厚生労働省は、12月1日に「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 別冊 罹患後症状のマネジメント（暫定版）」を公開し、全国の自治体に周知を行った。　本別冊「罹患後症状のマネジメント」は、COVID-19感染・回復後の患者の経過を診ているかかりつけ医などが、自身でそれらの症状に悩む患者に対して、どこまでどのようにアプローチ・フォローアップをすればよいのか、どのタイミングで専門医の受診を勧めるのか、などについて標準的な診療とケアについてまとめることを目的に、それぞれの分野で経験のある専門家が参集し、発刊したもの。「罹患後症状のマネジメント」はさまざまな視点から解説　「罹患後症状のマネジメント」のおもな内容として下記の解説が行われている。・WHOの定義：COVID-19の罹患後症状（いわゆる遷延症状あるいは後遺症）の紹介・現時点の知見などを基にした、かかりつけ医などの医療従事者向けの診療や経過観察のあり方のまとめ・かかりつけ医などがどの範囲まで対応し経過観察するのか、どのタイミングで専門医の受診を勧めるのかなどについて、各症状（呼吸器、循環器、嗅覚・味覚、精神・神経、痛み）ごとに記載・小児へのアプローチや筋力低下などに対するリハビリテーション、および職場などへの復帰に関する産業医学的アプローチも記載別冊「罹患後症状のマネジメント」の目次1）罹患後症状2）罹患後症状を訴える患者へのアプローチ3）呼吸器症状へのアプローチ4）循環器症状へのアプローチ5）嗅覚・味覚症状へのアプローチ6）精神・神経症状へのアプローチ7）“ 痛み”へのアプローチ8）小児へのアプローチ9）罹患後症状に対するリハビリテーション10）罹患後症状と産業医学的アプローチ　また、注意点として「罹患後症状のマネジメント」の内容は、2021年11月26日現在の情報を基に作成したもので、今後の知見より内容修正が必要となる場合があること、厚生労働省、国立感染症研究所などのホームページから常に最新の情報を得るようにと注意を喚起している。

●今回のPoint1）意識障害の原因は主軸を持って対応を！2）忘れがちな意識障害の原因を把握し対応を！【症例】62歳男性。意識障害仕事場の敷地内で倒れていた。●受診時のバイタルサイン意識20/JCS血圧128/51mmHg脈拍95回/分（整）呼吸20回/分SpO295％（RA）体温36.0℃瞳孔4/4　+/+既往歴高血圧内服薬定期内服薬なし所見麻痺の評価は困難だが、明らかな左右差なし意識障害の原因は？1）救急外来では意識障害患者にしばしば遭遇します。以前に取り上げた意識障害のアプローチに準じて対応しますが、今回の原因は何らしいでしょうか。意識障害というとどうしても頭蓋内疾患を考えがちですが、一般的に頭蓋内疾患が原因の意識障害では血圧は高くなるため、この時点で明らかな麻痺も認めないことから脳卒中は積極的には疑いません。クモ膜下出血の多くは左右差を認めないため、突然発症であった場合には注意が必要ですけどね。それでは原因は何でしょうか？意識障害の原因は多岐に渡り、“AIUEOTIPS”などの語呂合わせで覚えている人も多いのではないでしょうか。急性発症の意識障害であれば、低血糖を除外し、その後頭部CTを検査するというのは一般的な流れかと思います。診療の場において頻度は異なりますが、救急外来を受診する患者では感染症、脳卒中、痙攣、薬剤性、外傷が多く、その他、血糖異常やアルコール、電解質異常などもそれなりに経験します。今回はその中でも見逃しがちな意識障害の原因を見逃される理由と併せて整理しておきましょう。細菌性髄膜炎2）頻度として高くはありませんが、病態として敗血症が考えられる状況においては常に考える必要があります。見逃してしまう理由は、そもそも鑑別に挙げることができない、鑑別に挙げても発熱がない、項部硬直を認めないなどから除外してしまう、その他腰椎穿刺は施行したものの細胞数の上昇を認めなかったため除外してしまったなどが一般的でしょう。ワクチンの普及によって、以前と比較し細菌性髄膜炎は減少傾向にあるものの、毎年私の施設でも数例を経験します。忘れた頃にやってくる疾患といったイメージでしょうか。救急外来では、qSOFA陽性患者では鑑別に挙げ、他のフォーカスが明らかでない場合には積極的に腰椎穿刺を施行し、たとえ細胞数が上昇していなくてもグラム染色所見や培養結果で根拠を持って否定できるまでは、細菌性髄膜炎として対応するようにしています。髄膜刺激徴候は重要ですが、ケルニッヒ徴候やブルジンスキー徴候など特異度が比較的高い所見はあるものの、感度が高い身体所見は存在しないことに注意が必要です（項部硬直は感度46.1％、特異度71.3％）。単一の指標ではなく、総合的な判断が必要であるため、髄膜刺激徴候は1つ1つ確認しますが、結果の解釈を誤らないようにしましょう。細菌性髄膜炎は内科的エマージェンシー疾患であり、安易な除外は禁物です。レジオネラ症（legionellosis）「レジオネラ肺炎」。誰もが聞いたことがある病気ですが、早期に疑い適切な介入を行うことは簡単なようで難しいものです。呼吸困難を主訴に来院し、低酸素血症を認め、X線検査所見では明らかな肺炎像、尿中抗原を提出して陽性、このような状況であれば誰もが考えると思いますが、実臨床はそんなに甘くはありません。肺炎球菌と並んで重症肺炎の代表的な菌であるため、早期発見、早期治療介入が重要ですが、入り口を把握し疑うポイントを知らなければ対応できません。レジオネラ肺炎を見逃してしまう理由もまた同様であり、そもそも鑑別に挙がらない、疑ったものの温泉入浴などの感染経路がなく否定してしまった、尿中抗原陰性を理由に除外してしまったなどが挙げられます。市中肺炎患者に対して肺炎球菌をカバーしない人はいないと思いますが、意外とレジオネラは忘れ去られています。セフトリアキソン（CTRX）やアンピシリン・スルバクタム（ABPC/SBT）などの抗菌薬は、しばしば救急外来で投与されますが、これらはレジオネラに対しては無効ですよね。重症肺炎、喀痰グラム染色で起因菌が見当たらない、紹介症例などでCTRXなどβラクタム系抗菌薬が無効な場合には積極的にレジオネラ肺炎を疑う必要があります。難しいのは入り口が肺炎を示唆する症状ではない場合です。レジオネラ症の初期に認めうる肺外症状を頭に入れておきましょう（表）。これらを認める場合、他に説明しうる原因があれば過度にレジオネラを考える必要はありませんが、そうではない場合、「もしかしてレジオネラ?!」と考え、改めて病歴や身体所見をとるとヒントが隠れているかもしれません。また、意識すれば発熱の割に脈拍の上昇が認められない比較的徐脈にも気付くかもしれません。尿中抗原は診断に多々利用されていますが、これも注意が必要です。特異度は比較的高いとされますが、偽陽性の問題もあります。また、感度は決して高くないため陰性であっても否定できません。（1）重症肺炎、（2）βラクタム系抗菌薬が効かない肺炎、（3）グラム染色で有意な菌が認められない場合、（4）肺外症状を認める場合、（5）比較的徐脈を認める場合、このような場合にはレジオネラを意識して対応するようにしています。表　レジオネラ肺炎の肺外症状画像を拡大するウェルニッケ脳症4）アルコール多飲患者では鑑別に挙げ対応することが多いと思いますが、それ以外の場合には忘れがちです。フレイル患者など低栄養の患者さんでは常に考えるべき疾患であると思います。ウェルニッケ脳症が見逃されがちな5つの誤解があります。それは、「（1）非常にまれである、（2）慢性アルコール患者のみに起こる、（3）3徴（意識障害、眼球運動障害、歩行失調）が揃っていなければならない、（4）チアミンを静注するとアナフィラキシーのリスクが高い、（5）他の診断があれば除外できる」です。正確な頻度は不明であるものの、私たちが行わなければならないのはウェルニッケ脳症を診断すること以上に治療介入のタイミングを逃さないことです。意識障害患者に対するビタミンB1の投与は経静脈的に行いますが、迷ったら投与するようにしましょう。典型的な症状が揃うまで待っていてはいけません。重要なこととして（5）の他の診断があれば除外できるという誤解です。フレイル患者が脳梗塞を起こした場合、肺炎を起こした場合、その場合にビタミンB1が欠乏している（しかけている）ことも考え対応するようにしましょう。意識すると撮影した脳梗塞のMRIに典型的な所見が映っているかもしれませんよ。今回の症例の最終診断は「レジオネラ肺炎」でした。診断へのアプローチは紙面の都合上割愛しますが、意識障害のアプローチは主軸を持ちつつ、そのアプローチで見逃しがちな点を把握し、対応することが重要です。私は重度の意識障害患者に対するアプローチ方法を決め、そこから目の前の患者さんでは必要のない項目を引く形で対応しています。これもあれもと足し算で対応すると忘れたり、後手に回ることがありますからね。1）坂本 壮、安藤 裕貴著. 意識障害。あなたも名医！. 日本医事新報社;2019.2）Akaishi T, et al. J Gen Fam Med. 2019;20:193-198.3）Cunha BA. Infect Dis Clin North Am. 2010;24:73-105.4）坂本 壮 編著. 救急外来、ここだけの話. 医学書院;2021.

1 疾患概要■ 概念・定義特発性基底核石灰化症（idiopathic basal ganglia calcification：IBGC）は従来、ファール病と呼ばれた疾患で、歴史的にも40近い疾患名が使われてきた経緯がある。欧米では主にprimary familial brain calcification（PFBC）の名称が用いられることが多い。基本は、脳内（両側の大脳基底核、小脳歯状核など）に生理的な範囲を超える石灰化を認める（図1）、その原因となる生化学的異常や脳内石灰化を来す基礎疾患がないことである。最近10年間で、原因遺伝子として、4つの常染色体優性（AD）遺伝子（SLC20A21）、PDGFRB2）、PDGFB3）、XPR14））、2つの常染色体劣性（AR）遺伝子（MYORG5）、JAM26））が報告された。日本神経学会で承認された診断基準が学会のホームページに公開されている（表）。図1　 IBGCの典型的な頭部CT画像画像を拡大する69歳・男性。歯状核を中心とした小脳、両側の大脳基底核に加え、視床、大脳白質深部、大脳皮質脳回谷部などに広範な石灰化を認める。表 特発性基底核石灰化症診断基準＜診断基準＞1.頭部CT上、両側基底核を含む病的な石灰化を認める。脳以外には病的な石灰化を認めないのが特徴である。病的とする定義は、大きさとして斑状（長径で10mm以上のものを班状、10mmm未満は点状）以上のものか、あるいは点状の両側基底核石灰化に加えて小脳歯状核、視床、大脳皮質脳回谷部、大脳白質深部などに石灰化を認めるものと定義する。注1高齢者において生理的石灰化と思われるものは除く。注2石灰化の大きさによらず、原因遺伝子が判明したものや、家族性で類似の石灰化を来すものは病的石灰化と考える。2.下記に示すような脳内石灰化を二次的に来す疾患が除外できる。主なものとして、副甲状腺疾患（血清カルシウム（Ca）、無機リン（Pi）、iPTHが異常値）、偽性副甲状腺機能低下症（血清Ca低値）、偽性偽性副甲状腺機能低下症（Albright骨異栄養症）、コケイン（Cockayne）症候群、ミトコンドリア病、エカルディ・グティエール（Aicardi Goutieres）症候群、ダウン（Down）症候群、膠原病、血管炎、感染（HIV脳症など、EBウイルス感染症など）、中毒・外傷・放射線治療などを除外する。注1iPTH：intact parathyroid hormone インタクト副甲状腺ホルモン注2小児例では、上記のような先天代謝異常症に伴う脳内石灰化である可能性も推測され、全ゲノム解析などの遺伝子検索が望まれる。3.下記に示すような 緩徐進行性の精神・神経症状を呈する。頭痛、精神症状（脱抑制症状、アルコール依存症など）、てんかん、精神発達遅延、認知症、パーキンソニズム、不随意運動（PKDなど）、小脳症状などの精神・神経症状 がある。注1PKD：paroxysmal kinesigenic dyskinesia 発作性運動誘発性ジスキネジア注2無症状と思われる若年者でも、問診などにより、しばしば上記の症状を認めることがある。神経学的所見で軽度の運動機能障害（スキップができないなど）を認めることもある。4.遺伝子診断これまでに報告されているIBGCの原因遺伝子は常染色体優性遺伝形式ではSLC20A2、PDGFRB、PDGFB、XPR1、常染色体劣性遺伝形式ではMYORG、JAM2があり、これらに変異を認めるもの。5.病理学的所見病理学的に脳内に病的な石灰化を認め、DNTCを含む他の変性疾患、外傷、感染症、ミトコンドリア病などの代謝性疾患などが除外できるもの。注1　DNTC：Diffuse neurofibrillary tangles with calcification（別名、小阪-柴山病）この疾患の確定診断は病理学的診断であり、生前には臨床的にIBGCとの鑑別に苦慮する。●診断Definite1、2、3、4を満たすもの。1、2、3、5を満たすもの。Probable1、2、3を満たすもの。Possible1、2を満たすもの。日本神経学会ホームページ掲載のものに、下線を修正、追加（改訂申請中）してある。■ 疫学2011年に厚生労働省の支援により本症の研究班が立ち上がった。研究班に登録されている症例は、2021年現在で、家族例が40家系、孤発例が約200例である。症例の中には、頭部外傷などの際に撮影した頭部CT検査で偶発的にみつかったものもあり、実際にはこの数倍の症例は存在すると推定される。■ 病因2012年に中国から、IBGCの原因遺伝子としてリン酸トランスポーターであるPiT2をコードするSLC20A2の変異がみつかったことを契機に、上記のように4つの常染色体優性遺伝子と2つの常染色体劣性遺伝子が連続して報告されている。また、症例の中には、過去に全身性エリテマトーデス（SLE）の既往のある症例、腎透析を受けている症例もあり、2次性とも考えられるが、腎透析を受けている症例すべてが著明な脳内石灰化を呈するわけではなく、疾患感受性遺伝子の存在も示唆される。感染症も含めた基礎疾患の関与によるもの、外傷、薬剤、放射線など外的環境因子の作用も推測される。原因遺伝子がコードする分子の機能から、リン酸ホメオスタシスの異常、また、周皮細胞、血管内皮細胞とアストロサイトの関係を基軸とした脳血管関門の破綻がこの石灰化の病態、疾患の発症機構の基盤にあると考えられる。■ 症状症状は中枢神経系に限局するものである。無症状からパーキンソン症状など錐体外路症状、小脳症状、精神症状（前頭葉症状など）、認知症を来す症例まで極めて多様性がある。発症年齢も30～60歳と幅がある。自験例の全202例の検討では、パーキンソニズムが26％、認知機能低下26％、精神症状21％、てんかん14％、不随意運動4％であった7）。不随意運動の内訳はジストニアが4例、ジスキネジアが2例、発作性運動誘発性ジスキネジア（Paroxysmal kinesigenic dyskinesia：PKD）が2例であった。わが国では諸外国と比して、不随意運動の頻度が低かった8）。必ずしも遺伝子変異によって特徴的臨床所見があるわけではない。国内外でもSLC20A2遺伝子変異患者ではパーキンソニズムが最も多く、PDGFB遺伝子変異では頭痛が多く報告されている。筆者らの検索でも、PDGFB変異患者では頭痛の訴えが多く、患者の語りによる質的研究でも、QOLを低下させている一番の原因であった。PKDはSLC20A2遺伝子変異患者で多く報告されている。筆者らはIBGC患者、とくにSLC20A2変異患者の髄液中の無機リン（Pi、リン酸）が高いことを報告している9）。頭部CT画像にも各遺伝子変異に特徴的な画像所見はないが、JAM2遺伝子変異では、他ではあまりみられない橋などの脳幹に石灰化がみられることがある。■ 分類原因遺伝子によって分類される。遺伝子の検索がなされた家族例（FIBGC）では、40％がSLC20A2変異10）、10％がPBGFB変異11）で、他XPR-1変異が1家系、PDGFRB変異疑いが1家系で、この頻度は国内外でほぼ一致している。■ 予後緩徐進行性の経過を示すが、症状も多彩であり、詳しい予後、自然歴を調べた論文はない。石灰化の進行を評価するスケール（total calcification score：TCS）を用いて、遺伝子変異では、PDGFRB、PDGFB、SLC20A2の順で石灰化の進行が速く、さらに男性、高齢、男性でその進行速度が速くなるという報告がある12）。原因遺伝子、二次的な要因によっても、脳内石灰化の進行や予後は変わってくると推定される。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）基本的には原因不明の脳内に限った石灰化症である。National Center for Biotechnology Information（NCBI）には、以下のPFBCの診断基準が挙げられている。（1）進行性の神経症状（2）両側性の基底核石灰化（3）生化学異常がない（4）感染、中毒、外傷の2次的原因がない（5）常染色体優性遺伝の家族歴がある常染色体優性遺伝形式の原因遺伝子として、すでにSLC20A2、PDGFB、PDGFRB、XPR1の4遺伝子が報告され、現在、常染色体劣性遺伝形式の原因遺伝子MYORG、JAM2がみつかってきており、上記の（5）は改訂が必要である。わが国では孤発例の症例も多く、疾患の名称に関する課題はあるが、診断は前述の「日本神経学会承認の診断基準」に準拠するのが良いと考える（上表）。鑑別診断では、主なものとして、副甲状腺疾患（血清カルシウム、Pi、iPTHが異常値）、偽性副甲状腺機能低下症（血清カルシウム低値）、偽性偽性副甲状腺機能低下症（オルブライト骨異栄養症）、コケイン症候群、ミトコンドリア脳筋症（MELASなど）、エカルディ・グティエール症候群（AGS）、ダウン症候群、膠原病、血管炎、感染（HIV脳症など、EBウイルス感染症など）、中毒・外傷・放射線治療などを除外する。IBGCの頭部CT画像は、タツノオトシゴ状、勾玉状などきれいな石灰化像を呈することが多いが、感染症後などの二次性の場合は、散発した乱れた石灰化像を呈することが多い。後述のDNTCの病理報告例の頭部CT所見は、斑状あるいは点状の石灰化である。IBGCは小児期、青年期は大方、症状は健常である。小児例では、AGSを始め、多くは何らかの先天代謝異常に伴う脳内石灰化症、脳炎後など主に二次性の脳内石灰化症が示唆されることが多い。今後の病態解明のためには、とくに家族例、いとこ婚などの血族結婚の症例を含め、エクソーム解析や全ゲノム解析などの遺伝子検索が望まれる。高齢者の場合は、淡蒼球の生理的石灰化、また、初老期以降で認知症を呈する“石灰沈着を伴うびまん性神経原線維変化病”（diffuse neurofibrillary tangles with calcification：DNTC、別名「小阪・柴山病」）が鑑別に上がる。DNTCの確定診断は、病理学的所見に基づく。しかし、最近10年間の班研究で調べた中ではDNTCと病理所見も含めて診断しえた症例はなかった。脳内石灰化をみた場合の診断の流れを図2に提示する。図2　脳内石灰化の診断のフローチャート画像を拡大する脳内に石灰化をみた場合のフローチャートを示す。今後、病態機構によって、漸次、更新されるものである。全体をPFBCとして包括するには無理がある。名称として現在は、二次性のものを除外して、全体をPBCとしてまとめておくのが良いと考える。【略号】（DNTC：Diffuse neurofibrillary tangles with calcification、FIBGC：Familial Idiopathic Basal Ganglia Calcification、IBGC：Idiopathic Basal Ganglia Calcification、PBC：Primary Brain Calcification）3 治療　（治験中・研究中のものも含む）根本的な治療法はまだみつかっていない。遺伝子変異を認めた患者の疾患特異的iPS細胞を用いて、PiT2、PDGFを基軸に創薬の研究を進めている。対症療法ではあるが、不随意運動や精神症状にクエチアピンなど抗精神病薬が用いられている。また、病理学的にもパーキンソン病を合併する症例があり、抗パーキンソン病薬が効果を認め、また、PKCではカルバマゼピンが効果を認めている。4 今後の展望中国からAR遺伝形式の原因遺伝子MYORG、JAM2が見出され、今後さらなるARの遺伝子がみつかる可能性がある。また、疾患感受異性遺伝子、環境因子の関与も想定される。IBGC、とくにSLC20A2変異症例では根底にリン酸ホメオスタシスの異常があることがわかってきた。ここ数年で、Pi代謝に関する研究が大いに進み、生体におけるPi代謝にはFGF23が中心的役割を果たす一方、石灰化にはリン酸とピロリン酸（二リン酸, pyrophosphate：PP）の比が重要である指摘やイノシトールピロリン酸 （inositol pyrophosphate：IP-PP）が生体内のリン酸代謝に重要であることが注目されている。最近では細胞内のPiレベルの調節にはイノシトールポリリン酸 （inositol polyphosphate： InsPs）、その代謝にはイノシトール-ヘキサキスリン酸キナーゼ、（inositol-hexakisphospate kinase：IP6K）がとくに重要で、InsP8が細胞内の重要なシグナル分子として働き、細胞内Pi濃度を制御するという報告がある。また、SLC20A2-XPR1が基軸となって、クロストークを起こすことによって、細胞内のPiやAPTのレベルを維持する作用があることも明らかとなってきた。生体内、細胞内でのPi代謝の解明が大きく進展している。5 主たる診療科脳神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。IBGCでは通常は小児期には症状を呈さない。小児期における脳内石灰化の鑑別では小児神経内科医へのコンサルトが必要である。精神発達遅滞を呈する症例あり、脳内石灰化の視点から、多くの鑑別すべき先天代謝異常症がある。とくに、MELAS、AGS、副甲状腺関連疾患、コケイン症候群、Beta-propeller protein-associated Neurodegeneration （BPAN、 SENDA）などは重要である。また、家族例では、IRUD-P（Initiative on Rare and Undiagnosed Diseases in Pediatrics：小児希少・未診断疾患イニシアチブ）などを活用したエクソーム解析や全ゲノム解析などの遺伝子解析が望まれる。　　　そのほか、症例の中には、統合失調症様や躁病などの精神症状が前景となる症例もある。これらはある一群を呈するかは今後の課題であるが、精神科医との連携が必要なケースもまれならずある。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本神経学会診断基準（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）NCBI GeneReviews　Primary Familial Brain Calcification　Ramos EM, Oliveira J, Sobrido MJ, et al. 2004 Apr 18 [Updated 2017 Aug 24].（海外におけるPFBCの解説、医療従事者向けのまとまった情報）●謝辞本疾患の研究は、神経変性疾患領域の基盤的調査研究（20FC1049）、新学術領域（JP19H05767A02）の研究助成によってなされた。本稿の執筆にあたり、貴重なご意見をいただいた岐阜大学脳神経内科 下畑 享良先生、林 祐一先生、国際医療福祉大学　ゲノム医学研究所　田中 真生先生に深謝申し上げます。1）Wang C, et al. Nat Genet. 2012;44:254–256.2）Nicolas G, et al. Neurology. 2013;80:181-187.3）Keller A, et al. Nat Genet. 2013;45:1077-1082.4）Legati A, et al. Nat Genet. 2015;47:579-581.5）Yao XP et al. Neuron. 2018;98:1116-1123. 6）Cen Z, et al. Brain. 2020;143:491-502.7）山田 恵ほか. 臨床神経. 2014;54:S66.8）山田 恵ほか. 脳神経内科. 2020;92:56-62.9）Hozumi I, et al. J Neurol Sci. 2018;388:150-154.10）Yamada M, et al. Neurology. 2014;82:705-712.11）Sekine SI, et al. Sci Rep. 2019;9:5698.12）Nicolas G, et al. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2015;168:586-594.公開履歴初回2021年12月2日

四百三の段　幸せに働く何かで読んだのですが、収入と幸福感は必ずしもパラレルではないそうです。その記事によると年収700万円くらいまでは収入に比例して幸福感は増すのですが、700万円で頭打ちになるのだとか。確かに年収1億円の人が1,000万円の人の10倍幸せかというと、そうでもなさそうですね。あくまでも想像ですけど。人々が「お金持ちになりたい」というのは、「お金があれば幸せになれるはず」ということが前提になっているわけです。しかし、「お金持ちになる」というのはあくまでも手段であり、「幸せになる」というのが本来の目的です。であれば、お金の有無は無視して、ダイレクトに幸せを目指すのが早道ではないでしょうか？前置きが長くなりましたが、今回は「幸せな職場とは」というお話です。我々が人生のかなりの時間を過ごす職場がハッピーかそうでないかというのは、重大なテーマに違いありません。自分自身の経験に照らして「幸せ要素」を3つ挙げてみます。自分が業務をコントロールしているという感覚がある休日に出勤して、雑用を片付けているのが案外辛くないのは、自分が業務をコントロールできているからだと思います。何時に出勤しようが、何時に切り上げようが、誰にも何も言われることはありません。書類仕事に飽きたら、机周りの掃除をしようが自由です。このような、コントロールできているという感覚が幸せ感を生んでいるのではないかと思います。こう言うと「超勤料が発生するんだから、勝手なことをしてもらっては困る」と言う人がいるかもしれませんが、私自身は休日の超勤を付けるのは、死亡診断書作成や緊急手術などで呼び出された時のみにしています。自分で考えて、どこかに線を引いておくといいですね。仕事する環境が快適である働く人のヤル気というのは案外、個人の心掛けよりも、職場環境に左右されているような気がします。なんとなく書類仕事の捗る机というのはあるもので、私なんかは自分の机よりも外来の机のほうが快適に進みます。机の広さとか椅子の高さとか、モニターの数とか、そんな微妙な違いの積み重ねが大きいのかもしれません。もちろん、部屋の温度も大切です。節電のために、暑過ぎたり寒過ぎたりする職場環境を働く人に強いるのは、本末転倒だと思います。あと、外科医として思うのは、手術器械が最新のものになると俄然ヤル気が湧いてくるというのがあります。手術用顕微鏡が新しくなったり、バイポーラが新しくなったりすると、自分が3割くらい上手くなった気がして嬉しいものです。最近ではドプラーを新しいものに変えたとたん、血流音をよく拾うようになり、「今までの苦労は何だったんだ！」と思いました。お互いに寛容であること当たり前のことですが、些細なことで感情的になる人と、一緒に働くのは憂鬱なものです。このような人はあまり病識もないので、注意してもなかなか変わってくれません。せめて自分だけは他人から鬱陶しい奴と思われないよう、いつもニコニコしているほうがいいですね。そもそもネットの炎上騒ぎなんかも、他人様の些細な言動に対する不寛容が元になっていることが多く、日本の社会全体がもう少し他人に対して寛容になったほうが皆ハッピーになれるのではないかと思います。以上、私の考える職場の幸せ要素を3つ挙げました。さらに幸せになれる方法があれば、ぜひ教えてください。順次つけ加えてリスト充実を図りたいと思います。最後に1句　書類かき　サクサク進む　冬の朝

新型コロナウイルスの変異株「オミクロン株」が世界的に拡大する中、日本政府は11月29日、11月30日～12月31日までの間、世界からの外国人の新規入国を原則停止すると発表した。南アフリカが、オミクロン株の発生を公表した翌11月26日、日本政府は、6ヵ国からの入国者に国指定の宿泊施設での10日間の待機を求める決定を行い、官邸幹部は比較的早い対応に胸を張った。しかし、感染力が強くワクチン効果が下がる可能性が指摘されるオミクロン株の感染者が日本国内で初めて確認され、第6波のきっかけになることが懸念されている。国内初の感染確認例、ワクチン2回接種もブレークスルー感染か菅 義偉前首相がデルタ株への対応に遅れたと批判され、衆議院選を前に内閣支持率が低下したことから、岸田 文雄首相は来年夏の参議院選を踏まえ、外国人の新規入国禁止に踏み切った。それでも、外国人の入国禁止間際の11月28日夕方に、ナミビアから経由地を経て成田空港に到着した同国の男性外交官（30代）が新型コロナウイルスに感染した疑いがあったことから、国立感染症研究所（感染研）でゲノム解析を実施。その結果、30日にオミクロン株と確認された。日本国内でわかった初のオミクロン株感染者となった。男性は、7月にモデルナ製ワクチンの2回目接種を受けており、入国時には無症状だったが、空港検疫で陽性と判断。11月29日から発熱の症状が出た。成田空港検疫所が指定する施設で療養していたが、オミクロン株の感染判明後は医療機関で隔離。一緒に入国した妻子は陰性だったが、隔離された。抜け穴になりかねない「濃厚接触者扱い」の自宅待機男性と同じ飛行機で日本に入国した人は70人いた。ナミビアからの入国者に関しては、検疫所が指定する施設で10日間隔離される。一方、経由地で男性と同じ飛行機に乗った場合、自宅などで最長14日間の待機のみになる可能性がある。飛行機では通常、陽性者の列の前後2列ずつを濃厚接触者として追跡調査を行うが、空気感染の可能性も指摘される中、日本政府は今回、全員を「濃厚接触者扱い」にするという異例の措置に踏み切った。現在のところ全員陰性だったが、宿泊施設もしくは自宅での待機が指示されている。そのうち40人程度が都内在住だという。全員アプリで経過観察を行い、2日ごとに検査を実施。協力を得られない場合、政府は氏名を公表するという。ただ、自宅待機を認めると、そこに抜け穴が生じる可能性がある。本来なら、濃厚接触者は決められた施設に入り、一定期間きちんと管理するのが重要だ。医療機関はオミクロン株感染者受け入れを前提にした態勢成田空港で見つかった新型コロナ感染者が搬送される病院の1つ、国際医療福祉大学成田病院では、オミクロン株に感染した可能性があることを前提で対応する方針だ。11月30日に記者会見した感染研の脇田 隆字所長は「これから年末に向けて、いずれ感染拡大が再度起きうる想定は、われわれとしてはしていかなければいけないと考えている。オミクロン株がどの程度影響するかについては、感染伝播力がどの程度強いのか、ワクチンに対する免疫力をどの程度落とすものか、順次知らせていきたい」と述べた。また、オミクロン株感染者が空港検疫をすり抜ける可能性がある中、後藤 茂之厚生労働大臣は「従来15～20％のゲノム解析を能力のある限り（実施）してほしい」と訴えた。新型コロナの新規感染者が減少し、医療機関に余力が出てきた分、広くスクリーニングできる体制づくりが必要だ。オミクロン株の存在が発表されてからわずか5日間で、日本を含め23ヵ国・地域に急拡大した。イギリスやオランダ、ドイツなどでは、自身の海外渡航歴がない、もしくは渡航歴がある人との接触がない人のオミクロン株感染が報告されており、市中感染の可能性が指摘されている。このような状況下、各国は対策を急いでおり、イギリスではブースター接種の対象年齢を40歳以上から18歳以上に引き下げ、2回目接種からの間隔を6ヵ月から3ヵ月に短縮した。政府・与党は経済を後回しにしてもオミクロン株対策優先オミクロン株が日本に来るスピードの速さには驚かされる。第6波の引き金になることを想定した対策を打つ必要がある。人の移動や接触が増える年末年始を前に、政府・与党は経済を回すために飲食店での人数制限やイベントの開催制限の緩和を進めてきたが、経済を後回しにしてでもオミクロン株対策を厳しくする必要があるとの考えが支配的になってきているという。佐藤 正久・自民党外交部会長は、外国人の新規入国原則停止の「原則」を問題視。原則がある以上、例外がある。たとえば10月の場合、「特段の事情」という例外で3万3,000人の外国人が入国し、11月以降も例外が継続される点に対し、それが抜け穴となってオミクロン株が国内に持ち込まれないよう、外国人の入国の厳格化・極小化、できればゼロにすることを訴えている。最初に規制の網を大きく広げておき、オミクロン株の感染力の強さ、重症化リスク、ワクチン効果などがわかってきて大丈夫だと判断できれば、再び規制を緩和していくのが良いだろう。どのタイミングで、どう対応していくのか、引き続き、政府の迅速な対応が求められる。

　認知症は、日米で共通の問題であるが、医療システムの異なる両国における認知症診断に関するプライマリケア医の診療および今後の展望について、浜松医科大学の阿部 路子氏らが、調査を行った。BMC Geriatrics誌2021年10月11日号の報告。　日本全国および米国中西部ミシガン州におけるプライマリケア環境において、半構造化面接および主題分析を用いて、定性的研究を実施した。参加者は、日米それぞれ24人のプライマリケア医（合計48人）。両群ともに地理的因子（地方/都市部）、性別、年齢、プライマリケア医としての経験年数が混在していた。　主な結果は以下のとおり。・日米ともに、認知症診断に対し同様の診療を実施しており、認知症診断のベネフィットについての見解も一致していた。・しかし、認知症診断を下す適切なタイミングについて違いが認められた。・日本のプライマリケア医は、家族が介護サービスを受けるうえで問題が発生した場合に診断を下す傾向があった。・米国のプライマリケア医は、健康診断で認知症をスクリーニングし、認知症の早期診断に積極的であり、事前指示書の作成などのために患者自身が意思決定可能な時期に診断を行えるよう努めていた。・日米における認知症診断の適切なタイミングに関する見解は、認知症の患者および家族をサポートするために利用可能な医療または介護サービスの影響を受けていると考えられる。　著者らは「認知症診断は、日本では介護サービス利用に際して行われるのに対し、米国では早期介入や事前指示書の作成などのために行われている。プライマリケア医による認知症の早期診断を確立するための検査は、利用可能な検査および治療選択肢に一部のみ関連していた」としている。

　11月26日、厚生労働省は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種の今後の対応について」の通知を全国の自治体に向けて発出した。　同省は、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症に係る予防接種の積極勧奨について、ワクチンとの因果関係を否定できない持続的な疼痛が接種後に特異的にみられたことから、定期接種を積極的に勧奨すべきではないとし、平成25年6月14日発出の通知により接種の積極的な勧奨とならないよう留意するなどの対応を勧告してきた。　今回の通知はその勧告を変更するもので、先の平成25年の通知は廃止され、令和4年4月よりHPVワクチン接種対象者に予防接種法第8条に基づき勧奨を行うこととなる。現在の状況を終わらせフォローを厚く　厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会および薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会安全対策調査会での同ワクチンの有効性・安全性、接種後に生じた症状への対応、ワクチンについての情報提供の取組みなどについて議論が行われた。その結果、第72回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和3年度第22回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(合同開催)で最新の知見を踏まえ、改めて同ワクチンの安全性について特段の懸念が認められないこと、接種による有効性が副反応のリスクを明らかに上回ることが認められたことから、現在の状態を終了させることが妥当とされた。　ただし、引き続き同ワクチンの安全性の評価、接種後に生じた症状の診療に係る協力医療機関の診療実態の継続的な把握や体制強化は行い、都道府県や地域の医療機関などの関係機関の連携を強化し地域の支援体制の充実、同ワクチンの情報提供の充実はさせていく。具体的な動きについて1）HPVワクチンの個別の勧奨について　市町村長は、予防接種法第8条規定による勧奨を行うこと。具体的には、対象者またはその保護者に対し、予診票の個別送付を行うことなどにより、接種を個別に勧奨することが考えられる。2）HPVワクチンの個別勧奨および接種を進めるに当たっての留意点（1）個別勧奨を進めるに当たり、標準的な接種期間に当たる者（13歳となる日の属する年度の初日から当該年度の末日までの間にある女子）に対して行うことに加え、これまで個別勧奨を受けていない令和4年度に14～16歳になる女子についても、同ワクチンの供給・接種体制などを踏まえつつ、必要に応じて配慮する。（2）同ワクチンの接種を進めるに当たっては、対象者などに対しワクチン接種について検討・判断するために必要な情報提供が行われるとともに、被接種者が接種後に体調の変化を感じた際に、地域において適切に相談や診療などの対応が行われるよう、医療機関や医師会などの関係者の連携の下、十分な相談支援体制や医療体制の確保に遺漏なきを期す。（3）市町村長は、管内の医療機関に対して、HPV感染症に係る定期接種の対象者などが接種のために受診した場合には、同ワクチン接種の有効性および安全性などについて十分に説明した上で、対象者などが接種を希望した場合に接種することを引き続き周知する。（4）HPV感染症の定期接種を含め、予防接種による副反応疑いの報告が適切に行われるよう、市町村長は管内の医療機関に対し「定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて」の周知を引き続き図る。3）その他　平成25年通知が廃止されるまでの間、積極的な勧奨の差控えにより接種機会を逃した方への対応については、公費による接種機会の提供などに向けて対象者や期間などについての議論を開始した。今後、方針が決定次第、速やかに周知する予定。　なお、この通知にともない「予防接種法第5条第一項の規定による予防接種の実施について」も改訂され、令和3年11月26日より施行された。

　厚生労働省は、11月30日付でホームページ上に「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（5.0版）」を公開した。今回は、今月より新型コロナワクチンの追加（3回目）接種が開始することに伴う追記（予診票、請求事務の変更など）が主な改訂ポイントとなる。　最新版手引きによると、追加接種は、「2回目接種から原則8ヵ月以上経過した者に対して1回行うこと」としている。そのため、追加接種についても2回目接種までの時期が早かった医療従事者などから順次開始する。初回接種（1、2回目接種）で使用したワクチン接種の種類にかかわらず、現時点で追加接種において使用できるワクチンは、ファイザー社製ワクチン（コミナティ）のみで、接種対象者は18 歳以上。今後の薬事承認等の状況を踏まえ、使用できるワクチンが追加される可能性がある。　なお、12 月1日以降は、原則として新様式の接種券一体型予診票を使用することになるが、追加接種と初回接種とではそれぞれ予診票が異なるので注意が必要だ。　手引きの詳細や新様式の関連文書などは、厚労省の当該ページ（新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ）を参照いただきたい。

　インドで開発された新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンBBV152は、成人においてウイルス学的に確認された症候性COVID-19の発症予防に対し高い有効性を示し、忍容性は良好で安全性に関する懸念はない。インド・バーラト・バイオテック社のRaches Ella氏らが、インドの25施設で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験の中間解析結果を報告した。BBV152ワクチンは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）NIV-2020-770株をβ-プロピオラクトンで不活化し、ウイルス抗原6μgを、ミョウバン（Algel）にtoll様受容体7/8アゴニスト分子（イミダゾキノリン：IMDG）を吸着させたAlgel-IMDGと共に製剤化した不活化全ウイルスワクチンで、保存温度は2～8度であることから、輸送・保管システムの必要条件を緩和できる可能性が示されている。Lancet誌オンライン版2021年11月11日号掲載の報告。約2万6千人をBBV152ワクチン群とプラセボ群に無作為化　研究グループは、18歳以上の健康成人または慢性疾患を有する成人（免疫不全状態または免疫抑制療法が必要な状態ではない）を、ワクチン群またはプラセボ（Algelのみ含有）群に、慢性疾患の有無で層別化して1対1の割合に無作為に割り付け、ワクチンまたはプラセボを4週間間隔で2回筋肉内投与した。　主要評価項目は、per-protocol集団（ベースラインで血清陰性、2回目投与後14日以上追跡）におけるワクチン2回目投与から14日以降の症候性COVID-19（PCR検査により確認、重症度は問わない）初回発症に対する有効性とした。また、ワクチンを少なくとも1回またはプラセボの投与を受けたすべての被験者における、試験期間中の安全性と反応原性についても評価した。　2020年11月16日～2021年1月7日の間に、26,028例がスクリーニングを受け、2万5,798例がワクチン群（1万2,899例）およびプラセボ群（1万2,899例）に無作為に割り付けられた。有害事象は同率、アナフィラキシーやワクチン関連死の報告なし　無作為化された2万5,798例のうち、2万4,419例がワクチンまたはプラセボの2回投与を完了した（それぞれ1万2,221例、1万2,198例）。　データカットオフ（2021年5月17日）時点で、per-protocol集団1万6,973例中、症候性COVID-19は130例に認められた。ワクチン群が8,471例中24例（0.3％）、プラセボ群が8,502例中106例（1.2％）であり、全体でのワクチン有効率は77.8％（95％信頼区間：65.2～86.4）と推定された。　安全性解析対象集団は2万5,753例で、このうち3,194例に5,959件の有害事象が発生した。有害事象の発現率は、ワクチン群12.4％（1,597/12,879例）、プラセボ群12.4％（1,597/12,874例）と同じであり、自発的および非自発的に報告された有害事象、重篤な有害事象の発現率に両群で有意差はなく、アナフィラキシーやワクチン関連死も報告されなかった。

　僧帽弁手術において、三尖弁輪形成術を併施した患者は僧帽弁単独手術の患者に比べ、重度の三尖弁逆流への進行が少ないことに起因し、術後2年時点のイベント（三尖弁の再手術、三尖弁逆流の悪化、死亡）発生は有意に少なかったが、永久ペースメーカー植込みが高頻度であることが、米国・ジョンズ・ホプキンズ大学のJames S. Gammie氏らCardiothoracic Surgical Trials Network（CTSN）による無作為化臨床試験で明らかになった。三尖弁逆流は重度の器質的僧帽弁閉鎖不全症患者によくみられる症状であるが、中等度程度の三尖弁逆流を有する患者において僧帽弁手術の際に三尖弁輪形成を行うかどうかを決定するには、これまでエビデンスが不十分であった。NEJM誌オンライン版2021年11月13日号掲載の報告。僧帽弁手術＋三尖弁輪形成術併施と僧帽弁単独手術を比較　研究グループは、中等度の三尖弁逆流または三尖弁輪の拡大（40mm以上、または21mm/m2）を伴う中等度未満の三尖弁逆流を有する器質的僧帽弁閉鎖不全症により僧帽弁手術を受ける患者401例を、三尖弁輪形成術（TA）併施群（手術＋TA群）と僧帽弁手術単独群に、1対1の割合に無作為に割り付けた。　2年時点の主要評価項目は、三尖弁逆流による再手術、三尖弁逆流の悪化（ベースラインから2段階悪化）、重度三尖弁逆流の残存、または死亡の複合であった。三尖弁輪形成術併施で主要評価項目イベントは減少、ペースメーカー植込みは増加　手術＋TA群は手術単独群と比較し、主要評価項目のイベント発生頻度は低かった（3.9％ vs.10.2％）（相対リスク：0.37、95％信頼区間[CI]：0.16～0.86、p＝0.02）。2年死亡率は、手術＋TA群3.2％、手術単独群4.5％であった（0.69、0.25～1.88）。2年間に三尖弁逆流が悪化した患者の割合は、手術＋TA群が手術単独群より低率だった（0.6％ vs.6.1％、相対リスク：0.09、95％CI：0.01～0.69）。　一方、2年時点の主要心脳血管系有害事象（MACCE、全死亡・脳卒中・重篤な心不全イベントの複合）の発現頻度、ならびに機能状態およびQOLの指標は両群で同等であったが、永久ペースメーカー植込みの頻度は、手術＋TA群が手術単独群より高率であった（14.1％ vs.2.5％、率比：5.75、95％CI：2.27～14.60）。　これらの結果を踏まえて著者は、「三尖弁逆流の進行抑制が長期的な臨床的有益性をもたらすかどうか、さらなる長期の追跡調査が必要である」とまとめている。

　CKDにおける腎性貧血の治療薬として低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬が透析の有無にかかわらず使用可能となり、これまでにロキサデュスタットをはじめとして5剤が使用可能となっている。HIF-PH阻害薬は転写因子であるHIF-αの分解を抑制して蓄積させ、HIF経路を活性化させる。その結果、生体が低酸素状態に曝露されたときに生じる赤血球造血反応と同様に、正常酸素状態でも赤血球造血が刺激され、貧血が改善する。　これまでの臨床試験は5剤いずれも赤血球造血刺激因子（ESA）を対象とした非劣性試験であり、いずれも有効性と有害事象の頻度には非劣性が確認されている。少なくとも有効性に関しては5剤間で大きな違いはないようである。今回はダプロデュスタットの貧血改善効果や有害事象のESAに対する非劣性評価に加えて、初発の主要有害心血管イベント（MACE：全死因死亡、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）に対する評価が行われ、主な副次評価項目は、初発のMACEに加えて入院あるいは血栓塞栓イベントの発症であり、5月に発表されたバダデュスタットとほぼ同様の解析がなされている。　バダデュスタットでの報告と同様に貧血に対する有効性と有害事象の頻度はESA使用群に対して非劣性が示され、主要評価項目と主な副次評価項目のいずれについても非劣性が証明された。しかし、それらの結果にはこの2試験の間で若干の違いがあるかもしれない。その一つはMACEの発症頻度が今回のダプロデュスタットでやや多い印象である。これに関しては、評価法が違うため厳密な対比は困難であるが、透析歴がより長期の可能性がある。また、高血圧の増悪もやや多い印象があり、これには貧血の改善度がバダデュスタットより高いことが関係しているかもしれない。また、全有害事象に関しての頻度は同等だが、重症有害事象はバダデュスタットのほうが大きい数字である。異なる試験間の比較は好ましくはなく、これらの若干の結果の違いは対象やプロトコルの違いに基づくのではないかと考えられる。製剤間の違いがあるのかは直接比較か、各々の薬剤のより多数の対象で長期の検討が必要と思われる。

第80回　「ブスコパン」の名称の由来は？販売名ブスコパン®錠10mg※ブスコパン注20mgは錠剤のインタビューフォームと異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください。一般名（和名［命名法］）ブチルスコポラミン臭化物 (JAN)効能又は効果下記疾患における痙攣並びに運動機能亢進胃・十二指腸潰瘍、食道痙攣、幽門痙攣、胃炎、腸炎、腸疝痛、痙攣性便秘、機能性下痢、胆のう・胆管炎、胆石症、胆道ジスキネジー、胆のう切除後の後遺症、尿路結石症、膀胱炎、月経困難症用法及び用量通常成人には1回1～2錠 (ブチルスコポラミン臭化物として10～20mg) を1日3～5回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】（1）出血性大腸炎の患者［腸管出血性大腸菌（O157等）や赤痢菌等の重篤な細菌性下痢患者では、症状の悪化、治療期間の延長をきたすおそれがある。］（2）閉塞隅角緑内障の患者［抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状を悪化させることがある。］（3）前立腺肥大による排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある。］ （4）重篤な心疾患のある患者［心拍数を増加させ、症状を悪化させるおそれがある。］（5）麻痺性イレウスの患者［消化管運動を抑制し、症状を悪化させるおそれがある。］（6）本剤に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年12月1日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年7月（改訂第6版）医薬品インタビューフォーム「ブスコパン®錠10mg」2）サノフィe-MR：製品情報

ランサムウェアに感染、1ヵ月経つも電子カルテ復旧せずこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今年の日本シリーズはとても見応えがありました。第1、2戦の日本を代表する投手たちによる息詰まる投手戦や、オリックスが神戸に戻るために必死で1勝を手にした第5戦など、野球の醍醐味が詰まったシリーズでした。私はヤクルト球団で働いている知人の伝手で、第3戦を東京ドームで観戦したのですが、ドームのカクテル光線にキラキラ光る大量の応援傘は壮観でした。それにしても、優勝したヤクルト、惜しくも敗れたオリックス共に打撃陣が抑え込まれたのは、やはりデータ野球の成果なのでしょう。もっとも、データ野球の先進国、米国のMLBのワールドシリーズは、乱打戦が多かった印象です。あちらのトップ選手には、データをねじ伏せるだけの技術とパワーが備わっているからでしょうか。今年の筒香 嘉智選手に続き、来年のメジャー移籍を目指す鈴木 誠也選手が少々心配です。さて、今回は徳島県内陸部、吉野川沿いにあるつるぎ町の町立半田病院（120床）を襲った、電子カルテのランサムウェア（身代金要求型ウイルス）感染事件について書いてみたいと思います。10月31日未明に同病院で起きたこの事件、1ヵ月経った現在も事態は収束していません。当初は地元紙が報じるだけだったのですが、NHKや全国紙も大きく扱う事態となっています。受付から、診察、会計まですべてのシステムがダウン事件が起こったのは、10月31日の未明でした。NHKや徳島新聞等の報道を基に、事件の流れを整理してみました。31日午前0時半ごろ、町立半田病院の電子カルテに不具合があり、複数プリンターから勝手に不審な書類が大量に印刷されはじめました。紙には英語で「あなたのデータは盗んで暗号化された。ランサムにお金を払わないとダークウェブにデータを公開する（Your data are stolen and encrypted. The data will be published on TOR website……,if you don‘t pay the ransom.）」などと書かれてありました。この時既に、バックアップ用も含めて、院内のサーバーのデータは暗号化されており、受付から、診察、会計まですべてのシステムがダウンしていました。英語の書類が大量に自動印刷されるのを見つけた当直の看護師が、システム担当の職員や電子カルテシステムのメーカーなどに連絡したものの対応不能で、同病院は早朝、開院前に美馬署と県警本部に連絡、ランサムウェアに感染した可能性があるとして被害届を提出しました。同病院は、31日朝から救急患者の受け入れを停止、11月1日以降の新規の外来や入院の受け入れの停止も決めました。同病院では平日1日当たり200～300人の外来患者がいるとのことです。なお、予約再診や予防接種、透析は実施することとしました。31日に同病院は会見を開き、被害にあった事実を公表しました。病院事業管理者の須藤泰史氏は「多くの方にご迷惑をおかけし、誠に申し訳ありません。警察と今後の対応を検討して参ります」と陳謝したとのことです。バックアップサーバーのデータも暗号化され使えず感染したのはシステムのメインサーバーとバックアップサーバーで、患者約8万5,000人分の個人記録が保存されていました。同日午後9時時点で、流出したデータが公開されているダークウェブには町立半田病院の情報はありませんでした。同病院によると、電子カルテシステムと連係した検査システムや画像システム、診療報酬システムなども使用不能となったとのことです。同病院の電子カルテシステムは、県内の医療ネットワークなどと専用回線のみで接続され、セキュリティーソフトなど不正アクセスを防ぐ対策も取っていたとしています。入院や外来患者のカルテは手書きの記録へ町立半田病院では災害対策本部を立ち上げ、対応に乗り出しました。しかし、その後の復旧は遅々として進みませんでした。電子カルテが使えないため、入院や外来患者のカルテは手書きで紙に記録することになりました。紹介状などの作成も手書きなので、職員の負担は相当なものとなりました。倉庫で眠っていた古いパソコンを再利用して共有データの入力も始めました。この間、システムのセキュリティー専門会社がメインサーバーの復旧作業にあたりましたが、効果はなかったそうです。なお、同病院とネットワークで患者情報共有している県内の97医療機関では、システム被害は報告されていません。その後、1週間たってもメインサーバーは復旧せず、外来診療は予約のある再診患者や透析、予防接種に限定しての対応が続き、休日診療や小児救急は、近隣の医療機関にサポートを頼んだりしたそうです。なお、会計もできないため診療費の請求は後日に延期しているとのことです。共同通信の取材に、病院事業管理者の須藤氏は「過去の診察記録が全部見られなくなった。災害レベルの事態だ。南海トラフ巨大地震を想定した非常事態と同じ対応をしている」と語ったそうです。身代金は支払わず、電子カルテのシステムを一からつくり直すことに11月30日現在、サーバーの復旧のメドは立っていません。紙カルテでの作業が続く中、小児科は11月15日から通常診療を開始、19日からは産科部門で新規妊産婦や救急患者の受け入れを始めました。内科や外科、泌尿器科などは新規患者を受け入れられない状態が続いています。同病院は11月26日に会見を開き、身代金は支払わず電子カルテのシステムを一からつくり直す、と表明しました。現在、ホームページには、「通常診療の再開は2022年1月4日（火）よりを予定しております」と掲示されています。プリンターを使用して脅迫文を自動印刷するランサムウェア「LockBit2.0」各紙報道によれば、町立半田病院のサーバーを襲ったのは、「LockBit2.0」と名乗る国際的なハッカー集団が仕掛けるランサムウェアとのことです。感染するとデータが勝手に暗号化され、LockBit2.0側が公開停止や復旧と引き換えに金を要求する、というものです。調べてみるとこのLockBit2.0、今年に入ってから世界中でさまざまな企業の攻撃を繰り返しているようです。2019年9月に「LockBit」という名前で出現したこのグループは、2021年6月に活動を再開。6月末にダークウェブ上のWebサイトで「アフィリエイト」と呼ばれる攻撃部隊の募集をはじめ、7月中旬からはダークウェブ上のリークサイトに、多数の被害組織への攻撃声明を掲載するようになりました。リークサイトには、被害組織の具体名を掲載。被害組織と交渉中（またはコンタクト待ち）の段階では組織名公開に留め、暗号化した窃取データは公開しない、としています。そして、窃取データの公開までの残り時間をサイトに表示し、身代金の支払いを促すという流れです。LockBit2.0の特徴の1つが、プリンターを使用して脅迫文を自動印刷することで、ランサムウェアでは珍しいタイプとのことです。なお、YouTubeでは、LockBit2.0によってプリンターが脅迫文を印刷する実際の様子の動画が公開されています。興味のある方は見てみて下さい（「LockBit2.0、印刷」で検索）。なぜ、町立半田病院が狙われたのか？LockBitの被害企業として有名なのは、米最大級の石油パイプライン企業「コロニアル・パイプライン」で、同社は440万ドル（約4億8,000万円）の身代金を支払っています。また、日本企業でも光学機器大手HOYAのアメリカの子会社が攻撃を受け、顧客の視力に関するデータを含む書類などが公開されたことが明らかになっています。また昨年11月には、ゲームソフト大手のカプコンが攻撃を受け、社員など1万5,000人余りの個人情報が流出しています。では、今回なぜ町立半田病院が狙われたのでしょうか。ハッカー側は、企業の大小や業態で攻撃対象を選別しているわけではなさそうです。11月20日のNHKニュースは、「セキュリティーの専門家によれば、半田病院を狙ったわけではなく、攻撃対象を無作為に探していたハッカー集団側が、弱点のあるシステムを見つけ、侵入できた先が、結果的に半田病院だったとみられている」と報じています。VPN経由での攻撃の可能性セキュリティー対策をしていた同院のシステムが、ウイルスに感染した原因もわかっていません。11月28日の朝日新聞によれば、「院内のネットに外部からアクセスできる『VPN（仮想プラベートネットワーク）』の通信機器が複数、接続されていた。電子カルテシステムを遠隔操作で業者がメンテナンスしたり、県内の医療機関と患者の情報を交換したりするため」とのことで、VPN経由での攻撃の可能性が示唆されています。同病院のVPNの機器は、過去に認証情報の流出が問題になった米国製のものだった、との報道もあります。NHKの報道によれば、「近年、ランサムウェアによる被害は、国内外で民間企業だけでなく、医療機関でも増えている」そうです。海外の病院では、カルテ情報の大量漏洩やシステム停止による診療中止によって、患者が死亡する事例も出ているとのことです。日本の病院、特に中小病院は、情報システムの担当者を置いていないことが多く、セキュリティー対策も専門業者任せのところがほとんどだと言われています。ハッカーたちは、「田舎の小さい病院だから攻撃は止めておこう」とは考えません。セキュリティーに穴があれば、すぐさまそこを突いてきます。感染症を引き起こすウイルスだけではなく、コンピュータウイルスに対しても、医療機関は万全の感染防止体制を求められる時代になった、と言えそうです。

　既存のガイドラインでは、精神疾患における臨床的にハイリスクな人に対する抗精神病薬の使用は推奨されていないが、抗精神病薬がハイリスクな人の精神疾患を予防できるかは、よくわかっていない。中国・上海交通大学医学院のTianHong Zhang氏らは、精神疾患発症リスクの高い人において、抗精神病薬の予防効果を比較するため、本研究を実施した。European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience誌オンライン版2021年9月18日号の報告。　統合失調症前駆症状の構造化面接（SIPS）を用いて精神疾患発症リスクの高い人300人を特定し、3年間フォローアップを行った。ベースライン時にNAPLS-2リスク計算（NAPLS-2-RC）を実施した人は228人（76.0％）、フォローアップが完了した人は210人（92.1％）であった。リスクレベルに応じて層別化を行った。ハイリスクの定義は、NAPLS-2-RCスコア20％以上およびSIPS陽性症状合計スコア10以上とした。主要アウトカムは、精神疾患発症、機能アウトカム不良（フォローアップ時のGAFスコア60未満）とした。　主な結果は以下のとおり。・精神疾患発症リスクの高い人において、抗精神病薬使用の有無により、精神疾患発症や機能アウトカム不良に有意な差は認められなかった。・抗精神病薬治療を受けたリスクの低い人では、抗精神病薬を使用しなかった人と比較し、機能アウトカム不良の割合が高かった（NAPLS-2-RC推定リスク：χ2＝8.330、p＝0.004、陽性症状重症度：χ2＝12.997、p＜0.001）。・精神疾患発症予防に効果的な因子は特定されなかった。また、高用量の抗精神病薬で治療された精神疾患発症リスクの高い人において、機能アウトカム不良リスクに有意な増加が認められた。　著者らは「精神疾患発症リスクの高い人に対する抗精神病薬治療は、機能アウトカム不良リスクを考慮する必要がある。また、実臨床下において、抗精神病薬使用が精神疾患発症予防に寄与するとは考えにくいことが示唆された」としている。

　片頭痛は、世界中で多くの患者が苦しんでいる疾患の1つである。従来の予防薬や行動に基づく介入は、片頭痛発作の予防的治療として用いられてきた。しかし、原発性頭痛障害患者に対する代替介入のベネフィットについては、十分に調査されていなかった。フランス・CHU La Reunion-GHSRのGuilhem Parlongue氏らは、反復性片頭痛に対する患者の自己管理による音楽介入の影響について調査するため、パイロット研究を実施した。Complementary Therapies in Medicine誌オンライン版2021年9月30日号の報告。　対象は、反復性片頭痛患者20例（女性：17例、平均年齢：42歳）。患者は、治療開始前に頭痛の重症度、頭痛に関連する不安や抑うつなどの精神病理学的症状および機能障害に関する情報を評価され、薬物摂取に関するレポートを提出した。介入期間3ヵ月の間に、1～2回/日の音楽セッション（Uシークエンスベースの音楽）を15回/月以上実施した。　主な結果は以下のとおり。・介入後、片頭痛発作の頻度に有意な減少が認められた（MDiff＝－2.8、p＝0.01）。・片頭痛発作の頻度が50％以上減少したと報告した患者は10例であった。・薬物摂取量（MDiff＝－2.85、p＝0.02）、片頭痛発作の持続時間（MDiff＝－5.45、p＝0.002）、不安症状（MDiff＝－1.65［2.88］、p＝0.02）、抑うつ症状（MDiff＝－2.45［3.5］、p＝0.002）の有意な減少も認められた。　著者らは「音楽介入は、片頭痛発作の有意な減少に寄与する可能性が示唆された。さらなる調査のためにも、十分管理された臨床試験が求められる」としている。

　MSDは、2021年11月25日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（製品名：キイトルーダ）について、根治切除不能な進行・再発の食道癌に対する適応拡大に関する国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得した。食道がんにペムブロリズマブと5-FU/シスプラチンの併用療法　今回のペムブロリズマブの食道がんに対する適応拡大に関する承認は、化学療法歴のない根治切除不能な進行・再発の食道扁平上皮がんおよび食道腺がん並びに食道胃接合部（Siewert分類typeI）の腺がん患者749例（日本人141例を含む）を対象とする、国際共同第III相試験KEYNOTE-590試験の結果に基づいている。　同試験において、ペムブロリズマブと5-フルオロウラシル（5-FU）/シスプラチンの併用療法により、プラセボと5-FU/シスプラチンのみの場合と比較して、全生存期間（OS）と治験担当医師が判定した無増悪生存期間（PFS）が有意に改善した。全集団（ITT）において、ペムブロリズマブ＋5-FU/シスプラチン群ではプラセボ＋5-FU/シスプラチン群と比較して、OSリスクが27%低下（HR=0.73）し、PFSリスクが35%低下（HR=0.65）した。　安全性については、安全性解析対象例370例中、高頻度（20％以上）に認められた副作用は、悪心（63.0%）、食欲減退（39.2%）、貧血（38.6%）、疲労（36.5%）、好中球数減少（36.5%）、嘔吐（29.7%）、下痢（26.2%）、好中球減少（25.9%）、口内炎（25.9%）および白血球数減少（24.1%）であった。

　新型コロナウイルスへの感染、発症、死亡に関して、感染対策はどの程度有効だったのだろうか。オーストラリア・Monash UniversityのStella Talic氏らの系統的レビューとメタ解析から、手洗い、マスク着用、対人距離保持などがCOVID-19発症率の減少と関連することが示唆された。BMJ誌2021年11月17日号に掲載。マスク着用効果を35報の論文からメタ解析　本研究では、Medline、Embase、CINAHL、Biosis、Joanna Briggs、Global Health、World Health Organization COVID-19データベース（プレプリント）において、COVID-19発症率、SARS-CoV-2感染率、COVID-19死亡率の減少における感染対策の有効性を評価した観察研究と介入研究の論文を検索した。主要評価項目はCOVID-19発症率、副次評価項目はSARS-CoV-2感染率とCOVID-19死亡率などであった。マスク着用、手洗い、対人距離保持がCOVID-19発症率に及ぼす影響をDerSimonian Lairdのランダム効果メタ解析で評価した。　マスク着用などの効果をメタ解析した主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした論文72報中35報が個別の感染対策を評価し、37報が複数の感染対策を「介入パッケージ」として評価していた。・35報中8報をメタ解析した結果、手洗い（相対リスク：0.47、95％信頼区間：0.19〜1.12、I2＝12％）、マスク着用（0.47、0.29〜0.75、I2＝84％）、対人距離保持（0.75、0.59〜0.95、I2＝87％）がCOVID-19発症率の減少と関連していた。・検疫・隔離、ロックダウン、国境・学校・職場の封鎖による有効性は、研究の不均一性からメタ解析は不可能だった。

　まれな遺伝子変異である神経栄養因子チロシンキナーゼ受容体（NTRK）融合遺伝子を有するがんの治療薬として開発されたTRK阻害薬ラロトレクチニブは、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者にも奏効することが、第62回日本肺癌学会学術集会において名古屋大学の安藤雄一氏により発表された。　NTRK融合遺伝子陽性の固形がん患者159例を対象とした第I相および第II相のバスケット試験において、ラロトレクチニブは79%という高い奏効率（ORR）を示している。今回はこの中から肺がん症例を抽出し、ラロトレクチニブの有効性と安全性についての解析を行った。　解析対象患者20例の平均年齢は48.5歳であり、NTRK融合遺伝子を有する肺がん患者は一般の肺がんよりも若い年齢層である可能性が示唆された。NTRK融合遺伝子の解析には次世代シーケンサーが用いられ、NTRK1が80％、NTRK3が20％を占めていた。また、中枢神経系転移は50％の症例に認められ、50％が外科療法、45％が放射線療法、95％が全身化学療法を受けていた。なお、全体の50％にレジメン以上の全身化学療法歴があり、通常の化学療法が効きにくい症例集団であることが示唆された。　主な結果は以下のとおり。・有効性に関する15例の解析が終了し、主要評価項目のORRは73％で、全ての症例で腫瘍の縮小を認めた（頭蓋内の腫瘍が縮小した症例もあり）。・投与開始3か月以内の早期から良好なレスポンスが得られ、奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）の中央値はそれぞれ33.9ヵ月、35.4ヵ月、40.7ヵ月であった。ただし、中枢神経転移のある症例のDoR、PFS、OSは、それぞれ17.4ヵ月、7.2ヵ月、17.2ヵ月となっていた。・治療関連有害事象（TRAE）は16例（80％）に認められ、そのほとんどがGrade1〜2であり、2例（10％）にGrade3のTRAE（筋肉痛、過敏症、体重増加）を認めた。・2例（10％）がGrade2の肝機能障害や好中球減少のためラロトレクチニブを減量したが、有害事象のために治療を中断した症例はなかった。　以上の結果を受け、「中枢神経転移例も含めてNTRK融合遺伝子陽性の肺がんに対して、ラロトレクチニブによる早期からの有効性と長期にわたる安全性が期待される」と安藤氏はまとめた。

　低～中等度の解剖学的複雑性を有する左冠動脈主幹部病変に対して、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と冠動脈バイパス術（CABG）の5年死亡リスクは同等であることが示された。一方でベイジアン解析では、死亡リスクには違いがありPCI よりCABGのほうが支持される（年率0.2％未満である可能性が高い）ことを示唆する結果が示された。また、自然発生心筋梗塞や血行再建術のリスクは、PCI群がCABG群より高かったが、脳卒中はPCI群が低かった。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のMarc S. Sabatine氏らによるメタ解析の結果で、結果を踏まえて著者は、「これらの予想される結果の違いを伝えることは、患者の治療を決定するのに役立つだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2021年11月12日号掲載の報告。左冠動脈主幹部病変へのPCIとCABGを5年以上追跡した試験抽出　研究グループは、MEDLINE、Embase、Cochraneのデータベースを基に、左冠動脈主幹部病変に対し、薬剤溶出ステントを用いたPCIまたはCABGを行い5年以上追跡し、全死因死亡リスクを比較した無作為化比較試験で、2021年8月31日までに英語で発表されたものを検索した。選択基準に合った試験の抽出については、Sabatine氏ら2人が行った。　主要エンドポイントは、5年全死因死亡。副次エンドポイントは、心血管死、自然発生心筋梗塞、脳卒中、血行再建術再施行だった。　分析は一段階法で行い、イベント発生率はKaplan-Meier法で算出、PCI群とCABG群の比較にはCox異質性モデルを用い、それぞれの無作為化試験は変量効果として扱った。　ベイジアン解析では、PCI群とCABG群の主要エンドポイント絶対リスクの群間差が、0.0％、1.0％、2.5％、5.0％である確率をそれぞれ推算した。PCIとCABGを比較した4試験、計約4,400例についてメタ解析　文献検索で抽出した1,599件の試験結果のうち、基準に見合った「SYNTAX」「PRECOMBAT」「NOBLE」「EXCEL」の4試験についてメタ解析を行った。被験者は合計4,394例で、SYNTAXスコア中央値は25.0（IQR：18.0～31.0）で、PCI群、CABG群ともに2,197例だった。　Kaplan-Meier法による5年全死因死亡率は、PCI群が11.2％（95％信頼区間[CI]：9.9～12.6）、CABG群が10.2％（9.0～11.6）で（ハザード比[HR]：1.10、95％CI：0.91～1.32、p＝0.33）、絶対リスクのPCIとCABGの群間差の統計的有意差は認められなかった（絶対リスク群間差：0.9％、95％CI：－0.9～2.8）。　ベイジアン解析では、5年死亡率がCABG群よりPCI群が高い確率が85.7％で、群間差は1.0％以上（年率0.2％未満）である可能性が高かった。死因の内訳は、心血管死よりも非心血管死が多かった。　自然発生心筋梗塞発生率は、CABG群が2.6％（95％CI：2.0～3.4）に対しPCI群が6.2％（5.2～7.3）（HR：2.35［95％CI：1.71～3.23］、p＜0.0001）、血行再建術再施行率もそれぞれ10.7％（9.4～12.1）と18.3％（16.7～20.0）（HR：1.78［95％CI：1.51～2.10］、p＜0.0001）と、いずれもPCI群がCABG群より高かった。戦略間の周術期心筋梗塞発生の違いは、各試験で使用された定義に依存していた。　全体的に脳卒中発生率は、CABG群が3.1％（95％CI：2.4～3.9）でPCI群が2.7％（2.0～3.5）と両群で同等だったが（HR：0.84［95％CI：0.59～1.21］、p＝0.36）、無作為化後1年間ではPCI群がCABG群より低率だった（0.37［0.19～0.69］、p＝0.0019）。

　心不全で左室駆出分画（LVEF）40％超の患者において、サクビトリル・バルサルタンは、レニン・アンジオテンシン（RAS）系阻害薬またはプラセボと比較して、12週後のN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値の低減効果は大きかったが、24週後の6分間歩行距離の改善について有意差はなかったことを、ドイツ・シャリテ大学医学部のBurkert Pieske氏らが、約2,600例を対象に行った無作為化比較試験で明らかにした。これまで、サクビトリル・バルサルタンとRAS系阻害薬を比較した有益性のエビデンスをサロゲートアウトカムマーカー、6分間歩行距離、およびQOLで検討した試験は限られていた。JAMA誌2021年11月16日号掲載の報告。対照群にはACE阻害薬、ARB、プラセボのいずれかを投与　研究グループは、2017年8月～2019年10月にかけて、32ヵ国、396ヵ所の医療機関を通じ、24週間の無作為化並行群間比較二重盲検試験を行った。被験者はLVEFが40％超、高値NT-proBNP、構造的心疾患があり、QOL低下が認められる患者で、4,632例をスクリーニングし、2,572例が被験者として組み込まれた。追跡は、2019年10月28日まで行った。　被験者を1対1の割合で無作為に2群に分け、一方にはサクビトリル・バルサルタンを投与し（1,286例）、もう一方には、患者のバックグラウンドにより、エナラプリル（標的投与量：10mg、ACE阻害薬）、バルサルタン（標的投与量：160mg、ARB）、プラセボのいずれかを投与した（対照群1,286例）。　主要エンドポイントは、12週時点のNT-proBNP値と、24週時点の6分間歩行距離の、それぞれベースラインからの変化だった。副次エンドポイントは、24週時点のQOLスコアとNYHAクラスの、それぞれベースラインからの変化だった。QOLスコアやNYHAクラスも有意差なし　無作為化した被験者2,572例の平均年齢は72.6歳（SD 8.5）、女性は50.7％で、試験を完了したのは87.1％（2,240例）だった。ベースラインのNT-proBNP値の中央値は、サクビトリル・バルサルタン群786pg/mL、対照群760pg/mLだった。　12週後のNT-proBNP値の減少幅はサクビトリル・バルサルタン群が対照群に比べ有意に大きく、ベースラインに対する補正後幾何平均比は、対照群0.98pg/mLに対しサクビトリル・バルサルタン群0.82pg/mLだった（補正後幾何平均比：0.84、95％信頼区間[CI]：0.80～0.88、p＜0.001）。　ベースラインから24週時の6分間歩行距離の平均変化値は、サクビトリル・バルサルタン群9.7m延長、対照群12.2m延長と、有意差はなかった（補正後平均群間差：－2.5m、95％CI：－8.5～3.5、p＝0.42）。カンザス市心筋症質問票‐臨床サマリースコア（KCCQ-CS）の平均変化値も、それぞれ12.3、11.8と、両群で有意差はなかった（平均群間差：0.52、－0.93～1.97）。NYHAクラスが改善した人の割合も、それぞれ23.6％、24.0％と、有意差は認められなかった（補正後オッズ比：0.98、95％CI：0.81～1.18）。　最も多く見られた有害イベントは、低血圧（サクビトリル・バルサルタン群14.1％、対照群5.5％）、アルブミン尿（12.3％、7.6％）、高カリウム血症（11.6％、10.9％）だった。