日本人を対象とした無作為化第II相JO25567試験において、化学療法未治療EGFR遺伝子変異陽性非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、エルロチニブ＋ベバシズマブ併用療法はエルロチニブ単剤に比べ全生存（OS）期間の有意差は認められなかった。同試験では無増悪生存（PFS）期間を有意に延長することが示されており、今回のアップデート解析でもPFSについては有意な延長が認められた。Lung Cancer誌2020年11月20日号掲載の報告。　研究グループは、StageIIIB/IVの未治療NSCLC患者を、エルロチニブ（150mg/日）＋ベバシズマブ（15mg/kg 3週ごと）併用群（75例）もしくはエルロチニブ単剤群（77例）に無作為に割りつけた。　主な結果は以下のとおり。・主要解析と同様、併用群は単剤群に比べPFSを有意に改善した（PFS中央値：16.4ヵ月 vs.9.8ヵ月、HR：0.52、95％CI：0.35～0.76、log-rank検討両側p＝0.0005）。・一方、OSの有意な改善は認められなかった（OS中央値：47.0ヵ月 vs.47.4ヵ月、HR：0.81、95％CI：0.53～1.23、p＝0.3267）。・後治療は治療群間で類似しており、EGFR変異タイプはOSの結果に影響しなかった。・5年OS率は、併用群が単剤群より数値的には高かった（41％ vs.35％）。・安全性については、以前に報告された管理可能な忍容性プロファイルが確認され、新たな問題はみられなかった。

　COVID-19の治療薬候補として期待されているシクレソニドについて、肺炎のない軽症COVID-19患者90例を対象に肺炎の増悪抑制効果および安全性を検討した、全国21施設における多施設共同非盲検ランダム化第II相試験の結果、有効性が示されなかった。2020年12月23日、国立国際医療研究センターが発表した。米国含む海外にて実施されている検証的な臨床試験の結果も踏まえて判断する必要があるが、今回の研究結果からは無症状・軽症のCOVID-19患者に対するシクレソニド吸入剤の投与は推奨できないとしている。　気管支喘息の治療薬である吸入ステロイド薬シクレソニド（商品名：オルベスコ）は、SARS-CoV-2に対する「抗ウイルス活性」が非臨床試験で報告されており、また国内においてCOVID-19患者3例で症状改善を認めたとの報告があることから、国立国際医療研究センターが中心となって有効性および安全性を検討するための臨床試験を厚生労働科学研究として実施した。　肺炎のない軽症COVID-19患者90例をシクレソニド吸入剤投与群と対症療法群にランダム化。主要評価項目は、胸部CT画像による入院8日目以内の肺炎増悪割合、主な副次評価項目は鼻咽頭ぬぐい液のウイルス量の変化量であった。　その結果、肺炎増悪率は、シクレソニド吸入剤投与群41例中16例（39％）、対症療法群48例中9例（19％）であり、リスク差0.20（90%信頼区間：0.05～0.36）、リスク比2.08（同：1.15～3.75）、p＝0.057であった。p値は両側有意水準10%を下回り、対症療法群と比べてシクレソニド吸入剤投与群で有意に肺炎増悪が多かった。　本剤は、厚生労働省が公開している「新型コロナウイルス感染症診療の手引き」の第4版では「日本国内で入手できる薬剤の適応外使用」のその他の薬剤例として記載されており、「現在国内において特別臨床研究が実施されているほか、観察研究に関しても実施中」と紹介されている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン接種の対象集団の規模は、国や地域によって著しく異なっていることを、中国・復旦大学のWei Wang氏らが記述的研究で明らかにした。著者は、「国や地域レベルでの対象集団の分布は、ワクチンの優先順位や配分を公平かつ効率的に計画することの重要性を強調している」と述べたうえで、「各国は、地域の疫学、基礎となる公衆衛生、利用可能なワクチン量の予測、直接的または間接的な有益性をもたらすワクチン接種戦略の選択などに基づいて、さまざまな戦略と配分計画を評価すべきである」とまとめている。先行研究において、COVID-19ワクチンの公正な配分を保証する倫理的な枠組みについては説明がされている。そのうちの1つは、最適化アルゴリズムを用いて異なる目的に対する最適なワクチン配分戦略をモデル化しており、人口統計、職業または高リスク集団（エッセンシャルワーカーや既往歴のある人など）を対象としたワクチン接種プログラムに関する集団規模が必要と示されていた。BMJ誌2020年12月15日号掲載の報告。WHO加盟国194ヵ国についてワクチンの対象集団の規模を調査　研究グループは、世界保健機関（WHO）の加盟国194ヵ国について、各国の特性やワクチン接種の目的（必要不可欠な社会サービスの維持、COVID-19重症化の抑制、症候性感染症の減少、ウイルス感染の抑止）に基づいたCOVID-19ワクチン接種の対象集団の規模を評価した。　規模の推定には、職業、年齢、COVID-19重症化リスク因子、ワクチンの受け入れ、世界的なワクチン生産量で層別化された人口規模に関する国別データを使用し、これらのデータは公式ウェブサイト、メディア、学術論文などの多面的な検索より入手した。ワクチン接種の対象集団規模、目的や地域で大きく異なる　COVID-19ワクチン接種対象集団の規模は、ワクチン接種の目的や地域ごとに著しく異なった。人口構造、基礎疾患の存在、エッセンシャルワーカーの人数が、地域や国レベルでの対象集団推定の大きな変動に関与した。　とくに欧州は、エッセンシャルワーカー（6,300万人、8.9％）および基礎疾患を有する人（2万6,590万人、37.4％）の割合が最も高かった。これら2つのカテゴリーは、それぞれ社会機能の維持およびCOVID-19の重症化抑制に不可欠である。　一方、東南アジアでは、健康成人（7万7,750万人、58.9％）の割合が最も高く、市中感染の抑制が重要な目的となることが示された。　ワクチン忌避は、将来的なCOVID-19ワクチン接種プログラムに影響する可能性があるが、文献レビューに基づくと、世界の人口の68.4％（95％信頼区間[CI]：64.2～72.6％）がCOVID-19ワクチン接種を受ける意思があり、ワクチン接種を希望する成人集団は37億人（95％CI：32億～41億）と推定された。

　症候性慢性硬膜下血腫の成人患者において、デキサメタゾンによる治療はプラセボと比較して、6ヵ月後の良好なアウトカムには結び付かず有害事象も多かった。ただし、被験者のほとんどが入院中に血腫除去術を受けており、再手術に関する評価についてはデキサメタゾン群で少ないことが示された。英国・ケンブリッジ大学のPeter J. Hutchinson氏らが、英国の23施設で実施した無作為化試験「Dexamethasone for Adult Patients with a Symptomatic Chronic Subdural Haematoma trial：Dex-CSDH試験」の結果を報告した。慢性硬膜下血腫は、とくに高齢者に多い神経疾患・障害である。慢性硬膜下血腫患者のアウトカムに対するデキサメタゾンの有効性は、これまで十分な検討がなされていなかった。NEJM誌オンライン版2020年12月16日号掲載の報告。2週間のデキサメタゾン漸減投与vs.プラセボ、6ヵ月後の修正Rankinスコアで比較　研究グループは、18歳以上の慢性硬膜下血腫患者を、デキサメタゾン群またはプラセボ群のいずれかに1対1の割合で無作為に割り付け、2週間経口投与した。デキサメタゾン群では、1～3日目に8mg、4～6日目に6mg、7～9日目に4mg、10～12日目に2mgをそれぞれ1日2回、13～14日目に2mgを1日1回経口投与し、経口投与ができない場合は経鼻胃管内投与した。　外科的血腫除去術は、主治医の判断により実施された。　主要評価項目は無作為化後6ヵ月時の修正Rankinスケール（mRS）スコア（0～6、0：症状なし、6：死亡）で、0～3をアウトカム良好と定義し、修正intention-to-treat解析を行った。アウトカム良好の達成割合に差はなし、デキサメタゾン群で再手術率は低下　2015年8月～2019年11月の期間に、748例が無作為化され治療を開始した（デキサメタゾン群375例、プラセボ群373例）。患者の平均年齢は74歳で、94％が入院中に血腫除去術を受けた。入院時のmRSスコアが1～3の患者の割合は、両群とも60％であった。　同意撤回または追跡調査から脱落した患者を除外した修正intention-to-treat解析の結果、解析対象680例において、mRSスコア0～3のアウトカム良好の患者の割合は、デキサメタゾン群83.9％（286/341例）、プラセボ群90.3％（306/339例）であった（群間差：－6.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－11.4～－1.4、p＝0.01）。データが入手できた患者において、血腫再発に対する再手術は、デキサメタゾン群で349例中6例（1.7％）、プラセボ群で350例中25例（7.1％）に実施された。有害事象は、デキサメタゾン群のほうがプラセボ群と比較してより多く発生した（10.9％ vs.3.2％、オッズ比：3.4、95％CI：1.81～6.85）。　なお、著者は、ほとんどの患者が入院中に血腫除去術を受けていること、6ヵ月時点での追跡調査脱落率は9％であること、デキサメタゾンの副作用の特性、また患者や医療者が割り付けを認識していた可能性があることなどを研究の限界として挙げている。

三百五十五の段　諺あれこれコロナに始まりコロナに終わろうとしている2020年。いよいよあと数日ですね。年賀状の準備はいかがですか、皆さん。私は全くできていません。年末にふさわしい話が浮かんでこないので、普通の話をします。遠い昔、たぶん20年くらい前のこと。どこかの女子大の国語の入学試験。諺（ことわざ）に関する問題が出ていました。世の中の言い伝えには相反するものがある。たとえば人を見たら泥棒と思え渡る世間に鬼はないという2つの諺は正反対の事を述べている。このような組み合わせの例を挙げよ。そういうものでした。簡単そうに見えて、いざ答えようとすると案外難しい。読者の皆さん、何か思いつきますか？何かの折に考えてみるのですが、なかなか出てきません。結局、20年掛かりで思いついたのは2組だけ。まずは最初の1組。因果応報憎まれっ子世に憚る「悪いことをしたら、かならず報いがあるぞ」そのように親に教わったのですが、現実は全く逆。悪い奴ほど楽しく生きているような気がします。もう1組。下手の横好き好きこそものの上手なれ下手なくせに、やたら熱心に何かに打ち込んでいる人。一方、好きなだけあって上手じゃわい、と感心させられる人。両方ありますね。実は、この2つは正反対ではありません。というのは、あくまでも「横」好きです。「大」好きでもなければ「超」好きでもない。だったら「横」好きとは何だ、「横」好きとは！そのように皆さんは思うことと思います。「横」というのは本筋からそれている、という意味。あくまでも副業とか趣味とか、だそうです。細川バレンタイン氏がYouTube（幸せになりながら「お金」を稼ぐにはこれしかない！　細川バレンタインの考える「好き」と「お金」の関係！）で言ってました。ちなみに細川バレンタイン氏はボクシングの元日本チャンピオン。「前向き教室」というYouTubeでいつも人生について熱く語っています。正反対の諺の組み合わせに話を戻します。ネットを見ると、善はいそげせいては事をしそんじるという組み合わせもありました。前者は思いついたが吉日でも同じような意味ですね。そうすると後者は待てば海路の日和あり残り物には福があるという似たような言い伝えがあるかな。待て待て、確かIt’s Now or Neverというタイトルの歌もあります。プレスリーですね。これも先手必勝みたいな意味でしょうか。例によってだんだん止まらなくなってきました。よく考えたら、私が月刊「レジデントノート」に寄稿しているのも「対岸の火事、他山の石」という名前のシリーズです。タイトルの前半と後半を対比させていたことをすっかり忘れていました。こうなったらもう諺地獄です。いい加減にしておかないと2020年が終わりません。ということで皆様、よいお年をお迎えください。最後に1句　諺で　頭の体操　年の暮れ

第105回：サイバーアタックで病院機能がまひ!?

第15回：レジデント3年目、相互評価システムと後輩の育成・指導で自らも成長米国内科レジデントは、1年目のインターンを終えると、2～3年目はレジデントとして、インターンを監督する役目となります。当院（Mount Sinai Beth Israel）のレジデントの場合、2～3人のインターンおよびその担当患者を把握する必要があり、最大20人の患者をカバーします。日本と違い、かなり患者の出入りが激しい米国の病院なので、ひと口に20といってもなかなかの忙しさです。たとえば、朝の採血結果などを確認し、昼過ぎに退院可能と判断すれば、その日の夕方から夜にも退院させる判断・行動のスピード感は日本とはかけ離れており、在院日数の短さを心掛ける米国らしい一面と言えるでしょう。相互評価で保たれるほど良い緊張感とスタッフの質的レベル米国のレジデントとインターンは互いに評価し合う関係性です。レジデントはアテンディング（指導医）およびインターンからの評価を受け、逆に双方に対する評価も行います。評価は概ね匿名で行われ、アテンディングからのフィードバックには署名があります。ただ、評価はWeb baseなので、逆にインターンからレジデントに対し辛辣なコメントをもらうケースもあります。相互評価なので、業務の上では皆、ある程度niceに接するように心掛けており、無用に怒鳴ったり、人物的に評判がよくなかったりするアテンディングは辞めさせられることもあります。また、働かない研修医は容赦なくプログラムをクビになったり、進級ができなかったりすることもあり、そうしたよい意味での緊張感あるためか、メンバーはおおむね一定以上レベルが担保されています。さらに、アテンディングによる評価をもとにプログラムディレクターがフェローシップへの推薦状を作成するため、こちらも気が抜けません (一連のプロセスが終わった今は、もう気が抜けてしまいましたが)。日本では経験しなかった良いシステムとして、２週間ごとのローテーション後のフィードバックを1:1の対面で行うことが挙げられます（推奨されているのに加え、面談によってweb baseの評価が上がるというメリットあり）。レジデントとしては、インターンや学生がこの先どうすれば成長するのか考えるのは勉強になりますし、英語でうまく助言するのもなかなか難しいです。米国の医学部は4年制ですが、4年目はsub-I (sub-intern)と呼ばれ、実質的にインターンと同レベルの仕事を求められます。つまり、学生といえども一定の権限を与えられ、オーダー、カルテ作成が要求されます。医学部3年目もオーダーする権限こそありませんが、インターンの下に配属され、カルテ作成が要求されます。そんな彼らのオーダーも、レジデントがすべて監督し、サインする必要があるのですが、学生たちのカルテチェックやフィードバックもレジデントとしての大事な役割で、私はそこから米国医学教育の根本を垣間見ることができましたし、日本の医学生とは求められているレベルが違うと実感した点でもあります。Column画像を拡大する夏よりApply中でした循環器フェローのマッチングですが、Montefiore medical center/Albert Einstein affiliated hospitalにマッチすることができました。今年はCOVID-19の影響もあってマッチングは想像以上に厳しいもので、同僚で循環器科志望だったレジデント（4人）はいずもアンマッチでした (例年ならば、当院では循環器科のアンマッチはあり得ません)。米国では、循環器医になりたい人たちの熾烈な競争がベースとしてあります。今回経験した自身のマッチングについては、また改めて本連載でお伝えします。

神奈川県立がんセンターなど、5つの病院を管轄する神奈川県立病院機構。その理事長解任騒動から3年近く経ったが、解任を不服とした土屋 了介氏（現・ときわ会グループ顧問）は、神奈川県を相手取り、解任処分の取り消しを求める行政訴訟を横浜地方裁判所に起こすなど不穏な事態となっている。騒動のきっかけは、同センターで放射線科部長を務めていた女性医師の経歴詐称疑惑だった。このほど、土屋氏が求めた行政文書の公開申請に対する県側の回答により、更なる疑惑が浮上した。診療放射線技師法には「照射録には医師の署名が必要」と記されているが、同センターの重粒子線照射録について、神奈川県立病院機構は理事長名で「（女性医師）本人の署名又は記名捺印はありません」と回答していることが明らかになったのだ。土屋氏は「驚くばかり」と話している。騒動の発端を振り返る。神奈川県立がんセンターは重粒子線治療を行っているが、厚生労働省は施設基準として施設責任者に一定の経験を求めている。具体的には、専ら放射線科に従事し、1年間は粒子線治療（重粒子線もしくは陽子線）に従事していることだ。しかし、件の女性医師は要件を満たしていなかった。申請書には「2年の粒子線治療の経験」が記載されていたというが、実際は放医研で3ヵ月間研修を受けたのみ。また、放医研で客員研究員を2年間務めていたが、その期間の大部分は重粒子線治療ではなく、神奈川県立がんセンターで一般的な放射線治療をしていたという。そこで機構理事長であった土屋氏は、施設責任者の資格がある医師を部長に任命する一方、2017年4月から女性医師を放医研へ研修に出す。しかし同年8月、女性医師は退職。同年11月には、残りの放射線治療医も退職してしまった。そんな中、独立行政法人になっても旧来のやり方から抜け出せない神奈川県立病院機構に対し、細かく指摘する土屋氏を負担に感じたのか、県側は2018年3月、土屋氏を解任するに至ったというわけだ。土屋氏は今年3月、2015年12月1日～2017年8月31日の期間、女性医師に関わる照射録の公開を申請したところ、後任の機構理事長名で「本件照射録には、本人の署名又は記名捺印はありません」との回答があったという。加えて、女性医師は放医研での2度目の研修に行っていなかった事実も明らかになった。土屋氏は2020年10月、横浜地裁に陳述書を提出した。その中、女性医師に関して次のように指摘している。1）横浜市立大学および横浜市は、神奈川県立がんセンター内に大学院設置を提案したが、女性医師の見解の下に、大学院施設建設の敷地が確保できないとの理由で、県は大学院設置を拒否し、人材の安定的確保の機会を逸した。2）女性医師が、厚生労働省関東甲信越厚生局神奈川事務所に提出した「既評価技術施設届出書」記載の粒子線の技術経験日数や経験症例数に関し、神奈川県警は告発されていた有印公文書偽造を受理した。3）女性医師は、スキャニング法など高度に進歩した重粒子線治療の実践についていけず、研修に行っていないという違法の発覚を恐れて退職したのが妥当だ。さらに土屋氏は、放射線治療医の確保活動を行わなかった当時の病院長や、女性医師を採用した県企業庁・県保健福祉局県立病院課の判断ミスも指摘。女性医師の照射録未署名に関しては、医療安全を脅かす重大事案として刑事告発の準備を進めている。その一方で、自身の理事長任期途中での解雇を不当として、黒岩 祐治県知事ら6人に損害賠償を求める訴訟を、2019年3月に東京地裁に起こしている。県知事が個人的責任を問われる事態となった神奈川県立病院機構の一連の顛末。今後の展開が注目される。

　セラピストによるインターネットベースの認知行動療法（ICBT）は、うつ病、社交不安症、パニック症に対し有用であるといわれているが、その治療効果に対するリアルワールド環境の影響や予測因子については、あまりわかっていない。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のAndrea N. Niles氏らは、うつ病、社交不安症、パニック症患者に対するICBTの有用性と症状改善の予測因子について、検討を行った。Behaviour Research and Therapy誌オンライン版2020年11月21日号の報告。　教育クリニック（teaching clinic）において10週間のICBTを行ったうつ病患者114例、社交不安症患者150例、パニック症患者106例を対象としたプロスペクティブコホート研究を実施し、治療効果と症状改善の予測因子について検討を行った。患者の症状は、治療前、治療中、治療後に自己申告で収集した。　主な結果は以下のとおり。・各疾患の主要症状に対するエフェクトサイズは大きかった。　●うつ病：d＝1.48　●社交不安症：d＝1.01　●パニック症：d＝1.15・うつ病に対するICBTの症状改善効果の予測因子は、心理学的治療歴なし（r＝0.21）、ベースライン時のネガティブな思考の多さ（r＝0.20）であった。・パニック症に対するICBTの症状改善効果の予測因子は、ベースライン時の安全な行動の多さ（r＝0.25）であった。・統計学的モデルにベースライン症状を含めた場合でも、予測因子は有意なままであった。　著者らは「教育クリニックでのICBTは有用であり、ベースライン時の問題がより顕著な患者において、よりよいベネフィットが期待できる」としている。

　日本人を対象とした、ALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するbrigatinibの有効性と安全性を検討した第II相無作為化試験「J-ALTA試験」の結果が、がん研有明病院の西尾 誠人氏らにより論文発表された。多施設共同、単群非盲検による検討で、アレクチニブ難治性の日本人患者において、臨床的に意義のある有効性が示されたという。brigatinibは臨床的関連があるALK遺伝子変異に対して強力かつ幅広い活性を有するよう設計された次世代ALK-TKIであり、米国では本年承認された。Journal of Thoracic Oncology誌オンライン版2020年11月25日号掲載の報告。　J-ALTA試験は、ALK-TKI難治性または未治療の20歳以上、StageIII B/C/IVのALK陽性NSCLC日本人患者を対象とし、まず（1）安全性を評価する導入試験（Safety Lead-in）、続いて（2）アレクチニブ既治療（単独またはクリゾチニブ既治療も含む）（メインコホート）とその他のALK-TKI既治療（探索コホート）の2コホートを対象とした難治性コホート拡大試験（Refractory Expansion）、および（3）未治療コホート拡大試験（TKI-Naive Expansion）が行われた。（3）の試験は進行中であり、今回は、（1）＋（2）のALK-TKI難治性コホート試験の結果が報告された。　安全性導入試験は9例を対象とし、brigatinibを当初7日間は90mg/日、その後は180mg/日で1サイクル（28日間）投与し忍容性を評価した。難治性コホート拡大試験は、アレクチニブ既治療のメインコホート47例、その他ALT-TKI既治療の探索コホート16例を対象とし、brigatinibを180mg/日（導入期の7日間は90mg/日）投与した。　主要評価項目は、独立判定委員会（IRC）の評価による客観的奏効率（ORR）であった。　主な結果は以下のとおり。・2018年1月29日～2019年4月12日に72例が登録された。・2020年1月22日時点の解析において、72例のうち22例（31％）でbrigatinibの投与が継続され、アレクチニブ難治性の47例では14例でbrigatinibが継続投与されていた。・アレクチニブ難治性集団における、IRC評価の確定ORRは34％、奏効期間中央値は11.8ヵ月、病勢コントロール率は79％、IRC評価の無増悪生存期間は7.3ヵ月であった。・ベースラインで測定可能な脳病変を有していた8例のうち2例で、頭蓋内の部分的奏効が確認された。・brigatinibの抗腫瘍効果が、G1202R、I1171N、V1180L、L1196Mの2次的変異（secondary mutations）を有する患者で示された。・日本人患者における安全性プロファイルは既報のものと一致していた。

　希少疾病の診療のポイントは、いかに迅速に確定診断し、専門の診療科で治療を開始するかにある。しかし、現在、希少疾病の確定診断では、正確な診断を得るのに長期間を要することが課題となっている。　たとえば、遺伝性血管性浮腫（HAE）の場合、確定診断までの平均期間がわが国では約13.8年であるのに対し、米国は約10年、欧州は約8.5年であり、日本は欧米に比べ長期間を要する状況である。希少疾病の患者さんの迅速な診断と適切な治療、支援を受けられる環境づくり　武田薬品工業株式会社は、こうした状況を鑑み、希少疾患の患者さんの課題を分析し、解決の糸口を考察した白書『日本における希少疾患の課題～希少疾患患者を支えるエコシステムの共創に向けて～』（以下、本書」）を刊行し、同社ホームページで公開した。　本書は、国内外の専門家の意見や文献調査をベースに、同社が知見を有するデータを交え、発症してから医療機関で正しい診断を受け、治療を進めていく中で患者さんが直面するさまざまな課題に関する要因分析、改善に向けての提言が含まれている。　同社の濱村 美砂子氏（ジャパンファーマビジネスユニット レアディジーズビジネスユニット ヘッド）は、白書刊行のねらいを「希少疾患の患者さんを取り巻く課題は多様であり、治療のみではなく多岐にわたる。そのような実情を一人でも多くの方に理解いただくために本書を作成した。また、患者さんのおかれた環境を改善するには、医療従事者や行政、患者会、企業など多様なステークホルダーが持続的に連携しあうエコシステムの構築が不可欠。当社は、治療薬の創出にとどまらず、一日も早く患者さんが診断され適切な治療と支援を受けられる環境づくりに貢献できるよう、幅広いステークホルダーと協働していく」と語っている。主な内容と目次【主な内容】・日本における希少疾患の患者さんを悩ませる課題とその根本的原因を患者団体、臨床開発、医師間連携などの観点から分析した、製薬企業発の希少疾患白書・国内外の専門家の証言や各種データをもとに、希少疾患患者さんにとって課題となる迅速な確定診断、専門的な医療などに関する海外の先進事例を紹介・患者さんを中心に、医療従事者や政府、患者団体や企業が連携して課題解決に取り組むための提言患者団体の強化支援、疾患啓発推進のための環境整備などを掲載【目次】1. 概要2. 背景及び目的3. 希少疾患の概要4. エコシステムを形成するステークホルダーの概要5. 希少疾患患者の抱える苦悩 「ペイシェント・ジャーニー」の考察6. 患者の苦悩を増幅させる「負の連鎖」の考察7. 根本的原因の深掘り－海外の事例とともに掘り下げる－/根本原因1～48. 希少疾患患者の課題を解決するエコシステム創造に向けた提言/提言1～59. 結論資料編：希少疾患に関する重要用語/略語/出典/数字で見る「ペイシェント・ジャーニー 希少疾患患者がたどる道のりと課題」

　血液中マイクロRNAがんマーカーの乳がん検診での応用を検証する、3,000人対象の大規模臨床試験が全国 4 道県でスタートする。研究班は国立がん研究センターを中心に、国立国際医療研究センター、東京医科大学、日本対がん協会、東レの研究者らで構成し、北海道と福井県、愛媛県、鹿児島の各日本対がん協会支部、がん専門病院、大学病院などの協力を得て実施される。12月14日、国立がん研究センターがプレスリリースで発表した。　本試験で用いるのは、各検診機関での乳がん検診受診者の血液検体。がん等の疾患にともなって種類や量が変動することが明らかになっている血液中のマイクロRNAを東レの3Dジーンという技術で測定する。この測定には、13 種類のがんを対象にした「体液中マイクロ RNA 測定技術基盤開発」（2014～18 年度）で開発された診断モデルと検出技術が用いられる。本試験は、この基礎研究での成果を実際のがん検診で応用できるかどうかを検証するために計画されたもので、13 種類一つひとつのがんについて精度を検証していく必要があるとの考えから、まずは検出方法の開発が先行している乳がんを対象に初めて実施される。［開始時期・場所（終了はいずれも2022年3月）］愛媛県開始：2020年12月下旬より本格化（2019年8月より試行的に実施）場所：（検診）愛媛県総合保健協会、（精密検査）四国がんセンター、愛媛県立中央病院鹿児島県開始：2021年1月より開始場所：（検診）鹿児島県民総合保健センター、（精密検査）鹿児島大学病院北海道開始：準備が整い次第場所：（検診）北海道対がん協会、（精密検査）北海道がんセンター福井県開始：準備が整い次第場所：（検診）福井県健康管理協会、（精密検査）福井県立中央病院［参加対象］各検診機関で乳がん検診を受診する40歳から69歳の方で文書による同意が得られた方［登録目標］3,000人（マンモグラフィーで要精検と判定された方2,000人、精検不要と判定された方1,000人）［実施方法］参加者は全員、マンモグラフィーのほか、乳腺エコー検査を実施（マンモグラフィーで「要精検」と判断された方は精密検査で、「精検不要」と判断された方には本研究による乳腺エコー検査）。採血は9mLで、マイクロRNAがんマーカーを測定。［評価］マンモグラフィーの結果、乳腺エコーの結果、マイクロRNAがんマーカーの測定結果を比較し、分析を行う。がんの発見については、まず精密検査による発見で分析し、最終的にはがん登録の情報をもとに分析される。※マイクロRNAの測定結果は、参加者への公開はされない。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で、とくに高流量酸素療法または非侵襲的換気療法を受けている入院患者において、バリシチニブ＋レムデシビル併用はレムデシビル単独よりも回復までの時間を短縮し、臨床状態の改善を早めることが明らかになった。米国・ネブラスカ大学のAndre C. Kalil氏らが1,033例を対象に行った第III相二重盲検無作為化プラセボ対照試験「ACTT-2試験」の結果で、著者らは、「この組み合わせ療法は重篤な有害事象の減少と関連していた」と報告している。COVID-19は調節異常の炎症との関連が示唆されている。ヤヌスキナーゼ阻害薬であるバリシチニブとレムデシビル併用の効果については明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2020年12月11日号掲載の報告。 レムデシビルにバリシチニブを14日以内追加投与　研究グループは2020年5月～7月にかけて、8ヵ国、67ヵ所の医療機関を通じて、COVID-19で入院中の成人患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはレムデシビル（10日以内）＋バリシチニブ（14日以内）を（併用群）、もう一方にはレムデシビル（10日以内）＋プラセボを投与した（対照群）。　主要アウトカムは、回復までの期間だった。主な副次アウトカムは、15日時点の臨床状態だった。回復までの日数中央値、併用群は7日で1日短縮　無作為化を受けた患者は計1,033例だった（併用群515例、対照群518例）。　回復までの期間中央値は、併用群7日（95％信頼区間[CI]：6～8）、対照群8日（7～9）だった（回復に関する率比：1.16、95％CI：1.01～1.32、p＝0.03）。15日時点の臨床状態の改善に関するオッズ比（OR）は、併用群が30％高かった（OR：1.3、95％CI：1.0～1.6）。　試験開始時に高流量酸素療法または非侵襲的換気療法を受けていた患者の回復までの期間中央値は、併用群10日、対照群18日だった（回復に関する率比：1.51、95％CI：1.10～2.08）。　28日死亡率は、併用群5.1％、対照群7.8％だった（ハザード比：0.65、95％CI：0.39～1.09）。重篤な有害事象の発現頻度は、併用群が対照群に比べて有意に低率だった（16.0％ vs.21.0％、群間差：－5.0ポイント、95％CI：－9.8～－0.3、p＝0.03）。また、新たな感染症の発生率も併用群が有意に低率だった（5.9％ vs.11.2％、群間差：－5.3ポイント、95％CI：－8.7～－1.9、p＝0.003）。

　飼い犬が糖尿病の飼い主は、飼い犬が糖尿病ではない飼い主と比べて、2型糖尿病の発症リスクが有意に高い（約1.3倍）ことがデータで明らかにされた。逆に飼い主が2型糖尿病の際の飼い犬の糖尿病発症リスクの増大については、有意な関連性は認められず、また、飼い猫と飼い主には、そのような関連性は認められなかったという。スウェーデン・ウプサラ大学のRachel Ann Delicano氏らが、飼い犬と飼い主のペア約21万組、飼い猫と飼い主のペア約12万組について行った縦断研究の結果を報告した。飼い犬と飼い主は、身体活動量など特定の健康行動を共有する場合がある。以前に行われた横断研究で、飼い犬と飼い主における肥満について関連性があることが示されていたが、飼い犬と飼い主および飼い猫と飼い主で糖尿病リスクを共有するのか調べた研究はこれまでなかった。BMJ誌2020年12月10日号クリスマス特集号の「THE CITADEL」より。ペット保険の情報、患者レジストリなどを基に調査　研究グループは、スウェーデンで暮らす犬の40％、猫の23％をカバーするペット保険の情報と、保健福祉庁などのレジストリを基に、2004～06年の飼い犬と飼い主のペア20万8,980組、飼い猫と飼い主のペア12万3,566組を対象に登録ベースの縦断研究を行った。　飼い主の2型糖尿病の有無については、全国患者レジストリやスウェーデン処方薬レジストリなどを、また、犬・猫についてはペット保険データを基に、2007～12年まで追跡した。　多状態モデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出評価。個人や社会経済的状況など考えられる共有リスク因子で補正を行った。飼い“猫”と飼い主では、関係性はみられず　追跡期間中の2型糖尿病罹患率は、犬の飼い主が7.7/1,000人年だったのに対し、猫の飼い主では7.9/1,000人年だった。ペットの糖尿病罹患率は、犬が1.3/1,000匹年、猫が2.2/1,000匹年だった。　飼い犬が糖尿病ではない飼い主と比較した、飼い犬が糖尿病の飼い主の2型糖尿病発症に関する補正前HRは、1.38（95％CI：1.10～1.74）、多変量補整後HRは、1.32（1.04～1.68）だった。　反対に、飼い主が2型糖尿病ではない飼い犬と比較した、飼い主が2型糖尿病の飼い犬の糖尿病発症に関する補整前HRは、1.28（95％CI：1.01～1.63）だった。しかしながら同HRは、飼い主の年齢で補整後は減弱（CI値はnull値を交叉）した（補整後HR：1.11、95％CI：0.87～1.42）。　なお、猫の飼い主の2型糖尿病と飼い猫の糖尿病については、有意な関連は認められなかった。　結果を踏まえて著者は、「糖尿病の犬は、糖尿病を引き起こす健康行動や環境曝露を共有するための番犬（sentinel）としての務めを果たす可能性がある」とまとめている。

　筋萎縮性側索硬化症（ALS）は、運動ニューロン障害による筋萎縮、筋力低下、嚥下障害、呼吸不全等を特徴とする神経難病であり、有効な治療法はほとんど存在しない。　しかし今回、ALSの有効な治療薬として、フェニル酪酸ナトリウム（sodium phenylbutyrate）-taurursodiol合剤が報告された（Paganoni S, et al. N Engl J Med. 2020.383:919-930. ）。　フェニル酪酸ナトリウムは、本邦では尿素サイクル異常症治療薬として使用されている。この薬剤は、ヒストン脱アセチル化酵素阻害剤としても働き、低分子シャペロンである熱ショックタンパク質（HSP）を増加させる。それにより、ALSの病態として重要なタンパク質（TDP-43）の異常蓄積を防ぎ、小胞体ストレスによる神経毒性を低減する。一方、taurursodiol（ウルソデオキシコール酸［ウルソジオール］のタウリン抱合体）は漢方薬の原料である熊胆の成分であり、小胞体ストレスを軽減するとともに、ミトコンドリアにおけるBax蛋白の膜移行を阻害し、細胞死を防ぐ働きがある。　従来の数多くの基礎研究により、小胞体ストレス、ミトコンドリア機能不全、あるいは小胞体-ミトコンドリア接触部（MAM）の破綻などがALSにおける重要な病態であるということが提唱されてきたが、今回の臨床試験の報告により、これらの仮説が証明された。さらに本治験患者を長期観察した続報として、ALSにおける運動機能改善のみならず、投薬患者はプラセボ群と比較して6.5ヵ月長い生存期間中央値（無作為化後最大35ヵ月間のフォローアップ）を認めた（Paganoni S, et al. Muscle Nerve. 2021;63:31-39.）。　これまで、脳血管障害や結核治療のように複数の薬剤を併用することで、“multi-target”および“synergistic effect”も含めて有効性を高められる可能性が言われてきたが、今回の報告は、ALSに対する“多剤併用試験”の先駆的な成功例である。　一方で、最近の話題として、ALSを含む多くの神経変性疾患に対する治療開発戦略において、“iPS細胞創薬”が台頭してきている（Okano H, et al. Trends Pharmacol Sci. 2020;41:99-109. ）。このコンセプトにより、これまでの動物モデルでは成しえなかった“孤発性疾患モデル”が現実的なものとなり、神経変性疾患の大部分を占める孤発性患者を直接的なターゲットとした創薬が可能となりつつある。　近年、ALSに対する創薬（研究）の報告が相次いでおり、一刻も早くALSが克服されることを切に願ってやまない。

第9回　胆道がん2020 Wrap Up出演：国立がん研究センター 東病院 肝胆膵内科長　池田 公史氏2020年胆道がんの重要トピックを国立がん研究センター東病院の池田公史氏が、一挙に解説。これだけ見ておけば、今年の胆道がん研究の要点がわかる。

第10回　オンライン診療をがん治験スクリーニングに活用出演：聖マリアンナ医科大学 臨床腫瘍学講座 教授　砂川 優氏ゲノム医療の発展と共に増える希少な遺伝子変異を有するがん。このようながんで問題となるのが治験患者のスクリーニングである。そのような中、オンライン診療システムをがん治験のスクリーニングに活用するプロジェクトが動き出した。プロジェクトに取り組む、聖マリアンナ医科大学の砂川優氏に聞いた。

第31回　「セイブル」の名称の由来は？販売名セイブル®錠25mg、セイブル®錠50mg、セイブル®錠75mgセイブル®OD錠25mg、セイブル®OD錠50mg、セイブル®OD錠75mg一般名（和名［命名法］）ミグリトール（JAN）効能又は効果糖尿病の食後過血糖の改善（ただし、食事療法・運動療法を行っている患者で十分な効果が得られない場合、又は食事療法・運動療法に加えてスルホニルウレア剤、ビグアナイド系薬剤若しくはインスリン製剤を使用している患者で十分な効果が得られない場合に限る）用法及び用量通常、成人にはミグリトールとして1回50mgを1日3回毎食直前に経口投与する。なお、効果不十分な場合には、経過を十分に観察しながら1回量を75mgまで増量することができる。警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.重症ケトーシス、糖尿病性昏睡又は前昏睡の患者［輸液及びインスリンによる速やかな高血糖の是正が必須となるので本剤の投与は適さない。］2.重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者［インスリン注射による血糖管理が望まれるので本剤の投与は適さない。］3.本剤の成分に対する過敏症の既往歴のある患者4.妊婦又は妊娠している可能性のある女性※本内容は2020年12月23日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年8月改訂（第18版）医薬品インタビューフォーム「セイブル®錠25mg・50mg・75mg/セイブル®OD錠25mg・50mg・75mg」2）三和化学研究所：医薬品一覧

あらゆる飲み会が標的にされる2020年冬こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今回が本年最後の連載となりますが、皆さん、忘年会やっていますか？私も例年より回数がぐっと減って、記者仲間や昔の友人などと街で数回飲んだだけです。最近のマイブームは、飲み屋の口開け、17時くらいから飲むことです。お店もきれいですしお客さんも少ないので、感染予防にもつながります。もっとも最近は、17時に入っても、すでにお客さんが飲んでいる店も多く、一体口開けは何時なんだ、と思うことも度々ですが…。さて、菅 義偉首相が「Go To トラベル」一斉停止を決めた12月15日の夜に、大人数の会食に参加していたことが物議を醸しました。メンバーは自民党の二階 俊博幹事長、プロ野球ソフトバンクの王 貞治球団会長、俳優の杉 良太郎氏、タレントのみの もんた氏ら総勢8人、場所は銀座の高級焼肉店です。政府や新型コロナ対策分科会が、5人以上の会食や忘年会の自粛を求めている中、全員70歳以上（72歳の菅首相が一番若い）、しかもメンバー的にも不要不急の会食とみられ、まったく申し開きができない状況でした。　翌日、菅首相は珍しく「国民の誤解を招くという意味では真摯に反省している」と謝罪しました。しかし、私を含め、国民は別に何も“誤解”などしていないわけで、その弁明は相変わらずズレたものでした（謝罪した日の夜も日本料理店とフランス料理店をはしごしたとのことです）。菅首相が謝罪した12月16日の毎日新聞は、茨城県で起きた開業医主催の飲み会によるクラスター発生を報じています。時節柄、政治家の飲み会も問題ですが、医師も同様に問題視されるようです。クラスターの原因となった、となればなおさらです。医師で開業医なのに「自営業」と公表毎日新聞によれば、ことのあらましは以下のようなものです。茨城県が11月下旬に新型コロナウイルス感染症のクラスターと認定したつくば市内の会食に、医師が10人程度参加していたことが関係者への取材で判明。参加した医師のうち少なくとも4人が感染し、その結果7つの医療機関が11月末～12月上旬に休診や診療制限などの対応をとっていた、というのです。報道によれば、会食は土浦市内で診療所を開業する男性院長が主催、11月中旬につくば市の院長自宅で「ワイン会」と称して行われました。土浦市内の医師10人程度に、同市やつくば市の会社社長なども参加する、総勢37人の大パーティーだったとのことです。そして、参加者のうち30～60代の男女17人の感染が確認され、県がクラスターと認定しました。同紙が問題にしたのは、県はクラスターの発生を公表したものの、感染者に医師がいることを明らかにしなかった点です。県は17人を「会社員」「自営業」などと公表。このうち2人は「医療従事者」としていました。医療従事者として感染が発表された2人は土浦市内の男性医師と女性医師でした。さらに会食を開催した院長と石岡市内の男性医師も感染していたことが判明しましたが、県はこの2人の職業を「自営業」としていました。2人を自営業と公表したことについて県は、「本人が『自営業』と強く希望した」と説明しました。確かに「自営業」には違いないですが、普通、医療機関の経営者に使う言葉ではないですね。それこそ、国民の誤解を招きそうです。地域で感染が拡大している時期に大人数の医師が集まって飲み会を開いたことや、医師であるにもかかわらず自営業と公表させたことなどに批判が集まり、16日、感染から回復した主催者の院長は「心よりおわび申し上げます」と陳謝の談話を出すに至っています。また、茨城県の大井川 和彦知事は20日の臨時会見で、医師の職業を自営業にしたことについて「正確性を欠いた」と述べ、発表の仕方を見直す考えを示しています。つるんで飲むことが多い医師たち私も職業柄、医師と飲む機会が多くあります。個人的な印象ですが、医師、とくに開業医は地域の開業医仲間とつるんで飲むことが多いようです。それだけ、狭い世界に生きている、ということもありますが、医師の仲間同士で、それなりの高級店（接客する女性もそれなり）で飲むほうがいろいろな意味で安全、ということも言えると思います。昔、親しかった広島の開業医は、「流川で飲むときは決まった店にしか行かない。医者だとわかると近寄って来る人間がたくさんいるので、そういったリスクを避けるためでもある」と話していました。確かに当時連れて行ってもらった店はどこも有名店、高級店ばかりでした。今回のつくばのワイン会も、そうした意味合いから、地元の名士だけで飲むべく、自宅開催にしたのかもしれません（37人もお客さんを呼べる自宅、というのも驚きですが）。しかし、いかんせん時期が悪かったですね。なお、医師の飲み会によるクラスターは岩手県でも報告されています。読売新聞などの報道によると、12月7日、盛岡市内の飲食店で約20人の医師による飲み会が開かれ、参加した医師や、この飲食店に来ていた県職員らによるクラスターが発生しました。盛岡赤十字病院では、この会食に参加した40代の男性医師が診察した患者・元患者6人が感染したとのことです。恒例だから、という理由で例年通りの忘年会、新年会を開くと、そこにはクラスターという落とし穴があるかもしれません。いったん何かが起きれば医師はとくに世間から糾弾されてしまいます。年末年始、読者の皆さんもくれぐれも気をつけてください。

動画解説TS-1治療中の薬剤師の患者さん。副作用による中止提案に対し、「可逆性なら継続できる方法を考えたい」と堀先生に伝えました。このエピソードから、「インフォームド・チョイス」について考えてみましょう。