MSD株式会社は24日、7月20日の5価経口弱毒生ロタウイルスワクチン「ロタテック内用液」の発売を機に、ロタウイルス胃腸炎疾患啓発サイト「産後ロタ.jp」（PCサイト：http://35-rota.jp/、携帯サイト：http://35-rota.jp/m/）を開設した。産後ロタ.jpでは、ロタウイルス胃腸炎の症状やその原因となるロタウイルスに関する解説のほか、予防ワクチンに関する情報提供や体験談、Q&Aなどを紹介している。また、ロタウイルス胃腸炎とワクチンに関する用語をわかりやすく解説する用語辞典もある。さらに、子どもが罹患した際の家族の負担などをマンガでわかりやすく紹介した「とある家庭のロタウイルス胃腸炎」や、実際に子どもがロタウイルス胃腸炎に罹った母親の声なども掲載している。詳細はプレスリリースへhttp://www.msd.co.jp/newsroom/msd-archive/2012/Pages/product_news_0724.aspx

　血圧や血糖モニタリングなど遠隔健康管理（telehealth）は慢性疾患患者の、緊急入院および死亡の減少に結びつくことが報告された。英国ヘルスケア指針の独立検証機関であるNuffield TrustのAdam Steventon氏らが、英国保健省による資金提供プロジェクトの無作為化試験「Whole System Demonstrator」を解析した結果による。同試験はtelehealthとtelecareの統合アプローチの有効性について検証することを目的とする、英国保健省プロジェクトの多地域クラスター無作為化試験だった。BMJ誌2012年7月14日号（オンライン版2012年6月21日号）掲載報告より。遠隔健康管理介入群と通常ケア群に無作為化し12ヵ月間追跡試験は、居宅ベースの遠隔健康管理の介入がその後の健康や死亡に及ぼす影響を通常ケアと比較することを目的とし、イングランドの3地域（コーンウォール、ケント、ニューアム）を対象に行われた。介入群または通常ケア（対照）群の無作為化は一般診療所単位で行い、同地域179件が参加。それら診療所を通じて2008年5月～2009年11月の間に、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患または心不全を有する3,230例が集められた。遠隔健康管理群には、患者－医師間の診断と指導管理の一部が遠隔通信で行われ、通常ケア群には遠隔健康管理以外の各居住地域で利用可能な医療サービスが行われた。主要評価項目は、試験期間の12ヵ月間に入院した患者の割合とした。なお、ベースラインでの被験者特徴は両群で類似していた。入院、死亡が有意に低下結果、12ヵ月の追跡期間中の入院の割合は、介入群が対照群と比較して有意に低かった（オッズ比：0.82、95%信頼区間：0.70～0.97、p=0.017）。同12ヵ月間の死亡率も、介入群（4.6%）が対照群（8.3%）と比べて有意に低かった（同：0.54、0.39～0.75、p

出産前から2歳時まで、家族にフォーカスした訪問看護師による複数回の早期介入を行うことで、2歳時のBMI値が低下し、小児肥満症リスク因子の改善効果が示されたことが、オーストラリア・シドニー大学のLi Ming Wen氏らによる無作為化試験の結果、報告された。オーストラリアでは2～3歳児の5人に1人が過体重もしくは肥満で、乳幼児栄養（離乳食への切り替え時期や子どもの食習慣、テレビ視聴時間など）についての出産前を含む早期介入が提唱されているという。成人後の食習慣にも影響する乳幼児栄養の早期リスク因子について、低下層地域に多くみられるとのエビデンスが示されており、試験はシドニーの低下層地域で行われた。BMJ誌2012年7月14日号（オンライン版2012年6月21日号）掲載報告より。訪問看護師の指導介入による2歳時点のBMI変化を検証Healthy Beginnings Trialと命名された試験は2007～2010年の間、2歳時点のBMIについて、訪問看護師による複数回の早期介入による効果について検証することを目的に行われた。被験者は、シドニーの経済社会的に低下層の地域で行われ、667例の初産の母親とその乳児を対象とした。乳幼児栄養について特別に訓練を受けた訪問看護師による家庭訪問指導が、子どもの発育のマイルストーン時期（出産前、出生後1、3、5、9、12、18、24ヵ月時点）を目安に8回行われた。主要アウトカムは、BMI値（2歳児BMI値の範囲：男児14.12～18.41、女児13.90～18.02）とした。副次アウトカムは、2歳時の幼児栄養習慣、テレビ視聴時間などとした。平均BMI値、介入群が対照群よりも有意に低下試験を完了したのは497例（75%）だった。BMI値が追跡できなかった170例、有効でなかった14例の被験者データも含めた667例（割り付けは介入群337例、対照群330例）を対象とするintention to treat解析の結果、平均BMI値は、介入群が対照群よりも有意に低下したことが示された。各群の平均BMI値は、介入群16.53、対照群16.82で、差は0.29（95%信頼区間：0.55～0.02、p=0.04）だった。

　社会性やコミュニケーション能力に問題が生じる発達障害の一種である自閉症。日本の推定患者数は36万人ともいわれている。自閉症の発症メカニズムは明らかになっていないが、炎症性の反応異常と関係していると考えられている。Asadabadi氏らは自閉症患者に対するCOX-2阻害薬であるセレコキシブの使用が、補助療法として有用であるかをランダム化二重盲検プラセボ対照試験にて検討した。Psychopharmacology (Berl)誌オンライン版2012年7月11日号の報告。　小児の外来自閉症患者40例を対象にプラセボ群（リスペリドン＋プラセボ投与）とセレコキシブ群（リスペリドン＋セレコキシブ投与）に無作為に割り付け、10週間の治療を行った。リスペリドンは3mg/日、セレコキシブは300mg/日を投与した。主要評価項目は異常行動チェックリスト（ABC-C）のサブスケールのうち興奮の変化とした。ABC-Cスケールは試験開始前および2、4、6、10週目に測定した。主な結果は以下のとおり。・各サブスケールにおける時間と治療の相互作用は、興奮（F[1.658、63.021]=13.580、 p

開発途上国ではいまだに望まない妊娠が多く、避妊薬は妊産婦死亡率の低減のための有効な予防戦略であることが、米国・ジョンズ・ホプキンス大学のSaifuddin Ahmed氏らの調査で示された。避妊薬の使用により毎年ほぼ2億3,000万の出生が回避され、望まない妊娠の主要な予防戦略は家族計画であり、世界的な出生率（1人の女性の平均出産回数）の低下（1970年代初頭の4.7が2000年代末期には2.6へ）は主に避妊薬使用の増加によるという。妊産婦死の99%が開発途上国で発生しており、家族計画は開発途上国における妊産婦死の抑制に取り組む「安全な母性イニシアチブ（Safe Motherhood Initiative; SMI）」の4大目標の1つとされる。Lancet誌2012年7月14日号（オンライン版2012年7月10日号）掲載の報告。避妊薬による妊産婦死亡率の抑制効果を評価研究グループは、妊産婦死亡率に及ぼす避妊薬の効果を評価し、避妊薬の供給不足が満たされた場合に、国、地域、世界レベルでどの程度の死亡率の低減が見込めるかを検討した。3つのデータベース［世界保健機構（WHO）のMaternal Mortality Estimation Inter-Agency Group（MMEIG）データベース、国連（UN）の2010年World Contraceptive Useと2010年World Population Prospectsデータベース］から関連データを抽出した。反事実モデルを用いたアプローチ（モデルI）を適応し、MMEIG（WHO）の妊産婦死亡率予測法による解析を行い、172ヵ国における避妊薬の使用による妊産婦死の低減効果を推算した。別のモデル（モデルII）を用いて167ヵ国で同様の解析を行い、満たされていない避妊薬需要が満たされた場合の死亡率を予測した。避妊薬の満たされていない需要（unmet need）は、妊娠を回避あるいは間隔をあけたいと望むが避妊薬を使用していない妊娠可能女性（15～49歳）の割合と定義した。妊産婦死亡率が44%低減、使用しないと1.8倍にモデルIによる解析では、2008年に34万2,203人の妊産婦が死亡したが、避妊薬の使用により27万2,040人の妊産婦死が回避された（44%低減）。避妊薬を使用しない場合は、2008年の妊産婦死は1.8倍になると推定された。満たされていない避妊薬需要が満たされると、年間10万4,000人の死亡が回避されると予測された（29%低減）。著者は、「開発途上国では望まない妊娠がいまだに多く、避妊薬の需要が高い。避妊薬が、開発途上国における妊産婦死亡率を低減するための有効な予防戦略であることを示すエビデンスが得られた」と結論づけている。

医療皆保険制度の実現には、医療サービスへのアクセスにおける物理的、財政的な障壁の解消が重要なことが、ロンドン大学公衆衛生学熱帯医学大学院のAnne Mills氏らがアフリカで行った調査で明らかとなった。医療皆保険制度は世界的に大きな関心事であり、とくに非正規労働者の保護に向けた医療財政制度に関する議論が続いている。最重要課題は、個々の財政制度やサービスの利用パターンの平等性だという。Lancet誌2012年7月14日号（オンライン版2012年5月15日号）掲載の報告。医療財政とサービス利用の平等性を全システム分析で検討研究グループは、ガーナ、南アフリカ、タンザニアにおける医療財政とサービス利用の平等性を全システム分析（公的領域と私的領域の統合解析）により検討した。医療財政制度、高額医療支出、医療利益配分の進展性（progressivity）を算定し、量的な解析結果を解釈するための質的データを収集した。質的データにつき、地理的利用可能性（availability）、経済的利用可能性（affordability）、受容可能性（acceptability）に関する主題分析を行った。平等性の解析により、適正な財政制度実現の指針が得られる3国とも、医療財政は直接税により全般的に進展していた。間接税の医療費への配分は南アフリカでは減少していたが、ガーナとタンザニアでは増加していた。自己負担分は3国とも減少していた。正規領域以外からの医療保険負担はガーナとタンザニアでは減少していた。3国とも全体的な医療利益配分は富裕層で多く、疾病負担は低所得層で大きかった。皆保険制度の実現に向けた最大の課題は、3国とも、必要とされる適切な医療サービスへのアクセスだった。著者は、「医療財政やサービス利用の平等性を解析することで、財政制度の拡大や、医療保険未加入の非正規労働者の健康を考慮した適正な財政制度に関する問題提起の指針がもたらされる」とし、「皆保険制度を現実のものとするには、医療サービスへのアクセスに対する物理的、財政的な障壁の解消に取り組む必要がある」と指摘している。

　境界性人格障害（BPD）患者は拒食症や過食症といった摂食障害を併発することが少なくない。そして、摂食障害はメタボリックシンドローム（MetS）と関係しており、将来の2型糖尿病や冠動脈疾患の発症に影響を及ぼすと考えられる。Kahl氏らはBPD患者のMetS有病率やリスクファクターを検討した。Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci誌オンライン版2012年7月10日号の報告。対象は、DSM-Ⅳ診断基準を満たすBPD患者135名（コントロール群：プライマリケア患者1,009名）。MetSの頻度はAHA/NHLBI基準を用いた。主な結果は以下のとおり。・BPD患者におけるMetS有病率は、コントロール群と比較し2倍以上高かった（23.3％ : 10.6% 、p

「フリースペース彩～内部障害・難病当事者ネットワーク～」副代表　白井誠一朗　篠原三恵子2012年7月24日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。私たちの会では2007年より、障害認定されている内部障害や、国が認定している難病に限定せずに、内部障害や疾病等により生活上で様々な困難を抱えている人たちの、自由な情報交換や当事者同士のサポートなどを行って参りました。この度、6月20日の参議院本会議において、障害者総合支援法が可決、成立し、新たに難病が法の対象として位置付けられました。しかし国会での審議において、「対象となる具体的な範囲については、現在の難病患者等居宅生活支援事業の対象疾患百三十疾患及び関節リウマチを参考にして、難病対策委員会で見直しが議論されている難病対策において設定される希少・難治性疾患の定義を基本に検討していきたい」という答弁がありました。障がい者総合福祉部会が提出した「骨格提言」でも、「制度の谷間におかれている難病や慢性疾患の患者等においても、『その他の心身の機能の障害がある者（改正された障害者基本法と同文）』とし、障害者手帳がなくとも、医師の診断書、意見書、その他障害特性に関して専門的な知識を有する専門職の意見書で補い、入口で排除しないこと」と提言しています。障害者総合支援法の基本理念には、「全ての国民が、障害の有無によって分け隔てられることなく、相互に人格と個性を尊重し合いながら共生する社会を実現するため、全ての障害者及び障害児が可能な限りその身近な場所において必要な日常生活又は社会生活を営むための支援を受けられることにより社会参加の機会が確保されること」とあります。現在の障害者福祉制度においては、身体障害者のみ福祉サービスの給付に際し、その介護等のニーズ調査を受ける前段階で身体障害者手帳を所持していることが要件となっています。そのため、臓器（脾臓やすい臓等）や疾病（免疫機能障害はHIVのみが対象）によって、身体障害者手帳を取得できない方が介護等の福祉サービスを利用できないばかりか、ニーズ調査すら受けられない実情があります。難病は5000～7000もあるとされており、国に指定された難病＋関節リウマチだけが新法の対象に加えられるとすれば、再び「制度の谷間」が生まれることになります。また、難病を一つ一つ追加し、対象となる障害の制限列挙方式では、いつまでたっても「制度の谷間」は解消できません。例えば、現在難病指定されていない筋痛性脳脊髄炎（慢性疲労症候群）、線維筋痛症、1型糖尿病、骨髄性血小板増多症等の障害手帳のない慢性疾患はいつ対象に入ることができるのでしょうか。その他、希少要件等によって、命にかかわるような重症患者までもが切り捨てられてしまうことが危惧されます。国に指定された難病＋関節リウマチ以外の慢性疾患を持つ人達の生活状況が、どんなに逼迫しているかをご存知でしょうか。筋痛性脳脊髄炎(慢性疲労症候群)は、日常生活における最小限の活動や簡単な知的作業などによってさえ、著しく急激な身体的及び認知疲労が起こり、身体を衰弱させ、症状の悪化を引き起こしうり、その疲労の回復には24時間以上を要し、何週間もかかることさえある病気です。寝たきりに近い方も多く、多くの方が職を失うほど深刻な病気でありながら、身体障害者手帳を取得出来る方は極めて稀です。慢性疾患を抱える人には、「病的に疲労が激しい」「慢性的な耐えがたい痛みが続く」といった人が多いですが、こういった痛みや疲労といった症状で日常生活に支障をきたしていても、障害者手帳取得の際にほとんど勘案されず、取得は極めて困難だからです。1型糖尿病の方の中には、週2日のアルバイトを続けるために、体調に応じてフレキシブルな勤務が認められているにも関わらず、休日は倦怠感や血糖値による体調の悪さでほぼ終日就床していなければならない方もいます。部屋の掃除は年2回、風呂掃除、洗濯は週1～2回、買い物は週１回インターネットで注文し、近所のスーパーへ買い物に行くのは１～2カ月に１回、自炊は週3～5回でそれ以外は外食等で体力を温存し、辛うじて仕事を続けておられます。身体障害者手帳を取得できず、現在は何の福祉サービスも受けられません。患者の日常生活を支える介護等を提供する福祉サービスと医療費助成、治療研究などの対象は、分けて議論すべきではないでしょうか。まずは、日常生活の介護給付などの福祉サービスの対象として、病名で除外せずに、申請できる仕組みを検討していただきたいと思います。病名で範囲を定め、介護給付などの福祉的支援の必要があっても支援にアクセスすらできない谷間を放置することは、法の下の平等に反するのではないでしょうか。難病の範囲については、病名を制限列挙するのではなく、医師の意見書によって補い、入口規制せず、その上で支給決定のための認定審査を受ける事になれば、「制度の谷間」は解消されます。難病の範囲を国で指定する難病だけに限定せず、障害者手帳のない介護や介助を要するような重度の慢性疾患をもつ人も、必要な支援を受けられるようにしていただきたいと願っています。

012年4月より公正競争規約の新運用基準により認められなくなったMRからの「接待」。さて新基準施行後、製薬企業やMRからのアプローチはどう変わったのか？"勉強会"や"講演会"が増えた？情報収集はインターネットで充分？病院と診療所、施設別での状況の違いも気になるところです。CareNet.comで2012年3月に実施した、見直し前の予想調査とも比較しながらご覧ください。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細製薬企業の「接待見直し」によるMRとの関係性についてお尋ねします。2012年4月より、医療用医薬品製造販売業公正取引協議会（医薬品公取協）による公正競争規約の新運用基準がスタートしました。これにより、営業担当の医薬情報担当者（MR）の医師との飲食においては参加者1人あたり3000～2万円と上限が定められ、2次会や接待ゴルフは禁じられました。「接待」の範囲を会議か、それに準じるものに限定し、医師との懇親の飲食は認めないことで、MR間の競争激化による過剰な接待に歯止めをかけるのが狙いとされています。そこで先生にお尋ねします。Q1. 新運用基準がスタートした4月以降、MRと面会する頻度はどのようになりましたか？特に変わらない全般的に増えた限定したMRとだけ面会するようになった全般的に減った4月以前からMRとは面会していないQ2. 「4月以前からMRとは面会していない」以外の方にお尋ねします。4月以降の製薬企業／MRからの働きかけおよびご自身の情報収集に関し、機会が増えたものがあれば全てお答え下さい。（複数回答可）院内での面会依頼勉強会の案内講演会での講演依頼研究会の支援製薬企業サイトからの情報収集第三者医療専門サイトからの情報収集特に変化はないその他チャネルからの情報収集（　　　　　）Q3. コメントをお願いします（今回の見直しを経てMR・製薬企業の対応・関係性で変化したこと／しなかったこと、提供される情報内容・質、"接待"に対するお考えなどどういったことでも結構です）アンケート結果Q1. 新運用基準がスタートした4月以降、MRと面会する頻度はどのようになりましたか？Q2. 「4月以前からMRとは面会していない」以外の方にお尋ねします。4月以降の製薬企業／MRからの働きかけおよびご自身の情報収集に関し、機会が増えたものがあれば全てお答え下さい。2012年7月6日（金）～8日（日）実施有効回答数：1,000件調査対象：CareNet.com医師会員結果概要見直し前「面会は減ると思う」13.1％　→　見直し後「実際に減った」21.8％　新基準実施前の3月時調査で「4月以降どう考えるか」と尋ねたところ「特に変わらないと思う」とした医師は77.0％であったが、今回調査では67.2％と運用後の実際は約10ポイント減る結果となった。一方、「全般的に減った」とした医師は全体の21.8％であり、3月時調査に比べ約8ポイント増加。全体として、接待見直し前に医師が予想した状態と大幅なズレはないものの、面会頻度は多少下がっている傾向にあると見受けられる。施設別に見ると、国公立以外の病院では27.6％の医師が「減った」と回答（前回16.8％）。診療所医師では21.8%と、前回（10.2％）に比較し倍増した。製薬企業からのアプローチ内容、医師の6割以上「変化なし」MRと面会機会のある医師に対し、製薬企業・MRからの働きかけや、自らの情報収集スタイルに変化があったか尋ねたところ、62.7％の医師が「特に変化はない」と回答。働きかけのうち増えたものとして「勉強会案内」22.3％、「MRからの院内面会依頼」12.1％、「講演依頼」8.2％。一方、自ら医療専門サイトや製薬企業サイトを利用して情報収集する機会が増えたとする医師はそれぞれ5％程度。こうした医師からは「パソコンでも十分に知識を得られるので、MRとの接触は苦痛になった」といったコメントも寄せられた。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「製薬会社が本腰をいれてよい製品をつくろうとがんばるつもりの接待禁止と考えているので 患者さんに良い薬のみをつかえるようになり ＭＲさんに気を使わなくても良くなった。」（病院（国公立以外）,30代,内科）「来院機会が減った様に思います。結果、面会数も減少し情報提供の時間も少ないと感じています」（病院（国公立以外）,40代,内科）「製薬企業の収益などの実力を試されるのは、これからだと思います。効能の同一とされる薬は豊富に色んなメーカーにありますので。」（その他,40代,放射線科）「直接、MRから話を聞く機会はどんどん減っていくと思うので、将来的にはMRの人員削減及び製薬会社のホームページの有効活用をすれば情報収集は問題なく行えると思う。」（病院（国公立以外）,30代,泌尿器科）「院内での説明会が増えた」（診療所,40代,整形外科）「接待まがいがなくなり、かえってすっきりした」（病院（国公立）,50代,外科）「純粋に薬の情報収集以外に会う必要がなくなったので、必然的に面会回数は減少した。」（その他,50代,産婦人科）「企業間の公平性が保たれて良いのではないか。」（病院（国公立以外）,30代,消化器科）「MRさんも話すことがなくて困っている様子」（病院（国公立以外）,40代,泌尿器科）「講師謝礼の公表は講師の値踏みとなるであろう。」（病院（国公立以外）,60代,心療内科）「現時点で、以前との変化はあまり感じていません。 不要な接待や訪問が減っていくのであれば、望ましい形態ではないかと思います。」（病院（国公立以外）,30代,放射線科）「接待で医療の質が変わるのはおかしいと考えていましたので、このように規制がかかったことは良いことだと思います。」（病院（国公立以外）,30代,外科）「接待はいらない。新薬等の情報提供がMRの仕事と考える。」（病院（国公立）,40代,整形外科）「情報提供にはもともとあまり期待していない。人間関係が大切と思うが、MRも今時の若い人になってきてあまり付き合いたくなくなってきている。」（病院（国公立）,60代,外科）「微々たる接待費を削るよりも、医師とのコミュニケーションが取れなくなったことの方がずっと問題は大きい。」（診療所,40代,眼科）「そこいら中で時を気にせず、やたら研究会・講演会が多すぎる。もう少し節度を持って出来ないものでしょうか？身体が持ちません。」（診療所,50代,整形外科）「面会することに対するモチベーションが減りました。」（病院（国公立以外）,50代,外科）「元々、接待の良さで、その薬を使うかどうかは決めていないので、あまり影響はない。情報内容は変わらず。かえってpoorになった気もする。」（病院（国公立以外）,30代,精神・神経科）「やたらと会議の名称をつけた食事会に変化した。」（病院（国公立）,30代,泌尿器科）「顔がよく分らなくなった。」（病院（国公立以外）,40代,外科）「処方薬剤に大きな変動が現れるであろうと予想している」（病院（国公立）,40代,外科）「ＭＲさんと話をする機会が激減した。時間を取ってゆっくりと話を聞いてほしいなら、宴席を設けるのも必要かと考える。薬剤師はよくて医師はダメ・・・というのも理不尽でしょう。」（診療所,40代,眼科）「接待は不要であると思う。しかし、勤務時間内に面会してまで製品を売り込まれるのは正直迷惑。きちんとした情報提供をできるMRでなければ営業ができなくなると思う。」（病院（国公立以外）,20代,呼吸器科）「色々と制限した分話す機会がへっています。以前より個人的に親しい方は変わりないですが・・・」（病院（国公立以外）,40代,内科）「飲食禁止による過剰反応で、コミュニケーションが悪化した例もありますし、余計に、社内勉強会と称した講演依頼が増えて、負担が増加しています。 何事も、限度問題だと思いますが、今の規制は厳し過ぎて、日本型のビジネスにとっては、マイナスだと思います。」（病院（国公立以外）,50代,内科）「パソコンでも十分に知識を得られるので、ＭＲとの接触は 苦痛になった。診察後に教科書通りの説明を聞いてもくたびれる。自分のノルマを消化するための訪問としか思われない。接待はすくなくともよいが、心の通った温かい折触はなくなった。医者も製薬会社にとってもマイナスとなった。」（診療所,60代,整形外科）「今後は自分自身で意識してより客観的な情報収集に努力しなければならないと思います。」（診療所,50代,産業医）「きちんと業務上の必要事項を伝達してくれるなら、接待は必要ない。」（病院（国公立以外）,40代,内科）「MRからの薬剤に関する情報提供も極端に減。 接待は、皆無にすればよいと思う。 学会や研究会の共催などにお金を使えば十分。」（病院（国公立以外）,40代,麻酔科）「接待そのもの、その中身が何であれほとんどなくなった。 情報量が格段に減少したと感じる。」（診療所,50代,産婦人科）「必要のない面会は減り、MRの提供する情報の質が向上したように感じます。」（病院（国公立以外）,50代,腎臓内科）「接待禁止になろうがなるまいが、誠意のあるＭＲの姿勢は変わっていない。院内で逢うのに接待もないと思うが、口実にして訪問が少なくなった者が他社にはいる。」（診療所,60代,整形外科）「限られた時間内に、自社の薬の特徴等を、効率的に説明する技術を磨いて欲しい。」（診療所,40代,泌尿器科）「こちらも採用に関して厳格に採否できるようになった」（病院（国公立以外）,40代,呼吸器科）「過剰な接待には反対ですが、臨床研究や打ち合わせであればどの社会でもあるのではないでしょうか。」（病院（国公立以外）,50代,泌尿器科）「歓迎会　送別会の食事会がなくなった。」（病院（国公立）,40代,外科）「ほぼ全社との接点が希薄になった。 お互いにとってデメリットが大きすぎると考える。」（病院（国公立以外）,30代,腎臓内科）「以前から接待は大嫌いでＭＲに機嫌を取ってもらうような接待は受けるものかと考えていた。このため、患者さんにとって必要と思われる薬はＭＲからの接待など関係なしに使用していた。ところがこの事を良いことに接待などしなくてもどんどん使ってくれるから楽ちんと全く情報提供をしようとしなかったＭＲが多くいたことが残念。これから私のような人間の所には益々ＭＲは近寄らず機嫌を取ることで薬を使ってもらえるＤｒの所にばかり訪問するのではないかと思われる。実際に今まで以上にＭＲの訪問機会が減り、その理由として以前に増して忙しくなって訪問の機会が減ったと言う人間が増えた。」（診療所,60代,内科）「医者の接待をやめた分、薬剤師や調剤薬局の接待をしているようなので、勝手にがんばってほしい。 講演会や勉強会の案内や、薬剤情報を置いたらさっさと帰ってほしい。」（病院（国公立以外）,30代,精神・神経科）

質問：脂質異常症に関して、患者さんがより必要と考えている情報は何だと思いますか？医師の回答質問：脂質異常症に関して不足している情報は何ですか？患者さんの回答

執筆：塚本和久先生（福島県立医科大学 会津医療センター準備室　糖尿病・代謝・腎臓内科　教授）7月19日と20日の二日間、「動脈硬化性疾患の包括医療　―ガイドライン2012―」をメインテーマとして、佐々木淳会長（国際医療福祉大学）のもと、第44回日本動脈硬化学会総会・学術集会が福岡にて開催された。本学会でも、近年他学会でも採用され始めたiPhone・iPad・スマートフォンでのプログラムの検索や予定表の作成が可能な専用のアプリが採用され、さらには抄録集もPDF化されたことにより、従来の重たい抄録集を持ち歩く必要がなくなったのも目新しい試みであった。両日を通じて総数1200名弱の参加があった。1. 新ガイドライン関連セッション今回の学会は、本年6月20日に発表された「動脈硬化性疾患予防ガイドライン　2012年版」をめぐるセッションがいくつか設けられた。初日午前には、各脂質測定に関する精度に関するワークショップが企画された。日常臨床で、各々の測定値がどのように標準化されているのか、その測定精度がどの程度のものであるのか、を考えることがないのが、ほとんどの臨床家の現状であろう。このセッションにおいて、総コレステロールはその精度管理が優れておりばらつきはほとんどないこと、現在のHDL-C測定法も精度の高い測定法であること、それに対して中性脂肪測定は標準化が十分でなく今後強力な標準化の努力が必要であること、また欧米での中性脂肪測定法と日本のそれとは遊離グリセロールを含めて測定するかどうかの相違が存在しており、値として同等のものと考えることはできないこと、などの解説が行われた。またLDL-C直接法に関しては、現在12メーカー（試薬は8試薬）がキットを出しているが、その測定法の詳細は示されておらず、同じ検体を測定してもキットにより値が異なることがしばしばあり、特に中性脂肪値の高い検体ではBQ法（比重1.006g/mL以上の画分を除いた検体でコレステロールを測定する方法）での測定値よりもかなり高値となるキットがあることが指摘された。それゆえ、今回のガイドラインでは、中性脂肪値が400 mg/dL以上の場合にはnon HDL-Cを指標とすること、中性脂肪値高値例ではLDL-C目標値達成後にnon HDL-C値を二次目標として用いること、が推奨されることとなったとの解説があった。non HDL-Cに関しては、近年の報告からLDL-Cよりも強い冠動脈疾患のマーカーとなる可能性が示されていること、高TG血症・低HDL-C血症ではLDL-Cにnon HDL-Cを加えて用いることによりそのリスク予測能が高まること、ただしnon HDLを指標とした大規模研究や疫学研究はないため、とりあえずLDL-C + 30 mg/dLで基準を定めてはいるものの、今後その閾値の設定が必要になってくることが提言された。二日目の午後には、今回のガイドライン作成の中心的存在として活躍された先生方による、「改訂動脈硬化性疾患予防ガイドライン」のセッションが開かれた。寺本民生先生（帝京大学）からは新ガイドラインの概要と二次予防・高リスク病態における層別化について、枇榔貞利先生（Tsukasa Health Care Hospital）からは脂質異常症の診断基準の元となった日本人でのデータと境界域を設定した根拠、そしてLDL-C直接法の欠点とnon HDL-Cの導入理由が示された。また、岡村智教先生（慶應義塾大学）より、今回のガイドラインで設定された絶対リスクに基づいたカテゴリー分類の基準を設定する際に参考とされた諸外国でのガイドラインの解説と最終的なカテゴリー分類基準の解説が行われ、最後に横出正之先生（京都大学）からは今回の学会のメインテーマである「動脈硬化性疾患の包括的管理」について、詳細な説明がなされた。2. 今回の学会でのセッションの傾向最近の動脈硬化学会の演題内容は、どちらかというと細胞内シグナル伝達やサイトカインのセッションが多い印象があったが、今回はどちらかというとリポ蛋白関連・脂質代謝異常、という概念でのセッションが多かった印象がある。二日目の午前には、「脂質異常症と遺伝子の変異」というセッションで、CETP欠損症、家族性高コレステロール血症、アポEについての講演とともに、今後の脂質異常症の発展につながるであろう「遺伝子変異の網羅的解析とTG異常」、「脂質異常症遺伝子変異データベースの構築」の演題が発表された。また、HDLについては、HDL研究に造詣の深い　M John Chapman博士の特別講演が一日目に組まれ、二日目の午後には「How do we deal HDL?」との表題でのワークシップが行われた。そして、一日目の午後には、３年前の学会から継続して開催されている「動脈硬化性疾患の臨床と病理」のセッションが催された。ハーバード大学の相川先生から、近年の動脈硬化イメージングの進歩状況として、FDG PET/CT イメージング、MRI T2シグナルを用いての動脈硬化巣マクロファージのイメージング、特殊な薬物(NIRF OFDI)を用いての分子イメージングについての解説があった。座長の坂田則行先生（福岡大学）からは、現在の画像診断技術の進歩はめざましいが、どうしても臨床医は画像診断のみに頼りがちになっており、今後は画像診断での病変がどのような病理組織像を呈するのか、ということに関して、臨床家と病理家が共同して検討していく必要性が提起された。3. 特別企画、および若手奨励賞一日目の午後、特別企画として、Featured Session「時代を変えた科学者たち」が開催され、松澤佑次博士（内臓脂肪研究）、泰江弘文博士（冠攣縮性狭心症）、遠藤章博士（スタチンの発見）、荒川規矩男博士（アンジオテンシン研究）といった、日本を代表する研究者たちの講演をまとめて拝聴する機会が得られた。各博士の講演内容の詳細はスペースの関係上省略させていただくが、どの先生の話も内容が濃く感慨深いものであり、現在および将来基礎・臨床研究にいそしむ若い先生方の非常によい指南となったと考える。このような中、次世代を担う若手の先生の発表もポスター発表も含め多数行われた。中でも、一日目の午前には、若手研究者奨励賞候補者の発表、そして選考が行われた。スタチンがARH（autosomal recessive hypercholesterolemia）患者に有効に働く機序を安定同位体を用いた代謝回転モデルにて解析した論文（Dr. Tada）、急性冠症候群の血栓成分の相違がどのような臨床像、あるいは心機能回復能と相関するかを調べた臨床研究（Dr. Yuuki）、マクロファージからのコレステロール逆転送に関与するABCA1とABCG1が、ポリユビキチン化されて代謝されること、そしてプロテアゾーム阻害薬でコレステロール逆転送が活性化されることを示した論文（Dr. Ogura）、カルシウム感受性細胞内プロテアーゼであるカルパインは内皮細胞の細胞間接着に関与するVEカドヘリンの崩壊を惹起し、内皮細胞のバリア機能を低下させ、動脈硬化を促進すること、そしてカルパイン阻害薬は動脈硬化を抑制することを示した論文（Dr. Miyazaki）の発表があった。最優秀賞は、Dr. Miyazakiの演題が選出された。4. 特別講演、懇親会さて、このような実りの多い学会をさらに充実させたイベントとして、一日目の夜に開催された懇親会、そして東北楽天ゴールデンイーグルス名誉監督である野村克也氏の講演が挙げられるであろう。懇親会は、いつもの学会懇親会よりも多数の参加者があった。会長および運営事務局・プログラム委員会の諸先生の趣向・ご尽力、そして開催ホテルがヤフードームの隣であったこともあり、福岡ソフトバンクホークスのチアガールによる余興なども行われ、非常に和気藹藹とした雰囲気の中で会員同士の親交が深まったと思われる。また、二日目の野村克也監督の特別講演は、「弱者の戦略」という題名で行われた。南海、ヤクルト、阪神、楽天と、長い選手人生そして監督人生にて経験し、培ってきた考え方・姿勢を拝聴できた。とても内容の濃い講演であったが、中でも、弱者がいかに強者に対応していけばよいのか、組織・あるいはグループの長である監督とはどうあるべきか、部下のものに対する対応はどのようにすべきなのか、など、我々医師の世界にも相通じる内容の話を、ユーモアを交えながら語っていただいた。様々な苦労を乗り越え、その場その場でよく考えて人生を歩まれた監督ならではの講演であったと考えている。5. まとめ来年は、及川眞一会長の下、7月18日・19日に東京・京王プラザホテルにて第45回日本動脈硬化学会が開催される予定である。今年の充実した学会を更に発展させ、基礎および臨床の動脈硬化研究の進歩がくまなく体得できる学会になることを期待する。

TSU-68はVEGFR-2、血小板由来増殖因子受容体と線維芽細胞成長因子受容体を阻害する新たなマルチキナーゼ阻害薬である。東海大学のSuzuki氏らは、アントラサイクリンレジメン＋タキサンによる術前治療にも関わらず進行した転移性乳がん患者におけるTSU-68単剤療法の有効性と安全性を評価する臨床第II相試験を実施し、その結果をInternational Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2012年5月15日号に報告した。TSU-68は、20名の患者に400mgを1日2回投与された。一次エンドポイントは、RECISTガイドラインver.1.0による奏効率。二次エンドポイントは、TSU-68の臨床的利益率（24週以上持続するCR、PR、SD）、1サイクル終了時における腫瘍細胞の血管新生に関連するバイオマーカーのmRNAレベルの変化の探索、安全性評価であった。その結果、包括的奏効はみられなかったものの、TSU-68単独療法の臨床的利益は5%の患者に認められた。また、バイオマーカーであるCD-31、Fit-1、Flk/KDRのmRNAレベルは、腫瘍組織を採取した4例すべてで減少傾向を示した。しかしながら、サンプルサイズが小さかったため、有意差は認められなかった。一方、最も多い有害事象は腫瘍痛（60％）であった。血液系の有害事象はまれであり、軽度であった。Grade2の発疹が1例みられたが、VEGFR阻害薬でみられる高血圧は発現しなかった。Grade4の有害事象、試験関連死とも認められなかった。本試験では、臨床的ベネフィットが得られたのは患者の5％だったものの、TSU-68単剤療法の忍容性は良好であった。また、CD31のmRNAレベル、Flk-1/KDRの減少が4例でみられており、TSU-68の有効性については、今後もさらに評価する価値があると考えられる。（ケアネット　細田 雅之）

米国・マサチューセッツ総合病院がんセンターのKeith T. Flaherty氏らによる第3相無作為化オープンラベル試験の結果、新規の経口選択的MEK阻害薬トラメチニブ（本邦未承認）は従来の化学療法と比べて、BRAF変異のある進行期メラノーマ患者の無増悪生存期間と全生存期間を改善することが報告された。進行期メラノーマ患者ではBRAF変異が50%でみられ、同集団への選択的BRAF阻害薬による治療は、化学療法と比較し生存を改善するが、たいていは短期間であった。一方でMEK阻害薬については、BRAF変異のある患者を対象とした第1相、第2相試験で、腫瘍退縮と病勢安定のエビデンスが示され新規の治療薬として有望視されているという。NEJM誌2012年7月12日号（オンライン版2012年6月4日号）掲載報告より。トラメチニブ群vs.従来化学療法群試験は、BRAF V600E変異またはBRAF V600K変異を有する進行期メラノーマ患者322例を、トラメチニブ（※国内未承認、2mg経口投与、1日1回）群、または化学療法群［ダカルバジン1,000mg/m2（体表面積）、またはパクリタキセル175mg/m2（体表面積）を3週ごとに静脈内投与］のいずれかに2対1の比率で無作為に割り付け検討した。化学療法群の患者は、病勢が進行した場合はトラメチニブの投与を受けるクロスオーバーが認められた。主要エンドポイントは無増悪生存期間とし、副次エンドポイントは全生存期間とした。無増悪生存期間中央値、トラメチニブ群4.8ヵ月、化学療法群1.5ヵ月結果、無増悪生存期間中央値は、トラメチニブ群4.8ヵ月、化学療法群1.5ヵ月で、トラメチニブ群の有意な延長が認められた（トラメチニブ群の病勢進行または死亡のハザード比：0.45、95%信頼区間：0.33～0.63、P＜0.001）。6ヵ月時点の全生存率は、トラメチニブ群81%だった一方、化学療法群はクロスオーバーを含めても67%だった（死亡のハザード比：0.54、95%信頼区間：0.32～0.92、P=0.01）。トラメチニブ群における最も頻度が高い毒性作用は発疹、下痢、末梢浮腫で、これらは投与中断または投与減量で管理することができた。また、無症候性かつ可逆性の心駆出率低下と眼毒性が頻度は低いが認められた。続発性の皮膚悪性新生物は認められなかった。

重症敗血症に対するヒドロキシエチルデンプン（HES）130/0.42を用いた輸液蘇生は、酢酸リンゲル液を用いた患者と比較して90日時点の死亡リスクが高く、腎代替療法を必要とする割合が高いことが、多施設共同無作為化試験の結果、明らかにされた。HES 130/0.42は、ICUでの輸液蘇生に広く使われているが、安全性と有効性は立証されていなかった。デンマーク・コペンハーゲン大学病院のAnders Perner氏らによる報告で、NEJM誌2012年7月12日号（オンライン版2012年6月27日号）で発表された。4ヵ国26のICUで無作為化試験、HES 130/0.42 vs.酢酸リンゲル液試験は、2009年12月23日～2011年11月15日の間にデンマーク、ノルウェー、フィンランド、アイスランドの4ヵ国のICU施設26ヵ所から被験者を登録して行われた多施設共同並行群間比較盲検無作為化試験だった。患者は重度敗血症患者で、スクリーニング後、輸液蘇生に6%HES 130/0.42を用いる群と、酢酸リンゲル液を用いる群に無作為に割り付けられた。最大投与量は、33mL/kg標準体重/日だった。主要評価項目は、無作為化後90日時点の死亡または末期腎不全（透析に依存）とした。無作為化された患者は804例で、そのうち798例が修正intention-to-treat解析された。両介入群のベースラインでの患者特性は同等だった。相対リスク、90日時点死亡1.17、腎代替療法1.35、重度出血の発生1.52結果、無作為化後90日時点での死亡は、酢酸リンゲル液群172/400例（43%）に対し、HES 130/0.42群の201/398例（51%）だった（相対リスク：1.17、95%信頼区間：1.01～1.36、P=0.03）。末期腎不全は、両群とも1例ずつだった。また90日間で腎代替療法を要したのは、酢酸リンゲル液群は65例（16%）に対し、HES 130/0.42群は87例（22%）だった（同：1.35、1.01～1.80、P=0.04）。重度出血は、HES 130/0.42群38例（10%）、酢酸リンゲル群25例（6%）だった（同：1.52、0.94～2.48、P=0.09）。これらの結果は、既知の死亡・急性腎障害のリスク因子についてベースラインで補正した多変量解析においても支持された。

　統合失調症の病態メカニズムとして、近年注目されているグルタミン酸仮説。グルタミン酸仮説では、統合失調症における神経伝達機能の障害にはN-メチル‐D-アスパラギン酸（NMDA）受容体を介するグルタミン酸作動性シグナル伝達の異常が関与しており、このシグナル伝達の阻害が行動や認知機能に影響を及ぼすとしている。　統合失調症におけるグルタミン酸作動性機能の異常は、GluN2Bを含むNMDA受容体の発現が減少することが一因であると考えられている。Carty氏らは、統合失調症におけるGluN2Bのチロシン脱リン酸化酵素であるSTEP61の発現を動物実験により検証した。Transl Psychiatry誌オンライン版2012年7月10日号の報告。　精神異常発現薬MK-801とフェンサイクリジン（PCP）を投与したマウスを用い、死後脳の前帯状皮質と前頭前皮質背外側部のSTEP61レベルを測定した。主な結果は以下のとおり。・死後脳の前帯状皮質と前頭前皮質背外側部のSTEP61レベルは有意に高かった。・STEP61の蓄積は、ユビキチンプロテアソームシステム（通常、STEP61を低下させる）の異常によるものである。・PCPの急性および慢性的な投与を受けたSTEPノックアウトマウスでは、行動や認知機能への影響が低かったことから、統合失調症ではSTEP61レベル増加が関与していることが示唆された。・定型および非定型抗精神病薬の慢性的な投与を受けたマウスでは、プロテインキナーゼAリン酸化とSTEP61の不活化がみられ、その結果GluN1/GluN2B受容体の発現が増加した。・統合失調症の病態にはSTEP61の蓄積が関与している可能性が示唆された。関連医療ニュース　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？！　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者「社会復帰」へ　・PETでみるアリピプラゾール薬理作用「なぜ、EPSが少ないのか」

相馬中央病院 副院長小柴　貴明2012年7月23日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。相馬中央病院へ、総胆管結石から急性膵炎となった初老の女性患者が受診された。私は、副院長の立場から、入院絶食、急性膵炎の治療の必要性を患者さんに説明した。しかし、患者さんは入院を激しく拒否した。「入院するのは、嫌。帰ります。」。当院の院長は、地元は、もとより交通の便の悪い相馬市へ遠方から患者さんが受診に来られるほどの、一級の消化器内科・内視鏡医。その院長と、私の説得で患者さんは、しぶしぶ入院した。病棟では、患者さんは険しい表情。コミュニケーションの難しさを感じていた。ところが、抗生剤、酵素阻害剤で血中アミラーゼも下がりだしたころ、突然に患者さんの表情に笑みが浮かんだ。私は、ベッドサイドに腰をかけ、患者さんにこう語りかけた。「私たちの治療を疑問なく、受けてもらえていますか？」　お返事は、「先生方にすべて、お任せします。」患者さんの心は私に開かれた。「私は、看護師をしていたので、人の死を見てきました。だから、病気が怖かったのです。急性膵炎と聞いたとき、恐怖感が先に立ち、入院するのが嫌でした。」この患者さんに、本当に心を開かせたのは、千葉大を卒業して一年目の河野悠介医師、そうして、病棟の看護師たち。患者さんは、続けた。「河野先生、看護師さんたち、とりわけ卒業して一年目の武内裕美さんは、食べられない私の辛さを的確に感じ取り、とても丁寧な言葉で、心を和ませ、不安を取り除いてくれました。院長先生は、とても優れた消化器・内視鏡医。安心して、治療を任せてほしいと説明してくれました。」院長のみごとな内視鏡的乳頭括約筋切開術により、総胆管結石は取り除かれた。私の人生観を一変させられる瞬間であった。‘臨床経験’という言葉がある。臨床医は、看護師は、経験が長ければ、それだけ、良い医者、看護師になれるか？そんなことはない。病院でいわゆる新米とみなされる一年目の河野医師、武内看護師。この二人が、いなければ、この患者さんは、内視鏡治療を受けなかったかもしれない。患者さんから、多くのことを学び、少しでも早く、熟練した医療スタッフになり、少しでも多くの患者さんのために良い仕事をしたい。そのためには、まず、患者さんの気持ちを十分に理解して、安心を与え、丁寧に状態を説明する。この二人の、ひたむきな患者さんへの思いは、医学部を卒業して20年の私にすら、できなかったことを可能にしたのである。医療は、チームワーク。その主人公は、河野医師、武内看護師であった。チーム医療の大きな役割を担う若手医師と若手看護師なしに、私たちの医療は成り立たない。被災地病院へ、少しでも多くの若手医師、看護師が関心を持ち、飛び込んで来てほしい。そのために、ぜひとも、研修医指定病院が必要である。