営業時間短縮の要請解除こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。各都道府県に出されていた緊急事態宣言とまん延防止等重点措置が解除されて3週間余り、東京、神奈川、千葉、埼玉の1都3県では、飲食店の21時までの営業時間短縮要請が10月24日で解除され、25日からは通常営業が可能となりました。ということで先週末は、通常営業再開の事前お祝いのために、大学時代の山仲間と丹沢の塔ノ岳（お昼の頂上は200人近くの登山者で大賑わいでした）に登った後、「第75回 行動制限緩和の前に、あのナンセンスな制限だけは先行して撤廃を」でも書いた、横浜・関内にある友人が経営する焼肉屋に行ってきました。「お客さんに、ウーロン茶やノンアルコール飲料で焼肉を食べてもらわなければならないのがつらかった。時短要請解除はありがたい」と話す友人は本当にほっとした表情でした。思わず皆で高いワインを数本空けてしまいました。一方で、第6波を想定しての国の準備も進んではいるようです。今回は後藤 茂之厚生労働大臣が10月19日に行った、独立行政法人国立病院機構と独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）の病院に対する新型コロナウイルス感染症の患者向け病床の確保要求について書いてみたいと思います。今夏の感染拡大のピーク時より2割以上増やせ後藤厚労相が国立病院機構、JCHOに対して行った今回の要求は、以下のようなものです1)。1）新型コロナウイルス感染症患者等の最大入院受入数及び確保病床数（人材供給を行った医療機関や臨時の医療施設等の病床数を含む）について、それぞれ今夏の感染拡大のピーク時と比べ2割以上増加させること。2）1の検討は、貴法人の有する施設・設備、人材をできる限り活用するとともに、一般医療の制限等を視野に入れ、行うこと。その際、重症用病床の確保に特段の配慮をすること。また、病床確保を第一としつつ、特段の事情によりこれが難しい場合には、臨時の医療施設等に対する人材供給を行うこと。3）現在、都道府県において策定中の保健・医療提供体制確保計画の策定に最大限協力すること。また、都道府県から即応病床化の要請があった場合にはできる限り速やかに対応するとともに、新型コロナウイルス感染症患者等の入院受入要請があった場合は、できる限り対応し、正当な理由なく断らないこと。端的に言えば、「重症病床中心に、今夏の感染拡大のピーク時と比べて2割以上増加させよ。都道府県からの即応病床化の要請や入院受け入れ要請には、できる限り対応せよ」ということです。国立病院機構とJCHOに対しては、10月29日までに対応方針を、11月22日までに対応の具体的内容を回答するよう求めています。厚労省によると、両機構の病院でのコロナ病床はこれまで計3,000床程度を確保しており、今回の要求によって600床以上の増床につながるとしています。法律に基づくコロナ病床の「要求」は初めてこれまでのコロナ病床の確保は“お願い”ベースの「要請」でした。しかし、今回はより強制力がある「要求」。法律に基づくコロナ病床の要求は、今回が初めてです。ここでいう法律とは、両機構の業務内容などを定めた、独立行政法人国立病院機構法（第21条第1項）と独立行政法人地域医療機能推進機構法（第21条第1項）です。これらの法律は、公衆衛生上重大な危害が生じる緊急事態に対処するため、厚労相が必要な業務の実施を求めることができると規定しており、その条項をコロナ病床の確保に適用したかたちです。ただし、これらの法律に罰則規定は設けられていません。日本赤十字社、済生会、労災病に対しては文書要請今回の要求は政府が10月15日に示した、第6波を想定した今後の新型コロナ対策の骨格に基づいて行われました。この骨格では、ウイルスの感染力が今夏の第5波の2倍になっても対処できる医療提供体制の整備を基本とし、（1）感染拡大時の確保病床の確実な稼働（利用率8割以上）、（2）公的病院の専用病床化・現行法下での権限の発動、（3）臨時医療施設・入院待機施設の確保、（4）医療人材の確保、（5）ITを活用した稼働状況の徹底的な見える化──などの施策を盛り込んでいます。この中の「公的病院の専用病床化・現行法下での権限の発動」を、国立病院機構とJCHOを対象に行ったというわけです。なお、厚労省は省の関連3法人（日本赤十字社、済生会、労災病院）やその他の公的病院に対しても、それぞれの管理部局から文書要請を行う予定です。こちらは法に基づかない要請として、入院患者の受け入れ数は「今夏のピーク時から2割以上」、確保病床数は「1割以上」の増加を求めるとしています。2機構への要求は「遅きに失した」感も岸田政権、そして後藤厚労省のコロナ関連の初仕事としては、とても意味のあることだとは思います。ただ、第5波が収まってからの病床確保の要求は、遅きに失した感が否めません。どちらの病院も、厚労省管轄で法律による要求が可能なのはわかっていたはずです。どうして菅政権下で行わなかったのか謎です。これまで、法律での要請はほとんど効果を上げていません。第5波ピーク時の9月初旬、東京都と厚生労働省が2月に改正した感染症法に基づいて出した病床確保の協力要請（「第72回　今さら「手紙」で協力求める日医・中川会長、“野戦病院”提言も動かない会員たちにお手上げ？」参照）では、すぐ使える病床の上積みはわずか150床に留まり、失敗に終わっています。幸いなことに第5波は収束に向かい、緊急の病床確保の必要度は下がりました。しかし、感染症法に基づく協力要請が無力に終わったことは、国や厚労省にとっては相当ショックだったはずです。ゆえに、来たるべき第6波に向けた病床確保には、強制力を発揮できる厚労省管轄の病院への「要求」が優先事項として上がったのかもしれません。中等症2や重症用ベッドにどこまで対応できるかは未知数今回、国立病院機構140病院、JCHO57病院への病床確保要求が行われたわけですが、単に病床を確保するだけでは不十分であることを、第5波などの経験から現場は十分認識していることでしょう。たとえば、第5波では、軽症、中等症、中等症2、重症といった各種コロナ病床の需給のバランスが大きく崩れました。中等症2以上の入院が優先された結果、中等症、重症者用ベッドが満床になる一方で、軽症用のベッドはガラガラという地域もあったと報告されています。今回、病床確保の要求がなされた国立病院、JCHO病院は、すべてが急性期の先進病院というわけではありません。中小の民間病院と同程度の医療内容、陣容だったり、慢性期主体だったり、医師や看護師不足にあえいでいたりする病院も少なくありません。厚労相の要求は「重症用病床の確保に特段の配慮」となっていますが、どれだけの数の病院が中等症2や重症用病床の確保に対応できるかは未知数です。厚労省は来年の通常国会を見据え、医療従事者や病床の確保などで強制力のある措置を可能にする感染症法改正を検討していると伝えられています。今回の「要求」で重症病床の確保が実現すれば、民間病院等にも「要求」できる法改正へとコマが進められると考えられます。その意味では、国立病院機構、JCHOへの「要求」は、民間にも対象を広げるための”前哨戦”と言えるかもしれません。その成否が気になります。参考1）独立行政法人国立病院機構及び独立行政法人地域医療機能推進機構への要求等について

　腸管糞線虫症または疥癬の経口治療薬のイベルメクチン（商品名：ストロメクトール）を新型コロナウイルス治療薬として使用することに対し、製薬メーカーや米国食品医薬品局（FDA）、欧州医薬品庁（EMA）などから、安全性と有効性を支持するデータはなく使用を推奨しない旨の声明が重ねて出されている。さらに、イベルメクチン服用後の中毒症状を訴えて医療機関を受診する人が急増しているとの報告が、NEJM誌オンライン版2021年10月20日号「CORRESPONDENCE」に掲載された。イベルメクチンの不適切使用は重篤な副作用を引き起こす可能性　この報告は米国・ポートランドのオレゴン健康科学大学のCourtney Temple氏らによるもの。米国では獣医によるイベルメクチン使用が増加しており、人に対する処方数もパンデミック前の24倍になっており、2021年8月の処方数は前月比4倍と急増している。　オレゴン州のOregon Poison Centerは、専門的な訓練を受けた看護師、薬剤師、医師が常駐する電話相談センターであり、オレゴン・アラスカ・グアム州において、一般市民への治療アドバイスや患者をケアする医療従事者への包括的な治療相談を行っている。同センターには、最近、COVID-19に関連したイベルメクチン暴露に関する問い合わせが増えている。　イベルメクチンに関する通報の全通報に対する割合は、2020年には月0.25件だったが、2021年1月～7月までは月0.86件に増加し、2021年8月にセンターは21件の通報を受けた（毒物曝露に関する全通報数は2020年と2021年で大きな差はなかった）。　8月のイベルメクチンに関する通報21例のうち11例が男性で、大半が60歳以上だった（年齢中央値64、範囲20～81）。約半数（11例）はCOVID-19の予防目的で、残り10例は治療目的でイベルメクチンを使用していた。3例は医師または獣医師から処方を受け、17例は獣医師用の製剤を購入して使用していた（残り1例の入手先は未確認）。　大半の人は初回の大量かつ単回の投与後2時間以内に症状が発現した。6例では、1日おきまたは週2回の服用を数日から数週間繰り返した後、症状が徐々に現れた。1例は治療または予防目的でビタミンDも併せて摂取していた。　動物用医薬品の使用者は、1.87％ペーストで6.8mg～125mg、1％溶液で20～50mgのイベルメクチンを使用していた。人用錠剤の使用者は、予防目的で1回21mgを週2回使用していた。　通報した21例中6例がイベルメクチン使用による中毒症状で入院したが、処方により入手した 3例を含め、6例全員が予防目的の使用だった。4例は集中治療室で治療を受けたが、死亡例はなかった。症状は、胃腸障害が4例、錯乱が3例、運動失調と脱力が2例、低血圧が2例、痙攣が1例だった。入院しなかった人の多くは、胃腸障害、めまい、錯乱、視覚症状、発疹などの症状を報告した。　著者らは、これらの症例は、錯乱、運動失調、痙攣、低血圧などの重篤なエピソードを含むイベルメクチンの潜在的な毒性作用と不適切な使用が増加していることを表しており、COVID-19の治療や予防を目的としてイベルメクチンを使用することを支持する十分な証拠はなく、不適切な使用や薬物相互作用の発生は、入院を必要とする重篤な副作用を引き起こす可能性がある、と警告している。

　FDAが第II相の結果で迅速承認した抗がん剤を対象に、承認後の第III相試験で有効性が立証できなかった18件を調べたものです。第II相試験で代替エンドポイントの腫瘍縮小効果は有効であったのに、第III相試験の延命効果は有効でなかった事例が2016年から2020年の間に18件もあったのです。18件のそうした事例のうち、製薬企業が自主的に取り下げたのは11件、FDAが取り下げを命令したのが1件、残る6件は取り下げなかったというのです。　日本での承認が初の抗がん剤、オプジーボは皆さんご存じでしょう。肝がんへの適応拡大を目指していましたが、第II相までの試験結果で2017年にFDAは迅速承認しました。承認後に行われた第III相試験で延命効果は有意に優れなかったことを受け、2021年4月にFDAの諮問委員会が開かれました。そこの投票で5：4と不支持が勝ったため、開発企業のBMSは自主的に承認を取り下げたようです。　抗がん剤の延命効果を立証する第III相試験は数年かかります。このため、とくに必要とされる抗がん剤については第II相までの結果で条件付き承認し、その後に第III相試験を行ってもらうという方針は現実的だろうと思います。また、コロナウイルスのように緊急性を要する場合、または代替治療がなく医療上の必要性が高い場合、そのようなときも迅速承認は必要だろうと思います。しかし、いったん承認したものを撤回するのはなかなか難しいし、撤回しないこともあることがわかりました。このような事実から、緊急性を除き、安易に迅速承認を認めるべきではないと考えます。あとで有効ではないとわかったら、その間、無駄な医療費が使われてしまうことになるからです。　条件付き承認するにしても、代替エンドポイントの有効性が統計学的有意だけでなく、真のエンドポイントの有効性も一部確認すべきではないでしょうか。たとえば、有効である事後確率が70％（あるいは80％）以上などの縛りが必要ではないでしょうか。統計学的有意なら、有効である事後確率は95％（片側なら97.5％）以上ということです。第II相試験の例数や観察イベント数の観点から、そこまで求めるのはさすがに無理でしょう。かといって、事後確率が50％以上では甘すぎます。点推定が効果0（プラセボとの差はなし）だからです。これでは、さすがに効果があるとはいえないでしょう。効果があるかないかは五分五分だからです。

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染した成人はほとんど（90％超）が抗体反応を示し、それらの抗体は少なくとも12ヵ月間は持続するようです1)。感染を経て抗体ができた成人の更なる感染は7～9割ほど少なくて済むようになることが示されています2,3)。一方、SARS-CoV-2感染（COVID-19）小児のどれほどが抗体を備えるかはわかっていませんでした。無症状や軽症の小児はなおさらそうです。そこでオーストラリアのMurdoch Children’s Research Instituteの感染/免疫研究者Paul Licciardi氏等は同国メルボルンの非入院の無症状か軽症のSARS-CoV-2感染患者108人を募って小児の抗体反応が成人とどう違うかを調べました4,5)。その結果、小児と成人のウイルス量は同程度だったにもかかわらずSARS-CoV-2への抗体ができていた小児の割合は成人のおよそ半分ほどでしかありませんでした。小児57人の年齢中央値は4歳で、それらのうち解析が可能だった54人のおよそ4割（37％；20/54人）にしかSARS-CoV-2への抗体ができていませんでした。成人は51人（年齢中央値37歳）のうち解析が可能だった42人の8割ほど（76％；32/42人）に抗体ができていました。抗体ができていた成人には細胞免疫も認められましたが、小児はそうなっておらず、小児が感染で確かな細胞免疫を確立することは難しいのかもしれません。SARS-CoV-2感染小児のほとんどは無症状か軽症で済んでいて入院を必要とすることはほとんどありません。しかしデルタ変異株をはじめとするSARS-CoV-2変異株の出現を受けて小児のSARS-CoV-2感染は2021年になって増えており、小児の免疫を危ぶむ声も上がっています。SARS-CoV-2に感染しても抗体ができなかった小児は再感染する恐れがあり、抗体ができ難い小児は長い目で見て成人に比べてSARS-CoV-2感染をより許してしまうのかもしれません。今回の結果によると小児をCOVID-19から守るためにワクチン接種を含む手立てを講じる必要があるようです5)。実際COVID-19ワクチンは成人や10代の若者と同様に幼い小児の感染予防の手立てとなりうることが今週開催される米国FDA諮問委員会に先立って先週末に公表された解析結果6,7)で示されています。第II/III相試験の第1集団2,268人の10月8日までのデータ解析の結果、Pfizer/BioNTechのmRNAワクチンBNT162b2は5～11歳小児のCOVID-19発症のほとんどを防ぎました。2,268人は2対1の割合でBNT162b2かプラセボに割り付けられ、BNT162b2投与群は1,518人、プラセボ群はその約半数の750人となりました。先立つ感染経験がない小児のCOVID-19発症数はBNT162b2投与群ではわずか3人でした。一方、プラセボ群はBNT162b2投与群より人数が少ないにもかかわらず16人がCOVID-19を発症し、BNT162b2は先立つ感染経験がない5～11歳小児のCOVID-19発症の90.7％を防ぎました。米国FDAの承認や疾病管理予防センター（CDC）の後押しが得られて事がすべてうまく運べば同国の5～11歳小児へのワクチン接種は来月11月の最初の週かその次の週には可能になるだろうと同国政府感染症対策のリーダーAnthony Fauci（アンソニー・ファウチ）氏は述べています8)。参考1）Feng C,et al. Nat Commun. 2021 Aug 17;12:4984.2）Rovida F,et al. Int J Infect Dis. 2021 Aug;109:199-202.3）Lumley SF, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384:533-540.4）Children with mild COVID-19 may lack antibodies afterward / Reuters5）Reduced seroconversion in children compared to adults with mild COVID-19. medRxiv. October 18, 20216）Pfizer Briefing Document / Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting October 26, 20217）FDA Briefing Document / Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting October 26, 20218）Wuhan research theory 'molecularly impossible': Fauci / abcNEWS

　国立感染症研究所は、10月18日に同研究所のホームページでアルファ株とデルタ株の組換え体のウイルスを6体検出したと発表した。　この検体は8月12日～9月1日に採取された検体で、検体の遺伝子配列のアライメント解析を行ったところ、21A（デルタ）系統であるものの、ORF6遺伝子からN遺伝子にかけて、20I（アルファ、V1）系統と同一の変異プロファイルを有する配列が存在した。また、ORF6遺伝子とORF7a遺伝子の間に組換えが起きた箇所と考えられる部位が存在した。　遺伝子解読において、当該検体に2種類のウイルスが混入していた可能性を示す所見はなく、両変異株の同時感染や他検体の混入によるものではないと考えられる。　6検体の遺伝子配列はほぼ同一で、共通起源を有するウイルスと考えられ、デルタ株の部分は国内で流行するデルタ株由来と考えられ、組換えが生じた箇所はORF6遺伝子以降で、感染性・免疫逃避に影響が生じる箇所ではなく、デルタ株と比較して感染・伝播性や免疫等への影響が強くなる可能性はないと考えられるという。よって、現時点では、本組換え体による追加的な公衆衛生リスクはないと考えられるが、今後の動向に注意するとしている。　異なる系統間のSARS-CoV-2ウイルスの組換え事例については、英国から報告があるが、アルファ株とデルタ株の組換え事例はこれまで報告がなかった。　これらの遺伝子配列はすべてGISAIDに登録済みであり、当該ウイルスの分離に成功しており、現在配列の確認作業を行っているという。　研究所では、引き続きゲノムサーベイランスによる発生動向の監視を行っていくとしている。

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、10月11日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第9版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、前回8版以降の新しい知見やエビデンスの追加のほか、抗ウイルス薬、中和抗体薬に関しての追記、とくにソトロビマブが新しく追加された。中和抗体薬の項目をさらに厚く解説　新しく改訂、追加された項目は下記の通り。【抗ウイルス薬】　レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液100mgなど）についてRCTの記載が追加。軽症肺炎例を対象にしたレムデシビル5日投与群、レムデシビル10日投与群、標準治療群の3群に割り付け、11日目の評価にて5日投与群は標準治療群と比較し有意に臨床的改善を認めた患者が多かったものの、10日治療群ではプラセボ群に比し有意差が認められなかった。また、入手方法についても、2021年10月18日より一般流通することが追加された。　ファビピラビル（商品名：アビガン錠200mg）については、海外での臨床報告が追加された。　インドで行われたRCTで、主要評価項目であるPCR陰性化までの期間の中央値がファビピラビル投与群で5日、標準治療群では7日だった（P=0.129）。また、副次評価項目である臨床的軽快までの期間の中央値が前者で3日、後者で5日（P=0.030）だった。　また、国内での臨床報告として発熱から10日以内の中等症I患者156例を対象としたプラセボ対照単盲検RCT（企業治験）では、主要評価項目（解熱、酸素飽和度改善、胸部画像改善、PCR陰性化の複合アウトカム）の達成がファビピラビル群で11.9日、プラセボ群で14.7日であった（P=0.0136）ことが追加された。【中和抗体薬】　新しく特例承認されたソトロビマブ（商品名：ゼビュディ）が追加された。ソトロビマブはSARS（重症急性呼吸器症候群）に感染した患者から得られた抗体を基にしたモノクローナル抗体。少なくとも1つ以上の重症化リスク因子を持つ軽症COVID-19患者を対象とした第III相のランダム化比較試験では、中間解析においてソトロビマブ500mg単回投与群（291例）では、プラセボ投与群（292例）と比較して、主要評価項目である投与29日目までの入院または死亡が85％減少した(p=0.002)。また、重篤な有害事象は，ソトロビマブ投与群で2％、プラセボ投与群で6％と，ソトロビマブ投与群のほうが少なかった。・投与方法通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ソトロビマブ（遺伝子組換え）として 500mg を単回点滴静注する。・投与時の注意点カシリビマブ/イムデビマブ参照・入手方法本剤は、一般流通は行わず、厚生労働省が所有した上で、対象となる患者が発生した医療機関からの依頼に基づき、無償で譲渡される。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

　インフルエンザ流行期の健康な小児/青少年における感染予防では、細胞培養由来4価不活化インフルエンザワクチン（IIV4c、Flucelvax Quadrivalent、英国・Seqirus製）は非インフルエンザワクチンと比較して、インフルエンザワクチン接種歴の有無を問わず良好な有効性が認められ、有害事象の発現は両者でほぼ同様であることが、オーストラリア・メルボルン大学のTerence Nolan氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年10月14日号で報告された。3回の流行期、8ヵ国の無作為化第III/IV相試験　研究グループは、8ヵ国の小児/青少年において、Madin-Darbyイヌ腎臓（MDCK）細胞株を用いたIIV4c（A/H1N1、A/H3N2、B/Yamagata、B/Victoria）の有効性、免疫原性、安全性の、非インフルエンザワクチン（髄膜炎菌ACWY［A、C、W-135、Y群］ワクチン）との比較を目的に、観察者盲検化層別無作為化第III/IV相試験を行った（Seqirusの助成による）。　3回のインフルエンザ流行期に、8ヵ国（39施設）で参加者（2～＜18歳）が募集された。各流行期の参加国は、シーズン1（2017年の南半球の流行期［～2017年12月31日］）がオーストラリア、フィリピン、タイ、シーズン2（2017～18年の北半球の流行期［～2018年6月30日］）がエストニアとフィンランドで、シーズン3（2018～19年の北半球の流行期［～2019年6月30日］）はエストニア、フィンランド、リトアニア、ポーランド、スペインだった。　参加者は、IIV4cまたは髄膜炎菌ACWYワクチンの接種を受ける群（比較群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。全参加者が、試験ワクチンの1回目の接種を受けた。インフルエンザワクチン接種歴がなく、IIV4c群に割り付けられた2～＜9歳の小児は、29日目に2回目の接種を受け、比較群に割り付けられた小児にはプラセボが接種された。有効性と安全性に関して、少なくとも180日間の追跡が行われた。　インフルエンザ様疾患に罹患した参加者は、鼻咽頭拭い液を採取され、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法およびウイルス培養でインフルエンザウイルスの有無が確定された。　主要エンドポイントは、2～＜18歳の集団における、最終接種から14日以降、流行期最終日までに検査で確認されたA型またはB型インフルエンザの初回発生であった。有効率は、A/H1N1が80.7％、A/H3N2は42.1％、B型は47.6％　3回の流行期に4,514例（平均［SD］年齢8.8±4.1歳、女性48.5％）が登録され、IIV4c群に2,258例、比較群に2,256例が割り付けられた。全体の65.9％がインフルエンザワクチン接種歴を有し、50.7％が2～＜9歳であった。　全体のインフルエンザウイルス感染者は、IIV4c群が7.8％（175/2,257例）、比較群は16.2％（364/2,252例）であり、IIV4c群の有効率は54.6％（95％信頼区間[CI]：45.7～62.1）であった。　A型インフルエンザのうちA/H1N1に対するIIV4c群の有効率は80.7％（95％CI：69.2～87.9）、A/H3N2に対する有効率は42.1％（20.3～57.9）であり、B型インフルエンザに対する有効率は47.6％（31.4～60.0）であった。年齢別、性別、人種別、インフルエンザワクチン接種歴の有無別のサブグループで、IIV4c群の有効性（有効率42.1～82.3％）が一貫して認められた。　免疫原性の評価には721例（2～＜9歳、IIV4c群364例、比較群357例）が含まれた。IIV4c群における2つの流行期（シーズン2と3）のワクチン接種後の幾何平均抗体価（GMT）は、A/H1N1で283.5から380.7へ、B/Victoriaで45.3から66.8へ、B/Yamagataでは52.8から108.5へと、それぞれ増加した。比較群では、シーズン2と3で接種後のGMT増加は観察されなかった。　接種後6時間～7日までに非自発的に報告された有害事象の割合は、IIV4c群が51.4％、比較群は48.6％であった。発熱（体温≧38.0℃）は、IIV4c群が5.3％、比較群は4.5％にみられ、重度発熱（≧40.0℃）はそれぞれ0.3％および0.2％で発現した。また、重篤な有害事象は、1.1％および1.3％に認められた。担当医によってワクチン関連と判定された有害事象はなく、試験中止の原因となった有害事象もなかった。　著者は、「IIV4cは、卵を使用しないインフルエンザワクチン製造プラットフォームで作製されており、卵馴化変異の回避や、新型のインフルエンザウイルス発生時の対応に要する時間の短縮など、一定の利点を有する」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省厚生労働省は、22日に「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会」を開催し、新型コロナウイルスのワクチン接種後に「アナフィラキシー」などを発症した81例について、予防接種との因果関係を審議し、全件を認定した。今回認定された81件のうち、70件が女性で、男女合わせた年齢別では40代が22件ともっとも多く、その次は20代・50代がそれぞれ15件、30代・60代は11件であった。このうちアナフィラキシーが45件、アナフィラキシー様症状が18件として認定された。これにより、新型コロナワクチン接種に関する健康被害の救済認定は計147人となった。（参考）コロナワクチン接種 81人を救済認定 医療費など支給へ 厚労省（NHK）アナフィラキシーなど「接種が原因」、新たに81人認定…国の救済適用計147人に（読売新聞）資料 副反応疑い報告の状況について（第71回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会）2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省厚労省は、22日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、国民健康保険の加入者のうち、高所得者の保険料について、財政基盤の安定化、保険料の国民負担に関する公平性の確保のため、高所得者が保険料の賦課限度額までしか負担しない仕組みを改め、保険料の賦課限度額を引き上げるべきとして、保険料上限を現在の年99万円から3万円引き上げ、102万円とする案を示した。引き上げは、2022年度に実施する方針で、2年ぶりとなる。（参考）国民健康保険 高所得者の保険料上限額 引き上げ案了承（NHK）国民保険料の限度額上げ 厚労省案、3万円増え102万円に（日経新聞）資料 国民健康保険の保険料（税）の賦課（課税）限度額について（厚労省）3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協厚労省は、22日に開催された中央社会保険医療協議会において、アレルギー疾患を持つ子供の主治医が、生活の注意点などを記載した文書を作り、学校や保育所に提供した場合、新たに診療報酬対象とすることについて提案し、了承された。今後、厚労省は来年4月の診療報酬改定に向け、対象となる学校など施設の範囲、年齢、疾患などの具体的調整を進める。（参考）アレルギー対応保険適用へ　主治医と学校の連携強化　来年4月にも、厚労省（産経新聞）アレルギー疾患の情報提供、診療報酬で評価へ　中医協・総会（CBnewsマネジメント）4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警沖縄県警は、帝王切開を行ったように装って診療報酬を受け取った沖縄市内の産婦人科医師を20日に詐欺容疑で逮捕した。この医師は2018年6月に自らが経営する産婦人科医院で、自然分娩の妊婦について、緊急帝王切開術を行ったと偽って診療報酬を請求し、82万円を保険団体から受け取っていた。警察は、関係者からの情報を受け、今年の7月に病院から資料を押収し、捜査を進めて本事件が発覚した。その後の捜査によって、妊婦健康診査でも、実際には診察を行っていないのに、行ったとカルテを偽造し、架空請求を繰り返したことも明らかとなっている。（参考）診療報酬不正で産婦人科医を逮捕　詐欺容疑で沖縄県警（琉球新報）診療報酬だまし取った疑い 沖縄市の産婦人科院長を逮捕（NHK）妊婦健診でも架空請求か　「私一人だけで少なくとも50件」　複数の関係者が証言（沖縄タイムス）5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協日本製薬工業協会は21日の記者会見において、小野薬品工業による資金提供を受けた三重大学の贈収賄事件を受け、再発防止を目的に奨学寄付金の提供の在り方について再徹底するよう通知を発出した。製薬協は、奨学寄付金を自社医薬品に関する臨床研究に対する資金提供の方法として用いないことや、営業部門から独立した組織で利益相反を十分確認のうえ決定することなどの遵守を求めている。日本製薬工業協会は、社員2名が贈賄罪の有罪判決になったのを受け、小野薬品の製薬協の会員資格停止を9月に公表している。（参考）会員会社に対する処分について（製薬協）「処方拡大の見返り」賄賂認定…奨学寄付金の落とし穴（Answers）製薬協　奨学寄附金の在り方再徹底で通知発出　第三者供賄で小野薬品の会員資格停止受け（ミクスonline）6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部日本大学附属病院の建て替え工事をめぐって、大学の資金2億円超を流出させた事件で逮捕された大阪の医療法人グループ理事長が、日本大学の理事長に「現金3,000万円を2回渡した」と供述していることが明らかになった。大阪の理事長は、業者選定前に大学側から入手した内部資料を都内の設計事務所に提供したことも明らかになっている。さらに、逮捕された日大元理事が、付属病院の医療機器調達に絡んで大学に約1億5,000万円を不正に支出させた疑いが23日に発覚し、特捜部は真相解明のために捜査を続けている。（参考）日大背任事件 元理事 実態のない契約書作り資金の一部還流か（NHK）「日大理事長に5000万円」複数回提供も供述　理事長は否定（産経新聞）「日大理事長側に6000万円」本人は否定、医療法人元トップ供述（日経新聞）医療機器巡り資金流出か　背任容疑の日大元理事1.5億円、地検解明へ（同）

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するAd26.COV2.Sワクチン（Janssen/Johnson & Johnson製）の接種により、ギラン・バレー症候群の発症リスクがわずかではあるものの統計学的に有意に高まることが、米国食品医薬品局（FDA）のEmily Jane Woo氏らの解析で明らかとなった。FDAは、承認後安全性サーベイランスにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群発症に関し懸念を示していた。なお、著者は今回の結果について、「受動的な報告システムと推定症例の定義の限界があり、確定診断を下すための医療記録の分析が終わるまでは予備的なものと考えなければならない」との見解を述べている。JAMA誌オンライン版2021年10月7日号掲載の報告。ワクチン有害事象報告システム（VAERS）のデータを解析　研究グループは、米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）を用い、2021年2月～7月の期間で、Ad26.COV2.Sワクチン接種後に発生したギラン・バレー症候群と推定される症例を特定し、患者背景、臨床所見ならびに関連病歴などについて調査した。　報告率を推定するとともに、ワクチン接種データと自然発生率の公表データを用いて、年齢で層別化したワクチン接種後42日および21日のリスク期間でO/E（observed to expected）解析を行った。O/E解析では、自発的な報告による観察値と、標準化された症例定義に基づいて推定・公表された一般集団（ワクチン未接種者）におけるギラン・バレー症候群の自然発生率に基づく期待値の率比を算出した。自然発生率と比較すると、ワクチン接種後の報告例は約4倍多い　2021年7月24日時点で、VAERSにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群（推定）発症の報告は130例確認された。年齢中央値は56歳（四分位範囲[IQR]：45～62歳）、65歳未満が111例（86.0％）、男性が77例（59.7％）であった。ワクチン接種後発症までの期間中央値は13日（IQR：10～18日）で、105例（81.4％）が21日以内、123例（95.3％）が42日以内に発症した。121例（93.1％）は重篤で、うち1例は死亡した。　米国成人におけるワクチン接種回数は約1,320万9,858回であることから、推定粗報告率は接種10万回当たり1例であった。42日間のリスク期間における全体の推定率比は4.18（95％信頼区間[CI]：3.47～4.98）となり、18歳以上の成人を対象とした最悪シナリオ解析の場合、推定絶対頻度として10万人年当たり6.36の増加に相当した（自然発生では10万人年当たり約2、ワクチン接種後は10万人年当たり約8.36［147万2,162人年で123例の報告に基づく］）。いずれのリスク期間においても、18～29歳を除くすべての年齢層で率比が上昇していた。

　臨床的に安定した症候性新型コロナウイルス感染症（COVID-19）外来患者において、アスピリンまたはアピキサバンによる治療はプラセボと比較し複合臨床アウトカムを改善しなかった。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のJean M. Connors氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「ACTIV-4B試験」の結果を報告した。急性期のCOVID-19入院患者は通常、抗血栓療法を受けるが、COVID-19外来患者における抗血栓療法のリスクとベネフィットは確立されていなかった。なお、本試験は、イベント発生率が予想より低かったため、予定症例数の9％が登録された時点で試験中止となった。JAMA誌オンライン版2021年10月11日号掲載の報告。アスピリン、アピキサバンの予防用量と治療用量、プラセボの4群を比較　研究グループは2020年9月～2021年6月に米国の52施設において、新たに症候性のCOVID-19と診断された40～80歳の外来患者を、アスピリン群（81mg、1日1回経口投与）、アピキサバン予防用量群（2.5mg、1日2回経口投与）、アピキサバン治療用量群（5mg、1日2回経口投与）、またはプラセボ群に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、45日間投与した後、30日間の安全性追跡調査を行った（最終追跡調査日2021年8月5日）。血小板数が10万/mm3以上、クレアチニンクリアランスが30mL/分/1.73m2以上の患者を適格とした。　主要評価項目は、投与開始後45日までの症候性深部静脈血栓症、肺塞栓症、動脈血栓塞栓症、心筋梗塞、虚血性脳卒中、心血管または肺イベントによる入院、および全死亡の複合エンドポイントである。治験薬を少なくとも1回服用した患者を対象に、有効性および出血イベントに関する主要解析を行った。　なお、本試験はイベント発生率が予想よりも低かったため、2021年6月18日、データおよび安全性モニタリング委員会によって早期終了が勧告された。この時点で657例が無作為化されていた（年齢中央値54歳［四分位範囲：46～59歳］、女性59％）。抗血栓療法は効果なし、安全性ではプラセボより出血リスクが高い　無作為化された657例中、22例（3.3％）は治療開始前にCOVID-19で入院し、558例が治療を開始していた。診断から無作為化までの期間および無作為化から治療開始までの期間（ともに中央値）は、それぞれ7日および3日であった。　主要解析対象集団の558例において、主要評価項目のイベントはアスピリン群で1例（0.7％）、アピキサバン予防用量群で1例（0.7％）、アピキサバン治療用量群で2例（1.4％）、プラセボ群で1例（0.7％）に発生した。プラセボ群とのリスク差は、アスピリン群で0.0％（95％信頼区間[CI]は算出不能）、アピキサバン予防用量群で0.7％（95％CI：－2.1～4.1）、アピキサバン治療用量群で1.4％（－1.5～5.0）であった。　有害事象については、大出血、播種性血管内凝固症候群の発生は報告されなかった。出血イベントのプラセボ群とのリスク差は、アスピリン群2.0％（95％CI：－2.7～6.8）、アピキサバン予防用量群4.5％（－0.7～10.2）、アピキサバン治療用量群6.9％（1.4～12.9）であった。

　米国・ファイザーは10月21日に発表したプレスリリースで、同社の新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチンについて、3回目のブースター接種の効果を検証した第III相臨床試験の結果、95.6％の有効性を示したことを公表した。ファイザー製ワクチンを巡っては、米国においては9月22日より、65歳以上および重症化リスクが高い18〜64歳、SARS-CoV-2への頻繁な曝露を伴う18〜64歳へのブースター接種がすでに実施されているほか、日本を含むワクチン使用国で検討が進んでいる。ファイザーは、「本結果はブースター接種のメリットを示すさらなるエビデンスを提供するものだ」とコメントしている。　第III相臨床試験は、16歳以上で、ファイザー/BioNTech製ワクチンをすでに2回接種済みの1万人超を対象に実施。参加者の年齢中央値は53歳で、参加者の55.5％が16歳～55歳、65歳以上は23.3％だった。2回目接種までと同量のワクチン（30μg）を接種する3回目ブースター群とプラセボ群に1：1で無作為に割り付けた。2回目投与からブースターまたはプラセボ投与までの中央値は約11ヵ月。有症状のCOVID-19発症については、ブースターまたはプラセボ投与の7日後から測定され、フォローアップ期間の中央値は2.5ヵ月だった。期間中に確認されたCOVID-19症例は、ブースター群で5例、プラセボ群では109例で、相対ワクチン有効率は95.6％（95％信頼区間［CI］：89.3～98.6)だった。有害事象プロファイルは、ほかのワクチンの臨床安全性データと同程度で、安全性に関する懸念は特定されなかった。　ファイザーは、今回のデータを国内外の規制当局に提出し、ブースター接種の必要性を裏付ける論拠としたい考えだ。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の新規感染者報告数が急激な減少を続けている。10月18日の全国での新規感染者報告数は230人。この日の東京都の新規感染者報告数は29人。これ以前に東京都で同じ数の新規感染者報告だったのは2020年6月22日だから、実に1年4ヵ月ぶりの低水準である。この感染者急減の原因については諸説あるが、ワクチン接種の進展が一因であるだろうということは多くの専門家の共通した認識のようだ。10月20日公表の日本国内でのワクチン接種完了率は68.3％、高齢者に限ると90.2％にものぼる。全世界での接種完了率で見ても、日本はすでにアメリカ、イギリス、フランス、ドイツも追い抜いている。ワクチン接種の本格スタートが先進国の中でも遅かったとの指摘はあったものの、その後は先頭集団に追いつき、一部は追い抜くというこの結果は、高度経済成長期に見せた「日本らしさ」なのかとも思ったりする。もっとも従来から国が希望者への2回接種を11月中までに完了したいと言っていることを考えれば、これから接種スピードは減速し、徐々にプラトーになることは自明である。そうした中で、現在本格接種が最も遅くなった若年層へのワクチン接種率向上策が一部の自治体で行われている。「若年層のワクチン接種率向上へパソコンなどあたるキャンペーン」　（長野県、NHK）「泉佐野市、ワクチン接種完了でピーチポイント 若年層に動機付け 、4600人に」　（Aviation Wire.jp）「ワクチン接種率向上へ　マツダ車などをプレゼント　広島県」　（広島ホームテレビ）「ワクチン接種で石垣島旅行が当たる！ 浦添市が接種率向上に向けキャンペーン」　（沖縄テレビ放送）若者向けにインセンティブを用意したキャンペーンを行うのは、若年世代は重症化する危険性が低いために新型コロナを自分事としてとらえきれない、また若年ゆえに長期的な副反応などへの懸念が起きやすいことなどから、ワクチン忌避がほかの年代と比べて多いと指摘されていることも影響しているだろう。たとえば、東京都が行ったアンケート調査結果でも若年層に接種忌避の割合が高いことが明らかになっている。こうした「モノで釣る」的なことに対してはさまざまな意見があるだろう。私個人についていえば、賛成半分、反対半分なのである。そもそも今回、日本でワクチン接種が始まった後に感染力が高い変異株・デルタ株が登場している。米国疾病予防管理センター（CDC）が試算したデルタ株の基本再生産数は5～9.5人。ここから計算すると集団免疫獲得のために求められる接種率は80～89％になる。ところが現在世界を見回しても、接種完了率80％を超えているのは、アラブ首長国連邦（UAE）とポルトガル、地中海の小国マルタしかない。この事実だけでも接種完了率80％以上を実現するのは容易ではないことは明らか。とりわけ人口が1億人を超える日本にとって難易度は高いと言わざるを得ない。そうした中で少なくとも80％を実現するためには、既成概念にとらわれていてはいけないというのがインセンティブ政策へ一定の賛意を示す理由である。一方で反対とも考えてしまう理由は、行政施策の平等性の観点からである。民間企業の戦略ならまだしも、行政施策で特定層に限定したインセンティブ供与は不公平と言うべきである。しかも、今回の新型コロナに対するmRNAワクチンは「副反応自慢大会」とまで言われるほど、SNS上では各人が経験した副反応経過が書き込まれている。高齢ほど発熱などの副反応は軽いと言われているものの、高齢者の中にも副反応経験者はそこそこにいる。それだけ苦痛を伴うものを自ら進んで接種した人ではなく、ワクチン接種をためらっている人にインセンティブを与えるのは、いわば「ゴネ得」にもなりかねない。その意味では若年層へのワクチン接種インセンティブ政策を行う自治体には、ぜひともほかの年代層へも広く薄くて良いので何らかのメリットを提供してほしいと思うのである。また、接種率向上という意味で地方自治体に今一度奮起してほしいことがある。それはアナフィラキシーなどの理由以外で1回接種に留まっている人、あるいは高齢層での未接種者に対する再度の啓発・勧奨アプローチである。現状のように65歳以上の高齢者での接種完了率が90.2％にまで達していることを考えれば、対象者は絞り込みやすいだろう。さらに付け加えれば、接種の優先順位も影響したと思われるが、基礎疾患などがあれば重症化や死に至る可能性がある40代、50代の接種率も向上可能な余地がまだ残されていそうだ。まあ、このように思う理由の一つには最近の私個人の経験も影響している。先週、私用のため東海地方の某市の安ホテルに宿泊していた時のことだ。午前3時半過ぎに珍しく中途覚醒してスマホを手に取った際、LINEにしばらく連絡を取っていなかった中学の同級生からメッセージが着信していることに気づいた。寝ぼけ眼でメッセージを開くと次のように書いてあった。「○○、コロナで亡くなったって、明日お通夜で明後日告別式です」○○は52歳で私の中学、高校の同級生だ。基礎疾患があることは本人からは聞いていたのでリスクは高かったのだろうが、後に聞いたところ入院後すぐ重症化してECMOを装着し、2ヵ月間も眠り続けて力尽きたとのこと。通夜に参列した同級生などによると、たまたま間に合わなかったのか、本人が避けていたのか、単に面倒で後回しになっていたのかはわからないが、ワクチンは未接種だったという。いまさら言っても詮無き事ではあっても、もし接種していたらと考えずにはいられない。私事をつらつら書いて恐縮だが、彼とは6年間も同じ学校にいたが、中学も高校も1学年で350人超というマンモス学校だったので同じクラスになったことは一度もない。ただ、中学1年生の時はクラスが隣同士。中学時代は体育の授業が男女別で2クラス合同なので互いに見知ってはいた。中学は各種運動部を中心とする任意参加の部活動と、全員がどれかに参加する文化系の必修クラブがあった。自分の部活動は水泳部、必修クラブは写真クラブ。彼の部活動はテニス部だった。ちなみに中総体といわれる全国中学校体育大会の地元の予選は、水泳競技以外がほぼ1週間程度のメイン日程の中で集中的に行われ、そこから2週間ほど経ってから水泳競技だけが行われる。ということで、私の場合は中学3年間、メイン日程中は写真クラブの活動が中心だった。カメラを持って各競技場に配置され、3年間担当したのが今回亡くなった彼が所属していたテニス会場だった。中学1年時に撮影に行った際は同じクラスにテニス部員がいなかったこともあり、自分は昼食時に同じ中学のテニス部員たちが陣取っていた場所からちょっと離れたところに座り込み一人で弁当を食べていた。2、3口ほど食べた時、いきなり背中に誰かがぶつかった。振り返ると体育の授業で見知っていた彼が、自分の背中をこっちの背中にくっつけてニッコリ笑いながら自分の弁当を食べ始めた。背中をくっつけ合いながら互いに弁当をほおばって時々会話をした。テニス部OBが差し入れたジュースが余った時にわざわざ持ってきてくれたのも彼だ。心細かった時の事なので、この時のことははっきり覚えている。そんな彼も中年になり、肥満気味になり頭部も薄くなった。でも相変わらず性格は明るかった。最後に会った時も前歯が欠けたままガハガハ笑いながらタバコを吸っていた。今回、LINEをくれた同級生から教わった葬祭場に連絡を取り供花の手配をしたが、そんな花が最も似合わない中年男性の彼に花を贈ることになるなんて思いもしなかった。もうこんな思いはごめんである。だからこそ自分も今一度、一般向けにどのようなワクチン情報を発信すべきかと思いを巡らしている。

　ブレークスルー感染で重症化する患者の特性は何か。米国で行われた研究結果がThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版9月7日号に掲載された。　イエール医科大学のPrerak V. Juthani氏らはイエール大学のヘルスケアシステムのデータを使い、SARS-CoV-2感染が確認された入院患者を対象としたシステマティックレビューを行った。2021年3月23日～7月1日にSARS-CoV-2で入院した患者（入院時にPCR検査で陽性）を対象とした。接種したワクチンはmRNA-1273（モデルナ製）、BNT162b2（ファイザー製）、Ad.26.COV2.S（Janssen製）で、ワクチンの完全接種は症状発現または検査陽性より少なくとも14日前にワクチン接種を完了（モデルナ製、ファイザー製は2回、Janssen製は1回）していること、とした。　主な結果は以下のとおり。・イエール大学の関連病院に入院した969例の陽性患者のうち 172 例（18%）が入院時に少なくとも 1 回ワクチンを接種していた。このうち103例は部分接種（モデルナ製またはファイザー製1回）、15例は完全接種ながら接種から14日が経過しておらず、54例が完全接種でブレークスルー感染と認定された。・ブレークスルー感染の54例の重症度を評価したところ、25例（46％）が無症状、4例（7％）が軽度、11例（20％）が中等度、14例（26％）が重症または重篤だった。・重症・重篤患者の年齢中央値は80.5（IQR：76.5～85.0）歳で、14例中4例が集中治療を必要とし、1例が人工呼吸を必要とし、3例が死亡した。・重症・重篤患者14例の既往症は、過体重（BMI25kg/m2以上、n＝9）、心血管疾患（n＝12）、肺疾患（n＝7）、悪性腫瘍（n＝4）、2型糖尿病（n＝7）、免疫抑制剤の使用（n＝4）などであった。14例中13例がファイザー製を接種していた。　著者らは、以下のようにまとめている。・入院患者の5分の1が少なくとも1回のワクチン接種を受けていたが、その多くは完全接種ではなく、ワクチンの高い感染予防や重症化予防効果が確認された。・ブレークスルー感染例の4分の1が重症化したことは、ワクチンの有効性を減じる変異株の出現や高齢、過体重、免疫抑制剤の使用などの合併症を持つ患者ではワクチンに対する免疫反応が効かないなど、さまざまな因子を反映していると考えられる。・ファイザー製接種者はモデルナ製やJanssen製に比べ、ブレークスルー感染後の重症化例が多かった（2021年5月17日までにコネチカット州で配布されたワクチンはファイザー製135万8,175、モデルナ製104万4,420、Janssen製26万7,000）。・今後の研究では、ブレークスルー感染者のワクチン応答が不十分である因子を特定し、緩和することが必要である。

19日に公示された衆議院選挙。続くコロナ禍の中で、各政党が掲げる医療政策などの主張が報道されているが、医療者側が発信する要望はあまり報じられていない。10万人の医師・歯科医師が加入する全国保険医団体連合会のうち、近畿ブロックに加盟する8つの医科・歯科の保険医協会は、衆議院解散（10月14日）前の10月8日、新型コロナウイルス感染症に対する医療提供体制と公衆衛生行政の拡充を求める要請書を、各政党に送付した。要望は6つの大項目からなっており、以下で詳しく紹介する。1.新興感染症から人々の生命・健康を守る国の「公的責任」をより発揮していただきたい新興感染症という生命と健康の危機に人々が見舞われる今日、人々を守るのは国の義務。「自助・共助」であってはならない。新型コロナウイルス感染症が生じさせるあらゆる危機（疾患自体によるものに止まらず、雇用・経営・保育・福祉等生活上の危機も含む）に対して、常に公的責任を発揮した政治の実現を望む。2.感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の謳う「良質かつ適切な医療」をすべての新型コロナウイルス感染症患者に保障していただきたい（1）1床でも多く、病床が確保できるように―日常から空床で準備しておく病床数を増やす。―感染拡大期には一般病床でも感染症患者を受け入れることになるため、一般病床の運営基準を見直す。―2次医療圏内の各医療機関の感染拡大時における役割分担をあらかじめ想定しておく。連携の中心は公立・公的病院が担えるようにする。―地域医療構想を活用した病床数コントロール策を抜本的に見直す。とりわけ、高度急性期・急性期を減らし、回復期へ移行させる方針はやめる。―医師数抑制策を転換し、医師数全体をOECD（経済協力開発機構）諸国並みに増員する。研修過程において、すべての医師に標準的な感染症対策の知見を身につけさせると共に、感染症専門医の育成を強化する。―第6波に向け、各都道府県における臨時医療施設の設置に対し、国として財政補助を行う。療養環境を可能な限り病院に近づける。（2）病床逼迫時の地域における医療・福祉・生活の保障が行えるように―診療所を含めたすべての医療機関が参加する感染症対策の体制を日常から構築しておく。構築する体制はせめて行政区単位、可能であれば日常生活圏域単位とする。―自宅療養の患者に対する医学管理は行政機関と地区医師会を窓口とした地域の医療機関が連携して担う。―宿泊療養施設は可能なまでに病院に近い療養環境と医療の提供を可能にし、すべての都道府県で中和抗体療法も行えるようにする。―自宅療養、宿泊療養を支える地域の医療機関に対し、休業補償も含めた十分な支援体制と、必要に応じた検査の実施を公費で保障する。3.保健所の危機を克服し、地域住民の生命を守る体制を再構築する（1）保健所と地域の医療者が連携して自宅療養者・入院待機者の生命を守る体制が確立できるよう、財政的・人的保障を行う。（2）自宅療養者への生活支援は、市町村が担えるよう財政的・人的保障を行う。（3）政令市保健所のうち、行政区保健所を統合した自治体において、当面、感染症対策機能を行政区単位で担えるようにする。4.PCR検査体制の拡充について（1）人々が自ら感染を拡げないために、主体的に気軽に無料で検査を行える仕組みを構築する。5.インフルエンザとの同時流行に備え、ワクチン接種の啓発と確保を（1）希望する人にワクチンが行き渡るように確保する（2）地域の医療機関において簡便に季節性インフルエンザと新型コロナウイルス感染症の鑑別・診断が行えるよう、同時迅速診断キットの供給を推進する。6.新型コロナワクチンについて、第16クール以降の供給見通し、供給スケジュールの全体像を早急に示すこと（1）いつまでに供給が行われるのか全体の見通しを供給スケジュールとして提示するとともに、第16クール以降のワクチン供給量を早急に明示する。（2）ワクチンを接種できない人たちに対する差別的取り扱いがなされないようにする。とりわけワクチン接種証明を、社会福祉をはじめとした公共サービスの利用条件とすることがないようにする。要請はいずれも切実な医療者の声を反映した内容である。与野党に関係なく、コロナ政策においてはぜひとも医療現場の願いと声に真摯に耳を傾け、本当に求められている政策を実現してほしい。

　イスラエルの大規模医療システムにおいて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）mRNAワクチン「BNT162b2」（Pfizer-BioNTech製）を1回以上接種した人の推定心筋炎罹患率は2.13/10万人で、16～29歳の男性の罹患率が最も高く、重症度は軽症～中等症だったという。イスラエル・Rabin Medical Center・Beilinson HospitalのGuy Witberg氏らが、1回以上接種者250万人超を調べた結果を報告した。心筋炎発症とCOVID-19のmRNAワクチン接種との関連を示唆する報告がされているが、これまで頻度や重症度について大規模な調査は行われていなかった。NEJM誌オンライン版2021年10月6日号掲載の報告。イスラエルで、初回ワクチン接種日から42日までの心筋炎罹患率を分析　研究グループは、イスラエル最大の医療組織（HCO）「Clalit Health Services」のデータベースから、mRNAワクチンBNT162b2を1回以上接種し、心筋炎の診断を受けた患者を抽出した。心筋炎の診断は、米国疾病管理予防センター（CDC）の定義に基づき、循環器専門医が判断した。　患者の電子健康記録から、症状、臨床経過、アウトカムを要約。Kaplan-Meier法で、初回ワクチン接種日から42日までの心筋炎罹患率を分析した。16～29歳・男性の推定罹患率が最も高く10.69/10万人　ワクチン接種をした16歳以上のHCO会員250万人超において、心筋炎の診断基準に適合した症例は54例だった。ワクチン1回以上接種者の推定罹患率は、2.13/10万人（95％信頼区間[CI]：1.56～2.70）だった。推定罹患率が最も高かったのは、16～29歳の男性で、10.69/10万人（6.93～14.46）だった。　心筋炎の重症度は、76％が軽症で、22％が中等症だった。心原性ショックとの関連が認められたのは1例だった。　心筋炎発症後、中央値83日の追跡期間中、病院再入院は1例で、退院後に原因不明の死亡が1例報告された。入院中に心エコー検査で左室機能不全が認められたのは14例で、そのうち退院時点で同機能不全を有していたのは10例、うち5例はその後の検査で正常な心機能が確認された。

レポーター紹介2021年9月16日から21日にかけて、パリでESMOが開催された。「パリ」ということで楽しみにされていた先生も多かったのではないだろうか。私もその1人である。今回も新型コロナウイルスの影響で現地参加はかなわなかったが、感染は現地で比較的制御されているのかハイブリッドでの開催であり、欧米の先生の中にはリアルに参加されている方がいたのが大変うらやましく、印象的だった。今年のESMO、消化管がんの演題はpractice changingではないものの、来るべき治療の影が見え隠れする、玄人受けする（？）演題が多い印象であった。後述するように、とくに中国の躍進を感じさせる演題が多く、個人的には強い危機感を覚えている。食道がんいまや消化管がんにおける免疫チェックポイント阻害剤（ICI）のショーケースともいえるのが食道がん1st lineである。これまでに出そろったデータとして、ペムブロリズマブ＋chemo（KEYNOTE-590試験）、ニボルマブ＋chemo or イピリムマブ（CheckMate 648試験）、camrelizumab＋apatinib（ESCORT-1st試験）がある。それにさらに加わったのが、中国発のICI、sintilimabとtoripalimabである。抗PD-1抗体sintilimabのchemotherapy（シスプラチン＋パクリタキセル or 5-FU）に対する上乗せを検証したORIENT-15試験では、食道扁平上皮がん（ESCC）のみの全体集団で、主要評価項目の全生存期間（OS）における有意な延長を示した（OS median：16.7 vs.12.5 months、HR：0.628、p＜0.0001）。同じく抗PD-1抗体toripalimabのchemotherapy（シスプラチン＋パクリタキセル）に対する上乗せを検証したJUPITER-06試験では、ESCCのみの全体集団で主要評価項目のOS、無増悪生存期間（PFS）の両方において有意な延長を示した（OS median：17.0 vs.11.0 months、HR：0.58、p＜0.00036、PFS median：5.7 vs.5.5 months、HR：0.58、p＜0.0001）。胃がんCheckMate 649試験（CM 649）の成功によって、胃がん1st lineの標準治療がICI＋chemotherapyとなったのは昨年のESMOであった。CM 649はそもそも3アーム試験であり、chemo±ニボルマブ（nivo）のほかにニボルマブ（1mg/kg q3w）＋イピリムマブ（ipi）（3mg/kg q3w）というexperimental armがあったのだが、毒性の問題で登録中止となり主解析から外れていた。nivo＋ipiにはさまざまなvariationがあるが、CM 649では高用量のipiが採用されている点は注意されたい。今回のESMOではnivo＋ipiアームのデータが、chemo±nivoの長期フォローアップ、MSI解析に加えて公表された。結論から言えば、nivo＋ipiはchemoに対して期待されたCPS≧5の集団において優越性を示すことはできなかった（OS：11.2 vs.11.6 months、HR：0.89、p＝0.232）。MSI-Hは試験全体の3％であった。chemoとの比較において、chemo＋nivoは高い有効性を示した（OS：38.7 vs.12.3 months、HR：0.38、ORR：55％ vs.39％）。途中で中止となったアームなので比較はできないが、nivo＋ipiはMSI-Hに対して、さらなる有効性を示唆した（OS：NR vs.10.0 months、HR：0.28、ORR：70％ vs.57％）。MSI-Hに対しては5-FUがdetrimentalに作用する可能性が示唆されており、殺細胞性抗がん剤を含まないレジメンの有効性を示唆する結果であると考えている。現在、未治療のMSI-H胃がんに対するニボルマブ（240mg, fix dose, q2w）＋low doseイピリムマブ（1mg/kg q6w）の有効性を探索する医師主導phase II試験（NO LIMIT, WJOG13320G/CA209-7W7）が進行中である（プロトコル論文：Kawakami H, et al. Cancers (Basel). 2021;13:805.）。nivo＋ipiについてはもうひとつ、HER2陽性胃がん初回治療におけるニボルマブ＋トラスツズマブにイピリムマブvs. FOLFOXの上乗せ効果を比較したランダム化phase II、INTEGA試験の結果も興味深かった。試験デザインは先進的である。つまりCM 649でnivo＋ipiがchemoに対する優越性を証明でき、かつKEYNOTE-811においてchemo＋トラスツズマブ＋ペムブロリズマブの優越性が証明できれば、その次に浮かぶclinical questionがこのデザインだったからである。すでにHER2陰性胃がんに対して、nivo＋ipiが化学療法を凌駕することがないことは、CM 649にて示されていたが、残念ながらこの試験結果もそれを追認するものであった。この結果から、HER2陽性胃がんに対する1st lineとしてのKEYNOTE-811の重要性が増した印象であり、生存データの結果公表が待たれる。HER2陽性胃がんといえば、本邦発のHER2 ADC、T-DXdの2次治療における欧米患者集団でのsingle arm phase II試験、DESTINY-Gastric02のデータが公表された。T-DXdは日本では3次治療以降の承認であるが、米国FDAにおいては2次治療ですでに承認となっている。主要評価項目を奏効率とし、トラスツズマブを含む1次治療に不応となったHER2陽性胃がん79例が登録された。有害事象は既報と変わりなかった。肝心の奏効率は38％と3次治療以降を対象としたDESTINY-Gastric01で認められた51％より低い数字であった（もちろん直接比較するものではないが）。Gastric-01と02の違いとして注意しなければならないのは、人種の違い以外（01は日本と韓国、2ヵ国の試験）に、02が2次治療すなわちトラスツズマブ不応直後の症例を対象としている、ということである。胃がんの治療開発の歴史においてトラスツズマブを含むanti-HER2 beyond PDは、これまで開発がことごとく失敗している。その原因の1つと考えられているのが、細胞表面上に発現しているHER2タンパクがトラスツズマブ治療中に欠失することにより不応となるという獲得耐性メカニズムである。複数の報告があるが、一例を挙げると、トラスツズマブbeyond PDの有効性を探索したT-ACT試験では2nd line前のHER2 statusが調べられた16症例のうち、実に11例（69％）でHER2陰性であった（Makiyama A, et al. J Clin Oncol. 2020;38:1919-1927.）。そうした背景からGastric-02試験においては、試験開始前に再度HER2陽性であることが確認されたことが適格条件となっている。こうしてみると、01試験の高い奏効率はどう説明できるのか、という疑問も生じる。現在、トラスツズマブ不応となったHER2陽性胃がんを対象としたphase III、DESTINY-Gastric04試験（weeklyパクリタキセル＋ラムシルマブvs.T-DXd）が進行中である。この試験でも試験開始前に再度HER2陽性であることが確認されたことが適格条件となっており、今後注目の試験である。食道がんでもpositiveとなったsintilimabは、胃がん1次治療でもpositiveな結果であった（ORIENT-16試験）。CapeOxに対してsintilimabは、主要評価項目のOSにおいてCPS≧5（18.4 vs.12.9 months、HR：0.766、p＝0,0023）および全患者集団（15.2 vs.12.3 months、HR：0.766、p＝0.0090）において有意な延長を示した。中国の薬剤開発状況を「#MeToo」戦略といってばかにするのは簡単だが、昨年のESMOであればpresidential sessionに選出されたような開発を国内のみで短期間、しかも複数で成しえていること事態が驚異的である。ただ、これだけ同じような治療法が乱立した場合、どのような使い分けが中国国内で議論されるのかは知りたい気がする。しかし今回のESMOで一番衝撃を受けたのは、これからご紹介するClaudin（CLDN）18.2に対するCAR-Tである。CAR（Chimeric antigen receptor）-Tとは、患者さんのT cellに、がん細胞などの表面に発現する特定の抗原に対するキメラ受容体を人為的に発現させたものである。現在、CAR-T治療は本邦では白血病や悪性リンパ腫にのみ保険適用である一方、固形がんでの開発はまだまだ途上という印象である。CLDNは細胞間結合、とくにタイトジャンクションに関与するタンパク質で、少なくとも24種類のアイソフォームが知られている。CLDN18は、胃と肺で特異的に発現し、CLDN18.2は、タイトジャンクションが破壊された胃がん（低分化）での発現が高く、高度に選択的なマーカーと考えられている。すでにCLDN18.2を標的とする臨床開発は行われている。最も進んでいるのはCLDN18.2抗体zolbetuximabと化学療法を併用する治療戦略で、phase IIIが進行中である。そのCLDN18.2を標的とするCAR-Tの有効性と安全性に関するphase I試験の結果が報告された。対象はECOG PS-0,1、18～75歳のCLDN18.2発現陽性、既治療の胃がん症例であった。CLDN18.2陽性を背景に、42.9％がSignet ring cell carcinomaであった。前治療として抗PD-(L)1抗体が42.9％、Multi kinase inhibitorが35.7％で投与されていた。懸念された有害事象で治療中止となったものは1例のみで、忍容性が示される結果であった。有効性に関しては以下のとおりである。標的病変を有する36例中13例（48.6％）で奏効が認められた。病勢制御率は73％であった。また、少なくとも2ライン以上の治療を受けた症例（40％以上が抗PD-[L]1抗体既治療）でみると、奏効率は61.1％、病勢制御率は83.3％、median PFS 5.6ヵ月、median OS 9.5ヵ月というものであった。もちろんpreliminaryな結果ではあるが、この分野で中国の開発が一歩先に出ていることを示した重要なデータである。大腸がんMSS大腸がんに対しては、なかなか革新的な治療がなく、以前効果のあった薬を再利用するrechallengeの有効性が議論されるほど、「冬の時代」といえるのが大腸がんである。その理由としては、「大半を占めるMSSに対してICIが無効である」ことと「治療抵抗因子としてのRAS変異の存在（大腸がんの半数を占める）」が挙げられる。この大きな課題に対して、わずかずつではあるが光明が差してきていることを感じさせる結果が報告された。まずはICIについて注目した演題が2つ。1つはFOLFOXIRI＋ベバシズマブ（Bmab）＋アテゾリズマブ（atezo）の有効性を探索したランダム化phase II、AtezoTRIBE試験である。イタリアのGONO study groupらしく、1次治療としてFOLFOXIRI＋Bmabがbackbone chemotherapyに選択された。主要評価項目をPFSとし、218例がatezo＋chemo群vs.chemo群に2：1で割り付けされた。MSI-Hはそれぞれ6％、7％であった。結果として、atezo＋chemo群が有意なPFSの延長を示した（mPFS：13.1 vs.11.5 months、HR：0.69、80％CI：0.56～0.85、p＝0.0012）。一方で奏効率については59％ vs.64％、R0 resection rateは26％ vs.37％と有意差はないものの、atezo＋chemo群で不良な傾向が認められた。この結果をどう捉えるか？ 個人的には、この結果はby chanceの可能性が高く有効性については疑問符と考えている。この試験で気になっているのは、「客観性」が保たれていたのか、つまりblindが機能したのかということであり、それは主要評価項目PFSの確からしさに直結する。この試験にはopen labelなのかという記載がなく不明であるが、仮にblindされていたとしても経験のあるoncologistであれば、毒性からICIが投与されているかどうかは感覚的にわかる部分がある。その場合、PFSの評価が甘くなる可能性がある。つまりinvestigator PFSなのかcentral PFSなのかによって、ここが大きく揺らぐ可能性があるが、そこも明言されていない。一方、responseについては客観的な評価となるわけで、そこで優越性が示されていないことが上記の疑念をさらに増幅させる。さらなる情報の追加が求められる。もうひとつ、MSS、MGMT不活化切除不能大腸がんに対する、テモゾロミド（TMZ）、TMZ＋LD-イピリムマブ＋ニボルマブ併用療法の逐次治療の有効性を検討する（phase II）MAYA試験も注目した演題であるが、これも客観性に乏しいという問題があり、現時点での評価はやはり疑問符である。MSSに対するICIのチャレンジは道半ばという印象であった。一方、光明が見られたのはKRAS mutationに対してである。KRAS G12Cに対する開発が非小細胞肺がんに対するsotorasibを嚆矢に急激な発展を遂げているが、今回、既治療大腸がんKRAS G12Cを対象に、RAS G12C阻害剤adagrasib単剤もしくはセツキシマブ併用の有効性を探索したKRYSTAL-1試験の結果が報告された。個人的には、すでに基礎的に有効性が示されているセツキシマブ併用に注目していた。結果としては奏効率が単剤で22％、併用で43％と、別のRAS G12C阻害剤であるsotorasibでは見られなかった「手応え」を感じさせる結果であった。こうしたearly phaseでの良好な結果を見るとすぐに飛びつきたくなるが、Cobi Atezoの苦い経験からも、今回の結果はいずれもpreliminaryであり、まだ信じてはいけないな、と思っている（でも期待している）。したがって、1次治療不応となった症例を対象としたphase III試験KRYSTAL-10（adagrasib＋セツキシマブvs.FOLFIRI/FOLFOX based）の結果を待ちたい。KRAS G12Cは大腸がんKRAS exon2変異の6～7％、つまり大腸がん全体の症例の2～3％という希少フラクションであり、その開発には少なからぬ困難が伴うが、少しずつではあるが着実に、この難しいパズルは解決に向かっていると信じている。最後に：ESMOの感想に代えて実は、筆者は6月に中国で行われた第11回CGOG（Chinese Gastrointestinal Oncology Group）総会に教育講演のinvited speakerとして参加した際に、このCLDN18.2に対するCAR-Tで実際に治療された症例報告を目にしていた。CAR-Tは血液悪性腫瘍では有効だが、消化器がんのような固形がんでの応用はまだまだ先と信じていた筆者にとって、すでに有効例が多数存在していることは衝撃的であった。さらに北京大学の若手医師たちが、この研究を通じてCAR-Tの治療経験をだいぶ積んでいる様子がディスカッションからうかがえ、言いようのない焦りを覚えた。こんな連中を相手にどんな教育講演をすればよいのか、頭が真っ白になった（会議のほとんどは中国語でやりとりされていて、急に英語で話を振られるので気が気でなかったというのもあるが）。さらに驚いたのは、「もうすでにphase Iを終えて、high impact journalへ投稿準備中である。そして新たにphase IIを計画中である」と北京大学の医師が語っていたことであった。CAR-Tは胃がんに対する新しい有望な治療の登場であり、喜ばしい報告であるのだが、正直筆者は強い危機感を覚えている。それはアジアにおける薬剤開発において、日本の優位性はもはや存在しないという事実を突き付けられたからにほかならない。胃がんに対するCAR-Tだけではない。CGOG総会で発表された基礎研究は非常にレベルが高いものが多かったが、アカデミアからだけでなく企業からのそうした発表も多く、産学連携が非常にうまく作用しているように思えた。CAR-Tはscienceであると同時にengineeringの側面が大きく、臨床のアイデアを形にするテクノロジーとの協調は必須である。この彼我の差は個々人の能力というより国を挙げての投資の結果の違いだと信じたいが、日本の基礎医学への冷淡な姿勢を見ていると、この状況はすぐには変わりそうになく暗澹たる気持ちになる。今後、薬剤開発においてこうした「格差」を感じる場面が増えてくるのではないかと思っている。個人的な話で恐縮だが、『三体』という中国発のSF小説を間もなく読了するところである（第三部は2021年5月に日本発売）。世界中で異例の大ヒットとなっている小説なのでご存じの方も多いと思うが、第一部、第二部でこの小説の世界観、想像力の大きさに圧倒され第三部を楽しみにしていた。そしてここまで読んで「中国はここまで来ているのか」と空恐ろしさを感じている。もちろん小説であり、そこに描かれているのは現実ではないが、それを感じさせる充実した内容であった。今年のESMOを見ていてふと思い出したのが、この小説『三体』であった。『三体』を読んで無意識に感じていた、まい進する中国に対する漠然とした「焦燥感」もしくは現状に対する「危機感」を、形にして突き付けられたような気がしたからかもしれない。最後に、この『三体』の単行本が中国で発売されたのが2008年1月であることを付記しておきたい。

グイグイとは進められなかった菅政権こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。週末は、NHK BSでMLB中継を1日2試合ずつ観ていたらあっという間に終わってしまいました。MLBは今、リーグチャンピオンシップシリーズの真っ最中です。ナショナルリーグは昨年同様、ロサンゼルス・ドジャースとアトランタ・ブレーブスが戦っているのですが、ドジャースのデーブ・ロバーツ監督の顔が自民党の甘利 明幹事長に瓜二つなのが気になって仕方ありません。ひょっとしたら、ドジャースの勝敗と自民党の衆院選での勝敗がリンクしてくるかも…と思いながら、私は1995年からワールドシリーズ優勝から遠ざかっているブレーブスを応援しています。さて、今回は岸田 文雄新総理大臣が取るであろう医療政策について、ちょっと考えてみたいと思います。この連載では、昨年秋、菅 義偉総理大臣が誕生したときに、その医療政策の行方を予想しました（「第23回　実は病院経営に詳しい菅氏。総理大臣になったらグイグイ推し進めるだろうこと（前編）」「第24回　オンライン診療めぐり日医と全面対決か？菅総理大臣になったらグイグイ推し進めるだろうこと（後編）」）。この時は、「公立・公的病院の再編・統合」と「オンライン診療の推進」に特に力を入れるのではないか、と書きました。概ね方向性は正しかったのですが、いかんせん菅氏は1年しか総理の座にいなかったので、その進捗状況は“グイグイ”とまではいかなかったようです。コロナ対策を担当する3閣僚が全員交代菅氏から政権を引き継いだ岸田首相ですが、9月4日の岸田内閣の組閣に当たっては、閣僚の配分が自民党内の派閥の駆け引きで決まったため、「派閥政治への先祖返り」（政治学者・原 彬久氏。朝日新聞10月5日朝刊）などと揶揄されました。私も岸田首相が自身で得意だと語る「人の話を聞くこと」とはこういうことだったのか、と得心した次第です。コロナ対策を含む医療政策を担当する3閣僚についても、派閥への配分を行ったこともあって、全員が交代しました。厚生労働大臣は田村 憲久氏から後藤 茂之氏に、緊急事態宣言に関する法律を所管する経済財政・再生担当大臣は西村 康稔氏から山際 志郎氏に、ワクチン接種推進担当大臣は河野 太郎氏から堀内 詔子氏に代わりました。重要ポストであるにも関わらず、新任の3人はいずれも初入閣です。「コロナ対応の司令塔機能が曖昧」との批判に応えた人事か初入閣の3人で大丈夫か、と心配の声も上がっているようです。しかし、菅政権でのコロナ対応については、検査や医療提供体制を担当する厚労大臣と、緊急事態宣言、ワクチン接種を担当する大臣が別で機能が分散し、司令塔機能が曖昧だったとの批判も強かったのも事実です。まだあまりキャラの立っていない初入閣3人で、仲良く結束して頑張って欲しい、という意図のようです。岸田首相は新内閣が発足した4日の記者会見で、「ワクチン、医療、検査の取り組みの強化もついて対応策の全体像を早急に国民の皆さんに示すよう、3閣僚に指示した」と語りました。そのコロナ対策ですが、政府は15日、第6波を想定した今後の新型コロナ対策の骨格を決めました。骨格は、感染力が今夏の第5波より2倍になっても対処できる医療提供体制の整備を基本とし、「幽霊病床」の実態把握と解消、国の権限で国立・公立・公的病院に専用病床確保、年内に3回目ワクチン接種開始などの施策を盛り込んでいます。11月には対策の全体像をまとめるとのことです。幸いなことに、菅前首相が辞任を表明した頃からコロナの患者数は減少傾向に入り、現在でも患者数は最低レベルで推移しています。そのため、新内閣のコロナ対策はまだドタバタを経験しないで済んでいます。岸田首相のコロナ対策については、衆院選における与野党の政策にも大きな差異はないことから、しばらくは様子見でいいと思います。岸田首相の医療政策の“ブレーン”は？むしろ、現時点で医療関係者が気にしておくべきは、岸田首相の医療政策を指南する“ブレーン”ではないでしょうか。10月5日の日本経済新聞朝刊は、「コロナ対策 初入閣3人で 『厚労省の壁』少ない3人で対処」と題した記事で、「自民党内では厚労省の新型コロナ対策に関し『従来の方針や法令の整合性を理由に、抜本的な改革に慎重だった』との見方がある」として、「菅政権でワクチン担当を別に置いたのも、官邸主導にするためだった。後藤氏は党側でコロナ対策を議論してきた。霞が関の論理を熟知する旧大蔵省出身で、厚労官僚の壁を打破させる狙いが透ける」と書いています。「厚労官僚の壁を打破」したいのは自民党だけではありません。財務省も方向性は若干異なるものの、同じスタンスと言えます。10月8日のMEDIFAX webは、「岸田政権発足、22年度改定への影響は」と題する記事で新任の鈴木 俊一財務大臣ついて、次のように書いています。「鈴木財務相は党の総務会長などを務め、厚労分野の政策を議論する党の社会保障制度調査会長なども歴任してきた。その鈴木氏は就任会見で、『社会保障の受益と負担のアンバランス』を構造的な問題として指摘。社会保障の持続可能性を担保するため、財政健全化の重要性を強調した」。財政健全化とは医療費を含む社会保障費の適正化に他なりません。こうした閣僚人事の他にも、医療関係者を驚かせた官僚人事がありました。財務省で長らく厚労予算を見てきた宇波 弘貴氏（前・財務省主計局次長）が首相秘書官になったのです。今回の首相秘書官人事では財務省から2人を起用した一方で、厚労省からはとっていません。宇波氏は、医療費を含む社会保障関係費の増大に主計局主計官（厚生労働第一担当）の頃から警鐘を鳴らし、病床の再編による効率化の必要性を強く訴えてきた人物です。地域医療構想についても「うまくいかない場合は、より強い方策を取るべき」と語ったこともありました。医療政策は財務省主導で進む可能性こう見てくると、岸田首相は医療政策を財務省主導で進めたいと考えているようです。これからの対立構造を単純化するとしたら、「首相≒財務省」 vs. 「厚労省≒日本医師会」でしょうか。では、どんな政策になるのでしょう。そのヒントになるのが、本連載の「第56回　コロナで“焼け太り”病院続出？ 厚労省通知、財務省資料から見えてくるもの（後編）」「第59回　コロナ禍、日医会長政治資金パーティ出席で再び開かれる？ “家庭医構想”というパンドラの匣（後編）」でも紹介した、財務省主計局が4月15日、社会保障制度の見直しについて議論する財政制度等審議会・財政制度分科会（分科会長＝榊原 定征・前経団連会長）において示した、「社会保障等」に関する資料1)です。この資料、医療については、「効率的で質の高い医療提供体制の整備」「新型コロナウイルス感染症への対応」「全世代型社会保障改革の残された課題」「薬剤費の適正化」の4項目について述べられており、中でも2022年度診療報酬改定に向けては、「医療提供体制の改革なくして診療報酬改定なし」との方向性を明示しています。2022年の診療報酬改定の議論が本格化してきましたが、なかなか進まない地域医療構想や地域における病院の役割分担、そして「かかりつけ医」の制度化などを、日本医師会の反対などを押しのけながら、どこまでグイグイと推し進めることができるかが、岸田政権下での医療政策の見どころだと思います。財務事務次官が「文藝春秋」にバラマキ批判の寄稿財務省ということでは、折しも、財務省の矢野康 治事務次官が今月発売の「文藝春秋（11月号）」に寄稿した「財務次官、モノ申す『このままでは国家財政が破綻する』」が各方面に波紋を広げています。寄稿は最近の与野党の政策論争について、「数十兆円もの大規模な経済対策が謳われ、一方では、財政収支黒字化の凍結が訴えられ、さらには消費税率の引き下げまでが提案されている。まるで国庫には、無尽蔵にお金があるかのような話が聞こえてきます」と批判、「バラマキ合戦は、これまで往々にして選挙のたびに繰り広げられてきました。でも、国民は本当にバラマキを求めているのでしょうか」と疑問を投げかけています。コロナ対策についても、「いま日本国内で真に強く求められているのは、『金を寄越せ、ばらまけ』というよりも、いざという時の病床確保であり、速やかなワクチン接種であり、早期の治療薬の提供であり、ワクチン・パスポートなどの経済活動をうまく再起動させるためのイグニション（点火装置）の方です。これらは、カネ以前の問題であったり、すでに財政措置は終わっているものであったり、民主導でやらざるを得ないものであったりなど、巨額の財政出動（公助）を必要とするものではありません」と言い切っています。この寄稿については、与野党から猛反発が沸き起こったようですが、鈴木財務大臣は12日、閣議後の会見で、矢野氏は「麻生太郎前財務相に了解を得ていた」と話し、読んだ印象は「財政健全化に向けた一般的政策論」であり「今までの政府の方針に基本の部分で反するようなものではない」と語ったそうです。官僚が与野党の政策を批判することは極めて異例のことで、問題視する向きもあるようですが、私自身は寄稿の内容は全くの正論だと思いました。いずれにせよ、こうした正論が財務省事務次官から一般人に対して発せられ、その発信を財務大臣も岸田首相（テレビ番組で「いろんな意見が出てくる。これは当然あっていい」とコメントしています）も一応“認めた”ということは、医療を含め、今後のさまざまな政策に少なからぬ影響を及ぼすかもしれません。まずは、次期診療報酬改定での「かかりつけ医」の制度化や、外来機能報告制度の議論に注目したいと思います。参考1）財政制度分科会（令和3年4月15日開催）資料一覧／財務省

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後の遷延症状は、当初から知られており、地域によっては専門外来が設置されるなど、今後のCOVID-19診療のフォローアップとしても注目されている。　国立国際医療研究センター 国際感染症センターの宮里 悠佑氏らのグループは、COVID-19罹患後の遷延症状に関して、長期的な疫学的情報に加え、遷延症状が出現・遷延するリスクを同定するために、COVID-19罹患後の患者を対象としてアンケート調査を実施し、その結果を「新型コロナウイルス感染症罹患後の遷延症状の記述疫学とその出現・遷延リスク因子に関する報告」として発表した。　その結果、女性ほど倦怠感、味覚・嗅覚障害、脱毛が出現しやすく、味覚障害が遷延しやすいこと、若年者ややせ型であるほど味覚・嗅覚障害が出現しやすいことが判明した。457例のCOVID-19患者を調査、400日以上も何らかの症状ありも【研究の背景】　国内外の報告からCOVID-19に遷延症状があることが確認され、国内の複数の調査では、中等症以上の患者512例において、退院後3ヵ月の時点で肺機能低下（とくに肺拡散能）が遷延していた。また、軽症者を含む525例において、診断後6ヵ月の時点で約80％は罹患前の健康状態に戻ったと自覚していたが、一部の症状が遷延すると生活の質の低下、不安や抑うつ、睡眠障害の傾向が強まることがわかった。嗅覚・味覚障害を認めた119例において、退院後1ヵ月までの改善率は嗅覚障害60％、味覚障害84％だった。そして、罹患後半年以上追跡した疫学調査報告や遷延症状が出現するリスク調査は少なく、また、遷延のリスク因子に関する報告はこれまでになかったことから調査を実施したものである。【研究概要】研究名：新型コロナウイルス感染症の遷延症状出現と遷延リスク因子方法：2020年2月～2021年3月までに国立国際医療研究センター病院のCOVID-19回復者血漿事業スクリーニングに参加した患者を対象として、アンケート調査を実施。調査項目は、患者背景、COVID-19急性期の重症度や治療内容、遷延症状の各症状の有無とその遷延期間。症状の出現頻度や遷延期間から、各症状を（1）急性期症状、（2）急性期から遷延する症状、（3）回復後に出現する症状の3つに分類した。また、遷延症状である（2）と（3）に関して、症状の出現リスク、症状が出現した患者における遷延リスクを探索的に調査した。【調査の結果】　対象の526例のうち457例から回答を得た（回収率86.9％）。回答者の年齢の中央値は47歳、231例（50.5％）が女性で、何らかの基礎疾患を有したのは212例（46.4％）、欠損値9例を除いた448例のうち、重症度は軽症が378例（84.4％）、中等症が57例（12.7％）、重症が13例（2.9％）だった。また、発症日からアンケート調査日までの期間の中央値は248.5日。　COVID-19の各症状は、（1）急性期症状：発熱、頭痛、食欲低下、関節痛、咽頭痛、筋肉痛、下痢、喀痰、（2）急性期から遷延する症状：倦怠感、味覚障害、嗅覚障害、咳嗽、呼吸困難、（3）回復後に出現する症状：脱毛、集中力低下、記銘力障害、うつに分類された。　発症時もしくは診断時から6ヵ月経過時点で337例（73.7％）が無症状であり、120例（26.3％）に何らかの症状を認めた。また、発症時もしくは診断時から12ヵ月経過時点で417例（91.2％）が無症状であり、40例（8.8％）に何らかの症状を認めた。　倦怠感、味覚障害、嗅覚障害、脱毛に関して、その出現リスクと遷延リスクを解析したところ、男性と比較して女性ほど倦怠感、味覚・嗅覚障害、脱毛が出現しやすく、味覚障害が遷延しやすいことがわかった。また、若年者、やせ型であるほど味覚・嗅覚障害が出現しやすいことがわかった。抗ウイルス薬やステロイドなどの急性期治療の有無と遷延症状の出現に関して、明確な相関は見受けられなかった。【研究結果から判明したこと】　研究グループは研究結果から次のコメントを述べている。・女性の方が倦怠感、味覚・嗅覚障害、脱毛が出現しやすいことがわかった。また、味覚・嗅覚障害は若年者で多く、生活の質を著しく低下させる可能性がある。・約4例に1例（26.3％）が半年間たっても何らかの遷延症状を呈しており、軽症者であっても遷延症状が長引く人がいることが明らかになった。・最も重要な遷延症状の予防はCOVID-19に罹患しないことであり、基本的な感染対策が重要と考えられる。・抗ウイルス薬やステロイドなどの急性期治療がCOVID-19遷延症状の出現予防に寄与しないことがわかった。　なお、この研究では、想起バイアス、アンケート調査、主観的側面、対象者の偏向が生じうること、サンプル数に限界があること、アンケート調査時に症状を有している患者は症状の持続時間を過小評価している可能性があることなど研究限界があると注意を与えている。

　新型コロナウイルス感染症に対する日本初となるレプリコン（次世代mRNA）ワクチン（VLPCOV-01）の第I相試験を開始したことを、VLP Therapeutics Japan合同会社（以下、VLPセラピューティクス・ジャパン）が12日、発表した。レプリコンワクチンとは少量の接種で十分な抗体が作られる自己増殖型mRNAワクチン　レプリコン（次世代mRNA）ワクチンとは、少量の接種で十分な抗体が作られる自己増殖型のmRNAワクチン。レプリコンワクチンは現行のmRNAワクチンの10～100分の1程度の接種量となることから、短期間で日本の全人口分の製造が可能となることや、副反応の低減が期待される。現行のワクチンは新型コロナウイルス表面にある突起状のSタンパク質全体を抗原とするが、レプリコンワクチンはSタンパク質のうちウイルスが人の細胞に結合して感染する受容体結合部位（RBD）のみを抗原にしている。そのため、レプリコンワクチンは不要な抗体を作らないことによる高い安全性、多様なRBDへの抗体産生による変異株への効果も期待されるという。　第I相試験では、20～65歳の健康成人男女45名を対象とし、自己増殖型のmRNAワクチンであるレプリコンワクチン（VLPCOV-01）を2回筋肉内接種した時の安全性と免疫原性（有効性）を検討する。被験者を用量が異なる3群（各15名）に分け、0.5mLを2回、4週間隔で接種する。本試験の中間解析結果を踏まえ、2022年春に第II/III相試験および65歳以上の高齢者も対象とする第I相試験の続きを開始する予定。　VLPセラピューティクス・ジャパンは、国立研究開発法人日本医療研究開発機構（AMED）および厚生労働省の支援のもと、国内6機関（医薬基盤・健康・栄養研究所、大分大学、大阪市立大学、国立国際医療研究センター、国立病院機構名古屋医療センター、北海道大学）と協力し、国産コロナワクチンの研究開発・臨床試験を進めている。なお、VLPCOV-01の治験薬は富士フイルム株式会社が製造している。■VLP Therapeutics Japan合同会社（代表職務執行者：赤畑 渉）2020年に米国VLP Therapeutics, Inc.の100%子会社として設立。■米国VLP Therapeutics, Inc.（CEO：赤畑 渉）2013年に世界の「満たされていないメディカル・ニーズ」に応え、従来のワクチン療法を一変する革新的な治療法を開発するために赤畑氏が設立。

国内2剤目の軽症～中等症COVID-19治療薬「ゼビュディ点滴静注液500mg」出典：グラクソ・スミスクライン　ホームページ今回は、抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体「ソトロビマブ（遺伝子組換え）（商品名：ゼビュディ点滴静注液500mg、製造販売元：グラクソ・スミスクライン）」を紹介します。本剤は、重症化リスクを有する軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の重症化を防ぐことが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の適応で、2021年9月27日に承認され、9月29日に発売されました。本剤は、臨床試験における主な投与経験を踏まえ、COVID-19の重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与を行います。なお、本剤の中和活性が低いSARS-CoV-2変異株に対しては有効性が期待できない可能性があります。＜用法・用量＞通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ソトロビマブ（遺伝子組換え）として500mgを単回点滴静注します。COVID-19の症状が発現してから1週間程度までを目安に速やかに投与します。なお、アナフィラキシーを含む重篤な過敏症が現れることがあるため、本剤投与中はアナフィラキシーショック、アナフィラキシーに対する適切な薬物治療（アドレナリン、副腎皮質ステロイド薬、抗ヒスタミン薬など）や緊急処置を直ちに実施できる環境を整え、投与終了後は症状がないことを確認します。＜安全性＞海外第II/III相試験（COMET-ICE試験）において、本剤投与群523例中、副作用発現数は8例（2％）でした。報告された副作用は、臨床検査値異常2件、発疹、皮膚反応、悪心、注入部位疼痛、疼痛、味覚不全、頭痛、不眠症がそれぞれ1件でした。なお、重大な副作用として、アナフィラキシーを含む重篤な過敏症、infusion reactionが現れることがあります。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、新型コロナウイルスに結合してヒト細胞へのウイルスの侵入を防ぐことで、重症化を防ぐ薬です。2.過去に薬剤などで重篤なアレルギー症状を起こしたことのある方は、必ず事前に申し出てください。3.投与中または投与後に、発熱、悪寒、吐き気、不整脈、胸痛、脱力感、頭痛のほか、過敏症やアレルギーのような症状が現れた場合は、すぐに近くの医療者または医療機関に連絡してください。＜Shimo's eyes＞本剤は、軽症を含むCOVID-19患者を対象としたモノクローナル抗体製剤です。本剤の作用機序は、すでに承認されているカシリビマブ/イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ）と基本的には同じですが、標的となるスパイクタンパクの受容体結合ドメインが異なるので、変異株に対する感受性も異なると考えられます。投与対象者は「重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者（軽症～中等症I）」で、選択基準として酸素飽和度が94％以上（室内気）とされており、重症患者は対象ではありません。重症化リスクの高い軽症～中等症患者を対象としたCOMET-ICE試験において、本剤投与群の入院または死亡の割合は、プラセボ群と比較して79％低減しました。投与のタイミングは、COVID-19の症状が発現してから速やかに投与することが望ましく、症状発現から1週間程度までが目安となります。現時点では入院患者を対象に、点滴による静脈内投与を30分かけて1回行います。投与中および投与後は、ほかの抗体製剤と同様にアナフィラキシーを含む重篤な過敏症およびinfusion reactionに注意が必要です。なお、本剤は特例承認された薬剤であり、承認時におけるCOVID-19への治療効果や副作用について得られている情報が限られているため、あらかじめ患者または家族などにその旨を説明し、文書による同意を得てから本剤を使用する必要があります。現状では安定的な供給が難しいことから、当面の間は重症化リスクがあり入院治療を要する患者を投与対象者として国より配分されます。参考1）PMDA 添付文書　ゼビュディ点滴静注液500mg2）厚労省 新型コロナウイルス感染症における中和抗体薬の医療機関への配分について（中和抗体薬の種類及び疑義応答集の追加・修正）