持続性心房細動患者の心拍数コントロールは緩やかでも、厳格に行った場合と効果は同程度であることが確認された。コントロール達成も容易だった。オランダ・フローニンゲン大学循環器科のIsabelle C. Van Gelder氏らRACE II試験グループが、600名超を対象に行った多施設共同前向き無作為化試験で明らかにしたもので、NEJM誌2010年4月15日号（オンライン版2010年3月15日号）で発表している。心拍数コントロールは、心房細動治療の選択肢で、ガイドラインでは厳格に行うことを推奨しているが、臨床エビデンスはなかった。心拍数コントロール目標、110拍/分未満群と80拍/分未満群に無作為化し転帰追跡Gelder氏らは、持続性心房細動患者の心血管系疾患の罹患・死亡予防について、心拍数コントロールを緩やかに行った場合でも、厳格に行った場合と比べて劣らないと仮定し試験に臨んだ。RACE II（Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II）は、2005年1月～2007年6月にオランダ国内33施設から被験者登録を行い、被験者（80歳以下の持続性心房細動患者614例）を、心拍数コントロールを緩やかに行う群（安静時心拍数110拍/分未満）と、厳格に行う群（同80拍/分未満、中等度運動時は同110拍/分未満）に無作為化し追跡した。主要転帰は、心血管系が原因の死亡と、心不全・脳卒中・全身性塞栓症・出血・致命的な不整脈イベントによる入院の複合。追跡期間は2年以上3年以内とされた。コントロール達成割合、97.7%対67.0%3年時点の主要転帰の推定累積発生率は、緩やかコントロール群12.9%、厳格コントロール群14.9%、絶対差は2.0ポイント（90%信頼区間：－7.6～3.5、事前特定の非劣性限界に対するP

現行の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）ガイドラインでは、患者の出血リスクが高くない場合は薬剤溶出ステント挿入後、クロピドグレル（商品名：プラビックス）75mg/日投与を用いた抗血小板併用療法を12ヵ月以上行うべきことを推奨している。しかしその勧告に関するエビデンス（リスクおよび有効性）は明らかでない。韓国・ウルサン大学校循環器科のSeung-Jung Park氏ら研究グループは韓国で行った2つの多施設共同無作為化試験からの結果、併用療法がアスピリン単独療法と比べてイベント抑制効果があるとは言えない結果が得られたと報告した。本論点に関する無作為化試験報告はこれが初めてという。NEJM誌2010年4月15日号（オンライン版2010年3月15日号）より。出血リスクの低い2,701例を、併用療法か単独療法に無作為化研究グループは、REAL-LATE試験とZEST-LATE試験の2つの無作為化試験を行い、その結果データを統合し分析した。両試験には、2007年7月～2008年9月に韓国の22の循環器センターで、重大有害な心臓・脳血管イベントおよび大出血のリスクがない合計2,701例（REAL-LATE試験：1,625例、ZEST-LATE試験：1,076例）が登録された。被験者は、クロピドグレル75mg/日＋低用量アスピリン（100～200mg/日）の併用療法群（1,357例）と、低用量アスピリン単独療法群（1,344例）に無作為化され、12ヵ月以上投与を受け追跡された。主要エンドポイントは、心筋梗塞・心臓関連死の複合とされた。イベント単独・複合リスクとも、両群間に有意差認められず追跡期間中央値は、19.2ヵ月。2年時点の主要評価項目の累積リスクは、アスピリン単独療法群1.2％に対し、併用療法群は1.8％だった（ハザード比：1.65、95％信頼区間：0.80～3.36、P=0.17）。心筋梗塞、脳卒中、ステント血栓症、再度の血管再生術、大出血、全死因死亡の各リスクについて、両群間で有意差はなかった。またイベント複合リスクについても有意差は認められなかった。アスピリン単独療法群に比べて併用療法群の、心筋梗塞・脳卒中・全死因死亡の複合リスクは、ハザード比1.73（95％信頼区間：0.99～3.00、P=0.051）、心筋梗塞・脳卒中・心臓関連死の複合リスクは、同1.84（0.99～3.45、P=0.06）。研究グループは、「薬剤溶出ステント挿入患者の心筋梗塞・心臓関連死低減に、12ヵ月以上の抗血小板併用療法の効果が、アスピリン単独療法より有意であることは認められなかった」と結論し、「より大規模な長期無作為化試験での検証が必要」とまとめている。（医療ライター：武藤まき）

シンガポールでは、2009年の新型（H1N1）インフルエンザ流行後に抗体陽転が起こっていたのは、一般住民の13.5％に上っていたという。一方で、長期ケア施設入所者・職員の同割合は、1.2％と低かった。シンガポールTan Tock Seng病院のMark I. C. Chen氏らが、一般住民や軍人など異なる集団の抗体陽転率について調査を行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年4月14日号で発表した。流行前期の抗体価40以上は一般市民の2.6％シンガポールでは、新型インフルの流行は2009年6月に始まり8月にそのピークを迎えた。同研究グループは、一般住民（838人）、軍人（1,213人）、急性期病院の職員（558人）、長期ケア施設職員と入所者（300人）の4つの異なるコホートについて、新型インフル流行前期から流行後の抗体陽転率について調査を行った。血清サンプルの採取は、同流行前期、流行ピークの約4週間後、流行鎮静後4週間以降の3回行い、赤血球凝集抑制試験を実施した。いずれかの検査で、抗体価が4倍以上に増えた場合を、抗体陽転と定義した。初回検査で抗体価が40以上だったのは、一般市民22人（2.6％）、軍人114人（9.4％）、病院職員37人（6.6％）、長期ケア施設者20人（6.7％）だった。一般市民、年齢10歳上がるごとに抗体陽転リスクは0.77倍減少血清サンプルを1回以上摂取した人のうち、抗体陽転がみられたのは、軍人が最も高率で312人（29.4％、95％信頼区間：26.8～32.2）、次いで一般市民が98人（13.5％、同：11.2～16.2）、病院職員が35人（6.5％、同：4.7～8.9）で、最も低率だったのは長期ケア施設者で3人（1.2％、同：0.4～3.5）だった。抗体陽転リスクが高かったのは、一般市民で同居人1人以上が抗体陽転していた場合で、オッズ比は3.32（95％信頼区間：1.50～7.33）だった。一方で、一般市民のうち年齢が高いほど同リスクは低く、年齢が10歳高いことによるオッズ比は、0.77（同：0.64～0.93）だった。初回検査時点の抗体価が高い人も、抗体陽転リスクが低く、同抗体価2倍増における同リスクの補正後オッズ比は、一般市民が0.48、軍人が0.71、病院職員が0.50だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

医療保険未加入者や、保険に加入はしているものの医療費支払いに関する経済的不安を抱える人は、急性心筋梗塞の発症後、病院に行くまでの時間が遅い傾向があることが明らかになったという。オランダTilburg大学医療・神経心理学のKim G. Smolderen氏らが、急性心筋梗塞で米国内24ヵ所の病院に来院した約3,700人について調べた結果で、JAMA誌2010年4月14日号で発表した。米国で医療保険に加入していない人は4,500万人超に上り、その他に約2,500万人は経済的不安から医療機関への受診を避けていることが報告されている。無保険者は19.8％、保険加入だが経済的不安のある人は18.5％同研究グループは、2005年4月11日～2008年12月31日にかけて、急性心筋梗塞で病院に来院した18歳以上、合わせて3,721人について、医療保険加入の有無や経済状況、発症から来院までの経過時間について分析した。その結果、保険に加入しており医療費に関して経済的不安のない人は、被験者の61.7％にあたる2,294人だった。また、保険に加入しているが経済的不安のある人は689人（18.5％）、無保険者は738人（19.8％）だった。来院が遅れるリスク、無保険者が約1.4倍、保険加入だか経済的不安のある人は約1.2倍発症から来院までの経過時間が6時間超だったのは、保険加入で経済的不安のない群では39.3％だったのに対し、無保険群では48.6％、経済的不安のある群では44.6％と高率だった。一方、発症から2時間以内に来院した人の割合は、保険加入で経済的不安のない群が36.6％、経済的不安のある群が33.5％に対し、無保険群は27.5％と低率だった（p

　プライマリ・ケアにおける結腸・直腸がんの診断では、症状の組み合わせと便潜血検査（特に免疫化学に基づく検査法）によるアプローチが最も有望であることが、オランダVU大学医療センターのPetra Jellema氏らによるメタ解析で示された。結腸・直腸がんはヨーロッパで2番目に多いがんであり、5年生存率は早期がんの90%以上に対し進行がんでは10%以下であるため早期診断が重要とされる。腹部症状のある患者は通常プライマリ・ケア医を受診するので、早期診断におけるプライマリ・ケア医の役割は大きい。しかし、腹部症状自体は頻度が高い一方、1名のプライマリ・ケア医が結腸・直腸がんに遭遇する機会は年にわずか1例にすぎないことから、診断精度の高い簡便な検査法の開発が切望されている。BMJ誌2010年4月10日号（オンライン版2010年4月1日号）掲載の報告。結腸・直腸がんを同定する診断法の感度、特異度のメタ解析　研究グループは、プライマリ・ケア医にとって、非急性の下腹部症状で受診した患者の中から結腸・直腸がんのリスクが高い症例を同定するのに有用な診断法のエビデンスについて系統的なレビューを行い、メタ解析を実施した。　PubMedおよびEmbaseを検索し、引用文献の調査も行った。以下の条件を満たす試験を抽出した。1）診断研究、2）非急性の下腹部症状で受診した成人患者が対象、3）徴候、症状、血液検査、糞便検査を含む試験。　2名の研究者がquality assessment of diagnostic accuracy studies（QUADAS）を用いて別個に論文の質を判定し、データを抽出した。診断法について2×2分割表を作成し、感度と特異度の推定値をプールした。考慮すべき臨床的あるいは統計学的な不均質性が存在する場合はプールに含めなかった。プライマリ・ケアにおけるエビデンスの確立が急務　47試験が解析の対象となった。感度は、50歳以上（0.81～0.96、中央値0.91）、2週間以内に専門医に紹介するガイドライン（TWR guideline）に記載された症状の組み合わせ（0.80～0.94、同0.92）、免疫化学的便検査（0.70～1.0、同0.95）で高値を示した。これらのうち特異度が良好だったのは便検査（0.71～0.93、同0.84）のみであった。　特異度は、家族歴（0.75～0.98、中央値0.91）、体重減少（0.72～0.96、同0.89）、鉄欠乏性貧血（0.83～0.95、同0.92）で良好であったが、いずれも感度が不良であった。　これら6つの要素に関する検査の有用性は、プライマリ・ケアでは十分に検討されていない。　著者は、「結腸・直腸がんの診断能は、症状の組み合わせと免疫化学的便検査の結果で判断するアプローチが優れることが示されたが、プライマリ・ケアにおけるエビデンスはない」と結論したうえで、「プライマリ・ケアでの結腸・直腸がんの診断におけるこれらの検査の役割について評価する質の高い試験の実施が急務である」と指摘する。

2型糖尿病治療薬rosiglitazone（国内未承認）の安全性について好意的な見解を表明している研究者は、そうでない研究者に比べ製薬会社と金銭的な利益相反を有する傾向が強いことが、アメリカMayo Clinic内科学のAmy T Wang氏らの調査で明らかとなった。最近の透明性の向上を求める声にうながされて、利益相反の開示に関する指針のさらなる厳格化と、いっそうの普及が進められている。過去10年間に実施された様々な試験において、利益相反と製薬会社を支持する結論の関連が示されているという。BMJ誌2010年4月10日号（オンライン版2010年3月18日号）掲載の報告。2つの基準論文に触れた文献を3つに分類し、利益相反の有無との関連を解析研究グループは、糖尿病患者におけるrosiglitazone投与と心筋梗塞の発症リスクの増大について、著者の金銭的な利益相反とその見解の関連性を検討した。2009年4月10日に、Web of ScienceおよびScopusを用い、2つの基準論文を引用あるいはこれに言及している文献を抽出した。2つの基準論文とは、NissenとWolskiが糖尿病患者におけるrosiglitazoneと心筋梗塞イベントの関連について初めて行ったメタ解析（N Engl J Med 2007; 356: 2457-71）およびこのメタ解析の結果に応えるかたちで発表されたRECORD試験の中間報告（N Engl J Med 2007; 357: 28-38）である。対象文献は「rosiglitazone」「心筋梗塞リスク」に触れていることとし、ガイドライン、メタ解析、レビュー、臨床試験、論文に関するレター、解説、エディトリアルが含まれた。個々の文献について、著者の金銭的な利益相反に関する情報を集めた。2名の評価者が別個に、利益相反の有無を知らされない状況下で個々の論文を「好意的（rosiglitazoneは心筋梗塞リスクを増大させない）」「中立的」「非好意的」のいずれかに分類した。予想外に低い情報開示率、好意的見解と金銭的利益相反に強固な関連性が202の文献が抽出され、そのうち利益相反の記述があったのは108（53%）文献に過ぎず、著者に利益相反を認めたのは90（45%）文献であった。rosiglitazoneと心筋梗塞リスクの関連に「好意的」であった著者は、「非好意的」な著者に比べ、全般に血糖降下薬の製造会社との間に金銭的な利益相反を有する傾向が強く（関連強度率比：3.38、95%信頼区間：2.26～5.06）、特にrosiglitazoneの製造会社とはその傾向が強固であった（同：4.29、同：2.63～7.02）。同様に、「rosiglitazone使用の推奨」と金銭的な利益相反にも強い関連を認めた（同：3.36、同：1.94～5.83）。このような関連性は、著者よりもむしろ文献を解析対象とした場合に強かった（関連強度率比：4.69、95%信頼区間：2.84～7.72）。さらに、意見論文（同：6.29、同：2.15～18.38）や主にrosiglitazoneに関する論議に焦点を当てた文献（同：6.50、同：2.56～16.53）に限定した場合、およびアメリカ食品医薬品局（FDA）によるrosiglitazoneの安全性に関する警告の発表の前（同：3.43、同：0.99～11.82）、発表後（同：4.95、同：2.87～8.53）でも、一貫してこのような関連が強くみられた。著者は、「金銭的な利益相反の情報開示率は予想外に低く、著者がrosiglitazone論議について表明した方向性と、彼らの製薬会社との金銭的な利益相反には明確かつ強力な関連性が認められた」と結論し、「これらの知見は、糖尿病患者に対するrosiglitazoneの心臓リスクに関する見解と、著者の金銭的利益相反の因果関係を必ずしも示すものではないが、科学的な業績を信頼に足るものするためには、情報開示手続きをさらに変更する必要性があることを浮き彫りにしている」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

4月17日、NPO法人キャンサーネットジャパン主催で『映画「希望のちから」で学ぶ臨床試験のこと」が開催された。当日は、小雪混じりの朝にもかかわらず数多くの患者、医療者、学生らが参加した。以下NPO法人キャンサーネットジャパン理事、柳澤昭浩氏のコメントこの映画（ある薬剤の開発から上市に至るまでの経緯）を通じて、臨床試験は、患者と医療者が共に進むこと、沢山の困難があること、医療者・患者だけでなく患者団体・支援団体などの役割も大きいことなどを学びました。終了後、患者さんからは「一つのお薬が世に出る背景にこんな事があったとは知らず、涙が止まらなかった」、医療者からは「医療者も薬剤がこのようなプロセス、また患者・患者団体・支援団体が、このような関与をしている事をしらなかった」などの声を頂きました。イベント終了後、若手がん研究者へのグラントを目的とするDVDは100枚以上販売されました。今後、各地のセミナー、医療者対象のセミナーでの上映も行う予定です。※希望のちから（Living Proof）DVDデニスは乳がんの治療にすべてを捧げる医師。ある時は家族との団欒を犠牲にし、ある時は治療薬開発の資金を得るために奔走し多くの時間を乳がん治療の研究に時間を費やしていた。その先にある乳がん患者の笑顔のために。（ハーセプチン誕生秘話）製作総指揮は「ブリジット・ジョーンズの日記」のレニー・ゼルウィガー。 主演はハリー　コニック・Jr.。発売・販売元　ソニー・ピクチャーズエンタテインメント（詳しくはこちら）

2010年4月20日、東京大手町サンケイプラザにてアステラス製薬株式会社／アストラゼネカ株式会社による喘息プレスセミナーが開催された。セミナーでは、帝京大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー学教授の大田　健氏が「喘息治療・理想と現実のギャップ」と題して講演を行った。大田氏は、気管支喘息の治療と管理のあり方に対する理想と現実のギャップについて、「ACTUAL II」という実態調査の結果を紹介した。本調査は、医師5,000名とその医師が診療している患者25,000名を対象に、調査票記入郵送法により2009年7月～10月に行われた。有効回答数は、患者24,150名、医師4,766名であった。回答した医師のうち、診療所・医院・クリニックに所属する医師は91.3％を占め、「喘息の治療実態を如実に反映している」と大田氏は話した。調査の結果から、およそ9割の対象患者が配合剤を含む吸入ステロイド剤を処方されていたが、52％の患者は、喘息のコントロールが不十分であることがわかった。また、53％の患者は服薬を遵守できていなかった。服薬遵守率は低いほど、コントロール不十分の割合が上昇することも明らかになった。この原因として大田氏は「喘息の病態ついて、医師と患者の理解・認識にギャップがあること」を挙げている。喘息の基本的かつ重要な病態である「気道の炎症が原因である」という点について、90％の医師が「説明している」と認識している一方で、「説明を受けた」とする患者は44.3%にとどまっていた。一方、現治療に対する満足度に関しては、患者はおおむね満足していることがわかった（10点満点中7.7点が平均）。しかし、満足度が高い患者群においても、コントロール不十分の割合は3割を超えることが明らかになった。患者の治療満足度に対する影響度を重回帰分析で調べたところ、最も影響した因子は、「長期にわたって発作のない安定した生活が送れる」と「数分で症状が消失し、長時間安定した状態が続く」であった。このことから、喘息患者では、ある程度の症状が起こるのは、仕方がないことと諦めてしまっている可能性が示唆された。最後に、大田氏は「喘息の治療目標は、健常人と変わらない生活を送ることです。喘息の病態に対する理解を深め、医師・患者ともに、このゴールを目指していけるようにしたい」と講演を締めくくった。（ケアネット　呉 晨／吉田 直子）

切除可能な非小細胞肺がん（NSCLC）に対して切除術後あるいは切除術＋放射線療法後に補助化学療法を行うと、これを施行しない場合に比べ放射線療法の有無にかかわらず5年生存率が改善されることが、イギリス医学研究評議会（MRC）臨床試験ユニットのSarah Burdett氏らNSCLCメタ解析共同研究グループの検討で示された。毎年約150万人が肺がんを発症し、その約85%がNSCLCだが、治癒切除が可能なのは20～25%にすぎない。同研究グループの以前の検討ではシスプラチンベースの術後補助化学療法が生存期間を延長する傾向が示された（ハザード比：0.87、95%信頼区間：0.74～1.02、p＝0.08）が、切除術＋放射線療法後の補助化学療法の価値は明確ではないという。Lancet誌2010年4月10日号（オンライン版2010年3月24日号）掲載の報告。個々の患者データに基づく2つのアプローチに関するメタ解析研究グループは、早期NSCLCにおける手術後あるいは手術＋放射線療法後の補助化学療法の有効性を確立するために、これら2つのアプローチについて包括的な系統的レビューとメタ解析を行った。解析の対象となったのは、1965年1月1日以降に開始された手術→化学療法と手術単独、あるいは手術＋放射線療法→化学療法と手術＋放射線療法を比較した試験で、2群間に追加治療による交絡がない無作為化試験とした。各試験に登録された個々の患者の最新のデータを収集して照合し、試験ごとに層別化したメタ解析を実施した。無作為割り付けから全原因による死亡までの期間を全生存期間と定義し、これを主要評価項目とした。両アプローチとも、化学療法追加で5年生存率が有意に改善手術→化学療法と手術単独のメタ解析の対象となったのは34試験（そのうち18試験が日本の研究）、8,447例（3,323例が死亡）であった。5年生存率は、手術単独群の60%から補助化学療法群では64%へ上昇し、絶対値で4%［95%信頼区間（CI）：3～6%］、ハザード比（HR）で14%改善された（HR：0.86、95%CI：0.81～0.92、p＜0.0001）。手術＋放射線療法→化学療法と手術＋放射線療法のメタ解析の対象は13試験（日本の研究は1試験）、2,660例（1,909例が死亡）であった。5年生存率は、手術＋放射線療法群の29%から補助化学療法群では33%へ上昇し、絶対値で4%（95%CI：1～8%）、ハザード比で12%の改善が得られた（HR：0.88、95%CI：0.81～0.97、p＝0.009）。いずれのメタ解析でも、化学療法のレジメンやタイミング、手術の範囲、患者背景、サブグループの違いによる効果の変動は認められなかった。著者は、「切除可能NSCLCに対する手術あるいは手術＋放射線療法のいずれのアプローチでも、補助化学療法の追加によって生存率が改善される」と結論している。また、「化学療法の効果は毒性とのバランスを考慮する必要があるが、本試験では毒性の評価はできない。併存疾患についても、それがみられないか、または軽度の患者を対象としているため評価できない」とし、「以前のメタ解析では術後放射線療法はむしろ生存率を低下させることが示されているが、使用された治療技術は旧来のものであった。今回の試験は術後放射線療法を評価するようにはデザインされていない。今後、最新技術を用いた放射線療法の、術後補助化学療法としての有用性を評価する無作為化試験を行う必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

3剤併用抗レトロウイルス療法（ART）を開始したHIV感染者に対し、コ・トリモキサゾール［トリメトプリム・スルファメトキサゾール（ST）合剤、商品名：バクタ、バクトラミンなど］を予防的に投与すると、死亡率が有意に低下することが、イギリス医学研究評議会（MRC）臨床試験ユニットのA S Walker氏らの検討で明らかとなった。コ・トリモキサゾールは、医療資源が不足する環境で市中肺炎の予防および治療に使用される安価な抗生物質である。本薬剤を予防投与すると、未治療のアフリカ人HIV感染者の死亡率が低減することが示されているが、このベネフィットは併用ARTと同時に投与しても維持されるかについては不明であったという。Lancet誌2010年4月10日号（オンライン版2010年3月29日号）掲載の報告。コ・トリモキサゾール投与と非投与を比較する観察研究研究グループは、アフリカ人の重症HIV感染者に対するART開始後のコ・トリモキサゾールの予防投与の有用性を評価する観察研究を実施した。対象は、2003年1月～2004年10月までにDART（Development of Anti-Retroviral Therapy in Africa）試験に登録されたCD4細胞数＜200個/μLで、3剤併用ARTを開始した未治療の症候性HIV感染者（18歳以上）であった。コ・トリモキサゾール（トリメトプリム160mg＋スルファメトキサゾール800mg）の予防投与（1日1回）はルーチンには行わず、無作為割り付けも実施せずに、担当医が個々に処方した。時間依存性の交絡を補正するために周辺構造モデルを用い、コ・トリモキサゾールの投与が臨床予後、CD4細胞数、BMIに及ぼす影響について検討した。死亡率が12週までは大幅に低下、効果は72週まで持続3,179例（コ・トリモキサゾール投与群1,959例、非投与群：1,220例）が登録された。全体の観察期間の総計は14,214年であり、そのうちコ・トリモキサゾール投与群は8,128人年（57%）であった。コ・トリモキサゾール使用の時間依存性の予測因子は、直近のCD4細胞数、ヘモグロビン値、BMI、ART開始後の当初の症状（WHO stage 3/4）であった。死亡率は、コ・トリモキサゾール投与群が非投与群に比べ有意に低下した（オッズ比：0.65、95%信頼区間：0.50～0.85、p＝0.001）。コ・トリモキサゾール投与によって死亡リスクは12週までは大幅に低下し（同：0.41、同：0.27～0.65）、12～72週まではこれが維持された（同：0.56、同：0.37～0.86）が、72週以降は有意な差はなくなった（同：0.96、同：0.63～1.45、不均一性：p＝0.02）。このような死亡率低下の変動は、コ・トリモキサゾールの投与期間や直近のCD4細胞数とは関連しなかった。コ・トリモキサゾールの予防投与によりマラリア感染の頻度が有意に低下し（オッズ比：0.74、95%信頼区間：0.63～0.88、p＝0.0005）、その効果は投与期間と相関した。しかし、WHO stage 4の症状（同：0.86同：0.69～1.07、p＝0.17）、CD4細胞数（非投与群との差：－3個/μL、p＝0.50）、BMI（非投与群との差：－0.04kg/m2、p＝0.68）には有意な効果を及ぼさなかった。著者は、「これらの結果はWHOガイドラインを補強するものである。3剤併用ARTを開始したアフリカ人HIV感染者には、少なくとも72週のコ・トリモキサゾールの予防投与を併用するという治療戦略の強い動機づけとなるだろう」と結論している。（菅野守：医学ライター）

2001年に米国で起きた同時多発テロ「9.11」事件の際、世界貿易センターで救助活動に携わった数千名のニューヨーク市消防局（FDNY）の隊員（消防士・救急医療サービス隊員）は、大量の粉塵に曝されたことによる重大な肺機能低下に至った。米国モンテフィオレ医療センター＆アルバート・アインシュタイン医科大学呼吸器病学部門のThomas K. Aldrich氏らは、粉塵曝露の長期の影響を評価しようと、7年後の隊員たちの状況を調査した。結果、大多数がその後も肺機能が回復せず低下した状態のままであることが判明したという。NEJM誌2010年4月8日号掲載より。現役・引退含むFDNY隊員約1万2千名のFEV1推移を追跡Aldrich氏らは、2000年3月12日～2008年9月11日の間にルーチンで12～18ヵ月間隔で行われてきた、FDNY隊員（現役・引退含む）のスパイロメトリ検査に基づくFEV1を分析した。対象となったのは、2001年9月11日～9月24日の間に世界貿易センターで救助活動にあたっていた1万3,954名のFDNY隊員。そのうち本試験には1万2,781名（91.6%）が参加した。分析されたスパイロメトリ検査結果数は61,746件だった。追跡期間中央値は、消防士が6.1年、救急医療サービス（EMS）隊員が6.4年だった。消防士13％、EMS隊員22％が肺機能異常から回復せず追跡最初の1年間の、平均FEV1は、全員が有意に低下していた。喫煙歴のない消防士の低下（439mL低下、95％信頼区間：408～471）が、喫煙歴のないEMS隊員の低下（267mlL、同：263～271）と比べて、より大きかった（両低下の比較ともP

妊娠高血圧腎症（子癇前症）の予防に、抗酸化サプリメント（ビタミンC、E）は、効果があるとは言えないようだ。妊娠高血圧腎症では、胎盤形成異常または灌流不全が、炎症反応および内皮細胞機能不全を増大し、次々と特有の臨床症状をもたらすと考えられ、この疾患症状を引き起こすメカニズムの一つに、酸化ストレスの関連が言われている。そこで米国ピッツバーグ大学産婦人科のJames M. Roberts氏ら研究グループは、妊娠早期からのビタミンC、Eの抗酸化サプリメント服用と妊娠高血圧に関連した母体・胎児・新生児の重篤な有害事象リスクとの関連を、多施設共同無作為化二重盲検試験で評価を行った。NEJM誌2010年4月8日号掲載より。低リスクの未産婦1万例を、ビタミン補給群とプラセボに無作為化試験は、2003年7月～2008年2月に16施設およびMFMU（母体-胎児医療）ネットワークセンターが協力し、妊娠高血圧腎症リスクが低い未産婦1万154例を対象に行われた。被験者は、妊娠9～16週目の間に、ビタミンC（1000mg/日）とビタミンE（400 IU/日）の補給を開始する群と、同プラセボ摂取群とに無作為に割り付けられ追跡された。主要転帰は、重度の妊娠高血圧のみ発症、または重度あるいは軽度の高血圧（肝酵素値上昇、血小板減少、血清クレアチニン値上昇、子癇発作、医学的に適応とされた早産、胎児発育不全、周産期死亡、のいずれかを伴う）とした。ビタミンC・E補給群（5,087例）とプラセボ群（5,065例）の基線データは、ほぼ同等だった。平均年齢23.5歳、服薬開始13.4週、13週未満で服薬開始が約43％、血圧（109/66、109/65）などで、服薬コンプライアンスも同等だった。妊娠高血圧腎症発生率、7.2% vs.6.7%評価可能なデータを入手できたのは、9,969例（補給群：4,993例、プラセボ群：4,976例）。結果、主要転帰について、両群で有意な差は認められなかった。主要複合転帰発生率は、補給群6.1％、プラセボ群5.7％（補給群の相対リスク：1.07、95％信頼区間：0.91～1.25）。妊娠高血圧腎症発生率は、同7.2%、6.7%（1.07、0.93～1.24）だった。周産期の有害アウトカムについても両群で違いは認められなかった。（医療ライター：武藤まき）

　株式会社QLifeは13日、医院・クリニックなど医療機関の院長200人に行った、収益性と病院経営方針との関係を探ったアンケートの結果を発表した。その結果、儲かっている医院・クリニックには以下のような特徴があることがわかったという。儲かる医院・クリニックの病院経営は患者満足度志向が強い●患者満足度志向が「強い」医院・クリニックは7割が儲かるが、「弱い」医院は9割が収益不調●「広告を一切しない」「患者を集めようと意識しない」医院・クリニックが、4割にのぼる●「熱心に広告する」医院・クリニックの7割が、収益「好調」。しかし「広告を一切しない」医院・クリニックの方が、「少し広告する」医院・クリニックよりも、儲かっている●「昨今の患者の意識変化」をポジティブに捉える医院・クリニックの院長は、8割が儲かっている●「昨今の患者の意識変化」として、ポジティブ視点の院長は「質問増」「情報収集」「医師選び」を挙げる　患者のわがままにスタッフは疲弊し、「患者満足度赤字」もあり得ると言われるが、結果は満足度志向に軍配が上がった。広告・宣伝については、物販・飲食業の常識とは違う特徴が浮き彫りになった。中途半端な広告取り組みなら一切やらない方がマシ、だという声もあった。　「昨今の患者の意識変化」をポジティブに捉える医院・クリニックの院長は8割が儲かっていたが、それとは逆に「どちらでもない」「悪いこと」と積極的でない院長は、6割が「不調」に苦しんでいた。市場の変化をポジティブ発想で捉える方が、医院・クリニックの病院経営も上手くいくようだ。さらに、ネガティブ視点の院長の場合「受診控え」「コスト意識」「身勝手」「権利・自己主張」「サービス要求増」を挙げた。同社は、「院長が『最近の患者』を何と評するかで、医院の経営状態が、ある程度推測できそうだ。」と述べている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.qlife.co.jp/news/100413qlife_news.pdf

米国で高齢者の腰部脊柱管狭窄症に対し、より複雑な固定術の実施率が、2002～2007年にかけて15倍に激増していることが明らかになった。米国オレゴン健康科学大学家庭医学部門のRichard A. Deyo氏らが、腰部脊柱管狭窄症で手術を受けた3万人超の高齢者について調べた結果、報告された。併せて、複雑な固定術は除圧術に比べ、術後重度合併症リスクが2～3倍に上ることも報告されている。JAMA誌2010年4月7日号発表より。米国高齢者3万2,000人の術式、術後合併症、コストを分析同氏らは、2002～2007年の米国高齢者向け公的医療保険「メディケア」の受給者データを、後ろ向きに分析した。そのうち2007年（1～11月）に腰部脊柱管狭窄症で手術を受けた3万2,152人について、術後合併症や病院へ支払った費用について調べた。手術については、（1）除圧術のみ、（2）単純固定術（椎間板1～2ヵ所、単一手術アプローチ）、（3）複雑固定術（椎間板3ヵ所以上、または複合前方・後方アプローチ）、の3段階に分類した。分析の結果、複雑固定術の実施率は、2002年の受給者10万人当たり1.3件から、2007年には同19.9件へと、約15倍に大幅増加したことがわかった。生命に関わる術後合併症リスク、複雑固定術は除圧術の約3倍術後合併症発症率は、生命に関わるものが、除圧術群が2.3％だったのに対し、複雑固定術群は5.6％だった。年齢や共存症、手術歴などについて補正を行った後、同合併症発症に関する、複雑固定術群の除圧術群に対するオッズ比は、2.95（95％信頼区間：2.50～3.49）だった。術後30日以内の再入院率についても、除圧術群7.8％に対し、複雑固定術群は13.0％で、補正後オッズ比は1.94（同：1.74～2.17）だった。補正後の病院へ支払った費用は平均で、除圧術が2万3,724ドルに対し、複雑固定術は8万888ドルに上っていた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

医師の肥満患者に対する外来医療サービスの質は、非肥満患者に対するものと比べて劣らない、との米国で行われた調査結果が、JAMA誌2010年4月7日号で報告されている。これまでの研究結果では、医師は、肥満患者に対して否定的な態度で接するとの報告がされていた。米国ペンシルベニア大学のVirginia W. Chang氏らが、約7万人の患者データを分析した結果による。ワクチン接種やがん検診など、8項目の実施率について調査同研究グループは、米国高齢者向け公的医療保険「メディケア」受給者3万6,122人に関する1994～2006年の調査結果と、退役軍人に対する医療保険（VHA）の受給者3万3,550人に関する2003～2004年に行われた調査結果を分析した。医療サービスの質の指標としたのは、糖尿病患者に対する眼の検診、HbA1c値の検査、脂質スクリーニングや、対象者への肺炎球菌ワクチン接種、インフルエンザワクチンの接種、マンモグラフィーによる乳がん検診、大腸がん検診、子宮頸がん検診の実施について。分析結果については、社会人口統計因子、健康状態、臨床的複雑さや診察頻度に関して、補正を行った。糖尿病患者へのHbA1c値検査など、肥満患者の実施率が非肥満患者を上回る項目もその結果、肥満患者が非肥満患者に比べ、適切な医療サービスを受けていないとするエビデンスは認められなかったという。逆に、肥満患者の方が、非肥満患者よりも実施率がやや高い項目がみられた。糖尿病患者に対する脂質スクリーニングの実施率は、肥満患者が72％に対し非肥満患者は65％（オッズ比：1.37、95％信頼区間：1.09～1.73）。HbA1c値の検査実施率も、肥満患者が74％に対し、非肥満患者は62％だった（オッズ比：1.73、同：1.41～2.11）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

上司を交えた職場への介入と段階的な運動療法から成る統合的治療プログラムは、慢性腰痛患者の機能障害を軽減し職場復帰に有効なことが、オランダVU大学医療センターのLudeke C Lambeek氏らの検討で示された。慢性腰痛は、臨床的な問題であるとともに心理社会的かつ仕事関連の問題でもある。慢性腰痛の臨床ガイドラインは労働不能（work disability）に焦点を当てているが、通常の腰痛治療はその予防を目的としたものではない。職場の要素をも考慮した介入が、亜急性の腰痛が原因と診断された患者の職場復帰に有効なことが示されているが、慢性腰痛に対する効果を検討した試験はなかったという。BMJ誌2010年4月3日号（オンライン版2010年3月16日号）掲載の報告。通常治療と統合的治療を比較する地域住民ベースの無作為化対照比較試験研究グループは、慢性腰痛患者に対する直接的介入と職場への介入を併用した統合的治療プログラムの効果を評価する地域住民ベースの無作為化対照比較試験を行った。12のプライマリ・ケア施設および5つの2次医療施設から、腰痛のため12週以上患者リストに載っている18～65歳の患者134例が登録され、通常治療群（68例）あるいは統合的治療群（66例）に無作為に割り付けられた。統合的治療とは、上司を交えた参加型人間工学（participatory ergonomics）に基づく職場介入および認知行動学に基づく段階的運動プログラムから成るもの。主要評価項目は、十分に継続可能な職場復帰までの、腰痛による休業期間であり、副次評価項目は疼痛および身体機能の程度とした。職場復帰までの期間が、1年間のフォローアップ期間中に120日も短縮継続可能な職場復帰までの期間（中央値）は、統合治療群が88日と、通常治療群の208日に比べ有意に短縮された（p＜0.003）。Kaplan-Meier法による解析では、職場復帰までの期間は統合的治療が有意に優れた（ハザード比：1.9、p＝0.004）。12ヵ月後のRoland機能障害質問票による評価では、統合的治療群で身体機能が有意に改善された（p＝0.01）。視覚アナログスケールによる疼痛の評価では、両群間に差を認めなかった。著者は、「患者と職場環境に直接介入する統合的治療プログラムは、腰痛による機能障害を私生活および労働生活の双方において実質的に低減した。労働活動への早期復帰は、疼痛には有効でも有害でもなかった」と結論し、「本試験の知見は、疼痛と労働不能とは、別個の治療目標であることを示している」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

整形外科手術後の創閉鎖にステープルを用いると、縫合糸に比べ感染リスクが3倍以上にもなり、特に大腿骨頸部手術時は4倍以上に達することが、イギリスNorfolk and Norwich大学病院のToby O Smith氏らによるメタ解析で示された。加速的リハビリテーションの進歩や入院日数短縮に向け外科医への圧力が増すに伴い、皮膚閉鎖法はその重要性を増しているという。整形外科医は手術創の閉鎖に金属ステープルとナイロン縫合糸を主に使用しているが、下肢関節形成術、再建術、外傷固定などを施行後の創閉鎖の方法としていずれが優れるかについては相反する知見が存在する。BMJ誌2010年4月3日号（オンライン版2010年3月16日号）掲載の報告。創閉鎖後の表在性感染のリスクを評価するメタ解析研究グループは、整形外科手術後の創閉鎖にステープルあるいは縫合糸を用いた場合の臨床予後を比較するメタ解析を実施した。Medline、CINAHL、AMED、Embase、Scopus、Cochrane Libraryなどのデータベースを検索し、審査を受けていない論文や1950～2009年までのすべての言語で書かれた論文も調査し、引用文献にも当たった。2名の研究者が別個に論文の適格性を評価した。各論文の試験方法の質やデータの抽出にも2名の研究者が別個に当たった。解析用の最終データは合議で決めた。主要評価項目は、閉鎖後の創部の表在性感染とした。感染防止には縫合糸を使用すべき、ステープルの使用は再検討を6つの論文に参加した683例（縫合糸332例、ステープル351例）が解析の対象となった。術後の創部の表在性感染の発症リスクは、ステープルが縫合糸の3倍以上であった（ハザード比：3.83、95%信頼区間：1.38～10.68、p＝0.01）。大腿骨頸部手術に限定してサブグループ解析を行ったところ、ステープルの創部感染リスクは縫合糸の4倍以上に達した（ハザード比：4.79、95%信頼区間：1.24～18.47、p＝0.002）炎症、創分泌物、創離開、壊死、アレルギー反応の発症については両群間に有意な差を認めなかった。対象となった試験には、症例数が少ない、統計パワーが不十分、割り付け法が非盲検などの限界があり、試験法の質が許容範囲にあったのは1試験のみであった。著者は、「整形外科手術後の創閉鎖にステープルを用いると、縫合糸に比べ創部の感染リスクが有意に増大し、特に大腿骨頸部手術を受けた患者でリスクが著明に高かった」と結論し、「試験法に限界がある論文に基づくエビデンスではあるものの、大腿骨頸部や膝の手術創の閉鎖にステープルは推奨できない。創閉鎖へのステープル使用については再検討を勧めるが、この問題の解決には信頼性の高い無作為化試験の実施が必須である」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

株式会社パシフィックマーケティングは12日、がんや生活習慣病等の病気が発症する可能性（リスク）を自己判定する予防観点での検査サービス「リスクチェックシリーズ」の販売を同日より開始した。この検査サービスは、株式会社バイオマーカーサイエンスが、研究開発・事業化していたバイオマーカー技術に基づき、一般検査用として開発したもの。検査はバイオマーカーとして評価の高い「尿中8-OHdG」を採用し、微量（1mL）の尿をサンプルとして、DNA損傷度を判定する。DNAの酸化度合いから、がんの発症リスクや生活習慣病の発症リスクを自己判定することにより、受診者本人の予防への自覚を促すことが可能となっているという。検査は一般的な健康診断に追加できる「一般健診追加タイプ」と、郵送で検体を送付する「郵送検診タイプ」の2種類。一般向けではなく、企業・団体等の検査機関に対してのみ販売される。がん発症リスクを検査する一般健診追加タイプの価格は、5,250 円/個（税込）。最低申込数は5,000検体。生活習慣チェック、DNA損傷度等も選択できる郵送検診タイプの価格は、6,300 円/個（税込）。こちらは100検体より申し込み可能。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.pacific-m.com/riskcheck/img/bms_pc20100412.pdf

　2010年1月20日、国内で2成分目となるDPP-4阻害薬「エクア（一般名：ビルダグリプチン）」が承認された。ここでは、4月13日にアーバンネット大手町ビル（東京都千代田区）にて開催されたエクア記者説明会「これからの2型糖尿病治療の選択～低血糖・体重増加を助長しない、血糖コントロールをめざして～」（演者：東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授 門脇 孝氏）＜ノバルティス ファーマ株式会社主催＞について報告する。多くの患者が現在服用している薬剤の改善を望んでいる　門脇氏の説明会に先立ち、ノバルティス ファーマ株式会社の青野氏は、自社で行ったインターネット調査から、糖尿病患者の約6割が、現在服用している経口血糖降下薬に対してなんらかの不満を持っており、9割以上が薬剤の改善を希望し、具体的には「良好な血糖コントロールができる」薬剤を望んでいることを発表した。また、「半数以上が実際に低血糖を経験していないにもかかわらず、糖尿病患者の2人に1人が『低血糖が怖いと思っている』ことを報告し、「多くの2型糖尿病患者がアンメットメディカルニーズ（満たされていない治療上の要望）を感じている」と述べた。日本人2型糖尿病はインスリン分泌が不良　わが国の糖尿病患者は激増しており、その原因として考えられるのが、近年の食生活の変化や運動不足である。日本人は、元々インスリン分泌能が低く、欧米型の生活習慣を続けることにより、内臓脂肪が蓄積し、インスリン抵抗性が増大し、容易に糖尿病を発症する。実際に、欧米人はBMI30以上の肥満で糖尿病を発症することが多いが、日本人では、小太り程度で発症することが多い。門脇氏は、日本人は欧米人より内臓脂肪を溜めやすいこと、そして最近解明されてきた遺伝子レベルでの日本人の発症機構について紹介し、「治療を始めるにあたり、まず病態をきちんと把握することが重要である。日本人は欧米人と異なり、インスリン分泌が不良であることを考える必要がある」と述べた。糖尿病と診断された時点で膵β細胞の機能は半分以下に　糖尿病では、発症した時点ですでに膵β細胞の機能は50％以下になっている。門脇氏は、これまで使われてきたどの経口血糖降下薬でも、その進行は食い止めることができないことを明らかにしたADOPT試験やUKPDS試験などの結果を報告し、今後は膵β細胞を守り、できる限り機能を温存させ、機能低下の進行を遅らせる治療が重要になると述べた。早期から、低血糖を起こさずに厳格な血糖コントロールを　UKPDS80で早期治療による「Legacy Effect（遺産効果）」が示されたこと、UKPDS、ACCORD、VADTなど、5つの大規模試験のメタ解析でも、厳格な血糖コントロールにより、心血管イベントリスクの減少が示されたことを報告し、門脇氏は「大血管障害の発症・進展を阻止するためには、やはり早期から厳格な血糖コントロールを行うべき」と強調した。そして、強化療法群による死亡率増加のために中止されたACCORD試験に対して、その原因として低血糖が考えられると考察した上で、「できるだけ低血糖を起こさずに、早期から厳格に血糖コントロールすることが重要」と述べた。DPP-4阻害薬は単独で低血糖を起こさず、体重に影響を与えない　食物を摂取すると、消化管からインクレチンというホルモンが分泌される。インクレチンには、主にGIPとGLP-1があり、GLP-1が、膵β細胞のGLP-1受容体に結合して、インスリンを分泌させる働きを持つ。しかしGLP-1は、DPP-4という酵素により不活性化されてしまうため、このGLP-1の不活性化を阻害するために作られたのがDPP-4阻害薬である。DPP-4阻害薬を投与するとGLP-1が増加し、インスリン分泌が促進されるが、GLP-1の分泌は、血中のグルコース濃度に依存するため、DPP-4阻害薬を単独で投与した場合、低血糖を起こしにくい。また、GLP-1は食欲抑制作用や胃の内容物の排出を遅らせる作用があることから、DPP-4阻害薬を投与しても、体重に影響を与えないといわれている。　引き続き、医療ニュース「DPP-4阻害薬「エクア（一般名：ビルダグリプチン）」今月にも薬価収載へ（2）」をご覧ください。

株式会社ケアレビューは13日、急性期病院の「差額ベッド料」に関する調査結果を公表した。この調査は、病院や病室を選択する際の参考となる情報提供を目的として「病院情報局」（http://hospia.jp/）で情報提供している全国1,556の急性期病院のうち、各都道府県の医療機能情報提供サイト上で差額ベッド料の対象病床数を確認できた1,399病院のデータを集計したもの。その結果、今回の調査対象病院（全国約50万床）のうち、差額ベッド料が必要な病床は総病床数の18.2％（約9.1万床）にとどまり、全体の8割以上（約40.9万床）の病床では差額ベッド料が不要であることがわかった。病院毎の差額ベッド数の割合で見ると、「10％以上～20％未満」の病院が36.8％と最も多く、次いで「20％以上～30％未満」の病院が24.0％、「10％未満」の病院が19.7％と続いていた。差額ベッドが必要な病床数が「30％以上」を占める病院の割合は、全体の16.0％にとどまっていた。また、差額ベッド料が必要な病床の割合を都道府県別にみると、都市部と地方との間にそれほど明確な傾向の違いはみられず、最も割合が高いのは愛媛県の26.8％で、千葉県（25.9％）、東京都（24.9％）と続いた。最も割合が低いのは沖縄県の4.1％であった。1日あたりの差額ベッド料の料金水準は、各病院が設定している最低料金の全病院平均は4,015円、最高料金の全病院平均は14,980円だった。都道府県別の平均値でみると、都市部と地方との間には大きな差がみられ、最低料金が最も高いのは東京都の6,097円で、最も低い福島県の2,032円に比べて、3.0倍の開きがあった。今回の結果について同社は、「『８割以上の病床では差額ベッド料は必要ない』という事実は、一般消費者にはあまり知られていません。民間の医療保険などでは入院した際の医療費の不安を強調する広告が多く見られますが、差額ベッド料はあくまでも快適な療養環境を希望する場合のオプション料金であり、『患者が希望しない場合には差額ベッド料を支払う必要がない』という正しい知識も合わせて広めていくことが必要です。」と述べている。詳細はプレスリリースへhttp://www.carereview.co.jp/2010/04/post-44.html