片頭痛のマネジメントを行ううえで、高度な障害を有する患者または精神医学的併存疾患リスクの高い患者を特定することは重要である。片頭痛による苦痛は、頭痛の頻度と共に増加するが、1ヵ月当たりの頭痛日数がどの程度になると、障害の重症度が高まるのか、不安や抑うつ症状のリスクが上昇するのかは、よくわかっていない。スペイン・Clinica Universidad de NavarraのP. Irimia氏らは、片頭痛患者における不安や抑うつ症状、障害重症度、QOL低下などのリスクに影響を及ぼす1ヵ月当たりの頭痛日数を推定するため、検討を行った。Scientific Reports誌2021年4月15日号の報告。　片頭痛患者468例（平均年齢：36.8±10.7歳、女性の割合：90.2％）を対象に分析を行った。対象患者のうち、1ヵ月当たりの頭痛日数が15日以上であった患者の割合は、38.5％であった。　主な結果は以下のとおり。・1ヵ月当たりの頭痛日数と不安症状（r＝0.273、p＜0.001）、抑うつ症状（r＝0.337、p＜0.001）、障害重症度（r＝0.519、p＜0.001）との間に正の相関が認められた。・不安症状リスクは、1ヵ月当たりの頭痛日数が3日以上の患者で高かった。・抑うつ症状リスクは、1ヵ月当たりの頭痛日数が19日以上の患者で高かった。・1ヵ月当たりの頭痛日数が10日以上の患者では、障害重症度が非常に高かった。　著者らは「1ヵ月当たりの頭痛日数が10日以上の片頭痛患者では、非常に重度の障害を有しており、1ヵ月当たりの頭痛日数が3日以上の片頭痛患者では、不安症状に関するスクリーニングを行うべきであることを示唆している」としている。

これまで、安全な筋肉注射手技に従ってワクチンを接種する限り、末梢神経損傷については「接種会場で深く理解しておく必要はない」「ひとくちに神経損傷と言ってもさまざまな状態がある」「神経損傷が無い場合でも手の痺れを訴えることがある」と解説してきました。これらを当然のことと思う先生もいらっしゃるでしょうが、私は医原性末梢神経損傷を考える上で大切な基礎知識と考えています。今回は神経損傷ではなくても「手のしびれや痛み」を訴える患者についての事例や、ワクチン接種会場での被接種者への対応について紹介したいと思います。＜今回のポイント＞ワクチン接種会場で被接種者が指先まで違和感を訴えても、すぐに「正中神経損傷」や「尺骨神経損傷」などと判断するのは避けたほうがよい。ワクチン接種時の「手がしびれたりしませんか？」という声かけは、解剖学的には合理的でなくても、臨床的に意味がないわけではない。慎重に神経損傷を診断すべき症例には、どのようなものがありますか？医原性末梢神経損傷が疑われたある症例について説明します。Aさん（70代女性）は、左肘の静脈から採血された際に指先まで響くような電撃痛を訴えたものの、すぐに針を抜かれることなく採血が試みられたとのことです。その後徐々に痛みはひどくなり、肘だけでなく手までビリビリとしびれるような疼痛のために眠れなくなりました。1ヵ月後には服の袖が当たっても痛いほどで、左手がうまく使えない状態になり、当初診察した整形外科医により、「正中神経損傷」という病名で当院へ紹介されました。「指先にまで響くような電撃痛」と言えば、指先まで繋がっている正中神経や尺骨神経を刺してしまったのでは、と考えてしまうこともあるのではと思います。さらにこの時点でCRPS（複合性局所疼痛症候群）という病名をすぐに思い浮かべる医師もいらっしゃるでしょう。しかし初診時、実際には正中神経の障害を疑う身体所見はありませんでした。超音波診断装置などを用いた結果、尺側皮静脈に接して走行する内側前腕皮神経の採血に伴った障害に心因的な要素が重なったものと診断しました（図1）。画像を拡大する尺側皮静脈（青の網掛け部分）に伴走して走行する直径約0.3mmの内側前腕皮神経（黄色矢印）の周囲の皮下組織に、血腫形成後と考えられる一部低エコー領域（点線囲い部）を認めるが、皮神経の明らかな形態上の異常所見は認めなかった。近年の超音波診断装置では径1mm未満の皮神経であっても断裂や偽神経腫の形成を確認可能であり、治療方針の決定に活用することができる。すべての臨床に関わる医師に知っていただきたいのですが、きっちり神経学的所見（感覚障害の範囲や運動機能の評価、あるいは誘発テストなど）を行わずに「正中神経損傷」という病名を安易にカルテに記載することは避けるべきです。司法からみると内科医も整形外科医も同じ医師ですから、後々裁判になった際にややこしい問題に発展することがあります。皮神経損傷と正中神経損傷では、医療側の責任は大違いなのです。もっとも整形外科医でも上記のような誤った診断を下す事例もあるのですが。まわりくどくなりましたが、つまり「末梢神経損傷の正確な診断を下す」ことは必ずしもワクチン接種の現場ですぐに行う必要はなく、できれば第三者としてきちんと評価できる医師に紹介するべきではないかということです。よほど激烈な症状でない限り、当日に治療を開始しなければならないものではありません。上記症例ではなぜ正中神経を刺していないのに、そんなに強い痛みが起こったのですか？この患者さんの話をよくよく聞いてみると、数ヵ月前に行った採血での医療従事者の対応が原因で、今回の採血前から穿刺に対する強い不安を抱いていたことが分かりました。人間の脳は、実際に刺されることによる局所の侵害刺激だけではなく、記憶や不安といった心理的要素によっても痛みをより強く認識することが知られています。前腕を支配する皮神経への穿刺であるのに指先までしびれが出ることについて不思議に思われるかもしれません。たとえば、手根管症候群は典型的な正中神経の障害であり、「感覚鈍麻」を母指から環指の橈側に生じることはよく知られています。一方で手根管症候群患者の自覚する「しびれ」は小指を含んだ手全体であることは珍しいものではありませんが1）、おそらく整形外科や脳神経内科以外だと意外に思われる方もいらっしゃるでしょう（図2）。画像を拡大する典型的な正中神経障害である手根管症候群であっても、患者自身の訴える「しびれ」は小指を含むことは稀ではない。同様に、患者が訴える「しびれ」の領域と実際に生じる「感覚鈍麻」の領域が一致しないことは、医原性末梢神経損傷の症例でもしばしば経験する。つまり患者の感じる「しびれ」は必ずしも障害をうけた神経領域に該当するものではないのです。採血などの場合、正中神経や尺骨神経に針が当たることがなくても手まで違和感を自覚することはしばしばあります。医療行為をきっかけに生じたこのような症状は、もともと患者が抱えていた不安や不適切な初期対応によって、さらに悪循環に入り難治性の痛みとなることがあります。医原性末梢神経損傷と慢性化・難治化の危険因子、その対応については日本ペインクリニック学会によるペインクリニック治療指針（p128）に素晴らしい文章がありますので、すべての医療従事者にぜひ一度読んでいただきたいと思います。大切なのは、薬液を注入せずに針で神経を突いただけであれば自然に末梢神経は回復することが期待できるものの、その後の対応によって治りにくく強い痛みになるということです。さきほど症例提示した採血後の強い腕の痛みを訴えたAさんには、慎重な診察に加えて不安や不満をできるだけ汲み取りながら丁寧に病状を説明し、その後症状は自然に改善しました。患者の不安に対して早めに誠実に対応することは、その後の経過に影響すると考えます。「手にビリっとくる感じがありませんか？」と声をかけることに意味はありますか？安全な筋肉注射の手技に従って筋肉注射を行う限り、橈骨神経に穿刺することはないはずです。肩峰下三横指での穿刺で放散痛をともなわず腋窩神経を生じたとの報告もありますから、逆に穿刺時に放散痛がなかったから神経損傷を避けられるというわけでもなさそうです。そのような意味では、「手にビリっとくる感じがありませんか？」という声かけに解剖学的な合理性は無いといえるかもしれません。しかし、黙ったままブッスリと刺されるよりも、被接種者の不安を汲み取って声をかけることは大切ですから、まったく無意味な声かけだとも思いません。このあたりは初めて対面する瞬間からの雰囲気作りも含めて、医師や看護師のテクニックの一つではないでしょうか（図3）。画像を拡大する実際には「チクッとしますよ」と言った次の瞬間に接種は終わってしまう。そのため筋肉注射手技の指導内容には声かけの内容を当初含めていなかった。しかし、当院の研修医が「手にビリっとくる感じはありませんか？」と自発的に声かけしてくれたことで、筆者自身は安心感を得て注射を受けることができた。仮に接種会場で被接種者が「腕にしびれがきました」と訴えた時には、「自分の不安を無視された」と思われないように対応してほしいと思います。正確な神経学的所見をとることが難しくても、「大丈夫ですか？」とこちらの心配を伝え、手指の自動運動などを確認しましょう。可能性は限りなく低いかもしれませんが器質的異常を疑うとすれば、整形外科医としては末梢神経損傷よりむしろ偶発的な脳梗塞などを見逃すほうが心配なくらいです。その上で「後日もし症状が続くようであれば、整形外科を受診してください」などと説明するのが良いでしょう。そのためには、あらかじめどの医療機関が医原性末梢神経障害をよく診てくれるのか把握しておくことは無駄ではないと思います。当院でワクチン接種を受けたあと、腕の違和感を訴えて受診されたある職員によくよく聞いてみると「急に接種の順番が決まり、自分自身納得できず不安が強い状態で注射を受けた」という背景に行き当たりました。興味深いのは、診察室でいろいろと症状に関する不安を吐き出してもらった直後、「違和感が軽くなったように思います」と言われたことで、その後自然経過で症状も改善されたようです。また別の職員は、「自分でも変だと思うのですが、実は接種の予診前から緊張して手に違和感を覚えていました」とのことでした。これらの自覚症状について器質的な機序を説明することは難しくても、「このような合併症は起こらないはずだから知りません」という態度ではなく「そう感じることがあっても不思議ではないですよね」と共感することが大切なのではと思います。おわりに今回の新型コロナウイルスワクチンについては、明らかに誤った情報がネット上に溢れています。それを「科学的なものではない」と切り捨てることは簡単です。しかし不確かな情報が嫌でも目に入ってくる世の中ですし、それを信じてしまう人は被害者でもあります。ワクチンについての不安や、自分の体に針が刺されることの不安、あるいは医療従事者の対応によって腕の違和感が強くなったりすることは自然な心の作用だと思いますから、接種に関わる医師や看護師はできるだけそれを汲み取り、少しでも安心してもらえるよう個々においても対応することが重要ではないだろうかと思います。 （参考）患者説明スライド「新型コロナワクチン、接種会場に行く前に」参考1）Caliandro P, et al. Clin Neurophysiol. 2006;117:228-231.

　日本では、認知症患者数が急速に増加しており、エビデンスベースの作業療法（EBOT）に対するニーズが高まっている。このEBOTについて、認知症に対する臨床的改善効果が報告されている。北海道大学の長谷川 愛氏らは、日本の認知症患者に対するEBOTの現在の実践状況を調査し、EBOTの実践に影響を及ぼす因子を明らかにするため、検討を行った。Hong Kong Journal of Occupational Therapy誌2020年12月号の報告。　認知症患者の治療を行っている作業療法士432人を対象に、郵送にて匿名の自己報告アンケートを実施した。記述統計データを整理し、EBOTの実践に影響を及ぼす因子を明らかにするため、重回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・アンケート回収率は、31.3％（135人）であった。・EBOTの実践頻度に関する質問に対し、頻繁（7段階のスケールで5以上）に実施していると回答した作業療法士の割合は、46.3％であった。・ステップワイズ法による重回帰分析を用いて、最もフィットしたモデルを選択した。・このモデルにより、β値の高い（影響力の強い）以下の3つの因子が抽出された。　●科学的論文を理解する能力：β＝0.419　●情報取得方法の十分さ：β＝0.214　●アドバイスの利用可能性：β＝0.158　著者らは「日本の認知症患者に対するEBOTの実践には、3つの因子が重要となる。作業療法士は、科学的論文の質を評価することのできる読解力の習得が求められる。また、さまざまな論文にアクセス可能な環境を整備し、上司や同僚などとの議論をする場を設けることが必要である」としている。

　田辺三菱製薬株式会社は、「視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）［視神経脊髄炎を含む］の再発予防」を適応症として2021年3月23日に製造販売承認を取得した、ヒト化抗CD19モノクローナル抗体イネビリズマブ（商品名：ユプリズナ点滴静注100mg）が2021年5月19日に薬価収載されたことを受け、6月1日に販売を開始した。イネビリズマブは半年に1回の長い間隔の治療薬　NMOSDは、日本での有病率が10万人あたり2～4人と低く、重度の再発を繰り返し致命的となり得る中枢神経系の自己免疫疾患。身体の免疫システムが、健康な細胞（一般的には視神経、脊髄および脳）を攻撃し、再発や重篤な傷害をもたらす。その結果、眼の痛みや失明、重度の筋力低下、麻痺、しびれ、腸や膀胱の機能低下および呼吸不全を引き起こす。これらは再発を繰り返し、1回の再発で失明や車椅子生活に至ることもある。病態には、主に抗アクアポリン4（AQP4）抗体が関与し、NMOSD患者の約73～90％で抗AQP4抗体が検出されるとされる。　今回発売されたイネビリズマブは、抗体を産生する形質芽細胞や形質細胞を含むB細胞に発現するCD19というタンパク質に結合し、CD19陽性B細胞を循環血液中から速やかに除去することで、NMOSDの再発を予防する。NMOSD患者を対象とした日本を含むグローバル臨床試験において、イネビリズマブ投与により、主要評価項目である再発抑制効果が確認された。また、イネビリズマブ投与間隔が半年に1回という利便性から同社では「患者の生活様式に合わせた治療を可能とし、再発予防期のNMOSD患者に新たな治療選択肢が提供できる」と期待を膨らませている。イネビリズマブはすでに米国では2020年6月11日にNMOSDの適応で承認されている。イネビリズマブの製品概要製品名：ユプリズナ点滴静注 100mg一般名：イネビリズマブ（遺伝子組換え）効能・効果：視神経脊髄炎スペクトラム障害（視神経脊髄炎を含む）の再発予防用法・用量：通常、成人には、イネビリズマブ（遺伝子組換え）として1回300mgを初回、2週後に点滴静注し、その後、初回投与から6ヵ月後に、以降6ヵ月に1回の間隔で点滴静注する薬価：100mg 10mL 1瓶 349万5,304円製造販売承認日：2021年3月23日薬価基準収載日：2021年5月19日発売日：2021年6月1日製造販売元：田辺三菱製薬株式会社

　アルツハイマー病は、社会的費用を増加させ、患者のADLやQOLを低下させる。東京大学の芦澤 匠氏らは、日本の高齢者施設におけるアルツハイマー病の重症度がADL、QOL、介護費用にどのような影響を及ぼすかについて、検討を行った。Journal of Alzheimer's Disease誌2021年号の報告。　対象は、47の高齢者施設に入所しているアルツハイマー病患者3,461例。患者のADL、QOL、アルツハイマー病の重症度は、それぞれBarthel Index（BI）、EuroQoL-5D-5L（EQ-5D-5L）、ミニメンタルステート検査（MMSE）を用いて評価した。年間介護費用は、患者のレセプトデータを用いて推定した。対象患者は、MMSEスコアに従って、軽度（MMSE：21～30）、中等度（MMSE：11～20）、高度（MMSE：0～10）の3群に分類した。3群間の違いは、Jonckheere-Terpstraテストを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・401例が抗アルツハイマー病薬を使用しており、そのうち287例が調査票に回答を行った（年齢：86.1±6.4歳、女性の割合：76.7％）。287例の重症度別内訳は、以下のとおりであった。　●軽度：53例（年齢：84.0±6.9歳、女性の割合：71.7％）　●中等度：118例（年齢：86.6±5.9歳、女性の割合：76.3％）　●高度：116例（年齢：86.6±6.5歳、女性の割合：79.3％）・各群のBIスコア、EQ-5D-5Lスコア、介護費用の平均値は、以下のとおりであった。　●軽度：53例（BI：83.6、EQ-5D-5L：0.801、介護費用：211万1千円）　●中等度：118例（BI：65.1、EQ-5D-5L：0.662、介護費用：247万円）　●高度：116例（BI：32.8、EQ-5D-5L：0.436、介護費用：280万9千円）・アルツハイマー病が重症化すると、BIスコアおよびEQ-5D-5Lスコアが有意に低下し、年間介護費用の有意な増加が認められた。　著者らは「アルツハイマー病の重症度は、ADL、QOL、介護費用などさまざまな影響を及ぼすことが示唆された」としている。

　ノバルティス ファーマ株式会社は、多発性硬化症（以下「MS」）に対してわが国で初めてのB細胞を標的とする治療法であるオファツムマブ（商品名：ケシンプタ皮下注 20mgペン）を発売した。　MSは、ミエリンの損傷、脳、視神経および脊髄の機能障害を特徴とする中枢神経系の慢性炎症性疾患。わが国のMS患者数は約1万5千人とされ、年々増加している。また、発症のピークは20歳代で、女性に多い疾患。MSは、再発期と寛解期を繰り返す再発寛解型MS（RRMS）として経過し、半数は次第に再発の有無にかかわらず病状が進行する二次性進行型（SPMS）に移行する。進行期に移行すると日常生活に影響を及ぼす不可逆的な身体的障害が徐々にみられるようになる。また、認知機能障害が進み、雇用に影響をもたらすこともあり、日常生活において、次第に家族のサポートが必要となることから、進行の症状は患者のみならず家族の社会生活にも少なからず影響を与える指定難病である。日本初のB細胞を標的とした治療　今回発売されたオファツムマブは、ペン型デバイスを用いて月1回皮下投与で治療可能な完全ヒト抗CD20モノクローナル抗体で、主にリンパ節のCD20陽性B細胞表面に結合することにより、B細胞の融解および減少を誘発する、国内で初めてのMSに対するB細胞を標的とする治療法。B細胞はMSの障害進行の原因となる炎症性サイトカイン産生やT細胞の異常活性化を促すため、B細胞の除去がMSの効果的な病態修飾ならびに優れた臨床的有効性の発現につながると考えられている。また、B細胞は、MS病態における初期から進行期に至る一連の臨床経過ステージにおいて関与が示唆されていることから、幅広い患者に対して治療選択肢となることが期待されている。製品概要製品名：ケシンプタ皮下注 20mgペン一般名：オファツムマブ効能・効果：下記患者における再発予防および身体的障害の進行抑制再発寛解型多発性硬化症疾患活動性を有する二次性進行型多発性硬化症用法・用量：通常、成人にはオファツムマブ（遺伝子組換え）として1回20mgを初回、1週後、2週後、4週後に皮下注射し、以降は4週間隔で皮下注射する。製造発売承認日： 2021年3月23日発売日：2021年5月24日薬価：20mg 0.4mL 1キット：230,860円製造販売元：ノバルティス ファーマ株式会社

今回のキーワード舞台装置（バーチャルリアリティ）クオリア統合情報理論モニター装置（ワイプ画面）自己意識身体失認解釈装置（解説者）概念化意識はどうやって生まれるの？－脳の正体意識とは、主役ではなく観客であり、意思決定は脳活動の多数決であるという衝撃の事実が分かりました。それにしても、私たちはなかなかそう思えません。なぜなら、私たちの意識は、まさに自分が現実の世界を感じて、自分が自分であり、自分が決めている（自由意志はある）と確信してしまっているからです。それでは、私たちの意識はどうやって脳にそう思い込まされているのでしょうか？ここから、ライリーの頭の中の3つの装置から、脳の正体を解き明かし、意識がどうやって生まれるのかを見てみましょう。（1）舞台装置－「バーチャルリアリティ」によって現実の世界をそのまま認識していると思い込ませる5人の小人たちが常に見てるのは、感情操縦デスクの目の前にあるスクリーンです。よくよく見ると、まぶたの形をしています。また、小人たちは、ライリーに思い出してほしい記憶をそのつど思い出ボールからスクリーンに映し出し、重ね合わせます。つまり、ライリーが見ているのは、まぶたを通した外の現実そのものではなく、小人たちによってつくられた脳内のスクリーン（バーチャルリアリティ）であるということです。1つ目は、舞台装置です。意識が見ているのは、現実そのものではなく、脳がつくった舞台（バーチャルリアリティ）であるということです。この舞台装置によって、現実の世界をそのまま認識していると思い込まされています。つまり、私たちが、現実であると思って見ている世界は、実は脳がつくり出しているということです。私たちは、目でものをそのまま見ているのではなく、脳内の視覚野（後頭葉）の小さな小人たち（ニューラルネットワーク）が反応することで、すでにモデル化（学習）されたもの（脳内モデル）と同じ「コピー」を見ています。これは、実際に、さまざまな現象で実感することができます。たとえば、私たちは、夜に色鮮やかな夢を見ることがあります。その間は、あたかも現実の世界にいるように感じていますが、その世界は、完全に脳がつくり上げた疑似的な世界（バーチャルリアリティ）です。だまし絵（錯覚）もそうです。これは、「遠くのものは小さいはず」という遠近法の脳内モデルに影響されています。また、盲点は、月が17個分入るほどの大きさであるにもかかわらず、普段まったく気づかないのは、そのバーチャルリアリティ（VR）を、あたかも拡張現実（AR）のように補完して、盲点を埋め合わせる脳内モデルが働いていることが考えられています。ちなみに、色について言えば、赤と紫は、目に見える光波長の上限（赤外線）と下限（紫外線）の両極端です。しかし、この2つの色は私たちには近い色として感じられます。そのわけは、このどちらの色の果ての光波長にも網膜の細胞（錐体細胞）が反応しなくなるという生理的な特性としては共通しているからであると考えられています。この点で、色は、あくまで脳がつくりだしたものであることが分かります。逆に言えば、脳内モデルを学習していなければ、目に問題がなくても、脳で見えないという現象が起きます。これは、子ネコを縦縞の環境で育てる実験で確かめられています。子ネコを生後からずっと縦縞の模様の円筒の部屋に入れて育てます。首にはエリザベスカラーを付けて、ネコが自分の体を見えないようにします。すると、5ヵ月後に、さまざまな角度の線分に対しての脳内の視覚野の神経細胞の反応を調べたところ、垂直の角度に近ければ近いほどより多く反応する一方、水平の角度にはまったく反応しないという結果が出ました。そして、実際に、その子ネコは、横向きに置かれた棒切れにつまずいてしまうことから、縦長のものは見えても、横長のものは見ることができないことが考えられました。この点で、人間の赤ちゃんも、生まれたばかりだと、目の前のものがほとんど見えず、ほとんど聞こえず、痛みなどもほとんど感じないということが言えるでしょう。脳はどうやって見るか、どうやって聞くか、そしてどうやって痛がるかを学習する必要があると考えられています。なお、映画の演出上、ライリーは、生まれたてでも、ママとパパが見えて聞こえているように描かれています。一方で、たとえばデートで夕日を眺めるような生き生きとした感覚（クオリア）を体験する状況を考えてみましょう。これは、そのような現実を実際に体験しているのではなく、学習済みの脳（舞台装置）によってつくられたバーチャルリアリティにドキドキ感（新奇希求性）が追加された体験をさせられているだけであると言えるでしょう。逆に、この脳内の舞台装置は誤作動を起こす可能性があると考えれば、逆に生き生きとしていない、つまり現実感がない感覚（離人症）があるのも納得が行きます。そして、言葉に色や味を感じる共感覚、誰もいないのに声が聞こえてくる幻聴（統合失調症）、見えている世界が揺らぐ意識変容（せん妄）などの精神症状も、それほど不思議な現象ではないことが分かります。さらに、痛みは皮膚ではなく脳で感じていると考えれば、原因不明の痛みを訴える慢性疼痛（身体症状症）や、下肢切断後に下肢の痛みを訴える幻肢痛（ファントムリム）などの身体症状も不思議でないでしょう。ちなみに、先ほどご説明した脳の反応から意識に上がるまで0.3秒のタイムラグがあるのは、この脳内バーチャルリアリティという意識をつくるために、ニューラルネットワークがいったんつながり切るまでに時間がかかるからであると考えられています。これは、意識とは視床と大脳皮質の間のニューラルネットワークの情報が統合される状態であるからと考えられています（統合情報理論）。つまり、現実の世界を感じさせる舞台装置は、脳のある部位で生まれるのではなく、脳全体のネットワークで生まれるということです。なお、夢の詳細については、関連記事1をご覧ください。 次のページへ　>>

（2）モニター装置－「ワイプ画面」によって自分は自分であると思い込ませる5人の小人たちは、スクリーンを通してライリーを見ています。一方、ライリーは小人たちが見えるようには描かれていません。その理由は、おそらく、この映画の演出上、頭の中を小人たちに擬人化させているため、ライリーに小人たちが見えてしまうと、視聴者が混乱するからでしょう。実際は、11歳であれば、何となくぼんやりと頭の中の小人たちのせめぎ合いが、スクリーンに映し出されるワイプ画面に「見えて」います。たとえば、ライリーが転校先の教室で自己紹介をしている時に急に泣き出すシーンで、小人たちは右往左往していますが、ライリーは、周りの生徒たちを見ながら、きっと「さっきまでミネソタの楽しい思い出を話していたのに、急に悲しくなっちゃった」と「見えて」（思って）いるでしょう。ライリーのママやパパなら、もっとはっきりとしたワイプ画面に小人たちの会議が「見えて」いるでしょう。つまり、大人になればなるほど、テレビのワイプ画面を見るように、小人たちの働きぶりを自分の意識の中で俯瞰（モニター）するようになります。2つ目は、モニター装置です。意識が見ているのは、自分の心と体そのものではなく、脳がつくったモニター（ワイプ画面）ということです。このモニター装置によって、自分と周り（他人）の違いに注意が向き（自他境界）、自分は周り（他人）とは違う存在である（自己覚知）、つまり自分は自分であると思い込まされています（自己意識）。これは、このモニター装置の「故障」によって、確認することができます。たとえば、脳血管障害により片側の大脳半球（主に右半球）が機能しなくなった場合、麻痺している反対側（左側）の手足の認識（身体感覚）に注意が向かなくなり（無視するようになり）、その半側でぶつかったり転びやすくなります（半側空間無視）。中には、注意を向けられないという病識自体がなかったり、麻痺していること自体が分からなくなり、麻痺していないと言い張るようになることもあります（病態失認）。さらには、麻痺しているその手足が自分のものであると分からなくなり、自分のものではないと言い張るようになることもあります（身体失認）。つまり、片側（主に右側）の大脳半球が働かなくなると、その大脳半球が支配していた手足はモニターされず、そもそも存在しないことになってしまうのです。また、前頭葉（主に右前頭葉）の障害で、我慢ができなくなる脱抑制がみられます。これは、自分の行動をモニターできないために、脳が短絡的になっていると考えられます。逆に、このモニター装置が過剰に作動すれば、誰かに見られているという感覚（被注察感）や誰かに操られているという感覚（統合失調症の作為体験）になるでしょう。このモニター装置が分離して作動すれば、頭の中に複数の人格が共存している多重人格（解離性同一性障害）になるでしょう。そう考えれば、これらの精神症状は、それほど不思議な現象ではないことも分かります。実際に、自己の顔認知の実験によって、このモニター装置（自己を感じる脳活動）の部位が判明しています。この実験では、「私は考える」という言葉が添えられた自分の顔写真と、「彼は考える」という言葉が添えられた有名人の顔写真を見比べた時の、fMRIにおける脳の部位の活動性の違いを評価しました。すると、自分の顔写真を見た時に、より高い活動性が見られたのは、右前頭葉でした。この結果は、先ほどの半側空間無視、病態失認、身体失認、そして脱抑制が右半球の障害で多いことに合致します。つまり、自分が自分であると思わせるモニター装置は、主に右前頭葉で生まれるということです。ちなみに、このモニター装置を心理療法に応用したのが、マインドフルネスです。これは、自分の体感や五感を意識的に研ぎ澄ますことで、モニター装置をフルに作動させます。そうすることで、さらに舞台装置もフルに作動させて、意識レベル（覚醒度）を上げるという取り組みです。なお、マインドフルネスの詳細については、関連記事2をご覧ください。 <<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

（3）解釈装置－「解説者」によって自分の考えと行動は自分が決めていると思い込ませる5人の小人たちは、司令部にあるホルダーに入ったコア記憶（思い出ボールのうち特に重要なもの）をスクリーンに映し出し、たびたびライリーに思い出させています。このコア記憶をエネルギー源とするのが、司令部の窓から見える5つの「性格の島」です。それぞれ「家族の島」、「正直の島」、「ホッケーの島」、「友情の島」、「おふざけの島」と名付けられ、そのシンボルが並んでいます。これらは、パーソナリティ特性（性格のビッグファイブ）の情緒安定性（神経症傾向）、誠実性、開放性、協調性、外向性の5つの要素をそれぞれモデルにしています。この5つの「性格の島」の存在によって、あたかも実況中継の解説者が解説しているように、ライリーがライリーらしくなっているのです。3つ目は、解釈装置です。意識が見ている（認識している）のは、事実そのものではなく、事実について脳（解説者）がつくった解釈であるということです。脳は、社会生活を送る中、全ての体験をそのままでは覚えきれません。そのため、ざっくりとしたイメージや言葉に置き換えています（概念化）。この解釈装置によって、自分とはこういう人間だ（アイデンティティ）、自分の考えと行動は一貫している（自己意識）、つまり自分の考えと行動は自分が決めている（自由意志はある）と思い込まされています。これは、相手（自分以外の人）についても同じです。これは、実際に、心理実験で明らかになっています。この実験では、被験者に2枚の顔写真を見せて、好みのほうを指さすよう指示します。そして、指さしたほうを被験者に渡し、その理由を質問します。ただし、数回に1回、仕掛けによって気づかれないように選ばなかったほうの顔写真にすり替えます。すると、ほとんどの場合、その選ばなかった顔写真であるにもかかわらず、選んだ顔写真の時とまったく同じように、「選んだ」理由をよどみなく答えるのです。この心理効果は、「選択盲」と呼ばれています。また、先ほどにもご説明した分離脳の研究でも、この解釈装置が判明しています。この研究実験では、分離脳の患者の右視野（左半球支配）に「鶏の足」、左視野（右半球支配）に「雪景色」の絵をそれぞれ見せて、関連する絵を選ぶよう指示します。すると、その患者の右手（左半球支配）は「鶏」、左手（右半球支配）は「ショベル」の絵をそれぞれ指さしました。続いて、それらを選んだ理由を質問されると、その患者は「鶏の足だから鶏にした」と答えました。左半球に言語中枢があるため、まず「鶏」について答えるのは当然でしょう。しかし、その後が興味深いのです。患者の左手がショベルを指さしていることを指摘すると、なんと、「鶏小屋の掃除にはショベルを使うから」と即答したのです。左半球は、「鶏の足」しか見えておらず、脳梁が切断されているため、雪景色のことは知らないです。そのため、本当は、「（左手がショベルの絵を選んだのは）分かりません」と答えるはずです。または、もし左半球が雪景色のことを知っているなら、「雪かきにショベルを使うから」と答えるはずです。このように、左半球（言語中枢）は、持てる知識を総動員して状況と一見矛盾しない後付けの答え（因果関係）をこしらえ、無意識に理由をこじつけるのです。つまり、自分が決めていると思わせる解釈装置は、主に左半球（言語中枢）で生まれるということです。この点で、先ほどご説明した半側空間無視の患者の病態失認や身体失認は、麻痺している（支配できない）から存在しないと解釈する解釈装置が働いているからであると考えることもできます。同じように考えれば、視覚中枢（後頭葉）の損傷で失明していても本人がその失明を否定する病態失認（アントン症候群）や、記憶障害から場当たり的につじつまを合わせた話を作る作話（コルサコフ症候群）もそれほど不思議な現象ではないことが分かります。また、認知症などによって、今がいつなのか分からなくなって過去と現在を混同すれば、「夫は死んでるけど明日には会える」「駅前にもう1つ同じ我が家がある」と言い張ります（重複記憶錯誤）。これらは、周りの状況と誤った時間感覚のつじつまを合わせようとする解釈装置が働いていると考えれば、それほど不思議な症状ではないことが分かります。そして、この解釈装置が過剰に作動すれば、ありえない関係付け（思い込み）をするという妄想（主に統合失調症）が出てくるでしょう。逆に、この解釈装置が作動しなければ、不要なものを含めて体験を丸ごと覚えてしまう写真記憶（主に自閉症）が出てくるでしょう。さらに、この解釈装置をビジネスに利用することもできます。それが、ブランド物のように付加価値（解釈）を生み出すブランディングです。また、心理療法に応用することもできます。それが、「悲しいから泣くのではない。泣くから悲しい。だから笑うと楽しくなる（楽しいことを考えると楽しくなる）」という認知行動療法です。なお、統合失調症の詳細については、関連記事3をご覧ください。それでは、そもそもなぜこの意識は「ある」のでしょうか？　そこから、私たちに自由意志があると思ってしまう原因を探ってみましょう。 <<　前のページへ

　FOCUS試験では、世界各国の片頭痛患者、とくに治療困難な患者に対する予防薬の有効性や安全性を検討している。米国・Boston PainCareのEgilius L. H. Spierings氏らは、FOCUS試験のサブグループ解析として、既存の片頭痛予防の2～4つのクラスを用いた治療に奏効しなかった反復性および慢性片頭痛成人患者に対する抗CGRPモノクローナル抗体fremanezumabによる治療の有効性を評価した。The Journal of Headache and Pain誌2021年4月16日号の報告。　対象は、欧州および北米の104施設で実施されたランダム化二重盲検プラセボ対照並行群間第IIIb相臨床試験であるFOCUS試験に登録された片頭痛患者838例。対象患者は、fremanezumab四半期ごと投与群、fremanezumab月1回投与群、プラセボ群にランダムに割り付けられ、12週間の二重盲検治療を実施した。有効性の主要エンドポイントは、12週間の治療における平均月間片頭痛日数のベースラインからの平均変化とし、国ごとに評価した。　主な結果は以下のとおり。・データを提供した14ヵ国のうち、登録患者数が多かったチェコ（188例［22％］）、米国（120例［14％］）、フィンランド（85例［10％］）において、12週間の平均月間片頭痛日数のベースラインからの変化は、プラセボ群と比較し、fremanezumab群で有意な減少が認められた。3ヵ国の対プラセボ最小二乗平均差および95％信頼区間（CI）は以下のとおりであった。【チェコ】　●fremanezumab四半期ごと投与：－1.9（95％CI：－3.25～－0.47）、p＝0.009　●fremanezumab月1回投与：－3.0（95％CI：－4.39～－1.59）、p＜0.001【米国】　●fremanezumab四半期ごと投与：－3.7（95％CI：－5.77～－1.58）、p＜0.001　●fremanezumab月1回投与：－4.2（95％CI：－6.23～－2.13）、p＜0.001【フィンランド】　●fremanezumab四半期ごと投与：－3.0（95％CI：－5.32～－0.63）、p＝0.014　●fremanezumab月1回投与：－3.9（95％CI：－6.27～－1.44）、p＝0.002・残る9ヵ国の結果も同様であり、対プラセボ最小二乗平均差は、fremanezumab四半期ごと投与で－5.6～－2.4、fremanezumab月1回投与で－5.3～－1.5の範囲であった。・重篤な有害事象および治療中止につながる有害事象の発生率は低く、国家間や治療群間で同様であった。　著者らは「fremanezumab月1回および四半期ごとの投与は、2～4つのクラスの片頭痛予防薬を用いた治療に奏効しなかった片頭痛患者において、平均月間片頭痛日数の有意な減少が期待できる治療方法であり、その効果は、国家間での差は認められなかった」としている。

　ホワイトホール・スタディ（Whitehall study）はフラミンガム・スタディの「英国版」ともいわれるもので、英国の国家公務員を対象とした大規模な前向きコホート研究である。1967年に開始された「第I期」、1985年に開始された「第II期」がある。糖尿病に関連した論文では、糖尿病は発症の3～6年前から、空腹時血糖値、75g経口糖負荷試験の2時間値、HOMAα、HOMAβが急激な変動を示す（Tabak AG, et al. Lancet. 2009;373:2215-2221.）という臨床的にインパクトが大きい研究報告がある。また、50歳時における心血管の健康スコア7項目（喫煙、食事、運動、BMI、空腹時血糖値、コレステロール値、血圧）が認知症のリスクと関連していることも2019年に報告されている（Sabia S, et al. BMJ. 2019;366:l4414.）。　日本における久山町研究でも2型糖尿病と認知症の関連が報告されているが、ホワイトホールIIにおいての2型糖尿病の発症年齢と認知症のリスクとの関連が示されたことが、JAMA誌2021年4月27日号に掲載された。　10,095人（1985～88年の登録時に35～55歳、男性67.3％）を2019年3月末まで追跡。追跡期間31.7年（中央値）の間に、1,710人が2型糖尿病を発症し、639人が認知症と診断された。非糖尿病者の70歳における認知症の発症率は1,000人年当たり8.9なのに対し、2型糖尿病を5年以内に発症した場合は10.0、6～10年前では13.0、10年以上前で18.3であった。多変量解析では、70歳で糖尿病ではない場合に比較して、2型糖尿病の罹病期間が10年以上の際の認知症を発症するハザード比（HR）は2.12（95％信頼区間[CI]：1.50～3.00）であり、6～10年ではHR 1.49（95％CI：0.95～2.32）、5年以内であればHR 1.11（95％CI：0.70～1.76）であり、2型糖尿病の発症時期が早いものほど認知症のリスクが高い傾向にあったという。認知症の発症リスクに関連する臨床検査値、社会人口学的因子、健康関連行動を調整した解析でも、2型糖尿病の発症年齢が5歳低下するごとに、70歳時点での認知症の発症のHRは1.24（95％CI：1.06～1.46）であり、糖尿病の発症年齢が低いほど認知症のリスクが高いことが報告された。　2型糖尿病患者における認知機能の低下には多くの要因が関与している。中枢神経系に広く分布しているインスリン受容体におけるインスリン抵抗性のためのシグナリングの異常、グルコースの代謝障害、細小血管障害による脳血流の障害、炎症や免疫反応の惹起、酸化ストレスなどの影響、さらには治療による低血糖なども認知機能に影響を及ぼす。糖尿病の罹病期間と認知機能が関連することは「当たり前」かもしれない。しかし、「当たり前」と思われることであっても、私たちに客観的な「事実」としてデータを明示するコホート研究には、それなりの迫力と説得力を感じざるを得ない。

　日本イーライリリー株式会社は、わが国の片頭痛診療の現状に関する大規模横断的疫学調査を行った。本調査は、日本に居住しかつ片頭痛の診断基準（ICHD-3）に該当するもしくは1年以内に頭痛発作を経験しかつ医師による片頭痛の診断を受けたことがある成人を対象に、わが国おける片頭痛の診断状況、治療パターン、および治療の妨げに関して、記述的に評価することを目的に行われ、その結果を第62回 日本神経学会学術大会で発表した。片頭痛のある17,071人を調査　片頭痛は、1次性頭痛の中でも臨床的に重要な疾患で、典型的には拍動性の中等度から重度の頭痛発作が繰り返し生じ、4～72時間にわたり発作が持続する。頭痛に加えて悪心、嘔吐、光過敏や音過敏などを伴うことが多く、日常動作で頭痛が増悪するため生活に大きな支障を来す。わが国における片頭痛の有病率は8.4％［男女比（女/男）：約3.6］であり、男女とも20～50歳代の勤労世代に多くみられることから、患者の日常生活だけでなく社会生活にも影響を及ぼす疾患とされている。　本調査には、片頭痛の症状がある17,071人（平均年齢41歳、男：女＝33.5％：66.5％、ICHD-3診断基準を満たした人の割合：82.2％）が登録された。　調査でわかった過去3ヵ月における月あたりの平均頭痛日数は次の通り。【平均頭痛日数/月：人数（比率）】・0～3日：11,498人（67.4％）・4～7日：2,714人（15.9％）・8～14日：1,608人（ 9.4％）・15日以上：1,251人（ 7.3％）　また、片頭痛のために受診を受け、治療を行った医師の主な診療科割合は次の通り。【診療科の割合】・かかりつけ医・内科医：59.9％・脳神経外科医：26.7％・頭痛専門医：13.7％・脳神経内科医：12.3％予防治療薬を使用している人は1割未満　今回の調査でわかったわが国における片頭痛診療の現状として、・これまで1度でもOTC（一般用医薬品）を使用したことがある：80.4％・現在OTCを使用している：75.2％・これまで片頭痛のために医療機関を受診したことがある：57.4％・医師による片頭痛の診断を受けたことがある：56.6％・過去1年に片頭痛のために医療機関を受診した：39.7％・現在NSAIDsが処方されている：36.7％・これまでトリプタンを使用したことがある：20.1％・現在トリプタンを使用している：14.8％・これまでに予防治療薬を使用したことがある：10.2％・現在予防治療薬を使用している：9.2％　との回答を得た。調査により片頭痛症状をもつ人の42.6％は医療機関を1度も受診していないことが判明した。また、片頭痛の急性期治療薬について、全体の87.1％の人は現在OTCを含む急性期治療薬を用いて治療していたが、トリプタンで治療している人は全体の14.8％だった。予防治療薬について、予防治療薬の処方の対象となる人は全体の29.0％だったが、現在予防治療薬で治療している人はわずか9.2％だった。片頭痛のある人に適切な医療の実現を　この調査のアドバイザーである平田 幸一氏（日本頭痛学会 代表理事、獨協医科大学 副学長）は、「この調査はわが国における片頭痛医療の満たされていない患者ニーズを浮き彫りにしている。新しい片頭痛の治療薬開発が進んでいる日本において、片頭痛の診断、治療パターン、および医療ニーズを理解することが大変重要で、片頭痛のある人に適切な医療を求めるように啓発し、医師が適切な治療選択肢を患者に提案していくことが急務」とコメントを寄せている。　同社では今後も調査結果を検証し、学会や論文などで発表を行っていくとしている。

　脳底動脈閉塞による脳梗塞患者において、血管内治療と内科的治療は良好な機能的アウトカムに有意差は認められなかったことが、オランダ・St. Antonius HospitalのLucianne C M Langezaal氏らが7ヵ国23施設300例を対象に実施した評価者盲検無作為化比較試験の結果で示された。なお、この結果について著者は、「主要評価項目の信頼区間が広いことから、血管内治療の実質的な有益性を排除するものではないと考えられる」と指摘し、「脳底動脈閉塞に対する血管内治療の有効性と安全性を判断するためには、より大規模な試験が必要である」とまとめている。NEJM誌2021年5月20日号掲載の報告。発症後6時間以内の症例で、mRSスコア0～3の達成を比較　研究グループは、脳底動脈閉塞による脳梗塞発症後推定6時間以内の患者を、血管内治療群と標準的な内科的治療群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、90日時点の修正Rankinスケールスコア（範囲：0～6、0は障害なし、3は中等度障害、6は死亡）が0～3の良好な機能的アウトカムとした。安全性の主要評価項目は、治療開始後3日以内の症候性頭蓋内出血および90日死亡率であった。90日後の良好な機能的アウトカム達成、血管内治療群44.2％、内科的治療群37.7％　2011年10月～2019年12月までに、計300例が無作為に割り付けられた（血管内治療群154例、内科的治療群146例）。　血管内治療群では78.6％（121/154例）、内科的治療群では79.5％（116/146例）の患者に静脈内血栓溶解療法が行われた。血管内治療は、脳梗塞発症後、中央値4.4時間後に開始された。　良好な機能的アウトカムは、血管内治療群では44.2％（68/154例）、内科的治療群では37.7％（55/146例中）で認められた（リスク比[RR]：1.18、95％信頼区間[CI]：0.92～1.50）。　症候性頭蓋内出血は、血管内治療後の患者では4.5％、内科的治療後の患者では0.7％に発生した（RR：6.9、95％CI：0.9～53.0）。一方で、90日死亡率はそれぞれ38.3％、43.2％であった（0.87、0.68～1.12）。

　日本人高齢者における残存または欠損している歯数とアルツハイマー病との関連について、日本歯科総合研究機構の恒石 美登里氏らは、レセプト情報・特定健診等情報データベースを用いて、横断的な分析を行った。PLOS ONE誌2021年4月30日号の報告。　歯周病（400万9,345例）またはう蝕（虫歯）による抜歯（66万2,182例）の治療を行った60歳以上の患者を対象に、歯科医療レセプトデータを用いて、残存または欠損している歯数に関するデータを収集した。これらの歯数に関するデータとアルツハイマー病の診断を含む医療データを組み合わせて分析を行った。残存する歯数および第3大臼歯（親知らず）を除く欠損している歯数は、歯科医療レセプトの歯科用式を用いて算出し、それぞれ3群に分類した。アルツハイマー病のオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）の算出には、年齢、性別で調整した後、ロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・歯周病と診断された患者において、アルツハイマー病の治療を受けていた患者の割合は、歯の残存数別に以下のとおりであった。　●残存歯数20～28本：1.95％　●残存歯数10～19本：3.87％　●残存歯数1～9本：6.86％・う蝕による抜歯を行った患者において、アルツハイマー病の治療を受けていた患者の割合は、歯の欠損数別に以下のとおりであった。　●欠損歯数1～13本：2.67％　●欠損歯数14～27本：5.51％　●欠損歯数28本：8.70％・歯周病と診断された患者におけるアルツハイマー病のORは、残存歯数20～28本の患者と比較し、以下のとおりであり、残存歯数が少ないとアルツハイマー病のORが有意に高かった（p＜0.001）。　●残存歯数10～19本：OR＝1.11（95％CI：1.10～1.13）　●残存歯数1～9本：OR＝1.34（95％CI：1.32～1.37）・う蝕による抜歯を行った患者におけるアルツハイマー病のORは、欠損歯数1～13本の患者と比較し、以下のとおりであり、欠損歯数が多いとアルツハイマー病のORが有意に高かった（p＜0.001）。　●欠損歯数14～27本：OR＝1.40（95％CI：1.36～1.44）　●欠損歯数28本：OR＝1.81（95％CI：1.74～1.89）　著者らは「歯科医院を受診した高齢者において、残存歯数が少なく、欠損歯数が多い患者では、アルツハイマー病リスクが高いことが示唆された」としている。

　認知症リスクの低減のために、余暇の認知活動が推奨されている。大阪大学のAhmed Arafa氏らは、日本人高齢者における認知症リスクとさまざまな音楽活動との関連について調査を行った。Geriatrics & Gerontology International誌オンライン版2021年4月6日号の報告。　日本老年学的評価研究（JAGES）プロジェクトに参加した65歳以上の高齢者5万2,601人を対象に、縦断的データを分析した。楽器演奏、カラオケ、合唱、民謡などの音楽活動についてアンケートを用いて評価した。認知症の診断には、介護保険制度で標準的に使用される認知症尺度を用いた。Cox回帰を用いて、音楽活動に関連した認知症のハザード比および95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間の中央値は、5.8年であった。・男性における音楽活動未実施者と比較した認知症のハザード比は以下のとおりであった。　●1つの音楽活動を実施：0.94（95％CI：0.82～1.07）　●複数の音楽活動を実施：0.59（95％CI：0.32～1.10）・女性における音楽活動未実施者と比較した認知症のハザード比は以下のとおりであった。　●1つの音楽活動を実施：0.79（95％CI：0.69～0.90）　●複数の音楽活動を実施：0.89（95％CI：0.63～1.26）・楽器の演奏およびカラオケを行っていた高齢者は、音楽活動未実施者と比較し、男性では認知症リスクがわずかに減少し、女性では認知症リスクの有意な減少が認められた。　【男性】　●楽器の演奏：0.70（95％CI：0.45～1.02）　●カラオケ：0.90（95％CI：0.79～1.04）　【女性】　●楽器の演奏：0.75（95％CI：0.58～0.98）　●カラオケ：0.77（95％CI：0.68～0.89）　著者らは「音楽活動、とくに楽器の演奏やカラオケは、日本人高齢女性の認知症リスク低下との関連が認められた」としている。

今回のキーワード自由意志リベット決定論分離脳「潜在意識」「ホムンクルス問題」2021年3月号で、子どもから大人まで楽しめるディズニーアニメ「インサイド・ヘッド【なんで悲しみは「ある」の？どうすれば？（感情心理学）】」を紹介しました。この作品では、ライリーという女の子の頭の中で、感情の小人たちがコミカルに活躍する様子が描かれていました。そして、彼らの働きぶりから、感情心理学を学びました。ただ、皆さんの中で、この作品を見終わった人は、いつもの純粋なディズニーアニメにない、ある不気味さに気づきませんでしたか？　それは、主人公であるはずのライリー自身がどう考えて、どう行動しようとするかという彼女自身の心の中（意識）がいっさい描かれていないことです。もっと言えば、ライリーが完全に小人たちの操縦通りに動く「ロボット」になっており、自分で決める能力（自由意志）がないように描かれていることです。今回は、この作品への続編記事として、制作者が確信犯的に仕込んだこの「私たちに自由意志はないの？あるの？」という裏メッセージを脳科学的に読み解きます。そして、意識を生み出す脳の正体を解き明かします。さらに、意識の起源を進化心理学的に迫ります。そこから、私たちはなぜ自由意志があると思ってしまうのかという問いへの答えを探っていきましょう。 意識の正体とは？意識とは、脳が作り出している脳の一部と理屈では理解できるような気がします。と同時に、1つの魂という存在として体に宿っているようにも感じています。そもそも意識とは何でしょうか？　まず、ライリーとライリーの頭の中（脳）の関係から、意識の正体を解き明かしてみましょう。小人たちがいつもいる司令部の建物は、よくよく見ると、脳のど真ん中にある間脳を逆さまにした形をモデルにしています。間脳とは、感覚入力の中継（視床）、自律神経やホルモンの調整（視床下部）、ホルモンの指令（下垂体）をする3つの部位が合わさった、まさに中枢です。また、小人たちの目の前にある感情操縦デスクは、脳の神経細胞のシグナル伝達をする接合部位（シナプス後部）の形をモデルにしています。彼らは、この感情操縦デスクのボタンやレバーを動かすことで、ライリーは考え、行動するように描かれています。つまり、この作品の裏メッセージを脳科学的に読み解くと、意思決定は、意識が行っているのではなく、実は先に脳が行っているということです。つまり、意識の正体とは、脳が決めたことをただ見ているだけであるということです。簡単に言うと、意識は、主役ではなく、観客であるということです。これは、実際に、リベットによる実験で明らかになっています。この実験では、開頭手術中の患者の脳（随意運動野）に電極を取り付けます。そして、手を動かそうと意図した瞬間、手を動かす脳の指令信号（運動準備電位）が出る瞬間、実際に手が動く瞬間のそれぞれ3つのタイミングの時間差を計りました。もともとの予想は、「意図する→指令信号が出る→実際に動く」という順番でした。ところが、実験の結果は、「指令信号が出る→（0.3秒経過）→意図する→（0.2秒経過）→実際に動く」という衝撃の結果だったのでした。これは、その後のfMRIによる追試研究でも繰り返し確かめられています。意識とは、これまで「司令部」として能動的に決断を下しているように思われていましたが、実は私たちがそう思い込んでいるだけであり、実際は、脳が決めたことを0.3秒後に受け身的に見ているだけであったということです。つまり、私たちの考えや行動はあらかじめ脳によって決められていることになります。これは、決定論（神経生物学的決定論）と呼ばれ、実際に現在の多くの脳科学者たちから支持されています。ただし、そうなると、ある問題が起きます。たとえば、ライリーが家出をするために、ママの財布からクレジットカードを盗むシーンがあります。これは、ライリーの頭の中で、イカリという小人の暴走によるものでした。つまり、問題とは、盗んだのは小人（脳）のせいであり、ライリー自身（意識）のせいじゃない、ライリーに盗みの責任はないという理屈が成り立つことです。言い換えれば、自分（意識）に、自分の考えや行動を決める能力（自由意志）がないということは、犯罪行為の責任を問えなくなるかもしれないことを意味します。果たして、私たちに自由意志はないと言えるのでしょうか？　この答えを探るために、脳の意思決定のプロセスをもっと掘り下げてみましょう。次のページへ　>>

どうやって意思決定をするの？それでは、どうやって脳は意思決定をするのでしょうか？　次に、小人たちの働く様子から、脳の意思決定のメカニズムを解き明かしてみましょう。ライリーの頭の中では、小人たちが、感情操縦デスクの前で、イス取りゲームのように、せめぎ合うようにボタンを押しています。ちなみに、ライリーのママとパパの頭の中は、会議室のように小人たちはみんな座って意見を言い合ってボタンを押しています。脳科学的に言えば、これがシグナル伝達です。これは、気質（遺伝素因）、これまでの経験（生育環境）、その時の体調などに照らし合わせた瞬時の感情のアルゴリズムに従って、まさにせめぎ合うように働いています。こうして、意思決定が行われます。さらに、実際は、5人の感情の小人たちの下に、さらに小さな小人たちがたくさんいます。たとえば、顔を認識する小人、親密さ（血縁）を認識する小人、協力を促す小人、裏切りを見抜く小人など特定の働きをするさまざまなサブシステムです（心的モジュール）。ちなみに、かつてフロイトが説いた規範意識（超自我）も、この小人の1人と捉えることができます。彼らは、ライリーの体験（外界からの知覚刺激）に別々に次々と反応しています（並列分散処理）。この膨大な反応（ニューラルネットワーク）を、感情の小人たちが取りまとめ、意識に上げてくるのです（ソマティック・マーカー）。つまり、意思決定は、意識によるトップダウンではなく、脳活動（ニューラルネットワーク）によるボトムアップであるということです。簡単に言うと、意思決定は、ワンマンによる独裁政治ではなく、多数決による民主主義であるということです。これは、脳梁の切断（分離脳）の研究で判明しています。脳梁とは、左右の大脳半球をつなぐ部位です。難治性てんかんへの脳梁離断術後で左右の大脳半球が完全に切り離されると、それぞれの大脳半球が独立して知覚し、ばらばらに動いてしまう症例があることが分かっています（エイリアンハンド症候群）。たとえば、「他人」（エイリアン）の手のように勝手に物を取ろうとしている片方の手を、もう片方の「自分」の手が押さえ込んで、もみ合いになってしまうことです。つまり、脳梁の部位でのネットワークが途切れてしまったために、連携のアルゴリズムがうまく働かなくなってしまったのです。意思決定のアルゴリズムは、SNSのアドワーズ広告にも例えられます。この広告システムは、ユーザーのニーズ（検索ワードの傾向）に合わせた広告を自動的に表示します。これと同じように、脳のシステムは外界刺激に最適化された反応をするのです。「潜在意識」で説明できないの？先ほど紹介した決定論を支持するリベットの実験を「潜在意識」（無意識）という考え方で反論できないでしょうか？　これは、意識が「手を動かそうと意図した瞬間」の0.3秒前の「手を動かす脳の指令信号が出る瞬間」に、まず「潜在意識」が潜在的に「手を動かそうと意図」し始めているからであるという理屈です。しかし、この「潜在意識」の正体は、まさに先ほどご説明した「指令信号が出る瞬間」から0.3秒間の脳活動のせめぎ合い（アルゴリズム）に過ぎません。つまり、「潜在意識」は結局、単一の意識であるという根拠がありません。よくよく考えると、もし「潜在意識」が存在して、これを含む意識がワンマンで決めているとしたら、その役割の脳の部位があるはずです。つまりは「意識を司る脳」の部位です。以前から、それは前頭葉であると考えられてきました。しかし、ここで問題が起きます。たとえば、それを脳の中にいる1人だけの小人としましょう（ホムンクルス）。すると、その小人がどうやって決めるかはまた分かりません。そこで、その小人の「脳」の中に1人のさらに小さな小人がいるはずと考えます。すると、さらにその小さな小人にも・・・と延々と繰り返してしまい、結局、答えが出ないことになってしまいます（ホムンクルス問題）。意思決定のメカニズムから、やはり私たちに自由意志はないのでしょうか？　この答えを探るために、次回に意識はどうやって生まれるのかを解き明かしてみましょう。 <<　前のページへ

副作用と副反応、改めて知るそのちがい医療関係者として私は4月の中旬に、2回目のコロナワクチン予防接種を終えた。注射の痛みはこれまでの注射経験の中で最も痛くないものであった。けれども2回とも翌日、注射の刺入点付近を中心に腫れぼったさを自覚した。また2回目は発熱こそなかったものの、翌日はけだるさが続き頭の回転も冴えなかった。「若い人なら3分の2の人に37.5度以上の発熱があるが、高齢になるほどさほどでもない」と言われる典型例だったのだろう。ところでこのような症状は普通なら副作用と言われるはずなのに、どうしてワクチン接種では副反応と呼ばれるのかを注射の後で知った。ワクチンによる健康被害の多くは、免疫反応そのものによって起きるから、こう呼ばれるのだそうだ。インフルワクチンも未経験の高齢者が意外に多い世界の先進国におけるワクチン接種率が日本はとても低いという声がある。一般国民はもとより5月1日時点の新聞記事によると医療関係者における2回目の接種終了率はまだ2割ほどに過ぎないとの報告もある。こうした中で、私の外来でも接種に関する質問がかなり出てきた。ポイントは、まず接種せねばならないものかという質問。次にどんな人はやってはいけないかという質問である。さらにイギリス型など新型コロナウイルスの変異株にもこのワクチンは効くのかという質問もある。とくに最初の問いは多いので、「インフルエンザ予防注射は打っていますか？」と尋ねると、したことはないと答える人が結構多い。そこで高齢者におけるインフルエンザ予防接種の摂取率を調べてみた。その結果、4～7割とする厚労省による報告1）を知り、その少なさに驚いた。ワクチンによる「集団免疫」への希望の声がある。もちろん多くの人は自分がかかりたくないから接種するのである。一方で人口の3分の2が免疫を獲得すれば、パンデミックを食い止め地域社会や国全体を守れるという「集団免疫」の考えがある。その信憑性を疑う声もあるが、これを実現するにはインフルエンザの予防接種でいうところの、これまでの最高くらいの接種率が必要である。けれどもこれは容易ではないだろう。私の知る範囲では、恐らく接種しないだろうと思われる人が少なくない。科学的判断というよりもむしろ本人の信念による気がする。次に接種の絶対禁忌は、各医師会がガイドラインを市民向けに示している：（1）1回目の新型コロナワクチン接種でアナフィラキシーなど重度のアレルギー反応がでた方（2）本ワクチンの成分であるポリエチレングリコール（PEG）にアレルギーのある方である。なおよくありそうな、接種当日37.5℃以上の発熱がある方については、「今は接種できないが、タイミングをずらせば接種可能」とされている。投げかけられるさまざまな疑問にどう答える？次に変異株に対する効果も含めてどれくらい有効だろうか？ まず「そもそも変異とは何か？」。これは今の時代、いまさら聞けない質問かもしれない。「ウイルスの遺伝子コピーの写し間違えで、元とは違ったタンパク質からなる生物ができること」と答えても難しいだろう。そこでウイルスのもとになる遺伝子における「伝達ゲーム」のようなものだと言っている。つまりどんどん間違いが広がっていって最初の話とは全く別の話が出来上がるようなものという説明である。さてどこまで効くかだが、これまでの生ワクチンなどと違って、今度のRNAワクチンには、効果が期待されるようだ。インフルエンザのように毎年変異し、全く生物学的に異なるものであれば確かに効果は期待しにくいだろう。そうではなくコロナの場合、新型コロナウイルスの中での変異なので、期待できるのではないかと考えられている。筆者自身は変異株が今では大多数のイギリスにおける疫学的結果が最も大切かと思う。ヨーロッパでワクチン接種率が最も高いイギリスでは、4月30日の段階で、1度でもワクチンを接種した人の割合は約50%だ。1日あたりの感染者は、1月には約6万8,000人だったものが、3ヵ月後には2,000人程度まで急激に減少した2）。まさに集団免疫による効果が出つつあるのだろう。なお、予防接種の持続効果については、少なくとも半年間はあると言われる。つまり半年間くらいは、抗体が血液中に存在するとされるが、それ以上にもつか否かについてまだエビデンスはないようだ。このような多くの質問が臨床の場ではしばしば投げかけられる。筆者自身はNew England Journal of MedicineのFrequently Asked Questionsにあるコロナワクチンに関する特集3）が信頼できると感じている。参考文献・参考情報1）厚生労働省「2020/21シーズンのインフルエンザワクチンの供給について」2）ワクチン接種50％のイギリス 感染が激減3）NEJM — Covid-19 Vaccine Frequently Asked Questions (FAQ)

第52回　「ランドセン」の名称の由来は？販売名ランドセン錠0.5mg/錠1mg/錠2mgランドセン細粒0.1％/細粒0.5％一般名（和名［命名法］）クロナゼパム（JAN）効能又は効果小型（運動）発作〔ミオクロニー発作、失立（無動）発作、点頭てんかん（幼児けい縮発作、BNSけいれん等）〕精神運動発作自律神経発作用法及び用量通常成人、小児は、初回量クロナゼパムとして、1日0.5～1mgを1～3回に分けて経口投与する。以後、症状に応じて至適効果が得られるまで徐々に増量する。通常、維持量はクロナゼパムとして1日2～6mgを1～3回に分けて経口投与する。乳、幼児は、初回量クロナゼパムとして、1日体重1kgあたり0.025mgを1～3回に分けて経口投与する。以後、症状に応じて至適効果が得られるまで徐々に増量する。通常、維持量はクロナゼパムとして1日体重1kgあたり0.1mgを1～3回に分けて経口投与する。なお、年齢、症状に応じて適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.急性閉塞隅角緑内障の患者〔抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状を悪化させることがある｡〕3.重症筋無力症の患者〔筋弛緩作用により症状が悪化するおそれがある｡〕※本内容は2021年5月19日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年7月改訂（第10版）医薬品インタビューフォーム「ランドセン®錠0.5mg/1mg/2mg・ランドセン®細粒0.1％/0.5％2）大日本住友製薬：製品基本情報

　高齢者において、地中海式食事法※1とマインド食※2が記憶と言語機能に、「アルコール飲料」がワーキングメモリに関連していることが、ドイツ・German Center for Neurodegenerative Disorders（DZNE）のL M P Wesselman氏らの研究により明らかとなった。結果を踏まえて著者は、「認知機能低下率に対する栄養の推定的効果、およびアルツハイマー病（AD）リスクが高いグループへの食事介入の可能性について結論を出すには、縦断的データが必要だ」としている。European Journal of Nutrition誌2021年3月号の報告。　これまで、認知機能と食事に関する研究の多くは一般的な人口をベースにして行われ、1次予防の可能性を導き出してきた。しかし、ADリスクが高い個人を用いた研究は、とくに有益だと考えられる。本研究では、臨床サンプルを用いて認知症でない高齢者の食事パターンと認知機能の間の横断的関連性を検証した。　ドイツのDELCODE試験より、389例の参加者データ（女性52％、平均年齢69±6歳、平均ミニメンタルステートスコア29±1）を抽出した。主観的な認知機能低下、軽度認知障害（MCI）、およびAD患者の兄弟を有する参加者を含めることにより、サンプルにはADリスクが高い高齢者が集まった。地中海式食事法およびマインド食は、148の食事摂取頻度調査票、および39の食品グループの主成分分析（PCA）によるデータ駆動型パターンによって導き出した。食事パターンと5つの認知領域スコア（記憶、言語機能、実行機能、ワーキングメモリ、視空間機能）との関連性は、人口統計（モデル1）、それに加えてエネルギー摂取量、BMI、その他のライフスタイル変数およびAPOe4ステータス（モデル2）で補正した線形回帰分析を用いて分析した。PCAによって関連する食事成分を導くため、最終モデル3には他のすべての食事成分が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・高齢者人口をベースにした研究と一致して、地中海式食事法およびマインド食の順守は、より高い記憶力と関連していた。・「アルコール飲料」のPCA構成要素は、より高い記憶力、言語機能、実行機能、ワーキングメモリと正の相関性を示した。・MCI患者（60例）を除くと、地中海式食事法およびマインド食は言語機能にも関連していた。同様に、アルコール飲料の成分と言語機能についても、弱いものの有意な関連が認められた。※1：地中海式食事法：魚・野菜・フルーツをメインにオリーブオイル・ナッツ類・赤ワインを取り入れた食事※2：マインド食：地中海式食事法と高血圧圧を予防するダイエット食「DASH食」を組み合わせたもので、脂肪分やコレステロールの摂取を減らし、ミネラルを多く摂る食事