手術可能な70歳以上の乳がん患者において、術前化学療法（NAC）によるダウンステージ率と忍容性の研究は少ない。今回、米国・Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのAustin D. Williams氏らが、NAC完遂率とダウンステージ率を50～69歳と70歳以上で比較したところ、70歳以上ではNAC完遂率が低かったが、乳房および腋窩リンパ節のダウンステージ率は50～69歳の患者と同程度に高かった。Annals of Surgical Oncology誌オンライン版2022年7月24日号に掲載。　本研究の対象は、2013年11月～2020年4月にNAC後に手術を受けた50歳以上のcT1-3N0-1の乳がんの女性で、乳房温存手術不適応から適応へのダウンステージ率とcN1患者の腋窩リンパ節郭清回避率について50～69歳と70歳以上で比較した。また、NACレジメンと完遂率も評価した。　主な結果は以下のとおり。・NACを受けたcT1-3N0-1乳がん患者は668例で、50歳以上の651例のうち75例（11.1％）が70歳以上だった。・70歳以上では50～69歳と比べて、小葉がんが少なく（5％ vs.10％、p＝0.03）、アントラサイクリンベースのレジメンが少なく（69％ vs.93％、p＜0.001）、レジメン完遂率が低かった（57％ vs.78％、p＜0.001）。・乳房温存手術不適応から適応へのダウンステージ率は同程度だった（72％ vs.74％、p＞0.9）。・NAC後に乳房温存手術適応となった患者のうち乳房温存手術を受けた患者の割合は、70歳以上が50～69歳より高かった（93％ vs. 74％、p＝0.04）。・cN1患者390例のうち、162例（42%）がリンパ節における病理学的完全奏効を達成した。腋窩リンパ節郭清回避率は同等だった（43% vs. 42%、p＞0.9）。　著者らはこの結果から、「適切に選択された高齢患者は、NACによって安全で大きな臨床ベネフィットを得られることを示唆する」と結論している。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチンの有効性の低下は、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性で一貫しており、年齢および感染リスクで定義したサブグループ間で差はみられないことが、英国・ブリストル大学のElsie M. F. Horne氏らによるOpenSAFELY-TPPデータベースを用いたコホート研究の結果、示された。最近のシステマティック・レビューでは、COVID-19重症化に対するワクチンの有効性が2回目接種後1～6ヵ月間で10％（95％信頼区間[CI]：6.1～15.4）低下すると推定されたが、研究デザインの違いや結果のばらつきにより結論は得られていなかった。著者は、「今回の結果は、オミクロン変異株感染や、ブースターワクチン接種が続くならばブースターワクチン接種のスケジュール決定に役立つと考えられる」とまとめている。BMJ誌2022年7月20日号掲載の報告。OpenSAFELY-TPPを用い2,400万人のデータを解析　研究グループは、OpenSAFELY-TPPデータベースを用いてコホート研究を行った。データベースには、英国の一般診療に登録された2,400万人（英国住民の約44％）について、国民保健サービス（NHS）番号を介し救急外来受診、入院記録、SARS-CoV-2検査記録および死亡登録記録にリンクしたプライマリケアの詳細なデータが含まれている。　解析対象は、SARS-CoV-2感染歴のない18歳以上の成人（介護施設入所者および医療従事者は除外）で、BNT162b2ワクチン（ファイザー製）2回接種群、ChAdOx1ワクチン（アストラゼネカ製）2回接種群、ワクチン未接種群に分け、4週間ずつ連続した6回の比較期間においてワクチンの有効性を比較した。　主要評価項目は、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性および非COVID-19関連死の、ワクチン未接種者に対する接種者の補正後ハザード比（aHR）とし、ワクチンの有効性の低下を65歳以上、感染リスクの高い18～64歳、40～64歳、18～39歳のサブグループ別に4週間ごとの補正後ハザード比の比（RaHR）として定量化した。2回目接種後26週で入院・死亡75％以上抑制も、陽性率は未接種者と同等　適格基準を満たした解析対象は、BNT162b2ワクチン2回接種群195万1,866例とChAdOx1ワクチン2回接種群321万9,349例、ワクチン未接種群242万2,980例であった。　ワクチンの有効性の低下は、評価項目およびワクチンのブランド間で同程度と推定された。65歳以上のサブグループでは、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性のRaHRは4週あたり1.19（95％CI：1.14～1.24）～1.34（95％CI：1.09～1.64）であった。　ワクチンの有効性の低下にもかかわらず、ワクチン接種群は未接種群と比較して2回目接種から26週後まではCOVID-19関連入院・死亡率が非常に低く、ワクチンの有効率はBNT162b2で80％以上、ChAdOx1で75％以上と推定された。23～26週目までに、ワクチン接種群のSARS-CoV-2検査陽性率は未接種群と同等もしくは高率となった（aHRはBNT162b2で1.72［95％CI：1.11～2.68］、ChAdOx1で1.86［95％CI：1.79～1.93］）。

　アルコール摂取に関する勧告は年齢および地域によって異なることを支持する強いエビデンスがあり、とくに若年者に向けた強力な介入が、アルコールに起因する世界的な健康損失を減少させるために必要であることが、米国・ワシントン大学のDana Bryazka氏らGBD 2020 Alcohol Collaboratorsの解析で明らかとなった。適度なアルコール摂取に関連する健康リスクについては議論が続いており、少量のアルコール摂取はいくつかの健康アウトカムのリスクを低下させるが他のリスクを増加させ、全体のリスクは地域・年齢・性別・年によって異なる疾患自然発生率に、部分的に依存することが示唆されていた。Lancet誌2022年7月16日号掲載の報告。年齢・男女・年別にTMRELとNDEを推定　解析には、204の国・地域における1990～2020年の死亡率と疾病負担を年齢別、性別に推計した世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study：GBD）のデータを用いた。22の健康アウトカム（虚血性心疾患、脳梗塞、がん、2型糖尿病、結核、下気道感染症など）に関する疾患重み付け用量反応相対リスク曲線を構築し、21地域の15～95歳の個人について1990～2020年の期間で、5歳ごとの年齢階級別、男女別および年別に、アルコールの理論的最小リスク曝露量（theoretical minimum risk exposure level：TMREL、アルコールによる健康損失を最小化する摂取量）と非飲酒者等価量（non-drinker equivalence：NDE、飲酒者の健康リスクが非飲酒者の健康リスクと同等時点でのアルコール摂取量）を推定するとともに、NDEに基づき有害な量のアルコールを摂取している人口を定量化した。有害量のアルコール摂取は若年男性で多い　アルコールに関する疾患重み付け相対リスク曲線は、地域および年齢で異なっていた。2020年の15～39歳では、TMREL（ドリンク/日：1ドリンクは純粋エタノール10g相当）は0（95％不確実性区間[UI]：0～0）から0.603（0.400～1.00）、NDEは0.002（0～0）から1.75（0.698～4.30）とさまざまであった。　40歳以上の疾患重み付け相対リスク曲線はすべての地域でJ字型であり、2020年のTMRELは0.114（95％UI：0～0.403）から1.87（0.500～3.30）、NDEは0.193（0～0.900）から6.94（3.40～8.30）の範囲であった。　2020年における有害量のアルコール摂取は、59.1％（95％UI：54.3～65.4）が15～39歳、76.9％（73.0～81.3）が男性であり、主にオーストララシア、西ヨーロッパ、中央ヨーロッパに集中していた。

四百三十六の段　驚きの暑中見舞い先日、患者さんから頂いた暑中見舞い。思いがけないことが書かれており、読むにつれ数ヵ月前のやりとりを思い出しました。そもそもは小さな未破裂脳動脈瘤で、数年来フォローしていた方です。1年に1回の画像検査、幸いなことに動脈瘤自体は大きくなることもありませんでした。でも、その間に息子さんが大学に受かったり、ご両親が病気になったり。それはもう、いろいろな事が彼女に起こりました。そして今年の3月、遠く南の島に引っ越すということで、私のフォローも終わりになりました。患者「脳とは関係ないのですが、ちょっと健診結果をみてもらっていいですか？」中島「ええ」患者「便潜血で引っ掛かって要精密検査になったのですが、本当に必要でしょうか？」たいした事はありませんよ、と言ってもらいたかったのでしょう。中島「すぐに消化器内科受診の手配をしましょう」患者「でも、もう引っ越しが迫っているので無理です」中島「じゃあ、引っ越しした先で必ず内視鏡検査をやってください」「いつになく強い口調で言われた」と葉書にはありました。自分では覚えていないのですが。患者「あの、何があるのでしょうか？」中島「大腸がんがあります」患者「ええっ」中島「今なら間に合いますが、放置したら手遅れになります」患者「そんな！」中島「だから引っ越し先で大変ですが、とにかく精密検査をお願いします」患者「……」あまり「ああかもしれない、こうかもしれない」という話をしても仕方がありません。また、この状況で悪性疾患が潜んでいる率についても、私自身の知識はゼロです。中島「今回のアドバイスが、この何年間かで最も大切なものです。お願いですから検査を受けてください」患者「わかりました」もし引っ越しがなかったら、そのまま院内で消化器内科に紹介して終わりだったのですが。そうできなかったのが歯がゆかったです。で、その事はすっかり忘れていました。今回頂いた暑中見舞いによれば……慣れない土地で医療機関を探して嫌々受診した引っ越し疲れと下剤でヘロヘロになりながら、内視鏡検査を受けたなんと、本当に大腸がんが見つかって治療した！「きれいに取れたので、術後の抗がん剤治療は不要」という説明を受けた実際に治療をした先生と同じくらい、私のほうも感謝されていそうな文面でした。ところで私は「がんがあります」と断言してしまいましたが、実際はどんな確率なのでしょうか？ちょっと調べてみると、便潜血陽性者のうちの2～3％に大腸がんが見つかるのだとか。これを多いと感じるか少ないと感じるかは、人それぞれでしょう。ともあれ、この方の場合は断言して良かったということになります。患者さんの背中を押すのも、我々医師の務めなのかもしれません。最後に1句驚きの　暑中見舞いは　南から

濃厚接触者の自宅待機期間の緩和濃厚接触者の自宅待機期間が緩和されました。医療従事者は、これまで毎日検査して5日目に出勤していたのが、毎日検査して3日目に出勤できることになりました。これまでの通達を合わせると、以下の図1のようになります。病院ごとにある程度柔軟に対応すればよいと思いますが、はたして3日目に復職しても本当に大丈夫なのか懸念は残ります。画像を拡大する図1. 濃厚接触者の検査による自宅待機期間短縮（筆者作成）現場が追うリスクたとえば、オミクロン株は3日間休んだとしても、曝露日から4日目の時点では、まだ約30％が発症していないというデータがあります（表）。となると、その30％程度のリスクを飲み込んだ状態で勤務をしなければならないというわけになり、医療機関として、これが容認できるかどうかといったところです。職場は免疫不全の患者さんもいる病院です。一律3日目に勤務してよいとするのかどうかは、議論の余地があるでしょう。表. HER-SYSデータを用いた曝露から経過日数ごとの発症する確率（％）国立感染症研究所（2022年1月13日発表）より濃厚接触者の待機期間が緩和されても、最前線に立っている医療従事者が直面しているのは、陽性です。現時点では陽性とわかれば、無症状でない限り、10日間の隔離療養が必要となります。そのため、濃厚接触者の基準をどれだけ緩和しても、最前線が直面している欠勤リスクは、そこまで軽減できていないのが現状です。たとえば、沖縄県では欠勤者に占める新型コロナ陽性者がかなり多いです（図2）。そのため、部門ごと閉鎖したり、救急外来受診を極端に制限したり、かなり厳しい状況に追いやられています。画像を拡大する図2. 重点医療機関における医師、看護師の休職数（沖縄県）第91回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（2022年7月21日）資料3-7 高山先生提出資料より緩和されるべきは何か？社会経済的な側面で濃厚接触者の待機期間を緩和することには賛成ですが、たとえば陽性例の全数報告をやめる、政府として受診抑制を強くアナウンスするなどの対応があってもよいのではと考えています。とくに全数報告は物理的に不可能で、定点報告にしないと保健所の業務がもう持たないと思っています。世間の言うウィズコロナは、「感染を許容して経済を回す」ことを意味しているのだと思いますが、感染を低い水準で許容しつつ経済だけをうまく回すということは、絵に描いた餅なのかもしれません。

　第一三共は2022年7月21日、DS-7300（B7-H3を標的とした抗体薬物複合体［ADC］）について、前治療歴のある進展型小細胞肺がん患者を対象とした第II相臨床試験の最初の患者への投与を開始したと発表。　同試験は、化学療法による前治療歴のある進展型小細胞肺がん患者を対象に、同剤の有効性と安全性を評価するグローバル第II相臨床試験である。 主要評価項目は客観的奏効率で、副次評価項目には無増悪生存期間、奏効期間、全生存期間、病勢コントロール率、薬物動態、安全性などで、アジア、欧州および北米で約80例の患者を登録する予定だという。 　DS-7300は、第一三共独自のリンカーを介して新規のトポイソメラーゼI阻害薬（DXd）を抗B7-H3 抗体に結合させた薬剤で、同社で臨床開発を進めている5つのDXd-ADCのうちの1つである。B7-H3は、小細胞肺がんを含むさまざまながん種において過剰発現しているタンパク質の一種で、がんの進行や予後の悪化に関係していると言われている。現在、がん治療を対象に承認されているB7-H3を標的とした治療薬はない。

　国立がん研究センターがん対策研究所の村井 詩子氏らは、日本人における大豆製品、個々の大豆食品（納豆、みそ、豆腐）、イソフラボンの摂取量とその後の認知症リスクとの関連を調査した。その結果、大豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は認められなかったが、女性（とくに60歳未満）では、納豆の摂取量と認知症リスク低下との関連が認められたことを報告した。European Journal of Nutrition誌オンライン版2022年7月5日号の報告。豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は認められず　男性1万8,991人、女性2万2,456人を対象に人口ベースのプロスペクティブ研究を実施した。大豆製品およびイソフラボンの摂取量を算出するため、1995年と1998年の調査（対象者の年齢：45～74歳時点）で収集した検証済み食物摂取頻度質問票のデータを参照した。認知症は、2006～16年の要介護認定情報における認知症関連の日常生活障害により定義した。大豆製品、個々の大豆食品、イソフラボンの1日当たりの摂取量を算出して五分位で分類し、対象を5群に分けた。認知症予防に対する多変量ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、Cox比例ハザード回帰モデルを用いた。　大豆と認知症の関連について日本人を対象に調査した主な結果は以下のとおり。・大豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は、男女ともに認められなかった。・個々の大豆食品で分析すると、女性では、納豆の摂取量が多いと認知症リスクが低下する傾向が認められた（trend p＝0.050）。・この関連を年齢別に分析すると、60歳未満の女性でより顕著であった。　【60歳未満】納豆の摂取量最高五分位と最低五分位の多変量HR：0.78（95％CI：0.59～1.04、trend p＝0.020）　【60歳以上】同HR：0.90（95％CI：0.77～1.05、trend p＝0.23）・男性では、大豆製品やイソフラボンの摂取量と認知症リスク低下との関連は認められなかった。

　不眠症治療薬のエスゾピクロンとレンボレキサントはいずれも有効性のプロファイルは良好であるが、エスゾピクロンは副作用発現例数が多く、レンボレキサントの安全性は結論に至っていないこと、またdoxepin、seltorexantおよびzaleplonは忍容性が良好であるが、有効性に関するデータは乏しく確固たる結論は得られていないことなどが、英国・オックスフォード大学のFranco De Crescenzo氏らが行ったシステマティック・レビューとネットワーク・メタ解析により示された。承認されている多くの薬剤は不眠症の急性期治療に有効であるが、忍容性が低いか長期の有効性に関する情報が得られておらず、メラトニン、ラメルテオンおよび未承認薬は全体的なベネフィットは示されなかった。著者は、「これらの結果は、エビデンスに基づく臨床診療に役立つと考えられる」とまとめている。Lancet誌2022年7月16日号掲載の報告。無作為化二重盲検比較試験154試験をネットワーク・メタ解析　研究グループは、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、PubMed、Embase、PsycINFO、WHO International Clinical Trials Registry Platform、ClinicalTrials.govおよび規制当局のウェブサイトにて、2021年11月25日までに報告された不眠症治療薬の無作為化比較試験を検索し、特定の診断基準に基づいて不眠障害と診断された成人（18歳以上）患者を対象とした不眠症治療薬に関するプラセボまたは他の経口実薬単剤との比較試験について解析した。クラスター無作為化試験またはクロスオーバー試験、および二次性不眠症（精神疾患または身体的な併存疾患による不眠症、薬物またはアルコールなどの物質による不眠症）患者が含まれる試験は除外した。　個々の試験についてコクランバイアスリスクツールで評価するとともに、信頼性ネットワークメタ解析フレームワーク（CINeMA）を用いて、エビデンスの確実性を評価した。　主要評価項目は、有効性（患者評価による睡眠の質または睡眠指標による満足度）、治療中止（あらゆる理由で治療を中止した患者の割合）、忍容性（何らかの有害事象により中止した患者の割合）、安全性（少なくとも1件の有害事象を発現した患者数）で、いずれも急性期（投与4週間後、4週間後のデータがない場合は1～12週間のデータで4週間に近い時点）および長期（投与3ヵ月後の最長時点）の両方で評価した。ランダム効果モデルによるペアワイズおよびネットワーク・メタ解析を用い、要約オッズ比（OR）と標準化平均差（SMD）を算出した。　システマティック・レビューには170試験（36介入、4万7,950例）、ネットワーク・メタ解析には無作為化二重盲検比較試験154試験（30介入、4万4,089例）が組み込まれた。エスゾピクロンとレンボレキサントは有効性のプロファイルが良好　急性期治療に関しては、ベンゾジアゼピン系、doxylamine、エスゾピクロン、レンボレキサント、seltorexant、ゾルピデム、ゾピクロンがプラセボより有効であった（SMD範囲：0.36～0.83、CINeMAによるエビデンスの確実性は高～中）。ベンゾジアゼピン系、エスゾピクロン、ゾルピデムおよびゾピクロンは、メラトニン、ラメルテオン、およびzaleplonよりも有効であった（SMD：0.27～0.71、中～非常に低）。　中間作用型ベンゾジアゼピン、長時間作用型ベンゾジアゼピン、およびエスゾピクロンは、ラメルテオンよりもあらゆる原因による中止率が低かった（OR：0.72［95％CI：0.52～0.99、中］、OR：0.70［95％CI：0.51～0.95、中］、OR：0.71［95％CI：0.52～0.98、中］）。　ゾピクロンとゾルピデムは、プラセボに比べて有害事象による脱落が多かった（ゾピクロンのOR：2.00［95％CI：1.28～3.13、非常に低］、ゾルピデムのOR：1.79［95％CI：1.25～2.50、中］）。また、ゾピクロンはエスゾピクロン（OR：1.82［95％CI：1.01～3.33、低］）、daridorexant（OR：3.45［95％CI：1.41～8.33、低］）、およびスボレキサント（OR：3.13［95％CI：1.47～6.67、低］）より脱落が多かった。　試験終了時の副作用発現例数は、ベンゾジアゼピン系、エスゾピクロン、ゾルピデム、ゾピクロンが、プラセボ、doxepin、seltorexant、zaleplonより多かった（OR範囲：1.27～2.78、高～非常に低）。　長期治療に関しては、エスゾピクロンとレンボレキサントはプラセボより有効で（エスゾピクロンのSMD：0.63［95％CI：0.36～0.90、非常に低］、レンボレキサントのSMD：0.41［95％CI：0.04～0.78、非常に低］）、エスゾピクロンはラメルテオン（SMD：0.63［95％CI：0.16～1.10、非常に低］）およびゾルピデム（SMD：0.60［95％CI：0.00～1.20、非常に低］）より有効であった。　エスゾピクロンとゾルピデムは、ラメルテオンと比較してあらゆる原因による中止率が低かった（エスゾピクロンのOR：0.43［95％CI：0.20～0.93、非常に低］、ゾルピデムのOR：0.43［95％CI：0.19～0.95、非常に低］）。しかし、ゾルピデムはプラセボに比べて副作用による脱落数が多かった（OR：2.00［95％CI：1.11～3.70、非常に低］）。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン変異株（B.1.1.529）流行中における5～11歳へのmRNAワクチンBNT162b2（ファイザー製）の2回接種により、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院リスクは低下したことが、シンガポール・シンガポール大学のSharon H. X. Tan氏らによる検討で示された。2021年11月初旬に初めて確認されて以来、オミクロン変異株は多くの国で急速に拡大し、デルタ変異株（B.1.617.2）に置き換わり、優勢株となっている。これまで、小児におけるオミクロン変異株に対するワクチンの有効性に関するデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2022年7月20日号掲載の報告。2022年1月21日～4月8日における25万5,936例のデータを解析　研究グループは、オミクロン変異株が急速に拡大した2022年1月21日～4月8日におけるシンガポールの5～11歳の小児のデータを解析した。シンガポール保健省に報告され同省が保持している公式データに基づく解析である。　対象小児をワクチン未接種群、部分接種群（ワクチン1回目接種後1日以上、2回目接種後6日まで）、完全接種群（2回目接種後7日以上）に分け、報告されたすべてのSARS-CoV-2感染（PCR検査、迅速抗原検査、またはその両方で確認）、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染、およびCOVID-19関連入院の発生率を評価項目とし、ポアソン回帰法を用いて各評価項目の発生率比からワクチンの有効性を推定した。　解析対象集団は計25万5,936例で、このうち17万3,237例（67.7％）が完全接種群、3万656例（12.0％）が部分接種群、5万2,043例（20.3％）が未接種群であった。2回接種でCOVID-19関連入院に対する有効性は約83％　報告されたすべてのSARS-CoV-2感染、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染、およびCOVID-19関連入院の粗発生率（100万人日当たり）は、ワクチン未接群がそれぞれ3,303.5、473.8、および30.0、部分接種群では2,997.3、391.2、および19.1、完全接種群では2,770.3、111.8、および6.6例であった。　部分接種群のワクチン有効率は、すべてのSARS-CoV-2感染に対しては13.6％（95％信頼区間[CI]：11.7～15.5）、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染に対しては24.3％（19.5～28.9）、およびCOVID-19関連入院に対しては42.3％（24.9～55.7）であった。　完全接種群のワクチン有効率はそれぞれ36.8％（95％CI：35.3～38.2）、65.3％（62.0～68.3）、82.7％（74.8～88.2）であった。

第16回　ゴルフ中に突然のめまい！VADに注意!!ゴルフがきっかけで脳梗塞になるなんてことがあるのですか？そうなんです。水泳のクロールやテニス、カイロプラクティスなども若年性脳梗塞を引き起こすことがありますよ。いずれも椎骨動脈解離（VAD：vertebral artery dissection）が原因です。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】VAD【日本語】椎骨動脈解離【英字】vertebral artery dissection【分野】脳神経【診療科】脳神経外科・救急【関連】椎骨動脈解離性動脈瘤　VADA：vertebral artery dissecting aneurysm実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。めまいの鑑別診断で見逃せない疾患の1つに椎骨動脈解離（VAD）があります。見逃すと脳幹梗塞や小脳梗塞、くも膜下出血に至ることもあります。そんなVADは、筆者の経験上、研修医の先生に質問しても、あまり認知されていない疾患ですが、救急外来でめまいの診療をしていると、VADは決して稀な疾患ではありません。しかし、VADという疾患の存在を知らなければ疑うこともできません。また、必ずしも一般的な頭部画像検査ではVADが診断出来るとは限らず、きちんと疑うことができなければ、それに応じたMRオーダーが出来ず、末梢性めまいと誤診してしまう可能性もあります。そこで、今回はVADについて、診断の観点からフォーカスしたいと思います。VADとはVADは脳動脈解離の1つです。脳動脈解離の発症頻度は、椎骨脳底動脈系：頸動脈系＝3：1と椎骨脳底動脈系が高く、さらに椎骨脳底動脈系の解離の90％が椎骨動脈です。発症様式は、解離に伴う椎骨動脈内の狭窄で虚血を来す場合と、椎骨動脈の解離部分が瘤状化し椎骨動脈瘤を発症（椎骨動脈解離性動脈瘤）、それが破裂する出血性のものがあります。初期症状は後頸部痛や肩こりで、多くは片側ですが、解離が脳底動脈に及び、脳底動脈の解離であれば頸部痛が両側性になる可能性も十分あります。また、筆者の経験上は頸部痛や肩こりの程度はさまざまで頭重感程度の方もいます。ただ、普段は肩こりや頸部痛が無い人が、めまいで来院し、普段は経験していない肩こりや頸部痛、頭重感を呈している際には、VADの可能性を十分に想定します。VADの主な原因VADの病因は、特発性から外傷性（交通事故・頸椎骨折等）、スポーツ、血管炎、マルファン症候群の結合組織病などさまざまですが、頸部の捻転を伴う動作が発症契機として指摘されています。とくに頸部を急に捻る動きや過伸展を伴うスポーツ、たとえばゴルフや水泳のクロールやサーフィン、テニスやカイロプラクティスなどで症例報告があります。2020年にはくしゃみ直後の発症も報告されています。これは筆者の推測ですが、頸椎の横突孔を通過する椎骨動脈は、頸部の過伸展や捻転動作により、横突孔周囲の骨と強く接触し、ずり応力により血管壁が損傷し解離を来しやすいのではないかと推測しています。頸動脈系よりもVADが圧倒的に多いのは、椎骨動脈の解剖的な構造に由来するのではないかと考えています。VAD診断にはMRのVRFAやBPASが役立つVADの画像診断の上で留意したいのは、虚血発症のVADが必ずしも脳梗塞まで至っていないことがある点です。このため、発症して間もないVADを頭部単純CTでは診断できないのはもちろんですが、頭部MRIでも拡散強調画像で急性期脳梗塞病変を指摘できないことがあります。これは梗塞まで至っていない虚血状態の病態があることによります。そこで頭頸部MRAも併用しますが、椎骨動脈は先天的な左右差も多く、MRAで椎骨動脈が狭窄や途絶しかけているように見えても、椎骨動脈の低形成という場合も少なくありません。このときに参考になるのが、BPAS（basi-parallel anatomical scanning）です。BPASはMRAの撮影法の1つです。MRAが血管内の血流信号（≒血管内腔）を反映するのに対し、BPASは椎骨脳底動脈の外観を表示します。BPASとMRAで示される血管径に明らかな乖離があるとすれば、椎骨動脈に解離腔の存在を疑う、あるいは解離部分の瘤状化を疑う手がかりとして有用です。ただし、BPASで有用な情報を得られない症例も存在し、近年は新たな撮像方法として、可変フリップ角 （VRFA：variable refocusing flip angle）を利用したVRFA-3D-TSE法も登場し、より診断精度の向上が期待されます。しかし、どれほど診断機器が発達しても、まずは疾患を疑わなければ始まりません。VADの診断には病歴聴取がとても重要だと思います。急性のめまいの患者さんの診療においては、症状出現前に頸部の過伸展や捻転イベントがなかったか詳しく問診します。また、これまで経験のない片側の肩こりや頸部痛の有無も確認します。ただし、VADの全例に誘因や頸部痛・後頭部痛があるとは限りませんのでその点は注意が必要です。ですが、少なくとも問診や症状からVADを否定できず、検査前確率が高いと考える場合は、放射線技師と相談し、MRI撮影の依頼時にBPASやVRFAを検討いただくことをお薦めします。最後に筆者がヒヤッとした症例をご報告します。その患者さんはバレリーナで、バレエ中に首を過度に反らしたときに突然のめまいが出現しました。初期対応した医師の診断は、アナムネとCTで異常がないことを理由に良性発作性頭位めまい症（BPPV）と診断したようでしたが、帰宅後も症状持続に改善がなく、患者さんは翌日の内科外来を受診しました。発症状況からVADを否定できないと判断し、BPASも含めた頭部MRを実施したところ、椎骨動脈解離が見つかり緊急入院しました。VADは、受診後にくも膜下出血を来し心機能停止で再搬送されたケースも報告されています。めまいを訴える患者を末梢性めまいと結論付ける前に、中枢性めまいの可能性を慎重に否定する必要があります。なお、近年は脳動脈解離として頸動脈解離とVADが一括りに語られる傾向があり、筆者は少々違和感を持っています。同じ脳動脈解離でも、VADと頸動脈系では臨床像が異なるのがその理由で、現場の実務ではそれぞれの臨床像を知っておく必要があると考えています。1）戌亥 章平ほか. 臨床神経. 2020;60:573-580.2）沖山 幸一ほか. 脳卒中の外科. 2014;42:196-202.3）徳元 一樹ほか. 臨床神経. 2014;54:151-157.4）寺崎 修司ほか. 脳卒中. 1996;18巻:70-73.

第7波の今の混乱は政治の責任こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルスのBA.5株が猛威を振るっています。ここにきて、政府は4回目のワクチン接種の促進、濃厚接触者の待機期間を7日間から5日間に短縮、抗原検査キットの無料配布など、新しい対策を続々と打ち出し始めています。しかし、どれも付け焼き刃的で、医療機関や保健所の業務の逼迫度合いは増すばかりです。第5波、第6波で問題となったことが再び繰り返されているわけで、もうこうなると明らかに政治の責任と言えるでしょう。第6波収束後に、風邪やインフルエンザと同様、健康で重症化しなさそうな人や自力で治そうと思う人は、検査は不要かつ医療機関を受診しなくてもいい、というルールに変えて国民に周知しておけば、今回の現場の混乱を多少は防げたはずです。あるいは、第4回目のワクチン接種を早めに進めておいたり、抗原検査キットを事前に国民に配布しておいたりすることもできたはずです。第6波収束後、感染症法上の扱いを「5類並み」に変更するチャンスも十分にあったと思います。しかし、「喉元過ぎれば熱さを忘れる」ではないですが、参議院選挙を前にして、その検討を真剣に行わなかった岸田 文雄首相の責任は重いと言えます。感染症ですから患者が増えていること自体は仕方ありませんが、以前と同じように医療現場があたふたとしている状況を見ると、この2年余りのあいだ国は一体何をしていたんだ、と思います。私の周囲の“医療提供の仕組み”がわかった友人の中には、「重症化はほぼしないのだから、もし罹っても医療機関には行かず自力で治す。それが世のため」という人もいます。そもそも風邪やインフルエンザは、医療機関を受診しても療養期間がそう短くならない病気です。「熱っぽい時は医者へ」という日本人の固定観念自体も、今後変えて行く必要がありそうです。さて、今回は事件発覚から実に4年、先週やっと判決が出た、東京医大入試裁判について書いてみたいと思います。元局長に懲役2年6カ月、執行猶予5年の判決文部科学省の私立大学支援事業で東京医科大に便宜を図る見返りに、自分の息子を東京医科大に合格させてもらったとして、受託収賄罪に問われた同省の元科学技術・学術政策局長、佐野 太被告（62）ら4人の判決公判が7月20日、東京地裁でありました。東京地裁（西野 吾一裁判長）は「入試の公平性をないがしろにする甚だしい利益を収受した。賄賂に該当するのは明らか」として、佐野被告に懲役2年6ヵ月、執行猶予5年（求刑懲役2年6ヵ月）を言い渡しました。佐野被告の退職金の支払いが差し止められるなど社会的制裁も受けている点を考慮し、判決は執行猶予付となりました。一方、贈賄罪に問われた東京医科大元理事長の臼井 正彦被告（81）は懲役1年6ヵ月、執行猶予4年（同1年6ヵ月）、元学長の鈴木 衛被告（73）は懲役1年、執行猶予2年（同1年）、受託収賄ほう助罪などに問われた医療コンサルタント会社元役員、谷口 浩司被告（51）は懲役2年、執行猶予5年（同2年）としました。「私立大学研究ブランディング事業」の選定で便宜判決によると、佐野被告は官房長だった2017年5月、臼井被告から、独自色がある私大を支援する「私立大学研究ブランディング事業」の選定で便宜を図ってほしいと依頼され、医療コンサルタント会社元役員だった谷口被告を通して事業計画書の書き方などを助言。その謝礼として、臼井、鈴木両被告から、2018年2月に同大を受験した息子の試験結果に加点してもらい合格させてもらったとのことです。佐野被告は「不正をしてまで息子を合格させてもらおうと思ったことは一度もない」として無罪を主張。臼井、鈴木両被告らも起訴事実を否認していました。判決は、佐野被告と臼井被告が2017年5月に会食した際の音声データを基に、臼井被告が「来年は、絶対大丈夫だと思いますので」などと発言したと認定。佐野被告が、息子に加点などの優遇措置がとられることを認識した上で私大支援事業への助言などの依頼を受け、承諾したと判断しました。ちなみに東京医大は「私立大学研究ブランディング事業」の対象校に選ばれ、2017年度に3,500万円が交付されています。判決では「事業の公平性や補助金の適正な交付を妨げてはならないという職務に反した」と佐野被告を強く非難しています。「加点による合格は賄賂」と結論付ける公判では、不正に得点を加えた大学側の優遇措置が佐野被告への賄賂に当たるかどうかが争点でした。佐野被告の息子は、2018年2月に実施されたマークシート方式の1次試験（400点満点）で大学側から本来の得点に10点の加算を受けたことで、2次試験の小論文や面接を踏まえた最終順位が74位となり、75人の正規合格の枠に入り、合格しました。佐野被告側は公判で「加点がなくても補欠として合格でき、賄賂にはあたらない」と訴えていました。判決理由も「加点がなくても補欠合格していた」ことを認めていますが、「補欠合格は正規合格者の辞退という偶然の事情に左右される。早期に正規合格者の地位を得ることは、他の大学への高額な入学金の納付を避けられ、経済的な利益もある」と指摘。会食の録音データなども踏まえ、佐野被告は「加点などの優遇措置が講じられ、正規合格の地位を受ける可能性を認識していた」として、加点による合格が賄賂に当たると結論付けました。判決後、佐野被告は弁護人を通じ「不当な判決」などとコメントし、控訴する意向を示しました。医学部入試の透明性改善のきっかけとなった事件2018年7月に発覚したこの事件は、日本の医学部入試にも多大な影響を及ぼしました。当初は一般的な贈収賄事件として扱われていましたが、その後の東京医大の内部調査で、同大が行っていた点数操作が佐野被告の息子だけでなく、女性や3浪以上の男性にも一律に不利になるように行われていたことが判明、事件は一気に社会問題化しました。文科省は医学部医学科がある全国81大学の入学者選抜の過去6年間の実態を緊急調査し、2018年9月に2013年〜2018年度の男女別の合格率を公表しました。これらの調査結果と各大学へのヒアリングを基に、東京医大を含む10大学の医学部医学科においても「不適切である可能性が高い」選抜や「疑惑を招きかねない」選抜が行われていた事実が明らかになったのです。同省は2019年6月、「大学入学者選抜実施要項」を見直し、差別を禁止する具体的なルールを設定。各大学では受験生の名前や性別、年齢を伏せて合否を決めたり、女性面接官を増やしたりする対策がとられるようになりました。元受験生による集団訴訟も継続中実際、こうした対策の効果は大きく、本連載の「第94回　昨年の医学部入試で男女別合格率が逆転！医師が『An Unsuitable Job for a Woman』でなくなる日は本当に来るか」でも詳しく書いたように、国公私立81大学における2021年度の医学部入試での女性の平均合格率は13.60％と、男性の13.51％を上回り、データのある2013年度以降で初めて男女の合格率が逆転しています。もしこの事件が発覚しなかったら、女性や複数年浪人生への不当な差別がその後も続いていたと思うと、恐ろしいことです。ちなみに、文科省の調査で不適切入試が指摘された大学については、元受験生が損害賠償を求めて提訴する動きも広まりました。東京医大のほか昭和大や聖マリアンナ医科大などに対する集団訴訟が続いています。2022年5月には、東京地裁が順天堂大に対し、医学部で不合格となった元受験生の女性13人に計約805万円の支払いを命じる判決を言い渡しています。順大については判決が確定し、元受験生と大学側は和解しています。いくつかの集団訴訟はまだ続いており、佐野元被告も控訴する方針なので、今回の有罪判決もまだ確定しません。東京医大入試事件をきっかけに全国の医学部を揺るがせた不正入試の余波は、まだまだ収まりそうにありません。

　急性期うつ病の治療において、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）の有効性が報告されている。しかし、ACTを個別、グループ、インターネットで効果的に提供する方法やこれらを組み合わせた提供方法については、よくわかっていない。中国・北京大学のYue Sun氏らは、ACTの最も効果的な提供方法を検討するため、ネットワークメタ解析を実施した。その結果、抑うつ症状に対するACT介入は、個別、グループ、インターネットのいずれにおいても効果的であることが示唆された。著者らは、ACTをさまざまな方法で提供することにより、多様な患者集団に対してACTを実践、普及することが容易になると報告している。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2022年6月25日号の報告。　2021年3月21日までに公表された関連研究を特定するため、2人のレビュアーが各種データベース（PubMed、Cochrane library、Embase、PsycINFO、CINAHL、CNKI、Wangfang）より検索した。ACTの相対的な有効性を評価し、さまざまな提供方法のランク付けを行うため、ペアワイズ法およびネットワークメタ解析を実施した。バイアスリスクやエビデンスの質（GRADE）などの一連の分析および評価を同時に行った。　主な結果は以下のとおり。・厳格なスクリーニングに基づき23研究（うつ病患者690例）を特定し、分析に含めた。・個別、グループ、インターネットおよびそれらの組み合わせによるACTの有効性には、統計学的に有意な差は認められなかった。・対照群と比較し、個別（標準化平均差［SMD］：－1.44、95％信頼区間[CI]：－2.11～－0.76、GRADE：低）、グループ（SMD：－1.34、95％CI：－1.91～－0.78、GRADE：中）、インターネット（SMD：－0.66、95％CI：－1.25～－0.06、GRADE：低）によるACTの提供では、最も大きな抑うつ症状改善効果が認められた。一方、グループと個別の組み合わせは、効果が低かった。・受容性（何らかの理由による脱落）については、すべての提供方法で統計学的に有意な差は認められなかった。・うつ病マネジメントのための電話および複合的なACT介入を検証するためには、さらなる研究が求められる。

　7月22日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第8.0版」を公開し、全国の自治体や関係機関に通知を行った。　今版の主な改訂点は以下の通り。第8版の主な改訂点【1　病原体・疫学】・（1）病原体、（3）国内発生状況、（4）海外発生状況の情報を更新【2　臨床像】・（1）臨床像を更新（とくにオミクロン株の知見、インフルエンザとの鑑別を更新）・（2）重症化リスク因子、（3）胸部画像所見、（4）合併症を更新・（5）小児例の特徴で小児の重症度、小児における家庭内感染率について更新・（5）小児例の特徴で「小児における死亡例」を追加・（6）妊婦例の特徴を更新【3　症例定義・診断・届出】・（1）症例定義を更新・（4）届出を更新【4　重症度分類とマネジメント】・（1）重症度分類、（2）軽症、（3）中等症II　呼吸不全あり、（4）重症の中のECMO、血液浄化療法、血栓症対策、図を更新・「高齢者における療養のあり方について」を追加・「医療提供体制と自宅療養について」を参考から追加【5　薬物療法】・（1）抗ウイルス薬のモルヌピラビルを更新・（2）中和抗体薬のソトロビマブ、カシリビマブ/イムデビマブを更新・（4）妊婦に対する薬物療法で「禁忌」を追加・（参考）の「日本国内で開発中の薬剤」を更新【6　院内感染対策】・序文、換気を（2）環境整備に統合し更新・（4）患者寝具類の洗濯を更新・（7）職員の健康管理を更新・（8）妊婦および新生児への対応を更新・【参考】感染予防策を実施する期間の表を追加【7　退院基準・解除基準】・（1）退院基準を更新

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）耐性となった進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、ラムシルマブとペムブロリズマブの併用による2次治療が有望な成績を示した。　進行NSCLCにおけるICI耐性後の2次治療は化学療法だけであり、今もなお大きなアンメットニーズが残っている。一方、ICIとVEGF阻害薬の併用は、複数のがん種で有望な結果が得られている。ドライバー変異のないICI耐性NSCLCの2次治療に、ICIであるペムブロリズマブとVEGF阻害薬であるラムシルマブの併用を化学療法と比較したLung-MAP S1800Aが行われた。結果は米国臨床がん学会年次集会（ASCO2022）で発表され、同時にJournal of Clinical Oncology誌に掲載された。・対象：1ライン以上のPD-1/L1治療＋プラチナベース化学療法（後治療または併用）を受け病勢進行したバイオマーカーの適合がないStage IVまたは再発NSCLC（ICI開始後84日以上かつ最終治療から1年以内に進行した症例）・試験薬群：ラムシルマブ＋ペムブロリズマブ（RP群）3週ごと35サイクルまで投与　69例・対照薬群：治験担当医が選択した標準化学治療（ドセタキセル±ラムシルマブ、ゲムシタビン、メトレキセド、SOC群）67例・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］客観的奏効率（ORR）、奏効期間、治験医師評価の無増悪生存期間（PFS）、毒性など　主な結果は以下のとおり。・OS中央値はRP群で14.5か月、SOC群で11.6か月であり、RP群で有意に改善された（ハザード比[HR]0.69、80％信頼区間[CI]：0.51〜0.92、片側p＝0.05）。・ほとんどのサブグループでRP群のOS改善が示された。・PFS中央値はRP群で4.5ヵ月、SOC群で5.2ヵ月であった（HR：0.86、80％CI：0.66〜1.14、片側p=0.25）・ORRはRP群で22％、SOC群で 28％であった（片側p＝0.19）。・Grade3以上の治療関連有害事象は、RP群の42％、SOC群の60％で発現した。　ICIと化学療法による治療で進行したNSCLC患者に対し、ラムシルマブとペムブロリズマブの併用による2次治療は従来のSOCと比較して、OSの有意な改善が示され、安全性は両剤の既知の毒性と一致していた。

　2022年1月～3月に、英国・スコットランドの中部地域で小児の原因不明の急性肝炎が10例報告され、世界保健機関（WHO）は4月15日、Disease Outbreak Newsでこれに言及した。WHOはさらに、4月5日～5月26日までに33ヵ国で診断された同疾患の可能性例が少なくとも650例存在するとし、このうち222例（34.2％）は英国の症例であった。同国・Birmingham Women’s and Children’s NHS Foundation TrustのChayarani Kelgeri氏らは、今回、同施設に紹介された原因不明の急性肝炎44例の臨床像、疾患の経過、初期のアウトカムについて報告した。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2022年7月13日号に掲載された。3つのカテゴリーの臨床アウトカムを評価　研究グループは、2022年1月1日～4月11日の期間に、同施設に紹介された原因不明の急性肝炎の小児について後ろ向きに検討を行った。　対象は、年齢10歳以下で、英国健康安全保障庁（UKHSA）による確定例の定義（2022年1月1日以降に10歳以下の小児で発症し、A～E型肝炎ウイルスや代謝性・遺伝性・先天性・機械的な原因に起因しない肝炎で、血清アミノトランスフェラーゼ値＞500 IU/L）を満たした急性肝炎の患児であった。　これらの患児の医療記録が精査され、人口統計学的特性や臨床的特徴のほか、肝生化学検査、血清検査、肝臓指向性およびその他のウイルスの分子検査の結果と共に、画像上のアウトカムと臨床アウトカムが記録された。　治療は、同施設の急性肝不全プロトコールに準拠して実施され、広域スペクトル抗菌薬、抗真菌薬、プロトンポンプ阻害薬、ビタミンKの投与などが行われた。　臨床アウトカムは、（1）病態の改善（ビリルビン値およびアミノトランスフェラーゼ値の持続的な低下と、血液凝固能の正常化）、（2）肝移植、（3）死亡の3つのカテゴリーについて評価が行われた。90％でヒトアデノウイルスを検出、14％で肝移植、死亡例はない　急性肝炎で紹介された50例のうち、44例（年齢中央値4歳［範囲：1～7］、女児24例［55％］）が確定例の定義を満たす肝炎を有していた。このうち13例が同施設に転院し、残りの患児は地元の施設で治療を受けた。2022年1月～4月の同施設への原因不明の急性肝炎による入院数および原因不明の急性肝不全による肝移植数は、いずれも2012～21年における年間症例数よりも多かった。　医療記録が入手できた患児（80％）は全例が白人であった。受診の主な理由は黄疸（93％［41/44例］）が最も多く、次いで嘔吐（54％［24例］）、下痢（32％［14例］）、白色便（30％［13例］）、腹痛（27％［12例］）、嗜眠（23％［10例］）の順だった。　ヒトアデノウイルスの分子検査を受けた30例では、27例（90％）が陽性であった。サイトメガロウイルス（CMV）は全例が陰性で、エプスタイン-バーウイルス（EBV）のカプシド抗原は2例が陽性で、核抗原は1例が陽性だった。　腹部超音波検査では、胆嚢壁肥厚が45％（20例）、軽度肝腫大が27％（12例）、軽度脾腫が18％（8例）で認められた。　38例（86％）は自然回復した。残りの6例（14％）は肝機能が持続的に悪化して急性肝不全に進展し、全例が肝移植を受けた。この6例中5例は急速に進行性の脳症を来し、黄疸発生から脳症発現までの間隔は6～7日だった。死亡例はなかった。肝移植を受けた6例を含む全例が自宅退院した。　UKHSAは、血液と肝組織のメタゲノム解析を行い、アデノ随伴ウイルス2やヘルペスウイルスを検出した。これらの所見の重要性については、現在、さらなる評価が進められている。　著者は、「多くの患児でヒトアデノウイルスが分離されたが、この疾患の病因におけるその役割は確立されていない」としている。

　これまで新型コロナワクチンの接種は他のワクチン接種と13日以上の間隔を空けて実施することとされていたが、知見等の蓄積をふまえ、インフルエンザワクチンに関しては同時接種も可能とすることが、7月22日に開催された第33回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会で了承された。同会ではそのほか、オミクロン株対応ワクチンの接種や4回目接種の対象者拡大等についても議論された。各社のコロナワクチンとインフルワクチン同時接種の有効性・安全性＜同時接種の有効性＞ファイザー社・アストラゼネカ社：2回目接種において、ファイザー社またはアストラゼネカ社ワクチン単独接種と比べ、新型コロナウイルス抗スパイクIgG抗体価は有意差がなかった。さらにファイザー社ワクチンとの同時接種においてインフルエンザの一部の株に対するHI抗体価の上昇がみられた。モデルナ社：追加接種において、インフルエンザワクチン単独またはモデルナ社ワクチン単独接種と比べて、インフルエンザHI抗体価、新型コロナウイルス抗スパイクIgG抗体価共に低下はなく、免疫干渉はないと報告された。武田社：初回接種において、インフルエンザワクチン単独接種と比べて、インフルエンザHI抗体価は同程度に上昇した。また、両ワクチンの同時接種による新型コロナウイルス感染症発症予防効果は87.5％と、武田社ワクチン単独接種の89.8％と同程度であった。＜同時接種の安全性＞ファイザー社・アストラゼネカ社：観察期間を通じた全身副反応報告割合は非同時接種群と比較して、同時接種群でも同程度であり、同時接種での安全性の懸念は認められなかった。モデルナ社：接種後21日間に報告された有害事象は同時接種群17.0％、モデルナ群14.4％、インフルエンザ群10.9％であり、同時接種での安全性の懸念は認められなかった。武田社：接種後21日以内に報告された有害事象は同時接種群18.4％、ノババックス群17.6％、インフルエンザ群：14.5％で同時接種により安全性の懸念が増すことはなかった。　米国ではインフルエンザワクチンを含めて、他のワクチンと新型コロナワクチンは同時接種可能とされており、2021年9月～2022年5月のデータにおけるmRNAワクチンの追加接種とインフルエンザワクチンの同時接種後7日間の全身反応の調整オッズ比は、mRNAワクチン追加接種の単独接種と比較し、ファイザー社ワクチンとの同時接種で1.08、モデルナ社ワクチンとの同時接種で1.11であったと報告されている。英国では2022年5月26日にインフルワクチンとコロナワクチンの同時接種は安全であるという基本方針が示されており、同会ではこれらの知見と諸外国の対応等考慮して、新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンについては、間隔の規定を廃止し同時接種を認める一方、インフルエンザ以外のワクチンとの同時接種については、13日以上の間隔を開けることとし、引き続きエビデンスを収集しながら検討することとされた。　なお、委員からは同時接種を積極的に推奨するのか？ という質問が上がり、厚労省では、積極的に推奨するということではなく、1つの選択肢として同時接種も可能となるという位置づけと回答した。「オミクロン株対応ワクチン」今秋以降に導入の方向で検討　ファイザー社およびモデルナ社では、「オミクロン株対応ワクチン」の開発を進めており、ともにオミクロン株（BA.1）の成分を含んだワクチンの臨床試験結果を発表し、BA.1に対する中和抗体価が従来ワクチンと比較して優越性を示したことが報告されている。FDAでは製造販売業者に対して、オミクロン株（BA.4/5）の成分を含む2価の追加接種用ワクチンを開発するよう、COVID-19ワクチンを改良することを検討するよう勧告しており、これにより、改良されたワクチンが2022年秋の初めから中頃に利用できるようになる可能性がある。　本邦でも「オミクロン株対応ワクチン」を予防接種に導入していく方向が了承され、「オミクロン株対応ワクチン」の構成（オミクロン株の成分のみを含んだ単価ワクチンとするか従来型ワクチンを含んだ2価ワクチンとするか、オミクロン株の構成亜系統［BA.1またはBA.4/5］）について専門的に議論する場を設けることで一致した。　なお、厚労省では同日7月22日付けで「オミクロン株に対応した新型コロナワクチンの接種体制確保について」と題した事務連絡を発出し、「オミクロン株対応ワクチン接種は、少なくとも新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高い高齢者等を対象とすることが考えられるが、今後得られるデータや諸外国の動向等を踏まえて、高齢者等以外の者も対象とする可能性があるため、現時点では、初回接種を完了した全ての住民を対象に実施することも想定して準備を進める」ことを要請している。4回目接種対象者、医療従事者に拡大　3回目接種から4ヵ月以上経過した60歳以上において、オミクロン株流行期におけるファイザー社ワクチン4回目接種による感染予防効果は、4回目接種後22～28日後には約50％であったが、50～56日後には約9％である一方、重症化予防効果は4回目接種後36～42日後においても77％であったと報告されている。また18歳以上の医療従事者を対象とした前向き臨床研究では、オミクロン株流行下においてファイザー社またはモデルナ社ワクチン4回目接種の感染予防効果は、3回目接種と比較してそれぞれ30.0％および10.8％であり、発症予防効果についてはそれぞれ43.1％および31.4％であったとの未査読の研究報告がある。　これらいくつかの論文データからは、4回目接種の感染予防効果は限定的とのエビデンスに特段変わりはないものの、新規感染者が急速な増加傾向にあることから、重症化リスクの高い者が多数集まる医療機関・高齢者施設等において従事者を通じた集団感染が生じることを懸念し、60歳未満の医療機関・高齢者施設等の従事者に対する4回目接種を、予防接種法に基づく予防接種として位置付けることを了承した。　同時接種可能とすることおよび4回目接種対象者の拡大については、同日公開された「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（8.2版）」にも反映されている。

第50回 何のために論文を書くのか！ 知的好奇心にウットリ『Dr.中川の「論文・見聞・いい気分」』も第50回を迎えました。思いのほか多くの方々に目を通していただき嬉しいかぎりです。この連載の表向きの企画意図は、「論文を読む時、書く時、投稿する時に役立つ小ネタを紹介しながら綴る、論文をめぐるオリジナルエッセー」です。伏線としての小生の狙いは、「猫の素晴らしさ、猫と暮らすことの楽しさを伝える」です。今回は猫を封印して、「何のために論文を書くのか！」という究極の命題を考えてみます。人間には知的好奇心があります。物事に対して興味や関心を抱き、もっと深く知りたい、深く調べたいという根源的な感情が知的好奇心です。そして自分が知ったことを他の人に知ってもらいたい、共有したいという活動が論文化になります。卒業のため、学位取得のため、研究費獲得のため、昇進のため、少しでも高いインパクトファクターを得るため…現実の世界では論文を書かねばならない数々の理由があります。しかし、これらは些末で卑近なことがらであり、これを動機として論文を執筆する作業は苦痛となります。他の人々がいまだ知らない自分だけが知っている真実を知らしめたい。この純粋な感情を発露させる作業としての論文執筆はワクワクする楽しい作業となるでしょう。他から強制されるのではなく自由に自発的に行う活動が学問です。「リベラルアーツ」という言葉を聞いたことがあると思います。元来、人間を束縛から解放するための知識や、生きるための力を身につけるための手法を指します。欧米の教育では「リベラルアーツ」を大切にする伝統があります。古代ギリシアやローマの時代に始まる概念で、リベラルとは自由、つまり奴隷ではないという意味で、自らの意思で運命を切り開いていくことが許される自由人の教養を意味します。知的好奇心を満たすことを職業とできるのが学者です。学者を辞書で調べると、「学問の研究を仕事としている人。学問のある人。豊富な知識のある人」とあります。自分が学者という職業を初めて意識し、憧れをもった瞬間を明確に記憶しています。小学生の高学年ころでしょうか。ユーラシア大陸を東西に貫く交通路「シルクロード」の砂漠地域についてのNHKのドキュメンタリー番組を観た時です。それは、中国の史書に西域諸国の古代都市として記される楼蘭がかつて存在した場所を訪問する内容でした。番組に同行している日本人の考古学者（お名前は失念しております）が、現在は見渡すかぎりの砂漠となった場所で小さな石ころを１つ見つけ、それを拾い上げて目の前に運び眺める場面です。石器や彩色土器など先史時代の遺物の破片ではありません。どう見てもただの石ころです。それを見つめる初老の男性の眼差しと表情に、小学生の自分は大きな感動を得たのです。「これが学者だ！」と理解しました。「ウットリ」という言葉がまさにピッタリです。彼の瞳にはシルクロードを行き交う東西の人々や楼蘭の街の活気が見えているかのようでした。視覚だけでなく、雑踏の音、ラクダの匂い、古代には都市に隣接していたといわれる湖を渡る風、五感すべてを駆使して感じていることが伝わってきました。ただの石ころでさえこの様子ですから、正式な学術調査で遺品を発掘できればいかほどの感激なのかと、子供ながらに思ったことを覚えています。その後に、自分は井上 靖の『楼蘭』や『敦煌』といった一連の西域小説の代表作に魅了されていくことになるのです。半分は歴史書で半分は小説といった構成が小学生にも親しみやすく一気に読み通した記憶があります。「どんなものでも、その機能が発揮できる時が一番幸せなのだ」と言われます。ライオンは動物園の檻の中にいるよりも、アフリカの草原で獲物を追う時が一番活き活きとしています。鳥は空を滑空し大地を俯瞰する姿が一番美しいです。生き物だけではありません。煙を吐きながら客車や貨車を力強く牽引する蒸気機関車は生命を与えられたかのようです。人間にとって最高の機能を発揮できる場面は、意識があること、考えることができることです。真理を探求し知的好奇心を満たす作業は、人間の機能を最高に美しく発揮している場面といえます。この状態を説いた名言がデカルトの「われ思う故にわれ有り」なのかもしれません。ここまでパソコンに向かって原稿を打っていると、画面横のテーブルの上で愛猫が眠っていることに気づきました。これは猫が最高に機能を発揮している場面です。デカルト先生に負けないように自分も名言（迷言？）を述べてみます。「ネコ眠るゆえにネコなり」猫は封印したんちゃうんかい？

薬局ではフルネームの名札をつけて業務を行っていると思いますが、名札の記載ルールが緩和され、「姓のみ」「本名以外」などの記載も可能になったことをご存じでしょうか。これまで名札がフルネーム表記だったのは、2009年の厚生労働省医薬食品局長通知で以下のように「資格＋氏名」を記載した名札を付けることが求められていたためです。「薬剤師又は登録販売者には、氏名に加えて「薬剤師」又は「登録販売者」と記載した名札を付けさせるか、氏名を記載した名札に加えて薬剤師又は登録販売者の別を記載したバッジ等を付けさせることとし、一般従事者には、氏名のみを記載した名札又は氏名に加えて「一般従事者」と記載した名札を付けさせること。」6月27日の事務連絡により、上記に続いて以下の文言が追加されました。「なお、ストーカー被害やカスタマーハラスメントの防止等の観点から、薬局開設者が適切に判断し、薬剤師、登録販売者又は一般従事者が氏名に代わって、姓のみ又は氏名以外の呼称を記載した名札を付けることを認めても差し支えないこと。姓のみ又は氏名以外の呼称を記載することとする場合は、薬局開設者は、薬局の営業時間中に従事する薬剤師、登録販売者又は一般従事者の特定のため、名札への記載名について実名と照合できるよう把握及び管理すること。」昨今、ストーカー被害やカスタマーハラスメントが社会問題となっている中、薬局開設者の判断により、名札の氏名記載はフルネームでなくてもよいとされました。同日に公表されたQ＆Aでは、「姓のみ」「氏名以外の呼称」を記載した名札を付けることを認め、氏名以外の呼称の例として「旧姓」「ビジネスネーム」など、社会通念上不適当でない呼称を用いることが可能と説明しています。なお、薬局開設者は、名札の記載名と実名を照合できるようにする必要があります。おそらく、資格＋姓のみを記載する薬局が増えるのではないかと思いますが、薬局や薬剤師の業務の信頼性を担保するにはそれで十分なのではないでしょうか。フルネームではさらなる個人情報やプライベートな情報に到達される可能性もあります。私も危険を感じる場面に遭遇したことがありますし、親身に服薬指導していた患者さんが好意と勘違いしてストーカー化し、異動せざるを得なくなったという薬剤師の話も聞きます。そのような状況に陥ること自体も恐怖ですし、異動先でスタッフや患者さんと一から関係を構築しなければならないため、負担はかなり大きいものになります。ルールの緩和で薬剤師がより安全に働くことができるようになればいいなと思います。フルネームがわからないと資格確認検索システムで調べられない一方、名札にフルネームを記載しないことのデメリットとして、本当に薬剤師資格を有しているかどうかを患者さんが調べにくくなるという問題があります。厚生労働省が作成している薬剤師資格確認検索システムでは、フルネームを入力することで、厚生労働省に登録している薬剤師かどうかを調べることができます。登録年や行政処分に関する情報も調べることができるため、かかりつけ薬剤師を選ぶ際の参考になるかもしれません。この検索システムが存在する理由は、「薬剤師の情報を開示することで国民が享受できる利益」と「不開示とすることで保護される利益」を比較した場合、薬剤師でない者からの調剤を避けて国民の生命・健康の保護に寄与することができるという前者の利益のほうが上回るためです。医師や多くの国家資格でも同様に開示されています。「自称薬剤師」から調剤を受けたり薬を勧められたりすることなどあってはならないので、資格者かどうか確認するための方法は必要だと思います。しかし、登録年からおおまかな年齢を推測することができるため、個人情報により到達されやすくなりますし、検索結果に表示される性別を知られたくない薬剤師もいるかもしれません。この数年で状況は大きく変化していますので、薬剤師の個人情報を保護するために、表示項目や確認方法などの議論が必要な時代になってきているのかもしれません。

第38回　英語で「便通がまだありません」は？I have not had a bowel movement since surgery.（手術後、まだ便通がありません）I see. Let me give you some medications for that.（わかりました。お薬を出しておきますね）《例文1》医師Good morning. How is everything?（おはようございます。具合はいかがですか？）患者Overall everything is good, but I have not had a bowel movement.（全体的には良いのですが、まだ便通がありません）《例文2》Have you had a bowel movement?（お通じは出ましたか？）《解説》医療現場特有の会話の1つに、「便通」に関するものがあります。日常会話では基本的に出てくることの少ない話題ですので、とっさには出てきにくい表現だと思います。“have a bowel movement”で、「便通がある」という意味になります。婉曲的な表現ですが、とくに外科系の病棟では非常によく使われます。ポイントは「過去分詞の方が一般的である」ということです。“Did you have a bowel movement?”でも似た意味になりますが、過去形では「過去のある一時点」という基準点が含まれません。過去分詞を使うことよって、暗に「手術から現在」という時間範囲を限定しているのです。また、皆さんもご存じの通り、英語には“poo(p)”、“shit”、“crap”など、直接的に「便」を表す言葉がありますが、これらの表現はプロフェッショナルな場面においては不適切で、使うべきではありません。英語にもTPOがありますので、ぜひそのあたりにも気を遣いながら、英語を上達しましょう。講師紹介

すでによく知られている通り新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染は脳のもやもや（brain fog）や混乱などの種々の神経症状と関連し、どうやら脳に直接影響するらしく、感染者の死後脳からウイルスが検出されています。SARS-CoV-2は感染の取っ掛かりでACE2受容体に結合することが知られますが、ACE2受容体がおよそ非常に乏しい脳でSARS-CoV-2がどうやって広まるのかはよく分かっていません。フランスの研究者による新たな実験の結果、SARS-CoV-2は感染細胞から伸ばした細い管を伝ってACE2受容体なしでも別の細胞に乗り移りうることが示されました1）。いわばトンネルのようなその仕組みのおかげでSARS-CoV-2は脳内で広まるのかもしれません。同国のパスツール研究所のチームはACE2を発現する上皮細胞（Vero E6細胞）とACE2を欠く神経細胞（SH-SY5Y細胞）それぞれとSARS-CoV-2をまずは一緒にしてみました。すると予想通りSARS-CoV-2は上皮細胞には感染し、神経細胞には感染できませんでした。しかしSARS-CoV-2感染上皮細胞と神経細胞を一緒にしたところ神経細胞へのSARS-CoV-2の感染が認められました。とりわけ高性能の顕微鏡で観察したところ細胞間を繋ぐ細い管が見て取れ、細胞膜ナノチューブ（tunneling nanotube；TNT）と呼ばれるその管の中にSARS-CoV-2のタンパク質やRNAがありました。また、ウイルスRNAを量産する二重膜小胞も認められました。すなわちSARS-CoV-2は感染細胞にTNTを作らせ、TNTと連結したよその非感染細胞にTNTを伝ってまんまと侵入しうることが裏付けられました。TNTがウイルスの通り道になることを示したのは今回が初めてではありません。酸素不足や感染などで負荷がかかった細胞が伸ばしたTNTが別の細胞と繋がり、ウイルス粒子がその通路を介して細胞間を行き来しうることがこれまでの研究で示されています。たとえばインフルエンザウイルス、HIV、ヘルペスウイルスはTNTを使って己のゲノムを非感染細胞へ輸送可能であり、その経路であれば免疫や抗ウイルス薬は手出しできそうにありません。今回の研究でTNTはSARS-CoV-2結合の足場がない細胞への侵入ルートになりうることが示されましたが、足場がある細胞間のSARS-CoV-2伝播さえも促しているかもしれません。TNTを構成するアクチンの重合や脱重合は素早く、ウイルスは他の経路よりTNTを介した方がより早く広まれる可能性があるからです。今後の課題として動物やヒトの脳内でTNTを介したSARS-CoV-2細胞感染が存在するかどうかを検討する必要があります2,3）。もしヒトの脳内やその他の体内でTNTを介したSARS-CoV-2感染があるならウイルスの広まりを早くに封じて感染の重症化を防ぐのにTNT形成阻止薬が役立つかもしれません。今のところTNTに限って阻害する化合物は存在しませんがパスツール研究所のチームはその同定を目指して化合物の選別に取り組んでいます3）。参考1）Pepe A, et al. Sci Adv. 2022 Jul 22;8:eabo0171. 2）SARS-CoV-2 Could Use Nanotubes to Infect the Brain / TheScientist3）Coronavirus may enter the brain by building tiny tunnels from the nose / NewScientist