との間には、著明な相関関係がみられた（それぞれ、rs＝0.71、p＝0.009 / rs＝0.8、p＝0.0014）。

　抗レトロウイルス未治療のHIV-1感染患者に対する、テノホビル＋エムトリシタビン（商品名：ツルバダ）に加えたエファビレンツ（同：ストックリン）投与において、1日400mg（低用量）投与が600mg投与に対し非劣性であることが示された。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のRebekah L. Puls氏らENCORE1試験グループが、13ヵ国38ヵ所の医療機関を通じて行った二重盲無作為化比較試験の結果、報告した。エファビレンツに関連した有害事象の発生は標準用量のほうが頻度が高く、著者は「低用量エファビレンツがルーチン治療の一部として推奨されるべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年2月10日号掲載の報告より。48週のHIV-RNA量200コピー/mL未満の割合を比較　研究グループは、抗レトロウイルス療法歴のないHIV-1感染患者630例を無作為に2群に分け、テノホビルとエムトリシタビンに加え、エファビレンツ1日400mg（321例）または標準用量の600mg（309例）をそれぞれ投与し、その安全性および有効性を比較した。　主要エンドポイントは、治療開始48週時点でのHIV-RNA量が200コピー/mL未満の人の割合だった。　被験者のうち、32％が女性で、人種別ではアフリカ系が37％、アジア系が33％、白人が30％だった。ベースライン時のCD4細胞数は平均273細胞/μL（標準偏差：99）、血漿HIV-RNA量の中央値4.75 log10コピー/mL（四分位範囲：0.88）だった。エファビレンツ関連の有害事象発生率、600mgで約10ポイント高率　治療開始48週時点でHIV-RNA量が200コピー/mL未満の人の割合は、400mg群が94.1％に対し、600mg群は92.2％と、両群で有意差はなかった（群間差：1.85％、95％信頼区間[CI]：－2.1～5.79％）。テノホビル＋エムトリシタビンに加えたエファビレンツ1日400mg投与の、同600mg投与に対する非劣性が示された。　48週時点でのCD4細胞数は、400mg群で600mg群に比べ有意に高かった（平均群間差：25細胞/μL、95％CI：6～44、p＝0.01）。　なお、試験薬に関連した有害事象の発生率は、400mg群が89.1％、600mg群が88.4％と両群で同等だった（p＝0.77）。一方、エファビレンツに関連する有害事象の発生率は、400mg群で37％だったのに対し、600mg群では47％と、標準用量群が約10ポイント有意に高率だった（群間差：－10.5％、95％CI：－18.2～－2.8％、p=0.01）。また、それにより治療が中止となった人は、400m群6例（2％）、600mg群18例（6％）と両群とも少数だったが有意差が示された（同：－3.96％、－6.96～－0.95、p＝0.01）。

　これまで慢性そう痒症でほかの皮膚疾患を有していない患者の、悪性疾患の発生率については報告がなされていない。米国・ペンシルベニア大学 医学大学院のNicole Fett氏らは、慢性そう痒症でほかの皮膚疾患を有していない患者について、5年悪性疾患発生率を調べた。その結果、血液系の悪性疾患が約2倍、胆管系の悪性疾患が約4倍と両臓器系悪性疾患のリスクが高いことが判明したと報告。ただし慢性そう痒症患者におけるこれらの悪性疾患の全発生率は非常に低いとしている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年1月28日号の掲載報告。　検討は、Health Improvement Networkを基に住民ベースのコホート研究にて行われた。　主要アウトカムは悪性疾患イベントおよび悪性疾患サブタイプのハザード比（HR）であった。　主な内容は以下のとおり。・8,744例の慢性そう痒症患者と、性別・年齢・診断で適合した非慢性そう痒症患者3万1,580例を比較評価した。・慢性そう痒症患者の悪性疾患発生の完全補正後HRは1.14（95％信頼区間[CI]：0.98～1.33）であった。・慢性そう痒症患者の血液系悪性疾患の完全補正後HRは2.02（95％CI：1.48～2.75）、胆管系悪性疾患については同3.73（同：1.55～8.97）であった。・両臓器系疾患の発生率はそれぞれ0.0016、0.0003/人年であった。・本検討は、誤分類および検出バイアスの可能性の点で限定的であった。・以上を踏まえて著者は、「その他の皮膚疾患を有さない慢性そう痒症は、診断未確定の血液系および胆管系の悪性疾患を有するリスク因子であることが示唆された。しかしこれらの患者の悪性疾患の全発生率は非常に低いものであった」と結論している。

第55回米国血液学会（American Society of Hematology 2013）が2013年12月7～10日、米国ルイジアナ州ニューオリンズにて開催された。同学会の内容から血液腫瘍治療の最新のトレンドを、がん研究会有明病院 血液腫瘍科部長/がん化学療法センター臨床部部長の畠 清彦氏に聞いた。iPS細胞研究と次世代シーケンス導入今回のASHでは、まずiPS細胞の基礎研究の広がりが印象的であった。iPS細胞の臨床応用にはまだ時間を要するが、血液系の分化・増殖という方向への展開が明確にみられた。また、次世代シーケンスの導入の活発化も最近の特徴であろう。治療の前後や治療抵抗性時における遺伝子の発現状況の比較や、急性骨髄性白血病（AML）や骨髄異形成症候群（MDS）などにおける遺伝子異常の解析が盛んに進められている。この流れはしばらく続くと予測される。急性骨髄性白血病（AML）AMLについては、有望な新規薬剤のエビデンスの報告はほとんどなかった。印象的だったのは、米国で2010年に販売中止となったゲムツズマブオゾガマイシンの自主研究が着実に進められており、投与スケジュールの変更や減量、他剤との併用により、予想以上に良好な成績が得られていることであった。販売が継続している日本でも、使用機会は減少しているが、工夫の余地は残されていると考えられる。急性リンパ性白血病（ALL）ALLに関しては、フィラデルフィア染色体（Ph）陽性例（ABL-positive）に対するニロチニブと多剤併用化学療法（hyper-CVAD：シクロホスファミド＋ビンクリスチン＋ドキソルビシン＋デキサメタゾン）の第II相試験で良好な成績が報告された。一方、Ph陰性例では有望な新薬は見当たらないが、B細胞性ALLに対するCD19抗体などの検討が進められている。慢性骨髄性白血病（CML）BCR-ABL遺伝子T315I変異陽性CMLの治療において、第3世代ABLキナーゼ阻害薬であるポナチニブの有効性が確認されている。米国では2012年に承認され、日本では現在申請中であるが、2次または3次治療薬として承認される見通しである。ただし、現在、T315I変異の検査が可能な施設は限られており、全国的な検査体制の構築が課題となる。慢性リンパ球性白血病（CLL）CLL領域では、プレナリー・セッションでオビヌツズマブ（GA101）＋クロラムブシル（GClb）とリツキシマブ＋クロラムブシル（RCbl）のhead-to-headの第III相試験（CLL11試験）の結果が報告された。GA101は糖鎖改変型タイプⅡ抗CD20モノクローナル抗体であり、B細胞上のCD20に選択的に結合し、リツキシマブに比べ抗体依存性細胞傷害（ADCC）活性が強く、直接的な細胞死の誘導能も高いとされる。結果は、主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）中央値が、GClb群で26.7ヵ月と、RCbl群の15.2ヵ月よりも1年近く延長し（p＜0.0001）、全生存期間（OS）中央値も良好な傾向がみられた（p＝0.0849）。また、経口投与が可能なBurtonチロシンキナーゼ（BTK）阻害薬であるイブルチニブとリツキシマブ＋ベンダムスチン（RB）との併用に関する第Ib相試験では、良好な安全性プロフィールが確認されるとともに、奏効率が90%を超え、推定1年PFSも90%に達しており、注目を集めた。現在、イブルチニブ＋RBとプラセボ＋RBを比較する無作為化第III相試験が進行中である。ONO-4059は、CLLの第I相試験で有望な結果が示されており、これから第II相試験が開始される。そのほか、イデラリシブ、BAY806946、IPI-145などのPI3キナーゼ阻害薬の開発が、今後、どのように展開するかに関心が集まっている。リンパ腫前述のCLLへの有効性が確認された薬剤の多くがリンパ腫にも効果がある可能性が示唆されている。活性化B細胞（ABC）型のびまん性大細胞型B細胞性リンパ腫（DLBCL）に対するR-CHOPへのイブルチニブの上乗せ効果を評価する第III相試験が開始されている。また、イブルチニブは単剤で再発マントル細胞リンパ腫にも有効なことが示されている。前述の経口BTK阻害薬であるONO-4059は、CLLだけでなく、リンパ腫に対する有用性も示唆されている。また、リンパ腫に対するGA101の検討も進められている。ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）阻害薬では、RAD001やパノビノスタットの検討が進められている。DLBCLについては、胚細胞B細胞（GCB）型に有効な薬剤の開発が課題である。T細胞性リンパ腫では、CD30抗体薬であるブレンツキシマブベドチンの有効性が第II相試験で示され、日本でもまもなく承認が得られる予定である。また、ブレンツキシマブベドチンは未分化大細胞型リンパ腫やホジキンリンパ腫の治療として、多剤併用化学療法への上乗せ効果の検討が進められている。一方、BCL-2拮抗薬であるABT-199（GDC-0199）は、CLLのほか小リンパ球性リンパ腫（SLL）に有効な可能性が第I相試験で示された。骨髄異形成症候群（MDS）MDSの治療では、オーロラキナーゼ阻害薬の進歩がみられたが、その有用性を見極めるにはもう少し時間を要する状況である。多発性骨髄腫多発性骨髄腫の領域では、第2世代プロテアソーム阻害薬であるカーフィルゾミブを中心とする臨床試験が数多く行われている。カーフィルゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（CRd）療法や、カーフィルゾミブ＋ポマリドマイド＋デキサメサゾン（CPd）療法の第II相試験で良好な成績が報告されていた。また、ダラツムマブなどいくつかの抗CD38抗体薬の開発が進められており、第I相試験で有望な成績が報告されている。さらに、経口プロテアソーム阻害薬であるMLN9708（クエン酸イクサゾミブ）とレナリドミド＋デキサメタゾン（Rd）の併用療法は第I/II相試験で良好な成績が示され、現在、MLN9708＋RdとRdを比較する第III相試験が進行中である。本試験は開始されたばかりであり、結果を得るには時間を要するが、有望視されている試験の1つである。最後に全体としては、BTK阻害薬のように、対象患者は限られるが有害事象が少ない薬剤を長期的に投与すると、QOLを良好に維持しつつ、徐々にCR例が増加するという状況がみられる。CML治療におけるイマチニブやダサチニブ、ニロチニブに相当する薬剤が、CLLやリンパ腫、マントル細胞リンパ腫の治療においても確立されつつあるという印象である。ただし、単剤で十分か、他剤との併用が必要となるかは、今後の検討課題である。