認知症高齢者は、抗精神病薬の副作用に対しとくに脆弱である。非定型抗精神病薬ブレクスピプラゾールは、アルツハイマー病に伴うアジテーションに対する治療薬として、多くの国で承認されている。米国・Otsuka Pharmaceutical Development & CommercializationのAlpesh Shah氏らは、認知症患者に対するブレクスピプラゾールの安全性と忍容性を評価するため、3つのランダム化試験と1つの継続試験の統合解析を行った。CNS Drugs誌オンライン版2025年7月19日号の報告。　アルツハイマー病に伴うアジテーションを有する認知症患者を対象とした、3つの12週間ランダム化二重盲検プラセボ対照第III相試験と、1つの12週間実薬継続第III相試験のデータを統合した。安全性アウトカムには、治療関連有害事象（TEAE）、体重変化、自殺念慮、錐体外路症状、認知機能障害を含めた。検討対象となったデータセットは2つ。1つは、ブレクスピプラゾール0.5〜3mg/日とプラセボを投与した3つのランダム化試験のデータを統合した12週間のデータセット。もう1つは、ブレクスピプラゾール2〜3mg/日の親ランダム化試験と継続試験のデータを統合した24週間のデータセット。　主な結果は以下のとおり。・12週間で1件以上のTEAEが報告された患者は、ブレクスピプラゾール群で655例中335例（51.1％）、プラセボ群で388例中178例（45.9％）であり、投与を中止した患者は、それぞれ41例（6.3％）、13例（3.4％）であった。・発現率が5％以上の唯一のTEAEは頭痛であった（ブレクスピプラゾール群：50例［7.6％］、プラセボ群：36例［9.3％］）。・脳血管性TEAE（ブレクスピプラゾール群：0.5％、プラセボ群：0.3％）、心血管性TEAE（ブレクスピプラゾール群：3.7％、プラセボ群：2.3％）、錐体外路症状関連TEAE（ブレクスピプラゾール群：5.3％、プラセボ群：3.1％）、および傾眠/鎮静関連TEAE（ブレクスピプラゾール群：3.7％、プラセボ群：1.8％）の発現率は、両群間でおおむね同程度であった。・死亡例は、ブレクスピプラゾール群で6例（0.9％）、プラセボ群で1例（0.3％）であり、死亡原因はブレクスピプラゾールとは関連がないと考えられ、アルツハイマー病で予想されるものとおおむね一致していた。・24週間で1件以上のTEAEが報告された患者は、ブレクスピプラゾール群で226例中110例（48.7％）であり、そのうち19例（8.4％）は投与を中止した。・頭痛は、発現率が5％以上の唯一のTEAEであった（18例［8.0％］）。・継続試験中の死亡例はみられなかった。・12週間および24週間にわたる体重、自殺傾向、錐体外路症状の平均変化は、最小限であり、認知機能の悪化は認められなかった。　著者らは「ブレクスピプラゾールまたはプラセボを投与された1,000例を超える対照患者の統合データを考慮すると、アルツハイマー病に伴うアジテーションを有する認知症患者において、ブレクスピプラゾールは24週間までおおむね忍容性が高いと考えられる」と結論付けている。

　点鼻スプレーによるインスリンの投与が、アルツハイマー病の治療法の一つになる可能性のあることが、新たな研究で示された。小規模な高齢者の集団において、点鼻スプレーで投与されたインスリンが、脳内の記憶に関わる重要な領域に到達したことが確認されたという。米ウェイクフォレスト大学医学部老年医学教授のSuzanne Craft氏らによるこの研究の詳細は、「Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions」に7月23日掲載された。　ホルモンの一種であるインスリンは脳の働きを増強する可能性があることから、アルツハイマー病の新たな治療法として使える可能性が注目されている。Craft氏らによると、インスリン抵抗性はアルツハイマー病の既知のリスク因子でもあるという。しかしこれまでの研究では、鼻から投与されたインスリンが本当に脳の標的領域に到達しているのか確認できていなかった。　そこでCraft氏らは、平均年齢72歳の高齢者16人を対象に、点鼻インスリン投与後に脳のPET検査を行った。参加者のうち7人は認知機能が正常で、9人に軽度認知障害があった。脳PETを撮像後に全身PET/CT撮像も行った。これらの画像と、さらに研究参加から1年以内に実施された脳MRI画像を統合することで、インスリンの脳内取り込み量（SUV）およびその時間変化（動的SUV）を解析した。　その結果、インスリン投与後40分間は、海馬、扁桃体、側頭葉、嗅皮質など、記憶や思考に関係する重要な11の脳領域でインスリンのSUVが増加していることが明らかになった。また、認知機能が正常な人では軽度認知障害がある人と比べて、インスリンのSUVが高い傾向が認められた。さらに、アルツハイマー病リスクの指標であるアミロイドβのマーカーが高値の人では、複数の脳領域でSUVが低下していた。点鼻スプレーを使用し、脳の検査を受けた後に軽度の頭痛を報告した参加者が2人いたが、全体的に治療の忍容性は良好であることも示された。　Craft氏は、「この研究によって、点鼻投与されたインスリンがどのように脳に到達するのかについて解明されていなかった重要な点が明らかになった」とウェイクフォレスト大学のニュースリリースの中で述べている。同氏は、「われわれは、薬が実際に脳の標的領域に届いていることを示す直接的な証拠を必要としていた。予想外だったのは、軽度認知障害のある人ではインスリンの吸収のされ方が異なっていたことだ。われわれは今までのように手探りで進んでいるわけではない。脳への明確な“道筋”が手に入ったのだ」と付言している。　Craft氏はまた、「脳疾患の治療薬を開発する上での最大の課題の一つは、薬を脳に届ける方法だ。今回の研究では、経鼻デリバリーシステム（薬剤送達システム）を効率的に検証できることを示すことができた。これは治験を開始する前の重要なステップになる」と強調している。なお、この点鼻スプレーを使った感想について、参加者は「驚くほど簡単だった」と話したという。　Craft氏らは、今後1〜2年以内に脳へのインスリン送達に影響を与える可能性のある血管の健康状態やアミロイドβの蓄積、性差といった他の要因を調べることを目的とした、より大規模な研究を計画している。同氏は、「まだ解明すべきことは多く残されているが、今回の研究によって経鼻投与による脳への薬剤送達を検証するためのツールを手に入れることができた。これは、アルツハイマー病に対する、より効果的でアクセスしやすい治療法の開発において、有望なニュースだ」と述べている。

　これまでの研究では、身体活動とアルツハイマー病リスクとの逆相関関係が示唆されている。多くの研究において身体活動の健康効果が報告されているが、高齢期における身体活動の具体的な効果は依然として不明であり、高齢者では激しい身体活動が困難な場合も少なくない。さらに、身体活動の評価方法には、実施時期やその種類など、ばらつきも大きい。米国・Touro UniversityのAmy Sakazaki氏らは、高齢期における身体活動の効果および高齢者にとっての最低限の身体活動レベルを明らかにするため、既存の文献を評価するシステマティックレビューを実施した。Journal of Osteopathic Medicine誌オンライン版2025年7月16日号の報告。　PRISMAプロトコールに従ってMEDLINE、CINAHLデータベースを用いてシステマティックレビューを実施した。最終評価は2023年7月。対象研究は、英語のプロスペクティブコホート研究または介入研究で、ベースライン時に認知症、アルツハイマー病または認知機能低下を呈していないコホートを対象に身体活動を測定した研究とした。レトロスペクティブコホート研究、横断研究、ケースレポートおよび包括基準を満たさない研究は除外した。バイアスリスクは、ROBINS-Eツールを用いて、7つのバイアス領域で評価した。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングした2,322件の研究のうち17件が包括基準を満たした。これには、前回のシステマティックレビューに含まれていなかった6件の研究が新たに含まれた。・北米（米国、カナダ）、欧州（デンマーク、フィンランド、イタリア、スウェーデン、英国）より20万6,463人の参加者が対象となった。・本研究では、スクリーニング中の重複研究を効果的に削減することができ、前回レビューでは3,580件だったのに対し、92件の重複であった。・エビデンスの質についてのバイアスリスク評価は、低リスクが13件、やや懸念ありが4件であった。・中年期の身体活動を評価した研究は4件（平均年齢：49歳、平均フォローアップ期間：29.2年）、高齢期の身体活動を評価した研究は11件（平均年齢：75.9歳、平均フォローアップ期間：5.9年）、成人期の身体活動を詳細に規定せず評価した研究は2件。・統計学的に有意な結果が得られた研究の件数は、中年期の研究で4件中2件（50％）、高齢期の研究で11件中8件（75％）、時期を特定していない研究で2件中2件（100％）であった（各々、p＜0.05）。・高齢期におけるアルツハイマー病の予防には、最低でも週3回以上、1回15分以上の身体活動が必要であることが示唆された。・潜在的な生物学的メカニズムについても議論された。　著者らは「本結果は、身体活動がアルツハイマー病発症リスクを有意に予防することを示す既存のエビデンスを裏付けるものであり、高齢期における身体活動の必要量は、現行ガイドラインの推奨よりも少ない可能性が示唆された。家庭内活動を含め、検証されたあらゆる身体活動がアルツハイマー病の発症予防につながる可能性があり、より多様な身体活動が高齢期に適している可能性がある。とくに職業、家庭/交通、年齢層別の身体活動のメリットおよび最適な身体活動の閾値を明らかにするために、より標準化された詳細な研究が求められる」としている。

脳に歯が生えていた1例今回取り上げるのは、BMJ Case Reportsに掲載された、アイルランドのコーク大学病院からの症例報告です。O'Grady J, et al. 'Teeth in the brain' - a case of giant intracranial mature cystic teratoma. BMJ Case Rep. 2012;2012:bcr0320126130.患者は16歳の女性で、3年間にわたって「片頭痛」と診断されていた頭痛の既往がありました。今回、側頭後頭部の頭痛が急激に悪化し、嘔吐、めまい、見当識障害を伴って受診。その後、意識消失、眼球上転、四肢の痙攣、尿失禁を呈したということです。この時点で、単なる片頭痛ではないことは明らかですよね。興味深いのは、神経学的検査では明らかな異常所見を認めなかったことです。GCS 15/15で、視野や視力、眼底所見も正常。認知機能検査も正常範囲でした。ただし、年齢に比して身長が低いという所見がありました。CTでは、5.6×9.3cmの巨大な正中脳室内病変が描出されました。部分的に石灰化し、主に脂肪成分からなる病変で、水頭症を合併していました。どうやら、石灰化部分は病変内に歯があることを示していました。脳に、歯。MRIでは、破裂したデルモイド嚢胞として矛盾しない画像でした。デルモイド嚢胞は、妊娠中に皮膚組織の原基が迷入することで発生し、毛髪、皮脂腺、汗腺などの皮膚付属物を含みます。歯も例外ではありません。経胼胝体アプローチで開頭術が施行され、デルモイド嚢胞の減量術が行われました。術中所見では、確かに石灰化した塊の中に歯が確認できたということです。軟らかい内容物は除去できましたが、石灰化部分は脳組織との癒着が強固で残存させざるを得ませんでした。退院時は、移動に介助が必要で、日常生活動作にも支障があり、短期記憶障害と軽度の失語症状を認めていました。MMSEは24/30でした。リハビリテーションの効果もあり、6ヵ月後には短期記憶は改善し、失語症状も著明に改善していました。自立歩行も可能となり、MMSEは28/30まで改善しました。理学療法士と作業療法士の介入により、全体的な術後状態は良好に経過したということです。若年者の慢性頭痛においても、器質的疾患の可能性を常に念頭に置く必要があります。3年間「片頭痛」として経過観察されていましたが、結果的に巨大な頭蓋内腫瘍が存在していたのですから。

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回は高齢者診療で大切にしたい『5つのM』のうち、“身体機能（Mobility）”に関するテーマとして、尿失禁を取り上げます。まず考えてみましょう。この2つの症例、どちらに介入が必要でしょうか？症例A85歳女性　ADL自立。認知機能正常。独居。今までなかった外出中の尿漏れを訴えて来院。症例B75歳女性　進行したアルツハイマー型認知症。夫・子どもたちによる在宅介護。3年前から尿失禁あり。本人は尿漏れに気付くが不快感はない様子。ベッド・床・衣服などを工夫しシーツや衣類の取り換え回数は最小限で済んでいる。皮膚荒れはなく、家族も尿失禁のケアに慣れたといっている。2つ目のM-身体機能の中で、尿失禁はきわめて重要な項目です。答えを急がず、まずは尿失禁の重要性とアセスメントのポイントを確認していきましょう。尿失禁、軽視してはいけない3つの理由尿失禁は「自分の意思とは関係なく、または意思に反して尿が漏れること」です。高齢者診療において、尿失禁に注目すべき理由は以下の3つです。ひとつめは、高い頻度です。尿失禁は排泄機能障害のなかで最もコモンで、65歳以上の女性では約30～50％が何らかの形で尿失禁を経験しているといわれています。ふたつめは、患者のQOLに与える深刻な影響です。例えばADLが自立している高齢者では、尿失禁を心配して外出が億劫になると、活動量の低下につながります。抑うつを助長したり、転倒リスクを高めたりする可能性もあります。認知症患者では、尿失禁による不快感をうまく言葉で表現できないため、不穏やせん妄につながることもあります。最後に、見落とされやすい失禁症状です。医師が診察で聞きそびれていることが多く、簡易高齢者アセスメント「DEEP-IN」では、“失禁（Incontinence）”が独立した評価項目となっています。効果的な問診のコツ：ノーマライゼーションの視点と失禁の時間軸尿失禁について話しにくいと感じる患者・聞きにくいと感じる医療者双方のハードルを下げるコツは、「誰にでも起こりうること」として扱うノーマライゼーションの視点を持つことです。問診にノーマライゼーションを取り入れると「尿漏れは若い方にもとても多いのですが、相談する機会がなく困っている方がたくさんいるようです。たとえば○○さんもお困りのことはありますか？」のようになります。このように聞くことで、本人の自尊感情への配慮も可能になります。失禁があることが問診で明らかになったら、次に重要なのは時間軸の把握です。聴取時は以下の分類を意識しましょう。新規発症の尿失禁長期継続している慢性の尿失禁急性増悪した慢性の尿失禁例えば、1日1～2回程度だった尿失禁が急に回数増加した場合、背後に特定の原因があることを疑う必要があります。治療可能な尿失禁を見逃さない：DIAPPERS鑑別高齢者の新しい症状は、まず薬の副作用を疑う。この原則は尿失禁でも同様です。薬剤以外の原因も含めて、以下の鑑別疾患をチェックしましょう。尿失禁の鑑別疾患　DIAPPERS画像を拡大する介入の見極めは、患者・家族が「ごきげん」かどうかDIAPPERSによる急性原因を除外しても尿失禁が続く場合、あるいは原因が除去できない場合に介入するかどうかを決めるポイントは、患者・家族・介護者が「ごきげんかどうか」です。ここで冒頭のクイズの答えに移りましょう。ここまで読んでくださった皆さんは、冒頭のクイズの回答がおわかりですね。Bの患者は“ごきげん”に過ごせているため、積極的な介入は不要と考えることができるのです。もちろん長期に繰り返す尿失禁では、陰部の清潔が保てなくなることや、褥瘡リスクが増加してしまうことがあるため、継続的なモニタリングは必要です。しかし、尿失禁があっても患者や周囲の人の負担が許容範囲に収まるようであれば、「無理に介入をする必要がない場合もある」という視点を持つことで、失禁診療の幅が広がります。一方、Aの患者は、尿漏れが主訴に挙がっている時点でごきげんではありません。DIAPPERSのような鑑別疾患の除外あるいは介入からはじめ、それでも尿失禁が続く場合は失禁があっても「ごきげん」でいられるようなケアを考えることが治療になります。その場合は、ごきげんでいられるために何が必要かをすり合わせるために、何がその方にとって大切なのか、耐えられること、耐えられないことといった、価値観や優先順位（Matters Most）を丁寧に聞き取ることから始めましょう。　※今回のトピックは、2022年6月度、2023年度3月度、2024年4月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。より詳しい解説、実際のケースディスカッション、Dr.樋口との質疑応答は、CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でご覧いただけます。

五百九十三の段　画期的AI活用法！8月7日の立秋を境に、厳しい暑さが少し和らいできました。まもなく迎える終戦記念日は、戦後80年の節目でもあります。太平洋戦争をアメリカ側から見れば、真珠湾への奇襲攻撃を行った日本を正義の鉄槌で無条件降伏させ、占領後に民主国家へと生まれ変わらせた……そんな「美しい物語」ではないでしょうか。しかし、日本には日本の正義があったはず。敗者になったがために戦勝国に言われ放題なのは、やはり複雑な思いがあります。とはいえ、これはあくまでも私の感じていることであり、他の人に自分の考えを押しつけるつもりは毛頭ありません。ただ一つ心掛けたいのは、あの戦争で命を落とした先祖に恥じない生き方をしなくては、ということです。さて、本題の「画期的AI活用法」に移ります。私は以前からChatGPTを利用してきましたが、最近になって臨床現場での非常に有効な使い方を見つけました。それは、薬剤処方のチェックです。高齢患者に10種類前後の薬を処方することは珍しくありません。いわゆるポリファーマシーですね。しかし多剤併用には大きく2つの課題があります。1つは薬物相互作用による副作用リスク。たとえば10種類の薬なら、2剤間の組み合わせは10C2＝45通りにものぼります。もう1つは、副作用が疑われた際に原因薬を特定する難しさ。外来の限られた診察時間内でこれを突き止めるのは、きわめて困難です。ここでAIの出番！たとえば、ある80代男性（架空症例）に以下の薬を処方していたとします。アムロジピン、ワルファリン、アトルバスタチン、メコバラミン、ソリフェナシン、ゾルピデム、プレガバリン、レボドパ・ベンセラジド、ブロモクリプチン、ミコナゾールChatGPTに「この中でリスクの高い薬剤の組み合わせは？」と尋ねると瞬時に以下の回答が返ってきました（簡略化しています）。高リスクワルファリン＋ミコナゾール（重篤な出血リスク）中リスクゾルピデム＋プレガバリン（転倒・せん妄・呼吸抑制）、ゾルピデム＋レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（認知機能悪化・転倒）、ソリフェナシン＋パーキンソン薬（便秘・尿閉・せん妄）実際、私はワルファリン＋ミコナゾールで口腔内出血や血尿を来した症例を経験したことがあります。次に「この患者さんの言動が急におかしくなって薬剤有害事象を疑った場合の被疑薬をリスクで順位付けしてください」と尋ねると、これまた即座に以下の結果が返ってきました。1位：ゾルピデム（せん妄・幻覚・記憶障害）2位：プレガバリン（めまい・傾眠・意識変容）3位：レボドパ・ベンセラジド／ブロモクリプチン（幻覚・妄想・衝動制御障害）4位：ソリフェナシン（せん妄・記憶障害）5位：ワルファリン＋ミコナゾール（脳出血による意識変容）これらの副作用は私も実際に経験したことがあり、いずれも薬剤中止によって改善しました。プレガバリンやソリフェナシンの中枢神経症状は意外に思われるかもしれませんが、私はそれぞれ複数症例で見たことがあります。なので決して珍しいものではありません。また、このように被疑薬の候補が多い場合でも、症状出現と薬剤開始の時期を照らし合わせることによって、絞り込むことが可能かと思います。このような形でAIを使う時に注意すべきは、薬剤名を商品名でなく一般名で入力すること。商品名で試してみると、似た名称のまったく異なる薬が他国にあるためか、しばしば見当外れの答えが返ってきたからです。ということで、ポリファーマシーが避けられない現代、AIは非常に心強い味方ですね。読者の皆さまも、どうぞご活用ください。最後に一句 盆来たる　AI我らの　戦友ぞ

認知症患者の緩和ケア非がん疾患の緩和ケアとして、最近では「心不全」や「末期腎不全」に対する緩和ケアが注目されていますが、「認知症」への緩和ケアも重要なトピックです。今回は高齢者を中心とした認知症患者への緩和ケアのポイントを考えてみましょう。今回の質問訪問診療をしていると、認知症の高齢者を多く担当するのですが、大半の方は人生の最終段階にあります。こうした方に対する緩和ケアは、どのような点に注意すればよいのでしょうか？先日、がん治療医と食事をする機会があったのですが、「非がん患者の緩和ケアというのが、どうもイメージできないのですよね」とおっしゃっていました。その先生は診療のほぼ100％ががん患者なので、無理もないことだと思います。しかし、緩和ケアを必要とするさまざまな病状のうち、認知症の患者が人数としては最も多いのではないでしょうか。認知症患者の緩和ケアにはどのような特徴があるのでしょうか？「認知症患者の緩和ケア」といっても、まずは「認知症の高齢者」に対する一般的なアセスメントと介入、そしてケアが基本となります。認知症の「中核症状」とされる記憶障害、実行機能障害、見当識障害が日常生活にどの程度影響しているのかを評価しましょう。また、家族などケア提供者にとって大きな負担になるのが「周辺症状」です。周辺症状とは、徘徊、妄想・幻覚、攻撃的な行動などで、在宅療養が難しくなる要因の1つです。これらの症状に対し、認知症治療薬が有効である可能性があれば、投与を検討します。しかし、緩和ケアを必要とする患者は、薬物療法による認知症改善があまり期待できない方が大半です。そこで大切になるのが、本人と家族に対するケアとACP（アドバンス・ケア・プランニング）です。今回はこのケアの部分について述べたいと思います。認知症患者へのケアは、認知症という病名でひとくくりにするのではなく、患者ごとの認知症の特徴や、生活・人生レベルでの背景を理解することに努めましょう。中核症状および周辺症状の程度と合わせ、これまでどのような仕事をしてきたのか、家族との関係がどうなのか、などについて理解します。こういったプロセス自体が、患者と家族の「大切にされている」という感覚につながり、患者の個別性に合わせたケア提供に役立ちます。「ユマニチュード」と呼ばれるケア手法があります。この手法は「あなたは大切な存在である」と伝え続けることの大切さを説いています。私自身はこの分野のプロではないですが、ユマニチュードについて学んだ際に、非常に多くの部分が緩和ケアに通じると感じました。先ほど述べた「患者を人生レベルで理解する」ということは、この「大切にする」ことにつながるのですね。もう1つ大切なのは、認知症の疾患経過を共有することです。患者や家族は、「認知症は根本的には治らない疾患である」「緩やかな経過の中で寝たきりになっていく」といった事柄を理解していないことが多いです。がんのような確立された疾患イメージがないので、ACPに取り組むことがより重要になるのです。認知症患者の緩和ケアでは、本人が「大切にされている」という感覚を失うことなく、将来に備えた対話に取り組むことが重要です。普段、緩和ケアを実践している方は、「特別なことは求められていない」のだと理解いただけるでしょう。ぜひ、患者ごとの最適なケアを実践してください。今回のTips今回のTips認知症の緩和ケア、「本人が大切にされている」と感じられるケアを提供しよう。

私たちは、ストレスの多い現代社会で、しばしば「もっと強くならなければ」「精神力を鍛えなければ」と考えがちです。しかし、その「強さ」は、個人の気力や根性だけではなく、食事や人とのつながり、社会のあり方そのものによって育まれるものではないか――。医学雑誌Nature Medicine誌に掲載された論文1）は、逆境から回復し、健やかに生きる力、すなわち「レジリエンス」の概念を根底から見直すよう迫っています。この論文は、世界中の多様な環境における脳の健康をテーマにしています。その多角的な視点は、私たち日本人が自分たちの社会や生活を見つめ直し、脳をストレスから守るためのヒントを与えてくれています。レジリエンスの新常識：個人の「頑張り」ではなく複数領域の「バランス」伝統的に、「レジリエンス」は個人の心理的な強さと見なされがちでした。しかし、この論文は、その見方を「断片的だ」と指摘し、レジリエンスをより包括的なものとして捉え直しています。なぜなら、これまでの研究の蓄積により、レジリエンスは複数の領域が相互に作用し合って成り立つ、動的な能力だとわかってきたからです。その「複数の領域」というのは、以下のようなものです。生物学的領域脳の予備能や遺伝的要因、後天的に遺伝子の働きを変えるエピジェネティクスなどが含まれる認知的領域生涯を通じた教育、知的好奇心を刺激する職業、学習習慣などが、柔軟性を高める心理学的領域感情をうまく調整する力、ストレスへの対処法、自分を客観的に見るメタ認知などが、精神的な安定を支える社会的領域家族の絆、友人関係、コミュニティとのつながりといった社会的支援が、強力な防波堤となる環境的領域経済状況、地域社会の安全性なども、私たちのレジリエンスを左右するこの視点は、ともすれば「自己責任」や「個人の努力」が強調されがちな日本社会にとって、意識転換を促すものかもしれません。不調を感じたとき、それは単にその人の「心が弱い」からではなく、社会的・環境的な要因を含めたバランスが崩れているサインなのかもしれません。現代社会の「見えないストレス」と脳の摩耗 「アロスタティック負荷」この論文で中心的な役割を果たすのが、「アロスタシス」と「アロスタティック負荷」という概念です。アロスタシスとは、ストレスに反応して心拍数やホルモンなどを変化させ、体を適応させようとする重要な生命維持システムです。しかし、ストレスが慢性的に続くと、システムは常にフル稼働状態となり、やがて心身に「摩耗・損傷」が蓄積していきます。これが「アロスタティック負荷」です。アロスタティック負荷は、心血管疾患や代謝異常、そして認知機能の低下といったさまざまな病気のリスクを高めます。論文では、貧困や社会不安などがアロスタティック負荷を高める要因として挙げられていますが、これを日本の文脈で考えてみましょう。長時間労働、過度な受験競争、息苦しい同調圧力、そして近年深刻化する介護負担。これらは、まさに現代日本社会が抱える慢性的なストレス要因そのものです。私たちは気づかぬうちに脳と身体をすり減らし、アロスタティック負荷を溜め込んでいる可能性があります。興味深いことに、論文は「逆境に耐えること」を美徳とする文化的な価値観でさえ、感情の抑制を強いることで慢性的なストレスにつながる可能性があると示唆しています。「我慢」や「忍耐」を重んじる文化は、一歩間違えれば、それ自体がストレスにつながるリスクをはらんでいるのです。私たちの暮らしに眠る「レジリエンスの資源」を再発見するでは、私たちはストレス社会の中で、ただ摩耗していくしかないのでしょうか。決してそうではありません。この論文は、私たちが自分たちの文化や生活の中に眠る「レジリエンスの資源」を再発見することの重要性を教えてくれています。1. 日本版「社会的つながり」の価値を見直す論文では、アフリカの相互扶助の精神「Ubuntu」やラテンアメリカの家族の結束「Familismo」を文化的なレジリエンスの例として挙げています。日本では、かつての「ご近所付き合い」や地域のお祭り、会社や組合といった共同体が、人々の精神的な安定を支える重要な「社会的リソース」でした。近年、こうしたつながりは希薄化していますが、家族や親しい友人との関係、趣味のサークルなど、意識的に社会的ネットワークを見直すことが、アロスタティック負荷を軽減する助けになるでしょう。2. 伝統的な日本食に秘められた可能性栄養がレジリエンスに与える影響も無視できません。論文では、西洋化された食生活が伝統的な食事の保護的な役割を侵食していると警鐘を鳴らしています。これは、食の欧米化が進んだ日本にもそのまま当てはまるのではないでしょうか。魚介類（オメガ3脂肪酸）、大豆製品、野菜、発酵食品などを豊富に含む伝統的な和食は、生物学的なレジリエンスを支える優れた食事法であったかもしれません。日本食のような伝統的な食の価値を見直し、日々の食卓に取り入れることもまた、レジリエンスを高める上で重要なのかもしれません。3. 生涯を通じた学びと活動の役割高齢期におけるレジリエンスは、身体的な活動、知的な活動への参加、そして社会参加によって促進されます。これは、日本で重要視される「生きがい」の概念にも通じます。定年後も学び続けたり、地域の活動に参加したり、趣味に打ち込んだりすることは、単なる楽しみだけでなく、ストレス耐性を高め、脳の健康を維持するための科学的根拠のある実践なのです。この論文が示しているのは、レジリエンスとは「不屈の精神で耐え忍ぶこと」ではなく、心と身体、そしてそれを取り巻く社会や環境との間で、しなやかな「バランス」を保ち続ける動的なプロセスであるという健康観です。私たちの社会が抱える構造的なストレス（アロスタティック負荷）から目をそらさず、同時に、私たちの文化や生活の中に根付いているレジリエンスの資源（社会的つながり、伝統的な日本食、生きがい）を最大限に活用する。その両輪を意識することが、変化の激しい時代を健やかに生き抜くための道筋なのかもしれません。参考文献・参考サイト1）Udeh-Momoh CT, et al. Resilience and brain health in global populations. Nat Med. 2025 Jul 29. [Epub ahead of print]

　心血管疾患（CVD）リスク因子については、高血圧や喫煙、体型、栄養などの関連性が指摘されている。では、これらの因子はCVDへの寄与について、どの程度定量化できるのであろうか。このテーマに関して、国立循環器病研究センター予防医学・疫学情報部の尾形 宗士郎氏らの研究グループは、高度なマイクロシミュレーションモデル「IMPACT NCD-JPN」を開発し、2001～19年に起きた循環器病のリスク要因の変化が、全国の循環器病（冠動脈疾患と脳卒中）の発症数、死亡数、医療費、QALYs（質調整生存年）にどのような影響を与えたかを定量的に評価した。その結果、収縮期血圧（SBP）の低下と喫煙率の低下が循環器病発症の軽減に大きく寄与していることがわかった。この結果は、The Lancet Regional Health Western Pacific誌2025年7月8日号に掲載された。男女ともに収縮期血圧と喫煙率の低下がCVD発症予防に寄与　研究グループは、2001～19年までの日本の人口集団（30～99歳）を、7つのCVDリスク因子の生涯データを用いてシミュレートし、集団におけるCVD発症率、死亡率、医療経済を推定した。ベースケースは観察傾向を反映、対照シナリオでは2001年の水準が継続したと仮定した。主要なアウトカムは、脳卒中と冠動脈疾患を含む全国的なCVD発症率であり、IMPACT NCD-JPNを用い、対照分析を含むマイクロシミュレーション研究を実施した。　主な結果は以下のとおり。・2001～19年にかけて、SBPと喫煙率は、男性/女性でそれぞれ6.8/7.2mmHgと18.4/6.8％減少した。・LDLコレステロール（LDL-c）、HbA1c、体格指数（BMI）、身体活動（PA）、果物/野菜（FV）の摂取量は、よりわずかな変化または悪化する傾向を示した。・ベースケースと対照シナリオについて、IMPACT NCD-JPNでCVD発生率を推定し、シナリオ間の差を定量化した結果、CVDリスク因子の変化により、期間累計で84万件（95％不確実性間隔：54万～130万）の国内CVD症例を予防またはその発症を遅らせた。・個々のCVDへの寄与度は、SBP：54万件、喫煙：28万件、LDL-c：2万7,000件、HbA1c：7,900件、BMI：－1万5,000件、PA：－1万6,000件、FV：－1万1,000件だった。　以上の結果から研究グループでは、「わが国における2001～19年までのCVDの負担減少の大部分は、SBPと喫煙の減少によるものだった。LDL-cとHbA1cからはわずかな効果が得られたが、BMIの増加、PAの低さ、およびFV摂取量の不足がこれらの効果を一部相殺した」と考えている。

　社会参加は、認知症発症リスクの低下と関連している可能性があり、近年日本において増加傾向にある。この社会参加の促進が、認知症発症率の変化と関連している可能性がある。医療経済研究機構の藤原 聡子氏らは、5つの自治体における2つの高齢者コホートの認知症発症率を比較し、その違いが社会参加と関連しているのか、あるいは社会参加の変数と関連しているかを検討した。Archives of Gerontology and Geriatrics誌2025年10月号の報告。　日本老年学的評価研究（JAGES）のデータを分析した。本研究は、要介護認定を受けていない65歳以上の地域在住高齢者を対象とした2つの3年間フォローアップ調査コホート（2013〜16年：2万5,281人、2016〜19年：2万6,284人）で構成された。生存分析を用いて、コホートおよび社会参加を説明変数として認知症のハザード比（HR）を算出した。解析は、年齢別（65〜74歳、75歳以上）に層別化し、人口統計学的因子、社会参加、社会参加に関連する変数について調整した。　主な内容は以下のとおり。・認知症発症率は、コホート間で1万人年当たり149.7人（2013〜16年）から131.3人（2016〜19年）へ減少していた。・2016〜19年のコホートにおける性別および年齢調整HRは、65〜74歳で0.83（95％信頼区間[CI]：0.67〜1.03）、75歳以上で0.83（95％CI：0.75〜0.91）であった。・社会参加および社会参加に関連する変数を調整した後、75歳以上での有意差は消失した（HR：0.99、95％CI：0.89〜1.09）。　著者らは「75歳以上の認知症発症率の低下は、社会参加および社会参加と関連する変数が影響を及ぼしている可能性がある。これらの知見は、社会参加と認知症発症率低下との間に潜在的な関連があることを示唆しているが、結果を確認するためにも、さらなる研究が求められる」とまとめている。

　睡眠不足が健康に悪影響を及ぼすとするエビデンスの蓄積とともに近年、睡眠衛生は公衆衛生上の主要な課題の一つとなっている。しかし、睡眠不足がてんかん患者に与える長期的な影響は明らかでない。米ウォールデン大学のSrikanta Banerjee氏らは、米国国民健康面接調査（NHIS）と死亡統計データをリンクさせ、高齢てんかん患者の睡眠不足が全死亡リスクに及ぼす影響を検討。結果の詳細が「Healthcare」に4月23日掲載された。　2008～2018年のNHISに参加し、2019年末までの死亡記録を追跡し得た65歳以上の高齢者、1万7,319人を解析対象とした。このうち245人が、医療専門家からてんかんと言われた経験があり、てんかんを有する人（PWE）と定義された。　PWE群と非PWE群を比較すると、性別の分布（全体の39.2％が男性）や高血圧・糖尿病の割合は有意差がなかった。ただし年齢はPWE群の方が若年で（73.3±0.48対74.6±0.08歳）、現喫煙者・元喫煙者、肥満、慢性腎臓病（CKD）、心血管疾患（CVD）が多く、貧困世帯の割合が高いなどの有意差が見られた。睡眠時間については6時間未満、6～8時間、8時間以上に分類した場合、その分布に有意差はなかった。なお、以降の解析では睡眠時間7時間未満を睡眠不足と定義している。　平均4.8年の追跡期間中の死亡率は全体で37.3％、PWE群では46.5％、非PWE群は37.2％だった。非PWEかつ睡眠不足なし群を基準とする交絡因子未調整モデルの解析では、PWEかつ睡眠不足あり群の全死亡リスクが有意に高かった（ハザード比〔HR〕1.92〔95％信頼区間1.09～3.36〕）。　交絡因子（年齢、性別、人種/民族、飲酒・喫煙状況、教育歴、貧困、肥満、高血圧、糖尿病、CKD、CVDなど）を調整した解析でも、PWEかつ睡眠不足あり群はやはり全死亡リスクが有意に高かった（HR1.94〔同1.19～3.15〕）。それに対して、PWEで睡眠不足なし群は有意なリスク上昇が認められなかった（HR1.00〔同0.78～1.30〕）。　Banerjee氏らは、「てんかんと睡眠不足が並存する場合、予後が有意に悪化する可能性のあることが明らかになった。てんかん患者の生活の質（QOL）向上と生命予後改善のため、睡眠対策が重要と言える。臨床医は脳波検査に睡眠検査を加えたスクリーニングを積極的に行うべきではないか」と述べている。

　BHF PROTECT-TAVI試験は、経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）における脳塞栓保護（CEP）デバイスの有効性を検証した英国での7,600例規模の大規模無作為化比較試験である（Kharbanda RK, et al. N Engl J Med. 2025;392:2403-2412）。CEPデバイス（Sentinel）の使用群と非使用群において、TAVI後72時間以内または退院までの脳卒中発症率に有意な差はなかった。この結果は、先行研究である北米・欧州・オーストラリアを中心に約3,000例で行われた、PROTECTED TAVR試験の結果と一致しており（Kapadia SR, et al. N Engl J Med. 2022;387:1253-1263）、TAVI後の脳卒中リスクを低減する目的でのルーチンでの使用は推奨されない結果であった。安全性に差はなかった。　本邦では「脳塞栓保護システムの適正使用に係る指針」が経カテーテル的心臓弁治療関連学会協議会から昨年出され、画像検査所見から、「大動脈弁の著しい石灰化又は上行弓部大動脈のアテローム病変によりTAVR時の脳塞栓症のリスクが高いと思われる患者」、または、既往歴から、「末梢血管疾患の既往・慢性腎臓病（透析含む）の既往・脳卒中の既往」があること、が適応評価に考慮されるべき項目として挙げられている。フィルターが留置される部分、すなわち左総頸動脈または腕頭動脈のいずれかに70％を超える狭窄や拡張・解離のない患者に用いることも重要である。高リスク患者に適正に用いることが重要で、高リスク患者に対象を絞った臨床試験も必要と思われる。

NHKニュース「熱中症疑いで死亡 エアコン使用せずが3分の2以上」と報道こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この連休は、お施餓鬼のため愛知県の実家に帰省しました。93歳で1人暮らしの父親は、世の中の多くの老人の例に漏れず、外気温は40度近くなのにエアコンの設定温度を大して下げず、家の中でじっとしていました。エアコンが効き過ぎると足が冷え、暑さよりそちらのほうが耐えられないのだそうです（閉塞性動脈硬化症かもしれません）。ちなみに、8月4日のNHKニュースは、「東京23区56人熱中症疑いで死亡　エアコン使用せずが3分の2以上」と報道していました。同ニュースによれば、「東京都監察医務院がことし6月16日から先月末にかけて東京23区で亡くなった原因を調べた人のうち、熱中症の疑いがあるのは、速報値で56人でした。年代別では70代が26人と最も多く、次いで80代が16人、（中略）場所別では、全体のおよそ96％にあたる54人が屋内で亡くなっていて、このうちエアコンがあったものの使っていなかったケースが38人で、全体の3分の2以上に上りました」とのことです。父親には「冷え性を取るか、熱中症で死ぬかの2択」と脅してから帰京したのですが、運転免許の返納に加え、エアコンの積極使用も高齢者の生活習慣変容における難題の1つだなと実感した次第です。さて前回は、7月9日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でレカネマブの費用対効果に関する評価結果が提出され、薬価が引き下げられる見込みになったことについて書きました。市場規模が大きいか著しく単価が高い医薬品・医用機器などを対象に、費用対効果評価専門組織が分析し薬価等が調整される費用対効果評価制度が適用された結果で、専門組織である国立保健医療科学院の保健医療経済評価研究センター（C2H）が、現在の３分の１程度の薬価が妥当とする評価結果を公表、今後、中医協のさらなる議論を経て、薬価が下げられることになったのです。そして、中医協・総会は8月6日、レカネマブ（商品名：レケンビ点滴静注）の薬価を現在の200mg・4万5,777円から3万8,910円へ、500mg・11万4,443円から9万7,277円へと、それぞれ15％引き下げることを了承しました。新薬価の適用は11月1日となります。「日本承認後に待ち受ける2つの高いハードル」のうち1つは低くなるが……レカネマブの薬価引き下げは、日本の医療現場にどんな影響を及ぼすのでしょうか。単純に考えれば、年間約300万円と高額だった薬剤費が最大15％引き下げられれば、自己負担がネックだった患者の治療継続に向けてのハードルが下がるでしょう。また、薬剤費の高さから投与をためらっていた医療機関にも、より多くの患者に使用しようという機運が生まれることになります。しかし、そうは簡単に市場が拡大していくとは思えません。レカネマブについては米国正式承認直後の2023年7月、本連載の「第169回　深刻なドラッグ・ラグ問題が起こるかも？アルツハイマー病治療薬・レカネマブ、米国正式承認のインパクト」で、「日本承認後に待ち受ける2つの高いハードル」について次のように指摘しました。「一つは検査体制です。使用にはAβ病理所見の確認が必要で、そのためのPET検査または脳脊髄液検査を行わなければなりません。ARIAなどの副作用のチェックにも定期的なMRI検査が必要なため、処方できる医療機関は当面は相当限られそうです。もう一つは薬価です。米国で年間約370万円の薬価が付いたということは、日本の薬価も年間300万円前後になると予想されます。国内の認知症患者数は2025年には約730万人になると推定されており、アルツハイマー病の早期患者とMCI患者に限っても、レカネマブの対象になる患者は相当な数になると考えられます。根本治療薬ではなく、単に進行を遅らせるだけの薬剤に年間300万円も使う必要があるのか……。医療財政の面からも使用に関して何らかの制約が出てくる可能性もあります」。アルツハイマー病の患者全体の中でレカネマブを処方されているのは1％程度？少なくとも薬価については今回15％下げとなる見通しで、このハードルは少しは下がりますが、一つめの「検査体制」という高いハードルはそのままです。2023年9月に日本で正式承認されたレカネマブは、同年12月20日から保険適用で処方が開始されました。2025年現在、国内でレカネマブを投与できる医療機関は600ヵ所以上に拡大しています。しかし、2024年度末時点で処方されたのは約7,000人、2025年５月末時点で約9,000人と推計されています。エーザイの当初の販売予測によれば、日本国内でのピークは年間投与患者数3万2,000人程度とされており、これは想定される適応患者（アルツハイマー病による軽度認知障害～軽度認知症）の約2～3％にあたります。現状、1万人以下ということは、アルツハイマー病の患者全体の中でレカネマブを処方されているのは1％程度（もしくは以下）ということになります。これまで2つのハードルが存在していたにもかかわらず、「レカネマブを使わせろ！」という患者や家族からの強い要望が聞こえてこなかったのは、「進行を遅らせる」という効果が患者や家族にとって見えづらく、「すごく効く」という評判も広がりにくかったからかもしれません。そして、「使ってほしい」という患者や家族からの強い要望がなければ、医療機関側も煩雑で人手も時間もかかる検査をしてまでレカネマブを使おう、とはなりません。認知症の高齢者を雇用する愛知県岡崎市の沖縄そば店というわけで、「進行を遅らせる」というレカネマブをはじめとする抗アミロイドβ抗体薬は、これからも市場拡大に関して苦戦するかもしれません。そんなことを考えていたら、中央社会保険医療協議会・総会の翌週、7月15日放送のNHKの「クローズアップ現代」で、面白い話題を取り上げていました。「認知症新時代 広がる“自分らしく”働く場」と題されたこの回の「クローズアップ現代」は、認知症の高齢者を雇用する愛知県岡崎市の沖縄そば店、認知症の高齢者に介護サービスの一環で”働く場”を提供する千葉県船橋市のコーヒーチェーン店などが紹介されていました。政府は、認知症になっても希望を持って生きられる社会を実現するという「新しい認知症観」に立った取り組みを推進するための基本計画を2024年12月に閣議決定しています。その最新の取り組みが同番組では紹介されていました。とくに興味深かったのは、介護事業所を経営する介護福祉士が開いた沖縄そば店です。働いているのは3人の認知症の高齢女性で、ランチタイムの3時間、接客や配膳、洗い物などを担当し、時給は1,080円です。接客のマニュアルはなく、店は従業員が認知症であることを隠していませんでした。注文を忘れたり、箸やコップの数を間違えたりすることは多々ありますが、開店して6年余り、大きなトラブルは起きていないそうです。「『やりたいようにやってもらう』というのがいちばんのポイント」と店長この店の店長は、長年認知症の介護に携わってきた経験から、当事者がどうすれば生き生きと暮らせるのかを模索、「認知症になったら何もできなくなる」というイメージを払拭するためにこの店を開いたとのことです。認知症の人を雇う秘訣として、「先回りをして何か援助をしちゃうよりは、とりあえず自分のできることをやってもらって、『やりたいようにやってもらう』というのがいちばんのポイント」と店長が話していたのが印象的でした。認知症の人に安心できる適切な環境を提供し、やりがい、働きがいを感じてもらうことでBPSD（認知症における精神症状や行動上の問題）も軽減され、家族の負担も軽減される、とはよく知られたことですが、番組はまさにその実践の場のレポートとなっていました。番組ではその他に、認知症のある人にも暮らしやすい町を目指す福岡市のさまざまな取り組みも紹介されました。スタジオには認知症の当事者、認知症の人の社会参加に詳しい専門家（堀田 聰子・慶應義塾大学大学院教授）が呼ばれており、医師はいませんでした。認知症の予防には多因子介入プログラム番組で堀田氏は「認知症はそもそも機能が低下したらではなくて、暮らしにくさが出てきた状態なので、脳の機能が低下しても困らない町、社会環境を作っていけばいいわけなんです」と語っていました。認知症を病気とは捉えず、あくまでも老化、エイジングと考えて、そうした人たちが生活しやすいよう環境を整えていくほうが、1人の患者に何百万円もかかる薬を飲ませるだけよりも、よほど効果と意味があることではないでしょうか。また、認知症の予防にしても、MCI（軽度認知障害）の人に薬を飲ませるだけよりも、フィンランドのFINGER研究や日本のJ-MINT研究などで証明されている、生活習慣病の管理、運動指導、栄養指導、認知トレーニングなどを含む多因子介入プログラムを積極的に展開していくほうがより効果的かつ経済的で、認知症予備軍の人の生活の充実にもつながるでしょう。「アミロイドカスケード仮説」に基づいて認知症の薬剤は続々開発中アルツハイマー病に対する抗Aβ抗体薬の承認はその後も続き、2024年7月には米イーライリリー・アンド・カンパニーのドナネマブが米国で正式承認を取得、9月には日本でも正式承認されています。最近ではアルツハイマー病の発症には、Aβ蓄積に続いて起こるタウの異常リン酸化こそが神経細胞障害や神経変性の大きな要因とも考えられるようになっており、抗タウ抗体の薬剤開発も進められています。世界はまだ「アミロイドカスケード仮説」に基づいて認知症の薬剤を続々開発しているわけですが、「クローズアップ現代」が映し出した笑顔で接客するおばあさんたちを観て、「認知症を薬で治す」は本当に正しいのだろうか、と改めて考えてしまった次第です。

MCIからUターンする要因軽度認知障害（MCI）とは、アルツハイマー病などの認知症の前駆状態、つまり予備軍として知られる。ところが、その4人に1人は健康な状態に戻れることも有名である。これをリバートといい、そうなる人はリバーターと呼ばれる。MCIからリバートできる要因を検討した臨床研究も少なからずある。筆者自身、10年以上前に、とても励まされた論文の記憶が残る。これは「好奇心が強いこと」「複雑な知的作業に熱心なこと」などがリバート要因であったと報告したオーストラリアの論文である1）。この種の研究はその後多くなされ、今日までにそれらのメタアナリシスも報告されている2, 3）。MCIと診断された人にとって、「自分の努力次第で改善するかもしれない」という希望は大きな励みになる。そのため、診察の場では「どうすればリバートできるのか、その要因を教えてほしい」という質問をしばしば受ける。リバート要因の現状と課題当然、われわれは患者さんに勇気を持ってもらい、実際に役立つ回答がしたいのだが、実はこれが容易でない。なぜなら、ご本人の努力や心掛けで変えられる確実な要因を伝えたいものの、まだほとんど確立されていないのである。既述した好奇心や複雑な知的作業といった要因も、知る限りではその後の研究で再確認されていない。一方で、リバートを予測する因子としてある程度確立されているのは、APOE4のような遺伝子型や、現時点での認知機能テストの成績といった、患者さん自身では変えられないものばかりだ。だがそれを教えても当事者にはあまり意味がない。以上を踏まえ、こうしたリバート要因に関する研究のメタアナリシス1, 2）を改めて整理し、臨床の場で使える要因を探ってみたい。リバート要因：4つの分類これまでに注目されてきたリバートの要因は、大きく4つに分けられる。1.身体・脳神経の医学に関わる要因2.年齢などいわゆる基本属性3.認知機能テストなど評価に関わる要因4.ライフスタイルに関わる要因1. 医学的要因まず医学的要因では、遺伝子APOE4の存在は確定しているだろう。そのほか、脳画像上の海馬容積が大きいこと、拡張期血圧が低いこと、BMIが低いこと、うつ病なども報告されているが、これらはまだ「有望な候補」といったレベルだ。2. 基本属性基本属性としては、年齢が若いこと、男性、高学歴、一人暮らしではないことなどが注目されている。興味深いことに、「一人暮らしのほうが緊張感があり、心身ともに活発になるためリバートしやすい」と考察する研究もある。しかし、個々の研究はもとより、メタアナリシスでさえも正反対の結果を示すものがあり、このような要因は確実とはいえない。たとえば、「男やもめにうじが湧き、女やもめに花が咲く」、つまり「独り暮らしの男性は家事がおろそかで不潔になりがちだが、独り暮らしの女性は清潔で華やかだ」という意味の古いことわざがあるように、一人暮らしでも性別によって結果が反対になることもありえるからである。3. 認知機能テストの成績認知機能テストに関しては、MMSEなどの得点が高いこと、あるいはMCIの中でも、複数の領域で障害が見られる「複数ドメインMCI」ではなく、1つの領域のみの障害である「シングルドメインMCI」であることが代表的要因だ。これらに関しては筆者も納得するのだが、そのことをMCI当事者に伝えても直接的な改善策にはなりにくいだろう。4. ライフスタイル要因ライフスタイルでは、規則的な家事労働が良いとする報告がある。しかし意外なことに、認知症の予防因子として知られる有酸素運動などは、リバート要因としてまだ確実とはいえないようだ。また、さすがに喫煙が良いとする報告はないが、規則的な飲酒は良いとする報告もみられる。中国の報告では、新鮮な果物の摂取、読書の習慣、マージャンなどゲームが予防的に働くという報告もある。こうした研究は興味深いが、今後の精緻な研究が待たれるだろう。以上から、残念ながらMCIの人自身が修正可能な要因は、現時点ではまだ確立されていないようだ。臨床で丁寧に伝えたい4原則今回、このMCIのリバート要因と、中年期からの難聴など、近年Lancet誌で報告された認知症のリスクファクターは重複する部分もあるが、すべて同じではないかもしれないと感じた。とはいえ、臨床の現場では、リバート要因としても、運動、栄養、休養、そして社会交流（孤独にならないこと）の4原則を伝えることが基本となるだろう。また筆者の印象ながら「MCIと診断された人は、一般の健康成人に比べて、予防に対してより切実・真摯である」ことは事実であろう。それだけに、これらの原則をより丁寧に伝えたい。また、MCIの合併症は改めて要注意だ。うつ、複雑部分発作などのてんかん、発達障害（ADHD）は合併症でもありえるが、実はMCIの主因だということもある。しかもこれらは原則的に、薬物治療によって改善する可能性があるので、忘れてはならない。終わりに近い将来、MCIのリバート要因の探索は、ビッグデータを用いてさまざまな注目要因を組み合わせ、その相互作用をAIで解析することで、大きな進歩があるかもしれない。参考1）Sachdev PS, et al. Factors predicting reversion from mild cognitive impairment to normal cognitive functioning: a population-based study. PLoS One. 2013;8:e59649.2）Xue H, et al. Factors for predicting reversion from mild cognitive impairment to normal cognition: A meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34:1361-1368.3）Zhao Y, et al. The prevalence and influencing factors of reversion from mild cognitive impairment to normal cognition: A systemic review and meta-analysis. Geriatr Nurs. 2025;63:379-387.

　インフルエンザワクチン接種と認知症リスク低下との関連性については、一貫性のない結果が報告されており、この関連性は明確になっていない。台湾・Keelung Chang Gung Memorial HospitalのWen-Kang Yang氏らは、全人口および慢性腎臓病（CKD）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、血管性疾患などの認知症高リスク患者におけるインフルエンザワクチン接種と認知症リスクとの関連を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Age and Ageing誌2025年7月1日号の報告。　2025年4月6日までに公表された研究をPubMed、Embase、CENTRALよりシステマティックに検索し、ランダム効果メタ解析を実施した。バイアスリスクの評価には、ニューカッスル・オタワ尺度を用いた。　主な結果は以下のとおり。・8件のコホート研究より993万8,696人をメタ解析に含めた。・1件を除き、メタ解析に組み込んだ研究のバイアスリスクは低かった。・インフルエンザワクチン接種は、認知症高リスク患者において認知症発症リスクの低下と関連していたが、全人口においては関連が認められなかった（ハザード比[HR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.86〜1.01）。・高リスク患者においては、インフルエンザワクチン接種を2回以上受けると認知症発症リスクの低下との関連が認められた。【2〜3回接種】HR：0.84、95％CI：0.76〜0.92【4回以上接種】HR：0.43、95％CI：0.38〜0.48　著者らは「インフルエンザワクチン接種と認知症発症リスク低下との関連には、用量反応関係が認められた」と結論付けている。

　犬の鋭い嗅覚は、逃亡犯の追跡や遺体の発見、違法薬物の捜索などに役立っている。過去の研究では、前立腺がん、マラリア、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）などの疾患を嗅ぎ分けることができたことも示されている。では、犬の嗅覚は、脳や神経系の疾患を検知できるほど鋭敏なのだろうか。　新たな研究で、嗅覚を使ってパーキンソン病を検知できるように訓練された2匹の犬が、皮脂スワブ検体からパーキンソン病患者を最高80％の精度で検出できたことが示された。英ブリストル大学獣医学部のNicola Rooney氏らによるこの研究の詳細は、「Journal of Parkinson’s Disease」に7月14日掲載された。Rooney氏は、「私は、パーキンソン病患者を特定するための迅速で非侵襲的かつ費用対効果の高い方法の開発に犬が役立つと確信している」と同大学のニュースリリースの中で述べている。　パーキンソン病は進行性の運動障害であり、脳の重要な神経伝達物質であるドパミンを産生する脳細胞が変性・減少することで発症する。主な症状は、手足の震え（振戦）、筋肉のこわばり（筋硬直）、バランス維持や協調運動の障害などである。研究グループによると、パーキンソン病の初期症状の一つとして、皮膚の脂腺から皮脂が過剰に分泌され、過度に蝋状または油っぽくなることがあるという。このことからRooney氏らは、犬が皮脂から生じる独特のにおいを頼りにパーキンソン病を検知できるのではないかと考えた。　この仮説を検証するためにRooney氏らは、5頭の犬に皮脂スワブ検体を使ってパーキンソン病のにおいを検知するための訓練を開始した。最終的に3頭が脱落し、ゴールデンレトリバーのバンパー（2歳、雄）とラブラドールレトリバーとゴールデンレトリバーのミックス犬のピーナッツ（3歳、雄）の2頭がパーキンソン病患者とパーキンソン病ではない人（対照）から採取した205点の皮脂スワブ検体を使って38〜53週間に及ぶ訓練を受けた。訓練では、犬がパーキンソン病患者の検体を正しく示すか、対照の検体を正しく無視するたびに報酬が与えられた。訓練の完了後、40点のパーキンソン病患者の検体と60点の対照の検体を用いた二重盲検試験で犬の検知能力を検証した。　その結果、2頭の犬の感度（パーキンソン病患者の検体を正しく識別する能力）は、それぞれ70％と80％、特異度（対照の検体を正しく無視する能力）は、それぞれ90％と98％であることが示された。　論文の上席著者で、英国の慈善団体メディカル・ディテクション・ドッグズのCEO兼最高科学責任者であるClaire Guest氏は、「犬が疾患を極めて正確に検知できることを改めて発表できることを非常に誇りに思う。現状ではパーキンソン病を早期発見するための検査は存在せず、症状が目に見える形で現れるようになり、それが持続して確定診断に至るまでに最大で20年もかかることがある。しかし、パーキンソン病でとりわけ重要なのは早期診断だ。なぜなら、それにより治療で疾患の進行を遅らせ、症状の重症度を軽減できる可能性があるからだ」と述べている。

五百九十二の段　銃の乱射事件とCTE大変な暑さですね。ついに群馬県の伊勢崎市では、日本の観測史上最高温の41.8度を記録したのだとか。大阪でも、蛇口から出てくる水道水が、お湯みたいに感じることがあります。今こんな状態だったら、5年後や10年後は一体どうなってしまうのでしょうか？さて、2025年7月28日、アメリカ・ニューヨークで衝撃的な銃乱射事件が発生しました。事件現場はマンハッタンにある高層ビルで、ここにはNFL（ナショナル・フットボール・リーグ、National Football League）の本部が入居していたそうです。容疑者とされるのは、ラスベガス在住のシェーン・タムラ、27歳。タムラというのはよくある日本人の苗字なので、日系アメリカ人かもしれません。彼は軍用自動小銃を用いて警官1名を含む4名を射殺し、その後自ら命を絶ちました。遺留品からは「自分はCTE（慢性外傷性脳症、Chronic Traumatic Encephalopathy）を患っており、この責任はNFLにある」と主張する手書きのメモが含まれていたと、ニューヨーク市のアダムス市長が記者会見で明らかにしました。CTEは、近年スポーツ医学の分野で注目されている疾患です。アメリカンフットボールやボクシングなど、頭部に繰り返し衝撃を受けるコンタクトスポーツの選手にみられ、その症状は記憶障害や認知機能の低下、衝動性、うつ状態、自殺傾向など。ボクサーのいわゆる「パンチドランカー」はその最たるもので、繰り返す外傷によって脳にダメージが蓄積した結果だと考えられています。私は頭部外傷後の高次脳機能障害に数多く対応してきましたが、そのような患者さんたちも、CTEと同じように、記憶障害、注意力低下、易怒性がみられました。ただ、私が診てきたのは、交通事故など1回の強い衝撃で発症するケースです。このような症例の画像診断では、びまん性軸索損傷、脳萎縮、脳室拡大などが多く見られました。頭部外傷後に高次脳機能障害を来す患者さんも、いろいろな障害を抱えていますが、外見上は正常に見えることが多いため、周囲の理解を得にくいという問題があります。一命をとりとめた後に、無事に復職しても人間関係がうまくいかなかったり、業務遂行が難しかったりして、仕事を辞めてしまう例が少なくありません。こういった患者さんが、少しでも幸せな人生を送るためにはどうしたらいいのか、いつも私は外来で悩まされています。さて、CTEに話を戻しましょう。この疾患の存在が広く知られるようになった背景には、映画化もされた『コンカッション』という作品があります。ナイジェリア出身の病理医ベネット・オマル博士が、死亡した元NFL選手たちの脳を解剖し、CTEの病理学的所見を発表したものの、当初NFLはこの事実を否定し続けました。結果として、引退選手ら5,000人以上に集団訴訟を起こされ、NFLは多額の和解金を支払うこととなりました。本事件のタムラ容疑者が本当にCTEを患っていたかは、解剖を含む今後の調査によって明らかになるでしょう。CTEの問題に加えて、銃社会アメリカでは、比較的容易に銃器を入手できてしまうことが、今回のような大規模な事件となって現れたと考えられます。日本では銃の所持が厳しく規制されてはいますが、それでも他の手段を用いた殺傷事件や放火事件も現実に起こってきました。ニューヨークの事件は、決して他人事ではないということですね。日本で働く医療従事者として、まずはCTEや高次脳機能障害を正しく理解することが大切かと思います。同時に、このような事件に自分が巻き込まれる可能性も、想定しておくべきでしょう。そうすれば、突発的な状況に遭遇しても、少しはマシな対応ができる……かもしれません。ということで最後に1句 暑い夏　腹を立てるな　ちょっと待て

　発作、神経痛、むずむず脚症候群の治療に使用される薬剤のガバペンチンが、認知症の発症リスク増加と関連している可能性があるとする研究結果が発表された。ガバペンチンを6回以上処方された場合、認知症リスクが29％、軽度認知障害（MCI）リスクが85％増加する可能性が示されたという。米ケース・ウェスタン・リザーブ大学のNafis Eghrari氏らによるこの研究の詳細は、「Regional Anesthesia & Pain Medicine」に7月10日掲載された。　研究グループによると、ガバペンチンはオピオイドほど中毒性がないため、慢性疼痛の治療薬としての人気が上昇の一途をたどっている。しかしその一方で、ガバペンチンには神経細胞間のコミュニケーションを抑制する作用があることから、ガバペンチンの使用が認知機能の低下を招く可能性があることに対する懸念も高まりつつあるという。　今回の研究では、大規模医療データベースTriNetXの2004年から2024年までの匿名化した腰痛患者のデータを用いて、ガバペンチンの処方歴と認知症およびMCIリスクとの関連を検討した。年齢や性別などの社会人口学的属性、併存疾患、疼痛関連薬剤などで傾向スコアマッチングを行った結果、解析対象は2万6,416人となった。ガバペンチンは、6回以上の処方歴がある場合を「ガバペンチンの処方歴あり」と見なした。　解析の結果、ガバペンチン処方群では非処方群と比べて、認知症リスクが1.29倍（リスク比1.29、95％信頼区間1.18〜1.40）、MCIリスクが1.85倍（同1.85、1.63〜2.10）であることが示された。対象者を65歳以上の高齢者と18〜64歳の非高齢者に分けて解析すると、高齢者のガバペンチン処方群では非処方群と比べて、認知症リスクが1.28倍、MCIリスクが1.53倍であり、非高齢者でのリスクはそれぞれ2.10倍、2.50倍とより顕著だった。さらに、これらのリスクはガバペンチンの処方頻度の増加に伴い上昇し、処方頻度が12回以上の患者では3〜11回の患者に比べて、認知症リスクが1.4倍、MCIリスクが1.65倍であった。　ただし、本研究は観察研究であるため、ガバペンチンと脳機能低下との直接的な因果関係を証明することはできないと研究グループは指摘している。　研究グループは、「この研究結果は、ガバペンチンを処方された成人患者を綿密に監視し、認知機能低下の可能性を評価する必要があることを裏付けている」と述べている。また研究グループは、「今回の研究が、ガバペンチンと認知症発症との因果関係や、この関係の根底にあるメカニズムの解明を目指すさらなる研究につながることを期待している」と述べている。

海外学会での発表やスピーチが苦手な人にも参考になるイチローのスピーチこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。7月27日（現地時間）、米国ニューヨーク州クーパーズタウンにある米野球殿堂の式典でイチローが行ったスピーチ、よかったですね。決して流暢とは言えない英語ながら、数々のジョークを混じえながら語られた19分のスピーチは、「これまで殿堂入りした選手のスピーチの中でも、最もすばらしいものの一つだった」と激賞する米国メディアもあるようです。個人的には、「When fans use their precious time to come watch you play, you have a responsibility to perform for them, whether we are winning by 10 or losing by 10, I felt my duty was to motivate the same from opening day through game 162. I never started packing my equipment or taping boxes until after the season’s final out. I felt it was my professional duty to give fans my complete attention each and every game.」の一節が心に響きました。一方、イチロー好きの友人は「dream（夢）」と「goal（目標）」の違いについて語ったところに感激したと話していました。ネット上には実際のスピーチの動画や、英語全文とその訳文が上がっていますので、まだ耳にしていない、目にしていない方はぜひチェックしてみてください。海外学会での発表やスピーチが苦手という人にも参考になるはずです。さて今回は、エーザイと米国バイオジェン社が共同開発したアルツハイマー病治療薬・レカネマブ（商品名：レケンビ）の薬価が「15%引き下げられる」と報道された件について書いてみたいと思います。レカネマブはアルツハイマー病の原因とされるタンパク質（アミロイドβ）を除去する効果があり、認知機能の低下を遅らせる初めての医薬品として2023年9月に日本で承認されました。薬価はなぜ引き下げられることになったのでしょうか。2019年から始まった費用対効果評価制度の対象となっていたレカネマブ7月9日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でレカネマブの費用対効果に関する評価結果が提出され、今後、中医協での更なる議論を経て15％引き下げられる見通しとなりました。日本の薬価制度には「費用対効果評価制度」というものがあります。市場規模が大きい、または著しく単価が高い医薬品・医療機器を対象に、費用対効果評価専門組織が分析し、薬価などが調整される制度で2019年に始まりました。レカネマブの薬価は200mg1瓶4万5,777円、500mg1瓶11万4,443円で、ピーク時の予想投与患者数は3.2万人で予想販売金額は986億円と高額になるため、この制度の対象となっていました。ちなみに、平均的な薬剤費は年間1人当たり約300万円とのことです。今回、レカネマブの分析を担当したのは国立保健医療科学院の保健医療経済評価研究センター（C2H：Core to Evidence-Based Health Policy）です。同センターは7月9日に、ホームページで現在の3分の1程度の薬価が妥当とする評価結果を公表しています1）。それによれば、レカネマブのICER（増分費用効果比）は1,000万円／QALY以上で費用対効果は比較対象技術と比べて「低い」との結果でした。ICERは、費用の増加分を効果の指標であるQALYの増加分で割った値で、低いほど費用対効果が良いとされます。「1,000万円／QALY以上」は「高過ぎる」と評価されたわけです。「画期的な認知症治療薬」であり、介護費用の削減効果も期待されていることから特別な対応も「費用対効果が低い」とされたものの、レカネマブは「画期的な認知症治療薬」であり、介護費用の削減効果も期待されていることから、中医協では、レカネマブの費用対効果評価について1）「価格調整範囲の特別ルール」を設ける、2）介護費縮減効果について「勘案する場合・しない場合」それぞれの分析結果を踏まえて対応を改めて中医協で検討する、という特別な対応が取られることになりました。まず価格調整範囲については、費用対効果評価の結果「ICERが500万円／QALYとなる価格」（費用対効果が優れていると判断される基準値）と「見直し前の価格」の差額を算出し、その25％を調整額（引き下げは有用性加算部分だけに留めず、薬価全体が見直し対象に）とするが、価格が引き下げとなる場合には、調整後の価格の下限は「価格全体の85％（調整額は価格全体の15％以下）」とすることになりました。介護費縮減効果については「介護費用縮減効果も勘案して費用対効果評価を行う場合」と「医療部分のみに着目して費用対効果評価を行う場合」との2つのデータを算出することになりました。もっとも、分析結果ではどちらの場合も「ICERが500万円／QALYとなる価格」は現在の薬価の約3分の1、25〜35％程度と大幅に低かったとのことです。というわけで、介護費用を含めても含めなくても薬価は下限の85％、すなわち「15％引き下げ」の見通しとなったわけです。エーザイは「厚労省の評価は薬の費用対効果を過小に評価している」と反論こうした評価に対し、エーザイは7月9日に会見を開き、企業（エーザイ）による分析と公的機関（C2H）による分析・評価手法や対象とした試験に違いがあり、「厚労省の評価は薬の費用対効果を過小に評価している」と反論したとのことです。7月23日付の日経バイオテクの「エーザイのアルツハイマー病薬『レケンビ』で明らかになった費用対効果評価制度の課題」と題された記事は、「要するにエーザイは、レケンビの18ヵ月以降の投与継続によりベネフィットが拡大したというOLE試験（非盲検でのオープンラベル継続投与試験）に基づいて分析を行ったのに対して、公的分析はあくまでも第3相臨床試験の18ヵ月のデータのみで分析したことが違いの最大の要因と言える」と書くと共に、エーザイと費用対効果評価専門組織との間で分析・評価手法に関して考え方の相違があったことについて、「こうしたやりとりから浮かび上がるのは、費用対効果評価の方法論がまだ十分に確立されておらず、モデルやデータの選び方によって大きなばらつきが生じるということだ。分析者によってこれだけ結果に違いがあるものを薬価の調整に用いて、関係者の納得が得られるかは疑問だ」と指摘しています。さらに同記事は、「今回のレケンビに関しては、将来的に重度の認知症患者を減少させるコンセプトの早期アルツハイマー病治療薬の価値を、MCIや軽度認知症患者に18ヵ月間投与した結果だけで評価していいのかには疑問を感じる。費用対効果評価を行うには、実臨床でのデータがまだ十分ではないというのが実情ないだろうか」と国の組織が主体となって行われる公的分析に疑問を投げ掛けています。いずれにせよ、レカネマブの薬価は引き下げられることになりそうです。今後の患者や医療現場への影響はどうなるのでしょうか。（この項続く）参考1）レカネマブ（レケンビ）の評価結果を公開しました／国立保健医療科学院

　通常の慢性疼痛よりも身体活動が制限される可能性が高い、高インパクト慢性疼痛の患者において、通常ケアと比較して遠隔医療または自己完結型のオンライン技術による拡張性のある認知行動療法に基づく慢性疼痛（CBT-CP）治療は、疼痛重症度を有意に軽減し、疼痛に関連する身体機能/生活の質（QOL）にも改善をもたらす可能性があることが、米国・Kaiser Permanente Center for Health ResearchのLynn L. DeBar氏らが実施したRESOLVE試験で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2025年7月23日号で報告された。米国の第III相無作為化試験　RESOLVE試驗は、高インパクト慢性疼痛の重症度の軽減における遠隔またはオンラインでのCBT-CP治療の相対的な有効性の評価を目的とする第III相無作為化試験であり、2021年1月～2023年2月に米国の4つの保健システムから患者を登録した（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　年齢18歳以上、Graded Chronic Pain Scale-Revisedの基準で筋骨格系の高インパクト慢性疼痛と判定され、英語での会話およびインターネットか電話での通信が可能で、電子健康記録（EHR）に基づく臨床的な基準を満たす患者を対象とした。　被験者を、次の3つの群に1対1対1の割合で無作為に割り付けた。（1）健康指導員群：CBT-CP治療に基づく、指導員による1対1での技能訓練（8つのセッション）を、電話またはビデオカンファレンス（被験者の好みでいずれかを選択）で受ける、（2）painTRAINER群：CBT-CP治療に基づく、オンラインでの技能訓練（8つのセッション）を無料のサイト（painTRAINER）で受ける、（3）通常ケア群：米国慢性疼痛協会（ACPA）の疼痛管理リソースガイド（2020年版）のコピーを受け取る。　主要アウトカムは、ベースラインから3ヵ月後までの、11項目の簡易疼痛質問票（短縮版）（Brief Pain Inventory-Short Form：BPI-SF）の疼痛重症度スコアの臨床的に意義のある最小変化量（MCID）（30％以上の低下）の達成とした。オンラインより指導員で高い効果　2,331例（平均年齢58.8歳、女性1,712例［74％］、農村部/医療過疎地域在住者1,030例［44％］）を登録し、健康指導員群に778例、painTRAINER群に776例、通常ケア群に777例を割り付けた。2,210例（94.8％）が試験を完了した。　3ヵ月の時点で、疼痛重症度スコアのMCID（30％以上の低下）を達成した患者の補正後の割合は、健康指導員群が32.0％（95％信頼区間[CI]：29.3～35.0）、painTRAINER群が26.6％（23.4～30.2）、通常ケア群は20.8％（18.0～24.0）であった。　通常ケア群に比べ2つの介入群はいずれも、疼痛重症度のMCID達成率が有意に高く（通常ケア群に対する健康指導員群の相対リスク[RR]：1.54［95％CI：1.30～1.82］、通常ケア群に対するpainTRAINER群のRR：1.28［1.06～1.55］）、オンラインでの自己完結型のpainTRAINERプログラムよりも健康指導員で高い効果が得られた（painTRAINER群に対する健康指導員群のRR：1.20［1.03～1.40］）（オムニバス検定p＜0.001）。副次アウトカムも介入群で良好　副次アウトカムであるベースライン時から6ヵ月後および12ヵ月後の疼痛重症度のMCID達成率、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月後の疼痛強度のMCID達成率、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月後の疼痛関連障害（pain-related interference）スコアのMCID達成率は、いずれも通常ケア群に比べ2つの介入群で有意に優れ、全般的にpainTRAINER群より健康指導員群で良好であった。　著者は、「これらのCBT-CP治療は医療資源の消費が少なく、医療システム内でエビデンスに基づく非薬物療法による疼痛治療の利用可能性を向上させると考えられる」「電話/ビデオカンファレンスおよびオンライン介入によるCBT-CP治療に基づくプログラムの提供を集約化することが効果的であり、今後、全国の臨床組織や医療機関に広く普及する可能性があると示唆される」としている。