第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」第6回「ステロイドの使い方」 第4回「関節炎の鑑別診断はで分解!」内科疾患と思われる患者さんが関節を痛がっているような場合、診断の大きな鍵になります。診断がつかない患者さんがいるときは、もう一度関節炎がないか診察してみましょう。関節炎を主体とする疾患の鑑別はもちろん、全身症状の一部として関節炎が起こっているときに、単関節炎か多関節炎か、急性か慢性か、この4つに分けるだけで簡単に鑑別診断を絞ることができます。まずは、高齢者に多く見落とされやすい関節疾患をとりあげ、そのあとは典型的な急性単関節炎、急性多関節炎、慢性単関節炎、慢性多関節炎の診断を実践します。それぞれにつき、たった数個の鑑別診断をしっかり理解しておけば、“関節さえあれば診断がつく”ようになります。第5回「知っておきたい内科疾患の関節症状」一般的な内科疾患に見られる関節所見に関して、あなたは自信を持って診断できていますか?関節症状は、膠原病の診断の手がかりになることが多いのですが、実は内分泌、代謝疾患、消化器疾患などと関連している場合もたくさんあります。日常診療では鑑別診断をいきなり膠原病に絞るのではなく、糖尿病、甲状腺疾患に多く見られる関節症状のポイントをしっかりおさえておくことが重要です。今回は、実際の症例を取り上げながら、糖尿病に見られる9つの関節関連所見と、甲状腺関連、炎症性腸炎、皮膚科疾患関連関節炎、腫瘍関連関節炎など、具体的な診断のコツと考え方を解説します。第6回「ステロイドの使い方」今回は、「全身性ステロイド」を投与することのある方すべてに関係する内容をまとめてお届けします。同じ量でも、1日1回/分割/隔日投与を、効果/副作用/病態ごとにどう使い分けるか。また、パルスステロイド療法の適応、異なるステロイド剤の使い分け、ステロイド投与時の注意点から、減量の考え方と減量法など、エビデンスと経験のどちらかだけでは割り切れない部分を、実地臨床で役立つ具体例を用いて解説します。また、ステロイドの副作用はたくさんありますが、同時期にすべて発現するわけではありません。投与期間ごとに押さえておきたいのが、投与前スクリーニングと投与中モニタリングです。そして副作用対策のルーチンをまとめておくことで、思わぬ落とし穴を回避できるでしょう。

第1回「診断と治療　総論編」第2回「治療各論と関節注射　実践編」 第1回「診断と治療　総論編」関節リウマチの治療は、ここ5年間で想像をはるかに超えるほど変化しました。生物学的製剤の使用もそのひとつですが、それ以上に抗CCP抗体などで早期に診断をつけて抗リウマチ薬を投与することにより、劇的に治療への反応性が向上し、患者さんのQOLを改善することが明らかになってきたのです。最近では関節の変形・破壊を抑える根本的な治療が当たり前になり、少量ステロイドやNSAIDは、抗リウマチ薬の効果が出るまでの“つなぎ”の役割となっています。約100人に1人が発症する関節リウマチは、総合診療医、内科医が決して避けて通れない疾患です。今回は、関節リウマチの治療の概念と一般外来で見逃さないための診察、他の関節炎との鑑別方法などを一気に解説します。第2回「治療各論と関節注射　実践編」「メトトレキサートは副作用が怖い」と思っていませんか ?実は、世界中の関節リウマチ患者の半数以上がメトトレキサートを服用していて、効果と副作用のバランスがもっとも良い抗リウマチ薬だと考えられています。今回は先ず、メトトレキサートを安全に処方するためのスクリーニングとモニタリングを解説します。また、抗TNF製剤のような生物学的製剤の劇的効果と投与するべき患者の選択方法については、日米のガイドラインを用いて詳しく説明します。そして、糖尿病の治療と対比した関節リウマチ治療のステップの考え方、数箇所だけ残ってしまった関節炎に有効な関節注射の方法を具体的に伝授します。

第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」第4回「薬剤選択(比較的重症篇/非インスリン)」 第1回「糖尿病情報 UP TO DATE 2010」大好評の「糖尿病診療エクスプレス」がリニューアル !前シリーズからの7年間に新たに加わった重要なエビデンスをはじめ、話題の新薬や、糖尿病関連の最新情報・最新治療を、おなじみ久保田章先生が、思わず膝を打つ明快な論旨でわかりやすく解説します。第1回は、薬剤療法が根底から変わると評判の高い新薬「インクレチン製剤」の話題を筆頭に、つい先ごろ薬事承認を受けたばかりの24時間連続血糖測定が可能な「グルコース持続モニタリングシステム」、糖尿病と癌の関係など、専門医でなくともぜひ知っておきたい重要トピックの数々をぎゅっと凝縮してお届けします。第2回「 '10年代の糖尿病診療指針」第2回は、これまでのエビデンスをふまえた上で、患者に対してどのように診療し、最新のインクレチン製剤を含めた数多くの治療薬をどのような考えに基づきどのような目標値を設定し、どう組み立てて使っていくべきかを考えていきます。新しいデータが続々と出ていることや、画期的な新薬が発売されたことで、糖尿病診療は大きく変わろうとしています。まだ血糖コントロールによって糖尿病合併症が抑制できるのかすら定かでなかった1990 年代、「DCCT」「熊本STUDY」「UKPDS」などの試験は、血糖コントロールにより細小血管合併症が抑制できることを示してきました。一方、大血管障害の抑制をめざして近年実施された「ACCORD STUDY」では、なんと厳格な血糖コントロールをめざした群のほうが22%も死亡率が高いという衝撃的な結果を我々に示しました。これらのデータをどのようにとらえ、どのような診療指針を持って治療に当たるべきなのでしょうか。第3回「薬剤選択(比較的軽症篇)」今回から実践篇に突入します。軽症例(HbA1c 8%未満)への薬剤選択と使用法について解説。肥満例や非肥満例などいくつかの具体的なケースで何に気をつけて使っていくべきかを探っていきます。2009年末より日本でも使えるようになったインクレチン製剤シタグリプチンは、QOLなどの観点から軽症例に対して非常に使いやすいと考えられていますが、はたして実際のところはどうなのでしょうか。 また、α -GIやメトホルミン、グリニド、チアゾリジンなどとどのように使い分けていくべきでしょうか。久保田先生が実際にシタグリプチンを投与(追加、あるいは切り替え)した症例を多数紹介しながら、その使い勝手や手応えなどをリアルな言葉で報告します。また、数多い2型糖尿病治療薬の特徴・使いわけが一目で分かるチャートも紹介。さらには生活習慣改善のアドバイスをどうすればいいのか、そのちょっとしたポイントなど、必ず役立つ最新情報を凝縮しています !第4回「薬剤選択(比較的重症編/非インスリン)」第4回はHbA1c 8%以上の比較的重症な例に対してインスリン以外の薬剤、すなわち経口薬や新登場のアナログ製剤リラグルチドを使った治療法について考えます。確実な血糖降下作用を持つ薬剤といえば、インスリン以外ではSU 薬が筆頭に上げられるでしょう。しかしSU 薬には肥満を助長したり、膵β細胞を酷使するという欠点があり、扱いづらいものでした。新しく登場したリラグルチドや、最近になって認可された高用量のメトホルミンはSU 薬に匹敵する血糖降下作用を持ちながらも、膵β細胞の保護作用があり、体重の増加も認められません。これら最新の薬剤事情を踏まえ、久保田先生はHbA1c が10%程度までのケースであれば、インスリンなしで血糖をコントロールすることは十分可能だと考えます。どんなケースでどのような薬剤の組み合わせを使うのがベストなのか、具体的な症例をもとに分かりやすく解説します。

第5回「インスリン① BOTの考え方」第6回「インスリン② BOTの実践」第7回「インスリン③ 外来で出来る強化療法」 第5回 「インスリン① BOTの考え方」下巻では3回にわたってインスリンを用いた新しい治療法を解説していきます。近年、インスリン治療の選択肢は飛躍的に増加しています。最近では入院よりも外来でのインスリン導入が主流になってきました。そして外来における画期的な治療戦略として、BOT(Basal supported Oral Therapy)という治療法が注目を集めています。BOT を一言で説明すると、インスリンの基礎分泌部分については一日一回の基礎インスリン注射で補い、食事時の追加分泌部分のみを経口血糖降下薬で対処するという方法です。経口血糖降下薬だけでは血糖の値が十分改善しませんが、膵臓のインスリン分泌能はまだある程度残っており、全面的にインスリン治療に移行するには時期尚早・・・そんなケースでBOT は強い威力を発揮し、「実際やってみると、すごく良く効く」と久保田先生は実感しています。その他、治療の適応などの基礎的な話から、超速効型インスリン、持効型インスリン、近年新しく登場したアイテムの紹介など、豊富な内容です。第6回 「インスリン② BOTの実践」従来、なかなか打開策が見付からなかった症例(例えば、合併症が出始めていて、SU 薬の2次無効という症例)にも、BOT(Basal supported Oral Therapy)は非常に有効な手段だと言えます。今回はBOT治療の具体的な進め方を、実際の症例を挙げて解説します。導入時の持続型インスリン「ランタス」の量はどの位にするべきなのか? その後どれ位の期間でどの位の量を増やすべきなのか? その時に経口薬はどう調整すれば良いのか?…など数々の疑問に久保田先生がきわめて具体的に答えていきます。さらにBOT で行き詰まったときの次の一手も紹介。もちろん強化療法に移行することもそのひとつなのですが、「強化療法の前にやれることがある」と久保田先生。他にランタスの効果的な応用例など、様々なお役立ち情報を紹介します。いずれも久保田先生ご自身の症例による実感のこもった解説ばかり。明日からの診療に是非お役立て下さい!第7回 「インスリン③ 外来で出来る強化療法」シリーズ最終回にふさわしく(?)、今回登場するのはかなり重症の高血糖患者の症例です。空腹時血糖は288mg/dl,HbA1c は14.9% (JDS)、夕食をたっぷり食べることが何よりも楽しみで「その分インスリンを打つから、食べたいだけ食べさせてくれ」と言って久保田先生を悩ませたそうです。そんなケースでも治療を可能にしたのが、「ヒューマログミックス50×3回打ち」。インスリンアナログの超速効型と中間型の混合製剤の登場により健常な人のインスリン動態に近い状態を作ることが出来るようになりました。実際の治療経過を交えて詳しく解説します。また、「ヒューマログミックス50×3回打ち」が行き詰まった時の対応方法についても、実際の外来での症例を紹介しながら解説していきます。「我々は現在、個々の生活習慣に応じた幅広い治療手段を持っているのです」と、外来で出来るインスリン治療の可能性について久保田先生が熱く語ります !

主な収録タイトル・あなたがやせるきっかけは?　　・あなたの気になる病気は?　　・どちらがヘルシーなメニュー?　・小さなあんぱんのカロリーは?　　・3ヶ月で5kgの減量をめざそう !　・ダイエットに効果的な筋肉トレーニング 　他　全43話（詳細は下記をご参照ください） 内容紹介肥満教室で数々の実績を上げている坂根直樹先生が、リバウンドをしない確実なダイエット法を伝授 !楽しいアニメーションで分かり易く解説します。ダイエットに挑戦したい方、医師からダイエットを奨められている方は必見 !各テーマは短編で覚えやすく、運動療法や患者さんへの効果的な一言など患者指導に役立つヒントも満載。「すぐに診療に応用できる」と医療従事者からも評判です。テーマ(1)あなたがやせるきっかけは?　　(2)あなたの気になる病気は?　　(3)自分の検査結果を判定してみよう !　　(4)元気で長生きする体重は?　　(5)リバウンドしない減量を目指そう !　　(6)あなたの目標体重は?　　(7)どちらがヘルシーなメニュー?　　(8)勘違い食品の一覧　　(9)小さなあんぱんのカロリーは?　　(10)アルコールは意外と高カロリー　　(11)野菜をたっぷり食べよう !　　(12)減量宣言書　　(13)やせる体重日記のつけ方は?　　(14)体重計にのるとなぜかやせてくる !　　(15)針の体重計よりもデジタル体重計を使おう !　　(16)体重を量ると太る食べ物 やせる食べ物が見つけられる !　　(17)3ヶ月で5kgの減量をめざそう !　　(18)やせてくると記録をつけるのが楽しくなる　　(19)麺食いは太りやすい !　　(20)あんぱん=ごはん2杯分　　(21)20歳から体重は何kg増えた?　　(22)体脂肪率が33%とは?　　(23)腹八分目とは?　　(24)口よりも体を動かそう !　　(25)肥満者の好きな食べ物は?　　(26)内臓脂肪がたまりやすい食生活とは?　　(27)あなたは刺激に弱いタイプ?　　(28)食べたくなる刺激を減らす工夫は?　　(29)バイキングよりハイキング　　(30)空腹感は脂肪が燃え始めた証拠 !　　(31)空腹時への対処法は?　　(32)脂肪が柔らかくなったのはやせ始めた証拠 !　　(33)1日5皿以上の野菜を食べよう !　　(34)果物はやさい?　　(35)20秒の楽しみ=20分のはや歩き　　(36)気をつけよう甘い言葉と糖尿病 !　　(37)コーヒーの糖尿病予防効果は?　　(38)やせたね!って人から言われると嬉しい !　　(39)自分へのごほうびは?　　(40)栄養バランスをチェック !　　(41)2000歩(20分)のはや歩きをすると…?　　(42)筋力アップで効果的に減量 !　　(43)ダイエットに効果的な筋肉トレーニング

第1回「脳卒中から自殺未遂まで」第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」第3回「あなたのせいではありません」 第1回「脳卒中から自殺未遂まで」内分泌疾患は発見が難しいと言われています。それは、ホルモンを産生する場所に症状が現れるとは限らないからです。他の疾患と間違って診断をされて、発見が遅れることもしばしばあります。まずは、次の症例の状況からどのように内分泌疾患を見つけ出せるかを考えてみてください。・朝、床に倒れているところを家族に発見された女性は、右足に麻痺もあり、脳梗塞疑いで入院した。・呼吸苦と下肢の浮腫で内科を受診した女性は、心不全疑いでラシックス静注し、帰宅した。・周囲とのトラブルが多く、自殺未遂まで起こした女性は、動悸、胸痛で検査を受けたが、問題なく、経過観察になった。ここでまず重要なのは問診です。内分泌疾患の症状は、なかなか患者自身が訴えることがありませんから、積極的に訊くことが診断の第一歩です。問診の際、どのような症状から疑うのか、どのような手順で診断するのか、どのような治療をすればよいのかを、症例をもとに具体的に解説します。第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」「ある女性患者は、10年前からさまざまな症状に悩まされ、入退院を繰り返していた。大腿骨頚部骨折をきっかけに骨粗鬆症の検査を受けたところ、副甲状腺機能亢進症と診断。結局、10年間に発症した消化性潰瘍や膵炎は、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症が原因だったことがわかった」副甲状腺の異常を見つけるためには、カルシウムを測るのが最も簡単な方法です。ところが、一般の健康診断の項目にカルシウムが入っていることは少ないようです。アメリカでは、カルシウムを標準的に測るようにしてから、副甲状腺機能亢進症が7倍も多く見つかったというデータがあります。副甲状腺異常を発見・治療するための勘所を解説します。第3回「あなたのせいではありません」第3回は甲状腺機能低下症について解説します。第1回の甲状腺機能亢進症と同様に、重要なのは問診です。「禁煙したら太ってキーボードが打てなくなった男性」、「言葉がはっきりしなくなったアルコール性肝障害患者」、「両手にしびれが出てきた欝患者」など、今回はさらにバラエティに富んだ症例が出ますが、このような状況から、内分泌疾患をどのように見つけ出せばよいでしょうか。特に、最近急増しているうつなどの精神疾患の中にも内分泌疾患が隠れている場合があります。どのような症状から疑うのか、そして診断の手順、治療法について症例をもとに具体的に解説します。

第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」第5回「ただ風邪といっても」第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」 第4回「糖尿病の悪化だと思ったら・・・」人間ドックにおいて、糖尿病の疑いということで精査を勧められていた68歳の男性。肥満も家族歴もないことから受診していませんでしたが、急な体重減少をきっかけに初めて検査を受けたところ、A1Cが13.7%と、急激に上昇していることが判明。高血糖の要因は、I型II型糖尿病以外にも、膵炎、膵がん、ヘモクロマトーシス、Cushing症候群、先端肥大症、PCOSなどさまざまなものがあります。本症例の患者さんは、急な体重減少もあることから膵臓のCTを撮影したところ、膵がんが発見されました。血糖の悪化が膵がん発見のきっかけになり、膵がんが糖尿病治療のきっかけになったという例を通して、糖尿病の裏に隠れている内分泌系の異常をどのようにして見抜くか、そしてその対応について解説します。第5回「ただ風邪といっても」もともと健康な21歳の女子大生。発熱、咽頭痛など、感染症の症状を呈したため近医で受診しました。数種類の抗菌薬を処方されましたが改善せず、ついには意識低下で救急コール。糖尿病の既往のある78歳の男性。家族が訪ねて行ったら、すでに意識がなく倒れていた。いずれも意識障害が出る危険な状態ですが、その裏には糖尿病がありました。意識障害の鑑別AIUEO tipsから始まって、DKA(糖尿病性ケトアシドーシス)、遷延性の低血糖による意識障害など、難度の高い診断について解説します。第6回「2次性高血圧を見逃さない ! 」最終回は、高血圧の裏に隠れた内分泌疾患を紹介します。10年間高血圧があるも、降圧薬が効かない60歳女性。特に目立った所見はないものの、低Kから原発性アルドステロン症をつきとめました。内分泌性高血圧もさまざまなものがありますが、まずは患者をよく観察することがポイントです。たとえば、「クッシング症候群」ではにきび、肥満、多毛、「アクロメガリー」では大きな鼻顎手足、「腎血管性高血圧」では腎周囲の血管雑音など。その後、症状によって、所定の検査をおこなうことで診断します。ともすれば、見逃して放置されてしまう可能性もある内分泌性高血圧を、具体的な症例を呈示して解説します。

　非喫煙、BMI 25kg/m2未満、適量以下の飲酒、定期的な運動、より良い食事パターン、といった健康的な生活習慣を送る人は、蛋白尿発現リスクが低いことが、新潟大学大学院　若杉三奈子氏らによる住民ベースのコホート研究の結果、明らかになった。著者らは、慢性腎臓病（CKD）予防には健康的な生活習慣が重要であると強調した。Hypertension Research誌オンライン版2012年11月22日付の報告。　これまで、健康的な生活習慣とCKDとの関連については、ほとんど知られていなかった。本研究では、CKD非罹患者を対象に、健康的な生活習慣の積み重ねが蛋白尿発現にもたらす効果について検討した。　本研究は、2008年時の新潟県佐渡島の特定健康診査・特定保健指導に参加した7,565人（40～79歳）のうち、CKDに罹患していない4,902人（男性2,015人、女性2,887人）を対象とした。リスクを低下させる生活習慣要因として（1）非喫煙者、（2）BMI 25kg/m2未満、（3）適量以下の飲酒、（4）定期的な運動、（5）より良い食事パターン、の5つを定義し、その合計数を健康的な生活習慣スコアとして算出した。ベースラインとなる2008年時の健康的な生活習慣スコアと2009年時の蛋白尿発現との関連について、ロジスティック解析を用いて調査した。　主な結果は以下のとおり。・蛋白尿は2.2％（男性3.2％、女性1.5％）で認められた。・健康的な生活習慣スコアが5の被験者は、スコア0～2の被験者に比べ、蛋白尿発現リスクが低かった（オッズ比：0.39、95％CI：0.16～0.94）。これは、糖尿病、高血圧、高コレステロール血症の罹患とは独立していた。・対象者の47％は、リスクを低下させる健康的な生活習慣に対してのアドヒアランスが欠如していると考えられる。

　2型糖尿病の高リスク者を対象とした検診でみつかった患者に対し治療を行っても、約10年間の全死因死亡、心血管死、糖尿病関連死のリスクは検診を受けなかった者と変わらないことが、英国ケンブリッジ大学のRebecca K Simmons氏らが行ったADDITION-Cambridge試験で示された。2型糖尿病の有病率の増加は保健医療上の重要課題とされる。2型糖尿病の疾病負担の増大は、地域住民を対象とした検診や早期治療によって抑制される可能性があるが、検診のベネフィットは不明なままだという。Lancet誌2012年11月17日号（オンライン版2012年10月4日号）掲載の報告。2型糖尿病検診と死亡の関連をクラスター無作為化試験で評価　ADDITION-Cambridge試験は、2型糖尿病の段階的な検診プログラムと死亡の関連の評価を目的とする実地臨床に即したクラスター無作為化試験。　イングランド東部地域の33のプライマリ・ケア施設が参加した。これらの施設が、検診で2型糖尿病と診断された患者に対し多元的な強化療法を行う群（15施設）、英国の糖尿病診療ガイドラインに準拠したルーチン治療を行う群（13施設）、検診を行わない対照群（5施設）に無作為に割り付けられた。　対象は、事前の評価で2型糖尿病の発症リスクが高いと判定された40～69歳の2万184人（平均年齢58歳）。検診として、血糖値検査で患者候補を選出し、標準的な経口ブドウ糖負荷試験（75gOGTT）で確定した。　全例が、イングランド-ウェールズの国家統計局による死亡調査の対象として登録された。主要評価項目は全死因死亡率とした。最多の死因はがん　2001～2006年の間に、1万6,047人の2型糖尿病高リスク者のうち1万5,089人（94％）が検診を勧められ、受診した1万1,737人（73％）のうち466人（3％）が糖尿病と診断された。対照群は4,137人だった。　フォローアップ期間中央値9.6年（18万4,057人・年）の時点で、検診群の1,532人、対照群の377人が死亡した。全死因死亡率のハザード比（HR）は1.06〔95％信頼区間（CI）：0.90～1.25、p＝0.46〕であり、検診による有意な死亡率の低下は認めなかった。　心血管死のHRは1.02（95％CI：0.75～1.38）、がん死のHRは1.08（同：0.90～1.30）、糖尿病関連死のHRは1.26（同：0.75～2.10）であり、いずれも有意差はみられなかった。最も多い死因はがんだった。　著者は、「英国人の2型糖尿病高リスク者を対象とした検診は、約10年間の全死因死亡、心血管死、糖尿病関連死を低下させなかった」と結論し、「検診のベネフィットは予想よりも小さかった。検診を行う場合は、同時に糖尿病や心血管疾患のリスク因子の評価や管理を行い、これらの疾患の根本的な決定因子をターゲットとした地域住民レベルの予防戦略を実施する必要がある」と指摘する。

　腎結石に罹患したことがある人は、現在検査で異常が認められなくても、冠動脈心疾患（CHD）発症リスク因子を有している可能性が高いことが名古屋市立大学大学院　安藤亮介氏らの研究で明らかになった。The Journal of Urology誌オンライン版2012年11月14日付の報告。　日本人男性における腎結石とCHD発症リスクとの関連について調べるため、横断研究を行った。対象は1995年4月から2001年3月までに自発的に健康診断を受けた日本人男性1万3,418人（30～69歳）。超音波検査の結果と腎結石の既往歴に基づき、コントロール群、過去罹患群、現在罹患群に分けられた。標準的なCHD発症リスク因子（太りすぎ/肥満、高血圧、糖尿病、痛風/高尿酸血症、脂質異常症、慢性腎臓病）について評価し、腎結石形成との関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。 ・超音波検査により、腎結石を認めた人は、404人（全体の3.0％）であった（現在罹患群）。・腎結石の既往があるが、検査で腎結石を認めなかった人は、1,231人（全体の9.2％）であった（過去罹患群）。・BMI、収縮期/拡張期血圧、血清尿酸値は、現在罹患群・過去罹患群の両群とも、コントロール群に比べて有意に高値であった。・ロジスティック回帰分析の結果、太りすぎ/肥満、高血圧、痛風/高尿酸血症、慢性腎臓病発症の多変量調整後のオッズ比（95％CI）は、コントロール群、過去罹患群、現在罹患群の順に有意に増加した。

　片頭痛を有する男女のMRI所見を9年前のものと比べて比較した結果、女性では深部白質病変の発生が高率にみられたが、その他のMRIで確認されていた脳病変の進行は有意にはみられなかったことが、また男性ではあらゆるMRI既往脳病変の進行との関連がみられなかったことが報告された。オランダ・ライデン大学医療センターのInge H. Palm-Meinders氏らが、先行研究で片頭痛とMRI脳虚血病変との関連が示されていたことを踏まえて行った検討で、結果について著者は、「脳血管の構造的変化に果たす片頭痛の役割について疑問を呈する所見となった」と述べている。JAMA誌2012年11月14日号掲載報告より。片頭痛のある平均年齢57歳男女を対象にMRI所見を9年前のものと比較　研究グループは、片頭痛を有する（前兆ありなし含む）男女のMRI所見を9年前のものと比べて、新規病変発生が高率にみられるか、病変部位の進行はみられるか、また認知低下との関連を調べた。対象は、オランダで行われている住民ベースの前向き観察研究CAMERA（Cerebral Abnormalities in Migraine, an Epidemiological Risk Analysis）-1スタディの参加者で、片頭痛群［ベースライン平均年齢57歳（範囲：44～71歳）、女性69％］と、対照群（片頭痛・年齢・性で適合）について追跡した。両群被験者は全員、2000年にMRI検査を受け、2009年にも全員に脳病変の進行を確認するためのMRI検査の紹介が行われた。　2回の検査を完了したのは、片頭痛群203/295例、対照群83/140例であり、年齢、性、高血圧、糖尿病、教育レベルで補正後に両群の比較が行われた。　主要評価項目は、MRIで認められた深部脳白質病変、テント下腫瘍病変、後側循環系梗塞様病変であった。認知機能の変化も評価した。テント下腫瘍病変や後側循環系梗塞様病変の進行、認知機能の変化との関連は認められず　片頭痛群の女性145例のうち122例（77％）が、対照群は55例のうち33例（60％）が、深部脳白質病変の進行がみられた［補正後オッズ比（OR）：2.1、95％信頼区間（CI）：1.0～4.1、p＝0.04］。　片頭痛とテント下腫瘍病変進行との有意な関連はみられなかった。片頭痛群では21例（15％）、対照群では57例中1例（2％）で進行がみられた（同：7.7、1.0～59.5、p＝0.05）。　新たな後側循環系梗塞様病変の発生は、片頭痛群203例中10例（5％）、対照群は83例中0例（0％）だった（p＝0.07）。　片頭痛の回数や頻度と病変進行との関連も認められなかった。　深部脳白質病変がある群での認知機能スコアの変化についても有意な差はみられなかった（片頭痛群－3.7vs. 対照群1.4、95％CI：－4.4～0.2、補正後p＝0.07）。

CareNet.comでは11月の糖尿病特集を配信するにあたって、事前に会員の先生より糖尿病診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、糖尿病の専門医である3人の先生にご回答いただきました。本宮哲也（もとみや・てつや）氏（もとみや内科クリニック 院長）http://www.motomiya-clinic.jp/専門医が行っている、DPP-4阻害薬と他剤との併用例を教えてください。また、DPP-4阻害薬間での効果の差異や使い分けの基準などがあれば同じくお願いします。1)シタグリプチンは、SU薬、BG薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、インスリン注射、2)アログリプチンとアナグリプチンは SU薬、BG薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬、3)ビルダグリプチンおよびリナグリプチンはSU薬、4)テネリグリプチンはSU薬とチアゾリジン薬との併用が可能で症例に応じて薬剤を選択します（2012年11月時点での適応に基づく）。また、Aroda氏ら1)が行った効果の差異検討では、DDP-4阻害薬の最大維持用量の投与によるHbA1c改善率は、ビルダグリプチン -1.06％、アログリプチン -0.69％、シタグリプチン -0.67％ という結果でしたが、分析内容が不十分とされ、再検討待ちです。使い分けについては、シタグリプチンは現時点では腎不全には使用できず、アログリプチンは腎不全の程度に応じて用量の調節が必要です。アナグリプチン、ビルダグリプチン、リナグリプチン、テネリグリプチンは腎不全には慎重投与ですが、用量の制限はありません。1)Aroda.VR et al:Clin Ther.2012;34:1247-1258膵臓疾患のある方へのDPP-4阻害薬の投与時の注意点について、教えてください。膵疾患のある方へのDDP-4阻害薬の投与は、急性膵炎と慢性膵炎を区別して考える必要があります。FDA（アメリカ食品医薬品局）は、2006年10月16日から2009年2月9日におけるDDP-4阻害薬の市販後調査で88例（出血性や壊死性の膵炎2例を含む）に急性膵炎が発症した報告を受け、急性膵炎への投与は禁忌とし、使用中に膵炎の発現が疑われた場合は使用を中止するよう推奨しています。しかし、膵炎の既往がある患者さんへのDDP-4阻害薬の使用については、検討や研究はされていないとしています（国立医薬品食品衛生研究所 安全情報部発行　医薬品安全性情報Vol.7 No.23）。また、飲酒家で慢性膵炎で血糖が上昇してきた患者さんへDDP-4阻害薬を使用した場合に、慢性膵炎が悪化したデータや報告は、今のところないようですが、このような患者さんへの投与は慎重に行い、どうしても投与しなければならない時には、膵炎に関する適切なモニタリングが必要と考えます。経口薬治療はどこまで続けるべきなのでしょうか？また、最大何剤まで増やして治療された経験がありますか？第1に、2型糖尿病では腎症の程度により禁忌となる経口糖尿病薬があり、基本的に透析患者、ならびにCcr30mL/分 以下では一部のDDP-4 阻害薬やα-グルコシダーゼ阻害薬を除き、経口糖尿病薬は原則禁忌となります。第2に、複数の経口糖尿病薬を併用しても血糖コントロールが改善せず、内因性インスリン分泌の低下が著明になった場合には、インスリン注射療法へ変更することになります。2012年の ADA/EASD が発表した推奨される2型糖尿病の血糖降下療法によればメトホルミンで治療を開始し、血糖コントロールの改善度、副作用、体重などを3ヵ月毎に慎重に観察しながら、2剤、3剤と経口糖尿病薬を併用し、目標が達成できない場合にインスリン注射療法の導入を勧めています。私は、DDP-4阻害薬をベースに少量のSU薬やメトホルミン、α-グルコシダーゼ阻害薬の追加で3剤まで増やしても良好な血糖コントロールにならない場合、インスリン自己注射が可能で、承諾の得られた患者さんにはインスリン療法を導入しております。梅澤慎一（うめざわ・しんいち）氏（医療法人 うめざわクリニック 院長）http://www5d.biglobe.ne.jp/~umecli/index.htmHbA1c7％前後の軽症例への第1選択薬は、どのような選択肢が考えられるでしょうか？HbA1c7％（NGSP値）前後の軽症例の第1選択薬とは、HbA1c値を0.5％程度（良の中央値）下げられる、できるだけ安価で副作用の少ない薬剤を意味するものと解釈します。したがって注射製剤は今回除くこととします。インタビューフォームに記載されていたほとんどの経口血糖降下薬のHbA1c低下効果は、その治験対象の治療前HbA1c値が高いため（8.0％ 前後）、軽症例に投与しても添付文書のようには低下しません。万人に単剤でしっかり0.5％下げられる能力が期待できると私が考える薬は、速効型インスリン分泌促進薬のレパグリニド〔商品名：シュアポスト〕（1.5mg/日）、DPP-4阻害薬のビルダグリプチン〔商品名：エクア〕（100mg/日）、テネリグリプチン〔商品名：テネリア〕（20mg/日）、シタグリプチン〔商品名：グラクティブ〕（100mg/日）、〔商品名：ジャヌビア〕（100mg/日）、 アログリプチン〔商品名：ネシーナ〕（25mg/日）、リナグリプチン〔商品名：トラゼンタ〕（5mg/日）、SU薬のグリメピリド〔商品名：アマリール〕（0.5～1.0mg/日）などが該当します。いずれも初回の規定投与量を遵守し、忍容性を見極めての増量が基本です。臓器合併症がない人に限っては、ピオグリタゾンとメトホルミンなどのBG薬が期待できますが、どちらも効果は個人差が強いといえます。病識のない患者さんへの教育・指導のコツやポイントを教えてください。最も重症な病識欠如は通院中断者であることは間違いないでしょう。定期的に中断者リストを作成して、再診を促すハガキを出すことができれば理想的です。診療所など地域に根差した施設では、家族の受診の付き添いで来院する際や風邪などで再初診する機会にさりげなく「最近、糖尿病の方はどうかな？」と声掛けをすることで通院再開に成功するケースもあると思います。内服・注射アドヒアランスの低下などは処方薬の選択、投与法の工夫など医師の役割部分が大きく、認知症などによる飲み忘れ対策では家族の教育（看護師）、一包化調剤の利用（薬剤師）などの多職種との連携が必要になるでしょう。食事運動療法、節酒・禁煙ができないなどの病識の欠如は、個人的な事情もあるので、万人に有効な処方箋はありません。私は“その人が今できることを探して、具体的な方法を提示し、できたら少しでも賛美し、結果にむすびついたら一緒に喜ぶ”、“合併症がでたら大変という脅しはしない”の2項目を念頭に、辛抱強く向かい合うようにしております。BOT導入に際し、スタッフへの教育をどう進めるべきか教えてください。まずはBOTの概念をスタッフに理解してもらうことが大事です。BOTで使用するインスリングラルギン（商品名：ランタス）やインスリンデテミル（商品名：レベミル）などの持効型インスリンの本来の使用目的は、インスリン強化療法の基礎分泌（basal）部分を担うことにありました。そのため持効型インスリンは、速効または超速効型インスリン食前3回投与と組み合わせた使用が一般的です。その後、経口血糖降下剤で効果不十分な2型糖尿病に少量の持効型インスリンを追加する（basal + oral therapy）ことにより、内因性インスリン分泌が回復し、血糖コントロールが改善する事例報告が多く認められ、新たな治療法の概念となっていったものです。 BOTはすでに今行われている治療法を変更しないで、1日1回のインスリン注射を加えることで実行できるため、患者も医療者側も治療法の変更という大きな心理的不安を緩和することができるのです。注射時刻は各薬剤の添付文書に基づきますが、毎日一定の時間に投与すればよく、SU薬を併用しているケースでは1回抜けたくらいで急性代謝失調に陥ることはないという安心感が維持できます。田中啓司（たなか・けいじ）氏（田中内科クリニック）http://www.tanakanaika-clinic.com/BG薬はどのような患者に使うべきでしょうか？また、副作用のマネジメント（乳酸アシドーシスへの対応等）についても教えてください。BG薬は、肝臓で乳酸からの糖新生の抑制、脂肪や筋肉への糖の吸収促進、腸管での糖の吸収抑制、食欲低下作用などが報告されています。適応患者としては、肥満の2型糖尿病で、ある程度コントロールのよい例をよりよくする目的のほか、SU薬やインスリンを多量に使ってもコントロール不良例での改善、さらにそれら薬剤を減量させる目的などで投与することが多いです。乳酸アシドーシスの重大な副作用症状は、「意識障害、嘔吐、倦怠感、過呼吸、腹痛など」です。日本糖尿病学会の「ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会」は、乳酸アシドーシスに至った例は、各剤の添付文書において禁忌や慎重投与となっている事項に違反した例がほとんどであると報告しています。「腎機能障害患者（透析患者を含む）、過度のアルコール摂取、シックデイ、脱水などの例、心血管・肺機能障害、手術前後、肝機能障害などの患者、高齢者」とのことです。乳酸アシドーシスへの対応というよりは、投与してよい例か否かを慎重に検討して、乳酸アシドーシスを起こさないことが重要と考えられます。75歳以上の高齢者のHbA1c管理目標値は、他の年代の方と同様でよいでしょうか？また、食事指導は実施すべきでしょうか？日本糖尿病学会では、高齢者の血糖管理目標値を空腹時血糖140mg/dL、HbA1c 7.4％以下（NGSP値）としています。しかし一方で、患者の状態を詳細に把握して個別的な対応を行うことも重要と呼びかけています。高齢者糖尿病は多様性があることを理解して、高齢者でも、非常に元気な例もあれば、予後の限られた例もある。もちろん肥満例では足腰に負担がかかり、ADL低下に至る可能性もあるので食事療法は必要です。しかし、食が細くなっている高齢者もいますので、本人や家族からの聴き取り調査が必要です。また、高齢者糖尿病例は代謝の低下に伴い、突然低血糖になる例もあります。一方で、風邪をひいて急に高血糖になる例もあります。大血管障害は別として、血糖にこだわり細小血管障害を心配するよりも、低血糖や高血糖性昏睡などの直接命に関わる急性合併症を回避することが大切で、全身を診る医療が最も重要と考えます。最近、話題の「糖質制限食」（メリット/デメリットなど）について教えてください。〔メリット〕減量効果：3度の食事の糖質（主食：ごはん、パンなど）を減らすことにより、摂取カロリーが減ります。例えばごはん、大盛り300g　→　並200gに変更することにより100g(160Kcal) × 3回 × 30日 ＝ 14,400Kcalとなり、1ヵ月で約2kgの減量につながります。食後血糖改善効果：糖質は、タンパク質や脂肪に比べて吸収が速く、食後の血糖値が高くなります。ひいては血糖コントロール改善効果があります。〔デメリット〕間食が多くなる：ごはん、パンなどは腹もちがよく、極端に減らすことにより次の食事までの間に空腹感が出て、その結果、間食をしてしまう患者さんが多く、肥満や血糖コントロールの乱れにつながります。心血管・内臓負担：当然のことながら、肉や魚の量が増えてしまいます。そのため、タンパク質や脂肪の摂取過剰になります。タンパク質を多く摂ると腎臓に負担がかかり(腎不全では禁忌)、脂肪を多く摂るとコレステロールが高くなり動脈硬化性疾患である心臓病や脳卒中になりやすい可能性があります。

米国の代表的な追跡研究であるフラミンガム研究などの疫学データをもとに、年当たり90万人という膨大な米国住民のプール解析を実施し、心血管疾患発症に対する生涯リスクについて検討した貴重な成績である。　平均的な45歳のアメリカ人で、生涯にわたって心血管疾患を発症するリスクは男性で60.3％、女性では55.6％という。すべての世代において女性での心血管死発症率は男性より約5％低く、これは閉経までのエストロゲンによる動脈硬化予防効果が生涯にわたって影響するということだろうか。　55歳時に血圧が120/80mmHg未満で、喫煙歴と糖尿病の既往がなくとも、85歳までに心血管イベントを発症するリスクは男性40％、女性30％であるというのは意外な感がするが、肥満や遺伝歴などリスクとしてカウントされていない要素があるためかもしれない。またLDL-コレステロール値が考慮されていないこともあろうし、ストレスそのものが心血管疾患のリスクになっている可能性も否定できない。リスク因子が多くなるほど、生存期間が短くなるという結果は、従来フラミンガム研究が示してきたことと同じである。　実際には、生命予後は心血管疾患以外にも悪性腫瘍や感染症などによって大きく左右されるが、本報告は米国人での心血管イベント発症、生命予後とリスク因子の関連を検討した成績として意義がある。　しかし、本試験の結果をみると、生きていくかぎり血管は痛み、いずれは破綻するということを実感させられる。問題はいかに血管の破綻を先延ばしするかということである。

　糖尿病患者は死亡および末期腎不全のリスクが高いが、推定糸球体濾過量（eGFR）およびアルブミン/クレアチニン比（ACR）といった腎疾患尺度でみた場合、その相対リスクは非糖尿病患者と変わらないことが明らかにされた。米国・NHLBIフラミンガム研究グループのCaroline S Fox氏らがメタ解析の結果、報告した。慢性腎臓病は、低eGFR値、高アルブミン値によって特色づけられ、それらの値と重大転帰とが関連している。そのリスクが糖尿病の有無によって影響があるのかはこれまで明らかとなっていなかった。Lancet誌2012年11月10日号（オンライン版2012年9月24日号）掲載報告より。糖尿病有無別で死亡および末期腎不全と腎疾患尺度との関連を検討　研究グループは2011年3月～2012年6月の間に、Chronic Kidney Disease Prognosis Consortiumの基準に適合する試験を選択しメタ解析を行った。　Cox比例ハザードモデルを用いて、糖尿病有無別に死亡および末期腎不全と、eGFRおよびアルブミン尿との関連についてハザード比（HR）を算出した。　解析は、30の一般集団および心血管ハイリスクの試験コホートと、13のCKD試験コホートからの、102万4,977例（うち糖尿病あり12万8,505例）のデータを組み込んで行われた。eGFRとACRでみた死亡・末期腎不全のリスクは糖尿病と非糖尿病群でほぼ同程度　追跡期間中央値8.5年（SD 5.0）の間に、全試験コホートでの全死因死亡発生は、7万5,306例であった。また、心血管死亡のデータが得られた23試験コホートでは、追跡期間中央値9.2年（SD 4.9）の間に、心血管疾患死の発生は2万1,237例であった。　一般集団および心血管ハイリスクコホートにおける解析で、糖尿病がある人の死亡リスクは糖尿病がない人よりも、いずれのeGFRとACRの範囲値でも高かった（1.2～1.9倍）。　その一方で、死亡転帰のハザード比は、eGFRが参照値と比べて低値の場合も、またACRが参照値と比べてより高値の場合も、糖尿病患者群と非糖尿病患者群でいずれも同程度であった。たとえば全死因死亡について、eGFR 45mL/分/1.73m2 vs.参照値95mL/分/1.73m2のハザード比は、糖尿病患者群1.35（95％信頼区間：1.18～1.55）、非糖尿病患者群1.33（同：1.19～1.48）であった。同じくACR 30mg/g vs.同参照値5mg/gのハザード比は、1.50（同：1.35～1.65）、1.52（同：1.38～1.67）であった。全体の相互作用は有意ではなかった。　また、CKDコホートにおける末期腎不全リスクについても同様の知見が認められた。　上記を踏まえて著者は、「糖尿病患者では死亡および末期腎不全のリスクが高い一方で、eGFRとACRでみた相対リスクは、糖尿病患者と非糖尿病患者でほぼ同等であり、臨床転帰の予測因子として腎疾患の重要性が強調される」と結論した。

　多くの国で侵襲性肺炎球菌感染症のハイリスク患者には23価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV23）の予防的投与が推奨されているが、欧州委員会は最近、13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）の適応を50歳以上の成人まで拡大した。オランダ・フローニンゲン大学のMark H Rozenbaum氏らは、ハイリスク患者に対するPCV13接種の費用対効果について検証した。BMJ誌2012年11月10日号（オンライン版2012年10月26日号）掲載より。2歳以上のイギリス人ハイリスク患者を対象にコスト、QALYを評価　経済解析は保険者視点によるコホートモデルを用いて行われ、対象は、2歳以上のイギリス人で、慢性腎臓病、脾臓の機能不全、HIV感染症、免疫系の易感染、慢性の心臓・肝臓・呼吸器系の疾患、糖尿病などで侵襲性肺炎球菌感染症のリスクが高い者であった。　主要評価項目はコスト、質調整生存年（QALY）、増分費用効果比（ICER）とした。非肺炎球菌菌血症に対するPCV13の有効性が実証されれば費用対効果が高い可能性　PCV13を用いた新生児ワクチン接種プログラムによる間接効果の増大は、一方でハイリスク群の予防可能な疾患負荷を減らすことが可能であることを意味する。　ベース症例の条件（ハイリスク群の非肺炎球菌菌血症に全体的な効果が認められず、ハイリスクワクチン接種プログラムは新生児接種プログラム後の2～3歳で開始する）下では、増分費用効果比は最大ハイリスク群でQALY当たり3万ポンド（3万7,216ユーロ、4万8,210ドル）以上になると推定された。　しかし、もしワクチンが非肺炎球菌菌血症の予防に効果がない、あるいはワクチンを新生児PCV13プログラム開始と同時とした場合は、ハイリスク患者への接種は（より）費用対効果に優れている可能性があるとしている。　感度解析では、費用対効果はとくに集団ベネフィットと有効性の推定において感度が高かった。　これらの結果からRozenbaum氏らは、ベース症例前提条件下では、高い費用対効果が可能と考えられるリスク群への肺炎球菌ワクチン接種プログラムは考えにくいとしたうえで、この不確定さは、非肺炎球菌菌血症に対するPCV13の有効性を実証することによって、かなり減少される可能性はあると報告した。

　食事における炭水化物の摂取は前立腺がんに関係している。今回、信頼性の高いデータを用いたスウェーデンの大規模研究から、精製された炭水化物の大量摂取が前立腺がんのリスク増加と関連することが示唆された。一方、高リスク前立腺がんとの有意な関連は認められず、精製された炭水化物を多く含む食品がすべて、前立腺がんと関連しているわけではなかった。Isabel Drake氏らがThe American journal of clinical nutrition誌オンライン版2012年11月7日号に報告。　著者らは、Malmo Diet and Cancer cohortにおいて、食事における炭水化物と食物繊維、およびそれらを含む食品の摂取量と前立腺のリスクとの関連について、全体および重症度別に検討した。　解析対象は、がん・心血管疾患・糖尿病の既往がなく、カロリー報告者として適切な45～73歳の男性8,128人。フォローアップ期間（中央値：15年間）の後、817人が前立腺がんと診断された。Cox比例ハザード回帰を用いて、カロリー調整された栄養素や食品の摂取量と前立腺がんの発症リスクとの関係を検討した。　主な結果は以下のとおり。・年齢、その他の既知のリスクまたは可能性のあるリスク因子の調整後、総炭水化物や食物繊維と前立腺がんとの間に関連性は認められなかった。・繊維の少ないシリアルの摂取量と前立腺がん全体および低リスクの前立腺がんとの間に、正の相関が認められた。また、ケーキ・ビスケット・米・パスタの摂取量と低リスクの前立腺がんとの間にも、正の相関が認められた（すべて傾向性のp

　日本の都市部で働く男性の短い睡眠時間がコレステロール値の上昇と関連することが、京都大学 外山善朗氏らによる地域ベースの研究で明らかになった。著者は睡眠時無呼吸、睡眠時間、脂質プロファイルの関連性について検討し、呼吸障害指数(RDI)がトリグリセリド値(TG)と正の相関があることを示したうえで、「睡眠時無呼吸や睡眠時間を改善することが、脂質プロファイルや心血管系への影響を改善する可能性がある」と結論づけた。Chest誌オンライン版2012年10月15日号掲載の報告。　脂質異常症はしばしば閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)を併発するが、その関連性についての集団研究はほとんどない。また、短い睡眠は高血圧症や糖尿病の発症と関連があるが、脂質異常症との関連性はよく知られていない。　対象者は日本企業に勤める男性275例。RDIと睡眠時間は3タイプのポータブルデバイスとアクチグラフを用いて測定し、空腹時血液パラメータは定期検査のデータから得た。　主な結果は以下のとおり。・脂質異常症を143 例で認めた(本邦のガイドラインに基づき診断）。・脂質異常症を認めた群は、認めない群と比べて、睡眠中の血中酸素飽和度(SpO2）90％未満の例が多く、重度な睡眠時無呼吸の有病率が高かった。また、睡眠時間が短く、睡眠中の平均SpO2の値が低かった。・単変量解析の結果から、RDIはTGと正の相関が認められた(ρ＝0.20、p＜0.01)。睡眠時間は血清総コレステロール値(γ＝-0.13、p＝0.03）および血清LDLコレステロール値(γ＝-0.12、p＝0.04）と負の相関が認められた。・ステップワイズ重回帰分析の結果から、TGはRDI（β＝0.14、p＝0.02）、BMI(β＝ 0.20、p＜0.01）、アルコール摂取量（β＝0.20、p＜0.01）と正の相関が認められた。また、TCは睡眠時間（β＝-0.13、p＝0.03）と負の相関、年齢（β＝0.15、p＝0.02）およびウエスト/ヒップ比（β＝0.15、p＝ 0.02）と正の相関を認めた。

整形外科疼痛の特徴腰痛・関節痛といった整形外科領域の疼痛は慢性疼痛の3割以上を占め最も多い1）。なかでも腰痛が多く、肩および手足の関節痛がこれに続く2）。整形外科での痛みの発生頻度は年齢および性別により偏りがあるが、多くは変性疾患が原因となっていることから、50歳代頃から増加し60歳代、70歳代ではおよそ3割近くが痛みを訴える。高齢者においては、もはやコモンディジーズといっても過言ではないであろう。整形外科領域の痛みは慢性の経過をたどるものが多い。患者さんの訴えは「突然痛みが起こりました」と急性を疑わせるものが多いが、単純X線所見ではかなり時間経過した骨の変形が確認されることもしばしばであり、長期間にわたって徐々に進行し最終的に痛みが発症するケースが多いと考えられる。変性疾患の多くは荷重関節に生じ、加齢に伴い関節に痛みが起こる。日本人はO脚が多いため痛みは負荷がかかる膝関節に多くみられるのが特徴である。近年、食生活や生活習慣の変化に伴って肥満が多くなり、その傾向に拍車がかかっていることから、膝人工関節手術は年約10％の割合で増加している。また、肥満や運動不足との関係もあり、生活習慣病などの内科疾患との関連も深くなっている。一方、股関節の痛みは減少傾向である。出生時から足を真っすぐにしてオムツをしていた時代、日本人には臼蓋形成不全が多かったが、現在は紙おむつで足を開いている。その結果、臼蓋形成不全も先天性股関節脱臼も減少している。国民性の変化は整形外科治療に大きな影響をもたらしているといえるだろう。一昔前であれば、膝が曲がっていてもあきらめて治療を受けなかったが、今では膝が曲がっていると見た目も悪いし、痛いから手術したいという人が多くなっている。また、痛みがあれば家で寝ている人が多かったが、痛みを改善して運動や旅行をしたいなど積極的に治療を受ける患者さんが、多くなっている。慢性疼痛の病態慢性疼痛には、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、非器質性疼痛の三つの病態があるが、整形外科の患者さんでは約8割に侵害受容性疼痛の要素がみられる。疼痛の原因として多い変性疾患は軟骨の摩耗が原因であり、滑膜の炎症が併発して痛みを引き起こす。神経障害性疼痛も侵害受容性疼痛ほどではないが、整形外科領域でみられる痛みである。これは神経の損傷により起こる痛みであるが、以前はその詳細について十分に解明されておらず、また有効な治療薬がなかったため疼痛非専門医には治療が困難であった。しかし現在ではMRIなどの検査で診断可能であり、プレガバリンが末梢性神経障害性疼痛に効能・効果を取得したことにより、広く認知されてきた。侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛といった器質的疼痛のほかに機能性疼痛症候群がある。機能性疼痛症候群は諸検査で器質的所見や病理所見が明らかにできず、持続的な身体愁訴を特徴とする症候群である。その中には中枢機能障害性疼痛があり、線維筋痛症はその代表と考えられる。全身の筋肉、関節周囲などにわたる多様な痛みを主訴とし、種々の随伴症状を伴うが、その病態は明らかになっていない。治療アプローチ痛みの治療にあたっては、症状だけをみてに安易にNSAIDsで治療するのではなく、痛みの原因を明らかにすることが重要である。痛みの原因となるものには前述の変性疾患以外にも炎症性疾患や感染性疾患があるが、いずれによるものかを明らかにして、適切な評価と適切な原疾患の治療を行う。変性疾患の進行は緩徐であるため、極端にいえば治療を急がなくてもとくに大きな問題はない。炎症性疾患では、痛風やリウマチなど内科疾患の診断を行い、それぞれの適切な治療を速やかに行うことになる。感染性疾患は治療に緊急性を要し、中には緊急手術が必要となる場合もある。痛みの原因を調べる際には、危険信号を見逃さないようにする。関節疾患の多くは、触診、採血、単純X線検査などで診断がつき、内臓疾患との関連は少ないが、脊椎疾患では重大な疾患が潜在するケースがある。とくに、がんの脊椎転移は頻度が高く注意を要する。よって、高齢者で背中が痛いという訴えに遭遇した場合は、結核性脊椎炎などに加え、がんも念頭にておく必要がある。さらに、高齢者で特定の場所に痛みがあり、なおかつ継続している場合もがんである事が少なくない。また、感染性脊髄炎では、早期に診断し適切な治療を行わないと敗血症により死にいたることもある。このような背景から、1994年英国のガイドラインでred flags signというリスク因子の概念が提唱された。腰痛の場合、この危険信号をチェックしながら診療にあたることが肝要である3）。red flags sign発症年齢＜20歳または＞55歳時間や活動性に関係のない腰痛胸部痛癌、ステロイド治療、HIV感染の既往栄養不良体重減少広範囲に及ぶ神経症状構築性脊柱変形発熱腰痛診療ガイドライン2012より治療期間、治療目標、治療効果を意識すべし疼痛の治療期間は痛みの原因となる疾患によって異なる。たとえば変形性腰椎症など不可逆的な疾患では治療期間は一生といってもよく、急性の疾患であれば治療期間も週単位と短くなる。初診時にどのような治療がどれくらいの期間必要で、薬はどのくらい続けるかなどについて患者さんに説明し同意を得ておく必要がある。疼痛の診療にあたり、治療目標を設定することは非常に重要である。急性の場合は痛みゼロが治療目標だが、慢性の場合は痛みをゼロにするのは困難である。そのため、痛みの軽減、関節機能の維持、ADLの改善が治療目標となる。具体的には、自力で歩行できる、以前楽しんでいた趣味などが再開できる、買い物などの外出ができる、睡眠がよくとれる、仕事に復帰できる、などのようなものである。痛みは主観的なものであり、本人の感覚で弱く評価したり、疼痛（顕示）行動で強く訴えたりする。そのため、効果判定はADLの改善を指標として行う。患者さんへの聞き方として、少し歩けるようになったか、家事ができるようになったか、以前よりもどういう不自由さがなくなったかなどが具体的である。患者さんの痛みの訴えだけを聞いて治療しているとオーバードーズになりがちであるが、ADLの改善をチェックしていると薬剤用量と効果、副作用などのかね合いが判定できる。たとえば、痛みが少し残っていてもADLの改善が目標に達していれば、オーバートリートメントによる薬剤の副作用を防止できるわけである。痛みと寝たきりの関係寝たきり高齢者の医療費や介護費は一人年間300～400万といわれる。日本では寝たきりの高齢者が非常に多い。この高齢者の寝たきりの原因の第2位は痛みであることをご存じだろうか。痛みによりADLが落ち、寝たきり傾向になる。すると筋肉や関節機能が低下して痛みがより悪化し、重度の寝たきりになっていくという悪循環に陥る。寝たきりから自立するためには、痛みを減らして動いてもらうことが重要なのである。動くことで筋力がつき姿勢が矯正され痛みが改善する。バランスも良くなるので寝たきりの原因となる転倒も減るという好循環を生み出す。痛みの診療における運動の重要性は近年非常に注目されている。参考文献1）平成19年度国内基盤技術調査報告書2007;1-222）平成22年9月　厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」今後の慢性の痛み対策について（提言）3）矢吹省司：ガイドライン外来診療2012：P.243