英国の妊娠中の喫煙者では、現行の禁煙サービスに加え、妊婦の禁煙のための最大400ポンドの金銭的報奨を提供すると、禁煙率が2倍以上に向上し、重篤な有害事象は増加しなかったことが、英国・グラスゴー大学のDavid Tappin氏らが実施した無作為化試験「CPIT III試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年10月19日号で報告された。英国の無作為化第III相試験　CPIT III試験は、妊婦向けの禁煙支援としての金銭的な報奨の有効性の評価を目的とする実践的な単盲検無作為化第III相試験であり、2018年1月9日～2020年4月4日の期間に、スコットランド、北アイルランド、イングランドの7つの産科病院で参加者の登録が行われた（Cancer Research UKなどの助成を受けた）。　対象は、年齢16歳以上、自己申告による喫煙者（過去7日間にタバコ1本以上の喫煙）で、初回受診時に在胎期間24週未満の妊婦であった。被験者は、標準的な禁煙サービスに加え、最大で400ポンド（440ドル、455ユーロ）に相当する引換券（多くの小売店で使用できるLoveToShop買い物券）による報奨を受け取る群、または標準的な禁煙サービスのみを受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、妊娠後期（在胎期間34～38週）における自己申告による禁煙で、唾液中のコニチン（ニコチン代替製品を使用している場合はアナバシン）の検出によって確定された。出産後に、多くは再喫煙　941人の妊婦が登録され、介入群に471人、対照群に470人が割り付けられた。ベースラインの全体の平均年齢は27.9（SD 5.8）歳、平均在胎期間は11.3（SD 3.3）週であった。　生化学的に確定された禁煙者の割合は、介入群が26.8％（126/471人）と、対照群の12.3％（58/470人）に比べ有意に高かった（補正後オッズ比[OR]：2.78、95％信頼区間[CI]：1.94～3.97、p＜0.001）。　重篤な有害事象は58人（介入群39人、対照群19人）で61件発現した。このうち流産が17人（12人、5人）、死産が4人（2人、2人）、人工中絶が5人（4人［2人は先天性疾患］、1人）、新生児死亡が3人（2人、1人）で認められた。これらの重篤な有害事象は、いずれも介入とは関連がなかった。　その他の入院を要するイベントが24人で発現し、このうち胎動減少が17人（介入群11人、対照群6人）、妊娠悪阻が1人（介入群）、深部静脈血栓症が1人（介入群）、歯の膿瘍が1人（対照群）、腹痛が1人（介入群）などであった。　両群とも、禁煙を達成した妊婦の多くが、出産後に再び喫煙するようになった。　著者は、「妊婦に対する現行の禁煙支援に、金銭的な報奨を加えることで、長期的に国民保健サービス（NHS）の費用負担の削減が可能と考えられる」としている。

　統合失調症患者に対するソーシャルスキルトレーニング（SST）の新たな治療アプローチとして、シネマティックバーチャルリアリティー（Cine-VR）テクノロジーが注目されている。イタリア・バーリ工科大学のVito M. Manghisi氏らは、統合失調症患者に対するCine-VR介入の受容性を評価するため、本研究を実施した。その結果、統合失調症患者に対するCine-VR介入の良好な受容性が確認された。Games for Health Journal誌オンライン版2022年9月8日号の報告。　研究者らは、自立生活支援のためのSSTリハビリテーションサポートシステムとしてCine-VRベースのプラットフォームを開発し、利便性、ユーザーエクスペリエンス、使用パフォーマンスの観点から、精神疾患患者への受容性を評価した。対象は、18～65歳の統合失調症スペクトラム障害（DSM-5に基づく）患者10例。中等度～重度の知的障害がなく、物質使用障害を認めない患者を対象に含めた。治療後にアンケートを実施し、関連データを自動収集するためのプラットフォームを開発した。　主な結果は以下のとおり。・利便性およびユーザーエクスペリエンスの評価は、「良い」～「優れる」であった。・使用パフォーマンスの向上も認められた。・SSTリハビリテーション介入をサポートする新たな治療アプローチとして、Cine-VRの有効性を評価するさらなる研究が求められる。

　1型糖尿病の治療において、一般にインスリン頻回注射療法あるいはインスリンポンプ療法が用いられる。これまでCGM（持続血糖モニター）を用いたインスリンポンプ療法とオープンソースのAID（自動インスリン送達）システムの効果について比較した試験はなかった。今回ニュージーランドの施設において実施された、オープンソースAIDシステムとセンサー付きインスリンポンプ療法（SAPT）システムの安全性および有効性を比較する初の多施設ランダム化比較試験（CREATE試験）の結果が報告された1）。　AIDシステムとは、CGMを搭載したインスリンポンプ療法（SAPT）に、インスリン送達を自動的に調整して血糖値を目標範囲内に維持するアルゴリズムを組み合わせた方法である。そして企業が開発し非公開のアルゴリズムを用いる商用AIDシステムとは異なり、糖尿病患者らが開発・公開し修正を重ねてきたアルゴリズムを用いるシステムをオープンソースAIDシステムと呼んでいる。　CREATE試験は、7～70歳の1型糖尿病患者97例（7～15歳の小児患者48例と16～70歳の成人患者49例）を対象に、オープンソースAIDシステムの1つであるAnyDANA-loopの安全性と有効性を初めてRCTで検討した試験である。対象全例にインスリンポンプとCGMに慣れてもらい、その後ランダムにAID群（インスリンポンプ［DANA-i］＋CGM［Dexcom G6］＋オープンソース人工膵臓システム［APS］アルゴリズムAndroid APS）44例（小児21例、成人23例）とSAPT群（インスリンポンプ＋CGM）53例（同27例、26例）の2群に割り付けた。主要評価項目は、24週間のRCT期間の最後2週間に血糖値が目標血糖値範囲（70～180mg/dL）内にある時間の割合（time in range：TIR）の群間差とした。　解析の結果、主要評価項目のTIRがAID群ではベースラインの61.2±12.3％から24週時に71.2±12.1％へ上昇したのに対し、SAPT群では57.7±14.3％から54.5±16.0％へ低下しており、有意な差が認められた（補正後平均群間差：14.0ポイント、95％信頼区間[CI]：9.2～18.8、p＜0.001）。また、AID群では1日のTIRがSAPT群よりも3時間21分長かった。安全性については、重篤な低血糖および糖尿病性ケトアシドーシスは、RCT期間終了時までにAID群、SAPT群のいずれにも認められなかった。重篤な有害事象は、AID群で2件（輸液セットの不具合に起因する高血糖による入院と、糖尿病とは無関係の入院）、対照群で5件（インスリンポンプの不具合による高血糖が1件、糖尿病とは無関係のイベントが4件）認められた。　オープンソースAIDシステムは、糖尿病患者の負担を軽減するために糖尿病患者によって開発され、商品化されたAIDシステムが発売される前から世界中の1型糖尿病患者によって使用されてきた。現在複数のオープンソースAIDシステムが存在し、世界中で2,720人以上の糖尿病患者が利用しており、6,250万時間以上のリアルワールドデータが蓄積していると報告されている2）。オープンソースAIDシステムのメリットは商用AIDシステムより安価である点であるが、米国食品医薬品局（FDA）など規制当局の承認は受けておらず、通常のインスリンポンプ療法と比べて血糖コントロールが改善するか、あるいは有害事象が増加しないかといった点については不明であった。　著者らは「オープンAPSアルゴリズムを用いたオープンソースAIDシステムはSAPTシステムに比べ、1型糖尿病の小児および成人において安全で有効であることが示された」と結論付けているが、今回の試験の症例数は少なく、さらなる検討が必要である。また、オープンソースAIDシステムと商用AIDシステムを比較検討した試験はまだ報告されていない。日本ではようやく2022年から基礎インスリン注入量を自動調整する商用AIDシステムが使用できるようになったところである。今後これらのAIDシステムの有効性や安全性を比較検討する必要があるだろう。

レポーター紹介ESMO2022を見て考えたこと昨年、一昨年と参加できなかったESMOであるが、abstract締め切りとなる2022年5月ごろはコロナも一段落していて今年こそは参加できる、と非常に心待ちにしていた。今回筆者は投稿演題がポスターとしてacceptとなり参加する気満々でいたのだが、7月ごろからの第7波の影響をもろに受け、今年も参加できなかった。仕方なくSNSを介して学会の様子を味わいつつ、レポートを書くこととなってしまった。今年のESMOで筆者が注目したのは大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の開発である。MSS大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の開発：迷路はゴールから解け？連戦連敗を続けていたMSS大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬であるが、こうすればうまくいくかも？ というヒントが提示された。C-800 studybontesilimabはFc部分を改良し、APCやNK細胞のFcγIIIとの結合能を向上させた新規の抗CTLA-4抗体であり第1世代抗CTLA-4抗体と比して、活性化樹状細胞の割合、T細胞のプライミング、増殖（拡大）、メモリー化、Tregを減少させる能力が向上し、さらに有害事象が減少する、とされている。C-800試験（NCT03860272）はさまざまながん種を対象とした抗PD-1抗体balstilimab（BAL、3mg/kg Q2W）と抗CTLA-4抗体botensilimab（BOT、1 or 2mg/kg Q6W）併用療法のfirst-in human phase I試験である。今回、MSS大腸がんコホートの結果が2022年6月29日から7月2日にかけてバルセロナで開催されたWorld Congress on Gastrointestinal Cancer（ESMO-GI）のLate breaking abstractとして発表された。標準治療に不応となったMSS大腸がん41例が登録された。前治療ラインの中央値は4（2～10）であり、14例（34％）が何らかの免疫療法を過去に投与されていた（！）。RAS変異は21例（51％）、BRAF変異は2例（5％）に認められた。部分奏効（partial response：PR）は10例に認められたが完全奏効（complete response：CR）は認めず、奏効率（overall response rate：ORR）は24%であった。病勢制御率（disease control rate：DCR）は73%であった。10例の奏効例のうち8例は報告時点で治療効果が持続しており、3例は1年以上持続していた。フォローアップ中央値が5.8ヵ月と短いがduration of response（DOR）の中央値は未到達であった。有害事象としてGrade4以上のものはなく、いずれも既知のものであった。注目を集めたのは以下の解析結果である。登録症例44例のうちactiveな肝転移を有さない症例が24例であった（肝転移となったことがない19例と切除ないし焼灼し現在肝転移がない5例）。この「肝転移がない」症例に限って解析を行うと、ORRが42％（10/24）、DCRが96％（23/24）という結果であった。何らかの免疫療法で加療された後の症例を34％含む集団ということを考えれば期待の持てる有効性と感じた。また肝転移という臨床的な要素での患者選択による治療開発の方向性を示唆する結果であった。RIN上記結果報告から2ヵ月後のESMOにおいて、レゴラフェニブ (REG)、イピリムマブ (IPI)、ニボルマブ（NIVO）併用療法（RIN）のphase I試験の結果が報告された。対象となったのはフッ化ピリミジン、オキサリプラチン、イリノテカン、および左側RAS野生型およびBRAF変異症例においては抗EGFR抗体に不応となったMSS大腸がんである。Dose escalationパート（9例）にてレゴラフェニブ 80mg QD、ニボルマブ 240mg Q2W、ipilimumab 1mg Q6W（すなわちlow-dose IPI+NIVO）が決定され、Dose expansionパート（20例）に移行した。今回は両パートを合わせたMSS大腸がん29例の結果が報告された。前治療ラインの中央値は2（1～6）であり、免疫療法を過去に投与された症例は適格性から除外されている。RAS変異は9例（31％）、BRAF変異は3例（10.3％）に認められた。TMBの中央値は3（1～11）であった。懸念される安全性については以下の通りである。免疫チェックポイント阻害薬関連Grade3以上の毒性としては斑点状・丘面状発疹（37.9％）、AST/ALT上昇（17.2％）、リパーゼ・アミラーゼ上昇（10.3％）であり、REGが加わることにより毒性はやや増す印象を持った。有効性については上述のC-800試験の結果を受けたものと想定されるが、肝転移の有無も情報として加えられている。全体のORRは40.9％（9例）であったが、奏効はすべて肝転移なし症例であった。全体のDCRは65.5％であり、肝転移なし群で72.7％、肝転移あり群で42.9％であった。無増悪生存期間（progression-free survival：PFS）の中央値は全体で4ヵ月、肝転移なし群で5.0ヵ月、肝転移あり群で2ヵ月であった。以上のようにここでも肝転移の有無によって治療効果が明瞭に分かれる結果であった。今後の展開肝転移を有する症例で免疫チェックポイント阻害薬ないし（殺細胞性抗がん剤を用いない）免疫チェックポイント阻害薬の併用療法が効きづらいという現象は他がん種で複数報告されており、真実であるように思える。しかしこれを前向きに評価した研究は筆者の知る限りこれまでにない。肝転移の有無という非常にシンプルな臨床パラメータで症例を絞るという開発ができれば成功が見えてくるのではないかと感じた。複雑な迷路を解く簡単な方法は何かといえばゴールから解くことである。All comerでの勝利を目指さず、まず「勝てそう」な手堅い対象（たとえsmall populationであっても）から承認を得て、徐々に広げていくという戦略が必要と強く感じている。とはいえMSS大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬治療の開発はこれまで連敗続きであり、一筋縄ではいかないのは周知の事実である。結局はphase IIIの結果を見るまではわからないと思っている。MSI-H大腸がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の開発：過ぎたるは及ばざるが如し？2022年ASCO最大の話題の1つがNEJM誌に同時掲載されたStage II/III dMMR直腸がんに対する抗PD-1抗体dostarlimab（500mg Q3W）の単剤療法の結果であろう（Cercek A, et al. ASCO2022, #LBA5. Cercek A, et al. NEJM 2022）。MSKCCの単施設で行われたphase II試験であるが、12例のcase seriesとして報告された。この試験では、前治療歴のないdMMR Stage II/III直腸がん患者に対し、dostarlimabを合計6ヵ月間投与した。臨床的完全奏効（cCR）が得られた場合、患者は非手術管理と経過観察を行いcCRが認められない場合は、化学放射線療法（放射線療法＋カペシタビン同時併用療法）に続き、TMEを行うこととした。結果、全例がcCRが得られるという驚愕の結果であった。重要なことは、これらの症例には化学放射線療法および/または手術が行われなかったという点である。この結果はdMMR Stage II/III 直腸がんに対しては免疫チェックポイント阻害薬での治療が標準となることを強く予感させるものであった。NICHE-2この試験は先行したNICHE-1試験の発展版である。NICHE-1試験（NCT03026140）は、Stage I～III dMMRまたはpMMR結腸直腸がん患者に対する術前NIVO＋IPI（といってもIPI 1mg/kg併用は初回サイクルのみ。2サイクル目はNIVO 3mg/kgで終了という短期投与であるが）の安全性と忍容性を主要評価項目として行われた。治療の忍容性は良好で、全症例で根治的切除術を受けた（主要評価項目を達成した）。NIVO＋IPI投与群のうち、dMMRでは、20例全例で病理学的効果（patholigic response：PR）が認められ、19例のmajor pathological response （MPR、残存生存腫瘍10％以下)、12例の病理学的完全奏効が認められた（Chalabi M, et al. Nat Med. 2020:566-576.）。NICHE-2試験はcT3以上の腫瘍を有する切除可能 dMMR結腸がんに対する術前治療としてのニボルマブ（NIVO）＋イピリムマブ（IPI)併用療法（治療は上記と同様）の安全性と忍容性、3年の無病生存期間（disease-free survival：DFS）を主要評価項目とした試験である。95％の症例で手術が予定通りに行われた場合に安全性と忍容性があり、有効な3年DFSとして93％以上と定義された。この設定により95症例が必要と算出された。120例がスクリーニングされ112例が加療され107例で有効性解析が行われた。Stage I/IIが13％、低リスクStage IIIが13％、高リスクStage III（T4a/4b、N2）が74％であった。右側原発が68％、横行結腸原発が17％と全体の大勢を占めた。一方リンチ症候群の割合は31％であった。Grade3以上の有害事象は4％であった。98％の症例で切除術を遅延なく受けることができ、安全性と忍容性について主要評価項目を達成した。一方、病理学的有効性に関してはmajor pathological response 95％、67％の症例でpCRが得られており「This is the waterfall plot」という、まさに滝が落ちるようなvisualで聴衆を圧倒した（らしい）。有意差はなかったもののリンチ症候群の方が孤発性よりpCR率が高い結果であった。3年DFSは今後発表予定である。今後の展開さてこの結果をどう考えるか、である。そもそもdMMR大腸がんはとくにStage IIでは手術単独で3年DFSが90％程度あり（Sargent DJ, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3219-3226.）予後良好であることが知られている。dMMR結腸がんの特徴としてcStageとpStageの乖離があると筆者は考えている。dMMR腫瘍はimmunogenicな免疫環境を反映し、腫瘍内に著明なリンパ球浸潤を来す。そのため腫瘍径としてはT4が多く、また近傍のリンパ節では活発に免疫応答を生じるためradiologicalにはN（+）と判断される。しかしこうした症例を手術すると、累々と腫脹していたリンパ節は実は免疫応答の結果でありそこに腫瘍細胞は存在しない（N＝0）ことがあり、cStage IIIが実はpStage II（high-risk）だった、ということをdMMR大腸がんでしばしば経験する。つまり今回の試験で定義されている高リスクStage IIIはdMMR腫瘍の典型であり実際にはStage IIなのではないかという懸念がある。ところが全例で術前にNIVO＋IPIが入るため、見た目（clinical stage）と実際（pathological stage）の違いがわからなくなってしまっている。今回3年DFS 93％以上で有効と定義しているが、全体の集団が実はStage II dominantであった場合にこれが妥当といえるだろうか。実はdMMRはStage IIの15％、Stage IIIの10％程度に存在する決して珍しいとはいえない存在である。ランダム化試験での検証が望ましいが、結局上述のcStageとpStageの乖離が悩ましいところである。さらに、Stage II/IIIに対して抗PD-1抗体以上の免疫チェックポイント阻害薬が必要かどうかについても興味がある。上述のdostarlimab試験で100％のCRが得られた、という結果を見て「おや」と感じられた方もおられると思う。未治療の進行・再発MSI-H/dMMR結腸直腸がんを対象としたKEYNOTE-177試験ではpembrolizumab単剤の奏効率が43.8％であり病勢進行（progressive disease：PD）が29.4％も認められたことと大きく相違するからである。この違いは何に由来するのか。そもそもMSI-H/dMMRというimmunogenicな腫瘍がなぜ「進行がん」として存在するかであるが、チェックポイント分子の発現によって免疫環境から逃避できているから、かもしれない。Stage II/IIIで留まっているということは、腫瘍増殖と免疫機能が腫瘍とその近傍で拮抗している状態であり、おそらくPD-1が免疫逃避において大きな役割を果たしている。したがって抗PD-1抗体単剤で非常に高い効果が得られる、と理解できる。一方でそうした拮抗状態を乗り越えさらに腫瘍増悪を来している状態（進行・再発）では、さらなるチェックポイント分子の発現を獲得している可能性があり、それゆえ抗PD-1抗体単剤の治療効果はある程度で頭打ちであり、さらなるチェックポイント分子に対する加療（たとえば抗CTLA-4抗体の追加）が必要なのではないかと考えている。この仮説が正しいかどうかはNIVO monotherapy vs.NIVO＋IPI vs.標準化学療法というデザインで現在ongoingのphase III試験（CheckMate-8HW、NCT04008030）の結果を待ちたい。さらにこの試験の結果により、どういう症例にIPIが必要かという使い分けができればと期待しているし、それによりNICHE-2デザインが本当に必要かはさらに明らかになると考えている。最後にコロナ第7波もようやく収束に向かい、徐々にリアルの学会・研究会が復活してきているが、やはりリアルの会の良さを感じている。単純に情報の交換だけではないsomethingが学会・研究会会場にはあると思うし（例えばwaterfall plotの件）、それが自身の活力となっていると感じる。というわけで、来年こそは参加したいESMO、である。皆さま、マドリードでお会いしましょう！

現在、私は医療ジャーナリストの職能団体であるNPO法人日本医学ジャーナリスト協会という団体の理事兼事務局長を拝命している。私以外の理事はおおむね大手メディアのOB・OGという面々で、最年少の私は常に恐縮しきりという状況である。主な活動は年8回ほど行われる講演会だが、このコロナ禍のご時世を反映して事実上オンラインのみの講演会となっている。率直に言ってしまうと、このオンラインによる開催も紆余曲折があった。というのも前述のように53歳の私が最年少で、理事、幹事などのいわゆる団体の運営側は比較的高齢の方々が多い。当初は「Zoom？何それ？」的な受け止め方で、オンライン講演会開催など望むべくもなかった。ただ、幸いなことに当協会は会長がITに抵抗感がなく、むしろややそちらにのめり込むくらいの方だったので会長主導でオンライン化が進んだ。実際のところ会長より10歳以上年下の私がZoomウェビナーの手ほどきを受けたほどである。それでもたまにちょっとしたミスをしてしまうこともあり、やんわりと教育的指導を受けるのが常である。このオンライン講演会開催に当たっては、協会内に設置されている企画委員会が講師選定や開催運営を担当しており、私はその委員長という役目も仰せつかっている。さてそこで今般話題になったのが今後の講演会をどのように運営するかである。選択肢はリアル開催あるいはオンライン開催のみ、リアルとオンラインのハイブリット開催がある。実はすでに理事会では、もうオンラインを中心で良いのではないかという意見が大勢を占めていた。一般論では比較的ITに強くない高齢層であっても、この間の社会変化に応じてZoomを使わざるを得ない状況に追い込まれ、最低限の使い方には慣れてきている。実際、協会のオンライン講演会の参加者アンケートを取ると、参加者の3分の1が70歳以上である。しかも、移動をしなくて良いというオンライン特有の利点はある。高齢になればなるほど体力的な問題もあり、移動は少なくしたいという気持ちもわからないわけではない。また、極端な言い方をすれば、夜間開催のウェビナーならば風呂上がりにろくに服も着ずに参加していても何ら問題はない。だが、より現役記者など年齢層がやや若いメンバーが中心の企画委員会で協議すると、「やはり感染状況を見て、よりリアルの開催の頻度を上げていっても良いのではないか？」という意見が大勢を占めた。これは私も感覚としてわかる。というのもとくに現役記者はリアルでヒトと会ってなんぼ、親しい取材先を増やし、いざという時に備えるというのが仕事の本丸でもある。リアル開催の場合は、講演後に講師と名刺交換し、そこで二言三言、話しながら関係性を構築するメリットもあるからだ。さて、リアル開催のみ、オンライン開催のみ、リアル・オンラインハイブリット開催という三択のうち、今後どうするかの議論の中で実は最もあり得ない選択肢はリアル開催のみである。というのも多くの人がオンラインのメリットを感じた今、それを捨てるということはもはや難しい。しかも、当協会のようにリアル時代はほぼ首都圏一極で講演会が開催されてきた組織では、オンライン化により地方の会員のメリットが増え、またそのおかげで地方からの入会も増えている。リアルのみの開催はそうした新たにメリットを享受できるようになった人たちへの扉を閉ざすことになる。そうすると、オンライン開催のみかハイブリット開催のいずれかになり、組織内の要望の折衷案を取れば、ハイブリットということになる。ところがだ、これが技術的には容易でも現実はそう簡単ではない。問題はお金と労力である。ハイブリット開催の場合はリアル開催と違い、映像、音声の質に今まで以上に気を遣わなければならない。そのために一部装置も購入している。さらに安定的な配信のため、共同ホスト担当者も増やすなど人手を増やした。結果、必然的に開催経費はアップし、それが協会の財政にはダイレクトに響いてしまう。このため並み居る理事陣はどうしてもハイブリット開催には慎重になってしまう。さて実はここまでが長い前置きである。何が言いたいのかというと、同じようなことは医療業界でも悩みの種だろうと思ったのだ。ちょうど今の時期は秋の医学系学会の開催が集中する時期である。先日、私も毎年参加をルーチンにしていたある学会にリアル参加した。その学会で渡されたコングレスバックを見てやや驚いた。私の記憶にある限り、過去の同学会のコングレスバックには民間企業のロゴが入っていたことはない。ところが今回はある外資系製薬企業の社名とロゴがプリントされていた。その後、何人かの開催関係者と話しているうちに、この理由がわかってきた。ハイブリット開催になって費用が2,000～3,000万円アップしたからだという。今まで以上にスポンサーを集め、それに配慮しないと学会開催費用が賄えないというのだ。どこも同じ問題を抱えているのだと改めて思い知った。実は私たちの組織でも過去にスポンサーを付ける可能性は議論されたことがある。ただ、私たちの協会と医学系学会の違いは、スポンサーを付けることに対する組織構成員の抵抗感の違いである。どうしてもメディアに関わる人間は企業による支援を受けることに抵抗を越えた嫌悪感があることも少なくない。一方、医学系学会はこう言われると不快に思われる人もいるかもしれないが、そのハードルはかなり低めだと感じる。かつてのような製薬企業による医療従事者への接待攻勢はなくなったとはいえ、医学系学会の華美さは明らかに学術発表の世界の中では異質である。私は仕事上、医療とまったく関係のない学会に取材へ行くこともあるが、医学系学会のランチョンセミナーのように昼食を無償で食べられる学会は極めて稀である。また、これほど細分化された学会・研究会がある学問領域もそう多くはない。それもこれも製薬企業などの協賛があって成り立つと言っても言い過ぎではあるまい。しかし、ハイブリット方式の学会開催が今後のトレンドになりうるとしたら、その開催費用を賄うためにより一層企業依存度を高め、そのことがアカデミアに何らかの変質をもたらしてしまわないだろうかと不安になる。もちろんそうしたことが起きたからすぐに医師の処方などに変化が起こるとは言えない。また、20～30年前と比べ、医師と製薬企業をはじめとする医療関係企業との関係性はよりドライなものに変化はしてきている。だが、こうした心理的な侵略は、音もたてず徐々に忍び寄り、いつの間にか扉の内側に入り込んでくる性質のものである。この点、学会を開催する側はどれだけ深刻に考えているのだろうか？正直、今回の私の懸念は杞憂に終わるかもしれないとも思っている。しかも、ちょっとしたことがフックの極めて小さな不安とも言える。とはいえ、これまでの経験上、後に懸念が何らかの形で現実になり、「ああ、あの時に取り敢えず記録だけでも残しておけば」と思った嫌な予感はいくつかある。そこで今のうちに文字にして残しておこうと思って今回は筆を取った次第である。

　レビー小体病（LBD）は、レビー小体型認知症（DLB）とパーキンソン病型認知症（PDD）の両方を含む疾患である。LBDでは、睡眠の質の低下、日中の過度な眠気（EDS）、急速眼球運動行動障害（RBD）などの睡眠障害が高頻度で認められるにもかかわらず、他の認知症との比較研究は十分に行われていない。英国・ノーザンブリア大学のGreg J. Elder氏らは、LBDの睡眠障害の特性を調査し、睡眠障害に対する治療研究の効果、将来の研究に必要な具体性および方向性を明らかにするため、システマティックレビューを実施した。その結果、LBD患者は、高頻度に睡眠障害を合併しており、主観的な睡眠の質の低下、EDS、RBDなどが他の認知症患者よりも多く、より重度であることを報告した。International Journal of Geriatric Psychiatry誌2022年10月号の報告。　2022年6月10日までに英語で公表された研究をPubMed、PSYCArticlesデータベースより検索した。本研究は、PRISMAガイドラインに従って実施された。　主な結果は以下のとおり。・全文レビュー後、70件の研究が含まれた。・主観的な睡眠に焦点を当てた研究が20件、RBD関連が14件、EDS関連が8件、客観的な睡眠に焦点を当てた研究が7件、概日リズム障害関連が1件であった。・治療に関連する18件の研究の大部分は、薬理学的介入であった（12件）。また、非盲検試験は8件あり、研究の質は低～中程度であった。・多くの研究（55件）は、DLB患者のみで構成されていた。・研究の不均一性が大きく、メタ解析には至らなかった。・LBD患者の90％は、1つ以上の睡眠障害を有している可能性が示唆された。・LBD患者は、他の認知症患者と比較し、主観的な睡眠の質の低下、EDS、RBDの頻度が高く、より重度であることが示唆された。

　2022年10月から、マイナンバーカードを健康保険証として利用するシステム「マイナ保険証」が本格導入され、2024年を目処に現行の保険証を廃止するという方針も打ち出された。ケアネットでは10月17日、診療所を経営、勤務する会員医師1,000人を対象に、マイナ保険証への対応についてのアンケートを行った。　「自身はマイナンバーカード取得と保険証機能への連携をしているか」を聞いた設問では、「取得・連携済み」が32.5％、「取得済みでこれから連携予定」が26.2％と合わせて約6割を占めた一方で、「マイナンバーカード自体を未取得」と答えた人も3割近くいた。マイナンバーカードの交付枚数は約6,301万枚、取得率は50.1％（10月18日時点）となっており、今回の医師の取得率はそれよりは高いものの、まだまだ全員に普及したとは言えない状況だ。　「経営・勤務している診療所はマイナ保険証への対応（カードリーダーの設置）をしたか」との設問への回答は、「対応済み」が20％、「準備中」が35％と合計して半数を超えたが、「様子見・迷っている」が25％、「対応予定なし」が17.5％と、4割以上の回答者の診療所でまだリーダーが設置されていない状況が明らかになった。　「設置した」または「していない」理由を聞いた設問（複数回答）では、「設置済み・準備中」の回答者では「政府からの要請だから」が最も多く、続いて「診療所経営に影響が出そうだから（保険医登録取り消しなど）」「機器設置に対する補助金があったから」といった選択肢が続いた。一方、「未設置」の回答者からは、「制度や対応方法がわからないから」が最も多く、「機器の設置・維持費用がかかるから」「設置の手間がかかるから」といった金銭面や手間を理由とする声が続いた。　マイナ保険証や電子処方箋についての意見を聞いた自由回答では、肯定的な意見としては、「日本はデジタル対応が遅れているが、この機会に取り戻してほしい」（60代、内科）、「時代の流れ。抵抗する方がおかしい」（50代、糖尿病科）など、診療・処方データの集約によって、医療の効率化や医療費削減、新たなビジネス創出につなげるべき、という声が多かった。　一方で、懐疑・反対の意見としては、「高齢者にとって対応が難しい」（50代、小児科／他多数）」、「個人情報漏洩が心配」（40代、内科／他多数）といった、制度からこぼれ落ちる可能性のある患者への配慮を求める声や、セキュリティ面の不安を挙げる声が複数の回答者から挙がった。また、「完全に反対ではないが、急ぎ過ぎ。拙速だ」という意見も多く、政府の急な舵切りに戸惑う様子が見える。さらに、「そもそも制度がわからない」「よく知らない」という回答も多く寄せられており、マイナ保険証対応の最前線に置かれる診療所の医師であっても、制度への関心や理解が深まらない状況が浮き彫りとなった。アンケートの詳細は以下のページで公開中。義務化!?どうするマイナ保険証への対応／会員医師1,000人アンケート

　センチネルリンパ節転移陽性乳がんにおいて、腋窩リンパ節郭清（ALND）や領域リンパ節照射（RNI）がどのような症例で必要となるのかについては議論がある。Sentinel Node Navigation Surgery研究会では、センチネルリンパ節転移陽性例において、センチネルリンパ節生検（SNB）単独群とSNB後の腋窩リンパ節郭清（ALND）群を比較する多施設共同前向きコホート研究を実施。井本 滋氏（杏林大学）が、第60回日本癌治療学会学術集会（10月20～22日）で結果を報告した。　本研究では、cT1-3N0-1M0の女性乳がん患者を対象とし、組織学的または分子生物学的診断で1～3個のセンチネルリンパ節微小転移またはマクロ転移陽性が確認された場合に、医師の裁量でSNB単独またはALNDの追加を決定した。SNB前後の化学療法は可とし、両側および遊離腫瘍細胞（ITC）の症例は除外された。　主要評価項目はSNB群における5年局所再発率、副次評価項目は5年全生存率（OS）。SNB群とALND群を比較するために、傾向スコアマッチング（PSM）が行われた。　主な結果は以下のとおり。・2013～16年に国内27施設から888例が登録された。871例の適格例のうち、SNB群が308例、ALND群が563例だった。・臨床病理学的背景について、センチネルリンパ節マッピングは色素が約9割/アイソトープが約7割、OSNAが2～6％程度使われており、浸潤性乳管がん（IDC）が約9割、術前/術後化学療法はALND群でやや多い傾向がみられた。内分泌療法が両群で約8割と比較的多く実施されていた。・観察期間中央値6.3年でのSNB群における5年局所再発率は2.7％（95％信頼区間[CI]：1.4～5.4％）、5年OSは97.6％（95％CI：94.9～98.8％）だった。・初回治療、転移巣のサイズ、臨床病期、手術の種類、リンパ節転移数について両群間で差がみられ、これらの因子について調整してPSMが行われた。・PSMの結果、SNB群とALND群で209例ずつがマッチングされた。そのうち343例（82％）が初回治療として手術を受けていた。温存術が225例（54％）、全切除が193例（46％）で施行されていた。・センチネルリンパ節転移の数は1個が366例（88％）を占め、2個が48例（11％）、3個が4例（1％）だった。マクロ転移と微小転移はそれぞれ271例（65％）と147例（35％）で診断された。・376例（90％）がLuminalタイプで、領域リンパ節照射（RNI）はSNB群42例（20％）、ALND群13例（6％）で施行されていた。・5年局所再発率はSNB群で2.1％（95％CI：0.8～5.3％）、ALND群で2.0％（95％CI：0.8～5.5％）だった。・5年局所再発率はALNDあり/ALNDなしおよびRNIあり/RNIなしで差はみられなかった。　井本氏は本結果より、センチネルリンパ節1個転移症例での腋窩治療はSNBのみで問題がないであろうとまとめた。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のmRNA-1273ワクチン（モデルナ製）25μgの2回接種は、生後6ヵ月～5歳の小児において安全であり、免疫原性は18～25歳の若年成人に対して非劣性であることが認められた。米国・エモリー大学医学部のEvan J. Anderson氏らが、6ヵ月～12歳未満の小児を対象に実施している第II/III相試験「KidCOVE試験」の6ヵ月～5歳児のコホートにおける中間解析結果を報告した。同試験の6～12歳未満のコホートにおける中間解析結果は、すでに報告されている。NEJM誌オンライン版2022年10月19日号掲載の報告。25μgの2回接種の有効性を18～25歳群と比較　KidCOVE試験では、米国の79施設およびカナダの8施設において、生後6～23ヵ月、2～5歳、6～12歳未満の3つの年齢コホートに分け参加者を登録し、パート1として非盲検用量漸増試験、パート2で評価者盲検無作為化プラセボ対照試験が実施された。　まずパート1において、2～5歳児224例にmRNA-1273ワクチン25μg（75例）または50μg（149例）、生後6～23ヵ月児150例には全例に25μgを28日間隔で2回接種した。その結果を受けて、パート2における接種用量は、両年齢コホートとも25μgが選択された。　パート2では、2～5歳児4,048例および6～23ヵ月児2,355例を、それぞれmRNA-1273ワクチン群（それぞれ3,040例、1,762例）またはプラセボ群（1,008例、593例）に3対1の割合で無作為に割り付け、25μgを28日間隔で2回接種した。　主要評価項目は、ワクチンの安全性と反応原性、ならびに第III相COVE試験（18歳以上、100μg×2回接種）における18～25歳の若年成人コホートと比較した免疫原性の非劣性の検証、副次評価項目はCOVID-19および新型コロナウイルス（SARS-CoV-2感染）の発生率であった。推定有効率、6～23ヵ月児50.6％、2～5歳児36.8％　パート2における2回目接種後の追跡期間中央値は、2～5歳児コホートで71日、6～23ヵ月児コホートで68日であった。　有害事象の大部分は一過性のGrade1または2であり、新たな安全性の懸念は特定されなかった。データカットオフ日までに死亡、心筋炎・心膜炎・小児多系統炎症性症候群の発生はなかった。　57日時点の中和抗体幾何平均値は、2～5歳児コホートで1,410（95％信頼区間[CI]：1,272～1,563）、6～23ヵ月児コホートで1,781（1,616～1,962）であり、第III相COVE試験の若年成人コホート1,391（1,263～1,531）に対する非劣性を達成した。　COVID-19（米国疾病予防管理センターの定義）の発生は、2～5歳児コホートでワクチン群4.6％（119/2,594例）、プラセボ群7.1％（61/858例）、6～23ヵ月児コホートでそれぞれ3.4％（51/1,511例）、6.6％（34/513例）に認められ、ワクチンの推定有効率は2～5歳児コホートで36.8％（95％CI：12.5～54.0）、生後6～23ヵ月児コホートで50.6％（21.4～68.6）であった。

　侵襲的冠動脈造影（ICA）のために紹介された、安定胸痛を有する閉塞性冠動脈疾患（CAD）の検査前確率が中程度の患者において、初期画像診断に用いるCTはICAと比較して、有害心血管イベントのリスクは同等であることがすでに報告されているが、その有効性に男性と女性で差はないことが示された。デンマーク・コペンハーゲン大学のKlaus F. Kofoed氏ら「DISCHARGE試験」グループが報告した。CTは、CADの検査前確率が低～中程度の患者において、閉塞性CADを除外することが可能であるが、男性より女性で精度が低くなる可能性があり、CADの診断および臨床管理において、CTとICAの臨床転帰に関する有効性の男女差はこれまで不明であった。BMJ誌2022年10月19日号掲載の報告。無作為化試験で主要評価項目MACE発生を比較　DISCHARGE試験は、欧州16ヵ国の26施設で実施された医師主導、実用的、評価者盲検、無作為化比較試験である。研究グループは、安定胸痛を有し、閉塞性CADの検査前確率が中程度（10～60％）で、ICAの目的で紹介された30歳以上の患者を、性別および施設で層別化してCT群とICA群に1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。　男女別のサブグループ解析は事前に規定され、主要評価項目は主要有害心血管イベント（MACE：心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合）、重要な副次評価項目は拡張MACE（MACE、一過性脳虚血発作、主要な手技関連合併症の複合）および主要な手技関連合併症であった。MACEリスクに男女差なし、CT群の男性で拡張MACE、女性で合併症が少ない　2015年10月3日～2019年4月12日の間に計3,667例（女性2,052例、男性1,615例）が無作為化され、検査を受けた3,561例（女性2,002例、男性1,559例）が修正intention-to-treat解析対象集団となった。　追跡調査期間中央値3.5年において、女性98.9％（2,002例中1,979例）、男性99.0％（1,559例中1,544例）が追跡調査を完了した。　MACE（p＝0.29）、拡張MACE（p＝0.45）、および主要な手技関連合併症（p＝0.11）に関して、女性と男性で統計学的有意差は確認されなかった。また、女性と男性のいずれにおいても、MACEの発生率にCT群とICA群で差はなかった。　一方男性では、拡張MACEの発生率がCT群においてICA群より少なかった（22例［2.8％］vs.41例［5.3％］、ハザード比[HR]：0.52、95％信頼区間[CI]：0.31～0.87）。女性では、主要な手技関連合併症のリスクがCT群においてICA群より低かった（3例［0.3％］vs.21例［2.1％］、HR：0.14、95％CI：0.04～0.46）。

四百四十九の段　コソッと勉強、サラッとプレゼン寒いですね。大阪にも冬が来たみたい。かと思ったら異常な暑さの日もたまにあったりします。さて、コロナ第7波も収まってきました。総合診療科では、ついにカンファレンスを再開！といっても、研修医のプレゼンにツッコミを入れる場と化してしまっています。研修医「紹介元の医療機関からはDWI……ビーエスとかいう画像が一緒に来ていまして」上級医「なんじゃ、そりゃ？」研修医「MRIの撮像法なんですが、PETに代わるものらしいです」そう研修医が言った途端、あちこちから質問が殺到！上級医「PETに代わる？ それ無茶苦茶ええがな」上級医「ウチにはPETがないし」上級医「原発不明のがん探しに使えるんか？」誰もが思うことは一緒。上級医「ほんで、この症例ではどうなんや、結果は！」研修医「今、放射線科のほうで読影してもらっているところでして」上級医「何をぬるいこと言うとるんや。カンファレンスで出さんかい」上級医たちの心は見事に一致しています。研修医「読影にはちょっと時間が掛かるらしくて」上級医「そんなもん、先生が放射線科に行って直談判したら済む話やろ」研修医「僕なんかを相手にしてくれますかね？」上級医「放射線科のレジデントになろうと考えています、と言うたら最優先にしてくれるぞ」研修医「いや、僕は内科に行くつもりなんですけど」上級医「放射線科を“考えている”と言っといたらエエんや。ウソはついてへんからな」そうこうしているうちに、誰かがスマホで調べました。上級医「これ、ドゥイブスって呼ぶみたい」正式には Diffusion-weighted Whole body Imaging with Background Suppression の頭文字をとってDWIBS、つまりドゥイブスと呼ぶのだそうです。上級医「がんの種類によって得意不得意があるのか」上級医「PETに勝ったり負けたり、ええ勝負しとるぞ」画期的なモダリティを知った皆が興奮しています。上級医「こういう新しい検査があったら、コソッと勉強しとけよ」研修医「はい」上級医「どのがんが得意で、どれが不得意か、とか」研修医「……」上級医「ウチでもできるんか、とか」研修医「……」上級医「カンファレンスで原理を聞かれたら、さりげなく答えろ。そしたらカッコええぞ」研修医「そ、そうですね」話がどんどんそれていきます。上級医「コソッと勉強して皆の前でサラッと答える、というのを先生の美学にしろ。そういう邪悪な動機のほうが勉強の駆動力になるんや」もう無茶苦茶です。でも「邪悪な駆動力」というのは真実かもしれません。きっと読者の皆様にも心当たりがあることと思います。ということで久々のカンファレンスが盛り上がったというお話でした。やっぱり若者がいると活気付きますね。最後に1句冬の夜　コソ勉やって　差をつける

レポーター紹介ESMO2022は2022年9月9日～13日まで現地（フランス、パリ）とオンラインのハイブリッドで開催されました。胸部疾患に関して注目をされていた重要な演題について取り上げてみたいと思います。Osimertinib as adjuvant therapy in patients (pts) with resected EGFR-mutated (EGFRm) stage IB-IIIA non-small cell lung cancer (NSCLC): Updated results from ADAURA（LBA47）国立がんセンター東病院坪井先生のご発表でした。日本でも、2022年8月に本試験の結果に基づいてオシメルチニブ（タグリッソ）はII~III期のEGFR遺伝子変異陽性非小細胞肺がん(NSCLC)術後補助化学療法の適応を受けました。しかし、DFSに関して公表されたデータは2020年の論文（N Engl J Med 2020;383:1711-1723.）公表後初とのことで注目を集めました。イベントにおいて50%の成熟度に到達したことに伴う結果公表です。フォローアップ期間の中央値はオシメルチニブ群で44.2ヵ月(range 0～67、n＝233)、プラセボ群で19.6ヵ月 (range 0～70、n＝237)でした。主要評価項目であった、II期/IIIA期を対象としたDFS(Disease free survival, 無病生存期間)中央値はオシメルチニブ群65.8ヵ月(95%CI：54.4～算出不能) vs.プラセボ群21.9ヵ月(95%CI：16.6～27.5),(hazard ratio[HR]：0.23、95% CI：0.18～0.30)でした。DFS、OSのデータを見ると、フォローアップ期間が延びても術後補助化学療法としてのオシメルチニブの有用性はより手堅いデータになっていると感じます。「再発してからオシメルチニブ」では何故追いつかないのか？一つの仮説として、再発時にオシメルチニブ群では「遠隔」転移が少なく、その後の治療も組み立てやすかったのではないかと予想します。さらにイベントが集積されてからOSベネフィットについても議論されるでしょうが、再発予防としては十分に魅力的なデータと感じました。今後、より早期の症例におけるデータ創出などが予定されています。PD-L1 expression and outcomes of pembrolizumab and placebo in completely resected stage IB-IIIA NSCLC: Subgroup analysis of PEARLS/KEYNOTE-091（930MO）周術期のデータをもう一つ。WCLC2022でも取り上げられていましたが、ペムブロリズマブ（キイトルーダ）を用いた術後補助化学療法の有用性を検討する試験です。PD-L1の発現ごとに詳細なデータが公表されました。既に承認を得ているアテゾリズマブ（テセントリク）ではIMpower010の中でPDL1発現によって治療効果が異なる傾向が示されていましたが、ペムブロリズマブは少し様子が異なるようです。以下の表を見てみましょう。すでに報告されている通り、KEYNOTE-091試験の全体の結果として、ペムブロリズマブはプラセボに比較して無病生存期間を有意に延長しています。主要評価項目の一つである(co-primary end point)TPS＞0におけるDFSにおいてはプラセボと比較し統計学的には有用性が証明されませんでした。殺細胞性抗がん剤使用の有無など背景の違いに応じて、化学療法の今後、術後補助化学療法においてもPD-L1の発現をどの抗体で調べるのか、そしてその結果に応じてどう使い分けるのか議論がしばらく続きそうです。今のデータでは、PDL1高発現であれば○○、という使い分けではなく、ドライバーなしの症例では“化学療法使用にフィットするかどうか”が鍵になるような気がします。Sotorasib versus docetaxel for previously treated non-small cell lung cancer with KRAS G12C mutation: CodeBreaK 200 phase III study（LBA10）KRAS G12C阻害剤のソトラシブ（ルマケラス）は、治療歴のあるNSCLC患者に対するドセタキセル治療と比較して、12ヵ月時点での無増悪生存率を2倍にし、進行または死亡のリスクを34％低減しました。追跡期間の中央値は17.7ヵ月で、12ヵ月のPFS率は、ドセタキセル10.1%に対して、ソトラシブは24.8%でした。無増悪生存期間（PFS）の中央値は、ソトラシブで 5.6ヵ月(95%CI：4.3～7.8)、ドセタキセルで4.5ヵ月(95%CI：3.0～5.7) でした (HR：0.66、95%CI：0.51～0.86、p＝0.002)。化学療法と比較して、KRAS G12C 阻害薬によるグレード3以上の治療関連有害作用(TRAE)はソトラシブ群で少ない傾向にありました（33.1% vs.40.4%）。クロスオーバーもあり、OSデータは参考ながらソトラシブ群10.6ヵ月(95%CI,：8.9～14.0)ドセタセル群11.3ヵ月(95% CI：9.0～14.9)(HR：1.01、95%CI：0.77～1.33、p＝0.53)でした。日本でもKRAS G12C変異をもつ既治療NSCLに対して承認を得ています。今後ソトラシブの高い忍容性から単剤での使用だけでなく、さまざまな薬剤との併用試験が行われており、結果が待たれます。Mechanism of Action and an Actionable Inflammatory Axis for Air Pollution Induced Non-Small Cell Lung Cancer: Towards Molecular Cancer Prevention.（LBA1）薬剤開発ではなく、予防の話題がLBAで取り上げられておりました。本発表は、TRACERx(NCT01888601)、The PEACE(NCT03004755)、Biomarkers and Dysplastic Respiratory Epithelium (NCT00900419)の3つの研究を統合したもので、40万人以上の症例が解析の対象となりました。大気汚染と肺がんの発症にはいくつかのエビデンスがあると報告されていますが、非喫煙者における肺がんの発症と大気汚染の関連について分子生物学的な解析は十分ではありませんでした。まず研究者らは2.5μmの粒子状物質 (PM2.5 )への暴露が増加すると、肺がんの発症が増加することを突き止めました。次に、247例の肺組織のディープシークエンスを行うことにより、正常肺にもそれぞれ15%と53%の頻度でEGFRとKRASドライバーの突然変異を発見しました。しかし、これらの変異は加齢などに伴って存在するものであり、がん化への影響は少ないようでした。しかし、PM2.5への暴露を受けた細胞はその後がん化が促進され、その機序としてインターロイキン(IL)-1βの関与が予想されました。今回得られた知見は、非喫煙者において正常細胞のEGFR変異などを検知し、IL-1βなどを標的とする治療で予防が可能になるかもしれない、という期待を持たせてくれる内容ですが、まだまだ未知のことも多く、検討の余地があります。低線量CTを用いた早期発見の取り組みと並行し、大気汚染による非喫煙者のがんを予防、治療が出来る時代が来るのかもしれません。Durvalumab (D) ± tremelimumab (T) + chemotherapy (CT) in 1L metastatic (m) NSCLC: Overall survival (OS) update from POSEIDON after median follow-up (mFU) of approximately 4 years (y).（LBA59）POSEIDON試験からのOSの最新の探索的解析によると、1次治療におけるtremelimumabとデュルバルマブおよび化学療法の併用療法は、転移を伴うNSCLC患者にOS延長のベネフィットがあったことが報告されました。長期フォローアップ(中央値46.5ヵ月[範囲0.0～56.5])の結果に基づく報告です。3剤併用療法では、OS中央値が14.0ヵ月（95％CI：11.7～16.1）、化学療法単独では11.7カ月（95％CI：10.5～13.1）となり、死亡リスクを25％低減しました（HR：0.75、95％CI：0.63～0.88）。36ヵ月OS率は、それぞれ25％対13.6％でした。併存する変異状態別のOS は、トレメリムマブとデュルバルマブおよび化学療法による治療が継続的に有利でした。STK11変異を有する患者では、3剤併用により死亡リスクが 38% (HR：0.62、95% CI：0.34～1.12) 減少し、OSの中央値は15.0ヵ月(95%CI：8.2～23.8)でした。化学療法単独で10.7ヵ月(95%CI：6.0～14.9)。3年後のOS率は、それぞれ25.8%対4.5%でした。同様に、KEAP1変異を有する患者では、トリプレット療法により死亡リスクが57%減少し (HR：0.43、95%CI：0.16～1.25)、OS中央値が 13.7ヵ月(95% CI：7.2～26.5)、化学療法単独では8.7ヵ月(95%CI：5.1～評価不能)でした。最後に、KRAS変異を有する患者は、トレメリムマブ＋デュルバルマブおよび化学療法により、死亡リスクが45% 減少し(HR：0.55、95%CI：0.36～0.85)、OS中央値は25.7ヵ月(95%CI：9.9～36.7)に対し、化学療法単独では10.4ヵ月(95%CI：7.5～13.6)でした。WCLCでも、3剤併用療法は特に遺伝子変異を有す症例においてベネフィットが大きい可能性を指摘されていました。checkmate9LAやCheckmate227など、抗PDL1抗体＋化学療法に抗CTLA4抗体を上乗せすべき対象をどのように目の前で選択するのか？遺伝子検査の結果がその一つの答えになるように思います。問題は、現在の日本では1次治療の前に保険診療でこれらの遺伝子を測定出来ないことでしょう。エビデンスの積み重ねで、免疫チェックポイント阻害薬の使い分けにも遺伝子検査が有用、となる時期が遠くないと感じています。

第38回　オピオイドの嘔気、制吐薬は必須？オピオイドの副作用といえば「便秘」と「嘔気」ですね。内服を開始した当初は眠気が強い方もいます。今回は副作用のうち、嘔気について考えていきましょう。今日の質問高齢の肺がん患者さんが通院していて、骨転移の痛みに対して医療用麻薬を使用しています。医療用麻薬は1ヵ月前から内服を始め、痛みは和らいでいるようです。制吐薬を飲み続けているのですが、いつまで続ければいいのでしょうか？「オピオイドを内服開始する時には、必ず制吐薬を処方しましょう！」これは私が緩和ケアの仕事を始めた10年以上前によく言われていたことです。医療用麻薬という名前だけで不安を感じる方がいるのに、飲んでみたら痛みは和らいだけど吐き気がする…。こんなことがあると、「もうこんな怖い薬は飲みたくないです」と言われてしまいます。また吐き気ってつらいのですよね。そういった意味でも、制吐薬は重要な併用薬として見なされていました。しかし近年、この「オピオイド開始の際に予防的に制吐薬を内服する」というプラクティスは見直されつつあります。その背景には、高齢患者が増え、制吐薬による副作用への懸念が高まったことがあります。制吐薬の多くが抗ドパミン作用を持ち、代表的な副作用は錐体外路症状です。錐体外路症状としてはアカシジア（静座不能症）などが有名です。一方、オピオイド服用に伴う嘔気は、便秘と異なり、すべての患者さんに生じるわけではありません。またオピオイドの投与開始後1～2週間で軽減することも知られています。このような嘔気に対し、錐体外路症状の懸念のある制吐薬を全員に投与するのか？ という議論が生じてきたのです。今回の質問のように、医師が気付いて「もうこの制吐薬はやめてもいいのでは？」と考えられればよいのですが、気付くと何ヵ月も不要と思われる制吐薬を内服し続けていたといったケースも見聞きします。今回の質問のケースでも、嘔気がないのであれば制吐薬は中止して問題ありません。医療用麻薬を処方する際、すべての患者さんにルーチンで制吐薬を処方するのではなく、「個別に必要性を判断すること」「長期投与にならないように注意すること」が重要になっているのです。では、どんな患者さんには制吐薬を処方すべきなのでしょうか。私のやり方としては、医療用麻薬に対する心配が強いこうした方には「吐き気が出てもクスリが手元にあると安心ですよね」と言葉を添えて処方するケースが多いです。嘔気が生じやすい病態腸閉塞を繰り返している患者さんなどは、「最初の1週間だけ内服しましょう」といって制吐薬を処方することがあります。一方、入院患者さんの場合は、嘔気が出ても迅速に対応できるので、制吐薬の処方は控えるケースが多くなります。「個別性に配慮した緩和ケア」としては、各医師の腕の見せどころかもしれません。皆さんはどうされているでしょうか？今回のTips今回のTipsオピオイドと併用する制吐薬の処方は、適応を考えて個別に判断しましょう。

出血性ショック脳症症候群で亡くなった女児10月14～15日に鹿児島県で開催された日本神経感染症学会で、自治医科大学附属病院小児科の若江 惠三氏が発表した症例報告が衝撃的でした。吐血を繰り返しながら脳症で亡くなった8歳の女児のCOVID-19の報告です。子供に多い予後不良の脳症として、出血性ショック脳症症候群（Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome）が挙げられます。COVID-19に特異的な病態ではありませんが、ウイルス感染症などによって免疫応答が過剰になり、サイトカインストーム、播種性血管内凝固（DIC）、ショック、意識障害など、あっという間に多臓器不全に至る致死的な病態です。とはいえ、急性脳症の中でも極めてまれなタイプで、国内で発症する事例は、年間10例あるかないかのようです。出血性ショック脳症症候群はライ症候群との鑑別が重要になりますが、どちらかといえばライ症候群の好発年齢よりも若く、乳幼児に多いとされています。早期に、血性下痢、吐血、DICなどを生じる点が、ライ症候群と異なります。予後は極めて不良で、生存しても重度の神経学的後遺症を残すとされています1）。成人でもこのような事例はちらほら報告されており2）、脳症とウイルス感染症は、まれながら切っても切れない関係にあるようです。日本神経感染症学会の報告について報道したニュース番組では、親御さんのコメントを発表しています。「ワクチンを接種させなかったことを悔やんでいます。子供のワクチン接種を呼びかけてほしい」と悲痛な思いが紹介されていました。世界的に低い小児のワクチン接種率新型コロナワクチンは努力義務に位置付けられながらも、小児では接種率は低いまま推移しています。10月24日公表時点で、12～19歳の2回接種率は74.9％ですが、5～11歳の2回接種率はわずか19.1％です3）。8割の子供が打っていないということを意味しています。地域差もかなり大きく、私の住んでいる大阪に至っては接種率1桁％です4）（うちの子供は接種しましたが…）。海外においても小児のワクチン接種率は低く、アメリカでは多くの州が接種率30％未満です。小児の新型コロナワクチンについては、「軽症が多いのに、そもそも接種させる必要があるのか」という意見がマジョリティのようです。各種学会5）が提言しているように、「メリット（発症予防や重症化予防など）がデメリット（副反応など）を更に大きく上回る」というのがその理由なのですが、これがうまく国民に啓発できていない現状があります。■初回（1回目・2回目）接種に関するエビデンス6）発症予防効果は中等度の有効性、入院予防効果は接種後2ヵ月間で約80％の有効性が報告されている。米国の大規模データベースによる解析で、安全性に関する懸念はないと報告され、日本での副反応疑い報告の状況からも、ワクチンの接種体制に影響を与えるほどの重大な懸念はないとされている。■3回目接種に関するエビデンス6）時間の経過とともに低下した感染予防効果が3回目接種により回復することが、近接した年齢層（12～15歳）で確認され、日本において薬事承認されている。3回目接種による局所および全身反応について、その頻度は、2回目接種と比較して有意な差がなかったことが海外で報告され、日本の薬事審査でも、そのほとんどが軽症または中等症であり大きな懸念はないとされている。インフルエンザの流行や第8波など、これからいろいろな不安因子が待ち受けています。小児ワクチン施策については、明確にリスクコミュニケーションがうまくいっていないので、後で振り返っていただきたいと思います。参考文献・参考サイト1）Pollack CV Jr, et al. Hemorrhagic shock and encephalopathy syndrome. Ann Emerg Med. 1991 Dec;20(12):1366-1370.2）Gnvir M, et al. Encephalopathy in the Setting of COVID-19: A Case Report. Curr Health Sci J. 2021 Apr-Jun; 47(2): 322-326.3）首相官邸　新型コロナワクチンについて　年齢階級別接種実績4）大阪府　ワクチン接種状況等について5）日本小児科学会 「新型コロナワクチン～子どもならびに子どもに接する成人への接種に対する考え方～」に関するQ＆A6）厚生労働省　新型コロナワクチンQ&A「なぜ小児（5～11歳）の接種に「努力義務」が適用されるようになったのですか。」

　2歳以前にアトピー性皮膚炎（AD）を発症した子供は、6歳時の発達スクリーニング検査における神経発達障害と有意な関連があることが報告された。Allergology International誌オンライン版2022年9月1日号掲載の報告。　小児におけるADと認知機能障害との関連を報告した研究はほとんどない。韓国・翰林大学校のJu Hee Kim氏らは、小児におけるADと神経発達障害との関連を評価した。　2008～12年に韓国で生まれた239万5,966例の小児を分析した。すべてのデータは、韓国国民健康保険制度のデータベースより用いられた。ADは、生後24ヵ月までに5つ以上の診断を受けたものと定義した。アウトカムは、6歳時の韓国乳幼児発達スクリーニングテストの粗大運動能力、微細運動能力、認知、言語、社会性、セルフケア領域における神経発達障害の疑いであった。陽性対照アウトカムは、注意欠陥多動性障害（ADHD）とした。喘息とアレルギー性鼻炎を調整した順序ロジスティック回帰を用いて関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象小児のうち、8万9,452例が対照群に、3万557例がAD群に割り付けられ、加重データでは、AD群は対照群に比べ、総スコア（加重調整オッズ比：1.10、95％信頼区間：1.05～1.16）、粗大運動能力（1.14、1.04～1.25）、微細運動能力（1.15、1.06～1.25）で神経発達障害の疑いリスクが高いことが明らかにされた。・ADにステロイドを使用した群や入院した群では、神経発達障害の疑いリスクの上昇が認められた。また、AD群ではADHDと同様に精神遅滞、心理的発達障害、行動・情緒障害との有意な関連性が認められた。　ただし、単一時点（6歳時）の結果だけでは全体的な発達の成果を判断することは困難であること、個々の子供の発達速度はまちまちであり、発達遅滞が疑われる子供であっても、最終的には正常な発達を示すことが多いことなどを、研究グループは述べている。　著者らは「この研究により、2歳以前にADを発症した子供は、6歳時の発達スクリーニング検査における神経発達障害と有意な関連があることが示された。さらに、ADのある子供は、ADHD、精神遅滞、心理的発達障害、行動・情緒障害などの神経発達障害のリスクが高いことがわかった。これらの関連性の基礎となるメカニズムは依然として不明であるため、さらなる研究が必要である」と結んでいる。

　これまで、ペットとの暮らしとメンタルヘルスとの関連についてさまざまな集団で調査されてきたが、精神症状に対する脆弱性が高まる出産前後の女性を対象とした研究は、あまり行われていなかった。富山大学の松村 健太氏らは、出産前後の女性におけるペットとの暮らしとメンタルヘルスとの関連について、調査を行った。その結果、周産期および産後の母親のメンタルヘルスに対し犬との暮らしは予防的に働き、猫との暮らしはリスク因子になることが示唆された。Social Science & Medicine誌2022年9月号の報告。　日本で進行中の全国的な出生コホート研究であるJECS（子どもの健康と環境に関する全国調査）に参加した母親8万814人を対象に、妊娠第2/3期におけるペットとの暮らし（なし、犬のみ、猫のみ、犬猫両方）に関する情報を収集した。メンタルヘルスの状態は、出産前後の異なる2ポイントにおいてエジンバラ産後うつ病自己評価票（EPDS）およびケスラー心理的苦痛尺度（K6）により評価した。ペットと暮らしていない場合を基準とし、ペットと暮らしている母親のメンタルヘルスに対する調整オッズ比（aOR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、一般線形モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・犬との暮らしは、出産1ヵ月後、6ヵ月後の抑うつ症状リスクの低下、12ヵ月後の心理的苦痛の低下との関連が認められた。　●出産1ヵ月後の抑うつ症状（aOR：0.97、95％CI：0.95～0.98）　●出産6ヵ月後の抑うつ症状（aOR：0.98、95％CI：0.96～0.99）　●出産12ヵ月後の心理的苦痛（aOR：0.96、95％CI：0.92～0.999）・猫との暮らしは、出産6ヵ月後の抑うつ症状リスクの上昇、妊娠第2/3期の心理的苦痛の増加との関連が認められた。　●出産6ヵ月後の抑うつ症状（aOR：1.04、95％CI：1.02～1.06）　●妊娠第2/3期の心理的苦痛（aOR：1.07、95％CI：1.02～1.12）・犬猫両方と暮らしている場合は、妊娠第2/3期の心理的苦痛の増加が認められたが（aOR：1.12、95％CI：1.03～1.21）、対照群とほぼ同等であった。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンの2回接種のみと比較して、初回ブースター接種により新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院/死亡（重症COVID-19）のリスクは低下するが、高齢者、複数の疾患あるいは特定の基礎疾患を有する人は、初回ブースター接種完了後でも、重症COVID-19のリスクは高いという。英国・セント・アンドルーズ大学のUtkarsh Agrawal氏らが、前向きコホート研究の結果を報告した。著者は、「重症化リスクが高い人々には、新規最適化されたワクチンによる2回目のブースター接種を優先的に行うとともに、COVID-19治療薬を用いるべきである」としている。Lancet誌2022年10月15日号掲載の報告。英国の約3千万人のデータを解析　研究グループは、イングランド、北アイルランド、スコットランドおよびウェールズでそれぞれTrusted Research Environment（TRE）に保存されている医療データセットを用い、前向きコホート研究を実施した。これらのデータセットには、個人の臨床的・人口統計学的特性、ワクチン接種の有無と種類、RT-PCR検査によるSARS-CoV-2感染歴、重症COVID-19に関する情報が含まれている。コホートは、2020年12月8日～2022年2月28日の間に、BNT162b2（ファイザー製）またはChAdOx1 nCoV-19（アストラゼネカ製）ワクチンのみの2回接種を完了、あるいはその後BNT162b2またはmRNA-1273（モデルナ製）ワクチンのブースター接種を受けた、18歳以上の成人で構成された。　主要評価項目は、2回目接種またはブースター接種14日以上経過後の重症COVID-19（COVID-19関連入院またはCOVID-19関連死）とした。年齢、性別、社会経済的貧困状態、居住地、BMI、SARS-CoV-2感染歴等で調整されたポアソン回帰モデルを用い、人口統計学的および臨床的因子と重症COVID-19との関連について、ワクチン接種後の時間に関して調整した率比（aRR）および95％信頼区間（CI）を算出。4つの各TREで解析を行った後、固定効果メタ解析を用いて推定値をプールし評価した。　2020年12月8日～2022年2月28日の間に、1,620万8,600人が2回接種を完了し、さらに1,383万6,390人がブースター接種を受けた。これらのうち、SARS-CoV-2オミクロン株（B.1.1.529）が優勢であった2021年12月20日～2022年2月28日の期間に発生した重症COVID-19に限定して解析した。ブースター接種後も高齢者、併存疾患5つ以上、免疫抑制状態、慢性腎臓病は高リスク　重症COVID-19は2回接種群で5万9,510例（0.4％、1,000人年当たり8.8件）、ブースター接種群で2万6,100例（0.2％、7.6件）に認められ、ブースター接種により重症COVID-19のリスクは減少した。　高齢者（80歳以上vs.18～49歳のaRR：3.60［95％CI：3.45～3.75］）、併存疾患数が多い人（併存疾患5つ以上vs.なしのaRR：9.51［95％CI：9.07～9.97］）、男性（男性vs.女性のaRR：1.23［95％CI：1.20～1.26］）で重症COVID-19のリスクが増加した。また、特定の基礎疾患を有する人も重症COVID-19のリスクが高く、とくに免疫抑制剤の投与を受けている人（ありvs.なしのaRR：5.80［95％CI：5.53～6.09］）、慢性腎臓病（ステージ5 vs.なしのaRR：3.71［95％CI：2.90～4.74］）で高リスクであった。　一方、SARS-CoV-2感染歴は重症COVID-19のリスク低下と関連していた（ブースター接種の9ヵ月以上前の感染vs.感染歴なしのaRR：0.41［95％CI：0.29～0.58］）。

　妊娠高血圧症候群（HDP）、とくに子癇および重症妊娠高血圧腎症の母親から生まれた児は、最長41年間（中央値19.4年）の追跡期間における全死亡、ならびに消化器疾患、周産期に起因する疾患、内分泌・栄養・代謝疾患および心血管疾患による原因別死亡のリスクが高いことが、中国・復旦大学のChen Huang氏らによるデンマークの国民健康登録を用いたコホート研究の結果、示された。HDPは、母体および胎児の発病や死亡の主な原因の1つであるが、母親のHDPが児の出生から青年期以降の長期にわたる死亡に及ぼす影響については明らかになっていなかった。BMJ誌2022年10月19日号掲載の報告。1978～2018年の出生児を対象に解析　研究グループは、デンマークの出生登録（Danish Medical Birth Register）、患者登録（Danish National Patient Register）、死亡登録（Danish Register of Causes of Death）のデータを用い、コホート研究を実施した。　対象は1978～2018年にデンマークで出生した児で、出生日から死亡日、移住日、または2018年12月31日のいずれか早い日まで追跡した。　主要評価項目は死亡登録で確認された全死因死亡、副次評価項目は特定の死因による死亡である。Cox回帰分析を用い、児の性別、単胎出産、経産回数、児の誕生年、母親の年齢、妊娠中の喫煙、居住地、出身国、妊娠前の教育、出産時の所得、妊娠前のBMI、糖尿病歴（有、無）、児の出生前の親の心血管疾患歴などの共変量で調整し、母親のHDPへの曝露と死亡との関連について解析するとともに、その関連が妊娠高血圧腎症の診断時期や重症度、母親の糖尿病歴、母親の教育によって異なるかどうかについても検討した。HDPの母親から生まれた児は全死因死亡リスクが26％高い　解析対象児は243万7,718例で、このうち母親がHDPであったのは10万2,095例（4.2％）で、内訳は6万7,683例が妊娠高血圧腎症、679例が子癇、3万3,733例が高血圧であった。　最長41年間（中央値19.4年、四分位範囲：9.7～28.7）の追跡期間において、母親が妊娠高血圧腎症であった児781例（10万人年当たり58.94）、子癇であった児17例（133.73）、高血圧であった児223例（44.38）、HDPではなかった児1万9,119例（41.99）が死亡した。　全死因死亡の累積発生率は、母親がHDPであった児（2.06％、95％信頼区間[CI]：1.82～2.34）がHDPではなかった児（1.69％、1.65～1.73）より高く、群間差は0.37％（95％CI：0.11～0.64）で、母親のHDPの人口寄与割合は1.09％（95％CI：0.77～1.41）と推定された。全死因死亡リスクは母親がHDPであった児で26％高く（ハザード比[HR]：1.26、95％CI：1.18～1.34）、母親が妊娠高血圧腎症、子癇、高血圧でHRはそれぞれ1.29（95％CI：1.20～1.38）、2.88（1.79～4.63）、および1.12（0.98～1.28）であった。　母親がHDPであった児の原因別死亡のリスクは、消化器疾患（HR：2.09、95％CI：1.27～3.43）および周産期に起因する疾患（2.04、1.81～2.30）で2倍以上に達し、次いで内分泌・栄養・代謝疾患（1.56、1.08～2.27）、心疾患（1.52、1.08～2.13）でそれぞれ56％、52％増加した。　また、全死因死亡のリスク増加は、早期発症かつ重症の妊娠高血圧腎症（HR：6.06、95％CI：5.35～6.86）、HDPと糖尿病歴（1.57、1.16～2.14）、HDPと教育レベルの低さ（1.49、1.34～1.66）を有する母親の児でより顕著であった。

第22回　論文検索で困惑…医療略語が複数存在する疾患ITPの和訳がよく分かりません。教えてください。ITPには現在「特発性血小板減少性紫斑病」「免疫性血小板減少性紫斑病」「免疫性血小板減少症」の3つの和訳が存在するようです。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】    ITP【日本語／英字】特発性血小板減少性紫斑病/idiopathic thrombocytopenic purpura免疫性血小板減少性紫斑病/immune thrombocytopenic purpura免疫性血小板減少症/immune thrombocytopenia【分野】    血液【診療科】   血液内科・小児科【関連】    ―実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。筆者が学生の頃、血小板減少疾患であるITPは、特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura）と覚えました。しかし、近年ITPが「免疫性血小板減少性紫斑病：immune thrombocytopenic purpura」と訳されているのを見かけるようになりました。医師国家試験関連の参考書を参照しても、ITPは「免疫性血小板減少性紫斑病」で記載されています。ITPの和訳は変更されたのでしょうか。調べてみると、成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド2019改訂版1）が存在します。また難病情報センターの登録難病の病名2）も特発性血小板減少性紫斑病となっています。一方、小児免疫性血小板減少症診療ガイドライン2022年版というものも存在し、小児慢性特定疾病情報センターのサイトを見ると、免疫性血小板減少性紫斑病が告示病名3）となっています。また同サイトによれば、ITPは血小板減少があっても必ずしも紫斑を伴わないため「紫斑病」は除き、免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia： ITP）と表記するとの記載があります。しかし、それぞれの資料で疾患概要を調べてみると、特発性血小板減少性紫斑病、免疫性血小板減少性紫斑病、免疫性血小板減少症は、同一の疾患です。ちなみに厚生労働省保険局が運営する傷病名マスター4）には、「特発性血小板減少性紫斑病」は存在しますが、「免疫性血小板減少性紫斑病」は登録されていません。ITPと同じように、同一疾患（病態）に複数の病名が存在して困惑するのが血球貪食症候群（hemophagocytic lymphohistiocytosis：HPS）、血球貪食性リンパ組織球症 (hemophagocytic lymphohistiocytosis：HLH）です5）。医学的知見の集積で、より適切な病名に変更されていくことに異義はありません。しかし、同一の疾患や病態に複数の病名が併存することは、少なからず混乱を生じます。まず、それぞれの病名で一見すると別疾患のように誤解を生じます。また、学会発表や論文作成をする時にどちらの用語を用いれば良いか迷いますし、症例集積などの臨床研究や文献検索においても支障を来すと考えられます。昨今注目される医療データ活用の観点でも、同一疾患に複数の病名が存在することは、医療データの活用を阻害しかねません。この問題は日本に医療用語の整備、統一病名変更を告知する組織がないことが原因だと思います。学会の垣根を越えて、用語の統一が図られることを切に願います。1）成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド　2019改訂版2）難病情報センター：特発性血小板減少性紫斑病（指定難病63）3）小児慢性特定疾病情報センター：免疫性血小板減少性紫斑病4）厚生労働省保険局：診療報酬情報提供サービス5）熊倉 俊一. 血栓止血誌. 2008;19:210-215.

＜あるある傾向＞手書きで読めない紹介状英字略語が多くて読めない紹介状＜対策＞紹介状はできるだけパソコンで作成略語の多用は避ける多忙な臨床業務の中で紹介状（診療情報提供書）の作成は負担が大きい業務の1つです。しかし、紹介状に不備があると、依頼先（紹介先）の医師やスタッフに迷惑をかけるだけではなく、患者の不利益やトラブルにつながりかねません。このため、できる限り依頼先が困らない紹介状の作成を心がけたいものです。紹介状は依頼先の施設の種類や紹介目的によって記載内容に若干の違いがありますが、どの紹介状にも同じように留意したい点もあります。以下に紹介状全般に共通する留意点を列挙します。【紹介状全般に共通する留意点】（1）相手の読みやすさが基本（2）冒頭に紹介する目的を明示する（3）プロブレムと既往歴は漏れなく記載（4）入院経過は過不足なく、かつ簡潔に記載（5）診断根拠・診断経緯は適宜詳述（6）処方薬は継続の要否、中止の可否を明記（7）検査データ、画像データもきちんと引き継ぐ今回は上記のうち（1）の「相手の読みやすさが基本」について解説します。開業医の3割は手書きしている!?ケアネットが2021年12月に実施した紹介状についてのアンケートでは、勤務医の不満の第1位は「手書きで読めない紹介状」でした。電子カルテの普及に伴い、手書きの紹介状は減少傾向にありますが、現状は今でも手書きの紹介状に遭遇する機会は多々あります。手書きで記載された紹介状はどうしても文字に個人の癖が出てしまい、その文字を第三者が読めないこともあります。結果、手書きの紹介状で病名や処方情報など重要度の高い情報が読めない時に、読み手は強烈なストレスを感じます。この文字の意味は何だろうと類推しているだけで時間をロスします。また、紹介状を記載する立場でも、パソコンで記載したほうが手書きの紹介状作成より修正が容易です。施設によっては電子カルテが未導入であるために対応が難しいかもしれませんが、パソコンで記載された紹介状が互いのストレス軽減につながることを考えると、パソコンやワープロで代用することが望まれます。さらに、読みやすさの観点でもう1つ留意したいのは、英字略語や英語表記の多用です。自身が当たり前に使用している略語も、紹介先では馴染みのない略語の場合もあります。普及率の高い略語以外は使用せず、日本語表記とするのが親切です。また、紹介状を読むのは医師だけではなく、看護師などの医療者や病診連携室をはじめとする事務系職員のこともあります。自身が記載した紹介状が多職種に読まれる可能性があることも踏まえ、普及率の低い英字略語は避けたほうがいいでしょう。紹介状は正確な情報を伝えることが出来てはじめて、その役割を果たします。その観点からも、常に相手を思いやり、読み手がストレスなく情報収集できるよう配慮して、より「読みやすい紹介状」の作成を目指しましょう。