第22回　論文検索で困惑…医療略語が複数存在する疾患ITPの和訳がよく分かりません。教えてください。ITPには現在「特発性血小板減少性紫斑病」「免疫性血小板減少性紫斑病」「免疫性血小板減少症」の3つの和訳が存在するようです。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】    ITP【日本語／英字】特発性血小板減少性紫斑病/idiopathic thrombocytopenic purpura免疫性血小板減少性紫斑病/immune thrombocytopenic purpura免疫性血小板減少症/immune thrombocytopenia【分野】    血液【診療科】   血液内科・小児科【関連】    ―実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。筆者が学生の頃、血小板減少疾患であるITPは、特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura）と覚えました。しかし、近年ITPが「免疫性血小板減少性紫斑病：immune thrombocytopenic purpura」と訳されているのを見かけるようになりました。医師国家試験関連の参考書を参照しても、ITPは「免疫性血小板減少性紫斑病」で記載されています。ITPの和訳は変更されたのでしょうか。調べてみると、成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド2019改訂版1）が存在します。また難病情報センターの登録難病の病名2）も特発性血小板減少性紫斑病となっています。一方、小児免疫性血小板減少症診療ガイドライン2022年版というものも存在し、小児慢性特定疾病情報センターのサイトを見ると、免疫性血小板減少性紫斑病が告示病名3）となっています。また同サイトによれば、ITPは血小板減少があっても必ずしも紫斑を伴わないため「紫斑病」は除き、免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia： ITP）と表記するとの記載があります。しかし、それぞれの資料で疾患概要を調べてみると、特発性血小板減少性紫斑病、免疫性血小板減少性紫斑病、免疫性血小板減少症は、同一の疾患です。ちなみに厚生労働省保険局が運営する傷病名マスター4）には、「特発性血小板減少性紫斑病」は存在しますが、「免疫性血小板減少性紫斑病」は登録されていません。ITPと同じように、同一疾患（病態）に複数の病名が存在して困惑するのが血球貪食症候群（hemophagocytic lymphohistiocytosis：HPS）、血球貪食性リンパ組織球症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis：HLH）です5）。医学的知見の集積で、より適切な病名に変更されていくことに異義はありません。しかし、同一の疾患や病態に複数の病名が併存することは、少なからず混乱を生じます。まず、それぞれの病名で一見すると別疾患のように誤解を生じます。また、学会発表や論文作成をする時にどちらの用語を用いれば良いか迷いますし、症例集積などの臨床研究や文献検索においても支障を来すと考えられます。昨今注目される医療データ活用の観点でも、同一疾患に複数の病名が存在することは、医療データの活用を阻害しかねません。この問題は日本に医療用語の整備、統一病名変更を告知する組織がないことが原因だと思います。学会の垣根を越えて、用語の統一が図られることを切に願います。1）成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド　2019改訂版2）難病情報センター：特発性血小板減少性紫斑病（指定難病63）3）小児慢性特定疾病情報センター：免疫性血小板減少性紫斑病4）厚生労働省保険局：診療報酬情報提供サービス5）熊倉 俊一. 血栓止血誌. 2008;19:210-215.

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別50代・女性主訴動悸、労作時息切れ現病歴約10年前に健診で不整脈を指摘されていた。2ヵ月前に労作時息切れが出現し、慢性心不全と診断された。カルベジロールを開始すると心不全症状の改善を認めた。1ヵ月前に汎血球減少が出現し精査が行われ、急性前骨髄性白血病（APL）と診断された。化学療法前の心エコーでは左室拡張末期径64mm、左室駆出率53%、軽度僧帽弁閉鎖不全症を認めた。イダルビシン（48mg/m2）、オールトランス型レチノイン酸（ATRA）投与による寛解導入療法が施行され、治療開始後6週目に寛解となった。続いて、ダウノルビシン（100mg/m2）、ATRA投与による地固め療法が1コース施行された後、動悸、労作時息切れが出現し、心電図で心室期外収縮（PVC：premature ventricular contraction）頻発、心エコーで左室収縮能低下を認め、精査加療のため入院となった。現症血圧 90/52mmHg、脈拍数 70bpm 不整、SpO2 98%（酸素投与なし）、結膜貧血なし、頚静脈怒張なし、心音I音減弱、III音あり、心雑音なし、呼吸音清、下腿浮腫なし採血BNP 570.7pg/mL胸部X線CTR 57%、肺うっ血なし、胸水なし心電図洞調律、II・III・aVF・V4-6誘導でST低下・平坦〜陰性T波、PVC頻発（左脚ブロック型・正常軸、右脚ブロック型・右軸偏位の2種類）（図1上）心エコーびまん性左室壁運動低下 （左室拡張末期径/収縮末期径 66/56 mm、左室駆出率 28%）、中等度僧帽弁閉鎖不全症、肺高血圧症疑い （三尖弁圧較差 39 mmHg、下大静脈径 13 mm、呼吸性変動良好）ホルター心電図総心拍数12万6,988拍/日、心室期外収縮（PVC）4万8,780拍/日 （総心拍数の38%、うち最多波形20%、2番目に多い波形18%、最長12連発）、上室期外収縮22拍/日 （総心拍数の0.1%未満）（図1下）（図1）画像を拡大する画像を拡大する上）12誘導心電図における2種類のPVC。赤枠：左脚ブロック型・正常軸、青枠：右脚ブロック型・右軸偏位下）ホルター心電図におけるPVCのパターン。赤枠と青枠はそれぞれ12誘導心電図におけるPVCに一致する。【問題】今後の治療に関する下記の選択肢について、正しいものはどれか？a. β遮断薬を減量する。b. ATRAを中止する。c. アントラサイクリンを減量し継続する。d. 血清K+4.0mEq/L以下を目標に調整する。e. PVCに対しカテーテルアブレーションを施行する。1）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022 Aug 26.[Epub ahead of print]2）日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2020年改訂版 不整脈薬物治療ガイドライン3）Fonarow GC, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:190-199.4）Buza V, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005443.5）Montesinos P, et al. Blood. 2009;113:775-783.6）Dubois C, et al. Blood. 1994;83:3264-3270.7）Lacasse Y, et al. Can J Cardiol. 1992;8:53-56.8）Kishi S, et al. Int J Hematol. 2000;71:172-179.9）日本循環器学会/日本不整脈心電学会合同ガイドライン：2018年改訂版 不整脈非薬物治療ガイドライン講師紹介

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のデルタ変異株とオミクロン変異株が優勢であった時期に、ワクチンの初回および追加接種を受けた集団では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に起因する肺炎による入院や死亡の発生率が低く、複数回接種により重症COVID-19関連疾患の予防効果がもたらされた可能性があることが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJ. Daniel Kelly氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2022年9月26日号で報告された。米国の後ろ向きコホート研究　研究グループは、米国の退役軍人健康管理局で治療を受けた経験のある集団を対象に、ワクチンの初回接種と追加接種後における重症COVID-19関連疾患の発生の評価を目的に、後ろ向きコホート研究を行った（米国退役軍人省などの助成を受けた）。　試験期間は2021年7月1日～2022年5月30日で、参加者はワクチン（BNT162b2［ファイザー製］、mRNA-1273［モデルナ製］、Ad26.COV2.S［ヤンセン製］）の初回接種と追加接種を受けた。　161万719例が解析に含まれた。このうち男性が147万8,476例（91.8％）、女性は13万2,243例（8.2％）で、全体の年齢中央値は71歳（四分位範囲[IQR]：61～76）、110万280例（68.4％）が65歳以上で、113万3,785例（70.4％）は高リスクの併存疾患を有しており、15万8,684例（9.9％）は免疫抑制の状態であった。また、146万7,879例（91.1％）は、初回と追加で同じmRNAワクチンの接種を受けていた。免疫抑制状態の患者では経時的な効果が確認できず　24週の追跡期間中に、161万719例中2万138例でワクチン突破型（追加接種後に検査で確定された症候性COVID-19の診断と定義）のCOVID-19（125.0件［95％信頼区間[CI]：123.3～126.8］/1万人）が発現した。また、1,435例でCOVID-19に起因する肺炎による入院または死亡（8.9件［8.5～9.4］/1万人）が、541例で重症COVID-19肺炎による入院または死亡（3.4件［3.1～3.7］/1万人）が認められた。　高リスク集団におけるCOVID-19肺炎による入院または死亡の発生率は、65歳以上では1.9件（95％CI：1.4～2.6）/1万人であり、高リスクの併存疾患を有する集団では6.7件（6.2～7.2）/1万人、免疫抑制状態の集団では39.6件（36.6～42.9）/1万人であった。　COVID-19肺炎による入院または死亡の集団のサブグループ解析では、追加接種後24週までに、ワクチン接種の5つの組み合わせ（BNT162b2の3回接種、mRNA-1273の3回接種、Ad26.COV2.Sの2回接種、異なるmRNAワクチンの接種、Ad26.COV2.SとmRNAワクチンの接種）で、経時的な累積発生率に差はみられず、全般に発生率は低かった。　高リスク集団の経時的な解析では、免疫抑制状態の患者は免疫抑制のない患者と比較して、追加接種後51～100日（1～50日との比較でp＝0.004）および101～150日（同p＜0.001）のCOVID-19肺炎による入院または死亡のリスクが有意に高かった。この傾向は、BNT162b2の3回接種（追加接種後51～100日：p＝0.02、同101～150日：p＝0.002）およびmRNA-1273の3回接種（p＝0.22、p＝0.006）を受けた患者でも認められた。一方、65歳以上や高リスク併存疾患を有する集団では、このような傾向はみられず有効性が保持されていた。　著者は、「この研究は、デルタ変異株およびオミクロン変異株（BA.1、BA.2、BA.2.12.1）を含むSARS-CoV-2が米国で優勢であった時期に行われており、ワクチンの追加接種は、ウイルスが進化しても引き続きCOVID-19による重症疾患に対する予防効果をもたらしたことが示唆される」としている。

　一般社団法人オンコロジー教育推進プロジェクト主催のJapan TeamOncology Program（J-TOP）は、2023年1月21～22日および2月11～12日、「チームサイエンス・ワークショップ～変動の時代、革新的なアプローチでチームをエンパワーする～」と題したワークショップを開催する。がんチーム医療の実践に向けた「チームサイエンスの理解、優れたリーダーシップ、個人のキャリア形成」などをテーマに、米国テキサス大学MDアンダーソンがんセンターおよび国内施設のがん専門スタッフからなる日米のメンターによるレクチャー、実践的なケーススタディを用いたグループワークおよび参加者によるプレゼンテーションによる参加型研修会が計画されている。＜開催概要＞主催：一般社団法人オンコロジー教育推進プロジェクト監修：米国テキサス大学MDアンダーソンがんセンター開催日：第1部：2023年1月21日（土）、22日（日）ZOOMでのバーチャルセッション第2部：2023年2月11日（土）、12日（日）会場での現地開催会場：国立国際医療研究センター（東京都新宿区）目的：Upon completion of the program, Participants will gain valuable experience with；科学的思考をもとにした優れた医療人および医療チームを育成することを目的に、参加者は下記の目的を達成する。1. Establishing Empowered Teams through Team Science Principles　チームサイエンスの原理を用いたエンパワーメントチームの確立2. Formulating Personal and Team Mission & Vision　個人とチームのミッションとビジョンの策定3. Developing Leadership & Effective Communication　リーダーシップと効果的なコミュニケーションスキルの習得4. Applying Evidence-Based Medicine　EBM（科学的根拠に基づく医療）の概念を応用できる5. Designing a Personal Career Development Plan　個人のキャリア計画を立案する6. Learning Skills to Develop Strategies for Empowered Team　チームを強化するための戦略開発スキルを学ぶ参加費：35,000円（医師）/25,000円（看護師・薬剤師、その他のメディカルスタッフ）※チームオンコロジー.Com会員（入会無料）であることが必要※交通・宿泊費は参加者負担プログラム（予定）：第1部：J-TOP日米メンターによる講演およびグループワーク（テーマ別の討論）第2部：グループワーク 2（医師・看護師・薬剤師、その他のメディカルスタッフチームでの課題実習）/チームによる課題のプレゼンテーション※本ワークショップの公用語は英語※プログラムの詳細については決定次第ホームページに掲載予定参加要件：医師・看護師・薬剤師・その他のメディカルスタッフで、下記に該当する人1. がん治療の基礎知識がある人2. 最良のがん医療チームをつくるための「チーム医療を科学する」ことへの関心がある人3. 効果的なコミュニケーション、リーダーシップ論、キャリア形成に関心がある人4. チームオンコロジー.Com web会員になる5. 英語でのコミュニケーション能力があれば好ましい6. J-TOPの活動に協力する意思がある参加申込方法：ホームページでの申し込み手続きのほか、メールでのレポート・紹介文の送付1. 課題レポート（英文）　“My Dream (Vision): What would I like to become in 5 years, 10 years”上記をテーマに、今回のワークショップへ参加を希望する目的や、今後のキャリア形成に向けたご自身のアクションプランなどを盛り込み、簡潔にまとめてください。※英語による本文のあとに、簡潔に日本語でサマリーもしくは注釈を添付して頂いても結構です。なお、日本語は必須ではありません。2. キャリア紹介（英文）　これまでのキャリアの中で達成したものを自由書式で記載してください。研究への参画、チーム医療への貢献、教育的活動、論文発表、学会発表、学会での役職、など何でも結構です（A4用紙1枚以内に英語にてご記入ください）。なお、この資料はあなたのキャリアの中で何が重要であるかを知るためのものであり、格付けを行うものではありません。※MDアンダーソンがんセンターの上野 直人教授によるビデオレクチャー『キャリア形成に必須の Mission & Visionの創り方：Successful Career』をYouTube 動画チャンネルに掲載しています。課題レポート執筆の参考にしてください。提出書式：上記の1.課題レポートならびに2.キャリア紹介については、それぞれのファイルは別にせず、改ページにて記載のこと。書式およびタイトルは自由、A4用紙2枚以内で、施設名と氏名、レポート本文を英語にて必ず記入する。提出方法：施設名と氏名を記載してe-mailに添付のうえ事務局宛（secretariat@teamoncology.com）に送付提出期限：2022年11月11日（金）※定員を超える応募があった場合には、課題レポート、キャリア紹介から書類審査をおこない、参加者を選抜する旨、ご了承ください。＜問い合わせ先＞Japan TeamOncology Program（J-TOP）事務局〒105-0003 東京都港区西新橋1-6-12メッドコア・アソシエイツ株式会社内e-mail：secretariat@teamoncology.com

　サノフィは、2022年9月26日付のプレスリリースで、「後天性血栓性血小板減少性紫斑病」の効能または効果として、カブリビ注射用10mg（一般名：カプラシズマブ（遺伝子組換え）、以下「カブリビ」）の製造販売承認を取得したと発表した。　後天性血栓性血小板減少性紫斑病（以下、後天性TTP）は、重篤でまれな自己免疫性血液疾患で、予後不良な急性疾患とされている。そのため、急性期における死亡を防ぐためにも、緊急の治療を要する。後天性TTPは、止血に関わるタンパク質であるフォン・ヴィレブランド因子（VWF）の特異的切断酵素であるADAMTS13（a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13）の活性低下により、血液中にVWFが過剰に重合して蓄積し、血小板凝集を引き起こすことが原因で発症する。多くの場合、後天性TTPの診断直後の数日間は集中治療室で現行の治療（血漿交換療法と免疫抑制療法）を受けるが、死亡する患者は最大20％に及び、その大部分は診断後30日以内といわれているため、早期診断・早期治療が重要とされている。　今回承認されたカブリビは、止血に関わるVWFを標的とし、VWFと血小板の相互作用を阻害することで、微小血栓形成を阻害する薬剤である。これまで、後天性TTPの治療薬として微小血栓形成を直接阻害する治療薬はなく、カブリビは後天性TTPに対し新規の作用機序を持つ薬剤として発売されることが期待される。なお、欧州では2018年8月に、米国では2019年2月に薬事承認され、国内では2020年6月に希少疾病用医薬品に指定されている。

四百四十五の段　総合診療をやっていて感じること朝夕、冷え込むようになりましたね。かといって、昼は暑かったりします。読者の皆さん、体調管理は万全でしょうか？さて、私は脳外科を半分、総合診療科を半分くらいの割合でやっております。内科外来で総診をしていると、これまで見過ごしていたことにいろいろ気付かされます。その1つは、内科の先生は何でも緻密に考えるということです。たとえば鑑別診断です。10個くらいの疾患を挙げて、その中から正しいものを選び出すのが内科のイメージ。「違う、違う、違う、これだ！」そうやって正しいと思われる疾患にたどりついても、そこで終わりません。残りの6個についても、「違う、違う、違う、違う、違う、違う」というところまで確認しています。偉いですね。一方、私なんか鑑別疾患の数がそもそも5つくらいしか浮かびません。その上、これだと思ったら、それ以外の疾患が正しいか否かは考えていませんでした。かくして、いきなり「これに違いない！」で始まります。再診の時に間違っていることに気付いたら「じゃあ、こっちかな？」と。……本当に情けない。ここは内科医の姿勢を見習って、キチンとすべての可能性を考えるべし。そう自分に言い聞かせています。鑑別診断ではありませんが、最近、こういうことがありました。私は、夜間・休日に入院された患者さんの、各診療科への振り分けを翌朝にやっています。初診の肺炎や尿路感染症などの、いわゆるフレイル症例については、毎日の当番の診療科が決まっており、そこに振り分けます。が、こういった症例が3例とか4例になると、当番も大変です。なので、当日の当番に振り分けるのは2例までとし、3例目は翌日の当番、4例目は翌々日の当番にしようという提案があり、その新ルールを開始しました。ちょっとわかりにくいですかね。たとえば、月曜の当番が脳卒中内科、火曜の当番が血液内科、水曜の当番が呼吸器内科だったとします。月曜の朝にフレイル症例が4例あったとして、これまでは4例とも脳卒中内科に振り分けていたのですが、当然ながら脳卒中内科がパンクしてしまいます。そこで、脳卒中内科に2例、血液内科に1例、呼吸器内科に1例、と振り分けをするわけです。で、新ルールを開始したある朝のこと。実際にフレイル症例が3例あったので、当日の当番である脳卒中内科に2例、翌日の当番の血液内科に1例を振り分けようとしました。ところが、一緒に作業していた内科の先生から疑問が呈されたのです。内科医「中島先生。3例のうちのどれを血液内科に回すのですか？」中島「えっ、リストを打ち出したときに、1番下にあった症例にしようと思うのですが」内科医「どの症例を血液内科に回すのか、その根拠がいるんじゃないでしょうか」中島「そう言われれば」そうなんですよ。仮に3例の内訳が軽症、中等症、重症となっていた場合。もし一番重症の患者さんを翌日当番の血液内科に回したりしたら「俺達はサポートしてやっているのに、何で重症を回すんだ」ってことを言われかねません。一方、当日の当番の脳卒中内科からは、「重症を1例担当するのと、軽症＋中等症で2例担当するのだったら同じくらいの負担になるから、ちょうどいいじゃん！」と言われる可能性があります。そもそも、軽症か重症かなどというのは、結構主観的なものです。で、いろいろ考えた結果、重症度とは関係なく、来院時刻の1番目と2番目を当日の当番に振り分けし、3番目を翌日の当番に、4番目を翌々日の当番にあてる、ということになりました。今回で言えば、1番目と2番目を脳卒中内科、3番目を血液内科に振り分けるわけです。とくに忖度はなし。そうすれば、誰かから文句を言われることはありません。でも、私なんか、こういうところまで頭が回らないわけです。思わず、「さすがですね！」と誉めたら、言われたほうの内科の先生はキョトンとしておられました。心から感心したんですけど。というわけで、総合診療をやって気付いたことを述べました。読者の皆さま、とくに外科系の先生方の参考になれば幸いです。最後に1句彼岸すぎ　頭を使う　よい季節

がん治療で一足先に実用化されたキメラ抗原受容体T細胞（CAR-T）の応用で5人の自己免疫疾患・全身性エリテマトーデス（SLE）が寛解に至りました1-3）。5年前にB細胞がんの治療として米国で承認されたCAR-T治療は採取したT細胞を目当ての加工を施したうえで再び患者の体内に戻すという手順を踏みます。SLEは免疫系が自己DNAに誤って反応してしまうことで生じます。その反応とはB細胞が死にゆく細胞から放出されるDNAへの抗体を作ってしまうことです。SLE治療のCAR-Tはそういう病因抗体を作るB細胞の駆除を目指し、B細胞のタンパク質CD19を標的とするキメラ抗原受容体（抗CD19 CAR）を導入したうえで患者5人に投与されました。その投与から3ヵ月以内に5人全員が寛解に至り、免疫抑制剤などのそれまで必要だった薬を止めることができ、薬なしでやっていけるようになりました。5人の観察期間はおよそ8ヵ月（中央値）で、長い人は治療から17ヵ月経ち2）、薬なしでの寛解を観察期間中維持しました。効果がどれほど続くかはまだ不明で今後多くの人に試して調べる必要がありますが、投与したCAR-Tが体内でなくなっても効果は少なくともしばらくは持続するようです。というのも5人に投与したCAR-Tは1ヵ月もするとほとんど検出されなくなったからです。3ヵ月半ほどが過ぎるといったん枯渇したB細胞が骨髄の幹細胞から作られるようになって復活し始めました。しかし幸いにもそれらの新たなB細胞は自己DNAに反応しませんでした。ただし、SLE患者のDNAに反応するように何がB細胞を駆り立てるのかは分かっておらず、何らかのきっかけでその反応が再び頭をもたげ始める恐れがあります。そういう再発の恐れをはじめとする課題を今後の試験で検討する必要がありますが今回の結果をSLE界隈の医師等はまずは歓迎しているようです。僅か5人の結果とはいえCAR-T治療の効果はこれまでにないものであり、胸躍らせるものだとKing‘s College LondonのSLE研究医師Chris Wincup氏は言っています2）。CAR-Tの活躍の場はSLEに限定されるものではなく、免疫が神経を攻撃することで生じる多発性硬化症（MS）などの抗体を要因とする他の自己免疫疾患も相手できるかもしれません。企業による自己免疫疾患治療CAR-Tの開発も進んでおり、たとえば米国カリフォルニア州のバイオテック企業Kyverna Therapeutics社はSLEに伴う腎臓炎症・ループス腎炎を治療するCAR-T・KYV-101の臨床試験を今年中に開始します4）。KYV-101もCD19標的CAR-Tであり、最近Kyverna社はドイツのフリードリヒ・アレクサンダー大学のGeorg Schett氏を科学顧問に迎えています。Schett氏は他でもない今回紹介したCAR-T治療試験のリーダーです。ループス腎炎を合併する重度SLE女性がCD19標的CAR-T治療で寛解に至ったことをSchett氏等は今回の試験報告に先立って昨夏の去年8月にNEJM誌に報告しています5）。参考1）Mackensen A,et al. . Nat Med. 2022 Sep 15. [Epub ahead of print]2）Radical lupus treatment uses CAR T-cell therapy developed for cancer / NewScientist3）Cancer treatment tackles lupus / Science4）Kyverna Therapeutics Names Georg Schett, M.D., and Peter A. Merkel, M.D., MPH, to Scientific Advisory Board / PRNewswire5）Mougiakakos D, et al. N Engl J Med. 2021;385:567-569.

第19回　DWIBSは不明熱の診療にも有用？PET-CT以外にも全身の腫瘍を検索する方法があると聞きました。2年前に保険収載されたDWIBS法というMRIを使用した全身検査があります。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】DWIBS【日本語】背景抑制広範囲拡散強調画像・ドゥイブス法【英字】diffusion-weighted whole body imaging with background suppression【分野】腫瘍関連【診療科】全診療科実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。DWIBS（diffusion-weighted whole body imaging with background suppression）は2004年に放射線科医の高原 太郎氏（東海大学工学部医用生体工学科 教授）により開発された画像検査方法で、背景信号を抑制した全身のMRI拡散強調画像を撮影します。全身の拡散強調画像を1回で撮影でき、PET-CTと比較して遜色ないがんの描出ができるとされ、全身の悪性腫瘍の検索やリンパ節転移の検出、他臓器転移の検出への利用で注目を浴びています。DWIBSの利点は、造影剤や放射性医薬品が不要、放射線被爆がなく、繰り返しの検査でも被爆を心配する必要がないことです。また、検査価格もDWIBSはPET-CTの1/3～1/6程度と低価格です。このためDWIBSは経時的フォローに向いていると言えます。従来であれば、化学療法の効果判定は、腫瘍サイズの縮小などの形態変化から判断していましたが、DWIBSを利用すると腫瘍病変の信号強度の変化を捉えることで、抗がん剤の効果を判定することが可能となり、より早く効果判定することができます。DWIBSは2020年に保険収載されました。PET-CTとは異なり、原発不明がんの精査でも保険診療が可能で、造血器腫瘍は悪性リンパ腫のみならず、白血病や多発性骨髄腫にも保険適応があります。メディカル・データ・ビジョン株式会社のデータベース（MDV analyzer）で調べると、2020年4月～2022年6月の期間、全国調査対象の466施設中、18施設が全身MRI撮影加算を算定しており、検診領域のみならず一般診療にもDWIBSが利用され始めていることが分かります。悪性腫瘍の全身スキャンで注目を浴びるDWIBSですが、炎症部位の検出にも有用とされます。不明熱の患者さんで通常のCTやMRIで熱源や炎症フォーカスを特定できない時にPET-CTを行うこともありますが、DWIBSに置きかえられる可能性があり、PET-CTより低価格で簡便に検査が実施できる可能性があります。実際に発熱の熱源精査にDWIBSを使用し皮膚筋炎の診断に繋がった報告もあります。一方で腫瘍の良・悪性の鑑別には利用が難しいとする報告もあります。DWIBSの利用と可能性の限界について知見の集積が進み、より一般診療で活用できることをとても期待しています。1）今井 裕ほか. 日消誌. 2010;107:712-717.2）加藤 愛美ほか. Clin Rheumatol. 2016;28:150-157.3）Komori T,et al. Ann Nucl Med. 2007;21:209-215.4）今野 信宏. 頭頸部外科. 2021;31:85-89.

第35回　知っておきたい新しいオピオイド（1）タペンタドール私が緩和ケアの仕事を始めた頃と比べ、臨床で活用できるオピオイドが増えています。今回は、国内承認が比較的最近で、使ったことのある方がまだ少ないと思われる「タペンタドール」についてお話しします。今日の質問「オピオイドといえばモルヒネ」という時代からすると、さまざまなオピオイドの選択肢が増えたことは良いのですが、使い分けがよくわかりません。先日、がん拠点病院から紹介されてきた患者さんは、タペンタドールというオピオイドを内服していました。どういった特徴のある薬剤なのでしょうか？タペンタドール（商品名：タペンタ）は、2014年に保険承認されました。緩和ケアを専門とする医療者には広く知られるようになった一方で、プライマリ・ケア領域では、まだ使用経験のない先生も多いでしょう。タペンタドールは「強オピオイド」に位置付けられる薬剤です。日本では徐放製剤のみが発売されており、適応は各種がんにおける中等度から高度の疼痛です。タペンタドールは薬理学的にはユニークな特徴があります。腎機能障害があっても使用ができ、便秘が少ないとされています。このあたりはモルヒネと比較して、好んで使用される特徴でしょう。オピオイドはμオピオイド受容体を介した鎮痛効果が中心ですが、タペンタドールはSNRI様作用も有しています。SNRIと聞いて抗うつ薬を思い浮かべた方も多いのではないでしょうか。緩和ケア領域では抗うつ薬を神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬として用います。タペンタドールはこの鎮痛補助役としての作用も有する、ユニークなオピオイドなのです。より薬理学的なポイントとしては、「CYP2D6」という酵素活性に影響を受けない代謝経路になっていることが挙げられます。これは他薬剤との併用の際に大切です。併用薬剤によっては代謝酵素に影響を及ぼし、作用が減弱したり逆に予想よりも強く出たり、といった相互作用が生じるのです。さらなる特徴は、オピオイドの濫用防止の加工がしてあることです。粉砕できないように加工されており、水に溶かすとネバネバのゼリー状になります。よって、経管投与ができません。注射薬もないので、内服が難しくなりそうな患者の場合は、早めに別のオピオイドに変更するマネジメントが必要になります。私がタペンタドールが最も適すると感じるのは、頭頸部がんの難治性がん疼痛の患者、抗真菌薬のような相互作用に注意が必要な薬剤をよく使う血液腫瘍の患者さんなどです。もちろん、こうした患者さんは内服が難しい状況にもなりやすいのでその見極めも必要です。そうした意味では、少し“上級者向け”のオピオイドといえるかもしれません。今回のTips今回のTipsタペンタドールはユニークな特性を持つ、少し“上級者向け”のオピオイド。

　2022年8月26日、ノバルティス ファーマは再発または難治性の濾胞性リンパ腫（FL）の治療薬として、CAR-T細胞療法、キムリア点滴静注（一般名：チサゲンレクルユーセル）の効能追加の承認を取得したことを発表した。今回の発表は、2次治療またはそれ以降の全身療法（抗CD20抗体およびアルキル化剤を含む）で再発または難治性の成人FL患者を対象とした、キムリアの有効性および安全性を評価する単群、非盲検、国際共同第II相臨床試験（ELARA試験）の結果に基づいたものである。　ELARA試験において、69％の患者が完全奏効、86％の患者が奏効（完全奏効または部分奏効）を達成した。奏効を達成した患者のうち、最初に奏効が確認されてから9ヵ月時点の奏効維持率は76％（完全奏効を達成した患者では87％）であり、持続的な奏効も示されていた。また、安全性プロファイルはこれまでに報告されたキムリアの適応症で認められたものと一貫していた。　今回の承認について代表取締役社長のレオ・リー氏は、「FL患者さんの中には、十分な効果が得られないまま、いくつもの治療を受け続けなければならない方も多く、そうした患者さん、ご家族の負担は計り知れません。『キムリア』は、長期に及ぶ治療に苦しまれる再発・難治性のFL患者さんを、治療サイクルの連鎖から解き放つ可能性があります。患者さんだけでなく、ご家族や治療に臨まれる医療従事者の方々の負担軽減と希望につながることを期待しています」と述べている。

　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍（8p11骨髄増殖症候群）」という血液がんをご存じだろうか？ 本疾患の患者数はきわめて少なく、本邦における新規患者数は年間数例程度で、予後が悪いため、全患者数もきわめて少ない。本疾患に対し、8月8日、インサイト・バイオサイエンシズ・ジャパンは、選択的線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）阻害薬ペミガチニブの適応拡大申請を行ったと発表した。この発表を受け、同社の黒山 祥志氏（プロダクト＆コマーシャルストラテジー エグゼクティブ・ディレクター）、鈴川 和己氏（臨床開発 シニアメディカルディレクター）を取材した。FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍にペミガチニブが高い効果　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」はヒトの8番染色体の短腕11領域（8p11）に位置するFGFR1遺伝子が切断され、他の染色体に含まれる別の遺伝子が融合して新たな遺伝子を形成することによって引き起こされる。発熱、体重減少、寝汗などの全身症状が認められることがあり、患者の多くで、末梢血または骨髄に好酸球の増加が認められる1）。　「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」の標準治療は確立しておらず、治癒あるいは長期寛解を期待できる治療選択肢は、現在、同種造血幹細胞移植のみである。臨床的な特徴から、慢性期と急性期に大別されるが、診断から12ヵ月で約半数の患者が急性期に移行し、急性期に移行する前に同種造血幹細胞移植を実施できた患者では長期的な寛解が得られるが、慢性期で同種造血幹細胞移植を実施しない場合の全生存期間（中央値）は9ヵ月、急性期の1年生存率は約30％と予後は不良である2）。　このように「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」は、血液がんの中でも予後不良の疾患であるが、明るい話題も出てきた。昨年12月に開催された米国血液学会（ASH2021）において、本疾患に対し、ペミガチニブが高い抗腫瘍効果を示すことが発表された。この多施設共同第II相試験であるFIGHT-203試験では、前治療で増悪した患者85％、同種造血幹細胞移植歴のある患者9％を含む集団に対し、ペミガチニブの投与によって完全奏効率が64.5％に達し、主要評価項目を達成した3）。長期予後については今後の解析結果を待つことになる。主な有害事象として、高リン酸血症、脱毛、下痢が認められた。　この国際共同治験には近畿大学病院、NTT東日本関東病院も参加しており、日本人の症例も数例が含まれている。本試験結果等に基づいて、8月8日、ペミガチニブがFGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍に対し、適応拡大が申請されたことが発表された。　このような画期的な治療薬ではあるが、患者がこの治療にアクセスするには課題がある。血液内科医においても「FGFR1融合遺伝子陽性の骨髄性またはリンパ性腫瘍」の認知度は低い。患者も少なく、これまでは治療する術が限られていたが、FGFR阻害薬という同種造血幹細胞移植以外の治療選択肢の登場によって本疾患への関心が高まり、恩恵を受ける患者が増えるものと期待される。

　2018年からスタートした新専門医制度は、昨年初の機構認定の専門医が誕生し、新制度への移行が進む予定となっている。一方、サブスぺ領域の認定や、学会認定の専門医との位置付けなど、課題も多く指摘されている。CareNet.comの20～50代の会員医師1,000人を対象に、現在の専門医取得状況や今後の取得・更新意向について聞いた（2022年7月28日実施）。専門医の取得数が多い傾向がみられた診療科は？　全体で、専門医取得数を2つ以上と回答した医師は51％だった。少数派ではあったが、1.7％の医師が6つ以上と回答した。年代別にみると、30代では2つ以上と回答したのが42.3％だったのに対し、40代では62.5％まで増加、40代と50代はほぼ横ばいだった。　診療科別にみた専門医取得数の平均値（中央値）は以下のとおり。消化器は外科・内科ともに専門医取得数が多かったほか、神経内科や腎臓内科も高い傾向がみられた。一方、精神科や皮膚科では少ない傾向がみられた。消化器外科[n＝24]：3.4（3）神経内科[n＝26] ：3.0（3）消化器内科[n＝58]：3.0（3）腎臓内科[n＝25]：2.9（3）感染症内科[n＝4]：2.8（3）腫瘍科[n＝10]：2.7（2.5）外科[n＝33]：2.7（2）脳神経外科[n＝25]：2.6（3）循環器内科[n＝59]：2.5（2）糖尿病・代謝・内分泌内科[n＝31]：2.4（2）呼吸器内科[n＝34]：2.2（2）心臓血管外科[n＝11]：2.1（2）救急科[n＝10]：1.9（2）整形外科[n＝55]：1.9（2）産婦人科[n＝18]：1.9（2）形成外科[n＝11]：1.8（1）内科[n＝183]：1.7（2）血液内科[n＝8]：1.6（2）小児科[n＝45]：1.6（2）呼吸器外科[n＝4]：1.5（1.5）リハビリテーション科[n＝12]：1.5（1）放射線科[n＝27]：1.5（1）総合診療科[n＝15]：1.5（1）病理診断科[n＝9] ：1.4（2）耳鼻咽喉科[n＝15]：1.3（1）泌尿器科[n＝20] ：1.3（1）その他[n＝21]：1.2（1）麻酔科[n＝27] ：1.1（1）眼科[n＝16]：1.0（1）膠原病・リウマチ科[n＝7]：1.0（1）皮膚科[n＝22] ：0.8（1）精神科[n＝76] ：0.8（1）臨床研修医[n＝59]：0.3（0）58％の医師が持っている専門医をすべて更新予定と回答　現在持っている専門医資格について聞いた質問では、認定内科医が24.5％と最も多く、総合内科専門医（18.8％）、外科専門医（8.4％）が続いた。新専門医制度の基本19領域と認定内科医、総合内科専門医以外の資格（“その他”として自由回答）を持つと回答した医師も14.4％おり、各学会認定の多様な専門医資格を取得している状況がわかる。　今後の更新予定については、現在持っている専門医資格について、58.6％の医師が「資格をすべて更新予定」と回答。「一部は更新しない予定」は3.0％、「すべてを更新しない予定」は1.1％に留まった。専門医取得による給与・待遇の向上があったと回答したのは14％　専門医を取得することによるメリットについては、「知識向上やスキルアップができた」が39.6％と最も多く、「開業時に役立った（15.8％）」「他の医師・スタッフから信頼が得られた（14.6％）」という回答が続いた。「給与や待遇が向上した」と回答したのは14.1％だった。　一方のデメリットについては、「受験料、更新料、学会参加などで費用がかかる」が36.3％と最も多く、「学会での単位取得など、時間的な負担が大きい（31.3％）」「評価システムへの登録等、手続きが煩雑（15.7％）」といった時間・手間等の負担を挙げる声が多く上がった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。会員医師の専門医取得状況は―医師1,000人に聞きました

　「開発された薬があるなら、日本にも届けてもらいたい」小児がん患者家族の代表である鈴木 隆行氏は訴える。小児がんは日本の小児の死亡原因トップで、年間500名が亡くなる。それにもかかわらず、日本の小児がんの治療薬開発は諸外国に比べ、きわめて少ない。患者団体や医療者で作る団体「小児がん対策国民会議」は2022年8月、都内でシンポジウムを開き、小児がんの新薬承認の現状を訴えた。日本の小児がん患者は海外で治験が行われていても参加できない　前出の鈴木氏の長男は生後6ヵ月でラブドイド腫瘍を発症する。その時期、米国ではラブドイド腫瘍の分子標的薬であるtazometostatの小児国際共同治験が行われていた。日本は参加していなかったため、従来の手術・化学療法・放射線を組み合わせた集学的治療を受ける。治療の合併症で日常生活に障害が残ったものの、がんは寛解に至り、一時は退院する。鈴木氏はその後もtazometostatの治験参加を模索するが実現せず、個人輸入で薬剤を手配した。ところが、5年後再発しtazometostatを使うことなく鈴木氏の長男は他界してしまう。小児がん治療薬のドラッグラグは拡大している　小児がん対象の日本の臨床試験数は38、それに対し米国では300以上、EUは160以上行われている。日本の件数は、中国と比べても4分の1、オーストラリアの約半分で、諸外国に比べ圧倒的に少ない。　小児がんの年間発症は2,000〜2,500人だが、がん種が多いため、それぞれのがんは希少がんになる。なかには50人程度の患者しかいない疾患もある。　希少疾患であるため、臨床試験の患者確保が難しい、比較試験が組めない、など小児がん治療薬の臨床試験デザインは難しい。対象患者の少なさからコスト回収が厳しく、散剤や液剤化など小児用製剤の製造コストが高い、がんが多種にわたり企業の経験が蓄積できない、など開発も簡単ではない。さらに、少量でも安定供給が求められる、薬価が下がっても販売中止できない、治療が長期に及ぶ中での全例調査など承認後も小児がん治療薬の開発企業の負担は重い。　政府は小児がん治療薬の開発促進のため、再審査期間延長、小児薬価加算といった政策を講じてはいるが、依然として日本でのドラッグラグは拡大している。　「政策はあるが、開発促進につながる有効な打ち手となっていない。従来の制度ベースではなく、抜本的な改革が必要」と小児がん対策国民会議運営委員であり国立がん研究センター中央病院の小川 千登世氏は訴える。小児がん治療薬の開発促進に新たな政策で実績をあげる諸外国　小児がんは希少疾患であり、開発の難易度が高いという条件は諸外国でも同じである。なぜ日本以上に小児がん治療薬の開発促進が進んでいるのか。　米国を例にとると、成人の分子標的薬を開発する際に小児の開発も義務づける「ICH-E11」が2000年代に採択された。さらに2017年、ICH-E11でカバーできない小児特有のがんについての研究法が「RACE（Research to Accelerate Cure and Equity） for Children Act」として開発企業に義務づけられた。RACE成立後の小児がんの承認薬は4製品から27品に飛躍的に増えている。中国は民族的要因の差異がないと判断すれば、自国での臨床試験なしに承認申請を可能にする制度を設けた。この制度により、神経芽腫の治療薬dinutuximab βは、開発権取得から2年未満で承認されている。　このように新たな政策で小児がん治療薬の開発・承認の促進の実績をあげている。小児がんドラッグラグが解消されず世界に取り残される？　小児がんの治療薬の開発企業は、日本法人のない新興ベンチャー企業が多い。新興ベンチャーにとって、ビジネスが予見できるかどうかは重要だ。結果として、予見性が立てやすい米国での開発が優先される。中国の前述の制度もこの点では有利に働くと考えられる。　「ビジネスの予見性が立てづらい日本には振り向かない可能性もある」と小児がん対策国民会議運営委員であり大原薬品工業の早川 穣氏は述べる。このままの状態では今後もドラッグラグは解消されず、世界に取り残される事態にもなりかねない。小児がんのドラッグラグ解消に制度の抜本的見直しが必要　小児がんは現在7〜8割は治ると言われるが、ドラッグラグのために命を落としてしまう患者がいるのも事実である。諸外国は有効な政策で課題に対応し、少ない毒性で効果を発揮する分子標的薬を次々に承認している。　しっかりと現状を把握しながら、制度を抜本的に見直し、小児がんのドラッグラグを解消していく必要が、いまの日本にはあるだろう。

　2022年7月、日本サイコオンコロジー学会 ／ 日本がんサポーティブケア学会編『がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズ 2　がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドライン 2022年版』（金原出版）が出版された。本ガイドラインはこれが初版となる。作成にあたった日本サイコオンコロジー学会・コミュニケーション小委員会委員長の秋月 伸哉氏（都立駒込病院・精神腫瘍科）に、作成の狙いやに苦労した点について聞いた。－－がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドラインの作成の狙いと経緯は？　がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズは2019年に『せん妄ガイドライン』初版でスタートしました。この作成準備をはじめた2015年時点から、続けて『患者-医療者間のコミュニケーション』をガイドライン化する構想はあったのです。ただ、『せん妄』に比べてガイドライン化のハードルが高く、出版までに時間がかかった、という事情があります。－－がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドライン作成で苦労された点は？　まずは「臨床疑問（CQ）や推奨の強さの設定」に苦労しました。コミュニケーションというエビデンスが少なく、白黒付けにくい分野をテーマにしているため、ある程度予想はしていましたが、委員会内や外部学会の方との議論が長引く場面が多々ありました。　たとえば、患者が質問しやすくするための「質問促進リスト」を渡すことがその後の治療に益をもたらすか、といったCQであれば、「渡すか、渡さないか」なので検証する試験を設計できますが、これが「根治しない病気であることを伝える」といったコミュニケーションのパーツの益害を問うとなると、試験として設計しにくく、先行研究がほとんどありません。でもそうした細部も重要なので、できる限りエビデンスを集め、盛り込むように努力しました。　もう一つは、「アウトカムの設定」です。一般のガイドラインでは「患者の生存期間延長に寄与する治療法」が推奨される、というシンプルな構図があります。しかし、コミュニケーションそれ自体は治療ではないので、「医療者への信頼増強」や「適切な治療へのアクセス」といった間接的な寄与、社会的にあるべき情報伝達といった複数のアウトカムを総合して評価する必要がありました。－－エビデンス確立が難しい分野で、敢えて「ガイドライン」にされた理由は？　医療者のあいだで「患者コミュニケーションは重要な医療技術である」という統一見解はあっても、それに関する先行研究は少なく、難渋しました。しかし、患者側からのニーズは非常に強いことも感じており、完全なものでなくても、今ある知見をガイドラインとしてまとめ、世に出すことに意味があると考えました。　がん患者とのコミュニケーションでは、再発や予後といった、非常に厳しい情報を伝えねばならない場面が多々あります。決して一律に「こうすべき」とは決められない分野ですが、現場の医療者は日々悩みながら判断し、実行しています。そうしたときに少しでも判断の助けになるものをつくりたい、という思いで取り組みました。　「診療の手引き」など、ガイドラインの体裁をとらない推奨事項のまとめ方もありますが、ガイドラインはその後の標準治療となるもので、インパクトが強い。今後の改訂の機会にまた議論ができますし、医療者教育を考える際にも検討しやすくなります。そうした波及効果に期待しています。－－がん医療における患者-医療者間のコミュニケーションガイドラインを一番手にとってほしい層は？　がん診療に関わる医師、とくに若手の方が今後のがん診療を支える中心なので、まずはそうした方々ですね。それに患者さん自身や患者さんの支援団体の方が読んでいただいても、医療者とのやり取りをより深く捉えるヒントになると思います。【書籍紹介】がん医療におけるこころのケアガイドラインシリーズ 2 がん医療における患者-医療者間のコミュニケーション ガイドライン 2022年版https://www.carenet.com/store/book/cg003800_index.html

第17回　輸血してもヘモグロビンが低下！DHTRの可能性は？輸血後、数日してから副作用が起きることがあるんですか？遅発性の副作用があり、今回はその1つであるDHTRを見てみましょう≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】DHTR【日本語】遅発性溶血性輸血副作用【英字】Delayed Hemolytic Transfusion Reaction【分野】輸血関連【診療科】全診療科【関連】急性溶血性輸血副作用AHTR（Acute Hemolytic Transfusion Reaction）実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。貧血患者さんに赤血球輸血をしても、思うようにヘモグロビン濃度が上昇しないばかりか、むしろ低下する場合があります。こんな時、筆者は輸血の原因が出血疾患であれば、出血の持続、大量輸液による血液希釈、輸血量の相対的不足を考えがちです。しかし、輸血をしてもヘモグロビンが上昇しない、あるいは低下する時には、「遅発性溶血性輸血副作用（DHTR：delayed hemolytic transfusion reaction）」の可能性を想起する必要があります。DHTRは発熱や貧血、溶血所見を来すとされますが、輸血後24時間以降に発症するため、患者さんの症状や検査所見と輸血イベントの関連性に気が付き難い可能性があります。臨床現場では採血手技的に伴う「溶血」に遭遇することは多々あり、輸血を要する患者さんが感染症などを合併し、発熱することも日常茶飯事です。むしろ感染症や慢性炎症のために消耗性貧血を来し、赤血球輸血をすることも多々あります。このため、輸血して数日経ってから生じる「溶血」や「発熱」と聞いても、輸血副作用を連想することが難しいのではないかと想像します。そんな見逃されやすい要素を持つDHTRですが、2013年に前川氏が「輸血療法とその副作用―見逃されている臨床病態」として取り挙げていたので、共有したいと思います。遅発性溶血性輸血副作用DHTR : delayed hemolytic transfusion reaction【概略】輸血の遅発性副作用の1つ輸血後24時間以降に生じる輸血の溶血性副作用ほとんどは2度目以降の輸血で発症（初回輸血例は稀）【病態】過去に輸血や妊娠で赤血球に対する同種抗体を産生した既往（感作）がある場合、対応抗原陽性の赤血球が輸血されると、抗原刺激によりメモリーB細胞が数日で抗赤血球抗体を急速産生する（二次免疫反応）。この抗体と赤血球が反応し溶血反応が起きる。溶血は主に血管外溶血（まれに血管内溶血）。なお、一次免疫応答による溶血が起きるケースが稀にあり、この場合は輸血後10～20日に発症するとされる。【頻度】輸血5,000～1万回に1回【発症】輸血後24時間以降（典型例は輸血後3～14日）【症状】発熱・黄疸・悪寒・倦怠感・血尿（血色素尿）・掻痒感【検査】貧血（ヘモグロビン濃度低下）・球状赤血球・総ビリルビン上昇・LDH上昇【予後】軽度な溶血例～死亡例まであり【補足】過去の輸血や妊娠による同種抗体は、年月が経つと測定感度以下に低下することがあり、この場合は不規則抗体検査や交差適合試験では同種抗体は検出できないことがある。このためDHTRを完全防止するのは難しいとされる。1）前川 平. 日内会誌. 2013;102:2433-2439.2）前川 平ほか．臨床血液. 2008;22:1306-1314.3）澤部 孝昭ほか. 日本輸血学会雑誌. 1993;39:974-978.4）安全な輸血療法ガイド5）日本輸血・細胞治療学会 輸血療法委員会　輸血副作用対応ガイド6）日本赤十字社HP 医薬品情報-溶血性副作用7）小林航太ほか. 仙台市立病院誌2017;37.39-42.

　協和キリンは、2022年8月1日、テルモと共同開発中の持続型G-CSF製剤ペグフィルグラスチムの自動投与デバイス（製品名：ジーラスタ皮下注 3.6mg ボディーポッド）について、がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制を適応症とした製造販売承認を7月28日付で取得したことを発表した。ジーラスタボディーポッドは薬剤が一定時間後に自動投与される機能搭載　ジーラスタ皮下注 3.6mg ボディーポッドはAmgen K-A 社より導入した持続型 G-CSF 製剤。がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制を適応症として日本にて2014年より販売しており、医療機関では通常、がん化学療法剤投与終了後の翌日以降に投与される。同デバイスは、薬剤が一定時間後に自動で投与される機能を搭載している。がん化学療法と同日に使用することでジーラスタ投与のための通院が不要となることから、患者さんの通院と医療従事者の業務の負担軽減が期待される。 　協和キリンが実施したペグフィルグラスチムの安全性の評価を目的とする第I相臨床試験の結果に基づき2021年 8月に厚生労働省へ製造販売承認申請を行い、承認を取得した。＜製品概要＞・販売名：ジーラスタ皮下注3.6mgボディーポッド・一般名：ペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）・効能・効果：がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制・用法・用量：通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、ペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）として、3.6mgを化学療法1サイクルあたり1回皮下投与する。・製造販売承認日：2022年7月28日

　新規多発性骨髄腫の成人患者において、レナリドミド＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾン3剤併用療法（RVD）と自家造血幹細胞移植（ASCT）の組み合わせは、RVD単独と比較して無増悪生存（PFS）期間を延長したが、全生存（OS）期間には差がなかったことが、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPaul G. Richardson氏らが米国の56施設で実施した無作為化非盲検第III相試験「DETERMINATION試験」の結果、示された。新規診断の多発性骨髄腫患者に対し、RVDにASCTを追加して、その後レナリドミド維持療法を病勢進行まで継続した場合の有効性については不明であった。NEJM誌2022年7月14日号掲載の報告。RVD＋ASCT vs.RVD単独の無作為化非盲検第III相試験　研究グループは、2010年10月1日～2018年1月30日に18～65歳で新規に診断された症候性の多発性骨髄腫患者873例を登録し、適格基準等を満たした729例にRVDを1サイクル投与した後、撤回等を除く722例をRVD単独群とRVD＋ASCT（移植）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　RVD単独群（357例）では、RVDを2サイクル投与し幹細胞を採取した後、RVDを5サイクル投与した。移植群（365例）では、RVDを2サイクル投与し幹細胞を採取した後、高用量メルファラン＋ASCTを施行し、回復後（約60日目）にRVDを2サイクル追加した。その後は、両群とも維持療法としてレナリドミドを病勢進行、許容できない副作用またはその両方が現れるまで継続した。　主要評価項目はPFS、副次評価項目は奏効率、奏効期間、無増悪期間、OS、QOLおよび有害事象であった。PFSはRVD＋ASCT群67.5ヵ月、RVD単独群46.2ヵ月で有意差（p＜0.001）　追跡期間中央値76.0ヵ月において、病勢進行または死亡のイベントはRVD単独群で189例（52.9％）、移植群で139例（38.1％）、計328例発生し、PFS中央値はRVD単独群46.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：38.1～53.7）、移植群67.5ヵ月（95％CI：58.6～未到達）で、病勢進行または死亡のリスクはRVD単独群が移植群より53％高かった（ハザード比[HR]：1.53、95％CI：1.23～1.91、p＜0.001）。　部分奏効以上（PR＋VGPR＋CR＋sCR）の患者の割合は、RVD単独群95.0％、移植群97.5％（p＝0.55）、完全奏効以上（CR＋sCR）の患者の割合はそれぞれ42.0％、46.8％（p＝0.99）であった。　Grade3以上の治療関連有害事象はRVD単独群で78.2％、移植群で94.2％に認められた。　5年生存率はRVD単独群79.2％、移植群80.7％であった（死亡のHR：1.10、95％CI：0.73～1.65）。

　StageIII/IVの未治療ホジキンリンパ腫に対する、初回治療としてのブレンツキシマブ ベドチン＋ドキソルビシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（A＋AVD）療法は、ドキソルビシン＋ブレオマイシン＋ビンブラスチン＋ダカルバジン（ABVD）療法に比べ、無増悪生存（PFS）および全生存（OS）のいずれをも延長し、生存に関する優位性が示されたことが、6年の長期追跡により確認された。米国・メイヨー・クリニックのStephen M. Ansell氏らが、1,300例超の患者を対象に行った無作為化比較試験の結果を報告した。ブレンツキシマブ ベドチンは、CD-30作用型抗体-薬物複合体である。本検討については、5年追跡期間の試験でPFSの延長効果がすでに報告されていたが、今回新たにOSと、中央値6年の追跡期間によるPFSの結果が発表された。NEJM誌オンライン版2022年7月13日号掲載の報告。A＋AVD療法、ABVD療法ともに最大6サイクル実施　本試験では、StageIII/IVのホジキンリンパ腫患者を無作為に2群に分け、一方の群にはA＋AVD療法を（664例）、もう一方の群にはABVD療法を（670例）、それぞれ最大6サイクル実施した。　主要評価項目は、PFS期間（以前の報告を修正）。主な副次評価項目は、ITT集団におけるOSで、安全性と共に今回新たに報告した。6年OS率、A＋AVD療法群93.9％、ABVD療法群89.4％　追跡期間中央値73.0ヵ月で、A-AVD療法群の39例、ABVD療法群の64例が死亡した（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.40～0.88、p＝0.009）。推定6年OS率は、A＋AVD療法群93.9％（95％CI：91.6～95.5）、ABVD療法群89.4％（86.6～91.7）だった。　推定PFS期間についても、A＋AVD療法群がABVD療法群より延長した（増悪または死亡に関するHR：0.68、95％CI：0.53～0.86）。　臓器移植を含む2次治療を要した患者は、A+AVD療法群がABVD療法群より少なく、2次がん発生者もABVD療法群32例に対しA＋AVD療法群23例と少数だった。　A＋AVD療法群で発熱性好中球減少症の発症率が増加したため、顆粒球コロニー刺激因子の予防投与が行われた。末梢神経炎はA＋AVD療法群でABVD療法群より多く認められたが、その大半が最終追跡までに寛解または改善していた。

第37回　英語で「抗凝固薬」は？Why do I need to take a blood thinner?（何で抗凝固薬を飲まなければいけないのですか？）Blood thinners are recommended to prevent blood clots from forming.（抗凝固薬は血栓が作られるのを防ぐために使われます）《例文1》What are the most common side effects of blood thinners?（抗凝固薬によくある副作用は何ですか？）《例文2》Are you on blood thinner medications?（抗凝固薬を服用していますか？）《解説》抗凝固薬は正式には“anticoagulant”ですが、患者さんへの説明には“blood thinner”を使います。日本語でも「血液をサラサラにする薬」と定番の言い方をするのと同様です。“blood thinner”を広義に「抗血栓薬」として、“antiplatelet”（抗血小板薬）を含むことも多く、患者さんへ抗血小板薬を説明する時は、“There are two different types of blood thinners, and antiplatelets  keep your platelets from sticking together.”（2種類の抗血栓薬があり、抗血小板薬は血小板がくっ付くのを防いでいます）と説明すると理解しやすくなります。“blood thinner”の副作用の確認には、“black or tarry stool”（黒色便やタール便 ＝ 血便）、“prolonged nosebleed”（長引く鼻血）、“excessive bleeding gums”（過剰な歯茎からの出血）などの単語を使って説明します。ちなみに抗凝固薬のイグザレルト（Xarelto、一般名：リバーロキサバン）の発音は「ゼロート」という感じで、頭のXはZの音になるので注意が必要です。講師紹介