WellsスコアはWells PSにより2007年にまとめられた深部静脈血栓症のスクリーニングスコアで（Wells PS, et al. JAMA. 2006;295:199-207.）、これと血中D-ダイマー値を組み合わせることにより相当程度確実に深部静脈血栓症のスクリーニングを行うことができる。この有用性は2014年にオランダのGreersing GJらのメタ解析により確かめられた。これは以前ジャーナル四天王でも取り上げられたので、ご覧になった方も多いのではないかと思う（「深部静脈血栓症の除外診断で注意すべきこと／BMJ」）。少し注意を要するとするのは、Wellsスコアの項目については施設により一部改変されている場合があること、判定法には2段階法と3段階法があることであるが、本論文ではWellsスコア原法の3段階解釈＋D-ダイマー値という最もオーソドックスな方法を採用している。今回の研究は、その方法により安全に深部静脈血栓症のスクリーニングが可能であること、かつそれにより下肢静脈エコー検査の施行率を47％減らすことができることを前向き試験で示したものである。　下肢静脈血栓症の頻度はアジアでは、台湾で行われた調査で人口10万人当たり16.5人であったのに対し、欧米では多くの地域で100人を超え、200人に迫る地域も珍しくない。わが国の発生頻度については正確な数字が提出されていないが、担がん患者や寝たきり老人、長期臥床者、ある種の術後患者などを除く、危険因子を持たない者での発生ということになると、いわゆるエコノミー症候群が問題にされる程度でしかない。わが国ではWellsスコアといってもあまり利用したことがない医師が多いのではないかと思われるが、これだけ発生頻度が異なれば、それは当たり前といえるかもしれない。本論文では入院患者、抗凝固療法中の患者、妊婦、肺塞栓症疑いの患者が除外されていることを限界としているが、深部静脈血栓症のスクリーニング法研究でこうした危険因子・修飾因子を持った患者を除外するのは当然だと考えられる。ここで妊婦が問題にされていることを意外に思われた方もいらっしゃると思うが、欧米では妊婦の死因の第1位が肺塞栓症なのである。これに対して、わが国では命に関わらない程度のものまで含めても、塞栓症は1,000例に1例程度の頻度にとどまっている。　同時に、わが国と欧米における臨床検査に対する考え方の違いやその理由も考えられなければならないだろう。わが国ではスクリーニングの段階でスコアリングを用いている医師そのものが少ないのではないかと思うが、それとは別に、多くの現場医師たちは下肢静脈エコーの簡易チェックや、場合によって（造影まで含めて）CT検査などを行うことをためらわないのではないかと思う。これは医療に対する考え方、疾病の頻度によるものだろうが、医師が自分の身を守るという側面もあることは忘れられてはならない。そう考えれば発生頻度の高い欧米において、有名誌にこうした論文が掲載されることは、現場の医師たちを守る意味も持っているとも考えられよう。ただし、こうした際に必ず付け加えているのだが、現場の医師たちの行動パターンの決定因子として医療保険制度の問題を無視することができない。わが国のように医療保険制度の充実した国においてはある程度over-examinationになったとしても、経済的に許容されるのに対し、そうでない国では時として社会的指弾の対象になりかねないからである。　この研究はあらためてWellsスコア＋血中D-ダイマー値の組み合わせによるスクリーニングの確実性・安全性を示したものではあるが、上述したGreersing GJらのメタ解に、とくに新しい知見を加えたものとは思われない。確かに大規模な前向き研究をすることには常に一定の意義があるが、すでにある程度の確度をもって結論の出ている問題について実施することの意義はどれだけあるのだろうか。この研究が積極的に付け加えた知見は、47％の下肢静脈エコー検査を安全に省略できるという一点だったといえる。多忙をきわめる医療現場において診察効率、経済効率が上がることは重要なことではあるが、（上述した議論とはやや矛盾するが）こうした有名誌に掲載されるだけの価値のある研究であるかには疑問がある。　このところの傾向として、純粋学問的に新しい知見を付け加えるというよりも、診断効率や経済効率を主題にした論文が有名誌に採用されるケースが目立つ。評者などはこうした傾向に首をかしげるものなのであるが、これは決して以前基礎研究者であった者の偏見というわけではないと思うのだが、いかがだろうか。

【第52回】Letterを書いて医学論文トレーニング読者の皆さんはご存じと思いますが、「Letter」って手紙じゃないです。医学雑誌によってはLetter to the editorやCorrespondenceなどというコーナーになっている、あのLetterです。『医学論文の読み方2.0 論文を批判的に吟味し臨床適用するためのLetterの書き方』片岡 裕貴, 稲垣 雄士, 辻本 康/編著.　中外医学社.　2022年1月発売Letterは、掲載された論文に対するコメントや意見、また原著論文にするほどではないが小規模な研究記述を行う場合に投稿されます。私は平均して年1つくらいしか論文を書いていないのですが、Letterを実は一度も投稿したことがありません。医学論文書きまくっている医師でも、結構そういう人って多いんじゃないでしょうか？私が医学論文を読むとき、ダーっと読んで感想を書いて、それを自分用メモとして保存して、後からこういう研究があったなーという引き出しにしているくらいです。この本の恐ろしいところは、その過程をLetterという形（業績）にしてしまうというトレーニング法を勧めている点です。批判的に吟味して感想を持ったなら、Letterにすればよくね？ ということです。すべてがLetterに特化した本ではなく、医学論文を読むスタンスを身に付ける上で重要なことはほとんど網羅されています。「医学論文の読み方」をただ学ぶのではなく「Letterを書きながら医学論文の読み方を勉強しましょう」という付録付き医学書と思ってもらえるとよいでしょう。注意点としては、決して初学者向けではないところです。「医学論文は全然読めないッス」という研修医にはハードルが高い本かもしれません。しかし、Case Reportを2～3本書いたあたりの若手医師には、ハートに突き刺さる本になるはずです。私たち医師は、どこかで科学という世界にザブンと飛び込まないといけません。飛び込み方は、ただROM（read-only member）って足湯するだけでも構わないのですが、せっかくなら遠泳合宿できるくらい参加型でいきましょうというのがこの本の趣旨です。何より、Letterの書き方って今まで参考書がなかったですから、そういう意味でも類を見ない本となっています。『医学論文の読み方2.0 論文を批判的に吟味し臨床適用するためのLetterの書き方』編著者片岡 裕貴, 稲垣 雄士, 辻本 康出版社名中外医学社定価4,840円（税込）サイズA5判刊行年2022年

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の5～11歳の小児に対するワクチン接種が各地でスタートした。ご存じのようにこの年代の小児を対象とした新型コロナワクチン接種に関しては、現時点ではオミクロン株への効果に関するデータが不十分なことなどを理由に、予防接種法に基づく接種の「努力義務」は課せられていない。一方、今回の5～11歳の小児に対する接種開始とともに、SNS上ではワクチンに否定的な人たちの活動が活発化している。そんな最中、Twitterではある動画が話題になっている。一見すると店員と見間違うような服装をした女性が、とあるフードコートで新型コロナワクチンの危険性を訴えるビラを配布していた様子を撮影した動画だ。この件はすでに一部インターネットメディアでも報じられている。街角でビラを配られるのとは違い、店員を装えば店にいるお客さんも警戒心が薄れ、何の気なしに受け取るだろう。当事者たちが否定したとしても「錯覚商法」のような悪質さが漂う。また、一部の医療機関には、やはり小児への接種を行わないよう求めるビラが郵送されているとも聞く。かく言う私は小児接種に関してある週刊誌のコメント取材を受け、小児でも接種を推奨する向きのコメントをしたが、その記事がネット上で公開されると、Twitter上でわざわざ記事を引用しながら、こちらのアカウントに嫌味を飛ばしてくるツイートを数件ほど経験している。ちなみに私のコメントの趣旨は、（1）基礎疾患を有する/同居家族に基礎疾患を有する人がいる小児の接種は待ったなし、（2）この年代は他人との触れ合いが教育の大きな目的の一つであり、この点はリモートでは代用不可能、（3）幼稚園・保育園、小学校でクラスターによる休園・休校が相次いでいるが、成人でオミクロン株の感染・発症予防効果も一定程度認められているワクチンの接種は休園・休校のリスク低減のためには無駄ではない、などである。冒頭に紹介したように一部の行き過ぎた抗議活動がある現状とTwitter上で私をわざわざ探し出してメンションを飛ばしてくるような人の存在を考えれば、編集部のほうに直接抗議があってもおかしくはないだろう（こういう場合、編集者はこちらを気遣って実際に抗議があっても一切知らせないことが多い）。一方で対象の子供を持つ知人たちからは接種を考えるうえで私のコメントが参考になったという声をもらった。その中には子供に接種させるという人もいれば、それでもまだ見合わせたいという人もいる。大人で接種直後の発熱経験者が多く、それこそ副反応報告大会よろしく自身の体温計画像を付けた投稿がSNS上に散見されるような状況に加え、未成年では感染時も無症状・軽症で治癒する確率が成人と比べて高いことなど、子供への接種についてはいろいろ考えるところもあるだろう。そんな中に「厚生労働省のホームページの記述が分かりにくくて」という意見を耳にした。たまたま小児向けに厚生労働省がどのような情報を発信しているかは未確認だったため、覗いてみたが…一瞬にして「これはダメだ」と思ってしまった。まず、厚生労働省の新型コロナワクチンのページに行くと、3回目の追加接種、一般的な有効性・安全性、小児接種の項目に飛ぶ部分がほぼ似たようなデザインで並列となっている。民間ならばこうした時に、それぞれのシーンをイメージさせるような柔らかいイラストのアイコンなどを設置するだろう。この点の違いだけで先のページに進む人の数が変わってくることもしばしばだ。そしてこの厚労省設置の小児接種のタブをクリックして先に進むと、冒頭ページは接種の基本情報や手順を解説している。この点は中央官庁としては当然のことだろう。しかし、問題はここからだ。子供の接種に迷う親が一番気にするのは当然ながらワクチンの有効性と安全性、とりわけ後者である。ところがこれらの情報に飛ぶ部分が無機質に並べられているだけで、分かりにくく、さらに飛んだ先でも情報を無機質に羅列している。たとえば、副反応については発生頻度ごとに表にまとめている。これはこれで良いのだが、ある程度噛み砕いた解釈を文字で付記する必要がある。これまで大人の接種で多くの人が苦しんだ副反応は発熱である。この点で言うと小児の臨床試験で確認された発熱頻度は10％未満で大人と比べればかなり少ない。これは成人向けと比べて接種量が3分に1になっていることが影響していると思われる。にもかかわらず、そうした解説がまるでない。行政的には中立的に表記をしなければならないのかもしれないが、発熱頻度が成人と比べてかなり低いのは事実であり、その点は付記しても問題はないはずだ。そしてこの事実を知るだけでも安心する親は少なくないだろう。また、そもそも使用している用語が硬すぎる。たとえばQ&Aの「小児（5～11歳）の接種では、どのような効果がありますか。」では、「中和抗体価」「抗体応答率」「非劣性」など一般人には馴染みのない用語がポンポン飛び出す。後二者については直後のカッコ内で補足しているが、むしろ一般向けではこのカッコ内の解説文章を主文にし、中和抗体価などのなじみのない用語をカッコの中に入れるか、あるいは使わないという選択肢のほうが無難だ。官僚や医療従事者が思っている以上に一般人は見慣れない文字の並びには拒否反応を示すからだ。こうしたすべての点で優れているのが、最近有名になっている若手医師有志が作成した新型コロナワクチン情報サイト「こびナビ」である。今このサイトに飛べば分かるが、すでに冒頭から小児接種の解説ページに飛べるようにアイコンが設置されている。その中では前述の発熱の副反応頻度についても、わざわざ「大人の半分以下」と解釈がつけられている。実際、このサイトの取り組みは、厚生労働省が医療機関へのかかり方の改善につながる優れた取り組みを奨励し広く普及することを目的に開催している第3回「上手な医療のかかり方アワード」の最優秀賞をこの度受賞している。私自身このサイトは当初から非常に興味深く閲覧してきたし、「こびナビ」のメンバーとなっている医師たちがSNS上で行っている積極的な情報発信にも注目してきた。ただ、その反面こびナビに参加している医師たちは、今回の新型コロナワクチンを快く思わない多数の個人からの支離滅裂な言説やいわれのない誹謗中傷を投げつけられ、それに個人レベルで必死に対応している様子も私は目にしている。だからこそ厚生労働省が彼らのこうした取り組みを表彰したことは非常に望ましいことだと思う。一方で彼らこびナビの医師たちは、誤解に基づくとはいえ本来厚労省に投げつけられるはずの石を代わりに投げつけられ苦闘している。懸賞も結構だが、こびナビのような発信手法をもう少し自身の情報発信にも生かしてはどうだろうかと思わずにいられない。

第76回　EGFR変異肺がん外科切除例の予後と特徴出演：近畿大学医学部 外科学 呼吸器外科部門　須田 健一氏非小細胞肺がん（NSCLC）周術期の分子標的療法についての議論が進んでいる。そのような中、5,000例を超えるわが国の肺がん切除例について、EGFR変異の意義を検討したデータがThe Annals of Thoracic Surgery誌で発表された。EGFR変異や変異サブタイプの予後因子としての意義、再発パターンや今後の展望について、筆頭著者の近畿大学医学部の須田健一氏に解説いただいた。参考Suda K,et al. Clinical Impacts of EGFR Mutation Status: Analysis of 5780 Surgically Resected Lung Cancer Cases. Ann Thorac Surg.2021;111:269-276.EGFR変異肺がん外科切除例の特徴と予後～肺癌登録合同委員会からの考察／日本肺癌学会2021

　統合失調症は、日常機能やQOLを低下させる思考、知覚、行動の障害を伴う慢性的で重篤な精神疾患である。抗精神病薬の長時間作用型注射剤（LAI）は、経口剤よりも長期的アウトカムを改善する可能性があるが、多くの場合、LAI抗精神病薬は疾患経過の後半で最後の治療選択として用いられている。米国・ニューヨーク医科大学のLeslie Citrome氏らは、統合失調症の現在の治療パターン、臨床医の考え、LAI抗精神病薬使用に対する障壁を評価し、精神科医の統合失調症のマネジメントにおける満たされていない教育ニーズを特定しようと試みた。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2022年1月26日号の報告。　米国の統合失調症患者のマネジメントを行っている臨床医2,330人を対象に電子メール調査を実施し、調査を完了した379人のデータを分析した。調査には、7つの決断ポイントを有する症例ベースの報告5症例が含まれた。データの分析には、定性および定量的な方法を用いた。　主な結果は以下のとおり。・臨床医は、どのタイミングで治療を開始するかを決定することに対し最も自信があり、LAI抗精神病薬への移行や実施に対し最も自信がなかった。・臨床医は、LAI抗精神病薬に適している患者像として、アドヒアランス不良例、毎日の服薬や頻繁な治療に煩わしさを感じている患者を挙げていた。・統合失調症患者の最適なマネジメントにおいて、最も重要なポイントは、患者のアドヒアランスと考えていた。・臨床医の再発に対する認識は、LAI抗精神病薬の使用について患者と話し合う、推奨することを検討する強力な因子であった。　著者らは「現在の治療が良好な場合、臨床医は患者にLAI抗精神病薬への切り替えを推奨することを躊躇する可能性が示唆された。LAI抗精神病薬による治療でベネフィットがもたらされる可能性のある統合失調症患者のケアを行っている臨床医の自信、知識、能力を向上させることを目的とした今後の研究や継続的な教育に、これらの結果は役立つであろう」としている。

　新型コロナウイルス感染症患者における細菌の同時感染や2次感染はまれであるということが、最近発表されたメタアナリシスや前向き研究で明らかにされている。しかし、これらの研究では、調査対象の患者の約70％に抗菌薬が処方されているという。国立病院機構栃木医療センターの駒ヶ嶺 順平氏らの研究グループは、新型コロナウイルス感染症患者における細菌の同時感染率を明らかにするため、入院中の抗菌薬使用と同時感染の状況について後ろ向き横断研究により検討した。本研究の結果は、JAMA Network Open誌2022年2月18日号に掲載。新型コロナウイルス感染症において細菌による同時感染はまれ　国立病院機構栃木医療センターでは、新型コロナ流行開始以来、COVID-19患者に対し、症状からほかの感染症が疑われる場合を除き、抗菌薬の処方を行っていない。2020年11月1日～21年10月9日までに、同センターに入院した新型コロナウイルス感染が確認された症候性患者1,056例（年齢中央値：50歳［IQR：36～61］、男性669例［63.4％］、女性387例［36.7％］）を解析対象とした。533例（50.5％）が軽症、313例（29.6％）が中等症I、203例（19.2％）が中等症II、7例（0.7％）が重症であった。入院中、9例（0.9%）が死亡、1,046例（99.1%）が回復、1例が回復前に他院に転院した。　調査結果によると、104例（9.9％）の新型コロナウイルス感染症患者で入院前に抗菌薬が処方されていたが、入院中に抗菌薬が投与された患者は18名（1.7％）だった。このうち15例は治療、3例は予防として使用した。入院中に微生物学的に確認された新型コロナウイルス以外の感染症は6例（0.6％）で7件であった。軽症のCOVID-19を除いても5例（0.9％）であった。　本研究により、新型コロナウイルス感染症患者において、入院中の抗菌薬使用頻度が低いにもかかわらず、細菌による同時感染はまれで、そのほとんどが非重症例だった。また、非重症患者のほとんどが抗菌薬なしで回復したことから、著者らは、非重症患者の治療に抗菌薬を使用する必要はほぼなく、新型コロナウイルス感染症の治療には、薬剤耐性を考慮し、抗菌薬の使用を慎重に行う必要があるとしている。

　非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療、ニボルマブ＋イピリムマブ＋2サイクル化学療法の無作為化第III相CheckMate9LA試験の日本人含むアジア人サブセット解析の結果がInternational Journal of Clinical Oncology誌に発表された。アジア人患者においても全集団と同様に、同レジメンの有用性が示されている。CheckMate9LA試験ではアジア人患者においても全集団と同様に有用性を示した[CheckMate9LA試験]・対象：未治療のStage IVまたは再発NSCLC患者（PS 0～1）・試験群：ニボルマブ360mg 3週ごと＋イピリムマブ1mg 6週ごと＋組織型別化学療法（シスプラチン/カルボプラチン＋ペメトレキセド＋ペメトレキセド維持療法またはカルボプラチン＋パクリタキセル）3週ごと2サイクル（NIVO＋IPI＋Chemo群）・対照群：組織型別化学療法 3週ごと4サイクル（Chemo群）・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］盲検下独立中央画像判定機関（BICR）評価の無増悪生存期間（PFS）、BICR評価の全奏効率（ORR）、PD-L1発現別抗腫瘍効果　CheckMate9LA試験の主な結果は以下のとおり。・アジア人患者の割り付けは、NIVO＋IPI＋Chemo群28例、Chemo群30例であった。・追跡期間は12.7ヵ月であった。・OS中央値は、NIVO＋IPI＋Chemo群では未到達、Chemo群13.3ヵ月であった（HR：0.47、95％CI：0.24〜0.92）。・ORRはニNIVO＋IPI＋Chemo群では57％、Chemo群では23％であった・Grade3/4の有害事象はNIVO＋IPI＋Chemo群の57％、Chemo群の50％で発現した。　CheckMate9LA試験でニボルマブ＋イピリムマブ＋化学療法レジメンはアジア人患者においても全集団と同様に有用性を示した。筆者は、ニボルマブ＋イピリムマブ＋化学療法レジメンはアジア人サブセットにおいても有効性を改善し、安全性についても管理可能であり、アジア人の進行NSCLC患者の1次治療への使用を支持するものだと述べている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン導入および変異株流行前の感染者致死率（IFR）は、190の国・地域によって30倍以上のばらつきがあることが、COVID-19 Forecasting TeamのReed J. D. Sorensen氏らが実施したCOVID-19総死亡と血清有病率調査の系統的解析の結果、示された。とくに医療システムが良好な国で年齢標準化IFRが高かったことは、医療能力以外の要因が重要であり、その要因として介護施設におけるアウトブレイクやCOVID-19を重症化させる併存疾患などが考えられた。また、ワクチン導入前にIFR推定値の中央値が8ヵ月間で33％減少しており、COVID-19に対する治療が時間の経過とともに改善されていることを示唆するものである。著者は、「ワクチン導入前のIFRを推定することは、COVID-19による死亡パターンの進行を説明する重要な基礎を提供するものである」と述べている。Lancet誌オンライン版2022年2月24日号掲載の報告。COVID-19総死亡と血清有病率の調査をマッチングしIFR解析を実施　研究グループは、ある集団におけるCOVID-19総死亡率と血清有病率調査のマッチングにより、年齢別および全年齢のIFRを推定した。COVID-19総死亡とは、COVID-19に直接起因する推定総死亡数を指す。血清有病率調査5,131件のうち、除外基準に該当した調査を除外し、全年齢調査2,073件および年齢別調査718件（年齢別観察研究3,012件）についてIFR解析を実施した。　血清有病率が年齢別に報告されている場合、階層ベイズモデルを用いてCOVID-19による総死亡を対応する年齢群に分割し、特定の場所に関する死亡報告の非線形年齢パターンを特徴づけた。推定IFRの年齢パターンに関するワクチンの影響を取り除くため、ワクチン導入後の血清有病率と死亡の年齢別観測値は除外した。　非線形メタ回帰モデルを用いて年齢別IFRを推定し、得られた年齢パターンを使用して、全年齢IFR観測値を全世界の年齢分布に標準化した。すべてのIFR観測値はベースラインおよび抗体検査感度で補正した後、年齢標準化IFRを時点、地理、および共変量の上位100セットの関数としてモデル化した。共変量には、7項目の臨床的予測因子（年齢標準化肥満有病率など）と、医療システムの性能の2つの尺度が組み込まれた。190の国・地域と11の国・地域の地方について、最終的なIFR推定値（全年齢および年齢標準化）を算出した。IFRは190の国・地域で30倍以上の差があるも、ワクチン導入前8ヵ月間で33％減少　ワクチン導入および変異株流行前の2020年4月15日から2021年1月1日におけるIFR推定値は、年齢、地域および時点によって不均一性が大きいことが認められた。　年齢別IFR推定値（95％不確定区間[UI]）は、7歳が0.0023％（0.0015～0.0039）と最も低く、30歳0.0573％（0.0418～0.0870）、60歳1.0035％（0.7002～1.5727）、90歳20.3292％（14.6888～28.9754）と指数関数的に増加し、J字型を呈した。2020年7月15日時点のIFRが高かった国は、ポルトガル（2.085％）、モナコ（1.778％）、日本（1.750％）、スペイン（1.710％）、ギリシャ（1.637％）であった。　全年齢IFRは、190の国・地域の間で30倍以上のばらつきが認められた。2020年7月15日時点の年齢標準化IFRが高かった国は、ペルー（0.911％）、ポルトガル（0.850％）、オマーン（0.762％）、スペイン（0.751％）、メキシコ（0.717％）であった。　IFRが高い地方には、英国、米国の南部および東部の州のホットスポットも含まれていた。サハラ以南のアフリカとアジア諸国は一般的に、全年齢および年齢標準化IFRが低かった。人口年齢構成は、2020年7月15日時点におけるサンプル国39ヵ国のIFR推定値のロジットスケールの変動の74％を占めた。事後解析により、介護施設集団における高い感染率が、一部の地域における高いIFRを説明する可能性が示された。　すべての国・地域において、2020年4月15日時点から2021年1月1日時点の間で、IFR中央値は0.466％（四分位範囲：0.223～0.840）から0.314％（0.143～0.551）に低下した。

　ほとんどの腎不全患者において腎移植は全死因死亡を減少させる優れた治療法であるが、一部のサブグループでは生存有益性がない可能性があることを、英国・バーミンガム大学のDaoud Chaudhry氏らがシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、報告した。腎不全患者において、腎移植は透析よりも優れた生存率をもたらすが、進行慢性腎臓病患者や透析患者のほとんどは腎移植待機リストに載っていない。そのため、臨床診療の進化を踏まえた腎不全患者の生存有益性に関する検討の必要性が示唆されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「ドナー臓器の不足が続いており、腎不全患者の意思決定に役立つより良い情報を提供するため、さらなるエビデンスが必要である」とまとめている。BMJ誌2022年3月1日号掲載の報告。腎移植vs.透析継続による死亡を比較した試験結果をメタ解析　研究グループは、MEDLINE、Ovid Embase、Web of Science、Cochrane CollectionおよびClinicalTrials.govを用い、2021年3月1日までに発表された研究について検索し、移植手術待機中の腎不全患者を対象に移植と透析の全死因死亡を評価した比較試験を特定した。　2人の評価者がそれぞれデータを抽出し、組み込まれた試験のバイアスリスクを評価するとともに、DerSimonian-Lairdランダム効果モデルを用いてメタ解析を実施し、サブグループ解析、感度解析、メタ回帰により異質性を検討した。腎移植は全体として生存有益性あり、ただし一部のサブグループでは生存有益性なし　無作為化比較試験はなく、観察研究48件（合計124万5,850例）が特定された。　48件中44件（92％）の研究が、透析と比較し腎移植に関連する長期（最低1年）の生存有益性を報告していた。しかし、このうち11件の研究では、透析継続と比較して腎移植で統計学的に有意な有益性を認めない層が特定された。　メタ解析には18件が組み込まれ、腎移植の生存有益（ハザード比：0.45、95％信頼区間：0.39～0.54、p＜0.001）が示されたが、サブグループ解析、感度解析あるいはメタ回帰解析でも有意な異質性が認められた。

　21世紀に入ってから行われた主に国家規模の調査を世界中で集めてWHOにより分析された論文である。15歳から49歳の女性のうち、4人に1人以上がパートナーからの暴力（性的・身体的）を経験し、7人に1人以上は直近の過去1年で暴力を経験している。　21世紀も5分の1が過ぎたが、相変わらず人間は暴力的だ。ウクライナの戦争などを見ても19世紀から大して変わっていないように見える。　アクセス可能な方は論文のFigure 4をぜひご覧いただきたい。濃い赤は過去1年の女性への暴力が多い国であるが、アフガニスタン、南スーダン、コンゴ民主共和国、東ティモール、パプアニューギニアなどは言うまでもなく最近の紛争地域である。シリアやイラクやリビアに至ってはデータがない。　コミュニティが、いや国家が破綻したときに、弱者への暴力がむき出しになるということが視覚的に明らかである。　日本にももちろん暴力はあり被害者がいることは忘れてはならないが、一定の法の支配を享受できていることを認識し、子供たちの世代にそれを継承（そして改善）するのがわれわれの仕事であろう。　人類と暴力に関しては、著名な認知科学者であるピンカーによる、暴力は人類の存在に深く組み込まれた原罪であるという立場の大著（『暴力の人類史』）が話題になった。一方で人間の本性は善であるとする立場の本（『希望の歴史』）も最近話題になった。人類が暴力的かどうか論じるのは私には荷が重いので、最後に専門的なことを平易な言葉で述べよう。　ヒトは発達において、安定した関係の中で他者との交流を続ける中で脳が発達する。そして感情を調節し、大体のことが起きても対処できるようになっていく。これにより安定した人間関係を構築できるようになる。これが社会の基盤である。自分も他人も同じように感情を調節できる（突然暴力的になったりしない）という信念がなければ、社会は成立しない。　何かの理由でこれがうまくいかない場合に、感情を遮断することで防衛しようとしたりする（これが解離である）。また大人になってからでも、過酷なストレス（たとえば暴力を受ける体験、戦争など）はせっかく確立した安定を破綻させてしまう。破綻すると、より原始的な反応、つまり戦う（Fight）逃げる（Flight）すくむ（Freeze）といった反応しかできなくなってしまう。効果のある精神療法は、治療者との間に再び感情調整のチューニングをするという機能がある。もちろん精神療法だけが回復をもたらすものではなく、さまざまなやり方がある。　つまり、パートナーからの暴力も、戦争も、人間の人間らしさ、社会の基盤を壊すということである。これを再び築くのは、たとえば精神療法という手段をとった場合でも大変な労を要する。作るのは大変だが、壊れるのは一瞬だ。いち精神科医の臨床経験からも、暴力はまったく容認できないと考える理由である。

四百十六の段　人は病気になってから予防する皆さん、禁煙指導にはいろいろな工夫をしておられることと思います。私は最近、「タバコをやめろ」とガミガミ言っておりません。あまり効果を感じられないからです。それに結局は個人の自由でもありますから。さて、今回来院されたのは50代の女性、主訴は慢性咳嗽。「咳が続くので下気道のほうに原因はないでしょうか？」という近所の耳鼻科からの紹介です。彼女の登場とともにモワッとしたタバコの臭いに気づきました。中島「かなり吸うほうですか？」患者「1日に1箱半ぐらいかな」中島「そうすると1日15本か」患者「いや1箱半なので30本です」中島「ああ、1箱は20本でしたね、すみません」タバコの本数をきかれると〇箱と答える喫煙者が多いですね。でも、ブリンクマン指数を計算するには本数に換算しなくてはなりません。1箱が何本だったか、ちゃんと覚えておかないと。中島「二十歳からだとすると、30年以上吸っておられるのですね」患者「途中何回も禁煙したんで、30年になるかならんかぐらい」中島「やっぱりやめるのは難しいですか？」患者「うーん、もう諦めた」中島「とりあえず胸のレントゲンを撮ってみましょう」何の気なしに撮影した胸部レントゲン。よく見ると、直径2センチくらいの円形のようなものが見えます。果たして結節影と呼ぶべきか否か、ぬぬぬ。見れば見るほど怪しい気がします。疑心が暗鬼を生むとはこのことでしょうか。以前の胸部レントゲンもありません。あったら今回のものと比較できるのですけど。患者「何かありますか？」中島「ここのところがね、なんか丸く見えるでしょ？」患者「あーっ！ ホンマや」中島「もうちょっと詳しく調べたほうが良さそうに思うんですよ」患者「何か悪いものができてるってこと？」中島「いや、まだそうと決まったわけではないのですけど」患者「あかん、頭の中が真っ白になってもた」決着をつけるために胸部CT撮影の手配をしました。中島「今さらですけど、禁煙しましょうか」患者「うん、もうやめるわ」ということで胸部CT撮影後の再診時のテーマは、円形に見えたものは何らかの病変か正常構造物か？本当にタバコをやめることができたのか？といったところです。もし、胸部CTで異常がなかった場合、これで安心だとタバコを吸うのか？もうタバコはやめてしまうのか？どちらになるのかも確認しておきたいです。そういえば1990年代出版の『医療の大法則』という本に、「人は病気になってから予防する」というのがあったような気がします。確かに、肺がんと診断されたとたん禁煙する人は沢山見ました。しばらく彼女の経過を見守りたいと思います。最後に1句　禁煙し　ふっと気がつく　沈丁花　

第9回　口唇（口腔）のけがに対する縫合処置《解説》図1今回は顔面外傷の中でも、口唇と口腔内の創傷についての対応を説明していきます。口唇は特殊な構造であり、外傷の際は適切な処置を施さないと傷跡が非常に目立ってしまう部位です。診察では、まず創部を観察しましょう。創傷の範囲、程度を推測するのに受傷機転は重要なので、処置の前に状況をしっかり聞き取ります。その上で、創がどんな状態か見て縫合が必要なのか判断します。知覚や表情に異常がないか（ある場合は顔面神経の損傷を疑う）を確認し、耳下腺管の損傷についても確認します（図1参照）。疑われる場合は造影が必要になることもあります。また、異物の有無も確認しましょう。場合によって単純X線、CT検査を検討します。口唇部の解剖と傷の程度による縫合処置口唇部の解剖の特徴としては、赤唇と白唇と呼ばれる皮膚と粘膜の境界があることと、遊離縁を形成し、皮膚・口輪筋の筋層・粘膜の３層構造になっていることです。（1）口唇の擦過創、浅いびらん口唇・口腔部に創傷被覆材は使いにくいため、白色ワセリンや口内炎用軟膏などの塗布で保存的に診ていけばよいです。（2）筋層に達する裂創口唇部の外傷の多くが外力と歯による損傷であり、筋層深くまでの損傷または貫通創であることが多いです。とくに口唇は遊離縁になっており組織欠損しやすい部分です。粘膜や舌は感染に強く治癒しやすい部位ではありますが、しっかり洗浄し縫合後も自宅で清潔に保ってもらうよう指示することが大切です。図2欠損がほぼない場合ズレないように縫合開始しましょう（基本は粘膜～筋層～皮膚の3層縫合）。糸は皮膚側6−0、角針の非吸収糸、粘膜側4−0、5−0、丸針の吸収糸などを選びます。エピネフリン入りの麻酔薬を注射すると、赤唇の赤みがなくなって境界がわからなくなるので先にマーキングしておくことが重要です！（図2参照）それでは、縫合を始めましょう！まずは口腔粘膜と赤唇（乾燥唇）の境界部を縫合します。次に、口輪筋の全層縫合を赤唇と白唇の境界部が一致するように行います。そして、赤唇と白唇の境界部に真皮縫合を行います。その後、赤唇と白唇の境界部から表皮縫合を開始します（できればルーペを使用）。最後に、口唇下縁が下垂しないよう粘膜部をラフに縫合します。組織欠損がある場合瘢痕が目立ちにくい縦方向に縫縮していくことが多いです。その際、白唇の長さが変化すると2次修正が困難になってしまいます。縫合に自信がない時は、洗浄・軟膏処置を行い、形成外科（または歯科口腔外科）外来へ依頼しましょう。（3）動物咬傷や高度な汚染創の場合洗浄、デブリードマンのみ、大まかな縫合にとどめて形成外科に紹介しましょう。最後に、後療法についても説明します。口唇周囲は摂食や発語で動きがある部位なので、瘢痕の炎症が遷延しやすく、肥厚性瘢痕やケロイドを起こしやすいです。トラニラスト内服や可能な範囲で傷を安静にするためのテーピングを行います。患者さんにはあらかじめ説明しておきましょう。参考1）波利井 清紀ほか監修. 形成外科治療手技全書III 創傷外科. 克誠堂出版;2015.2）安瀬 正紀監修, 菅又 章編. 外傷形成外科―そのときあなたは対応できるか. 克誠堂出版;2007.3）Frank H. Netter著, 相磯貞和訳. ネッター解剖学アトラス 原著第4版. 南江堂;2007.

第23回　高齢患者さんの意思決定能力、どう評価する？緩和ケア領域では、治療方針や療養の場の話し合いなどで、意思決定支援をすることが求められます。しかし、高齢で、意思決定能力が低下している方も多いのが実情です。今日の質問開業の内科医です。外来は高齢患者さんが多く、治療方針を話し合う難しさを感じます。明らかに認知症が進行していれば意思決定能力がないと判断できますが、微妙なことが多くて…。治療に関する込み入った話を理解できていなさそうなとき、家族に相談すべきか、本人の意向をどう反映させるか迷います。意思決定能力は、どう評価すればよいのでしょうか？「同じ状況で悩んでいる」という方も多いのではないでしょうか？ 私も緩和ケアを専門としてから仲間と議論する機会を持つようになり、「こんな分野もあるんだ！」と感じました。患者さんの意思決定能力を評価するためには、「意思決定能力を構成する要素」を理解する必要があります。3つの構成要素を順に見ていきましょう。1）情報を「受け取れ」るか？意思決定には、その判断のもとになる情報が必要です。たとえば、心不全の患者さんに対し、病名や予後予測などを説明しますよね。こうした情報を受け取り、理解して、はじめて患者さんは自分で意思決定ができます。ここでは、わかりやすい言葉で伝えることや、情報量に配慮することが大切です。2）情報を「検討」できるか？必要な情報が伝わったら、次はその情報をしっかり検討できるかを評価します。たとえば、精神疾患で論理性が障害されていないか、意向が合理的であるか、といった点が評価の対象です。このあたりは患者さんの価値観や人生経験も影響してくるので、評価が難しいところです。私自身の診療の工夫としては、構成要素の1）と2）を確認する意味で、説明後に、「お話ししたことについて、どのように理解したか、教えてもらえますか？」といったように、患者さん自身の言葉で説明し直してもらっています。3）「治療に対する選好を伝え」ることができるか最後は、「自身が考えや意見を伝えられるか？」という点です。自分の考えを他者に伝えるのは、私たちにとっても難しいことです。まして、医師に対し自分の選好を含んだ意見を伝えることに負担を感じる患者さんが多い、というのは想像できるでしょう。私の診療では、まずは患者さんに語ってもらいますが、併せて「言語化のサポート」をしています。具体的には、「先ほどのお話からは、『負担の多い治療はできるだけ避けたい』というお気持ちを感じましたが、いかがでしょうか？」といったように、意向を推測し、言語化したうえで確認するのです。いかがでしょうか？患者さんにベストな医療を提供するうえで、意思決定能力を評価する重要性はますます高まるでしょう。皆さんの取り組みについても、ぜひ教えてください。今回のTips今回のTips「意思決定能力の評価」は緩和ケアだけでなく、全医療者にとって大切なスキル。3つの構成要素を理解して、スキルを高めよう。

岸田 文雄首相は、提唱している「新自由主義からの転換」と「新しい資本主義」に関連して、社会保障についてはどう考えているのだろうか。『文藝春秋』2月号に、「私が目指す『新しい資本主義』」のグランドデザイン」と題し、岸田氏による「緊急寄稿」が掲載されたが、社会保障の機能強化やその財源確保についての言及はなかった。一方、若者や子育て世代の保険料負担増を否定した。寄稿では冒頭、新自由主義について「市場や競争に任せればすべてがうまくいくという考え方」と定義。以下のような弊害を挙げた。「市場に依存しすぎたことで格差や貧困が拡大したこと、自然に負荷をかけ過ぎたことで気候変動問題が深刻化したことはその一例です」（原文ママ、以下同）。その上で、「市場の失敗がもたらす外部不経済を是正する仕組みを、成長戦略と分配戦略の両面から、資本主義の中に埋め込み、資本主義がもたらす便益を最大化すべく、新しい資本主義を提唱していきます」と宣言。そのための経済政策について論じている。若者・子育て世帯の「保険料負担増抑制」の真意「若者世代・子育て世帯の所得引き上げ」について言及する箇所で、岸田氏は「令和版所得倍増」を掲げ、官民の役割分担で「成長と分配の好循環」を作っていくことが経済政策の基本的な方向性と述べている。しかし、賃金と並ぶ分配・再分配政策の核となる、社会保障の機能強化やその財源の確保については触れなかった。一方、「社会保障制度を支える人を増やし、能力に応じて皆が支え合う持続的な社会保障制度を構築することにより、若者、子育て世帯の保険料負担増の抑制を目指します」と述べて、今後の負担増を否定した。背景には、安倍政権が2019年10月に消費税率を8％から10％に引き上げたことが関係している。引き上げの理由として、歳出総額の3割超を占める社会保障制度の安定的財源確保の必要性を訴え、消費税が（1）働く世代など特定の世代に負担が集中しない（2）景気などの変化に左右されにくく税収が安定している（3）企業の経済活動に中立的、との理由を挙げた。2014年の引き上げ（5％から8％）に続く再度の増税時に、「今後10年間は引き上げる必要はない」と述べた安倍 晋三元首相や、それを継承した菅 義偉前首相の方針を、岸田氏も踏襲していると考えられる。歴代政権の医療政策の中心は「公的医療費の抑制策」「新自由主義」と医療政策との関連を見てみる。約8年間続いた第2次安倍政権は、小泉政権並みの厳しい医療費抑制策を行ったが、新自由主義的な改革は限定的だった。医療法人の米国型「巨大ホールディングカンパニー」化や、混合診療の全面解禁につながる「選択療養制度」は、厚生労働省や日本医師会の反対で実現できなかったのだ。米国型の新自由主義的改革を目指す財務省や経済界と、国民皆保険制度の大枠を維持しながら部分的な公私2階建て制度への編成を目指す厚労省がせめぎ合う中、歴代政権の医療政策の中心は公的医療費抑制策の徹底だったと言える。岸田内閣でも同じであることがうかがえる。「経産省主導内閣」と言われた安倍内閣だが、続く菅内閣では財務省が復権。第2次岸田内閣では首相補佐官6人のうち3人を、首相秘書官8人のうち2人を財務省出身者が占めた。いずれも厚労省からの登用はなかった。コロナ禍、経営悪化を招く医療費抑制策は実施できない財務相の諮問機関である財政制度等審議会（会長＝榊原 定征・経団連名誉会長）が昨年5月と12月に出した「建議」で、医療機関に厳しい提案をした。5月の「財政健全化に向けた建議」では、「医療提供体制の改革なくして診療報酬改定なし」と指摘。医療提供体制の効率化と質の改善を両立させるため、地域医療構想を推進する方針を示した。12月の「令和4年度予算の編成等に関する建議」では、「『マイナス改定』を続けることなくして医療費の適正化は到底図れない」と主張。急性期と申告しながらも、診療実績の伴わない“なんちゃって急性期病床”を見直すための地域医療構想の実現や、ゲートキーパー機能を持ったかかりつけ医の制度化などを求めた。いずれの建議においても、主眼は公的医療費の抑制である。しかし、2022年度診療報酬改定では、建議で示された改革案はほとんど制度化されず、診療報酬本体のマイナス改定も見送られた。コロナ禍で医療機関が疲弊している状況下、これ以上の経営悪化を招きかねない極端な医療費抑制策には踏み切れなかったのだろう。目を引く医療・社保改革がない中で注目される政府会議の人選岸田内閣における医療・社会保障改革関連の主だった政策は、看護師や介護士などの賃上げ方針だろうか。このほか、強いて注目するとすれば政府の会議の人選あたりか。昨年11月に発足した「全世代型社会保障構築会議」（座長＝清家 篤・日本私立学校振興・共済事業団理事長）の構成メンバーには、「社会保障制度改革国民会議報告書」（2013年）の取りまとめで中心的な役割を担った権丈 善一氏（慶應義塾大学商学部教授）と、香取 照幸氏（上智大学総合人間科学部教授）を登用。同報告書は消費税を財源とした「社会保障の機能強化」をデザインしたものだ。権丈氏は日医のブレーン的存在で、2人の起用は安倍・菅政権では考えられなかった。また、権丈氏は下部組織の「公的価格評価検討委員会」（座長＝増田 寛也・日本郵政社長）の構成員にも就いており、今後の議論が注目される。「新自由主義からの転換」唱えながら新自由主義者を登用する矛盾一方で、同じく昨年11月に発足した「デジタル田園都市国家構想実現会議」（議長＝岸田首相）の構成員に、竹中 平蔵氏（パソナグループ取締役会長）が就いた。竹中氏は小泉政権で大臣を歴任、新自由主義改革を主導し、安倍政権でも産業競争力会議や、国家戦略特区の特区諮問会議のメンバーに登用された人物だ。ちなみに『文藝春秋』2月号には、安倍元首相の独占インタビュー「危機の指導者とは」も掲載されており、この中で安倍氏は、人事について「情に流されず、政権全体のバランスをとることを重視した」と述べるくだりがある。特定の人物や企業への情によりモリカケ・桜疑惑を招いた当の本人が言うのは説得力に欠くが、安倍政権の閣僚を務めた岸田氏も安倍氏の薫陶を受けていたかもしれない。「聞く力」をアピールする岸田氏だけに、政府の会議メンバーに竹中氏を入れたのはバランスを考慮した上の判断かもしれない。ただ、「聞く力」もほどほどにしないと、諸刃の剣になるだろう。

　ブリストル・マイヤーズ スクイブは、2022年2月25日、欧州医薬品庁（EMA）の医薬品委員会（CHMP）が、根治切除後の再発リスクが高いPD-L11%以上の筋層浸潤性尿路上皮がんの成人患者の術後補助療法として、ニボルマブの承認を推奨したことを発表した。　この肯定的な見解は、全無作為化患者およびPD-L1発現1%以上の患者の両方において、ニボルマブがプラセボと比較して統計学的に有意かつ臨床的に意義のある無病生存期間（DFS）の延長を示した第III相CheckMate-274試験の結果に基づいたもの。　オプジーボの忍容性は全体的に良好で、安全性プロファイルはこれまでに報告されたオプジーボの固形がん患者における試験のものと一貫していた。

　FDAによるアルツハイマー病治療薬aducanumabの承認については、専門家の間でさまざまな意見が出されているが、このことに関する世論については、ほとんど知られていない。米国・ジョンズホプキンス大学School of Public HealthのMichael J. DiStefano氏らは、米国成人を対象に、aducanumabのFDA承認に対する世論調査を実施した。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2022年2月7日号の報告。　対象は、35歳以上の米国成人。aducanumabの承認に関する意見、FDAに対する批判因子の特定、政策対応に関する意見（メディケアおよびメディケイドサービスセンターによる全国的な補償範囲決定に関連する対応など）を調査した。調査には、全国世論調査センターAmeriSpeakパネルから得られた確率ベースのサンプルを用いて、オンライン（英語およびスペイン語）で調査した。パネルおよび調査デザインの選択確率は、人口統計による人口分布と期待反応率の違いにより算出した。選択確率と無回答を調整するため、survey weightを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・調査完了者は、1,025人であった。・回答者の約4分の3は、当初aducanumabについてあまりよくわかっていなかったが、薬剤の潜在的な臨床効果および経済的影響に関する情報を提供したところ、薬剤承認に対する支持率は低かった。・回答者の63％は、ベネフィットを受ける可能性の最も高い患者に対するaducanumabへのアクセス制限を支持すると回答した。・aducanumabのさらなる研究を行うために、軽度アルツハイマー病患者の家族を臨床試験の待機リストに登録する（71％）、ランダム化プラセボ対照試験に登録する（60％）との意見が認められた。・回答者の81％は、試験が失敗した場合、aducanumabの承認を取り消すことに同意した。・aducanumabのためにメディケアプログラムのパートB（補足的医療保険）で1～5ドル（中央値）の支払いを許容していた。　著者らは「aducanumabの承認に対する政策への世論が明らかとなった。政策を策定する際には、情報に通じた一般市民の意見を考慮する必要がある」としている。

　ファイザー製の新型コロナワクチンについて、12〜17歳におけるデルタ株への2回接種の効果は認められているが、オミクロン株に対する効果や効果持続期間、5〜11歳における効果のデータは少ない。今回、米国・Kaiser Permanente Northern California Division of ResearchのNicola P. Klein氏らの調査から、本ワクチン2回接種により小児および青年のCOVID-19関連の救急部および緊急医療機関への受診を抑制することがわかった。しかしながら、オミクロン株優位の期間ではワクチンの効果は低く、接種後は経時的に低下していた。米国疾病予防管理センター（CDC）のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）2022年3月4日号に掲載。　本研究では、2021年4月9日～2022年1月29日に米国10州において、COVID-19様疾患で救急部や緊急医療機関を受診した5～17歳の3万9,217例および入院した1,699例を調査し、case-control test-negative designを用いてワクチン効果（VE）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19関連の救急部や緊急医療機関への受診に対するVEは、5〜11歳では2回目接種後14〜67日で46％、12〜15歳および16〜17歳では2回目接種後14〜149日でそれぞれ83％および76％、150日以降はそれぞれ38％および46％だった。なお、16〜17歳では、3回目（ブースター）接種後7日以降にVEは86％に上昇した。・オミクロン株優位の期間におけるCOVID-19関連の救急部や緊急医療機関への受診に対するVEは、12～17歳においてデルタ株優位の期間よりも大幅に低く、2回目接種後150日以降は有意な効果はみられなかった。しかしながら、16～17歳で3回目（ブースター）接種後7日以降に81％に上昇した。・COVID-19関連入院に対するVEは、デルタ株以前/デルタ株/オミクロン株が優位な期間を含む調査した全期間で、5～11歳では2日目接種後14～67日で74％（95%信頼区間が広く、0をまたいでいる）、12～15歳および16～17歳では2日目接種後14～149日でそれぞれ92％および94％、150日以降はそれぞれ73％および88％であった。　今回の結果から、著者らは「対象となるすべての小児および青年は、推奨されるワクチン接種のアップデート（12～17歳におけるブースター接種を含む）を継続する必要がある」としている。

　虚血性脳卒中への血管内治療において、周術期のアスピリンまたは未分画ヘパリン投与はいずれも、症候性頭蓋内出血リスクを増大し、機能的アウトカムの有益な効果に関するエビデンスはないことが、オランダ・Erasmus MC University Medical CenterのWouter van der Steen氏らによる無作為化比較試験の結果、示された。アスピリンおよび未分画ヘパリンは、脳卒中の血管内治療において、再灌流とアウトカムを改善するためにしばしば使用される。しかし、その適応に関する効果とリスクは明らかではなかった。Lancet誌オンライン版2022年2月28日号掲載の報告。オランダ15施設で非盲検無作為化試験　虚血性脳卒中患者の血管内治療中に投与を開始した静脈内アスピリンまたは未分画ヘパリンもしくは両薬の安全性と有効性を評価するため、研究グループは2018年1月22日～2021年1月27日にかけて、オランダ15ヵ所の医療センターを通じて、非盲検多施設共同無作為化比較試験を2×3要因デザインにて実施した。登録被験者は、発症から6時間以内で血管内治療が可能だった前方循環系の主幹脳動脈閉塞による虚血性脳卒中の18歳以上患者。適格基準はNIH脳卒中スケール（NIHSS）スコアが2以上で、CTまたはMRIで頭蓋内出血患者は除外した。　Webベースの無作為化法にてブロック化と登録施設の層別化を行い、被験者を無作為に1対1の割合で周術期静脈内アスピリン（300mgボーラス）投与群またはアスピリン非投与群に割り付け、また1対1対1の割合で未分画ヘパリン中等量（5,000 IUボーラス、その後1,250 IU/時を6時間）投与群、同低量（5,000 IUボーラス、その後500 IU/時を6時間）投与群、未分画ヘパリン非投与群に割り付けた。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコアとした。安全性に関する主要アウトカムは、症候性頭蓋内出血。解析はintention to treatベースで行い、治療効果は、ベースライン予後因子で補正後のオッズ比（OR）または共通（common）ORとした。アスピリン群、未分画ヘパリン群ともmRSスコアは悪化傾向　被験者数は663例で、同意を得た人または同意前に死亡した628例（95％）を、修正ITT解析の対象とした。2021年2月4日時点で、データの非盲検化と解析の結果、試験運営委員会は新たな被験者の組み入れを停止し、試験は安全性への懸念から中止となった。　症候性頭蓋内出血のリスクは、非アスピリン群（7％、23/318例）よりもアスピリン投与への割付群（14％、43/310例）で高率だった（補正後OR：1.95、95％信頼区間[CI]：1.13～3.35）。同様に、非未分画ヘパリン群（7％、22/296例）よりも未分画ヘパリン投与への割付群（13％、44/332例）でリスクが高かった（1.98、1.14～3.46）。　有意差は示されなかったが、mRSスコアを悪化させる傾向が、アスピリン群（共通OR：0.91、95％CI：0.69～1.21）と未分画ヘパリン群（0.81、0.61～1.08）のいずれにおいても認められた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン「ChAdOx1 nCoV-19」（AstraZeneca製）または「BNT162b2」（Pfizer-BioNTech製）の2回接種は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン変異株（B.1.1.529）による症候性疾患への防御効果は限定的である。BNT162b2または「mRNA-1273」（Moderna製）ワクチンによるブースター接種によって、ワクチン有効性は大幅に増大するが、時間の経過とともに減弱する。英国健康安全保障庁（UKHSA：U. K. Health Security Agency）のNick Andrews氏らが、オミクロン株感染者約89万人を対象にイングランドで行った診断陰性（test-negative）デザイン法（TND）による症例対照試験の結果を報告した。オミクロン変異株によるCOVID-19症例の急増によって、現行ワクチンの有効性に関する懸念が生じている中で本検討は行われた。NEJM誌オンライン版2022年3月2日号掲載の報告。ワクチン3種のプライマリ接種＋3種ブースター接種の有効性を検証　研究グループは、オミクロン変異株とデルタ変異株による症候性疾患へのワクチン有効性を推定するため、イングランドで診断陰性症例対照試験を行った。ワクチン有効性は、BNT162b2、ChAdOx1 nCoV-19、またはmRNA-1273のそれぞれ2回接種後について算出し、また、BNT162b2、ChAdOx1 nCoV-19、mRNA-1273のいずれかのブースター接種後の有効性を検証した。対オミクロン変異株へのワクチン有効性は、対デルタ変異株より低下　2021年11月27日～2022年1月12日に、オミクロン変異株感染者88万6,774例とデルタ変異株感染者20万4,154例、および診断陰性症例対照試験の適格者計157万2,621例を特定した。　検証した全時点および2回のプライマリ接種と1回のブースター接種のワクチンの全組み合わせにおいて、ワクチン有効性は、対デルタ変異株が対オミクロン変異株より高かった。また、ChAdOx1 nCoV-19の2回プライマリ接種後20週では、オミクロン変異株に対するワクチン有効性はまったく認められなかった。BNT162b2を2回接種後2～4週では、同有効性は65.5％（95％信頼区間[CI]：63.9～67.0）だったが、25週以降では8.8％（7.0～10.5）に低下した。mRNA-1273ワクチン2回接種後2～4週でも、同有効性は75.1％（70.8～78.7）だったが、25週以降では14.9％（3.9～24.7）に低下した。　ChAdOx1 nCoV-19の2回プライマリ接種群において、BNT162b2ブースター接種後の2～4週には、ワクチン有効性は62.4％（95％CI：61.8～63.0）に上昇したが、10週以降では39.6％（38.0～41.1）に低下した。同群において、mRNA-1273ブースター接種では、2～4週後のワクチン有効性は70.1％（69.5～70.7）に上昇したが、5～9週以降では60.9％（59.7～62.1）に低下した。　BNT162b2の2回プライマリ接種群では、BNT162b2ブースター接種後の2～4週には、ワクチン有効性は67.2％（95％CI：66.5～67.8）に上昇したが、10週以降では45.7％（44.7～46.7）に低下した。同群において、mRNA-1273ブースター接種では、2～4週後のワクチン有効性は73.9％（73.1～74.6）に上昇したが、5～9週以降では64.4％（62.6～66.1）に低下した。　mRNA-1273の2回プライマリ接種群では、BNT162b2ブースター接種後の2～4週では、ワクチン有効性は64.9％（95％CI：62.3～67.3）、mRNA-1273ブースター接種後の2～4週では同66.3％（63.7～68.8）だった。5週以降については被験者数が不十分で検証結果は得られていない。

　新型コロナウイルス感染症の後遺症としてメンタルヘルス関連の症状は多い。この論文によると精神疾患の診断を受ける可能性は約1.5倍に、精神疾患に対する処方を受ける可能性は約1.9倍に増える。　さらに、新型コロナウイルス感染症で入院した人に限ると、精神疾患の診断を受ける可能性は約3.4倍に、精神疾患に対する処方を受ける可能性は約5.0倍に増えるとのことだ。　認知機能低下も約1.8倍に増えている点も注目したい。　本研究では、新型コロナウイルスに感染した米国の退役軍人15万人強（平均年齢63歳、男性が90％）でコホートをつくり、これを新型コロナウイルスに感染していない同時代の退役軍人の対照群と比較している。さらに、この時代に生きる人は世界的パンデミックを体験しているが、われわれ皆がそうであるように人生観・世界観に大いに影響を受けている。そこでその影響を除くべく、新型コロナウイルス出現前の時代でも対照群をつくっている。さらにさらに、インフルエンザでの入院とも比較するという、用意周到なデザインである。　ちなみにインフルエンザでの入院に比べても精神疾患は明らかに多い。　なお、オピオイドについても処方は約1.7倍、依存は約1.3倍に増えている。オピオイドは先日のバイデン大統領の一般教書演説でも国家の4つの統一課題に挙げられていた。4つの課題とはオピオイド、メンタルヘルス、退役軍人支援、がんであるが、がん以外はこの論文にすべて含まれている！ 現代米国を代表する論文であるかもしれない。オピオイド中毒死は「絶望死」といわれ現代米国社会の闇を体現しているようであり1）、わが国においても今後重要な課題になるかもしれない。　本研究の対象は、あくまで退役軍人であるため、男性が多く、比較的高齢である点は、押さえておくべきだろう。　また、ウイルス感染後に精神症状というと、何かとてつもない危機が人類に迫っているかのように報道されるかもしれない。しかし、そもそもウイルス感染後はギランバレー症候群や慢性疲労症候群などが起こるものである。医療関係者にとっては周知の事実だ。冷静に対応することも重要だ。　厚労省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」の別冊として「罹患後症状のマネジメント」というものを出しており大変わかりやすいので一読をお勧めする2）。　新型コロナウイルス感染症は、おそらくすべての人に、この自分が死ぬ可能性を想起させたという点で、東日本大震災と同様に日本人の死生観に大きな影響を与えたことであろう。後遺症が、血栓症や炎症反応の影響が大きいのか、心理社会的影響が大きいのか、それは歴史が明らかにするだろう。