カレーを食べて血管炎の症状指標にいらすとやより使用前回に引き続いて、辛い物シリーズです。カレーを食べることで、血管炎の増悪を予兆している人が世の中にいるようです。すごいな！ Donaldson SL, et al.Curry-assisted diagnosis in the rheumatology clinic.Oxf Med Case Reports. 2015;2015:297-299.巨細胞性動脈炎の患者さんの一部は、舌の異常を訴えることがあるようです1）。ひどいケースでは潰瘍や壊死にまで至るそうです2-4）。味覚障害を訴える人もいるようですが、私自身、巨細胞性動脈炎の症例をたくさん診ているわけではないので、よくわかりません。このケースシリーズに登場する患者さんの1人である63歳の白人男性も大血管炎に罹患しており、カレーなどの辛い物を食べた後に頭皮がピリピリするという症状を経験しました。ステロイドや免疫抑制薬による治療が導入された後も、定期的にカレーを食べているようです。よほどお好きなんでしょうか…。さて、彼がカレーを食べた後、頭皮がピリピリするという症状が起こる場合、血管炎の指標にしているバイオマーカーが上昇しやすくなるという現象が起こるそうです。カレーを食べて「あ、こりゃ血管炎悪くなっているな」というのが自分でわかるというのです。彼にとっては、血液検査の炎症性マーカーよりも、カレーを食べた後の頭皮のピリピリのほうが感度も特異度も高い指標になるのかもしれません。確かにめちゃくちゃ辛いカレーを食べると、頭のあたりがピリピリすることがありますが、血管炎の患者さんではあれは増悪しやすくなっているということなんでしょうか。1）Henderson AH. Br Med J. 1967;4:337.2）Sobrinho RABS, et al. Case Rep Med. 2017;2017:6327437.3）Zaragoza JR, et al. Case Rep Rheumatol. 2015;2015:901795.4）Grant SW, et al. Dent Update. 2013;40:669-670, 673-674, 677.

　抗うつ薬への治療反応を事前に知ることは、臨床的に重要である。しかし、有意義なeffect modification（異なる治療反応に関連する変数）はわかっていない。統計数理研究所の野間 久史氏らは、effect modificationを明らかにするため、これまで日本で実施された抗うつ薬のプラセボ対照試験における被験者個人データ（IPD）を用いてメタ解析を行った。Journal of Affective Disorders誌2019年5月1日号の報告。　うつ病の急性期治療におけるbupropion、デュロキセチン、エスシタロプラム、ミルタザピン、パロキセチン、ベンラファキシンのプラセボ対照試験7件より、2,803例のIPDを取得した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時のハミルトンうつ病評価尺度（HRSD）の罪責感サブスケールスコアが高いほど、6週目のうつ病重症度の減少率が高く、この差は、現在の年齢または発症年齢が高いほど小さかった。・8週目のうつ病重症度では、HRSDの罪責感サブスケールスコアとベースライン時の自殺念慮の存在により、減少率が高いと予測された。また、HRSDの無快感および不眠スコア、2週目の早期治療反応は、より小さな減少を予測した。　著者らは「年齢、発症年齢、罪責感・無快感・不眠を含むいくつかのHRSDサブスケール、ベースライン時の自殺念慮の存在、早期治療反応は、うつ病患者に対する急性期抗うつ薬治療の治療反応における潜在的なeffect modificationであると考えられる。将来の研究において、うつ病治療と個人の特性とのマッチングを可能にするため、これらの追加変数を測定する必要がある」としている。

　高感度トロポニンT（hs-TnT）が、心房細動（AF）アブレーション後のAF再発および主要心血管イベント（MACE）の予測に有用である可能性を、大阪市立大学の田村 尚大氏らが報告した。Journal of Cardiovascular Electrophysiology誌オンライン版2019年6月13日号に掲載。　本研究では、初期アブレーションを受けたAF患者227例（平均年齢66±10歳、持続性AF 98例）を連続して登録し、AFアブレーション前のhs-TnT値により、低レベル（0.005μg/L以下）54例、中程度レベル（0.006～0.013μg/L）127例、高レベル（0.014μg/L以上）46例の3群に分けた。アブレーション後のAF再発またはMACE（死亡、脳卒中、急性冠症候群、心不全入院を含む）の複合エンドポイントを評価した。　主な結果は以下のとおり。・hs-TnT中央値は0.008μg/Lであった。・慢性腎臓病罹患率、CHA2DS2-VAScスコア、BNP、左房径は、高hs-TnT群で最も高かった。・平均追跡期間15±8ヵ月の間に、AF再発およびMACEがそれぞれ56例（25％）および9例（4％）に発生した。・高hs-TnT群は、3群のうち最も高いAF再発率およびMACE発生率を示した（高レベル：39％および15％、中程度レベル：22％および2％、低レベル：19％および0％、log-rank p＜0.05）。・多変量解析では、hs-TnT 0.014μg/L以上および持続性AFが複合エンドポイントの独立した予測因子であった。

　健康寿命を延ばすキーワードの1つとして注目されるようになったサルコペニア（骨格筋減少）だが、疾患予後との関連も注目されている。中国・四川大学のMing Yang氏らは、さまざまな報告がある肺がん患者の予後との関連について、コホート研究のメタ解析を行い、サルコペニアは、肺がん患者の約2人に1人と非常に多く認められること、小細胞肺がん（SCLC）患者および種々のStageの非小細胞肺がん（NSCLC）患者で全生存期間（OS）不良の重要な予測因子であることを明らかにした。Chest誌オンライン版2019年5月22日号の掲載報告。　研究グループは、肺がん患者におけるサルコペニアの予後に及ぼす影響を評価する目的で、MEDLINE、EmbaseおよびCochrane Central Register of Controlled Trialsを用い、2018年7月23日までに発表された後ろ向きまたは前向きコホート研究を特定し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　個々の研究のバイアスリスクの評価には、Quality in Prognosis Study（QUIPS）を用いた。異質性および出版バイアスを調べ、サブグループ解析および感度解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・13件（計1,810例）の研究が解析に組み込まれた。・サルコペニアの有病率は、NSCLC患者で43％、SCLC患者で52％であった。・サルコペニアは、肺がん患者のOS不良と関連していた（HR：2.23、95％CI：1.68～2.94）。・この関連は、NSCLC（HR：2.57、95％CI：1.79～3.68）およびSCLC（HR：1.59、95％CI：1.17～2.14）のいずれにおいても認められた。・サルコペニアはNSCLCにおいて、StageI～II（HR：3.23、95％CI：1.68～6.23）およびStageIII～IV（HR：2.19、95％CI：1.14～4.24）における、OS不良の独立予測因子であった。・しかしながら、サルコペニアはNSCLC患者の無病生存（DFS）の独立予測因子ではなかった（HR：1.28、95％CI：0.44～3.69）。

　ケアネットでは、5月30日（木）～6月3日（月）に会員医師1,000人を対象に、インターネットによる「年収に関するアンケート」を行った。その結果、81％の医師が1,000万円以上の年収額を回答し、その中で最も多い年収帯は1,600～1,800万円であった（全体の13％）。また、全体の63％の医師が1,000～2,000万円に分布し、2,000～3,000万円は16％、3,000万円以上は4％であった。8割の会員医師が1,000万円以上の年収と回答　医師の年収を年代別にみると、35歳以下の9％が600万円未満、8％が600～800万円、14％が800～1,000万円と1,000万円未満と回答した会員医師が31％だった。しかし、年代が1段階上の36～45歳では、1,000万円未満の割合は20％と減り、8割の会員医師が1,000万円以上の年収額と回答した。　男女別の医師の年収では、全年代男性の16％が1,000万円未満だったのに対し、全年代女性の59％が1,000万円未満と男女間で大きな開きをみせた。　上記のほか、病床数、勤務先別、診療科別の医師の年収分布についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2019【第1回】昨年度の年収

　心血管リスクが高い2型糖尿病患者を対象とした、標準治療への経口セマグルチド追加投与の安全性を評価した多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「Peptide Innovation for Early Diabetes Treatment 6：PIONEER 6試験」の結果が報告された。カナダ・トロント大学のMansoor Husain氏らによる検討で、心血管安全性について、経口セマグルチドのプラセボに対する非劣性が示された。GLP-1受容体作動薬セマグルチドは、現在国内外で承認・発売されているのは皮下注射剤のみで、経口剤の心血管安全性を確立することが望まれていた。NEJM誌オンライン版2019年6月11日号掲載の報告。心血管ハイリスクの2型糖尿病患者3,183例を対象に試験　PIONEER 6試験は、21ヵ国214施設で実施された。対象は、心血管リスクが高い（50歳以上で心血管疾患またはCKDを有する、もしくは60歳以上で心血管リスク因子を有する）2型糖尿病患者3,183例で、2017年1月～8月の期間に、標準治療に加え経口セマグルチド1日1回投与を受けるセマグルチド群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、time-to-event解析における主要心血管イベント（MACE：心血管死・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中）の初回発生で、最低122件のイベントが発生するまで追跡した。非劣性マージンを主要評価項目のハザード比（HR）の95％信頼区間（CI）上限値1.8とし、層別Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。　3,183例の患者背景は、平均年齢が66歳で、2,695例（84.7％）が心血管疾患またはCKDを有する50歳以上の患者であった。経口セマグルチド群のMACE発生、プラセボに対して非劣性（HR：0.79）　追跡期間中央値15.9ヵ月において、MACEの発生はセマグルチド群3.8％（61/1,591例）、プラセボ群4.8％（76/1,592例）であった。HRは0.79、95％CIは0.57～1.11であり、心血管安全性に関してセマグルチドのプラセボに対する非劣性が示された（非劣性のp＜0.001）。　主要評価項目の個別イベントの発生については、心血管死がセマグルチド群0.9％（15/1,591例）、プラセボ群1.9％（30/1,592例）（HR：0.49、95％CI：0.27～0.92）、非致死的心筋梗塞は2.3％（37/1,591例）と1.9％（31/1,592例）（HR：1.18、95％CI：0.73～1.90）、非致死的脳卒中は0.8％（12/1,591例）と1.0％（16/1,592例）（HR：0.74、95％CI：0.35～1.57）に認められた。また、全死因死亡率は、セマグルチド群1.4％（23/1,591例）、プラセボ群2.8％（45/1,592例）であった（HR：0.51、95％CI：0.31～0.84）。　治験薬の投与中止に至った有害事象の発現頻度は、セマグルチド群11.6％、プラセボ群6.5％であり、理由として最も多かったのは消化器症状であった。■「セマグルチド」関連記事2型DMへのGLP-1、経口薬vs.皮下注／Lancet

　StageIIIまたはIVAの子宮内膜がん患者において、化学療法と放射線療法の併用は化学療法単独と比較し、無再発生存期間を延長しないことが示された。米国・ノースウェスタン大学のDaniela Matei氏らが、第III相多施設共同無作為化試験「Gynecologic Oncology Group 258：GOG 258試験」の結果を報告した。StageIII/IVAの子宮内膜がんは全身または局所再発の重大なリスクがあり、これまで化学療法と放射線療法の併用について検証されてきたが、化学療法単独と比較した有効性については確認されていなかった。NEJM誌2019年6月13日号掲載の報告。813例を対象に試験、無再発生存期間を比較　研究グループは、FIGO StageIII/IVAの子宮内膜がん、またはStageI/IIの明細胞がんまたは漿液性子宮内膜がんで腹膜洗浄細胞診陽性の患者を、6ヵ月間の化学放射線療法群（シスプラチン＋放射線療法→カルボプラチン＋パクリタキセル）と、6サイクルの化学療法単独群（カルボプラチン＋パクリタキセル）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は無再発生存期間。副次評価項目は全生存期間、安全性および生活の質（QOL）などとした。intention-to-treat集団にて、層別log-rank検定および線形混合モデルを用いて解析した。化学放射線療法と化学療法単独で無再発生存率に有意差なし　2009年6月29日～2014年7月28日に813例が登録され、適格基準を満たした736例（化学放射線療法群370例、化学療法単独群366例）が解析対象となった。このうち707例が無作為に割り付けられた介入を受けた（それぞれ346例および361例）。追跡期間中央値は47ヵ月であった。　60ヵ月時点における無再発生存率（Kaplan-Meier推定値）は、化学放射線療法群59％（95％信頼区間[CI]：53～65）、化学療法単独群58％（95％CI：53～64）であった（ハザード比[HR]：0.90、90％CI：0.74～1.10）。　化学放射線療法群は化学療法単独群と比較し、5年の膣再発率（2％ vs.7％、HR：0.36、95％CI：0.16～0.82）および5年の骨盤・大動脈周囲リンパ節再発率（11％ vs.20％、HR：0.43、95％CI：0.28～0.66）が低かった。しかし、遠隔再発率は化学放射線療法群が高率であった（27％ vs.21％、HR：1.36、95％CI：1.00～1.86）。　Grade3以上の有害事象は、化学放射線療法群で202例（58％）、化学療法単独群で227例（63％）に認められた。

　緊急避妊薬を巡って議論が紛糾2018年度の診療報酬改定で「オンライン診療料」が新設されました。これに先立ち、厚生労働省では検討会を設置し、2018年3月にオンライン診療に関するガイドライン「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を作成しました。私も構成員の一人としてガイドライン作成の議論に参加しました。ただ、オンライン診療を巡っては、どのような問題が発生するか始めてみないとわからない部分も多かったことと、オンラインにまつわる情報や機器の変遷もめまぐるしいということもあり、ガイドラインは1年後から見直しをすることが決まっていました。早速、ガイドライン見直しの検討会が2019年1月に始まり、再び私も構成員としてさまざまな議論に加わりました。オンライン診療は、「初診は対面で診療を行うこと」が原則とされています。ところが、2月に開催された第2回目の検討会では、早くも「初診対面診療の原則の例外」が議題に挙がってきました。オンライン診療をおこなっている医師や関係者から、例外として検討してほしいと提案・要望があったものとして、「男性型脱毛症（AGA）」「勃起不全症（ED）」「季節性アレルギー性鼻炎」「性感染症」「緊急避妊薬」が紹介されました。私は前の4つの症状については、やはり初診時は直接症状を確認したり、持病がないかの確認をしたりする必要があるので、原則を外してはいけないと考えました。しかし、最後の「緊急避妊薬」に関しては、ほかとは分けて考える必要があると思ったのです。性的被害やデートレイプでも「受診前提」はきつい緊急避妊薬はアフターピルとも呼ばれ、望まない妊娠を避けるために、性交渉から72時間以内に服用することで妊娠を防ぐことができます。もちろん、100パーセントの効果が望めるわけではありませんが、約80パーセントというかなり高い割合で防ぐことができると言われています。ひと口に「望まない妊娠」と言っても、単に避妊に失敗した、軽い気持ちで性交渉したという人もいるでしょう。また、このような緊急避妊薬が手に入ることで、適切に避妊しなくなるという懸念もあります。しかし中には、性的被害に遭った少女や女性もいれば、デートレイプと呼ばれる、拒否できなかった性交渉によって妊娠の可能性が生じた人もいるわけです。そのような“負”の精神状態に置かれている人が、「まずは婦人科を受診して対面診療を」と言われてしまうと、緊急避妊薬を手に入れるハードルはかなり高くなります。それならば、まずはオンライン診療でアプローチできたほうが救われる女性が増えるのではないかと考えました。というのも、私は小学4年生のときに性的被害を受けています。レイプには至りませんでしたが、路地裏に連れて行かれ、「声を出したら殺す」と胸倉をつかまれて脅されながら、陰部に指を入れられました。それはそれは恐ろしい体験で、心臓から冷や汗が流れるような恐怖を味わいました。そのことが親にバレてしまったあと、私が被害を受けた以上に屈辱だったのは、父親が警察に通報したことで自宅に刑事たちがやって来て、現場検証に連れて行かれたことでした。自分が殺されかけた場所に舞い戻り、何をされたのかを話すということがどれだけ心に傷を負うことか、痛いほど経験しています。それだけに、もし婦人科に連れて行かれて、事情を聞かれ、診察をされるとなると、とくに少女にとっては受け入れられる状況とはとても思えませんでした。専門家の反対でかなり限定的になる気配この検討会の構成員は、女性が私一人だけです。私は本来、女性を武器にすることは好きではなく、「男性にはわからないと思いますが」という発言もまずしません。しかし、この問題だけは多くの女性のために私が頑張って発言する必要性を強く感じ、いつも以上に熱を込めた発言を繰り返してきました。この議題が出た当初は、積極的に賛成する構成員がおらず孤軍奮闘でしたが、次第にほかの構成員の賛同が得られるようになってきました。ところが、参考人として検討会に出てきてた産婦人科医が「非常に専門性の高い診断が必要なので、オンラインで診療するとしても処方できるのは産婦人科専門医に限るべきだ」と発言しました。しかし、全国津々浦々にオンライン診療ができる産婦人科専門医がいるわけではなく、性的被害等は全国どこでも起きているわけです。そこで、緊急避妊薬をオンライン診療で処方するのは、産婦人科専門医あるいは事前に厚労省が指定する研修を受講した医師、という方向で話し合いが進んでいきました。また、緊急避妊薬を服用したあとに性器出血があったとしても、必ずしも生理とは限らず妊娠している可能性があることや異所性妊娠（子宮外妊娠）の可能性もあることを考慮して、オンライン診療から3週間後の産婦人科受診の約束を確実に行う。緊急避妊薬の処方は1錠のみとし、ウェブで見える状態下などで内服の確認をする。処方する医師は、医療機関のウェブサイトなどで、緊急避妊薬に関する効能（成功率）、その後の対応のあり方、オンライン診療から薬が手に入るまでの時間、転売や譲渡は禁止されていることなどを明記する、という方向で議論が進みました。一方、緊急避妊薬のオンライン診療を要望している団体の方々は、緊急避妊薬を処方する医師は、産婦人科専門医に限定する必要はない。処方する対象は性暴力被害者に限定せず、必要とするすべての女性にしてほしい。3週間後の受診は必須ではなく、推奨にしてほしい。緊急避妊薬の処方に際して、必ずしも後日の受診を要するわけではない、と主張されています。その主張は私も同感ですが、正論を前面に押し出すと反対勢力は必ず態度を硬化させるので、まずは一歩を踏み出すためのある程度の妥協は必要と考えています。こうしてまとまったガイドラインの改定案は、6月10日に以下の内容で承認されました。例外として、地理的要因がある場合、女性の健康に関する相談窓口等に所属する又はこうした相談窓口等と連携している医師が女性の心理的な状態にかんがみて対面診療が困難であると判断した場合においては、産婦人科医又は厚生労働省が指定する研修を受講した医師が、初診からオンライン診療を行うことは許容され得る。ただし、初診からオンライン診療を行う医師は一錠のみの院外処方を行うこととし、受診した女性は薬局において研修を受けた薬剤師による調剤を受け、薬剤師の面前で内服することとする。その際、医師と薬剤師はより確実な避妊法について適切に説明を行うこと。加えて、内服した女性が避妊の成否等を確認できるよう、産婦人科医による直接の対面診療を約三週間後に受診することを確実に担保することにより、初診からオンライン診療を行う医師は確実なフォローアップを行うこととする。厚労省は今回の議論を受けて、緊急避妊薬を処方できる医療機関のリストを作成すると打ち出しています。これにより、産婦人科以外の医療機関もリストにあれば、診察を恐れる少女や女性のハードルを下げることができるとかすかな期待を抱いています。そもそも、緊急避妊薬の存在や効能自体を知っている人は少ないだけに、情報の周知が必要だと私は考えます。というのも、望まない妊娠の可能性がある少女や女性がインターネットやSNSを介して、緊急避妊薬と称する“薬”を手に入れている現状があるからです。そのような手段で手に入れた“薬”が、偽薬である可能性もあります。それだけに、きちんとした医療機関で処方されることがやはり必要なのです。世界に目を向けてみれば、各国の医療事情は異なるとはいえ、76ヵ国で医師の処方せんなしで薬局の薬剤師によって販売され、19ヵ国では直接薬局で入手することが可能なのです。国際産婦人科連合（FIGO）などでは「医師によるスクリーニングや評価は不要」「薬局カウンターでの販売が可能」と声明を出しているそうです。そんな中、先進国であるはずの日本では、世界的な動きに逆行して、必要とする女性が緊急避妊薬を手に入れるハードルを高くしようとしているとの批判もあるようです。実際に検討会を傍聴している現役の産婦人科医からも、同様の意見を数多く聞きました。いずれにせよ、本来、女性の健康やからだを守るべき産婦人科医の間で意見が割れているのは残念なことだと思います。もっと多くの方にこの問題に関心を持っていただき、声を出せずにいる女性を守る機運を高めていくことができればと思っています。

二百七十七の段　便乗英会話の効能女房が、フィリピン人講師相手にオンラインで英会話の勉強をしている話は、前にも述べました。最近は、担当の先生も2人くらいに固定されてきたようです。でも、あまり親しくなりすぎると、英語の勉強のはずが単なる雑談になってしまいがち。フィリピン人先生がペラペラ喋ってこちらが相槌を打つだけだと、効果が期待できません。なので、授業の方法をリクエストし、先生になんらかの質問を出してもらって、それに対して英語で答えるという方法を始めました。たとえば、「友達が結婚するにあたって、車を買うか家を買うか悩んでいる。どちらか1つだけ買うとして、どちらを勧めるか？」といった質問です。これに対して女房は、「あー」とか「うー」とか言いながら答えるのですが、自分の考えを頭の中でまとめながら英語で表現するという2つの作業を同時にやるのは、やはり苦しいみたいです。30分のレッスンでクタクタになった女房の前に、中島が登場。中島「今日の英語レッスンはどう？」女房「頑張ったけどクタクタや」中島「どんな課題が出たわけ？」女房「結婚する友達に車を買うか家を買うか、アドバイスしなさいってやつ」中島「ちょっと僕がやってみていい？」女房「どうぞ」以下、英語。僕がやっても、苦しいものは苦しい。私なら車をお勧めする。というのは、家を買ってしまったら重大な状況を招く可能性があるからだ。例としては、突然の転勤なんかがある。ローンを支払いながら、家賃も払う羽目になってしまう。だから、どちらか1つを買うなら車の方が良い。こんな感じです。まず結論を言い、その根拠や例を挙げ、最後にもう1度結論を言って締めくくります。しかしですね。実際にやってみると、簡単な英語表現が出てきません。「転勤」ってなんていうのかな？　「家のローン」は、そのままローンでいいのか？　「家賃」はなんだったかな？　簡単な言葉なのに難しい！読者の皆様はこういった表現、英語でスラスラ出てきますか？やはり難しいんじゃないかと思います。後で調べてみると、「転勤」は transfer のようです。「転職」と言いたい場合は job transfer になります。「ローン」は loan でもいいけど、「家のローン」については mortgage が好んで使われています。そして、「家賃を支払う」はpay the rent と言うみたい。ホント、簡単だけど言えません。とはいえ、これらの表現を知っておきさえすれば、何とか答えられそうではあります。全く知らない場合でも、自分の知っている単語に置き換えて表現すればいいですね。ロジックさえしっかりしていれば、相手には伝わるはずです。というわけで、女房のオンライン英語レッスンに便乗して、自分も少しだけ勉強しています。もちろん、自分自身がオンライン英会話を行うのが一番いいと思うし、実際やっていたこともあるのですが、しばらくサボッていたせいで、再開するのには心理的ハードルが高くなってしまいました。なんだかオンライン登校拒否みたいだ。でも、何もやらないよりはずっといいと思って、今日も安直な便乗英会話を続けています。というわけで最後に1句人にさせ　良いとこどりの　英会話

第27回　柑橘類で胃酸逆流が起こる可能性あり1）Feldman M, et al. Gastroenterology. 1995;108:125-131.2）Cranley JP, et al. Am J Gastroenterol. 1986;81:104-106.

レポーター紹介2019年5月31日～6月4日まで、イリノイ州シカゴにあるMcCormick Placeにて2019 ASCO Annual Meetingが開催された。本稿では、その中から大腸がん関連の演題をいくつか紹介したい。進行再発大腸がんに対する新しい薬剤はここ数年登場しておらず、残念ながら今年のASCOでも、すぐに臨床現場に登場するような新規薬剤の発表はなかった。しかし、臨床家として興味深い演題は多数みられ、そのうちのいくつかを周術期化学療法、進行再発大腸がんに対する化学療法、手術手技のそれぞれに分けて紹介する。周術期化学療法ASCOにおける大腸がんに対する周術期化学療法の発表としては、2017年のIDEA collaborationが記憶に新しい。StageIII結腸がんに対する術後補助化学療法の至適投与期間についての検討である。標準治療であるオキサリプラチン併用レジメ（FOLFOXもしくはCAPOX）の6ヵ月投与に対して、試験治療である3ヵ月投与の非劣性が検証された。試験全体の結果はnegativeであったものの、リスク、治療レジメによる差がみられ、その後の各ガイドラインの記載、日常診療に影響を与えた。#3501：Prospective pooled analysis of four randomized trials investigating duration of adjuvant (adj) oxaliplatin-based therapy (3 vs 6 months {m}) for patients (pts) with high-risk stage II colorectal cancer (CC).IDEA collaborationに参加した6つの臨床試験のうち、4つの試験（SCOT、TOSCA、ACHIEVE-2、HORG）ではStageIIIとともにハイリスクStageII症例も登録されており、その結果が報告された。ハイリスクの因子として挙げられたのは、T4、低分化、不十分なリンパ節郭清、血管・神経浸潤、閉塞、穿孔である。統計学的にはオキサリプラチンの上乗せ効果が60％まで低下することを許容し、非劣性マージンは1.2、80％の検出力で542イベントが必要との仮説であった。ハイリスクStageII症例3,273例が、試験治療である3ヵ月群と標準治療である6ヵ月群に無作為割り付けされ、3ヵ月群では有意に有害事象の低減がみられたものの（p＜0.0001）、主要評価項目である5年無病生存率（DFS）は3ヵ月群80.7％ vs.6ヵ月群83.9％であり非劣性は証明されず、試験全体としてはnegative studyであった（HR：1.18、80％CI：1.05～1.31、p＝0.3851）。レジメと期間ごとの5年DFSはCAPOX 3ヵ月81.7％ vs.6ヵ月82.0％、FOLFOX 3ヵ月79.2％ vs.6ヵ月86.5％であり、CAPOXにおいてその差は小さい傾向にあった。これらの結果から発表者は、ハイリスクStageII症例の術後補助化学療法を行う場合、CAPOXなら3ヵ月、FOLFOXなら6ヵ月と結論付けていた。#3504：FOxTROT: an international randomised controlled trial in 1052 patients (pts) evaluating neoadjuvant chemotherapy (NAC) for colon cancer.切除可能大腸がんに対しては術後補助化学療法が標準治療であるが、術前化学療法は切除前に化学療法を行うことにより腫瘍縮小による切除率の向上、微小転移の抑制などが期待される。FoxTROT試験は、切除可能大腸がんにおいて術前化学療法が治療成績を改善するか、を検証した第III相試験である。T3-4、N0-2、M0かつFOLFOX療法、手術が可能と考えられる1,052例が、試験治療である術前化学療法群（FOLFOX 3コース→手術→FOLFOX 9コース：NAC群）、もしくは標準治療である術後補助化学療法群（手術→FOLFOX 12コース：術後治療群）に2：1で無作為割り付けされた。NAC群においてRAS野生型であればパニツムマブの併用が許容された。2点において主治医の裁量での変更が可能であり、治療全体の期間が高齢者や再発リスクの低い症例では全体の投与期間が24週ではなく12週でもよい、FOLFOXの代わりにCAPOXでもよい、という設定であった。術前化学療法は安全に施行され全体として大きな合併症の増加はみられなかった。不完全切除率（R1、R2もしくは非切除）はNAC群4.8％、術後治療群11.1％であり、NAC群において有意に低かった（p＝0.0001）。病理組織学的検討では、pT0は4.1％ vs.0％、pN0は59.4％ vs.48.8％で、いずれもNAC群においてdown stagingが得られていた（p＜0.0001）。NACによる病理組織学的効果は59％の症例で確認され、pCRの症例を3.5％認めた。主要評価項目である2年後の再発もしくは腫瘍残存はNAC群13.6％、術後治療群17.2％であり、NAC群において予後良好な傾向を認めたものの有意差を認めなかった（HR：0.75、p＝0.08）。NAC群におけるパニツムマブの上乗せ効果は認めなかった（p＝0.30）。主要評価項目では統計学的有意差を認めなかったものの、大腸がんに対するNACは新たな概念であり、今後の続報を待ちたい発表であった。進行再発大腸がんに対する化学療法ここ数年のASCOでは免疫チェックポイント阻害剤（Immune Checkpoint Inhibitor： ICI）が大きな話題である。大腸がんにおいてはマイクロサテライト不安定性を認める症例（MSI-high）ではICIの効果が期待されるものの、その割合は大腸がん症例全体の数％にすぎず、大腸がんの多くを占めるMSS症例に対する効果は期待できなかった。#2522：Regorafenib plus nivolumab in patients with advanced gastric (GC) or colorectal cancer (CRC): An open-label, dose-finding, and dose-expansion phase 1b trial (REGONIVO, EPOC1603).制御性T細胞（regulatory T cells：Tregs）や腫瘍関連貪食細胞（tumor-associated macrophages：TAMs）は抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体治療に対する抵抗性に関与すると考えられている。レゴラフェニブは大腸がんにおいていわゆるLate lineで使用される薬剤であるが、血管新生阻害作用や腫瘍関連キナーゼ阻害作用を持ち、TAMsを減らすことが腫瘍モデルにて示されている。本試験は、標準治療に不応・不耐となった進行・再発胃がん、大腸がん症例を対象としたレゴラフェニブとニボルマブの併用療法の第Ib相試験である。主要評価項目は用量制限毒性（DLT）、最大耐用量（MTD）と推奨用量（RD）であり、副次評価項目は奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、病勢コントロール率（DCR）であった。レゴラフェニブの1日1回で21日間内服・7日間休薬とニボルマブの3mg/kgを2週ごとに点滴静注を併用する投与スケジュールであった。レゴラフェニブの用量は80mg/day、120mg/day、160mg/dayの3レベルが設定され、低いほうから3例ずつ投与し有害事象がなければ増量していくdose-escalation cohortと、求められたRDで治療を行うexpansion cohortが設定された。胃がん25例、大腸がん25例が登録され、MSI-highは1例（2％）、MSSが49例（98％）であった。レゴラフェニブのdose-escalation cohortにおいて80mg/day、120mg/day、160mg/dayにそれぞれ4例、7例、3例が登録され、160mg/dayのレベルにてGrade3の発疹、蛋白尿、結腸穿孔を認めた。この結果から推奨用量は120mg/dayとなったが、その後Grade3の皮膚症状の頻度が多かったため最終的にレゴラフェニブの用量は80mg/dayとされた。胃がん、大腸がんを合わせた50例全体のORRは40％（95％CI：26～55）、DCRは88％（95％CI：76～96）であった。レゴラフェニブの用量別のORRの検討では、80mgは45％、120mgは36％、160mgは33％であった。大腸がん全体のORRは36％であり、MSSだけに限ると33％であった。胃がんのORRは44％であり全例がMSSであった。全体のPFS中央値は6.3ヵ月であった。消化器がんにおいて今までICIの効果が期待できなかったMSS症例で、レゴラフェニブとの併用においてICIの効果を認めたことは特筆すべきと考える。レゴラフェニブをTregsやTAMsを抑えるために使用するという発想も興味深く、今後の第II相、第III相試験の結果が待たれる。手術手技ASCOは化学療法のみの学会ではなく手術手技、放射線治療、支持療法、緩和ケア、予防、早期発見、医療経済、サバイバーシップなど多岐にわたる発表が行われる。本邦からの大腸がん手術手技に関する演題がPoster Discussion Sessionにおいて発表された。#3515：A randomized controlled trial of the conventional technique versus the no-touch isolation technique for primary tumor resection in patients with colon cancer: Primary analysis of Japan Clinical Oncology Group study JCOG1006.大腸がん手術時に最初に血管の結紮を行うno-touch isolation technique（NTIT）は、手術手技による腫瘍細胞の血行性転移を防ぐことに有効と考えられていたが、大規模な有効性のデータは存在しなかった。JCOG1006はこのNTITの有効性を検証した第III相試験である。主な適格症例は組織学的に確認された大腸がん（回盲部～Rs直腸まで）、T3-4、N0-2、M0などである。症例はconventional technique（CoT：［1］腸管の剥離・授動→［2］辺縁血管の結紮→［3］腸管切離→［4］脈管根部での結紮）もしくはNTIT（［1］脈管根部での結紮→［2］辺縁血管の結紮→［3］腸管切離→［4］腸管の剥離・授動）に無作為化された。手術はすべて開腹手術であり、術後病理組織学的にStageIIIと診断された症例はカペシタビンによる術後補助化学療法を受けた。主要評価項目は無病生存期間（DFS）であった。2011年1月～2015年11月に853例が登録され、CoT 427例、NTIT 426例に無作為化された。3年DFSはCoT 77.3％、NTIT 76.2％であり、NTITの優越性は証明されなかった（HR：1.029、95％CI：0.800～1.324、p＝0.59）。3年OSはCoT 94.8％、NTIT 93.4％であった（HR：1.006、95％CI：0.674～1.501）。これらの結果からNTITは術後再発率、生存率に寄与しないと結論付けられた。本試験は結果としてnegative studyであったが、臨床現場のClinical Questionに対してきちんとした第III相試験を立案、実施、解析、発表するその姿勢は素晴らしく、そのことが評価されてのPoster Discussionへの採択であったと感じられた。最後に今年のASCO大腸がん領域の演題からいくつかを紹介したが、上記演題のほかにも進行再発がんに対するTripletレジメや、抗PD-1抗体＋抗CTL-4抗体、抗PD-1抗体＋放射線治療など、さまざまな興味深い演題の発表があった。ASCO2019のテーマは“Caring for Every Patient, Learning from Every Patient”であり、上記のようなさまざまなエビデンスを理解したうえで、患者一人ひとりから学び、患者一人ひとりに最良の治療、ケアを提供していくことが大切であると考えられた。

　高齢者におけるてんかん発作の抑制は、比較的容易であると広く考えられている。これは、高齢者の生活様式がてんかんの治療結果に影響を及ぼしている可能性があるとも考えられる。聖隷浜松病院てんかんセンターの藤本 礼尚氏らは、高齢てんかん患者のADLを調査し、てんかんの治療結果との比較を行った。Psychogeriatrics誌オンライン版2019年5月6日号の報告。　てんかんセンターに紹介された65歳以上の患者177例中、84例がてんかんと診断された。その後ADLレベルに応じて3群（ADL 1群：ADLに支障なし、ADL 2群：一部の手段的日常生活動作のみ支障あり、ADL 3群：一部の基本的なADLに支障あり）に分類し、ADLと治療アウトカムについて検討を行った。てんかん症候群および抗てんかん薬の使用も評価した。　主な結果は以下のとおり。・発作から完全に解放された患者45例（53.6％）、発作が80％以上減少した患者23例（27.4％）、発作が50％以上減少した患者5例（6％）、発作の減少が50％未満であった患者11例（13.1％）であった。・発作から完全に解放された患者の割合は、ADL 1群で81.4％（35例）、ADL 2群で28.0％（7例）、ADL 3群で19.0％（3例）であった。・3群間に明らかな有意差が認められた（F＝6.145、p＝0.003）。　著者らは「本結果を踏まえ、てんかん治療を行う際には、ADLを考慮するべきである」としている。

　2型糖尿病治療薬のメトホルミン含有製剤の添付文書について、2019年6月18日、厚生労働省より使用上の注意改訂指示が発出された。「腎機能障害」、重度のみが禁忌　これまで、メトホルミン含有製剤は軽度～中等度腎機能障害の患者も禁忌とされてきたが、今回の改訂でeGFR（推算糸球体濾過量）30未満の重度の腎機能障害患者のみを禁忌とすることになった。これに伴い、腎機能障害患者に対する1日最高用量については、eGFRに基づいた目安が記載される。また、経口摂取が困難な場合などの脱水リスクや過度のアルコール摂取、そのほか乳酸アシドーシスに関連する注意が整理されたが、製剤ごとに改訂内容の記載に違いがあるため、それぞれの添付文書を確認する必要がある。　改訂指示のある対象製剤は以下の通り。＜対象製剤＞・1日最高投与量が2,250mgである製剤（商品名：メトグルコ錠250mg、同500mg［大日本住友製薬］ほか）・1日最高投与量が750mgである製剤（商品名：グリコラン錠250mg［日本新薬］ほか）・メトアナ配合錠（アナグリプチン・メトホルミン塩酸塩配合剤：三和化学研究所）・イニシンク配合錠（アログリプチン安息香酸塩・メトホルミン塩酸塩配合剤：武田薬品工業）・メタクト配合錠（ピオグリタゾン塩酸塩・メトホルミン塩酸塩配合剤：武田薬品工業）・エクメット配合錠LD/HD（ビルダグリプチン・メトホルミン塩酸塩配合剤：ノバルティスファーマ）なぜ今、改訂されるのか？　これまで乳酸アシドーシスのリスクを最小限にとどめるため、1970年代から国内の添付文書に使用患者や投与量などを記載し制限してきた。とくに腎機能障害患者ではメトホルミンの排泄が遅延し血中濃度が上昇するため、1977年5月に「軽度を含む腎機能障害患者」も禁忌へ追加。それ以降、腎機能障害患者に対する使用制限がより厳格なものとなっていた。　ところが近年、海外では腎機能障害患者におけるメトホルミンの安全性に関する最新の科学的知見に基づき、腎機能障害患者に対する使用制限が見直されてきた。2016年4月には米国食品医薬品局（FDA）が、同年10月には欧州医薬品庁（EMA）がそれぞれ、公表文献などをレビュー。その結果、軽度から中等度の腎機能障害患者へのメトホルミン使用は可能であると結論付け、禁忌をeGFRが30mL/min/1.73m2未満の患者に限定するとともに、軽度から中等度の腎機能障害患者へ使用する際の注意を追加するための添付文書の改訂を行う旨を公表した。　これに伴い、2019年5月31日、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会による話し合いの結果、国内においても海外同様の対応を行うことが決定された。

　非小細胞肺がん（NSCLC）のうち化学療法未治療の肝転移を有する非扁平上皮がんでは、ベバシズマブ・化学療法併用にアテゾリズマブを追加することで、ベバシズマブ・化学療法併用に比べ、無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を有意に延長することがわかった。NSCLCを対象に行った無作為化オープンラベル第III相試験IMpower150の試験開始時に規定した探索的解析に基づき、米AdventHealth Cancer InstituteのMark A. Socinski氏らが米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で発表した。ABCP療法は肝転移を有する非扁平上皮非小細胞肺がんで重要な選択肢　IMpower150は、化学療法未治療の切除不能な進行・再発の非扁平上皮NSCLC患者1,202例を対象に、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（ABCP群）、アテゾリズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（ACP群）、ベバシズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（BCP群）の効果と安全性を評価した。　Impower150試験開始時の肝転移例は162例。各群の肝転移例はABCP群が52例、ACP群が53例、BCP群が57例で、試験開始時の肝転移例での患者背景は3群間で差はなかった。　肝転移例のPFS中央値はABCP群が8.2ヵ月、ACP群が5.4ヵ月、BCP群が5.4ヵ月でBCP群に対するABCP群のハザード比（HR）は0.41（95％CI：0.26～0.62)、OS中央値はABCP群が13.3ヵ月、ACP群が8.9ヵ月、BCP群が9.4ヵ月でBCP群に対するABCP群のHRは0.52（95％CI：0.33～0.82）と、いずれもBCP群に対してABCP群で改善が認められた。　肝転移例での全奏効率はABCP群が60.8％、ACP群が26.9％、BCP群が41.1％、奏効期間中央値はそれぞれ10.7ヵ月、5.6ヵ月、4.6ヵ月であった。　Grade3～4の治療関連有害事象発現率はABCP群、ACP群、BCP群でそれぞれ、52.1％、36.5％、54.5％だった。　Socinski氏は「アテゾリズマブ＋ベバシズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセルは、肝転移を有する非扁平上皮NSCLCで重要な治療選択肢となる」との見解を強調した。

　2型糖尿病の患者に対するGLP-1受容体作動薬は、現在、皮下注製剤のみが承認されている。米国・AdventHealth Translational Research Institute for Metabolism and DiabetesのRichard Pratley氏らは、開発中のセマグルチドの経口製剤について、リラグルチド皮下注（商品名：ビクトーザ）またはプラセボと比較した第IIIa相無作為化ダブルダミー二重盲検試験「PIONEER 4」の結果を発表した。経口セマグルチドはリラグルチド皮下注に対して、HbA1c値の低下について非劣性であり、体重減少については優越性が示された。安全性と忍容性は同等であった。また、プラセボに対しては、HbA1c値の低下、体重減少ともに優越性が示された。結果を踏まえて著者は、「経口セマグルチドによって、一連の糖尿病治療におけるGLP-1受容体作動薬治療の導入を早めることが可能になるだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2019年6月8日号掲載の報告。経口セマグルチド、リラグルチド皮下注、プラセボを52週間投与　研究グループは2016年8月10日～2017年2月7日にかけて、12ヵ国、100ヵ所の医療機関を通じて、18歳以上の2型糖尿病患者950例をスクリーニングし、そのうち711例を対象に試験を開始した。試験対象としたのは、HbA1c値が7.0～9.5％（53～80.3mmol/mol）、メトホルミンの投与量が1,500mgまたは最大許容量で安定している患者を適格とした。SGLT2阻害薬の服用の有無は問わなかった。　被験者を血糖降下薬の種類と開発国で層別化後、無作為に3群（2対2対1）に割り付け、経口セマグルチド（1日1回、14mgまで漸増、285例）、リラグルチド皮下注（1日1回、1.8mgまで漸増、284例）、プラセボ（142例）を、それぞれ52週間投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから26週後のHbA1c値の変化で、経口セマグルチド対プラセボと、経口セマグルチド対リラグルチド皮下注の比較・検証（非劣性と優越性、非劣性マージン0.4％）を行った。副次エンドポイントは、ベースラインから26週までの体重変化で、セマグルチド対プラセボまたはリラグルチド皮下注の優越性を検証した。また、安全性の評価は1回以上の試験薬投与を受けた全被験者を対象とした。　評価に当たっては、治療指針に基づく推定使用量（試験薬の中止やレスキュー治療の有無を問わない用量）と、試験薬の推定使用量（全被験者がレスキュー治療不要で試験薬投与を受けられると仮定した用量）を定義し、主要評価は前者の治療指針に基づく推定使用量で行われた。経口セマグルチド、体重減少では対リラグルチド皮下注に優越性示す　被験者の48％（341例）が女性で、平均年齢は56歳（SD 10）だった。全被験者が試験薬を1回以上服用した。試験を完遂したのは経口セマグルチド群97％、リラグルチド皮下注群96％、プラセボ群94％であった。　26週時点のベースラインからのHbA1c値の平均変化値は、経口セマグルチド群－1.2％（SE 0.1）、リラグルチド皮下注群－1.1％（0.1）、プラセボ群－0.2％（0.1）だった。　治療指針に基づく推定使用量での評価の結果、HbA1c値の低下について、経口セマグルチド群はリラグルチド皮下注群に対し非劣性を示し（推定治療差[ETD]：－0.1％、95％信頼区間[CI]：－0.3～0.0、p＜0.0001）、プラセボ群に対しては優越性を示した（同：－1.1％、－1.2～－0.9、p＜0.0001）。試験薬の推定使用量に基づく評価では、26週時点の経口セマグルチド群のHbA1c値は、リラグルチド皮下注群（ETD：－0.2％、95％CI：－0.3～－0.1、p＝0.0056）およびプラセボ群（同：－1.2％、－1.4～－1.0、p＜0.0001）の両者よりも有意に大きな低下を示した。　ベースラインから26週後の体重変化については、治療指針に基づく推定使用量での評価において、経口セマグルチド群の体重減少（－4.4 kg［SE 0.2］）は、リラグルチド皮下注群（－3.1kg［SE 0.2］、ETD：－1.2kg［95％CI：－1.9～－0.6］、p＝0.0003）、プラセボ群（－0.5kg［SE 0.3］、同：－3.8kg［－4.7～－3.0］、p＜0.0001）の両群に対して優越性を示した。試験薬の推定使用量に基づく評価では、26週時点の体重減少は、経口セマグルチド群がリラグルチド皮下注群（ETD：－1.5kg［95％CI：－2.2～－0.9］、p＜0.0001）およびプラセボ群（同：－4.0kg［－4.8～－3.2］、p＜0.0001）よりも、有意に大きいことが示された。　有害事象の発生率は、経口セマグルチド群80％（229例）とリラグルチド群74％（211例）が、プラセボ群67％（95例）に比べて高率だった。

　安定胸痛があり冠動脈疾患が疑われる患者に対して、冠動脈CT血管造影（冠動脈CTA）による恩恵があるのは、臨床的な検査前確率が7～67％の範囲の患者であることが明らかにされた。また、冠動脈CTAの診断精度は、経験的に64列超の検出器を用いたほうが感度・特異度ともに高いことや、狭心症がある患者でも低下しないこと、男性で高く、高齢者では低いことなども示された。ドイツ・シャリテ大学病院ベルリンのRobert Haase氏らが、65試験についてメタ解析を行い明らかにしたもので、BMJ誌2019年6月12日号で発表した。冠動脈CTAは、正確かつ非侵襲的に閉塞性冠動脈疾患（CAD）をルールアウトすることができる。しかし英国NICEや欧州心臓病学会の現行ガイドラインでは、典型的・非典型的狭心症のすべての患者についてのCTAは推奨されておらず、臨床的情報（性別、年齢、胸痛タイプなど）で推定されたCADの検査前確率が15～50％の患者にのみ実施されているという。CTAの閉塞性CADに関する診断精度を検証　研究グループは、冠動脈CTAと冠動脈造影を比較した診断精度に関する前向き試験について、メタ解析を行った。Medline、Embase、Web of Scienceを用いて公表された試験結果を、また未発表の試験結果については試験を行った研究者に直接連絡を取って確認した。50％以上の内径縮小を閉塞性CADのカットオフ値としており、また全被験者がCADの疑いで冠動脈造影の適応があり、冠動脈CTAと冠動脈造影を両方実施していた試験を解析対象とした。　主要アウトカムは、CTAの閉塞性CADに関する臨床的事前検査としての陽性・陰性適中率で、一般化線形混合モデルで分析した（非CTA診断結果を包含および除外して算出）。　非治療/治療閾値モデルを用いて、CTAの診断精度が高くその実施が適切である検査前確率の範囲を導いた。同モデルでは、CTA陰性の際の検査後確率は15％未満（陰性適中率85％以上）、CTA陽性の際の検査後確率は50％超を閾値とした。64列超検出器のCTA装置で精度が向上　65の前向き診断精度試験（被験者5,332例）のデータを包含して解析した。　臨床的な検査前確率が7～67％の範囲で、非治療/治療閾値モデルの治療閾値50％超、非治療閾値15％未満となった。具体的には検査前確率が7％では、CTAの陽性適中率は50.9％（95％信頼区間[CI]：43.3～57.7）で、陰性適中率は97.8％（同：96.4～98.7）だった。検査前確率が67％では、CTAの陽性適中率は82.7％（同：78.3～86.2）、陰性適中率は85.0％（同：80.2～88.9）だった。　被験者全体ではCTAの感度は95.2％（95％CI：92.6～96.9）、特異度は79.2％（同：74.9～82.9）だった。　また、64列超検出器のCTA装置を用いたほうが、同64列未満の場合に比べ、経験的感度（93.4％ vs.86.5％、p＝0.002）、特異度（84.4％ vs.72.6％、p＜0.001）がともに高かった。　CTAのROC曲線下面積（AUC）は0.897［0.889～0.906］であり、CTAの診断能は、男性よりも女性でわずかに低かった（AUC：0.874［0.858～0.890］ vs.0.907［0.897～0.916］、p＜0.001）。また、75歳超になるとわずかに低くなった（0.864［0.834～0.894］、全年齢群と比較したp＝0.018）。狭心症のタイプ（典型的狭心症0.895［0.873～0.917］、非典型的狭心症0.898［0.884～0.913］、非狭心症胸痛0.884［0.870～0.899］、その他の胸部不快感0.915［0.897～0.934］）による有意な影響はみられなかった。

　ソラフェニブは現在、転移を有する肝細胞がんの標準治療であるものの、ソラフェニブに不耐症例のための新たな薬剤が必要とされている。また、αフェトプロテイン（AFP）が上昇した進行期肝細胞がんは予後不良である。マウントサイナイ医科大学のJosep M.Llovet氏らは、ソラフェニブ治療後の進行期肝細胞がん患者の2次治療としてラムシルマブを投与した第III相臨床試験であるREACHとREACH-2のプール解析結果を米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で報告。AFP400ng/mL以上の進行期肝細胞がんでのラムシルマブの忍容性は高く、有害事象による治療中断は低率であった。　REACHとREACH-2はともにPS 0～1のChild-Pugh分類Aでソラフェニブによる治療後に病勢進行か不耐となった進行肝細胞がん患者が対象の無作為化二重盲検第III相試験。このうちREACH-2に関してはAFPが400ng/mL以上と限定した。いずれも登録患者をラムシルマブ8mg/kg 2週ごと＋支持療法群（ラムシルマブ群）、プラセボ8mg/kg 2週ごと＋支持療法群（プラセボ群）の2群に無作為に割り付けて比較した。　登録患者数はREACHが565例（ラムシルマブ群283例、プラセボ群282例）、REACH-2が292例（ラムシルマブ群197例、プラセボ群95例）。主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、客観的奏効率（ORR）、無増悪期間（TTP）、安全性などであった。　今回の検討ではREACH登録患者でAFPが400ng/mL以上だった患者とREACH-2の患者をプール解析した。解析ではソラフェニブ不耐集団（不耐集団）とソラフェニブでの病勢進行集団（病勢進行集団）に分け、ラムシルマブ群とプラセボ群の2群間で比較検討した。　OS中央値は不耐集団ではラムシルマブ群が10.2ヵ月、プラセボ群が6.7ヵ月でHR0.59（95％CI：0.34～1.02）、病勢進行集団ではそれぞれ8.0ヵ月、4.7ヵ月でHR 0.71（95％CI：0.58～0.88）。PFS中央値は不耐集団ではそれぞれ4.4ヵ月、1.4ヵ月でHR0.32（95％CI：0.19～0.55）、病勢進行集団ではそれぞれ2.7ヵ月、1.6ヵ月でHR 0.64（95％CI：0.52～0.79）だった。ORRは不耐集団ではそれぞれ12％、0％、病勢進行集団ではそれぞれ4％、1％。病勢コントロール率（DCR）は不耐集団でそれぞれ79％、21％、病勢進行集団でそれぞれ53％、39％。有害事象を原因とする減量・投与中止は不耐集団でそれぞれ12％、0％、病勢進行集団でそれぞれ9％、4％となっていた。

第12回　プロポーズ！愛情をダイヤモンドで測定する学術研究や論文の本質は、比較し差異を検出することにあります。新規治療法が、従来の標準治療法よりも優れているかどうかを判断する場合を考えてみましょう。判定のためには、新旧の治療効果を測定し、両群の差異を比較する必要があります。この差がp値0.05未満の有意差であるかどうかは付随する統計学的な考察であり、今日の話題の本質ではありません。比較する前に測定があり、測定値がまず必要です。測定には必ず誤差が付きまといます。完璧な測定法はありません。測定誤差が大きいと、比較すべき両群に本当は差異があったとしても、真の差異がバラツキ中に埋もれてしまい検出することが不可能になります。これが科学研究で測定器具の精度が大切な理由です。誤差を小さく正確に測定すれば、比較したい両群の差異を鋭敏に同定することができるのです。さて、場面は変わって一世一代のプロポーズ。その際大事になるのが、きらめくようなダイヤモンドの婚約指輪です。想いをカタチに変換するのです。愛は言葉だけでは伝わりません。金額に換算可能なダイヤモンドの重みから愛情が伝わるのです。医療関係者は正常値を知ることが大好きです。皆さんにもお伝えしましょう。単刀直入に婚約指輪の相場を言えば、0.3カラットぐらいのダイヤモンドで、金額では約30万円です。かつては、給料3ヵ月分とも言われましたが、最近では少し質素で現実的なラインに落ち着いているそうです。男性諸氏を擁護すれば、大きすぎる超高価なダイヤモンドはバランスが悪く、大きすぎず小さすぎない0.3カラットは、日本人女性の指におさまりもよく相性が良いそうです。ご安心めされてください。ダイヤモンドの重さを測定する単位がカラットで、1カラット＝0.2gです。カラットを科学しましょう。古来より、宝石の取引ではイナゴ豆の何粒分の重さかという単位が使われてきました。ギリシャ語でこの豆をケラチオン（keration）と言い、これがカラットの語源です。地中海から中近東、インドで採れるそうです。どの豆粒も0.2gで、サヤの中の位置に関係なく驚異的に重さが均一なのです。なんと、イナゴ豆は現在の技術で0.2gの分銅を作ったとしても遜色がないほどに、バラツキが少ないそうです。分銅に匹敵するほどのイナゴ豆を探し出した人類の知恵には驚かされます。可能なかぎり測定誤差を排除したカラットを基準に用いても、愛情を正確に計測することは不可能なようです。永遠の輝きを謳うダイヤモンドでも永遠の愛情は担保できないのです。今回はフランス人劇作家のアルマン・サラクルーの金言で締めくくります。「人間は判断力の欠如により結婚し、忍耐力の欠如により離婚し、記憶力の欠如により再婚する」。うーん、重すぎる。

最終回は「心肺停止」の症例です。文字通り、心臓と肺の機能が停止した（心停止・呼吸停止）状態です。病院の救急外来には心肺停止の患者さんが搬送されてくることがありますが、搬送される前の状態を思い浮かべてください。もしも人が倒れたその時、その場所にあなたが居合わせたら...。もしもその人があなたの大切な人だったら...。そんなことを想像しながら読んでみてくださいね。患者さんIの場合◎経過──2胸骨圧迫について以前は心臓マッサージと言われていましたので、この呼び方のほうが馴染みがあるかもしれませんが、最近は胸骨圧迫と呼ばれ、一次救命処置では最も大切な手技です。まず、胸の中央に手を置きます〈図3-1〉。そこには胸骨と呼ばれる骨がありますが、圧迫する部位はその胸骨の下半分です。胸骨を圧迫するので胸骨圧迫と言われます。図3-2のような格好で強く・速く・絶え間なく胸を押します。強く：胸が約5cm沈み込むまで強く圧迫しますが、6cmを超えないようにします速く：1分間に100〜120回のテンポで行います絶え間なく：胸骨圧迫を中断する（心肺蘇生を中断する）時間は最小限にしますそしてもう1つのポイントは、圧迫と圧迫の間には胸に力を入れないようにして、胸を完全に元の位置に戻すようにします。「肋骨が折れてしまうことはありませんか？」とよく聞かれますが、骨折することをおそれて不十分な胸骨圧迫となってしまっては、その人を救うことはできません。◎経過──3店員さんは一所懸命に胸骨圧迫を続けています。「あ、替わります」 店員さんが少し疲れてきている様子でしたので、あなたは声をかけました。「ありがとうございます。お願いします」（講習会の時と同じように...、落ち着いて、落ち着いて...、人工呼吸はどうしよう...、とりあえず胸骨圧迫をしっかり...）人工呼吸について本来の心肺蘇生は、胸骨圧迫と人工呼吸を30：2で行います〈図2〉が、人工呼吸ができないか、ためらわれる場合には胸骨圧迫のみの心肺蘇生でも構いません。医療従事者による心肺蘇生でも、人工呼吸ができない状況では胸骨圧迫のみの心肺蘇生でも悪くないとされます。心肺蘇生では人工呼吸（マウス・ツー・マウス）のイメージが強いという人もいますが、心肺蘇生の中で最も大切な手技は胸骨圧迫ということを知っておいてください。◎経過──4息を切らして別の店員さんが戻ってきました。 「AED持ってきました！ これ...、使ったことありますか？」そこに居合わせた人たちは顔を見合わせました。３つの心停止とAED心肺停止と判断されたときの心電図波形は大きく3種類に分かれます。「心室細動や（無脈性）心室頻拍」といった、致死性心室性不整脈心臓の電気的活動があるものの脈が触れない場合は、「無脈性電気活動（PEA）」心臓の電気的活動そのものがなくなっている場合は「心静止」心室細動や心室頻拍では電気ショック（電気的除細動）が有効ですが、PEAや心静止には電気的除細動は無効です。そのため、病院内で患者さんが急変したとき、まず初めに心電図モニターを装着します。AEDは、装着すると自動的に心電図波形を解析し除細動が必要かどうかを判断し、除細動が必要なときにはショックボタンを押すことによって除細動を行う機器です。AEDの使い方AEDは蓋を開けると、次にすべきことを音声で教えてくれます〈写真1〉。その通りに行えば誰にでもできます。ですが、いきなり本物を使用するのは勇気がいりますね。練習用の機器がありますから、ぜひ講習会で習ってみてはいかがでしょうか。「私、講習会で習ったんです。やってみます...！」 あなたはAEDをお母さんの傍らに置き、AEDの蓋を開けました。『パッドを図のように胸に貼ってください』パッドにはイラストで貼り付ける位置が描かれています。パッドをそのように貼り付けました〈写真2〉。『心電図を解析します。患者に触れないでください』 胸骨圧迫を中止し、お母さんから離れます。患者に触れていたりしていると、ノイズのために適切な解析ができないことは、先日の講習会で教わりました。『ショックが必要です。患者に触れないでください』「...！（講習会で習った通りにやろう）」講習会では「本番のように（心肺蘇生の）練習してください。もし本当に心肺蘇生をすることになったら、この練習のようにやってください」と言われたことを思い出しました。「皆さん、ショックボタンを押しますから触れないでください！」あなたは周りの人の安全を確認しました。「ショックボタン押します！」◎経過──5ショックボタンを押し終わると、あの店員さんがすぐに胸骨圧迫を再開しました。「ぼくも、ちょうど先日、講習会を受けてきたところなんです」「え？」　「お店の研修のひとつで...」そのときお母さんが 「うぅぅぅん」 とうなって眉をしかめました。「救急車が来ました！」 まもなく救急隊員が入ってきて、あなたの顔を見て言いました。「ありがとうございました。替わりますね」◎経過──6救急隊が到着したときにはお母さんは脈が触れるようになっており、救急車内では少し意識が戻ってきた様子でした。搬送先の救命救急センターでは急性冠症候群※と診断され、まもなくカテーテル治療が行われました。お母さんが無事に退院したのは約3週間後のことです。※急激な血圧上昇・心拍数増加などによる血行動態の変化や冠攣縮などによる冠動脈血管内膜のプラークの破裂、血栓形成により冠動脈の内腔が閉塞、狭窄し引き起される症候群。急性心筋梗塞、不安定狭心症、心原性突然死が含まれる。エピローグ「ここのパスタ、リベンジね」「そうね、この前はありがとう。血圧と糖尿病の薬に、心臓の薬まで加わっちゃったわ。でも、たまには外食もいいわね」ミートソースとカルボナーラを注文しようとすると、半年前のあの店員さんが遠くに見えました。さいごに心肺停止は呼吸や循環などが破綻してしまっている状態といえます。今まで、バイタルサインに着目していろいろな患者さんを一緒に学んできましたが、バイタルサインの異常を呈する患者さんを放っておくと、いずれ心肺停止の状態に陥ってしまうかもしれません。心肺停止は非常に致死率の高い状態です。そうならないためにも、バイタルサインの異常を素早く察知できるようになりましょう。