社会認知は、統合失調症患者の社会機能に影響を及ぼす。しかし、患者自身が社会認知をどのように認識しているかは、ほとんど知られていない。東邦大学の内野 敬氏らは、統合失調症患者に対し、社会認知に関する知識、社会認知関連の臨床経験、社会生活における社会認知の役割の認識、社会認知の主観的困難感と社会機能の関係についてのインターネット調査を行った。その結果、統合失調症患者は社会認知に関して強く主観的困難を感じており、それが社会機能と関連していることを認識していたことが明らかとなった。しかし、「社会認知」という言葉やそれらに関する認識は十分とはいえず、社会認知の評価や治療は通常の臨床現場で普及していない可能性が示唆された。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2022年6月29日号の報告。　統合失調症外来患者232例および健康対照者494例を対象に、インターネット調査によるデータ収集を行い、人口統計に従い重み付けを行った。社会認知の知識、経験、認識に関する調査には、新たに開発した調査票を用いた。主観的困難感の評価には、Self-Assessment of Social Cognition Impairments（ASCo）およびObservable Social Cognition Rating Scale（OSCARS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者および健康対照者のいずれにおいても、社会認知という言葉を知っていた割合は25％未満（統合失調症患者：23.0％、健康対照者：24.5％）であった。・社会認知の評価または治療を受けた経験は、両群ともに5％未満であった（統合失調症患者：3.9％、健康対照者：0.8％）。・社会認知と社会機能は関連すると回答した割合は、両群ともに50％以上であった（統合失調症患者：64.8％、健康対照者：51.2％）。・統合失調症患者は、健康対照者と比較し、すべての社会認知領域において強い主観的困難を感じていた。・主観的困難感が強いほど社会機能が低いという関連性が認められた。

　国内ではワクチン4回目接種の対象が医療者等に拡大されたが、接種が先行する海外では4回目接種の有効性の検証が行われている。世界に先駆けてワクチン接種を開始したイスラエルにおいて、施設に入居する高齢者を対象とした4回目接種の有効性を見たコホート試験の結果が、JAMA Internal Medicine誌オンライン版6月23日号に掲載された。ワクチン4回目接種の感染に対する重症化の予防率は67％　本試験はオミクロン株による感染が主流となった2022年1月10日～3月31日にイスラエルで実施され、当時の接種対象となった60歳以上で、高齢者施設に入居または通所している人を対象とした。BNT162b2（ファイザー製）のワクチン3回接種者と4回接種から7日以上経過した者を対象とし、COVID-19の感染、入院、死亡の累積発生数を比較した。　ワクチン4回目接種の有効性を検証した主な結果は以下のとおり。・781施設の4万3,775例（平均［SD］年齢80.1［9.4］歳、女性2万9,679例［67.8％］）のデータを解析した。ワクチン4回接種群が2万4,088例（55.0％）、3回接種群（4ヵ月以上前に接種）が1万9,687例（45.0％）だった。ワクチン4回接種群は3回接種群と比較して、高齢（平均［SD］年齢82.3［8.7］歳 vs. 77.3［9.5］歳）で、日常生活動作に最大限のまたは全面的な介助を必要とする入居者の割合は両群間でほぼ同じであった（16.3% vs.15.3%）。・ワクチン4回接種群の追跡期間中央値は73日（IQR：6日）、3回接種群73日（IQR：56日）であった。ワクチン4回接種群4,058例、3回接種群4,370例でSARS-CoV-2感染が検出された（累積発生率、17.6％ vs. 24.9％）。・軽症から中等症の入院発生率はワクチン4回接種群0.9% vs. 3回接種群2.8%、重症化0.5% vs.1.5%、死亡0.2% vs. 0.5%であった。・ワクチン4回目接種の調整後の予防率は、感染全体34％（95％CI：30％～37％）、軽症～中等症の入院64％（95％CI：56％～71％）、重症化67％（95％CI：57％～75％）、関連死亡72％（95％CI：57％～83％）であった。　著者らは、「ワクチン4回目接種は、オミクロン株に対して高齢者のCOVID-19入院および死亡に対する高い抑制効果をもたらしたが、感染に対する予防効果は限定的であった。本研究で得られたオミクロン株に対するワクチン4回接種の推定効果は、デルタ株に対する3回接種の効果［感染全体89％、入院および死亡に対して92％～96％］より低く、これはオミクロン株の高い免疫逃避に起因していると考えられる。これらの知見は今後の感染対策に役立つものだ」としている。

　5月12日～14日まで神戸市で「第65回 日本糖尿病学会年次学術集会」（会長：小川 渉氏［神戸大学大学院医学研究科 糖尿病・内分泌内科学 教授］）が「知の輝きと技の高みへ」をテーマに開催された。　本稿では「シンポジウム　糖尿病食事療法研究の最前線」より「穀物由来の食物繊維の生活習慣病予防効果」（青江 誠一郎氏 ［大妻女子大学家政学部食物学科］)をお届けする。全粒穀物の摂取のススメ　食物繊維の摂取量と糖尿病などの生活習慣病の発症には負の相関関係があることは知られているが、どういった穀物の摂取が勧められるのであろうか。　穀物は主食であり、コントロールしやすい食物である。とくに日本人の食物繊維摂取量は、米・小麦からの摂取量が多いが、近年の低炭水化物ダイエットの影響で穀物からの食物繊維摂取量は減っている。また、糖尿病で血糖値上昇を抑制させる食品は、多くのメタアナリシスより野菜や果物ではなく、穀物だとわかっている1）。　そこで、青江氏らは、どのような穀物、とくに全粒小麦と大麦の摂取が生活習慣病予防に効果をもたらすかどうか検討を行った。その結果、小麦全粒粉パンの摂取は小麦粉パンと比較し、食後血糖値の上昇を抑制する効果を確認したほか、小麦全粒粉配合パンの摂取は内臓脂肪の面積を有意に抑制した（小麦全粒粉配合パン：-4.0cm2、小麦粉パン：+2.9cm2）。　後段の研究では、日本人でBMIが23以上の男女50人の健常人を対象に、小麦全粒粉配合パン（食物繊維11.1g/日）と小麦粉ロールパン（食物繊維3.4g/日）の12週間に及ぶ摂取の比較で行われた（プラセボ対照無作為化二重盲検試験）。　これら結果の考察として、「食物繊維の多い小麦全粒粉配合パンでは胃内の滞留時間が長いため食後血糖値の上昇が抑えられること、長期の摂取によりアラビノキシランの大腸内発酵による短鎖脂肪酸が糖代謝、脂質代謝に影響すること」と同氏は説明した2）。内臓脂肪を減らす食材　次に、大麦ごはんと大麦配合パンの摂取が食後血糖に及ぼす影響について報告した。もち性大麦の配合割合をごはんとパンで30～100％に変えて調査したところ、βグルカン量に依存して食後血糖値の上昇を抑制したという。この効果の仮説として、胃内での滞留時間の延長、糖質の消化吸収の阻害・遅延、未消化糖質の消化管下部への移送（GLP-1分泌促進）、腸内発酵を受ける（短鎖脂肪酸の産生/GLP-1分泌促進）という過程を経てなされると説明した3）。　また、もち性大麦ごはんの摂取では、被験者（内臓脂肪面積100m2以上の男女）の内臓脂肪面積だけでなく、体重、BMI、腹囲を有意に低下させたが、皮下脂肪には効果が弱かったという。　最後に大麦の「セカンドミール効果」（ファーストミール［最初にとった食事］が、セカンドミール［次の食事］の後の血糖値にも影響を及ぼすというもの）について触れ、大麦に含まれるβ-グルカンは、消化管内で粘性を増すことにより糖質および脂質の消化吸収を抑制することで、食後血糖値の上昇および内臓脂肪蓄積を抑制する。また、大腸内発酵による短鎖脂肪酸が、セカンドミール効果や内臓脂肪蓄積抑制効果に関与することが呼気水素ガス検査や血清GLP-1濃度の上昇などから示唆されると説明した。　以上からまとめとして、大麦の生活習慣病予防について、食後血糖上昇抑制効果、長期摂取による糖代謝改善、セカンドミール効果があることを示すとともに、課題と展望として「日本標準食品成分表の改訂に伴う食物繊維の目標量の増量の検討」、「全粒穀物の質のエビデンスの不足」、「全粒穀物を摂取した場合と抽出物を摂取した場合の研究結果の区別」の3点を示し、講演を終えた。

　第7波の到来により、医療者へもコロナワクチン4回目接種が始まった。6月にCareNet.comが会員医師に行った『ワクチン4回目接種、あなたは受けたい？／会員医師1,000人アンケート』の結果によると、回答者の7割が接種したいと回答していた（対象となったらすぐに接種したい：33％、対象となったら時期をみて接種したい：36％）。コロナワクチンがいくらなら妥当かを調査　ところで、コロナワクチン接種は現時点では全額公費負担（厚生労働大臣の指示に基づき国の負担により実施することを踏まえ、全国統一の単価で接種1回あたり2,070円［消費税については、定期接種の予防接種と同様の取り扱い。ワクチン代はワクチンを国が確保し供給するため含まれていない1）］）であり、自分の懐が痛むことはない。だが、将来的に新型コロナワクチン接種が定着した場合は自己負担になる可能性が高く、もしも費用負担が発生したら、医師も接種を控えたいと考えるのだろうか。さらには、ほかのワクチンとの兼ね合いを考慮した適正価格や、患者負担の許容範囲はいくらが妥当と捉えているのだろうかー。　そこで、今回『コロナワクチンが自己負担になったら、いくらなら妥当？』と題し、会員医師1,000人を対象に、以下の項目について調査を実施した。・コロナワクチンが自己負担/保険診療になった場合、受けたいか否か・コロナワクチン1回あたりの自己負担額とその理由・自身の患者がコロナワクチン接種を受ける場合、1回あたりいくらまでなら受けるか・コロナワクチンは、将来的に年に何回接種することになるか（予想回数）コロナワクチン自己負担…接種したい医師が減少　Q1「コロナワクチンが自己負担もしくは保険診療になった場合、受けたいと思いますか？」では、受けたいと回答したのは60％と、４回目接種希望者アンケートと回答者が異なるものの、自己負担に抵抗を感じている医師が一定数いることが明らかになった。なかでも、“受けたくない”との回答が最多だったのは30代で、わからないとの回答者も合算すると48％と約半数にのぼった。コロナワクチンを受けるなら中央値は2,500円　続いて、Q2「ご自身がコロナワクチン接種を受ける場合、自己負担がいくらまでなら受けたいと思いますか？（1回あたりの金額）」では、Q1の受けたくない・わからないの回答者も含むため、0円（33％）の回答者が最も多かった。次に3,000～4,000円未満（26％）、5,000円以上（15％）と続いた。0円（無料）を希望したのは20～40代が多く、その理由として以下のようなコメントがあった。・効果が限定的だから（20代、糖尿病・内分泌内科）・副反応がきついため（30代、消化器科）・基礎疾患のある者が受ければよい（30代、外科）・4回目以降のデータがまだ不完全（40代、呼吸器科）・コロナワクチンの効果と副反応のバランスに疑問があるため（40代、放射線科）なかには「お金をもらっても受けたくないです（30代、精神科）」と言う声も。年齢層が低いほど副反応が出やすいため、20～40代では上記のような意見が多くみられた。コロナワクチン、いくらまでなら患者は受けるか　Q4「ご自身の患者さんがコロナワクチン接種を受ける場合、いくらまでなら受けると思いますか？（1回あたりの金額）」では、3,000～4,000円未満（30％）との回答者が最も多く、中央値は3,000円だった。インフルエンザワクチンの場合、全国平均は3,500円との試算があり、それに準ずる金額にすることで、多くの患者さんに打ってもらいたいと考える傾向にあった。コロナワクチン接種回数、医師の観測的希望は1～2回　ウイルス変異によるコロナワクチンの効果などにはまだまだ未知なる点が多いため、観測的希望に過ぎないが、将来の接種回数を現時点の印象から伺ったところ、「2回」が41％と最も多かった。　オミクロン株亜種であるBA.4および BA.5が猛威を振るい、これまで接種したコロナワクチンの有効性を疑問視する声もあるため、本結果ではワクチンの継続接種に難色を示す方もいた。だが、ファイザー社やモデルナ社（オミクロン株に対する2価追加接種ワクチン候補mRNA-1273.214）のオミクロン株対応ワクチンが今秋にも導入されると言われており、コロナワクチンの将来性に期待したい。アンケートの詳細は以下のページで公開中。『コロナワクチンが自己負担になったら、いくらなら妥当？』＜アンケート概要＞目的：新型コロナワクチンに自己負担が発生した場合、これまで通りに接種を希望するかどうかなどを調査するため。対象：ケアネット会員医師1,000人調査日：2022年7月15日方法：インターネット

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第7波の流行拡大が深刻な様相を呈している。発熱外来には連日長蛇の受診者がならび診療予約の電話が鳴りやまない。また、救急搬送は大都市圏で稼働率9割を超え、受け入れ先医療機関の不足や長い待機時間などが大きな問題となっている。　こうした事態を鑑み、日本感染症学会（理事長：四柳 宏）、日本救急医学会（代表理事：坂本 哲也）、日本プライマリ・ケア連合学会（理事長：草場 鉄周）、日本臨床救急医学会（代表理事：溝端 康光）の4学会は連名で「限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」を8月2日に急遽発表した。　声明では、COVID-19に罹患したと思われる際の個々人の行動について、軽症で重篤化リスクのない人については、自宅療養を勧めるとともに、救急車を利用する際の指針について示している。COVID-19かなと思ったら？【声明の4つのポイント】1）症状が軽い＊場合は、65歳未満で基礎疾患や妊娠がなければ、あわてて検査や受診をする必要はありません。自宅療養を続けられます。この場合、新型コロナウイルス専用の特別な治療は行いません。医療機関での治療は、つらい発熱や痛みを和らげる薬が中心になり、こうした薬は薬局などで購入できます。限りある医療資源を有効活用するためにも、検査や薬のためにあわてて医療機関を受診することは避けてください。　＊症状が軽いとは「飲んだり食べたりできる、呼吸が苦しくない、乳幼児で顔色が良い」2）症状が重い**場合や、37.5℃以上の発熱が4日以上続く場合、65歳以上の方や65歳未満でも基礎疾患がある方、妊娠中、ワクチン未接種の方などは、重症になる可能性があります。早めにかかりつけ医に相談してください。高熱が続くなど症状が長引いたり、重くなるようでしたら、かかりつけ医や近隣の医療機関へ必ず相談、受診（オンライン診療を含む）してください。　＊＊症状が重いとは「水分が飲めない、ぐったりして動けない、呼吸が苦しい、呼吸が速い、乳幼児で顔色が悪い、乳幼児で機嫌が悪くあやしてもおさまらない」3）救急車を呼ぶ必要がある症状は、顔色が明らかに悪い、唇が紫色になっている、（表情や外見などが）いつもと違う、様子がおかしい、息が荒くなった、急に息苦しくなった、日常生活で少し動いただけで息苦しい、胸の痛みがある、横になれない、座らないと息ができない、肩で息をしている、意識がおかしい（意識がない）などがあります。このようなときには救急車を呼ぶことをためらわないでください。4）救急車の利用の目安については「救急車利用リーフレット（高齢者版、成人版、子供版）」をご活用ください。　判断に迷う場合には、普段からの体調を把握しているかかりつけ医への相談、各種相談窓口（行政などが設置している発熱相談窓口や♯7119などの救急安心センター・救急相談センター、♯8000）などの活用をしてください。7項目で診療集中の弊害を説明　上記の診療を受ける、救急車を利用する前のポイントを踏まえ、解説として7項目のCOVID-19のとくにオミクロン株に関する疾患情報やリスクの高い場合の対応を記している。以下に抜粋して示す。【オミクロン株にかかったときの自然経過】・オミクロン株への曝露があってから平均3日で急性期症状（発熱・喉の痛み・鼻水・咳・全身のだるさ）が出現するが、そのほとんどが2～4日で軽くなること。・COVID-19の検査を受けることは大切だが、検査を受けることができなくてもあわてないで療養（自宅での静養）することが大切。・重症化する人の割合は数千人に1人程度と推定（厚生労働省資料より）。【COVID-19を疑う症状が出た場合】・COVID-19の症状（発熱・のどの痛み・鼻水・咳・全身のだるさなど）が出た場合は、まず仕事や学校を休んで外出を避け、自宅療養を始める。【症状が軽く65歳未満で基礎疾患がない場合、妊娠中でない場合】・症状が軽く（飲んだり食べたりできて、呼吸が苦しくない、乳幼児で顔色が良い）、基礎疾患がない場合や妊娠がない場合は、検査や薬のためにあわてて医療機関を受診をする必要はない。・COVID-19専用の特別な治療は行わない。つらい発熱や痛みを和らげる薬（アセトアミノフェンなどの解熱鎮痛薬）が治療の中心で、このような薬は薬局など（ドラッグストアやインターネット販売も含む）で購入できる。・限りある医療資源を有効活用するためにも、検査を目的とした医療機関の受診は避ける。・市販の医療用抗原検査キットを使い、症状が出た翌日以降に自分で検査することもできるが、症状が出た当日に検査をすると新型コロナウイルスに感染しているのに陰性になる可能性が高いため、翌日以降の検査をお勧めする。【症状が重い、発熱が4日以上、65歳以上、基礎疾患がある場合、妊娠中の場合】・症状が重い（水分が飲めない、ぐったりして動けない、呼吸が苦しい、呼吸が速い、乳幼児で顔色が悪い、乳幼児で機嫌が悪くあやしても治まらない）場合や、37.5℃以上の発熱が4日以上続いている場合は、医療機関への受診（オンライン診療を含む）が必要。・たとえ症状が軽くても、65歳以上の方、基礎疾患がある方や妊娠中の方、ワクチン未接種の方などは、重症になる可能性があるので、早めにかかりつけ医に相談。・熱が続くなど症状が長引いたり、重くなるようだったら、かかりつけ医や近隣の医療機関に必ず相談、受診（オンライン診療を含む）。・次の主な重症化のリスク因子がある方は受診が必要。〔主な重症化のリスク因子〕65歳以上の高齢者/悪性腫瘍（がん）/慢性呼吸器疾患（COPDなど）/慢性腎臓病/糖尿病/高血圧/脂質異常症/心臓や血管の病気/脳梗塞や脳出血など脳血管の病気/高度肥満（BMIが30以上）/喫煙（ヘビースモーカーの場合）/固形臓器移植後の免疫不全/妊娠後期/免疫抑制・調整薬の使用/HIV感染症（参考：厚生労働省　新型コロナウイルス感染症COVID-19診療の手引き 第8.0版を改変）【医療機関への受診について】・医療機関に受診が必要な場合は、通常診療中の時間帯（平日の日中など）に、かかりつけ医や近所の医療機関に電話相談してから受診。【救急車の利用の目安について】・COVID-19により救急車を呼ぶ必要がある症状としては、顔色が明らかに悪い、唇が紫色になっている、（表情や外見などが）いつもと違う、様子がおかしい、息が荒くなった、急に息苦しくなった、日常生活で少し動いただけで息苦しい、胸の痛みがある、横になれない、座らないと息ができない、肩で息をしている、意識がおかしい（意識がない）などがある。このようなときには救急車を呼ぶことをためらわない。　以上、国民向けの内容であるが、外来診療などの際に患者さんにお伝えすることで、現在の診療への集中化の緩和につながればと期待する。

　ビタミンD欠乏症、骨量低下、骨粗鬆症を有していない概して健康な中高年以上の集団では、ビタミンD3を摂取してもプラセボと比較し骨折リスクは有意に低下しないことが、米国・ハーバード・メディカル・スクールのMeryl S. LeBoff氏らが行った「VITAL試験」の補助的研究で示された。ビタミンDサプリメントは、一般集団において骨の健康のために広く推奨されている。しかし、骨折予防に関するデータは一貫していなかった。NEJM誌2022年7月28日号掲載の報告。米国人男性50歳以上、女性55歳以上の計2万5,871例で骨折発生をプラセボと比較　VITAL試験は米国の50歳以上の男性と55歳以上の女性を対象に、ビタミンD3（2,000 IU/日）、n-3系脂肪酸（1g/日）、またはその両方の摂取により、がんや心血管疾患を予防できるどうかをプラセボと比較した2×2要因デザインの無作為化比較試験である。選択基準にビタミンD欠乏症、骨量低下、骨粗鬆症は含まれていない。　年1回、質問票によりレジメンの遵守、副作用、他のサプリメント（例：カルシウム、ビタミンD）や薬剤の使用、大きな病気、骨粗鬆症または関連する危険因子、身体活動、転倒、および骨折について調査し、骨折を報告した参加者にはさらに詳細な質問票を送付して調査するとともに、骨折の治療を行った施設から医療記録（股関節または大腿骨骨折の場合は放射線画像を含む）を入手し、中央判定を行った。　主要評価項目は全骨折、非椎体骨折、股関節骨折の初回発生で、intention-to-treat集団を解析対象として比例ハザードモデルを用いて治療効果を推定した。　計2万5,871例（女性50.6％、黒人20.2％）がビタミンD3＋n-3系脂肪酸、ビタミンD3＋プラセボ、n-3系脂肪酸＋プラセボ、プラセボ＋プラセボの4群に無作為に割り付けられた。全骨折、非椎体骨折および股関節骨折、いずれもプラセボ群と有意差なし　追跡期間中央値5.3年において、1,551例に1,991件の骨折が確認された。　初発全骨折は、ビタミンD群（ビタミンD3＋n-3系脂肪酸群およびビタミンD3＋プラセボ群）で1万2,927例中769例、プラセボ群（n-3系脂肪酸＋プラセボ群およびプラセボ＋プラセボ群）で1万2,944例中782例に認められた（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.89～1.08、p＝0.70）。同様に非脊椎骨折はそれぞれ721例および744例（0.97、0.87～1.07、p＝0.50）、股関節骨折は57例および56例（1.01、0.70～1.47、p＝0.96）に認められ、いずれもビタミンD群とプラセボ群で有意差はなかった。　年齢、性別、人種/民族、BMI、血清25-ヒドロキシビタミンD値などベースラインの患者背景は、この結果に影響しなかった。　また有害事象は親試験で評価されたとおり、両群間で差はなかった。　なお、著者は研究の結果は限定的なものであり、骨粗鬆症または骨軟化症患者、高齢の施設入所者には一般化されない可能性があるとしている。

　中等症～重症のアトピー性皮膚炎（AD）患者において、外用療法へのアブロシチニブ1日1回200mg併用はデュピルマブ併用と比較し、かゆみおよび皮膚症状の早期改善に優れており、忍容性は同様に良好であったことが、ドイツ・ハンブルク・エッペンドルフ大学医療センターのKristian Reich氏らが実施した第III相無作為化二重盲検実薬対照ダブルダミー並行群間比較試験「JADE DARE試験」の結果、示された。先行の第III相試験では、中等症～重症の成人AD患者において、プラセボに対するアブロシチニブの有効性が確認されていた。Lancet誌2022年7月23日号掲載の報告。ステロイド外用薬等との併用で早期治療効果を評価　JADE DARE試験は、オーストラリア、ブルガリア、カナダ、チリ、フィンランド、ドイツ、ハンガリー、イタリア、ラトビア、ポーランド、スロバキア、韓国、スペイン、台湾、米国の151施設で実施された（2021年7月13日試験終了）。全身療法を必要とする、または外用薬で効果不十分な18歳以上の中等症～重症のAD患者を対象とし、アブロシチニブ（1日1回200mg経口投与）群またはデュピルマブ（2週間ごと300mg皮下投与）群に1対1の割合で無作為に割り付け、26週間投与した。全例が、ステロイド外用薬（弱～中力価）、外用カルシニューリン阻害薬、または外用ホスホジエステラーゼ4阻害薬の併用を必須とした。　主要評価項目は、2週時のPeak Pruritus Numerical Rating Scale（PP-NRS）スコアがベースラインから4点以上改善（PP-NRS4）達成、4週時の湿疹面積・重症度指数（Eczema Area and Severity Index：EASI）スコアが90％以上改善（EASI-90）達成に基づく奏効率とした。　無作為に割り付けされ、治験薬を少なくとも1回投与された患者を有効性および安全性の解析対象集団とし、両側有意水準0.05で逐次多重検定によりファミリーワイズの第1種の過誤をコントロールした。2週時のかゆみと皮膚症状、アブロシチニブで有意に改善　2020年6月11日～12月16日の期間に940例がスクリーニングされ、727例が登録・割り付けされた（アブロシチニブ群362例、デュピルマブ群365例）。　2週時にPP-NRS4を達成した患者の割合は、アブロシチニブ群（172/357例、48％［95％信頼区間[CI]：43.0～53.4］）がデュピルマブ群（93/364例、26％［21.1～30.0］）より高く（群間差：22.6％［95％CI：15.8～29.5］、p＜0.0001）、4週時にEASI-90を達成した患者の割合も同様（アブロシチニブ群101/354例・29％［23.8～33.2］vs.デュピルマブ群53/364例・15％［10.9～18.2］、群間差：14.1％［8.2～20.0］、p＜0.0001）であり、アブロシチニブ群のほうが主要評価項目を達成した割合が高かった。　有害事象は、アブロシチニブ群で362例中268例（74％）、デュピルマブ群で365例中239例（65％）に認められた。治療に関連しない死亡がアブロシチニブ群で2例報告された。

四百三十七の段　熱中症にご用心！今年も猛暑が続いています。自宅でも病院でも暑い。そればかりか、車の冷房も効きが悪い気がします。先日は熱中症と思われる人が、総診の外来を受診されました。歩いて外来受診するくらいなので、すでに症状は良くなっています。聞けば、建築現場で働いたとのこと。現場といっても、炎天下の外ではなく建物の中です。でも建築中の建物なので、当然のことながら冷房は効いていません。いつの間にか汗だくになり、体調不良を感じました。しかし、暑さも感じないし、喉の渇きもまったくなかったそうです。同じ現場の人たちが、冷房の効いた休憩所に連れて行って、冷たいお茶を飲ませました。しばらくして復活し、同僚に連れられて病院を受診したというわけです。同僚「点滴か何かしてもらえませんか」中島「口から飲めるのであれば、飲んだほうがいいですよ」患者「水分は何を取ってもいいのですか？」中島「何でもいいけど、1つ選ぶならOS-1かな。水分と同時に塩分も取ることができますからね」患者「なるほど」中島「院内の自動販売機で売っていますよ」我々自身も、熱中症には気を付けなくてはなりません。私自身、これまでに2回、熱中症になりかけました。登山と墓参り中です。2回とも、あまり自覚症状がありませんでした。あった自覚症状体調不良視界が白くまぶしくなるなかった自覚症状暑さ喉の渇き発汗墓参りの最中に「何かおかしいなあ」と思っていたら、女房に「何じゃ、その汗だく！」と指摘されたのです。冷房の効いた部屋が墓場にあるはずもないので、服を1枚むしり取られて木陰に連れて行かれ、水を飲まされました。しばらくしたら楽になり、「ああ、熱中症だったのか」と納得したわけです。あやうく自分が墓に入るところでした。要するに、体調不良の時は「冷房に当たって水を飲む。話はそれからだ」という事ですね。何しろ本人の自覚がないので、予防と早期対処が一番。皆さんも十分にお気を付けてください。最後に1句汗出たら　水と冷房　とりあえず

私が、ドイツで最初に住んだ街は南ドイツ最大の都市「ミュンヘン」でした。ミュンヘンはバイエルン州にあるドイツで3番目に大きな街です。サッカーが好きな人なら、強豪チームである「バイエルン・ミュンヘン」の名前を一度は聞いたことがあると思います。初めの居住地にミュンヘンを選んだ理由は、有名なドイツ語の語学学校である「ゲーテ・インスティトゥート」の本部があったからです。一刻も早くドイツ語の試験に合格しなくてはならなかったので、何よりも勉強できる環境を整えることを優先させていました。知の砦「バイエルン州立図書館」語学学校の図書館は夕方には閉まってしまうので、その後は語学学校の近所にあった図書館の自習室で勉強することにしていました。それがバイエルン州立図書館でした。毎日24時まで利用可能で、毎晩遅くまでたくさんの人が残って勉強していました。さすがヨーロッパの図書館は「知の砦」みたいな感じで「気合い入ってるなー」と感じました。ミュンヘンにあるバイエルン州立図書館内部の様子このバイエルン州立図書館はドイツ屈指の図書館であり、900万冊以上の蔵書を所有し、世界で初めて活版印刷された『グーテンベルク聖書』も所蔵されていました。ちなみにドイツの医師免許取得後に働いていたGreifswald大学の図書館は下の写真のような感じでした。Greifswald大学は総合大学なので、あらゆる本が揃っていました。Greifswald大学の図書館は天井が高く開放感があるドイツは、基本的に質素な雰囲気ですが、知的財産の保護などには資金を惜しまず、大事にしていました。

「何かあったら責任取ってくれるんですか」発熱患者さんが増えているということもあるのですが、「医療」よりも「診断」を求めて発熱外来を受診している人が多く、医学的に本来受診すべき人が満足に受診できない状況があるようです。雇用者が発熱外来の受診を指示したり、職場を休む場合に証明書が必要だったりすることもあり、非医学的な受診を求めるケースが相次いでいます。そのため、無症状や軽症者の受診を控えるよう呼び掛けている自治体もあります。濃厚接触者が自宅待機期間の解除のために発熱外来を利用するというのは、モラルハザードにもほどがあります。もちろん、待機解除を容認した政府や、記事で広めたわれわれのリスクコミュニケーションにも責任はあるかもしれません。しかし、鶴の一声で一気にそういう流れが進むわけではなく、発熱外来を受診できない人や、その待ち時間が長い人から、医療従事者に厳しい言葉が浴びせられています。国民皆保険制度の弊害なのか、自分や自分の家族が優先的に診てもらえないことに対して怒りが収まらず、「何かあったら責任取ってくれるんですか」などの言葉が、多忙な発熱外来ではお決まりのフレーズになってきました。パンデミック初期の頃は、PCR検査が全然普及しておらず、4日以上発熱が続く場合に病院を受診するという施策でした。若年者層ではそこまで肺炎のリスクは変わっていないので、あの時を思い出していただきたいと思います。陽性登録から療養までの仕組みづくりが急務まずは陽性であったときの報告を、感染者自身が行う仕組みを作る必要があります。厚労省は、自らが検査した陽性結果を自治体の健康フォローアップセンター等に登録し、外来受診を経ることなく迅速に療養につなげる仕組みを導入することを勧めるよう通達を出しています1）。実際にこれを導入している千葉県がモデルケースとして紹介されています（図）。画像を拡大する図. 千葉県の健康フォローアップセンター活用例千葉県新型コロナウイルス感染症検査キット配付・陽性者登録センターについて（2022年8月3日最終更新）より引用東京都も、これと似た運用を8月3日から開始しています2）。とはいえ、オンラインに慣れていない年齢層もあるため限界がありますが、My HER-SYS（新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム）から療養証明が取得できることを周知し3,4）、これを企業等が活用することが重要です。解決策はピークアウトを待つことか医療従事者の感染が増えています。発熱外来の医療従事者が感染すると、病棟のスタッフを応援に出す必要があるなど、真綿で首を絞められるような弊害が出てきます。とくに国公立病院は、すでに自治体から発熱外来の拡充を要請されていると思います。なおさら医療従事者としては感染しにくい状況にあり、危機感を持って診療に当たっているところも多いでしょう。8月中に訪れると予想される、いや、むしろそう祈っている流行曲線のピークアウトを待つしかないのかもしれません。早く来てください。参考文献・参考サイト1）千葉県新型コロナウイルス感染症検査キット配付・陽性者登録センターについて2）東京都福祉保健局　東京都陽性者登録センター3）厚生労働省　新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム（HER-SYS）4）My HER-SYSで療養証明書を表示する場合の方法

　鹿児島大学の田平 隆行氏らは、地域在住のアルツハイマー病（AD）高齢者における認知機能障害の重症度による手段的日常生活動作（IADL）の特徴を明らかにするため、生活行為工程分析表（PADA-D）を用いた検討を行った。IADLの工程を詳細に分析した結果、著者らは、地域在住のAD高齢者において重症度による影響の有無といった工程の特徴を明らかにできるとし、IADLのリハビリテーションやケアが在宅での生活を継続するうえで役立つ可能性を報告した。International Psychogeriatrics誌オンライン版2022年7月15日号の報告。　日本の医療センターおよびケアセンター13施設より募集した地域在住のAD高齢者115例を対象に、横断的研究を実施した。認知機能障害の重症度はMMSEを用いて3群（軽度：20以上、中等度：20未満10以上、重度：10未満）に分類し、共変量で調整した後、IADLスコアとPADA-DのIADL 8項目について群間比較を行った。PADA-Dの各IADL項目に含まれる5つの実行可能なプロセスの割合を比較した。　主な結果は以下のとおり。・IADLスコアは、交通手段の使用および金銭管理能力を除き、AD重症度と共に独立した低下が認められた。とくに買い物（F＝25.58）、電話を使用する能力（F＝16.75）、服薬の管理（F＝13.1）において認められた。・PADA-Dの工程ごとの調査では、いくつかの工程は認知機能障害の重症度による影響を受ける場合、受けない場合があることが明らかとなった。・たとえば、調理において、献立は重症度の影響を受けるが（ES＝0.29）、食材の準備は影響を受けなかった。

　アストラゼネカと京都市は、京都市におけるがん検診受診率や肺がん患者の治療パターン、予後などに関する行政医療データを解析・調査するための共同研究の結果を発表した。この結果は2022年6月28日付けでValue in Health Regional Issues（電子版）に掲載されている。　2013〜18年度に京都市で肺がんと診断され、治療を受けた4,845名を対象に、肺がんの治療パターン、医療費、予後について解析・調査を行った。　6年の解析期間において、研究対象患者の年齢平均値は73歳から74歳へと推移した。初回治療として手術を受けた患者の割合は、2013年度は35.2％、2018年度は39.6％であった。薬物治療を受けた対象者の割合は2013年度の44.1%から、2018年度は37.6%と各年で上下しながら推移している。肺がん患者における、手術、薬物療法、放射線療法それぞれの年間医療費の合計は2014年度から2018年度で経年的に増加傾向だった。一方、2年以内に死亡する患者の割合は2013年度の42.7％から2016年度の36.8%まで毎年減少している。　同研究では、2010年代の肺がん治療の変化に加え、医療費の増加および生存割合の経年的な改善傾向が記述された。　同共同研究においては、すでに京都市との間で研究期間の延長が合意されており、同市における肺がん検診の受診率や治療パターン、予後など行政医療データをさらに詳しく解析・調査してその結果を発表していく予定である。

　協和キリンは、2022年8月1日、テルモと共同開発中の持続型G-CSF製剤ペグフィルグラスチムの自動投与デバイス（製品名：ジーラスタ皮下注 3.6mg ボディーポッド）について、がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制を適応症とした製造販売承認を7月28日付で取得したことを発表した。ジーラスタボディーポッドは薬剤が一定時間後に自動投与される機能搭載　ジーラスタ皮下注 3.6mg ボディーポッドはAmgen K-A 社より導入した持続型 G-CSF 製剤。がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制を適応症として日本にて2014年より販売しており、医療機関では通常、がん化学療法剤投与終了後の翌日以降に投与される。同デバイスは、薬剤が一定時間後に自動で投与される機能を搭載している。がん化学療法と同日に使用することでジーラスタ投与のための通院が不要となることから、患者さんの通院と医療従事者の業務の負担軽減が期待される。 　協和キリンが実施したペグフィルグラスチムの安全性の評価を目的とする第I相臨床試験の結果に基づき2021年 8月に厚生労働省へ製造販売承認申請を行い、承認を取得した。＜製品概要＞・販売名：ジーラスタ皮下注3.6mgボディーポッド・一般名：ペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）・効能・効果：がん化学療法による発熱性好中球減少症の発症抑制・用法・用量：通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、ペグフィルグラスチム（遺伝子組換え）として、3.6mgを化学療法1サイクルあたり1回皮下投与する。・製造販売承認日：2022年7月28日

　心肺バイパス術（CPB）による心臓手術を受ける患者において、心肺バイパス用プライミング液と術中・術後の静脈内充填液として、4％アルブミン溶液の投与は酢酸リンゲル液投与と比べ、術後90日の主要有害イベントリスクを有意に低下しなかった。フィンランド・ヘルシンキ大学のEero Pesonen氏らが、1,407例を対象に行った二重盲検無作為化試験の結果を報告した。心臓手術において、アルブミン溶液はクリスタロイドよりも血行動態を維持し、血小板数と体液過剰を抑制する可能性が示唆されていたが、手術に伴う合併症軽減に有効なのか、これまで無作為化試験は行われていなかった。著者は結果を踏まえて「CPB心臓手術を受ける患者における4％アルブミン溶液の使用を支持する所見は得られなかった」とまとめている。JAMA誌2022年7月19日号掲載の報告。死亡、心筋傷害、急性心不全などの主要有害イベント発生率を比較　研究グループは2017～20年にかけて、ヘルシンキ大学病院単施設で試験を行った。on-pump冠状動脈バイパス術（CABG）、大動脈弁・僧帽弁・三尖弁術、低体温循環停止を伴わない上行大動脈術、および/またはメイズ手術のいずれかを実施した患者を対象とし、術後90日追跡した（最終フォローアップは2020年4月13日）。　被験者を1対1の割合で無作為に2群に分け、心肺バイパス用プライミング液と術中・術後24時間までの静脈内充填液として、一方の群には4％アルブミン溶液を、もう一方の群には酢酸リンゲル液を投与した（各群ともに693例）。　主要アウトカムは、主要有害イベント（死亡、心筋傷害、急性心不全、再開胸、脳卒中、不整脈、出血、感染症、急性腎障害）の1つ以上の発生とした。有害イベント発生率、アルブミン群37％、リンゲル群34％　無作為化された1,407例のうち、1,386例が試験を完了した（男性1,091例［79％］、女性295例［21％］）。アルブミン群の同溶液投与量中央値は2,150mL（四分位範囲[IQR]：1,598～2,700）で、リンゲル群の同投与量中央値は3,298mL（2,669～3,500）だった。　1つ以上の主要有害イベントの発生は、アルブミン群257/693例（37.1％）、リンゲル群234/693例（33.8％）だった。リンゲル群に対するアルブミン群の相対リスクは、1.10（95％信頼区間[CI]：0.95～1.27、p＝0.20）、絶対群間差は3.3ポイント（95％CI：－1.7～8.4）だった。　最も多く発生した重篤な有害イベントは、肺塞栓症（アルブミン群11例［1.6％］、リンゲル群8例［1.2％］）、心膜切開術後症候群（両群ともに9例［1.3％］）、ICU入室または再入院を伴う胸膜滲出液（7例［1.0％］、9例［1.3％］）だった。

　成人の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による嗅覚・味覚障害の長期持続者は、それぞれ5.6％と4.4％に認められ、女性は男性に比べ、両障害ともに回復しにくい傾向がみられるという。180日回復率は、嗅覚障害が95.7％、味覚障害は98.0％だった。シンガポール国立大学のBenjamin Kye Jyn Tan氏らによるシステマティック・レビューとメタ解析の結果で、「COVID-19患者のかなりの割合で、長期にわたり嗅覚や味覚に変化を生じる可能性があり、このことがlong COVID（罹患後症状、いわゆる後遺症）の負荷を増す可能性も示唆された」と述べている。BMJ誌2022年7月27日号掲載の報告。嗅覚と味覚障害を有するCOVID-19患者の観察研究を抽出　検討では、PubMed、Embase、Scopus、Cochrane Library、medRxivを創刊から2021年10月3日まで検索し、18歳以上で嗅覚または味覚障害を有するCOVID-19患者を対象にした観察研究を抽出した。time-to-event曲線を含む記述的予後研究と、予後因子に関する試験を分析対象とした。　データの抽出は2人のレビュアーがそれぞれ行い、試験のバイアスについてはQUIPS（Quality In Prognosis Studies）を、エビデンスの質（確実性）についてはGRADEを用いて評価し、さらにPRISMAとMOOSEの報告ガイドラインに従って解析した。　反復数値アルゴリズムを用いて、個別被験者データ（IPD）のtime-to-eventを再構築・統合し、distribution-free要約生存曲線（生存を維持した被験者の30日間隔で報告された回復率）を取得した。嗅覚・味覚障害持続者の割合を推算するために、プラトー生存曲線のWeibull non-mixture cureモデルからの治癒数をロジット変換し、2段階メタ解析でプールした。また従来の集計データのメタ解析により、予後因子と回復の補正前の関連性を調べた。　主要アウトカムは嗅覚または味覚障害が残る患者の割合、副次アウトカムは嗅覚・味覚の回復に関連する予後変数のオッズ比（OR）だった。嗅覚・味覚障害持続者の割合は5.6％と4.4％　4,180のレコードから18試験（被験者総数3,699例）を抽出し、IPDメタ解析を行った。バイアスリスクは、低～中等度で、エビデンスの質は中等～高度だった。　パラメトリック治癒モデルでは、全患者のうち自己申告による障害持続者の割合は、嗅覚が5.6％（95％信頼区間[CI]：2.7～11.0、I2＝70％、τ2＝0.756、95％予測区間[PI]：0.7～33.5）、味覚が4.4％（95％CI：1.2～14.6、I2＝67％、τ2＝0.684、95％PI：0.0～49.0）と推定された。感度分析では、この結果は過小評価である可能性が示唆された。　30日、60日、90日、180日時点の嗅覚回復率は、それぞれ74.1％（95％CI：64.0～81.3）、85.8％（77.6～90.9）、90.0％（83.3～94.0）、95.7％（89.5～98.3）だった（I2＝0.0～77.2％、τ2＝0.006～0.050）。同様に味覚回復率は、それぞれ78.8％（70.5～84.7）、87.7％（82.0～91.6）、90.3％（83.5～94.3）、98.0％（92.2～95.5）だった（I2＝0.0～72.1％、τ2＝0.000～0.015）。　女性は男性に比べ、嗅覚・味覚障害が回復しにくい傾向がみられた。嗅覚回復に関するORは0.52（95％CI：0.37～0.72、7試験、I2＝20％、τ2＝0.0224）、味覚回復に関するORは0.31（95％CI：0.13～0.72、7試験、I2＝78％、τ2＝0.5121）だった。嗅覚回復を困難にした要因としては、初期障害が重度であったこと（OR：0.48、95％CI：0.31～0.73、5試験、I2＝10％、τ2＜0.001）、鼻詰まり（0.42、0.18～0.97、3試験、I2＝0％、τ2＜0.001）が認められた。

　厚生労働省は8月2日のプレスリリースで、KMバイオロジクスの天然痘ワクチン（一般名：乾燥細胞培養痘そうワクチン、販売名：乾燥細胞培養痘そうワクチンLC16「KMB」）に対し、サル痘予防の効能追加を承認したことを発表した。二叉針を用いた多刺法により皮膚にワクチン接種　本ワクチンのサル痘予防の効能追加承認にあたり、添付文書が改訂された。主な追記部分は以下のとおり。＜添付文書情報＞【効能・効果】痘そう及びサル痘の予防【用法・用量】本剤を添付の溶剤（20vol％グリセリン加注射用水）0.5mLで溶解し、通常、二叉針を用いた多刺法により皮膚に接種する。【接種上の注意】4．副反応（1）重大な副反応1）ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）：ショック、アナフィラキシー（蕁麻疹、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫等）があらわれることがあるので、接種後は観察を十分に行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。（2）その他の副反応（頻度不明）接種局所のほか、接種10日前後に全身反応として発熱、発疹、腋下リンパ節の腫脹をきたすことがある。また、アレルギー性皮膚炎、多形紅斑が報告されている。5．妊婦、産婦、授乳婦等への接種妊娠していることが明らかな者には接種しないこと。妊娠可能な女性においては、あらかじめ約1ヵ月間避妊した後接種すること、及びワクチン接種後約2ヵ月間は妊娠しないように注意させること。授乳婦においては、予防接種上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。6．接種時の注意（2）接種時本剤の溶解に当たっては、容器の栓及びその周囲をアルコールで消毒した後、添付の溶剤0.5mLで均一に溶解する。溶解後に金属の口金を切断してゴム栓を取り外す。二叉針の先端部を液につけワクチン1人分を吸い取る。溶解後のワクチン液は、専用の二叉針で50人分以上を採取することができる。（4）接種方法多刺法：二叉針を用いる方法で、針を皮膚に直角に保ち、針を持った手首を皮膚の上において、手首の動きで皮膚を圧刺する。圧刺回数は、通常、専用の二叉針を用いて15回を目安とし、血がにじむ程度に圧刺する。他の二叉針を用いる場合は、それらの二叉針の使用上の注意にも留意して圧刺すること。接種箇所は、上腕外側で上腕三頭筋起始部に直径約5mmの範囲とする。7．その他の注意（1）本剤接種後に被接種者が接種部位を手などで触り、自身の他の部位を触ることで、ワクチンウイルスが他の部位へ広がる自家接種（異所性接種）が報告されている。また、海外において、本剤とは異なるワクチニアウイルス株を用いた生ワクチン（注射剤）接種後に、ワクチン被接種者から非接種者へのワクチンウイルスの水平伝播が報告されている。接種部位の直接の接触を避け、また触れた場合はよく手指を水洗いすること。（2）WHOより発出されたサル痘に係るワクチン及び予防接種のガイダンスにおいて、サル痘ウイルス曝露後4日以内（症状がない場合は14日以内）に、第二世代又は第三世代の適切な痘そうワクチンを接種することが推奨されている。

　睡眠薬はとてもたくさんの種類がある。そして、それぞれがエビデンスの裏付けがある。具体的には、プラセボ（偽薬）あるいは従来の薬と比較して、膨大な数のスタディが行われているのである。効果があるとか、有害事象が少ないとか、それなりのよい結果が積み重ねられて、市場に出てくる。　この膨大な数のスタディをまとめて、そもそもどの薬が、効果がきちんとあって、有害事象が少ないか、一望しようというのがネットワークメタ分析である。　精神科というのは、患者さんがとても多く、社会的ニーズが大きい。同時に、病態や治療の数値化が難しい（たとえば高血圧の治療なら血圧という数値がすべてを物語るのと真逆だ）。よって、とくにさまざまな薬が乱立する傾向にある。　抗うつ薬や抗精神病薬は、本当にたくさん種類があり、専門医でも覚えきれないくらいであるが、これに一定の解を出したのがこのネットワークメタ分析である。抗うつ薬に関しては2009年の論文1）が有名であるが、研究チームにMeta-Analysis of New Generation Antidepressants (MANGA) Study groupというしゃれた名前が付けられており、マンガスタディとして広く知られていて、このコラムでも以前書いた2）。また抗精神病薬に関しては2013年の論文3）が有名だ。この手法はオックスフォード大学のCipriani教授や京都大学の古川教授が世界の第一人者である。　さて本論文は睡眠薬のネットワークメタ分析である。とくに、これまでは短期的な効果のみが治験でみられていたが、実際には長期的効果も重要であり、この分析では長期と短期の両方をみている点も魅力的だ。日本で使用可能な薬剤を中心に見てみよう。　ざっくりと結果を眺めると臨床的な理解にとても近くて面白かった。　まずベンゾジアゼピンは短期的には効果があるが、長期的には効果は少なく、有害事象が結構多い。この手の薬は短期的に効果があるので年季の入った患者さんに強く求められがちなのであるが、専門家としては長期的には効果が少ないことや有害事象の多さを知っているので、簡単には処方したくない。そこで患者・医師間の紛争が起きがちである。　ベンゾジアゼピンを改良したいわゆるZ薬（ゾルピデムやエスゾピクロン）は短期的にも長期的にも効果があるが、やはり有害事象が多いのは気になる。とくにゾルピデムは多いのかもしれない。　新しいタイプの薬（メラトニンに作用するラメルテオンや、オレキシンに作用するレンボレキサント）は、短期的には効果が感じられないが長期的には効果がある。そして有害事象も少ない。レンボレキサントはラメルテオンよりも効果は強いかもしれない。　なお「プラセボ」という薬は、長期的には効果が少しありそうだが有害事象も少しある（もちろん冗談です）。　一言で言うとこうなるか…すぐに効果を得たい場合はエスゾピクロンを考慮するが、やはり有害事象には気を付けよう。ベンゾジアゼピンは何かと問題が多いことは以前から言われているし、長期的な効果も薄いので使わないほうがよさそうだ。レンボレキサントは、短期はともかく長期的には効果があるので、きちんと患者さんが納得するなら使いたいところだ。　できる臨床医に、最近の睡眠薬の使い方を一言で述べてもらうと、まさにこうなりそうだ。また、言うまでもなく大前提として基盤にある精神疾患や身体疾患の治療もきわめて重要だ（この論文のイントロダクションにも書いてある）。非薬物療法が理想的なのは当たり前だが、現実は専門家も施設も足りない（これもまたこの論文のイントロダクションにも書いてある）ので、結局安価で広く使える薬物療法が世界中で行われている。この論文は、社会の現実を見据えたとても妥当な論文だと思われる。

第64回　年配の患者さんがよく言うフレーズゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆私の勤務する一般病院には、ご高齢の患者さんがたくさん来られます。主に、乾燥による皮膚のかゆみや加齢によるイボ、爪の肥厚、足腰の痛みや姿勢の崩れからくる足裏のお悩みなど。患者のみなさん病院に来られる原因はさまざまですが、「加齢変化に伴うものですね～」といった話の流れで、よく耳にするお決まりのフレーズがあります。それは、「歳をとると、あちこちガタが来て…」といったもの。皮膚や爪など以外にも、目や耳、内科疾患、などなど。若いころには気にも留めていなかったところが、あちこち悪くなり、「イヤになるわ～」と言われるまでが、お決まりの流れ。誰しも加齢の波からは逃れることはできませんが、たまにびっくりするくらい若くみえる患者さんが来られることもあり、そんなときはついつい若さを保つ秘訣についてお尋ねしたくなってしまいます。かくいう私もそろそろ、いろんな曲がり角に差し掛かりつつあるお年頃…。健康を保つためにも、日常生活には気を付けていきたいと思います。よく食べ、よく動き、よく眠る！「食事と運動が大切だなあ」と思うこの頃です。それでは、また〜！

レポーター紹介2022 ASCO Annual MeetingCOVID-19の影響で2年続けてバーチャル開催だったASCO Annual Meetingですが、本年は3年ぶりに現地開催（オンラインもあり）となりました。本年のPresidential Themeは“Advancing Equitable Cancer Care Through Innovation”でした。会長のDr. Everett E. Vokesによれば、腫瘍学におけるイノベーションは、新規治療法だけでなく、既存の治療法の改良、遠隔医療によるアクセスの改善、さらには臨床試験の適格基準の見直しなどにも及ぶとのことです。今年の泌尿器がん領域のScientific Programは、大規模臨床試験の長期フォローアップデータやpost-hoc解析の報告が多かったように思います。そのうちいくつかを紹介いたします。ENZAMET 5年フォローアップデータ（Abstract # LBA5004）ENZAMET[試験（NCT02446405）では、転移性去勢感受性前立腺がん（mHSPC）患者の1次治療として、アンドロゲン除去療法（ADT）にエンザルタミドを上乗せすることで、標準治療（ADT＋第1世代抗アンドロゲン薬）と比べてOSを改善すること（HR：0.67、95％信頼区間[CI]：0.52～0.86、p＝0.002）がすでに報告されています（Davis ID, N Engl J Med. 2019）。今回1,125例の組み入れ患者のうち、470のOSイベントが発生した約5年のフォローアップデータが公表されました。標準治療群の5年OSは57％だったのに対し、エンザルタミド群の5年OSは67％と有意な改善効果が示されました（HR：0.70、95％CI：0.58～0.84、p＜0.001）。サブグループ解析でもほぼ一貫してエンザルタミド群のOSに対するベネフィットが示されました。中でも低腫瘍量かつドセタキセル非併用の患者においてエンザルタミド上乗せのベネフィットが顕著であったと報告されています。TheraP 3年フォローアップデータ（Abstract # 5000）TheraP試験（NCT03392428）からは3年フォローアップのデータが報告されました。本試験はドセタキセル治療後の転移性去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）患者に対する、177Lu-PSMA-617 (LuPSMA)とカバジタキセルの有効性を比較したもので、すでにPSA response rate（66％ vs.37％）、RECIST response rate（49％ vs.24％）、PFS（HR：0.63）、Grade3～4 の有害事象の発生頻度（33％ vs.53％）、そしてPRO（patient-reported outcomes）においてLuPSMAが有意に優れていたことが報告されています（Lancet. 2021）。今回は3年フォローアップに基づくOSのデータが公表されました。36ヵ月時点までのRestricted mean survival time（RMST）で評価されたOSは19.1ヵ月vs.19.6ヵ月で有意差を認めませんでした。ARAMIS post-hoc解析による転移進行パターン（Abstract # 5044）ARAMIS試験（NCT02200614）は高リスク（PSA-DT≦10ヵ月）の非転移性去勢抵抗性前立腺がん（nmCRPC）に対するダロルタミドの有効性を検証したもので、プラセボ群と比較してMFS（metastasis-free survival）を約2年延長することがすでに報告されています（Fizazi F, et al. N Engl J Med. 2019;380:1235-1246.）。今回はPSA上昇を伴う転移進行と臨床的進行（疼痛の出現が先行）についての検討結果が公表されました。データカットオフ時点でダロルタミド群の13.6％、プラセボ群の28.5％が転移進行を来していました。そのうち骨転移のみを示した患者はダロルタミド群で46.2％、プラセボ群で39.2％、リンパ節転移のみを示した患者はダロルタミド群で31.5％、プラセボ群で39.9％でした。転移進行前のPSA値はダロルタミド群で16.7ng/mL、プラセボ群で48.0ng/mLで、ダロルタミド群では、ベースラインよりも低かった（－0.71ng/mL、－3.2％）のに対し、プラセボ群では高い値（＋29.5ng/mL、＋181％）でした。PSA上昇を伴う転移進行を示した患者の割合は、ダロルタミド群では45.4％と、プラセボ群の63.9％より低い値でした。PSA上昇を伴う転移進行を示した患者においてPSA上昇から転移出現までの期間はダロルタミド群では7.0ヵ月、プラセボ群では5.6ヵ月でした。疼痛の出現による進行を示した患者の割合はダロルタミド群で16.9％、プラセボ群で17.7％といずれの群においても少数でした。結論として、nmCRPCに対するダロルタミド治療においては、とくにPSA上昇を伴わずに転移進行を来す患者の割合が高いため、PSA測定だけでなく、定期的な画像検査も含めてフォローアップを行うことの重要性が強調される結果となりました。REASSURE研究によるRa-223治療を受けたmCRPC患者におけるALP低下とOSとの関連（Abstract # 5041）REASSURE研究は、骨転移性CRPC患者におけるラジウム223（Ra-223）の長期安全性を評価するためのグローバル前向き観察研究で、今回は治療前（ベースライン）の血清アルカリフォスファターゼ（ALP）値、治療開始後12週時点でのALP値の変化とOSとの関連に関する解析結果が報告されました。ベースラインALPが147U/L以下の患者においては、ALPが低下した場合のOSの中央値は23.0ヵ月だったのに対し、低下しなかった場合のOSの中央値は16.4ヵ月でした。またベースラインALPが147U/L超の患者においては、ALPが低下した場合のOSの中央値は12.9ヵ月だったのに対し、低下しなかった場合のOSの中央値は8.1ヵ月でした。年齢、ヘモグロビン値、前治療の内容はOSに対して直接的な影響は示しませんでした。ベースラインALP値にかかわらず、治療開始後12週時点におけるALP低下は良好なOSを予測する所見となることが示されました。ARCHES post-hoc解析によるDNA損傷修復遺伝子異常（Abstract # 5074）ARCHES試験（NCT02677896）では、転移性去勢感受性前立腺がん（mHSPC）患者の1次治療として、アンドロゲン除去療法（ADT）にエンザルタミドを上乗せすることで、標準治療（ADT＋プラセボ）と比べてOSを改善すること（HR：0.66、95％CI：0.53～0.81、p＜0.001）がすでに報告されています（Armstrong AJ, J Clin Oncol. 2022）。今回は、post-hoc解析として、生殖細胞系列のDNA損傷修復（DDR）遺伝子異常の有無と患者背景因子との関連が報告されました。全患者1,150例のうち652例が今回の解析の対象となりました（全体集団と背景因子に大きな差はなし）。652例中34例（5.2％）にCHEK2（n＝8）、BRCA1/BRCA2/PALB2（n＝5）、ATM（n＝4）といったDDR遺伝子異常が検出されました。DDR遺伝子変異の有無と腫瘍量や診断時転移の有無といった背景因子の間には関連は見られませんでした。今回のARCHES集団における生殖細胞系列のDDR遺伝子異常の頻度はmCRPCで報告されている頻度（7～12％）（Lozano et al. Br J Cancer 2021、Pritchard et al. N Engl J Med 2016）と比べて低いものでした。KEYNOTE-426 のPFS2（Abstract # 4513）KEYNOTE-426試験（NCT02853331）は転移性のccRCCに対する1次治療としてペムブロリズマブ＋アキシチニブがスニチニブと比較してOS、PFS、ORR等のアウトカムを改善することがすでに報告されています（Rini BI, et al. N Engl J Med. 2019, Powles T, et al. Lancet Oncol. 2020）。今回はいわゆるPFS2（Randomizationから後治療に対する抵抗性獲得までの期間）の解析結果が公表されました。今回の解析におけるフォローアップ期間は42.8ヵ月で、ペムブロリズマブ＋アキシチニブ群の47.2％（204/432）およびスニチニブ群の 65.5％（281/429）が少なくとも1ライン以上の後治療を受けていました。後治療の内訳はペムブロリズマブ＋アキシチニブ群では82.8％がVEGF/VEGFR阻害薬だったのに対し、スニチニブ群では54.8％がPD-1/PD-L1阻害薬でした。PFS2 はペムブロリズマブ＋アキシチニブ群で40.1ヵ月だったのに対し、スニチニブ群では27.7ヵ月と前者で有意に良好でした（HR：0.63、95％CI：0.53～0.75）。本結果はIMDC favorable risk、intermediate/poor risk患者別のサブグループ解析においても一貫していました。CheckMate-274の膀胱がんサブグループ解析（Abstract # 4585）CheckMate-274試験（NCT02632409）では、術後再発高リスクの筋層浸潤性尿路上皮がん（膀胱・腎盂・尿管）の術後無再発生存期間（DFS）がアジュバント・ニボルマブ治療によって改善することがすでに報告されています（Bajorin DF, et al. N Engl J Med. 2021）。今回は筋層浸潤性膀胱がん（MIBC）に絞った解析結果が報告されました。全709例中560例がMIBCを有し、279例がニボルマブ、281例がプラセボによる治療を受けていました。12ヵ月時点でのDFSはニボルマブ群で66％、プラセボ群で45％と前者で有意に良好でした。本結果は、年齢・性別・ECOG PS・リンパ節転移の有無・PD-L1発現別のサブグループ解析でも一貫していました。Grade3～4の有害事象の発生率はニボルマブ群で17％、プラセボ群で6％でした。MIBCでも全体集団と同様あるいはより顕著なDFS延長効果が示されたことになりますが、逆に上部尿路腫瘍における結果が気になるところです。EV-301の24ヵ月フォローアップデータ（Abstract # 4516）EV-301試験（NCT03474107） では、化学療法・チェックポイント阻害薬治療後の切除不能尿路上皮がんのOSをエンフォルツマブ・ベドチン（EV）が改善することがすでに報告されています（Powles T, et al. N Engl J Med. 2021）。今回は24ヵ月の追跡フォローアップデータが公表されました。OSの中央値はEV群で12.91ヵ月、化学療法群で8.94ヵ月と前者が有意に良好でした（HR：0.704、 95％CI：0.581～0.852、1-sided p＝0.00015）。EV群のCR率は6.9％、ORRは41.3％でした。治療関連有害事象発生率は全Gradeで93.9％ vs.91.8％、重篤な治療関連有害事象発生率は 22.6％ vs.23.4％、Grade3以上の治療関連有害事象発生率は両群とも約50％と有意な差を認めませんでした。初回報告とほぼ同様の結果が今回の追跡調査でも確認されたといえます。ATRANTISの最終解析結果（Abstract # LBA4505）ATRANTIS試験（ISRCTN25859465）はプラチナベースの1次化学療法4～8サイクル後に進行を来さなかった転移性尿路上皮がん（mUC）に対するスイッチメンテナンス・カボザンチニブの有効性を検証する無作為割り付け第II相試験で主要評価項目はPFSでした。30例がカボザンチニブ群（40mg/日）、31名がプラセボ群に割り付けられました。PFSはカボザンチニブ群で13.7週、プラセボ群で15.8週とOSともに有意差を認めませんでした。また、有害事象は疲労（56.7％ vs.32.2％）、高血圧（43.3％ vs.12.9％）、嘔気（30.0％ vs.19.4％）、下痢（40.0％ vs.6.5％）等が認められました。結論としてこのセッティングにおけるスイッチメンテナンス・カボザンチニブの有効性は証明されませんでした。おわりに総じて、本年のASCO Annual Meetingでは、泌尿器腫瘍領域に関してはすでに初回報告がなされている大規模臨床試験のフォローアップデータやpost-hoc解析の結果がほとんどであり、大きなブレークスルーは乏しかった印象があります。来年はどのような開催形式で、どのような発表がなされるのか楽しみに待ちたいと思います。