動脈血栓の主成分はフィブリンと血小板である。閉塞血栓形成における血小板の機能は血小板凝集と同等と考えられた時期があった。tirofibanは血小板のGP IIb/IIIaに結合して血小板凝集を完全に阻害する。tirofiban、abciximab、eptifibatideの3種のGP IIb/IIIa阻害薬が心筋梗塞などを対象として有効性を示した。血小板凝集を阻害するので出血合併症も多い。日本ではabciximabの治験を行ったが、結局GP IIb/IIIa阻害薬は1つも承認されなかった。　血栓形成プロセスはダイナミックである。GP IIb/IIIa阻害薬にて血小板凝集を完全に阻害する血栓が不安定化することはわれわれが示した（Goto S, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:316-323.）。本研究は図らずも、われわれが基礎的研究にて示したGP IIb/IIIa阻害薬による血栓の不安定化効果を、早期灌流による予後改善として臨床的に示した論文となった。tirofibanは小分子なので、ヒト型抗体であるabciximabより出血合併症が少ないのかもしれない。　しかし、心臓の経験から脳梗塞に対してGP IIb/IIIa阻害薬が応用されるとは考えなかった。続報を待ちたい。

頭蓋内爆発音症候群と心停止を繰り返した男性Unsplashより使用「頭蓋内爆発音症候群」について皆さんご存じでしょうか。ネットでいろいろな情報が手に入る時代になったため、昔と比べると知名度が上がったと思います。寝入る直前や目覚めた直後に短時間の大きな幻聴が発生する病態で、原因、誘因、治療法など、とりあえずわかっていないことが多い現象です。Hayreh SS.Exploding head syndrome: new observations.Eur J Neurol. 2020 Nov;27(11):2333-2335.この論文のMethodsには興味深いことが書いていました。「この観察研究では、私の個人的な頭蓋内爆発音症候群の経験を記述し、その意義について論じる―――」。…おおお、なんと頭蓋内爆発音症候群になったのが著者本人とな！ ちなみにこの著者の方、Wikipediaにも掲載されるくらい有名だったアイオワ大学眼科名誉教授です。2022年に逝去されています。自分自身を症例報告化してしまうケースは、希少疾患で時にみられる手法ですが、この著者はなかなか大変な症状だったそうです。彼は、頭蓋内爆発音症候群にかかっている間、洞不全症候群による一過性の心停止を繰り返し経験していたそうです。この2つの病態、通常おそらく関係ないだろうなと思われます。しかし、彼が心臓ペースメーカーを装着したところ、心停止と頭蓋内爆発音症候群の両方が、まったく出なくなったそうです。実は、洞不全症候群と頭蓋内爆発音症候群の関連については2012年に韓国で報告があります1)。結局のところ、この関連はよくわかっていません。脳の血流が賦活することが、何らかの刺激因子になっていると考えられています。遭遇することはないかもしれませんが、洞不全症候群の患者さんが頭蓋内爆発音症候群で困っている場合、「不整脈の治療によって症状が改善するかもしれない」を頭の片隅に入れておきましょう。1）Kim HY, et al. A Case of Sick Sinus Syndrome Presenting as Exploding Head Syndrome. J Korean Sleep Res Soc. 2012;9:61-63.

岸田 文雄政権が考える重要課題や来年度予算編成に関する基本的な方向性を示す「経済財政運営と改革の基本方針2023」（通称・骨太の方針2023）が6月16日に閣議決定された。時々、友人・知人から「あの『骨太の方針』って何？」とよく聞かれることがある。この大枠を決めているのは、中央省庁再編が行われた2001年1月、内閣設置法に基づきスタートした「経済財政諮問会議」である。首相を議長に経済関係閣僚と民間有識者で構成され、首相の諮問を受け、構成メンバーが経済全般や財政の運営方針、予算編成の基本方針を調査審議する。経済財政諮問会議の歴史と『骨太の方針』の謂れご存じのように日本では長らく政策立案や予算編成は官僚主導、もっと踏み込んで言えば財務省（旧大蔵省）が官庁の中のキング・オブ・ザ・キングスとして強大な権限を握り、政治家は彼らの担いだ神輿に乗っかるのが慣例だった。これに対して経済財政諮問会議の設置以降、首相の音頭で同会議の経済関係閣僚と民間議員などが政策を議論し、それをまとめたものを基本方針として閣議決定。この閣議決定後に各大臣が基本方針を所轄省庁に持ち帰り、方針内に記述された関連事項を省内で具体的に政策化したうえで再度同会議に持ち帰って発表する手続きとなった。つまり政治主導の政策・予算決定というわけだ。同会議のスタート時は省庁内での政策具体化の際に骨抜きにされる可能性は残ったが、たまたま本格スタート時の首相は、郵政三事業の民営化を掲げ、総裁選では「自民党をぶっ壊す」と叫んでいた政治主導の権化とも言われる小泉 純一郎氏だったこともあり、それなりに政治主導が発揮され、今に至っている。さらに付け加えると、2014年に安倍 晋三氏（故人）の政権下で、各省庁の幹部人事を決定する内閣人事局が内閣官房に設置されたことで省庁側は人事権で首根っこを押さえられた形になり、良くも悪くも政治主導がほぼ完成されている。ちなみになぜ通称で『骨太の方針』と呼ばれているかだが、同会議発足当初、森 喜朗首相の下で財務相を務めていた元首相の宮澤 喜一氏が同会議の議論を「骨太の議論」と呼んだことが始まりとされている。さてこの『骨太の方針』のより具体的な作成プロセスだが、毎年2～4月に同会議で民間委員の提言を受け、各省庁の大臣と民間委員の間で個別テーマについて議論が行われる。そこで『骨太の方針』の骨子案が作成され、5月中旬くらいに各省庁に降りる。各省庁ではその内容が実現可能かを関係各方面との調整や表現の修正検討を行い、それらが再び同会議に意見として提出される。また、同時期には政権与党の部会や関係する議員連盟などからもさまざまな政策提言が行われ、こうしたものも盛り込まれたうえで、『骨太の方針』の案が公表される。今回の『骨太の方針2023』は6月7日に案が公表された。その後は閣議決定までの間に与党の政務調査会などによる事前審査が行われるほか、各省庁や関係団体から与党の有力議員に働き掛けも行われる。その結果、一部文言などが修正された最終案が閣議決定されるという具合だ。「医療」「看護」「薬」「介護」のキーワードで検索、案と閣議決定文を比較さて今回の『骨太の方針2023』は、公表案から閣議決定文に至るまで実に100ヵ所以上の文言が修正されたと報じられている。医療・介護関係でどんな修正があったのだろうか？ざっくりとそれを調べてみた。比較結果を記述する前に簡単に概説すると、近年の『骨太の方針』は、第1章が経済状況の現状分析、第2章が国内を意識した経済成長戦略、第3章が国際的な視野に基づく経済成長戦略、第4章が財政運営方針と次年度以降の予算政策の4章立て。医療・介護については概ね第4章で触れられることがほとんどだ。これは言わずもがな、少子高齢化に伴う社会保障費の増大をどのように抑制するかに力点が置かれているからだ。さてどんなところが変更されていたのだろうか？ 最初に目についたのは、第4章：中長期の経済財政運営の2.持続可能な社会保障制度の構築の項の「社会保障分野における経済・財政一体改革の強化・推進」の部分である。下線部分が閣議決定文に追記された。1人当たり医療費の地域差半減に向けて、都道府県が地域の実情に応じて地域差がある医療への対応などの医療費適正化に取り組み、引き続き都道府県の責務の明確化等に関し必要な法制上の措置を含め地域医療構想を推進するとともに、都道府県のガバナンス強化、かかりつけ医機能が発揮される制度の実効性を伴う着実な推進、地域医療連携推進法人制度の有効活用、地域で安全に分娩できる周産期医療の確保、ドクターヘリの推進、救急医療体制の確保、訪問看護の推進、医療法人等の経営情報に関する全国的なデータベースの構築を図る。（骨太の方針　閣議決定文）周産期医療に関しては、おそらく岸田首相が唱える異次元の少子化対策を踏まえたものと考えられる。ちなみに「看護」というキーワードが骨太の方針で登場するのはここだけだ。たぶん案の段階で看護に関する言及が皆無だったことを受け、日本看護協会周辺が働きかけたのではないだろうかと予想している。すぐ後の医療DXに関する一文も軽微ながら変更が加えられている（下線部分）。医療DX推進本部において策定した工程表に基づき、政府を挙げて医療DXの実現に向けた取組を着実に推進する。（骨太の方針　案）↓医療DX推進本部において策定した工程表に基づき、医療DXの推進に向けた取組について必要な支援を行いつつ政府を挙げて確実に実現する。（骨太の方針　閣議決定文）こちらは閣議決定文でより強い表現になっている。以前の本連載でも触れたが、今後の社会保障費増大を抑制するうえでデジタルヘルスの推進は必要不可欠なもの。そこに対する政府の決意の強さを表していると言えようか。今、揉めに揉めているマイナンバー関連では、マイナ保険証への一本化について否定的な世論調査結果も報じられているが、案、閣議決定文とも“2024年秋の健康保険証廃止”という一文は維持されており、それまでに現在の問題点を走りながら修正する意向なのだろう。実際、医療DXについて後に続く一文でも修正がある（下線部分）。※取り消し線部分：案にのみ記載その際、セキュリティを確保しつつ、医療DXに関連するシステム開発・運用主体の体制整備、電子処方箋の全国的な普及拡大に向けた環境整備、標準型電子カルテの整備、医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策等を着実に実施する。（骨太の方針　閣議決定文）案ではどちらかというと「従」の扱いだったセキュリティ対策が、医療DXで推進すべき各項目と並列的に記載されている。というか、個人的には「そりゃそうだろう」と言いたいところだが。さてその後の創薬などの医薬品関連でも文言の修正が見て取れた（下線部分）。創薬力強化に向けて、革新的な医薬品、医療機器、再生医療等製品の開発強化、研究開発型のビジネスモデルへの転換促進等を行うため、保険収載時を始めとするイノベーションの適切な評価などの更なる薬価上の措置、全ゲノム解析等に係る計画の推進を通じた情報基盤の整備や患者への還元等の解析結果の利活用に係る体制整備、大学発を含むスタートアップへの伴走支援、臨床開発・薬事規制調和に向けたアジア拠点の強化、国際共同治験に参加するための日本人データの要否の整理、小児用・希少疾病用等の未承認薬の解消に向けた薬事上の措置と承認審査体制の強化等を推進する。これらにより、ドラッグラグ・ドラッグロスの問題に対応する。さらに、新規モダリティへの投資や国際展開を推進するため、政府全体の司令塔機能の下で、総合的な戦略を作成する。医療保険財政の中で、こうしたイノベーションを推進するため、長期収載品等の自己負担の在り方の見直し、検討を進める。大麻に関する制度を見直し、大麻由来医薬品の利用等に向けた必要な環境整備を行うほか、OTC医薬品・OTC検査薬の拡大に向けた検討等によるセルフメディケーションの推進、バイオシミラーの使用促進等、医療上の必要性を踏まえた後発医薬品を始めとする医薬品の安定供給確保、後発医薬品の産業構造の見直し、プログラム医療機器の実用化促進に向けた承認審査体制の強化を図る。また、総合的な認知症施策を進める中で、認知症治療の研究開発を推進する。献血への理解を深めるとともに、血液製剤の国内自給、安定的な確保及び適正な使用の推進を図る。（骨太の方針　閣議決定文）補足することでより正確な記述にしたというのが率直な感想だが、個人的には「プログラム医療機器の実用化促進に向けた承認審査体制の強化を図る」が付け加えられたところにやや目が留まった。実は『骨太の方針』案が公表されるのと同時期に田村 憲久元厚労相らのヘルステック推進議員連盟が加藤 勝信厚労相に提言の申し入れを行っているからである。与党での法案審査をより無難に通過させるためには、こうした議連の提言が盛り込まれることがよくある。一方、血液の安定確保に関しては、確保の方向性だけでなく、医療現場ではやや使い過ぎという声もある血液製剤の適正使用に踏み込んだのは、個人的にはなかなか細かいところに気を遣ったと感じている。さて、介護に関しては本文の修正はなかった。急速な高齢化が見込まれる中で、医療機関の連携、介護サービス事業者の介護ロボット・ICT機器導入や協働化・大規模化、保有資産の状況なども踏まえた経営状況の見える化を推進した上で、賃上げや業務負担軽減が適切に図られるよう取り組む。が、実は欄外の注釈が1ヵ所修正されている（下線部分）。「介護職員の働く環境改善に向けた取組について」（令和4年12月23日全世代型社会保障構築本部決定）では、現場で働く職員の残業の縮減や給与改善などを行うため、介護ロボット・ICT機器の導入や経営の見える化、事務手続や添付書類の簡素化、行政手続の原則デジタル化等による経営改善や生産性の向上が必要であるとされており、取組を推進する。（骨太の方針　閣議決定文）注釈ゆえに大した修正ではないとも言えるかもしれないが、わざわざ最終段階で修正したわけだから一定の意味があると考えるのが自然。そしてこの修正内容を見る限り、介護業界関係団体からの与党議員への働きかけの結果というよりは、厚労省あるいは財務省、あるいはデジタル庁から与党議員への働きかけの結果と解釈するのが妥当と考える。つまり業務効率化により強く国が関与してくる可能性があり、次回の介護報酬改定にこの部分で何らかの改革が行われる可能性を念頭に置いても良いかもしれない。いずれにせよこれらの答え合わせは下半期の“お楽しみ”というところだろうか。一応、はずすのを承知で個人的な予想をすると、もし文言通りにいかないことがあるとするならば、実は政権の強い意向が示されている健康保険証の廃止時期かな、と思っていたりもする。

第54回　プライマリ・ケアと緩和ケアは統合されていくべきだ2023年5月に「第14回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会」が開催され、私も参加してきました。皆さんの中にも参加された方がいるのではないでしょうか。現地参加は数年ぶりでしたが、いろいろと刺激を受けました。今日の質問先日、プライマリ・ケアの学術団体の地方会に参加した際、緩和ケアに関する発表がありました。在宅医療でお看取りすることも増えてきたので、プライマリ・ケア医として、もう少し緩和ケアについて研修すると良いのかと感じました。今回はプライマリ・ケアと緩和ケアの関係についての質問ですが、これは非常に重要なポイントです。結論から言うと、緩和ケアの提供にとってプライマリ・ケアとの連携は非常に重要です。緩和ケア医の私がプライマリ・ケア学会に参加しているのも、この点が理由です。もっと言えば、緩和ケアとプライマリ・ケアは、「統合されていく」必要があると思っています。緩和ケアは悪性疾患のみでなく、非がん慢性疾患に対しても幅広く提供することが求められています。一方で、がん拠点病院などで活動する緩和ケアの専門スタッフはがん患者の対応だけで手一杯で、非がん疾患までをカバーするには十分な人員がいないのが実情です。そういった緩和ケア側の事情もあって、地域のプライマリ・ケアを支える診療所を中心とした先生方が緩和ケアを実践することが重要になっています。そうした背景から、プライマリ・ケアの学術大会でも緩和ケアに関連する企画が増えてきたのです。今回の学術大会では、日本プライマリ・ケア学会と日本緩和医療学会との合同企画もあり、「プライマリ・ケアを志す医師にとって望ましい緩和ケア研修のあり方」をテーマにしたセッションもありました。入院患者の緩和ケアと比較すると、在宅での緩和ケアは薬剤の使い方などをはじめ、異なる点が多くあります。そういった観点からは、今後在宅医療は緩和ケアを実践する場だけではなく、研修の場としての役割も期待されていくのではないでしょうか。ここまでで、「何がプライマリ・ケアで何が緩和ケアなのか？」という線引きが気になったかもしれません。もちろん、厳密にカリキュラムを整備するとか、診療報酬上の取り扱いのうえで分類することは大事です。ただ、実際の現場では、「地域の実情によってその線引きは異なる」というのが実際だと思います。プライマリ・ケアの実践の中で自然と緩和ケアが提供されているような、究極の統合モデルをつくれればと思います。今回のTips今回のTipsプライマリ・ケアと緩和ケアの統合を目指す時代が来ています。

　これまでの研究で、抗うつ薬耐性と双極性障害への進展には正の相関があるといわれている。しかし、この関連性に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）などの抗うつ薬クラスの影響は、まだ調査されていない。台湾・国立陽明交通大学のJu-Wei Hsu氏らは、これらの関連性を評価するため本検討を行った。その結果、青少年から若年成人の抗うつ薬治療抵抗性うつ病患者、とくにSSRIとSNRIの両方に対して治療反応が不十分な患者では、その後の双極性障害リスクが有意に高いことが確認された。European Neuropsychopharmacology誌2023年9月号の報告。　対象は、青少年から若年成人の抗うつ薬治療抵抗性うつ病患者5,285例（治療抵抗性うつ病群）、抗うつ薬で治療反応が認められたうつ病患者2万1,140例（反応群）。治療抵抗性うつ病群は、SSRIのみに抵抗性を示した群（2,242例、42.4％）と非SSRIにも抵抗性を示した群（3,043例、57.6％）に分けられ、サブグループ解析を実施した。双極性障害への進展は、うつ病と診断された日から2011年末までフォローアップを行った。　主な結果は以下のとおり。・治療抵抗性うつ病群は、反応群と比較し、フォローアップ期間中に双極性障害を発症する可能性が高かった（ハザード比[HR]：2.88、95％信頼区間[CI]：2.67～3.09）。・非SSRIにも抵抗性を示した群では双極性障害リスクが最も高く（HR：3.02、95％CI：2.76～3.29）、次いで同リスクが高かったのはSSRIのみに抵抗性を示した群（HR：2.70、95％CI：2.44～2.98）であった。・SSRIおよびSNRIに対する耐性およびその後の双極性障害への進展についての分子病態メカニズムを解明するためには、さらなる研究が求められる。

　Long COVID（いわゆる新型コロナ後遺症）は、倦怠感や味覚症状など多岐にわたる症状があり、世界中で多くの人が苦しんでいるものの、現時点で確立された治療法はない。米国・ミネソタ大学、Carolyn T Bramante氏らは、COVID-19感染直後の外来患者に、メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンの単独投与と併用投与を行い、COVID-19の重症化予防とLong COVIDのリスク低減効果を評価した研究を行った。メトホルミンはLong COVID発症を約41％減少させた　米国の6施設で行われたこの第III相無作為化四重盲検プラセボ対照COVID-OUT試験において、3剤に重症化予防効果がなかったことはすでに報告されている1）が、本試験のLong COVIDのリスク低減効果の分析がThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2023年6月8日号に掲載された。・対象：COVID-19発症から7日未満、SARS-CoV-2感染確認から3日以内、30～85歳、過体重または肥満の成人参加者は、・メトホルミン＋イベルメクチン・メトホルミン＋フルボキサミン・メトホルミン・イベルメクチン・フルボキサミン・プラセボの6群にランダムに割り当てられた。・評価項目［主要評価項目］14日目までの重症化率（低酸素血症、救急外来受診、入院、死亡の複合）［副次評価項目］医療従事者によるLong COVID診断　メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンのLong COVIDのリスク低減効果を評価した研究の主な結果は以下のとおり。・2020年12月30日～2022年1月28日に1,431例が登録され、ランダム化された。1,126例が長期フォローアップに同意し、180日目のLong COVIDの評価を受けた。・1,074/1,126例（95％）が9ヵ月以上のフォローアップを完了した。56.1％が女性でうち7％が妊娠していた。年齢中央値は45歳、BMI中央値は29.8であった。93/1,126例（8.3％）が、300日目までにLong COVIDの診断を受けたと報告した。・300日目までのLong COVIDの累積発生率は、メトホルミン群では6.3％（95％信頼区間[CI]：4.2～8.2）、プラセボ群では10.4％（95％CI：7.8～12.9）だった（ハザード比[HR]：0.59、95%CI：0.39～0.89、p＝0.012）。・メトホルミンの有効性は、事前に規定されたサブグループ間でも一貫していた。メトホルミン投与が症状発現から3日以内に開始された場合のHRは0.37（95％CI：0.15～0.95）だった。イベルメクチン（HR：0.99、95％CI：0.59～1.64）、フルボキサミン（HR：1.36、95％CI：0.78～2.34）は、Long COVIDの累積発生率に影響がなかった。　著者らは「メトホルミンによる外来治療は、プラセボと比較して、Long COVID発症を約41％減少させ、絶対減少率は4.1％であった。メトホルミンはCOVID-19の外来治療として臨床的利益があり、世界的に入手可能で低コスト、かつ安全である」としている。

　英国・オックスフォード大学のCarolyn Taylor氏らは、National Cancer Registration and Analysis Service（NCRAS）のデータを用いた観察コホート研究を行い、早期浸潤性乳がん女性の予後は1990年代以降大幅に改善され、ほとんどの人が長期がんサバイバーとなっているものの、依然として少数例で予後不良リスクが伴うことを報告した。早期浸潤性乳がん診断後の乳がん死亡リスクは、過去数十年間で低下しているが、その低下の程度は不明であり、また低下は特定の特性を持つ患者に限定されるのか、すべての患者に当てはまるのか不明であった。BMJ誌2023年6月13日号掲載の報告。英国の早期浸潤性乳がん患者約51万例について解析　研究グループは、NCRASのデータを用いて、1993年1月～2015年12月に英国において早期浸潤性乳がん（乳房のみ、または腋窩リンパ節陽性であるが遠隔転移なし）の診断で登録された患者51万2,447例を特定し、2020年12月まで追跡調査を行った。　主要評価項目は、乳がん年間死亡率および累積死亡リスクとした。診断時暦年、診断時年齢、エストロゲン受容体（ER）陽性/陰性、HER2陽性/陰性、腫瘍径、腫瘍悪性度、リンパ節転移数、スクリーニングの有無などにより層別し解析を行った。診断時暦年は1993～99年、2000～04年、2005～09年、2010～15年のカテゴリーに分けた。診断特性の違いで、5年累積乳がん死亡率は3％未満群～20％以上群とばらつき　乳がん年間粗死亡率は、いずれの診断年カテゴリーでも、診断後2年間に増加し3年目にピークとなり、その後は低下した。また、乳がん年間死亡率ならびに累積死亡リスクは、診断時暦年が近年になるほど低下した。　乳がん5年粗死亡率は、1993～99年に診断された女性で14.4％（95％信頼区間[CI]：14.2～14.6）であったが、2010～15年に診断された女性では4.9％（4.8～5.0）であった。　ER陽性/陰性別の補正後乳がん年間死亡率も、全体およびほぼすべてのサブグループ（診断時年齢層、スクリーニングの有無、腫瘍径、リンパ節転移数、悪性度別）で診断時暦年が近年になるほど低下し、1993～99年に診断された群に比べて2010～15年に診断された群では、ER陽性で約3分の1、ER陰性で約2分の1であった。　2010～15年に診断された女性のみについて解析した場合、5年累積乳がん死亡率は異なる特性の組み合わせによって大きなばらつきがあり、女性の62.8％（15万3,006例中9万6,085例）を占める特性群の5年累積乳がん死亡率は3％未満である一方、4.6％（15万3,006例中6,962例）の特性群では20％以上であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「より最近の年代に診断された患者群の5年乳がん死亡リスクは、今日の患者の乳がん死亡リスクの推定に使用できるだろう」とまとめている。

　僧帽弁形成術において、術後12週時の身体機能の回復に関して、小開胸術の胸骨切開術に対する優越性は示されなかった。弁修復率および安全性については両手術で同等であることが確認された。英国・South Tees Hospitals NHS Foundation TrustのEnoch F. Akowuah氏らが、実用的多施設共同無作為化優越性試験の結果を報告した。変性による僧帽弁逆流を有する患者における、胸腔鏡下小開胸vs.胸骨正中切開の僧帽弁形成術の安全性と有効性は不明であった。JAMA誌2023年6月13日号掲載の報告。小開胸術と胸骨切開術に無作為化、術後12週時のSF-36身体機能スコアを比較　研究グループは、英国の3次医療機関10施設において、変性による僧帽弁逆流を有し僧帽弁形成術を受ける成人患者を、小開胸術群または胸骨切開術群に1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。手術は専門医が行い、評価は割り付けを盲検化された独立した研究者が行った。　主要アウトカムは、術後12週時の身体機能およびそれに伴う日常活動への復帰で、SF-36身体機能スコアのTスコアのベースラインからの変化量として測定した。副次評価項目は、1年後までのSF-36身体機能スコア、6週時および12週時の手首装着型加速度計による身体活動および睡眠、12週後および1年後の経胸壁心エコーによる残存僧帽弁逆流、1年後までのEQ-5D-5Lで評価したQOLとした。また、安全性評価項目は、術後12週までの術後合併症、ならびに術後1年までの死亡、僧帽弁再手術および心不全による入院の複合とした。SF-36身体機能スコアの変化量に群間差なし　2016年11月～2021年1月に1,167例がスクリーニングを受け、330例が無作為化され（平均年齢67歳、女性100例［30％］）、小開胸術群に166例、胸骨切開術群に164例が割り付けられた。このうち309例が手術を受け、294例で主要アウトカムに関するデータを得られた。　術後12週時のSF-36身体機能スコアのTスコアの変化量平均値は、小開胸術群7.62（95％信頼区間[CI]：5.49～9.78）、胸骨切開術群7.20（同：5.04～9.35）で、平均群間差は0.68（同：－1.89～3.26）であり、胸骨切開術に対する小開胸術の優越性は認められなかった。　残存僧帽弁逆流がない、または軽度の患者割合は、術後12週時で小開胸術群95％、胸骨切開術群96％と両群で類似しており、1年後では両群とも92％で群間差は認められなかった。　安全性については、術後1年時の複合アウトカムの発生は、小開胸術群5.4％（166例中9例）、胸骨切開術群6.1％（163例中10例）であった。　著者は、「今回の結果は、共同意思決定（shared decision-making）および治療ガイドラインへ、エビデンスのある情報を提供するものである」とまとめている。

　妊娠糖尿病が母児の産科的合併症のリスク増大と関連することが明らかにされている。妊娠糖尿病のスクリーニングはIADPSGが推奨する、初回受診時に通常の糖尿病診断基準を用いて妊娠中の明らかな糖尿病overt diabetes in pregnancyを除外し、それ以外の妊婦に対しては妊娠24～28週に75gOGTTを実施して妊娠糖尿病gestational diabetes mellitusを拾い上げる方法が一般的である。しかし現実的には、糖尿病発症ハイリスク妊婦に対しては24週以前に75gOGTTが実施され、妊娠糖尿病と診断されて治療介入されるケースも少なくない。　IADPSGの推奨の根拠となっているのはHAPO研究であるが、この研究の対象となったのは妊娠24週以降の妊婦のみである点に注意が必要である。したがって、HAPO研究に基づくIADPSGの妊娠糖尿病診断基準を妊娠24週以前の妊婦に適用できるか否かは不明である。さらに24週以前の妊婦にも適用可能であると仮定した場合に、妊娠糖尿病と診断された患者にその時点から早期治療介入すれば母児の予後が改善するかどうかは明らかではない。　本試験は糖尿病発症ハイリスク妊婦のなかで、妊娠20週以前（平均15.6週）に75gOGTTによるスクリーニング検査で妊娠糖尿病と診断された患者を対象として早期治療介入の有効性を検討した。対象患者を妊娠20週以前の診断時から妊娠糖尿病として治療介入する早期治療介入群と、24～28週に実施する通常のスクリーニングまで治療介入しないコントロール群に分けた。コントロール群は、24～28週のスクリーニングで妊娠糖尿病と診断されればその時点から治療介入された。　結果は3つの主要評価項目のうち、新生児有害アウトカムneonatal adverse outcomeは早期治療介入群で有意に減少したが、妊娠関連高血圧pregnancy-related hypertensionおよび新生児除脂肪体重neonatal lean body massは両群に有意差を認めなかった。さらにコントロール群の33％は24～28週で再度実施した75gOGTTで妊娠糖尿病の診断基準を満たしていなかった。早期治療介入群は再度の75gOGTTを実施していないので正確ではないが、早期治療介入群のほぼ30％の患者は妊娠糖尿病ではなかったにもかかわらず治療介入された可能性も否定できない。　本試験の対象は糖尿病発症ハイリスク妊婦であり、そうではない妊婦に本試験の結果が適用できるかは不明である。さらに早期治療介入による新生児有害アウトカムの減少も効果としてはそれほど大きいものではなく、妊娠24～28週でのスクリーニングが適当とするIADPSGの推奨を変更する必要はなさそうに思われる。

四百八十二の段　正面衝突事故に思う雨の降る日があるかと思うと、暑くて身の置き場のない日もあったり。今日は涼しくて爽やかな日で、心なしか体も軽い気がします。さて、2023年6月18日（日）に大変な事故が起こりました。北海道八雲町の国道5号線で高速バスとトラックが正面衝突したのです。この衝突の瞬間を後続の車がドライブレコーダーに録画していました。その映像では、緩やかな右カーブの左車線を走っているバスに対して、対向車線のトラックがセンターラインを越えて衝突しています。その結果、双方の運転手を含む5人が死亡という大事故になりました。北海道警察は、トラック側の運転に過失があった可能性があるとみて、自動車運転処罰法違反（過失致死傷）容疑で運転手の会社や自宅の家宅捜索をしています。この道は過去にも正面衝突事故が多発しているとのことで、八雲町の岩村 克詔町長は「眠くなったり疲れたりしたら休んで、トイレにでも行って、安全運転してほしいな、と切実に思います」とコメントしていました。あまりにも事故が多いせいか、八雲町のホームページには「国道5号線八雲町通過の心得」という記事まであり、「居眠りや追い越しで毎年多くの人が亡くなっています」との記載があります。医師の立場で考えると、どうしても運転中にドライバーが突然の体調不良に襲われたのではないかと思ってしまいます。が、あるまちづくり担当者によれば、「道路が綺麗なクロソイド曲線になっていないように見えます。車線からはみ出しやすい構造ではないでしょうか」ということでした。クロソイド曲線というのは、高速道路などに使われる曲線だと聞いたことはあるのですが、詳しくは知らなかったのでちょっと調べてみました。以下は、私の理解なので間違っていたらご指摘願います。一般に自動車というのは丸いハンドルを回して曲がるようにできています。一定の速度で直線からカーブに入る時、徐々にハンドルの舵角を大きくしていくのがドライバーにとっても車両にとっても自然な形。つまり真直ぐ直進を舵角0度とした場合、左カーブでは左に1度、2度、3度と徐々に切っていくわけです。この時に車の通った軌跡がクロソイド曲線。先に行くほどカーブがきつくなるのですが、実はそのほうが曲がりやすいわけですね。ところが直線道路が円弧につながるような形状をしている場合、これを正確にトレースしようとすると舵角0度から、1度とか2度とかを飛ばしていきなり5度にするような操作を強いられます。これはドライバーのみならず、車両にとっても過酷な状況ではないでしょうか。それともう1つ。道路の見通しにも問題があるように思いました。というのも、今回の事故のあった場所を空撮した映像をみると、確かに緩やかなカーブで、到底、事故が起こりそうには見えません。しかし、実際に取材車でトラックの通った道をたどってみた映像では、決して見通しは良くなさそうに感じました。まるで鈴鹿サーキットの高速コーナーである130Rを思わせるようなカーブです。知らんけど。今回の事故についてメディアはドライバーの過労や居眠り、健康管理などに原因を求めるのかもしれません。が、同じ場所で何度も正面衝突が起こっていることから考えると、道路設計などの原因の可能性も考え、根本的な再発防止策を講じるべきではないかと思った次第です。なんだかわれわれの医療事故対策にも似ていますね。以て他山の石といたしましょう。最後に1句水無月の　事故の報道　省みる

新型コロナワクチンの推奨が相次いで追補Pixabayより使用最近、「6回目の接種券が届いたんですけど…接種したほうがよいでしょうか？」と患者さんから質問を受けることが増えました。今日も外来だったのですが、10人以上に質問を受けました。これまでは、接種券が届いたら周囲に相談することなく接種していた患者さんのほうが多かったのですが、最近は「本当に接種し続ける意味があるのか」と疑問を持っている人が増え、躊躇しておられる印象です。そんな国民の逡巡を見越してか、日本感染症学会と日本小児科学会から相次いでワクチンに関する提言が追補されました。■日本感染症学会：「COVID-19ワクチンに関する提言（第7版）」の公表に際して1）「わが国での流行はまだしばらく続くためワクチンの必要性に変わりはありません。COVID-19ワクチンが正しく理解され、安全性を慎重に検証しながら、接種がさらに進んでゆくことを願っています。」■日本小児科学会：小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）2）「国内小児に対するCOVID-19の脅威は依然として存在することから、これを予防する手段としてのワクチン接種については、日本小児科学会としての推奨は変わらず、生後6か月～17歳のすべての小児に新型コロナワクチン接種（初回シリーズおよび適切な時期の追加接種）を推奨します。」新型コロナワクチンのエビデンスは驚異的なスピードで積み上げられていて、パンデミック初期の頃と比べると不明な点が減りました。患者さんを相手に診療をしていると、リスクとベネフィットを天秤にかける瞬間というのは何度か経験しますが、新型コロナワクチンについてはほぼエビデンスは明解を出しているので接種推奨の意見を持つ人のほうが多いはずですが、なぜか医療従事者でも接種しなくなった人が増えている現状があります。EBM副反応がしんどいというのは1つの理由です。「しんどい思いをしてまで接種する理由がない」というのはまっとうな理由ですし、私もそれに否定的な見解は持っていません。そのほかの理由として、「もういいや」といワクチン疲れしている人が増えていることです。ワクチン接種に懐疑的な報道やSNSのコメントがあるという理由で、「もう接種しなくていいと思う」と患者さんに持論を伝える医療従事者も次第に増えてきました。さすがに政府や学会が上記のような推奨を出しているさなか、それはまずいなと思います。私は対象の集団が多いほどエビデンスの威力は大きいと思っていて、たとえば喘息の初期治療にロイコトリエン受容体拮抗薬単剤を使うより吸入ステロイドを使うほうが患者さんのQOLは向上しますし、市中肺炎のエンピリック治療ではテトラサイクリン系抗菌薬よりもβラクタム系抗菌薬のほうがおそらく多くの人を救えます。普段の診療でわりとEBMを重視するのに、対象の集団が多いワクチンについてEBMを軽視するというのが、私にはよく理解できないです。まとめ繰り返しますが、個々でワクチンを接種しないと決めるのは個人の自由です。ただ、医療機関に勤務している人については通常の推奨度よりも高く、また基礎疾患のある患者さんに対しては学会も接種を推奨しているということは、納得できないとしても「医療従事者として理解しておく」必要があります。おそらく次第に接種間隔を空けていくことになるでしょうが、ひとまず9月以降はXBB対応ワクチンを接種することになります。参考文献・参考サイト1）日本感染症学会：「COVID-19ワクチンに関する提言（第7版）」の公表に際して2）日本小児科学会：小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方（2023.6追補）

　夜間頻尿と睡眠不足の相互の関連を日本人コホートにおける5年間の縦断研究で調べたところ、夜間頻尿は男女とも睡眠不足発症に関連していたが、睡眠不足は女性と50歳未満でのみ夜間頻尿発症と関連していたことを、筑波大学の根来 宏光氏らが報告した。Scientific Reports誌2023年6月11日号に掲載。　本研究では、ながはまスタディ（滋賀県長浜市における集団ベースの縦断的健康調査）の参加者8,076人（年齢中央値57歳、男性31.0％）を対象に、夜間頻尿と自己申告による睡眠不足の関連を横断的に評価した。また、5年後にそれぞれの新規発症例に対する因果関係を縦断的に分析した。　主な結果は以下のとおり。・睡眠不足および夜間頻尿の有病率はそれぞれ18.6％および15.5％だった。睡眠不足は夜間頻尿と関連（オッズ比[OR]：1.85、p＜0.001）し、夜間頻尿は睡眠不足と関連（OR：1.90、p＜0.001）していた。・睡眠良好だった6,579人のうち、18.5％が睡眠不足を発症した。ベースラインでの夜間頻尿は睡眠不足の発症と正の相関があった（完全調整後、OR：1.49、p＜0.001）。・夜間頻尿ではなかった6,824人のうち、11.3％が夜間頻尿を発症した。ベースラインでの睡眠不足は夜間頻尿の発症と正の相関があった（OR：1.26、p＝0.026）。男女別、年代別にみると、完全調整後に女性（OR：1.44、p＝0.004）および50歳未満（OR：2.82、p＜0.001）でのみ有意な相関がみられた。

　EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）耐性のEGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するペムブロリズマブと化学療法の併用は、統計学的に有意な生存ベネフィットを示さなかった。米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で、国立台湾大学病院のJames Chih-Hsin Yang氏が発表した、国際共同二重盲検第III相KEYNOTE-789試験の最終解析の報告である。・対象：EGFR-TKI治療後のEGFR変異陽性NSCLC症例・試験群：ペムブロリズマブ（Pembr）＋カルボプラチン/シスプラチン＋ペメトレキセド（Peme）→Pembr＋Peme（Pembr群：245例）・対照群：プラセボ＋カルボプラチン/シスプラチン＋Peme→プラセボ＋Peme（CT群：247例）・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）および盲検下独立中央判定（BICR）による無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、安全性など今回の発表には、追跡期間中央値28.6ヵ月（データカットオフ：2021年12月）における2回目の中間解析のPFSと、追跡期間中央値42.0ヵ月（同：2023年1月）のOS最終解析が含まれている。　主な結果は以下のとおり。・PFS中央値はPembr群が5.6ヵ月、CT群が5.5ヵ月で、ハザード比（HR）は0.80（95%信頼区間[CI]：0.65〜0.97、p＝0.0122）であった。事前に設定されていた2回目の中間解析のp値の閾値0.0117を下回ることはなかった。・6ヵ月PFS率はPembr群が42.8%、CT群が34.6%、12ヵ月PFS率はそれぞれ14.0%と10.2%であった。・OS中央値はPembr群が15.9ヵ月、CT群が14.7ヵ月で、HRは0.84（95%CI：0.69〜1.02、p＝0.0362）と、こちらも事前設定のp値の閾値0.0117を下回ることはなかった。・12ヵ月OS率はPembr群が61.6%、CT群が59.4%、24ヵ月OS率はそれぞれ30.6%と26.4%であった。・PD-L1発現状況別に見たOSのHRは、TPS≧50％で0.84（95％CI：0.55～1.30）、1〜49％で0.76（同：0.52～1.10）、＜1％では0.91（同：0.70～1.19）であった。・ORRはPembr群で29.0％、CT群で27.1％、DOR中央値は、それぞれ6.3ヵ月と5.6ヵ月であった。・両群ともに新たな安全性シグナルは報告されなかった。

　日本透析医学会による慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）の診療ガイドラインが発表されてから10年以上が経過し、これまでに多くのデータが蓄積されてきた。そのデータを吟味し、今後のガイドラインのアップデートにつなげる目的として、2023年6月16日、日本透析医学会学術集会・総会のシンポジウム1「CKD-MBDガイドライン改訂に必要なデータを吟味する」にて、8名の医師からその方向性に関する報告と提案があった。血液透析患者における血清リン、カルシウム濃度の目標値の上限　日本透析医学会の統計調査データによる観察研究の結果を基に、血液透析患者における血清リン、カルシウムの管理について、後藤 俊介氏（神戸大学医学部附属病院 腎臓内科 腎・血液浄化センター）から提案があった。同氏は、「血清リンの下限は3.5mg/dLのまま、上限は現状の6.0mg/dLよりも少し厳しく管理することが望ましい。血清カルシウムも下限は現状の8.4mg/dLは必要であり、上限については10.0mg/dLのままでよいか、より厳しくしていく必要があるか、さらなる検討が必要である」と述べた。CKD-MBDガイドラインが発表されてから多くのリン吸着薬が登場　2012年にCKD-MBDガイドラインが発表されてから多くのリン吸着薬が登場し、実臨床で使用されている。その多彩なリン吸着薬をどのように使い分けていくべきか、ネットワークメタ解析による結果を基に山田 俊輔氏（九州大学病院 腎・高血圧・脳血管内科）から提案があった。解析の結果、カルシウム含有リン吸着薬と比較して、塩酸セベラマーは総死亡リスクが有意に低下し、炭酸ランタンは冠動脈の石灰化が有意に低下した。心血管死亡リスクではリン吸着薬間で有意差は認められなかった。また、消化器症状のリスクは、ニコチン酸アミド、鉄含有リン吸着薬、塩酸セベラマー、炭酸ランタンの順で高くなっていた。この結果を踏まえて同氏は、エビデンスに基づいて薬剤を選択することはもちろん重要だが、日本人の特徴を考慮して、患者背景に即した自由な選択、個々の薬剤の特性を活かした選択を検討する必要があり、その参考指標を改訂時に公表できるよう準備を進めていくと述べた。インタクトPTH 240pg/mL以上で総死亡や心血管死亡リスクが上昇　わが国のPTHの管理目標値は、インタクトPTH60～240pg/mLと、海外と比較して厳格な設定となっている。ガイドラインの改訂に向けて、海外の基準値に合わせるべきか、より厳格な目標値を設定すべきか、日本透析医学会の統計調査データを基に、駒場 大峰氏（東海大学医学部 腎内分泌代謝内科）からPTHと生命予後、骨折リスクとの関連について報告があった。生命予後の観点ではインタクトPTH 240pg/mL以上で総死亡や心血管死亡リスクが上昇、インタクトPTHを下げ過ぎることによるこれらのリスクは確認されなかった。一方、骨折リスクは死亡リスクよりも頻度は高く、PTHが高くなるほど、あらゆる骨折と大腿骨近位部骨折のリスクが上昇していた。高齢や低栄養、女性においてその傾向が強く、「骨折防止の観点でもPTHの管理はthe lower, the better？」とコメント。新しいPTHの管理目標をどのように設定すべきか、同氏は「生命予後の観点ではPTHの管理目標値の上限は240pg/mLとなるかもしれないが、骨折防止の観点ではより厳格なPTHの管理を目指すべきかもしれない。また、患者の背景を考慮して、個々に検討する必要がある」と述べた。 CKD・透析患者の骨の評価では、骨代謝マーカーにも注目　腎機能低下に伴って大腿部骨折のリスク増加に関しては、多くの観察研究で報告されており、CKDや透析患者において骨の評価・管理は重要な要素である。骨の評価について、谷口 正智氏（福岡腎臓内科クリニック）から骨脆弱性と骨密度に加えて骨代謝マーカーであるアルカリフォスファターゼ（ALP）も一緒に評価すべきと提案があった。ALPと骨折リスクの相関性をみた報告によると、インタクトPTHを十分に抑えた状況でもALPが高いと大腿部頸部骨折のリスクが高くなっていることが報告されており1）、「ALPも骨の評価の予後規定因子として考えるべき」とコメント。一方、骨の管理に関してはPTH管理のポイントとして駒場氏の報告でもあった「the lower, the better？」を採用し、適切に管理したうえで骨粗鬆症治療薬の使用を考慮し、薬剤選択は標準治療に準じて検討するように提案された。今後に向けて、同氏は他領域の医師にも骨粗鬆症治療薬によるリスクを認識してもらえるようヒートマップを活用した薬剤別の表の作成や、骨密度上昇効果と骨折予防効果を明確に分けて、エビデンスレベルがどの程度まであるか示したプラクティスポイントを調整中であると述べた。腹膜透析におけるCKD-MBDによる死亡リスクとは　血液透析ではカルシウム、リン、PTHと死亡リスクに関する報告はあるものの、腹膜透析に限定した報告は存在しない。日本透析医学会の統計調査のデータベースを用いた前向きコホート研究の結果から、カルシウム、リン、PTHを可能な限り低めに保つことで全死亡や心血管死亡などのアウトカムの改善につながる可能性があることがわかった。この結果に対して、村島 美穂氏（名古屋市立大学病院 腎臓内科）は、「目標値の下限でコントロールすることを提案していきたい」とコメント。また、カルシミメティクスの投与に関して、残腎機能に注意を払う必要があると述べた。移植患者のCKD-MBDの管理とは　移植後のビスフォスフォネートや活性型ビタミンD製剤の効果、移植後を見据えた移植前のCKD-MBDの管理、移植後のCKD-MBDの管理について、河原崎 宏雄氏（帝京大学医学部附属溝口病院 第4内科）からシステマティック・レビューの紹介があった。同氏は、「ビスフォスフォネートでは骨折予防、活性型ビタミンD製剤ではPTH抑制に対して効果があるかもしれない。移植前のCKD-MBDでは、透析期間が長い、副甲状腺腫が大きい、シナカルセトの使用、移植前にカルシウムやPTHが高い場合には副甲状腺摘出術（PTx）を検討すること。そして、移植後のCKD-MBDでは高カルシウム血症に対してPTxやカルシミメティクスを検討すること」と述べた。CKD-MBDガイドラインに保存期における治療の開始時期　保存期CKDにおけるCKD-MBD治療の開始タイミングに関して、ガイドラインのClinical Questionに答えるための十分なエビデンスが存在しない状況にある。新しいCKD-MBDガイドラインの方向性について、藤井 直彦氏（兵庫県立西宮病院 腎臓内科）は、「保存期CKD患者における低カルシウム血症、高リン血症、高PTH血症のデータに注目し、CKD-MBD治療をどのタイミングで開始すればよいのか、アプローチ方法について検討中である」とコメント。保存期からカルシウム、リン、PTHを測定する目安をまとめたフローについても準備を進めていると述べた。小児におけるCKD-MBDの現状とは　日本透析医学会の統計調査データを基に小児腎不全患者におけるCKD-MBDの指標と成長、生命予後との関連について、今泉 貴広氏（名古屋大学医学部附属病院 腎臓内科）から報告があった。小児腎不全患者はPTHの増加に伴い成長が鈍化する傾向にあり、カルシウム、リン、PTHのいずれも生存との関連はなかった。同氏は、「現在、ガイドラインで設定されているインタクトPTHの目標値を覆す根拠は得られなかった」とコメント。さらなる追加解析について検討していく必要があると述べた。

　転移を有する乳がん（MBC）患者を対象としたX-7/7試験において、カペシタビンの固定用量（1,500mg 1日2回 7日間投与後7日間休薬）は、体表面積に基づく用量（1,250mg/m2 1日2回 14日間投与後7日間休薬）と比較して、無増悪生存期間（PFS）や全生存期間（OS）に差はなく、手足症候群などの有害事象の発生率が低かったことを、米国・カンザス大学がんセンターのQamar J. Khan氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で発表した。　MBCは継続的な治療が必要となるため毒性の少ない治療が望まれているが、FDAに承認されているカペシタビンの用量では忍容性が低く、中止率が高いという懸念がある。そこで研究グループは、体表面積に関係なく固定用量のカペシタビンを投与した場合の有効性と安全性を、標準用量と比較するランダム化試験を実施した。・対象：内分泌療法または化学療法の治療歴のある転移を有する乳がんの女性（HER2+患者ではトラスツズマブを併用）・試験群（固定7/7群）：カペシタビン1,500mg 1日2回 7日間投与→7日間休薬　80例・対照群（標準14/7群）：カペシタビン1,250mg/m2 1日2回 14日間投与→7日間休薬　73例・評価項目［主要評価項目］3ヵ月PFS率［副次評価項目］PFS、OS、奏効率（ORR）、安全性　主な結果は以下のとおり。・2015年10月～2021年4月にMBC患者153例を固定7/7群と標準14/7群に1対1に無作為に割り付けた。ベースライン時の患者特性は同等で、年齢中央値60歳、内臓転移ありが44％、HR+HER2-が78％、HER2+が11％、トリプルネガティブが11％、化学療法の前治療歴なしが65％、測定可能な病変を有していたのは67％であった。・PFS中央値は、固定7/7群で8.7ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.4～11.6）、標準14/7群で12.1ヵ月（同：8.9～16.3）であった（p＝0.98）。・固定7/7群および標準14/7群のPFS率はそれぞれ下記のとおりであった。　-3ヵ月PFS率：76％、76％、p＝0.99　-6ヵ月PFS率：39％、50％、p＝0.23　-24ヵ月PFS率：25％、23％、p＝0.77　-36ヵ月PFS率：11％、0％、p＝0.24・ORRは固定7/7群8.9％、標準14/7群19.6％であった（p＝0.11）。・OS中央値は、固定7/7群19.8ヵ月（95％CI：12.9～28.3）、標準14/7群17.5ヵ月（同：12.5～34.0）であった（p＝0.17）。・固定7/7群および標準14/7群のOS率はそれぞれ下記のとおりであった。　-3ヵ月OS率：94％、85％、p＝0.16　-12ヵ月OS率：56％、63％、p＝0.59　-24ヵ月OS率：30％、33％、p＝0.85　-36ヵ月OS率：23％、23％、p＝1.00　-48ヵ月OS率：17％、14％、p＝0.82・Grade3～4の有害事象は、固定7/7群で11.3％、標準14/7群で27.4％に生じた（p＝0.02）。Grade2～4の有害事象のうち、下痢は2.5％/20.5％（p＝0.0008）、手足症候群は3.8％/15.1％（p＝0.0019）、口内炎は0％/5.5％（p＝0.0001）、好中球減少は21.3％/27.4％（p＝0.68）であった。　これらの結果より、Khan氏は「MBCの治療で有効性を維持しながら毒性を最小化するために、カペシタビン1,500mg 1日2回 7日間投与後7日間休薬する固定用量は有用なオプションとなる可能性がある」とまとめた。

　BMJ出版グループの医療ジャーナルについて、査読依頼と依頼同意に関するジェンダーおよび地域性の格差について調べたところ、女性への依頼率が低いことや、依頼同意率は編集者が女性の場合のほうが男性の場合よりも低いといった偏りがあることが示された。また、地域的に欧州に比べアジアやオセアニアへの査読依頼率が低く、高所得国に偏っていることも明らかになったという。スイス・ジュネーブ大学病院のKhaoula Ben Messaoud氏らが後ろ向きコホート研究の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「編集者は、偏りを減らしダイバーシティ（多様性）を改善するために、効果的な戦略を見つけて実行する必要があり、上位中所得国・低所得国からより多くの女性や研究者が査読に参加するよう、戦略の進捗状況を評価し続けなければならない」と述べている。BMJ誌2023年6月13日号掲載の報告。　新型コロナウイルス感染症の流行初期と後期において、査読依頼に対して性別や地域による偏りが発生したかを評価するため、BMJの19の専門医療ジャーナルと2つの総合医療ジャーナルの査読依頼状況を調査。　研究グループは、BMJ出版グループの19の専門医療ジャーナルと2つの総合医療ジャーナルを対象に後ろ向きコホート研究を行った。2018年1月1日～2021年5月31日に提出された原稿について、査読を依頼された査読者を調査。2022年2月28日まで追跡した。　主要アウトカムは、査読依頼への同意だった。査読依頼の85％が高所得国へ、48％が欧州、26％が北米に所属　査読を依頼された査読者は、合計25万7,025人で（女性の割合は38.6％［8万8,454/22万8,869人］）、査読に同意したのは9万467人（35.2％）だった。　依頼を受けた査読者の大部分（84.7％、21万7,682人）は高所得国に属していた。地域別に多い順にみると、欧州（47.6％、12万2,414人）、北米（26.0％、6万6,931人）、アフリカ（10.0％、2万5,735人）、アジア（8.8％、2万2,693人）、オセアニア（6.3％、1万6,175人）、南アメリカ（1.2％、3,076人）となっていた。　査読依頼への同意に関する独立因子として、ジェンダー（男性と比較した女性のオッズ比[OR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.87～0.92）、地域性（欧州と比較したORは、南アメリカ：3.32［2.94～3.75］、アジア：2.89［2.73～3.06］、オセアニア：1.35［1.27～1.43］、アフリカ：0.35［0.33～0.37］）、国の所得（高所得国と比較したORは、上位中所得国：0.47［0.45～0.49］、下位中所得国：5.12［4.67～5.61］、低所得国：4.66［3.79～5.73］）が認められた。　また、同意に関する独立因子として、編集者のジェンダー（男性と比較した女性のOR：0.96、95％CI：0.93～0.99）、最終著者の所属地域（欧州と比較したORは、アジア：0.80［0.78～0.83］、オセアニア：0.89［0.85～0.94］）、インパクトファクター（5未満に比べ10超のOR：1.78［1.27～2.50］、査読プロセスの種類（匿名に比べオープンのOR：0.52［0.35～0.77］）が認められた。　この他、期間とCOVID-19関連トピック、査読者の性別に有意な相互作用はみられなかったが、期間とCOVID-19関連トピック、査読者の所属地域性に有意な相互作用が認められた（p＜0.001）。

　外傷性急性硬膜下血腫の手術において、骨弁を還納する開頭術と還納しない減圧開頭術では、1年時点の障害およびQOLのアウトカムは同等だった。一方で、2週間以内の追加手術の発生率は開頭術群で高く、創部合併症の発生率は減圧開頭術群が高かった。英国・Addenbrooke's HospitalのPeter J. Hutchinson氏らが、11ヵ国40施設で行った無作為化比較試験の結果を報告した。外傷性急性硬膜下血腫の手術の選択肢である減圧開頭術は、頭蓋内圧亢進症を予防する可能性が示唆されているが、より良好なアウトカムと関連するかは明らかになっていなかった。NEJM誌2023年6月15日号掲載の報告。1年時点のGOSEで障害の程度を比較　研究グループは、外傷性急性硬膜下血腫の手術が予定されている患者を無作為に2群に割り付け、一方には開頭術を、もう一方には減圧開頭術を行った。試験対象の基準は、骨弁の前後径11cm以上とした。　主要アウトカムは、12ヵ月時点の拡張グラスゴー転帰尺度（GOSE、8ポイント尺度で、「死亡」～「上位の良好な回復［損傷関連の問題なし］」を評価）による分類だった。副次アウトカムは、6ヵ月時点のGOSE評価分類、EuroQol Groupの5領域5段階質問票（EQ-5D-5L）で評価したQOLなどだった。1年時点の障害程度は同等、2週間以内の追加頭蓋手術は開頭術群で高率　試験は2014年9月～2019年4月に、11ヵ国（英国、インド、カナダ、マレーシア、ドイツ、スペイン、米国、オーストラリア、ハンガリー、パキスタン、シンガポール）の40施設で行われ、3,566例がスクリーニングを受け、462例が試験に登録された。　解析に組み入れられたのは、開頭術群228例、減圧開頭術群222例。骨弁の前後径中央値は両群ともに13cm（四分位範囲：12～14）だった。　12ヵ月時点のGOSE分類の差に関する共通オッズ比（OR）は、0.85（95％信頼区間[CI]：0.60～1.18）と、両群で同等だった（p＝0.32）。6ヵ月時点の結果も同様だった。　12ヵ月時点の死亡率は、開頭術群30.2％、減圧開頭術群32.2％。植物状態（vegetative state）は開頭術群2.3％、減圧開頭術群2.8％で、下位または上位の良好な回復は開頭術群25.6％、減圧開頭術群19.9％で認められた。　12ヵ月時点のEQ-5D-5Lスコアは、両群で同程度だった。　無作為化後2週間以内の頭蓋手術の追加実施は、開頭術群14.6％、減圧開頭術群6.9％、創部合併症は、開頭術群3.9％、減圧開頭術群12.2％でそれぞれ発生した。

　統合失調症のガイドラインでは、抗精神病薬の単剤療法が推奨されているが、長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬で治療中の患者では、経口抗精神病薬が併用されることが少なくない。九州大学の鬼塚 俊明氏らは、LAIまたは経口の抗精神病薬で治療を行った日本の統合失調症患者を対象に、向精神薬の使用状況を詳細に調査した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2023年5月23日号の報告。　全国94施設が参加する「精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究（EGUIDEプロジェクト）」のデータを用いて、分析を行った。対象は、2016～20年に入院治療を行った後、退院した統合失調症患者2,518例。LAI群（263例）には、いずれかのLAI抗精神病薬で治療を行った患者を含み、非LAI群（2,255例）には、退院時に経口抗精神病薬を使用していた患者を含めた。　主な結果は以下のとおり。・LAI群は、非LAI群と比較し、抗精神病薬の多剤併用率、抗精神病薬の数、クロルプロマジン等価換算量が有意に高かった。・対照的に、LAI群は、非LAI群よりも睡眠薬および/または抗不安薬の併用率が低かった。　著者らは、「これらのリアルワールドの臨床結果を提示することで、とくにLAI群では抗精神病薬の併用を減らし、非LAI群では睡眠薬や抗不安薬の併用を減らすことにより、統合失調症治療において単剤療法を念頭に置くことを臨床医に対して奨励したい」としている。

　血小板数が5万を切ると出血性合併症は増える。自然出血も増えるかもしれない。そんな症例でも中心静脈にカテーテルを入れる必要がある場合はある。カテーテル挿入にエコーを利用するようになって、合併症リスクは減少している。カテーテル挿入は必要である。しかし、血小板数が低いときに、一時的にでも血小板輸血をするか？ 日常臨床に直結した疑問である。この疑問に対してランダム化比較試験を行ったのが本研究である。　血小板数1～5万の症例を対象とした。中心静脈カテーテル挿入前に血小板輸血をする群としない群にランダムに振り分けた。カテーテルによるGrade2～4の出血を主要エンドポイントとした。血小板輸血をしても、出血リスクは事前に設定した非劣性マージンを超えなかった。　一般論として血小板減少に対して何も考えずに血小板輸血をするのは良くない。中心静脈カテーテル挿入が必要であってもエコー下にて施行すれば血小板輸血は必ずしも必要ない。日常臨床に役立つ試験結果である。

検索式で研究デザインを限定する その3前回は、PubMedの「Filterサイドバー」（連載第31回参照）を利用して、検索式で「研究デザイン」を「観察研究」に限定する方法について説明しました。「Filterサイドバー」を用いる方法は簡便ですが、Publication typeが“Observational Study（観察研究）”であるという情報が付与されていない論文は、検索式から漏れてしまいます。そこで、今回は「観察研究フィルター」の検索式を紹介します。また、実際にわれわれのResearch Question（RQ）の関連研究レビューの検索式に「観察研究フィルター」の検索式を加えて、「Filterサイドバー」を使う方法と検索結果を比較してみたいと思います。Journal of the Medical Library Associationという医学図書館学についての専門学術誌があります。この雑誌に掲載された論文1）で、「研究デザイン」を「観察研究」に絞る、PubMed用の「観察研究フィルター」の検索式が紹介されています。ちなみにこの論文1）では、「観察研究フィルター」以外にも、「システマティックレビューフィルター」と「介入研究フィルター」のPubMedおよびEmbaseの検索式が提示されていますので、ご関心があれば参照してください。下記に、この論文1）で紹介されたPubMed用の「観察研究フィルター」検索式の例を示します。“Epidemiologic Studies”[mh] OR “case control”[tiab] OR “case-control”[tiab] OR ((case[tiab] OR cases[tiab]) AND (control[tiab] OR controls[tiab)) OR “cohort study”[tiab] OR “cohort analysis”[tiab] OR “follow up study”[tiab] OR “follow-up study”[tiab] OR “observational study”[tiab] OR longitudinal[tiab] OR retrospective[tiab] OR “cross sectional”[tiab] OR questionnaire[tiab] OR questionnaires[tiab] OR survey[tiab]それでは、Advance Search Builderを用いて（連載第27回参照）、われわれのRQの関連研究レビューのための検索式に、この「観察研究フィルター」検索式を加えてみましょう。検索結果は下記の表1のようになりました（本稿執筆2023年6月時点）。表1画像を拡大する前回解説した、「Filterサイドバー」の“article type”で“Observational Study（観察研究）”に絞り込んだ検索結果の10倍以上の文献数がヒットしました。この検索結果に、改めて「Filterサイドバー」を用いて“Observational Study（観察研究）”に限定すると、下記の表2のとおりとなり、前回ヒットした文献がすべて検索されました。表2画像を拡大するこのように、今回解説した「研究デザインフィルター」の検索式を用いた方が、「Filterサイドバー」を使うよりも、さらに網羅的な検索ができることがわかります。1）Avau B, et al. J Med Libr Assoc. 2021;109:599-608.