11件の長期追跡研究に参加した150万人以上の成人の食事データを解析した研究で、加糖飲料の日常的な摂取は肝細胞がん（HCC）および肝内胆管がん（ICC）のリスク増加と関連することが示された。米国立がん研究所（NCI）のCody Watling氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に6月10日掲載された。　肝がんは世界で3番目に多いがん死亡の原因である。肝がんの主な組織型で最も多いのはHCCで、肝がん全体の75〜85％を占めている。研究の背景情報によると、HCCの主なリスク因子には、B型肝炎ウイルス（HBV）またはC型肝炎ウイルス（HCV）の慢性感染、過度の飲酒、喫煙、アフラトキシン類汚染食品の摂取、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）、糖尿病、肥満などの代謝性疾患が含まれるが、HCCの35％は既知のリスク因子では説明できないという。肝臓は主要な代謝器官であり、解毒において重要な役割を果たしていることから、食事などの外因性因子による影響を受けやすいと考えられる。　こうした点を踏まえて今回の研究では、がん発症を長期追跡した11件の前向きコホート研究のデータを用いて、人工甘味料入り飲料（ASB）および加糖飲料（SSB）の摂取と、肝がん全体、HCCおよびICCの発症リスクとの関連を検討した。ASBにはダイエットソーダやダイエットコーラ、その他の低カロリー甘味飲料が含まれた。一方、SSBにはコーラ、炭酸飲料、カフェインレス炭酸飲料、ジュース類などが含まれた。　11件のコホート研究のうち、10件は米国のコホート、残る1件はヨーロッパのコホートを対象としたもので、いずれの研究参加者もベースライン時点でがんの既往がなかった。研究参加者は1980～2009年に各コホート研究へ登録され、その後、2000～2019年まで追跡された。追跡期間中央値は11.4～31.4年で、参加者の総計は151万8,411人（平均年齢57.8歳、女性58.2％）に上った。　追跡期間中央値17.8年の間に、2,811人（HCC：1,699人、ICC：444人）が肝がんを発症した。解析の結果、ASBの摂取量が1日1杯増加しても肝がん全体、HCCおよびICCの有意なリスク増加は認められなかった。また、SSB摂取量が1日1杯増加しても肝がん全体のリスクとの関連は認められなかったが、HCC（ハザード比1.10、95％信頼区間1.03～1.18）およびICC（同1.15、1.00～1.32）のリスク増加と関連していた。糖尿病の有無による有意な効果修飾は認められなかった。　ただし研究グループは、この結果はSSBが肝がんの原因であることを証明するものではないと強調している。それでもなお、SSBの摂取が長期的な健康リスクと関連するというこれまでの証拠を補強するものだとの見方を示している。

　代謝機能障害関連脂肪肝疾患（MASLD）および代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）の診療は、近年病名変更や非侵襲的診断法（NIT）の進歩によって様変わりした。一方で、肝線維化の進展を抑制する薬物療法は長らく存在せず、生活習慣改善が治療の中心であった。そのような中、2026年6月、すでに肥満症治療薬として広く用いられているGLP-1受容体作動薬セマグルチド（商品名：ウゴービ）が、日本で初めてMASHを適応症とする追加承認を取得し、国内のMASLD/MASH診療は新たな局面を迎えた。　ノボ ノルディスク ファーマは6月30日にプレスセミナーを開催し、国際医療福祉大学 消化器内科統括教授の中島 淳氏が「日本初MASH治療薬がもたらす未来」をテーマに講演を行った。同氏は「これまでMASH患者が肝硬変や肝細胞がんへ進展していくのをみているしかなかったが、ようやく治療薬を手にすることができた」と述べた。「脂肪量」ではなく「線維化」が予後を決める　MASLDは、かつてNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼ばれていた疾患概念で、2023年に国際的なコンセンサスを得て名称が変更された。現在では代謝異常を背景とする脂肪性肝疾患として位置付けられ、その中で肝炎を伴う病態がMASHと定義されている。　日本ではMASLD患者は約2,500万例に達すると推定され、MASH患者も100万例規模に上ると考えられている。健康診断データでは脂肪肝の有病率は25.8％と4人に1人を超え、さらに進行線維化が疑われる症例も約1％存在するなど、肝疾患の中で患者数が最も多い疾患となっている。　MASLDは自覚症状に乏しい「サイレントキラー」である。線維化はF0からF4（肝硬変）へと数十年かけて進行するが、その速度は線維化の進展とともに加速する。F0～F1から肝硬変までは30年以上を要する一方、F2では約20年、F3では約6年で肝硬変に至るとされる。さらに肝硬変へ進展すると肝細胞がんや非代償性肝硬変のリスクが急激に高まる。　中島氏は、「疾患が悪化するかは脂肪肝であること自体ではなく、線維化がどこまで進んでいるかによるところが大きい」と説明した。実際、約9,700例を20年間追跡した解析では、脂肪量や炎症よりも線維化の有無が無イベント生存期間を最も強く規定する因子であることが示されている。　また、日本人MASLD患者を対象としたCLIONE試験では、線維化ステージの進展に伴い全死亡、肝関連イベント、肝細胞がんの発症率が段階的に上昇することも報告されている。死亡原因は肝疾患だけでなく、心血管疾患や他臓器がんも多く認められ、MASLDが全身性疾患であることも改めて示されている。診療のカギはF2以上のハイリスク患者をいかに拾い上げるか　一方で、近年は診断法も大きく進歩した。従来の肝生検に代わり、FIB-4 indexやM2BPGi、ELFスコアなどの血液バイオマーカーに加え、VCTE（FibroScan）やMRエラストグラフィなど非侵襲的検査が普及している。　2026年4月に改訂された「MASLD診療ガイドライン」では、FIB-4 indexを用いた1次リスク評価を起点とし、中間・高リスク例ではエラストグラフィや線維化マーカーを組み合わせて評価する診療アルゴリズムが推奨された。中島氏は、「最も重要なのはF2以上の患者を早期に見つけることであり、かかりつけ医と肝臓専門医との連携が不可欠になる」と述べた。　さらに同氏は、近年の肝細胞がんの原因も大きく変化していると指摘した。C型肝炎に対する直接作用型抗ウイルス薬の普及によりC型肝炎由来の肝細胞がんは減少した一方、MASLD/MASH由来の肝細胞がんは増加を続けている。「都市部では肝切除症例の大部分がMASLD由来となっている」と述べ、今後の肝臓診療ではMASLD対策が重要課題になるとの認識を示した。ESSENCE試験で2つの主要評価項目を達成　今回の適応追加の根拠となったのは、F2またはF3線維化を有するMASH患者800例（日本人116例を含む）を対象とした国際共同第III相ESSENCE試験である。　被験者は標準治療＋セマグルチド2.4mgまたはプラセボに2対1で無作為化され、72週時点で肝生検による組織学的評価が行われた。主要評価項目は、「線維化悪化を伴わないMASH消失」と「MASH悪化を伴わない線維化改善」の2項目であった。　その結果、「線維化悪化を伴わないMASH消失」はセマグルチド群62.9％、プラセボ群34.3％で達成され、「MASH悪化を伴わない線維化改善」もそれぞれ36.8％、22.4％となり、いずれも統計学的有意差を示した。　また、副次評価項目ではALT、AST、γ-GTPの改善に加え、CAPによる肝脂肪量、VCTEによる肝硬度、線維化関連バイオマーカーの改善も確認された。組織学的にも脂肪化や炎症、肝細胞風船様変性の改善が認められ、線維化改善を示唆する結果となった。　安全性については、新たな重大な懸念は認められなかったものの、悪心、下痢、便秘などGLP-1受容体作動薬に特徴的な消化器症状はプラセボ群より高頻度で認められた。実臨床では漸増投与や副作用マネジメントが重要となる。早期診断・早期介入の時代へ　中島氏は、「これまでは薬がなかったため、糖尿病医やかかりつけ医から専門医へ紹介されない患者も多く、腹水や巨大肝がんを契機に初めて紹介されるケースも少なくなかった」と振り返る。その上で、「今後はF2～F3の段階で患者を拾い上げ、治療介入することで、肝硬変や肝細胞がんへの進展を防げる可能性がある」と述べ、今回の適応追加を「MASLD/MASH診療におけるゲームチェンジャー」と位置付けた。　薬物療法の選択肢が加わったことで、MASLD診療は「経過観察」から「積極的治療」へと大きく転換しつつある。今後はFIB-4 indexをはじめとする非侵襲的評価を活用したハイリスク患者の早期抽出と、適切な専門医紹介、薬物療法を含めた包括的な管理体制の構築が、国内のMASH診療における重要な課題となりそうだ。【最適使用推進ガイドライン抜粋】・適応：「肝硬変を伴わないMASH。ただし、中等度又は高度の線維化を有する場合に限る」→肝線維化ステージがF2又はF3に線維化が進行した患者であることを、生検によって確認すること。なお、「肝生検ガイダンス」（日本肝臓学会編）19の禁忌の項を参考に、生検の実施が適切ではないと判断された場合には、非侵襲的検査（NIT）に基づき判定すること。・用法及び用量：成人には0.25mgから投与を開始し、週1回皮下注射。その後は4週間の間隔で、週1回0.5mg、1.0mg、1.7mg及び2.4mgの順に増量し、以降は2.4mgを週1回皮下注射。なお、患者の状態に応じて適宜減量する。・施設要件：消化器内科、肝臓内科、内科のいずれかを標榜している保険医療機関・医師要件： MASH又はNASHの診療を5年以上行っていること

　新たな研究により、GLP-1受容体作動薬が一部の肥満関連がんの転移進行リスクを抑制する可能性が示された。GLP-1受容体作動薬はもともと糖尿病治療薬として開発されたが、現在は肥満症や心血管疾患の治療にも広く用いられている。米Taussig Cancer InstituteのMark David Orland氏らによるこの研究結果は、米国臨床腫瘍学会（ASCO 2026、5月29～6月2日、米シカゴ）で発表された。　米フォックス・チェイスがんセンターで支持療法腫瘍学・緩和ケアプログラム責任者を務めるMarcin Chwistek氏は、「GLP-1受容体作動薬は、これまでも単なる血糖降下薬ではなかった。その抗炎症作用および免疫調節作用から、以前より幅広い作用を持つことが示唆されている」と述べている。　今回の研究でOrland氏らは、TriNetXの国際的なリアルワールドデータネットワークを用いて、ステージ1～3のがんの診断を受け、診断後にGLP-1受容体作動薬による治療を開始した1万225人の健康データを解析した。対象としたがんは、乳がん、前立腺がん、非小細胞肺がん（NSCLC）、大腸がん、肝細胞がん、腎細胞がん、膵臓がんの7種類とした。これらの患者と社会人口統計学的特徴やBMI、血糖関連因子などを一致させた、診断後にDPP-4阻害薬による治療を開始した患者を対照とし、ステージ4（転移がん）への進行リスクを比較した。　その結果、GLP-1受容体作動薬群では7種類中6種類のがんで転移がんへの進行リスクの低下が認められ、うち4種類（NSCLC、乳がん、大腸がん、肝細胞がん）での低下は統計学的に有意であった。進行リスクは、NSCLCで50％、乳がんで43％、大腸がんで31％、肝細胞がんで38％の低下であった。GLP-1受容体作動薬群において、新たな安全性シグナルや有害事象の増加は認められなかった。さらに、The Cancer Genome Atlas（TCGA）の遺伝子データを解析して、GLP-1受容体の発現と全生存期間との関連を検討した。その結果、腫瘍でのGLP-1受容体の発現が高い患者では、死亡リスクが33％低いことが示された。がん種ごとに検討すると、特に乳がんでのリスク低下は45％と顕著であった。　Orland氏らは、これらの結果は、GLP-1受容体作動薬の抗炎症作用および免疫調節作用により説明される可能性があるとしている。また、本研究は観察研究であり、因果関係を証明するものではないとして慎重な解釈を求める一方で、「将来、臨床試験を実施する上で十分な根拠となる有望な結果だ」との見方も示している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

レポーター紹介［目次］SARC041試験（第III相試験）PEAK試験（第III相試験）StrateGIST 1試験（第I/Ib相試験）RINGSIDE試験（第III相試験）EMITT-1試験【Abstract LBA2】SARC041試験（第III相試験）：脱分化型脂肪肉腫に対するCDK4/6阻害薬アベマシクリブの有効性を検証進行・再発脱分化型脂肪肉腫（dedifferentiated liposarcoma：DDLPS）に対し、CDK4/6阻害薬であるアベマシクリブがプラセボと比較して無増悪生存期間（PFS）を有意に延長することが報告された。DDLPSでは12番染色体長腕（12q13-15）の増幅が高頻度に認められる。その部位にはCDK4やMDM2遺伝子増幅が認められる。そのため、CDK4阻害が治療として期待され、過去、単群の第II相試験が実施され、有効性が示唆されていた。本試験は、DDLPSにおいて第III相比較試験でCDK4阻害薬がpositiveな結果を示した点で重要である。本試験は、進行・再発または転移のあるDDLPS患者を対象とした第III相ランダム化二重盲検プラセボ対照試験であり、患者をアベマシクリブ200mg 1日2回内服群またはプラセボ群に1：1で割り付けた。適格基準として前化学療法歴の有無は問わなかった。主要評価項目はPFSであり、病勢進行後にはプラセボ群からアベマシクリブへのクロスオーバーが許容された。主要評価項目であるPFS中央値は、アベマシクリブ群9.7ヵ月、プラセボ群1.5ヵ月であり、アベマシクリブ群で統計学的に有意な延長を認めた（ハザード比[HR]：0.38、p＜0.001）。6ヵ月PFS率は60％vs.22％、12ヵ月PFS率は39％vs.13％であった。奏効率はアベマシクリブ群9％、プラセボ群0％であった。全生存期間（OS）については、中央値はアベマシクリブ群で未到達、プラセボ群で25.5ヵ月であり、統計学的有意差には至らなかったものの、アベマシクリブ群で良好な傾向を認めた（HR：0.55、p＝0.07）。プラセボ群の85％が病勢進行後にアベマシクリブへクロスオーバーしていた。探索的な解析であるが、前化学療法歴なしの患者のPFS中央値は16.4ヵ月、ありの患者では5.3ヵ月であった。安全性については、アベマシクリブで既知の有害事象プロファイルとおおむね一致していた。主な有害事象は、下痢、血球減少、貧血、白血球減少、クレアチニン上昇などであり、用量減量を要した症例はアベマシクリブ群で39％であった。本試験の結果から、アベマシクリブは進行・再発DDLPSにおける新たな治療選択肢となると考える。一方、本試験は海外の臨床試験グループにより実施されたものであり、日本ですぐに使用可能な状況とはならない。今後、日本での治療開発も期待される。目次に戻る【Abstract 11500】PEAK試験（第III相試験）：イマチニブ治療後GISTに対するbezuclastinib＋スニチニブ併用療法の有効性イマチニブ治療後の進行消化管間質腫瘍（GIST）に対し、KIT阻害薬であるbezuclastinibとスニチニブの併用療法が、現在の標準的2次治療であるスニチニブ単剤と比較してPFSを有意に延長することが、PEAK試験の結果として報告された。GISTでは、1次治療のイマチニブ後に耐性機構としてKITの2次変異が出現することが知られており、exon13/14やexon17/18変異がその代表である。現在の標準的な2次治療はスニチニブであるが、スニチニブはexon13/14への阻害活性が高い一方、exon17/18への阻害活性が乏しい。bezuclastinibは次世代のKIT阻害薬であり、exon17/18への阻害活性を有している。両者を併用することで広範にKIT変異をカバーする意義を検討したのが本試験である。本試験は、イマチニブ抵抗性または不耐の進行GIST患者を対象とした国際共同第III相ランダム化試験である。主要評価項目であるPFS中央値は、bezuclastinib＋スニチニブ群16.5ヵ月、スニチニブ単剤群9.2ヵ月であり、併用群で統計学的に有意な延長を認めた（HR：0.50、p＜0.0001）。PFSのサブグループ解析では、exon17/18変異、exon13/14変異、またKITの1次変異であるexon9、exon11変異の状況にかかわらず、全体的に併用群で良好であった。奏効率も併用群46％、スニチニブ単剤群26％と、併用群で高い腫瘍縮小効果が示された。OSは、データカットオフの時点でイベント数が20％未満であり、現時点でimmatureであった。PFS2においても併用群に良好な傾向が示された。安全性については、bezuclastinib＋スニチニブ併用による新たな安全性シグナルは認められず、全体としてスニチニブの既知の安全性プロファイルとおおむね一致していた。Grade3以上の主な有害事象としては、高血圧、好中球減少、肝機能上昇、貧血、下痢などが報告された。ALT/AST上昇は併用群で多い傾向があるものの、多くは可逆的で管理可能とされた。本試験では、イマチニブ治療後GISTにおいて、スニチニブ単剤に対してbezuclastinib＋スニチニブ併用療法が明確な優越性を示した。新たな標準治療候補となる可能性が高い。現在、FDAではpriority review（優先審査）となっている。本試験に日本は参加しておらず、今後日本での本治療開発が期待される。目次に戻る【Abstract 11501】StrateGIST 1試験（第I/Ib相試験）：進行GISTに対する新規KIT阻害薬velzatinibの1次・2次治療における有効性の示唆先に記載したPEAK試験に続き、同セッションで本StrateGIST 1試験が発表された。進行・再発または切除不能のGISTに対し、新規KIT阻害薬であるvelzatinib（IDRX-42）が、1次治療および2次治療のいずれにおいても有望な抗腫瘍活性と忍容性を示すことが報告された。velzatinibは、新規KIT阻害薬を創出する目的でexon13変異を対象としたハイスループットスクリーニングとその後の最適化のステップを経て開発された経緯がある（Blum A, et al. J Med Chem. 2023;66:2386-2395.）。velzatinibはexon14変異以外の1次、2次KIT変異に対して高い阻害活性を有する。StrateGIST 1試験は、進行GIST患者を対象としたfirst-in-humanの第I/Ib相試験であり、今回の解析では推奨第Ib相用量であるvelzatinib 300mg錠または曝露量が同等となる400mgカプセルを投与された1次治療例および2次治療例が評価された。対象は、KITまたはPDGFRAに変異を有する進行・再発または切除不能GIST患者であり、1次治療コホートでは未治療例、2次治療コホートでは主にイマチニブ治療後の患者が含まれた。有効性評価可能例は、1次治療コホート23例、2次治療コホート46例であった。1次治療コホートでは、未確定奏効率は65％、確定奏効率は56％であり、多くの症例で腫瘍縮小が認められた。最大腫瘍縮小までの期間は中央値8.1ヵ月であり、データカットオフ時点で83％の患者が治療継続中であった。観察期間中央値は7.4ヵ月であり、PFSはimmatureであった。観察期間はまだ限られるものの、初回治療として高い腫瘍縮小効果と持続的な病勢制御が期待される結果である。2次治療コホートでは、未確定奏効率は40％、確定奏効率は33％であり、PFS中央値は13.7ヵ月であった。安全性については、1次・2次治療例73例の解析において、治療関連有害事象（TRAE）は95％に認められ、Grade3以上のTRAEは33％であった。有害事象による治療中止は5％、用量減量は21％であり、全体として管理可能な安全性プロファイルであった。主な有害事象は、下痢、悪心、味覚異常、好中球減少、倦怠感、胃食道逆流症、貧血、食欲低下、腹痛、嘔吐などであった。Grade3以上では好中球減少や貧血が比較的多く認められており、血液毒性のモニタリングは重要と考えられる。本試験は単群の第I/Ib相試験であり、現時点で標準治療に影響があるものではない。しかし、velzatinibは1次治療では高い奏効率、2次治療ではPFS中央値13.7ヵ月という有望な成績を示しており、次世代KIT阻害薬として期待される。イマチニブ後の2次治療においては、スニチニブとの比較第III相試験であるStrateGIST 3試験が進行中である。一方で、1次治療としての位置付けについては、イマチニブとの比較試験や長期安全性、耐性変異出現パターンの検討が今後の課題である。目次に戻る【Abstract 11506】RINGSIDE試験（第III相試験）：進行性デスモイド腫瘍に対するγセクレターゼ阻害薬varegacestatの有効性進行性デスモイド腫瘍に対し、経口γセクレターゼ阻害薬であるvaregacestatがプラセボと比較して主要評価項目であるPFSを有意に改善することが、RINGSIDE試験の結果として報告された。デスモイド腫瘍は遠隔転移を来さないものの、局所浸潤性が強く、疼痛、機能障害、臓器障害を引き起こす中間悪性度の肉腫である。デスモイド腫瘍では、APCやβカテニンの変異によるWntシグナルの活性化が生じている。一方、Notchシグナルも腫瘍の病態に寄与している可能性が報告されている。DeFi試験では別のγセクレターゼ阻害薬であるnirogacestatの有効性が示され、FDAで承認されている。本試験は、新規のγセクレターゼ阻害薬であるvaregacestatについて検証したものである。RINGSIDE試験は、進行性デスモイド腫瘍患者156例を対象とした国際共同第III相ランダム化二重盲検プラセボ対照試験であり、varegacestat 1.2mg 1日1回投与とプラセボが比較された。主要評価項目は独立中央判定によるPFSであり、主な副次評価項目としてRECIST v1.1に基づく奏効率、腫瘍体積変化、患者報告アウトカムによる疼痛評価などが設定された。主要評価項目であるPFSについて、varegacestatはプラセボと比較して病勢進行または死亡リスクを84％低下させた（HR：0.16、p＜0.0001）。このPFS改善効果は、腫瘍部位、ベースライン腫瘍サイズ、年齢、前治療歴などのサブグループにおいても一貫していた。奏効率はvaregacestat群56％、プラセボ群9％であり、腫瘍縮小効果も明確に示された。さらに、疼痛スコアは投与開始後早期から改善し、12週時点で臨床的にも意味のある疼痛軽減が認められた。安全性については、全体としてγセクレターゼ阻害薬で予想される有害事象プロファイルと一致していた。主な有害事象は、下痢、倦怠感、皮疹、悪心、咳嗽などであり、多くはGrade1または2であった。一方、閉経前女性では卵巣機能に関連する有害事象が一定割合で認められており、若年女性に投与する際には妊孕性や月経異常に関する説明とモニタリングが重要である。また、有害事象による用量減量や中止も一定数みられており、長期投与を前提とした副作用管理が必要となる。本試験の結果から、varegacestatは進行性デスモイド腫瘍に対する有力な新規治療選択肢となる可能性がある。とくに、PFSのみならず、奏効率、腫瘍体積、疼痛という患者にとって臨床的意義の高い評価項目を同時に改善した点は重要である。一方で、すでに同じγセクレターゼ阻害薬であるnirogacestatの臨床的位置付けが確立しつつあるため、今後は、有効性、安全性、卵巣機能への影響、投与スケジュール、患者背景ごとの使い分けが課題となる。現在、日本ではnirogacestatの単群の第II相試験が実施され、募集終了となっている（jRCT2031250269）。目次に戻る【Abstract 2500】EMITT-1試験：ERAP1阻害薬GRWD5769とセミプリマブ併用による抗腫瘍免疫再活性化の可能性免疫チェックポイント阻害薬に抵抗性を示した複数の固形がんに対し、経口ERAP1阻害薬GRWD5769と抗PD-1抗体セミプリマブの併用療法が、早期臨床試験ながら複数のがん種で抗腫瘍活性を示したことが、EMITT-1試験の第Ib相拡大コホートの結果として報告された。免疫チェックポイント阻害薬抵抗性の克服は重要課題である。ERAP1はMHC class Iに提示されるペプチドレパートリーの形成に関与する酵素である。ERAP1阻害により腫瘍細胞表面に提示される抗原ペプチドが変化し、T細胞による腫瘍認識を再誘導することが期待される。GRWD5769はfirst-in-classの経口ERAP1阻害薬であり、腫瘍の抗原提示を変化させることで、免疫チェックポイント阻害薬抵抗性を克服するという新しい免疫治療アプローチである。EMITT-1試験は、GRWD5769とセミプリマブ併用療法を評価する第I/II相試験であり、第Ib相拡大コホートでは、非小細胞肺がん、尿路上皮がん、肝細胞がん、MSS大腸がん、子宮頸がん、頭頸部扁平上皮がんの6コホートが検討された。多くの症例は既治療歴を有し、MSS大腸がんを除き、抗PD-1療法に対する2次抵抗性を示した患者が対象とされた。有効性については、各コホートで奏効率13～36％が報告された。尿路上皮がんでは奏効率36％、非小細胞肺がんでは21％、肝細胞がんでは14％、MSS大腸がんでは17％、子宮頸がんでは14％、頭頸部扁平上皮がんでは13％であった。また、6ヵ月以上の奏効または安定を含むdurable clinical benefitも複数のコホートで認められ、非小細胞肺がんおよびMSS大腸がんではPFS中央値が33週と報告された。とくに、MSS大腸がんは一般に免疫チェックポイント阻害薬単独では有効性が乏しい集団であり、本併用療法のシグナルは注目される。安全性については、全体として忍容性は良好であり、新たな安全性シグナルは認められなかった。多くの有害事象はGrade1であり、免疫関連有害事象も限定的であった。本試験は早期相試験であり、対象患者数も限られているため、現時点で標準治療を変える結果ではない。しかし、ERAP1阻害による抗原提示改変という新しい治療戦略が、臨床的にも抗腫瘍活性を示しうることを示した点で意義が大きい。今後は、ランダム化第II相試験での検証、奏効予測バイオマーカーの同定、がん種別の最適な対象集団の絞り込みが重要となる。目次に戻る

　2026年６月19日、ノボ ノルディスク ファーマは同社のGLP-1受容体作動薬セマグルチド（ウゴービ）が、肝硬変を伴わない代謝機能障害関連脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis：MASH）のうち、中等度または高度の肝線維化を有する患者を対象とした効能・効果の追加承認を取得したことを発表した。これにより同薬は日本で初めて承認されたMASH治療薬となる。　MASHは、従来「非アルコール性脂肪肝炎（NASH）」として知られていた疾患概念を発展させたもので、代謝異常を背景として肝細胞障害や炎症、線維化が進行する慢性肝疾患である。初期には自覚症状に乏しい一方で、病態が進行すると肝硬変や肝不全、肝細胞がんに至る可能性があり、近年その疾病負荷が大きな課題となっている。　今回の承認は、ステージF2またはF3の肝線維化を有するMASH患者を対象に実施された第III相ESSENCE試験パート1の結果に基づくもの。同試験では、セマグルチド2.4mg週1回皮下投与群とプラセボ群を比較し、72週時点での肝組織学的改善を評価した。　主要評価項目の1つである「MASHの悪化を伴わない肝線維化の改善」は、セマグルチド群で36.8％、プラセボ群で22.4％に認められ、統計学的に有意な改善が示された。また、もう1つの主要評価項目である「肝線維化の悪化を伴わないMASHの消失」は、セマグルチド群で62.9％、プラセボ群で34.3％となり、セマグルチド群が有意に高い達成率を示した。安全性については、これまでの肥満症治療や糖尿病治療で蓄積されたデータと概ね一致しており、新たな安全性シグナルは確認されなかった。　ESSENCE試験は総計約1,200例を対象とし、セマグルチドを240週間投与する設計となっている。今回の承認申請は、約800例を対象とした72週時点の中間解析結果に基づいて行われた。現在進行中のパート2では、240週時点における肝関連イベント発症リスクの低減効果を検証しており、試験完了は2029年を予定している。　日本におけるMASHの有病率は約3％と推計されている。肥満症や2型糖尿病との関連が強く、心血管疾患リスクの上昇に加え、大腸がんや乳がんなど肝外悪性腫瘍との関連も指摘されている。さらに、肝がんへ進展した場合には予後不良であり、早期介入と進行抑制が重要視されている。　これまでMASHに対しては体重減少を目的とした生活習慣改善が治療の中心であり、承認薬が存在しなかった。今回の承認により、疾患そのものに対する薬物治療の選択肢が初めて提供されることになる。　肥満症治療薬として広く使用されているGLP-1受容体作動薬が、MASHに対しても有効性を示したことで、代謝性疾患と慢性肝疾患を横断した包括的な治療戦略への期待が高まる。今後は実臨床における長期予後改善効果や肝関連イベント抑制効果に関するエビデンスの蓄積が注目される。【製品概要】一般名：セマグルチド（遺伝子組換え）商品名：ウゴービ効能または効果：◯肥満症ただし、高血圧、脂質異常症又は2型糖尿病のいずれかを有し、食事療法・運動療法を行っても十分な効果が得られず、以下に該当する場合に限る。・BMIが27kg/m2以上であり、2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する・BMIが35kg/m2以上◯肝硬変を伴わない代謝機能障害関連脂肪肝炎ただし、中等度又は高度の線維化を有する場合に限る。

　歯周病は口腔内の慢性炎症として知られ、全身の代謝異常との関連も指摘されている。今回、健診受診者を対象に歯周病と代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）の関連を検討した結果、女性では両者に有意な関連が認められ、特に閉経前後の年代でその傾向が顕著であることが示された。研究は愛知学院大学歯学部口腔衛生学講座の齋藤瑞季氏、嶋崎義浩氏らによるもので、詳細は4月8日付で「Clinical and Experimental Dental Research」に掲載された。　脂肪性肝疾患は、一部で肝硬変や肝細胞がんへ進行する可能性があるほか、脳卒中や虚血性心疾患など心血管疾患リスクの上昇とも関連することが知られている。MASLDは従来「非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）」と呼ばれていたが、近年、代謝異常との関連性をより反映した名称へと改訂された。その診断には肥満や糖尿病、高血圧などの代謝異常の有無が考慮される。生活習慣とMASLDの関連は広く報告されており、MASLDの発症や進展に歯周病が関与する可能性も示唆されている。しかし、近年までは主にNAFLDを対象とした研究が中心であり、MASLDとの関連や性差を含めた検討は十分ではなかった。こうした背景のもと、本研究では健診受診者を対象に、歯周病とMASLDの関連および性差について検討が行われた。　本研究は、愛知県の健康診断受診者を対象とした横断研究である。2014年4月～2015年3月に一般社団法人愛知健康増進財団の健康診断を受けた40～74歳を解析対象とした。肝疾患既往、B型肝炎表面抗原（HBs抗原）陽性、摂取アルコール量が20g/日以上の参加者などは除外した。脂肪肝は腹部超音波で判定し、心代謝リスク因子の基準を満たす例をMASLDと定義した。歯周病は地域歯周疾患指数（CPI）で評価し重症度別に分類した。喫煙や運動習慣などを調整し、MASLDとの関連をロジスティック回帰分析で検討、男女別解析や女性の年齢層別解析、性差の交互作用も評価した。　解析対象は6,184人で、このうち1,431人（23.1％）がMASLDと診断された。女性では、歯周病が中等度および重度の群で、歯周病がない群に比べてMASLDのオッズ比がそれぞれ1.40（95％信頼区間：1.04～1.89）、1.64（同1.04～2.59）と有意に高かった。　一方、男性では歯周病とMASLDの関連は調整後に有意ではなかった。女性では50～59歳でのみ有意な関連が認められ、他の年齢層では認められなかった。さらに、非飲酒者に限定した解析でも同様に女性で有意な関連が確認された。　また、性別と歯周病の影響には乗法的交互作用が認められたが、加法的交互作用は認められなかった。これは、歯周病とMASLDの関連の強さには性差があったが、リスクそのものには明確な差は認められなかったことを示す。　著者らは、こうした性差の背景として女性ホルモンの影響を挙げている。特に50～59歳は閉経移行期に相当し、エストロゲンの低下が代謝機能や炎症反応に影響を及ぼす可能性があるとされ、この時期に関連がより強く認められた可能性が示唆されている。　なお、本研究の限界として、横断研究であるため因果関係を明らかにできないことに加え、歯周病評価の精度や超音波による脂肪肝診断の限界、社会経済因子の未調整、単施設データによる一般化可能性の制約などを挙げている。

　Intermediate Stage（中間期）の肝細胞がん（HCC）に対して、TACE（肝動脈化学塞栓療法）が標準治療として広く用いられているものの、腫瘍負荷の高いHCCではその有効性は限定的である。TACE後にアテゾリズマブ＋ベバシズマブを投与することで予後が改善する可能性があることが報告された。中国と日本のHCC患者を対象に行われたTALENTACE試験の結果を、第23回日本臨床腫瘍学会学術集会（JSMO2026）のPresidential Sessionで近畿大学の工藤 正俊氏が発表した。・試験デザイン：第III相非盲検無作為化試験・対象：TACE適応、全身療法未治療のHCC患者、最大腫瘍径と病変数の合計が6以上・試験群：TACE実施後、14日から8週間以内にアテゾリズマブ（1,200mg、3週ごと静脈内投与）及びベバシズマブ（15mg/kg、3週ごと静脈内投与）を投与（アテゾ＋ベバ群）・対照群：TACE単独（単独群）［主要評価項目］治験責任医師が評価したTACE-PFS（TACE治療不能な進行、TACEの失敗/不応、または原因を問わない死亡までの期間）、全生存期間（OS）［副次評価項目］無増悪生存期間（PFS）、安全性など・データカットオフ：2025年2月28日　主な結果は以下のとおり。・2021年3月～2023年8月に、342例がアテゾ＋ベバ群（171例）と単独群（171例）に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値26ヵ月時点において、アテゾ＋ベバ群（11.3ヵ月、95％信頼区間[CI]：7.52～15.01）は単独群（7.0ヵ月、95％CI：5.32～8.41）と比較して、TACE-PFSの有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.71、95％CI：0.55～0.92、p＝0.009）。・TACE-PFSの有益性は、すべてのサブグループで一貫して認められた。・PFSも有意な改善を示し、アテゾ＋ベバ群では中央値10.3ヵ月、単独群では6.4ヵ月だった（HR：0.64、95％CI：0.50～0.82、p＜0.001）。・OSは未成熟であった。・治療関連有害事象の発現割合は、Grade3～4はアテゾ＋ベバ群60.8％対単独群40.5％、Grade5は3.0％対1.7％であり、新たな安全性リスクは認められなかった。　工藤氏は「全身療法未治療で腫瘍負荷が中程度から高いHCC患者において、TACE後のアテゾリズマブ＋ベバシズマブは、TACE単独と比較して、TACE-PFSにおいて統計学的に有意かつ臨床的に意義のある改善を示した。安全性プロファイルは概ね管理可能であり、各薬剤の既知のプロファイルと一致していた。OSは未成熟であるため、今回の結果だけで標準治療が変わることはないが、TACE＋アテゾリズマブ＋ベバシズマブの併用療法は、中間期の肝細胞がんにおける新たな治療選択肢となる可能性があり、今後さらなる解析を実施、報告する予定だ」とした。

今月、Nature Medicine誌に非常に示唆に富む研究結果が報告されました1）。この研究は、世界185ヵ国のがん罹患データ（GLOBOCAN 2022）をもとに、修正可能なリスク要因が、どのがんの負担にどれほど寄与しているかを包括的に解析したものです。日々の診療で私たちが接するがん患者さんの中には、「なぜ自分が」と運命を呪う方も少なくありません。しかし今回のデータは、世界で新たに診断されたがんの約37.8％、実に4割近くが、理論上は「防ぐことのできたがん」であることを示唆しています。今回はこの論文の要点と、日本を含む東アジア特有の事情、そして解釈上の限界について、共有したいと思います。潜伏期間まで考慮した、より「リアル」な推計これまでもGlobal Burden of Disease研究などで同様の解析は行われてきましたが、今回の研究にはいくつかのユニークな強みがあります。まず、評価対象とするリスク要因の包括性です。喫煙やアルコール、BMIといった代謝・行動要因だけでなく、これまでの研究では除外されがちだった「感染症（ピロリ菌、HPV、肝炎ウイルス等）」や「紫外線」を含む30もの要因を網羅しています。さらに特筆すべきは、曝露から発がんまでのタイムラグ、いわゆる「潜伏期間」をモデルに組み込んでいる点です。多くのがんにおいて、現在の罹患率は「今」ではなく「過去」の生活習慣の結果です。そこで研究チームは、10年前の曝露状況などのデータを用いることで、因果関係の推定精度をより高めようと試みています。世界と異なる「東アジア」のリスク構造解析の結果、世界全体ではがんの約4割が予防可能なリスク要因に起因しており、とくに男性ではその割合が約半数（45.4％）に達することがわかりました。女性は約3割（29.7％）です。この性差は、主に喫煙率とアルコール摂取量の男女差を反映していると考えられます。ここで、私たち日本人の医療者がとくに注目すべきデータがあります。地域別の解析を見ると、高所得国グループの中でも、欧米と東アジアではリスクの顔ぶれが大きく異なるのです。欧米諸国では、喫煙、高BMI（肥満）、アルコールが主要なリスク要因となっています。一方で、日本を含む東アジア地域では、依然として「感染因子」による疾病負担がきわめて高い水準にあります。具体的には、胃がんの主因であるヘリコバクター・ピロリ、肝細胞がんの主因である肝炎ウイルス（HBV/HCV）、そして子宮頸がん等に関与するヒトパピローマウイルス（HPV）です。これらががん負担の大きな部分を占めているという事実は、日本の臨床現場における感染症対策（具体的には、ピロリ菌の除菌、肝炎ウイルスの拾い上げ、そしてHPVワクチンの普及）が、がん予防において依然として重要であることを如実に物語っています。もちろん、食の欧米化に伴い、高BMIによるリスクも年々増加傾向にあります。感染症対策の手を緩めず、同時に肥満などの代謝リスクへも介入していくという、「二刀流」が私たちには求められているといえるでしょう。研究データの解釈における「限界」非常に精緻な研究ではありますが、解釈にあたっては、いくつかの限界も念頭に置く必要があります。まず挙げられるのが、データの質の地域差です。世界185ヵ国すべてにおいて高品質なリスク曝露データが揃っているわけではなく、一部の国や地域では推計モデルに依存しているため、数値の精度にはばらつきがある可能性があります。また、潜伏期間の設定についても課題が残ります。本研究では多くの要因で一律に「10年」という潜伏期間を設定して解析していますが、実際の発がんプロセスはがん種や要因によって千差万別です。10年という期間設定が、必ずしもすべての病態を正確に反映しているとは限らない点には注意が必要です。さらに、今回は各リスク要因の影響を足し合わせるモデルを基本としています。しかし実際の生体反応では、たとえば「喫煙」と「アスベスト曝露」が組み合わさることでリスクが跳ね上がるといった相互作用が起こりえます。こうした複合的なシナジー効果については、今回の数値には十分に反映されていない可能性があり、実際のリスクはさらに高いかもしれません。臨床現場への示唆こうした限界はあるものの、この研究が私たちに提供してくれているものの価値は揺らぎません。がんの4割は、運ではなく、対策可能なリスクによって引き起こされているのです。患者さんへの生活指導において、禁煙や節酒の重要性を伝えることはもちろんですが、東アジア特有のリスクである感染症への介入を徹底することが、将来のがんを減らす価値のある投資になります。私たち医療従事者が、このエビデンスを日々の診療や啓発活動に落とし込んでいくことが、10年後、20年後の日本の「がんの風景」を変えることにつながるのかもしれません。 1） Fink H, et al. Global and regional cancer burden attributable to modifiable risk factors to inform prevention. Nat Med. 2026 Feb 3. [Epub ahead of print]

　血友病の遺伝子治療は発売後にまったく売れずに発売を中止したり、発売してみたけどやっぱり売れないからといって発売国を限定し、挙げ句に製品ごと他の会社に売りたいです～と言ってみたり...当初の期待からすると残念な道をたどる製品が続いた。　抗体製剤を含めた利便性と効果の高い薬剤がどんどん発売されシェアが拡大し、「遺伝子治療って必要？」という空気が蔓延しようとしており、国際学会団体は共同で「開発をやめないで！」というジョイントステートメントを出したくらいの状況である（WFH. Critical juncture in hemophilia treatment: global organizations issue urgent call to action. 2025 May 5.）。　遺伝子治療はなんで期待したより使われないの？（Pierce GF, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2025;9:102948.）という論文では、血友病Aの遺伝子治療はとくに効果・持続性に個人差があること、肝機能障害などの副作用があること、再投与ができないこと、価格が高すぎること、長期安全性データが不足していること、他の有効な治療選択肢があること、などが挙げられている。さもありなん。　さて、今回の論文である。これまでも初期の治験の投与量での長期成績は発表されていたが、今回はいわゆる発売量（米国の添付文書［package insert］で確認）2×1013ゲノムコピー/kg体重の投与を受けた例の5年間の成績が発表された。　平均FIX活性は5年後でも36.1±15.7％で、80％の対象者が5年後も第IX因子活性12％以上を維持した。もちろん出血も減って、従来の定期補充療法を中止できた対象者は51/54例だった。中止できなかった3例は、1例はもともと持っていた抗AAV抗体が高すぎたことで反応なし、1例は途中で投与をやめてしまって効果がなかった、1例は投与後2ヵ月で第IX因子活性が3.6％まで下がったため定期補充療法を再開したとのことである。　この製品は他製品と異なり抗AAV抗体が陽性でも投与できる。今回の例のように抗体価が高すぎると効果はないようなので日本で発売時には測定が前提になるのだろうか...。　大事な安全性については副作用の大半（91/100件）は6ヵ月以内に発生したことから半年乗り切れば少し安心と言えるのかもしれない。肝細胞がん、MDS、シュワノーマ各1例ずつの報告も、主要組織のDNA解析などから遺伝子治療との関連性は否定されたそう。血友病患者も長生きしてがんになることもあろう。このとき、遺伝子治療の副作用とどう区別するのかは難しいのではないかと個人的には思っている。

　2025年10月、『肝細胞癌診療ガイドライン 2025年版』（日本肝臓学会編、金原出版）が刊行された。2005年の初版以降、ほぼ4年ごとに改訂され、今回で第6版となる。肝内胆管がんに独自ガイドラインが発刊されたことを受け、『肝癌診療ガイドライン』から名称が変更された。改訂委員会委員長を務めた東京大学の長谷川 潔氏に改訂のポイントを聞いた。Good Practice StatementとFRQで「わかっていること・いないこと」を明示　今版の構成上の変更点としては、「診療上の重要度の高い医療行為について、新たにシステマティックレビューを行わなくとも、明確な理論的根拠や大きな正味の益があると診療ガイドライン作成グループが判断した医療行為を提示するもの」については、Good Practice Statement（GPS）として扱うことにした。これにより既存のCQ（Clinical Question）の一部をGPSに移行した。　また、「今後の研究が推奨される臨床疑問」はFuture Research Question（FRQ）として扱うことにした。FRQは「まだデータが不十分であり、CQとしての議論はできないが、今後CQとして議論すべき内容」を想定している。これらによって、50を超える臨床疑問を取り上げることが可能になり、それらに対し、「何がエビデンスとして確立しており、何がまだわかっていないのか」を見分けやすくなった。診療アルゴリズム、3位以下の選択肢や並列記載で科学的公平性を保つ　ガイドラインの中で最も注目されるのは「治療アルゴリズム」だろう。治療選択肢が拡大したことを受け、前版までは推奨治療に優先順位を付けて2位までを記載していたが、今版からはエビデンスがあれば3位以下も「オプション治療」として掲載する方針とした。たとえば、腫瘍が1～3個・腫瘍径3cm以内の場合であれば、推奨治療は「切除/アブレーション」だが、オプション治療として「TACE/放射線/移植」も選択肢として掲載している。これにより、専門施設以外でも自施設で可能な治療範囲を判断したり、患者への説明に活用したりしやすくなっている。　また、治療やレジメンの優先順位もエビデンスを基に厳格に判断した。たとえば、切除不能例の1次治療のレジメンでは、実臨床ではアテゾリズマブ＋ベバシズマブ療法が副作用管理などの面で使用頻度が高い傾向にあるが、ガイドライン上ではほかの2つのレジメン（トレメリムマブ＋デュルバルマブ、ニボルマブ＋イピリムマブ）と差を付けず、3つの治療法を並列に記載している。実臨床での使いやすさや感覚的な優劣があったとしても、それらを直接比較した試験結果がない以上、推奨度には差を付けるべきではないと判断した。　結果として、多くの場面で治療選択肢が増え、実臨床におけるガイドラインとしては使い勝手が落ちた面があるかもしれないが、あくまで客観的なデータを重視し、科学的な公平性を保つ方針を貫いた。判断の根拠となるデータ・論文はすべて記載しているので、判断に迷った場合は原典にあたって都度検討いただければと考えている。予防ではコーヒー・飲酒の生活習慣に関するCQを設定　近年ではB/C型肝炎ウイルス由来の肝細胞がんは減少している一方、非ウイルス性肝細胞がんは原因特定が困難で、予防法も確立されていない。多くの研究が行われている分野ではあるので、「肝発癌予防に有効な生活習慣は何か？」というCQを設定し、エビデンスが出てきた「コーヒー摂取」と「飲酒」について検討した。結果として「コーヒー摂取は、肝発癌リスクを減少させる可能性がある」（弱い推奨、エビデンスの強さC）、「肝発癌予防に禁酒（非飲酒）を推奨する」（弱い推奨、エビデンスの強さC）との記載となった。いずれもエビデンスレベルが低く、そのまま実臨床に落とし込むことは難しい状況であり、今後のエビデンスの蓄積が待たれる。MASLD患者の予防にスタチン・メトホルミンを検討　世界的に増加している代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD） では、とくに肝線維化進行例で肝がんリスクが高い。今版では新設CQとしてこの集団における肝発がん抑制について検討した。介入としては世界で標準的に使用されており論文数の多い薬剤としてスタチンとメトホルミンを選択した。ガイドラインの記載は「肝発癌予防を目的として、スタチンまたはメトホルミンの投与を弱く推奨する（エビデンスの強さC）」となった。ただ、予防目的で、高脂血症を合併していない患者へのスタチン投与、糖尿病を合併していない患者へのメトホルミン投与を行った研究はないため、これらは対象から外している。MASLD患者に対してはGLP-1受容体作動薬などが広く投与されるようになり、肝脂肪化および肝線維化の改善効果が報告されている。今後症例の蓄積とともにこれら薬剤の肝発がん抑制効果の検討も進むことが期待される。放射線治療・肝移植の適応拡大　その他の治療法に関しては、診断/治療の枠組みは大きく変わらないものの、2022年4月から保険収載となった粒子線（陽子線・重粒子線）治療の記載が増え、アルゴリズム内での位置付けが大きくなった。また、肝移植については、保険適用がChild-Pugh分類Bにも拡大されたことを受け、適応の選択肢が増加している。経済的だけでなく学術的COIも厳格に適用　改訂内容と直接は関係ないものの、今回の改訂作業において大きく変更したのがCOI（利益相反）の扱いだ。日本肝臓学会のCOI基準に従い、経済的COIだけでなく学術的COIについても厳密に適用した。具体的には、推奨の強さを決定する投票において、経済的なCOIがある者はもちろん、該当する臨床試験の論文に名前が掲載されている委員もその項目の投票を棄権するルールを徹底した。Minds診療ガイドライン作成の手法に厳格に沿った形であり、ほかのガイドラインに先駆けた客観性重視の取り組みといえる。投票結果もすべて掲載しており、委員会内で意見が分かれたところと一致したところも確認できる。今後の課題は「患者向けガイドライン」と「医療経済」　今後の課題としては、作成作業が追いついていない「患者・市民向けガイドライン」の整備が挙げられる。また、今版では医療経済の問題を「薬物療法の費用対効果の総説」としてまとめたが、治療選択における明確な指針の合意形成までには至らなかった。今後、限られた医療資源を最適に配分するために、医療経済の視点におけるガイドラインの継続的なアップデートも欠かせないと考えている。

　再発リスクが中等度または高度の切除可能な肝細胞がん患者において、手術＋周術期camrelizumab（抗PD-1抗体）＋rivoceranib（VEGFR2チロシンキナーゼ阻害薬）併用療法は手術単独と比較して、無イベント生存期間（EFS）を有意に改善し、安全性プロファイルは管理可能と考えられることが、中国・Liver Cancer Institute and Key Laboratory of Carcinogenesis and Cancer InvasionのZheng Wang氏らによる「CARES-009試験」の結果で示された。本研究の成果は、Lancet誌2025年11月1日号に掲載された。中国16施設で行われた第II/III相の無作為化試験　CARES-009試験は、中国の16施設で実施した第II/III相の非盲検無作為化試験であり、2021年3月～2024年1月に参加者を登録した（Shanghai Hospital Development CenterおよびJiangsu Hengrui Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　年齢18～75歳、中国肝がん病期分類（CNLC）に基づき、門脈本幹腫瘍栓（Vp4）のないStageIb～IIIa（バルセロナ臨床肝がん［BCLC］病期分類で、腫瘍径＞5cmのStageA、StageB、Vp4病変や肝外転移のないStageCに相当）と判定された切除可能な肝細胞がん患者を対象とした。再発リスクは、CNLC StageIb～IIaを中等度、同IIb～IIIaを高度とした。　これらの参加者を、手術＋周術期治療群（周術期治療群）または手術単独群に無作為に割り付けた。周術期治療群では、術前補助療法としてcamrelizumab（2週ごと、静注）＋rivoceranib（1日1回、経口）を2サイクル投与後、手術を実施し、術後補助療法としてcamrelizumab（3週ごと、静注）＋rivoceranib（1日1回、経口）を最大で15サイクル投与した。　第III相の主要評価項目は、担当医判定によるEFS（無作為割り付けから、外科的に切除不能な病勢進行、局所または遠隔再発、全死因死亡までの期間）とした。294例を登録、手術全例でR0達成　294例（ITT集団）を登録し、周術期治療群に148例（年齢中央値58.0歳［四分位範囲：51.3～66.0］、男性88％、B型肝炎ウイルス感染が肝がんの主原因の患者76％）、手術単独群に146例（59.0歳［50.8～66.0］、86％、78％）を割り付けた。　周術期治療群のうち、141例（95％）が実際に術前補助療法を受け、131例（93％）が2サイクルを完了した。術後補助療法は110例が受けた。根治的外科切除術は、周術期治療群で136例（92％）、手術単独群で143例（98％）に実施され、全例で完全切除（R0）が達成された。MPR、DFSも良好　事前に規定された中間解析（追跡期間中央値21.3ヵ月）におけるEFS中央値は、手術単独群が19.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：14.9～評価不能）であったのに対し、周術期治療群は42.1ヵ月（23.2～評価不能）であり、ハザード比（HR）は0.59（95％CI：0.41～0.85、p＝0.0040）と事前に規定された統計学的有意性の境界値（p＝0.0148）を満たした。　主な副次評価項目である病理学的著効（MPR：切除標本中の生存腫瘍細胞の割合が50％以下）の達成率も周術期治療群で有意に優れた（35％vs.8％、p＜0.0001）。全生存期間（OS：無作為割り付けから全死因死亡までの期間）については、中間解析時にデータが不十分で解析はできなかった。また、副次評価項目である担当医判定による無病生存期間中央値（DFS：外科切除術から再発または死亡までの期間）は周術期治療群で良好だった（40.8ヵ月vs.19.4ヵ月、HR：0.59、95％CI：0.40～0.86）。Grade3以上の治療関連有害事象は38％　安全性の評価では、290例（周術期治療群141例、手術単独群149例［周術期治療群のうち手術のみを受けた6例を、手術単独群に含めた］）を解析の対象とした。Grade3以上の治療関連有害事象は、周術期治療群で53例（38％）に発現し、手術単独群では認めなかった。重篤な治療関連有害事象は、周術期治療群で19例（13％）にみられた。　周術期治療群では、治療関連有害事象により術前補助療法で5例（4％）、術後補助療法で17例（12％）が、いずれかの薬剤の投与中止に至った。術前補助療法中に治療関連死が2例で発生し、1例は肝不全（治療関連の可能性あり）、1例は肝腎不全（因果関係は不確定）によるものであった。また、同群で免疫関連有害事象が33例（23％）報告され、このうち7例（5％）はGrade3以上だった。　術後合併症は、Clavien-Dindo分類のGrade2以上が、周術期治療群で46例（35％）、手術単独群で24例（16％）に発生した。　著者は、「これらの知見は、再発リスクが中等度または高度の切除可能な肝細胞がんに対する有望な新規の治療アプローチとして、周術期camrelizumab＋rivoceranibを支持するものである」「病理学的奏効は、複数の固形がんで術前補助療法の生存に関連する代替エンドポイントとして注目を集めているが、肝細胞がんにおけるMPRの閾値は研究によって異なるため、最適なカットオフ値を決定するための大規模な研究が求められる」としている。

進行性家族性肝内胆汁うっ滞症のそう痒治療薬「ビルベイ顆粒200μg/600μg」今回は、回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬「オデビキシバット水和物（商品名：ビルベイ顆粒200μg/600μg、製造販売元：IPSEN）」を紹介します。本剤は、進行性家族性肝内胆汁うっ滞症に伴うそう痒の治療薬であり、そう痒に苦しむ本症患者のQOL改善が期待されています。＜効能・効果＞進行性家族性肝内胆汁うっ滞症に伴うそう痒の適応で、2025年9月19日に製造販売承認を取得しました。なお、ABCB11遺伝子変異を有する患者のうち、胆汁酸塩排出ポンプ蛋白質（BSEP）の機能を完全に喪失する変異を有する患者では本剤の効果は期待できません。＜用法・用量＞通常、オデビキシバットとして40μg/kgを1日1回朝食時に経口投与します。なお、効果不十分な場合には、120μg/kgを1日1回に増量することができますが、1日最高用量として7,200μgを超えないようにします。体重別の1日投与量は下表を参考にします（40μg/kg/日の場合）。＜安全性＞副作用として、血中ビリルビン増加、ALT増加、下痢、嘔吐、腹痛、ビタミンD欠乏（いずれも10％以上）、肝腫大、AST増加、ビタミンE欠乏（いずれも1％以上10％未満）があります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬です。進行性家族性肝内胆汁うっ滞症に伴うそう痒を改善します。2.小腸に作用して、胆汁酸の再取り込みを減少させ、血液中の胆汁酸濃度を低下させます。3.朝食（1日の最初の食事）時に、飲食物とともに飲んでください。4.カプセルは容器なのでカプセルごと飲まず、飲む直前にカプセル型容器を開けて顆粒剤のみを服用してください。＜ここがポイント！＞進行性家族性肝内胆汁うっ滞症（PFIC）は、胆汁酸の分泌および輸送に関与する遺伝子の変異によって引き起こされる希少疾患であり、一般に乳児期および小児期初期に発症します。胆汁うっ滞により、ビリルビンや胆汁酸などの胆汁成分が肝臓内に蓄積すると、肝障害が進行し、肝硬変や肝不全、さらには肝細胞がんを発症することがあります。PFICと診断された小児では、黄疸に加えて重度のそう痒が認められることが多く、とくに重度のそう痒の緩和はQOL（生活の質）向上の観点からも重要な治療目標となります。PFICは、日本では厚生労働省の指定難病（#338）に指定されています。本剤の有効成分であるオデビキシバットは、腸管に存在する回腸胆汁酸トランスポーター（IBAT）に可逆的に結合し、門脈系への胆汁酸の再取り込みを減少させます。これにより、肝臓への胆汁酸負荷および血清中胆汁酸濃度が低下し、胆汁うっ滞に伴うそう痒の改善が期待されます。本剤はカプセル型容器に封入された顆粒剤です。カプセルは容器であることから、投与はカプセルごとではなく容器内の顆粒剤のみを全量投与します。PFIC-1およびPFIC-2の小児患者（生後6ヵ月以上18歳以下、体重5kg超）を対象としたプラセボ対照二重盲検海外第III相試験（A4250-005試験）において、主要評価項目である「24週時までに空腹時血清中胆汁酸濃度がベースラインから70％以上低下または24週時に70μmol/L以下に達した患者の割合」は、本剤群全体で33.3％であり、本剤40μg/kg/日群および120μg/kg/日群でそれぞれ43.5％および21.1％でした。片側検定によるプラセボ群との比較では、いずれの本剤群でも高く、本剤群のプラセボ群に対する優越性が検証されました（本剤群全体：片側p＝0.0015、40μg/kg/日群：片側調整p＝0.0015、120μg/kg/日群：片側調整p＝0.0174）。

　スウェーデン・カロリンスカ研究所のRickard Strandberg氏らの研究チームは、プライマリケアで容易に入手できるバイオマーカーを用いて、肝臓の不良なアウトカムのリスク予測モデル「CORE（cirrhosis outcome risk estimator）」を開発。観察研究により、COREは一般集団の肝関連アウトカムの予測において、現時点で第1選択として推奨される検査法であるFIB-4を上回る性能を発揮し、肝疾患リスク患者を層別化する新たな手段となりうることを示した。研究の成果は、BMJ誌2025年9月29日号に掲載された。COREで主要有害肝アウトカムの10年リスクを評価　研究チームは、プライマリケア環境で主要有害肝アウトカム（major adverse liver outcome：MALO）の発生を予測する新たなリスクモデルとしてCOREを開発し、その妥当性の検証目的で住民ベースのコホート研究を実施した（特定の助成は受けていない）。　モデル開発には、既知の肝疾患歴がなく、プライマリケアまたは産業保健健診で血液検査を受けたスウェーデンのAMORISコホート（48万651例）のデータを用いた。また、外的妥当性の検証は、フィンランドのFINRISKとHealth2000（2万4,191例）、および英国のUK Biobank（44万9,806例）のデータを用いて行い、FIB-4スコアと比較した。　COREは、年齢、性別、AST値、ALT値、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）値で構成された。　代償性・非代償性肝硬変、肝細胞がん、肝移植、肝関連死の複合アウトカムをMALOとし、その10年リスクを評価した。識別能、較正能、臨床的有用性が優れる　追跡期間中央値28年の時点で、7,168件のMALOイベントが観察された。10年時のMALO発生リスクは0.27％であった。　訓練データにおける10年後の受信者動作特性曲線下面積（ROC-AUC）は、FIB-4が79％（95％信頼区間[CI]：78～80）であったのに対し、COREは88％（95％CI：87～89）を達成し、識別能が優れることが示された。検証コホートにおける10年後のCOREのROC-AUC（FINRISK：81％［95％CI：77～87］、UK Biobank：79％［78～80］）は訓練データよりも低かったが、FIB-4のROC-AUCは73％（データを入手できたUK Biobankの値）と訓練データのCOREよりも低かった。　COREの較正能は3つのコホートのすべてで良好であり、リスクの予測値と観察値に良好な一致を認めた。また、決定曲線分析では、あらゆるリスク閾値においてCOREはFIB-4よりも高い純利益（net benefit）をもたらすことが示され、優れた臨床的有用性が確認された。　著者は、「一般集団にはMALOのリスクの高い人々（とくに2型糖尿病や肥満者）が多く、肝硬変や肝細胞がんなどの重大な合併症が発生する前に患者を発見するには、安価でプライマリケアで容易に可能な非侵襲的検査が求められる」「COREは、将来のMALO予測に関してFIB-4を上回る性能を示し、プライマリケアにおいてMALOリスクを有する臨床的に重要な患者を特定するための有望な第1選択の検査法となる可能性がある」としている。

Immune-mediated adverse events and overall survival with tremelimumab plus durvalumab and durvalumab monotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma: HIMALAYA phase 3 randomized clinical trialLau G, et al. Hepatology. 2025 May 16. [Epub ahead of print]＜HIMALAYA試験＞：肝細胞がんSTRIDE療法、imAEが治療効果の指標となる可能性近年注目される肝細胞がんの複合免疫療法について、HIMALAYA試験ではSTRIDE療法が生存期間を有意に延長することを示しました。本研究では、STRIDE群で免疫介在性有害事象（imAE）を経験した患者に良好な生存が認められ、imAEが治療効果の指標となる可能性が示唆されました。Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated SteatohepatitisSanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025;392:2089-2099.＜ESSENCE試験＞：MASHへのセマグルチド、肝組織の改善と顕著な体重減少示す世界が注目する第III相試験において、800例のMASH患者を対象にセマグルチドが肝組織の改善と顕著な体重減少を両立させる効果を初めて明確に示しました。セマグルチドは糖尿病や肥満症の患者に広く使用されており、本結果は将来的なMASHへの保険適用取得に向けて大きく前進する意義深い成果です。Multi-zonal liver organoids from human pluripotent stem cellsReza HA, et al. Nature. 2025;641:1258-1267.＜iPS細胞から「ミニ肝臓」作製＞：3層構造の再現に成功ヒトのiPS細胞から、本物と同様の3層構造を持つ約0.5mmの「ミニ肝臓」を作り出すことに成功しました。肝臓の異なる機能を担う層（Zone）の再現に成功し、重度肝不全ラットへの移植で生存率が改善されました。iPS細胞からミニ臓器を作る技術は、肝臓病の解析や治療法開発への応用が期待されています。The impact of neoadjuvant therapy in patients with left-sided resectable pancreatic cancer: an international multicenter studyE. Rangelova, et al. Ann Oncol. 2025;36:529-542.＜切除可能な左側膵がんに対する術前化学療法＞：術前化学療法は有意に生存期間を改善左側切除可能膵がんにおいて、術前化学療法は初回手術単独より生存期間を有意に延長し、とくに腫瘍径が大きい例やCA19-9高値例で効果が顕著であり、今後の前向き試験が期待されます。Phase 3 Trial of Cabozantinib to Treat Advanced Neuroendocrine TumorsChan JA, et al. N Engl J Med. 2025;392:653-665.＜CABINET試験＞：進行性神経内分泌腫瘍に対するカボザンチニブ、PFSを有意に延長カボザンチニブは進行性膵外・膵神経内分泌腫瘍（NET）に対し、プラセボと比べて有意に無増悪生存期間（PFS）を延長し、客観的奏効も一部で認められました。安全性についても、既知の範囲で管理可能と考えられました。

　前治療歴のない切除不能肝細胞がん（HCC）患者において、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法はレンバチニブまたはソラフェニブの単剤療法と比較して、有意な生存ベネフィットを示し、安全性プロファイルは管理可能なものであったことを、香港大学のThomas Yau氏らCheckMate 9DW investigatorsが非盲検無作為化第III相試験「CheckMate 9DW試験」の結果で報告した。切除不能HCC患者の予後は不良であり、長期的ベネフィットをもたらす治療が待望されている。本報告は、CheckMate 9DW試験の事前規定の中間解析の結果であり、著者は、「結果は、前治療歴のない切除不能HCC患者に対する1次治療として、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法を支持するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年5月8日号掲載の報告。25ヵ国163施設で試験、主要評価項目はOS　切除不能HCC患者に対する全身性1次治療としてのニボルマブ＋イピリムマブ併用療法の有効性および安全性を、レンバチニブまたはソラフェニブの単剤療法と比較検討したCheckMate 9DW試験は、アジア、オーストラリア、欧州、北米および南米の25ヵ国163施設で行われた。　被験者は、全身療法歴のない切除不能HCCで、RECIST v1.1に基づく測定可能な未治療病変が1つ以上あり、Child-Pugh分類A（5または6点）、ECOG performance status 0または1の18歳以上の患者を適格とした。　被験者は、ニボルマブ（1mg/kg）＋イピリムマブ（3mg/kg）を3週ごと最大4回静脈内投与後、ニボルマブ480mgを4週ごと最長2年投与する群（ニボルマブ＋イピリムマブ併用群）、治験担当医の選択でレンバチニブ（8mg/日［体重＜60kgの場合］または12mg/日［≧60kgの場合］）を経口投与またはソラフェニブ（400mgを1日2回）を経口投与する群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　無作為化は、双方向応答テクノロジーシステムを用いて行われ、病因（HBV vs.HCV vs.非感染）、大血管浸潤または肝外転移もしくは両者の有無、ベースラインのアルファフェトプロテイン（AFP）値により層別化された。　主要評価項目は全生存期間（OS）とし、無作為化された全患者で評価した。安全性は、無作為化された全患者のうち治療を1回以上受けた患者で探索的に評価した。追跡期間中央値35.2ヵ月、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群のOS有意に改善　2020年1月6日～2021年11月8日に、668例が無作為化された（ニボルマブ＋イピリムマブ併用群335例、対照群333例）。　Kaplan-Meier法を用いてプロットした両群の生存曲線（Kaplan-Meier曲線）において、無作為化後6ヵ月間の死亡例はニボルマブ＋イピリムマブ併用群で多かった（死亡リスクのハザード比[HR]：1.65［95％信頼区間[CI]：1.12～2.43］）が、早期に交差しその後は両群のKaplan-Meier曲線は乖離した状態が維持され、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群での生存が良好であることが観察された（死亡リスクのHR：0.61［0.48～0.77］）。　追跡期間中央値35.2ヵ月（四分位範囲：31.1～39.9）時点において、OSはニボルマブ＋イピリムマブ併用群（中央値23.7ヵ月［95％CI：18.8～29.4］）が対照群（20.6ヵ月［17.5～22.5］）と比較して有意に改善したことが認められた（HR：0.79［95％CI：0.65～0.96］、両側層別化log-rank検定のp＝0.018）。24ヵ月OS率は、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群49％（95％CI：44～55）、対照群39％（34～45）であり、36ヵ月OS率は、それぞれ38％（32～43）、24％（19～30）であった。　全体でGrade3～4の治療関連有害事象は、ニボルマブ＋イピリムマブ併用群137/332例（41％）、対照群138/325例（42％）で認められた。治療関連死はニボルマブ＋イピリムマブ併用群で12例、対照群で3例が報告された。

　乳製品摂取量と慢性肝疾患死亡率および肝がん発症率との関連性を評価した結果、高脂肪乳製品摂取は慢性肝疾患死亡リスクを高める一方で低脂肪乳製品摂取はリスクを下げ、乳製品全体・高脂肪乳製品・牛乳は肝がんリスクを高めることを、米国・ハーバード大学のXing Liu氏らが明らかにした。The American Journal of Clinical Nutrition誌オンライン版2025年4月28日号掲載の報告。　本研究は、1995～96年の米国国立衛生研究所-AARP 食事・健康研究の参加者を対象とした前向きコホート研究。がんの既往歴のある参加者や過剰なカロリー摂取歴のある参加者は除外された。乳製品の摂取量や摂取頻度などは、検証済みの食品摂取頻度質問票を用いて聴取した。Cox比例ハザードモデルを用いて関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。●合計48万5,931人の適格参加者が解析に含まれた。男性は59.8％、平均年齢は61.5（SD 5.4）歳であった。追跡期間中央値15.5年の間に、慢性肝疾患による死亡が993件、肝がんが940件発生した。●慢性肝疾患死亡率は、高脂肪乳製品および高脂肪牛乳の摂取と正の関連を示した。ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）は以下のとおり。　-高脂肪乳製品摂取が21以上vs.0～3.5サービング/週のHR：1.51（95％CI：1.24～1.84）、傾向のp＝0.009　-高脂肪牛乳摂取が14以上vs.0サービング/週のHR：2.03（95％CI：1.31～3.14）、傾向のp＜0.001●低脂肪乳製品、低脂肪牛乳、ヨーグルトの摂取と慢性肝疾患死亡率は逆の関連を示した。　-低脂肪乳製品摂取が21以上vs.0～3.5サービング/週のHR：0.62（95％CI：0.46～0.84）、傾向のp＝0.002　-低脂肪牛乳摂取が14以上vs.0サービング/週のHR：0.54（95％CI：0.41～0.70）、傾向のp＝0.028　-ヨーグルト摂取が4以上vs.0サービング/週のHR：0.60（95％CI：0.37～0.97）、傾向のp＝0.057●乳製品全体と高脂肪乳製品の摂取は、肝がん発症率とわずかながら正の関連を示した。　-乳製品総摂取が21～28vs.0～7サービング/週のHR：1.26（95％CI：0.99～1.59）、傾向のp＝0.040　-高脂肪乳製品摂取が14～21vs.0～3.5サービング/週のHR：1.35（95％CI：1.07～1.70）、傾向のp＝0.014●牛乳摂取は肝細胞がん発症率と正の関連を示した。

入院させてほしいPointプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をACSCsという。ACSCsによる入院の割合は、プライマリ・ケアの効果を測る指標の1つとされている。病診連携、多職種連携でACSCsによる入院を減らそう！受け手側は、紹介側の事情も理解して、診療にあたろう！症例80歳女性。体がだるい、入院させてほしい…とA病院ERを受診。肝硬変、肝細胞がん、2型糖尿病、パーキンソン病などでA病院消化器内科、内分泌内科、神経内科を受診していたが、3科への通院が困難となってきたため、2週間前にB診療所に紹介となっていた。採血検査でカリウム7.1mEq/Lと高値を認めたこともあり、幸いバイタルサインや心電図に異常はなかったが、指導医・本人・家族と相談のうえ、入院となった。内服薬を確認すると、消化器内科からの処方が診療所からも継続されていたが、内容としてはスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されており、そこにここ数日毎日のバナナ摂取が重なったことによるもののようだった。おさえておきたい基本のアプローチプライマリ・ケアの適切な介入により入院を防ぐことができる状態をAmbulatory Care Sensitive Conditions（ACSCs）という。ACSCsは以下のように大きく3つに分類される。1：悪化や再燃を防ぐことのできる慢性疾患（chronic ACSCs）2：早期介入により重症化を防ぐことのできる急性期疾患（acute ACSCs）3：予防接種等の処置により発症自体を防ぐことのできる疾患（vaccine preventable ACSCs）2010年度におけるイギリスからの報告によると、chronic ACSCsにおいて最も入院が多かった疾患はCOPD、acute ACSCsで多かった疾患は尿路感染症、vaccine preventable ACSCsで多かった疾患は肺炎であった1）。実際に、高齢者がプライマリ・ケア医に継続的に診てもらっていると不必要な入院が減るのではないかとBarkerらは、イギリスの高齢者23万472例の一次・二次診療データに基づき、プライマリ・ケアの継続性とACSCsでの入院数との関連を評価した。ケアが継続的であると、高齢者において糖尿病、喘息、狭心症、てんかんを含むACSCsによる入院数が少なかったという研究結果が2017年に発表された。継続的なケアが、患者-医師間の信頼関係を促進し、健康問題と適切なケアのよりよい理解につながる可能性がある。かかりつけ医がいないと救急車利用も増えてしまう。ホラ、あの○○先生がかかりつけ医だと、多すぎず少なすぎず、タイミングも重症度も的確な紹介がされてきているでしょ？（あなたの地域の素晴らしいかかりつけ医の先生の顔を思い出してみましょう）。またFreudらは、ドイツの地域拠点病院における入院患者のなかで、ACSCsと判断された104事例をとりあげ、紹介元の家庭医にこの入院は防ぎえたかというテーマでインタビューを行うという質的研究を行った。この研究を通じてプライマリ・ケアの実践現場や政策への提案として、意見を提示している（表）。地域のリソースと救急サービスのリンクの重要性、入院となった責任はプライマリ・ケアだけでなく、病院なども含めたすべてのセクターにあるという合意形成の重要性、医療者への異文化コミュニケーションスキル教育の重要性など、ERの第一線で働く方への提言も盛り込まれており、ぜひ一読いただきたい。ACSCsは高齢者や小児に多く、これらの提言はドイツだけでなく、世界でも高齢者の割合がトップの日本にも意味のある提言であり、これらを意識した医師の活躍が、限られた医療資源を有効に活用するためにも重要であると思われる。表　プライマリ・ケア実践現場と政策への提言＜プライマリ・ケア実践チームへの提言＞患者の社会的背景、服薬アドヒアランス、セルフマネジメント能力などを評価し、ACSCsによる入院のリスクの高い患者を同定すること処方を定期的に見直すこと（何をなぜ使用しているのか？）。アドヒアランス向上のために、読みやすい内服スケジュールとし、治療プランを患者・介護者と共有すること入院のリスクの高い患者は定期的に症状や治療アドヒアランスの電話などを行ってモニタリングすること患者および介護者にセルフマネジメントについて教育すること（症状悪化時の対応ができるように、助けとなるプライマリ・ケア資源をタイミングよく利用できるようになるなど）患者に必要なソーシャルサポートシステム（家族・友人・ご近所など）や地域リソースを探索することヘルステクノロジーシステムの導入（モニタリングのためのリコールシステム、地域のリソースや救急サービスのリンク、プライマリ・ケアと病院や時間外ケアとのカルテ情報の共有など）各部署とのコミュニケーションを強化する（かかりつけ医と時間外対応してくれる外部医師間、入退院支援、診断が不確定な場合に相談しやすい環境づくりなど）＜政策・マネジメントへの提言＞入院となった責任はプライマリ・ケア、セカンダリ・ケア、病院、地域、患者といったすべてのセクターにあるという合意を形成すべきであるACSCsによる入院はケアの質の低さを反映するものでなく、地理的条件や複雑な要因が関係していることを検討しなければならないACSCsに関するデータ集積でエキスパートオピニオンではなく、エビデンスデータに基づいた改善がなされるであろう医療者教育において異文化コミュニケーションスキル教育が重視されるだろう落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls紹介側（かかりつけ医）を、責めない！前に挙げた症例のような患者を診た際には、「なぜスピロノラクトンとカリウム製剤が処方されているんだ！」とついつい、かかりつけ医を責めたくなってしまうだろう！ 忙しいなかで、そう思いたくなるのも無理はない。でも、「なんで○○した？」、「なんで△△なんだ？」、「なんで□□になるんだよ」などと「なんで（why）」で質問攻めにすると、ホラあなたの後輩は泣きだしたでしょ？ 立場が違う人が安易に相手を責めてはいけない。後医は名医なんだから。前医を責めるのは医師である前に人間として未熟なことを露呈するだけなのである。まずは紹介側の事情をくみ取るように努力しよう。この症例でも、病院から紹介になったばかりで、関係性もあまりできていないなかでの高カリウム血症であった。元々継続的に診療していたら、血清カリウム値の推移や、腎機能、食事の状況など把握して、カリウム製剤や利尿薬を調節できたかもしれない。また紹介医を責めると後々コミュニケーションが取りにくくなってしまい、地域のケアの向上からは遠ざかってしまう。自分が紹介側になった気持ちになって、診療しよう。Pointかかりつけ医の事情を理解し、診療しよう！起きうるリスクを想定しよう！さらにかかりつけ医の視点で考えていきたい。この方の場合はまだフォロー歴が短いこともあって困難だったが、前医からの採血データの推移の情報や、食事摂取量や内容の変化でカリウム値の推移も予測可能だったかもしれない。糖尿病におけるsick dayの説明は患者にされていると思うが、リスクを想定し、かつ対処できるよう行動しよう。いつもより体調不良があるけど、なかなかすぐには受診してもらえないときには、電話を入れたり、家族への説明をしたり、デイケア利用中の患者なら、デイケア職員への声掛けも有効だろう！ そうすることで不要な入院も避けられるし、患者家族からの信頼感アップも間違いなし!!「ERでは関係ない」と思わないで、患者の生活背景を聞き出し、患者のサポートシステム（デイケア・デイサービスなど）への連絡もできるようになると、かっこいい。かかりつけ医のみならず、施設職員への情報提供書も書ける視野の広い医師になろう。Point「かかりつけ医の先生とデイケアにも、今回の受診経過と注意点のお手紙を書いておきますね！」かかりつけ医だけに頑張らせない！入院のリスクの高い患者は、身体的問題だけでなく、心理的・社会的問題も併存している場合も少なくない。そんな場合は、かかりつけ医のみでできることは限られている。患者に必要なソーシャルサポートシステムや地域リソースを患者や家族に教えてあげて、かかりつけ医に情報提供し、多職種を巻き込んでもらうようにしよう！ これまでのかかりつけ医と家族の二人三脚の頑張りにねぎらいの言葉をかけつつ（頑張っているかかりつけ医と家族を褒め倒そう！）、多くの地域のリソースを勧めることで、家族の負担も減り、ケアの質もあがるのだ。「そんな助けがあるって知らなかった」という家族がなんと多いことか。医師中心のヒエラルキー的コミュニケーションでなく、患者を中心とした風通しのよい多職種チームが形成できるように、お互いを尊重したコミュニケーション能力が必要だ！ 図のようにご家族はじめこれだけの多職種の協力で患者の在宅生活が成り立っているのだ。図　永平寺町における在宅生活を支えるサービス画像を拡大するPoint多職種チームでよりよいケアを提供しよう！ワンポイントレッスン医療者における異文化コミュニケーションについてERはまさに迅速で的確な診断・治療という医療が求められる。患者を中心とした多職種（みなさんはどれだけの職種が浮かぶだろうか？）のなかで、医師が当然医療におけるエキスパートだ。しかし、病気の悪化、怪我・事故は患者の生活の現場で起きている。生活に目を向けることで、診断につながることは多い。ERも忙しいだろうが、「患者さんの生活を普段支えている人たち、これから支えてくれるようになる人たちは誰だろう？」なんて想像してほしい。ERから帰宅した後の生活をどう支えていけばよいかまで考えられれば、あなたは超一流！職能や権限の異なる職種間では誤解や利害対立も生じやすいので、患者を支える多職種が風通しのよい関係を築くことが大事だ。医療者における異文化コミュニケーション、つまり多職種連携、チーム医療は、無駄なER受診を減らすためにも他人ごとではないのだ。病気や怪我さえ治せば、ハイ終わり…なんて考えだけではまだまだだ。もし多職種カンファレンスに参加する機会があれば、積極的に参加して自ら視野を広げよう。ACSCsへの適切な介入とは？ ─少しでも防げる入院を減らすために─入院を防ぐためには、単一のアプローチではなかなか成果が出にくく、複数の組み合わせたアプローチが有効といわれている2）。具体的には、患者ニーズ評価、投薬調整、患者教育、タイムリーな外来予約の手配などだ。たとえば投薬調整に関しては、Mayo Clinic Care Transitions programにおいても、皆さんご存じの“STOP/STARTS criteria”を活用している。なかでもオピオイドと抗コリン薬が再入院のリスクとして高く、重点的に介入されている3）。複数の介入となると、なかなか忙しくて一期一会であるERで自分1人で頑張ろうと思っても、入院回避という結果を出すまでは難しいかもしれない。そこで先にもあげたように多職種連携・Team Based Approachが必要だ4）。それらの連携にはMSW（medical social worker）さんに一役買ってもらおう。たとえば、ERから患者が帰宅するとき、患者と地域の資源（図）をつないでもらおう！ MSWと連絡とったことのないあなた、この機会に連絡先を確認しておこうね！ACSCsでの心不全の場合は、専門医やかかりつけ医といった医師間の連携はじめ、緩和ケアチームや急性期ケアチーム、栄養士、薬剤師、心臓リハビリ、そして生活の現場を支える職種（地域サポートチーム、社会サービス）との協働も必要になってくる。またACSCsにはCOPDなども多く、具体的な介入も提言されている。有症状の慢性肺疾患には、散歩などの毎日の有酸素トレーニング30分、椅子からの立ち上がりや階段昇降、水筒を使っての上肢の運動などのレジスタンストレーニングなどが有効とされている。家でのトレーニングが、病院などでの介入よりも有効との報告もある。「家の力」ってすごいよね。理学療法士なども介入してくれるとより安心！ 禁煙できていない人には、禁煙アドバイスをすることも忘れずに。ERで対応してくれたあなたの一言は、患者に強く響くかもしれない。もちろん禁煙外来につなぐのも一手だ！ ニコチン補充療法は1.82倍、バレニクリンは2.88倍、プラセボ群より有効だ5）。勉強するための推奨文献Barker I, et al. BMJ. 2017:84:356-364.Freud T, et al. Ann Fam Med. 2013;11:363-370.藤沼康樹. 高齢者のAmbulatory care-sensitive conditionsと家庭医. 2013岡田唯男 編. 予防医療のすべて 中山書店. 2018.参考 1） Bardsley M, et al. BMJ Open. 2013;3:e002007. 2） Kripalani S, et al. Ann Rev Med. 2014;65:471-485. 3） Takahashi PY, et al. Mayo Clin Proc. 2020;95:2253-2262. 4） Tingley J, et al. Heart Failure Clin. 2015;11:371-378. 5） Kwoh EJ, Mayo Clin Proc. 2018;93:1131-1138. 執筆

肝障害患者へのオピオイドモルヒネは腎不全患者に投与する時は注意が必要というのは有名ですが、肝障害患者に対してはどのような注意が必要なのでしょうか？ さまざまな基礎疾患の患者に対応する必要のある緩和ケア領域、肝障害について考えてみたいと思います。今回の質問在宅診療でアルコール性肝硬変のある大腸がん患者を診ているのですが、オピオイドを使用する場合、どのような注意点があるでしょうか？ 肝障害があると薬剤の代謝も悪くなると思うので、心配です。今回も臨床的な質問をいただきました。実はこの肝障害患者へのオピオイドの使用は、あまりエビデンスが確立されていない分野です。医薬品インタビューフォームなどの情報を見ると、フェンタニルは「比較的用量調整不要とされるが、慎重に使用」と記載されており、それ以外のオピオイドは「投与量の調節が必要、もしくは使用を推奨しない」という記載となっています。肝障害患者に使用が推奨されていないのは、メサドン、コデイン、トラマドールです。とくにメサドンは「重度の肝疾患患者において、半減期が大幅に延びた」という報告があり、私も基本的には使用しません。一方、モルヒネやオキシコドンなどほかのオピオイドは減量したうえで慎重に投与することを検討します1）。ただし、先述のように確立されたエビデンスはなく、ほかの文献では「フェンタニルも投与量調整が必要」や「メサドンも投与量を調整すれば使用可能」とする報告もあり、迷うところです。臨床的には安全な範囲を見積もりながら慎重に投与し、効果と副作用を評価することになります。こういった機会でないとなかなか勉強することのない、薬剤の代謝について復習してみましょう。肝機能障害がある際に代謝が低下する理由はいくつかあるのですが、代謝酵素（CYP3A4など）の活性が半分程度まで低下することが大きく影響します。私も専門家ではないのでざっくりとした説明になりますが、CYPは種類があり、薬剤ごとに関与するCYPが異なります。このため、薬剤ごとに代謝の影響を確認する必要があるのです。「障害されている肝細胞が多いほど代謝機能が低下する」というのはイメージしやすいでしょう。今回の質問のように肝臓全体に影響があるアルコール性肝硬変の場合は肝細胞が広範に萎縮し、代謝機能が大きく低下するケースが多いでしょう。一方、肝細胞がんでは比較的肝細胞数が維持されることが多いとされます。こうした意味でも病態ごとに考える必要があるのです。今回は緩和ケアの専門家でもクリアカットにコメントしにくい、肝障害患者へのオピオイドについて考えてみました。まずは「重度肝障害患者に対しては、メサドン、コデイン、トラマドールは避ける」という点を押さえましょう。今回のTips今回のTips肝障害患者へのオピオイド投与。避ける薬剤を確認し、使用できる薬剤も慎重に投与量を考えよう。1）Pharmacokinetics in Patients with Impaired Hepatic Function: Study Design, Data Analysis, and Impact on Dosing and Labeling／FDA

症例前回、患者の病態により左右されることの少ない定型化された機械的所作の手技の過失の有無等が争われた事案を紹介した。今回は、患者の病態（原因疾患の部位や大きさ・進行度など）に応じて手技内容が異なる手技の過失の有無が争われた東京地裁平成24年6月21日判決を紹介する。本件では、肝細胞がんに対するラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation：RFA）の手技の過失が争われている。RFAについては、本件判決において、以下のものと整理されている。〔ラジオ波焼灼療法（RFA）〕腫瘍に穿刺した電極針から発生する高周波電流（ラジオ波）によって生ずる熱によって腫瘍を凝固壊死させる治療法。RFA装置は超音波画像上、穿刺状況を確認できるようになっているとともに、焼灼が進むと水分が蒸発して、インピーダンス（抵抗）値が上昇する。インピーダンス値により、焼灼がどの程度進んでいるのかを把握し、ロール・オフ（熱凝固が進むことにより水分が蒸発し、ラジオ波通電性が失われ電気抵抗値が最大になった状態）を判断し、ロール・オフになると自動的に出力がゼロになるように設計されている。局所再発を減らすためには、焼灼範囲に腫瘍の周囲5mmのセーフティ・マージンを確保する必要があり、そのため症例によっては複数回穿刺を行う。＜登場人物＞患者59歳（本件手術時）・男性他の医療機関にて肝内に腫瘍があるとの診断を受け、紹介により被告病院を受診。原告患者配偶者被告総合病院（大学病院）事案の概要は以下の通りである。平成14年（2002年）8月7日他の医療機関にて肝内に腫瘍があるとの診断を受け、紹介により被告病院を受診。肝細胞がんと診断された。9月4日肝細胞がん治療のためRFAを実施。平成15年（2003年）12月12日肝動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization：TAE）実施平成16年（2004年）12月13日TAE実施平成17年（2005年）10月17日TAE実施10月25日動注化学療法実施11月22日動注化学療法実施平成18年（2006年）3月22日被告病院に入院3月23日S6およびS8領域の肝細胞がん治療のため、RFA（本件手術）実施。3月27日腹部CT検査実施3月29日上記CT検査の結果につき、放射線科医師より、遊離ガスが認められ、大腸穿孔が起きていると考えられる旨が消化器内科医師に報告された。午後11時頃、本件患者より腹痛が続いているとの訴えがあり、診察した医師は、腹膜炎を起こした可能性が高いと診断。3月30日腹膜炎治療のため開腹手術。4月21日肝不全により死亡。〔本件手術中の経過〕～〔司法解剖の結果（解剖所見）〕〔本件手術中の経過〕本件手術当時、患者の肝臓に残存していた腫瘍（肝細胞がん）は、S6領域に長径30mm（30mm×18mm）程度、S8領域に長径23mm（23mm×13mm）程度のものであった。執刀医は、局所麻酔の後、S8領域の肝細胞がんを焼灼するため、超音波画像下で展開時4cmなるRTC針を皮膚から約7cm穿刺し、半展開してロール・オフするまで3分22秒間焼灼した。その後、同箇所にて針を全展開してロール・オフするまで6分2秒間焼灼した。そして、熱凝固範囲を広げるため、針を閉じて約1cm引き抜き、再度針を全展開してロール・オフするまで5分40秒間焼灼した。続いて、S6領域の肝細胞がんを焼灼するため、超音波画像下で皮膚から約7cm穿刺し、RTC針を半展開してロール・オフするまで4分8秒間焼灼した。その後、同箇所にて針を全展開してロール・オフするまで5分1秒間焼灼し、熱凝固範囲を広げるため、針を閉じて約1cm引き抜き、針を全展開してロール・オフするまで5分51秒間焼灼した。そして、針を閉じて皮膚から1度抜き、再びS6領域の肝細胞がんに対して、先ほどとは別の位置から穿刺し、全展開して焼灼を試みたものの、5分経過時にエラーとなって停止したため、同箇所で再度ロール・オフするまで4分31秒間焼灼した。〔本件手術4日後（3月27日）撮影CT画像〕総焼灼部の長径は約90mmに及び、焼灼部全体の形は円形ではなくいびつであった。〔司法解剖の結果（解剖所見）〕『主要所見』欄の内部所見欄に「肝臓は黄色硬化著明で、肝硬変末期を呈する。右葉外側に球形の壊死巣を2ヵ所認め、底面において横行結腸が壊死巣の一つに開放されている。」『考察』欄に「医療行為そのものが直接的に死亡に結びついたとは考えにくい。」「熱凝固法で問題となった結腸への同治療法の波及による穿孔形成も、解剖において確認できる。ただし、この穿孔部は肝臓底面に接する壊死巣にほぼ連続しており、誤ってラジオ波を結腸に当てたというよりは、肝臓のがん組織に照射したものが辺縁部において一部結腸を巻き込んだ様相を呈している」との記載。実際の裁判結果本件裁判では、穿刺箇所の過誤または穿刺経路の過焼灼の有無について争われたが、裁判所は、以下のとおり、いずれも過誤は認められないと判断した。1. 穿刺箇所の過誤について原告は、本件手術で使用された器具の構造上、焼灼範囲は4cm程度にしかならず、また、ほかに焼灼範囲が広範囲となる原因は見当たらないのであるから、焼灼範囲が広範囲となった原因は、穿刺箇所の過誤以外には考え難い旨主張した。しかし、裁判所は、RFA装置は手技者が超音波画像において腫瘍と針の位置を常に視認することが可能であることを指摘し、「手技者は、位置断面図を映し出す超音波画像上、腫瘍（目的部位）と針の両方を確認でき、手技者はその画像上でリアルタイムに針の肝臓への刺入から腫瘍までの到達を視認することが可能なのであるから、目的部位以外を穿刺することは通常は考え難い」とした。また、本件では、本件手術4日後（3月27日）撮影CT画像において、総焼灼部の長径は約90mmに及び、焼灼部全体の形は円形ではなくいびつであったという事情があり、本件手術に使用された器具の構造上、通常は、焼灼範囲は4cm程度にしかならないのに、焼灼範囲が広範囲に及んでいるという事情があった。原告はこの点を指摘し、穿刺箇所に過誤があったと主張した。しかし、裁判所は、焼灼範囲について球形に近い凝固形状を形成することからすると、本件のような広くいびつな焼灼範囲が生じたことは説明できないこと、長径30mmあるS6領域の腫瘍の最下辺部または腫瘍の存在しない箇所に穿刺しない限りは、焼灼部位が大腸（または肝臓の最下端）にまで広がることは考え難く、そのような極めて重大、明白な過誤を犯すことは、特段の事情がない限り想定し難いことを指摘し、過誤を否定した。2. 穿刺経路の過焼灼の有無について原告は、患部から針を抜く際に焼灼し過ぎれば、焼灼範囲が広範囲となるのであるから、本件において焼灼範囲が広範囲となったと主張した。これに対し、裁判所は、RFA装置は、超音波画像上、穿刺状況を確認できるようになっているとともに、インピーダンス値が表示され、この値により、焼灼がどの程度進んでいるのかを把握し、ロール・オフを判断し、ロール・オフになると自動的に出力がゼロになるように設計されているのであるから、その構造上、過焼灼が生ずる可能性は認め難いとした。注意ポイント解説本件は、患者の病態（原因疾患の部位や大きさ・進行度などを含む）に応じて手技内容が異なる手技の過失の有無が争われた事案である。裁判所は、上記のとおり、治療対象の腫瘍の位置や大きさ、術後の画像所見、司法解剖の結果などから、原告の主張するとおりの手技の過誤が認められるかを判断している。そして、本件では、使用されたRFA装置が、RTC針が刺入される角度と同じ角度で超音波画像上にニードルマークを表示させることができ、実際にRTC針がニードルマークに沿って目的部位（腫瘍）に向かって進んでいるかどうか、針先が目的部位に到達しているかどうかといった穿刺状況を、超音波画像上で確認することができるものであったため、「目的部位以外を穿刺することは通常は考え難い」とされた。しかしながら現状では、このような装置を用いての手技や術中画像が存在するケースは多くなく、一般的には、患者の病態（原因疾患の部位や大きさ・進行度などを含む）に照らして過誤を来たしやすい手技か、手術記録や術後の経過・検査結果等が過誤のあった場合のものと整合するか等の点から、過誤の有無が判断されることとなる。このため、本件では過誤は否定されているが、注意を怠れば過誤を来たしやすい手技である場合（注意を尽くしていても不可避の合併症と説明できない場合）や、術後の画像所見が手技に過誤があった場合に生じるものと整合する場合などには、過誤があるとの判断がなされることとなる。なお、本件では、術後CT画像等において焼灼範囲が広範囲に及んでいた原因を特定できないこととなるが、これに関し、裁判所は、以下の点を指摘し、「焼灼範囲が広範囲に及んだ原因が特定できないことを理由に、穿刺箇所の過誤があったものと推認することは、やはり許されないというべき」とした。焼灼対象となる肝臓の状況によって例外があり得ないものとまで考えることはできないこと。たとえば、RFAやTAEによる血流の低下や熱伝導の抵抗の低下が原因である可能性も否定はできないこと。本件の司法解剖の結果によっても、穿刺箇所の過誤を示唆するような点は見当たらず、むしろ、「誤ってラジオ波を結腸に当てたというよりは、肝臓のがん組織に照射したものが辺縁部において一部結腸を巻き込んだ様相を呈している」と指摘されていること。上記は、過誤以外の原因により、このような術後所見を来たしうることを、過誤の有無の判断における一つの考慮要素としているものといえる。医療者の視点本件のように、医療手技の適切性が問われるケースでは、手技の選択や実施において、医療者がどのような判断を行い、どのようにリスクを管理していたかが重要になります。手技には、標準的なプロトコルがあるものの、患者ごとの病態に応じて適応や実施方法を調整する必要があります。そのため、術前の計画立案、手技中の慎重な対応、術後の経過観察が不可欠となります。とくに、侵襲的な手技では、術者の経験や技術だけでなく、使用する機器の特性、術中のモニタリング、患者の解剖学的特徴など、多くの要因が結果に影響を与えます。たとえば、穿刺系の手技では、解剖学的な個人差や病態による組織の変化が予期しない合併症の要因となることがあり、慎重な画像評価とリアルタイムのフィードバックが求められます。また、医療機器を用いる治療では、隣接組織への影響を十分に考慮し、適切な出力設定やエネルギー制御を行うことが重要です。さらに、医療訴訟の観点からは、手技前のリスク説明と手技後のフォローアップも重要です。とくに、偶発的な合併症が発生しうる手技では、患者や家族に対し、そのリスクや対応策を明確に説明し、納得を得るプロセスが不可欠です。また、術後に異常所見が見られた場合、その原因を正確に特定し、適切な対応を迅速に行うことが求められます。本件の裁判では、手技自体の過誤は認められませんでしたが、医療者としては、手技の安全性を高めるための努力を継続することが重要です。事前の十分な準備、術中の精度の高い対応、術後の適切なフォローアップにより、医療の質を向上させ、患者の安全を確保することが、臨床医に求められる役割といえます。Take home message行われた手技が患者の病態（原因疾患の部位や大きさ・進行度などを含む）に照らして過誤を来たしやすいものか、術後の経過・検査結果等が過誤のあった場合のものと整合するか（過誤以外の原因による症状・経過であるか）等から、手技の過誤の有無が判断される。不可避の合併症であること、または、過誤以外の原因による術後経過であることを説明できるかがポイントとなる。キーワード病理解剖・AI（オートプシー・イメージング＝死亡時画像診断）患者の死亡事案においては、司法解剖が行われるケース以外にも、家族の同意を得て、病理解剖やAIが行われることがある。それらが行われている場合、その結果は、死因の究明、病態進行の確認、他の原因疾患の有無などの確認で活用されるものであるが、医療紛争となった場合においては、過失や因果関係の判断でも用いられる。

在宅患者がやってきたPoint在宅患者は、外来に通院できない事情がある。外来患者よりもより医療を必要としている人達だ！在宅患者・家族は、最期まで在宅生活を送れないさまざまな事情も抱えている。患者・家族をはじめ在宅チームは、急変時に病院バックベッドの存在があるから、在宅で頑張れる！在宅医療の普及で、患者・家族、医療者もWin-Winに！症例88歳女性。肝内胆管がん、多発肝転移、リンパ節転移、骨転移あり。消化器科主治医からは「いつでも調子が悪くなったら病院に戻ってきていいよ」と言われたうえで、A病院からB診療所に紹介され、訪問診療が開始された。高齢の夫と長男の妻の3人暮らし。キーパーソンの長男は海外に単身赴任中。嫁に行った長女はよく顔を見にきてくれる。疼痛コントロールも良好であった。訪問診療開始1ヵ月後、長男の妻より「今朝から左手の力が入らない、移動も困難になっている」とB診療所に電話あり。トルーソー症候群（悪性腫瘍の凝固能亢進による脳梗塞）の可能性ありと判断された。在宅医は「今回脳梗塞が疑われるが、原病に伴うものであるため、在宅での継続加療も可能」と長男の妻に話したが、長男の妻の強い希望で、A病院に救急紹介された。A病院では頭部CT、頭部MRIが施行され、左右多発脳梗塞（トルーソー症候群）と診断された。長男の妻は仕事と介護で疲れもピークに達しており、「入院させてほしい」と強い希望があった。救急では入院主治医決定に難航した。原疾患の消化器内科か、脳梗塞の神経内科か。“大人の事情”の協議の末、今回は神経内科で入院加療となった。「最期まで在宅でと決まってなかったの？ どうして救急に送ってくるんでしょうね」と救急当番の研修医はボソッと心なくつぶやいてしまった。「『これって在宅医が悪いの？』、『患者・家族が悪いの？』って、そんな視点をもつ医者はロクな医者にならないぞ」と指導医に叱られた。「『病気をみずして人をみろ』が実践できたら、入院主治医決定に迷うことはないんだけどね」と、悲しそうに指導医はつぶやいた。おさえておきたい基本のアプローチどんな患者さん達が在宅医療を受けているのだろうか？在宅患者の85％以上は要介護状態にあり、要介護1～5の患者がそれぞれ10～20％ずつ存在する。在宅患者の基礎疾患は多様であり、とくに循環器疾患・認知症・脳血管疾患を抱える患者の割合が大きい（図1）1）。治癒が期待できない患者（末期悪性腫瘍や人工呼吸器を使用している患者、遺伝性疾患や神経筋難病など）は約15％を占める。図1　疾患別の患者割合在宅医療を受けている患者達は、表1のような状況で、ぎりぎりで在宅生活を送っている実情を理解しておこう。病院に紹介されて疾患だけ治して、家にポイッと帰すだけでは、よい医療の質は保たれないのだ。「病気をみずして、人をみよ」とまさしく体現しているのだ。表1　在宅医療利用患者の生活背景事情独居老々介護在宅介護困難で、施設（グループホーム、老人ホームなど）に入所中家族は働いており、昼間の介護者不在で、ほぼ毎日デイサービス利用している上記などの理由で特養などの施設へ入所したいが、空き待ちの間、在宅医療を受けている一方、患者は在宅療養を受けたくてもなかなかそれができないのが現状なんだ。図2のように、在宅療養移行や継続の阻害要因と、在宅医療推進にあたっての課題が、厚生労働省からもあげられている2）。24時間の在宅医療提供体制や、在宅医療・介護サービス供給量の拡充だけでなく、在宅療養者のバックベッドの確保・整備や、介護する家族支援は欠かせないことが、理解できるだろう。疾病をもつ患者の生活も支えていくことは、医療全体の医療費負担の軽減にもつながるんだ。図2　在宅療養移行・継続阻害要因と在宅医療推進の課題画像を拡大するそんな状況でようやく在宅療養が受けられたが、在宅療養が継続できなくなって病院に紹介されてくるときに、「あ～、ダメだ。病院にお世話にならないといけなくなってしまったぁぁぁ」という患者・家族の思いや在宅医の忸怩たる思いを慮って、病院の受け入れ側医師は優しく温かく良医としての矜持をもって受け入れてほしい。在宅医療を選択することは、在宅で必ずしも死を選択しているわけではなく、まだ準備ができていない患者・家族もいる、在宅で死を迎えたいと思っていても気が変わる場合もある、そんな多様性を病院の受け入れ医師は知っておかないといけない。落ちてはいけない・落ちたくないPitfallsまず、在宅患者は、外来に通えないという前提があることを理解しよう！訪問診療の対象にある患者は、外来通院できない患者に絞られることをまず前提として理解いただきたい。外来診療に通えない人とは、疾患の重症度が高く、多疾患併存状態も多く、通えない事情として身体的要因だけでなく社会的要因も考慮しなければならないだろう。実際に、高齢者を対象として在宅医療の有無の観点から入院患者の特徴と救急車搬送により入院となる割合の違いを明らかにすることを目的とした研究がある3）。在宅医療がある症例はない症例と比較して認知症やがんなど併存症を伴う割合や低栄養および低ADL患者である割合が高く、在院日数の長期化がみられ、介護施設へ転院となる割合が高かった。また、がんをはじめ多くの主傷病において救急車搬入により入院となる割合が高かった。この研究結果を踏まえて、外来患者よりも在宅患者のほうが救急車搬入による入院が多い実態を肝に銘じていただき、患者にも家族にも優しい対応をお願いしたい。米国では、高齢者を対象に在宅医療サービスを開始したところ、登録前の1年間と登録後で同じ患者で比較して、ERの訪問が約30％、入院が10％減少したという報告もある4）。やはり在宅医療は患者・家族、医療者にとって、Win-Winな制度と考えられるだろう。Pointなぜ在宅医療を受けているのか？ という理由をまず考えてみよう！急激なADLの低下出現…在宅生活本当に続けられる!?冒頭の症例の患者は末期がんの状態であり、ADLの低下は予想されていた。しかし脳梗塞による急激なADL低下に、主介護者である長男の妻より、在宅加療継続は難しいとのお話があり、入院加療となった。長男の妻は仕事で日中介護できず、在宅生活も1ヵ月近くなっており介護疲れもあった。入院後にもカンファレンスを行い、元々入っていた訪問看護以外に訪問介護導入も可能とお話したが、実母を看取った経験も踏まえて、在宅加療を継続する自信がないとのことだった。本人の気持ちも確認したが、このまま入院でよいとのお話であった（長男の妻によると、ご本人は周囲の状況を察してあまりわがままは言えない性格とのことだった）。キーパーソンの息子も帰国したが、入院加療を続けてほしいとのお話であり、転院調整中にA病院でお亡くなりになった。在宅医療は病気だけをみていたのでは始まらない。生活背景や心理的背景も考慮して、家族も支えていかないといけない。無理矢理在宅を継続することで、長男の妻が精神的にも肉体的にも追い詰められて、本当に体を壊してもいけないのだ。また海外駐在の息子さんがいるというのも、権利意識やインフォームド・コンセントにも気を遣い、診療方針決定に大きく影響を受け、そういうことまで配慮してこそ在宅医療はうまくいくのだ。高齢者は、疾病でも外傷でも容易にADLが低下する。疾病の重症度だけで帰宅可能と判断しても、実際は帰宅後の介護負担が増加して、より危険にさらされる状況になってしまうことは珍しくない。尿路感染だけ診断して安易に帰宅させた老々介護の高齢女性が、自宅で転倒し大腿骨近位部骨折を併発して、救急車で舞い戻ってきたという事例もある。ときには患者家族と救急担当医の間で患者の押し付け合いのような現象が生じる。しかし、無理に帰宅させて病状が悪化するのでは、判断が甘いといわざるを得ない。帰宅後に病態の見落としが判明する場合もある。在宅医療を受けている患者の入院・帰宅の判断の際には、帰宅後の介護負担を十分に考慮し、メディカルソーシャルワーカーなどを通じて、ケアマネジャーや在宅主治医などと連携して、帰宅後の介護や医療提供を考慮するように心がけたい5）。Point継続しておうちで過ごせそうでしょうか？ ケアマネ・在宅主治医にも相談してみましょう在宅患者・家族みんなが、最期まで在宅と考えているわけではない前述の患者も、最期まで在宅と決めて、訪問診療を開始したわけではない。退院の際に病院主治医から「困ったときは入院も考慮します」と話があり、その言葉が、患者・家族・在宅チームの安心につながっていた。在宅医療を含む自宅療養を受ける際にその患者や家族が抱える問題意識として、症状急変時の対応に不安があること、症状急変時すぐに入院できるか不安があることが、図2に示されている。他のケースでも、最期は病院でと病院主治医と約束し、在宅医療開始になった患者がいる。1人は肺がん末期で、呼吸苦や疼痛はオピオイド増量でコントロールしていたが、急激に呼吸状態が悪化し、訪問看護が呼ばれ、訪問看護からの連絡で往診のうえ、家族の希望も踏まえて紹介元の病院に紹介したが、24時間以内に亡くなった。もう1人は、肝細胞がん末期、胸水腹水貯留で、腹水除去などを在宅で行っていたが、深夜呼吸苦が増悪し、在宅酸素導入したが、家族が病院紹介を希望され、この方も24時間以内に亡くなった。結構ぎりぎり最期（死ぬ直前）まで患者も家族も在宅で頑張っているんだ。「だったら最期くらい家で看取ればいいのに」なんて冷たい言い方をしてはいけない。最後の最後につらそうにしている患者を家族が在宅で看ていられなくなってしまう気持ちもわかってあげよう。家族は医療者ではなく素人であり、死に対する免疫はないのだから。オンタリオの研究では、家で看取ると思っていても、最後は不安になって16％の人は救急車を呼ぶという6）。ぎりぎりまで在宅で患者に寄り添った家族にやさしい言葉をかけられる医療者こそ、心の通った医療者なんだ。Point病院主治医に、困ったらおいでと言われていたのですね。よくここまでおうちで頑張りましたね在宅看取りのはずなのに、どうして救急搬送してしまうのか？在宅看取りを希望していても、心配で在宅主治医や訪問看護師を呼ぶ前に119番通報してしまう家族もいるものと理解しよう。気が変わるのは仕方のないこと。むしろ絶対に気が変わったらダメなんて言ったら、在宅医療は推進できない。蘇生処置を行わない意思表示（DNAR：Do Not Attempt Resuscitation）のある終末期がん患者の臨死時に救急車要請となる理由を救急救命士への半構造的面接により検討した研究論文7）では、（1）DNARに関する社会的整備が未確立（臨死時救急車以外病院搬送手段がないなど）（2）救急車の役割に対する認識不足（蘇生処置をせずに救急搬送が可能という認識の住民や医師がいるなど）（3）看取りのための医療支援が不十分（4）介護施設での看取り体制が不十分（5）救急隊に頼れば何とかなるという認識（何かあったときは119番という住民感情があるなど）（6）在宅死を避けたい家族の思い（家族が在宅死に対する地域社会の反応を気にするなど）（7）家族の動揺（DNARの意思が揺らぐ家族など）といった7つの理由が明らかになったとしている。Pointとっさに、救急車を呼んでしまったのですね。最期にこんなにバタバタするとは想像しなかったですよね。状態が悪いのを見ているのはつらいので、無理もないですよワンポイントレッスン在宅側からの取り組み─在宅看取りの文化の醸成に向けて─在宅医療を受けていても、救急車を呼び、今まで関係のなかった病院に搬送されると、死亡判定後、警察が来て検死が始まる。警察が事情を聴きに家まで来てしまうのだ。「まさか警察が来て事情聴取を受けるなんてぇ…」と、思いがけない最期に憤りや後悔をあらわにする家族もいる。家族に後悔が残らないようにするための在宅側からの取り組みを紹介する。在宅医療を地域住民に啓発しよう2014年厚生労働省より全国1,741市町村別に在宅死の割合が発表されたが、全国平均12.8％に対し、筆者のクリニックがある永平寺町は6.7％であり、福井県下でも最下位だった。永平寺町内には福井大学医学部附属病院がそびえたち、町民の生活風景のなかに大学病院があることで、何かあれば大学病院に行けばよいとの住民感情もあっただろう。大学病院なのに町立病院のような親近感をもたれているといえばそのとおりなんだけど…。そんな状況を受け、2019年8月1日に永平寺町立在宅訪問診療所（24時間体制の在宅支援診療所）が設立された。開設の約1年前から町の福祉保健課、地域包括支援センターとともに永平寺町民に向けて、在宅医療についての説明会を約2年間にわたって計70回行い、在宅医療が何なのかの啓発活動に専念した。最期がイメージしやすいパンフレットを作成がんの末期で病院から紹介いただく患者でも、最期に向けてどのような経過を辿っていくのかイメージできず、強い不安を感じている患者・家族がほとんどだ。そこで当院ではパンフレットを作成し、タイミングをみて、パンフレットを用いながら、今後の変化について、説明している（図3）。図3　最期をイメージするためのパンフレット緩和ケア普及のための地域プロジェクトがフリーで提供している「これからの過ごし方」というパンフレットも大変参考になる8）。ほかにも、疼痛などの評価ツールなども掲載されているので、ぜひ参考にされたい（緩和ケア普及のための地域プロジェクト）。救急車を呼んでしまうと、その先には!?最期のときに焦って救急車を呼んでしまうと、救命のために心臓マッサージや気管挿管が行われ、病院で最期を迎えた場合は、警察による検死も行われることもあるとパンフレットや口頭でお伝えしている。119番をコールする前に、訪問看護か在宅医にコールを！ ということで、24時間連絡可能な連絡先が記載された用紙をお渡しし、家の目立つところに掲示してもらっている。最期に呼ぶのはあわてない、あわてない…最期が近いと予測されている場合、また真夜中などにおうちで息を引き取った場合、あわてずに翌朝、当方に連絡してもらえればよいこともお伝えしている。息を引き取る瞬間にご家族や医療者がもし立ち会えなかったとしても、在宅主治医が死後24時間以内に往診し診察すれば、死亡診断書が書けるのだ。家族も夜はなるべく休んでいただくよう説明している。参考1）厚生労働省. 在宅患者の状況等に関するデータ.2）厚生労働省. 在宅医療の動向.3）たら澤邦男 ほか. 日本医療マネジメント学会雑誌. 2020;21:70-78.4）De Jonge E, Taler G. Caring. 2002;21:26-29.5）太田凡. 日本老年医学会雑誌. 2011;48:317-321.6）Kearney A, et al. Healthc Q. 2010;13:93-100.7）鈴木幸恵. 日本プライマリ・ケア連合学会誌. 2015;38:121-126.8）緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究 がん対策のための戦略研究）. これからの過ごし方について.執筆