経口鉄剤に不耐・不応の鉄欠乏性貧血患者における静注鉄剤による治療では、iron isomaltoside（IIM、現在はferric derisomaltoseと呼ばれる）はカルボキシマルトース第二鉄（FCM）と比較して、低リン血症の発生が少ないことが、米国・デューク大学のMyles Wolf氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年2月4日号に掲載された。静注鉄剤は、鉄欠乏性貧血の迅速な改善を可能にするが、これらの製剤は線維芽細胞増殖因子23（FGF23）に関連する低リン血症を誘発する場合があるという。静注鉄剤であるIIMとFCMとで無作為化試験　研究グループは、静注鉄剤であるIIMとFCMとで、低リン血症のリスクおよびミネラル骨恒常性のバイオマーカーへの影響を比較する目的で、2つの同一デザインの非盲検無作為化臨床試験を行った（Pharmacosmosなどの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン値≦11g/dL、血清フェリチン値≦100ng/mL）で、経口鉄剤が1ヵ月以上不耐または不応の患者であった。腎機能低下例は除外された。　被験者は、IIM（1,000mg、1回［Day0］）またはFCM（750mg、2回［Day0、7］）を静注投与する群に無作為に割り付けられた。Day0、1、7、8、14、21、35に、血清リン濃度とミネラル骨恒常性のバイオマーカーの評価が行われた。　主要エンドポイントは、ベースラインから35日までの期間における低リン血症（血清リン濃度＜2.0mg/dL）の発生とした。静注鉄剤の低リン血症の発生率はIIMがFCMに比べ低かった　2017年10月～2018年6月の期間に、米国の30施設で245例（試験A：123例［平均年齢45.1歳、女性95.9％］、試験B：122例［42.6歳、94.1％］）が登録された。試験A（治療完遂率 95.1％）では、IIM群に62例、FCM群には61例が、試験B（同93.4％）では両群に61例ずつが割り付けられた。　2つの静注鉄剤の試験を合わせた35日の時点での低リン血症の発生率は、IIM群がFCM群に比べ低かった。試験AではIIM群が7.9％、FCM群は75.0％（補正後発生率の群間差：－67.0％、95％信頼区間[CI]：－77.4～－51.5、p＜0.001）であり、試験Bではそれぞれ8.1％および73.7％（－65.8％、－76.6～－49.8、p＜0.001）であった。　静注鉄剤による血清リン濃度は、ベースライン以降のすべての測定日において、IIM群に比べFCM群で低値であった（p＜0.001）。尿中リン排泄分画は、試験期間を通じて、IIM群に比べFCM群で高く、Day14が最も高値であった（p＜0.001）。　生物学的活性を有するintact FGF23の平均値は、FCM群では46.2pg/mLから151.2pg/mLに上昇し、Day8（2回目の投与［Day7］の24時間後）に頂値（343.6pg/mL）に達した後に漸減したが、すべての測定日でIIM群よりも有意に高かった（p＜0.001）。また、C末端FGF23の濃度は、両群とも投与から24時間以内に低下したが、Day8～21には、FCM群がIIM群に比べ再上昇した（p＜0.001）。　活性型の1,25-ジヒドロキシビタミンDは、両群とも低下したが、FCM群のほうが低下の程度が大きく、試験期間を通じて一貫していた（p＜0.001）。また、非活性型の24,25-ジヒドロキシビタミンDは、Day7以降、IIM群よりもFCM群で有意に増加した（p＜0.001）。　静注鉄剤による有害事象の頻度は、IIM群よりもFCM群で高かった（試験A：7/63例［11.1％］vs.27/60例［45.0％］、試験B：14/62例［22.6％］vs.28/57例［49.1％］）。また、副甲状腺ホルモン上昇（IIM群3.2％ vs.FCM群5.1％）、頭痛（3.2％ vs.4.3％）、悪心（0.8％ vs.6.8％）の頻度が高かった。　著者は、「これらの知見の臨床的重要性を評価するために、さらなる検討を要する」としている。

　ノルウェー・オスロ大学病院のOle-Johan Skrede氏らは、ディープラーニング（深層学習）を用いて、従来の病理組織画像から大腸がんの転帰を予測するバイオマーカー（DoMore-v1-CRC）を開発し、その臨床的有用性を確認した。研究の成果は、Lancet誌2020年2月1日号に掲載された。早期大腸がん患者を層別化して補助療法を適切に選択できるようにするには、より優れた予後マーカーが必要とされる。この研究で確立されたマーカーは、StageII/IIIの患者を十分に明確な予後グループに層別化した。これにより、きわめて低リスクのグループの治療を回避し、より強力な治療レジメンから利益を得る患者を特定することで、補助療法の選択の指針として有用となる可能性があるという。1,200万枚以上の従来画像を使用　研究グループは、深層学習を用いて、原発性大腸がんの切除後の患者転帰を予測するバイオマーカーを開発する目的で、トレーニングコホート、チューニングコホート、試験コホート、検証コホートにおいて検討を行った（Research Council of Norwayの助成による）。　対象は、切除可能な腫瘍（StageI～III）を有する患者であった。従来のHE染色されたホルマリン固定パラフィン包埋腫瘍組織切片をスキャンした。　4つのコホート（ノルウェーの2つと英国の2つ）から、明らかに転帰が良好または不良な腫瘍を有する患者の1,200万枚以上に及ぶ組織病理画像を用いて、合計10個の畳み込みニューラルネットワーク（CNN）をトレーニングした。10個のネットワークを統合し、転帰が不明な患者において予後バイオマーカーを確定した。　確立されたマーカーは、英国で作製された920例（試験コホート）のスライドでテストされた。次いで、ノルウェーで作製されたスライドを用い、事前に規定されたプロトコールに準拠して、カペシタビンで治療された1,122例（検証コホート）で検証が行われた。主要転帰は、がん特異的生存とした。多変量解析でも、強力な予測能が保持　ノルウェーと英国の4つのコホートから、転帰（良好、不良）が明らかな828例（年齢中央値69歳、女性49％）を選出し、確実な真値（ground truth）を得るためのトレーニングコホートとして使用した。1,645例（70歳、42％）は転帰が不明であり、チューニングコホートとして用いた。　確立されたバイオマーカー（DoMore-v1-CRC）は、検証コホート（1,122例、年齢中央値65歳、女性43％）において、がん特異的生存の優れた予測能を示した。不明な予後と良好な予後のハザード比（HR）は1.89（95％信頼区間[CI]：1.14～3.15）であり、不良な予後と良好な予後のHRは3.84（2.72～5.43、p＜0.0001）であった。　また、同じコホートの単変量解析で確立された予後マーカー（pN stage、pT stage、リンパ管浸潤、静脈血管浸潤）で補正した多変量解析でも、強力な予測能が保持されていた（不明な予後と良好な予後のHR：1.56、95％CI：0.92～2.65、p＝0.10、不良な予後と良好な予後のHR：3.04、2.07～4.47、p＜0.0001）。　DoMore-v1-CRCによる良好な予後の3年がん特異的生存を、不明/不良な予後と比較した場合の感度は52％（95％CI：41～63）、特異度は78％（75～81）、陽性適中度は19％（14～25）、陰性適中度は94％（92～96）、正確に分類された患者の割合（accuracy）は76％（73～79）であった。同様に、良好/不明な予後を不良な予後と比較した場合は、それぞれ69％（58～78）、66％（63～69）、17％（13～21）、96％（94～97）、67％（63～69）だった。　著者は、「深層学習は、従来の組織病理画像から直接的に、患者転帰を自動的に予測するバイオマーカーの開発に使用可能である。大腸がんでは、このマーカーは、最新のがん治療を受けた大規模な患者集団の解析において、臨床的に有用な予後マーカーであることが示された」としている。

　中国・武漢市を中心に世界規模で広がっている新型コロナウイルス感染症（COVID-19）。これまでの研究では一般集団における感染ルートの検証が行われてきたが、妊婦のデータは限定的だ。武漢大学中南医院産婦人科のHuijun Chen氏らは、新型コロナウイルス陽性と確認された妊産婦について、臨床的特徴と垂直感染の可能性について検証した。Lancet誌オンライン版2月12日版に掲載。　本研究では、2020年1月20日～31日、武漢大学中南医院に入院した患者のうち、COVID-19と診断された妊産婦9例について、臨床記録、検査結果および胸部CT画像を後ろ向きにレビューした。垂直感染を裏付ける根拠として、羊水、臍帯血、新生児の咽頭スワブおよび母乳サンプルが採取された。　主な結果は以下のとおり。・妊産婦9例は26歳～40歳で、いずれも持病はなく、全例が妊娠第3期に帝王切開で出産した。・全例で出生が確認され、新生児仮死は見られなかった。・新生児9例はいずれも1分後アプガースコア（AP）が8～9、5分後APが9～10で正常だった。・妊産婦9例中7例で発熱が見られたほか、咳（4例）、筋肉痛（3例）、咽頭痛（2例）、倦怠感（2例）といった症状が確認された。・2月4日の段階で、妊産婦9例についてCOVID-19重症例および死亡例は確認されていない。・9例のうち6例について、羊水、臍帯血、新生児の咽頭スワブ、および母乳サンプルのウイルス検査が行われ、すべて陰性だった。・2月6日の段階で、新生児1例について、出生36時間後にウイルス検査で陽性反応を示した。・ただし、本症例については出生30時間後に採取されたサンプルであるため、子宮内感染が発生したかどうかは不明である。　本研究の9例は、妊婦が感染していたCOVID-19の母子感染リスクが不明であったため、帝王切開による分娩が選択されたという。著者らは、「この9例に限っては、妊娠後期にCOVID-19を発症した妊婦からの子宮内垂直感染を直接示すエビデンスがないことを示唆している」としながらも、「経腟分娩による母子感染リスクや、母体の子宮収縮がウイルスに及ぼす影響については、さらに調査する必要がある」と述べている。

　2月13日、「新型コロナウイルス（COVID-19）感染症への対応」と題したメディア・市民向けセミナーが開催された。感染症専門医4名が対応策について講じ、そのなかで、忽那 賢志氏（国立国際医療研究センター 国際感染症対策室医長）は、今回、日本で明らかにされた臨床像として、「発症から数日～1週間くらい『かぜ』のような症状が続き７割くらいの症例で肺炎を伴う、肺炎症例では胸膜下のすりガラス影～浸潤影が見られる」などの特徴を述べた（主催：日本感染症学会、日本環境感染学会、FUSEGU2020）。　日本国内の新型コロナウイルス感染症診療にあたっている忽那氏は、2月13日時点で明らかにされている中国・武漢での臨床像を発表論文1）に基づき以下のようにまとめた。・潜伏期は平均5.2日・感染源の発症から2次感染者の発症まで（発症間隔）は7.5日・受診までは4.6～5.8日・入院までは9.1～12.5日　また、この論文から武漢での症例の特徴について、「重症例の場合、発熱や呼吸苦の症状が強い。軽症者を含めると入院中の発熱、咳、倦怠感、筋肉痛・関節痛、悪寒が見られる」とコメント。重症41例（致死率15％）と軽症含む1,099例（中国全体31省、致死率1.4％）でほぼ同様の症状を有しており、軽症例にも胸部レントゲンや胸部CTが実施されていた。感染者のうち、胸部レントゲンで異常が見られたのは14.7％、胸部CTでは76.4％と報告されたが、これに対して同氏は「感染者全員へのCT検査推奨を意味するわけではない」ことを強調した。　現時点でのCOVID-19による致死率は2.5％であり、ほかの新興感染症と比較して現段階では低いものの、明らかになっている感染者は氷山の一角に過ぎない。同氏は「予断は許さない。重症化しやすい患者には、ICU入室が多い高齢者・持病のある人が挙げられる。感染リスクに男女差はなく、免疫不全や妊婦の重症化は否定できないので考慮が必要」と、述べた。　最後に「現段階では、インフルエンザと比較すると肺炎合併率が高い印象。感染率はインフルエンザと同等と考えられ、基礎疾患、高齢者・高齢者施設を守る対策の徹底が重要」と締めくくった。

【第27回】医師もハマる数学漫画カメラアイ(瞬間記憶能力)レベルの記憶力を持っている天才少年の主人公が、超難関大学の理学部へ入った後、授業に出てきた大学の微積分が理解できずに挫折するところから物語は始まります。『数字であそぼ。』絹田 村子/著. 小学館. 2018高校数学は、赤本の問題などをほぼ暗記して乗り切ったようですが、大学では数学を理解しないと問題が解けません。理解するということをせずに人生を送ってきた彼にとって、大学数学は大きな挫折になりました。私もどちらかと言えば、暗記派でして。大学の教養の授業はとてもとっつきにくかったのを覚えています。先輩から過去問を集めて、公式を丸暗記して試験に臨みました。「円周の長さを求める公式（2πr）は習ったものの、円の面積の公式（πr2）を知らないとき、どのようにして円の面積を求めるか？」という問題を、トイレットペーパーを使って解説するシーンがあります。「考える力」が欠落している主人公は、これがわかりません。同級生がカヴァリエリの原理を用いて解説していきます（図）。図. カヴァリエリの原理による円の面積の求め方画像を拡大するこの漫画、どう考えても京都大学がモデルになっているようですが、パチスロにハマって留年した変人、数学の問題に解答できることを条件に過去問を売る奇人、数学は得意だけど汚部屋に棲んでいる不思議女性、など“それらしい”キャラクターが登場します。数学で挫折したにもかかわらず、敢えてそこから立ち上がって数学を考えることに挑戦していく若者の成長を見るのは面白い。私のような中堅医師になると、医学論文やガイドラインを目にすることが増え、医学的知見は洪水のように流れ込んできます。そして、いつの間にか受動的になっていく自分がいる。「考える力」が鈍ってきた医師にこそ読んでほしい、ユーモアあふれる漫画だと思います。雰囲気としては、『動物のお医者さん』の数学版といった感じです。『数字であそぼ。』絹田 村子/著出版社名小学館定価本体454円+税サイズ新書版刊行年2018年

　女性は成人初期以降に体重が大きく増減することがある。これまでに体の大きさと閉経前乳がんリスクとの関係は報告されているが、体重変化と閉経前乳がんリスクとの関係は不明である。今回、英国・The Institute of Cancer ResearchのMinouk J. Schoemaker氏らが、17件の前向き研究の個人データをプール解析したところ、成人初期の体重に関係なく、成人初期から45〜54歳までの体重増加が閉経前乳がんリスクの低下と関連することが示唆された。International Journal of Cancer誌オンライン版2020年2月3日号に掲載。　本研究では、成人初期の体重、体重変化時期、他の乳がんリスク因子、乳がんサブタイプを考慮し、体重変化と閉経前乳がんリスクとの関連を調査した。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、Cox回帰を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・62万8,463人の女性のうち、1万886人が閉経前に乳がんと診断された。・18〜24歳時の体重および他の乳がんリスク因子で調整したモデルにおいて、18〜24歳から35〜44歳まで、もしくは45〜54歳までの体重増加が乳がん全体（例：45〜54歳までの5kg増当たりのHR：0.96、95％CI：0.95～0.98）およびエストロゲン受容体（ER）陽性乳がん（45～54歳までの5kg増当たりのHR：0.96、95％CI：0.94～0.98）と逆相関することが示された。・25～34歳からの体重増加はER陽性乳がんのみと逆相関し、35～44歳からの体重増加はリスクと関連していなかった。・これらの体重増加はいずれもER陰性乳がんリスクとは関連していなかった。・体重減少については、成人初期の体重を調整すると、全体またはER有無別のリスクと関連していなかった。　なお、日本人女性コホートのプール解析では、閉経前乳がんとBMIとの間に正の関連がみられたとの報告（Wada K, et al. Ann Oncol. 2014;25:519-524.）があることから、日本人女性では欧米人女性とは傾向が異なる可能性もある。

　治療抵抗性統合失調症（TRS）を予測する症状を早期に発見することができれば、クロザピンなどによる治療の早期開始に役立つ可能性がある。ブラジル・サンパウロ連邦大学のBruno B. Ortiz氏らは、TRSを予測する症状パターンを特定するため、探索/複製研究デザインを用いて、調査を行った。Schizophrenia Research誌オンライン版2020年1月16日号の報告。　統合失調症入院患者のコホート研究より164例をフォローアップした。ロジスティック回帰を用いて、TRS患者のベースライン時の陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）の中で最も影響を及ぼす項目を特定した。特定された症状の複数の組み合わせ予測パターンをテストするため、Receiver Operating Characteristic（ROC）解析を用いた。同項目の組み合わせについて、統合失調症外来患者207例の独立した複製サンプルとのテストを行った。　主な結果は以下のとおり。・退院時のTRSを予測するベースライン時のPANSS項目の組み合わせは、概念の統合障害（P2）、抽象的思考の困難（N5）、不自然な思考内容（G9）の3つの合計スコアであった。・P2＋N5＋G9モデルは、AUCが0.881、感度が77.8％、特異性が83.3％であった。・外来患者サンプルにおけるP2＋N5＋G9モデルの予測精度は、AUCが0.756、感度が72.3％、特異性が74.4％であり、許容可能な範囲内であった。・P2＋N5＋G9モデルは、組織化されていない思考、具体的な思考、奇妙で特異な思考で構成される思考障害の構造と一致している。　著者らは「統合失調症患者の思考障害は、臨床診断において容易に識別可能であり、TRSを早期発見するうえで、実行可能な戦略であると考えられる。臨床的な有用性を検証するうえで、初回エピソード統合失調症患者を対象としたコホートでの検証が望まれる」としている。

　脳卒中リスク低減のため、心房細動（AF）には直接経口抗凝固薬（DOAC）が推奨されているが、長期間に渡って透析治療を受けている患者は出血リスクが高く、臨床的メリットは不明である。米国・マウントサイナイ・ベスイスラエル病院の工野 俊樹氏らは、長期透析中のAF患者に対するDOACの有効性および安全性についてネットワークメタ解析の手法を用いて調査を行った。Journal of American College of Cardiology誌オンライン版2020年1月28日号に掲載。DOACが長期透析中のAF患者の血栓塞栓症のリスク低下と関連しない　本調査では、2019年6月10日までにMEDLINEおよびEMBASEに登録された文献データを検索。その結果、AFのある長期透析患者に関する16件の観察研究（7万1,877例）が特定され、うち2件がDOACについて調査を行っていた。有効性のアウトカムは、虚血性脳卒中/全身性血栓塞栓症（SE）および全死因死亡、安全性のアウトカムには大出血だった。ただし、ダビガトランとリバロキサバンのアウトカムは、主要な出血イベントに限定されていた。　長期透析中AF患者へのDOACの有用性について調査した主な結果は以下の通り。・アピキサバンとワルファリンは、抗凝固薬なしと比べ脳卒中/SEの有意な減少と関連していなかった（アピキサバン5mg；ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.30〜1.17、アピキサバン2.5mg；HR：1.00、95％CI：0.52～1.93、ワルファリン；HR：0.91、95％CI：0.72～1.16）。・アピキサバン5 mgは、死亡リスクが有意に低かった（vs.ワルファリン；HR：0.65、95％CI：0.45～0.93、vs.アピキサバン2.5 mg；HR：0.62、95％CI：0.42～0.90、vs.抗凝固薬なし；HR：0.61、95％CI：0.41～0.90）。・ワルファリンは、アピキサバン5mg/2.5mgおよび抗凝固薬なし、よりも大出血のリスクが有意に高かった（vs.アピキサバン5mg；HR：1.41、95％CI：1.07～1.88、vs.アピキサバン2.5mg；HR：1.40、95％CI：1.07～1.8、vs.抗凝固薬なし；HR：1.31、95％CI：1.15～1.50）。・ダビガトランおよびリバロキサバンは、アピキサバンおよび抗凝固薬なしよりも重大な出血リスクが有意に高かった。　今回のネットワークメタ解析では、DOACが長期透析中のAF患者の血栓塞栓症のリスク低下と関連しないことを示しており、ワルファリン、ダビガトラン、およびリバロキサバンは、アピキサバンおよび抗凝固薬なしと比べ有意に高い出血リスクと関連していた。著者らは、「透析中のAF患者の抗凝固薬に関してはアピキサバンの有効性と安全性を調べたランダム化試験が必要であり、ワルファリンとの比較だけではなく抗凝固薬なしとの比較も必要である」と述べている。

　オーストラリアの6施設がROS1融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の静脈および動脈血栓塞栓症（TE）の発生率、転帰に関するプール解析を行った。Lung Cancer誌オンライン版2020年1月22日号の掲載報告。　主な結果は以下のとおり。・登録患者42例の患者のうち、20例（48％）がTEを経験した。・TEの内訳は、動脈塞栓症1例（2％）、肺塞栓症13例（31％）、深部静脈血栓症12例（29％）であった。・TE患者のうち、6例（30％）が複数のイベントを経験した。・TEは診断期前・中・後いずれの時期にも発現した。・TEはまた治療戦略に関係なく発生した。・TE合併患者の全生存期間中央値は、TE合併患者21.3ヵ月、TE非合併患者では28.8ヵ月であった（HR：1.16、95％CI：0.43～3.15）。・化学療法1次治療群の全奏効率（ORR）は、TE合併患者で50％、TE非合併患者では44％であった。・標的治療薬1次治療群のORRは、TE合併患者で67％、TE非合併患者で50％であった。　ROS1融合遺伝子陽性肺がんでは、治療戦略に関係なく、診断期間を超えてTEリスクが持続的することがリアルワールドデータで示された。著者らは、ROS1融合遺伝子陽性肺がんでは、1次血栓予防の検討が推奨されると述べている。

　日焼けマシンに関する論文の大半は業界の資金提供を受けていないが、日焼けマシン業界と経済的関係が認められる論文は、日焼けマシンを支持する傾向が認められるという。米国・スタンフォード大学のLola Adekunle氏らが、日焼けマシン業界との経済的関係および日焼けマシンに関する論文の結論との関連性を検証したシステマティックレビューの結果を報告した。日焼けマシンに関する科学的論文で、危険性や有益性に注視したものはあるが、資金源と論文の結論との関連性については十分検証されていなかった。結果を踏まえて著者は、「公衆衛生専門家や研究者は、日焼けマシンに関するエビデンスを解釈する際、業界からの資金提供を考慮する必要がある」と提言している。BMJ誌2020年2月4日号掲載の報告。日焼けマシンに関する論文691報について解析　研究グループは、PubMed、Embase、Web of Scienceのデータベースを用い、2019年2月15日までに発表された論文を検索した。論文の種類は問わず（原著、システマティックレビュー、総説、症例報告、論説、論評、短報はすべて適格）、日焼けマシンと健康について考察している論文を適格とした。基礎研究、日焼けマシンの普及状況のみを述べている論文、英語以外の論文および全文を入手できない論文は除外した。　解析に組み込まれた論文は691報で、このうち357報（51.7％）が経験的論文（例：オリジナル論文またはシステマティックレビュー）、334報（48.3％）が非経験的論文（例：論評［コメンタリー］、レター、論説［エディトリアル］）であった。資金提供がない論文は約9割が批判的、ある論文は約8割が支持　全体で、日焼けマシン業界との経済的関係が認められた論文は7.2％（50/691報）だった。日焼けマシンを支持する論文は10.7％（74/691報）、中立は3.9％（27/691報）で、85.4％（590/691報）は日焼けマシンに批判的であった。　日焼けマシン業界の資金提供を受けていない論文（620報）において、日焼けマシンを支持する論文は4.4％（27/620報）で、中立が3.5％（22/620報）であり、92.1％（571/620報）が批判的であった。　一方、日焼けマシン業界と経済的関係がある論文（50報）では、78％（39/50報）が日焼けマシンを支持し、中立は10％（5/50報）、批判的であったのは12％（6/50報）だった。　日焼けマシン企業からの支援は、日焼けマシンの支持と有意に関連していることが確認された（リスク比：14.3、95％信頼区間：10.0～20.4）。　なお、著者は研究の限界として、資金源が非公開の論文は解析に組み込まれていないこと、使用したデータベースが限られていたこと、英語の論文に限定していたことなどを挙げている。

　高二酸化炭素血症を伴う慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、在宅での二相性気道陽圧（BPAP）による非侵襲的陽圧換気（NIPPV）はデバイスなしと比較して、死亡リスク、全入院および挿管リスクの低下と関連し、QOLについて有意差はなかったことが、また非侵襲的在宅人工呼吸（HMV）はデバイスなしと比較して、入院リスク低下と有意に関連し、死亡リスクに有意差はなかったことが示された。米国・メイヨー・クリニックEvidence-based Practice CenterのMichael E. Wilson氏らが、システマティックレビューおよびメタ解析の結果を報告した。COPD増悪に対する院内NIPPVの使用は確立されているが、高二酸化炭素血症を伴うCOPDにおける在宅NIPPVとアウトカムの関連については不明であった。JAMA誌2020年2月4日号掲載の報告。約5万例についてメタ解析　研究グループは1995年1月1日～2019年11月6日の期間で、MEDLINE、EMBASE、SCOPUS、Cochrane Central Registrar of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews、National Guideline Clearinghouseに公表された英語論文を検索し、1ヵ月以上在宅NIPPVを使用した高二酸化炭素血症を伴うCOPD成人患者を対象とする無作為化臨床試験（RCT）および比較観察研究を解析に組み込んだ。　データ抽出は2人の評価者が独立して行った。バイアスリスクは、RCTではCochrane Collaboration risk of bias tool、非RCTではNewcastle-Ottawa Scaleを用いて評価した。　主要評価項目は、長期追跡期間中の死亡、あらゆる原因による入院（全入院）、挿管、QOLであった。　検索により、解析にはRCTが21件、比較観察研究が12件、合計5万1,085例（平均［SD］年齢65.7［2.1］歳）の被験者データが組み込まれた。このうち死亡は434例、挿管は27例であった。在宅BPAPで死亡・入院・挿管リスクが低下、エビデンスの質は低い～中程度　BPAP群はデバイスなし群と比較して、死亡率（22.31 vs.28.57％、リスク差[RD]：－5.53％［95％信頼区間[CI]：－10.29～－0.76］、オッズ比[OR]：0.66［95％CI：0.51～0.87］、p＝0.003、13試験、患者1,423例、エビデンスの強さ［strength of evidence：SOE］：中程度）、全入院率（39.74 vs.75.00％、RD：－35.26％［95％CI：－49.39～－21.12］、OR：0.22［95％CI：0.11～0.43］、p＜0.001、1試験、患者166例、SOE：低い）、挿管率（5.34 vs.14.71％、RD：－8.02％［95％CI：－14.77～－1.28］、OR：0.34［95％CI：0.14～0.83］、p＝0.02、3試験、患者267例、SOE：中程度）が有意に低下した。　全入院の合計（率比：0.91［95％CI：0.71～1.17］、p＝0.47、5試験、患者326例、SOE：低い）とQOL（標準化平均差：0.16［95％CI：－0.06～0.39］、p＝0.15、9試験、患者833例、SOE：不十分）の有意差は確認されなかった。　非侵襲的HMV群はデバイスなし群と比較して、全入院数の低下と有意な関連が確認されたが（率比：0.50［95％CI：0.35～0.71］、p＜0.001、1試験、患者93例、SOE：低い）、死亡率の有意差は確認されなかった（21.84 vs.34.09％、RD：－11.99％［95％CI：－24.77～0.79］、OR：0.56［95％CI：0.29～1.08］、p＝0.49、2試験、患者175例、SOE：不十分）。　有害事象は、デバイスなしとNIPPV使用患者とで統計学的有意差は確認されなかった（0.18/例vs.0.17/例、p＝0.84、6試験、患者414例）。

　新型コロナウイルスの感染者は世界的に増加しており、わが国でも行政や民間の連携の下、さまざまな感染防止、封じ込めに向けて施策が行われている。　こうした状況の中、日本環境感染学会（理事長：吉田正樹）は、医療機関に向けて「医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド（第1版）」を2月12日に発表し、日本環境感染学会のサイトで公開を始めた（現在は第2版を公開中）。日本環境感染学会のガイドは高齢者介護施設でも参考に　本ガイドは、今回の新型コロナウイルスが拡大した場合の国内の医療現場の混乱を防ぎ、適切な対応が取られることを目的に作成され、一般の医療機関のほか、高齢者介護施設でも感染対策として参考にできるとしている。ただ、本ガイドの内容は日本環境感染学会が示した1つの目安であり、各施設の状況に応じ具体的な対応を決めることが重要である。ガイドの内容は随時アップデートされる予定。対応ガイドには詳細な感染対策の行動事項を記載　本ガイドは、「ウイルスの特徴」「臨床的特徴」「診断」「治療・予防」「感染対策」「国内における患者の診療体制」「法律上の規定」「相談窓口、問い合わせ先」「参考文献、情報」の項目に分かれて記載されている。　とくに「感染対策」では、1）標準予防策の徹底、2）感染経路別予防策、3）外来患者への対応、4）トリアージ、5）入院患者への対応、6）環境消毒、7）換気、8）職員の健康管理の8項目にわたり、標準予防策として「呼吸器衛生/咳エチケットを含む標準予防策の徹底と個人防護具の選択的着用」「擦式アルコール手指消毒薬での手指衛生」など具体的な行動事項が列挙されている。　日本環境感染学会では、「国内の状況に応じて適宜改訂を行っていく予定だが、各施設での対応の際に参考にしてほしい」と述べている。

　拡張期のみが高い高血圧患者（Isolated Diastolic Hypertension：IDH）の降圧治療には、難渋したことのある医師は少なくないであろう。とくに40～60歳の成人では、収縮期血圧は下げることはできても拡張期血圧をガイドラインで定めるレベルまで下げることは難しい。ガイドラインでも米国のJNC7（2003年）では140/90mmHg未満だったものが、14年後にJNC8に代わって公式発表されたACC/AHAガイドラインでは130/80mmHg未満を目標とせよ、というのだから、90mmHg未満でさえ難渋していたのが、さらに困難になったわけである。　そこで朗報と思えるのが、この論文である。長期追跡コホート研究の結果、拡張期型高血圧が90mmHgと80mmHgの患者では心血管系予後はそれほど変わりがないというのである。そこで一安心といいたいところだが、注意が必要だ。この結果はあくまでも長期追跡研究であり、「黙って観察」した結果の報告である。　しかし実際には、対象となった症例は医療機関に行ってただ観察されていただけではなく、当然血圧が高ければさらなる降圧治療は強化されていたであろうし、塩分制限などの努力もしたであろう。そのように観察期間での治療内容が結果に反映されないのが観察研究の最大の欠点である。しかも、人間、歳をとると、血管の弾力性がなくなり、拡張期血圧が下がってくるという厄介な問題も内包する。　本試験はあくまでも、観察を開始した時点での拡張期80mmHgと90mmHgの症例群での追跡結果にすぎないのである。エビデンスとしての確実性を上げるためには、ランダム化試験が不可欠だが、今のところIDHに関するランダム化試験はまだ存在しない。　それでは、現実的に拡張期血圧だけが80mmHg以上あるいは90mmHg以上の高血圧患者にはどう対応すべきか？ まず収縮期血圧を十分130mmHg以下に下げることを第一目標とし、それでも拡張期血圧がガイドラインレベルまで下がらないようであれば、収縮期血圧の低下によりめまいなどの低血圧症状の発現に注意しつつ、減塩や体重減少指導を強化し、非サイアザイド系利尿薬を追加するなど降圧療法を強化する。それでも下がらなければ、高血圧は血管に対する負担（負荷）であることを考えると、当然収縮期血圧のほうが拡張期血圧よりも数字が高い分血管への負荷が大きいことを考慮しつつ、多剤服用による降圧副作用や低血圧症状に注意しながら、あるレベルで妥協するのが現実的であろう。

三百十の段　病院あるある回診をしていたときのこと。エレベーターが来たので乗り込もうとしました。看護師「先生、そのエレベーター反対行きですよ」中島「上でも下でも来たヤツに乗るのが玄人や」看護師「それはストレッチャーの時だけでしょ」中島「お、普段から頑張っとるな」看護師「なーに言ってんですか」中島「こういうのが『病院あるある』やな」看護師「『病院あるある』ですか？　ウチだけだと思っていました」中島「どこでもそうやで」この断片的な会話では、何のことやらさっぱりわからない方もおられるかもしれません。簡単に説明しましょう。どこの病院でも、患者さんを乗せたストレッチャーを押している時のエレベーターの取り合いには熾烈なものがあります。ありがちなのは……下に行きたいと思って待っていると、上行きのエレベーターが来る。とりあえず見送る。ようやく下行きのエレベーターが来たと思ったら、ほかのストレッチャーが乗っていて2台目が入らない。忍耐強く待っていると、再び上行きの空のエレベーターがやってくる。何だ反対向きか、と思ってやり過ごす。ようやくやってきた下向きエレベーターには、またまた別のストレッチャーが入っている。この無限ループで、いつまで経ってもエレベーターに乗れない。ということで、空のエレベーターが来たら反対向きだろうが、とにかくストレッチャーを乗せてしまう。途中の階でドアが開いても「御免なさーい」「すみませーん」と言いながらやり過ごす。かくして７階から１階に行くのに、７階→９階→１階ということも起こり得る。このような馬鹿げたテクニックが、病院では横行しています。どこでも日常茶飯事なので「病院あるある」と言っていいかと思います。たまに、自分がストレッチャーを運んでいるエレベーターのドアが開いたら「ピッピッピッピッ」という音とともにモニター、挿管、アンビュー、シリンジポンプというフル装備のストレッチャーが待っているということがあります。さすがにそのような時は「お先にどうぞ」と言いつつ、エレベーターを譲るのが常です。もちろん「なんで譲らなくちゃならないんだ！」などとは決して思いません。誰もが頭の中で思うのは「ひゃあ、重症は大変だ！」ということですね。業界の中の人には当たり前すぎる話ですが、外の人には驚かれるかもしれません。そういや、研修医がエレベーターボーイをするのも「病院あるある」かも。フル装備ストレッチャーを押す立場になったら、できるだけ搬送時間を短くしないと危なくて仕方ありません。かくして、手術室からCT室経由でICUに入室といった場合、手術室を出発する直前に研修医が走って行ってエレベーターを確保するということが行われます。もちろんCT室からICUに行く時も、研修医が走らなくてはなりません。時には「走れ、エレベーターボーイ！」と言われても、突っ立っているだけの研修医もいるので、そのような時は指導医が走ります。研修医を説教している暇などありません。これも「病院あるある」ですね。こういう「あるある」を医療ドラマに入れると関係者にウケるのではないかと思います。すでに入っているのかな。ともあれ、「これも『病院あるある』だな」と言いつつ、忙しい日常業務をこなしていくのも面白いですね。最後に1句エレベーター　いつものドラマが　今日もまた

ドイツ人医師がドイツにいない…別に希望したわけではないのですが、一時期ドイツのあちこちの病院を巡っていたことがありました。その際に感じたのは、ドイツではとにかく外国人医師が多いことです。特に心臓外科、循環器内科にはドイツ人がほとんどいませんでした。他のEU内（スペインやイタリア、ギリシャなど）からも医師が来ていますが、最近は圧倒的に中東地域から来てる医師が多くなっています。（裏は取っていませんが）聞いた話では、現在ドイツの医大生は男女比で女性の方が多いらしく、卒業後は業務内容がキツめの診療科は敬遠される傾向にあるそうです。さらにこれも聞いた話ですが、ドイツの医学部を卒業後、ドイツ国内で医師として働く医師は6割程度だそうです。多くは、給与の高いスイスへ流れたり、待遇のよい製薬会社などに勤務する人が多いらしいです。とにかくドイツではドイツ人医師が少ないことは確かです。そして、国外からの医師がいなければドイツ医療は成り立ちません。その一方で、移民に頼った医療システムに反対する勢力もあり、現在議論が盛り上がっています。ドイツ医師会VS.医師労働組合かなり大雑把にまとめると、ドイツに来る外国人医師の敷居を高くしようとする医師会と、もっと外国人医師を入れることで医療者側の負担を減らそうとする医師の労働組合の対立の構図になっています。問題の発端は、そもそも医学部がなくて、お金で医師免許が買える国から来た医師が、ちゃんとした医学教育を受けていないにもかかわらず、ドイツで臨床をしていることが最初の原因とのことでした。現在では、ドイツにいる外国人医師に、ドイツの医師免許取得を義務付けることで医療の質を担保するようになっています。また、州によっては1～2年の期間限定の労働許可を発行しているケースもあり、その期間に「頑張って医師免許を取ってくれ」ということのようです。ドイツは連邦制なので、各州の力が強く、州によって詳細は異なりますが、医師免許取得のためには試験合格が必要なので、ドイツへの臨床留学の敷居は高くはなりましたが、以前は外国人には医師免許は発行しなかったそうですので、試験に受かれば医師免許が取得できる今、ヨーロッパに進出する一番チャンスでもあると思います。画像を拡大する画像は、ドイツの医師のための労働組合“Marburger bund”のチラシです。ハノーバーでデモをするようです。医師の待遇改善のために、どこかしらでしょっちゅうデモしてるみたいです。こうやってドイツで従事する医師の待遇は守られています。

　日本人の食事の欧米化が進んでいるが、過去60年間の食事パターンはどの程度変化しているのだろうか。また、それは冠動脈疾患の死亡率に関連しているのだろうか。久留米大学の足達 寿氏らは、Seven Countries Studyの中の日本人コホートである田主丸研究（久留米大学による久留米市田主丸町住民の疫学調査）において、栄養摂取量の変化と冠動脈リスク因子または死亡率の関係を調査した。Heart and Vessels誌オンライン版2020年1月29日号に掲載。　本研究では40～64歳の男性すべてを登録し、被験者数は、1958年628人、1977年539人、1982年602人、1989年752人、1999年402人、2009年329人、2018年160人であった。1958～89年は24時間思い出し法、1958～89年は食事摂取頻度調査票を用いて、食事摂取パターンを評価した。　主な結果は以下のとおり。・1日当たりの総エネルギー摂取量は、2,837kcal（1958年）から2,096kcal（2018年）に減少した。・炭水化物摂取量の全体に対する割合は84％から53％に著しく減少したが、脂肪摂取量の割合は5%から24％に大幅に増加した。・年齢調整後の平均コレステロール値は167.9mg/dLから209.4mg/dLに急激に上昇し、BMIも21.7から24.4に増加した。・喫煙率は69％から30％に減少した。・脳卒中およびがんによる死亡率は低下したが、心筋梗塞および突然死による死亡率は低いまま安定していた。

　capivasertibは、セリン/スレオニンキナーゼAKTの3つのアイソフォームすべてを強力に阻害するAKT阻害薬である。本剤の無作為化二重盲検プラセボ対照第II相試験（FAKTION試験）において、アロマターゼ阻害薬（AI）に耐性の進行乳がん患者に対し、フルベストラントにcapivasertibを追加することで無増悪生存期間（PFS）が有意に延長することを、英国・カーディフ大学のRobert H. Jones氏らが報告した。Lancet Oncology誌オンライン版2020年2月5日号に掲載。　本試験の対象は、英国の19病院において、18歳以上、ECOG PS 0〜2、エストロゲン受容体（ER）陽性、HER2陰性で、AIで再発/進行した手術不能の転移/局所進行乳がんの閉経後女性。登録された参加者は無作為に1対1に割り付けられ、病勢進行、許容できない毒性、追跡不能、同意の撤回まで、フルベストラント500mg（1日目）を28日ごとに投与（1サイクル目の15日目に負荷用量を追加）、capivasertib 400mgまたはプラセボを4日間投与3日間休薬の週間スケジュール（1サイクル目の15日目から開始）で1日2回経口投与した。主要評価項目はPFS（片側α：0.20）。参加者募集は終了し、試験は追跡期間中である。　主な結果は以下のとおり。・2015年3月16日～2018年3月6日にスクリーニングされた183例中140例（76％）が適格基準を満たし、フルベストラント＋capivasertib（capivasertib 群、69例）またはフルベストラント+プラセボ（プラセボ群、71例）に無作為に割り付けられた。・PFSの追跡期間中央値は4.9ヵ月であった（IQR：1.6〜11.6）。・PFSの初回解析時（2019年1月30日）までにPFSイベントが112例に発生し、capivasertib群は69例中49例（71％）、プラセボ群は71例中63例（89%）であった。・PFS中央値はcapivasertib群が10.3ヵ月（95％CI：5.0～13.2）、プラセボ群が4.8ヵ月（同：3.1～7.7）で、未調整のハザード比（HR）は0.58（95％CI： 0.39～0.84）でcapivasertib群が優位であった（両側p＝0.0044、片側log rank検定p＝0.0018）。・Grade3/4の主な有害事象は、高血圧（capivasertib群69例中22例［32%］vs.プラセボ群71例中17例［24％］、下痢（10例［14％］vs.3例［4％］）、発疹（14例［20％］vs. 0例）、感染症（4例［6％］vs. 2例［3％］）、疲労（1例［1％］vs.3例［4％］）であった。・重篤な有害事象はcapivasertib群でのみ発生し、急性腎障害（2例）、下痢（3例）、発疹（2例）、高血糖（1例）、意識喪失（1例）、敗血症（1例）、嘔吐（1例）であった。・非定型肺炎による死亡1例は、capivasertibの治療関連と評価された。・capivasertib群のもう1例の死亡原因は不明で、それ以外の両群における死亡（capivasertib群19例、プラセボ群31例）はすべて疾患関連であった。

　抗精神病薬の長時間作用型注射剤（LAI）は、統合失調症および関連疾患患者の治療を維持し、アドヒアランスを確保するうえで、効果的な治療オプションである。アリピプラゾールLAIは、治療アドヒアランスを改善し、再発を軽減することが可能な非定型抗精神病薬である。スペイン・Health Centre Los AngelesのJuan Carlos Garcia Alvarez氏らは、6ヵ月間のアリピプラゾールLAI治療による、精神症状や社会機能の改善、副作用の軽減、抗精神病薬併用の減少に対する効果について、評価を行った。International Journal of Psychiatry in Clinical Practice誌オンライン版2020年1月14日号の報告。　アリピプラゾールLAIを開始または切り替えを行った統合失調症スペクトラム障害患者53例を対象に、多施設共同プロスペクティブ研究を実施した。アリピプラゾールLAIの評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、Udvalg for Kliniske Undersogelser scale for side effects、機能の全体的評価尺度（GAF）、臨床全般印象度－統合失調症（CGI-SCH）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールLAI治療は、PANSSのすべてのドメインを有意に改善した（p＜0.05）。・6ヵ月間のアリピプラゾールLAI治療後、有害事象の重症度に有意な改善が認められた（p＜0.05）。・ベースラインから6ヵ月目までの機能評価スコアに、有意な差が認められた（p＝0.0002）。・アリピプラゾールLAI治療により、重症患者の割合が減少した（CGI-SCH）。・6ヵ月の治療後、プロラクチン濃度は、正常化された（43.0→14.7ng/mL）。・6ヵ月間のアリピプラゾールLAI治療後、精神病薬の併用は有意に減少した。　著者らは「6ヵ月間のアリピプラゾールLAI治療は、代謝プロファイルに影響を与えることなく、臨床症状を改善し、抗精神病薬の併用も減少させた。この研究結果は、アリピプラゾールの有効性、安全性に関するこれまでのデータを裏付けている。アリピプラゾールLAIは、統合失調症スペクトラム障害患者における治療アドヒアランスの最適化に役立つ可能性がある」としている。

　急性心房細動で緊急部門に搬送された患者に対する、薬理学的除細動＋必要に応じた電気的除細動（薬物ショック）と、電気的除細動のみ（ショック単独）はいずれも、洞調律の回復において高い有効性、迅速性、安全性を示し、再入院の必要性も回避することが、カナダ・オタワ大学のIan G. Stiell氏らが396例を対象に行った無作為化比較試験「RAFF2試験」の結果、示された。薬物ショック群では、薬理学的除細動が約半数に作用し電気的除細動に必要なセデーションを回避できたこと、また、電気的除細動のパッド貼付位置（前後方vs.前外側）による有意差がないことも示された。結果を踏まえて著者は、「緊急部門に搬送された急性心房細動患者では、即時の除細動が、優れたアウトカムに結び付く」とまとめている。Lancet誌2020年2月1日号掲載の報告。カナダ11病院の緊急部門で無作為化試験　RAFF2試験は、薬物ショックとショック単独の洞調律への転換の比較を第1の目的とし、また電気的除細動の2つのパッド位置の有効性の比較を第2の目的とした。　2013年7月18日～2018年10月17日に、カナダ11ヵ所の病院の救急部門を通じて、成人の急性心房細動患者396例を登録し、2つのプロトコールによる無作為化比較試験を行い、薬物ショックとショック単独のアウトカムを比較した。　プロトコール1（無作為化盲検化プラセボ対照比較）では被験者を無作為に2群に分け（1対1、登録病院でも層別化）、一方にはプロカインアミド（15mg/kgを30分）静脈投与による薬理学的除細動を行い、その後必要に応じて最大3回まで電気的除細動（いずれも200J以上）を行った。もう一方の群には、プラセボ投与後、電気的除細動を行った。無作為化は、登録病院の研究員がオンライン電子データキャプチャーシステムを用いて行った。　プロトコール2（無作為化非盲検化ネステッド比較）では、電気的除細動の際に、パッドを右胸部・後背部に付ける群と右胸部・左前腋窩部に付ける群に無作為に割り付け比較した。被験者は、薬物投与30分時点で洞調律への転換が認められなかった患者を無作為化し、登録病院およびプロトコール1の割付による層別化も行った。　主要アウトカムは、無作為化後30分以降のあらゆる時点、および3回ショック直後の時点までの洞調律への回復とした。プロトコール1についてはITT解析を行い、プロトコール2では電気的除細動を受けなかった被験者は除外した。洞調律回復は同等、電気的除細動のパッド位置の違いでも有意差なし　洞調律を回復したのは、薬物ショック群が204例中196例（96％）、ショックのみ群は192例中176例（92％）で有意差は認められなかった（絶対差：4％、95％信頼区間[CI]：0～9、p＝0.07）。　自宅への退院者も、それぞれ97％（198例）、95％（183例）と同等だった（p＝0.60）。また薬物ショック群では、106例（52％）が薬物投与のみで洞調律を回復した。フォローアップ中に重篤な有害イベント発生は報告されなかった。　プロトコール2の電気的除細動時のパッド位置の比較については、前後方（右胸部・後背部）と前外側（右胸部・左前腋窩部）の比較において、洞調律回復率はそれぞれ92％（108/117例）と94％（119/127例）と同等だった（p＝0.68）。