日本医師会は8月5日付で、医師が必要と認めた場合に確実にPCR検査や抗原検査を実施できるよう、国に対しその実現について強く求める7項目の提言を公表した。背景として、複数の都道府県において過去最高の1日当たり新規感染者数を更新する中、夏季休暇などで移動の増加が予想され、全国的にさらなる感染拡大が懸念されること、行政検査の委託契約プロセスの煩雑さから、現行の枠組みを維持しながら検査能力を向上させるには限界があることを指摘している。希望者全員への検査を求めるものではなく、あくまで医師の判断を前提　同日行われた定例記者会見で、釜萢 敏常任理事はまず、不安を感じて検査を受けたいという人全員に実施できることを求めるものではなく、あくまで医師が必要と判断した場合に検査が適切に実施されるよう求めるものであることを強調。そのうえで、検査体制の整備状況は地域によって大きな差が出ており、厚生労働省からは行政検査の委託契約の簡素化を進める事務連絡等が発出されているが、この契約にかかる手続きの煩雑さが全国的な検査拡充の足かせになっていると指摘した。　提言では、新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）1）を活用し、陽性陰性を問わず全数報告を要件とする新たな仕組み2）により、検査にまつわる患者一部負担を公費で措置することを提案。PCR等検査時に患者一部負担は発生せず、その相当分の支払いを医療機関等が請求するには、都道府県等との委託契約が必要となる現行の仕組みを改善すべきとしている。提言7項目の改善を強く求めていく姿勢　中川 俊男会長は、感染は全国的に急速な広がりを見せており、必要な検査を可能なかぎり迅速に実施することが感染拡大防止につながるとし、医師が必要と判断したら、症状の有無にかかわらず検査が実施されるべきと強調した。医師の判断でスムーズに検査が実施されている地域と、制限のある地域に全国で大きな温度差があり、現行制度の枠組みを維持しながら全国的に検査能力を向上させるのは、「限界に達している」とした。　提言の7項目を改善することで、飛躍的に検査能力を上げることができるのではないかと話し、国に対してこの改善を強く求めていく姿勢を明らかにした。「新型コロナウイルス感染症の今後の感染拡大を見据えたPCR等検査体制の更なる拡大・充実のための緊急提言」1．保険適用によるPCR等検査の取り扱いの明確化　保険適用によるPCR等検査については、行政検査の委託契約締結が無くとも実施可能であることをあらためて明確化すること。　また、当該検査の実施料、判断料に係る患者一部負担金を公費で措置すること。2．検体輸送体制の整備　PCR等検査実施医療機関の拡大に対応可能な検体輸送体制を人的・物的両面から整備すること。その際、検体梱包・輸送等に係る費用の補助を行うこと。3．PCR等検査に係る検査機器の配備　新型コロナウイルス感染症対策の緊急性に鑑み、全国各地にPCR検査機器を大幅に増設すること。4．臨床検査技師の適切な配置　PCR等検査の実施にあたり、検査機関に検査に対応できる臨床検査技師を適切に配置すること。5．公的検査機関等の増設　検査対応能力の向上のため、民間検査機関に加え、各地域に公的検査機関等を増設すること。6．PCR等検査受検者への対応体制の整備　検査が終了し、検査結果が出るまでの受検者の待機場所を整備すること。さらに、陽性（軽症者、無症状者）の療養場所としての施設を整備すること。7．医療計画への新興・再興感染症対策の追加　都道府県が策定する医療計画の5疾病5事業に新興・再興感染症対策を速やかに追加すること。

　中国は、ここ30年の間、過去にない経済的発展と社会的変化が起きており、政策立案者や医療専門家は、モニタリングすべき重要なポイントとして、メンタルヘルスへの注目が集まっている。中国・Guangdong Academy of Medical ScienceのWenyan Tan氏らは、過去10年間で2,000万件の実臨床フォローアップ記録を用いて、広東省における精神疾患の疫学研究を実施した。BMC Medical Informatics and Decision Making誌2020年7月9日号の報告。　2010～19年の広東省精神保健情報プラットフォームより、データを収集した。このプラットフォームは、6カテゴリの精神疾患患者約60万人と統合失調症患者40万人を対象とした疾患登録およびフォローアップが標準化されている。患者の疾患経過による臨床病期分類を行い、さまざまな因子でデータを分類した。疾患に関連性の高い指標を調査するため、定量分析を行った。地域分布分析のため、結果を地図に投影した。主な結果は以下のとおり。・精神疾患発症の多くは、15～29歳で認められた。ピーク年齢は、20～24歳であった。・罹病期間が5～10年の患者が最も多かった。・疾患経過に伴い、治療効果は徐々に減少し、リスクが上昇した。・影響因子分析では、経済状況の悪化はリスクスコアを上昇させ、適切な服薬アドヒアランスが治療効果の改善に効果的であることが示唆された。・より良い教育は、統合失調症リスクを低下させ、早期治療効果を高めた。・統合失調症の地域分布分析によると、経済状況の発展や医療資源の豊富な地域では、疾患リスクが低下し、経済状況が思わしくない地域では、疾患リスクが上昇した。　著者らは「経済状況や服薬アドヒアランスは、統合失調症の治療効果やリスクに影響を及ぼしていた。経済状況の発展とより良い医療資源は、精神疾患治療に有益である」としている。

　重症大動脈弁狭窄症（AS）に対する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、その低侵襲かつ有効な治療のため世界中で急速に普及し、一般的な医療となってきた。今まで世界で市販され使用されてきた人工弁はバルーン拡張型と自己拡張型に分かれるが、新規で市販されてくる人工弁は自己拡張型ばかりである。先行するメドトロニック社のコアバルブシリーズの人工弁はsupra-annularタイプといって元々の自己弁輪部よりも大動脈の上部に新規の人工弁が存在するようになり、石灰化の強いAS患者において自己弁部の石灰化で人工弁が変形した影響を受けにくくなるメリットがある。今までのところコアバルブシリーズは標準人工弁として使用されているバルーン拡張型SAPIEN 3に対し非劣性を示しており、主力人工弁の1つとなっている。一方で自己拡張型のACURATE neo弁はSAPIEN 3に対し非劣性を示すことができなかった試験があり、すべての人工弁を同様の適応として使用することは適切でない可能性がある。　本PORTICO IDE試験で使用されたPortico弁は、他の新規で登場した人工弁と同様に自己拡張型であるが、自己弁輪部に留置するもので、完全にリリースするまで回収できる点は自己拡張型弁としての特徴を有している。米国とオーストラリアの52施設でNYHA class II以上の重症大動脈弁狭窄症を登録して行われた。重症ASの基準は一般的なもので、外科手術がハイリスクな患者を対象としている。一時、弁尖の無症候性血栓症の問題が上がったため11ヵ月間エントリーが中断した時期があり、予定症例数が1,610から1,206、さらに908と段階的に少なく設定されるようになり、最終的に750例のトライアルとなった。順調に進行しなかったことでも有名な試験である。　Portico弁をスタディデバイスとし、現在市販されて使用できるSAPIEN、SAPIEN XT、3と自己拡張型デバイスであるCoreValve、Evolut-RまたはEvolut-Proを対照群として1対1にランダマイズして比較したもので、安全性プライマリーエンドポイントは30日の全死亡、脳卒中、輸血を要する出血、透析を要する急性腎障害、重大な血管合併症の複合エンドポイントで、有効性のプライマリーエンドポイントは1年の全死亡と脳卒中である。いずれも非劣性検定のデザインで、非劣性マージンが安全性8.5％、有効性が8.0％で、サンプルサイズを減らすに当たって、検出力は80％に落とされた。また人工弁の弁口面積や圧較差を2年までフォローしている。　結果、Portico群は安全性および有効性のプライマリーエンドポイントの非劣性は達成したが、イベントの頻度をみると30日の安全性のイベント発生率はPortico群で高い傾向となり、13.8％と9.6％と非劣性ではあるが、優越性検定では対照群がp＝0.071とぎりぎりで有意差がつくところであった。それはとくに最初の半分の症例の死亡率と血管合併症で差が出ており、デバイスに対する習熟度が改善した後半ではみられなかったと分析された。症状やQOLの改善については同等で、弁口面積や圧較差については対照群よりも良いデータとなったが、これはSAPIEN弁に対する優位性であり、Evolut弁とは同等で、自己拡張型のメリットであった。しかし中等度以上の大動脈弁逆流の残存はPortico弁が多かった。途中でサンプルサイズを変更し、対照群のイベント率が実際には9.6％であったところで、8.5％の非劣性マージンで80％の検出力を妥当とするかにも議論があるといえるため、Portico群の死亡率の高さは無視できないところがある。　このスタディ結果は、この人工弁が18-19フレンチの大径のシースを必要とし、最近の一般に使用されている人工弁と比較して不利な点が大きいことが影響していると考えられる。現在市販されている製品は、14フレンチまで小径化して、逆流防止のためのスカートが付いており、今までの問題点が解決されてきた経緯があり、安全性が大幅に改善して、普及してきた。これらの対策はPortico弁がマーケットに出てきて対等に使用されるために必須の条件と考えられる。新規に市場に登場するデバイスはまだ発展途上のデバイスが多いと考えられ、TAVRに関しては必須となる条件がはっきりしてきたといえる。

　本論文は、新型コロナ（SARS-CoV-2）に罹患し肺炎、ARDSを基礎とした重篤な呼吸不全のために死亡した7症例の肺組織を用いて病理・形態像（光顕、走査電顕、微小CT画像、免疫組織化学）ならびに血管増生に関与する323個の遺伝子の発現動態を解析したものである。比較として、A型インフルエンザ（AH1N1）で死亡した症例の肺（7例）と正常肺（10例、肺移植に使用されなかった肺）を用いて上記と同様の解析が施行された。SARS-CoV-2、AH1N1肺の基本病理像はDAD（diffuse alveolar damage）であったが、肺重量はAH1N1で重くSARS-CoV-2肺の1.4倍であった。すなわち、AH1N1肺では血液成分の漏出に起因する肺水腫がより著明であることが示唆された。免疫組織化学による肺胞上皮細胞、肺毛細血管細胞におけるACE2（angiotensin-converting enzyme 2：SARS-CoV-2の受容体でウイルスのS1-RBD［S1領域のreceptor binding domain］と結合）の発現は、正常肺に比べSARS-CoV-2、AH1N1肺で有意に増加していたが、AH1N1肺で最も著明であった。AH1N1の受容体はヒト型シアル酸でウイルスの血球凝集素（HA：hemagglutinin）と結合しACE2とは無関係である。にもかかわらず、AH1N1肺でACE2の発現が増加していたことは興味深い知見である。ARDSは非特異的にACE2の発現を抑制すると報告されてきたが（Patel AB, et al. JAMA. 2020 Mar 24. [Epub ahead of print]）、本研究はそれと逆の結果を示しており、どちらが正しいのか、さらなる検討が必要である。CD8陽性T細胞はAH1N1肺で、CD4陽性T細胞はSARS-CoV-2肺で有意に増加していた。しかしながら、これらT細胞の違いがSARS-CoV-2とAH1N1のいかなる病態の差異に結び付いているかに関しては議論されていない。　本研究で最も価値ある解析は、血管内皮細胞傷害と微小血管病変に対する電子顕微鏡的、分子生物学的アプロ－チである。SARS-CoV-2肺では、血管内皮細胞内にウイルスが包埋され、一次性血管内皮細胞炎（endothelialitis）の所見を呈した。それと関連し、広範囲な肺循環（筋性肺動脈、前毛細管性肺細動脈、肺毛細血管、後毛細管性肺細静脈）で血栓形成を認めた。さらに、これらの血管病変には著明な血管増生（angiogenesis）が随伴していた。SARS-CoV-2肺の血管増生はAH1N1肺に比べ2.7倍強く、入院期間が長いほど血管増生の程度は強くなった。一方、AH1N1肺における血管増生は入院期間と無関係にほぼ一定に維持されていた。血管増生に関与する323個の遺伝子解析では、69個の遺伝子がSARS-CoV-2肺のみで変化（upregulation or downregulation）、26個の遺伝子がAH1N1肺のみで変化、45個の遺伝子が両肺で変化していた。すなわち、SARS-CoV-2肺で35％、AH1N1肺で22％の血管増生関連遺伝子が変化しており、SARS-CoV-2感染肺においてより強い血管増生が発生していることを支持する知見であった。　以上の結果は、SARS-CoV-2による重篤な肺病変（ARDS）の主体は、一次性のウイルス誘発性endothelialitisとそれに伴うangiogenesisであり、従来報告されていなかった新たなARDS発生機序を示唆するものである。重篤なendothelialitisはARDSの1つの特徴である肺循環の低酸素性肺血管攣縮麻痺（paralysis of hypoxic pulmonary vasoconstriction）をより強く発現させ、右-左血流シャントを増加、重篤な低酸素血症を惹起するものと予想される（Som A, et al. N Engl J Med. 2020 Jul 17. [Epub ahead of print]）。すなわち、SARS-CoV-2由来の低酸素血症は他の原因によるARDSよりも重篤でECMOなどを用いた高度の呼吸管理が必要になることを示している。　本論文の結果は、十分に説得力のある内容であるが反対論文も散見される。SARS-CoV-2感染で死亡した14例の全臓器剖検例の検討で、Bradleyらは（Bradley BT, et al. Lancet. 2020 Jul 16. [Epub ahead of print]）、14例中5例で肺微小血管に血栓を認めたものの肺を含む全臓器でendothelialitisを同定できた症例は1例もなかったと報告している。本論文は、SARS-CoV-2にあって最も重要な肺病変（ARDS）に関して新たな分子生物学的概念を提示したが、基本となるendothelialitisの存在については議論があるところであり、さらなる検討が望まれる。

第54回　いきみ過ぎや長時間のトイレは痔の悪化要因です1）C W GRAHAM-STEWART. Dis Colon Rectum . Sep-Oct 1963;6:333-44.2）B D Hancock. Gut . 1977 Aug;18:651-655.3）Thomson JPS, et al. Coloproctology and the Pelvic floor. 2nd ed. Oxford. Butterworth-Heinemann. 1992:373-393.

三百三十五の段　3密に加えて最近、あまり耳にしなくなった気がする3密。言わずと知れた「密閉、密集、密接」です。密閉はわかりますが、密集と密接の区別がよくわかりません。密集は人の数が多いこと、密接は人と人の距離が近いことでしょうか。さて、私は3密に加えて「マスク、会話、長時間」を提案します。つまり、マスクなしで長時間の会話をするとすぐに感染するぞ、ということです。この3つのうち、1つだけならまだしも、2つ重なるとハイリスク。もしマスクをしていない人と一緒になったら、黙って短時間で解散しましょう。どうしても会話する必要があるなら、お互いにマスクを着けて短時間。15分が1つの目安だと思います。長時間他人と同席せざるを得ない場合は、マスクを着けて沈黙です。電車なんかはこの心掛けが大切。食事の時は必然的にマスクを取るので会話はNG。つい、べちゃくちゃしゃべりながら食べたくなりますが、これは論外です。休憩室から感染が拡がるのは、このパターンじゃないかな。短時間で黙って食べるのが1番！もし目の前の人が食べながらしゃべり始めたら、すぐに逃げ出しましょう。自分の身は自分で守るしかありません。こう考えると「マスク、会話、長時間」の良い語呂合わせが欲しいところ。「マスク・会・長」とか？使えなくはないかな。最後に1句昼ごはん　黙って食べて　すぐに去れ

2021年3月から「オンライン資格確認」が始まる。コロナ禍以前からの計画ではあるが、結果的には現況の社会にも対応した厚生労働省の「データヘルスの集中改革プラン」の基盤となるものだ。医療機関や薬局において、患者のマイナンバーカードか健康保険証を基に医療保険の資格などをすぐに確認できるので、厚生労働省は医療機関・薬局側にとって「入力の手間が省ける」「患者の待ち時間が短縮できる」などのメリットを強調する。一方、医療機関からは、マイナンバーの初期認証作業や、本人確認のやり方がわからない高齢者などに対しスタッフが説明しなければならず、逆にスタッフの手間が増えるのではとの指摘が出ている。マイナンバーの場合、顔認証付きカードリーダーか、窓口スタッフによる目視を行う。もしくは、4桁の暗証番号を患者本人に入力してもらう。健康保険証の場合は、窓口スタッフが保険証の記号番号などを端末に入力する。いずれかの方法で本人確認をした上で、患者の資格情報を取得、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険中央会が管理している資格履歴を照会、患者の現在の医療保険資格の状況を確認する。厚労省はオンライン資格確認のメリットとして、患者の保険資格情報の入力の手間が省けるほか、資格過誤によるレセプトの払戻作業が削減できたり、患者の同意があれば過去3年分の投薬情報や5年分の特定健診の情報を医師・歯科医師・薬剤師の間で共有できたりする点などを挙げる。これに対し、医療現場からは懸念の声が上がっている。ある歯科医師は「銀行のATMでは、一定の年齢層ではいまだに操作の仕方がわからず、行員が近くに待機している。オンライン資格確認も高齢者などで顔認証の仕方がわからない患者が出てくるだろうが、診療報酬の点数が低い歯科の診療所で説明要員を雇う余力はない」と話す。また、カメラやカードリーダーなどがある資格確認機器の表面は窓口スタッフに見えないように設置することになるが、患者が操作の仕方がわからない場合はスタッフが操作の仕方を教えるため患者側に回り込んで、マイナンバーカードを触ったり見たりせざるを得ないケースも予想される。これでは個人情報の管理を巡るトラブルになりかねない。さらに、マイナンバーは初期認証を行って保険証情報と一致させる作業をしないと使えないが、厚労省はこの作業を医療機関でも行えるようにしようとしている。このため、医療機関の間では、二重三重に窓口の手間がかかり、今まで以上に患者を待たせることになるのではと懸念の声が広がっている。オンライン資格確認システムを導入する際、初期導入経費は医療情報化支援基金による補助金を活用できるが、管理・維持費は医療機関持ち。厚労省は2019年度に300億円、20年度に768億円を基金の予算として計上している。経済界は潤うだろうが、医療機関は負担を強いられる。コロナ禍の下、1,000億超の予算を投じてまで、本当に今やるべき事業なのだろうか。はなはだ疑問である。

　COVID-19による世界的なパンデミックの効果的なマネジメントのため、厳格な移動制限の実施とソーシャルディスタンスを保つことが求められている。キプロス大学のIoulia Solomou氏らは、一般集団におけるCOVID-19パンデミックの心理社会学的影響を調査し、メンタルヘルスの変化を予測するリスク因子と保護因子の特定を試みた。また、ウイルス蔓延を阻止するための予防策の準拠についても調査を行った。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2020年7月8日号の報告。　社会人口統計学的データ、予防策の準拠、QOL、全般性不安障害尺度（GAD-7）およびこころとからだの質問票（PHQ-9）を用いたメンタルヘルスの状態を、匿名のオンライン調査で収集した。　主な結果は以下のとおり。・調査を完了した参加者は、キプロス島在住の成人1,642人（女性の割合：71.6％）。・重大な経済上の懸念が報告されたのは48％、QOLの有意な低下が認められたのは66.7％であった。・不安に関連する症状は、軽度が約41％、中等度～重度が23.1％報告された。・うつ病に関連する症状は、軽度が48％、中等度～重度が9.2％報告された。・不安やうつ病のリスク因子は、女性、若年（18～29歳）、学生、失業、精神疾患の既往歴、QOLへの悪影響の大きさであった（p＜0.05）。・予防策の準拠レベルは、最も若い年齢層および男性で低かった。・予防策の準拠レベルが高いほど、うつ病スコアの低下が認められたが（p＜0.001）、個人的な衛生状態の維持に関する不安は増加した。　著者らは「本研究により、COVID-19アウトブレイクがメンタルヘルスやQOLに及ぼす影響が明らかとなった。政策立案者は、効果的なメンタルヘルスプログラムおよび公衆衛生戦略としての予防策を実施するためのガイドラインを検討する必要がある」としている。

　アストラゼネカは、2020年7月27日、欧州連合（EU）においてアカラブルチニブに対し、慢性リンパ性白血病（CLL）の成人患者の治療薬として、製造販売承認が勧告されたことを発表した。　今回の欧州医薬品庁（EMA）の医薬品評価委員会（CHMP）の肯定的見解は、前治療歴のないCLL患者を対象にしたELEVATE TN、および再発または難治性CLL患者さんを対象にしたASCENDの2つの第III相臨床試験の結果に基づいている。　ELEVATE TN試験では、前治療歴のないCLL患者において、アカラブルチニブとオビヌツズマブの併用療法、およびアカラブルチニブ単剤療法が、標準的な化学免疫療法であるchlorambucilとオビヌツズマブとの併用療法と比較して、病勢進行または死亡のリスクをそれぞれ90%および80%低下させることが確認された。ASCEND試験では、試験対象となった再発または難治性CLL患者のうち、12ヵ月時点で生存かつ病勢進行も認められなかった患者の割合が、アカラブルチニブ投与群では88%だったのに対し、リツキシマブとidelalisibまたはベンダムスチンの併用療法群では68%であった。アカラブルチニブの安全性および忍容性は、両試験ともに既知のプロファイルと一致していまた。　今回のCHMPによる承認勧告は、前治療歴のないCLLの成人患者に対してのアカラブルチニブ単剤療法またはオビヌツズマブとの併用療法、および少なくとも1回の前治療歴を有するCLL成人患者に対する単剤療法に対して行われた。　アカラブルチニブ、Idelalisib、chlorambucil、オビヌツズマブは本邦未承認。

　日本における静脈血栓塞栓症（VTE）患者は欧米ほど多くないが、増加傾向にある。VTE治療および再発抑制に対して、直接作用型第Xa因子阻害薬リバーロキサバンが2015年に承認され使用されているが、その実臨床データは十分ではない。VTE治療における日本の実臨床でのリバーロキサバンの有効性と安全性を前向きに評価したJ'xactly Studyの結果を、日本大学の奥村 恭男氏が、第84回日本循環器学会学術集会（2020年7月27日～8月2日）で発表した。　J'xactly Studyは、深部静脈血栓症（DVT）および肺血栓塞栓症（PE）患者を対象に、リバーロキサバンの有効性と安全性を検討した多施設共同前向き観察コホート研究。国内の152施設が参加した。・対象：［登録基準］VTEの治療および再発抑制を目的に、リバーロキサバンが処方された症候性または無症候性のVTE（DVTおよびPE）患者［除外基準］リバーロキサバンの禁忌に該当する患者、慢性血栓塞栓性肺高血圧症の患者、活動性出血を認める患者・評価項目：［主要有効性評価項目］ITT解析集団における症候性VTEの再発/増悪［主要安全性評価項目］on treatment解析集団におけるISTH大出血基準による重大な出血事象［副次評価項目］症候性DVTおよびPEの再発/増悪、全死因死亡、VTE関連死、心血管死、出血事象、致死的出血など　主な結果は以下のとおり。・2016年12月～2018年4月、全体で1,039例が組み入れられた（ITT解析集団：1,016例、on treatment解析集団：1,017例）。観察期間中央値は21.3ヵ月。・ITT解析集団におけるベースライン時の患者特性は、平均年齢68.0歳、女性が59.0％、平均体重60.3kg（＜50kg：22.6％）、外来患者41.5％、担がん患者19.0％、腎機能低下（CrCl＜50mL/min）症例22.4％、抗血小板薬服用10.2％であった。・DVTのみを有する患者が58.8％（597例）、（DVTの有無にかかわらず）PEを有する患者が41.2%（419例）であった。・DVTのみを有する患者では、66.0％（394例）が症候性、近位DVTが51.8％、遠位DVTが48.2％であった。21.9％（131例）に治療歴があり、抗凝固療法（15.6％）、下大静脈フィルター（7.9％）、血栓溶解療法（2.3％）、カテーテル法（1.3％）などを受けていた。・PEを有する患者では、53.0％（222例）が症候性、非広範型が59.2％、亜広範型が29.4％を占めた。48.4％（203例）に治療歴があり、抗凝固療法（40.8％）、下大静脈フィルター（9.5％）、血栓溶解療法（7.9％）、カテーテル法（1.0％）、PCPS（0.7％）などを受けていた。・DVTのみを有する患者では、初期用量30mg/日が54.6％、15mg/日が36.5％であった。20.9％は3週間以上30mg/日の投与を続けていた。30mg/日投与群と10～20mg/日投与群を比較すると、30mg/日投与群でより若く（75歳以上が35.3％ vs. 50.9％）、体重が標準的で（＜50kgが20.2％ vs. 28.0％）、CrCl値が良好（＜50mL/minが20.9％ vs. 33.2％）、近位DVT（62.3％ vs. 39.1％）および症候性（72.4％ vs. 58.3％）が多い傾向がみられた。・PEを有する患者では、初期用量30mg/日が81.4％を占め、17.3％は3週間以上30mg/日の投与を続けていた。30mg/日投与群でより若く（75歳以上が30.8％ vs. 41.0％）、体重が標準的で（＜50kgが17.6％ vs. 25.6％）、CrCl値が良好（＜50mL/minが15.0％ vs. 25.7％）、広範型（4.4％ vs. 1.3％）および亜広範型（31.7％ vs. 19.2％）が多い傾向がみられた。・主要有効性評価項目である症候性VTEの再発/増悪は、観察期間中に43例（4.2％）発生し、その発生率は2.6/100人年であった。・主要安全性評価項目である重大な出血事象は、観察期間中に29例（2.9％）発現し、その発現率は2.9/100人年であった。重大出血事象は、初期治療期間中の3週間で多く発現し、その後は段階的に増加した。・症候性DVTおよびPEの再発/増悪の発生率に差はなく（1.5/100人年 vs. 1.2/100人年）、全死因死亡の発生率は5.5/100人年。致死的出血は0.3/100人年と非常に少なかった。

　血漿中P-tau217（plasma tau phosphorylated at threonine 217）は、アルツハイマー病（AD）と他の神経変性疾患を高い精度で識別できることが明らかにされた。従来の血漿中P-tau181やニューロフィラメント軽鎖（NfL）および画像診断のMRIよりもその精度は有意に高かったが、一方で脳脊髄液（CSF）・P-tau217、CSF・P-tau181やtau-PETとは有意差は示されなかった。スウェーデン・ルンド大学のSebastian Palmqvist氏らが、3つのコホート、被験者総数1,402例を対象に行った試験で明らかにしたもので、ADの診断検査について、現行のアプローチでは限界があると指摘されていることから、著者は「さらなる検討を行い、このアッセイを最適化し、非選択の多様な集団で検証を行い、臨床ケアにおける潜在的な役割を確立する必要がある」と述べている。JAMA誌オンライン版2020年7月28日号掲載の報告。血漿中P-tau217のAD識別能を3つの断面研究を基に検証　研究グループは、3つの断面研究について分析を行い、血漿中P-tau217のAD識別能について検証した。対象としたコホートは、アリゾナ州ベースの神経病理学コホート（コホート1：2007年5月～2019年1月、AD群34例、非AD群47例）、スウェーデン「BioFINDER-2」コホート（コホート2：2017年4月～2019年9月、非認知機能障害301例、臨床的に診断された軽度認知機能障害［MCI］178例、アルツハイマー型認知症121例、神経変性障害99例）、コロンビア常染色体優性アルツハイマー病レジストリ（コホート3：2013年12月～2017年2月、PSEN1 E280A遺伝子変異保有者365例、非保有者257例）。　主要アウトカムは、血漿中P-tau217のAD識別精度（臨床的または神経病理学的診断による）、副次アウトカムは、タウの病理（神経病理学的またはPETにより確認）との関連だった。PSEN1変異保有者の血漿中P-tau217値、MCI発症20年前にすでに上昇　被験者の平均年齢は、コホート1が83.5（SD 8.5）歳、2が69.1（10.3）歳、3が35.8（10.7）歳で、女性の割合はそれぞれ38％、51％、57％だった。　コホート1において、被験者存命中の血漿中P-tau217は、神経病理学的にADと非ADを高精度で識別し（曲線下面積[AUC]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.81～0.97）、血漿中P-tau181やNfLによる識別能に比べ、有意に精度が高かった（p＜0.05）。　コホート2でも、血漿中P-tau217の臨床的ADとその他の神経変性疾患との識別精度は高かった（AUC：0.96、95％CI：0.93～0.98）。ただし血漿中P-tau217の識別精度は血漿中P-tau181や血漿中NfL、MRIよりも有意に高かったものの（AUCの範囲：0.50～0.81、p＜0.001）、CSF・P-tau217、CSF・P-tau181、tau-PETとは有意差はなかった（0.90～0.99、p＞0.15）。　コホート3では、おおよそ25歳以上のPSEN1変異保有者の血漿中P-tau217の値は、非保有者と比べて高く、MCIを発症する約20年前にすでに漿中P-tau217の増加が始まっていた。　コホート1において、血漿中P-tau217値のβアミロイドプラーク有無による相関がみられ、あり群では有意な関連性がみられたが（Spearmanのp＝0.64、p＜0.001）、なし群では関連性はみられなかった（Spearmanのp＝0.15、p＝0.33）。　コホート2では、血漿中P-tau217はtau-PETの異常と正常の識別能が高く（AUC：0.93、95％CI：0.91～0.96）、血漿中P-tau181や血漿中NfL、CSF・P-tau181、CSF・Aβ42:Aβ40比、MRIよりも精度が高かったが（AUC範囲：0.67～0.90、p＜0.05）、CSF・P-tau217とは有意差はなかった（AUC：0.96、p＝0.22）。

　2020年8月3日、日本感染症学会は『今冬のインフルエンザとCOVID-19に備えて』の提言を学会ホームページ内に公開した。　新型コロナウイルスの流行を推測した研究によると、この冬、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の大流行が予測されており、とくにインフルエンザの流行期と重なることで、重大な事態になることが危惧されている。また、インフルエンザとの混合感染は、COVID-19入院患者の4.3～49.5％に認められている1、2、3）。　そのため、本提言は、石田 直氏（インフルエンザ委員会委員長/倉敷中央病院）をワーキンググループ委員長に迎え、インフルエンザおよびCOVID-19の専門家、医師会の角田 徹氏（東京都医師会副会長/角田外科消化器科医院 院長）や釜萢 敏氏（日本医師会常任理事/小泉小児科医院 院長）が参加して作成された。開業医の視点を取り入れながら議論が進められており、検査の進め方については、両感染症の鑑別を第一とする原則を重視しながらも、流行行状況や感染者との接触、あるいは特徴的な臨床症状を考え、強く疑う感染症の検査を優先する考え方も提唱されている。　掲載内容は以下のとおり。――――――――――――――――――――――――――――I はじめにII インフルエンザとCOVID-19― インフルエンザとCOVID-19の相違（表1）― COVID-19流行レベルの定義の目安（表2）III 検査について　 ―各流行レベルにおけるSARS-CoV-2検査の適応指針の目安（表3）　 ―個人防護具の使用（表4）　 ―鼻かみ液の使用について　 ―唾液の使用について　 ―鼻前庭検体の取り扱いについて　　 COVID-19およびインフルエンザを想定した外来診療検査のフローチャート（図）IV 治療について　 ―薬剤感受性サーベイランスについて　 ―バロキサビルと変異ウイルスについて　 ―抗インフルエンザ薬についてV ワクチンについて小児（特に乳幼児〜小学校低学年） 2020-2021VI 基本的な考えVII 診断・検査-総論VIII 検査診断の実際　 ― COVID-19流行レベルの定義の目安（表5）　 ― 各流行レベルにおける SARS-CoV-2 迅速診断キット（供給状況により核酸増幅検査)の適応指針の目安（表6）　 ― 施設別の検体採取部位・検体採取場所・PPE の目安（１）［感染リスクだけではなく、流行状況や診療効率を含めた総合的判定］（表7－1）　 ― 施設別の検体採取部位・検体採取場所・PPE の目安（２）［感染リスクだけではなく、流行状況や診療効率を含めた総合的判定］（表7－2）IX 治療の実際――――――――――――――――――――――――――――　なお、本提言は7月時点での情報をもとに作成しており、検査法に関する新しい技術やエビデンスの発表を受けて適宜改訂される予定。

　2020年7月31日、米国食品医薬品局（FDA）は、第3世代EFGR-TKIオシメルチニブ（商品名：タグリッソ）による完全切除後の早期（Stage IB～IIIA）EGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）への術後補助療法をブレークスルーセラピーに指定した。　この指定は、米国臨床腫瘍学会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で発表された第III相ADAURA試験のデータに基づくもの。この試験では、オシメルチニブによる術後補助療法は、統計的に有意で臨床的に意味のある無病生存率（DFS）の改善を示した（HR：0.21、95％ CI：0.16～0.28; p

　ワクチンのない現在、HIV感染を確実に防ぐ方法は2つある。1つは、感染者が治療を受けウイルス量を検出限界以下にすること（Undetectable equals Untransmittable：U=U）と、もう1つは感染リスクのある人が性行為の前に予防薬を飲むこと（Pre-Exposure Prophylaxis：PrEP）である。U=UとPrEPが実行されれば新規感染者はゼロになる、はずである。この論文は、PrEPに関する大規模RCTの結果である。もちろん世界のどんな地域でもHIV感染者より感染リスクのある人（非感染者）のほうが、圧倒的に人数が多い。したがって、PrEPへの注目度は、非常に高い。　この研究では、約5,400人もの参加者をわずか10ヵ月で集めている。当然試験結果も注目を集めるが、2019年2月22日にデータ解析を行い、3月6日に米国のエイズ学会（CROI2019）で報告している。企業の超迅速対応であり、CROI2019で最も注目を集めた演題でもあった。この後2019年の10月3日に、使用されたエムトリシタビン(FTC)/テノホビル アラフェナミド（TAF）（F/TAF）は、米国FDAからPrEPの保険適用が承認された。こちらもFDAの迅速対応である。対照薬は、すでに世界中でPrEPの有効性が確認され多くの国で承認を受けているF/テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（TDF）（TVD、商品名：ツルバダ）である。もちろん、試験ではF/TAFのTVDに対する非劣性が証明されている。さらに良いことには、F/TAFのほうが有意に骨塩減少や腎障害に対する副作用が少なかったことである。PrEPは、非感染者に投与する、いわゆる飲むワクチンである。したがって、有効性のみならず安全性が非常に重要である。　ちなみに、日本はいまだに毎年1,000以上の新規感染者が出ているにもかかわらず、U=U達成までに数ヵ月以上かかってしまうこと（医療費控除を受けるための手続きに時間がかかる）や、TVDによるPrEPすら認められていない数少ない国である。数年前よりHIV感染の診断と同時に治療ができるように厚生労働省に要望を出しているがなしのつぶてであり、3年前よりPrEPの要望を出しているがこちらも遅々として進んでいない。新規感染者ゼロを目指す国の中では、日本は相当な後進国である。遅滞対応、残念。

第11回　「リバロ」の名称の由来は？販売名リバロ錠1mg・2mg・4mgリバロOD錠1mg・2mg・4mg一般名（和名［命名法］）ピタバスタチンカルシウム水和物（JAN）効能又は効果高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症用法及び用量高コレステロール血症通常、成人にはピタバスタチンカルシウムとして1～2mgを1日1回経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日4mgまでとする。家族性高コレステロール血症成人：通常、成人にはピタバスタチンカルシウムとして1～2mgを1日1回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日4mgまでとする。小児：通常、10歳以上の小児にはピタバスタチンカルシウムとして1mgを1日1回経口投与する。なお、症状により適宜増減し、LDL-コレステロール値の低下が不十分な場合には増量できるが、最大投与量は1日2mgまでとする。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）（1）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者（2）重篤な肝障害又は胆道閉塞のある患者［これらの患者では本剤の血漿中濃度が上昇し、副作用の発現頻度が増加するおそれがある。また、肝障害を悪化させるおそれがある。］（3）シクロスポリンを投与中の患者［本剤の血漿中濃度が上昇し、副作用の発現頻度が増加するおそれがある。また、横紋筋融解症等の重篤な副作用が発現するおそれがある。］（4）妊婦又は妊娠している可能性のある婦人及び授乳婦※本内容は2020年8月5日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年4月改訂（第29版）医薬品インタビューフォーム「リバロ錠1mg・2mg・4mg/リバロOD錠1mg・2mg・4mg」2）興和株式会社：製品情報検索

抗原検査や唾液検体が使えるようになり検査の選択肢が広がる中、一般診療の現場ではどのような考え方で目の前の患者さんをトリアージしていくべきか。そして各医療機関は地域の検査体制にどのようにつながっていけばよいのだろうか。東京都では6月下旬からの感染者の再増加を受け、直近では最大約5,000件/日のPCR検査を実施している。検査体制の整備と検査実施の最新状況、そして今後の見通しについて、東京都医師会副会長の角田 徹氏に聞いた。PCRセンターの稼働状況など、現在の東京都の検査実施体制はどうなっていますか？東京都では5月以降、都内に47ある地区医師会を中心に、各地域でのPCR検査の実施を担う地域PCR検査センター（PCRセンター）の設置を進めてきました。現在では23区と多摩地区で、約40ヵ所が稼働しています。保険適用の行政検査を担うのが、このPCRセンターと、従来からの帰国者・接触者外来（都内に84ヵ所）です。その他に、保険診療外で行政が負担する「行政検体」と呼ばれる濃厚接触者の検査を担う東京都健康安全研究センターなどの地方衛生研究所があります。3～4月には、帰国者・接触者外来だけでは医師が「PCR検査が必要」と判断した症例に対応しきれず、検査ができないために診断ができない症例が急増したという状況がありました。こういった状況を改善するために、地域の状況を踏まえながらPCRセンターの設置を進めました。現在の約40ヵ所というのは適正な数ではないかと考えています。かかりつけ医の検査依頼先としては、どちらに依頼するかに差異はありませんが、現在も帰国者・接触者外来では対応しにくい場合もあると聞いていますので、各地域のPCRセンターを活用いただきたいと思います。発熱外来の設置も推進していますか？都医師会として、発熱外来の設置を積極的に推進するということはしていません。というのも、地域によって医療機関の状況に違いがあるからです。たとえば私のクリニックは三鷹市にありますが、三鷹市では医療機関に状況を聞いたところ、約半数の医療機関が発熱者の診療が可能との回答がありました。そこで、発熱者の診療はその半数の医療機関で行うという役割分担を行いました。ただ、地域によってはその役割分担が難しいという場合もあり、その場合は、都内でもいくつか発熱外来を設置している地域があります。「発熱外来の設置」という形式を重視するのではなく、各地域で発熱者の診療を適切に行う体制を整えることが重要と考えます。抗原検査や唾液検体の活用状況について教えてくださいまず抗原検査は、2つに分けて考える必要があります。簡易検査は30分ほどで結果が出て、非常に簡便ですが、精度は劣るようです。東京都で発生したあるクラスターで比較したところ、PCR検査結果との一致率は高くなかった。一方の定量検査は、精度は良好だが専用の機器が必要になる。この機器があるのは全国で現在800ヵ所程度と聞いているので、都内では80～100ヵ所程度ではないでしょうか。抗原定量検査は、救急の現場での活用を推進していくべきではないかと考えています。4～5月には、救急に運ばれてくる患者さんが新型コロナウイルス感染者かどうかわからないということが、現場の大きな負担になりました。各医療機関内で検査を完結することができれば、感染の有無によって対応できます。東京都医師会では東京都に対して、約250ある都内の2次救急病院へ抗原定量検査あるいはPCR検査の機器を導入してもらえるよう、要望をしています。唾液検体の活用がPCR検査と抗原定量検査で認められたことは、非常に大きな変化です。先ほど、PCRセンターの設置数は現状で適正と話しましたが、感染リスクの少ない唾液検体の採取であれば、より多くの医療機関で対応できる可能性がある。そこで当会では、人口1万人当たり1ヵ所（都内で約1,400ヵ所）を目途にPCR検査可能な医療機関を整備していきたいと考えています。行政との契約方法もより簡便に行えるようになってきており、地区医師会などを通じた集合契約が結べるようになったことで、たとえば練馬区などでは、約60人以上のかかりつけ医の先生方が手を上げていただいたと聞いています。7月17日の事務連絡では契約をさらに簡素化する通知が出ており、より多くの医療機関で担っていくことができるのではないかと期待しています。唾液検体の搬送については、従来の民間検査会社が行っている血液や尿検体の搬送と併せて行うことができ、大きな障壁にはならないだろうと考えています。今後、かかりつけ医に求められるのはどのような役割でしょうか？基本的な考え方は4～5月と変わりありません。発熱や感染の不安のある患者さんには、まず電話で相談してもらうよう伝え、電話で可能な範囲で対応をする。この時点で、不安のみが先行していた患者さんについては、除外することができます。先日発表された東京都での約2,000例の抗体検査結果では、感染者は0.1％程度。局地的にクラスターが発生する可能性は常にあるものの、基本的に発熱患者の多くが新型コロナ感染症以外であり、通常の発熱診療・トリアージを行っていただきたい。そして標準予防策をきちんと実施していれば、通常の診療だけでは濃厚接触者にはあたらず、感染リスクは非常に低い。ただし、これからインフルエンザのシーズンが始まると、検査時のリスクが高まります。そこで現在、日本感染症学会を中心にかかりつけ医のための診療のフローチャートをまとめていて、近日中に公表される予定です（注：8月3日に日本感染症学会ホームページ上で公表された）。また現在、宿泊療養施設を増やす努力がされていますが、それでも自宅療養者が激増することはありえます。保健所の業務量は過大となっており、自宅療養者に対しては、やはりぜひかかりつけ医の協力が必要です。陽性者が出た時点で、医師は発生届を提出する義務があります。そこで終わりではなく、継続的な支援をぜひお願いしたい。たとえば、濃厚接触歴をヒアリングすることもできるだろうし、自宅療養中に1日2回、電話で状況を聞くこともできる。それらにより、保健所の負担を軽減できるのではないかと思っています。いま以上に爆発的に感染者が増加する可能性に備えた、東京都医師会としての医療体制整備の考え方・対策案についてお聞かせください継続して要請を行っているのが、1,000～2,000床を備えた、新型コロナ専門病院の設置です。現在の各病院に病床数の確保を求めていくやり方では、通常の医療への影響が大きく、各病院への負担も大きい。新型コロナ専門病院に機能を集約させて、その他の病院では通常通りの診療を行っていくことが、医療全体を維持していくために必要ではないかと考えています。そのうえで、2次救急病院へのPCRないし抗原検査を実施するための機器および必要に応じた人的補完、唾液検査可能な医療機関の拡大、かかりつけ医による自宅療養者へのサポートを推進できるよう、東京都医師会として、各所に要請・支援を行っていきたいと考えています。（インタビュー：2020年7月27日、聞き手・構成：ケアネット　遊佐 なつみ）参考東京都医師会　新型コロナウイルス感染症情報

事件で感じた「２つの違和感」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。やっと梅雨明けをしたこの週末、リタイアして八ヶ岳山麓に移り住んだ大学の先輩の家に車で行ってきました。首都圏ではコロナの感染患者が急増していますが、中央道はそこそこの混み具合。出歩きたい人は自粛に関係なく出歩いてしまうようです（人のことを言えませんが）。心なしか、別荘地の店舗も首都圏からの来訪者を白い目で見ているような気がして、現地ではほとんど出歩かず、先輩が飼う犬と戯れて時間を過ごしました。さて、京都ALS患者嘱託殺人事件ですが、今回は私自身が覚えた「2つの違和感」について書きたいと思います。「四半世紀前の判決が根拠」への違和感前回は、日本における「安楽死」に関係する代表的な事件と、その時々に医師に科された「罪」について、「積極的安楽死」と「消極的安楽死」に分けて整理しました。今回の事件は、積極的安楽死の“定義”と照らし合わせながら裁かれていくことになるでしょう。現在のところ、その法的根拠は、前回に触れた東海大病院の医師を殺人罪で有罪とした横浜地裁判決が示した「積極的安楽死が例外的に許容されるための4要件」（1.耐え難い肉体的苦痛がある、2.死が避けられず死期が迫っている、3.肉体的苦痛を除去・緩和する他の手段がない、4.患者の意思が明らか）に基づくことになるでしょう。京都府警も、女性の病状は安定しており耐え難い“肉体的苦痛”がないこと、死期が迫っていないことなどから、この4要件を満たしていないと判断、逮捕したと考えられます。しかし、この横浜地裁の判決が出たのは1995年、今から25年も前です。インフォームド・コンセントが医療法に「説明と同意」を行う義務として明記されたのが1997年ですから、それより前の医学会や社会の常識をベースとした判例が未だに積極的安楽死を考える際の基準となっていることに違和感を覚えます。一方、「消極的安楽死」については日本では議論が進み、少なくともACP（アドバンスド・ケア・プランニング：インフォームド・コンセントから進んだ概念と言えます）を進めようというところまではいっていることは、前回書いた通りです。厚生労働省がひねり出した「人生会議」という意味不明のキャッチコピーで、その普及・定着は道半ばのようですが、少なくとも、積極的安楽死の“定義”とは、四半世紀もの時間差があるわけです。ある有識者は「（今回の事件は）安楽死議論の対象にもならない」と語っていますが、議論は25年前から止まったままだとも言えます。今回の事件をきっかけにしないで、いつ議論を始めるのでしょうか。日本医師会・中川 俊男会長が会見先週の関連報道では、逮捕された宮城県で診療所を開業する42歳の男性医師の安楽死への偏執ぶりが話題となりました。7月27日付の朝日新聞は、同医師がツイッターに手塚治虫の漫画「ブラック・ジャック」に登場する安楽死を請け負う医師、ドクター・キリコへのあこがれを投稿していたと報じています。ちなみにドクター・キリコが「少年チャンピオン」連載中の「ブラック・ジャック」に初めて登場したのは1974年（長嶋 茂雄が引退した年です）のことです。さらに7月28日には、日本医師会の中川 俊男会長が定例記者会見で、この事件に対する見解を次のように語りました。「医療の目的は、患者の治療と人びとの健康を維持・増進していくことであり、患者から『死なせてほしい』という要請があったとしても、命を終わらせる行為は医療ではない。もしそのような要請があった場合は、患者がなぜそのような思いに至ったのか、苦痛に寄り添い、共に考えることこそが医師の役割だ」「医療の本質は、人類愛に基づく行為であり、自らの利益のために行うものではない。ましてや、容疑に問われている医師は主治医ではなく、診療の事実もなく、医の倫理に照らす以前に一般的な社会的規範を大きく逸脱しており、決して看過できるものではない」「死を選ばなければいけない社会でなく、生きることを支える社会をつくるため、例えば、治療法の確立を目指した研究開発、心のケア、介助や支援制度の拡充等、医師会がやるべきことは何かを追求していきたい」「主治医ではなく」への違和感中川会長の発言の中の「主治医ではなく」という言葉にも、少しばかり違和感があります。多くの新聞報道もこの「主治医ではなかった」点を強調しています。1991年の東海大学安楽死事件も1998年の川崎協同病院事件も、それまで診療していた主治医が患者を死に至らしめており、今回の事件とは明らかに様相が違う、というわけです。「主治医」という、曖昧かつオールマイティーな言葉は、時として医療現場に混乱をもたらす要素でもあります。保険診療上は主治医でも、その主治医とのコミュニケーション不全によって、ドクターショッピングを繰り返す患者は数多くいます。各紙報道によれば、宮城県の男性医師と死亡した女性は、事件の11カ月前からSNSで安楽死に関するやり取りを続けていた、とのことです。また、女性は主治医に栄養補給の中止を提案したものの断られ、その後、東京都の男性医師の名前を挙げ、「紹介状を書いてほしい」と担当医の変更を申し出ていたそうです。主治医は、男性医師が所属する医療機関などがわからずに不審に思い、紹介状は書かなかったとしています。こうした経緯からおぼろげながら見えてくるのは、積極的安楽死の4要件には該当せず、かといって消極的安楽死の対象にもなり得ず、思い悩むALSの女性の姿です。逮捕された男性医師たちの真の動機はなんであったかはわかりませんが、11カ月のSNSでのやり取りは、内容の善悪はともかく、女性のその時々の気持ちに寄り添ったものであった、とは考えられないでしょうか。私の大学時代の山仲間も、2016年夏にALSの診断を受け、2017年冬に他界しています。彼の場合は進行がとても早く、「気管挿管による人工呼吸は受けない」との意思表示はしていましたが、その分岐点に至る前、NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）の段階で肺炎を繰り返し亡くなりました。彼の療養中、主治医選びや病院選びは相当に大変だったようです。同じ死と向かい合う病気であっても、がんと比べた時に、神経難病の専門医やその療養に長けた在宅医は決して多くはありません。ましてや相性が良く、本当に自分の気持に寄り添ってくれる医師を近隣に見つけるのは難しいものです。だからこそ女性は、SNSやインターネットの世界にそれを見出そうとしたのかもしれません。中川会長は「患者がなぜそのような思いに至ったのか、苦痛に寄り添い、共に考えることこそが医師の役割だ」と語っています。日本医師会や関連学会には、積極的安楽死の議論と併せ、疾患・診療科に関係なく「寄り添い、共に考える医師」の育成にぜひ取り組んでもらいたいと思います。

　複数の薬剤を服薬している患者さんでは、有害事象の原因薬剤の特定が困難なことが多くあります。しかし、症状や時期を聴取し原因を推論することで、必要な薬剤が削除されたり、不要な薬剤が追加されたりすることが回避できることがあります。今回は、有害事象を早期に察知して、影響の少ない薬剤に変更したケースを紹介します。患者情報90歳、男性（在宅）基礎疾患：高血圧症、過活動膀胱訪問診療の間隔：1週間に1回服薬管理：お薬カレンダーで管理し、訪問スタッフが声掛け処方内容1.アムロジピン5mg 1錠 分1 朝食後2.テプレノンカプセル50mg 1カプセル 分1 朝食後3.酸化マグネシウム錠250mg 1錠 分1 朝食後4.プロピベリン塩酸塩錠10mg 2錠 分1 朝食後5.デュロキセチン塩酸塩カプセル20mg 1カプセル 分1 朝食後6.ピコスルファートナトリウム錠2.5mg 1錠 便秘時7.経腸成分栄養剤（2−2）液 250mL 分1 朝食後本症例のポイントこの患者さんは5年前に奥様が亡くなってから独居で生活されていて、家族との交流はほとんどありません。日常的に不安感が強く、うつ病の診断でデュロキセチンが開始されると同時に、薬剤師の訪問介入が開始となりました。その際、服薬アドヒアランスは不良で、ほとんど薬に手を付けていない状況でした。認知機能は改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）で 25点と正常であったものの、薬剤と服薬回数の多さを負担に感じていたようです。そこで、当初は朝と夕に服用する薬剤が処方されていましたが、服薬を確実に行うことを優先して朝1回の服用に用法をまとめることを提案し、今回から上記の処方となりました。薬剤はカレンダーに1週間分をセットし、毎日の訪問スタッフ（訪問介護員、訪問看護師、訪問薬剤師、ケアマネジャー）が協力して声掛けを行うことで服薬アドヒアランスが安定しました。しかし、1週間後に口渇と不安感が増強したため、医師より新規開始薬のデュロキセチンが影響している可能性はないかという電話相談がありました。ここで、私が考えたアセスメントについてまとめると下記のようになります。服薬アドヒアランスが良好になったことによる有害事象アドヒアランスが安定することで初めて薬剤の本来の治療効果が生じることは多くありますが、今回は効果よりも有害事象が現れたのではないかと考えました。口渇および不安感増強で評価すべきポイントは、（1）新規開始薬のデュロキセチンによる影響、（2）プロピベリンの抗コリン作用による影響の2点です。デュロキセチンなどのセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬は、投与開始2週間以内や増量後に賦活症候群1）2）が生じやすいことが知られています。この患者さんはアドヒアランスが安定したことで同じような状態になり、不安や焦燥感が増悪したとも考えられました。しかし、賦活症候群の診断基準は曖昧であり、ほかの代表的な症状である不眠や攻撃性、易刺激性、アカシジアなどはなく、口渇が同時期に出ていることから可能性は低いと考えました。むしろ、口渇こそが患者さんに苦痛を与えており、これが不安につながっていると考えるのが自然だと感じました。そこで、アドヒアランスが改善したことで、プロピベリンの抗コリン作用の影響が強く出てしまっているのではないかと考えました。現在の排尿障害について患者さんに確認すると、昼間の頻尿はなく、夜間の尿意で起きることは1〜2回/日であり、それほど苦痛には感じていないとのことでした（過活動膀胱スコア［OABSS］3）は3点と軽症）。それよりも、「とにかく喉が渇いてしょうがない、口の中が気持ち悪い、変な病気になったんじゃないかと不安」と聴取し、プロピベリンがきっかけとなっていることがうかがえました。また、抗コリン薬は長期的には認知機能低下や便秘、嚥下機能低下、転倒4）などの懸念があり、変更が望ましいと考えました。処方提案と経過医師に電話で折り返し、患者さんとの上記のやりとりを含めて報告し、今回の不安感増大はプロピベリンによる口渇が原因となっている可能性を伝え、過活動膀胱治療薬をミラベグロン錠25mg 1錠へ変更することを提案しました。提案根拠としては、ミラベグロンは膀胱のβ3受容体刺激作用から蓄尿期のノルアドレナリンによる膀胱弛緩作用を増強することで膀胱容量を増大させるという蓄尿作用を示しますが、抗コリン作用がないからです。その結果、医師よりプロピベリンを中止し、ミラベグロンを開始するよう指示がありました。また、患者さんが服用錠数の多さを負担に感じていましたが、胃炎や胃潰瘍などの明白な病歴や症状を聴取できなかったため、テプレノンの必要性を医師に確認したところ、飲み切り終了の指示もありました。その後、ミラベグロンへの変更から7日目には口渇は消失し、不安や焦燥感も軽減していました。また排尿障害もOABSSは3点と変動はなく、代替薬への変更が奏効しました。1）浦部晶夫ほか編集. 今日の治療薬2020. 南江堂;2020.2）サインバルタカプセル20mg/30mg　インタビューフォーム3）日本老年医学会ほか編集. 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015;2015.4）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編集. 過活動膀胱診療ガイドライン第2版;2015.

　アトピー性皮膚炎（AD）は糖代謝に影響を及ぼすのか。デンマーク・コペンハーゲン大学のLise Gether氏らは、ADの成人において、インスリン感受性の低下やその他の糖代謝異常が認められるかを調べるため、経口糖負荷検査（OGTT）と高インスリン正常血糖クランプ法を用いて検討した。結果として、健康成人との間に違いはなかったことが報告され、著者は、「炎症性皮膚疾患であるADは、糖代謝にほとんどあるいはまったく影響しないことが示唆される」と述べている。疫学研究では、一般集団と比較して、ADの成人における2型糖尿病の発生の増加が示されている。Diabetes Obesity and Metabolism誌オンライン版2020年7月20日号掲載の報告。　検討では、非肥満、非糖尿病でADが軽症～中等症の成人16例（AD群）と、性別・年齢・BMI適合の健康成人16例（対照群）を対象とし、消化管・膵ホルモンについて頻回な採血による高インスリン正常血糖クランプ法（インスリン注入速度40mU/m2/分）とOGTTを行った。　主な結果は以下のとおり。・両群は、年齢（平均±平均の標準誤差：33±3 vs.33±3歳）、性別（女性：56％）、BMI（24.5±0.7 vs.24.4±0.7）、身体活動度、空腹時血糖値およびHbA1cが類似していた。・AD群は、EASI（Eczema Area and Severity Index）の平均スコア8.5±1.0（中等度）、ADの平均罹患期間28±3年であった。・OGTT中のcirculatingグルコース、インスリン、C-ペプチド、グルカゴン、グルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチドはそれぞれ両群間で同等であり、グルカゴン様ペプチド-1はAD群で上昇した。・クランプ法の結果は、インスリン感受性（M値：9.2±0.6 vs.9.8±0.8、p＝0.541、95％信頼区間：－1.51～2.60）、circulatingインスリン、C-ペプチド、グルカゴンについて、両群間で差がないことを示した。

　高齢患者における胃がん症例数は増加しており、術後せん妄を予防する重要性は高まっている。静岡県立静岡がんセンターの本田 晋策氏らは、胃切除後の高齢患者における術後せん妄の予防に対するラメルテオンの有効性を評価するため、単施設プロスペクティブ第II相試験を実施した。Surgery Today誌オンライン版2020年7月8日号の報告。　対象は、75歳以上の高齢患者。手術の8日前から退院までラメルテオン8mg/日を投与した。術後せん妄の評価には、集中治療室におけるせん妄評価法（CAM-ICU）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・2015年9月～2017年7月までに83例が登録された。そのうち、適格基準を満たした76例を分析に含めた。・術後せん妄は、4例（5％）で認められた（60％信頼区間：3.0～8.7）。・信頼区間の上部マージンは閾値の13％よりも低く、帰無仮説は否定された。　著者らは「ラメルテオンの周術期投与は、胃切除後の高齢患者における術後せん妄の予防に、安全かつ実現可能であることが示唆された」としている。