イスラエルのネゲヴ・ベン＝グリオン大学のNaomy S. Yackerson氏らは、空中浮遊微粒子の濃度が自殺企図および統合失調症の増悪に及ぼす影響について検討を行った。その結果、風の方向による空中浮遊微粒子濃度の相違が、自殺企図や統合失調症の増悪に影響を及ぼすことを報告し、天候を考慮した対処が精神への有害な影響を予防あるいは緩和しうることを示唆した。International journal of biometeorology誌オンライン版2013年1月16日号の掲載報告。　本研究では、固体の空中浮遊微粒子（SSP）濃度の精神障害発生における役割を評価した。対象は、2001～2002年までの16ヵ月間に、ベン＝グリオン大学のBeer-Sheva Mental Health Center（BS-MHC）に記録のあった1,871症例。内訳は、統合失調症（ICD-10：F20-F29）の増悪を理由に入院した者が1,445例、自殺企図（ICD-10：X60-X84）を理由に入院した者が426例であった。SSP濃度と精神障害発生との相関はPearson and Spearman検定により評価し、p 

第1回 「栄養療法のスゴイところ！」第2回 「病院はガイコツだらけ！」第3回 「問診と身体診察でできる低栄養の評価」第4回 「アルブミンを使いこなそう！」第5回 「どうする？必要エネルギー量」第6回 「栄養の中身に気を配ろう！」第7回 「栄養の経路の考え方！」第8回 「栄養の経路の実例」第9回 「末梢静脈栄養の考え方（1）」第10回「末梢静脈栄養の考え方（2）」第11回「中心静脈栄養 　　　　メニューを決めるステップ」 このDVDは、これから「栄養療法をやってみよう」という方が入門編として気楽に学べる分かりやすい内容になっています。第1回「栄養療法のスゴイところ！」栄養療法は、低栄養の解消だけが目的ではありません。“褥瘡”や“MRSA”が治りやすい体を作ったり、NSTの活動により病院経営を増収させる、といった効果もあります。第1回では薬物療法とは違う、栄養療法の「スゴイところ」を紹介します。第2回「病院はガイコツだらけ！」たった一日の禁食がどれほど患者さんの体に影響するかご存知ですか?実は、太っていても低栄養になっている患者さんがいます。見た目だけでは判断しにくい低栄養。自分の担当患者さんを“隠れガイコツ”にしたくない方は、必見です。第3回「問診と身体診察でできる低栄養の評価」患者さんの栄養状態は、「誰でも、簡単に」評価できます。今日からできる、問診と身体診察での栄養状態の評価を紹介します。第4回「アルブミンを使いこなそう！」アルブミンを使いこなすと、栄養状態だけではなく、他の疾患を診断する力もつきます。「低アルブミンだけど低栄養ではない」という鑑別疾患を見分けるコツと、誤りがちな「アルブミンの落とし穴」を紹介。アルブミンを、徹底的に使いこなしましょう !第5回「どうする？必要エネルギー量」個々の患者さんに合った「一日分の必要エネルギー量」の算出方法を解説。最初は大変ですが、数をこなすうちに慣れてゆくので、まずは自分が担当している患者さんに実践してみましょう !第6回「栄養の中身に気を配ろう！」実は、ブドウ糖だけの点滴では、栄養補給は不十分です。ブドウ糖、つまり糖質だけの栄養だと、人体には何がおこるのか?どんな栄養を、どんな配分で患者さんに供給するのか?栄養の「中身」を組み立てる基本を解説します。第7回「栄養の経路の考え方！」ところで・・・「経口」「経鼻チューブ」「経腸チューブ」「末梢静脈(点滴)」・・・はたして、どの経路を選択することが、目の前の患者さんにとって最善なのでしょうか。患者さんの状態にあった経路選択の考え方と、目指すべき目標について解説。第8回「栄養の経路の実例」臨床現場では、さまざまな患者さんに栄養を投与していかなくてはいけません。「嘔吐や下痢がある患者さん」「脳梗塞で意識はないが胃は正常に活動している患者さん」等、具体的な5つの症例を元に、リスクを避けた的確な投与経路の選択の仕方を学びます。第9回「末梢静脈栄養の考え方(1)」病気が治った時すぐに退院できる“体”を作っておくためには、末梢静脈栄養をどのように組み立てたら良いのか。「考え方(1)」では、4つの構成要素のうち2つ、「糖質」「タンパク質(アミノ酸)」についてを、製剤名や投与量も含めて具体的に解説 !第10回「末梢静脈栄養の考え方(2)」脂肪乳剤を点滴しないと、たった2週間で大変なことに・・ ? 点滴による栄養補給、「考え方(2)」では、「脂質」「ビタミン」について。末梢静脈栄養を効果的に使って、患者さんを必須脂肪酸欠乏や乳酸アシドーシスから守るコツ、教えます ! 番組の最後に、清水先生はこの製剤をこの量で投与していますよ、という“メニュー例”があります。要チェック !第11回「中心静脈栄養 メニューを決めるステップ」どんな時に、中心静脈栄養に踏み切るの ? どのようにメニューを決めていくの ? さあ、考え方はもう勉強済みです。これまで学んできたことをもとに、中心静脈のメニューをつくってゆきましょう !

　大うつ病性障害（MDD）において、治療転帰に関わる多くの予後因子が知られているが、いずれも単独では予後予測能に限界がある。米国・カリフォルニア大学のFelipe A. Jain氏らは、MDDの治療転帰に関する予測因子について検討した。その結果、社会経済的要因が、ベースラインにおける臨床的要因と比べ、より強力に治療転帰を予測しうること、また複数の因子を組み合わせたプロファイルが各因子単独よりも強力な予測因子であることを報告した。Depression and Anxiety誌オンライン版2013年1月3日号の掲載報告。　本研究では、臨床的および人口動態的因子の階層的な複合を基に、抗うつ薬の治療反応性および寛解に関連するプロファイルを明らかにすることを目的とした。Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression trial（STAR*D）において、MDD患者2,876例にシタロプラムが投与されたレベル1のデータを解析した。信号検出分析を施行し、治療転帰の異なる患者の階層的予測プロファイルを特定した。分析に際し、感度、特異度、陽性・陰性予測値および検査効率を評価しつつ、自動化されたアルゴリズムを用いて最適な予測因子を決定した。　主な結果は以下のとおり。・ベースラインの臨床的および人口動態的因子の階層的複合により、治療転帰を有意に予測するプロファイルが明らかとなった。・解析の結果、全コホートの反応率は47％であったのが、プロファイルに基づくサブグループの反応率は31～63％の範囲にわたった。・また、全コホートの寛解率は28％であったのに対し、サブグループの寛解率は12～55％にわたった。・抗うつ薬の治療転帰をより反映していたのは、症状や他の臨床的要因よりも、社会経済的状態（収入、教育など）であった。・うつ症状のタイプおよび重症度とともに合併症の状況は、抗うつ薬の治療転帰の予測に有用であったものの、その予測能は弱かった。関連医療ニュース ・日光を浴びる時間は気分に影響：大分大学 ・抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？ ・うつ病患者の食事療法、ポイントは「トリプトファン摂取」

　プロトンポンプ阻害薬（PPI）と抗菌薬を用いたピロリ菌（Helicobacter pylori）の1st-line治療では、標準的な3剤併用投与よりも、4剤の逐次投与のほうが除菌率が有意に良好なことが、国立台湾大学病院のJyh-Ming Liou氏ら「Taiwan Helicobacter Consortium」の検討で示された。ピロリ菌は消化性潰瘍や胃がんの主要原因だが、多くの国では標準的な3剤併用投与の除菌率は80％に満たないという。除菌率の向上のために、投与期間の延長、4剤併用レジメン、レボフロキサシンなど新規抗菌薬の導入などの治療戦略が提案されてきた。Lancet誌2013年1月19日号（オンライン版2012年11月16日号）掲載の報告。2つの逐次投与と標準的な同時併用投与を比較する無作為化試験　研究グループは、ピロリ菌除菌の1st-line治療として、標準的な14日間の3剤同時併用投与と、14日間または10日間の4剤逐次投与の有用性を比較する多施設共同非盲検無作為化試験を実施した。　対象は、台湾の6施設から登録された20歳以上のピロリ菌感染患者であった。これらの患者が、14日間逐次投与群（S-14群：プロトンポンプ阻害薬ランソプラゾール30mg＋アモキシシリン1gを1日2回7日間投与後、ランソプラゾール30mg＋クラリスロマイシン500mg＋メトロニダゾール500mgを1日2回7日間投与）、10日間逐次投与群（S-10群：S-14群と同じ薬剤をそれぞれ5日間ずつ投与）、14日間3剤併用投与群（T-14群：ランソプラゾール30mg＋アモキシシリン1g＋クラリスロマイシン500mgを1日2回14日間投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、intention-to-treat（ITT）集団およびper-protocol（PP）集団における除菌率とした。治療終了後もピロリ菌陽性の患者には、2nd-line治療として14日間の修正逐次投与が行われた除菌率：90.7％ vs. 87.0％ vs. 82.3％（p＝0.011、ITT解析）　2009年12月28日～2011年9月24日までに900例が登録され、S-14群に300例（平均年齢：53.7歳、男性：55％）、S-10群に300例（同：52.8歳、53％）、T-14群にも300例（同：53.3歳、56％）が割り付けられた（ITT集団）。フォローアップを完遂できなかった患者や、服薬率が80％未満の患者を除いたPP集団は、S-14群が285例、S-10群が285例、T-14群は279例であった。　ITT集団の解析では、除菌率はS-14群が90.7％［272/300例、95％信頼区間（CI）：87.4～94.0］、S-10群が87.0％（261/300例、同：83.2～90.8）、T-14群は82.3％（247/300例、同：78.0～86.6）であった（p＝0.011、S-14群とT-14群の比較）。　PP集団の除菌率は、S-14群が94.4％（269/285例、95％CI：91.7～97.1）、S-10群が90.5％（258/285例、同：87.1～93.9）、T-14群は87.1％（243/279例、同：83.2～91.0）だった（p＝0.012、S-14群とT-14群の比較）。　治療効果はT-14群よりもS-14群が良好で、S-14群のITT集団の治療必要例数（NNT）は12.0（95％CI：7.2～34.5、p＝0.003）、PP集団のNNTは13.7（同：8.3～40.0、p＝0.003）であった。S-14群とS-10群、S-10群とT-14群の間には有意な差はみられなかった。　有害事象の発現率（3群とも味覚異常、下痢、目まいの頻度が高かった）および服薬遵守率（服薬率80％以上の割合：S-14群97％、S-10群97％、T-14群95％）は3群で同等であった。　著者は、「これらの知見は、逐次投与がピロリ菌感染の標準的な1st-line治療であることを支持するもの」と結論し、「最良の除菌レジメンは、抗菌薬抵抗性ピロリ菌の発生状況に応じて各地域で選択すべきとの見解を支持するものでもある」としている。

　一般社団法人LINKは、2月16日に医療・介護現場で働く方々を対象に、学びのイベント「医療介護多職種交流会　第2回MLB×Kanagawa（メディカルラーニングバー神奈川）」を開催する。　開催概要は以下のとおり。【日時】2013年2月16日（土）15：00～18：00（14：45開場）【テーマ】「訪問看護師だから見えた？看護の本質！」【講師】菅原 由美 氏（全国訪問ボランティアナースの会 キャンナス代表）【場所】ラ・パウザ馬車道店（地図）JR根岸線関内駅 徒歩5分横浜市営地下鉄関内駅 徒歩2分【定員】50名（先着順）　※事前登録制【対象】医療・介護従事者の方【参加費】6,000円 （※飲食代込み。事前振込のみ）振込先名義：エムエルビーカナガワ　イシイユウキ振込先口座：みずほ銀行　秦野支店口座番号：普通　2041563（振込手数料は負担でお願いします。）振込期限：2月6日（水）　　　　【参加申し込みフォーム】http://goo.gl/Rx5y9※参加のお申し込みは必ず上記のアドレスからお願いいたします。キャンセルのご連絡は下記メールアドレスまでお願いいたします。info@link-japan.co（※キャンセル時の全額返金は2月11日（月）までとさせていただきます。）【メディカルラーニングバーについて】イベント詳細はこちら：http://goo.gl/cBA1b一般社団法人LINK ウェブサイト：http://www.link-japan.co

　人工膝関節全置換術において、膝蓋骨を置換するべきか否かはいまだ議論の的であるが、メタアナリシスの結果、膝蓋骨置換術を受けた患者と受けなかった患者とでは膝前方痛の発生率および患者満足率は同等であったものの、膝蓋骨置換術を受けた患者では追加の外科的治療が有意に少ないことが明らかになった。米国・University Hospital of North StaffordshireのPilling RW氏らが検証したもので、膝蓋骨特異的スコアを用い最新の人工関節について長期予後を評価するさらなるランダム化比較試験が必要であるとまとめている。The Journal of Bone & Joint Surgery誌2012年12月19日号の掲載報告。　研究グループは、初回人工膝全置換術における膝蓋骨置換が患者の予後を改善するという仮説を検証するため、ランダム化比較試験のメタアナリシスを行った。　初回人工膝全置換術における膝蓋骨置換と非膝蓋骨置換を比較したランダム化試験を対象に、主要評価項目の膝スコア、膝前方痛および患者満足度について解析した。合併症発生率、膝蓋大腿関節に関連した再置換術、感染率、手術時間およびX線像についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・16のランダム化比較試験における計3,465膝（このうち膝蓋骨置換術例1,710膝）が解析対象となった。・Knee Society Scoreの膝スコアは、膝蓋骨置換術群で有意に高かった（p=0.005）。・膝前方痛は、膝蓋骨置換術群で13％、非置換術群で24％報告された。この差は統計学的に有意ではなかった（p=0.1）・患者満足率は、膝蓋骨置換術群90％（485／539膝）、非置換群89％（488／548膝）であった。・膝蓋大腿関節合併症は、膝蓋骨置換術群93膝、非置換術群205膝で認められ、ランダム効果モデルにて有意差を認めた（p＝0.02）。・膝前方痛が理由による再手術率および膝蓋大腿関節合併症による再手術率は、非置換術群で有意に高率であった（それぞれp＜0.00001およびp＝0.002）。・感染率、手術時間およびX線像に違いはみられなかった。

　マンモグラフィによる乳がん検診や、便潜血検査による大腸がん検診では、受診者1,000人当たり1例の死亡を予防するのに約10年を要することが、米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校のSei J Lee氏らの検討で示された。欧米のガイドラインでは、がん検診はより健康的でより高齢の集団を対象とするよう推奨されているが、検診による害に対しベネフィットを得るには時間を要する。乳がんや大腸がんの検診が生存ベネフィットをもたらすのに要する時間差はこれまで明らかでなかった。BMJ誌2013年1月13日号（オンライン版1月8日号）掲載の報告。検診のベネフィットが得られるまでの期間をメタ解析で評価　研究グループは、乳がんまたは大腸がん検診を受けてから生存ベネフィットが確認されるまでの期間を検討するために、検診受診者と非受診者を比較した地域住民ベースの無作為化試験のメタ解析を行った。　解析の対象は、Cochrane CollaborationおよびUnited States Preventive Services Task Forceのレビューで質が高いと評価された試験とした。米国、デンマーク、英国、スウェーデンで実施された試験に参加した40歳以上の検診受診者のデータを解析した。　主要評価項目は、乳がん検診（マンモグラフィ）または大腸がん検診（便潜血検査）の受診から死亡までの期間とした。最適な検診対象は余命10年以上の集団　乳がん検診に関する5試験および大腸がん検診の4試験が解析の対象となった。　乳がん検診では、1例の乳がん死を予防するのに要する期間は、受診者1万人当たりで1.8年、5,000人当たりで3.0年、2,000人当たりで6.2年、1,000人当たりで10.7年、500人当たりでは15.9年であった。　大腸がん検診では、1例の大腸がん死の予防に要する期間は、受診者1万人当たりで3.7年、5,000人当たりで4.8年、2,000人当たりで7.3年、1,000人当たりで10.3年、500人当たりでは14.6年であった。　著者は、「乳がんおよび大腸がんともに、検診の対象は10年以上の余命が期待される集団が最適である」と結論し、「検診の効果が現れるまでの時間差を検診ガイドラインに組み込めば、検診のリスクとベネフィットをよりよく検討するようになるだろう」と指摘している。

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の長期使用では、肥満症および糖尿病のリスク増大が知られているが、これまで、SSRIがインスリン抵抗性の直接的な誘発因子であるのかといった病態生理学的意義については、ほとんど明らかとなっていなかった。今回、イスラエル・ワイツマン科学研究所のRoi Isaac氏らによるマウス試験の結果、SSRIが膵臓のβ細胞におけるインスリン・シグナル伝達を直接的に阻害している所見が示された。著者は、「SSRIはインスリン抵抗性の状態から顕性糖尿病への移行を加速している可能性がある」と結論している。SSRIがインスリン分泌を阻害　実証試験は、マウス膵島あるいはMin6β細胞の培養株（2時間）で、SSRIがインスリン受容体基質（IRS）-2のインスリン誘発チロシン・リン酸化反応を阻害し、その下流に位置するAktおよびS6K1の活性阻害が示されるかについて検証した。SSRIは、パロキセチン、フルオキセチン、セルトラリンが用いられた。　SSRIに関する実証実験の主な結果は以下のとおり。・阻害は、用量依存的（最大半減期効果：～15-20μM）であり、IRSキナーゼGSK3βの急速リン酸化および活性との相関を示した。・GSK3β-siRNAsの投与により、SSRIの阻害効果は消失した。・30μMのSSRIによるIRS-2活性の阻害は、マウスおよびヒトの膵島からのグルコース刺激インスリン分泌の顕著な阻害と関連していた。・ベーシックなインスリン分泌促進薬（KCI、Arg）は、これらの薬品による影響を受けなかった。・Min6細胞のセルトラリン長期治療（16時間）は、iNOSを誘発した。すなわち、ERストレスの活性と小胞体ストレス応答（unfolded protein response：UPR）の惹起であり、それらはATF4とCHOPの転写の亢進によって示される。これによってアポトーシスが惹起され、カスパーゼ3/7を亢進し、β細胞死に至る。・以上の所見は、SSRIは、GSK3βの活性化によりIRSの機能とインスリン活性を阻害することを意味する。さらには、SSRIが、インスリン分泌を阻害し、UPRを惹起し、アポトーシスを引き起こして、β細胞の死滅を誘発することを示唆する。・SSRIは、インスリン抵抗性を促進する一方でインスリン分泌を阻害しており、インスリン抵抗性の状態から顕性糖尿病への移行を加速している可能性がある。

解説

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）初感染（primary HIV infection）に対し、48週間の抗レトロウイルス療法（ART）は、従前より示唆されていたように疾患進行を遅らせることが明らかにされた。英国・Imperial College LondonのSarah Fidler氏らが、約370人の患者について行った無作為化試験「Short Pulse Anti-Retroviral Therapy at Seroconversion」（SPARTAC）の結果、報告した。これまで、HIV初感染に対する短期ART療法について疾患進行を遅延しうる可能性が言われていたが、十分な評価は行われていなかった。NEJM誌2013年1月17日号掲載より。HIV初感染初期の366人を平均4.2年追跡　SPARTAC研究グループは、HIV初感染の患者366人を無作為に3群に分け比較検討した。一群にはARTを48週間、別の群にはARTを12週間、もう一つの群には通常の治療を、いずれもセロコンバージョン後6ヵ月以内に開始した。　主要エンドポイントは、CD4+細胞数の350/mm3未満への低下、または長期ART療法の開始とした。　被験者の年齢中央値は31～33歳、男性は60％だった。48週間ART群は123人、12週間ART群は120人、通常治療群は123人だった。平均追跡期間は4.2年だった。48週間ART群、主要エンドポイント発生リスクは通常治療群の4割減　その結果、主要エンドポイントのイベント発生率は、12週間ART群と通常治療群ではそれぞれ61％だったのに対し、48週間ART群では50％と低率だった。48週間ART群の通常治療群に対する主要エンドポイントのイベント発生に関する平均ハザード比は、0.63（95％信頼区間：0.45～0.90、p=0.01）だった。一方、12週間ART群の同値は、0.93（同：0.67～1.29、p=0.67）と、有意差は認められなかった。　また、CD4+細胞数350/mm3未満に低下した人の割合は、12週間ART群と通常治療群は40％だったのに対し、48週間ART群では28％と低率だった。　主要エンドポイント発生までの期間中央値は、48週間ART群は通常治療群と比べ65週間（同：17～114）長かった。　事後解析により、ART開始と主要エンドポイントとの期間は、ART開始がセロコンバージョン時期に近いほど長期となる傾向があることが確認された。また、48週間ARTは、短期療法完了後36週時点のHIV RNA量を、0.44 log10コピー/mL（同：0.25～0.64）減少した。　なお、エイズ、死亡、重度有害イベントの発生率については、すべての群で同等だった。　結果を踏まえて著者は、「HIV初感染の患者に対する48週間ARTは、疾患の進行を遅らせることを発見した。しかしその期間は、治療期間の48週よりも有意に長くはなかった。またART中断が臨床転帰に有害な影響を及ぼす証拠は認められなかった」と結論している。

　英国・Salford Royal NHS Foundation TrustのF. Al-Niaimi氏らは、医療従事者のラテックスアレルギーについての知識、手袋の適正使用および予防についての評価を行った。その結果、手袋の適正使用が可能であったのはわずか1％であったなど、教育の重要性が浮き彫りになったという。Clinical and Experimental Dermatology誌2013年1月号（オンライン版2012年10月1日号）の掲載報告。　英国では2008年に王立内科医協会（Royal College of Physicians）が、ラテックスアレルギーに関する労働衛生介入について初となるエビデンスに基づくガイドラインを発行した。その中で、医療従事者がラテックスアレルギーの知識を有することの重要性が強調されている。　医療従事者と患者は、手袋やさまざまな医療製品を介して天然ゴムラテックス（NRL）に曝される頻度が多く、幅広い重症度のアレルギー反応を引き起こす可能性がある。　本研究では、ラテックス手袋とNRLアレルギー、ルーチン予防、患者ケアにおける手袋の適正使用に関する医療従事者の認識を評価することを目的とした。　評価は、大規模教育病院の医療従事者を対象に、標準的な質問票を用いて行われた。　主な内容は以下のとおり。・評価の対象となった医療従事者は156人であった。・特異的な処置場面で適切な手袋を使用することができた医療従事者は、わずか1％であった。・半数以上（74.53％）が、NRLによるI型アレルギーの発現を認識できていなかった。・156人のうち131人（84％）は、NRLアレルギーおよび臨床治療における手袋のタイプ別使用についてトレーニングを受けることが有益であると考えていた。・以上の結果から著者は、「医療従事者における手袋の適正使用とNRLアレルギーについての教育の重要性が示唆された。教育の促進にあたっては、皮膚科医が重要な役割を担わなければならない」とまとめている。

　台湾（人口約2,300万人）では、1990～2010年までの20年間に、産業化の進展にともなって「頻度の高い精神障害（common mental disorder：CMD）」の疑い例が倍増し、並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加したことが、台湾・中央研究院（Academia Sinica）のTiffany Szu-Ting Fu氏らの調査で示された。マクロ社会の変動は精神的健康に影響を及ぼす可能性がある。CMDは、一般集団におけるほとんどの非精神病性障害、うつ状態、不安障害を含む広範な診断カテゴリーで、WHOによればうつ状態は2020年までに、障害調整生存年（DALY）の主要因になると予測されるという。Lancet誌2013年1月19日号（オンライン版2012年11月12日号）掲載の報告。CMD有病率の横断的調査を繰り返し、その変遷を解析　研究グループは、台湾の産業化が進んだこの20年間におけるCMDの有病率の変遷について、5年ごとに横断的調査を行った。　1990年、1995年、2000年、2005年、2010年に、12項目からなる中国版健康質問票を用いて成人台湾人の精神的健康状態を評価した。スコアが3点以上の場合に、CMDの可能性ありと判定された。　コクラン・アーミテージ検定を用いてCMDの傾向を評価し、多変量ロジスティック回帰モデルでリスク因子（性別、年齢、配偶者の有無、教育程度、就労状況、身体的健康状態）の解析を行った。得られた結果を全国的な失業率、離婚率、自殺率のデータと比較した1990年の11.5％から2010年には23.8％へ　1万548人の回答者のうち、質問票にもれなく答えたのは9,079人（86.1％）であった。CMD疑い例の割合は、1990年の11.5％から2010年には23.8％と倍増した（時間的傾向：p＜0.001）。5回の調査年のすべてにおいて、全国的に失業率、離婚率、自殺率が並行して上昇していた。　CMDを疑う有意なリスク因子として、女性［調整済みオッズ比（OR）：1.6、95％信頼区間（CI）：1.4～1.8］、教育期間が6年未満（同：1.3、1.1～1.5）、失業（同：1.4、1.1～1.7）、日常活動を制限する身体的不良（同：6.5、5.4～8.0）が挙げられた。これらの因子を多変量モデルで解析したところ、有意な時間的傾向が維持されていた（p＜0.0001）。　著者は、「台湾ではCMD疑いの有病率の増加と並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加していた」と結論し、「経済市場や労働市場の変動期には、臨床的、社会的な予防対策が重要と考えられる」と指摘している。

　いまや国家試験合格者の3割が女性である現在、妊娠中のフォロー、出産・子育て期間中の業務分担をどうするかは避けて通れない問題である。ケアネットが2012年12月19日～29日に、ケアネット・ドットコム会員の女性医師1,000人に行ったアンケート調査で、出産後の復職について尋ねた。　1月25日に発表した結果からは、制度の利用、上司・同僚の反応、仕事と家庭生活の両立、キャリア形成の壁など、いくつもジレンマを抱えていることが明らかになった。寄せられたコメントやエピソードも多数紹介している。　今後出産を考えている女性医師のうち、施設の別を問わず『短時間あるいは非常勤で復帰したい』と回答したのは約7割。一方、実際に出産した医師の経験で最も多い回答は『同じ施設にフルタイム勤務』で37.7％。『別の施設でのフルタイム勤務』（8.4％）と併せると約半数がフルタイムでの復帰という結果となった。50代以上では「時短勤務どころか育休すらなかったため」「妊娠中・授乳中も当直した」「夜間の呼び出しに子どもを連れて行った」といったエピソードが多く寄せられた。経験者のうち『時短・非常勤』を選択した医師は若い年代ほど増えるが、30～40代においても「フルで復帰するか退職かを迫られた」「上司の理解がなく、制度があっても使えなかった」といった声が多数みられた。　また、産後の生活を検討する際の不安材料について上位3つまで選択してもらったところ、経験者から最も多く挙がったのが『保育所・病児保育など施設の利用』で48.9％に上った。「自院の保育所は看護師しか利用できない」「自分が手術中に、発熱した子どもをすぐ迎えに来るよう保育所から連絡がきて途方にくれた」といったコメントが寄せられ、通常の保育所の確保に加え、病院勤務にもかかわらず病児保育探しに奔走していることを嘆く声が多く挙がった。一方、「子どもはペットではない、長時間預けっぱなしにできれば解決する問題ではなく、医師全体での勤務時間短縮が必要」といった意見も寄せられた。　今回のアンケートに寄せられたコメントやエピソードは、こちらに掲載している。「女性医師1,000人に聞きました！出産後の復職どうする？復帰にあたっての不安材料は」

　腰椎椎間板ヘルニアの治療効果に及ぼす肥満の影響について、米国・トーマスジェファーソン大学病院のJeffrey A. Rihn氏らによるThe Spine Patient Outcomes Research Trial（SPORT）の解析結果が発表された。肥満患者は、手術を行った場合でも保存的治療を行った場合でも、非肥満患者と比較すると臨床的な改善効果は低いことが明らかになった。一方で、手術的治療は肥満患者および非肥満患者のいずれに対しても同様に保存的治療を上回る恩恵をもたらすという。The Journal of Bone & Joint Surgery誌2013年1月2日号の掲載報告。　肥満が腰椎椎間板ヘルニアの治療効果に影響を及ぼすかどうかを評価するため、SPORT研究の被験者についてas-treated 解析（実際行われた治療に基づいた解析）を実施した。　BMI 30kg/m2未満を非肥満患者（854例）、BMI 30kg/m2以上を肥満患者（336例）として比較検討した。手術的治療群と保存的治療群とで、両患者別に主要評価項目および副次的評価項目の各評価時期におけるベースラインからの改善を算出した。　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目の4年後におけるベースラインからの改善は、保存的治療群におけるSF-36 [身体の痛み]を除くすべてで、手術的治療群、保存的治療群のいずれにおいても肥満患者が非肥満患者より有意に低かった。　＜手術的治療群＞（肥満患者 vs. 非肥満患者）　　SF-36 [身体機能]：37.3 vs. 47.7、p＜0.001　　SF-36 [身体の痛み]：44.2 vs. 50.0、p＝0.005　　Oswestry Disability Index：－33.7 vs. －40.1、p＜0.001　＜保存的治療群＞（肥満患者 vs. 非肥満患者）　　SF-36 [身体機能] ：23.1 vs. 32.0、p＜0.001　　SF-36 [身体の痛み]：30.9 vs. 33.4、p=0.39　　Oswestry Disability Index：－21.4 vs. －26.1、p＜0.001・手術的治療群では、副次的評価項目である坐骨神経痛症状スコア（Sciatica Bothersomeness Index）および腰痛症状スコア（Low Back Pain Bothersomeness Index）の4年後におけるベースラインからの改善が、非肥満患者に比べ肥満患者で有意に低かった。しかし症状緩和に対する満足度および主観的改善率については、有意差を認めなかった。・4年後にフルタイムまたはパートタイムで仕事をしている患者の割合は、肥満患者77.5％、非肥満患者86.9％であった。・保存的治療群では、すべての副次的評価項目について肥満患者と非肥満患者とで有意差は観察されなかった。

症例解説整形外科医がオピオイドを使用する場合においては、やはり最もオピオイドが効果的であることが知られている「侵害受容性疼痛」に対して治療を行うことが優先される。「侵害受容性疼痛」にはNSAIDsが効果を奏し、その効果が十分ではないときにオピオイドを使用することで治療効果が最大となる。しかし、難治性疼痛ではこのように単純な「侵害受容性疼痛」は少なく、「神経障害性疼痛」「中枢機能障害性疼痛（機能性疼痛症候群）」や「心因性疼痛」が存在することが知られている。心因性疼痛にはオピオイドを使用すると依存や耽溺、乱用となることが知られている。整形外科医が心因性疼痛の存在を診断することは、多科目連携治療アプローチとして精神科医が加わらない限りは難しい。がん性疼痛ならオピオイド治療には死亡という投与終了が規定されているが、非がん性疼痛の場合は、投与終了できない事もある。そのため、その適応には乱用や依存などを十分考慮することが必要である。この症例の場合、術後の難治性疼痛ということで、痛みの原因が不明であったのにもかかわらず、オピオイド治療を開始したところに問題がある。オピオイド治療はNSAIDsが効果的であり、かつその効果が不十分である症例で、つまり侵害受容性疼痛（XPなどで容易に医師が患者の痛みの程度を理解できるもの）が適切と考えられる1)、2）（表1）。画像を拡大するまたオピオイド治療は精神疾患罹患では依存、乱用の頻度が高くなること3）が知られており、その点でも不適切と考えられる。また37歳という若年では、オピオイドの依存が発生しやすいこと、60歳以上の高齢者の方がオピオイドの鎮痛効果が高いこと4）からも、オピオイドを若年に使用する時はとくに注意が必要であり、長期投与した場合のリビドーの低下や性ホルモンの低下5）なども考慮する必要がある。痛みは患者本人にしかわからないものであり、疼痛（顕示）行動から推察するしか無い。術後難治性疼痛は、その原因を明確にする事が困難である。この症例では、不動時に必ず認められる筋萎縮や骨萎縮が無いことからも精神科疾患も含めた心因性疼痛、機能性疼痛、中枢機能性障害性疼痛の範疇と考えられ、オピオイド治療については慎重であるべきである。参考文献1）三木健司．新薬と臨床．2011；60：1212-1218.2）三木健司ほか．運動器慢性疼痛とオピオイド．In：七川 歓次 監修． 前田 晃 ほか編．リウマチ病セミナーXXIII．永井書店；2012.p.155-161. 3）Edlund MJ, et al.Pain.2007; 129: 355-362.4）Buntin-Mushock C ,et al. Anesth Analg.2005; 100:1740-1745.5）Lin TC,et al.J Anesth. 2010;24:882-887. Epub 2010 Oct 1. <<　症例経過へ

11月10日（土）東京女子医科大学・河田町キャンパスにおいて山本雄士氏（株式会社ミナケア 代表取締役）主催による「山本雄士ゼミ」の第7回（後期第2回）が開催された。前半では、山本氏が邦訳を行った『医療戦略の本質』（日経BP社）を題材としてディスカッションを行い、後半ではケーススタディとして「西ドイツ頭痛センター」（『The West German Headache Center: Integrated Migraine Care』）のケースを題材にディスカッションを行った。山本雄士ゼミは、ハーバード・ビジネススクールでMBA（経営学修士）を取得した山本氏をファシリテーターに迎え、ケーススタディを題材に医療の問題点や今後の取組みをディスカッションによって学んでいく毎月1回開催のゼミである。医療の価値とは何か？イントロダクションとして山本氏が、『医療の本質』の内容について概要を説明した。「現在は医療サービスが分断され、医療提供者側の論理だけで行われている。競争といっても同じ設備や同じ考え方では、競争が起ることは難しい」と説明した後、再度医療保険の三面構造（患者・支払側・提供者の関係）を詳しく解説、日本の国民皆保険だけでなく、海外の医療保険制度もレクチャーした上で、次の問題提起を行った。「あなたが、医療保険会社の社長だとして、収益を増やすために何をするか？」との山本氏からの問いかけに対し、ゼミ生からは次の様な回答が寄せられた。・近い将来疾病リスクのある人の除外（保険に加入させない）・支払いの項目の適正化（一定の上限や免責疾病事項を設ける）・病院の機能分化促進（病院へのアクセスの見直し）・医療サービスの単価の見直し（検査、手術の適正化）・保険料を上げる・加入者を増やすこれらの回答を踏まえた上で医療コストパフォーマンスの点に注目し、現在、医療経営や医療経済の世界に「HEOR（医療経済評価）」などの医療のアウトカムも含めた評価の実施しようという動きがある。アメリカでいうと、「現在は患者側と支払側で医療コストの押し付け合いの状況が続いていて、本当の意味での医療の価値を向上させる競争が起っていない（経済的な競争のみ）。本当の医療の価値すなわち、『コストあたりの健康上の成果』をきちんと訴求していくことが大事と本書では述べている」と解説した。「今後は、患者、提供側、支払い側の三者が意識変革をし、本当の意味での医療の価値での競争を考え、実行していくことが大切」と山本氏が述べ前半を終了した。ドイツ型改革を学ぶ！ケーススタディとして「西ドイツ頭痛センター」（『The West German Headache Center: Integrated Migraine Care』）を題材に、主に病院（提供者）と保険（支払い側）の関係について、ディスカッションを行った。「西ドイツ頭痛センター」（以下「WGHC」と略す）は、ドイツの医療保険制度改革を受けて、慢性疾患管理サービスを目的に生まれた医療施設である。WGHCは、エッセン大学付属病院の敷地内にあり、頭痛患者が必要とするサービス全般を提供している。頭痛に関する教育、入院、診療、慢性期のフォローなどの一連の流れを医師、看護師、理学療法士が診療チームとして提供する仕組みがあり、診療を受けた患者の約9割が診療に満足を示し、診療面では成功をしている。医療経営的には、当初1社のみの健康保険会社の保険料で採算割れだったが、後に複数の健康保険会社と契約を結ぶようになり改善傾向にある。はじめに山本氏より「WGHCの良い点・悪い点は何か？」という質問から始まり，現状を把握した上で，「頭痛診療は収益を生んでいるか？」と病院のシステムや収益に関しても，深く分析していった。次にドイツの大胆な医療保険改革について、被保険者、保険者、提供者の三面構造で考察。山本氏より「なぜ保険者や提供者は、他と差別化しないと生き残れないのか？」という問題に対し、ゼミ生からは、「良い競争が生れるから」や「被保険者より低コストで、良質なケアの提供が求められるから」などの回答がなされた。ここで山本氏のミニレクチャーとなり、「保険社間で競争が起これば（いい提供者を選ぶようになる）、被保険者は安くて良質なケアができる医療機関を選ぶようになり、医療の提供側も保険会社へのアピールのために、より質の高い医療を提供するようになる」という構造を押さえておく必要があると話した。ドイツでは、被保険者が自由に保険会社を選択できるようになった。その結果、被保険者がコストの低い医療ばかりを求め、保険者が支払いに疲弊し、これが原因で医療の質が低下しないように最小限の規制として保険料率の均てん化や保険会社への徴収強化や利益の再配分などの安全装置の施策が行われていると説明した。最後に、山本氏がまとめとして糖尿病患者を例にわが国の問題点を説明。日本の民間保険会社は、「病識のない患者予備軍」を将来の支払いコスト上昇を抑えるために、保険の加入には慎重な審査を課している。今後、「こうした患者群をどのように考え、公的私的保険を問わず加入させるのか、国民健康保険との開発も急がれる」と示唆を行い、ゼミを終えた。

　米国・タフツメディカルセンターのTimothy McAlindon氏らは、症候性変形性膝関節症（膝OA）患者に対して2年間にわたり、十分量のビタミンD3サプリメントとプラセボとを投与し比較検討した無作為化試験の結果、サプリメント群はプラセボ群と比較して、膝の痛みの程度や軟骨減少について、低下はみられなかったことを報告した。膝OAには効果的な内科的治療法はないが、一部の試験でビタミンDが、軟骨や関節周辺骨の障害の、進行を防ぐ可能性があることが示唆されていた。JAMA誌2013年1月9日号掲載より。症候性膝OA患者146例を対象に無作為化プラセボ対照二重盲検試験　2年間にわたった無作為化プラセボ対照二重盲検試験は、症候性膝OA患者146例を対象に行われた。被験者は、タフツメディカルセンターで2006年3月～2009年1月の間に試験登録され、プラセボを投与される群か、血清レベルが36ng/mL超となるようビタミンD3サプリメント（2,000 IU/d）の漸増投与を受ける群（投与群）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、WOMAC疼痛スコア（0～20、0：疼痛なし、20：疼痛最大）で評価した膝の疼痛度、およびMRI測定による軟骨減少とした。副次エンドポイントには、身体的機能、膝機能（WOMAC機能スケール0～68で評価、0：障害なし、68：障害最大）、軟骨の厚さ、骨髄病変、X線でみた関節裂隙幅などが含まれた。膝の痛み、軟骨減少への投与群の有意な効果はみられず　被験者146例は、平均年齢62.4歳（SD 8.5）、61％（57例）が女性、79％（115例）が白人だった。ベースラインにおいて、膝の疼痛度は、投与群（平均6.9、95％CI：6.0～7.7）のほうが、プラセボ群（同：5.8、5.0～6.6）よりもわずかだが高かった（p＝0.08）。また、膝機能は、投与群（同：22.7、19.8～25.6）のほうが、プラセボ群（同：18.5、15.8～21.2）よりも有意に低かった（p＝0.04）。　被験者のうち、試験を完了したのは85％だった。　血清25ヒドロキシビタミンD値の上昇は有意差がみられ、投与群は平均16.1ng/mL［95％信頼区間（CI）：13.7～18.6］に対し、プラセボ群は平均2.1 ng/mL（同：0.5～3.7）だった（p＜0.001）。　しかし、膝の疼痛度は両群ともに低下し、投与群は－2.31（95％CI：－3.24～－1.38）、プラセボ群は－1.46（同：－2.33～－0.60）だったが、追跡期間中いずれの時点でも両群間の有意差は認められなかった。　軟骨量の割合は、両群ともに同程度減少し、投与群は平均－4.30（95％CI：－5.48～－3.12）、プラセボ群は平均－4.25（同：－6.12～－2.39）だった（p＝0.96）。　副次エンドポイントについてはいずれも両群間の有意差は認められなかった。

　未治療の重症血友病A患児に対する第VIII因子製剤投与のインヒビター（阻害）抗体発生リスクについて調べた結果、全長遺伝子組換え型製剤間で発現リスクの有意な違い（第二世代製剤が第三世代に比べ約1.6倍増大）が示されたことが報告された。一方で、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤、製剤中のフォン・ヴィレブランド因子の含有量、製剤間の切り替えによる同発生リスクの増大はいずれも認められなかったという。オランダ・ユトレヒト大学メディカルセンターのSamantha C. Gouw氏らが患児600人弱について調べた結果で、NEJM誌2013年1月17日号で発表した。これまで未治療の重症血友病A患児に対する第VIII因子製剤の、種類や製剤間の切り替えなどと、臨床的に重要なインヒビター抗体発現リスクとの関連は明らかではなかった。インヒビター抗体発生の累積発現率は32.4％　研究グループは、2000～2010年に生まれた重症血友病Aの小児574人（年齢中央値：6.4歳、四分位範囲：4.0～8.9）を対象に、第VIII因子製剤によるインヒビター抗体リスクについて調査を行った。被験者の第VIII因子活性は、0.01IU/mL未満だった。　その結果、インヒビター抗体が発生したのは、574人中177人（累積発現率：32.4％）だった。そのうち116人は、ピーク力価が5ベセスダ単位/mL以上の高力価阻害抗体が認められた（累積発現率：22.4％）。インヒビター抗体リスク、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤では同等　インヒビター抗体発生リスクは、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤では同等だった（遺伝子組換え製剤に対する補正後ハザード比：0.96、95％信頼区間：0.62～1.49）。　一方、第二世代全長遺伝子組換え型製剤は、第三世代全長遺伝子組換え型製剤に比べ、インヒビター抗体発生リスクは有意に高かった（補正後ハザード比：1.60、同：1.08～2.37、p＝0.02）。　製剤に含まれるフォン・ヴィレブランド因子量や、製剤の変更によるインヒビター抗体発生リスクの増大は認められなかった。