最近のゼロカロリージュースについて０キロカロリーのコーラなどが最近は多く売られてますが、代謝内分泌学的には糖尿病の方に自信を持って勧められているのでしょうか？あくまで噂に過ぎないのですが、ああいうゼロカロリー飲料そのものには確かにカロリーがなくても、一緒に他の食事を摂った時に他の糖質の吸収を促進する作用があると聞きました。。。。PS:そもそも、人工甘味料のアスパルテームが身体に良いかどうかわかりませんし、炭酸飲料は身体に悪いのかもしれませんが。。。実際に、カロリーゼロ表示の飲料物を飲んでもらい、３０分から１２０分まで、採血したところ、血糖の増加はほとんど見られないものもありましたが、なかにはあがるものもあり、原因は、カロリーゼロ表示は、糖質０．５％以下で使っているとのことでした。ですから、成分表示で、糖分ゼロと明記しているものは大丈夫でしょうが、それ以外のものは、大量飲めば、血糖は上がる可能性があります。アスパルテームについては、アミノ酸摂取として評価してよいと思われます。極端に、多用しなければ問題ないと思います。高感度ＣＲＰについて高感度ＣＲＰは動脈硬化の一つのいい指標でしょうが、上気道炎、歯肉炎などの炎症にても上昇すると理解しています。そうすると、風邪の流行している季節などでは動脈硬化の判定ができずらくなるということはないでしょうか？その通りで、CRPは体内でほかに目立った炎症がない場合にのみ、動脈硬化（炎症性反応としての）の指標として意味がありますが、特異性は、高感度CRPを用いてもありません。大規模スタデイで、ある治療の効果などをみるにはよいでしょう。しかし、日常診療で、個々の例に当てはめ、それのみで、あなたは動脈硬化があります、ありませんとの判定に用いるのは、困難と思います。逆に、動脈硬化のためと決め込んで、ほかの炎症、癌などの初期を見逃す可能性もあります。個人には参考にする程度でよいのではないでしょうか。破壊性甲状腺炎の診断動悸、全身倦怠、微熱、軽い咽頭痛の症状で他院受診。FT3 10.4,FT4 4.6 TSH感度以下、 抗体陰性（TPO、TG、TRAb,TSAb)でCRP 1前後、血沈正常からやや亢進、甲状腺エコーでまだら様low echo部位のある患者さんが当院紹介となりました。ヨードuptake 1%以下で破壊性甲状腺炎と診断しましたが、一貫して頸部痛はありません。頸部痛のない亜急性甲状腺炎と判断するのか、咽頭炎併発の無痛性甲状腺炎と迷いました。これでTPO抗体やTG抗体が陽性であればさらに橋本病の急性増悪とも迷うところです。頸部痛のない亜急性甲状腺炎という病態はあると考えて宜しいのでしょうか。また今回のケースではありませんが橋本病の抗体が陽性の場合、無痛性甲状腺炎と橋本病の急性増悪との鑑別についてもご教授いただければ幸いです。甲状腺機能亢進でTSAb、TRAb陰性、さらにヨードuptakeの低下という所見は破壊性甲状腺炎に矛盾しません。破壊性甲状腺炎には、亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎があります。亜急性甲状腺炎は炎症反応があり、low echo部位を認めるととも頸部痛はほぼ必発です。本例では頸部痛なしなので、亜急性甲状腺炎とは言えないでしょう。従って、無痛性甲状腺炎の可能性が強くなります。無痛性甲状腺炎は、多くは橋本病を基盤とした疾患とされており、本例がTPO、TGの抗体が陰性であることから、合致しません。まだ特定されていませんが何らかのウィルスによる甲状腺炎かもしれません。実際、本症例をどうするかですが、私なら経過観察が重要と考えます。ホルモン値を追跡し、下がればそれでよく、もし、炎症反応が強くなったり、頸部痛が出現してきたりすれば、亜急性甲状腺炎と考えて、ステロイド投与も考慮していくべきでしょう (当面はNSAIDでも十分)。甲状腺機能亢進症が長引くようであれば、甲状腺中毒症状に応じて、メルカゾールを適量処方、経過観察します。術前術後の糖尿病コントロール経口糖尿病薬は手術前後は禁忌となっています。手術前後とはどれくらいの期間をいうのでしょうか。その間はインシュリンでコントロールすることになりますが基本的なやりかたをご教示ください。手術の種類、術後の食事摂取の状況からも、ことなり、一律にはいえないと思います。一般に消化管手術は、吸収が不安定なこともあり、最低前１日、後７日間くらいは、血糖測定下でのインスリン治療が望まれます。SU剤を中止してのインスリン量の決定は、個々異なり、試行錯誤ですが、グリペングラマイド（２．５ｍｇ）３T/日では、およそ、インスリン必要量は、８－１２単位くらいではないでしょうか。当院では、毎食前血糖測定後、血糖（ｍｇ/ｄｌ）１００－１２０、　　１２０－１５０、１５０－２００、２００－２５０、２５０－３００　それぞれ、インスリン(レギュラー)２－４、４－６、６－８、８－１０、１０－１２単位打つことを目安にしています。大学病院に足りないもの先生が大学病院の経営のみならず、臨床の現場でもご活躍されている様子、記事で拝見しました。大学病院の上から下までご存知の先生にお聞きしたいことがあります。「今、大学病院に足りないもの」を一つ挙げるとしたら、なんでしょうか？今や大学病院も収入につながる診療に振り回され、臨床研究の機会がどんどん減っているような感があります。周りの若手を見ても、診療に疲れて、「大学病院でバリバリ研究するぞ！」という気概を感じることができません。魅力ある大学病院を作るために何が必要なのか？何が足りないのか、日々悩んでいる状況です。ご教授頂けると幸いです。こんな時代の今こそなぜ、大学病院にいるのか、どのような姿勢をとるのか、原点が問われていると思います。それというのも、いろいろ言われていますが、医療の原点である患者さんの満足度（医療レベルもふくめ）を中心に、医師をきちんと配備し、グループ、科の壁を乗り越え、互いに手を出し合ってゆけば、大学病院は採算的にやってゆけるというのが実感でした。ただそこには、多くの若い医師たちがいるということ、即ち、採算的にみると、薄給でがんばってくれている若手医師がいるからこと成り立つことを忘れてはなりません。それに対して、彼らが大学病院にいる存在意義を見出すには、スタッフが魅力的な医療技能を提示でき、全身全霊をかけて患者さんを診ているすばらしい姿をみせること。若手医師は今の医療を学ぶのみでなく、医療を開拓していくメンバーの１人として、テーマを持ち未解決なものを解決する術を身につけることの充実感とそれによる自信が必要と思います。従って、大学スタッフの責任は重大で（それだけやりがいがあるという意味です）、面白い研究テーマを見つけ、その解決を目指してあらゆる手段を用い（基礎、臨床研究）、しかもそれを楽しみながらやっている姿勢を見せ続けることです。そして、病院の業務に追われ疲れているように見えた時こそ、それらを吹き飛ばす面白い研究テーマを突きつけるべきです。マンネリと疲労から脱出させる最良の方法となります。先生のようなやる気のある上級医師は、遠慮せず、怖がらず若手医師に語りかける続けることでしょう。今の医学教育は研究の面白さ楽しさを感じ取るレセプターを育成していませんから、苦労しますが、でも、わかってくれる日が必ず来ると思います。CAVIの開発についてCAVIにはいつもお世話になっています。お恥ずかしい話、先生が開発に携わっていたこと、知りませんでした。このような新しい技術や検査機械の開発はどのように始まり、進行していくものなのでしょうか？また、このように周りを上手く巻き込んでいく時のポイント、秘訣などありましたらご教授頂きたいです。宜しくお願いします。CAVIは、今次々と新しい事実が見出されています。大切なことは、若い先生方に興味を持ってもらえ、いったん途絶えていた血管機能学が代謝学と連携して再度面白くなり始めたことです。CAVIと巡り合ったいきさつですが、たまたま、開発初期に相談をうけたわけで、私が発想し持ち込んだわけではありません。ただ、血管機能については興味をもち３０年前から大動脈脈波速度（長谷川法＝血圧補正法）を毎年透析患者さんで10数年にわたり測定していました。そこでPWVの限界と可能性を私なりに理解していたつもりです。今回CAVIの初期のデータとりをする中で、計算式決定まで多少紆余曲折がありましたが、バイオメカニクスの科学と臨床成績から現在の式が最終決定され、以後広い臨床評価が始まりました。そこには、長年血管機能解析に興味を持ち続け誠実にデータを蓄積分析してくれていた施設と人がいたこと、会社も、科学性と臨床データ両面を尊重し互いに納得のいくまで検討できたこと、また脈波感知と分析に高度の技術を発揮した優秀なスタッフがいたことが幸運だったと思います。加えて、全国の大御所というよりは若手研究者の方がCAVIに素直に興味をもってくれ、いわゆる大学の研究室よりは、一般病院で、素養のある先生方が先行して出された研究が多く、現場で開拓心旺盛な医師の存在が大きく浮かび上がりました。新しい世界を開くのは情熱ある若手医師とつくづく思いました。無理に誰かを巻き込もうとしたこともなく、CAVIそのものの原理と測定の安定性が最大の牽引力であったと思います。でもまだまだ、これから多くを検証する必要があります。佐倉病院でないとできないこととある病院で研修医やっている者です。先生の記事を興味深く読ませて頂きました。文末にある「佐倉病院でないとできないことに向けて頑張っていく」という言葉が印象的です。記事を読んでいると、佐倉病院さんはとてもチームワークが良く、ドクターもコメディカルも同じ目標に向かって猛進しているような印象を受けました。（先生のところだけかもしれませんが...。）「佐倉病院にしかできないこと」というのは、そのように「チームワークが良い病院でしかできないこと」なのでしょうか？それともまた何か他とは違う特徴が佐倉病院さんにはあるのでしょうか？基礎も臨床もしっかり行い、しかも全て患者さんのためになっている様子に感銘を受けました。ご回答宜しくお願いします。どこの場にいても、そこを、地球上で一番すばらしいところにしてやろうという気持ちが大切です。恵まれてすべてが整っているところほど、これからの人にとってつまらない場所はないと思います。とにかく、その場での問題点を探し、皆が一番困っているところを見つけ出し、その解決に向けて、できるとところを一歩一歩解決してゆく姿勢を評価、支援しあえる環境が佐倉病院にはあるということです。内科も、外科医に負けないような患者さんに感謝される治療学を確立しようと、研究テーマの根幹は、酸化、再生、免疫制御、栄養の4本柱で、おのおの磨いているところです。たとえば、呼吸器は抗酸化療法で間質性肺炎に挑戦、代謝は、肥満治療を分子から栄養、こころの問題と多面的に捉える治療、特に肥満外科治療が開始されましたがその術前術後のフォロー、フォーミュラー食（低エネルギー低糖質、高たんぱく食）の応用と基礎、糖尿病腎症に対するプロブコールを用いた抗酸化療法で透析療法移行抑制試験、循環器は、インターベンションに加えて、これから、難治性心不全に対する鹿児島大鄭教授の開発した和温療法実施と評価、睡眠時無呼吸と不安定狭心症の関係をみつけその治療システムの確立、消化器は、炎症性腸疾患のメッカとして、顆粒球除去療法、レミケード療法、神経内科は、排尿障害を中心に、パーキンソン病の深部脳刺激治療のバックアップ、再生医療も狙っています。研究は、各グループ専門を超えて互いに連携しています。原則として、できれば自然の法則性を体感するため、医師は基礎研究もする機会を経験してもらいたいものです。研究開発部の協力のもとに細胞培養、酵素学、遺伝子実験をできる体制を敷いています。要するに、病気を多面的にいくつかの独自の視点をもって診、医療を開拓してゆける人の育成がもっとも大切と考え、それには、チーム医療、他コメヂィカルとも力を合わせ、初めてできることと考えています。理想の地域連携とは先生がお考えになる「理想の地域連携」の姿とはどんなものでしょうか？また、その理想の姿になれない、理想の姿になるのを阻んでいる障害はなんでしょうか？（実現されていたら申し訳ないです。）現在、私も地域連携について勉強はしているものの、なかなか思うような形にできません。障害が多すぎて、「理想的」どころが「現実的」な連携フローにもなっていません。宜しくお願いします。地域となるとさまざまな価値観の人がおり、同じ言葉でも受け取り方が違ったり、利益配分に問題が出たりで、そう簡単に理想的な地域連携ができるわけではありません。しかし、今の医療は、個々の医療人が隔離状態で医療行為を行えるほど甘くなく、互いに、助け合って連携せざるをえないと思います。でも問題は、ただ患者さんを送りあえば医療連携になるかといえばそうでもなく、問題は患者さんも含めて、互いにわかりあい納得できることが大切で、それには情報の整理集約が必須です。私どもは、生活習慣病を中心としたヘルスケアファイルと呼ばれるノートを患者さん全員にお渡ししています。そこには、動脈硬化リスク因子、標準体重、ＢＭＩ、臓器障害の有無、程度、さらに主要な検査値はグラフで提示するシステムを用いています。これで、関わる医師は無論、クラークさん、看護師さんも経過が一目瞭然。するとアドバイスも適切。また家族もわかり、応援しやすくなります。これを地域に広げたいというのが私どもの夢です。ただこのファイルは、血圧、糖尿、脂質、尿酸、体重、一般検査を含んでおり、全部網羅していると思います。わがままかもしれませんが、これ一冊にしていただきたいのです。一般には、００手帳が3つも5つももっておられる方もいますね。でもなんだかわからないというのが実情です。大人版、母子手帳を作るべきだと思います。チームワーク先生、チームをまとめ上げるために必要なものはなんでしょうか？チームワークというと「みんな仲良く」というイメージがありますが、決してそうではないと思います。きっと先生は、今までのご苦労の中から「これが大事！」というもの発見されていると思います。それを教えてください。宜しくお願いします。リーダーは、今自分らの分野で何が問題で、それを解決するために、どう力を互いに出し解決するかを提言し続けること。　即ち、小さなグループミーチングでも、プロジェクトを提示し、その成果がささやかでも出たら皆で確認し、面白がること。プロジェクトは、参加者全員が順に一つずつ持つように絶えず心がけていると、みんなに参加意識と存在感さらい自信が生まれます。すると、とたんに楽しく動き始めます。低糖質食私も低糖質食でメタボを脱却したものですが、抵糖質食の心血管病変に対してrisk reductionあるのでしょうか？食事の内容によっても大きく変化するのでしょうか？低糖質、高蛋白食が減量に効果があるとともに、血圧、血糖、脂質異常などの冠動脈リスク因子を減らすことは、海外のスタデイでも、ほぼ一致して報告されています。インスリン抵抗性解除作用と思います。ただし長期（１年）になると元に戻るとの報告もあり、それを鵜呑みに意味がないという人もいます。しかしその食事調査結果をみると、実際の摂取成分がもとに戻っており、実はそう長くは自己調整を続けられなかたというのが実態で、低糖質、高蛋白食は長期になると効果がなくなるというものではないわけです。御質問の「では実際、心血管イベントを減らせたか」はもっとも重要な点ですが、上述のごとく、通常食で成分調整を長年にわたり継続すること自体がほとんど不可能なため、年余にわたる低糖質、高蛋白食の冠動脈疾患の発生を抑えるかどうかの研究自体ができないのです。本当は、このような基本となる栄養組成の研究こそ、国が、コンプライアンスを保障できる食事の宅配便制度などを利用し、長期にわたる調査を企画運営すべきです。そこにこそ研究費をつぎ込むべきです。薬物のようにメーカー主導のエビデンスベーストメデイシンは、この分野では行われることはないでしょう。現在、ある程度コンプライアンスをよくして低糖質、高蛋白食の効果を見る方法とすれば、フォーミュラ食を一日一回用いるなどの方法が考えられます。また、長期のイベントの発生調査を、より短期に予測しうる方法があれば、即ち、動脈硬化のよいサロゲートマーカーがあれば早期に結論が出せるかもしれません。それには、新しい動脈硬化指標CAVIが使えるかもしれないとの淡い期待を、持っています。教授 白井厚治先生「「CAVI」千葉県・佐倉から世界へ　抗動脈硬化の治療戦略」

ファイザー株式会社は5月21日、脳卒中治療に携わる急性期、回復期、維持期の医師359人を対象に実施した「脳卒中治療に関する意識調査」の結果を発表した。それによると、急性期病院との連携を、半数以上の回復期、維持期の医師が「満足」「まあ満足」と回答している。一方、回復期病院との連携は、急性期、維持期ともに3割程度の回答だった。また一般診療所との連携では、急性期、回復期の医師は2割程度と、連携の満足度に差が見られた。自治体との地域連携に対しては、「満足」「まあ満足」の回答が1割程度にとどまり、さらに維持期での脳卒中地域連携クリティカルパスの使用率は36.9％と、急性期（57.0％）、回復期（69.8％）と差がある結果となった。 t-PAの実施に関しては、急性期医師（脳神経外科・神経内科・救急・ICUなど）が勤務する医療機関の83.1％が「t-PAを実施している」と回答する一方、200床未満の病院になるとt-PA実施の割合は50.0％にとどまった。このほか、回復期の医師（リハビリテーション科・整形外科など）の75.4％は、脳卒中患者の自宅復帰率は「50％程度以上」と回答。しかし、「70％程度以上」とすると、44.3％にとどまった。 また、維持期の医師（内科・循環器内科など）の半数以上が、脳卒中既往患者が「必要なリハビリをあまり受けていない／受けていない」と回答し、さらに維持期の医師の半数以上が、自身の脳卒中既往患者の服薬アドヒアランスが70％未満と感じ、50％未満と回答とした医師も3割いた。 ●詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2010/2010_05_21.html

収縮期血圧（SBP）の受診ごとの変動および最大SBPは、平均SBPとは独立に、脳卒中の強力な予後予測因子であることが、イギリスOxford大学John Radcliffe病院臨床神経内科のPeter M Rothwell氏らによる検討で明らかとなった。血管イベントの原因として一定期間の血圧の平均値が重視され、広く高血圧の診断や治療の指針となっているが、血圧の上昇が脳卒中などの血管疾患を引き起こすメカニズムは完全には解明されていないという。平均血圧が重要なことは明確だが、受診ごとの血圧変動や最大血圧が血管イベントの発症に部分的に関与している可能性があり（特に高齢者）、著者らはすでに脳卒中の高リスク集団では受診ごとの血圧変動幅が大きいことを示している。Lancet誌2010年3月13日号掲載の報告。UK-TIA、ASCOT-BPLA、ESPS-1、Dutch TIA試験のデータを解析研究グループは、血圧の受診ごとの変動、最大血圧、未治療のエピソード的高血圧、治療中の患者の残存的な血圧変動が予後に及ぼす影響について検討した。UK-TIAアスピリン試験とその妥当性を検証した3つのコホート試験（ASCOT-BPLA、ESPS-1、Dutch TIA）に参加した一過性脳虚血発作（TIA）の既往歴を有する患者、およびASCOT-BPLA（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm）試験に参加した既治療の高血圧患者を対象に、脳卒中のリスクと受診ごとの血圧変動、最大血圧との関連について解析を行った。ASCOT-BPLA試験では24時間自由行動下血圧測定（ABPM）の検討も行われた。治療中の高血圧患者ではSBPの受診ごとの変動幅の増大が重要なリスク因子個々のTIAコホートでは、SBPの受診ごとの変動は脳卒中の強力な予測因子であり（UK-TIAの7回の受診におけるSBPの標準偏差の最大10分位ハザード比：6.22、p＜0.0001）、平均SBPとは独立の因子であったが、測定の正確性とは依存性の関係がみられた（10回の受診の最大十分位ハザード比：12.08、p＜0.0001）。最大SBPも脳卒中の強い予測因子であった（7回受診の最大10分位ハザード比：15.01、p＜0.0001）。ASCOT-BPLAでは、治療中の高血圧患者における受診ごとのSBPの残存的な個体内変動も、脳卒中や冠動脈イベントの重要な予測因子であり（脳卒中の最大10分位ハザード比：3.25、p＜0.0001）、受診時およびABPMの平均SBPとは独立の因子であった。ABPMの変動は弱い予測因子であったが、いずれのコホートでも血圧変動に関する測定項目はどれも、若年者や平均SBP低値（＜中央値）の患者において脳卒中を予測した。著者は、「SBPの受診ごとの変動および最大SBPは脳卒中の強力な予測因子であり、平均SBPとは独立の因子である。治療中の高血圧患者における受診ごとのSBPの残存的な変動の増大は血管イベントの高いリスク因子である」と結論し、「今後は、血圧の受診ごとの変動に関連する予後情報をルーチンの日常診療で簡便に使用可能にする方法を確立する必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

高齢者に対し、イチョウ葉エキス（Ginkgo biloba）を長期に投与しても、認知能力低下の抑制効果はみられないことが報告された。イチョウ葉エキスについて、その長期的効果の有無を検討した大規模臨床試験は珍しいという。米国・ピッツバーグ大学神経内科のBeth E. Snitz氏らが、3,000人超の高齢者について行った、無作為化二重盲検プラセボ対照試験「Ginkgo Evaluation of Memory」（GEM）の結果明らかにしたもので、JAMA誌2009年12月23/30日合併号で発表した。記憶力、注意力、空間視覚能力などの低下幅に有意差なしGEM試験は、2000～2008年にかけて米国の6つの大学病院で、72～96歳の高齢者3,069人を2群に分け、一方の群にはイチョウ葉エキス120mgを1日2回（1,545人）、もう一方の群にはプラセボを投与（1,524人）し追跡した。追跡期間中、改変ミニメンタルステート検査（3MSE）とアルツハイマー病評価尺度の認知度サブスケール（ADAS-Cog）検査、記憶力や注意力などに関する検査を定期的に行った。追跡期間の中央値は、6.1年だった。その結果、記憶力や注意力などに関するZスコアの年間低下幅は、投与群とプラセボ群で有意差がなかった。具体的には、投与群とプラセボ群のZスコア年間低下幅はそれぞれ、記憶力が0.043と0.041、注意力が0.043と0.048、空間視覚能力が0.107と0.118、言語力が0.045と0.041、実行機能が0.092と0.089だった。3MSEとADAS-Cogのスコア低下率、両群で差はみられず3MSEとADAS-Cogいずれのスコアは基線では差があったにもかかわらず、低下率は両群で有意差がなかった（3MSEについてのp=0.71、ADAS-Cogのp=0.97）。能力低下に対する治療効果には、年齢や性別、人種や教育レベル、APOE*E4対立遺伝子の有無や試験開始時の軽度認知障害の有無などで、有意差はなかった（p>0.05）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

軽度アルツハイマー病に対し、選択的Aβ42低下薬であるtarenflurbilを投与しても、認知機能やADL（日常生活動作）の低下を遅延させる効果は見られないことが、治験第3相の結果、報告された。治験第2相の結果で、その効果の可能性が期待されたが立証することはできなかった。tarenflurbil治験第3相の報告は、米国ボストン大学神経内科部門のRobert C. Green氏らにより、JAMA誌2009年12月16日号で発表された。全米133ヵ所で1,600人超を18ヵ月追跡同治験は多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照で、2005年2月21日～2008年4月30日にかけて、全米133ヵ所の医療機関で、1,684人の軽度アルツハイマー病患者を対象に行われた。解析対象に含まれたのは1,649人、試験を完了したのは1,046人。統合第一有効性エンドポイントは、アルツハイマー病評価尺度の認知サブスケール（ADAS-Cog、80ポイント版）とアルツハイマー病共同研究－日常生活動作スケール（ADCS-ADL）による、試験開始時点と開始後18ヵ月時点のスコアの変化とした。被験者へのコリンエステラーゼ阻害薬（商品名：アリセプト）やmemantineの併用投与は許可された。ADAS-Cog、ADCS-ADLのスコア変化、プラセボ群と有意差なし結果、tarenflurbil群とプラセボ群には、認知能力などの変化に有意差は見られなかった。両群の変化差は、ADAS-Cogは0.1（95％信頼区間：－0.9～1.1、p=0.86）､ADCS-ADLは－0.5（同：－1.9～0.9、p＝0.48）だった。なお、ADAS-Cogスコアは、試験開始時点と比べ、18ヵ月時点ではtarenflurbil群で7.27ポイント、プラセボ群で7.08ポイント低下した。またtarenflurbil群では、めまい、貧血、感染症の頻度がわずかに増加した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

血漿レプチン濃度が高い人は、低い人に比べ、認知症やアルツハイマー病の発症リスクが低く、脳の高齢化の指標となる大脳容積も大きいことが明らかになった。米国ボストン大学神経内科部門のWolfgang Lieb氏ら「Framingham Heart Study」のグループメンバーが、JAMA誌2009年12月16日号で発表した。これまで動物モデルにおいては、レプチンが加齢やアルツハイマー病による記憶機能改善に関係があることが報告されていた。785人を約8年追跡Lieb氏らは、Framingham Heart Studyの被験者で認知症の認められなかった785人について、中央値8.3年（0～15.5年）追跡した。被験者の平均年齢は79歳（標準偏差5歳）で、うち62％が女性だった。血漿レプチンを採取して約7.7年後の1999～2005年にかけて、被験者のうちその時点で認知症の認められない198人について、容積測定脳MRIを行い、大脳容積と側頭角容積を測定した。その後2007年12月31日まで、認知症、アルツハイマー病の発症を追跡した。レプチン対数値の1標準偏差増加で、認知症発症リスクは0.68倍に追跡期間中（中央値8.3年）に認知症を発症したのは111人で、そのうちアルツハイマー病は89人だった。多変量解析の結果、血漿レプチン濃度が高いほど、認知症発症リスクが低かった。レプチン対数値が1標準偏差増加することによる認知症発症に関するハザード比は0.68（95％信頼区間：0.54～0.87）、アルツハイマー病発症に関する同ハザード比は0.60（同：0.46～0.79）だった。12年間追跡した際のアルツハイマー病発症の絶対リスクは、男女別の血漿レプチン濃度が最も低い四分位範囲群では25％なのに対し、最も高い四分位範囲群では6％だった。さらに、血漿レプチン濃度が１標準偏差増加することにより、大脳容積は増加し、側頭下角容積は低下する傾向があることがわかった。ただし、血漿レプチン濃度と側頭下角容積の関連については、有意差は認められなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

脳卒中患者の身体活動度は、たとえいったんはリハビリでアップできても、その後自主性に任せるような方法では維持できないことが、デンマーク、コペンハーゲン大学附属Bispebjerg病院神経内科のGudrun Boysen氏らによって報告された。BMJ誌2009年8月1日号（オンライン版2009年7月22日号）より。言葉によるトレーニング教授の介入が、身体活動度を持続的に増大するのか試験身体活動と脳卒中については、リスクを軽減することが観察研究で知られているが、脳卒中を起こした患者にとって身体活動が、再発や他の心血管イベントを予防するのに効果があるのかは明らかにされていない。また、いくつかの小規模な研究で、脳卒中患者への集団指導で、運動・歩行能力が3～6ヵ月間は改善されたとの報告はある。Boysen氏らは、反復奨励と言葉による運動解説が、脳卒中患者の身体活動度を持続的に増大することができるのか、「ExStroke Pilot Trial」を行い評価を行った。介入による、身体活動、死亡率、再発率、心筋梗塞、転倒、骨折への有意な影響見られずExStroke Pilot Trialは、結果をマスキング評価して行う多国籍多施設共同無作為化臨床試験で、評価はPASE（physical activity scale for the elderly）の指標を用いて行われた。試験には、デンマーク、中国、ポーランド、エストニアから、40歳以上で歩行可能だった脳卒中患者314例が参加し、介入群（157例、平均年齢69.7歳）と対照群（157例、同69.4歳）に無作為化された。介入群の患者には、退院前に詳細なトレーニング方法が教授され、退院後24ヵ月の間に5回、外来受診してもらい追跡調査をした。対照群の患者にも同じ頻度で外来受診してもらい追跡調査をしたが、身体活動の指導は行われなかった。主要評価項目は、各回受診時のPASE評価の結果、副次評価項目は、臨床イベントとされた。結果、介入群のPASEスコアは69.1、対照群は64.1で、差は5.0（95%信頼区間：－5.8～15.9、P=0.36）。介入は身体活動の、有意な増加にはつながっていなかった。また、死亡率、再発率、心筋梗塞、転倒、骨折にも、有意な影響を与えていることは見受けられなかった。Boysen氏は、「虚血性脳卒中患者の身体活動を促進するには、もっと強い戦略が必要のようだ」と結論した。

皮質下梗塞と白質脳症を伴う脳常染色体劣性動脈症（CARASIL）は、特殊な遺伝性脳血管障害で、成人期初期での発症、非高血圧性の脳小血管動脈症、禿髪症、変形性脊髄症を特徴とする。その原因遺伝子および発症メカニズムについて、新潟大学脳研究所神経内科准教授の小野寺理氏を中心とする研究グループは、HTRA1遺伝子変異との関連が確認されたこと、CARASIL患者に、同遺伝子変異による情報伝達抑制機能を持つTGF-β1の発現亢進を確認したことを発表した。本論執筆筆頭は同科の原賢寿氏。NEJM誌2009年4月23日号掲載より。CARASILを有した5家族を対象に解析研究グループは、CARASILを有した5家族を対象に、HTRA1遺伝子の変異が同定できるかを行った。連鎖解析、疾患に関係する領域の精密マッピング、候補遺伝子の塩基配列解析を行い、また、野生型遺伝子、変異型遺伝子の機能解析と、CARASIL患者2例の大脳小動脈で、TGF-βファミリーメンバーによるシグナル情報伝達、および遺伝子発現、タンパク質発現を測定した。HTRA1遺伝子変異の関与を確認結果、疾患とのつながりが、HTRA1遺伝子を含んでいる染色体10q上の2.4Mbの領域に見いだされた。塩基配列解析からは、HTRA1での2つのナンセンス変異と2つのミスセンス変異が確認された。HTRA1は、TGF-βファミリーメンバーによるシグナル情報伝達を抑制する働きを持つ。このうちHTRA1の1つのナンセンス変異と2つのミスセンス変異では、プロテアーゼ活性の低下が見られ、TGF-βファミリーメンバーによるシグナル情報伝達の抑制がされていなかった。残り1つのナンセンス変異では、HTRA1の減少が見られた。脳小動脈の免疫組織化学的解析からは、肥厚内膜ではフィブロネクチンのエクストラドメインAおよびバーシカンの発現亢進、中膜ではTGF-β1の発現亢進が確認された。これらから研究グループは、CARASILはHTRA1遺伝子の変異と関連していると結論。また今回の知見は、TGF-βファミリーメンバーによるシグナル情報伝達の脱抑制がCARASILの根底を成すことを明らかにしたと同時に、虚血性脳小血管疾患、禿髪症、脊椎症の治療戦略開発にも寄与するものであると結論している。（武藤まき：医療ライター）

外傷性の脳損傷後のてんかん発症リスクは、10年以上にわたり持続することが、デンマークAarhus大学病院神経内科のJakob Christensen氏らが実施したコホート研究で判明した。重症例やてんかんの家族歴があると、リスクはさらに増大していたが、その一方で著者は予防的介入の可能性も示唆している。外傷性脳損傷後は早期のてんかん発症リスクが高いとされるが、この高リスク期がどれくらい持続するかは不明であったという。Lancet誌2009年3月28日号（オンライン版2009年2月23日号）掲載の報告。160万人、10年以上にわたる検討研究グループは、外傷性脳損傷後10年以上にわたり、てんかんの発症リスクにつき性別、年齢、重症度、家族歴に基づいて検討を行った。住民登録システムを利用して、1977～2002年にデンマークで出生した160万5,216人を抽出した。国の病院疾病登録記録から外傷性脳損傷およびてんかんの情報を取得し、ポワソン法を用いて相対リスクを算出した。予防的介入の余地が広がるてんかんの発症リスクは、脳損傷が軽度な場合は2.22倍、重度な場合は7.4倍、頭蓋骨骨折がある場合は2.17倍に増大した。脳損傷後10年以上が経過しても、てんかんの発症リスクは軽傷例で1.51倍、重傷例で4.29倍、頭蓋骨骨折例では2.06倍であった。軽傷例と重傷例では加齢とともに相対リスクが上昇し、特に15歳以上では軽傷例で3.51倍、重傷例では12.24倍にもなった。男性よりも女性で相対リスクがわずかに高かった（2.49 vs. 2.01）。てんかんの家族歴がある場合はリスクが著明に増大し、軽傷例で5.75倍、重症例では10.09倍にも達していた。著者は、「外傷性の脳損傷後のてんかんの発症リスクは長期にわたって持続する」と結論したうえで、「脳損傷後のてんかんの予防を目的とした薬物療法は禁忌とされてきたが、高リスク期間が長期に持続するという今回の知見により、予防的介入の余地が広がったと言えよう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

掲載誌の発行前からその成果が伝えられ、発表後は日本でも一般紙などがさかんに報じている注目の研究。　パーキンソン病では黒質のドパミン作動性ニューロンの消失によって基底核回路に変化が起き、視床下核への抑制性のγ-アミノ酪酸（GABA）作動性インプットの低下などをきたす。そのため、運動開始困難、筋硬直、振戦を特徴とする運動障害が起きる。ドパミン作動性神経伝達薬の有効性は確立されているが、進行パーキンソン病ではジスキネジアやmotor fluctuationなど許容しえない薬剤関連合併症が多くみられる。　アメリカNYにあるコーネル大学Weill 医学部脳神経外科のMichael G. Kaplitt氏らは、運動回路内に正常な脳活性を再確立すれば、パーキンソン病の運動障害は回復するとの仮説のもと、アデノ随伴ウイルス（AAV）ベクターを用いてGABAの産生を促進するグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）遺伝子を視床下核ニューロンへ直接導入する遺伝子治療を試みた。Lancet誌6月23日号の報告。高、中、低用量のAAV-GADを視床下核の片側に手術的に注入Kaplitt氏らは、パーキンソン病12例（男性11例、女性1例、平均年齢58.2歳）を対象に、GAD遺伝子を移入したアデノ随伴ウイルスベクター（AAV-GAD）を視床下核の片側（対側半身の運動機能に対応）に手術的に注入し、その安全性および認容性を検討するオープンラベル試験を実施した。症例選択基準は、Hoehn and Yahr stage 3以上で、少なくとも5年以上の病歴があり、薬剤効果非発現時にmotor fluctuationがみられる70歳以下の症例とした。AAV-GADを低、中、高用量投与する3群に分け、それぞれに4例ずつを登録した。臨床評価は、ベースライン（併用薬の効果発現時、非発現時）、術後1、3、6、12ヵ月後に行い、日常生活動作（ADL）の評価にはUnified Parkinson’s Disease Rating Scale（UPDRS）を用い、神経心理学的検査、PET検査を施行した。治療関連有害事象は認めず、3ヵ月後に運動能が有意に改善、1年後も持続全登録例が手術を受け、脱落例やフォローアップ不能例はなかった。治療に関連した有害事象は認めなかった。遺伝子治療3ヵ月後には、視床化核のAAV-GAD注入側とは対側半身の運動関連UPDRSスコアが有意に改善し（併用薬効果非発現時：p＝0.0015、同発現時：p＝0.01）、その効果は12ヵ月後も持続していた。PET検査では、治療側に限定的な視床部代謝の減少が確認され、臨床的運動スコアと補足運動野の脳代謝に相関が認められた。以上の結果により、Kaplitt氏は「進行パーキンソン病において、視床下核のAAV-GAD遺伝子治療は安全で良好な認容性を示し、成人脳に対するin vivo遺伝子治療は種々の神経変性疾患に対し安全に施行可能なことが示唆された」と結論した。なお、現在、日本で進められている遺伝子治療（自治医大神経内科・中野今治氏）では、hAADC遺伝子を組み込んだAAV-2ベクターを線条体に注入するとともにL-DOPAを経口投与する方法が採用されている。（菅野 守：医学ライター）