家族歴を有する非小細胞肺がん患者の臨床的な特徴と予後予測 は確立されていない。Haraguchi 氏らは、1982年から2010年まで自施設で治療した非小細胞肺がん患者の診療録を用い、臨床病理ステージおよび患者の転帰について、肺がんの家族歴を有する患者(family history of lung cancer、以下FHLC)と家族歴の無い患者(non family history of lung cancer、以下non-FHLC)を比較し、包括的なreviewを行った。その解析結果がInternational Journal of Medical Sciences 誌2012年Vol.9で発表された。今回の解析対象である1,013例の非小細胞肺がん患者のうち、124例(12.2%)が肺がんの家族歴を有していた。FHLC患者とnon- FHLC患者のグループ間の因子の単変量解析は、対応のない両側t検定またはχ2検定を用いて行った。FHLC患者では有意に早期の臨床病理ステージが多くみられ 、また腺がんが多かった。FHLC患者の死亡ハザード比は、non-FHLC患者と比較して0.87(95% CI:0.955～1.263、p=0.465)であった（Cox比例ハザードモデルにて計算）。FHLC患者は、早期臨床病理ステージと腺がんの多さで特徴づけられる。FHLC患者に早期臨床病理ステージが有意に多いのは、肺がんに対する素因を有することを認識しているためと考えられる。これらの知見から、肺がんの早期発見とより侵襲の少ない治療介入の実施の重要性が強調されるものである。（ケアネット　細田 雅之）

心血管疾患発症の予測因子として、総コレステロール、HDLコレステロール、年齢や性別、喫煙の有無など従来リスク因子に、アポリポ蛋白B/A-Iといった脂質マーカーの情報を加味しても、同発症リスクの予測能はごくわずかな改善であったことが示された。英国・ケンブリッジ大学のJohn Danesh氏らが、約17万人を対象にした試験で明らかにしたもので、JAMA誌2012年6月20日号で発表した。初回心血管疾患イベント発生予測に、様々な脂質マーカーの測定がどれほど役立つかという点については議論が分かれていた。中央値10年追跡、その間の心血管疾患イベントは約1万5,000件研究グループは、1968～2007年に行われた37の前向きコホート試験のデータを用い、試験開始時点で心血管疾患のない16万5,544人について、従来のリスク因子に脂質マーカーを加えることによる、心血管疾患リスク予測の改善について分析した。追跡期間の中央値は10.4年（四分位範囲：7.6～14）、その間に発生した心血管疾患イベントは1万5,126件（冠動脈性心疾患1万132件、脳卒中4,994件）だった。主要アウトカムは、心血管疾患イベント発生の判定と、10年発生リスクについて低リスク群（10％未満）、中間リスク群（10～20％）、高リスク群（20％以上）の3群への再分類改善率だった。新たな脂質マーカー追加、ネット再分類改善率は1％未満結果、新たな各脂質マーカーの追加による判別モデルの改善はわずかで、アポリポ蛋白B/A-Iの追加によるC統計量の変化は0.0006（95％信頼区間：0.0002～0.0009）、リポ蛋白（a）は0.0016（同：0.0009～0.0023）、リポ蛋白関連ホスホリパーゼA2は0.0018（同：0.0010～0.0026）だった。新たな各脂質マーカーの追加による、心血管疾患発生リスクのネット再分類改善率についても、いずれも1％未満に留まった。従来リスク因子のみで分類した結果、40歳以上成人10万につき1万5,436人が、10％未満および10～20％のリスク階層群に分類されると推定された。そのうち、米国高脂血症治療ガイドライン（Adult Treatment Panel III）に基づきスタチン治療が推奨される人を除外して残った1万3,622人について、アポリポ蛋白B/A-Iの検査値を加えた場合に20％以上の高リスク群へと再分類された割合は1.1％だった。リポ蛋白（a）を加えた場合は4.1％、リポ蛋白関連ホスホリパーゼA2を加えた場合は2.7％だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

腎不全の未治療率は、年齢が高齢になるほど、より若い人に比べて高いことが、カナダ・カルガリー大学のBrenda R. Hemmelgarn氏らによる当地の住民約182万人について行った一般住民対象コホート試験の結果、明らかにされた。eGFR値が15～29mL/min/1.73m2のグループでは、腎不全未治療率は85歳以上が18～44歳の5倍以上だったという。Hemmelgarn氏らは、高齢者の腎不全研究は透析開始に焦点が集まっており、未治療高齢者の疾患負荷について軽視されているのではないかとして、年齢と腎不全治療との関連について検討した。JAMA誌2012年6月20日号掲載より。被験者を年齢とeGFR値でグループ化、腎不全治療率を比較研究グループは2002年5月1日～2008年3月31日にわたってカナダのアルバータ州で、試験開始時の糸球体濾過値（eGFR）が15mL/min/1.73m2以上で、腎置換療法を必要としなかった181万6,824人を対象とするコホート試験を行った。年齢別に、透析や腎移植を受けた人の割合や、治療を受けなかった人の割合、死亡率を調べ比較した。被験者の年齢については、18～44歳、45～54歳、55～64歳、65～74歳、75～84歳、85歳以上に分類した。eGFR値については、90以上、60～89、45～59、30～44、15～29mL/min/1.73m2に分類した。被験者の平均年齢は48.2歳（標準偏差：17.2）、うち男性が44.3％だった。被験者の45.1％が、年齢が18～44歳だった。eGFR値15～29mL/min/1.73m2グループ、85歳以上の腎不全未治療率は18～44歳の5倍以上追跡期間中央値は4.4年だった。その間、死亡は9万7,451人（5.36％）で、腎不全を発症し、治療を受けたのは3,295人（0.18％）、治療を受けなかったのは3,116人（0.17％）だった。いずれのeGFR値グループでも、腎不全の治療を受けた人の割合は、年齢が若い年齢群が、より高齢の群に比べて高率だった。たとえば最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の治療率は1,000人・年当たり、18～44歳が24.0（95％信頼区間：14.78～38.97）だったのに対し、85歳以上では1.53（同：0.59～3.99）と、10倍以上の格差があった（p＜0.001）。一方、腎不全の治療を受けていない人の割合は、高齢の群のほうが、より若い年齢群に比べ高率だった。最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の未治療率は1,000人・年当たり、85歳以上が19.95（95％信頼区間：15.79～25.19）だったのに対し、18～44歳では3.53（同：1.56～8.01）と、5倍以上の格差があった（p＜0.001）。なお、治療・未治療を含む全腎不全患者の年齢階層群別の割合については、大きな変差はなかった。たとえば、最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）の補正後腎不全患者の割合は1,000人・年当たり、18～44歳では36.45（95％信頼区間：24.46～54.32）、85歳以上では20.19（同：15.27～26.69）だった（p＝0.01）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

急速に超高齢社会に突入したわが国において、認知症診療のスキルは専門医だけでなく、かかりつけ医にも求められるようになってきた。2011年に新規抗認知症薬が次々と承認され、今後の薬物療法に関して議論が行われている。Tifratene氏らはデータバンクを活用し、フランス国内のアルツハイマー病（AD）の薬物療法の現状とその治療がフランスのADガイドラインに準じているかを検討した。その結果、ADのデータバンクがADの診療や関連疾患診療に有益な情報をもたらすことを、Pharmacoepidemiol Drug Saf誌オンライン版2012年6月20日付にて報告した。2010年にフランスのアルツハイマーデータバンク（BNA）に登録された191,919例を横断的に分析し、ADと診断された患者（29.9％）と対象期間で少なくとも1つ以上の認知機能検査（MMSE）スコアを示した患者26,809例を検討した。主な結果は以下のとおり。 ・76.9％の症例において、抗AD治療薬が投与されていた。・アセチルコリンエステラーゼ阻害剤単独投与が48.3％、メマンチン単独投与が14.2％、併用投与が14.4％であった。・20.7％の症例はガイドラインに準じた治療が行われておらず、低いMMSE平均スコア（13.6 vs 18.0、p

慶應義塾大学医学部医学科二年岡田 直己 2012年6月29日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 　4月14日、私は大阪国際会議場にいた。所属する学生団体「医師のキャリアパスを考える医学生の会」を代表して、第30回臨床研修研究会で発表するためだ。議題はシームレスな医学教育。楠岡英雄・国立病院機構大阪医療センター院長を会長に、全国の病院の臨床研修部長たちが参加する。私にとって、今回は初めての学会発表だ。何回も予行演習を行ったのだが、当日は極度に緊張し、発表は満足のいくものとはならなかった。しかしながら、400人以上の人が自分の話に耳を傾けてくれる中、自分の考えを伝えるという経験は、普段の学校では得ることができない貴重な経験となった。この発表を準備するにあたり、考えたことがある。医学教育は、このままでいいのだろうか。私は、現在の教育システムでは、医学以外の教養や直接的な体験が足りないと感じている。自分は医学部の二年生をしており、毎日9時から17時まで淡々と授業を受け、知識を詰め込んでいる。授業後にはバイトや部活（私はアメフト部に入っている）があるものの、夜は課題に追われ、また翌朝を迎えている。もちろん立派な医師となるためには莫大な知識が必要であることは重々承知している。しかしながら、狭い教室に押し込め、ブロイラーのように医学知識を詰め込むだけでは、良い医者は生まれないだろう。以前から、私なりに模索を続けてきた。その素直な気持ちと、今までにしてきたことをこの学会で発表した。例えば、在宅医療の現場に飛び込んだことがある。先輩医師に紹介され、尼崎の長尾クリニックを訪問した。院長の長尾和宏先生は強烈な個性の持ち主だ。尼崎の高齢患者の在宅診療に従事する傍ら、朝日新聞アピタル等で情報発信に努めている。長尾先生の診療を見学したとき、何かとても大事な気持ちが私の中に湧き出してきた。以下長尾先生と、とてもさばさばした60過ぎぐらいのおばあさんの患者さんのやり取りをご紹介しよう。長尾先生「もうお墓の手配できたか？」患者「はい、先生のおかげでもう葬式の準備も終わってあとは死ぬだけです。」一見医師としてはあり得ないこの発言と、これまたあり得ない患者の返しを聞いて、医師と患者にどれだけの信頼関係があればこのような会話ができるのだろうかと感心した。「病気ではなく人を診るとはこういうことか」と感じた。一体、どんな経験を積めば、長尾先生のようになれるのだろうか。医師に必要なのは患者との信頼関係だ。思い立ったらすぐに行動しなければならない。私は、ホテルリッツカールトンでアルバイトすることにした。お客様との信頼関係を第一にするサービス業の現場を経験したかったからだ。ここでも貴重な経験をすることが出来た。例えば、お客様はもちろん、給仕からも見えない、椅子のそこに付いた汚れを見落としてマネージャーに激怒されたことがある。或いは、アメフト部の試合でついた額の傷を、「顔に傷のあるウェイターをお客様がご覧になったならばどうお思いになる？帰ってくれ！」と注意されたこともある。実際、客は給仕が考える以上にホテルの裏側の雰囲気を感じ取っている。この状況は病院にも通じるだろう。患者がいる診察室からは見えない場所が散らかっており、スタッフが患者の陰口をたたくような病院には、患者は二度と来ないはずだ。以上のような事例をご紹介すると、会場からいくつかの意見を頂いた。中には「授業で受動的に知識を与え続けるだけでなく、ホテル業務は是非医学生にさせるべき」といってくださった方もいた。半分はリップサービスではあろうが大変嬉しかった。自分の今受けている医学教育だけでは足りないことは確かだ。医学生として学ばなければならない何かがある。おそらく、学校の授業だけでなく、インフォーマルな活動も必要に成るだろう。ただ、具体的にどうしていいかわからない。試行錯誤を繰り返すしかない。そのためには、自由に使える時間と情熱が必要だ。学生であるがゆえに、目の前の仕事のためにのみ生きなくてもいい。今こそ出来る、一見不必要にもみえるこのような経験が、実際は将来医師になる上でとても大事なのではないだろうか。地道にやっていきたい。

質問：患者さんは脂質異常症に関して、どのような情報源を参考にしていると思いますか？医師の回答質問：脂質異常症に関して、どのような情報源を参考にしていますか？患者さんの回答

　近年、わが国におけるうつ病患者数は増加の一途をたどっている。とくに、青年期のうつ病が増えており、日本人の青年は諸外国と比較しうつ病になりやすいとも言われている。うつ病の評価尺度としてベック抑うつ評価尺度（BDI）が汎用されているが、青年期のうつ病の早期発見に有効かどうかは明らかになっていない。Pietsch氏らはBDI-Second Edition（BDI-II）やBDI -Fast Screen（BDI-FS）が青年期うつ病の早期発見に有効かどうかについて検討を行った。Psychother Psychosom Med Psycholオンライン版2012年6月21日付の報告。BDI-IIとBDI-FS（7項目）のカットオフ値を提示した　小児科および小児外科クリニックを受診している13～16歳の患者314例のうち5.7％が小児の心理状態診断検査（Kinder-DIPS ）にて大うつ病であった。ROC曲線 により、ACUや最適なカットオフ値を算出した。　BDI-IIやBDI-FSが青年期のうつ病の早期発見に有効かどうか検討した主な結果は以下のとおり。・BDI-IIの有用性が示された（AUC=0.93、感受性：0.86、特異性：0.93、最適なカットオフ値：19以上）。・BDI-FSの有用性についてもBDI-IIと有意差は認められなかった （AUC=0.92、感受性：0.81、特異性：0.90）。・小児医療における青年期うつ病の早期発見のために、初めてドイツ版BDI-IIとBDI-FS（7項目）のカットオフ値を提示した。

標準治療に加えて、治療に何らかの影響を与えるような患者教育の実施は、皮膚科領域では比較的新しい概念である。ベルギーのゲント大学病院のBostoen氏らは、乾癬またはアトピー性皮膚炎患者の重症度やQOLに対して12週間の教育プログラムがどのような影響を与えるかを調べるため、無作為化試験（RCT）を実施した。単独施設におけるRCTではあるが、今回実施したような教育プログラムは長期にわたる乾癬治療において付加価値をもたらすことが示唆された。British Journal of Dermatology誌オンライン版2012年6月18日号の報告。本試験では、ゲント大学病院で治療中の乾癬患者（n=29）およびアトピー性皮膚炎患者（n=21）の計50例を治療介入群またはコントロール群に1:1の割合で無作為に割り付け、乾癬の面積と重症度の指標であるPASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア、またはアトピー性皮膚炎の重症度の指標であるSCORAD（Scoring Atopic Dermatitis）やEASI（Eczema Area and Severity Index）を用いて盲検化された観察者によって重症度を測定した。QOLに関しては、皮膚科領域に特化したQOL指標 であるDLQI（Dermatology Life Quality Index）やPDI（Psoriasis Disability Index）などを用いて測定した。フォローアップ期間は9ヵ月間であった。主な結果は以下の通り。 ・試験開始3ヵ月の時点で、乾癬患者には重症度とQOLの有意な改善が見られたが、アトピー性皮膚炎患者には見られなかった。・試験開始3ヵ月の時点で、PASI平均値、DLQI平均値、PDI平均値は、治療介入群においてコントロール群と比較して有意に改善した。（各p=0.036、 p=0.019、 p=0.015）・この改善は、少なくとも6ヶ月間は持続した。（教育プログラム終了後3ヵ月間は改善が継続していたが、試験開始から9ヵ月後には見られなかった）（ケアネット　藤井　美佳） ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝関連コンテンツ【レポート】第111回皮膚科学会総会

フランス、サノフィ社とハーバード大学医学部付属の教育研究機関であるジョスリン糖尿病センターは19日（現地時間）、糖尿病と関連疾患の治療に向けた新薬開発を促進する新たな研究提携契約を締結したことを発表した。今回の提携は、米国マサチューセッツ州ボストンで開催された2012年バイオ国際会議（Bio International Convention）において発表されたもの。サノフィ・アベンティス株式会社が29日に報告した。ジョスリン糖尿病センターは糖尿病の研究と治療に豊富な経験を有する施設で、今回の提携契約では糖尿病とこれに関連する代謝障害における4つの領域を重要分野とし、糖尿病の後期合併症の治療に用いるバイオ医薬品や低分子医薬品の候補となる新規物質や、効果を絞り込んだ新規インスリンアナログの創薬を目指すという。また、インスリン抵抗性やパーソナライズド・メディシン（個別化医療）にも取り組み、糖尿病患者の生活改善を目標とする研究も行うとのこと。仏サノフィ社の国際研究開発部門のエリアス・ザフーニ氏は、「サノフィ糖尿病領域部門とジョスリン糖尿病センターという糖尿病治療における二大陣営の提携は、糖尿病の本質をより良く理解し、新しい治療法の開発に向けた新たな道筋を示す可能性があります。また本提携は、糖尿病の管理とケアの改善と革新的な研究戦略の策定に向けたサノフィの取り組みを示すものでもあります」と述べている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.sanofi-aventis.co.jp/l/jp/ja/download.jsp?file=2D5DBFA3-0C5B-46EE-BA20-58C480CA99F2.pdf

インスリン療法は2型糖尿病において良好な血糖コントロールを実現する手段だが、一般的にインスリンの導入開始時期は遅れがちであると言われる。今回、天理よろづ相談所病院の石井氏らの研究で、「医師が抱くインスリン治療に対する心理的障壁」についての検討結果が明らかになった。2012年6月14日、PLoS One誌で公開された報告。本研究は、2004 年から2005年にかけて日本国内で実施された、インスリン療法に対する心理的障壁についての実態調査DAWN JAPAN研究（Diabetes Attitudes,Wishes, and Needs study-JAPAN）の結果をもとに行われた。対象は、日本糖尿病学会認定専門医師(n=77)、日本糖尿病学会会員医師(n=30)、日本糖尿病学会非会員医師(n=27)の計134名の医師 。新たに開発された27の質問項目から成る調査票を用いて実施された。この結果、医師側がインスリン療法に何らかの不安を抱いていることが示された。この不安がインスリンの導入開始時期の遅れにもつながっている可能性が考えられると著者は考察している。主な結果は以下のとおり。 ・参加医師によって治療されている患者は合計11,656名・患者の平均年齢は64.1歳、糖尿病罹病期間は平均121.6ヵ月、平均HbA1c（NGSP）値は7.5％で、全患者の27.4％でインスリンが使用されていた。・医師が抱く、インスリン治療に対する心理的障壁のうち、JDS認定専門医師群とJDS非会員医師群とで有意差のあった項目は、「インスリン療法の支援が可能な医療スタッフ（看護師・薬剤師）がいない」 (1.3% vs 55.5%)、「高齢者に対するインスリン療法に何らかの懸念がある」(38.1% vs 81.5%)、「インスリン導入のための患者指導や教育を行うことが困難」(16.9% vs 55.5%)　であった。・医師がインスリン導入を患者に勧める際の平均HbA1c（NGSP）値は8.7％であった。しかし、自分自身にインスリン導入が必要になると仮定した場合には、その数値は8.2％まで減少した。（ケアネット　佐藤　寿美）〔関連情報〕　動画による糖尿病セミナー （インスリンなど）

英国の成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムの間に関連はないことが、カナダ・McGill大学のJason Shahin氏らの検討で示された。過去30年以上にわたり、種々の外科的、内科的疾患において、治療例数と患者アウトカムの関連の評価が行われている。腹部大動脈瘤の修復や特定のがん種、小児の心疾患の手術など複雑な手技では、症例数とアウトカムの間に強い関連を認め、AIDSや心筋梗塞などの内科的疾患でも症例数の多い施設での治療はアウトカムの改善が確認されている。症例数と人工呼吸器の使用や重症敗血症との関連や、重症敗血症における症例数-アウトカム関連を示唆する研究結果もあるという。BMJ誌2012年6月16日号（オンライン版2012年5月29日号）掲載の報告。集中治療室入院症例数と患者アウトカムの関連を後ろ向きに評価研究グループは、英国の成人敗血症患者の一般集中治療室への入院における、症例数と患者アウトカムの関連について検討するために、統合データベースを用いたレトロスペクティブなコホート試験を実施した。客観的で標準化された重症敗血症の判定基準を満たし、2008～2009年に集中治療室に入院した患者を対象とし、救急病院からの最終的な退院時の死亡率について評価した。症例数と重症度、人工呼吸器装着との間にも関連なし一般化推定方程式を用いた多変量ロジスティック回帰分析で、入院症例数と院内死亡率の関連を評価したところ、英国の成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムに関連はなかった。サブ解析にて症例数と疾患の重症度、人工呼吸器装着との交互作用の検定を行ったところ、これらの間にも有意な関連は認めなかった。著者は、「本試験では、成人重症敗血症患者の一般集中治療室への入院症例数と患者アウトカムに関連はみられなかった」とし、「今後は、症例数や一般集中治療室以外の要素に焦点を当てた検討を行うべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

各専門分野の無作為化試験の論文は多数の医学ジャーナルに広範に分散して掲載され、個々の医師が個人購読で最新の知識を得るには限界があることが、オーストラリアBond大学のTammy Hoffmann氏らの調査で示された。研究論文やそれを掲載する医学ジャーナルの数は急激に増えており、医師が常に最新の研究論文を熟読することは困難で、多くは選定された論文や電子ジャーナルにざっと目を通すだけだという。このようなやり方が効果的とは考えられないが、各専門分野の研究論文がどの程度ジャーナル間に分散しているかは明らかでない。BMJ誌2012年6月16日号（オンライン版5月17日号）掲載の報告。無作為化試験、系統的レビューの論文分散状況を横断的研究で評価研究グループは、無作為化試験または系統的レビュー論文の分散の程度および専門分野の分散の仕方の特徴を評価するために横断的研究を行った。PubMedを検索して、2009年に発表された疾病負担が最も大きい9つの疾患や障害、およびそれぞれが属する疾患カテゴリーに関する無作為化試験または系統的レビューの論文を抽出した。個人購読では限界医学ジャーナルに掲載された論文の分散は専門分野によってばらつきがみられ、最も分散度が低い耳鼻咽喉学（363論文が167誌に掲載）から、最も分散度が高い神経学（2,770論文が896誌に掲載）までの幅があった。論文の50％を掲載するのに要するジャーナルが10誌以下の専門分野は、肺がん、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、難聴の3分野だけだった。論文の分散度は系統的レビューのほうが低かったが、最も低い難聴（10論文が9誌に掲載）から最も高いがん（670論文が279誌に掲載）までの幅がみられた。著者は、「無作為化試験の論文の出版率は1日に1～7論文と大きな幅がみられ、数百もの一般誌や専門誌に分散して掲載されていた。系統的レビューは分散度が低いものの、それでも広く分散していた」とまとめ、「医師が最新の知識を得るには、医学ジャーナルの個人購読では限界があり、十分な数のジャーナルを網羅したり、質の高い論文や関連論文を抽出するシステムなどによる支援が必要で、現時点では適切なシステムはない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

2012年6月21、22の両日、埼玉県さいたま市にて、第27回日本老年精神医学会（大会長：埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック 深津 亮氏）が開催された。本学会のテーマは「エイジズムを超えて希望ある高齢社会へ」である。昨年の東日本大震災では東北地方を中心に多くの方が犠牲者となり、なかには高齢者が多く含まれていた。急速な高齢化が進むわが国において、災害への対策について多くの課題が残されている。ここでは、本学会のプログラムから「東日本大震災から1年；新たな地域連携をめざして」と題して実施されたシンポジウムについて紹介する。仕組みづくりは重要、人づくりはもっと重要まずはじめに、岩手医科大学 大塚 耕太郎氏より「岩手県沿岸地域に暮らす高齢者の精神保健と地域連携」についての講演が行われた。岩手県沿岸地域での震災による被災により、多くの住民は心理社会的問題を抱えることとなった。正常なストレス反応でも精神的健康度の低下を招くが、災害体験や二次的生活の変化に伴い、急性ストレス性障害やPTSD、うつ病などの精神障害に至ることも少なくない。心のケアでは、ハイリスク者（精神疾患を有する患者）へのアプローチだけでなく、健常者についても必要である。震災後の仮設住宅における取り組みとして、仮設住宅に設置されている集会場でのサロン活動の実践を紹介した。サロン活動では、最終的に地域主体の取り組みとして実施できるよう、現在システムを構築し、包括支援センターや社会福祉協議会などへそのノウハウの提供を行っている。このようなシステム作りが重要であることはもちろんだが、活動を支援するボランティアの役割がより重要であり、精神保健として地域のボランティアを養成する取り組みが必要である。かかりつけ医や他地域・他県との連携体制構築を目指す次に、舞子浜病院 田子 久夫氏より「福島県沿岸地域の認知症中核医療機関と地域連携」について講演が行われた。震災後の福島県では、建造物の損壊は復旧が進み、住民の生活は徐々に落ち着きを取り戻しつつある。しかしながら、福島原発事故による放射能汚染は今なお残存する大きな問題となっている。そのため、将来の不安などから、他県への移住を決意する方も多いのが現状である。とくに高齢者においては、住み慣れた地からの移動は肉体的かつ精神的に大きな影響を与える。中でも認知症患者ではその影響が顕著に現れる。ある高齢女性の認知症患者を例に挙げ、複数回の転居を繰り返すことで情緒不安定となり、5回目の転居で住み慣れた地域の比較的近隣へ移住し、ようやく症状が落ち着いたとの報告もされた。福島県沿岸部（浜通り地方）は北部、中央部、南部の3地区に大きく分けることができる。原発事故による立ち入り禁止地域は中央部に位置し、北部と南部は分断された状態にある。北部の精神科医療機関は現在1ヵ所のみの稼働であり、また病床も40床程度であるため、他地域や他県の協力が必要不可欠である。南部の中核施設の1つである舞子浜病院においても、入院の増加や外来が混み合っている状況であり、かかりつけ医とのより密接な連携が求められている。今後、避難区域の解除が進み、高齢者を中心に戻ってくる住民が増加した際、これら地域での介護や医療の施設および人材の不足も懸念され、施設や専門家の充足が急がれる。それぞれの地域に適した医療体制の構築が必要続いて、三峰病院 連記 成史氏から「宮城県沿岸地域の認知症疾患医療センターと地域連携」と題し、講演が行われた。三峰病院は震災から間もない6月より宮城県認知症疾患医療センターを立ち上げ、地域精神科医療の中核を担っている。3月11日震災時、津波により町は壊滅的ダメージを受けたが、三峰病院は立地が沿岸部から離れていたこと、高台にあったことが幸いし、被害はほぼ皆無であった。また、入院患者やスタッフにも被害がなく、すぐに稼働することができた。当時、内科、外科等の病院も多くが被災していたため、精神疾患患者のみならず、他診療科の患者の診療、紹介などの対応が必要であった。このような中、重要な役割を果たしたのが、知識や経験はもちろん、それまでに培ってきた地域の医療機関などとの人間関係、絆であった。連記氏は「各地域での医療体制は、それぞれの地域にあったものが必要」と述べる。画一的な医療体制ではなく、各地域の状況などを考慮し、その地域にあった体制を構築することが重要であるとした。ただし、医療や介護を担う人材の育成に地域差はなく、人材育成の必要性を訴えた。地域住民とともに認知症サポート体制の構築を最後に、東北福祉大学 加藤伸司氏より「認知症の人を支える地域づくりを目指して」と題し、講演が行われた。今回の被災地は、高齢化率の高い地域が多く、災害が若者たちが職場などへ出かけている日中に起こったことから、自宅に残された多くの高齢者が被害にあっており、とくにADLの低下した高齢者夫婦や独居高齢者や認知症患者などでは、自力で避難することが困難であったと考えられる。今回明らかになったのは、近隣住民が認知症患者を助けたケースがあるものの、家族が認知症であることを隠していたため、近隣住民が手を差し伸べられず犠牲になったケースである。このようなことから、地域住民に対する認知症の啓発活動は非常に重要であり、家族が認知症を近隣に隠さなくてもすむような地域づくりが必要であると考えられる。加藤氏は認知症の人を支える地域づくりのために必要な5つの要素をまとめた。（1）認知症サポーターの養成、（2）地域住民の把握（偏見のない地域づくり）、（3）住民の判断で行動できる体制、（4）地域組織の協力、（5）防災マップの有効活用改めて確認された地域医療連携の重要性本シンポジウムの最後では、座長の東京都健康長寿医療センター 粟田 主一氏、舞子浜病院 田子氏から、今回の震災の経験から、改めて医療連携の重要性が確認されたとし、今後は各地域でのかかりつけ医と専門医の連携だけでなく、他地域との連携および他県との連携を含め、体制を構築すべきであるとした。そして何より重要なのは、高齢者の医療、介護に携わる人材育成を通じ、地域で支える町づくり目指すことである。また、今回の震災経験を踏まえ、災害に対する具体的な備えについてまとめたうえで、日本のみならず世界へ情報発信することを望むとした。（ケアネット　鷹野 敦夫）

耳鼻咽喉科望月医院望月 義也 2012年6月27日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 　先日耳鼻咽喉科の学会での特別講演で、宮城県の耳鼻咽喉科医会の先生から先の大震災の貴重なお話をお伺いする機会がありました。　現地の開業医の先生方が被災地の医療をなんとか維持するために奔走されて大変な苦労をされた事が非常によく分かりました。また先生ご自身も被災者であるため、自分たちの生活や家族の事でも大変なさなか、更に被災地の地域医療に貢献する仕事をされていらっしゃったお話を聞いて非常に頭が下がる思いでした。私自身は生まれも育ちも東京の人間ですが妻が東北の人間なので今回の災害は他人事ではありませんでした。親戚で津波に流され今も行方不明の方がいらっしゃいます。当時私も何か貢献が出来ないかと考えていました。そんな折震災後間もなくある被災地域の病院で医療ボランティアに参加できる医師の募集がありました。それが妻の実家と同県の地域だったので私は直ぐに手をあげて参加を申し込みました。応募は受理され私は3月の終わりから4月初めにかけて行くチームに予定が組まれました。しかし出発の直前でその医療ボランティアを企画している本部から私の参加は断られてしまいました（念のため申し上げますと派遣先の被災地の病院から断られたのではなくて、東京のそのボランティアの企画団体の責任者に断られました）。理由は「開業医の耳鼻咽喉科医は必要無い」という事で、その時私は大変ショックを受けました。私たち耳鼻咽喉科医は上気道感染症の専門科です。平時の私の医院の外来でもねつ、せき、たん、などの患者さんは子どもからお年寄りまで診察し対応していますし、喘息の患者さんも診察しています。また地震の後激しい揺れを体験した事から、揺れがおさまった後も持続するめまいを訴える患者さんが多いと聞いていました。それこそ私耳鼻咽喉科医の出番と思っていましたし、また病院勤務医の頃は外科系当直として一般の一次・二次救急の外傷患者さんの対応もしていましたので大概の事は対応出来るつもりでいたのですが、そういった訳で今回は大変残念な思いをしました。その後東北の実家には自力で行って、妻のご家族と親戚にお会いして安否を確認しました。そんな私の経験があったのですが、今回の講演をされた先生からも似た様なお話を聞いたのです。現地でもやはり耳鼻咽喉科医はあまり前にでて何かをやるという機会が無かったという事でした。それでも何か出来ないかという事で、宮城県の耳鼻咽喉科医師たちに協力を仰いで、回診用のワゴン車を借りて被災地の避難所を巡回する事をされたそうです。巡回してみるとそれなりに耳鼻咽喉科も需要はあったという事でした。災害後、被災地の先生方がまずつくされたのが医師間での情報を整備することだったそうです。直後は何しろ電話も電気も使えない状況です。その演者の先生を含め宮城県の人でも津波による直接被害が無かった人たちは津波があった事を当初知らなかったそうです。知ったのは何日か後に電気がついてテレビが見られる様になってからだったそうです。そんな大変な状況の中、正しい医療の情報を伝えるために奔走されたお話を聞く事が出来ました。その話の流れで出て来た事がやはり病院、医師が足りない、元々医療過疎だった事もあって更に様々な事が困難であったそうです。そんな中で最後に何か頼むのはどんな地域でも大学病院です。しかし宮城県には有名病院がいくつもありますが医学部附属病院は東北大学一つしかありません。拠点となる大学病院が一つだけでは自ずと手が回らなくなってくる事は明らかです。手が足りない時は比較的ダメージの少ない日本海側の大学病院に協力してもらったという事でした。また別の演者の先生からは福島県の現状のお話も聞きました。福島県では原発処理に携わる人たちの病気や怪我の対応が大変だという事でした。福島県も福島県立医科大一つしかないので手が足りないそうです。今、各地で医学部新設に対する是非を問う意見が交わされています。私も以前はどちらかというと積極的に賛成しない意見でした。しかし今回の被災地のお話を聞いて、私は積極的に医学部を新設するべきではないかと強く感じました。分院や関連病院ではなくて、医学部附属病院の本院が必要だと感じました。県の大きさにもよりますが、各県に本院が最低限二つはあった方がいいのではと思いました。それらが拠点となり県を超えて電車の路線の様につながった医療のネットワークのシステムを構築し、平常時からいろいろなやり取りが出来る様にしておくと、このような突然の災害が起きたとしても、災害で医療が機能しなくなった地域へ近接の地域から迅速に医療を提供する事が出来る様になるのではと感じました。特に地震、台風、洪水といった災害が多い日本にはこういった有事の際に密な連絡と連携が出来る医療システムの様なものが必要だと思いました。そしてその中核として大学医学部附属病院の新設が必要と思います。そうなれば、今回私に起きた様な医師派遣のミスマッチも、地元の指令系統がしっかりできていれば起きなくなるかもしれません。医学部新設反対の意見の一つにこれから人口ピラミッドが逆転して人口が減って行く事が上げられていますが、医療は日本国民全てに平等に必要なものですから日本という国、国土がある限り、地方とか都市部とか関係なくまた人口の多い少ないに関わらず、全国に良い医療を提供するための構造が必要で、そしてそのためには拠点となる新たな大学医学部附属病院の必要である事を強く感じました。医学部新設するためには様々な困難な問題がある事は理解していますが、それにもまして新設の必要性は強く感じました。この6月19日に宮城県知事が復興をめぐる政府への要望書の中に大学医学部新設も盛り込まれていたそうです（6月20日の河北新報ニュースより）。この被災地の思いが政府に届く事を切に願います。

切除可能なStageII/III大腸がん患者に対して、術前のテガフール坐剤の投与が、主に遠隔転移を抑えることによって再発を防ぎ生存率を改善する可能性が、Oncology誌オンライン版2012年6月21日号で報告された。この結果から、大腸がんにおける術前治療としてテガフール坐剤の有用性が示唆されるとしている。慶應義塾大学の岡林氏らの報告。本試験は、フッ化ピリミジン系薬を静注および経口投与後、テガフール坐剤を術前投与することにより、再発抑制の上乗せ効果を評価した多施設無作為化対照試験である。T3/4大腸がん患者をテガフール坐剤術前投与群（A群）または術前治療なし群（B群）に無作為に割り付け、比較検討した。主要エンドポイントは無病生存率（DFS）および全生存率（OS）。平均追跡期間はA群で80.9±31.0ヵ月、B群で64.5±28.8ヵ月であった。主な結果は以下のとおり。 ・5年DFSは、A群89.3％、B群70.3％（p=0.045）。・5年OSは、A群91.4％、B群73.2％（p=0.051）。・両群間の累積遠隔転移率に有意な差がみられた（A群7.4％、B群23.4％、p=0.03）。・両群間の累積局所再発率には有意差はみられなかった（A群4.6％、B群8.2％、p=0.68）。（ケアネット　金沢 浩子）

わが国のうつ病診療はここ十数年の間に大きく変化した。さまざまな新規抗うつ薬が登場し、急増するうつ病患者に対しどのような治療指針で診療に取り組むべきか議論がなされている。このような中、京都大学 古川氏を主任研究者とする「抗うつ薬の最適使用戦略を確立するための多施設共同無作為化試験－SUN(^_^)D 」プロジェクトが実施されている。本研究の実現の可能性およびアドヒアランスを調査するためのパイロット調査の結果を共同主任研究者の一人である高知大学の下寺氏らがTrials誌オンライン版2012年6月8日付で発表した。2010年より実施されたSUN(^_^)Dプロジェクトは、単極性大うつ病 の急性期治療について、ファーストラインおよびセカンドラインでの抗うつ薬の最適治療戦略を確立することを目的とした25週間の多施設共同無作為化試験である。SUN(^_^)Dプロジェクトの目標症例は2,000例、主要評価項目はこころとからだの質問票（PHQ9）を用い評価する。今回の報告では、本研究を円滑に進めるため、実現性やアドヒアランスに関してパイロット調査にて検証を行った。2010年12月から2011年7月の間に受診した初診患者2,743例中、本研究への参加が適切であると判断された382例のうち、書面によるインフォームドコンセントに同意した軽症から非常に重症なうつ病患者100例を対象とした。主な結果は以下のとおり。 ・2011年7月末までに本研究開始後3週目に達した93例中、主要項目の評価が可能であった患者は90例（96.8％）であった。・本研究開始後9週目まで達した72例のうち、70例（97.2％）は十分な面談が可能であった。・最終25週目に到達した32例中、29例（90.5％）はフォローアップ可能であった。・主要評価項目の信頼性はほぼ問題なく、無作為化も確認された。・プロトコールの若干の変更と明確化が必要であると考えられる。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・うつ病治療におけるNaSSA＋SNRIの薬理学的メリット　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・職場におけるうつ病患者に対し電話認知行動療法は有効か？

前糖尿病は糖尿病の高リスク状態であり、たとえ一過性にでも血糖値が正常値に回復すれば、前治療とは無関係に将来の糖尿病リスクが有意に低下することが、米国コロラド大学のLeigh Perreault氏らが進めるDPPOS試験で示された。疾病対策予防センター（CDC）の試算によれば、米国ではおよそ7,900万人が空腹時高血糖または耐糖能異常もしくはその両方の病態を呈する前糖尿病だという。糖尿病やその合併症の予防には、前糖尿病の解消および正常血糖値への回復が重要とされる。Lancet誌2012年6月16日号（オンライン版2012年6月9日号）掲載の報告。前糖尿病持続例と血糖値正常化達成例のリスクを評価DPPOS（Diabetes Prevention Program Outcomes Study）試験は、糖尿病高リスク例に対する予防治療の無作為化試験であるDPP（Diabetes Prevention Program）試験の参加者を対象とした観察試験である。DPP試験の介入期間中央値は3.2年で、2001年7月31日に終了した。13ヵ月の移行期間の後、DPPOS試験が開始された。DPP試験の参加者3,234例のうち2,761例（85％）がDPPOS試験に登録された。DPPOS試験の観察期間中央値は5.7年であった。DPPOS試験の参加者のうち、前糖尿病状態が持続した例および血糖値の正常化を達成した例［1,990例（72％）、DPP試験での治療割り付け：生活習慣強化介入群736例、メトホルミン群647例、プラセボ群607例］について、糖尿病の発生状況を評価した。治療法によらず、1回以上血糖値が正常化した患者で56％リスク低下DPPOS試験中の糖尿病リスクは、前糖尿病状態が持続した患者に比べ、血糖値が1回以上正常化した患者で56％低下し（ハザード比［HR］：0.44、95％信頼区間［CI］：0.37～0.55、p＜0.0001）、DPP試験で割り付けられた治療の影響は認めなかった（血糖値正常化と生活習慣強化介入の交互作用検定：p＝0.1722、血糖値正常化とメトホルミン治療の交互作用検定：p＝0.3304）。DPPOS試験における血糖値正常化の達成は、糖尿病リスクの増大に関与する因子の多く（すべてではないが）と逆相関を示した。DPP試験で血糖値が正常化しなかった患者のうち、生活習慣強化介入群は、DPPOS試験における糖尿病リスクが高く（HR：1.31、95％CI：1.03～1.68、p＝0.0304）、血糖値正常化の可能性が低かった（オッズ比［OR］：0.59、95％CI：0.42～0.82、p＝0.0014）。著者は、「前糖尿病は糖尿病の高リスク状態であり、特に生活習慣強化介入を行っても前糖尿病状態が解消しない場合はリスクが高い。一過性にでも血糖値が正常値に回復した場合は、前治療とは無関係に将来の糖尿病リスクが有意に低下する」と結論している。（菅野守：医学ライター）

糖尿病管理への質改善（quality improvement：QI）戦略の導入によって治療効果が向上することが、カナダSt Michael病院Li Ka Shing Knowledge InstituteのAndrea C Tricco氏らの検討で示された。糖尿病の管理は複雑なため、プライマリ・ケア医と他の医療従事者の連携が必要であり、患者の行動変容や健康的な生活習慣の奨励なども重要な課題とされる。糖尿病治療におけるQI戦略の効果に関する以前の系統的レビューでは、HbA1c以外の要素は検討されていないという。Lancet誌2012年6月16日号（オンライン版6月9日号）掲載の報告。QI戦略の有効性をメタ解析で評価研究グループは、糖尿病患者におけるHbA1c、血管リスク管理、細小血管合併症のモニタリング、禁煙に対するQI戦略の有効性を評価するために系統的なレビューとメタ解析を行った。Medline、Cochrane Effective Practice and Organisation of Care databaseおよび無作為化試験の文献を検索して、成人糖尿病外来患者を対象に11のQI戦略（医療組織、医療従事者、患者を対象としたQI戦略から成る）について検討した試験を抽出した。2名の研究者が別個に、抽出されたデータをレビューし、バイアスのリスク評価を行った。患者に対するQI戦略とともに医療組織への介入が重要48のクラスター無作為化試験（2,538クラスター、8万4,865例）と94の無作為化試験（3万8,664例）が解析の対象となった。ランダム効果モデルによるメタ解析では、標準治療に比べQI戦略では、HbA1cが0.37％（95％信頼区間［CI］：0.28～0.45、120試験）、LDLコレステロールが0.10mmol/L（95％CI：0.05～0.14［＝3.87mg/dL、95％CI：1.935～5.418］、47試験）、収縮期血圧が3.13mmHg（95％CI：2.19～4.06、65試験）、拡張期血圧が1.55mmHg（95％CI：0.95～2.15、61試験）それぞれ低下した。ベースラインのHbA1cが8.0％以上、LDLコレステロールが2.59mmol/L（＝100.233mg/dL）以上、拡張期血圧が80mmHg以上、収縮期血圧が140mmHg以上の場合にQI戦略の効果が大きかった。また、ベースラインのHbA1cのコントロール状況によってQI戦略の効果にばらつきがみられた。QI戦略では、標準治療に比べアスピリン（相対リスク［RR］：1.33、95％CI：1.21～1.45、11試験）や降圧薬（RR：1.17、95％CI：1.01～1.37、10試験）の使用が増加し、網膜（RR：1.22、95％CI：1.13～1.32、23試験）、腎症（RR：1.28、95％CI：1.13～1.44、14試験）、足の異常（RR：1.27、95％CI：1.16～1.39、22試験）のスクリーニングが増加した。一方、QI戦略はスタチンの使用（RR：1.12、95％CI：0.99～1.28、10試験）、降圧コントロール（RR：1.01、95％CI：0.96～1.07、18試験）、禁煙（RR：1.13、95％CI：0.99～1.29、13試験）には有意な影響を示さなかった。著者は、「多くの試験において、QI戦略による糖尿病治療の改善効果が示された」と結論し、「糖尿病管理の改善を目指した介入では、患者に対するQI戦略とともに医療組織への介入を行うことが重要である。医療従事者に限定した介入は、ベースラインのHbA1cコントロールが不良な場合にのみ有用と考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

リスペリドンの活性代謝物であるパリペリドン。現在、日本で使用可能なパリペリドンは徐放錠のみだが、海外では経口剤のほかに、パリペリドンパルミチン酸エステル（パリペリドン持効性注射剤）も使用可能であり、幅広い統合失調症患者に使用されている。Nussbaum氏らはこのパリペリドン持効性注射剤の臨床効果を評価し、Cochrane Database Syst Revオンライン版 2012年6月13日に報告した。Cochrane Schizophrenia Group's Register（2009年11月）を検索し、無作為化試験（RCT）を含む参考文献をパリペリドン製造業社、FDA、当該試験の著者の協力のもとさらに詳しく調査した。参考文献は独自に選択し、批判的な評価を行い、データを抽出したうえでITT（intention-to-treat）解析により分析した。統計学的に有効性および安全性を評価可能なサンプル数をもとに、有益アウトカムおよび有害アウトカムにつながる治療必要数、リスク比（RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。また、連続データについては平均差（MD）を算出した。主な結果は以下のとおり。 ・パリペリドン持効性注射剤とプラセボを比較した5試験より、2,215例を抽出した。 ・パリペリドン持効性注射剤を投与した患者では初期の脱落が少なく（n=2,183、5RCTs、RR：0.76 [CI：0.07～0.84]、NNTB ：9 [CI：7～14]）、どの用量でも全体的な改善が認められない症例は有意に少なかった（n=1,696、4RCTs、RR：0.79 [CI：0.74～0.85]、NNTB：7 [CI：5～9]）。 ・再発を調査した1試験において、パリペリドン持効性注射剤の再発リスクは低かった（n=312、1RCTs、RR：0.28 [CI：0.17～0.48]、NNTB：5 [CI：4～6]）。また、再発を有害事象として扱ったほかの試験においても、再発リスクは低いと考えられる（n=1,837、4RCTs、RR：0.55 [CI：0.44～0.68]、NNTB：10 [CI：8～14]）。 ・パリペリドン持効性注射剤は興奮または攻撃性との関連は低く（n=2,180、5RCTs、RR：0.65 [CI：0.46～0.91]、NNTB：39 [CI：25～150]）、抗不安薬併用も少なかった（n=2,170、5RCTs、RR：0.89 [CI：0.83～0.96]、NNTB：16 [CI：11～44]）。 ・パリペリドン持効性注射剤は男女ともに血清プロラクチン値の有意な上昇を認めた。 これら短期間の試験における性機能不全は認められなかった。 ・パリペリドン持効性注射剤を投与した患者ではプラセボ群と比較して有意な体重増加が認められた（n=2,052、5RCTs、MD：1.34 [CI：0.97～1.70]）。 ・パリペリドン持効性注射剤とリスペリドン持効性注射剤をそれぞれフレキシブルドーズで使用し比較した2試験によると、パリペリドン持効性注射剤の平均用量は4週毎に73.3㎎と104.6mgであり、リスペリドン持効性注射剤はそれぞれ2週毎に35.3mgと31.7mgであった。両薬剤間で試験の早期中止に差はなく（n=1,969、2RCTs、RR：1.12 [CI：1.00～1.25]）、精神症状の再発率にも統計学的に差はなかった（n=1,961、2RCTs、RR：1.23 [CI：0.98～1.53]）。また、死亡率にも有意な差は認められなかった（n=1,967、2RCTs、RR：3.62 [CI：0.60～21.89]）。 ・パリペリドン持効性注射剤投与患者では抗コリン薬との併用が有意に少なかった（n=1,587、2RCTs、RR：0.67 [CI：0.55～0.82]、NNTB：13 [CI：10～24]）。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・パリペリドンはリスペリドンより安全性プロファイルが良好　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者「社会復帰」へ　・「再発予防」がポイント！　精神疾患の治療目標を考える