手術直後の女性患者への準強制わいせつ罪に問われた執刀医が、逮捕・勾留・起訴された事件。一審では無罪判決となったが、控訴審では懲役2年の実刑判決が東京高裁より言い渡された。一転して逆転有罪判決となった経緯には何があったのか。弁護人の1人である水沼 直樹氏に、実際に法廷で論じられた争点について、前・後編で解説いただく。前編：経緯と検察側証人の証言1.事案の概要2016年5月、右側の良性の乳腺腫瘍摘出術を受けた30代の女性患者が、術後30分以内に2度回診に来た執刀医からわいせつ行為を受けたと訴えたところ、患者の健側胸部から執刀医と同型のDNA型が検出され、アミラーゼ検査が陽性となった本件について、東京地裁は2019年2月20日無罪判決を言い渡しましたが＊、東京高裁は2020年7月13日懲役2年の実刑判決を言い渡しました。2.経緯検察官は、控訴趣意書（本文50頁）の約3分の2を割いてDNA定量検査およびアミラーゼ検査が科学的に問題ないことを主張し、検査時に作成するワークシートが鉛筆書きで良いといった某大学の「化学実験の指針」や検査人に問題がない旨の意見書等を証拠提出しました。これに対して、弁護人は、 DNA定量検査の際の増幅曲線や検量線図が検査ごとに必要である等と主張したり、上記「化学実験の指針」には、「字を消しゴム（訂正インク）を使って消したりまたは逆に塗りつぶしたりしてはならない」等の記載があることを反証し，検察側の意見者が矛盾する論文を執筆していた事実等を証拠請求しました。3.控訴審での動き東京高裁は、患者が当時せん妄状態であったか、せん妄状態でLINE送信が可能か、幻覚を体験し得るか、について関心があると明言し、専門家証人を推薦するよう指示しました。そこで、検察官が精神科医１名を、弁護人が精神科医と集中治療医１名ずつを推薦したところ、東京高裁は2名の精神科医だけを証人採用しました。4.検察側証人の証言（1）主尋問の骨子自分はせん妄の専門家ではないが、救急センター兼任教授としてせん妄患者を診ている。せん妄は、アルコールの酩酊とパラレルに考えられ、アルコール酩酊者がBinderの分類でいう病的酩酊→複雑酩酊→単純酩酊と移行するように、せん妄も過活動型→混合型→低活動型と移行する。幻覚は、過活動型と混合型でみられるものの、記憶に残らない。低活動型の場合、意識障害がなく周囲の状況を理解でき、後から出来事を思い出せるが、幻覚体験をすることはない。前後不覚状態ではLINEを打てず、患者がLINEを打つという合目的的な行動をとっている点で、患者はせん妄状態ではない。患者の訴えは、性被害者の訴えの典型である。今回調べたところ、世界的に医師の性犯罪が問題となっていた。（2）反対尋問の骨子せん妄の論文執筆、研究、学会発表等の経験は一切ない。せん妄とアルコール酩酊をパラレルに考えたのは、模式的に説明するためで、証人としては今後これを医学的論文等で公表したいと考えている。低活動型せん妄で幻覚が生じないことの出典はない。緩和ケアを基礎とするせん妄の診断基準・統計と本件とでは質が違う。せん妄の診断に際して見当識障害のあることが大前提とは言えない。本件患者は直線的に時事刻々と目覚めた。後編では，弁護側証人の証言，控訴審判決を中心に解説します。＊：詳細は、本サイト『「乳腺外科医事件」の判決の裏側』（前編/後編）を、または「医療判例解説」Vol.79をご覧ください。後編はこちらから講師紹介

　未治療の進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）に対する、初回治療としての抗PD-1抗体ペムブロリズマブと化学療法（エトポシド＋プラチナ：EP）の併用療法について検討した第III相プラセボ対照二重盲検無作為化試験KEYNOTE-604において、ペムブロリズマブ＋EPはプラセボ＋EPと比較して、無増悪生存（PFS）を有意に延長したことが報告された。ペムブロリズマブ併用群で、想定外の毒性はみられなかったという。米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのCharles M. Rudin氏らによる検討で、著者は「示されたデータは、ES-SCLCにおけるペムブロリズマブの有益性を支持するものである」と述べている。先行研究で、SCLC患者においてペムブロリズマブ単独療法が抗腫瘍活性を示したことが報告されていた。Journal of Clinical Oncology誌2020年7月20日号掲載の報告。　試験では、適格患者を無作為に1対1で割り付け、ペムブロリズマブ200mgを3週ごと（最大35サイクル）＋EP（最大4サイクル）またはプラセボ＋EP（最大4サイクル）が投与された。　主要評価項目は、PFS（中央レビュー委員会評価）および全生存（OS）で、ITT解析にて評価した。副次評価項目は、客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）であった。事前に規定した有効性のp値（片側検定による）は、PFSがp＝0.0048、OSがp＝0.0128であった。　主な結果は以下のとおり。・被験者は453例で、228例がペムブロリズマブ＋EP群に、225例がプラセボ＋EP群に割り付けられた。・ペムブロリズマブ＋EP群は、PFSを有意に改善した（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.61～0.91、p＝0.0023）。12ヵ月時点の推定PFS率は、ペムブロリズマブ＋EP群が13.6％、プラセボ＋EP群は3.1％であった。・ペムブロリズマブ＋EP群はOSを延長したが、有意差は示されなかった（HR：0.80、95％CI：0.64～0.98、p＝0.0164）。24ヵ月時点の推定OS率は、ペムブロリズマブ＋EP群22.5％、プラセボ＋EP群11.2％であった。・ORRは、ペムブロリズマブ＋EP群70.6％、プラセボ＋EP群は61.8％であった。12ヵ月時点で奏効が持続していたレスポンダーの推定割合は、それぞれ19.3％、3.3％であった。・全要因の有害事象の発現頻度は、Grade3/4がペムブロリズマブ＋EP群76.7％、プラセボ＋EP群74.9％、Grade5はそれぞれ6.3％、5.4％、あらゆる薬物の中断率は14.8％、6.3％であった。

　85歳以上の女性は、同年齢の男性よりも認知症の発症リスクが高い。これには、内因性エストロゲンの影響が示唆されている。スウェーデン・ヨーテボリ大学のJenna Najar氏らは、内因性エストロゲンが認知症リスクに及ぼす影響を調査するため、縦断的研究を行った。Alzheimer's & Dementia誌オンライン版2020年6月23日号の報告。　スウェーデン・ヨーテボリ市在住の自然閉経後の女性1,364例を追跡した（追跡期間：1968～2012年）。内因性エストロゲン（初潮年齢、閉経年齢、妊娠回数、母乳育児の月数）に関する情報は、1968～1992年のインタビューより収集した。認知症の診断は、神経精神医学的検査および情報提供者のインタビューによる情報に基づいて確立された基準に従い実施した。　主な結果は以下のとおり。・生殖期間の長さは、認知症リスク増加との関連が認められた。　●認知症　年間ハザード比（HR）：1.06（95％信頼区間[CI]：1.03～1.20）　●アルツハイマー病　年間HR：1.06（95％CI：1.02～1.11）・生殖期間の長さと認知症リスク増加との関連は、とくに85歳以上で認められた。　●認知症　年間HR：1.10（95％CI：1.04～1.17）　●アルツハイマー病　年間HR：1.15（95％CI：1.06～1.26）　著者らは「認知症の症例数が最も多い85歳以上において、女性は男性よりも認知症発症リスクが高く、このことに内因性エストロゲンが関連している可能性が示唆された」としている。

　乳がん関連リンパ浮腫について、腋窩手術の種類と領域リンパ節照射（RLNR）による影響を検討したところ、センチネルリンパ節生検（SLNB）、腋窩リンパ節郭清（ALND）ともRLNR追加でリンパ浮腫発現率は増加しなかった。また、ALND単独のほうが、SLNBにRLNRを追加するよりリンパ浮腫リスクが高かったことが、米国・ハーバード大学医学大学院のGeorge E. Naoum氏らによる前向きスクリーニング研究の長期結果で示された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2020年7月30日号に掲載。　本試験では、2005～18年にマサチューセッツ総合病院で治療を受けた浸潤性乳がん患者1,815例を、SLNB単独群、SLNB+RLNR群、ALND単独群、ALND+RLNR群の4群に分け、術前および治療後観察期間にperometerで上肢容積を測定した。術後3ヵ月以降に患側上肢容積が術前に比べて10％以上増加した場合をリンパ浮腫とした。　主な結果は以下のとおり。・各治療群の対象例数は、SLNB単独群1,340例、SLNB+RLNR群121例、ALND単独群91例、ALND+RLNR群263例であった。・全体における診断後の観察期間中央値は52.7ヵ月であった。・リンパ浮腫の5年累積発現率は、SLNB単独群8.0％、SLNB+RLNR群10.7％、ALND単独群24.9％、ALND+RLNR群30.1％であった。・年齢、BMI、手術、再建タイプを調整した多変量Coxモデルによる解析において、ALND単独群はSLNB+RLNR群に比べてリンパ浮腫リスクが有意に高かった（ハザード比[HR]：2.66、p＝0.02）。SLNB単独群とSLNB+RLNR群の間（HR：1.33、p＝0.44）、ALND+RLNR群とALND単独群の間（HR：1.20、p＝0.49）に有意差はみられなかった。・5年局所再発率は、SLNB単独群2.3％、SLNB+RLNR群0％、ALND単独群3.8％、ALND+RLNR群2.8％でほぼ同じだった。　著者らは、「RLNRはリンパ浮腫リスクを高めるが、リンパ浮腫の主要なリスク因子は腋窩手術の種類である」と結論している。

　急性心不全の入院患者における全国多施設共同後ろ向き観察研究のJROADHF（Japanese Registry Of Acute Decompensated Heart Failure）研究の結果が、第84回日本循環器学会学術集会（2020年7月27日～8月2日）で、井手 友美氏（九州大学医学研究院循環器病病態治療講座）より発表された。全体として、左室収縮能が保持された心不全（HFpEF）が多く、予後は依然として悪いことが示唆された。JROADHF研究で心不全の原因は虚血性疾患27%、弁膜疾患19%　JROADHF研究の対象患者は、日本循環器学会が実施している循環器疾患診療実態調査（JROAD）からランダムに抽出した施設で、2013年1月1日～12月31日の1年間にJROAD-DPCに登録された16歳以上の急性心不全の入院患者で、1万3,238例が登録された。　JROADHF研究の主な結果は以下のとおり。・1万3,238例の平均年齢（±SD）は78.0（±12.5）歳、中央値は81.0歳で、男性の割合は52.8%であった。・入院時のBNP中央値は693pg/mLであった。・左室駆出分画（EF）による分類では、HFpEF（HF with preserved EF）が45%、HFmrEF（HF with mid-range EF）が18%、HFrEF（HF with reduced EF）が37%だった。男性（6,991例）ではHFrEF（46%）がHFpEF（35%）より多く、女性（6,247例）では逆にHFpEF（56%）がHFrEF（27%）より多かった。・心不全の原因別の割合は、虚血性疾患27%、弁膜疾患19%、不整脈17%、高血圧16%、心筋症12%であった。男性では虚血性疾患（34%）、心筋症（15%）が多く、女性では弁膜疾患（25%）、高血圧（18%）が多く、不整脈は男性（15%）、女性（19%）ともに多かった。・院内死亡は7.7%にみられ、死因は心血管死が77%、非心血管死が21%であった。心血管死では心不全が79%と多く、非心血管死では肺炎が43%と多かった。・退院後の観察患者1万1,120例における無イベント生存率の解析から、4年目の全死亡率が44.3%、1年時の心不全入院率は31.5%であった・長期的な死亡原因は、心血管死が48%、非心血管死が37%であった。心血管死では心不全（75%）、非心血管死では肺炎（31%）とがん（24%）が主な死因であった。　なお現在、心不全の発症や予後の正確な予測、治療の最適化のための前向き研究であるJROADHF-NEXT研究の登録が進んでいる。JROADHF-NEXT研究は、フレイルまたはサルコペニア、精神的および社会的因子を含んだ心不全データベースで、新たなバイオマーカー発見のためにバイオバンクを創設、またDPC情報と臨床情報を結び付けて検証するもので、2020年7月30日現在、101施設から2,678例が登録されているという。

　卵巣腫瘍で手術または保存療法を受けた患者における診断予測モデルを検証した結果、ADNEXモデルとSRRiskが、腫瘍が良性か悪性かを識別する最適なモデルであることが、ベルギー・ルーヴェン・カトリック大学のBen Van Calster氏らによる検討で明らかにされた。卵巣腫瘍では最適な治療を選択するため、悪性度を予測するモデルが必要になる。既存の予測モデルは手術を受けた患者のデータのみに基づいており、モデルの検証も大半が手術を受けた患者のデータを使用したもので、キャリブレーションや臨床的有用性の評価はほとんど行われていないという。BMJ誌2020年7月30日号掲載の報告。手術または保存療法を受けた患者を対象に6つのモデルについて検証　研究グループは、卵巣腫瘍で手術または保存療法を受けた全患者において、悪性度に関する診断予測モデルのパフォーマンス評価を目的とする多施設コホート試験を行った。　検証したモデルは、1990年に開発され最もよく使用されている「RMI（risk of malignancy index）」と、その後に開発された「IOTA（International Ovarian Tumour Analysis）モデル」のLR2（logistic regression model 2）、simple rules、SRRisk（simple rules risk model）、ADNEX（assessment of different neoplasias in the adnexa）モデルで、ADNEXモデルについては腫瘍マーカーのCA125の測定有無を加味して評価した。ADNEXモデルでは、悪性腫瘍のリスクの細分化（StageIの原発性、StageII～IVの原発性、2次性の転移がん）が可能であった。　Calster氏らの検討は、IOTAモデルについて検証した試験「IOTAフェーズ5試験（IOTA5）」の中間解析データを用いて行われた。試験は、14ヵ国36ヵ所のがん紹介治療センター（特定の婦人科腫瘍ユニットがある3次医療センター）またはその他のタイプの医療センターにおいて、2012年1月～2015年3月に卵巣腫瘍で受診し、手術またはフォローアップを受けた連続成人患者を対象とした。　主要アウトカムは、上記6つのモデルについて、全体および施設別の識別度、キャリブレーションおよび臨床的有用性。アウトカムは、患者が手術を受けた場合は組織学的評価に基づくものとし、保存療法の場合は12ヵ月時点での臨床的および超音波評価のフォローアップの結果に基づくものとした。フォローアップに基づくアウトカムが不確かな場合は複数の評価が用いられた。ADNEXモデル、SRRiskが最も優れる　主要解析には、手術およびフォローアップデータについて厳格な質的基準を満たした17ヵ所の被験者データ（全患者8,519例のうち5,717例）が包含された。そのうち812例（14％）が、試験登録時にすでにフォローアップを受けており、解析には4,905例が包含された。　アウトカムが良性であった患者は3,441例（70％）、悪性は978例（20％）。残りはアウトカムが不確かで（486例、10％）、大半はフォローアップの情報が限定的だったことによる。　全体でROC曲線下面積が最も高値だったのはADNEX（CA125あり）モデル（0.94、95％信頼区間[CI]：0.92～0.96）、ADNEX（CA125なし）モデル（0.94、0.91～0.95）、SRRisk（0.94、0.91～0.95）で、最も低値だったのはRMIだった（0.89、0.85～0.92）。　キャリブレーションはすべてのモデルについて施設間のばらつきが大きかったが、その中でADNEXモデルとSRRiskのキャリブレーションは最も優れていた。腫瘍サブタイプの推定リスクのキャリブレーションは、CA125が予測因子として含まれていたか否かにかかわらずADNEXは優れていた。また、臨床的有用性（ネットベネフィット）もADNEXモデルとSRRiskが最も高く、RMIが最も低かった。　1回以上フォローアップの超音波評価を受けた患者（1,958例）において、全体のROC曲線下面積は、RMIの0.76（95％CI：0.66～0.84）からADNEX（CA125あり）の0.89（0.81～0.94）に、ばらつきの範囲がわたっていた。

　米国の50歳以上のうつ病のリスクを有する集団において、ビタミンD3の長期投与はプラセボに比べ、うつ病の新規発生や再発を予防せず、長期的な気分の変化を改善しないことが、米国・マサチューセッツ総合病院のOlivia I. Okereke氏らが行った「VITAL-DEP試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌2020年8月4日号に掲載された。25-ヒドロキシビタミンDの低値は、人生の後半期におけるうつ病のリスクと関連するが、長期にわたる高用量ビタミンD3投与の大規模試験はほとんど行われていないという。うつ病イベントのリスクと、長期の気分スコアの変化を評価　本研究は、VITAL試験（米国の成人［男性50歳以上、女性55歳以上］2万5,871人を対象に、ビタミンD3とω-3脂肪酸の心血管疾患とがんに及ぼす影響を評価する無作為化臨床試験）の補助的な試験であり、2011年11月～2014年3月の期間に参加者の登録が行われた（米国国立精神保健研究所［NIMH］の助成による）。　対象は、年齢50歳以上、うつ病の既往歴がなく新規うつ病のリスクを有する集団（1万6,657人）と、うつ病の既往歴があるが、過去2年間に治療を受けておらず、うつ病再発のリスクがある集団（1,696人）であった。　被験者は、2×2ファクトリアルデザインにより、ビタミンD3（コレカルシフェロール2,000 IU/日）＋魚油を投与する群、またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。フォローアップの最終日は2017年12月31日だった。　主要アウトカムは、うつ病イベント（うつ病または臨床的に重要な抑うつ症状）のリスク（初発と再発の総数）と、長期の気分スコアの平均差とした。気分スコアは、8項目の患者健康質問票うつ病尺度（PHQ-8）で評価した（0［最小の症状］～24［最大の症状］点、スコアの変化の臨床的に意義のある最小変化量0.5点）。初発と再発にも有意な差はない　1万8,353人（平均年齢67.5［SD 7.1］歳、女性49.2％）が無作為化の対象となり、ビタミンD3群に9,181人、プラセボ群には9,172人が割り付けられた。治療期間中央値は5.3年で、90.5％が試験を完遂した（試験終了時の生存者の93.5％）。アドヒアランスは両群とも90％を超えていた。　うつ病または臨床的に重要な抑うつ症状のリスクは、ビタミンD3群（609例［12.9/1,000人年］）とプラセボ群（625例［13.3/1,000人年］）の間に有意な差は認められなかった（補正後ハザード比[HR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.87～1.09、p＝0.62）。　気分スコアの経時的変化についても、5年間で両群間に有意な差はみられず（気分スコアの変化の平均群間差：0.01点、95％CI：－0.04～0.05、p＝0.72）、フォローアップ期間中のすべての評価時点で有意差はなかった。　初発うつ病（ビタミンD3群459例［10.7/1,000人年］vs.プラセボ群461例［10.8/1,000人年］、HR：0.99、95％CI：0.87～1.13）および再発うつ病（150例［37.6/1,000人年］vs.164例［39.3/1,000人年］、0.95、0.76～1.19）にも、両群間に有意な差はみられなかった。　著者は、「これらの知見は、成人のうつ病の予防におけるビタミンD3の使用を支持しない」としている。

　成人1型糖尿病患者において自己血糖測定（blood glucose monitoring：BGM）に比べてCGM（continuous glucose monitoring）を使用するほうがHbA1cを低下させることはこれまでに報告されていた。しかし血糖管理が最も困難とされる青少年および若年成人1型糖尿病患者においてCGMが有効であるか否かはこれまで不明であった。この問題に答えたのが本試験である。　本試験で使用されたCGMはDexcom G5であり最新のG6よりも1つ前の機種である。G6は出荷時に校正が済んでいるのでBGMによる補正は必要ないが、G5は1日2回のBGMによる補正が必須となっている。またセンサーの交換は1週間ごとであり、アプリをダウンロードすることによりスマートフォンでリアルタイムに血糖値を確認することができる。CGMの受け入れは個人差があり、24時間常にセンサーが装着されていることに対する違和感で途中脱落する患者も少なくない。これを考慮して本試験では、無作為化前の期間に14～21日間CGMを装着して、一定期間以上きちんと装着できていた被験者のみが組み込まれている。つまり、患者については選択バイアスが少なからずあることを考慮して結果を解釈する必要がある。　結果は26週後のHbA1cがCGM群でBGM群に比べて0.4％有意に低下していた。またCGMの血糖管理指標であるTIR（time in range、血糖値が70～140mg/dLにある時間）および質問票による患者満足度もCGM群でBGM群に比べて有意に良好であった。　本試験の結果から、青少年および若年成人1型糖尿病患者においてBGMに比較してCGMがよりHbA1cを低下させることが明らかとなった。今後はより長期間でかつより多様な患者を組み込んだ試験により介入の有用性を証明することが必要だろう。

【第33回】千葉大総診の神髄本臨床推論の本はいくつかありますが、誰でも診断できるよう一般化してしまうと各論がボヤけてしまって、逆に細かい鑑別まで突き詰めようとすると誰にも体得できないという”トレードオフ”の現象が存在します。全を取れば個が取れず、個を取れば全が取れず。『外来診療の型』鈴木 慎吾/著.　メディカル・サイエンス・インターナショナル.　2020年このたび千葉大総診の真骨頂とも言える新たな臨床推論の本が出ました。表紙やタイトルを見ると「もしかして難しい書籍かな……」と身構えてしまいそうになりますが、とんでもござーせん。緻密ながらフランクな内容。著者の鈴木先生のギャグセンスもなかなかのもの（なぜか上から目線）。浮腫や咳嗽など、一般的な症候から診断を絞り込んでいく点は、ほかの臨床推論の本と似ていますが、驚くべきは用意されている問診や、診察の”型”の圧倒的な質の高さ。指導医が10年20年と臨床をやってきて体得してきた“型”を惜しみなく吐き出したバケモノ本です。そして、誰もが研修医時代に学んだOPQRST、その有用性を改めて認識させてくれました（表）。OPQRST revisit！いろいろな症候に汎用できるゴロ合わせですよね。O：Onset（発症様式）P：Provocation／Palliative factor（増悪/寛解因子）Q：Quality（性状）R：Related symptoms（関連症状）S：Severity/Site （強さ・重症度/部位）T：Time course（経過・日内変動）この本は、実際に患者さんを診察している風景をイメージするというよりも、千葉大総診のカンファレンスで診断当てゲームをしているような（そこまで難解な診断ではない「ドクターG」のような）感じで取り組むとよいと思います。たとえば、胸痛の章では、ガチ臨床推論の医学書だとTietze症候群やMondor病のような聞いたこともない診断名が解答になっていることが多いのですが、この本ではベリーコモンな疾患が答えになっていました。こういうの好きです。めちゃくちゃ考えさせられて、実はコモンディジーズみたいな。「1＋1＝2を証明せよ」、「一般角θに対してsinθ、cosθの定義を述べよ」、「円周率が3.05よりも大きいことを証明せよ」みたいな、東大の数学入試問題を彷彿とさせる、良問的良書に仕上がっています。『外来診療の型』鈴木 慎吾 /著出版社名メディカル・サイエンス・インターナショナル定価本体4,500円+税サイズA5判刊行年2020年

新型コロナウイルス感染症パンデミックの結果、日本国内の医療の中でやや前進を見せていることがあるとするならば、オンライン診療の拡大傾向である。4月7日に閣議決定された「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」では、感染拡大防止の観点から、「非常時対応」と断りながらも電話やオンラインによる診療・服薬指導の活用を促した。これに対応し、厚生労働省（以下、厚労省）の医政局医事課と医薬・生活衛生局総務課は連名で4月10日付の事務連絡を発出し、初診を含むオンライン診療・服薬指導を時限的・特例的に容認している。同事務連絡は感染拡大動向を踏まえて3ヵ月に1度の見直しを行っているが、今のところは継続されている。あくまで時限的・特例的措置だが、今後これをきっかけに診療報酬上のオンライン診療の条件緩和などが進められる可能性は否定できない。このオンライン診療は厚労省が作成した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に基づいて行われる。そして同指針ではオンライン診療と似て非なる「遠隔（オンライン）健康医療相談」を定義している。これは、医師がパソコンやスマホなどの通信機器を利用して医学的な助言を行うもの、医師以外が一般的な医学情報の提供や受診勧奨を行い、いずれも相談者個人の状況に応じた具体的な判断を行わないものを指す。ちなみに厚労省指針では「遠隔健康医療相談」について詳細な規定はしていない。ただ、今回のコロナ禍を反映し経済産業省の主導下で「遠隔健康相談事業」が開始され、メドピアの連結子会社Mediplat社、コミュニケーションアプリLINEで有名なLINE株式会社の連結子会社LINEヘルスケアが受託し、8月末まで無料の健康相談を提供している。ところが今月2日、LINEヘルスケアの遠隔健康相談を利用した人が相談対応医師から罵倒されたというチャット内容がTwitter上に投稿され炎上。この結果、同社はこの事例が規約違反の不適切事例に当たるとしてホームページ（HP）に謝罪文を公表した。この件、端的に言うならば、ごく1人のアウトサイダー医師がやったことで終わりになるはずだが、このLINEヘルスケアのHPでの規約、医師募集の要綱などを見ると、いくつかの疑問が浮かんできた。まず、このオンライン健康相談は、対応診療科が内科、小児科、産婦人科、整形外科、皮膚科、耳鼻咽喉科の6診療科である。ところがこの募集要項では「これらの科目における専門医資格等は必要ございません」「相談対応可能な診療科は自己申告いただきます」とのこと。たぶん多くの利用者は、対応診療科の専門家から回答が得られると期待しているはずだ。また、利用規約では相談でのやり取りを「コンテンツ」と規定し、再利用の可能性があることを表記している。今回の不適切事例でモニタリングを強化すると同社は謝罪文に記載しているが、それがどのような形で行われるのかが想像しにくい。ということで、4点の質問を送ったところ広報部門であるPR室からは次のような回答が返ってきた。▽今回の遠隔健康相談に関して、医師募集要項では対応診療科の専門医資格などは要らない旨を明記しておりますが、これはどういう理由からそのような規定としたのでしょうか？回答LINEヘルスケア社では、医師免許および本人確認を徹底し、当社所定の基準を満たした医師に参加いただいております。さらに、参加する医師には当社ガイドライン、各種法規制の遵守する事に同意いただいております。LINEヘルスケアの健康相談サービスには医行為は含まれませんが、対応科目については、医師自身が対応可能と判断したものを標榜いただいております。▽相談内容と回答内容を「コンテンツ」として、再頒布を可能としたのはなぜでしょうか？回答利用規約7.4及び7.5については、知的財産その他のプライバシー以外の観点から、弊社が、医師と相談者の間で交わされた健康相談の内容について、本人を識別しうる情報を削除した上で二次利用を行う上で必要な許諾等を得るためのものです。同規定に基づく許諾にかかわらず、医師と相談者間の健康相談の内容については、通信の秘密であり、かつ個人情報にあたることから、個別かつ明示的な同意を相談者から取得した上で利用させていただいており、無制限に弊社が相談内容を利用しうることを予定したものではありません。▽お詫びのページに追記した、「モニタリング」とは具体的にどのように行うのでしょうか？回答厚労省のオンライン診療ガイドラインを基にLINEヘルスケア社独自の医師向けガイドラインを作成しており、24時間365日モニタリングを実施しております。しかしながら、医師と相談者の間のコミュニケーションは、電気通信事業法上の通信の秘密に当たり、また医師法上も医師の守秘義務の対象として、弊社を含む第三者がみだりに内容を閲覧することは制限されております。そのため、弊社では、双方の事前同意の範囲内で、リアルタイムでの監視については自動モニタリングを実施しております。今後は、キーワードの見直しを含むモニタリング体制等の見直しを図り、再発防止策を検討、対応してまいります。▽（健康相談で）「おすすめ医師」として推奨表示される医師は、科目×回答数の多さのようですが、回答が多い医師は専門性が高いとはいえますか？回答おすすめ医師のレコメンドのロジックについては、公表していないため、お応え出来かねます。個人的な感想を言うと、どの回答もすっきりと腹落ちはしない。ちょうどこの件については私も発起メンバーの一人でもある「医薬品産業イノベーション研究会」で8月5日に緊急オンライン講演会を開催した。演者はこれまで複数の医療者向けあるいは患者向けの医療情報サイトに携わった編集者の田中 智貴氏（元QLife編集長）だ。今回の問題の根底について田中氏は「LINEヘルスケアではB to Cのサービスとして考えているのに対し、相談者側はD（Doctor） to P（Patient）と考え、双方の期待値に差異があった」と指摘する。いわゆる診断のような医学的判断を伴うオンライン診療、オンライン受診勧奨をメディカル領域、今回のLINEヘルスケアによる健康相談をヘルスケア領域と分類した場合、田中氏は「へルスケア領域はメディカルと同等の権威付けをしたがる」との見解示す。具体的に言うと、たとえば健康食品の宣伝で「○○学会で効果に関して発表」のようなもの。今回の件で言うと、オンラインの健康相談は医師でなくとも可能だが、それを医師がやることを強調する点だ。実際、LINEヘルスケアのHPでは今回のサービスについて「さまざまな不安に医師が直接お答えします」と銘打っている。ただ、そのHPをスクロールして最後になるとようやく注意事項として「本サービスは医師による健康相談のサービスです。症状の診断や治療といった判断を医師に求めることはできません」と表記してある。結果として、この辺はサービス利用者自身の不注意・誤解も含め、期待値の齟齬を起こしてしまう可能性があるということだ。また、田中氏は前述のような回答診療科医師をあくまで自己申告制で募集している背景には、昨年12月のサービススタート以降、LINEヘルスケア公式アカウントの友だち数や相談件数の急増により、回答医師を急募して今回のような利用者に暴言を吐くような医師まで参加する質の低下を招いているのではないかと分析。さらに今回の健康相談サービス全般を見た印象としてIT系のB to C企業によくみられる、ベーシックな機能を備えた段階でとりあえずサービスをスタートさせ、その後、要所要所でユーザーの反応などを見ながら改修していくアジャイル的手法が見受けられると指摘。「医療に関しては軽微でもトラブルがあってはならない」と述べて、そもそもIT系企業お得意の手法がこの領域では馴染まないとの認識を示した。こうした田中氏の指摘、LINEヘルスケアのアカウントを友だち追加後に中を見て発見した疑問点、第一弾の問い合わせの回答に対する疑問点などを含め、再度LINEのPR室に質問を送付し、回答を受け取った。▽前回の回答で登場する厚労省のオンライン診療ガイドラインを参考にした医師向けの自社のガイドラインは、厚労省ガイドラインとどのような違いがあるのでしょうか？回答医師向けのガイドラインは一般向けに公表しておりませんので、お応えしかねます。▽健康相談の回答医師の「資格」の欄には学会しか明記されておらず、単に学会員としての登録なのか、専門医・指導医なのか、会員資格などが更新されているかどうかのチェックは御社では行われているのでしょうか？回答一部ユーザーの方に誤解を招く可能性も勘案し、ご指摘の箇所についての対応の見直しを検討いたします。▽相談可能な診療科が自己申告であり、かつ一般的な医師の専門診療科数が1～2科である中で、御社サービスのおすすめ医師として表示された32人中20人が6診療科対応となっており、御社がコンテンツと定義する医師側の相談対応内容のクオリティコントロールが適正とは言えないかと思います。回答本サービスにて健康相談を実施するのは医師であり、医師自らの責任で相談がなされるサービスです。他方、クオリティコントロールをプラットフォーム提供事業者としてどのようにしていくのかという点については検討のうえ、対応していければと思います。▽サービス利用者は各診療科の専門医に相談ができるとの期待値を持って相談しているケースは少なくないと思われます。結果として「錯覚商法」のようになっていますが、この点について御社ではどのようにお考えでしょうか？回答遠隔健康相談は、個別具体的な症状に対する診断を下すものでなく、医学的知見を用いて医師が一般的な助言をするにとどまるものであり、LINEヘルスケアとしては特段専門医とつながるサービスを標榜してはおりません。専門分野の標榜の箇所もあるので、診療科の標榜が必ずしもユーザーの誤解を招くものではないと認識しております。▽登録医師の中には医療法上広告が認められていない診療科を標榜したり、自由診療を行っている旨の記載など自院誘導ともとられかねないプロフィール表記も認められます。また、登録を禁止している海外勤務医も存在します。法令や規約に基づくチェック体制が不十分と思われますが、この点についてのご見解をお聞かせください。また、現状このチェック体制がどのようになっているかも合わせてご回答お願い致します。回答LINEヘルスケアにおける医師の表記については、医療広告ガイドラインの適用は受けないと判断しております。しかしながら、ご指摘の「自院誘導ととらえられかねないプロフィール表記」については、場合によっては同ガイドラインの適用を受けることはあるものと存じます。もっとも、このような表記は、利用規約において禁止される行為となっています。現在のプロフィールチェック体制につきましては、回答を控えさせていただきます。ただし、今後は、ユーザーの皆さまに誤解を招く可能性があることを勘案し、ご指摘いただいている内容の見直しは検討してまいります。▽今回の不適切事例は相談内容が対応診療科ではない精神科のものでしたが、これまでのモニタリングではこのようなものの検出は不可能だったのでしょうか？ また、キーワードによるモニタリングを行っているようですが、モニタリングキーワードは何件くらい設定しているのでしょうか？ 今後の強化でこの件数はどのくらい増加する見込みでしょうか？回答モニタリング体制については、先日ご回答をさせていただきました内容以上の開示をしておりません。今後の見直しにつきましても、詳細が確定しましたらご案内とさせていただきます。▽他の医療相談サービスでは規約に含まれていない「コンテンツ」を定義した目的を教えてください。また、コンテンツの再頒布はどのような事例を念頭に置いてのことかを具体例をお教えください。回答おそらく指摘いただいているものと思われる規定は、いわゆるUGC（ユーザー生成コンテンツ）の取扱いに係るものであり、一般的な規定と考えます。現に、他社の同種サービスの規約にもUGCの取扱に係る規定があることはご指摘を受けて確認しておりますので、貴社にて改めてご確認ください。なお、繰り返しになりますが、コンテンツの利用に係る規定は、ご指摘の規定以外にもプライバシーポリシー等に従う必要があり、弊社がコンテンツを自由に扱うことを目的としたものとはならないため、ご留意ください。＊注：LINEのPR室によるとUGCのユーザーに医師は該当していないとのこと▽「令和2年度補正遠隔健康相談体制強化事業」として税金補助を受けており、「オンライン遠隔健康相談サービス」において、主導的な役割を果たす立場でありながら、「回答は一般的なアドバイスであること」や「診断・治療行為ではないこと」を発見性が低い、ページ下部に表記することなど、消費者の有利誤認を誘うようなサービスデザインを行っていることについて、企業姿勢としてどのようにお考えでしょうか？回答本件につきましては、利用いただく際に誤認が生じないよう、利用開始時冒頭に注意事項の情報が必ず表示されるようになっております。残念ながら個人的なもやもや感はこの2回目の回答を受けても解消されてはいない。結局、最終的には遠隔（オンライン）健康相談そのものについても厚労省による指針作成が必要になるということだろうか？

　認知機能障害は、統合失調症と双極性障害に共通して認められる。中国・マカオ大学のWen Li氏らは、統合失調症と双極性障害の認知機能障害を比較した研究のメタ解析を実施した。Journal of Affective Disorders誌2020年9月1日号の報告。　国際および中国のデータベースを利用して、システマティックに検索した。統合失調症と双極性障害の認知機能をMATRICSコンセンサス認知機能評価バッテリー（MCCB）で比較した研究を、変量効果モデルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・12件の研究より対象患者9,518例（統合失調症：4,411例、双極性障害：5,107例）を分析に含めた。・統合失調症患者は、双極性障害患者と比較し、MCCB合計スコアおよびサブスケールスコアの有意な悪化が認められた。【エフェクトサイズ大】　●合計スコア：SMD＝－0.80（95％CI：－1.21～－0.39）　●注意スコア：SMD＝－2.56（95％CI：－3.55～－1.57）　●社会的認知機能スコア：SMD＝－0.86（95％CI：－1.13～－0.58）【エフェクトサイズ中】　●処理速度スコア：SMD＝－0.75（95％CI：－1.00～－0.49）　●ワーキングメモリスコア：SMD＝－0.68（95％CI：－0.91～－0.45）　●言語学習スコア：SMD＝－0.78（95％CI：－0.95～－0.61）　●視覚学習スコア：SMD＝－0.65（95％CI：－0.83～－0.48）　●推論と問題解決スコア：SMD＝－0.61（95％CI：－0.93～－0.29）　著者らは「統合失調症患者は、双極性障害患者と比較し、より重度の認知機能障害（とくに注意、社会的認知）を呈していた。認知機能障害のタイムリーな評価と治療は、両疾患の標準的なマネジメントプロトコールに盛り込まなければならない」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が、がん死に影響するとの報告が英国から寄せられた。同国ではCOVID-19のパンデミックにより2020年3月に全国的なロックダウンが導入されて以降、がん検診は中断、定期的な診断・診療も延期され、緊急性の高い症候性患者のみに対して診断・治療が行われているという。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のCamille Maringe氏らは、診断の遅れが主ながん患者の生存率にどのような影響を及ぼすのかモデリング研究にて検討し、回避可能ながん死が相当数増加すると予想されることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「緊急の政策介入が必要である。とくに、COVID-19パンデミックのがん患者への影響を軽減するため、定期的な診断サービスの確保を管理する必要がある」とまとめている。Lancet Oncology誌オンライン版2020年7月20日号掲載の報告。コロナ禍の診断遅延によるがんの5年間の追加死亡は3,291～3,621例　研究グループは、英国の国民保健サービス（NHS）のがん登録および病院管理データを用い、2010年1月1日～12月31日の間に乳がん、大腸がんまたは食道がんと診断され2014年12月31日までの追跡データがある、または、2012年1月1日～12月31日の間に肺がんと診断され2015年12月31日までの追跡データがある15～84歳の患者を特定し、物理的距離を確保する対策が開始された2020年3月16日から1年間の診断遅延が及ぼす影響について解析した。　診断遅延の生存に対する2次的影響をモデル化するため、通常のスクリーニングと紹介の経路での患者を、診断時の病期がより進行していることと関連する緊急経路に割り当て、最良から最悪まで3つのシナリオについて、診断後1、3、5年時点でのがんに起因する追加死亡および全損失生存年数（YLL）を算出し、パンデミック前のデータと比較した。　コロナ禍の診断遅延による診断後1、3、5年時点でのがんに起因する追加死亡を算出した主な結果は以下のとおり。・乳がん患者3万2,583例、大腸がん患者2万4,975例、食道がん患者6,744例、肺がん患者2万9,305例が解析に組み込まれた。・乳がんでは、診断後5年時までの乳がん死が7.9～9.6％（追加死亡相当で281例［95％信頼区間[CI]：266～295］～344例［329～358］）増加すると推定された。・同様に、診断後5年時までの大腸がん死は15.3～16.6％（追加死亡1,445例［95％CI：1,392～1,591］～1,563例［1,534～1,592］）、肺がん死は4.8～5.3％（追加死亡1,235例［1,220～1,254］～1,372例［1,343～1,401］）、食道がん死は5.8～6.0％（追加死亡330例［324～335］～342例［336～348］）、それぞれ増加すると推定された。・これら4種のがんについての5年間の追加死亡は、3つのシナリオ全体で3,291～3,621例であり、追加YLLは5万9,204～6万3,229年と推定された。

　無症状の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者の臨床経過とウイルス量に関する情報は少ない。今回、韓国・天安の地域治療センターに隔離されたSARS-CoV-2感染者のコホート研究で、感染者のウイルス排出を定量的に調べたところ、多くの感染者が長期間無症状で、無症状者のウイルス量は有症状者と同等であることが示唆された。報告した韓国・Soonchunhyang University Seoul HospitalのSeungjae Lee氏らは、この結果から「SARS-CoV-2の蔓延を防ぐために、無症状感染者の隔離が必要」としている。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2020年8月6日号に掲載。新型コロナの無症状患者の下気道検体でのウイルス量は有症状患者よりもゆっくり減少　本研究は、2020年3月6日～26日にSARS-CoV-2感染が認められ、韓国・天安の地域治療センターで隔離された無症状または有症状の303例を対象とした後ろ向き研究である。著者らは、人口統計学的特性、併存症、症状に関するデータとSARS-CoV-2の逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）検査の結果を収集し分析した。隔離の終了については、上気道検体（鼻咽頭および中咽頭スワブ）と下気道検体（喀痰）のRT-PCR検査の結果に基づき、隔離から8、9、15、16日目に決定した。医師の裁量で10、17、18、19日目に上気道または下気道検体のRT-PCR検査を行った。RT-PCR検査におけるCycle threshold（Ct）値を無症状患者と有症状患者の両方で測定した。　無症状または有症状の新型コロナ感染者のウイルス排出を定量的に調べた主な結果は以下のとおり。 ・SARS-CoV-2感染者303例のうち、年齢中央値（四分位範囲）は25（22～36）歳、女性が201例（66.3％）であった。・併存症を有する感染者は12例（3.9％）で、高血圧10例、がん1例、喘息1例であった。・SARS-CoV-2感染者303例のうち193例（63.7％）は隔離時に症状があった。・無症状患者110例（36.3％）のうち21例（19.1％）が隔離中に症状が出現した。これらの患者におけるSARS-CoV-2検出から発症までの期間の中央値（四分位範囲）は15（13～20）日であった。・診断から14日目と21日目に陰性になった感染者の割合は、無症状患者ではそれぞれ33.7％と75.2％、有症状患者（隔離中に発症した患者を含む）ではそれぞれ29.6％と69.9％であった。・診断から最初に陰性となるまでの中央値（SE）は、無症状患者で17（1.07）日、有症状患者で19.5（0.63）日であった（p＝0.07）。・下気道検体のエンベロープ（env）遺伝子のCt値から、無症状患者における診断から退院までのウイルス量は、有症状患者（隔離中に発症した患者を含む）よりもゆっくり減少する傾向があることが示された（β＝－0.065［SE：0.023］、p＝0.005）。

　新たな抗PD-1抗体sintilimabの非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）における有効性は、第Ib相試験で示された。この結果を基に、無作為化二重盲検第III相ORIENT-11試験が行われ、その初回解析の結果を中国・Sun Yat-Sen University Cancer Centreの Zhang Li氏が、世界肺癌学会WCLC2020Virtual Presidential Symposiumで発表した。sintilimabがPFSを有意に延長・対象：未治療の局所進行または転移のあるNSCLC患者・試験群：sintilimab（200mg）＋ペメトレキセド（500mg/m2）＋シスプラチン（75mg/m2）またはカルボプラチン（AUC5） 3週ごと4サイクル投与→sintilimab＋ペメトレキセド維持療法（sintilimab群）・対照群：プラセボ＋ペメトレキセド＋プラチナ 3週ごと4サイクル投与→ペメトレキセド維持療法（化学療法群）　化学療法群のsintilimab群へのクロスオーバーは許容された。・評価項目：　［主要評価項目］独立放射線審査委員会評価の無増悪生存期間（PFS）　［副次評価項目］全生存期間（OS）、客観的奏効期間（ORR）、効果発現までの時間、安全性　sintilimabのNSCLCにおける有効性を評価した主な結果は以下のとおり。・対照患者397例はsintilimab群266例、プラセボ群131例に2対1で無作為に割り付けられた。プラセボ群のsintilimabへのクロスオーバーは35例（31.3％）であった。・追跡期間中央値8.9ヵ月でのPFS中央値は、sintilimab群8.9ヵ月、化学療法群5.0ヵ月と、sintilimab群で有意に長かった（HR：0.482、95％CI：0.362〜0.643、p＜0.00001）。・OS中央値は、両群とも未達であった（HR：0.609、95CI：0.400〜0.926、p＝0.01921）。・ORRは、sintilimab群51.9％、化学療法群で29.8％であった。・Grade3以上の有害事象発現率は、sintilimab併用群61.7％、プラセボ併用群58.8％であった。　Discussantである米国・Karmanos Cancer Canterの長阪 美沙子氏は、当試験が東アジアのデータであることを重要であるとした。また、PFS、OSは他の免疫チェックポイント阻害薬のNSCLC1次治療のデータと匹敵するものだとしながら、PFSの改善がOSの改善に結びつかないこともあることから、長期のフォローアップの必要性を強調した。　この試験の結果は、Journal of Thoracic Oncology誌2020年8月8日オンライン版にも同時掲載された。

　コロンビアでは、2015～16年にジカウイルス感染症（ZVD）のアウトブレイクが発生した。コロンビア・Instituto Nacional de SaludのMartha L. Ospina氏らは、同国内のサーベイランスシステムのデータを用い、ZVDのアウトブレイクが妊娠アウトカムに与えた影響について分析し、乳児/胎児の脳・眼障害有病率はアウトブレイク期間中のほうがアウトブレイク直前や発生後より高く、ジカウイルスRNA検査で陽性が確認された妊婦における乳児/胎児の脳・眼障害有病率は妊娠初期のZVD発症で増加したことを報告した。NEJM誌2020年8月6日号掲載の報告。ジカウイルス感染症を発症した妊婦約1万8,000例について調査　研究グループは、2015年6月～2016年7月に報告された、ZVDの臨床症状を有する妊婦に関する全国的なサーベイランスデータを収集した。これら妊婦のサブグループでは、リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（rRT-PCR）によるジカウイルスRNA検査が行われた。　検査でジカウイルスRNAが確認され、妊娠アウトカムに関するデータを入手できた妊婦について、乳児/胎児における脳または眼の異常と他の有害な妊娠アウトカムについて検討した。　また、アウトブレイク中の2015年9月～2017年4月における全国的な乳児/胎児の脳・眼障害有病率を、アウトブレイク期間前後（2014年および2018年）の有病率と比較した。　調査期間にZVDを発症した妊婦は1万8,117例で、このうち8,215例がrRT-PCR検査を受け、5,926例（33％）がジカウイルス陽性であった。乳児/胎児の脳・眼障害を2％に認め、妊娠初期の感染で高率　ジカウイルス陽性が確認され、ZVD発症時の妊娠期間や妊娠転帰が報告された5,673例において、乳児/胎児93例（2％）に脳・眼障害が認められ、生児は75例であった。脳・眼障害の発生率は、ZVDを妊娠第1期で発症した妊婦のほうが、第2期または第3期に発症した妊婦よりも高かった（3％ vs.1％）。　妊婦5,673例中172例（3％）が妊娠喪失に至った。先天異常が認められた妊娠を除外した5,426例では、409例（8％）が早産、333例（6％）が低出生体重であった。　全国における脳・眼障害有病率（妊娠中のZVDの有無を問わない）は、アウトブレイク期間中が13例/出生1万人であったのに対し、アウトブレイク前は8例/出生1万人、アウトブレイク後は11例/出生1万人であった。

　非外科専門医および外科専門医のいずれにおいても、所得の性差を説明しうる因子を詳細に調整した後でさえ、男性医師の割合が高い職場では年収の性差が大きいことが明らかにされた。米国・ランド研究所のChristopher M. Whaley氏らが、医師の職場の男女構成によって医師の所得に男女で違いがあるかを調査した、後ろ向き観察研究の結果を報告した。医師の所得に男女差があることはよく知られているが、医師の職場の多様性と所得の性差との関連はこれまで評価されてこなかったという。BMJ誌2020年7月30日号掲載の報告。医師約1万9,000人を対象に調査　研究グループは、医師専用のオンラインプラットフォームのDoximity、およびIQVIAが提供しているSK&Aデータベースを用い、2014～18年の医師の所得と、職場における男性医師の割合について調査した。　対象は外来9,848施設の医師1万8,802人で、職場を男性医師の割合（≦50％、＞50～75％、＞75～90％、＞90％）で層別化し、医師の専門性、経験年数、労働時間、臨床作業負荷量、診療のタイプおよび地域について多変量調整後の、職場の男女構成に関連する医師の所得の性差について解析した。非外科専門医、外科専門医とも年収に男女差あり　非外科専門医1万1,490人において、年収の補正後絶対性差（男性vs.女性）は、男性医師が50％未満の職場では3万6,604ドル（2万9,663ポンド、3万2,621ユーロ）（95％信頼区間[CI]：2万4,903～4万8,306ドル、相対差：11.7％）であったのに対して、90％以上の職場では9万1,669ドル（95％CI：5万6,587～12万6,571、相対差19.9％）であった（差のp＝0.03）。　外科専門医3,483人でも同様の結果が確認され、年収の補正後絶対性差は、男性医師が50％未満の職場で4万6,503ドル（95％CI：4万2,198～13万5,205、相対差：10.2％）、90％以上の職場では14万9,460ドル（95％CI：8万6,040～21万2,880、相対差：26.9％）であった（差のp＝0.06）。　プライマリケア医3,829人では、職場の男性医師の割合と所得の性差に関連は認められなかった。　なお著者は、観察研究であり残余交絡の可能性があること、所得は自己報告で、所得データが全国的なものではないことなどを研究の限界として挙げている。

第48回　IO＋Chemoへのベバシズマブ add onは有用か：APPLE Study出演：九州大学病院 呼吸器科　白石 祥理氏非小細胞肺がん1次治療において免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用にベバシズマブを上乗せすることの有効性と安全性を検討するWJOG11218L試験（APPLE Study）が進行中である。この試験の研究事務局の九州大学病院 呼吸器科 白石 祥理氏に試験実施の背景と臨床的意義について聞いた。

　眼圧上昇は緑内障を進行させる代表的な要因です。眼球内の房水が充満して圧力が上がれば視神経を圧迫し、視神経が弱れば視野狭窄や視力の低下を招きます。眼圧を下げる点眼薬が緑内障治療の中心となりますが、しばしばノンアドヒアランスが問題になります。ノンアドヒアランスの原因については横断研究でいくつか指摘されています。緑内障が視力低下を引き起こすことを十分認識できていなかったり、点眼薬で視力低下を緩和できることに懐疑的であったりするなどさまざまです。ほかにも緑内障についての知識不足、点眼やスケジュール理解の難しさ、コスト、副作用、生活上のストレスなど患者さんによって事情は異なりますが1）、根治療法がないため、視力や視野を維持するためにはどうしても長期間にわたる治療が必要です。緑内障・高眼圧症治療の点眼薬を続ければ、視野狭窄の進行が緩和されることはオープンラベルの研究で示されています。今回は緑内障治療の第1選択薬の1つであるプロスタグランジン関連薬のラタノプロスト点眼液のプラセボ対照比較試験を紹介します2）。これは緑内障の視野欠損に対する点眼薬の効果を調査した初のプラセボ対照のランダム化比較試験です。対象は開放隅角緑内障の患者516例（平均65.5歳、男性53％、糖尿病10.5％）で、介入群（ベースライン眼圧19.6mmHg、258例）はラタノプロスト0.005％点眼液を1日1回両目に投与、対照群（ベースライン眼圧20.1mmHg、258例）はプラセボ点眼薬を1日1回両目に投与し、24ヵ月以内の視野悪化までの時間を主要アウトカムとして調査しています。患者、介入者、評価者のトリプルマスキングで、介入者は患者に眼圧の測定結果を伝えないようにして、プラセボ点眼薬はラタノプロストの容器に入れて用いられています。割り付けられた516例のうち461例が解析に含まれました。両群のベースラインの特徴は似通っており、コルチコステロイド（吸入含む）の使用はプラセボ群17例（7％）、ラタノプロスト28例（11％）とやや後者が多くなっていますが、おおむね対等な比較となっています。94例に24ヵ月以内の緑内障の進行を伴う視野の悪化が認められ、その内訳は次のとおりでした。・ラタノプロスト：35/231例（15.2％）、眼圧変化－3.8mmHg・プラセボ：59/230例（25.6％）、眼圧変化－0.9mmHg・視野悪化の調整ハザード比：0.44（95％信頼区間[CI]：0.28～0.69、p＝0.0003）ラタノプロスト群で視野の保持期間が有意に長いという結果でした。ラタノプロストを継続すると、眼圧がこのくらい下がるというのを目安として知っておくと効果判定に有用そうです。有害事象については目立ったものは報告されず、結膜炎がややラタノプロストで多い程度でした。結膜炎、充血に加え、プロスタグランジン系点眼薬ではまつげが異常に伸びたり、まぶたや虹彩に色素沈着が生じたりするといった美容に関わる副作用があります。対策として、点眼後の拭き取りをお伝えしましょう。逆手にとって美容目的でまつげに綿棒で付ける方もいますが。正常眼圧緑内障でも眼圧を下げることで進行を抑制日本人には正常眼圧緑内障が多いですが、その場合でも点眼薬が有用です。眼圧が正常範囲でも、無治療時の眼圧から30％以上の眼圧低下を目標として治療した群と無治療群では、視野障害の進行に有意な差があることが米国における多施設共同研究で示されています3）。合計140眼のうち、治療群の7眼（12％）と対照群の28眼（35％）が緑内障性視神経乳頭の進行または視野欠損のエンドポイントに達し、治療群の平均生存期間が2,688±123日であったのに対して、対照群では1,695±143日と長期的に大きな差が出ることがわかっています。なお、ランダム化割り付け時点の眼圧のベースラインは、対照群16.1±2.3mmHg、治療群16.9±2.1mmHgなので、眼圧が15mmHg以下だった場合の有効性は不明です。根拠をもって治療の効果を説明することで、ノンアドヒアランスの原因となる認識不足を解消できることもあると思いますので、服薬指導の参考にしていただければ幸いです。1）Newman-Casey PA, et al. Ophthalmology. 2015;122:1308-1316.2）Garway-Heath DF, et al. Lancet. 2015;385:1295-1304.3）Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126:487-497.

三百三十六の段　オンライン学会に参加した新型コロナの流行でオンライン学会が主流となっています。そんな中、私もオンライン学会に出席したので、その経験と感想を述べたいと思います。学会参加の方法は以下の通り。あらかじめ学会参加費を支払って登録しておく開催前日に学会ホームページにログインし、動作を確認する本番で再びログインし、聴きたい演題を選んで「視聴開始」ボタンを押す各セッションが終わるごとに「視聴終了」ボタンを押す1つのセッションを見るごとに1単位のクレジットが付く実際に経験すると、ネットを使った学会のメリットとしては以下の点がありました。遠くの会場に行かなくていい自室で視聴しながら単純作業ができて雑用も片付く→逆に、現地会場にいると身の置き場のない時間ができてしまう→2、3日でも病院を留守にすると仕事が溜まっている自宅で寝転んでスマホで見ることもできる（演者の先生方、どうもすみません）大画面ゆえスライドがよく見えるなぜか現地参加で聴かないような演題を見てしまう。これが結構面白かったといったところで、オンライン学会の良いところはいろいろありました。いつもよりどっぷり参加したくらいです。一方、オンラインのデメリットとしてはセッション間の時間が全くなかったのでトイレに行けないシステムの動作の不安定さゆえ「視聴開始」「視聴終了」のボタンを何度も押してしまった病院で視聴しているときにも院内PHSが鳴る→オンライン参加であっても学会出張扱いにしてPHSを切っておくべし結論としては、メリットがデメリットをはるかに上回る気がします。コロナが去ってもオンライン参加のオプションは残しておいて欲しいところ。もちろん現地参加と好きなほうを選択できれば最高ですね。最後に1句ネットなら　学会出席　疲れません