現在、12～18歳の約75％が新型コロナウイルスワクチンの2回接種を終えているという。この年齢層での新型コロナウイルスワクチンの有害事象の調査結果について、大阪医科薬科大学の小川 拓氏が、2022年6月3日～5日に開催された第70回日本化学療法学会総会にて発表した。ワクチン接種による有害事象は12～18歳も成人データと大きく変わらない　本研究では、中学校・高等学校の生徒のうち、新型コロナウイルスワクチンの接種を、希望者469人に対して、2021年9月25日～10月28日に職域接種として行った。1回目はすべてモデルナ製ワクチン（0.1mg）であったが、若年男性に心筋炎・心膜炎のリスクがあることが厚生労働省から発表されたことを受け、2回目は男子に限りモデルナ製に加え、ファイザー製ワクチン（0.225mg）も選択可能とした。男子108人（うち2回目ファイザー製72人）、女子44人の計152人が研究に参加した。被験者に、新型コロナウイルスワクチンの有害事象でよく見られる症状を記載したアンケート形式の健康観察票に、2週間分を記録してもらった。　1回目接種後の新型コロナウイルスワクチンの有害事象の主な調査結果は以下のとおり。・男女ともに、接種部の局所反応と全身反応ともに、症状の持続期間の中央値3日であった。接種部疼痛や腫脹などの局所反応は、長くても10日程度で治まっていた。・新型コロナウイルスワクチンの有害事象の頻度として多いものは、接種部疼痛（男子89.8％、女子97.7％）、接種部腫脹（男子39.8％、女子50.0％）、37.1℃以上の発熱（男子38.9％、女子50.0％）、倦怠感（男子41.7％、女子40.9％）、頭痛（男子24.1％、女子40.9％）であった。・男女で統計学的に有意な差が見られた新型コロナウイルスワクチンの有害事象は、38.1℃以上の発熱（男子3.7％、女子18.2％）、頭痛（男子24.1％、女子40.9％）であり、女子のほうに多く見られた。・1回目接種の3日後に、14歳男子1例が虫垂炎のために入院した。・接種後の待機時間中に男子1例が腕のしびれを発症したが、速やかに改善した。　2回目接種後の新型コロナウイルスワクチンの有害事象の主な調査結果は以下のとおり。・新型コロナウイルスワクチンの有害事象の頻度として多いものは、接種部疼痛（男子・ファイザー製80.6％、男子・モデルナ製78.3％、女子100.0％）、37.1℃以上の発熱（男子・ファイザー製77.8％、男子・モデルナ製82.6％、女子92.1％）、38.1℃以上の発熱（男子・ファイザー製38.9％、男子・モデルナ製52.2％、女子89.5％）、頭痛（男子・ファイザー製52.8％、男子・モデルナ製60.9％、女子89.5％）、悪寒（男子・ファイザー製20.8％、男子・モデルナ製21.7％、女子44.7％）であり、1回目よりも2回目接種後のほうが各項目の新型コロナウイルスワクチンの有害事象の発生頻度が高く、男子よりも女子のほうが発生頻度が高かった。・ファイザー製を接種した男子4例が、遷延する咳嗽（2例）、めまい（1例）、嘔吐（1例）のため通院したが、いずれも速やかに回復した。・接種後の待機時間中に男子1例が指のしびれを発症したが、12時間以内に消失した。　小川氏は本結果について「12～18歳のワクチン接種による有害事象について、日本における成人のデータと傾向は大きく変わらず、症状の持続期間の中央値はいずれも3日程度で、すべての有害事象が10日目までに消失している。頭痛は月経のある世代では、男性よりも女性に多く報告されており、交絡因子の可能性がある」と述べている。また、本研究では、接種者469人のうち約3割の152人しか研究に参加しなかったこともあり、サンプルサイズが小さいため、モデルナ製ワクチンの若年男性に発生頻度が高いとされる心筋炎や心膜炎については評価できなかったという。

ここまで進化したのか。あるニュースを私はそんな思いで見つめている。先日薬価収載された抗HIV薬初の長時間作用型注射製剤のカボテグラビル（商品名：ボカブリア）とリルピビリン（同：リカムビス）の承認と薬価収載に関するニュースだ。多くの方がご存じのように、HIV感染症は1980年代から1990年代半ばまで「不治の病」だった。過去にも触れたが、私が専門誌記者になったのはまさにこの頃だ。しかし、1990年代半ば以降に確立された作用機序が異なる複数の抗HIV薬を併用するHAART（highly active anti-retroviral therapy）療法により、もはや多くの感染者にとってコントロール可能な慢性感染症となっている。とはいえHAART療法の確立直後は、薬剤耐性やウイルス量増加を回避するため、服用回数が異なる複数の経口抗HIV薬を忘れることなく服用することが患者にとっての至上命題。しかも、初期のHAART療法の中で主流として使われていた抗HIVプロテアーゼ阻害薬のインジナビル（同：クリキシバン）は、腎結石の副作用頻度が高かったため、服用者は毎日1.5Lの水分摂取が必要だった。当時、取材で知り合ったあるHIV感染者と話した際、私が「少なくとも死の病ではなくなる可能性が高くなりましたね」と口にしたら、本人は頷きながらもそのまま無言になり、自分が持っていたカバンのチャックを開け、それを黙って私に差し出したことがある。かばんの中には水をつめたラベルのない500mLのペットボトルが3本入っていた。私は「ああ、副作用を防ぐための水ですね」と答えたが、本人はほぼ無表情で黙ったままだった。私自身は尿酸値が高い傾向があるため、現在は必死になって1日2Lの水分を摂取しているが、これが実はかなりの苦痛である。そうした今になって初めて、あの時のこの感染者が無言で私に伝えようとしていたメッセージが分かる気がする。その後、HAART療法は個々の薬剤成分そのものが副作用の少ないものに置き換わり、さらに合剤化が進んだ。現在ではほとんどの感染者が1日1回の服用のみで医学的には非感染者と変わらない生活が送れるようになっている。もっとも感染者にとって毎日の服薬を怠らないよう気を付けることや服薬のたびにHIV感染を自覚させられるストレスは残されている。そうした中で今回上市されたカボテグラビルとリルピビリンの併用筋注で感染者のこうしたストレスはより緩和される可能性が高まっている。臨床試験で判明している結果では、経口薬で血中のHIVが検出限界以下になった後、この2剤を1ヵ月あるいは2ヵ月間隔で筋注すれば、毎日経口薬を服用するのと同レベルの臨床効果が得られる。有害事象も疼痛などの注射部位反応は8割以上に認められるものの、薬剤関連の全身性の有害事象は頭痛、発熱が5％程度の人に起こるぐらいだ。少なくとも服薬のたびにHIV感染を自覚させられる苦痛という観点に立てば、それは今回の両薬の登場で60分の1～30分の1に減少することになる。これ自体は極めて画期的なことだと私自身も思う。もっともこうした慢性疾患特有の医学的課題が1つ1つクリアされればされるほど、残された課題の壁は高くなるとも感じている。まず、医学的に残された最大の課題は感染者の誰しもが望むであろう根治だ。これについては、血液がんを併発して骨髄移植を受けたHIV感染者で、ほぼ根治と言って良い事例が世界で3人確認されている。少なくともHIV根治が実現可能性の低い夢とは言えなくなっているのは確かだろう。ただし、ただでさえ適応が限られ、治療時の死亡リスクも高い骨髄移植を誰にでも行うわけにはいかない。HIV感染者すべてに適応可能な簡便な治療法の実現という意味ではまだ道は遠いと言わざるを得ない。こうした「遠い道程」のなかで感染者が抱えるであろう心理的負担は医学のみでは解決不可能と言って良い。日本国内では2018年に医療機関がHIV感染を事前告知しなかったソーシャルワーカーの内定取り消しを行い、そのことが法廷の場に持ち込まれて敗訴するなど、まだまだ根深い偏見・差別があることが白日の下にさらされている。また、こうした社会状況なども背景にあるのだろうが、HIV感染者での精神疾患併発率は一般集団と比べても高いとの報告もある。残念ながらこうした差別、偏見を解消する医学的手段はこの世にはない。その意味で約30年間、HIV治療を横目で眺め続けてきた私は、大きな一歩を目の当たりに感動しながらも、これからこの社会全体がクリアしなければならない急峻な絶壁のほうも考えてしまいやや悶々としているのが現状なのである。

　RCTではBNT162b2（ファイザー製）ワクチンおよびmRNA-1273（モデルナ製）ワクチンを接種した人の副反応疑い（有害事象）の発生率が低いことはわかっている。しかし、より長期フォローアップかつ大規模で多様な集団での、より広範囲の潜在的な有害事象に対する安全性は明らかになっていない。そこで、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のBarbra A Dickerman氏らは、上記2剤のワクチン接種による有害事象リスクに関して直接の安全性を比較するための調査を実施。その結果、ファイザー製またはモデルナ製ワクチン1回目接種から14日以内では有害事象リスクにほとんど差がなかったものの、42日以内でわずかな差が生じることが示唆された。JAMA Internal Medicine誌オンライン版6月13日号掲載の報告。ファイザー製もモデルナ製も有害事象の38週間リスクは概して低かった　本研究は米国最大の統合医療システムであるアメリカ合衆国退役軍人省のデータベースを用い、2021年1月4日～9月20日の期間にファイザー製またはモデルナ製ワクチンの1回目接種を受けた退役軍人の潜在的な有害事象を評価した。その後に各ワクチン接種者を危険因子に応じて1：1でマッチングさせた。　評価に用いた大規模パネルには、神経学的イベント、血液学的イベント、出血性脳卒中、虚血性脳卒中、心筋梗塞、そのほかの血栓塞栓性イベント、心筋炎または心膜炎、不整脈、腎機能障害、虫垂炎、自己免疫疾患、帯状疱疹/単純ヘルペス、関節炎/関節症、および肺炎が含まれた。1次分析では38週間リスクを、2次分析では14日間または42日間の有害事象リスクを分析した。なお、38週間リスクはカプランマイヤー推定量で推定した。　ファイザー製またはモデルナ製ワクチン接種による有害事象リスクを比較した主な結果は以下のとおり。・43万3,672例が評価の対象となり、うち男性が93％（20万908例）、黒人が20％（4万3,452例）だった。年齢中央値は69歳（四分位範囲[IQR]：60〜74歳）だった。・対象者の併存疾患で最も多かったのは高血圧症（ファイザー製群：63％［13万7,265例］、モデルナ製群：65％［14万774例］）で、肥満（同：47％［10万885例］、同：47％［10万1,207例］）、糖尿病（同：34％［7万2,895例］、同：37％［7万9,338例］）と続いた。・過去5年間のインフルエンザワクチン接種回数は5回以上が最も多かった（ファイザー製群：37％［7万9,717例］、モデルナ製群：37％［8万792例］）。・有害事象の38週間リスクは、ファイザー製またはモデルナ製のどちらを接種しても概して低かった。・1万人当たりのイベント発生のリスク差を見ると、ファイザー製群はモデルナ製群と比較し、虚血性脳卒中は10.9件（95％信頼区間[CI]：1.9～17.4件）、心筋梗塞は14.8件（同：7.9～21.8件）、そのほかの血栓塞栓イベントは11.3件（同：3.4～17.7件）、腎機能障害は17.1件（同：8.8～30.2件）と多かった。・上記に対応するリスク比（ファイザー製vs.モデルナ製）は虚血性脳卒中で1.17（同：1.03～1.28）、心筋梗塞で1.32（同：1.16～1.49）、そのほかの血栓塞栓イベントで1.20（同：1.05～1.32）、腎機能障害で1.16（同：1.08～1.29）だった。・上記の推定値は、年齢（40歳未満、40～69歳、70歳以上）と人種（黒人/白人）によるサブグループ間でもほぼ同様の値を示した。しかし、高齢者と白人では、虚血性脳卒中のリスク差は非常に大きく、高齢者間では腎機能障害が、黒人間ではほかの血栓塞栓性イベントのリスク差がより大きかった。・2つのワクチンのなかで有害事象の発生リスクにわずかな差が見られたのは1回目接種から42日間で、14日間ではほとんど違いが見られなかった。

　ZF2001ワクチンは、組み換えタンパクCOVID-19ワクチンの1つで、SARS-CoV-2の受容体結合ドメイン（RBD）をベースにしたワクチンである。組み換えタンパクワクチンは抗原以外の物質で免疫の獲得を助ける物質であるアジュバントが添加されるが、ZF2001はアジュバントとして水酸化アルミニウムが含有されている。組み換えタンパクワクチンの技術はCOVID-19ワクチン以前からも用いられており、1986年にB型肝炎が承認されるなど、他のワクチンでも使用実績がある。　本邦で薬事承認され、予防接種法に基づいて接種されているCOVID-19ワクチンは、ファイザー社のmRNAワクチン（商品名：コミナティ）、武田/モデルナ社のmRNAワクチン（同：スパイクバックス）、アストラゼネカ社のウイルスベクターワクチン（同：バキスゼブリア）、武田社の組み換えタンパクワクチン（同：ヌバキソビッド）があるが、このうち、ZF2001と同様の組み換えタンパクワクチンは武田社のヌバキソビッドである。　さて、本研究の内容である有効性と安全性について見てゆく。　ワクチンの有効性は、アップデートした解析では、主要エンドポイントのCOVID-19発症例が、ZF2001群は1万2,625例中158例、プラセボ群は1万2,568例中580例であり、発症予防効果は75.7％（95％信頼区間[CI]：71.0～79.8）だった。重症～致死的なCOVID-19症例は、ZF2001群で6例、プラセボ群で43例であり、重症化予防効果は87.6％（95％CI：70.6～95.7）だった。COVID-19の関連死はそれぞれ2例、12例であり、死亡に対する予防効果は86.5％（95％CI：38.9～98.5）だった。　ZF2001のCOVID-19に対する発症予防効果は70％以上を示し、有効性は示したと考えられる。世界各国で承認されているCOVID-19ワクチンは複数あり、ワクチンによる効果の差は気になるところではあるが、有効性は研究を実施した国の流行状況や流行株、政策などの影響を受けるため、ワクチンの効果を単純な数値のみで比較することは難しい。　副反応は、ZF2001群とプラセボ群で有害事象の発現率や重篤な有害事象の発生率は類似しており、ZF2001群での局所反応の発生率は18.8％で、全身反応の発生率は25.1％と低値だった。　上記の結果から、ZF2001のCOVID-19ワクチンとしての、立ち位置を考える。執筆時点としては、本邦において当ワクチンを新規に採用するメリットは乏しいと思われる。　本邦では、すでに多くの国民がファイザー社や武田/モデルナ社のmRNAワクチンやアストラゼネカ社のウイルスベクターワクチンを接種しており、COVID-19流行の抑制に貢献してきた。本邦でも未接種者やブースター接種が未実施の方がいるが、ZF2001がこれらのワクチンに優先して接種されるとは過去の実績的に考えにくい。これらCOVID-19のmRNAワクチンやウイルスベクターワクチンは世界的に接種されてきた回数も多く、安全性や副反応、効果に十分なデータがある。ZF2001はこれらワクチンに比較すると接種後データは少なく、今後新規の副反応が報告される懸念は残るかもしれない。また、組み換えタンパクワクチンは、局所反応を含めた副反応が低い点やmRNAワクチンが接種できない未接種者にも接種可能になりうる点はあるが、本邦ではすでに武田社の組み換えタンパクワクチン（ヌバキソビッド）が採用されている。ヌバキソビッドの有効性と副反応のデータもNEJM誌に掲載をされている（Heath PT, et al. N Engl J Med. 2021;385:1172-1183.）が、執筆時点でZF2001がヌバキソビッドに明らかに勝る点も指摘が難しい。　次に世界的な観点から考える。本文でも指摘されているように、ZF2001などの組み換えタンパクワクチンは輸送・保存の安定性の点でmRNAワクチンよりも有利である。本邦でもmRNAワクチンを導入する際には、低温での保管が課題となっていた。今後ワクチン接種を進めてゆく国でも輸送や保管の簡便さは求められると考えられる。当ワクチンのCOVID-19に対する有効性と接種後の副作用結果からは、本研究に参加した国々を中心にZF2001の接種が進んでゆくと思われる。　複数のワクチンが選択可能な本邦では当ワクチンが臨床で必要とされる機会は乏しいと考えられるが、世界的には同ワクチンが接種に活用され、接種をされた地域でのCOVID-19流行の抑制に役立つことが期待される。　また、COVID-19に限らず今後も世界的な流行を起こす感染症は発生すると考えられ、複数の国でワクチン開発技術が発展することは望ましいことであろう。

1 疾患概要■ 定義脳には神経細胞と神経線維以外に、それらを支持する神経膠細胞があり、この神経膠細胞から発生する腫瘍を総称して「神経膠腫（グリオーマ：glioma）」という。細胞の種類により星細胞腫（アストロサイトーマ：astrocytoma）、乏突起膠腫（オリゴデンドログリオーマ：oligodendroglioma）、上衣腫（エペンディモーマ：ependymoma）などに分類される。さらに病理診断上は悪性度に応じてグレード（grade）が1～4までの4つに分かれており、成人の神経膠腫はほとんどがグレード2以上のものであり、びまん性神経膠腫と呼ばれる。グレード4の神経膠腫は膠芽腫（グリオブラストーマ：glioblastoma）と呼ばれ最も予後不良である。グレード2とグレード3の神経膠腫をまとめて低悪性度神経膠腫（lower grade glioma）と呼ぶが、必ずしも悪性度が低いわけではない。■ 疫学「脳腫瘍全国集計調査報告（2005～2008）」では、原発性脳腫瘍のうち神経膠腫全体の頻度は26.9％であった1）。神経膠腫のなかでは、グレード4の膠芽腫が約半数を占め、グレード2、3のlower grade gliomaが約40％の頻度である。Lower grade gliomaのうち、星細胞腫系と乏突起膠腫系がおよそ2：1となっており、以前の統計に比べて乏突起膠腫の頻度が増加している。グレードが上がるにつれて発症年齢も上がっていき、年齢中央値はグレード2のびまん性星細胞腫で38歳、乏突起膠腫で42歳、グレード3の退形成性星細胞腫で49歳、退形成性乏突起膠腫で54歳、グレード4の膠芽腫で63歳となっている。男女比は、膠芽腫で1.39：1、lower grade gliomaで1.34：1と男性にやや多い。■ 病因1）遺伝的素因神経膠腫のほとんどは孤発性に発生し、遺伝的な素因により発症する遺伝性腫瘍はまれである。神経膠腫を生じうる遺伝性腫瘍として、以下のような疾患がある。リ・フラウメニ症候群：生殖細胞系列にTP53遺伝子の異常を有し、家族性にがんを多発する。リンチ症候群：生殖細胞系列にミスマッチ修復遺伝子の異常を有しており、神経膠腫のみならず大腸がん、子宮体がん、卵巣がん、胃がんなどのリスクを有する。ターコット症候群のtype1はリンチ症候群の亜型で、神経膠腫と大腸がんを合併する。2）遺伝子異常腫瘍細胞は、前駆細胞に遺伝子異常が生じ、その結果生物学的な性格の変化を来して発生すると考えられている。神経膠腫においては、腫瘍の組織型別および悪性度別に生じている遺伝子異常に共通性と相違が認められており、その種類や生じる時期により、異なるタイプと悪性度の神経膠腫が発生するのではないかとの仮説が提唱されている。主な神経膠腫の遺伝子異常を図1に示す。図1 神経膠腫の遺伝子異常画像を拡大するびまん性神経膠腫の発生初期に起こる遺伝子異常の代表的なものとして、イソクエン酸脱水素酵素（IDH）遺伝子変異があげられる。網羅的な遺伝子解析の結果、lower grade gliomaおよびグレード2、3の星細胞腫から悪性転化した二次性膠芽腫に非常に高頻度にみられることが明らかになった。このIDH遺伝子変異を持つ細胞にTP53遺伝子変異やATRX遺伝子変異が加わると星細胞腫へ、第1番染色体短腕（1p）および第19番染色体長腕（19q）の全体が共に欠失する（1p/19q共欠失）変異が加わると乏突起膠腫に進展していくという仮説が広く受け入れられている。IDH変異のない膠芽腫では、EGFR遺伝子の増幅、第10番染色体の欠失、TERT遺伝子プロモーター領域の変異などが腫瘍形成に関与していると考えられている。小児悪性神経膠腫において、ヒストンテールをコードする遺伝子変異（H3F3A K27M/G34Rなど）が高頻度に認められることが判明し、この変異がエピゲノム制御を介して腫瘍化に関わっていることが示唆される。毛様細胞性星細胞腫（pilocytic astrocytoma）や類上皮膠芽腫（epithelioid glioblastoma）に高率に認められるBRAF遺伝子変異（BRAF V600E）なども重要な遺伝子異常で、この遺伝子を標的とした分子標的薬による治療が開発されている。3）外的因子放射線照射は脳腫瘍の発生と関連性が深いと考えられており、照射後数年～数十年後に神経膠腫が発生する事例の報告がある。■ 症状神経膠腫の症状としては、（1）腫瘍による脳の圧迫や脳浮腫に由来する頭蓋内圧亢進症状、（2）発生部位の脳機能障害による局所症状、（3）腫瘍に起因する痙攣発作がある。（1）頭蓋内圧亢進症状：頭痛や嘔気・嘔吐の症状が出現し、進行すると意識障害を来す。（2）局所症状：腫瘍の部位により麻痺、感覚障害、失語症、視野障害、認知機能低下などのさまざまな高次脳機能障害が起こりうる。進行の早い膠芽腫では局所症状が起こりやすく、脳腫瘍全国集計調査報告では膠芽腫の初発症状のうち57％が局所症状である1）。（3）痙攣発作：腫瘍が発生源となる部分発作から、二次性全般化を来して全身の強直間代性発作を起こすこともある。特にlower grade gliomaで痙攣発作の頻度が高く、lower grade gliomaの初発症状のおよそ半数が痙攣発作である1）。■ 分類神経膠腫はグリア細胞起源であり、その分化組織型により星細胞腫系、乏突起膠腫系に分かれる。また、疾患予後を表す指標である組織学的悪性度は世界保健機関（WHO）のグレード分類で予後が良い方から悪い方へグレードIからIVに分類される。WHO脳腫瘍分類第4版（2007年改訂）では病理組織所見に基づいて分類され、星細胞腫系、乏突起膠腫系およびそれらの混合腫瘍に分類された（表1）。表1 成人神経膠腫の分類（WHO2007）画像を拡大する2016年にWHO脳腫瘍分類の改訂が行われ、腫瘍組織の遺伝子検査を加味した分類がされるようになった。神経膠腫においては、lower grade gliomaの70～100％の頻度でみられるIDH変異、乏突起膠腫系腫瘍の特徴である1p/19q共欠失を付記し、形態学的診断、悪性度、分子情報を統合したintegrated diagnosis（統合診断）が取り入れられた（表2）。表2 成人神経膠腫の分類（WHO2016）画像を拡大するまた、小児脳幹部に好発する神経膠腫ではヒストンの遺伝子変異などの異常が明らかにされて、びまん性正中神経膠腫（diffuse midline glioma、H3K27M-mutant）という分類が新設された。さらに、2021年にWHO分類の改定が行われ、成人びまん性神経膠腫は以下の3種類に統合された（表3）。グレードの記載はローマ数字からアラビア数字に変更された。表3 成人神経膠腫の分類（WHO2021）画像を拡大する（1）星細胞腫IDH変異型（グレード2、3、4）グレードは病理組織学的に決定されるが、遺伝子解析の結果CDKN2A/B遺伝子のホモ接合型欠失があればグレード4に分類される。（2）乏突起膠腫IDH変異型, 1p19q共欠失（グレード2、3）乏突起膠腫の診断にはこの遺伝子型が必須となり、グレードは病理組織学的に決定される。（3）膠芽腫IDH野生型（グレード4）IDH野生型で、［1］病理での微小血管増殖または壊死、［2］TERT遺伝子プロモーター領域の変異、［3］EGFR遺伝子増幅、［4］7番染色体増加かつ10番染色体の全欠失のいずれかを伴えば膠芽腫と診断される。IDH野生型のグリオーマでこれらの所見を伴わない場合には、小児型のびまん性神経膠腫を考慮することになるが、この分類では診断困難な腫瘍群が出てくることが課題である。■ 予後神経膠腫の予後はグレード、組織型により異なり、最も予後の悪い膠芽腫では標準治療　である放射線治療およびテモゾロミド化学療法の併用療法を行っても生存期間中央値は15～20.3ヵ月と予後不良である1、2）。脳腫瘍全国集計調査報告（2005～2008年）によると、神経膠腫の5年生存率は、グレード4の膠芽腫で16％、グレード3の退形成性星細胞腫で43％、退形成性乏突起膠腫で63％、グレード2のびまん性星細胞腫で77％、乏突起膠腫で92％である（表4）1）。表4 組織型・グレード別予後画像を拡大する2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 血液検査神経膠腫の有用な腫瘍マーカーは今のところない。悪性リンパ腫に対する腫瘍マーカーとして可溶性IL-2レセプターがあり、その他各種がんの腫瘍マーカーは転移性脳腫瘍の鑑別診断の補助となる。■ 髄液検査髄腔内播種がある場合、髄液細胞診で異型細胞が検出されることがある。■ 画像検査診断のためにはCT、MRIなどの画像検査が欠かせない。1）CT腫瘍の局在に加えて、腫瘍内の出血や石灰化の有無を確認する。神経膠腫で腫瘍内の石灰化があれば、乏突起膠腫を強く疑う。2）MRI腫瘍の詳細な解剖学的位置情報のみならず、多種類の撮像方法により、病巣の質的・生物学的情報も得ることができる。T2強調画像・FLAIR画像では、病巣の広がりと脳浮腫の領域を、T1強調画像ではガドリニウムによる造影検査を行うことで、血液脳関門の破綻のある腫瘍本体の局在情報が得られる。造影される神経膠腫は、膠芽腫をはじめとした高悪性度（high grade）の腫瘍を疑う。拡散強調画像では、腫瘍細胞密度の推定や急性期脳梗塞との鑑別を行う。拡散テンソル画像（diffusion tensor imaging）を用いて、錐体路、視放線、言語関連線維（弓状束や上縦束など）などの白質線維の描出が可能である。灌流画像により腫瘍の血流・血液量の評価が可能で、腫瘍の悪性度の推定や膠芽腫と悪性リンパ腫の鑑別に有用である。さらに、MR spectroscopy （MRS）では、病巣に含有される分子の成分解析を行い、腫瘍性成分の多寡、嫌気性代謝の有無などの情報が得られ、疾患の鑑別の一助となる。3）PET病巣の代謝活性を直接評価するためにPET検査が有用である。脳はブドウ糖代謝が高度であることから、一般に用いられるブドウ糖をトレーサーとするFDG-PET検査での検出力は低く、アミノ酸代謝を反映するメチオニンPETがより検出力に優れているが、現在まだ保険適用となっていないため自費での検査となる。アミノ酸をトレーサーとするフルシクロビン（18F）PETは2021年に初発悪性神経膠腫に対して薬事承認されたが、いまだ保険収載されておらず、使用できる段階にはない。■ 病理診断診断確定のためには、手術摘出検体（生検含む）を用いた病理組織診断が必要である。■ 遺伝子解析2016年のWHO脳腫瘍分類改訂第4版以降は、IDH変異や1p/19q共欠失などの遺伝子解析が診断確定に必須となる。IDH変異のうち、IDH1遺伝子のR132H変異は免疫染色で高精度に検出できるが、他のIDH変異はサンガーシークエンスやパイロシークエンスなどの解析が必要である。1p/19q共欠失は、FISH法、マイクロサテライト法、MLPA法などで解析を行うのが一般的である。現在、保険収載を目指した1p/19qのFISHプローブの開発が進められている。IDH変異、1p/19q共欠失含め神経膠腫の遺伝子解析は保険適用となっておらず、現在は主要施設において研究の一環として実施されているのが実情であり、今後の課題である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）悪性神経膠腫に対する治療の柱は手術、放射線治療、化学療法であるが、腫瘍の組織型、グレードによりその選択は異なる。また、腫瘍治療電場療法（商品名：オプチューン）やウイルス療法（同：デリタクト）などの新規治療法が近年保険収載され、保険診療下に使用可能となった。初発膠芽腫の標準治療例について、図2に示す。図2 初発膠芽腫標準治療画像を拡大する■ 手術神経膠腫が疑われたら、原則としてまず手術による腫瘍摘出が行われる。摘出標本による病理学的確定診断が極めて重要であり、その結果により術後の補助療法の内容や適否が決定される。神経膠腫の手術は、膠芽腫においてもlower grade gliomaにおいても摘出率を上げることにより予後改善が見込めるという報告が多く、最大限の摘出が望ましい3、4）。ただし、手術合併症により症状を悪化させてしまうと患者QOLを大きく損なうばかりか、生命予後をかえって悪化させてしまうため、症状を悪化させない範囲での最大限の摘出（maximal safe resection）を目指すべきである。手術支援技術が発展してきたため、術中ナビゲーション、電気生理モニタリング、覚醒下手術、術中蛍光診断（5-ALA）、術中MRIなどを駆使した精度の高い手術が可能となってきている。■ 放射線治療神経膠腫への放射線治療は、腫瘍細胞の浸潤性性格から浸潤領域を含む領域に照射することが必要であるため、正常神経細胞の機能障害を最小限とするべく、局所分割照射が行われる。グレード4の膠芽腫には、手術に引き続き後述のテモゾロミド併用放射線治療を60Gy/30回分割（1回線量2Gy）で施行する。照射範囲は腫瘍周囲のT2高信号域に若干のマージンを加えた範囲とすることが一般的である。高齢者の膠芽腫に対しては、40Gy/15回分割の放射線治療の非劣性が示され、寡分割照射が推奨される5）。また、高齢者や脆弱なフレイル患者に対して25Gy/5回分割照射の40Gy/15回分割照射に対する非劣性が示され、さらなる照射期間の短縮が治療選択肢となり得る6）。グレード3の退形成性神経膠腫には、総線量54～60Gyが照射される。摘出術後に引き続き照射を行うことが標準的であるが、予後良好な因子を持つ退形成性乏突起膠腫に対しては、照射を待機する試験的な治療も臨床試験では検討されている。グレード2の低悪性度神経膠腫の場合は、摘出度、年齢、腫瘍径、組織型などにより高リスク（high risk）例では放射線治療を行うことが推奨される。低リスク（low risk）例では術後早期の放射線治療は行わず、慎重に経過をみることが提案される。■ 化学療法わが国で神経膠腫に対して保険適用のある薬剤は、テモゾロミド（TMZ）、ニムスチン（ACNU、商品名：ニドラン）、ベバシズマブ（bevacizumab；BEV、同：アバスチン）、カルムスチン（BCNUウエハー、同：ギリアデル）、プロカルバジン（PCZ、同：プロカルバジン）、ビンクリスチン（VCR、同：オンコビン）などである。1）膠芽腫テモゾロミド（TMZ）18歳以上70歳以下の成人初発膠芽腫患者に対しては、手術後TMZを放射線治療期間中、ならびに放射線終了後投与するStuppレジメンが強く推奨される7）。TMZはリンパ球減少を生じやすく、その結果ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクが高まるため、ST合剤などの予防処置を行う。神経膠腫においては、O6-methylguanine-DNA methyltransferase （MGMT）遺伝子プロモーター領域のメチル化があるとTMZがより有効である8）。高齢者の膠芽腫において、短期照射の放射線治療にTMZの上乗せが有効かどうか検証した第III相臨床試験において、TMZ併用の有効性が示された9）。特にMGMTメチル化のある高齢者膠芽腫に対してはTMZ併用が勧められる。ベバシズマブ（BEV）血管新生の主因となる血管内皮増殖因子（VEGF）を阻害するヒト化モノクローナル抗体で、2013年6月に悪性神経膠腫に対して薬事承認された。初発膠芽腫に対して、AVAglioとRTOG0825の2つの第III相臨床試験が報告され、どちらも無増悪生存期間は延長するが、全生存期間は延長させないという結果であった10、11）。わが国では保険診療下で初発膠芽腫でのBEVの使用が可能であるが、全生存期間の延長が示されないことから必ずしも推奨されない。術後の残存腫瘍や浮腫によりperformance status（PS）を下げている患者には、浮腫軽減効果の強いBEV併用が期待できる可能性がある。一方、TMZ治療後の再発膠芽腫に対しては、国内外での臨床試験で高い奏効割合、無増悪生存期間と症状改善効果が示され、BEV単独療法は再発膠芽腫に対する有力な治療法と考えられる12、13）。これまでのところ、他剤との併用による効果増強は示されておらず、単独投与が基本である。BCNUウエハー手術時に摘出腔壁に留置してくるニトロソウレア系BCNUの徐放性ペレット剤（ギリアデル）が、2013年1月に承認された。初発および再発悪性神経膠腫に対する欧米での第III相臨床試験の結果は、BCNUウエハー留置による全生存期間が、初発時では悪性神経膠腫に対し、再発時にはサブ解析にて膠芽腫に対し、有意な延長が認められた。逆に、初発時の膠芽腫に、また再発時の悪性神経膠腫全症例には有意差はみられなかった。一方、BCNUウエハーの使用による有害事象としては、術後の脳浮腫が約25％で認められたほか、摘出腔内ガス発生、髄液漏、創感染、けいれん発作などが生じる可能性がある。現在、日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）において、90％以上の摘出が見込まれる初発膠芽腫に対して術中ランダム化してBCNUウエハー留置の有効性を検証する第III相試験が行われている（JCOG1703）。2）グレード3神経膠腫グレード3神経膠腫に対しては、術後薬物療法が推奨される。退形成性星細胞腫に対して放射線治療に同時併用（concurrent）と維持療法（adjuvant）のTMZを併用するかどうかを検証したCATNON試験では、concurrent TMZは放射線治療単独に比べて無増悪生存期間（PFS）・全生存期間（OS）ともに差を認めなかったが、adjuvant TMZはPFS・OSともに有意に延長するという結果であった14）。退形成性乏突起膠腫（1p/19q共欠失腫瘍）に対する放射線治療単独と放射線治療とPCV療法（PCZ＋CCNU＋VCR）の併用療法を比較した欧米の2つの第III相試験において、PCV療法の併用がOSを有意に延長することが示された15、16）。わが国ではCCNUが未承認であるため、ACNUを代替薬として用いるPAV療法が行われている。また、放射線治療＋PCV療法と、放射線治療＋TMZを比較するCODEL試験が現在行われている17）。3）グレード2神経膠腫High riskのグレード2神経膠腫に対しては、放射線治療＋PCV療法の併用療法が放射線治療単独に比べてOSを延長することが示された18）。同じくhigh riskのグレード2神経膠腫に対するTMZ単独療法と放射線治療の第III相試験では、両群に差を認めなかった19）。■ 腫瘍治療電場療法（オプチューン）脳内に特殊な電場を発生させて腫瘍増殖を抑制する治療法で、交流電場腫瘍治療システム（オプチューン）を用いる。頭皮に電極パッド（transducer arrays）を貼り、中間周波の交流電場（Tumor Treating Fields）を持続的に発生させて腫瘍細胞の分裂を阻害する。初発テント上膠芽腫に対して、手術とTMZ併用放射線治療後、TMZ維持療法時にオプチューンを併用することで有意にPFS・OSが延長することが示され、2018年にわが国でも承認された20）。装着のために髪の毛を頻繁に剃り、約1.2kgの装置を常時持ち運びする必要が生じるため日常生活が制限される可能性がある。装着時間が長いほど治療効果が高まるが、接触性皮膚炎などの皮膚トラブルに注意が必要である。4 今後の展望■ ウイルス療法腫瘍溶解ウイルス療法（oncolytic virus therapy）とは、腫瘍細胞だけで増えるように改変したウイルスを腫瘍細胞に感染させ、ウイルスそのものが腫瘍細胞を殺しながら腫瘍内で増幅していくという新しい治療法である。ウイルスが直接腫瘍細胞を殺すことに加え、腫瘍細胞に対するワクチン効果も誘発する。2021年6月、世界初の脳腫瘍に対するウイルス療法として、テセルパツレブ（デリタクト）が承認されたが、薬剤の供給が間に合わずまだ普及はしていない。■ がん遺伝子パネル、がんゲノム医療2019年6月にがん遺伝子パネル検査としてOncoGuide NCCオンコパネル（シスメックス社）とFoundationOne CDxがんゲノムプロファイル（中外製薬）が保険収載され、それぞれ114遺伝子、324遺伝子の遺伝子変異などを解析することが可能となった。神経膠腫においてもがん遺伝子パネル検査を行い、遺伝子異常に応じた分子標的薬治療につなげるがんゲノム医療が進んでいくことが期待される。5 主たる診療科脳神経外科、脳脊髄腫瘍科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本脳腫瘍学会オフィシャルホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）がん情報サイト「オンコロ」（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報脳腫瘍ネットワーク（Japan Brain Tumor Alliance：JBTA）（患者とその家族および支援者の会）がんの子どもを守る会（患者とその家族および支援者の会）1）Brain Tumor Registry of Japan（2005-2008）. Neurol Med Chir（Tokyo）.2017;57:9-102.2）Wakabayashi T, et al. J Neurooncol. 2018;138:627-636.3）Sanai N, et al. J Neurosurg. 2011;115:3-8.4）Smith J.S, et al. J Clin Oncol. 2008;26:1338-1345.5）Roa W, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1583-1588.6）Roa W, et al. J Clin Oncol. 2015;33:4145-4150.7）Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-996.8）Hegi M.E, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003.9）Perry J.R, et al. N Engl J Med. 2017;376:1027-1037.10）Chinot O.L, et al. N Engl J Med. 2014;370:709-722.11）Gilbert M.R, et al. N Engl J Med. 2014;370:699-708.12）Friedman H.S, et al. J Clin Oncol. 2009;27:4733-4740.13）Nagane M, et al. Jpn J Clin Oncol. 2012;42:887-895.14）van den Bent M.J, et al. Lancet Oncol. 2021;22:813-823.15）Cairncross J.G, et al. J Clin Oncol. 2014;32:783-790.16）van den Bent M.J, et al. J Clin Oncol. 2013;31:344-350.17）Jaeckle K.A, et al. Neuro Oncol. 2021;23:457-467.18）Buckner J.C, et al. N Engl J Med. 2016;374:1344-1355.19）Baumert B.G, et al. Lancet Oncol. 2016;17:1521-1532.20）Stupp R, et al. JAMA. 2015;314:2535-2543.公開履歴初回2022年6月16日

新型コロナウイルスの感染者数が減少傾向にある中、マスク着用の屋外での緩和や、外国人観光客の入国規制の緩和など、経済活動も徐々に動き始めている。医療においては、これまでのコロナ禍を通じて、課題が浮き彫りになってきた。医療界ではどのような認識でいるのか。病院団体の中核組織である日本病院会の相澤 孝夫会長は「コロナ禍で明らかになったことは、平時にできていないことは緊急時だからといって急にできることではないということである。平時にできていなかったことは何かを明らかにし、できるようにしておくことが我が国の喫緊の課題であり、新興感染症対策としても重要である」と述べている。改革が医療の根本的課題解決に役立っていなかった相澤会長は『日本病院会雑誌』2022年4月号の「巻頭言」の中で、「我が国は将来の社会構造の変化を予測して、社会保障と税の一体改革とそれに引き続く全世代型社会保障改革を推進してきた」としたうえで、「その改革の一環として医療制度改革も行われてきたが、コロナ禍によりその改革が我が国の抱える医療の根本的課題の解決には役立っていないことが明白となった」と指摘。明白になったこととして以下の3つを挙げた。（1）患者がその病態に見合った的確な入院医療を適切な病院で受けることができる病院間の役割分担と目詰まりのない円滑な患者の転送システムや病・病連携ができていなかった。病床機能報告に基づいて病床（棟）機能分化を推進してきた地域医療構想は、各病院の機能や役割を明確にすることには役立たず、むしろ混乱を招いてしまった。（2）コロナ感染症への対応において、適切な医療提供体制を構築しなければならない地域範囲としての圏域は、市町村圏域、保健所圏域、都道府県圏域、二次医療圏域などがさまざまに入り乱れており不明確であったために、圏域内における諸病院の連携を構築することが難しかった。このため、感染症患者の円滑な流れをつくることができなかった。（3）疾病を治す医療だけではなく、治し支える医療としての総合的医療を必要とする高齢患者に対する入院医療のビジョンがなかった。とくに後期高齢者の医療需要は今後も急速な増加が続くにもかかわらず、医療計画においてその対応は記載されていない。適切な医療圏域、新たな病院類型と機能、高齢者医療ビジョン以上のことから、相澤会長は以下の3点を提言した。医療提供体制を構築するための適正な医療圏域を設定すること。病床（棟）機能分化ではなく、病院の役割分担を明確にした新たな病院類型とその病院が発揮すべき機能を明確にすること。高齢者医療に関する医療計画を策定することを盛り込んだ新たな医療制度改革が必要である。新たな感染症が世界に広まりつつある中、コロナ禍をきっかけに浮き彫りとなった医療制度改革の課題を、国は真摯に受け止めて、医療界とともに解決を目指してほしい。

　厚生労働省は6月14日、新型コロナウイルス感染症治療薬のモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）とニルマトレルビル・リトナビル（同：パキロビッドパック）について、「重大な副作用」の項に「アナフィラキシー」を追記する使用上の注意の改訂指示を発出した。モルヌピラビルの副作用、因果関係が否定できない症例が2例　アナフィラキシー関連の国内および海外症例を評価し専門委員の意見も聴取した結果、モルヌピラビルとニルマトレルビル・リトナビル両薬剤ともに因果関係が否定できない国内および海外症例が集積したため、使用上の注意を改訂することが適切と判断された。　調査の結果は以下のとおり。＜モルヌピラビル＞　国内は8例（うち医薬品との因果関係が否定できない症例：2例）で、死亡は4例（同：0例）、海外は11例（同：1例）で、死亡は2例（同：0例）だった。＜ニルマトレルビル・リトナビル＞　国内1例（同：1例）、海外3例（同：3例）で死亡例はなかった。

　2022年6月13日、Moderna（米国）はオミクロン株を含む2価追加接種ワクチン候補 mRNA-1273.214について、同社の承認済みのワクチンmRNA-1273（商品名：スパイクバックス筋注）の追加接種と比較して、オミクロン株に対する抗体反応で優越性が示されたことを発表した。Moderna2価追加接種ワクチン候補の副反応はmRNA-1273と同程度　mRNA-1273.214は、mRNA-1273の有効成分と変異株であるオミクロン株を標的とするワクチンの有効成分候補を含有する、Moderna の2価追加接種ワクチン候補である。　ベースラインの血清反応陰性被験者において、mRNA-1273.214は、mRNA-1273の追加接種（50μg）と比較した場合、オミクロン株に対する中和抗体反応など第II/III相臨床試験のすべての主要評価項目を達成した。　事前に規定した優越性基準である中和幾何平均抗体価比（GMR）および対応する97.5％信頼区間[CI]は1.75（1.49～2.04）であり、mRNA-1273.214の追加接種により、オミクロン株に対する中和幾何平均抗体価（GMT）についてベースライン値の約8倍の増加が確認された。また、祖先ウイルスであるSARS-CoV-2（D614G）に対するGMRは1.22（1.08～1.37）であり、主要評価項目である祖先ウイルスSARS-CoV-2に対する非劣性が達成された。　安全性については、mRNA-1273.214を50μg追加接種したときの忍容性はおおむね良好であり、副反応はmRNA-1273を50μg追加接種したときと同程度だという。　Modernaは数週間以内に、今秋の追加接種でのmRNA-1273.214の使用許諾に向けた承認申請を予定している。

　第63回日本神経学会学術大会にて、症候性I型脊髄性筋萎縮症（spinal muscular atrophy：SMA）の乳児を対象にエブリスディの有効性および安全性を検討した、FIREFIS試験の3年間の新たな成績が発表された。　SMAは、脊髄の運動神経細胞が選択的に障害されることによって、体幹や手足の近位部優位の筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。新生児～乳児期（生後0～6ヵ月）に発症するI型は重症型で、一人で坐位を保つことができず、無治療の場合は、1歳までに呼吸筋の筋力低下による呼吸不全の症状をきたす。また、治療をせず、人工呼吸器の管理を行わない状態では、90％以上が2歳までに死亡する。　今回発表されたFIREFISH試験は、I型SMAの乳児（登録時点で月齢1～7ヵ月）を対象にエブリスディの有効性と安全性を評価している。試験は用量設定パートと用量設定パートで選択された用量の安全性有効性評価パートの2パートで構成されている。プールされた母集団には承認用量を3年以上投与した乳児が含まれている。今回の長期成績は、非盲検継続投与期間1年間の成績を含む、3年間の成績である。エブリスディを投与した乳児のうち推定91％が3年後に生存していた。また、BSID-III（Bayley Scales of Infant and Toddler Development - Third Edition）の粗大運動スケールの評価で、エブリスディを投与した評価可能な乳児48名のうち32名で、24ヵ月目以降、支えなしで座位を少なくとも5秒間保持する能力を乳児が維持していた。さらに、4名が新たにその能力を獲得した。嚥下能力に関しても、エブリスディを投与した乳児のほとんどが、36ヵ月目まで経口摂取と嚥下の能力を維持していた。　主な有害事象は、発熱（60％）、上気道感染（57％）、肺炎（43％）、便秘（26％）、鼻咽頭炎（24％）、下痢（21％）、鼻炎（19％）、嘔吐（19％）および咳嗽（17％）。主な重篤な有害事象は、肺炎（36％）、呼吸窮迫（10％）、ウイルス性肺炎（9％）、急性呼吸不全（5％）および呼吸不全（5％）であった。肺炎を含む有害事象の発現および重篤な有害事象の発現は経時的に低下し、12ヵ月の投与期間毎に約50％ずつ減少し、投与開始1年目から3年目の間に78％減少していた。全体として、有害事象および重篤な有害事象は基礎疾患を反映したものであり、休薬や投与中止に至った薬剤関連の有害事象は認められなかった。　今後の展開について、FIREFISH試験の5年間の追跡と並行して、リアルワールドデータを集める臨床研究も立ち上がっている。

　中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対して、ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入剤による併用治療により入院期間を短縮したことが、単施設非盲検無作為化比較試験で示された。国際医療福祉大学成田病院の寺田 二郎氏らが、Lancet Discovery ScienceのeClinicalMedicine誌オンライン版2022年6月3日号で報告した。ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入の併用は入院期間を短縮　本試験は、COVID-19肺炎患者の重症化抑制に関するファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用療法の有効性を検討する第III相試験である。国による予防接種推進前である2020年11月11日～2021年5月31日に、国際医療福祉大学成田病院において参加者を登録し、ファビピラビル単剤治療群とファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用治療群に無作為に割り付けた。主要評価項目は入院期間。本試験はAMED（国立研究開発法人日本医療研究開発機構）助成によるもの。　ファビピラビル＋カモスタット＋シクレソニド吸入剤の多剤併用療法の有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・参加者は121例で、ファビピラビル単剤治療群56例、併用治療群61例だった。・入院期間中央値は、ファビピラビル単剤治療群11日（95%CI：11～12）、併用治療群10日（同：9～11）で、併用療法群が有意に短かった（HR：1.67、95％CI：1.03～2.7、p＝0.035）。・退院率は、中等症Iの患者（HR：2.01、95%CI：1.13～3.61）と60歳以下の患者（HR：2.92、95%CI：1.37～6.19）において有意に高かった。・試験開始4、8、11、15、29日目の体温、酸素使用量、呼吸数、酸素飽和度、重症度、人工呼吸器装着、ECMO使用、ICU管理、他の併用薬などの臨床所見の変化について、有意差は認められなかった。・有害事象発現率は、ファビピラビル単剤療法群57.1%、併用療法群55.7%と同等で、両群ともCOVID-19肺炎により1例ずつ死亡した。　著者らは「中等症のCOVID-19肺炎患者において、ファビピラビル、カモスタット、シクレソニド吸入の併用は安全性を懸念することなく入院期間を短縮し、早期退院に繋がることが期待される」と結論した。また、サブグループ解析結果から「これらの併用は重症患者には最適ではなかったが、若年層（60歳以下）や酸素療法を必要としない重症度の低い患者には、より有益な治療である」としている。

2022年度の調剤報酬改定で調剤料がなくなり、薬学的知見が必要ない業務に関しては、薬剤師以外の従業員がより効率的に行うという流れに変わってきています。そのような中、対面販売が原則の医薬品の販売や受け渡しにも新しい風が吹いています。大正製薬は5月31日、OTC薬を販売機で販売する実証実験をJR新宿駅で開始した。改札内のドラッグストア近くにOTC販売機を設置し、同社の第2類・第3類医薬品、医薬部外品の計約30品目を取り扱っている。期間は8月31日まで。同社は実証実験を通し、課題を検討した上で、将来は駅以外の場所にもOTC販売機を設置していきたい考えだ。（2022年6月1日付　日刊薬業）本コラム第67回でも紹介したOTC医薬品を自動販売機風の機械で販売するという実証実験がとうとう開始されました。このOTC販売機は目と鼻の先にあるドラッグストアが運営していて、そこには薬剤師や登録販売者がいるため薬機法には抵触しません。販売機のタッチパネルを操作して商品を選択すると、店舗の資格者がタブレット端末で確認し、販売を許可するという流れです。資格者からは購入者の顔を見ることができ、特定成分を含むOTC医薬品を販売する際の乱用防止対策も講じています。実証実験は3ヵ月間、10：00～18：00の運用ですが、将来的には深夜や空港・高速道路のサービスエリアなどでの活用も目指すとしています。画像を拡大するこのサービスの利用率や将来的な波及効果にも興味はありますが、私が一番驚いているのは、この実証実験の認定を取得したのが製薬会社であることです。製薬会社が医薬品を直接販売するというのは、この業界においてはとても珍しいことです。今後、直売のOTC販売機が増えていけば、この業界の流通構造にも影響が出てくるのではないかと思います。処方薬がコンビニで無料・24時間受け取り可能にそして、もう1つの新しい風は、処方された医薬品をコンビニで受け取れるというサービスです。ファミリーマートは5月25日、東京都内の店舗で処方薬を受け取れるサービスを5月26日に始めると発表した。凸版印刷グループのおかぴファーマシーシステムが運営する「とどくすり薬局」や提携する薬局でオンライン服薬指導を受けた場合、患者が指定した店舗に最短翌日に届ける。都内のほぼすべての2,400店舗で24時間利用できる。患者はおかぴのホームページで受取店舗を指定する。メールで届く認証バーコードを店頭で提示すると、ファミマの店員が直接手渡す。通常の宅配物と同様の梱包のため、店員からは中身がわからないようになっている。配送はヤマト運輸が担う。送料と手数料は無料。（2022年5月25日付　日本経済新聞）これまでもごく少数のコンビニ店舗での受け取りに関する実証実験は行われていましたが、東京都内のほぼすべてのファミリーマートで受け取ることができるようになります。流れは、受診した医療機関で「とどくすり」利用の希望を伝えて処方箋をFAX（または郵送）してもらい、オンライン服薬指導を受けて、指定したコンビニ店舗のレジで認証用バーコードを提示して受け取るというシンプルなものです。プライバシーは確保されつつも、バーコードによる確実な受け取り確認が可能です。まだ東京都内のみですが、いずれ同様のサービスが全国展開されそうな気がします。このサービスは、いわゆる0410通知（新型コロナウイルス感染症の拡大に際しての電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱いについて）と、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則の一部を改正する省令（令和4年3月31日施行）に基づいて提供されています。「医薬品の販売は薬局で」というこれまでの常識は確実に変わりつつあり、患者さんのニーズや自分の業務を見つめ直すきっかけになりそうです。

　子宮頸がん検診の間隔は、ヒトパピローマウイルス（HPV）の1次検査を受けることで、検査の方法を問わず延長が可能で、25～49歳の女性では検査陰性から5年まで延長でき、50～59歳の女性は5年以上に延長の可能性もあるが、個別受診再勧奨による再検査で陽転した女性では従来どおり3年の間隔を保持する必要があることが、英国・キングス・カレッジ・ロンドンのMatejka Rebolj氏らHPV pilotの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年5月31日号に掲載された。英国134万例の観察研究　研究グループは、子宮頸がんの1次スクリーニングが陰性の女性における、Grade3以上の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN3+）および子宮頸がんのリスクに関して、年齢別、検査法別のエビデンスの更新を目的に観察研究を行った（英国公衆衛生庁［イングランド］などの助成を受けた）。　解析には、2013～16年に英国で実施されたHPVスクリーニングの1回目と2回目のパイロット検査の実際のデータが使用された（追跡は2019年に終了）。134万1,584例の女性が解析の対象となった。　子宮頸がん検診には、HPV検査または液状化検体細胞診検査が用いられた。細胞診によるスクリーニングを受けた女性は、高Gradeの異常が認められた場合、または境界型か低Gradeの異常で、HPVトリアージ検査が陽性の場合に、コルポスコピーによる検査が勧められた。　HPV検査によるスクリーニングで陽性となった女性は、細胞診トリアージ検査で少なくとも境界型の異常がみられた場合、またはHPV陽性が持続し、細胞診で少なくとも境界型の異常が発現したため1次スクリーニングから12ヵ月か24ヵ月後に再HPV検査（早期の個別受診再勧奨［early recall］による）を受けたのち、コルポスコピーによる検査が勧められた。　主要アウトカムは、HPV検査陰性後のCIN3+および子宮頸がんの検出とされた。HPV mRNA検査とHPV DNA検査で検出能に差はない　24～59歳の女性では、1回目の検診で134万1,584例のうち30万677例がHPV検査を受け、70万6,820例は細胞診検査を受けた。CIN3+は、HPV検査で5,313例、細胞診検査では8,232例が検出され（検査1,000件当たり17.67 vs.11.65、補正後オッズ比[OR]：1.55、95％信頼区間[CI]：1.50～1.61）、子宮頸がんはそれぞれ259例および441例で発見された（0.86 vs.0.62、1.38、1.18～1.61）。　24～59歳の女性における2回目の検診時のCIN3+検出率は、1回目の検診でHPV検査を受け陰性だった女性が、細胞診検査で陰性だった女性よりも低く（検査1,000件当たり1.21 vs.4.52、補正後OR：0.26、95％CI：0.23～0.30）、子宮頸部の中間期がんのリスクも同様の結果であった（10万人年当たり1.31 vs.2.90、補正後ハザード比[HR]：0.44、95％CI：0.23～0.84）。これは、英国子宮頸がん検診プログラムの検診間隔3年を、少なくとも5年に延長できることを示す。　また、HPV検査陰性から5年後の2回目の検診において、50～59歳の女性で初めてCIN3+が検出されるリスクは、24～49歳の女性における検査陰性から3年後の2回目の検診時に比べて低かった（検査1,000件当たり0.57 vs.1.21、補正後OR：0.46、95％CI：0.27～0.79）。これは、50歳以上では、5年という現在の検診間隔を延長でき、50歳未満では3年の検診間隔が望ましいことを示唆する。　一方、HPVのスクリーニング検査が陽性で細胞診検査で異常がなく、個別受診再勧奨でHPV検査陰性の女性では、2回目の個別受診再勧奨による検査でCIN3+が検出される割合が、1次スクリーニング検査でHPV陰性であった女性よりも高かった（検査1,000件当たり5.39 vs.1.21、補正後OR：3.27、95％CI：2.21～4.84）。　検査法の比較では、HPV mRNA検査（APTIMA）とHPV DNA検査（cobasまたはRealTime）で、1回目の検査におけるCIN3+（補正OR：1.04、95％CI：0.96～1.12）および子宮頸がん（0.95、0.67～1.34）の検出能に差はなく、1回目の検査が陰性だった場合の2回目の検査におけるCIN3+（1.05、0.73～1.50）の検出能もほぼ同等であった。　著者は、「これらのデータは、検査法の種類や年齢を問わず、現在の検査間隔は延長可能であることを示唆するものである」としている。

＜先週の動き＞1.教授に指導医停止処分、試験要件の研修時間を水増しで／内科学会2.HPVワクチン副反応疑い症例15件、安全性に重大な懸念なし／厚労省3.感染症法改正で、民間病院に対する自治体の指揮権を強化へ4.骨太方針2022を閣議決定、デジタル化で医療制度改革を加速へ／政府5.医療保護入院の縮小は削除、虐待通報義務化も明記せず／厚労省6.手術動画の外部提供と利活用、指針作りを／コンピュータ外科学会1.教授に指導医停止処分、試験要件の研修時間を水増しで／内科学会日本内科学会は、新潟大学医学部の教授に対し3年間の指導医停止の処分をしたことが明らかになった。報道によると、処分を受けたのは消化器内科教授で同大病院の内科医科長。去年2月、専門医認定試験の受験要件に満たない9人の医局員に対して、研修時間に大学院での研究や当直勤務の時間を合わせて申告するよう指示していた。内科専門医の受験には、2年間の初期研修と、臨床病院で常勤する3年間の後期研修が原則必要だが、新潟大消化器内科では後期研修中の一部期間も大学院で研究に従事させた。学会への匿名の告発を受けた研修先の新潟大病院による調査で問題が発覚し、9人は受験できなかった。同時に研修プログラム責任者の別の特任教授も指導医を6ヵ月停止とする処分が出ているが、同大は別の医師を責任者とし、内科専門医の研修を続けている。今回、現行の専門医制度が2018年度に開始されて以降、最も重い処分となった。（参考）研修時間の水増し申告指示、新潟大医学部教授を処分　日本内科学会（朝日新聞）2.HPVワクチン副反応疑い症例15件、安全性に重大な懸念なし／厚労省厚生労働省は10日に第80回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会を開催し、HPVワクチンの副反応について検討を行った。HPVワクチン接種は2013年に定期接種となったが、副反応が報道されたのを機に積極的な接種推奨が中止されており、9年ぶりの2022年4月に再開された。積極的勧奨の再開後に報告された「サーバリックス（2価）」「ガーダシル（4価）」ならびに定期接種対象外の「シルガード9（9価）」の有害事象についてそれぞれ検討を行ったが、現時点でワクチンの安全性に重大な懸念はないとする見解がまとめられた。厚労省は今後も、およそ1ヵ月ごとに部会を開いて検証するという。（参考）子宮頸がんなど防ぐHPVワクチン 副反応疑い症例 15件報告（NHK）HPVワクチン「安全懸念なし」　厚労省専門部会、再開後初評価（毎日新聞）3.感染症法改正で、民間病院に対する自治体の指揮権を強化へ政府は、新型コロナウイルスの感染拡大時に、感染症指定医療機関だけでは感染者の受け入れをしきれず、病床確保に取り組んだものの適切な医療を維持できなかったことから、民間病院に対する自治体の指揮権を強化する感染症法改正案をまとめた。改正案では、公立・公的医療機関や大学病院に対して有事を想定した病床確保計画の策定を求め、自治体と協定の締結を行い、国や自治体の指示に従わない場合は医療機関名を公表できるようにする。岸田内閣は、内閣官房の新型コロナ感染症対策推進室と厚生労働省の対策推進本部などを統合した「健康危機管理庁」の創設を検討しており、国会へ法案の提出を目指し、今後の感染症対策に役立てたいとしている。（参考）病床確保、政府が医療機関へ指示権限　感染症法改正案、概要判明（毎日新聞）民間病院に直接指示　政府、新感染症に備え病床確保（日経新聞）感染症対策の司令塔、「健康危機管理庁」創設へ…厚労省と内閣官房の部署統合も検討（読売新聞）4.骨太方針2022を閣議決定、デジタル化で医療制度改革を加速へ／政府7日、岸田内閣は初の「経済財政運営と改革の基本方針」（通称：骨太の方針）をまとめた。この中で、経済社会活動の正常化に向けた感染症対策として、新型コロナウイルス感染症対策を踏まえた医療提供体制の強化とともに、感染状況や変異株の発生動向に細心の注意を払い段階的な見直しを行い、経済社会活動の正常化を目指す。また、医療DXを推進し、医療情報の基盤整備とともにG-MISやレセプトデータ等を活用し、病床確保や使用率、オンライン診療実績など医療体制の稼働状況の徹底的な「見える化」を進める。さらにワクチン接種証明書のデジタル化等により、入国時での効率的なワクチン接種履歴の確認など円滑な確認体制を進め、今後、医療のデジタル化推進にマイナンバーカードなどを活用することが盛り込まれている。政府はこれをもとに来年度の予算編成を行う方針だ。（参考）経済財政運営と改革の基本方針2022（内閣府）骨太方針2022を閣議決定、コロナ禍踏まえた医療提供体制改革、データヘルスの推進などの方向を明確化（Gem Med）骨太方針2022を閣議決定　「医療DX」は実行フェーズに　国民目線の医療・介護提供体制の改革へ（ミクスonline）5.医療保護入院の縮小は削除、虐待通報義務化も明記せず／厚労省厚労省は9日に「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」の報告書を取りまとめ、公表した。精神疾患を有する患者の数は増加傾向であり、2017年には約420万人となっている一方、自殺者数は2017年以降10年連続で減少していたが、2020年には増加に転じている。入院医療を必要最小限にするための予防的取り組みを充実させるとともに、精神障害者が強制入院（医療保護入院）となった場合、入院中に患者が同意できる状態になったら、「速やかに本人の意思を確認し、任意入院への移行や入院治療以外の精神科医療を行うことが必要である」とされる。当初案にあった医療保護入院の縮小方針は削除され、虐待通報義務化も明記されないなど、当事者や障害者団体からは「患者の権利が守られない」と批判の声が上がっている。（参考）「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」報告書について（厚労省）虐待通報義務化、明記せず　強制入院の縮小方針も削除　精神医療、厚労省検討会（共同通信)医療保護入院中の患者「意思確認し任意入院へ」厚労省が検討会報告書を公表（CB news）6.手術動画の外部提供と利活用、指針作りを／コンピュータ外科学会6月9～10日に東京で開かれた第31回日本コンピュータ外科学会大会において、手術動画の外部提供や利活用について討論がされた。今年、医療機器メーカーに白内障治療用眼内レンズの手術動画を提供した医師に、販売促進目的に現金提供がされたことが問題になったこともあり、手術動画の活用に当たって、ガイドラインの策定を求める声が上がった。（参考）“手術動画の活用 指針作り検討すべき” シンポジウムで意見（NHK）“手術動画”で医師に現金提供 業界団体がメーカーを調査（NHK）

　ブレークスルー感染者においてもコロナ罹患後症状（いわゆる後遺症、long COVID）が発現するか、米国退役軍人のコホート研究で調査した結果、急性期以降の死亡やコロナ罹患後症状発現のリスクがあることが確認されたが、ワクチン未接種の感染者より発現リスクが低いことが示された。本結果は、Nature Medicine誌オンライン版2022年5月25日号に掲載されている。　本調査では、2021年1月1日～10月31日の期間での退役軍人保健局の利用者で、ブレークスルー感染（BTI）群（3万3,940例）と、コロナ既往歴のない同時期対照群（498万3,491例）ほか、ワクチン未接種の感染群（11万3,474例）や、季節性インフルエンザ入院群（1万4,337例）など複数のコホートを構成し、2つの尺度でリスクを比較検証した。1つは死亡もしくは特定の症状発現（肺、心血管、血液凝固、消化器、腎臓、精神、代謝、筋骨格など）の補正ハザード比（HR）、もう1つは、BTI群におけるSARS-CoV-2検査陽性後6ヵ月間の各アウトカムについて1,000例当たりの補正超過負荷（excess burden）を推定した。　BTI群は、ジョンソン・エンド・ジョンソン製ワクチン初回接種から14日以上、もしくはファイザー製またはモデルナ製ワクチン2回接種から14日以上経過し、コロナ検査陽性後30日間生存した人が対象となる。ワクチン接種完了者のうちBTIの割合は1,000例当たり10.60例（95％信頼区間[CI]：10.52～10.70）だった。　主な結果は以下のとおり。・BTI群は同時期対照群と比べて死亡リスクが上昇しており（HR：1.75、95％CI：1.59～1.93）、BTI後6ヵ月の患者1,000例当たりの超過負荷が13.36例（95％CI：11.36～15.55）増加することが示された。・BTI群は同時期対照群と比べて、コロナ罹患後症状と考えられる症状を1つ以上経験するリスクが上昇した（HR：1.50、95％CI：1.46～1.54）。超過負荷はBTI後6ヵ月の患者1,000例当たり122.22例（95％CI：115.31～129.24）増加。・BTI群は同時期対照群と比べて、罹患後症状のリスクが次のように上昇した。肺機能障害HR：2.48（95％CI：2.33～2.64）、超過負荷：39.82（95％CI：36.83～42.99）心血管障害HR：1.74（95％CI：1.66～1.83）、超過負荷：43.94（95％CI：39.72～48.35）血液凝固障害HR：2.43（95％CI：2.18～2.71）、超過負荷：13.66（95％CI：11.95～15.56）疲労HR：2.00（95％CI：1.82～2.21）、超過負荷：15.47（95％CI：13.21～17.96）消化器障害HR：1.63（95％CI：1.54～1.72）、超過負荷：37.68（95％CI：33.76～41.80）腎臓障害HR：1.62（95％CI：1.47～1.77）、超過負荷：16.12（95％CI：13.72～18.74）精神障害HR：1.46（95％CI：1.39～1.53）、超過負荷：45.85（95％CI：40.97～50.92）代謝障害HR：1.46（95％CI：1.37～1.56）、超過負荷：30.70（95％CI：26.65～35.00）筋骨格系障害HR：1.53（95％CI：1.42～1.64）、超過負荷：19.81（95％CI：16.56～23.31）神経系障害HR：1.69（95％CI：1.52～1.88）、超過負荷：11.60（95％CI：9.43～14.01）・BTI群において、コロナ急性期に入院していない人よりも、入院した人、さらにICUに入院した人のほうが、罹患後症状のリスクが有意に上昇していた。・BTI群はワクチン未接種の感染群と比べて、死亡リスクが低く（HR：0.66、95％CI：0.58～0.74）、超過負荷は－10.99（95％CI：－13.45～－8.22)であった。・BTI群はワクチン未接種の感染群と比べて、罹患後症状のリスクが低く（HR：0.85、95％CI：0.82～0.89）、超過負荷は－43.38（95％CI：－53.22～－33.31）であった。・BTI群はワクチン未接種の感染群と比べて、調査した47の罹患後症状のうち24のリスクを低下させた。・BTI群は季節性インフルエンザ入院群と比べて、死亡リスクが高く（HR：2.43、95％CI：2.02～2.93）、超過負荷は43.58（95％CI：31.21～58.26）であった。・BTI群は季節性インフルエンザ入院群と比べて、罹患後症状のリスクが高く（HR：1.27、95％CI：1.19～1.36）、超過負荷は87.59（95％CI：63.83～111.40）であった。　研究グループはこの結果に対して、ワクチン接種は感染後の死亡と罹患後症状のリスクを部分的にしか減少させることができないため、SARS-CoV-2感染による長期的な健康への影響のリスクを軽減させるためには、ワクチンだけではなく予防対策が必要であるとしている。

　アストラゼネカは6月9日付のプレスリリースで、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発症抑制および治療を適応として、長時間作用型抗体の併用療法AZD7442の製造販売承認（特例承認）を厚生労働省に申請したことを発表した。AZD7442（海外での商品名：Evusheld）は、現在までにEUでの販売承認、英国医薬品医療製品規制庁の条件付き販売承認、米国食品医薬品局の緊急使用許可を取得している。　AZD7442は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染し回復した患者により提供されたB細胞に由来する、2種類の長時間作用型抗体であるtixagevimabとcilgavimabの併用療法だ。それぞれがSARS-CoV-2のスパイク蛋白に特異的に結合し、ウイルスのヒト細胞への侵入を阻止する。AZD7442を筋注で1回投与後、少なくとも6ヵ月間ウイルスからの保護が持続するという。　AZD7442のCOVID-19曝露前予防について、第III相試験PROVENTほか、The Lancet Respiratory Medicine誌オンライン版2022年6月7日付1）に掲載された第III相試験TACKLEなど、複数の臨床試験でプラセボ群と比較してCOVID-19の発症リスクが統計学的に有意に減少することが示されている。　第III相試験TACKLEは、2021年1月28日～7月22日に、米国、中南米、欧州、日本の95施設にて、910人が参加した無作為化二重盲検プラセボ対照試験。COVID-19発症から7日以内の軽症から中等症Iの入院していない18歳以上の成人を対象とした。そのうち併存疾患や年齢により重症化のリスクが高い患者が90％だった。被験者をAZD7442群（456例）とプラセボ群（454例）に分け、AZD7442群にAZD7442600mg筋注投与し、29日後までの重症化または死亡の相対リスクを調査した。　主な結果は以下のとおり。・AZD7442群はプラセボ群と比較して、重症化または死亡の相対リスクが50.5％（95％信頼区間[CI]：14.6～71.3）減少した。さらに、発症から3日以内に治療を受けた患者では88.0％（95％CI：9.4～98.4）、発症から5日以内に治療を受けた患者では66.9％（95％CI：31.1～84.1）減少した。・呼吸不全リスクが71.9％（95％CI：0.3～92.1）減少し、人工呼吸やECMOなどを必要とした患者は、プラセボ群11人（2.6％）に対して、AZD7442群3人（0.7％）だった。・有害事象は、AZD7442群が29％（うち重篤例7％）に対しプラセボ群は36％（うち重篤例12％）だった。最も多かったのはCOVID-19肺炎で、AZD7442群26例（6％）、プラセボ群49例（11％）に発生した。COVID-19による死亡は、AZD7442群3例、プラセボ群6例だった。　このほか、複数の独立したin vitroおよびin vivo試験により、オミクロン株に対する効果の検討も進められている。米国ワシントン大学医学部の研究結果によると、オミクロン株BA.2に対しても中和活性を保持しており、同研究ではin vivoにて、AZD7442がオミクロン株のウイルス負荷を軽減し、肺の炎症を抑制することが示された。さらに、英国オックスフォード大学が実施した非臨床試験では、オミクロン株の新たな亜種であるBA.4およびBA.5に対しても、中和活性を保持していることが確認されているという。

　厚生労働省は6月10日、新型コロナウイルスに対するmRNAワクチン「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）」（商品名：コミナティ筋注、コミナティ筋注5～11歳用、スパイクバックス筋注）について、使用上の注意の「重要な基本的注意」の項にギラン・バレー症候群に関して追記するよう改訂指示を発出した。ギラン・バレー症候群がコロナワクチン接種後に報告されている　今回の改訂指示は、第80回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和４年度第５回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（2022年６月10日開催）における審議結果などを踏まえたもので、「重要な基本的注意」に以下を追加するよう指示がなされた。「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）接種後に、ギラン・バレー症候群が報告されている。被接種者又はその保護者に対しては、ギラン・バレー症候群が疑われる症状（四肢遠位から始まる弛緩性麻痺、腱反射の減弱ないし消失等）が認められた場合には直ちに医師等に相談するよう、あらかじめ説明すること。」

先日、ある一般の方から「結局、コロナ対策のマスクって自宅以外はどんな時に外して良いんですかね？」と尋ねられた。「いや、それはもうテレビで言っている通りなんですけど」と言いたかったが、尋ねてきた人はとにかく真剣そのものだったので、「たとえば、近所を散歩する時とかごみを捨てに行く程度、夜間に外を歩いていて周囲にほとんど人がいない時とかは、そもそも感染リスクが少ないシーンなので外していてもとくに問題はないと思います。周囲にたくさん人がいるか、他人と話す機会があるかどうかが基準になると思います」と答えた。すると、「人と話すつもりもその予定もなく外出している際に、偶然誰かと話す機会はありますよね？」と。いや、それを言い出しているとキリがないのだが。仕方なく、「その時はサッとマスクをつければ良いと思います」と返したが、「それだと相手は気分を悪くしないですかね？」とのこと。「『すみませんね。念のための感染対策ですから』とお伝えすれば、このご時世、理解してくれると思いますよ」と答え、なんとかようやく理解してもらうことができた。コロナの流行が始まった直後、政府の新型コロナウイルス感染症専門家会議の提言により作成された「新型コロナウイルスを想定した『新しい生活様式』の実践例」が公表されたことを記憶している人もいるだろう。当時、作成に関わったある関係者に「こんなことを言っては何ですが、あれって大きなお世話ですよね」と伝えたところ、「いや、私たちだってあそこまで細かなものを提言する気はなかったんですよ。ただ、お役所の事務方から『具体的に示してほしい』と言われたから、あそこまで書いただけで」と聞かされ、お気の毒様と思ったものだ。今現在、街中を見ていると、とにかく無駄だなと思う感染対策は多い。私がとくに思うのが非接触式体温計だ。そもそも新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）はご存じのように感染者の3～4割は無症状である。しかも、新型コロナではなくとも体温が37℃前後の人は少なくない。38℃超となったらもはや出歩けない人も相当数に上るはずである。加えて非接触式体温計は1～2℃の誤差は避けられない。昼食のために入った飲食店で非接触式体温計を当てられ、店員が「あれ？あれ？」と言いながら何度も測定を繰り返されたことは一度や二度ではない。ある時にその体温計のデジタル表示を覗いたところ「34.1℃」と表示されていて、やっぱり不正確なのだと実感したものである。しかし、何よりも一番驚いたのは首都圏のある地方都市のホテルでの出来事だ。エレベーター前に顔面を映すことで体温を測定する非接触式体温測定器が設置してあったのだが、その前を通り過ぎた際に機械音声で「あなたの体温は23℃です」とのメッセージが流れ、測定器に向かって思わず「私、生きてますんで」と言ってしまったことがある。また、スーパーのレジを担当する店員が常に手袋をつけているのも、正直いまだに慣れない。レジ担当者本人の感染対策という意味では多少意味はあるかもしれないが、あれをつけっぱなしの状態で接客されれば、新型コロナは別にして何らかの病原体で汚染されたものを、さらにパスしてしまう可能性はある。現在はスーパーやコンビニエンスストアに入店している客のほとんどがマスクをしていることが前提になっている以上、レジ前の床にあるソーシャルディスタンス用の印も意味はないだろう。実際にも有名無実化している。一方、コロナ禍を機に始まった対策の中で、私個人は限定的ではあれ残したほうが良いと思う対策もある。それはアルコール消毒だ。これについては賛否が分かれるが、私は飲食店に限って言えば継続しても良いのではないかと思っている。そもそも感染症対策は新型コロナが登場する以前から本来は必要なものであったはずだし、接触感染する感染症が少なくない中で、感染対策として手指衛生は基本中の基本である。その意味で飲食は飛沫感染だけでなく接触感染の危険性が高いシーンである。アルコール消毒に消極的な専門家の中には頻用による手荒れや最も基本中の基本の手指衛生手段である手洗いの軽視を危惧する声があるのは承知している。しかし、食事前の手洗いは基本とはいえ飲食店入店後にわざわざ洗面所に行くのは多くの人にとってかなりおっくうである。これを回避するなら飲食店入口に洗面所を設置するのが究極の対策になるが、店舗の構造変化を伴う以上、そう簡単ではない。とりわけコロナ禍で経済的に大きなダメージを食らった飲食業界にさらなる投資を強いるのは酷とさえいえる。また、アルコール消毒の機会が飲食店入店時だけならば過剰使用による手荒れは最小限に抑えられるとも言える。もちろんアルコール消毒も設置だけでは有名無実化する恐れはあるが、コロナ禍で多少なりともアルコール消毒が一般人にとって習慣化してしまったことを考えれば、入口にアルコール消毒を設置しているだけで、スルーする人もいる反面、しっかり消毒をする人もいるだろう。ないよりははるかにましと言える。今後の感染状況の収束次第でアクリル板やテーブルの過度な消毒はなくしてもかまわないとは思うが、こうした点から手指のアルコール消毒は社会全体での広い意味での感染対策として残してもいいのではないかと思っている。まあ、それにしてもいまだ街中が律儀にマスクを着用した人であふれる日本の状況を考えれば、こうした感染対策は「ポストコロナ時代の新しい感染対策」として要不要の実際も含めて公的に提示することが必要になるのかもしれないが。

　新型コロナウイルスオミクロン株BA.3とデルタクロン株が、ワクチン接種や感染による誘導免疫を逃避するかどうかは不明である。今回、米国・オハイオ州立大学のJohn P. Evans氏らが、3種類の血清サンプルでオミクロン株BA.3とデルタクロン株に対する中和抗体価を調べた結果、BA.3株は免疫逃避変異株ではないが、デルタクロン株はBA.1株やBA.2株における強力な耐性を保持していることが示唆された。NEJM誌オンライン版2022年5月18日号のCORRESPONDENCEに掲載された。デルタクロン株はBA.1株およびBA.2株と同様の中和抗体耐性を示した　Evans氏らは、オハイオ州立大学Wexnerメディカルセンターでワクチンを接種した医療従事者と、オハイオ州コロンバス地域でデルタ波とオミクロン波の各時期のCOVID-19患者から得た血清サンプルについて中和抗体価を調査し、スパイクタンパクにD614G変異＊のある祖先株と、BA.3株とデルタクロン株に対する中和抗体価を調べ、BA.1株、BA.2株、デルタ株の既報のデータと比較した。＊COVID-19流行早期からみられた変異で、現在は世界中で検出されるほとんどの株にみられる　オミクロン株BA.3とデルタクロン株に対する中和抗体価を調べた主な結果は以下のとおり。・モデルナ製ワクチン（3人）もしくはファイザー製ワクチン（7人）を2回接種した医療従事者の2回目接種から3〜4週間後に採取した血清サンプルの中和抗体価を調べたところ、D614G変異株に対する抗体価と比較して、BA.3株に対する抗体価は3.3分の1、デルタクロン株に対する抗体価は44.7分の1だった（どちらもp＜0.001）。また、同じ医療従事者における3回目接種（最初の2回と同じワクチンを接種）後の中和抗体価は、D614G変異株に対する抗体価と比較して、BA.3株に対する抗体価は2.9分の1、デルタクロン株に対する抗体価は13.3分の1だった（どちらもp＜0.001）。デルタクロン株はBA.1株およびBA.2株と同様の中和抗体耐性を示したが、BA.3株は2回接種および3回接種の医療従事者のいずれの血清サンプルに対しても感受性が高かった。・デルタ波におけるICU入院患者18例（ワクチン未接種12例、2回接種5例、3回接種1例）の入院3日後に採取した血清サンプルの中和抗体価を調べたところ、D614G変異株に対する抗体価と比較して、BA.3株に対する抗体価はほぼ同じだったが、デルタクロン株に対する抗体価は137.8分の1だった。デルタクロン株の中和抗体耐性はBA.1株およびBA.2株と同様だったが、BA.3株は中和に対する感受性をほぼ維持していた。ワクチン接種患者（6例）は、ワクチン未接種患者よりもD614G変異株およびBA.3株に対する抗体価が大幅に高かったが、デルタクロン株はほとんど耐性だった。・オミクロン波の時期に入院したがICUには入らなかった患者（31例）の血清サンプルでは、デルタクロン株およびBA.3株の中和反応はD614G変異株の中和反応と同様であり、力価はデルタ波での患者サンプルよりも大幅に低かった。デルタクロン株およびBA.3株の中和反応はBA.1株およびBA.2株の中和反応と同様だった。・3回のワクチン接種を受けた医療従事者は、オミクロン波での感染者（ワクチン接種の有無によらず）よりも強力で幅広い免疫を持ち、D614G変異株に対する中和抗体価はオミクロン波での感染者の59.9倍、2回接種を受けた医療従事者の4.2倍、デルタ波での感染者の2.8倍であった。　これらの結果は、BA.3株は免疫逃避変異株ではないことを示し、それについて著者らは、BA.3株がBA.1株やBA.2株より受容体結合ドメインの変異の数が少ないためと考察している。一方、デルタクロン株は、BA.1株やBA.2株での強い耐性を保持し、デルタ波での患者の血清サンプルに対する感受性の増強は見られなかった。デルタ株由来の変異は中和耐性を弱めないようだと著者らは述べている。

　米国・Earle A. Chiles Research InstituteのRom Leidner氏らが、KRAS G12Dを標的としたT細胞受容体（TCR）遺伝子治療により腫瘍縮小が得られた転移のある進行膵がん患者について報告した。膵管腺がんは現在の免疫療法に抵抗性を示し、依然として致死率が最も高いという。研究グループは以前、転移のある大腸がん患者の腫瘍浸潤リンパ球からKRAS G12Dを標的としたHLA-C★08:02拘束性TCRを同定し、自家KRAS G12D反応性腫瘍浸潤リンパ球を用いた治療により内臓転移の客観的縮小が観察されたことを報告し（N Engl J Med.2016;375:2255-2262.）、この腫瘍浸潤リンパ球由来のKRAS G12D反応性TCRが、HLA-C★08:02とKRAS G12Dを発現している腫瘍を有する患者の、TCR遺伝子治療として使用できる可能性が示唆されていた。NEJM誌2022年6月2日号掲載の報告。KRAS G12Dを標的としたHLA-C★08:02拘束性TCRを発現するT細胞を移植　患者は71歳女性で、67歳時に膵頭部腺がんと診断され、2018年に術前補助化学療法（FOLFIRINOX療法）、幽門輪温存膵頭十二指腸切除、術後FOLFIRINOX療法、カペシタビン併用放射線療法を実施した。　2019年まで再発なく経過したが肺転移が確認され、無症状で両肺に転移が進行したことから、2020年にピッツバーグ大学で実施された腫瘍浸潤リンパ球療法の臨床試験に参加するも、6ヵ月以内に肺転移の拡大が観察された。分子ゲノム研究の結果、PD-L1発現率（TPS）1％未満、KRAS G12D変異、マイクロサテライト安定、HLA-C★08:02発現などが確認されたことから、2021年6月、KRAS G12Dを標的とする2種類の同種HLA-C★08:02拘束性TCRを発現するよう別々のバッチでレトロウイルスによって形質導入した自家末梢血T細胞による治療を行った。肺転移巣は1ヵ月後で62％、6ヵ月後で72％縮小　細胞注入の5日前にトシリズマブ600mg単回静注、5日前と4日前にシクロフォスファミド30mg/kg/日静注による前処置を行った後、16.2×109個の自家T細胞を単回注入し（0日目）、細胞注入の18時間後に高用量IL-2（60万IU/mL、8時間毎静注）の投与を開始（予定していた6回の投与のうち、6回目は低血圧のため投与は行われず）。11日目に退院し、外来で骨髄増殖因子と血液製剤の投与を受けた。　細胞注入1ヵ月後の最初の追跡調査において、CTにより肺転移巣が62％縮小していることが観察され、RECIST v1.1に基づく部分奏効が得られた。この効果は最新の追跡調査時の細胞注入6ヵ月後も持続しており、RECIST v1.1に基づく腫瘍縮小は72％であった。　また、注入されたTCR改変T細胞は、注入の約1ヵ月後で循環血中の全T細胞の約13％、3ヵ月後で3.3％、6ヵ月後でも2.4％を占めていた。