今回は、意外と見落としがちな低用量アスピリンによる消化管出血の予防についてです。低用量アスピリンはNSAIDsと同様に消化管障害の危険因子であり、原疾患の治療で継続的な服用が避けられない場合には、予防投与としてPPI（プロトンポンプ阻害薬）やH2受容体拮抗薬の併用が必要となります。その際は、年齢や腎・肝機能によって薬剤を使い分けましょう。患者情報96歳、男性（施設入居）基礎疾患陳旧性心筋梗塞、慢性心不全、前立腺肥大症、気分障害、右前胸部皮下腫瘤、大腸がん（ESD後の狭窄あり）介護度要介護4訪問診療の間隔2週間に1回処方内容1.フロセミド錠20mg 2錠 分2 朝昼食後2.アスピリン錠100mg 1錠 分1 朝食後3.ミラベグロン錠50mg 1錠 分1 朝食後4.プレガバリン口腔内崩壊錠25mg 2錠 分2 朝夕食後5.アセトアミノフェン錠200mg 2錠 分1 就寝前6.アルプラゾラム錠0.4mg 1錠 分1 就寝前7.センノシド錠12mg 1錠 分1 夕食後8.ピコスルファート内用液0.75％ 便秘時 5滴から調節本症例のポイントこの患者さんは、施設入居前に上記を含む多数の薬剤を服用していましたが、別の薬剤師の介入により薬剤数が減り、定期内服薬は7種類となりました。今回、私が初めて訪問診療に同行することになりましたが、陳旧性心筋梗塞の既往から低用量アスピリンを継続的に服用し続けているにもかかわらず、消化管出血予防の支持療法が併用されていないことが気になりました。胃痛や胃部不快感、黒色便などの自覚症状こそないものの、もし消化管障害を併発した場合は超高齢で基礎疾患の増悪などリスクが高いと考え、医師と直接話すことにしました。なお、過去にPPIやH2受容体拮抗薬を服用していたかどうかは、薬歴やお薬手帳を確認しても不明でした。処方提案と経過同行時、この患者さんの部屋に入る前に医師に処方内容について相談がある旨を伝え、時間をもらいました。そこで、陳旧性心筋梗塞を基礎疾患として低用量アスピリンの服用を継続しているため、消化性潰瘍の支持療法の検討は必要かどうかを確認しました。現在はとくに自覚症状もなく困っているわけではありませんが、もし低用量アスピリン服用による消化性潰瘍を併発した場合にクリティカルになりかねず、患者さんもできるだけ長く施設で余生を過ごしたいと思っていることを伝えたところ、医師よりそもそもの消化性潰瘍の予防薬が入っていないことを見落としていたと返答がありました。そこで、併用薬についてはPPIのランソプラゾール口腔内崩壊錠15mgの処方追加を提案しました。H2受容体拮抗薬を提案しなかったのは、高齢者においては認知機能低下の懸念があり、この患者さんは腎機能が低下（Scr：1.86mg/dL）しているため肝代謝を主としたPPIのほうが望ましいと考えたからです。医師より提案事項の承認を得ることができ、早々にランソプラゾールを開始することになりました。その後、とくに胃部不快感などの症状や、下痢や肝機能障害などのPPIによる有害事象の出現もなく経過しています。Sugano K, et al. J Gastroenterol. 2011;46:724-735.

　日本におけるうつ病患者数は、増加を続けている。うつ病による経済的影響には、アブセンティズム（欠勤や遅刻、早退など）とプレゼンティズム（心身の問題によるパフォーマンスの低下）の両方を介した生産性の低下がある。また、うつ病の有病率、発症経緯、自覚症状には、男女間で差があるといわれている。大阪市立大学の仁木 晃大氏らは、日本人うつ病就労者が、職場における問題をどのように認識しているかを調査し、うつ病の初期段階における職場での主観的な機能レベルの性差について検討を行った。Occupational Medicine誌オンライン版2020年11月28日号の報告。　日本人うつ病就労者を対象に、横断的研究を実施した。対象者の職場における主観的な機能レベルの変化は、初回診断後に調査した。対象者が最初に感じた機能レベルの変化に対する性別の影響は、カイ二乗検定および残差分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・調査対象者は、147人であった。・男性では、女性と比較し、仕事の効率が低下したと報告する割合が有意に高かった。・女性では、男性と比較し、同僚や上司との人間関係の問題を報告する割合が有意に高かった。　著者らは「男性では仕事の効率低下、女性では社内での人間関係の問題に注意することが、メンタルヘルスのセルフケアにおいて重要な要素であることが示唆された。管理職に携わる人は、従業員の機能レベルに注意し、適切な社会的支援を提供する必要がある」としている。

　ビタミンD欠乏症と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の関連は、これまでもさまざまな報告があるが、依然として情報は不足している。今回、ベルギー・AZ Delta Medical LaboratoriesのDieter De Smet氏らが、入院時の血清ビタミンDレベルとCOVID-19の病期および肺炎の転帰との関連を調査した。その結果、COVID-19で入院した患者の59％がビタミンD欠乏症であり、COVID-19による死亡オッズ比は3.9であることが示された。American Journal of Clinical Pathology誌2020年11月25日号での報告。入院時のビタミンD欠乏症とCOVID-19起因肺炎による死亡率との関連　研究者らは、2020年3月1日～4月7日にAZ Delta General Hospitalに入院したSARS-CoV-2感染（PCR陽性）者186例を対象に、入院時の胸部コンピューター断層撮影（CT）と25（OH）D測定を組み合わせた後ろ向き観察試験を実施した。また、ビタミンD欠乏症（25（OH）D＜20ng/mL）が交絡する併存疾患に関係なく生存率と相関するかどうかを調べるために、多変量回帰分析が実施された。　なお、CT結果による病期は、すりガラス状陰影（初期、病期1）、すりガラス状陰影内部に網状影を伴うcrazy-paving pattern（進行期、病期2）、浸潤影を呈するconsolidation（ピーク期、病期3）とした。COVID-19による肺炎の影響を受けた肺組織の割合は、CT重症度スコア（0～25）として表された。　入院時の血清ビタミンDレベルとCOVID-19の病期および肺炎の転帰との関連を調査した主な結果は以下のとおり。・PCRで確認されたSARS-CoV-2感染者186例が入院し、そのうち男性が109例（58.6％）、女性が77例（41.4％）、年齢中央値はそれぞれ68歳（四分位範囲[IQR]：53～79歳）および71歳（IQR：65〜74歳）だった。・入院時に測定された結果によると、186例中85例（46％）は病期3（ピーク期）、病期2（進行期）は30％、病期1（初期）は25％で、男女比に差は見られなかった。・186例中109例（59％）は、入院時にビタミンD欠乏症（25（OH）D＜20ng/mL）であり、男性では67％、女性では47％だった。・男性患者では、CTによる病期が進むにつれて徐々に25（OH）Dの中央値が低くなり、ビタミンD欠乏率は、病期1の55％から病期2では67％、病期3では74％に増加した（p＝0.0010）。一方、女性患者ではそのような病期依存の25（OH）D値変動は見られなかった。・入院時の25（OH）D値と死亡率の関連を調べた結果、COVID-19患者186例のうち、27例（15％）が死亡し、そのうち67％が男性だった。・死亡した患者は生存者と比べて、年齢（中央値：81歳vs.67歳、p＜0.0001）、慢性肺疾患有病率（33％ vs.12％、p＝0.01）、冠動脈疾患有病率（82％ vs.55％、p＝0.02）、CT重症度スコア（15 vs.11、p＝0.046）が高く、25（OH）D値（中央値：15.2 vs.18.9ng/mL、p＝0.02）は低かった。・二変量ロジスティック回帰分析によると、死亡率は年齢の上昇（オッズ比[OR]：1.09、95％信頼区間[CI]：1.03～1.14）、CT重症度スコアの上昇（OR：1.12、95％CI：1.01～1.25）、慢性肺疾患の存在（OR：3.61、95％CI：1.18～11.09）、およびビタミンD欠乏症の存在（OR：3.87、95％CI：1.30～11.55）とは独立して関連しており、性別、糖尿病および冠動脈疾患の有病率、CTによる病期とは関連していなかった。　著者らは、「本研究は、慢性肺疾患、冠動脈疾患、糖尿病など、ビタミンDの影響を受ける併存疾患とは無関係に、入院時のビタミンD欠乏症とCOVID-19起因肺炎による死亡率との関連を示した。これは、とくにビタミンD欠乏症の患者を対象とする無作為化比較試験の必要性を強調し、SARS-CoV-2パンデミックの安全かつ安価で実施可能な軽減策として、世間一般にビタミンD欠乏の回避を呼びかけるものだ」と結論している。※本文中に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2021年1月18日10時）。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は世界の日常を一変させ、12月現在、わが国でも感染者数・重症者数ともに増加し、深刻な状況となっている。　そのような状況のなか、ライフサイエンス出版は、特設サイト「循環器科医のためのCOVID-19超解説」を開設した。　COVID-19と循環器疾患との関連は非常に注目されるトピックである。本サイトでは、わが国を代表する循環器領域の専門家が、「川崎病」「血栓症」「心不全」「高血圧」をテーマに解説している。また、COVID-19は、ウイルス感染に起因する炎症反応が重要なキーワードとなっているため、免疫領域の専門家による解説も予定している。　今後の順次公開されるコンテンツに期待をいただきたい。公開されている解説記事第1回「COVID-19における小児の川崎病類似症例」深澤 隆治氏（日本医科大学）第2回「COVID-19の病態としての免疫異常と血栓症」西垣 和彦氏（岐阜市民病院）第3回「コロナ禍における心不全患者の予防と治療・管理、終末期の緩和ケア」安斉 俊久氏（北海道大学）公開予定の解説記事第4回「自然免疫応答とサイトカインストーム」米山 光俊氏（千葉大学）第5回「高血圧」松澤 泰志氏（横浜市立大学）第6回「交差免疫」吉村 昭彦氏（慶應義塾大学）

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）に関連した乾癬について、ギリシャ・アテネ大学のVasiliki Nikolaou氏らが欧州9施設から報告された115例について、重症度等のデータを明らかにし、段階的な治療アルゴリズムの提案を検討した。ICIに関連した乾癬は、診断上および治療上の重大な課題をもたらすが、検討によりacitretin、アプレミラスト、メトトレキサートは安全で効果的な治療法であり、ほとんどの場合でICI投与を中断することなく完了できることを示した。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2020年12月3日号掲載の報告。　研究グループは、前例のない最大コホートから報告されたICIに関連した乾癬に関するデータを報告し、段階的な治療アルゴリズムを提案するため、欧州の9施設で組織するEuropean Network for Cutaneous ADverse Event to Oncologic drugs（ENCADO）のデータを用いて検討した。　9施設からの、ICIに関連した乾癬を呈した全患者の医療記録をレトロスペクティブにレビューした。　主な結果は以下のとおり。・コホートに包含した患者は115例であった。・報告された疾患重症度は、グレード1が60/105例（57.1％、10例は欠損データ）、グレード2が34/105例（32.4％）、グレード3が11/105例（10.5％）であった。・乾癬の新規症例と悪化症例の比率は21/90例（23.3％）であった。・最も一般的な全身療法はacitretin（23例、20.1％）であり、続いて全身ステロイド（8例、7％）、アプレミラスト（7例、6.1％）、メトトレキサート（5例、4.3％）、生物学的製剤（4例、3.6％）であった。・全体として、乾癬のためにICIを中断したのは29/112例（25.9％）であり、永久中止となったのは20/111例（18％）であった。・ベースラインで、BSA＞10％の場合、ICI治療の変更リスクは3.6倍（オッズ比[OR]：3.64、95％信頼区間[CI]：1.27～10.45、p＝0.03）、永久中止のリスクは6.4倍（6.41、2.40～17.11、p＜0.001）それぞれ増大することが示された。・滴状乾癬およびグレード2/3が、ICIの抗腫瘍反応の有意な陽性予測因子であった。一方で、そう痒症は陰性予測因子であった。・本検討は、後ろ向きデザインという点で結果は限定的なものである。

　ノバルティスは、2020年12月8日、第III相ASCEMBL試験において、ABLミリストイルポケット（STAMP）を特異的に標的とする新規治験薬asciminib（ABL001）が、2剤以上のTKI治療歴のある慢性期のフィラデルフィア染色体陽性慢性骨髄性白血病（Ph+ CML-CP）患者において、ボスチニブに比べほぼ2倍の投与24週時点のMMR率を達成したと発表（25.5% vs.13.2%、両側p＝0.029）。これらのデータは第62回米国血液学会議（ASH）のLate Breakingセッションで発表された。　ASCEMBL試験では、233例の患者が無作為化され、asciminib40mg x 2/日（n=157）、またはボスチニブ500mg/日（n=76）のいずれかが投与された。　Grade3以上の有害事象（AE）の発現率は、asciminib群とボスチニブ群で、それぞれ50.6%と60.5%であった。AEによる投与中止率は、asciminib群5.8%に対して、ボスチニブ群では21.1%であった。asciminib群で多く認められた（＞10%）Grade3以上のAEは血小板減少症（17.3%）と好中球減少症（14.7%）であった。

　米国ブリストル・マイヤーズ スクイブ（BMS）は、米国でのニボルマブ（商品名：オプジーボ）の小細胞肺がん（SCLC）の適応を撤回するとの声明を発表した。　ニボルマブは、プラチナベース化学療法と1ライン以上の他の治療後に疾患進行した小細胞肺がん（SCLC）の治療について、米国食品医薬品局（FDA）から、2018年に迅速承認を受けた。迅速承認は、進行または転移のある固形がん患者を対象とした第I/II相CheckMate-032試験におけるオプジーボの有効性に基づいたものであった。　しかし、異なる治療設定で行われたその後のCheckMate-451および331試験では、主要評価項目である全生存期間を達成できなかった。BMSはFDAと協議のうえ、この適応症を米国市場から撤回することを決定したとしている。

　緊急手術を受けたメディケア受給患者の死亡率を分析した結果、外科医が手術を自身の誕生日に行った患者の死亡率が、誕生日以外の日に行った患者の死亡率と比べて高いことが判明した。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校の加藤 弘陸氏らが行った全米規模の観察研究の結果で、著者は「本所見は、外科医が手術室で、手術とは直接関係のない出来事で注意散漫になりうることを示すものである」と述べている。手術室では、臨床的出来事や個人的出来事によって、注意をそらされることが日常的に起きているという。研究室での実験では、注意散漫が外科医のパフォーマンスに悪影響を及ぼす可能性があることは示されているが、患者の転帰にどれほど影響するのか、リアルワールドのデータを使用した経験的エビデンスは限定的であった。BMJ誌2020年12月10日号クリスマス特集号の「THE CITADEL」より。外科医の誕生日の手術例vs.他日の手術例で術後30日死亡率を比較　研究グループは、外科医の誕生日に行われる手術は、外科医の注意散漫と患者の転帰の関係を評価する好機になりうるとして、これまで行われていなかった外科医の誕生日と患者の死亡率との関連を調査した。　米国内の急性期病院とクリティカル・アクセス・ホスピタル（critical access hospital）で行われた手術データを基に、後ろ向き観察研究にて、外科医の誕生日に手術が行われた患者と誕生日以外の日に行われた患者で術後の死亡率が異なるかを評価した。　分析対象とした患者は、2011～14年に17の一般的な緊急手術のうちの1つを受けた、65～99歳のメディケア受給者（手術費用のカバー率100％）であった。　主要評価項目は、術後30日死亡率（術後30日以内の死亡と定義）で、患者の特性および外科医の固定効果を補正して評価した。補正後死亡率6.9％ vs.5.6％で群間差1.3％、p＝0.03　4万7,489人の外科医によって行われた98万876例の手術が分析に含まれた。外科医の誕生日に行われた手術は2,064例（0.2％）であった。　疾患重症度など、患者の特性は、外科医が誕生日に手術を行った患者（外科医誕生日群）と、誕生日以外の日に手術を行った患者（対照群）で類似していた。　補正前30日死亡率は、外科医誕生日群7.0％（145/2,064例）、対照群5.6％（5万4,824/97万8,812例）であった。　患者の特性と外科医の固定効果（同じ外科医が異なる日に手術を行った患者の転帰を効果的に比較）を補正後、外科医誕生日群の死亡率は、対照群と比較してより高率であることが示された（補正後死亡率6.9％ vs.5.6％、補正後の群間差：1.3％、95％信頼区間：0.1～2.5、p＝0.03）。　外科医の誕生日と手術日を比較した患者の死亡率のイベント研究分析でも、同様の結果が認められた。

第2回　新春インタビュー2021～日本専門医機構　寺本 民生理事長

重症低血糖に迅速対応できる初の点鼻グルカゴン製剤「バクスミー点鼻粉末剤3mg」今回は、重症低血糖治療薬「グルカゴン点鼻粉末（商品名：バクスミー点鼻粉末剤3mg、製造販売元：日本イーライリリー）」を紹介します。本剤は、患者の意識がない場合であっても家族などが使いやすい経鼻投与のグルカゴン製剤で、重症低血糖の迅速な救急処置が可能になると期待されています。＜効能・効果＞本剤は、低血糖時の救急処置の適応で、2020年3月25日に承認され、同年10月2日より発売されています。＜用法・用量＞通常、グルカゴンとして1回3mgを鼻腔内に投与します。なお、飢餓状態、副腎機能低下症、頻発する低血糖、一部糖原病、肝硬変などの場合は血糖上昇効果がほとんど期待できず、アルコール性低血糖の場合は血糖上昇効果がみられません。＜安全性＞日本人1型および2型糖尿病患者を対象とした国内第III相臨床試験（IGBJ試験）において、安全性評価対象症例71例中12例（16.9％）に副作用が報告されました。主な副作用は、鼻痛6例（8.5％）、血圧上昇、悪心各4例（5.6％）、嘔吐、耳痛各2例（2.8％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）が現れる恐れがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、低血糖を起こした際の救急処置に用います。肝臓に働きかけてブドウ糖の放出を促すことで、血糖を一時的に上げます。2.「意識がはっきりしない」「口から糖分を摂れない」など、周りの人の助けが必要な低血糖状態になったときに使用する1回使い切りタイプの点鼻粉末薬です。3.包装フィルムは使用する直前まではがさないでください。使用時は、赤い部分を引っ張って、容器から噴霧器を取り出します。噴霧器を支える人差し指また中指が鼻に当たるまで、点鼻容器の先端を片方の鼻の穴にゆっくり差し込んでから、注入ボタンを緑色の線が見えなくなるまで押し切ってください。4.噴霧後は、すぐに主治医に連絡し、医療機関を受診してください。その際、低血糖の発生状況や使用した結果などを主治医に伝えてください。5.本剤の効果は一時的なものなので、意識がある場合は速やかに糖分を摂取してください。追加投与による効果は期待できないため、本剤またはほかのグルカゴン製剤の追加投与は行わないでください。＜Shimo's eyes＞糖尿病治療による低血糖は、症状が起きたときに速やかかつ適切に対処することができれば回復が見込めますが、進行すると重症低血糖に陥り、昏睡や痙攣、脳障害などの後遺症を起こすほか、死に至ることもあります。従来、医療機関外であっても緊急時に対処できるようにグルカゴン注射薬が用いられていますが、使用時の手順が複雑で、患者およびその看護者（家族など）の負担が大きいという問題があります。本剤は、注射薬以外の低血糖治療薬として初のグルカゴン製剤です。室温で持ち運びができる1回使い切りタイプの点鼻粉末製剤で、看護者などが投与することで重症低血糖の救急処置を行うことができます。本剤は鼻粘膜から吸収されるため吸入や深呼吸の必要がなく、意識がない患者にも使用可能です。患者およびその看護者が、本剤を必要とする場面で迅速に対処できるように、投与方法・保管方法について十分に指導する必要があります。いざという場面で戸惑わないために、デモ機などを活用して理解度に合わせた指導を行いましょう。参考1）PMDA 添付文書　バクスミー点鼻粉末剤3mg

去年は世界が新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に見舞われ、それに関連する薬、ワクチン、診断、研究技術の開発が飛躍的に進歩しました。その一方で他の研究ももちろん進展し、たとえばよく見知ったはずの人体の新たな大発見1）がありました。その一つは、すでに知られている3つの唾液腺に加えて第4の唾液腺一対が新たに見つかったことです2）。耳管隆起（torus tubarius）近くにあることからtubarial glandと名付けられたその新たな唾液腺は手術で顕わになり難いので長く見つからないままだったようです。オランダのがん研究所Netherlands Cancer Instituteの放射線腫瘍医Wouter Vogel氏等は前立腺特異的膜抗原（PSMA）に結合する放射性トレーサー頼りのCTやPET撮影によってその在り処を突き止めました。PSMA PET/CTはそもそも前立腺がんの検出のためのものですが、Vogel氏によると唾液腺検出感度がすこぶる良好で、そのおかげでこれまで見えなかったものを見つけることができました1）。もう一つは健康な人の血液を独り立ちして巡るミトコンドリアの発見です3）。どこかが傷んで細胞から漏れたミトコンドリア由来と思われるその一部（DNA）が体を巡っていることは知られていました。しかし生来の機能を果たしうるミトコンドリアまるごとが健康な人の血液に細胞に入っていない状態で存在することは分かっていませんでした1）。フランスの著名な研究所INSERMのチームが見つけたそれらのむき出しのミトコンドリアが細胞の外で何をしているかはこれから調べる必要がありますが、細胞間の連絡に一役買っているのではないかと研究者は推測しています4）。人体は調べ尽くされたようでまだまだ未開の発見を待つ未知を隠しているに違いありません。今年はどんな発見があるのでしょうか。参考1）The Biggest Science News of 2020 / TheScientist 2）Valstar MH,et al. Radiother Oncol. 2020 Sep 23. [Epub ahead of print]3）Al Amir Dache Z, et al. FASEB J. 2020 Mar;34:3616-3630.4）A new blood component revealed / Eurekalert

　統合失調症の病態生理は、いまだによくわかっていない。理化学研究所の和田 唯奈氏らは、統合失調症患者における核内受容体の一つであるペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（PPAR）/レチノイドX受容体（RXR）の役割について分析を行った。EBioMedicine誌2020年11月19日号の報告。　日本人統合失調症患者1,200例のDNAサンプルを用いて、分子反転プローブ（MIP）ベースのターゲット次世代シークエンシング（NGS）により、PPAR/RXR遺伝子のスクリーニングを行った。その結果について、日本のコホートデータ（ToMMo）やgnomADの全ゲノムシークエンスデータベースとの比較を行った。PPAR/RXR遺伝子の機能低下と統合失調症との関係を明らかにするため、Ppara KOマウスとフェノフィブラートを投与したマウスを用いて、行動学的、組織学的およびRNA-seq解析により評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症のリスク変異体として、c.209-2delAの欠損およびHis117Gln、Arg141Cys、Arg226Trpのミスセンス変異が同定された。・c.209-2delA変異は、未成熟終止コドンを生成した。・3つのミスセンス変異は、in vitroでの転写因子としてのPPARα活性を有意に低下させた。・Ppara KOマウスは、行動障害や大脳皮質のシナプス形成障害など、統合失調症に関連する表現型を示した。・フェノフィブラート経口投与により、NMDA受容体拮抗薬であるフェンサイクリジンにより誘発される脊椎病変の軽減が認められた。・フェノフィブラートを事前に投与しておくと、ほかのNMDA受容体拮抗薬であるMK-801に対するマウスの感受性が抑制された。・RNA-seq解析により、PPARαがシナプス形成シグナル伝達経路関連遺伝子の発現を調整していることが明らかとなった。　著者らは「統合失調症発症の根底にあるメカニズムには、PPARαで調整される転写機構やシナプスの調整が関連していることが示唆された。PPARαが統合失調症の治療ターゲットになり得ることが発見されたことで、新規治療薬開発への道が拓ける可能性がある」としている。

　国内初の新型コロナウイルスのワクチン開発に期待が寄せられるアンジェス社。その創業者でありメディカルアドバイザーを務める森下 竜一氏（大阪大学大学院医学系研究科臨床遺伝子治療学 寄附講座教授）が、12月15日に開催された第3回日本抗加齢医学会WEBメディアセミナー「感染症と免疫」において、『免疫老化とミトコンドリア』について講演した。風邪と混同してはいけない理由　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対策やワクチン開発を進めていく上で世界中が難局に直面している。その最大の問題点について森下氏は、「新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のモデルが作れないこと」だという。その理由として、「マウスはSARS-CoV-2に感染しない。ハムスターやネコは感染するものの肺炎症状が出ないため、治療薬に最適なモデルを作り出すことが難しい。つまり、従来の開発方法に当てはめられず、未知な領域が多い」と同氏は言及した。　そんな中、同氏率いるアンジェス社は同社が培ってきたプラスミドDNA製法の技術を活かし、新型コロナのDNAワクチンを開発中である。これは、ウイルスのスパイク部分（感染の足掛かりとなるタンパク質）の遺伝子情報を取り込んだプラスミドDNAをワクチンとして接種することで、スパイク部分のみを体内で発現させて抗体を産生させる仕組みである。12月23日現在、国内で500例を対象としたワクチンの用法・用量に関する安全性や免疫原性評価のための第2/３相臨床試験が行われている。ワクチン完成までは一人ひとりが自然免疫の強化を　国内でのワクチン（海外製含む）接種の開始時期は、2021年2月とも言われているが、実際のところ未だ見通しが立っていない。その間、個人でできる感染対策（手洗い・消毒、マスク着用、うがいなど）だけで感染を凌ぐにはもはや限界にきている。そこで同氏は人間のもともとの免疫力に着目し、「人間の体内で最初に働く自然免疫の強化」を強調した。しかし、自然免疫の機能は18～20歳でピークを迎え低下の一途をたどる。また、免疫機能の中で最も重要なT細胞の分化場所である胸腺は体内で一番老化が早いため、「加齢は自然免疫の低下だけではなく、胸腺の退縮がT細胞の老化につながり、獲得免疫の衰えの原因にもなる」と指摘した。加えて、「睡眠不足、ストレス、肥満、そして腸内細菌叢の構成異常なども免疫力の低下として問題だが、とくに“免疫の老化”が問題」とし、高齢者の重症化の要因の1つに免疫力の老化を挙げた。免疫老化を防ぐにはミトコンドリアをCoQ10で助けよ　この免疫老化を食い止めるための方法として、同氏はミトコンドリアの老化を助けることが鍵だと話した。ミトコンドリアは細胞の中のエネルギー生産工場で、中和抗体を作るB細胞などあらゆる細胞の活性化に影響する、いわば“免疫を正常に働かせる司令塔”の役割を司る。そのため主要な自然免疫経路はすべてミトコンドリアに依存している。しかし、ミトコンドリアも加齢とともに減少傾向を示すことから、この働きを助けるコエンザイムQ10（CoQ10）の補充が重要1）だという。また、自然免疫のなかでも口腔内に多く存在し、口腔内に侵入したSARS-CoV-2を速やかに攻撃、粘膜への付着や体内への侵入阻止するIgAもこのCoQ10の摂取により増加傾向が示唆された2）ことを踏まえ、医療用医薬品のユビデカレノン製剤（商品名：ノイキノンほか）をはじめ、サプリメントや機能性食品として販売されているCoQ10（とくに還元型）の摂取が有効であることを説明した。　最後に同氏は「ワクチン導入には時間を要するので、現時点ではまず基本的な感染対策、生活習慣の改善から免疫力UPに注力してほしい。そのなかで免疫を上げる工夫として還元型CoQ10の多い食品（イワシ：約6.4mg、豚肉：約3.3mg［各100g中の含有量］）を食べたり、プラスαとしてサプリメントなどを活用したりして、体内のCoQ10量を増やすことを心がけてほしい」とし、医療者に対しては「CoQ10量や唾液内のIgAは検査で測定可能であるため、患者の体質確認には有用」と締めくくった。

　標準的な術後補助療法を受けた早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）女性において、低用量カペシタビンによる1年間の維持療法は経過観察と比較して、5年無病生存率を有意に改善し、有害事象の多くは軽度～中等度であることが、中国・中山大学がんセンター（SYSUCC）のXi Wang氏らが行った「SYSUCC-001試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2020年12月10日号で報告された。乳がんのサブタイプの中でも、TNBCは相対的に再発率が高く、標準治療後の転帰は不良であり、再発および死亡のリスクを低減する効果的な維持療法が求められている。低用量カペシタビンによる化学療法は、2つの転移の機序（血管新生、免疫逃避）を標的とすることでTNBC女性の再発を抑制する可能性が示唆されているが、再発抑制に要する長期の治療の有効性と受容性については不確実性が残るという。中国の13施設が参加した非盲検無作為化第III相試験　研究グループは、早期TNBC女性において、標準的な術後補助療法後の低用量カペシタビンによる維持療法の有効性と有害事象を評価する目的で、非盲検無作為化第III相試験を実施した（Sun Yat-sen University Clinical Research 5010 Programなどの助成による）。中国の13施設が参加し、2010年4月～2016年12月の期間に患者登録が行われ、最終フォローアップ日は2020年4月30日だった。　対象は、病理学的に確定された浸潤性乳管がんで、ホルモン受容体とERBB2が陰性であり、鎖骨上リンパ節・内胸リンパ節に転移がなく、ステージがT1b-3N0-3cM0の早期の腫瘍を有し、標準治療として胸筋温存乳房切除術または乳房温存術が施行され、術前または術後に化学療法と放射線治療を受けた患者であった。　被験者は、標準的な術後補助療法終了後に、カペシタビン（650mg/m2、1日2回、経口）を1年間投与する群または経過観察群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは5年無病生存率とした。無病生存は、無作為化の時点から局所再発、遠隔転移、対側乳がん、全死因死亡の初回発生までの期間と定義された。副次エンドポイントは、遠隔無病生存（無作為化から遠隔再発、対側乳房の浸潤性乳がん、全死因死亡までの期間）、全生存（無作為化から全死因死亡までの期間）、局所領域無再発生存（無作為化から局所領域の浸潤性乳がん再発または死亡までの期間）、有害事象であった。再発・死亡リスクが36％低減、Grade 3手足症候群は7.7％　443例が無作為化の対象となり、434例が最大の解析対象集団（FAS）とされた。年齢中央値は46歳（範囲：24～70）で、閉経前が66.8％であった。86.4％が乳房切除術を受けた。アントラサイクリン系またはタキサン系薬剤ベースのレジメンによる術前化学療法を受けた患者が5.8％、同レジメンによる術後化学療法を受けた患者は78.8％であり、T1/T2が93.1％、リンパ節転移陰性が61.8％、Grade3が72.8％だった。　フォローアップ期間中央値61ヵ月（IQR：44～82）の時点で、無病生存に関するイベントは94件観察された。カペシタビン群は38件（再発37件、死亡32件）、観察群は56件（56件、40件）であった。推定5年無病生存率は、カペシタビン群が82.8％と、観察群の73.0％と比較して有意に優れた（再発または死亡のリスクのハザード比[HR]：0.64、95％信頼区間[CI]：0.42～0.95、p＝0.03）。事前に規定されたサブグループのすべてで、無病生存率はカペシタビン群で良好な傾向がみられた。　また、推定5年遠隔無病生存率（カペシタビン群85.8％ vs.観察群75.8％、遠隔転移または死亡のリスクのHR：0.60、95％CI：0.38～0.92、p＝0.02）はカペシタビン群で有意に良好であったのに対し、推定5年全生存率（85.5％ vs.81.3％、死亡リスクのHR：0.75、95％CI：0.47～1.19、p＝0.22）および推定5年局所領域無再発生存率（85.0％ vs.80.8％、局所領域再発および死亡のリスクのHR：0.72、95％CI：0.46～1.13、p＝0.15）には、両群間に有意な差は認められなかった。　カペシタビン群で最も頻度の高い有害事象は手足症候群（45.2％）で、このうちGrade3は7.7％であった。このほか、白血球減少（23.5％）、ビリルビン値上昇（12.7％）、腹痛/下痢（6.8％）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値・アスパラギン酸トランスアミナーゼ（AST）値上昇（5.0％）の頻度が高かったが、いずれもGrade1または2であった。　著者は、「カペシタビンの1年間の投与は、多くの女性にとって忍容可能であり、毒性による投与中止はほとんどなかった。80％以上の参加者が1年間の投与を完了し、何らかの理由で投与の中断を要したのは4分の1未満であった」としている。

　主要メーカーの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンの世界的な需給について、メーカーが最大生産量を可能としても、世界の人口のほぼ4分の1は少なくとも2022年までワクチン接種を受けることはできないとの研究結果を、米国・ジョンズ・ホプキンズ公衆衛生大学院のAnthony D. So氏らが報告した。COVID-19ワクチンについては、高所得国が市販前に購入契約を結んでいる一方、そのほかの国・地域については入手が不確実であるといわれ、世界保健機関（WHO）が主導するCOVAXファシリティを介して、グローバルアクセスを調整する取り組みが進められている。しかし、高所得国の購入契約に遅れをとっているうえ、資金は不十分で、米国やロシアの協力は得られていない。今回の検討では、高所得国がどのようにCOVID-19ワクチンの将来の供給を確保したかについて概要を示すとともに、残されたそのほかの国・地域は不確実であること、2021年末までに低中所得国が調達できるワクチンはメーカー生産量の40％であり、仮に高所得国が購入予定量を増やした場合、その割合はさらに少なくなるが、高所得国が調達したワクチンが供出されれば増える可能性があることなどが明らかにされた。研究グループは、「政府およびメーカーは、購入契約に関する透明性と説明責任を高めることで、COVID-19ワクチンの公平な配分への確約も果たすことができるだろう」と提言している。BMJ誌2020年12月15日号掲載の報告。主要メーカーから各国へのCOVID-19ワクチンの市販前購入契約を分析　研究グループは、主要メーカーから各国へのCOVID-19ワクチンの市販前購入契約を分析するため、WHOのCOVID-19ワクチン候補のレポート（draft landscape of covid-19 candidate vaccines）、米国証券取引委員会へ提出された企業情報開示、企業および財団のプレスリリース、政府のプレスリリース、メディア報告を調べ、2020年11月15日までに公表されていたCOVID-19ワクチンの市販前購入契約（コース当たりの価格、ワクチンプラットフォーム、研究開発のステージ、調達代理店および購入先の国）を分析した。当面の供給量の半分強は高所得国（世界の人口の14％）　2020年11月15日時点で、13のワクチンメーカーから合計74.8億回（37.6億コース）分を購入する市販前契約が結ばれていた。これらの半分強（51％）は、高所得国（世界の人口の14％）に送達されるものであった。　米国は、世界のCOVID-19の症例数の約5分の1（1,102万例）を占めるが、予約量は8億回分であった。一方で、日本、オーストラリア、カナダは、合計10億回分以上を予約していたが、その症例数は世界の症例数の1％に満たない（45万例）。　もし、これらのワクチン候補が最大生産量を達成できた場合、2021年末までに59.6億コース分のワクチン製造が予測された。これらのワクチンコースの最大40％（あるいは23.4億コース）が低中所得国に供給される可能性があるが、もし高所得国が購入拡大オプションを行使すると、低中所得国の供給量は少なくなることが示唆された。また、高所得国が調達したワクチンを供出する場合は、低中所得国の供給量は増すことが示唆された。　ワクチン価格は、コース当たり6ドル（4.50ポンド、4.90ユーロ）から74ドルまでと10倍以上の幅があった。　米国とロシアを除く多彩な国が参加するCOVAXファシリティは、5億回（2.5億コース）分を少なくとも確保しているが、世界的なCOVID-19ワクチンへのアクセスをサポートする取り組みにおいて、2021年末に目標としている20億回分の投与に必要な資金の確保は半分にとどまっているのが現状であった。

第45回　元気で若々しい患者さんの共通点ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆日頃の外来で、初診の患者さんを呼んでから診察室のドアが開くまでの短い間、書かれた問診票から患者像を想像するのですが、いい意味で裏切られることがあるのが、80代・90代の患者さんたち。このくらいの年代になると、施設や家族の付き添いの下で受診される患者さんが多く、車椅子に乗って来られる方も珍しくありません。この患者さんはどれくらいのADLだろう、付き添いはどうだろうか、本人の理解力はどのくらいだろうか…と考えながら待っているわけですが、入ってきた患者さんが思いのほか元気で若々しいことがたまにあります。そういう方々のお話でよく耳にするのが、現役で仕事を続けているというパターン。地元の商店だったり、お稽古の先生だったり、仕事の内容はさまざまですが、年を重ねてもなお現役で働き続けている方は実年齢よりも若く見え、元気な人が多いように感じます。心身が元気だからこそ仕事を続けられるのか、仕事を続けているからこそ若々しさを保てるのか。鶏か卵か…のような話ですが、たぶん、どちらも真実なのだと思っています。健康だからこそ働けるし、働いているから気持ちにも張りが出て実年齢より若く見える部分があるのでしょう。高齢の患者さんから、「趣味や生きがいを手放してしまった、今はもう生きるだけで精いっぱいで…」という声を聞くことがあります。体の健康はもちろん大切ですが、趣味や仕事を続けることも、気持ちを若く保つためには必要なのかもしれません。さまざまな高齢患者さんを診ていて、日々、そんなことを感じるのでした。それでは、また～！

第1回　新春インタビュー2021～日本病院会　相澤 孝夫会長

ドイツは日本と似ていて、ヒエラルキー社会です。上司の言うことは割と絶対で、「俺がこう言ったからこうしろ！」の世界です。ですが、職種間にはタテ関係はありません。自己主張はしっかりしている国民性なので、同僚のナースさん達も「やらないものは、やらない」とハッキリとした態度で仕事に臨まれています。たとえば、朝の入院患者は10時に病棟に来るように伝えられているのですが、朝は10時から11時まで、ナースさんは休憩タイムを取っています。ですから、張り切って病棟に来られた患者さんたちは、意味もなく11時まで待合室に待たされることになります。しかしながら、患者さん達からは「ナースさんの休憩時間なら仕方ないね」と、特にクレームが来たこともありません。と言うか、こんな不合理なシステム、どう考えてもおかしいのですが…。私が働き始めの頃に「おかしくない？」と質問したことがあるのですが、ベテランナースさんにかなり怒られてしまいました。先日も、新しく着任した新人研修医が「このシステムはおかしくないか？」と質問して怒られていました。手術中に事件です！当院では、特にオペ室にはベテランナースさんが相当数存在します。手術の助手をするときは術者だけでなく、ナースさんのクセも覚えて対応していかなくてはなりません。「このナースさんはここで糸切ってくれるけど、このナースさんはハサミを渡してくる人。このナースさんは早めに道具を要求すると機嫌が悪くなる人」など、私の手術メモには、ナースさんの人柄についてもかなりの記載がしてあります。オペ室の、最も若いナースさん(左)とベテランナースさん（右）です。若いナースさんも、上級医相手に一歩も引かずに主張してきます。つい先日、執刀教授が術中の出血にイライラして、「持針器だろ！　早くしろ！」と声を荒げることがありました。その日は大御所ナースさんが担当だったのですが、教授にキレて、手術道具を全部患者の脚の上において、術野に背を向けちゃったことがありました。「後は自分で取れ」ってことで。教授はため息をつきながら自分で道具を掴んで止血していました。バツの悪そうな教授を見て、私は笑いが込み上げてしまいましたが…。その後、5分ほどしたら機嫌を直した大御所ナースさんが振り返って道具を元の台の上に戻し、手術は滞りなく進みましたが…その後、大御所ナースさんは私にしか話しかけてこなかったです。私はいつもより必死にドイツ語で場を盛り上げようと頑張りました。まるで「両親の喧嘩中に気を使う子供」みたいな構図になっていました。マイスターの国、ドイツでは、それぞれのスペシャリスト達が確固たるプライドを持って働いています。教授と言えど、他職種へのリスペクトなくして共に働くことはできないということです。

解説乳がん術後に伴う安静等によって身体能力低下を認めたため廃用症候群と診断してH001-2 廃用症候群リハビリテーション料（以下、「同項目」）を算定したところ、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となりました。同項目の適用となるのは、同項目の通則1にある「急性疾患等に伴う安静等による廃用症候群の患者であって、一定程度以上の能力低下をきたしているもの」です。具体的には、同項目の算定留意事項（2）に、「急性疾患等（がんの手術を含む外科的手術又は肺炎等）に伴う安静（治療の有無を問わない）による廃用症候群であって、（中略）治療開始時においてFIM（Functional Independence Measure）115 点以下、またはBI（Barthel Index）85 点以下の状態のものをいう」と定義があります。（　）内筆者注。レセプトを確認すると、添付もしくは摘要欄に記載しなければならない「廃用症候群に係る評価票（別紙様式22）」の項目のうち、治療開始時のBIが100点と表示されていました。「85点以下でないために適用がない」として査定となったことがわかります。レセプトチェックシステムでは、コメントの数値までチェックされていません。査定対策として、算定担当にはコメント入力時に基準値の確認を行うことを伝え、リハビリテーション部には同項目を実施するときには、FIMとBIの数値が規定以下であることを確認していただくようにお願いしました。