全国約3,000の小児科定点医療機関から報告されるRSウイルス感染症（Respiratory syncytial virus infection）の患者数が増え続けている。2011年の第42週（10月17日～23日）時点ですでに1,800例に迫り1)、この冬の大流行が現実になりつつある。RSウイルス感染症は、病原体であるRSウイルスに感染することで発症する呼吸器感染症である。年齢を問わず、生涯にわたり顕性感染を繰り返し、特に乳幼児の場合は生後1歳までに半数以上が、2歳までにほぼ100％が感染するとされ、細気管支炎や肺炎など下気道の炎症を中心とした重篤な症状を引き起こす。例年、RSウイルス感染症の患者報告数は夏期に少なく、冬期にピークを迎える。しかし、2011年は夏ごろから例年を大きく上回るペースで増加し続け、2004年以降の同時期の報告数としては史上最多であり、現在こうした状況が第16週以降継続している（図）。第42週の都道府県別の報告数をみると、大阪府（130）、東京都（128）、愛知県（95）、北海道（90）、埼玉県（82）、福岡県（75）となっている。RSウイルス感染症は、乳幼児にとっては重症化すれば生命を奪われかねない、臨床的および公衆衛生的にきわめて重要な感染症である。今冬の大流行に備え、よりいっそうの注意が求められる。出典：1)IDWR（Infectious Diseases Weekly Report Japan）2011年第42週（10月17日～23日）：通巻第13巻 第42号.（ケアネット　呉 晨）

　RSウイルス（Respiratory Syncytial Virus）は、生体外でも長時間の感染力を保つ。通常は鼻炎などの上気道炎の原因となるが、乳児や高齢者が感染すると、下気道炎を発症させることが問題　RSウイルスの潜伏期間は2～8日、典型的には4～6日とされているが、咳嗽、鼻汁などの上気道症状が2～3日続いた後、感染が下気道に及ぶ。細気管支が狭くなるに従い、呼気性喘鳴、多呼吸、陥没呼吸などを呈するがあり、心肺に基礎疾患を有する児においては、しばしば遷延化、重症化し、喀痰の貯留により無気肺を起こしやすくなる。初期症状としては発熱が多くみられるが、入院時には38℃以下、もしくは消失していることが多い。　また、RSウイルス感染症は、乳幼児における肺炎の原因の約50%、細気管支炎の50～90%を占めるという報告もあるが、乳児期がRSウイルス感染症に罹患すると、喘鳴および喘息を発症するリスクが高くなることも報告されている。　2011年第1～39週のRSウイルス感染症患者累積報告数（38,041）における年齢群別割合をみると、0歳児42.1%（0～5ヵ月19.4%、6～11ヵ月22.6%）、1歳児32.6%、2歳児13.5%、3歳児6.4%、4歳児3.0%の順となっており、1歳児以下が全報告数の約70%以上を、3歳児以下が全報告数の90%以上を占めているのは、2004年以降変わっていない（図）1）。　RSウイルス感染症は乳幼児において重症化しやすいが、そのなかでも早産児の入院率は正期産児よりも大幅に高いことが知られている。その原因の一つとして、早産児は正期産児に比べ肺の発達が不完全なため、下気道感染症を発症すると無気肺などが生じやすくなることが挙げられる。また、もう一つの原因として、早産児は気管支が狭いため、RSウイルス感染によって細気管支の気道上皮に炎症や浮腫が発生したり、気道分泌が亢進したりすると、気道狭窄に発展しやすいことが挙げられる。さらに、母親からの移行抗体の濃度が正期産児に比べて大きく下回るため、早産児のRSウイルスに対する中和抗体を含むIgGの濃度が正期産児より低いことも原因の一つとなる。　RSウイルス感染症には、いまだワクチンや有効な治療法がないが、現在、重症化を抑制する唯一の薬剤として、RSウイルスに対し特異的な中和活性を示すモノクローナル抗体であるパリビズマブ（商品名：シナジス）が使用されている。その使用対象は以下のようになっている。1）在胎期間28週以下の早産で、12ヵ月齢以下の新生児及び乳児 2）在胎期間29週～35週の早産で、6ヵ月齢以下の新生児及び乳児3）過去6ヵ月以内に気管支肺異形成症（BPD）の治療を受けた24ヵ月齢以下の新生児、乳児及び幼児4）24ヵ月齢以下の血行動態に異常のある先天性心疾患（CHD）の新生児、乳児及び幼児（パリビズマブ添付文書より）RSウイルス感染症には有効な治療法がなく、重症化した乳児に対しては酸素テントに収容するなどの対症療法を行うしかなく、乳幼児の感染予防は困難とされている。そのため、とくに重症化しやすい早産児に対しては、徹底した感染予防対策のほか、重症化の抑制も重要となる。出典：1)IDWR（Infectious Diseases Weekly Report Japan）2011年第39週：通巻第13巻 第39号.

「肺炎予防推進プロジェクト」が9月14日、65歳以上のシニア層のライフスタイルの包括的なサポートを目指す「シニアの備え」普及運動のキックオフ記者発表会を開催した。また、肺炎予防大使には2009年の発足時から大使を務める中尾彬氏に続き、新たに加賀まりこ氏が就任した。2011年9月に発足した「肺炎予防推進プロジェクト」では、7つの賛同企業と団体が引き続き参画し、従来の肺炎予防啓発活動をさらに発展させ、シニアのライフスタイルの包括的なサポートを目指す「シニアの備え」普及運動を開始するという。特に今年度は、シニアの方々の声や実像に基づいて、食事、運動、趣味や生きがいなどの社会活動、そして予防医療の4つのテーマで「シニアの備え」を実践するための情報や様々なプログラムを提供していく予定とのこと。同プロジェクトでは2009年9月の発足時より、急性肺炎を患った経験を持つ俳優の中尾氏が大使となり65歳以上の肺炎予防の重要性と予防法の啓発活動を展開してきた。その後、肺炎球菌ワクチンの接種者数は約2倍に増加したという。しかし、全国平均の推定接種率はいまだ約11.8％と少ないのが現状だ。記者発表会当日は、同プロジェクト顧問である日本医科大学特任教授、日本医科大学呼吸ケアクリニック所長の木田厚瑞氏による「高齢者の肺炎予防」に関するレクチャーのほか、新肺炎予防大使に加賀まりこ氏を迎え、就任式も同時に行われた。また、大使3年目の中尾彬氏、新大使の加賀氏と、NPO法人シニアわーくすRyoma 21理事長の松本すみ子氏の3名による「シニアの備え」トークショーも開催された。トークショーでは、それぞれが自身の体験談を交えながら、65歳以上の方々が日々いきいきとアクティブに暮らすためにも、食事や運動に気を使うのと同じように予防医療を暮らしの中に取り入れていくなど、「シニアの備え」が重要であるという話で締めくくられた。同社は今回新たに「シニアの備え」の普及運動と意識調査、情報やプログラムの提供を開始するが、今後も継続して、テレビコマーシャル放映と新聞広告の全国展開、また、Webサイトによる情報提供 (http://www.haienyobo.com/)、ポスターの掲示・情報冊子の提供などの活動を行っていくという。「肺炎予防促進プロジェクト」サイトはこちらhttp://www.haienyobo.com/

1985年新潟大学医学部卒業。現在、廿日市記念病院リハビリテーション科勤務。2001年1月～2004年2月までアメリカ国立衛生研究所に勤務した際、線維筋痛症に出会い、日本の現状を知る。帰国後、線維筋痛症を中心とした中枢性過敏症候群などの治療にあたっている。日本線維筋痛症学会評議員。著書に『線維筋痛症がわかる本』（主婦の友社）。線維筋痛症の現状先進国の線維筋痛症（fibromyalgia : FM）の有病率はわずか2％だが、グレーゾーンを含めると約20％になる。そのため、患者数が多いと予想される。また、先進国や少なくない非先進国ではFMは常識だが、日本ではまだよく知られていない。この疾患特有の愁訴を訴える患者さんを、プライマリ・ケア医や勤務医が診察する機会が多いと予測される。今回、FMの標準的な診療について、正しく理解していただくために診療のサマリーと診療スライドを公開させていただく。よりよい治療成績を求めることが臨床医の努めと考えているので、是非実践していただきたい。線維筋痛症の疫学・病態画像を拡大する腰痛症や肩こりから慢性局所痛症（chronic regional pain: CRP）や慢性広範痛症（chronic widespread pain: CWP）を経由してFMは発症するが、それまで通常10～20年かかる（図1）。FMの有病率は先進国では約2％、FMを含むCWPの有病率は約10％、CRPの有病率はCWPのそれの1-2倍である*1。FMの原因は不明だが、中枢神経の過敏状態（中枢性過敏）が原因であるという説が定説である*1。中枢性過敏によって起こった中枢性過敏症候群（central sensitivity syndrome）にはうつ病、不安障害、慢性疲労症候群、むずむず脚症候群などが含まれるが、FMはその代表的疾患である（図2）。画像を拡大する女性がFM患者の約8割を占める。未就学児にも発生するが、絶対数としては30歳代～60歳代が多数を占める。線維筋痛症の症状全身痛、しびれ、疲労感、感覚異常（過敏や鈍麻）、睡眠障害、記憶力や認知機能の障害などいわゆる不定愁訴を呈する。中枢性過敏症候群に含まれる疾患の合併が多い。痛みや感覚異常の分布は神経分布とは一致せず、痛みやしびれの範囲は移動する。天候が悪化する前や月経前後に症状がしばしば悪化する。症状の程度はCRP＜CWP＜FMとなる（図1）。線維筋痛症の検査・診断（2012年1月30日に内容を更新）画像を拡大する圧痛以外の他覚所見は通常存在せず、理学検査、血液検査、画像検査も通常正常である。従来はアメリカリウマチ学会（ACR）による1990年の分類基準（図3）が実質的に唯一の診断基準となっていたが、2010年（図4）*2と2011年*3に予備的診断基準が報告された。ACRが認めた2010年の基準は臨床基準であり、医師が問診する必要がある。ACRが現時点では認めていない2011年の基準は研究基準であり、医師の問診なしで患者の回答のみでも許容されるが、患者の自己診断に用いてはならない。2011年の基準は2010年の基準とほぼ同じであるが、「身体症状」が過去6カ月の頭痛、下腹部の痛みや痙攣、抑うつの3つになった。共に「痛みを説明できる他の疾患が存在しない」という条件がある*2、*3。1990年の分類基準は廃止ではなく、使用可能である*2、*3。CRPやCWPにFMと同じ治療を行う限り、FMの臨床基準には存在意義がほとんどない。どの診断基準がどのくらいの頻度で、どのように使用されるのかは現時点では不明である。画像を拡大する1990年の分類基準によると、身体5カ所、つまり、左半身、右半身、腰を含まない上半身、腰を含む下半身、体幹部（頚椎、前胸部、胸椎、腰部）に3カ月以上痛みがあり、18カ所の圧痛点を約4kgで圧迫して11カ所以上で患者が「痛い」といえば他にいかなる疾患が存在しても自動的にFMと診断される*1（図3）。つまり、圧痛以外の理学検査、血液検査、画像検査の結果は、診断基準にも除外基準にもならない。通常、身体5カ所に3カ月以上痛みがあれば広義のCWPと、CWPの基準を満たさないが腰痛症のみや肩こりのみより痛みの範囲が広い場合にはCRPと診断される。FMとは異なり他の疾患で症状が説明できる場合には、通常CRPやCWPとは診断されない。～～ ここまで2012年1月30日に内容を更新～～従来の基準を使う限り、FMには鑑別疾患は存在しないが、合併する疾患を見つけることは重要である。従来、身体表現性障害（疼痛性障害、身体化障害）、心因性疼痛、仮面うつ病と診断されたかなりの患者はCRP、CWP、FMに該当する。線維筋痛症の治療（2012年7月24日に内容を更新）画像を拡大する世界ではCWPに対して通常FMと同じ治療が行われており、CRPやCWPにFMと同じ治療を行うとFM以上の治療成績を得ることができる*1。FMの治療は肩こり、慢性腰痛症、慢性掻痒症、FM以外の慢性痛にもしばしば有効である。他の疾患を合併している場合、一方のみの治療をまず行うのか、両方の治療を同時に行うのかの判断は重要である。FMの治療の基本は薬物治療と非薬物治療の組み合わせである。非薬物治療には認知行動療法、有酸素運動、減量、禁煙（受動喫煙の回避を含む）、人工甘味料アスパルテームの摂取中止*4が含まれる（図5）。鍼の有効性の根拠は弱く高額であるため、週1回合計5回行っても一時的な効果のみであれば、中止するか一時的な効果しかないことを了解して継続すべきである。薬物治療の基本は一つずつ薬の効果を確認することである。一つの薬を少量から上限量まで漸増する必要がある。効果と副作用の両面から最適量を決定し、それでも不十分な鎮痛効果しか得られなければ次の薬を追加する。上限量を1-2週間投与しても無効であれば漸減中止すべきで、上限量を使用せず無効と判断してはならない。メタ解析や系統的総説により有効性が示された薬はアミトリプチリン〔トリプタノール〕、ミルナシプラン〔トレドミン〕、プレガバリン〔リリカ〕、デュロキセチン〔サインバルタ〕である*1、4。二重盲検法により有効性が示された薬はガバペンチン〔ガバペン〕、デキストロメトルファン〔メジコン〕、トラマドールとアセトアミノフェンの合剤〔トラムセット配合錠〕などである*1、4。ノルトリプチリン〔ノリトレン〕は体内で多くがアミトリプチリンに代謝され、有効性のエビデンスは低いが実際に使用すると有効例が多い。ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液〔ノイロトロピン〕、ラフチジン〔プロテカジン〕は対照群のない研究での有効性しか示されていないが、有効例が多く副作用が少ない。抗不安薬はFMに有効という証拠がないばかりか常用量依存を引き起こしやすいため、鎮痛目的や睡眠目的で使用すべきではない*1、4。また、ステロイドが有効な疾患を合併しない限りステロイドはFMには有害無益である*1。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は通常無効であるが、個々の患者では有効なことがある。個々の薬物の有効性のレベルは文献*1、4を参照していただきたい。論文上の効果や副作用、私自身が経験した効果や副作用、費用の点を総合的に考慮した私の個人的な優先順位は〔ノイロトロピン〕、アミトリプチリン、デキストロメトルファン、ノリトレン、メコバラミンと葉酸の併用、イコサペント酸エチル、ラフチジン、ミルナシプラン、ガバペンチン、デュロキセチン、プレガバリンである。これには科学的根拠はないが、薬物治療が単純になる。不都合があれば各医師が優先順位を変更すればよい。日本のガイドラインにも科学的根拠がないことはガイドラインに記載されている*5。筋付着部炎型にステロイドやサラゾスフファピリジン〔アザルフィジン〕が推奨されているが、それらはFMに有効なのではなくFMとは別の疾患に有効なのである。肺炎型FMに抗生物質を推奨することと同じである。線維筋痛症の治療成績画像を拡大する2007年4月の時点で3カ月以上私が治療を行った34人のFM患者のうち薬物を中止できた人は5人（15%）、痛みが7割以上改善した人が4人（12％）、痛みが1割以上7割未満改善した人が17人（50%）、不変・悪化の人が8人（24％）であった*1。CRPやCWPにFMとまったく同じ治療を行えば、有意差はないがFMよりはよい治療成績であった*1（図6）。※〔　〕内の名称は商品名です文献*1 戸田克広: 線維筋痛症がわかる本. 主婦の友社, 東京, 2010.*2 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) 62: 600-610, 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783*3 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA et al: Fibromyalgia Criteria and Severity Scales for Clinical and Epidemiological Studies: A Modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol 38: 1113-1122, 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21285161*4 戸田克広: エビデンスに基づく薬物治療（海外の事例を含む）. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 93-105.*5 西岡久寿樹: 治療総論. 日本線維筋痛症学会編, 線維筋痛症診療ガイドライン2011. 日本医事新報, 東京, 2011; 82-92.質問と回答を公開中！

慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者への増悪予防を目的としたアジスロマイシン（AZM）投与は、急性増悪の頻度を減らしQOLを改善することが、プラセボ対照無作為化試験の結果、報告された。米国・コロラド大学デンバー健康科学センターのRichard K. Albert氏らCOPD Clinical Research Networkが、増悪リスクの高い特定の患者1,557例を対象に、標準治療に加えアジスロマイシン250mg/日を1年間投与した結果による。ただし、被験者の一部で聴覚障害が認められたという。NEJM誌2011年8月25日号掲載報告より。250mg/日を1年間投与COPDの急性増悪は、死亡リスクの上昇や肺機能の急速な低下はもとより、本人の労働機会を奪い、開業医やER受診、入院機会の頻度を増し治療コストを上昇させる。標準治療〔吸入ステロイド薬、長時間作用性β2刺激薬（LABA）、長時間作用性抗コリン薬〕も頻度は減らすものの、なお年平均1.4回の急性増悪が認められることから、Albert氏らは、種々の炎症性気道疾患に有効なマクロライド系抗菌薬の予防的投与について検討した。試験対象となったのは、40歳以上のCOPDの増悪リスクは高いが、聴覚障害、安静時頻脈または補正QT間隔延長の著明なリスクはない患者であった。合計1,577例がスクリーニングを受け、うち1,142例（72％）が、標準治療に加えてアジスロマイシン250mg/日を1年間受ける群（570例）、または同プラセボを受ける群（572例）に無作為に割り付けられた。試験登録は2006年3月から始まり、1年間投与後2010年6月末まで追跡評価された。主要アウトカムは、初回急性増悪までの期間。副次アウトカムには、QOL、黄色ブドウ球菌や肺炎レンサ球菌などの鼻咽頭細菌コロニー形成、服薬アドヒアランスが含まれた。急性増悪の頻度減少、QOL改善も、一部患者で聴覚障害、耐性菌出現の影響は不明1年間の追跡調査を完了した患者は、アジスロマイシン群89％、プラセボ群90％であった。初回増悪までの期間の中央値は、アジスロマイシン群266日（95％信頼区間：227～313）に対して、プラセボ投与群は174日（同：143～215）で有意な延長が認められた（P

　2011年7月、アログリプチン安息香酸塩/ピオグリタゾン塩酸塩配合錠（商品名:リオベル配合錠LD,同配合錠HD）が2型糖尿病を適応として製造販売承認を取得した。製剤は低用量のLD製剤と高用量のHD製剤の2規格。アログリプチン（商品名：ネシーナ）の含量（25mg）が一定で、ピオグリタゾン（商品名：アクトス）の含量（15mg、30mg）のみ差がある。糖尿病の2大病態を改善　アログリプチンとピオグリタゾンの組み合わせは、薬理学的作用から糖尿病の2大病態であるインスリン分泌不全とインスリン抵抗性を改善すると期待される。DPP-4阻害薬であるアログリプチンのインスリン分泌促進作用はブドウ糖濃度依存性であり単独投与では低血糖をおこしにくい。またアログリプチンは他のDPP-4阻害薬と比べ、DPP-4に対する選択性が高い1）という特徴をもつ。一方のピオグリタゾンはインスリン抵抗性の改善を介して血糖降下作用を発揮する薬剤であり、インスリン分泌促進作用がないため単独投与での低血糖の危険は少ないといわれる。また大血管障害既往例への心血管イベント発症抑制2）を示したPROactiveに代表される多数のエビデンスを有している。組み合わせにより期待される相乗効果　2剤の併用による血糖改善作用は承認時のデータで示されている。ピオグリタゾン単独療法で効果不十分例に対し、アログリプチン25mgを追加投与したところ、投与12週時点におけるHbA1c変化量は-0.97%3）であった。また血糖降下作用に加え、db/db マウスを用いた膵保護作用の検討では、アログリプチンならびにピオグリタゾン単独投与でも、膵のインスリン含量はプラセボ群よりも有意に増加したが、両剤の併用でさらに相乗的な膵インスリン含量の増加が認められた4）。アドヒアランスの向上は糖尿病治療に好影響を与える　糖尿病患者の多くは高血圧や脂質異常症などの他疾患を合併しているため、服薬錠数が多く服薬タイミングも様々である。リオベル配合錠は、1日1回1錠の服用で済むことから、服薬アドヒアランスの向上に有効である。アドヒアランスの向上は、より良好な血糖コントロールの達成につながるとの報告もあり、糖尿病治療ではアドヒアランスを意識した治療が重要といえる。使用にあたっての注意点　リオベル配合錠は、既に発売されている配合剤のソニアスやメタクト同様、「2型糖尿病の第一選択薬としないこと」と添付文書に記載されており、投与対象は、原則として両剤を併用し常態が安定している患者、もしくはピオグリタゾン単独で効果不十分な患者となる。承認時までの臨床試験では165例中の42例（25.5%）に臨床検査値異常を含む副作用が認められており、これらを含め、各単剤で報告のある副作用にも十分な注意が必要である。ピオグリタゾンとアログリプチンでは、これまでに重大な副作用として、心不全の増悪あるいは発症、浮腫、肝機能障害、黄疸、低血糖症状、横紋筋融解症、間質性肺炎、胃潰瘍の再燃が報告されているので、使用に当たってはこれらの副作用にも十分に注意したい。ピオグリタゾンについては、海外の疫学研究5）において、主要解析である全体の解析では膀胱癌の発生リスクの増加はみられないものの、治療期間による層別解析ではピオグリタゾンの長期間の投与によりわずかなリスクの増加という注意喚起もあるため、本剤の有効性と膀胱癌のリスクを事前に説明し、投与後は血尿、頻尿、排尿痛等の症状を経過観察する等、適切に使用することが重要である。まとめ　糖尿病治療では患者さんの病態の多様性に応じて薬剤を使い分けることが多い。そのため、配合剤の選択が一様に普及しづらい一面もある。しかし、服薬錠数が減れば、患者さんにとっての負担が軽減されるのも事実だ。患者さんがインスリン分泌不全とインスリン抵抗性とを併せ持つ病態の場合、今後は、リオベル配合錠が有用な治療選択肢のひとつとなるだろう。

電子カルテシステム導入が進む中、その自由記述欄から自然言語処理にて導き出した患者安全指標の精度に関する検討が、米国・Tennessee Valley Healthcare SystemのHarvey J. Murff氏らにより行われた。術後合併症を特定するかどうかについて、現状ツールである退院コーディング情報をベースとした指標と比べた結果、感度では優れ、特異度は若干劣ったものの90％以上と非常に高い値が示されたという。電子カルテデータを活用した患者安全特定の方法は、現状では診療データコード（ICD）に依存している。研究グループは、それよりも自由記述から導き出した指標のほうが、高い検出力を示すのではないかと仮定し検討を行った。JAMA誌2011年8月24日号掲載報告より。術後合併症の特定力について、退院コーディング情報ベースの指標と比較Murff氏らは、1999～2006年の3州6ヵ所の退役軍人医療センターで外科的手術を受けた患者2,974例に関する断面調査を行った。電子カルテデータから特定された、透析を要した急性腎不全、深部静脈血栓症、肺塞栓症、敗血症、肺炎または心筋梗塞の術後発生を、VASQIP（VA Surgical Quality Improvement Program）で再評価し、それら合併症を特定する自然言語処理アプローチの感度と特異度を求め、退院コーディング情報をベースとした患者安全指標とのパフォーマンスを比較した。感度、特異度ともに優れる各合併症発生率は、透析を要した急性腎不全2％（39/1,924例）、肺塞栓症0.7％（18/2,327例）、深部静脈血栓症1％（29/2,327例）、敗血症7％（61/866例）、肺炎16％（222/1,405例）、心筋梗塞2％（35/1,822例）だった。急性腎不全例を正確に特定する感度は、従来患者安全指標が38％（95％信頼区間：25～54％）であったのに対し、自然言語処理アプローチは82％（同：67～91％）だった（p＜0.001）。深部静脈血栓症（59％vs 46％、p=0.30）、敗血症（89％vs 34％、p＜0.001）、肺炎（64％vs 5％、p＜0.001）、心筋梗塞（91％vs 89％、p=0.67）についても同様の結果が得られた。特異度は、自然言語処理アプローチが従来患者安全指標よりも低値を示したが、いずれも90％以上と非常に高かった。急性腎不全（94％vs 100％）、深部静脈血栓症（91％vs 98％）、敗血症（94％vs 99％）、肺炎（95％vs 99％）、心筋梗塞（95％vs 99％）だった（すべてp＜0.001）。（武藤まき：医療ライター）

米国農村部の病院は、それ以外の病院に比べ医療設備が劣り、急性心筋梗塞やうっ血性心不全などの死亡率も高いことが明らかにされた。米国・ハーバード大学公衆衛生校のKaren E. Joynt氏らが、全米約4,700の病院について調査した結果による。農村部の病院は、その地域の医療を担う、クリティカル・アクセス・ホスピタル（CAH）として重要視されているものの、その医療の質や患者のアウトカムについては、あまり知られていないという。JAMA誌2011年7月6日号掲載報告より。農村部病院、ICU設置は30％、電子カルテ整備は6.5％研究グループは、米国4,738の病院について調査を行った。高齢者向け公的医療保険メディケア出来高払いプランの加入者で、急性心筋梗塞、うっ血性心不全、肺炎の診断を受け2008～2009年に退院した人について、後ろ向きに、その治療過程やアウトカムを追跡した。主要アウトカムは、病院の集中治療室（ICU）など設備の有無、医療ケアの過程の質、30日死亡率などだった。その結果、ICUを設置していたのは、非CAHでは3,470病院中2581病院（74.4％）だったのに対し、CAHでは1,268病院中380病院（30.0％）と、有意に低率だった（p＜0.001）。心臓カテーテル実施設備を備えていたのは、非CAHでは1,654病院（47.7％）だったのに対しCAHでは6病院（0.5％）、基本的な電子カルテを整備していたのは、それぞれ445病院（13.9％）と80病院（6.5％）で、いずれもCAHのほうが非CAHよりも低率だった（いずれもp＜0.001）。農村部病院の30日死亡リスク、急性心筋梗塞は1.7倍、うっ血性心不全は1.28倍急性心筋梗塞（CAH：1万703人、非CAH：46万9,695人）、うっ血性心不全（CAH：5万2,927人、非CAH：95万8,790人）、肺炎（CAH：8万6,359人、非CAH：77万3,227人）について、米国の病院の質に関する提携プログラム（Hospital Quality Alliance：HQA）の治療過程に関する指標との一致率を比較したところ、急性心筋梗塞についてはCAHが97.8％に対し非CAHが91.0％、うっ血性心不全はそれぞれ93.5％と80.6％、肺炎は93.7％と89.3％で、いずれもCAH群のパフォーマンスが有意に低率だった（いずれもp＜0.001）。また30日死亡率について、急性心筋梗塞では非CAHが16.2％に対しCAHが23.5％（補正後オッズ比：1.70）、うっ血性心不全はそれぞれ10.9％と13.4％（同：1.28）、肺炎は12.1％と14.1％（同：1.20）と、いずれもCAH群で有意に高率だった（いずれもp

入院中の便検査でエンテロウイルスが陽性だった弛緩性麻痺例の調査結果について、米国ミネソタ州保健局Aaron S. DeVries氏らによるレポートが、NEJM誌2011年6月16日号で発表された。患者は、長期にわたり後天性免疫グロブリン血症で免疫グロブリン静注療法を受けていた44歳の女性で、突然、四肢および呼吸麻痺を来し入院、その後死亡に至ったというもので、症例経過、ウイルス検査結果、家族を含めた周辺調査および二次感染の結果などから、推定感染時期が、女性の2人の子どものうちの1人がポリオ生ワクチンの接種を受けた時期と一致したという。免疫グロブリン静注療法を受けていた44歳の女性に突然の麻痺女性に症状が現れたのは2008年12月で、咳、化膿性鼻汁、軽度の呼吸困難、倦怠感、微熱が認められたが、患者自身、慢性副鼻腔炎の増悪ではないかと考え、事実4日後にその症状は消失した。しかし2日後に、左ふくらはぎに締め付けられるような感覚を覚え、その後5日間で下肢虚弱、入院となった。入院2日後に症状は上肢にも進行、さらに8～38日にかけて自発呼吸が困難となり気管挿管、61～73日には肝機能障害悪化、肺炎、呼吸不全を来し、その後も問題改善が認められず、92日目に家族がサポート中止を選択、その後死亡に至った。患者は、1991年に後天性免疫グロブリン血症と診断され、その後、慢性リンパ様間質性肺炎、食道静脈瘤を伴う肝硬変、一連の入院前2ヵ月の間に悪化した慢性下痢症を伴う腸疾患を患っており、2006年には脾摘を受けていた。B細胞欠損、Bruton型チロシンキナーゼの発現は正常なども報告されている。当局が調査に乗り出すことになったのは、初期には陰性だったが、入院74日目の便検査でエンテロウイルスが検出され報告されたことがきっかけだった。ポリオウイルス同定、感染は11.9年より以前であると推定ゲノム塩基配列決定法の結果、ポリオウイルスtype 2が同定されたが、以前に発表されていた経口ポリオウイルスワクチンのヌクレオチド配列とは12.3%の相違が認められ、2つの弱毒化した野生型ウイルスが認められた。患者はおそらく11.9年（95％信頼区間：10.9～13.2）より以前に感染したと推定された。家族への聞き取り調査から、2人の子ども（13歳と6歳）のうちの1人がその当時、3回接種のポリオ生ワクチンを受けていることが明らかになった。一方で、同室患者3人や2,038人に上る医療従事者へのスクリーニングが行われたが、二次感染は確認されなかった。DeVries氏は、「後天性免疫グロブリン血症患者は、ポリオウイルスに慢性感染している可能性がある。そして、ポリオは免疫グロブリン静注療法を受けているにもかかわらず発症する可能性がある」と報告。米国では2000年にポリオ生ワクチンから不活化ワクチンに切り換えられた。本症例は、それ以後初の麻痺性ポリオの症例だったという。最後に、不活化ワクチン切り替え後も、ポリオ根絶のための監視と、特に慢性感染の可能性がある患者へのメンテナンスが必要だとまとめている。（武藤まき：医療ライター）

免疫不全状態にない市中肺炎患者の治療では、抗菌薬に補助療法としてデキサメサゾンを追加すると、入院日数が短縮する可能性があることが、オランダ・St Antonius病院（ニューウェハイン）のSabine C A Meijvis氏らの検討で示された。追加に伴い高血糖の頻度が上昇したものの、重篤な有害事象はまれだった。市中肺炎治療の中心は早期診断に基づく適切な抗菌薬療法だが、ワクチンによる予防治療の導入や抗菌薬の進歩にもかかわらず罹患率、死亡率は高いままで、医療コストを押し上げている。補助療法の有効性が示唆されており、デキサメサゾン追加は全身性の炎症を抑制することで肺炎の早期消退をもたらす可能性があるが、抗菌薬への追加のベネフィットは不明だという。Lancet誌2011年6月11日号（オンライン版2011年6月1日号）掲載の報告。デキサメサゾン追加の入院期間短縮効果を評価するプラセボ対照無作為化試験研究グループは、市中肺炎患者の入院期間に及ぼすデキサメサゾン追加の効果を評価するプラセボ対照無作為化試験を実施した。オランダの2つの教育病院の救急外来を受診し、市中肺炎と診断された18歳以上の患者が、デキサメサゾン（5mg/日）あるいはプラセボを入院後4日間静注する群に無作為に割り付けられた。免疫不全状態の患者、迅速なICUへの搬送を要する患者、すでに副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の投与を受けている患者は除外した。主要評価項目は入院期間であった。入院期間中央値が1日短縮、高血糖が高頻度に発現2007年11月～2010年9月までに304例が登録され、デキサメサゾン群に151例（男性56％、平均年齢64.5歳）が、プラセボ群には153例（同：57％、62.8歳）が割り付けられた。304例中143例（47％）は肺炎重症度指数（pneumonia severity index：PSI）でクラス4～5の患者であった（デキサメサゾン群79例、プラセボ群64例）。入院期間中央値は、デキサメサゾン群が6.5日（IQR：5.0～9.0）と、プラセボ群の7.5日（同：5.3～11.5）に比べ有意に短縮した（p＝0.0480）。院内死亡や重篤な有害事象はまれで、両群間に差は認めなかった。重複感染がデキサメサゾン群の7例（5％）、プラセボ群の5例（3％）にみられた（p＝0.54）。デキサメサゾンによると考えられる胃穿孔が1例（第3日目）に認められた。高血糖が、デキサメサゾン群で44％（67/151例）と、プラセボ群の23％（35/153例）に比べ有意に高頻度にみられた（p＜0.0001）。著者は、「免疫不全状態にない市中肺炎患者の治療では、抗菌薬にデキサメサゾンを追加することで、入院期間を短縮できる可能性がある」と結論している。（菅野守：医学ライター）

第1回「基礎編① 基本は正常解剖から」第2回「基礎編② 人のハい読影法とは?」第3回「基礎編③ 無気肺を覚えよう!」 第1回「基礎編① 基本は正常解剖から」読影法の基本となる「正常解剖」を簡単におさらいします。気管と気管支、大静脈心臓と大動脈、肺動脈等、読影の際に必要不可欠な着目点をイラストやCT 画像も加えながら、読影の考え方の基本からじっくりと見ていきます。読影が苦手な人、もっと早く読影したい人、自分に合った読影法を探している人にとって大いに参考になるはずです。第2回「基礎編② 人のハい読影法とは?」人のハい読影法の具体的なコンセプトにグッと迫ります。まずはマイナーフィッシャー、メジャーフィッシャー、縦隔線といった読影の手掛かりとなる「線」の解説から始まり、本題の「人のハい読影法」を実例と簡略イラストを交えて、詳しく解説します。そして読影法の補足として、見逃してはいけない大切なサイン、例えば、シルエットサイン、サービコトラチックサインなどをおさらいします。マンツーマンのQ & A 形式で実際の胸部写真を使いながら、読み方の順序、注意するポイントなどをじっくりとわかりやすく紹介します。第3回「基礎編③ 無気肺を覚えよう!」無気肺とは、肺の一部または肺全体の空気がなくなり肺がつぶれた状態です。放置しておくと肺炎なども引き起こすため的確な診断、すなわち正確な読影が重要となります。各肺葉の無気肺は、胸部X線写真においても特徴的な像を呈することから、これらの像をまずパターン認識して覚えておくことが大切です。今回はまずイラストで右上葉無気肺、右中葉無気肺、右下葉無気肺、左上葉無気肺、左下葉無気肺の各パターンを覚えます。そして後半では、実際の無気肺のX 線画像を使いながら、縦隔や太い気管支の偏位、横隔膜の偏位、胸郭の変形、無気肺陰影と隣接臓器とが接する部分のシルエットサインといった読影のポイントを、Q & A 形式で解説していきます。

発展途上国の小児において重大な疾病であり死亡の原因となっている細菌性髄膜炎に対して、静注の抗菌薬セフトリアキソン（CTRX、商品名：ロセフィンなど）が多くの国で推奨されているが、その至適な投与期間について確立されていない。アフリカ南東部のマラウイ共和国・マラウイ大学医学校小児科のElizabeth Molyneux氏らは、CTRXの投与期間について、5日間投与と10日間投与との同等性を検証する国際共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を、2ヵ月～12歳児を対象に行った。Lancet誌2011年5月28日号（オンライン版2011年5月26日号）掲載より。細菌学的治療失敗、再発を主要アウトカムに無作為化試験試験は2001年9月～2006年12月にかけて、バングラデシュ、エジプト、マラウィ、パキスタン、ベトナムの5ヵ国10小児科病院の協力を得て行われた。いずれの病院も年間150例以上の細菌性髄膜炎患児を受け入れていた。対象は、細菌性髄膜炎の原因菌として肺炎レンサ球菌、インフルエンザ菌b型、髄膜炎菌を有した2ヵ月～12歳児。無作為化は、5日間のCTRX治療で臨床的に安定したと診断された1,027例を、均等にコンピュータ配分で、さらに5日間治療を行う群とプラセボ群とに割り付ける方法で行われた。割り付け情報は患児、保護者、また医療スタッフにも知らされなかった。主要アウトカムは、細菌学的治療失敗（脳脊髄液または血液培養検査で陽性）および再発。分析は、パー・プロトコール解析にて行われた。5日間で症状が安定したら投与を打ち切って問題ない解析に含まれたのは、1,004例（5日間治療群：496例、10日間治療群：508例）だった。治療失敗例は、5日間治療群、10日間治療群ともに0例だった。再発は、5日間治療群で2例が報告、うち1例はHIVを有する患児だった。10日間治療群では再発はみられなかった。抗菌薬投与の副作用は、両群とも軽度で同等に認められた。Molyneux氏は、「肺炎レンサ球菌、インフルエンザ菌b型または髄膜炎菌による細菌性髄膜炎を発症した2ヵ月～12歳児で、CTRXの5日間投与で症状が安定した患児は、問題なく投与を打ち切ってよい」と結論している。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

1998～2007年の細菌性髄膜炎に関する疫学調査を行った米国疾病管理予防センター（CDC）は、発生率は減少しているが、同疾病による死亡率はなお高いこと、また1990年代初期以降の各対策導入によって乳幼児のリスクの減少には成功したが、相対的に現在、高齢者が疾病負荷を負うようになっているとの報告を発表した。米国では1990年代初期に乳幼児へのインフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンを導入した結果、細菌性髄膜炎の発生率が55％減少。2000年に導入した肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）では、侵襲性肺炎球菌感染症が5歳未満児75％減少、65歳以上31％減少したと報告されている。このほかにも全妊婦を対象にB群レンサ球菌（GBS）スクリーニングなど予防策が講じられるようになっており、今回の調査は、今後の予防戦略の基礎資料とするため1998～2007年の細菌性髄膜炎の発生率の動向、2003～2007年の髄膜炎の疫学を評価することを目的に行われた。NEJM誌2011年5月26日号掲載より。1998年から2007年の間に発生率31％減少調査は、Emerging Infections Programs Network（新興感染症プログラムネットワーク：EIPネットワーク）の8つのサーベイラインス地域（1,740万人居住）から報告された細菌性髄膜炎の症例を分析して行われた。細菌性髄膜炎については、髄膜炎の臨床診断と合わせて、脳脊髄液その他通常無菌部位に、インフルエンザ菌、肺炎レンサ球菌、GBS、リステリア菌、髄膜炎菌のいずれかが確認された場合と定義した。対象地域・期間中、細菌性髄膜炎と特定された患者は3,188人だった。転帰データが入手できたのは3,155人、うち死亡は466人（14.8％）だった。髄膜炎の発生率は、31％減少（95％信頼区間：－33～－29）していた。1998～1999年には人口10万当たり2.00例（同：1.85～2.15）だったが、2006～2007年には同1.38（同：1.27～1.50）となっていた。患者年齢30.3歳から41.9歳に上昇患者の年齢中央値は、30.3歳（1998～1999年）から41.9歳（2006～2007年）へと上昇していた（Wilcoxon順位和検定によるP＜0.001）。致命率は、1998～1999年15.7％、2006～2007年14.3％で、有意な変化がみられなかった（P=0.50）。2003～2007年報告症例（1,670例）では、最も優勢を占めたのは肺炎レンサ球菌で58.0％に上っていた。次いでGBS（18.1％）、髄膜炎菌（13.9％）、インフルエンザ菌（6.7％）、リステリア菌（3.4％）だった。2003～2007年の米国における細菌性髄膜炎の年間症例数は約4,100例、死亡500例と推定された。（武藤まき：医療ライター）

腎/肝移植患者では、サイトメガロウイルス糖蛋白Bワクチンの接種で誘導された液性免疫によってウイルス血症が減少することが、イギリス・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのPaul D Griffiths氏らの検討で示された。サイトメガロウイルスによるウイルス血症がみられる同種移植患者では、ガンシクロビル（商品名：デノシン）あるいはそのプロドラッグであるバルガンシクロビル（同：バリキサ）の投与によりウイルスに起因する肝炎、肺炎、胃腸炎、網膜炎などの末梢臓器障害の予防が可能である。末梢臓器障害の発現はウイルス量と関連し、ウイルス量は既存の自然免疫の影響を受けるが、ワクチンで誘導された免疫にも同様の作用を認めるかは不明だという。Lancet誌2011年4月9日号掲載の報告。糖蛋白Bワクチンの免疫原性を評価する無作為化第II相試験研究グループは、イギリス・ロンドンのRoyal Free Hospitalの腎臓あるいは肝臓の移植術待機患者を対象に、MF59アジュバント添加サイトメガロウイルス糖蛋白Bワクチンの、安全性と免疫原性を評価する無作為化プラセボ対照第II相試験を実施した。妊婦、直近3ヵ月以内に血液製剤（アルブミンを除く）の投与を受けた患者、多臓器の同時移植患者は除外した。サイトメガロウイルス血清反応陰性の70例と陽性の70例が、MF59アジュバント添加サイトメガロウイルス糖蛋白Bワクチンあるいはプラセボを接種する群に無作為に割り付けられた。接種はベースライン、1ヵ月後、6ヵ月後に行い、移植が実施された場合はそれ以上の接種は行わないこととし、定量的real-time PCR法で血液サンプル中のウイルスDNAを解析した。サイトメガロウイルスのゲノムが200/mL以上（全血）の場合にウイルス血症と定義し、3,000/mL以上に達した患者にガンシクロビル5mg/kgの1日2回静注投与（あるいはバルガンシクロビル900mg 1日2回経口投与）を行い、2回の血液サンプルの検査でウイルスDNAが測定限界以下になるまで継続することとした。安全性と免疫原性の2つを主要エンドポイント（coprimary endpoints）とし、両群とも1回以上の接種を受けた患者についてintention-to-treat解析を行った。ワクチン群で、糖蛋白B抗体価が有意に上昇ワクチン群に67例（血清反応陽性例32例、陰性例35例）が、プラセボ群には73例（38例、35例）が割り付けられ、全例が評価可能であった。実際に移植を受けたのはワクチン群が41例（18例、23例）、プラセボ群は37例（22例、15例）であった。ワクチン群では、血清反応陰性例、陽性例ともに糖蛋白B抗体価がプラセボ群に比べ有意に上昇した。すなわち、血清反応陰性例の幾何平均抗体価（GMT）は、ワクチン群12,537（95％信頼区間：6,593～23,840）、プラセボ群86（同：63～118）、陽性例のGMTはそれぞれ118,395（同：64,503～217,272）、24,682（同：17,909～34,017）であり、いずれも有意差を認めた（いずれもp＜0.0001）。移植後にウイルス血症を発症した患者では、糖蛋白B抗体価がウイルス血症の期間と逆相関を示した（p＝0.0022）。血清反応陽性ドナーから移植を受けた血清反応陰性の移植患者では、ワクチン群がプラセボ群よりも、ウイルス血症の期間（p＝0.0480）、ガンシクロビル治療日数（p＝0.0287）が有意に短かった。著者は、「移植後の細胞性免疫の抑制を背景にサイトメガロウイルス症が起きるが、サイトメガロウイルス糖蛋白Bワクチンで誘導された液性免疫によってウイルス血症が減少することが示された」と結論し、「ワクチン群で有意に増加した有害事象は、事前に健常ボランティアで確認したとおり、注射部位の疼痛のみであった。それゆえ、本ワクチンは移植患者においてさらなる検討を進める価値がある」としている。（菅野守：医学ライター）

糖尿病や高血糖が、がんやその他非血管系の疾患による死亡リスクと、どの程度関連しているのか明らかではなく、たとえば米国糖尿病学会、米国がん学会の共同コンセンサス・ステートメントでも不明であるとしている。英国ケンブリッジ大学のSeshasai SR氏らThe Emerging Risk Factors Collaboration（ERFC）は、糖尿病、空腹時血糖値と特異的死亡との関連について信頼たり得る評価を提供することを目的とした研究グループで、成人における糖尿病の寿命に対する影響を前向きに調査した結果を報告した。NEJM誌2011年3月3日号掲載より。糖尿病者の全死因死亡リスクは、非糖尿病者と比べ1.8倍ERFCが解析したのは、97件の前向き研究に参加した82万900例の被験者（平均年齢55±9歳、女性48％、ヨーロッパで登録58％、北米で登録36％）のうち、12万3,205例の死亡例（死亡までの期間中央値13.6年）に関するデータで、ベースラインの糖尿病の状態、空腹時血糖値に従い、死因別死亡のリスク（ハザード比）を算出した。結果、年齢、性、喫煙状況とBMIで補正後、糖尿病を有さない人（非糖尿病者）と比較した糖尿病を有する人（糖尿病者）のハザード比は、全死因死亡が1.80（95％信頼区間：1.71～1.90）、がんによる死亡1.25（同：1.19～1.31）、血管系の疾患による死亡2.32（同：2.11～2.56）、その他の原因による死亡1.73（同： 1.62～1.85）であった。50歳の糖尿病者、非糖尿病者より平均6年短命糖尿病者は非糖尿病者と比較して、肝臓、膵臓、卵巣、大腸、肺、膀胱、乳房のがんによる死亡と中程度の関連がみられた。また、がん、血管系疾患以外の、腎疾患、肝疾患、肺炎、その他感染症による死亡や、精神疾患、肝臓以外の消化器疾患、外因、意図的な自傷行為、神経系障害、さらに慢性閉塞性肺疾患による死亡とも関連していた。ハザード比は、血糖値による補正後は大幅に低下したが、収縮期血圧、脂質レベル、炎症マーカー、腎機能マーカーの値による補正では低下しなかった。一方、空腹時血糖値については、同値が100mg/dL（5.6mmol/L）を上回る場合は死亡との関連がみられたが、70～100mg/dL（3.9～5.6mmol/L）では死亡との関連はみられなかった。また、50歳の糖尿病者は非糖尿病者より平均6年早く死亡していた。その差の約40％は非血管系の疾患に起因していることも明らかになった。これらから研究グループは、「糖尿病は、いくつかの主要な危険因子とは独立して、血管疾患に加えて、いくつかのがん、感染症、外因、意図的な自傷行為、変性疾患による相当な早期死亡と関連する」と結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染する母親から生まれたHIV非感染の乳児は、出生時のインフルエンザ菌b型ワクチン（Hib）や百日咳、肺炎球菌などの抗体値が、HIV非感染の母親から生まれた乳児に比べ、低いことが明らかになった。同時に、そうした乳児の、ルーチンのワクチン投与に対する反応は良好だったことも示されたという。英国Imperial College LondonのChristine E. Jones氏らが、南アフリカで100人超の妊婦とその乳児について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年2月9日号で発表した。母親がHIV感染の乳児、Hib、百日咳、肺炎球菌、破傷風の抗体値がいずれも低値Jones氏らは、2009年3月3日～2010年4月28日にかけて、南アフリカの首都ケープタウン近郊の旧黒人居住区であるカエリチャで、HIV感染・非感染の妊婦109人とその乳児について、地域ベースのコホート試験を行った。対象者のうち、HIVに感染する母親は47人（43％）だった。出生後に検査を行った幼児でHIV非感染だった100児について、出生時と出生後16週間の時点で抗体値を調べ比較した。これら被験者100児のうち、HIV感染の母親から生まれた乳児は46児だった。出生時の検査では、母親HIV感染群は非感染群に比べ、Hib（母親HIV感染群：0.37mg/L、 vs. 非感染群：1.02 mg/L、p＜0.001）、百日咳（同16.07 FDA U/mL vs. 36.11 FDA U/mL、p＜0.001）、肺炎球菌（同17.24mg/L vs. 31.97 mg/L、p=0.02）、破傷風（同0.08 IU/mL vs. 0.24 IU/mL、p=0.006）の抗体値が、いずれも低かった。ルーチン予防接種後の百日咳と肺炎球菌の抗体値は、母親HIV感染群の方が高値母親についても比較したところ、HIV感染群（46人）は非感染群（58人）に比べ、Hib（HIV感染群：0.67mg/L vs. 非感染群1.34mg/L、p＝0.009）と、肺炎球菌（同33.47mg/L vs. 50.84mg/L、p＝0.03）の抗体値は低かった。百日咳や破傷風の抗体値については、両群で同等だった。一方で、母親がHIV感染者の乳児はルーチンの予防接種に対する反応は良好だった。百日咳（母親HIV感染群：270.1 FDA U/mL vs. 非感染群：91.7 FDA U/mL、p＝0.006）と肺炎球菌（同47.32mg/L vs. 14.77mg/L、p=0.001）については、母親HIV感染群の幼児の方が、接種後の抗体値が高かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

高齢者の急性心筋梗塞、うっ血性心不全、肺炎による入院について、人種および病院間の退院後30日以内の再入院率を調べたところ、黒人は白人に比べ1.13倍に上り、また黒人患者の割合が高い病院の方が、そうでない病院よりも高率だったことが明らかになった。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院ヘルス政策マネジメント部門のKaren E. Joynt氏らが、米国の高齢者向け公的医療保険であるメディケアの出来高払い制プランに加入する、310万人以上のデータを分析し明らかにしたもので、JAMA誌2011年2月16日号で発表した。約4,300～4,600病院、316万件の退院について調査Joynt氏らは、人種間で再入院率の格差があるのかどうか、またそれが治療を受けている場所（病院特性）と関連するかどうかを目的に、メディケアデータの中から、2006～2008年にかけて、急性心筋梗塞、うっ血性心不全、肺炎のいずれかにより米国の病院に入院した人を対象に、退院後30日以内の再入院について調査を行った。調査の背景には、再入院率の人種間格差の実態と、人種が再入院率を減らす要因となるのかどうかを明らかにする目的があった。調査対象となった退院件数は316万3,011件、うち黒人患者は8.7％の27万6,681件、白人患者は91.3％の288万6,330件だった。調査が行われた病院数は、疾患により異なり、4,322～4,588ヵ所だった。各病院におけるメディケア加入の黒人患者の割合を調べ、同率が上位10％の病院を対象に「少数民族サービス提供病院」（マイノリティ病院）、それ以外を「非少数民族サービス提供病院」（非マイノリティ病院）と定義し分析した。マイノリティ病院の黒人患者、非マイノリティ病院の白人患者に比べリスクは1.35倍結果、3疾患による退院後30日以内の再入院率は、白人が22.6％に対し黒人は24.8％と、黒人患者の方が有意に高率だった（オッズ比：1.13、95％信頼区間：1.11～1.14、p＜0.001）。病院別の分析では、マイノリティ病院が25.5％で、非マイノリティ病院22.0％に比べ、有意に高率だった（オッズ比：1.23、同：1.20～1.27、p＜0.001）。急性心筋梗塞の退院後30日以内再入院率について詳しくみたところ、参考値とした「非マイノリティ病院での白人患者の同率」20.9％に対し、最も高率を示したのは「マイノリティ病院での黒人患者の同率」26.4％で、オッズ比は1.35（同：1.28～1.42、p＜0.001）だった。一方で、「マイノリティ病院での白人患者の同率」は24.6％で、オッズ比は1.23（同：1.18～1.29、p＜0.001）だった。また、「非マイノリティ病院での黒人患者の同率」は23.3％で、オッズ比は1.20（同：1.16～1.23、p

晩期後遺症重粒子線の晩期後遺症として組織壊死、ろうこう形成があるようです。理論的にないといわれたこれらの後遺症の頻度はどれくらいですか。質問01から03までは，これから建設予定施設にいる私には経験がなくお答えできない質問です．そこで，今までに5000名以上の重粒子線治療を手がけた放射線医学総合研究所（放医研）・重粒子医科学センター長の鎌田正先生に伺いました．「重粒子線治療を開始した初期のころ線量増加試験を各臓器で実施しています。その中で高線量を広い範囲に照射した症例において瘻こう形成などの強い副作用を認めています。その経験から各臓器において線量や照射範囲に制限を設けるとともに照射技術に改善を加えた結果、最近ではそのような副作用は殆ど認められなくなっています。」現在，重篤な副作用はほとんど見られていないとのことです．放医研では，1994年に炭素線を用いて重粒子線治療が開始されました。それ以来，種々の疾患について適切な照射技術や線量分割法を開発するための臨床試験が行われ、2003年10 月には「高度先進医療（いまの先進医療）」としての承認が得られて今日に至っています．日本では，放医研，兵庫県立粒子線医療センター，群馬大学重粒子医学研究センターの3施設で重粒子線治療を行っています．悪性リンパ腫に重粒子線治療は効果ありますでしょうか？抗ガン剤治療や通常の放射線治療でなかなか効果が得られない悪性リンパ腫に、重粒子線治療は適応ありますでしょうか？同じく，鎌田正先生のコメントです．「悪性リンパ腫は全身疾患として考える必要があり、また通常の放射線や化学療法が良く効くことから、重粒子線治療の適応としていませんでした。そのためにこれまでまったく重粒子線での治療の経験がありません。従って他治療に効果を認めない悪性リンパ腫についてもその効果は不明です。仮に行うとすれば局所にとどまるものであれば臨床試験の対象となる可能性はあると思います。」局所進展型膵癌局所進展型の膵頭部癌に対し、重粒子線の効果と合併症をお聞きします。膵頭部は消化管がすぐ近くにあるので、照射後の消化管に対する合併症が心配となります。どんな合併症がいつ頃出現するのか、またやせた人は合併症が多いと聞きますが、どのくらい増えるのか、をご教示下さい。また定位放射線治療と比べ、重粒子線の効果はどのくらいあるのでしょうか。極論でいえばCRを目指せますか？。膵体部、尾部ではどうでしょう。よろしくお願いします。同じく，鎌田正先生のコメントです．「切除非適応の局所進行膵癌について現在、化学療法を同時に併用した重粒子線治療の線量増加試験を実施しています。まだ試験中ですので詳細を示すことはできませんが、十二指腸を含む消化管への副作用の頻度は少なく、安全に線量増加試験を継続しています。治療効果も同様ですが、線量増加とともにCRとなる症例も経験されています。」重粒子線治療の受け入れ態勢について重粒子線治療は紙面でもテレビでもとりあげられており、患者さまにも希望される方が増えてきている印象です。しかし、実際は適応症例を絞っていたり、順番待ちが長いという噂も多いです。とくに他県の患者を紹介しても、結局治療が受け入れられないという場合は、さっさと地元でX線照射をしていた方が時間的に有利かと思われます。もっと受け入れ態勢の情報や、適応症例を情報公開するなどできないでしょうか？確かに，重粒子線治療をインターネットなどで調べ，希望する患者が増えてきています．先日も，局所進行非小細胞癌の放射線治療目的で受診された方で，放射線治療を勧めたところ，重粒子線治療希望なので待ってくれ，と言われました．「縦隔リンパ節転移があるので重粒子線治療の適応はないです」とお話し，通常の放射線治療を施行しました．重粒子線治療の適応については，放医研や兵庫県立粒子線医療センターのホームページに詳しく掲載されています．しっかりと情報公開されています．放射線治療医にまず紹介し，そこで判断してもらうのもいいと思います．肺癌に対するトモセラピーについて勤務している病院でトモセラピーが使用できるようになりました。放射線治療医の勧めもあり、I期の非小細胞肺癌に対してトモセラピーでのSRTも数例施行していだだきましたが、重篤な放射線肺炎を一例経験しました。肺に対するトモセラピーのSRTには、通常のリニアックを使用したSRTや重粒子線治療に比べてエビデンスは少ないようです。肺に対するトモセラピーが放射線肺炎を起こしやすいということはあるのでしょうか。末梢型の早期肺癌で手術が内科的非適応の場合や手術拒否の場合に，SRTや重粒子線治療が行われています．SRTでは三次元的に多方向から病変に照射するため1回線量を増やすことができます．最近，日本で行われた臨床試験（JCOG0403）では1回線量12Gyを4回，総線量48Gyを用いています．重粒子線治療では，分割回数を少しづつ減らしていき，現在は1回照射法を臨床試験で行っています．いずれにしても，従来の放射線治療よりも抗腫瘍効果が高く，良好な治療成績が報告されています．ご質問の重篤な放射線肺臓炎についてですが，既存肺に間質性肺炎があるときには，重篤な放射線肺臓炎が生じることがあります．また，腫瘍サイズが大きいときも結果的に照射される正常肺の体積が大きくなりますので，注意が必要となります．トモセラピーの場合には，少線量が照射される正常肺の体積が大きくなる可能性がありますが，治療装置の違いよりも，既存肺の状態や腫瘍の大きさなどの影響が大きいと思われます．放射線腫瘍医を目指すには？医学部に通う者です。放射線医学見学会に参加したことがきっかけで、放射線腫瘍医に興味を持ちました。キャリア形成についてお聞きしたいのですが、放射線腫瘍医になるには、どのような施設で研修を受けていくべきでしょうか？また、学生のうちに勉強しておいた方がよいことがあれば教えていただければと思います。宜しくお願いします。放射線治療は，全身のすべてのがんが対象となります．それらを診断するための基礎知識・手段として，画像診断や内視鏡検査などの診察手技を習得することが必要です．また，対象の多くは高齢者ですから，一般的な内科の知識も必要となります．がん患者のお話に耳を傾けることも大切です．また，放射線腫瘍医だけではがん治療はできません．外科医や内科医とよいチームを組み，最適な診療を提供していきます．したがって，極端にいえば，どのような施設で研修を受けても勉強になると思います．学生のうちに勉強しておいた方がよいことですが，何でも役に立ちますので，自由に勉強をしたらどうでしょうか．私が医学生だった頃には，第一種放射線取扱主任者の試験を，記憶力のいい若いうちに受けておくようにいわれたことがあります．まじめな同級生は受験して合格していました．彼女は内科医になりましたが，役に立っているかな．教育について先生の記事、大変勉強になりました。ありがとうございます。神奈川県立がんセンターさんでは、教育部門にも力を入れているとのことですが、ホームページを見てもその辺の情報が掲載されていませんでしたので、差し支えなければ、具体的な取り組みをご紹介いただけないでしょうか？（特長的なもの1例だけでも参考になります。）特に専門医向けの教育だけでなく、看護師向けの教育も行っているということに大変興味を持っております。宜しくお願いします。放射線治療には看護師の存在が欠かせません．私たちの施設は，これから放射線治療装置の増設や重粒子線治療施設の新設など，より放射線治療症例は増える予定です．これに伴い，看護師の担う業務内容の拡大が求められます．たとえば，放射線治療中の口内炎や皮膚炎などが通常の反応か否かなど，放射線治療室担当の看護師が判断できれば，日常診療の効率化の上で，大きな力になります．また，看護師にとってもやりがいが出ることでしょう．まずは，看護師が放射線治療のことを知り，興味を持つことが大切です．そこで，神奈川県立がんセンターでは，2010年度は看護局と協力して看護職員研修として「がん放射線治療の現場を知ろう！」を実施しました．すでに病棟に勤務している看護師に希望を募り，勤務の合間に放射線治療の講義の後，現場をみてもらいました．「放射線治療の基本から一連の流れがわかり，患者への説明も行いやすくなったと感じました」「病棟側からの視点だった放射線治療を広い視野で理解することができました」などの感想があり，今後も続ける予定です．総括この度の東日本大震災で被災された方々に心からお見舞いを申し上げます．そして，さらに福島原発の放射線による被害も加わり，近隣の方々はもちろんのこと，日本中の人々が大きな不安を持っていることと思います．がん治療の手段として放射線治療を用いている私たちには，患者さんや他科の診療科医師から沢山の質問がありました．がん治療に使われている放射線と放射能との違い，子供を家から出さない方がいいか，水道水を煮沸すれば放射能はなくなるのか，などです．目に見えない放射線への不安に対して，わかりやすい言葉で説明をする大切さをひしひしと感じました．部長 中山優子 先生「がん治療における放射線治療医は多くの可能性をもつ魅力ある分野」

2歳未満の急性中耳炎について、即時に抗菌薬治療を行うべきか、それとも経過観察をすべきか、国によって勧告は異なっている。米国ピッツバーク大学小児科部門のAlejandro Hoberman氏らは、無作為化プラセボ対照試験の結果、生後6～23ヵ月の2歳未満の急性中耳炎に対する抗菌薬アモキシシリン-クラブラン酸（商品名：オーグメンチン）の10日間投与は、症状消失期間の短縮など短期的ベネフィットをもたらすと報告した。NEJM誌2011年1月13日号掲載より。7日間の症状スコア、アモキシシリン-クラブラン酸投与群の方が低い試験は、発症48時間以内で両親によるAOM-SOS（Acute Otitis Media Severity of Symptoms）スコア評価が3以上、中耳滲出液が認められ、中等度、鼓膜隆起、耳痛を伴う腫脹があるなど厳密な診断基準で急性中耳炎と診断された生後6～23ヵ月児291例を無作為に、10日間アモキシシリン-クラブラン酸を投与される群（144例）もしくはプラセボ投与群（147例）に割り付け、症状についての反応と臨床的失敗率を評価した。結果、初期症状の消失は、アモキシシリン-クラブラン酸投与群の小児については、投与2日で35％に、4日までに61％、7日までに80％に認められた。一方プラセボ投与群では、初期症状の消失は2日で28％、4日で54％、7日で74％に認められるという結果であった（全体の比較のP=0.14）。症状の持続的な消失も同様の傾向が認められた。アモキシシリン-クラブラン酸投与群の小児については、投与2日で20％に、4日までに41％、7日までに67％に認められる一方、プラセボ投与群では、同14％、36％、53％であった（全体の比較のP=0.04）。治療7日間の症状スコアの平均値は、プラセボ群よりもアモキシシリン-クラブラン酸投与群の方が低かった（P=0.02）。厳密な基準で診断された患児への短期的ベネフィットは大きい臨床的な失敗（耳鏡検査で急性感染症の徴候の持続していることを確認）率も、プラセボ群と比べてアモキシシリン-クラブラン酸投与群の方が低かった。具体的には、4～5日もしくはそれ以前の受診時の失敗率は4％対23％（P＜0.001）、10～12日もしくはそれ以前の受診時の失敗率は16％対51％（P＜0.001）であった。有害事象については、乳様突起炎がプラセボ群で1例認められた。また、アモキシシリン-クラブラン酸投与群の方が、下痢、おむつ皮膚炎が多くみられた。鼻咽頭の非感受性肺炎球菌Streptococcus pneumoniaeの保菌率については、両群とも有意な変化は認められなかった。これら結果を受けてHoberman氏は、「重症度に関係なく、アモキシシリン-クラブラン酸の10日間投与は、相当な短期的ベネフィットをもたらす」と結論。その上で、「このベネフィットについては、有害事象だけでなく耐性菌出現のことも重視し、治療は厳密な基準で診断された患児に限定して行うことが強調される」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

1951年東京都生まれ。76年北里大学医学部卒業。81年同大皮膚科助手、84年同大皮膚科講師兼医局長。91年横浜労災病院皮膚科部長。2007年より現職。日本皮膚科学会専門医・代議員、日本アレルギー学会専門医・指導医・代議員、日本皮膚悪性腫瘍学会評議員他。皮膚科医に求められるもの人と話すことが好きな私は、本当は神経内科医になりたかったのですが、師匠である教授との出会いがきっかけで皮膚科医を選択しました。教授が「向井君、この患者さんはγ-GTP100だよ」と、手や皮膚の状態を見ただけで内臓のことまで言い当てたのです。皮膚科医としての知識を元に視診で内臓までを診てしまう。私はそこに魅力を感じたのです。皮膚疾患は目に見える症状がほとんどのため、そこから発生する患者さんの精神的ストレスは深刻な問題となっています。したがって、皮膚科医には患者さんのメンタルをケアすることも重要な治療の一つなのです。その点からみても、話好きな私にはとてもよい選択だったと考えています。「皮膚科は死なないからいいよね」と言われることがありますが、決してそうではありません。病としての生き死にではなく、病状による精神的苦痛で自殺してしまうケースもあります。だからこそ、精神面でのサポートも考慮しつつケアしてあげるという心構えで、皮膚疾患を治していくことが常に求められているのです。たかが皮膚病ではなく、それに伴う精神的苦痛は個々によりレベルが違うもので測り知れません。今後も私はそこを踏まえた上での最善の治療を、皮膚科医として追求していきたいと考えています。患者さんと医師の信頼関係を構築する間違った情報を鵜呑みにしてステロイドへの偏見を持ち、薬を処方通りに使わなかったり、誤った民間療法に頼ったり、医師との信頼関係を築けないまま治療にも専念できない患者さんもいます。その結果、かえって症状を悪化させているケースも少なくありません。東邦大学ではアトピー性皮膚炎の思い切った治療として、入院をすすめています。これは、仕事などで忙しくて毎日のスキンケアがままならず、症状が悪化して不眠状態になっている状態をクールダウンさせる意味もあります。皮膚炎が起こる原因の中には生活習慣や住環境も関わりますから、その点でも改善指導できますし、日常のストレスからの解放も期待できます。その上で、すべての治療をこちらに任せてもらい、ディスカッションしながら薬の塗り方、包帯の巻き方等まで、こまごまと指導できる利点があります。そうすれば患者さんは退院した後も、症状が悪化した場合には自分で処置することができるようになる。つまり、治療をしながら生活全般の教育指導もできるのが入院の利点です。将来的には、栄養士による食事指導も加えたいと考えています。ステロイドへの偏見をなくしたいステロイドのガイドラインとして現在も使用されている安全塗布量は、40年以上前に海外でステロイドを使う必要のない正常な人を対象にして行われたデータで、その後の追試はありません。では、実際にアトピー性皮膚炎の入院患者さんに多量のステロイドを使用した場合、安全塗布量を超えると副腎機能に影響を与えるのかどうか、私は入院時と退院時の血液や尿を採取して調べました。驚いたことに、入院時のコルチゾール値は平均3.7μg／dLと正常値より明らかに低く、0.1μg／dL以下と極めて強く副腎機能が抑制されている患者さんは半数以上でした。つまり、入院を要するほどの患者さんは、ステロイド治療をする前に皮膚状態の悪化で、すでに副腎機能が強く抑制されていたのです。入院を要しない軽症例では抑制がかかっていないことから、副腎機能の抑制は重症度に起因するという新事実をみつけました。さらに、入院中大量のステロイドを使用したにもかかわらず、退院時のコルチゾール値は11.5μg／dLと正常化していました。入院中に皮膚状態を改善するために使用したステロイドの量は、臨床効果とともに漸減し薬効ランクも落としています。この治療法によって副腎機能に及ぼす副作用は認められず、安全性の高いものといえる結果となりました。同時に測定したACTH値も同様で、退院時には正常値に回復していました。入院での治療は皮膚症状を劇的に改善させるだけでなく、抑制されていた副腎・下垂体機能を大幅に正常化するという画期的なデータでした。しかし、なぜ副腎機能が抑制されてしまうのかはまだ不明で、これからの研究課題です。ホルモンが分泌されない原因のファクターとしては、ストレスや睡眠障害などが挙げられています。確かに来院した患者さんから「眠れなくて、体がだるくて、成績が落ちたり、仕事上でのミスが多くなったりして上司から怒られる。でも、睡眠薬を使うと寝坊してしまう」との意見が大半でした。ところが、入院することによってまず不眠が解消され、リラックスした精神状態になり、熟睡できた喜びを口にした患者さんが7割から8割を占めたのです。これによってインペアード・パフォーマンスも大きく改善されました。尋常性乾癬における最新治療乾癬に関しては劇的な治療薬ができました。これまで患者さんは、お風呂から出て、時間をかけて全身に薬を塗って、包帯を巻いて……という作業を毎日繰り返していました。患者さんの負担はかなり重いものでした。それが、TNF-α阻害薬が出てきたお陰で、今では注射1本で済んでしまう。患者さんのQOLは飛躍的に向上しました。これは大変画期的なことだと思います。私が東邦大学に来る前の病院で、5、6回入退院を繰り返している、30代の関節症性乾癬の男性がいました。それまで、できうる限りの治療を行ったのにもかかわらず、結局車椅子の生活を余儀なくされた患者さんです。TNF-α阻害薬が治験できるとなった時に、真っ先にその彼に声をかけました。しかし、彼には「これまで先生の言うことはすべて聞いてきたが、結局治らなかった。訳のわからない治療法で、もっと悪くなるかもしれない」と断られてしまいました。それでも私は1時間以上かけて説得しました。やっと彼を治せるかもしれない治療薬が出てきたからです。今、彼は杖で歩けるまで回復しています。少し前までは治せなかった難病も、今では治せてしまう。医学の進歩にはいつも驚かされます。ただし、このTNF-α阻害薬ですが、高い臨床効果の一方、免疫を抑えることにより副作用として細菌性肺炎や肺結核など重篤な感染症の発現が危惧されています。日本皮膚科学会では"TNF-α阻害薬の使用指針および安全対策マニュアル"を作成し、本薬の使用に際して、(1)乾癬の診断・治療や合併症対策に精通した皮膚科専門医が行うこと (2)副作用発現に留意して、定期的な検査および重篤な合併症に対して迅速な対応すなわち呼吸器内科や放射線医と密接な連携で対処すること、の2点を挙げていますので注意が必要です。私ども東邦大学大橋病院皮膚科はTNF-α阻害薬使用施設として正式に認定され、すでに2例の患者さんに治療を開始しております。病気の原因究明こそ臨床の醍醐味外来で若手医師に指導する時は「なぜこういう現象が起きたのか？」を自分の頭でよく考えさせるようにしています。単に病状や治療についての説明をするのではなく、なぜこの患者さんはこうなったのか、その"なぜ"を考えさせるようにしています。ありふれた皮膚病は、生活習慣に起因していることが多いのです。だからこそ患者さんのライフスタイルを知り、なぜそうなったのか？　原因となっているものは何か？　を見極めないことには治療もできません。たとえば、道を歩いているだけなのに、急にアナフィラキシーショックを起こして倒れた人がいました。朝食にパンを食べて、その後に運動をする。満員電車の中でどっと汗をかいたらアナフィラキシーショックを起こして倒れた。ご飯ならば発作は起こらないのに、パンだとなぜだかショックを起こす。また、就寝時にアナフィラキシーショックを起こす例がありました。なぜか納豆を食べた日に限り、発作を起こしていました。いずれの方も発作を2、3回繰り返し、そのつど救急搬送されるのですが、病名どころか何が原因かさえわからない。前者は小麦アレルギーでした。小麦を食べて運動をする、抗炎症薬のアスピリンを服用する、飲酒、疲労、ストレスといったファクターが加わるとアナフィラキシーショックを起こす。また後者は、まだ10例ほどしか発見されていませんが、納豆アレルギーでした。納豆を食べて30分や1時間で症状が出れば誰でも納豆アレルギーとわかりますが、食べてから10何時間か経って就寝時に出てくるので、何が原因なのかわからなかった。実は納豆のネバネバ成分がアレルゲンをコーティングしているため、腸管からの吸収が遅れ、すぐには症状が出なかったのです。このような患者さんが今まで原因がわからず病院を転々としてきて、それを自分が究明できた時の喜びは大きいですね。臨床の面白さや醍醐味はそこにあると思います。また、最近の技術的進歩も著しいものがあります。これまで皮膚科領域で治療に難渋していた疾患が、上述した生物学的製剤のような画期的な薬剤の登場で治療できてしまう。虚血性壊死を起こした状態でも、皮膚や筋肉に注射して血管を新生する遺伝子治療もそろそろ世に出てくる。たとえば、糖尿病で足先がすでに壊死を起こしている場合、まず内科で糖尿病のコントロールを行い、皮膚科で外用療法をし、最終的には整形外科や形成外科で切断するのが主流となっていたのが、この遺伝子治療により血管を再生することによって指先を切断しなくても済むようなるというものです。これまで、難病といわれてきたものが、最新の治療によって難病ではなくなる時代に変わってきています。これからの皮膚科学は、ますます面白くなってくると思います。質問と回答を公開中！