メタ解析で、強化血糖コントロールは心筋梗塞リスクを減じ死亡リスクへの重大な影響はないながらも、重症低血糖のリスクが上昇することが示されている。ACCORD試験では、強化血糖コントロール群で観察された超過死亡はそうした治療の有害反応によるとの推論をあおったが、事後解析で、超過死亡は低血糖の高率な発症が直接的原因ではないことが示されている。そこで、オーストラリア・シドニー大学ジョージ国際保健研究所のSophia Zoungas氏らADVANCE試験共同研究グループは、同試験被験者における重症低血糖と有害臨床転帰との関連を調べた。NEJM誌2010年10月7日号掲載より。重症低血糖患者を中央値5年にわたって追跡研究グループは、ADVANCE試験の被験者1万1,140例の2型糖尿病患者について、重症低血糖と大血管・細小血管イベントリスク、および死亡リスクとの関連について検討した。解析は、ベースライン時とランダム化後の測定共変量値を補正した、Cox比例ハザードモデルを用いて行われた。被験者のうち、追跡期間中央値5年の間に1回以上の重症低血糖を起こしていたのは、231例（2.1％）だった。そのうち150例は強化血糖コントロール群（5,571例の2.7％）、81例が標準血糖コントロール群（5,569例の1.5％）に割り付けられた被験者だった。重症低血糖の発症から初回主要イベント発生までの期間中央値は、大血管イベントが1.56年（四分位範囲：0.84～2.41）、細小血管イベントが0.99年（同：0.40～2.17）、死亡が1.05年（同：0.34～2.41）だった。低血糖は重大な有害イベントが起きやすいことのマーカーか追跡期間中、重症低血糖は、主要なイベント補正後リスクの有意な上昇と関連していた。大血管イベントのハザード比は2.88（95％信頼区間：2.01～4.12）、細小血管イベントのハザード比は1.81（同：1.19～2.74）、心血管系起因の死亡のハザード比は2.68（同：1.72～4.19）、全死因死亡のハザード比は2.69（同：1.97～3.67）だった（いずれもP

日本整形外科学会認定専門医、日本骨粗鬆症学会評議員など多数の学会所属、役員・評議員を務める。骨質研究会世話人。日本における骨粗鬆症関連研究では多くの研究奨励賞受賞、主にコラーゲンと骨質関連の基礎研究および臨床研究を得意とする関節外科医。高齢化の波で患者は増加、治療は「50％の壁」に阻まれている骨粗鬆症の患者さんは現在約1,100万人いるといわれています。60歳以上では約半数の方に症状が見受けられます。私は外来で400人くらいの患者さんを診ていますが、その他、郊外型の病院でも約400人の患者さんを受け持っています。しかし、約1,100万人のうち15％ほどの患者さんしか治療されておらず、残りの約85％は骨折しやすい状況にあるのにもかかわらず治療されていません。医師の骨粗鬆症に対する認識不足と、高齢者の急増も相まって、治療が追いついていないのが現状です。高齢者は骨粗鬆症がきっかけで寝たきりになる確率が高く、同時に死亡の危険性が高まるため治療すべき疾患であり、高齢者医療の大きな問題の一つになっています。骨粗鬆症による骨折を起こされた方は、骨折のない方に比べて、死亡のリスクは8倍も上昇します。これまで、骨粗鬆症の治療にあたっては、骨密度を高める薬剤の処方のみで、他にこれといった治療が施されていませんでした。しかし、骨密度が改善したにもかかわらず新たに骨折を起こしてしまう方が少なくありません。これが「治療効果の50％の壁」です。人間にいろいろなタイプの人がいるように、骨粗鬆症にもいろいろなタイプがあり、その人に合う治療を考えなくてはいけません。そのような理解を踏まえて、私たちの研究により骨の強さは、骨密度すなわちカルシウムの量の問題だけで説明できないことがわかってきたのです。私たちはここから骨の量や密度だけではなく、「骨の質」が重要ということを発見しました。私は、整形外科の長年の診療経験の中で、手術で骨を触りすべての患者さんは個々に違う骨を持っていることを実感しました。人間の体の中で、骨だけを治療しても何の解決にもつながらないのです。臨床医は、現場で患者さんを直接診察し、治療して疑問点を基礎研究に展開し、その原因を突き止めることができます。骨粗鬆症は３つのタイプに区別される骨の強さは骨密度だけではないということは、整形外科医には一般的に知られていましたが、今まで骨の質、またその質を具体的に評価するものさしがありませんでした。私は、整形外科医として、骨や血管・軟骨・腱といった組織を支えるコラーゲンの研究をしていました。コラーゲンに分子レベルで過剰な老化産物が蓄積している患者さんは、骨にカルシウムが蓄積されていても、骨や血管がもろく、骨折や動脈硬化を同時に発症することを見出しました。そこで、遺伝子の研究と並び蛋白質の老化について世界初となる分析装置を独自に開発・研究し、骨の質を評価するマーカー「骨質マーカー」を作り上げました。骨質マーカーはコラーゲンの老化産物そのものを測定、患者さんの全身のコラーゲンの老化状態を判別します。コラーゲンは、鉄筋コンクリートの鉄筋、骨密度はコンクリートに相当するため、錆びの程度を骨質マーカーで評価することで患者さんの体質に合ったテーラーメイド治療ができます。骨質マーカーで判別できる骨粗鬆症の患者さんの3つのタイプI、「骨質劣化型」……骨密度が高く骨質が悪いII、「低骨密度型」……骨密度が低く骨質が良いIII、「低骨密度＋骨質劣化型」……骨密度・骨質ともに低い「骨密度が高く骨質の良い人」に比べて、Iのタイプでは1.5倍、IIでは3.6倍、IIIのタイプは7.2倍も骨折の危険性が高くなることが判明しています。糖尿病、高血圧、動脈硬化、腎機能障害、COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの患者さんは、全身性のコラーゲンに過剰老化が生じるため、骨のコラーゲンの錆びにより、骨密度が高くても骨質劣化型骨粗鬆症と診断できます。骨密度を高める薬剤以外に、骨質を改善するエストロゲン受容体モジュレーター（SERMs)や、各種ビタミン類（ビタミンB群、葉酸、ビタミンK・D）の併用も、骨密度と骨質を同時に改善できます。SERMsとの併用は一般的には行われないため、保険適応のあるビタミン剤を併用するのがよいでしょう。骨質の良悪は、血液・尿検査で、血中のホモシステインという悪玉アミノ酸の測定、コラーゲンの老化産物（ペントシジン）の測定による2つの評価が有効です。「骨質マーカー」は、誰も研究していなかった分野から生まれた私には中学・高校とサッカーのインターハイ・国体の選手として活躍した経験があります。そのため、自然とスポーツ医学を勉強したいと考えるようになりました。当時、慈恵医大はスポーツ医学に関して他大学より一歩リードしていたという理由から入学を決断しました。しかし、スポーツ医学を学ぶ前に運動器疾患の基礎となる整形外科を学ばなくてはいけませんでした。整形外科医として学んでいる間に、世間は高齢化と共ともに骨粗鬆症患者が急増、手術執刀で様々なタイプの骨を観察することにより、骨の強さは量や密度ではなく、質が重要であると実感しました。同時に、何が原因で骨質が悪くなり骨折するのかと疑問が湧いてきたのです。そこで、手術治療で患者さんの骨を触り、元々骨がもろい人、堅い人もいる骨の体質に注目しました。病態の解明のため患者さんの骨にどんな違いがあるのかと漠然と考えていました。そんな時、コラーゲンの研究を多く手がけた教授から、昔行っていたコラーゲンの研究を引き継ぐようにいわれましたが、ゲノム・遺伝子研究が全盛の時代、コラーゲンと蛋白質の研究にはまったく興味を持てませんでした。師に従い研究を始めましたが、コラーゲンの研究は楽ではなかったので、独自に分析装置を開発しました。この分析装置の開発がきっかけとなり今日の骨質低下の機序の解明からバイオマーカーの発見に至ったわけです。世界中の研究者は、手間のかかるコラーゲンの研究には手を出さずキットさえあればできる遺伝子解析に没頭していた当時からすると、私としては、まさか15年後にこんな発見に繋がるとは夢にも思いませんでした。私は、臨床医として患者さんの治療、日々実験を続けるうちに、コラーゲンの老化が進行しやすい患者さんは、骨密度が高くても骨折や動脈硬化を同時に発症することに気づきました。そして，コラーゲンの過剰老化こそ、骨質低下の本体であることを突き止めました。長年の無駄に思える実験や臨床経験は、今思えば何一つ無駄ではありませんでした。「無駄こそ大事な引き出し」で、今では世界のライバル達から、どのような質問をされても誰にも負けない豊富な引き出しのおかげで返答し戦うことができます。私は、この臨床を行いながら行う基礎研究という日本独自のスタイルは、世界と戦うためにも良いシステムだと思っています。臨床研究の発表、研究が世界で認知されるためには誰も注目していなかった骨質とコラーゲンの密接な関係と体全体の老化が、世間で話題になり始めたころ、この臨床研究の分野で分子レベルから患者さんの臨床データまで持っていたのは私だけでした。その圧倒的な引き出しの数は世界のどのチームにも負けませんでした。そして、世界中の研究者たちが、ポストゲノムの時代に突入し、ようやく蛋白質の研究に目を向け出したころ、我々のデータの正当性が次々と世界から追認され、妥当性が証明されました。せっかくのデータを埋もれさせないために、私はその成果を世界の研究者に知ってもらう手立てとして、必死に英文の研究論文を執筆していきました。ある欧米の教授に「世界と戦うためには、同じサッカー場に入らなくてはいけない。そのために日々、スパイクを磨き、技術を磨け。今、君はそのすべてを備えた。自信を持ってフィールドに入ってきなさい。Trust your Brain !!」と。海外留学の経験のない私でも、英語論文を発表することで、世界はよい仕事には正しい評価をしてくれるのだと思いました。今では、骨研究の名だたる英文雑誌から総説執筆の依頼を受けるなど、オピニオンリーダーになることができました。十数年、地道に頑張ってきたことが報われた、と感じています。最先端のことも大切ですが、地道に継続することが大事でしょう。現在、研究で発見した基礎的、臨床的事実は、診療ガイドラインに盛り込まれるようになり、臨床に役立つ基礎研究ができたと自負しています。今後の骨粗鬆症の治療において、骨質マーカーの測定が一般的になり、適切な治療をされてない患者さんがいなくなることを祈ります。臨床研究は目の前にあるもの、標準は世界へ地道で長い研究生活でしたが、数年前まで研究はあまり楽しいとは思えませんでした。世間に認知されるために様々な臨床的事実を把握し、基礎研究で解明できないかを自分で考えてきました。私の研究はすべてを自分たちで行っています。町工場ともいえるような時間と手間が他の研究チームと比べて数倍かかり、決して楽ではありません。データを取り、積み重ねていくことで、知られていた理論を提唱づけることができ、社会的にも認知されるわけです。しかし、これは臨床医だからできることですね。海外留学をして論文を書き、華々しくこれから活躍したいという方もおられると思います。しかし、長くは続かず消えていく方も多く見てきました。また、先端医療など新しいことに飛びつきたくなる時が必ずありますが、そうではない研究課題でも、どこかに宝は隠れているものです。私の場合、研究が進むにつれ、知識という引き出しが多くなり、いつの間にか、どんな質問、疑問にも答えられるようになっている自分に気が付くことができました。どんな研究でも地道に頑張っていれば、必ず花が開き患者さんのためになるでしょう。いくら有名な先生のもとで研究室の一つの歯車の一つとして動いて立派な論文を作成したとしても、その後の自分自身のアイデアで研究が立案できるか、それを世界というフィールドにもっていけるかが大切なのです。良いアイデアを持ち研究を続けていくことができるのかにかかっています。情熱を注げるもの、テーマに出会えた時、患者さんの治療に生かすことができるのなら医師として研究者として幸せだと思います。そして、世間で認知され、国内からそれは世界へと道が続いていきます。あなたの目の前には研究すべきテーマ、やらなければいけないことがあるかもしれません。それが面白いと思えば、人に伝えることも容易になり、プレゼンもきっとうまくなります。自分の分野が明確化し、その分野での自分の地位を築くことにつながるでしょう。質問と回答を公開中！

外来で様々な初期徴候を示す安定したアテローム血栓症患者のうち、心血管イベント発生リスクは、糖尿病があると約1.4倍、前年に虚血イベントがあった場合には約1.7倍に増大することが明らかにされた。多血管病（polyvascular disease）がある場合には、同リスクは約2倍になるという。米国VA Boston Healthcare SystemのDeepak L. Bhatt氏らが、臨床所見からハイリスク群を特定する簡便な方法について検討するため行った、約4万5,000人を4年間追跡した「Reduction of Atherothrombosis for Continued Health」（REACH）試験の結果、明らかにされたもので、JAMA誌2010年9月22/29日号で発表した。心血管イベント発生は5,481人REACHでは、2003～2004年にかけて、29ヵ国、3,647ヵ所の医療機関を通じて、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患、アテローム血栓症の複数のリスク因子を持つ患者、合わせて4万5,227人について試験を開始し、2008年（最終データは2009年4月）まで4年にわたる追跡が行われた。主要評価項目は、心血管疾患死、心筋梗塞、脳卒中のいずれかだった。その結果、追跡期間中にいずれかのアウトカムに達した被験者は、5,481人だった。そのうち、心血管疾患死は2,315人、心筋梗塞は1,228人、脳卒中は1,898人で、40人は心筋梗塞と脳卒中を同日に発症した。心血管イベント発生ハザード、多血管病1.99、前年虚血イベント1.71、糖尿病1.44アテローム血栓症が認められた被験者のうち、同アウトカム発生リスクが最も高かったのは、試験開始時点で虚血イベントの既往歴があった人（2万1,890人）で、発生率は18.3％（95％信頼区間：17.4～19.1）だった。安定した冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患の人（1万5,264人）は同発生リスクがより低く、12.2％（同：11.4～12.9）だった。また、アテローム血栓症は認められずリスク因子のみを有する人（8,073人）は同発生リスクが最も低く、9.1％（同：8.3～9.9）だった（それぞれの比較に関するp

妊娠中の妊婦体重の増加が、遺伝素因とは無関係に子どもの出生時体重を増加させることが、アメリカ・ボストン小児病院のDavid S Ludwig氏らが行ったコホート試験で示された。近年、生活習慣病の胎生期起源に関する研究が盛んに行われ、妊娠中の低栄養状態や低出生時体重が、子どもが成人期に達した際の糖尿病や心血管疾患のリスクを増大させるとの仮説を支持する有力なエビデンスが存在する。一方、妊娠中の過度の体重増加が子どもの出生時体重や後年の肥満リスクを増大させることが観測されているが、これは遺伝素因など他の交絡因子が原因の可能性もあるという。Lancet誌2010年9月18日（オンライン版2010年8月5日号）掲載の報告。同一女性の複数妊娠中の体重増加の差と出生時体重の違いを評価研究グループは、州ベースの出生レジストリー（一人の母親の個々の妊娠状況が比較可能）を用いて妊娠中の体重増加と出生時体重の関連を評価する地域住民ベースのコホート試験を行った。人口動態統計の出生記録を用いて、1989年1月1日～2003年12月31日までのミシガン州とニュージャージー州の全出生について検討を行った。データベースから単胎以上の分娩の初期サンプルを抽出し、次いで妊娠期間37週未満および41週以上、妊婦が糖尿病、子どもの出生時体重が500g未満および7,000g以上、妊娠中の体重増加のデータがない場合を除外した。交絡を最小化するために被験者内デザイン（within-subject design）を使用し、2回以上の妊娠を経験した女性の各妊娠中の体重増加の差から子どもの出生時体重を推定した。妊婦の体重増加が、子どもの肥満予防策のターゲットに51万3,501人の妊婦とその子ども116万4,750児が解析の対象となった。固定効果モデルによる評価では、妊娠中の体重増加と出生時体重の間には一貫した関連が認められた（β：7.35、95%信頼区間：7.10～7.59、p＜0.0001）。すなわち、妊娠中に24kg以上の体重増加がみられた女性の子どもは、体重増加が8～10kgの女性（対照）の子どもに比べ出生時体重が148.9g重かった。条件付きロジットモデルによる解析では、出生時体重が4,000g以上の子どもが生まれる頻度は、妊娠中の体重増加が24kg以上の女性が、8～10kgの女性の2倍以上であった（オッズ比：2.26、95％信頼区間：2.09～2.44）。著者は、「遺伝素因とは無関係に、妊娠中の体重増加は子どもの出生時体重を増加させる」と結論し、「出生時体重と成人体重の明白な関連を考慮すると、妊娠中の女性をターゲットとした肥満予防策が、将来的に子どもにベネフィットをもたらす可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

世界の糖尿病有病率は現在、6.4％と推定されており、なかでも新規2型糖尿病患者はこの20年間で激増しているという。糖尿病において食事は、重要かつ潜在的に修正可能なリスク因子とされ、これまで炭水化物や食物繊維の役割に関する研究はされてきたが、果物や野菜の摂取量と2型糖尿病発症率との因果関係は十分には解明されていなかった。そこで、英国レスター大学のPatrice Carter氏らの研究グループは、システマティックレビューとメタ解析を行い両者の因果関係について検討した。BMJ誌2010年9月11日号（オンライン版2010年8月19日号）より。果物、野菜、果物＋野菜の摂取量と2型糖尿病の発症率Carter氏らは、Medline、Embase、CINAHL、British Nursing Index（BNI）、コクラン・ライブラリをデータソースとして、「糖尿病」「糖尿病前症（prediabetes）」「果物」「野菜」を用いて論文タイトルおよびキーワード検索を行い、専門家による見解と、関連する論文の参照リストが調べられた。本研究の対象となったのは、「果物」「野菜」「果物と野菜」の摂取量と2型糖尿病の発症率に関して行われた前向きコホート研究が選択された。結果、検索ヒットした3,446研究のうち6つが本研究に適格と判断された。葉物野菜の摂取量増加が2型糖尿病リスクを低下6つの研究のうちの4つは、葉物野菜の摂取に関して個別に結果（キャベツ、レタス、ほうれんそう別になど）を提供するものだった。研究グループは、「果物」「野菜」「果物と野菜」「葉物野菜」のそれぞれの多量摂取群と少量摂取群に着目し分析を行った。結果、「葉物野菜」について、多量群の方が少量群に比べて2型糖尿病リスクが14％低下する関連が示された（ハザード比：0.86、95％信頼区間0.77～0.97、P=0.01）。「果物」「野菜」「果物と野菜」の摂取量と2型糖尿病の発症率低下については、有意な関連は認められず、多量に摂取することの有益性も有意ではなかった。これらの結果から研究グループは、「葉物野菜の1日の摂取量の増加は2型糖尿病のリスクを有意に低下させることができる。さらなる検討が必要だ」と結論している。

ラップ療法の患者家族への説明方法患者さんを自宅で介護している家族の方へ、ラップがガーゼよりも有効である旨を説明するときに上手く伝える方法はあるのでしょうか？また先生のご経験で、このように伝えると上手くいく。というノウハウがございましたら是非教えて頂きたいと考えております。宜しくお願いします。このような場合は、モイスキンパッドをお勧めします。「ガーゼの替わりにバンドエイド、キズパワーパッドを貼るのが時代の先端。治りも早く、痛くない。モイスキンパッドをよく見てください、巨大なバンドエイドですよ」。こんなふうに説明してください。モイスキンパッドで良くなってきたら、床ずれパッドを見せて、「そっくりでしょ。しかも安いんです」とお話しましょう。アトピー性皮膚炎のラップ療法アトピー性皮膚炎でもラップ療法が有効であるとか有効でないとか、賛否両論のようですが、先生はどのようにお考えでしょうか？また、有効である場合に、どのような点に気をつければ宜しいでしょうか？ご教示宜しくお願いします。ラップ療法は、床ずれの治療法です。「アトピー性皮膚炎にドレッシング療法が有効か」という質問にお答えできる立場ではありません。アトピー性皮膚炎に対するドレッシング療法の可能性の問題は興味深く、論議が深まることを期待します。モイスキンパッドはじめまして。日々、「皮膚・排泄ケア認定看護師」とともに床ずれの診療をさせていただいている一皮膚科医です。以前、形成外科の先生が手作りで、「モイスキンパッド」と同様なものを使用されていました。「皮膚・排泄ケア認定看護師」は、あまりいい顔をしていませんでした。実際、ある程度褥瘡は改善するものの、その周囲にかぶれを起こしたり、体部白癬に罹患する患者さんが後を立ちませんでした。結局、ラップ療法を中止することとなりました。これについて、先生はどのようにお考えになりますか？どのようにすれば、こうした皮膚トラブルを避けられますか？改善点はありますでしょうか？ご教示いただけるとありがたいと思います。ご質問ありがとうございます。いろいろ工夫してラップ療法を試みたことに敬服します。ラップ療法や、モイスキンパッド処置では、抗真菌剤を塗布して真菌症を簡単に治療することができます。２０００年の医師会雑誌に書いたラップ療法の論文では、合併した「カンジダ症２例を抗真菌剤で治療した」と明記しております。夏など暑い季節には、予防的に抗真菌剤を塗ります。クリーム類がお勧めです。ラップ療法や、モイスキンパッド処置ではドレッシングを絆創膏で固定しないで毎日交換するので、外用薬を毎日塗るのが容易です。真菌は湿潤環境で増殖しますので、吸水力の高いモイスキンパッドを使って皮膚を乾燥させることをお勧めします。手作り「モイスキンパッド」の吸水力についてはデータがありませんのでコメントできません。既成のドレッシングや軟膏ガーゼの治療の場合も真菌感染を生ずるのですが、なぜか話題になることが少ないようです。高齢者の足をみると、ほとんどの方の爪が白く濁って変形しております。白癬症です。爪白癬がある人をよく観察すると、全身に角化した皮疹が見られます。掻痒感があれば、爪で引っかいた痕跡や、体を捩って背中を擦り付ける動作があるでしょう。足ユビ、足底、足背、下腿、膝、臀部、背部、後頭部、手、上肢などをよく調べれば、白癬菌が検出されます。皮膚を湿潤環境にすると、真菌類（カンジダ、白癬）が増殖しやすくなります。抗真菌外用薬（クリーム）を積極的に使用して治療します。基礎疾患が重篤な場合は？現場の知恵を洗練していく先生に敬意を持っております。通常の免疫能がある患者さんにおいては、水道水による洗浄と湿潤環境で軽快するというのはわかりますが、がん治療に伴い免疫不全状態にある患者さん、糖尿病のコントロールがうまくなくこれも免疫不全のある患者さん等、表在の細菌、真菌に弱いと考えられる患者さんにも同様に適応し、効果を期待できるのでしょうか。こうした患者さんにはある程度の消毒なり軟膏治療が必要になるのではないでしょうか。困難な症例に取り組むご様子に敬服します。基礎疾患が重篤な症例に対するラップ療法の有効性は確立しておりません。よって、このような症例には、「ガイドライン」に従った治療をするのが安全であると考えます。ただし、「こうした患者さんに消毒・軟膏治療が有効である」というエビデンスが無いのが現状です。また、「基礎疾患が重篤な患者にこそ、消毒や軟膏による有害事象が生じ易いのではないか」という観点からの検討も必要です。床ずれに対するラップ療法の治癒の機序床ずれはもともと血流障害ですが、これがラップ療法で治癒する機序は何でしょうか。創傷治療の本質に迫るご質問、ありがとうございます。既存の軟膏ガーゼ処置は、「厚い小さなドレッシング」が外力（圧力/ずれ力）を床ずれに加えるため、血流障害をおこして治癒を遷延させます。ラップ療法は、「薄い大きななドレッシング」が外力（圧力/ずれ力）を打ち消すことにより、血流を改善して治癒を促進する湿潤療法です。床ずれの原因は、「外力による血流障害」です。一方、下腿潰瘍などの末梢動脈疾患(PAD）は、「外力によらない血流障害」です。床ずれは、外力（圧力/ずれ力）を取り去ることにより血流が改善して治癒に向かいます。例えば、仙骨部の床ずれは、「腹臥位」で圧迫を防ぐことにより治癒した、という報告があります。要するに、「圧迫さえ無ければ床ずれは普通の切り傷と同じような治り方をする」ということです。圧迫を減らすための工夫が、体圧分散マットレス、体位変換、ポジショニングなどです。ラップ療法は、外力を分散するドレッシング療法・湿潤療法です。感染がある　虚血がある感染症があれば、抗菌作用のパスタ剤や、感受性のある抗菌軟膏やソフラチュールなどは一定期間必要じゃないでしょうか。血流を高めるPG剤も必要では。また、化学的デブリードメントにあたるプロメラインなども必要ではないでしょうか。ラップ療法を実践している医療者の多くは、感染症は抗生剤全身投与で、血流改善は（必要に応じて）PG剤全身投与で治療しております。デブリードメントは、外科的デブリードメントと湿潤療法による自己融解を行なっており、化学的デブリードメント剤は使っておりません。「学会ガイドライン」を参照したところ、ご指摘の外用剤はガーゼとの組み合わせでエビデンスが証明されているようですが、ラップ療法やモイスキンパッドとの組み合わせによるエビデンスはございません。今後、エビデンスが集積されてから併用されることをお勧めします。ラップで治療困難な症例の判別皮膚所見をみた当初から、外科治療、皮弁手術が必要かどうかは、判別可能でしょうか。ある程度ラップしたあとで、考慮するのでしょうか。もちろん他の疾患の管理をし栄養、感染など評価をした場合として。ラップ療法は床ずれの保存療法です。外科治療、皮弁手術を考慮される場合は、「学会ガイドライン」に従った治療をお勧めします。2010年の日本褥瘡学会での議論を拝見した限りでは、外科治療、皮弁手術の適応症例は減っているようでした。感染症に対して抗生剤と抗真菌薬の外用と全身投与について感染症には抗生剤の全身投与は理解できるのですが、表在真菌感染症に抗真菌薬の外用が効くのはどうしてでしょうか？抗生剤の外用はなぜ不適切なのでしょうか？ご教授よろしくお願いします。一部の領域（皮膚科、耳鼻科、歯科など）を除き、細菌感染症の治療は抗生剤全身投与が標準治療です。創感染に対する抗生剤外用は、耐性菌誘発リスクなどの理由から、CDCガイドラインなどは推奨しておりません、「学会ガイドライン」にも推奨の記載が見当たりません。表在真菌感染症は、表皮が感染の舞台なので、抗真菌外用剤がよく効きます。抗生剤の外用は無効です。細菌感染の舞台は真皮や皮下組織、あるいはさらに深部の組織です。閉鎖療法の場合は、創を閉鎖して組織間液が深部組織に逆流する結果抗菌薬が感染部位に到達すると想像されますが、ラップ療法・開放性湿潤療法では、創を開放するので組織間液の逆流は起きず、抗菌剤は感染部位に到達しないと考えます。全身投与された抗生物質は、血流を通じて感染部位に到達します。糖尿病性神経症、ASO合併の下肢壊疽80歳、女性、糖尿病で血液透析の患者です。3年前　右足趾を壊疽で切断。今回は左下足に足趾を中心に踵まで、壊疽、深い、汚染の褥瘡様潰瘍があります、悪臭がします。切断は拒否しています。ラップ療法は有効でしょうか？ラップ療法は、床ずれの治療法です。よって、この症例はラップ療法の適応外です。PADのガイドラインに従った治療をお勧めします。血管治療、デブリドマン後のドレッシング材としてモイスキンパッドが有効であったとの報告があります。このような処置は、ラップ療法とではなく、ドレッシング療法、湿潤療法と呼称すべきです。病院皮膚科形成外科との調整病院内科勤務医です。当院では褥瘡ケアは皮膚科の褥瘡ケアチームが回診しています。形成外科は陰圧吸引療法の高価な機械を使いますが患者の一部費用負担はあるものの病院としては赤字になるようです。どのようにして病院全体の褥瘡ケアを統一改善していったらよいでしょうか。アドバイスをお願い申し上げます。かつて同様の立場にあった内科医として、同情申し上げます。1999年に日本褥瘡学会でラップ療法の発表をして12年になりますが、2009年の学会シンポジウムで「ラップ療法と学会ガイドラインは並立する」と（私が）宣言したことが、「在宅のラップ療法を条件付で容認する」という2010年の学会理事会見解につながったようです。「褥瘡ケアの統一」は、学会ガイドラインで統一するか、ラップ療法で統一するかの選択問題ですが、未だ結論が出ておりません。より多くの方がラップ療法を支持するようになれば、学会がラップ療法を受容する日がいずれ来るでしょう。皆様のお働きを期待申し上げます。総括医学の歴史を紐解くと、新しい考え方が「専門領域の侵害」と受け止められ、いろいろな形で抵抗を受けてきたことが分かります。ゼンメルヴァイスの「消毒法」が医学界で受け入れられたのは、ゼンメルワイスの死後のことです。ラップ療法はインターネットの時代に遭遇して、学会よりも一般社会で先に普及しました。情報化社会では、権威者よりも一般社会が先に一次情報を入手することができます。そうした中にあって、情報の真贋を見抜く力（情報リテラシー）が必要であり、そうした能力が専門家と呼ばれる人々に求められております。MediTalkingという場でラップ療法の議論が深められたのはこうした時代の反映であり、有意義なものと考えます。顧問 鳥谷部俊一先生「床ずれの「ラップ療法」は高齢者医療の救世主！」

肥満治療薬として過去に日本でも上市が目指されたことのあるsibutramineの長期投与リスクに関する報告が、英国ロンドン大学のW. Philip T. James氏らSCOUT研究グループによって報告された。本報告は同薬の、心血管疾患を有する患者への長期投与を検討したもので、「非致死性心筋梗塞と非致死性脳卒中のリスクは増加したが、心血管死亡または全死因死亡は増加しなかった」と結論している。NEJM誌2010年9月2日号掲載より。6週間全例にsibutramine投与後、プラセボ対照化試験へSCOUT（Sibutramine Cardiovascular Outcomes）試験は、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、2003年1月～2009年3月にヨーロッパ、中南米、オーストラリアの16ヵ国298医療機関から被験者を募り行われた。55歳以上で心血管疾患の既往または2型糖尿病（もしくはその両方）を有する過体重・肥満被験者1万744例を登録し、心血管イベントリスクが高い被験者における心血管転帰を、体重管理に用いたsibutramineの有無別で評価した。導入期間の当初6週間は、全被験者がsibutramineを投与され、体重管理プログラムに参加した後、9,804例が二重盲検に移行し、sibutramine群（4,906例）、プラセボ群（4,898例）に無作為に割り付けられた。主要エンドポイントは、主要評価項目としたイベント（非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、心停止後の救急蘇生または心血管死）の無作為化から初発までの期間とした。平均投与3.4年、非致死性イベントのリスクは増加したが死亡率での有意差は認められず平均投与期間は、3.4年だった。導入期間中の平均体重減少は2.6kgで、ランダム化後、被験者は、sibutramine群でさらなる減量（平均値、1.7kg）を達成し、維持した。平均血圧は両群で低下し、プラセボ群の方がsibutramine群より大きな減少を示した（平均差1.2/1.4mm Hg）。主要評価項目のイベントリスクは、プラセボ群の10.0％に対してsibutramine群は11.4％（ハザード比：1.16、95％信頼区間：1.03～1.31、P=0.02）だった。非致死性心筋梗塞の発生率は、sibutramine群4.1％、プラセボ群3.2％（ハザード比：1.28、95％信頼区間：1.04～1.57、P=0.02）、非致死性脳卒中の発生率は2.6％と1.9％（同：1.36、1.04～1.77、P=0.03）だった。ただし、心血管系および全死因死亡率の増加は認められなかった。（朝田哲明：医療ライター）

糖尿病新規診断患者に対する糖尿病教育・自己管理指導（DESMOND）プログラムの、長期的な臨床効果と費用対効果に関する調査結果が、英国シェフィールド大学Health and Related Research校のM Gillett氏らによって報告された。服薬治療だけの通常ケアと比較して、DESMONDプログラム導入の費用対効果は高く、体重減少、禁煙実現といった利点があることが明らかになったという。BMJ誌2010年8月28日号（オンライン版2010年8月20日号）掲載より。費用対効果の検証は初めてDESMONDプログラムは、認定講習を受けたヘルスケア専門家が6時間にわたる集団教育を1日もしくは半日ずつ2回で提供するもので、カリキュラムは生活習慣（食習慣、運動）と心血管リスク因子に焦点を合わせた内容となっている。臨床への効果を検討するため2004年に始められた「DESMOND試験」の短期的（1年）結果を踏まえ（http://www.carenet.com/news/det.php?nws_c=2994）、2008年からは英国糖尿病ガイドラインで、PCT（primary care trust）での実施が明記されるようになっており、現在、イングランドとスコットランドの80以上のPCTで導入されている。これまで費用対効果に関する検討は行われていなかったことから、Gillett氏らは、費用効果分析を実施した。DESMOND試験（13診療所・824例が12ヵ月間追跡された）データを用い、治療の有用性、合併症発生率、死亡率に関する長期アウトカムを、シェフィールド2型糖尿病モデルを使って解析すると同時に、コストおよび健康関連QOL（QALYs）について検討した。さらに、プログラムを取り巻く最近の実態コストを反映した「リアルワールド」コストを用いた分析も行った。主要評価項目は、増大コストとQALYs獲得とした。増大コストに比しQALYs獲得に優れるDESMOND試験データに基づく解析から、プログラムを受けた患者1人当たりの生涯コストの増大は、平均209ポンド（326ドル）と推計された。QALYs増大は0.0392で、QALYs増大にかかるコスト増は平均5,387ポンドと推計された。リアルワールドコストを用いた解析では、プログラムを受けた患者1人当たりの生涯コストの増大は、平均82ポンドと推計され、QALYs増大にかかるコスト増は平均2,092ポンドと推計された。確率的感度解析から、QALYs増大コストの許容額20,000ポンドに対し、試験データベースでは66％、リアルワールドベースでは70％の費用対効果がある可能性が示された。また一方向感受性解析から、プログラムによる介入効果は1年を過ぎると減じると仮定しても、費用対効果に優れることが示唆された。

認知症の発症を最大限に抑制するアプローチとして、結晶性知能（crystallized intelligence）と果物/野菜の摂取の増進およびうつ病と糖尿病の予防が有望なことが、フランス国立衛生医学研究所（INSERM）La Colombiere病院のK Ritchie氏らによるコホート研究で示された。認知症の臨床的、環境的なリスク因子は多岐にわたり、修正可能なことが一般人口を対象とした試験で示されている。そこで、認知症に特異的なリスク因子を検出し、これを除去することで発症を抑制するアプローチが進められている。BMJ誌2010年8月14日号（オンライン版2010年8月5日号）掲載の報告。認知症特異的リスク因子の除去によって発症率はどの程度低減するか研究グループは、特異的なリスク因子の除去による認知症発症率の低減効果の評価を目的に、7年間に及ぶプロスペクティブなコホート研究を実施した。対象は、フランス南部の都市モンペリエ在住の65歳以上の住民1,433人［ベースラインの平均年齢72.5（SD 5.1）歳］であった。これらの一般住民に対し、標準化された神経学的検査を施行し、軽度認知障害および認知症の診断を行った。公衆衛生プログラムにおける優先項目が明らかにハザード比を算出し、認知症の修正可能なリスク因子の交絡因子や相互作用を検出するためにCoxモデルを構築した。7年間における軽度認知障害および認知症の発症率のブートストラッピングにより、平均人口寄与割合（PAF）を95％信頼区間とともに算出した。最終的に得られたCoxモデルを用いて多変量解析を行い、補正PAFを算出したところ、以下の項目が軽度認知障害および認知症の有意なリスク因子であった。結晶性知能（過去の学習経験の高度な適用によって得られる判断力や習慣）（ハザード比：1.72、95％信頼区間：1.41～2.09、p＜0.001、％PAF：18.1、95％信頼区間：10.9～25.4）、うつ病（1.39、1.13～1.71、p＝0.002、10.3、3.7～17.2）、果物と野菜の摂取（1.26、1.02～1.56、p＝0.04、6.5、0.2～13.1）、糖尿病（1.85、1.34～2.56、p＜0.002、4.9、1.9～8.0）、アポリポ蛋白E遺伝子のε4対立遺伝子（1.47、1.16～1.86、p＝0.001、7.1、2.4～12.0）。これらのデータに基づき、著者は「結晶性知能と果物/野菜の摂取を増進させ、うつ病と糖尿病を予防することで、認知症の発症が最大限に抑制される可能性があり、そのインパクトは既知の主要な遺伝学的リスク因子の除去の影響を凌駕する」と結論し、「確実な因果関係は不明だが、これらの知見は公衆衛生プログラムにおいて優先すべき項目を示唆すると考えられる」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

慢性腎臓病（CKD）ステージ5の患者に対し、早期に維持透析開始をしても、生存率あるいは臨床転帰の改善とは関連しないことが明らかにされた。維持透析開始のタイミングには、かなりの差異がみられるものの、世界的に早期開始に向かう傾向にある。そうした中で本報告は、オーストラリアのシドニー医科大学校・王立North Shore病院腎臓病部門のBruce A. Cooper氏らの研究グループが、維持透析開始のタイミングが、CKD患者の生存に影響するかどうかを検討するため、早期開始群と晩期開始群との無作為化対照試験「IDEAL」を行った結果によるもので、NEJM誌2010年8月12日号（オンライン版2010年6月27日号）で発表された。eGFR10～14 mL/分を早期、5～7 mL/分を晩期に割り付けIDEAL（Initiating Dialysis Early and Late）試験は、オーストラリアとニュージーランドの計32施設で実施された。18歳以上の進行性のCKD患者で、推定糸球体濾過量（eGFR）が体表面積（コッククロフト・ゴールト式を用いて算出）1.73m2当たり10.0～15.0mL/分の患者の中から、eGFRが10.0～14.0mL/分の患者を早期に透析開始する群（早期開始群）に、eGFRが5.0～7.0mL/分の患者を遅く開始する群（晩期開始群）に無作為に割り付けた。試験参加者は、2000年7月～2008年11月の間に合計828例（平均年齢60.4歳、男性542例、女性286例、糖尿病患者355例を含む）が、早期開始群404例、晩期開始群424例に割り付けられ、2009年11月まで追跡された。主要評価項目は、全死因死亡とした。死亡率、有害事象とも有意差は認められず透析開始までの期間の中央値は、早期開始群1.8ヵ月（95％信頼区間：1.60～2.23）、晩期開始群は7.4ヵ月（同：6.23～8.27）だった。なお晩期開始群のうち75.9％は、開始指標としたeGFRは7.0mL/分より高値だったが、臨床症状が発現したため透析開始となった。追跡調査期間の中央値3.59年の間に、早期開始群404例中152例（37.6％）、晩期開始群424例中155例（36.6％）が死亡した（早期開始群のハザード比：1.04、95％信頼区間：0.83～1.30）、P=0.75）。有害事象（心血管イベント、感染症、透析合併症）の頻度においても、有意な群間差は認められなかった。（朝田哲明：医療ライター）

米国の40歳以上糖尿病患者のうち、糖尿病性網膜症の罹患率推定値は、28.5％と高率であることが明らかになった。特に非ヒスパニック系黒人で高く、4割近くにみられたという。米国疾病対策予防センター（CDC）のXinzhi Zhang氏らが、1,000人超の糖尿病患者について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年8月11日号で発表した。糖尿病性網膜症の罹患率、重症度に関して、全米人口をベースとした最近の動向は存在しなかったという。糖尿病1,006人について蛍光眼底撮影を実施同研究グループは、全米の断面調査「National Health and Nutrition Examination Survey」2005～2008年を基に分析を行った。サンプル数は1,006人だった。糖尿病の定義については、自己申告による糖尿病診断歴あり（妊娠糖尿病除く）、またはHbA1cが6.5％以上とした。両眼について2回の蛍光眼底撮影を行い、その程度についてAirlie House分類スキーム、Early Treatment Diabetic Retinopathy Study重症度スケールにて分類した。サンプルから求めた罹患率を基に、全米の40歳以上に関する罹患率推定値を算出した。40歳以上糖尿病の、男性の31.6％、女性の25.7％が糖尿病性網膜症全米40歳以上糖尿病患者における糖尿病性網膜症の罹患率推定値は、28.5％（95％信頼区間：24.9～32.5）だった。そのうち、治療をせずに放っておくと間もなく失明するほどの重症度の同罹患率推定値は、4.4％（同：3.5～5.7）だった。男女別では、同推定値は、男性が31.6％と、女性の25.7％に比べ有意に高かった（p=0.04）。人種別では、非ヒスパニック系黒人で同推定値が38.8％、また治療をせずに放っておくと間もなく失明する程の重症度の同推定値は9.3％と、非ヒスパニック系白人の各値26.4％、3.2％に比べ、いずれも有意に高かった（p=0.01）。なお、糖尿病性網膜症に関する独立危険因子は、男性（オッズ比：2.07）、HbA1c高値（同：1.45）、長期糖尿病歴（同：1.06）、インスリン使用（同：3.23）、収縮期血圧高値（1mmHg上昇につきオッズ比：1.03）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心血管リスクの高い2型糖尿病患者に対する強化療法（HbA1c＜6.0％）は、標準療法（同7.0～7.9％）に比べ細小血管合併症のリスクを低減させないものの、その発症を遅延させ、腎、眼、末梢神経の機能の一部を有意に良好に保持することが、アメリカCase Western Reserve大学のFaramarz Ismail-Beigi氏らが行ったACCORD試験の追跡結果で明らかとなった。本試験は、2008年2月、中間解析で総死亡が強化療法群で有意に多かったため一部が早期中止となり、世界中の糖尿病専門医に衝撃を与えた。研究グループは、強化療法群の患者を標準療法群へ移行したうえでフォローアップを続け、今回、事前に規定された細小血管合併症の解析結果を、Lancet誌2010年8月7日号（オンライン版2010年6月29日号）で報告した。事前に規定された複合アウトカムと臓器機能について評価ACCORD試験の研究グループは、2型糖尿病患者では血糖値を低下させることで細小血管合併症の発症を低減できるかについて検討した。本試験には北米の77施設が参加し、対象は年齢40～79歳、HbA1c＞7.5％、心血管疾患あるいはそのリスク因子を二つ以上有する2型糖尿病患者であった。これらの患者が、HbA1c＜6.0％を目標とする強化療法あるいはHbA1c 7.0～7.9％を目標とする標準療法を施行する群に無作為に割り付けられた。今回の解析では、以下の事前に規定された複合アウトカムについて評価を行った。（1）主要複合アウトカム：透析あるいは腎移植、血清クレアチニン＞291.7μmol/L、光凝固療法あるいは硝子体切除術。（2）副次的複合アウトカム：末梢神経障害＋主要複合アウトカム。（3）腎、眼、末梢神経の機能に関する事前に規定された13の副次的エンドポイント。患者も担当医も治療割り付け情報を知らされていた。細小血管合併症の解析は全症例について行われ、受療の状況やコンプライアンスは考慮されなかった。強化療法群で、腎、眼、末梢神経障害の発症が遅延、7つの副次的エンドポイントが有意に良好1万251例が登録され、強化療法群に5,128例が、標準療法群には5,123例が割り付けられた。中間解析において、強化療法群で総死亡が有意に多かったため試験は早期中止とされ、この群の患者は標準療法群へと移行された。移行時点における主要複合アウトカムの発現率は、強化療法群が8.7％（443/5,107例）、標準療法群も8.7％（444/5,108例）（ハザード比：1.00、95％信頼区間：0.88～1.14、p＝1.00）、副次的複合アウトカムはそれぞれ31.2％（1,591/5,107例）、32.5％（1,659/5,108例）（同：0.96、同：0.89～1.02、p＝0.19）であり、いずれも両群間で同等であった。試験終了時の主要複合アウトカムの発現率は、強化療法群が10.9％（556/5,119例）、標準療法群は11.5％（586/5,115例）（ハザード比：0.95、95％信頼区間：0.85～1.07、p＝0.42）、副次的アウトカムはそれぞれ38.2％（1,956/5,119例）、40.0％（2,046/5,115例）（同：0.95、同：0.89～1.01、p＝0.12）であり、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。試験終了時において、強化療法群では細小血管合併症のリスクは低減されなかったが、アルブミン尿や眼合併症、神経障害の発症が遅延していた。また、腎、眼、末梢神経の機能に関する13の副次的エンドポイントのうち7項目が、強化療法群で有意に良好であった（p＜0.05）。著者は、「強化療法では、総死亡や心血管疾患関連死、体重増加、重篤な低血糖のリスクが増大する点を考慮したうえで、その細小血管合併症の抑制効果のベネフィットを慎重に検討すべきである」と結論し、「我々はHbA1c＜6.0％という現在の治療戦略の目標値を安易に考えすぎかもしれない。ACCORD試験の患者のフォローアップを継続することで、長期的なリスク対ベネフィットの評価を行う必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

メトホルミンで十分な血糖コントロールが得られない2型糖尿病患者に対する追加薬剤としては、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体アゴニストであるexenatideが、ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4） 阻害薬シタグリプチン（商品名：ジャヌビア、グラクティブ）やチアゾリジン系薬剤ピオグリタゾン（同：アクトス）よりも有用なことが、アメリカInternational Diabetes Center at Park NicolletのRichard M Bergenstal氏らが実施した無作為化試験で示された。2型糖尿病患者の薬物療法はメトホルミンで開始されることが多いが、いずれは他の薬剤の追加が必要となる。GLP-1受容体アゴニストやDPP-4 阻害薬は血糖コントロールだけでなく、肥満、高血圧、脂質異常などの2型糖尿病関連の代謝異常にも有効な可能性が示唆されている。Lancet誌2010年8月7日号（オンライン版2010年6月26日号）掲載の報告。3群の優越性を評価する二重盲検ダブルダミー無作為化試験DURATION-2試験の研究グループは、メトホルミン治療を受けている2型糖尿病患者において、週1回のexenatide、最大承認用量のシタグリプチン、最大承認用量のピオグリタゾンの安全性と有効性を評価する二重盲検無作為化試験を行った。2008年1月22日～8月6日までに、アメリカ、インド、メキシコの72施設から、メトホルミン治療を受けている18歳以上の2型糖尿病患者で、ベースライン時の糖化ヘモグロビン（HbA1c）が7.1～11.0%、BMIが25～45 kg/m2の者が登録された。これらの患者が、exenatide 2mg/週（皮下注）＋プラセボ 1回/日（経口）、シタグリプチン100mg/日（経口）＋プラセボ 1回/週（皮下注）、ピオグリタゾン45mg/日（経口）＋プラセボ1回/週（皮下注）を併用投与する群で無作為に割り付けられた。主要評価項目はベースラインから治療26週までのHbA1cの変化率とし、1回以上の治療を受けたすべての患者についてintention-to-treat解析を行った。exenatide群でHbA1cと体重が有意に低下、重篤な低血糖は認めなかったexenatide群に170例、シタグリプチン群に172例、ピオグリタゾン群には172例が割り付けられた。このうちintention-to-treat解析の対象となったのは、それぞれ160例、166例、165例であった。ベースライン時の平均年齢は52歳、HbA1c平均値は8.5%、空腹時血糖は9.1mmol/L、体重は88.0kgであった。HbA1cのベースラインからの変化の最小二乗平均は、exenatide群が－1.5%（95%信頼区間：－1.7～－1.4％）であり、シタグリプチン群の－0.9（同：－1.1～－0.7％）、ピオグリタゾン群の－1.2%（同：－1.4～－1.0%）に比べ低かった。exenatide群とシタグリプチン群の差は－0.6％（同：－0.9～－0.4％、p＜0.0001）、exenatide群とピオグリタゾン群の差は－0.3%（同：－0.6～－0.1%、p＝0.0165）であり、exenatide群におけるHbA1cの有意な改善効果が確かめられた。exenatide群では体重が2.3kg（95％信頼区間：－2.9～－1.7kg）減少していた。シタグリプチン群との差は1.5kg（p＝0.0002）、ピオグリタゾン群の差は5.1kg（p＜0.0001）であり、シタグリプチン群で有意な体重減少効果が確認された。3群ともに重篤な低血糖エピソードの報告はなかった。最も高頻度にみられた有害事象は、exenatide群とシタグリプチン群が悪心［それぞれ24%（38例）、10%（16例）］、下痢［それぞれ18%（29例）、10%（16例）］であり、ピオグリタゾン群では上気道感染症［10%（17例）］、末梢浮腫［8%（13例）］の頻度が高かった。著者は、「糖尿病の治療を行う臨床医の目標は体重の減少と低血糖エピソードの抑制とともに最適な血糖コントロールを達成することであり、メトホルミンへの追加薬剤として、exenatideはシタグリプチンやピオグリタゾンよりもこの目標の達成度が高い」と結論している。（菅野守：医学ライター）

東邦大学医療センター大橋病院・心臓血管外科教授。防衛医科大学校卒。自衛隊医官、亀田総合病院、3年半ベルギー・ルーヴァン・カトリック大学留学、新東京病院、防衛医大病院に勤務後　03年より現職。「自己心膜を使用した大動脈弁形成術」を確立後、スーパードクターとして各メディアの注目を集めている。患者さんへのリスクを下げ、QOLを上げる。それが「自己心膜を使用した大動脈弁形成術」患者さんの平均年齢は70歳前後が多く、他病院で手術日程が決定しているにもかかわらず来院される方もいます。テレビなどのメディアで特集されるようになって以来、全国から患者さんが来院されるようになりました。最近では、糖尿病、膠原病も合併して患っている方が急増しています。今現在、年間200～250症例、手術件数は、都内大学病院の中で第二位の数です。大動脈弁狭窄症に対する手術方法として「人工弁による大動脈弁置換術」がありますが、人工弁、つまり「異物」を自分の体内に入れることに抵抗を感じる患者さんは少なくありません。また、人工弁を入れた場合、術後に拒絶反応を起こすリスクや、ワルファリンを服用するために食事制限や運動制限をする必要があります。また、人工弁は一つ数百万円するので経済的にもあまりよろしくはありません。「自己心膜を使用した大動脈弁形成術」は、自分の体組織を使用して弁を形成する手術法です。当然拒絶反応はなく、ワルファリンを服用する必要もないので、従来の方法に比べて術後のリスクを下げQOLを上げることができます。全国から患者さんが集まる理由はここにあります。動く臓器は美しく、私の心をとらえた！防衛医科大学校は、当時としては珍しく、今の臨床研修制度のような全診療科をラウンドするシステムがありました。今だから言えますが、実は当時の私は血を見ることが苦手で、外科医になるなどもってのほかでした。しかし、心臓外科をラウンドした時、ピンク、橙、青、黄色と心臓の持つ色彩に目を奪われ、興味を持つようになりました。心臓手術は他の臓器とは違い、臓器自体が動いたままで手術をするので緊迫感が尋常ではありません。そして当時の心臓手術は術後が安定せず、常に付き添い、状態の変化に臨機応変に対応せねばなりませんでした。手術だけでなく、術後の管理も含めて、全身全霊で命に向き合う心臓外科医の姿にすっかり魅了されてしまい、心臓外科医を目指すようになりました。その後勤務した千葉・亀田総合病院で見た恩師の手術は、術後の患者さんの容態が非常に安定していました。術後の管理が難しかった時代でしたが、術前から術後までの治療過程の違いは歴然としていたのです。当時の勤務体制は4人しかおらず、上司二人は当直なしで、もう一人と交代勤務の当直で、今とは比べ物にならない大変厳しくきつい勤務でした。しかし、苦しいことがあるとそれは後でよい経験となり、鍛錬となりました。人間はつい楽な方向へ流れて行こうとしますが、苦労は買ってでもして自分の経験とすれば、ステップアップにつながります。私はこういうことを繰り返してきたわけです。また、その後の海外留学で私は今の弁開発の基となる研究・臨床と出会い、心臓外科医としての人生に変化が出てきました。ベルギー留学「研究・臨床」経験が研究開発へ導く大学卒業後、勤務医を経験。その後、ご縁がありベルギーに3年半ほど留学しました。学生時代一ヵ月ほど欧州を旅した時の印象があまりにもよく、そこでの生活を夢見て、学ぶのであれば米国より欧州と決めていました。治安が良く、美食、歴史的な建造物の街々、陸路に続く周辺各国も素晴らしく、人々の考え方が日本と違い大陸的で、民族の勉強にもなりました。その反面、研究・臨床は容易ではなく、「苦労は買ってでもしなさい」という言葉を実践している日々でした。しかし、この留学中に私が理想とする心臓外科医と出会い、これが私にとっては将来の方向性を決定する大切な海外留学となりました。最初の１年は主に大動物での実験・研究に明け暮れて臨床までには至りませんでしたが、大動物での実験で実績を重ねることでこの師から絶大な信頼を得ることができ、2年目からは臨床への参加が認められました。この師は、臨床で不明な点を大動物で実験・検証し、その結果を必ず臨床にフィードバックしていました。我々は臨床の中で多くのアイデアを見つけることができますが、それを形にすることはできません。しかし、医療系の工学研究所とコラボレートすることで、形にすることができるのです。そのことを彼から学ぶことができ、今後は医工連携を発展させることで、さらに前に進むことができると考えました。この経験から帰国してすぐ早稲田大学理工学部（現・創造理工学部）の教授だった梅津先生を訪ね、医工連携を早々に実現し、現在も研究開発を両者で定期的に行っています。もし、この海外留学がなければ工学とのコラボも考えつきませんでした。研究開発方法、理想的な師との出会い、海外留学は私にとって国内初「自己心膜を使用した大動脈弁形成術」の基になり、医師としての糧にもなっています。また、海外で生活していると、国内のようにすぐに解決できる状況ではありません。数日かけて解決に至ることもあり、流れている時間や環境がまるで違います。この時に忍耐力が養われたのだと思います。今の若い方はあまり海外留学をしたがりませんが、是非海外で研究生活を送って経験を積んでください。その時の経験は必ず先のキャリアで役に立つことでしょう。そして、それは自分だけでなく患者さんのためになります。患者さんの笑顔に報われて心臓血管外科というのは、外科手術をすれば患者さんは治って日常生活・社会生活に復帰していくんですよ。来院されるまでは、心臓疾患ということで不安が大きかった患者さんが手術後に笑顔で退院されてお元気でいらっしゃるのは、この仕事をしていて報われるひと時です。「自己心膜を使用した大動脈弁形成術」は当院だけではなく、全国の数施設で実際に行われる用になりましたが、更に多くの施設で行われることを望んでいます。そのためにもこの手術法の教育システムの確立も急務と考えています。今では、世界的評価を大きくいただくことができ、大変うれしく思っています。一人でも多くの患者さんの社会復帰と笑顔が増えてくれれば、こんなに嬉しいことはありません。心臓血管外科は、努力すればするほど報われる診療科です。私の場合、海外生活での苦労、今まで知らなかった大学工学部とのコラボなどを取り入れた国内での研究、困難は多々ありました。しかし、その結果、私は自己心膜を使用した大動脈弁形成術を開発することができたのだと思います。やはり心臓血管外科を選択してよかったです。これからも大学病院で研究開発を極める私がここまで来るには、常に自分の進むべき道、どのようなスタイルの医師になりたいかを頭に描き、目標を高くかかげていました。また恩師たちの診察・手術スタイルが頭にあり、自分なりにそのスタイルを取り入れようと観察をしていました。心臓血管外科は、多忙が苦でなく手術が好きな人、ある程度高い目標を持てる人が向いていると思います。心臓の手術で悪い弁を取れば新しい弁を作る、動脈瘤を取れば新しい動脈を作るというようにすべてが形成術なのです。形成術ゆえに芸術性が高く、自分で考えた創意工夫を取り入れることができ、手術のでき映えにワクワクできることも魅力の一つなのです。そして、手術で元気になってもらえる、医師が努力すればするほど成果は患者さんの元気に表れます。私を頼り、はるばる遠くから来院してくださる患者さんも多いので、私が頑張らないわけにはいきません。やりがいを感じますね。私はこの世界でさらなるステップアップをしていきたいと考えています。現在、臨床で使用されている人工弁はすべてが外国製です。日本製は一つもありません。また、その人工弁は異物であり、大きさは変わりません。私は、トヨタのハイブリッドカーのように日本発の技術を世界に発信していきたいと思っています。今後、身体の成長に合わせて「成長する大動脈弁」の開発に力を入れていき、患者さんの身体にやさしい手術を心がけていきます。質問と回答を公開中！

　最適な薬物療法を行っても糖化ヘモグロビン（HbA1c）が改善しない2型糖尿病患者は、個別化された強化食事療法アドバイスによって血糖コントロールや体重、BMI、ウエスト周囲長が改善する可能性があることが、ニュージーランドOtago大学のKirsten J Coppell氏らが行った無作為化試験（LOADD試験）で示された。ライフスタイルの改善は2型糖尿病治療の基盤であり、特に適切な食事パターンが推奨されているが、これを遵守するには困難が伴う。また、高血糖で薬物療法を受けている2型糖尿病患者に対する栄養療法のベネフィットを示すエビデンスはないという。BMJ誌2010年7月31日号（オンライン版2010年7月20日号）掲載の報告。通常治療に6ヵ月間の強化食事療法アドバイスを追加　LOADD試験の研究グループは、最適な薬物療法を行っても高血糖が改善しない2型糖尿病患者に対する強化食事療法による介入は、血糖コントロールや心血管疾患のリスク因子に影響を及ぼすか否かについて検討する、無作為化対照比較試験を実施した。　対象は、最適な薬物療法でもHbA1c＞7％のままで、過体重あるいは肥満、高血圧、脂質異常のうち二つ以上がみられる、70歳未満の2型糖尿病患者93例。これらの患者が、通常の糖尿病治療に加え欧州糖尿病学会（EASD）の栄養療法に関する勧告に準拠した強化食事療法のアドバイスを6ヵ月間実施する群（45例）、あるいは通常の糖尿病治療のみを行う対照群（48例）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はHbA1cとし、副次的評価項目は肥満、血圧、脂質プロフィールなどであった。HbA1c、体重、BMI、ウエスト周囲長が低下、飽和脂肪とタンパク質の摂取量が改善　年齢、性別、ベースライン時の各種測定値で補正したところ、対照群に比べ強化食事療法群でHbA1cが有意に低下し（差：－0.4％、95％信頼区間：－0.7～－0.1％、p＝0.007）、体重（同：－1.3kg、同：－2.4～－0.1kg、p＝0.032）、BMI（同：－0.5、同：－0.9～－0.1、p＝0.026)、ウエスト周囲長（－1.6 cm、－2.7～－0.5 cm、p＝0.005）も有意に改善した。　強化食事療法群では、飽和脂肪酸の摂取量が対照群に比べ有意に低下し（エネルギー総量の差：－1.9%、95％信頼区間：－3.3～－0.6%、p＝0.006)、タンパク質の摂取量が有意に増加しており（同：1.6%、0.04～3.1%、p＝0.045）、これらは両群間で摂取量の差が最も大きい栄養素であった。　著者は、「最適な薬物療法を行ってもHbA1cが改善しない2型糖尿病患者は、個別化された強化食事療法アドバイスを行うことで血糖コントロールとともに体重、BMI、ウエスト周囲長が改善する可能性がある」と結論し、「食習慣の改善には、専門家のアドバイスだけでなく、家族によるサポートや適切な食べ物の選択が可能な環境も求められる」と指摘している。

HDLコレステロール（HDL-C）値の測定は、初回心血管疾患のリスクの評価には有用だが、HDL-C値はスタチン治療でLDL-Cが著明に低下した患者の残存血管リスクの予測因子ではないことが、アメリカ・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M Ridker氏らが行ったJUPITER試験のサブ解析で明らかとなった。HDL-C値は心血管イベントの発症と逆相関を示す。スタチンは心血管疾患の治療薬として確立されているが、スタチン治療を行ってもなお残存する血管リスクはHDL-C値が低いことである程度説明でき、HDL-Cの不足は治療ターゲットとなる可能性が指摘されている。Lancet誌2010年7月31日号（オンライン版2010年7月22日号）掲載の報告。JUPITER試験のエンドポイントを、HDL-C値の四分位に分けて解析研究グループは、高用量スタチン治療でLDL-C値が著明に低下した患者においても、HDL-C値と心血管イベントの発症とは逆相関の関係を示すかについて解析を行った。JUPITER試験の対象は心血管疾患の既往歴のない非糖尿病の成人で、ベースライン時のLDL-C値＜3.37mmol/L、高感度C反応性蛋白（hs-CRP）値≧2mg/Lの者であった。これらの参加者が、ロスバスタチン20mg/日を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられた。今回の解析では、対象をHDL-C値とアポリポ蛋白A1値の四分位に分けて、JUPITER試験の主要評価項目である非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、不安定狭心症による入院、冠動脈血行再建術、心血管死について評価した。ロスバスタチン群では、HDL-C値と血管リスクは関連しない17,802例を対象とした主解析では、エンドポイントの発現率はロスバスタチン群がプラセボ群に比べ44％低下した（p＜0.0001）。プラセボ群［8,901例（50％）、治療時のLDL-C中央値2.80mmol/L］では、HDL-C値と血管リスクはベースライン時（四分位の最低値群に対する最高値群のハザード比：0.54、95％信頼区間：0.35～0.83、p＝0.0039）および治療時（同：0.55、同：0.35～0.87、p＝0.0047）ともに有意な逆相関を示した。これに対し、ロスバスタチン群［8,900例（50％）、治療時のLDL-C中央値1.42mmol/L］では、HDL-C値と血管リスクはベースライン時（四分位の最低値群に対する最高値群のハザード比：1.12、95％信頼区間：0.62～2.03、p＝0.82）および治療時（同：1.03、同：0.57～1.87、p＝0.97）ともに有意な関連はなかった。アポリポ蛋白A1値は、プラセボ群ではエンドポイントの発現率と強い相関を示したのに対し、ロスバスタチン群では関連はほとんど認めなかった。著者は、「HDL-C値の測定は初回心血管疾患のリスクの評価には有用であるが、HDL-C値はスタチン治療でLDL-Cが著明に低下した患者の残存血管リスクの予測因子ではない」と結論したうえで、「現在までのところ、この仮説を支持する有望なデータはないが、コレステリルエステル転送蛋白（CETP）阻害薬などには可能性が残っているため、無作為化試験で検証する必要があるだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

65歳以上の2型糖尿病治療薬rosiglitazone服用者は、ピオグリタゾン（商品名：アクトス）服用者と比べて、脳卒中・心不全・全死亡リスクが増大、急性心筋梗塞も加えた複合イベントリスクも増大することが明らかにされた。米国食品医薬品局（FDA）のDavid J. Graham氏らが、約23万人の米国高齢者向け公的医療保険メディケア加入者について調べ報告したもので、JAMA誌2010年7月28日号（オンライン版2010年6月28日号）で発表された。これまでの研究でも、rosiglitazoneの服用が、重篤な心血管疾患イベントの発生リスク増大につながる可能性が示唆されていた。rosiglitazoneまたはピオグリタゾン服用者を最長3年間追跡同研究グループは、65歳以上でメディケアに加入し、2006年7月～2009年6月の間にrosiglitazoneまたはピオグリタゾンの服用を開始した22万7,571人について、最長3年にわたり追跡した。被験者の平均年齢は、74.4歳だった。エンドポイントは、急性心筋梗塞、脳卒中、心不全それぞれの発症と、総死亡、またそれらすべての複合イベントだった。rosiglitazone服用者は脳卒中リスク1.27倍、心不全1.25倍結果、追跡期間中のエンドポイントいずれかを発生した件数の合計は、8,667件だった。rosiglitazone服用者のピオグリタゾン服用者に対する、イベント発生に関する補正後ハザード比は、脳卒中が1.27（95％信頼区間：1.12～1.45）、心不全が1.25（同：1.16～1.34）、死亡が1.14（同：1.05～1.24）、複合イベントは1.18（同：1.12～1.23）だった。急性心筋梗塞については、1.06（同：0.96～1.18）と、有意差はなかった。また、ピオグリタゾン服用者に対するrosiglitazone服用者の、複合イベントの寄与リスクは1.68（95％信頼区間：1.27～2.08）イベント/100人・治療年だった。有害必要数は1年間で60（同：48～79）人への治療だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

1型糖尿病の妊婦に対しサプリメントとしてビタミンCとビタミンEを投与する方法は、子癇前症のリスク低下には効果がないことが、イギリスRoyal Victoria病院（ベルファスト）のDavid R McCance氏らによる無作為化試験（DAPIT試験）で示された。子癇前症は、妊娠後期にみられる妊娠誘発性の高血圧と新規発症の蛋白尿で特徴付けられる多系統疾患であり、未経産、20歳未満、40歳以上、肥満、子癇前症の既往歴、多胎妊娠、慢性高血圧・腎疾患・自己免疫疾患・抗リン脂質症候群・糖尿病などの既存疾患がリスク因子となることが指摘されている。既存疾患のない妊婦に抗酸化物質を投与しても子癇前症は低下しないことがすでに報告されているが、糖尿病の妊婦に対するビタミン類の効果は不明だという。Lancet誌2010年7月24日号（オンライン版2010年6月26日号）掲載の報告。ビタミンC/Eとプラセボで子癇前症予防効果を評価DAPIT試験の研究グループは、1型糖尿病の妊婦を対象にサプリメントとしてのビタミンCとビタミンEの投与が子癇前症の発症に及ぼす効果を評価するために無作為化プラセボ対照比較試験を実施した。イギリスの25施設から、妊娠前に1型糖尿病に罹患しており、妊娠8～22週、単胎妊娠、16歳以上の女性が登録された。これらの妊婦が、分娩まで1日1回ビタミンC 1,000mg＋ビタミンE 400IU（α-tocopherol）を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられた。試験関係者と参加者には、治療割り付け情報は知らされなかった。主要評価項目は、子癇前症（蛋白尿を伴う妊娠高血圧）の発症とし、modified ITT解析が行われた。子癇前症発症率：15% vs. 19%、有意差はないがベネフィットの可能性も2003年4月～2008年6月までに762人の妊婦が登録され、ビタミンC/E投与群に379人が、プラセボ群には383人が割り付けられた。子癇前症の評価は、ビタミンC/E投与群の375人、プラセボ群の374人で可能であった。子癇前症の発症率は、ビタミンC/E投与群が15%（57/375人）、プラセボ群は19%（70/374人）であり、両群間に差を認めなかった（リスク比：0.81、95%信頼区間：0.59～1.12）。母体および新生児ともに有害事象の報告はなかった。著者は、「サプリメントとしてビタミンCとビタミンEを投与する方法は、1型糖尿病の妊婦における子癇前症のリスクを低下させなかった」と結論したうえで、「ベースライン時に抗酸化物質が低下した状態にある女性では、サプリメントとしてのビタミン類の投与がベネフィットをもたらす可能性は残されているため、さらなる検討を要する」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

近年、1型糖尿病患者向けにインスリン治療器具が様々に開発され、従来の注射療法に代わる、小型携帯型24時間自動注入可能なインスリンポンプ、さらには血糖センサー付インスリンポンプが登場した。本論は、米国ミネアポリスにあるPark Nicollet国際糖尿病センターのRichard M. Bergenstal氏ら「STAR 3」研究グループが、最新の血糖センサー付インスリンポンプについて、従来の注射療法との有効性を比較した1年にわたる多施設共同無作為化試験結果の報告で、小児、成人とも有意に血糖コントロールが改善し、目標血糖値達成割合も高かったという。これまでも、インスリンポンプが注射療法よりも有効であることは明らかにされていたが、小児については結果にバラつきがあった。NEJM誌2010年7月22日号（オンライン版2010年6月29日号）掲載より。成人329例、小児156例を、最新ポンプ療法群と従来注射療法群に無作為化試験は、1型糖尿病で血糖コントロール不良の、成人（19～70歳）329例と小児（7～18歳）156例の計485例を、血糖センサー付インスリンポンプで治療する群（ポンプ療法群、成人166例、小児78例）と、1日複数回の注射療法群（成人163例、小児78例）とに無作為化して行われた。主要エンドポイントは、追跡1年時点の血糖値（HbA1c）の、ベースラインからの変化。患者は、遺伝子組み換え型インスリンアナログ製剤を投与され、専門家医療チームが管理指導にあたった。1年時点の血糖値低下、7％未満達成割合ともにポンプ療法群に軍配ベースラインでの両群の平均HbA1c値はともに、8.3％だった。1年時点で、その値は、ポンプ療法群は7.5％と、注射療法群の8.1％よりも有意に低下していた（P＜0.001）。＜7%目標達成患者の割合は、注射療法群よりもポンプ療法群で大きかった（27％対10％、P＜0.001）。重症低血糖発生は、ポンプ療法群は100人・年につき13.31例、注射療法群は100人・年につき13.48例で、有意差は認められなかった（P=0.58）。また、両群とも体重増加はみられなかった。（医療ライター：武藤まき）

2型糖尿病患者の網膜症進行に対する薬物療法の効果を検討した結果、強化血糖コントロールと、抗高脂血症薬併用療法で進行率の低下が認められたことが報告された。一方、強化血圧コントロールによる効果は認められなかった。報告は、「ACCORD」試験被験者のサブグループ「ACCORD Eye」被験者データを解析した結果による。これまでのデータで、血糖、コレステロール、血圧という全身性因子が、糖尿病性網膜症の発症および進行に重要な影響を及ぼしている可能性が示唆されていたことを受けて行われた。NEJM誌2010年7月15日号（オンライン版2010年6月29日号）より。ACCORDサブグループ対象に解析無作為化試験「ACCORD」（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）は、2型糖尿病を有し心血管疾患リスクが高く、各種薬物療法を受けている1万251例が参加して行われた。被験者は、血糖コントロールの強化治療（目標＜6.0％）もしくは標準治療（同7.0～7.9％）を受け、さらに脂質異常症に対する治療として抗高脂血症薬の併用投与［フェノフィブラート（商品名：リピディルなど）1日1回160mg＋シンバスタチン（商品名：リポバスなど）］か単独投与（プラセボ＋シンバスタチン）を、あるいは収縮期血圧コントロール［目標＜120mmHg（強化群）か＜140mmHg（標準群）］を受けた。これら治療の糖尿病性網膜症に対する4年時点の効果について、サブグループ「ACCORD Eye」（2,856例）を対象に評価が行われた。評価は、ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）重症度スケール（7方向の立体眼底写真を17段階で評価、高段階ほど重症）で3段階以上の進行、あるいはレーザー光凝固術または硝子体切除術を余儀なくされた糖尿病性網膜症の発症について検討された。強化血糖コントロールのオッズ比0.67、抗高脂血症薬併用療法のオッズ比は0.604年時点の糖尿病性網膜症の進行率は、強化血糖コントロール群は7.3％だったのに対し、標準血糖コントロール群は10.4％だった。強化血糖コントロール群の補正後オッズ比は0.67（95％信頼区間：0.51～0.87、P=0.003）。抗高脂血症薬治療別では、併用群は6.5％だったのに対し、単独群は10.2％だった。併用群の補正後オッズ比は0.60（0.42～0.87、P=0.006）。一方、血圧コントロールについては、強化血圧コントロール群10.4％、標準血圧コントロール群8.8％で、強化血圧コントロール群の補正後オッズ比は1.23（0.84～1.79、P=0.29）だった。（医療ライター：武藤まき）