まれな遺伝子変異である神経栄養因子チロシンキナーゼ受容体（NTRK）融合遺伝子を有するがんの治療薬として開発されたTRK阻害薬ラロトレクチニブは、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者にも奏効することが、第62回日本肺癌学会学術集会において名古屋大学の安藤雄一氏により発表された。　NTRK融合遺伝子陽性の固形がん患者159例を対象とした第I相および第II相のバスケット試験において、ラロトレクチニブは79%という高い奏効率（ORR）を示している。今回はこの中から肺がん症例を抽出し、ラロトレクチニブの有効性と安全性についての解析を行った。　解析対象患者20例の平均年齢は48.5歳であり、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者は一般の肺がんよりも若い年齢層である可能性が示唆された。NTRK融合遺伝子の解析には次世代シーケンサーが用いられ、NTRK1が80％、NTRK3が20％を占めていた。また、中枢神経系転移は50％の症例に認められ、50％が外科療法、45％が放射線療法、95％が全身化学療法を受けていた。なお、全体の50％にレジメン以上の全身化学療法歴があり、通常の化学療法が効きにくい症例集団であることが示唆された。　主な結果は以下のとおり。・有効性に関する15例の解析が終了し、主要評価項目のORRは73％で、全ての症例で腫瘍の縮小を認めた（頭蓋内の腫瘍が縮小した症例もあり）。・投与開始3か月以内の早期から良好なレスポンスが得られ、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）の中央値はそれぞれ33.9ヵ月、35.4ヵ月、40.7ヵ月であった。ただし、中枢神経転移のある症例のDoR、PFS、OSは、それぞれ17.4ヵ月、7.2ヵ月、17.2ヵ月となっていた。・治療関連有害事象（TRAE）は16例（80％）に認められ、そのほとんどがGrade1〜2であり、2例（10％）にGrade3のTRAE（筋肉痛、過敏症、体重増加）を認めた。・2例（10％）がGrade2の肝機能障害や好中球減少のためラロトレクチニブを減量したが、有害事象のために治療を中断した症例はなかった。　以上の結果を受け、「中枢神経転移例も含めてNTRK融合遺伝子陽性の肺がんに対して、ラロトレクチニブによる早期からの有効性と長期にわたる安全性が期待される」と安藤氏はまとめた。

　ファイザーは、2021年11月25日、第3世代ALK-TKIロルラチニブ（製品名：ローブレナ）が「ALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」（以下、ALK陽性肺がん）の治療薬として、医薬品製造販売承認事項一部変更承認申請の承認を取得したと発表。ロルラチニブは米国でも同様の適応症で2021年3月に承認を取得　今回のロルラチニブの承認は、未治療のALK陽性肺がんを対象とした第III相試験CROWN試験の結果に基づくもの。　この承認取得により、ロルラチニブは、ALK陽性肺がんの2次治療以降だけでなく、1次治療薬としても使用することが可能となる。　米国においてもロルラチニブは同様の適応症で2021年3月に承認を取得している。ロルラチニブは、2018年9月に世界に先駆けて日本で「ALKチロシンキナーゼ阻害剤に抵抗性又は不耐容のALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の適応症で承認を取得し、同年11月に発売した。 　また、非小細胞肺がん治療におけるロルラチニブのコンパニオン診断薬として「ベンタナ OptiView ALK(D5F3)」が、2021年11月15日に一部変更を承認取得している。

　プラチナベース化学療法後に進行した胸膜・腹膜悪性中皮腫患者の生存改善を示した第III相試験はなかった。そのような中、ニボルマブの第III相試験が有望な結果を示した。　この試験は、ニボルマブの有効性と安全性を評価するために、多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検で行われたCONFIRM試験。英国の24施設で実施された。・対象：プラチナベース化学療法の1次治療で進行した胸膜または腹膜中皮腫成人患者（18歳以上、PS 0または1）・試験群：ニボルマブ240mg/日　2週間ごと疾患進行または最大12ヵ月まで投与・対照群：プラセボ　2週間ごと疾患進行または最大12ヵ月まで投与・主要評価項目：治験担当医評価の無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）　主な結果は以下のとおり。・2017年5月10日〜2020年3月30日に、332例の患者が登録され、221例がニボルマブ群に、111例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値は11.6ヵ月である。・PFS中央値は、ニボルマブ群3.0ヵ月に対し、プラセボ群は1.8ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.67、95％CI：0.53〜0.85、p＝0.0012）。・OS中央値は、ニボルマブ群10.2ヵ月に対し、プラセボ群では6.9ヵ月であった（HR：0.69、95 ％CI：0.52〜0,91、p＝0.0090）。・重篤な有害事象は、ニボルマブ群の41％、プラセボ群の44％で発現したが、両群とも治療関連死亡はなかった。

　実臨床で得られた診療データをその後の研究に活かしていくという、「データ利活用」の動きが世界中で活発になっている。第59回日本癌治療学会学術集会（10月21～23日）では会長企画シンポジウムとして「大規模データベースを活用したがん治療の新展開――医療データの臨床開発への利活用」と題した発表が行われた。　冒頭に中島 直樹氏（九州大学病院 メディカル・インフォメーションセンター）が「データ駆動型の医療エビデンス構築の現在と未来」と題した講演を行い、日本の医療データの問題点として「収集後の名寄せが困難（マイナンバーの医療分野利用の遅れなど）」「医療情報の標準化の遅れ」「改正個人情報保護法によるハードル」を挙げた。そして、これらの問題の解決策として2018年に制定された次世代医療基盤法によるデータ収集と連携のプラットフォームに触れ、状況が変わりつつあることを紹介した。　続いて、谷口 浩也（愛知県がんセンター病院 薬物療法部）が、「産学連携ゲノム解析研究SCRUM/CIRCULATE-Japan Registryの医薬品医療機器承認への活用」と題した発表で、 国立がんセンターを中心とした産学連携全国がんゲノムスクリーニングプロジェクト「SCRUM-Japan」内の「SCRUM-Japan Registry」プロジェクトにおける、臨床研究データを蓄積し、外部の医薬品メーカーに提供、主に希少疾病の新薬開発における比較対照として活用して承認申請に結びつける取り組みを紹介した。「データの質を保つために参加施設を本体研究より絞り、患者背景の均一化などを工夫してきた。悉皆性の確保、参加施設のモチベーションの維持、コスト負担などが今後の課題だ」とした。　さらに、河野 隆志氏（国立がん研究センター がんゲノム情報管理センター＝C-CAT）が「保険診療で行われるがん遺伝子パネル検査のデータの診療・研究・開発への利活用」と題した演題でC-CATのデータ利活用の現状を紹介。C-CATには2019年6月～2021年8月までに2万1,030例の遺伝子パネル検査の結果が集積。がん種は男性では肺がんよりも膵臓がんが多く、女性では乳がんと卵巣/卵管がんがほぼ同数などとなっている。「遺伝子パネル検査を受けるのは標準治療終了後の患者さんに限られるため、一般的ながん種別の罹患率とは異なり、悪性度の高いがんが多くなる傾向がある」（河野氏）という。これまで、「診療検索ポータル」という検索サイトを立ち上げ、患者背景ごとに適合する進行中の治験を検索できるようにしてきた。　さらに今年の10月から「利活用検索ポータル」として、研究・開発目的としてC-CATデータを提供するサイトをオープン。1万8,000例ほどから、がん種や遺伝子変異の種類、薬剤名、奏効率や有害事象などの条件で検索し、詳細なデータを閲覧できる。　利用者はC-CATによる審査・登録後、がんゲノム医療中核拠点病院、大学等の研究機関であれば無償、製薬メーカーは有償で利用できるようになる。「特定の遺伝子変異の患者データ等の把握が容易になり、治験などが活発になることを期待している。登録は審査が必要となり時間がかかるため、最低限の情報を確認できる『登録件数検索』機能を用意しており、興味がある方はぜひ一度見ていただきたい」（河野氏）とした。

第16回　「あとどのくらい生きられるのか」と聞かれたら…「先生、私はあとどのくらい生きられるのでしょうか」。ドラマなどでよくあるこの質問ですが、実際の診療でも遭遇し、回答に苦慮された経験のある方もいるのではないでしょうか。今日の質問訪問診療で看取りにも対応している診療所の医師です。先日、ある患者さんから「私はあとどのくらいですか？」と質問をされ、言葉に詰まりました。時間としては1～3ヵ月程度かと思われましたが、それって伝えるべきなのでしょうか。あまりに短く、本人も受け止めきれないのでは、と思い、話をそらしてしまいました…。伝えるべきか、伝えないでおくべきか…。どちらにも懸念があるので悩むのでしょう。ここでは、緩和ケアの基本に立ち返ってみましょう。この「あとどのくらいですか？」という質問、患者さんはどういう気持ちから聞いているのでしょうか。言葉の背景にあるものによって、医師が考えるべきことも変わります。本連載の第13回までに紹介した、深掘りするスキルを使いましょう。質問に直接回答するのではなく、患者さんが何を気にしているかを探るのです。コミュニケーションスキルとしては、「探索のスキル」なんて呼ばれます。具体的な対話としては、以下のような感じです。患者「私は、あとどのくらいですか？」医師「すぐにお答えするのは、なかなか難しい質問ですが…。何か気掛かりがあるのですか？ よかったら、教えてもらえませんか？」患者「孫がまだ小さいんですよね。会えなくなると思ったらつらくて…」医師「お孫さんのことを大切に思われてるのですね。お孫さん、最近はいつお会いになったんですか？」患者「先週、会いにきてくれました。やっぱりかわいいですね。私も、もうそんなに長くはないのはわかっているけれど、できるだけ会いたいですから」医師「当然ですね。これからも病状に合わせてですが、お孫さんにできるだけ会えるようサポートさせていただきます」患者「はい、ありがとうございます」患者さんの「残された時間の長さ」の問いに、医師は答えていません。でも、深堀りすると、患者さんも正確な時間の長さを知りたいというよりは、お孫さんと一緒にいられる時間について考えていた、という樣子です。質問に額面通り答えるよりも、「探索のスキル」を使って見えてきた「気持ち」に対して答える姿勢が大切なのです。緩和ケアを専門としていると、「私はあとどのくらいですか？」という質問を多く受けます。そして、それに対する答えは医学的な予後だけでなく、数多くあるのです。今回のTips今回のTips「私はあとどのくらいですか？」という質問の背景を探索することで対話が広がります。

　Stage IB～IIIA期の非小細胞肺がん（NSCLC）には、術後補助化学療法が推奨されているが、その評価は必ずしも芳しくはないようだ。　そのような中、EGFR変異陽性NSCLCに対する術後補助療法の第III相ADAURA試験において、オシメルチニブが有意に無病生存期間（DFS）の改善を示した。このたび、化学療法による前治療の有無と、オシメルチニブの有効性を検討した、同試験の探索的研究の結果がJournal of Thoracic Oncology誌に発表されている。・対象：EGFR変異陽性（ex19del/L858R）でStage IB/II/IIIAの完全切除された非扁平上皮NSCLC患者、PS 0〜1・試験群：オシメルチニブ80mg/日　最大3年間治療・対照群：プラセボ　化学療法による前治療も許容された・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価によるStage II/IIIA患者の無病生存期間（DFS）、推定HR＝0.70［副次評価項目］全集団のDFS、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL　主な結果は以下のとおり。・術後補助化学療法の前治療を受けたのは、全対象682例中410例（オシメルチニブ群203例、プラセボ群207例）であった。治療サイクルの中央値は4.0であった。・補助化学療法の実施は70歳以上の患者に比べ、70歳未満の患者（70歳以上対70歳未満：42％対66％）、Stage II〜IIIAの患者（Stage IB対 II〜IIIA：26％対76％）、アジアで登録された患者（アジア以外で登録対アジアで登録：53％対65％）で多かった。・DFSはオシメルチニブ群が良好で、対プラセボのハザード比（HR）は、補助化学療法施行患者で0.16（95％CI：0.10～0.26）、補助化学療法非施行患者では0.23（95％CI：0.13～0.40）であった。この傾向はStage関係なく観察されている。 　今回の探索的研究の結果は、前治療の補助化学療法の実施にかかわらず、Stage IB～IIIA のEGFR変異NSCLCに対するオシメルチニブの術後補助療の有効性を支持するものだ、と筆者は結論付けている。

第70回　Dr.光冨の肺がんキーワード解説「MET」肺がんではさまざまなドライバー変異が解明されている。それに伴い、種々の標的治療薬が登場する。それら最新の情報の中から、臨床家が知っておくべき基本情報を近畿大学の光冨徹哉氏が解説する。

　未治療のEGFR変異非小細胞肺がん（NSCLC）に対するラムシルマブ＋エルロチニブの1次治療は、国際第III相RELAY試験で無増悪生存期間を有意に延長した（ハザード比率[HR] =：0.59、p＜0.0001]）。同試験の日本人サブ解析の結果が発表された。グローバルと同様の良好な結果が示されている。　この日本人サブ解析では有効性、安全性および進行後のEGFRT790M変異発現率を評価している。　主な結果は以下のとおり。・RELAY試験449例中、日本人サブセットは211例（47.0％）で、ラムシルマブ＋エルロチニブ（RAM＋ERL群）106例、プラセボ＋エルロチニブ（ERL群）105例に割り付けられた。・日本人ITT集団のPFS中央値はRAM＋ERL群19.4ヵ月、ERL群11.2ヵ月（HR ：0.610、95％：0.431～0.864）であった。・EGFRexon19欠失グループではRAM＋ERL群16.6ヵ月、ERL群12.5ヵ月（HR：0.701、0.424～1.159）であった。・EGFRexon21 L858RグループではRAM＋ERL群19.4ヵ月、ERL群10.9ヵ月（HR：0.514、0.317～0.835）であった。・RAM＋ERL群のGrade3以上の有害事象は高血圧（24.8％）、ざ瘡様皮膚炎（23.8％）などであった。・治療進行後のエルロチニブ耐性によるEGFRT790M発現率はRAM＋ERL群47％、ERL群50％、と両群間で同等であった。　ラムシルマブ＋エルロチニブの1次治療は、日本人サブセットにおいて、臨床的に意味のある有効性を示し、新たな安全性の問題も認められなかった。ラムシルマブの追加が、治療進行後EGFRT790Mのへ発現に影響をおよぼすこともなかった。

　2020年のがん診断件数は8万660件で、2019年より8,154件（9.2％）少なく、治療数（外科的・鏡視下的）も減ったことがわかった。おおむね早期が減る一方、進行期は両年で差が少ない傾向となり、今後進行がんの発見が増えることが懸念される。日本対がん協会は11月4日、がん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）と共同実施したアンケート調査の結果を発表した。2020年のがん診断数の減少で進行期のがん患者数が増加のおそれ　アンケートは今年7～8月、全がん協会加盟施設、がん診療連携拠点病院、がん診療病院、大学病院など486施設を対象として実施。5つのがん（胃、大腸、肺、乳、子宮頸）について診断数、臨床病期（1～4期、がん種によって0期も含む）、手術数、内視鏡治療数などを聞いた。大規模調査は全国初で、北海道東北、関東、中部北陸、近畿、中国四国、九州沖縄の各地域の計105施設から回答を得ている（回答率21.6％）。　2020年の5がん種の診断数の減少幅は下記のとおり。・胃がん：2019年1万9,470件→2020年1 万6,868件（－13.4％）・大腸がん：2019年2 万1,975件→2020年1 万9,724件（－10.2％）・乳がん：2019年1 万9,528件→2020年1 万7,919件（－8.2％）・肺がん：2019年2 万3,010件→2020年2 万1,548件（－6.4％）・子宮頸がん：2019年4,831件→2020年4,601件（－4.8％）　がんに罹患する人の割合は2019年、2020年でほぼ変わらないと考えられるため、2019年と同じように検診や通院ができていれば発見できたがんが約9％あったと推測される。2020年のがん診断数の減少は早期が顕著なため、進行期のがん患者数の増加が心配されるほか、予後の悪化や将来的にはがん死亡率が増加するおそれもある。

　デュルバルマブによる局所進行非小細胞肺がん（NSCLC）の化学放射線同時療法（CCRT）後の地固め療法は標準治療として用いられて久しい。しかし、同デュルバルマブの地固め療法での肺臓炎の発症、再投与の実臨床での状況は明らかになっていない。デュルバルマブ地固め療法を局所進行非小細胞肺がんで安全に完遂する　この状況を調べるため、Hanshin Oncology critical Problem Evaluate group（HOPE）では、化学放射線療法を実施した非小細胞肺の医療記録を後ろ向きに評価したHOPE-005 / CRIMSON試験を実施。その結果がLung Cancer誌に掲載された。　デュルバルマブの地固め療法での肺臓炎の発症について評価した主な結果は以下のとおり。・対象は、2018年5月〜2019年5月に化学放射線療法を開始した非小細胞肺がん患者302例で、年齢中央値は70歳であった。・V20（20Gy以上照射される肺体積の全肺体積に対する割合）が5％を超えた症例は2％、平均肺線量20Gyを超えた症例は1％であった。・デュルバルマブの地固め療法は75％（225例）の症例で実施されていた。・肺臓炎/症候性肺臓炎の発現は、全Gradeで83％（251例）、Grade3以上は34％（103例）、Grade5は7％（21例）で、25％が肺臓炎治療のためのステロイド投与を受けた。・多変量解析により、症候性肺臓炎発症の予測因子は、V20 25％以上（オッズ比[OR]：2.37、p＝0.008）、平均肺線量（MLD）10Gy以上（OR：1.93、p＜0.0047）であった。・デュルバルマブ地固め療法後の肺臓炎でステロイドを投与された52例のうち、21例はデュルバルマブを再投与された。・患者全体の81％がPACIFIC試験の再投与基準を満たしており、デュルバルマブの再投与で重症の肺臓炎を再燃した症例はみられなかった。　局所進行非小細胞肺がんの化学放射線療法とデュルバルマブの地固め療法を安全に完遂するには、放射線科と腫瘍内科医との協力が重要である、と筆頭著者である千葉大学の齋藤 合氏は結んでいる。

がん治療に伴う外見変化への治療的・整容的対応、5年ぶりの改訂がん治療（手術・薬物療法・放射線療法）により皮膚障害や脱毛、爪の変形・変色などの外見（＝アピアランス）の変化を生じた患者に医療者がより良いアピアランス支援を実践できるよう、医学・看護学・薬学・香粧品学・心理学の専門家が集結し、現在のエビデンスをもとに治療面と日常整容面のアプローチを分かりやすく解説。誤った情報に惑わされないために、がん診療に携わる医療者必読の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    がん治療におけるアピアランスケアガイドライン 2021年版定価2,860円（税込）判型B5判頁数204頁・図数：28枚・カラー図数：6枚発行2021年10月編集日本がんサポーティブケア学会

　11月10日、全国がんセンター協議会加盟32施設の診断治療症例について、部位別5年生存率、10年生存率の最新データが公表され、全部位の5年生存率は68.9％、10年生存率は58.9％だった。部位別にみると、10年生存率ランキングが最も高かったのは前立腺がんで99.2％、最も低かったのは膵臓がんで6.6％だった。がん種別に10年生存率を最新版と過去とを比較できる　本調査は国立がん研究センターの「施設をベースとしたがん登録情報の収集から活用・情報発信までの効果と効率の最大化モデル構築のための研究」研究班が、全国がんセンター協議会の協力を得て、加盟32施設の診断治療症例について部位別5年生存率、10年生存率を集計したもの。同研究班は、1997年診断症例より部位別臨床病期別5年生存率、1999年診断症例より施設別5年生存率を公表し、2012年からはグラフを描画する生存率解析システム「KapWeb」を開設、2016年からはより長期にわたる生存率を把握するため10年生存率を公表している。　がん診療連携拠点病院の中のがんセンターなど、限られた施設のデータではあるが、10年生存率を最新版と過去とを比較できるのは現時点で本調査のみとなっている。また、がん種、病期、治療法などさまざまな条件設定での10年生存率、診断からの経過日数を指定したうえでのサバイバー生存率をグラフ描画できるのは現時点でKapWebのみとなっている。＜データベース概要＞対象施設：全国がんセンター協議会加盟32施設（2021年現在）収集症例：1997～2013年までに全がん協加盟32施設で診断治療を行った87万6,679症例集計対象：［5年生存率］2011～13年に診断治療を行った症例のうち、集計基準を満たした15万1,568症例［10年生存率］2005～08年に診断治療を行った症例のうち、集計基準を満たした12万649症例＜がん種別5年生存率＞全部位および部位別の5年相対生存率は以下のとおり。※（　）内の数値は、前回2010～12年症例の5年相対生存率。・全部位：68.9％（68.6％）・食道：50.1％（48.9％）・胃：75.4％（74.9％）・大腸：76.8％（76.5％）・肝：38.6％（38.1％）・胆のう・胆管：28.7％（28.9％）・膵臓：12.1％（11.1％）・喉頭：80.4％（82.0％）・肺：47.5％（46.5％）・乳（女）：93.2％（93.6％）・子宮頸：75.9％（75.7％）・子宮体：86.2％（86.3％）・卵巣：64.3％（65.3％）・前立腺：100.0％（100.0％）・腎臓など：71.0％（69.9％）・膀胱：67.7％（68.5％）・甲状腺：93.0％（92.6％）＜がん種別10年生存率＞全部位および部位別の10年相対生存率は以下のとおり。※（　）内の数値は、前回2004～07年症例の10年相対生存率。・全部位：58.9％（58.3％）・食道：34.4％（31.8％）・胃：67.3％（66.8％）・大腸：69.7％（68.7％）・肝：17.6％（16.1％）・胆のう・胆管：19.8％（19.1％）・膵臓：6.6％（6.2％）・喉頭：64.2％（63.3％）・肺：33.6％（32.4％）・乳（女）：87.5％（86.8％）・子宮頸：68.2（68.7％）・子宮体：82.3％（81.6％）・卵巣：51.0％（48.2％）・前立腺：99.2％（98.8％）・腎臓など：63.3％（62.8％）・膀胱：63.0％（61.1％）・甲状腺：86.8％（85.7％）　5年生存率および10年生存率ともに、前回公表データと比較した場合多くの部位で生存率の上昇を認める一方、一部低下している部位も含めて、臨床的に意味のある変化は認められていない。

第15回　誰に？いつから？緩和ケアのニーズを見極める「この問い」緩和ケアの実践に当たって、必ず議論になるのが「いつからやるか問題」です。限られた時間の中で、適切なタイミングと対象に緩和ケアを届ける必要があります。それを見極める便利な方法を教えます。今日の質問高齢患者が多い内科の開業医です。外来で人生の最終段階に向けた話し合いをしたいと思うのですが、どの患者さんにいつすべきなのか悩みます。通院できる間に、急に悪くなったときや看取りを見据えた話をしたいのですが、いきなり始めるのも失礼になりそうで…。ニーズを見極める方法はありますか？入院時は患者さんもご家族も自然と今後について考えるでしょうが、通常の外来では切迫した病状の方は少なく、どのタイミングで最期に向けての話し合いに取り組めばよいのか迷う方も多いでしょう。ですが、意思表明ができなくなる状況も見据え、早い段階から時間をかけて患者さんと対話しておくことは、外来でしかできない緩和ケアの実践です。時間の限られた外来で緩和ケアを必要とする患者さんを見つけるために、何かよい方法はあるでしょうか？こうした状況は日本だけでなく海外でも同様のようで、ニーズを持つ患者さんを見つけることを緩和ケア領域では「緩和ケアニーズのスクリーニング」と呼んでいます。スクリーニングの方法はいろいろあるのですが、外来で手軽に使えるのが「サプライズ・クエスチョン」という方法です。これは「この患者さんが1年以内に亡くなったら、医師であるあなたは驚きますか？」という質問に対し、その答えが「驚かない」であれば、緩和ケアニーズが存在する可能性があり、介入を検討するきっかけにする、というものです。どうですか、簡単でしょう？ たった1つの自問自答だけです。私自身も外来で診ていた患者さんについて、「あの患者さん、CPAで救急外来に搬送されて亡くなりました」とスタッフから連絡をもらったことがありました。急なことと感じつつも、高齢で徐々にADLが低下していた患者さんだったので、驚きまではありませんでした。そして、「あの患者さんに、外来での緩和ケアを実践すべきだった」と反省しました。「サプライズ・クエスチョン」、皆さんの診療環境でも活用してみてはいかがでしょうか？ 検査も何も必要とせず、医療者の経験や印象で検討することができます。看護師の視点からも考えてもらい、「驚かない」となったら、その方に合った緩和ケアについて一緒に検討してもらうこともよいでしょう。今回のTips今回のTips「この患者さんが1年以内に亡くなったら驚くか？」という自問自答が、緩和ケアニーズの見極めに役立ちます。

　ブリストルマイヤーズスクイブは、2021年11月8日、Stage IB～IIIAの非小細胞肺がん（NSCLC）の術前補助療法を評価する第III相CheckMate -816試験で、主要評価項目である無イベント生存率（EFS）の改善を達成したことを発表した。　事前に指定された中間分析において、ニボルマブと化学療法の併用による手術前補助療法は、化学療法単独と比較して、統計的に有意かつ臨床的に意味のあるEFSの改善が示した。　この併用では、すでにほかの主要評価項目である病理学的完全奏効の有意な改善が報告されている。

第122回：コリン・パウエル氏の死亡ほか米国のコロナ最近の状況

＜先週の動き＞1.コロナ経口薬「molnupiravir」、世界初承認は英国2.COVID-19後遺症でも労災認定／兵庫県3.2018年度公立病院の廃止は前年度より4件減少／総務省4.2021年の出生数は昨年に続き85万人以下が確実／厚労省5.コロナ対策予算、35％の22兆円が未執行／会計検査院6.早期がんの診断件数が1年で8,000件減少／対がん協会1.コロナ経口薬「molnupiravir」、世界初承認は英国英国の医薬品・医療製品規制庁（MHRA）は4日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の経口治療薬「molnupiravir」を世界で初めて承認した。本剤は米・メルクによって開発された。軽症～中等症COVID-19の重症化リスク因子を有する成人患者を対象にした第III相MOVe-OUT試験の中間解析で、molnupiravirは発症後5日以内に投与した場合、入院または死亡リスクを約50％低減し、早期承認を目指して欧州で申請していた。これを受け、磯崎 仁彦官房副長官は5日の記者会見で、有効性や安全性を確認ののち、速やかに承認を進めるとコメントしている。また、米・ファイザー社が開発中の「パクスロビド（PAXLOVID）」は、発症後3日以内の患者に投与することで、投与していない群と比較して入院・死亡リスクが89％減ったことを発表しており、今後わが国での承認も目指す。（参考）米メルクのコロナ経口薬「モルヌピラビル」、英が飲み薬では世界初の承認（読売新聞）米ファイザーのコロナ飲み薬、入院・死亡リスク9割減（日経新聞）コロナ飲み薬「年内実用化へ全力」　官房副長官（日経新聞）2.COVID-19後遺症でも労災認定／兵庫県COVID-19の後遺症で労働災害が認められたことを、ひょうご労働安全衛生センターが明らかにした。今回、兵庫県内の特別養護老人ホームで働く理学療法士の男性が新型コロナウイルスに感染し、職場に復帰した後も強い倦怠感などが続いたため、約4ヵ月後に医師により「新型コロナウイルス感染後遺症」と診断され、労災と認められた。COVID-19に関する労災請求件数は、2021年9月30日時点で、全国1万8,637件、そのうち労災と認められたのは1万4,567件。78.1％と高い認定率だが、国内のCOVID-19患者総数は172万人以上に上っており、労災請求が進んでいない可能性もある。国は後遺症も労災の対象になるとして、労働基準監督署に相談するよう呼び掛けている。（参考）新型コロナ 後遺症でも労災認定 国が労基署への相談呼びかけ（NHK）新型コロナウイルス感染後遺症で労災申請　監督署が労災と認定（ひょうご労働安全衛生センター）3.2018年度公立病院の廃止は前年度より4件減少／総務省総務省は公営企業の経営改革について抜本的な改革を進めているが、2018年度に廃止となった公立病院が5件となり、前年度より4件減ったことを明らかにした。うち公立病院から公営企業型地方独立行政法人と指定管理者制度への移行がそれぞれ1件で、PFI（民間資金等活用事業）などの民間委託は0件だった。公立病院数および病床数は、ピーク時2012年の1,007病院（病床数：23万9,921床）から2020年度には853病院（同：20万3,882床）と大きく減少している。今年10月に立ち上げられた「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化に関する検討会」では、これまで進めてきた再編・ネットワーク化・地域医療構想による改革について、公立病院が新型コロナ感染症対応において果たしている役割を考慮に入れつつ、引き続き第8次医療計画の策定スケジュールを踏まえて、公立病院改革の次期ガイドラインの策定について議論していく。（参考）公立病院の事業廃止4件、民営化・民間譲渡は1件　20年度（CBnewsマネジメント）公営企業における更なる経営改革の取組状況（総務省）持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化に関する検討会（総務省）4.2021年の出生数は昨年に続き85万人以下が確実／厚労省厚生労働省は、2021年8月分の人口動態統計速報で今年の1～8月の出生数の合計は55万5,080人と、前年の同期間と比べ、2万8,138人(4.8％）下回っていることを明らかにした。昨年のコロナウイルス感染拡大により、今年の1月の出生数は前年同月比で14.6％の減少となった。その後出生数は回復傾向だが、このまま推移すると、前年の出生数84万832人に続いて85万人を下回ることが確実となる。一方、死亡者数は前年の1～8月に比べて5万1,572人多く、前年の137万2,648人よりも3.7％ほど上回り、自然減が加速している。（参考）2021年の出生数・死亡数の見通しー新型コロナの影響は限定的だが、一部に見過ごせない動きも（日本総研）2021年の出生数、85万人割り込む恐れ　コロナ禍での受診控えが“子づくり”にも影響（CBnewsマネジメント）人口動態統計速報（令和3年8月分）（厚労省）5.コロナ対策予算、35％の22兆円が未執行／会計検査院会計検査院は5日に提出した決算検査報告により、新型コロナウイルス対策で政府が計上した総額65兆4,165億円のうち3割超の22.8兆円余りが未執行となり、このうち21兆7,796億円が翌年度に繰り越されたことを明らかにした。コロナウイルスに関する個別事業については妥当性が検証され、接触確認アプリ「COCOA」の不具合やアベノマスク約8,200万枚が未配布のため、2020年8月～21年3月で保管費用の約6億円などが指摘され、会計検査院は適切な予算執行と国民への十分な説明を国に求めている。（参考）コロナ対策費22.8兆円使われず…検査院、国民への説明求める報告書（読売新聞）巨額投じた国の新型コロナ対策　浮かび上がるずさんな予算執行（朝日新聞）令和2年度決算検査報告の概要（会計検査院）6.早期がんの診断件数が1年で8,000件減少／対がん協会日本対がん協会は4日に、日本癌学会、日本鴈治療学会、日本臨床腫瘍学会と共同で実施した調査結果を発表した。調査はアンケートにより実施され、全がん協会加盟施設、がん診療連携拠点病院、がん診療病院、大学病院など486施設を対象に、今年の7～8月に5種類のがん（胃、大腸、肺、乳、子宮頸）の診断数、臨床ステージ、手術数、内視鏡治療件数などについて聞き取った。その結果、去年の胃がん、大腸がん、肺がん、乳がん、子宮頸がんの診断件数は8万660件と、一昨年より8,000件余り（9.2％）減少しており、コロナによる受診控えや検診受診者数の減少によって、がんの診断件数が減った可能性が明らかとなった。今後、進行がんの発見が増える恐れもあり、早期受診やがん検診受診率の向上を求めている。（参考）2020年のがん診断数9％減　コロナ禍で　日本対がん協会調査（毎日新聞）がん診断が1割減…コロナ禍で受診控え影響、進行がん増加懸念（読売新聞）“新型コロナで受診控え” がん診断件数 約9％減少（NHK）2020年のがん診断件数 早期が減少　進行期の増加を懸念 日本対がん協会とがん関連3学会が初の全国調査（日本対がん協会）

　アテゾリズマブ+ベバシズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（ABCP）またはアテゾリズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（ACP）とベバシズマブ+カルボプラチン/パクリタキセル（BCP）を評価する第III相IMpower150試験の、EGFR変異および肝臓または脳転移サブグループに関する全生存（OS）の最終解析が報告された。　IMpower150試験の対象は、化学療法未治療の切除不能な進行・再発の非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）患者1,202例。安定した既治療の脳転移症例は許可されている。　試験群はABCP群とACP群で対照群はBCP群である。対象患者は各群に無作為に割り付けられた。　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時（2019年9月13日）の追跡期間中央値は39.3ヵ月であった。［ABCP群対BCP群］・EGFR変異症例全体のOSハザード比[HR]は0.60（95％CI：0.31～1.14）、EGFR-TKI既治療例のHRは0.74（95％CI：0.38～1.46）、とABCP群はBCP群に比べOSの改善を維持した。・ベースライン時に肝転移を有する症例のOS HRは0.68（95％CI：0.45～1.02）、とABCP群のOS改善が維持されていた。［ACP群対BCP群］・EGFR変異症例全体のOS HRは1.0（95％CI：0.57～1.74）、EGFR-TKI既治療例のHRは1.22（95％CI：0.68～2.22）、とACP群は生存ベネフィットを示せなかった。・ベースライン時に肝転移を有する症例のOS HRは1.01（95％CI：0.68～1.51）、とACP群の生存ベネフィットを示されなかった。[脳転移]・新たな脳転移の発症全体は100例（8.3％）にみられた。・正式な評価ではないが、ABCP群ではBCP群に比較して、新たに脳転移が発現するまでの時間（TTD）に改善が見られた（HR：0.68、95％CI：0.39～1.19）。　今回の探索的研究の最終解析は、EGFR変異症例および肝転移を有する症例において、ABCP群のBCP群に対するOSベネフィットを示した。一方、ABCP群の脳病変のTTD延長については、さらなる調査が必要だと筆者は述べている。

出演：国立がん研究センター東病院　頭頸部内科　田原 信氏近年大幅に増加している頭頸部がん。その罹患率は世界では4位、日本人男性では7位、と決して希ながんではない。治療には新治療が続々と登場する頭頸部がんの現状と将来について、スペシャリストである、国立がん研究センター東病院の田原 信氏が解説する。

第14回　副作用の説明にこんな工夫患者さんに新しい薬を処方するとき、いつも以上に慎重な説明が求められますよね。とくに副作用についてはしっかりと説明しておかないと、後から「聞いてなかった！」なんてクレームにもなりかねません。今回はそんな副作用の説明についてです。今日の質問外来でフォロー中の進行がん患者さん。腫瘍が増大傾向で現在の鎮痛薬では効果不十分と判断してオピオイドを勧めました。眠気、吐き気、便秘といった副作用を説明したところ顔を曇らせ、「そんなに副作用がある薬は飲みたくないです」と拒否されてしまいました。副作用を伝えないわけにはいかないと思いますが、どうすればよかったのでしょうか？今回のご質問も緩和ケアの実践ではよくあるテーマですね。まずはこういった病状の方の外来診療をしっかりされていることや、地域の診療所で緩和ケアが届けられるようご尽力いただいていることに感謝を申し上げたいと思います。さて、この「しっかり説明すると不安にさせてしまう」という問題、なかなか難しいのですが、工夫の余地はありそうです。人にはそれぞれ「バイアス」が存在します。何かをやった結果としての「良いこと」と「悪いこと」を比較すると、悪いことの影響のほうを大きく感じることが知られています。行動経済学ではこういった特性を「損失回避」という言葉で説明しています。「人は何かしたせいで良くないことが起きることを嫌う傾向が強い」というわけです。処方の時点で、医師としては使用するメリットが副作用のデメリットよりも大きいと判断しているわけです。医師側は自明と思いがちですが、その点をあらためて患者さんに伝えましょう。「メリット」と「デメリット」の説明量を同じにすると患者さんはデメリットのほうを強く感じます。まして、「後々にトラブルにならないよう、副作用についてしっかり説明した」といった説明量のバランスであれば、おそらく患者さんを「めちゃくちゃビビらせる」説明になっていることでしょう。ではどうすればよいか、具体例を少し考えてみましょう。「今の症状に対して、オピオイドを使用したほうがいいと思います（＝明確に言い切る）。症状に悩まされる時間が少なくなるはずです（＝メリットを先に）。人によっては眠気や吐き気といった症状が出ることがありますが（＝デメリットを事実ベースで）、予防薬もあるので安心してください。便秘が続く場合も便秘薬を調整しながら経過を見ます（＝デメリットにも対処できる）。今の症状を減らすことで、ご自宅でより過ごしやすく、夜も眠りやすくなると思うので、試してみませんか？（＝再びメリットを伝えたうえで、最終判断は委ねるというトーン）」いかがでしょう？ 私もまだまだ試行錯誤中なので、皆さんの工夫もぜひ教えていただければと思います。今回のTips今回のTips薬剤の説明はメリットを先に。副作用などのデメリットも共有しつつ、安心感が伝わるコミュニケーションを工夫しよう。

　1万8,329例中607例、8.1％。C-CATに登録されたわが国のがん遺伝子パネル累積検査数と、そこから治療に結び付いた症例数および割合である。　2021年10月21～23日に開催された第59回日本癌治療学会学術集会のワークショップにおいて、わが国のがん遺伝子パネル検査の現状が発表された。大幅な検査の増加とともに、いくつかの課題が示されている。検査数も治療に結びついた症例割合も増加　東北大学の小峰 啓吾氏は、がんゲノム医療中核拠点病院における、がん遺伝子パネル検査の経時的な解析結果を発表した。　調査は、がんゲノム医療中核拠点病でのがん遺伝子パネル検査を対象に行われ、2019年6月～2020年1月の第1期と、2020年2月～2021年1月の第2期に分けて分析された。　がん遺伝子パネル検査数は、第1期754例、第2期では2,295例、と第2期で大きく増加した。また、検査から治療に結び付いた症例の割合も、第1期3.7%、第2期7.7%、と第2期で有意に増加した（p＜0.001）。　治療に結び付いた症例の治療内訳では治験がもっとも多く、割合は第1期で2.1%、第2期では4.7%と増加していた。また、治験登録数は治療に結びつく症例数と相関していた(R=0.72)。　遺伝カウンセリングが推奨された割合についても、第1期2.4%、第2期では11.1%、と第2期で増加した（p