ミレニアム開発目標5（MDG 5、2015年までに妊産婦の死亡率を1990年の水準の4分の1に削減する。http://www.mofa.go.jp/mofaj/gaiko/oda/doukou/mdgs.html）は、国によってばらつきはあるものの、その達成に向け大きく前進していることが、アメリカWashington大学のMargaret C Hogan氏らの調査で明らかとなった。妊産婦死亡は、「妊娠中、分娩時、出産後42日までの女性の死亡」と定義される。世界的に、妊産婦の死亡は医療制度上の主要課題であり、MDG 5に向けた医療資源の動員や、計画を立案しその進行状況を評価するには妊産婦死亡率およびその傾向に関する信頼性の高い情報が不可欠だという。Lancet誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月12日号）掲載の報告。29年間に181ヵ国で実施された2,651の観察研究をデータベース化して解析研究グループは、1980～2008年の世界181ヵ国における妊産婦死亡に関する2,651の観察研究（健康状態登録データ、国勢調査、聞き取りによる検死などに基づく研究）のデータベースを構築し、妊産婦死亡の水準および傾向について検討した。ロバスト統計解析法を用いて1980～2008年の各年度の妊産婦死亡数および妊産婦死亡率の推定値を算出した。本試験のデータをモデルとなる規格に当てはめて感受性を評価し、使用した推定法の妥当性をout-of-sample分析で検証した。死亡数、死亡率とも低下傾向に、HIVによる死亡を除けばさらに低下世界的な推定妊産婦死亡数は、1980年の526,300［不確かさ区間（uncertainty interval）：446,400～629,600］人から2008年には342,900（同：302,100～394,300）人まで低下した。生児出生10万人当たりの推定妊産婦死亡率は、1980年の422（同：358～505）人から1990年には320（同：272～388）人に、2008年には251（同：221～289）人にまで低下した。1990年以降の妊産婦死亡率低下の年率は1.3（同：1.0～1.5）%であった。1990～2008年の妊産婦死亡率低下の年率には国によってばらつきがみられ、モルディブでは8.8（同：8.7～14.1）%であったのに対し、ジンバブエではむしろ5.5（5.2～5.6）%増加していた。2008年の全妊産婦死亡数の半分以上がわずか6ヵ国（インド、ナイジェリア、パキスタン、アフガニスタン、エチオピア、コンゴ民主共和国）で占められていた。死亡原因がHIVの場合を除けば、2008年の妊産婦死亡数は281,500（243,900～327,900）人と推定された。著者は、「国によって実質的なばらつきがみられるものの、ミレニアム開発目標5はその達成に向け前進していると言えよう。2015年までに妊産婦死亡率の75%低減を達成できるのは23ヵ国だけだが、エジプト、中国、エクアドル、ボリビアは達成に向けた進展が加速している」と結論し、「妊産婦が必要とすればいつでもどこでも介入が行えるように、すべての国が目的意識を持った施策をとるべき」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

55～64歳の年齢層を対象に単回の軟性S状結腸鏡検査を行うと、結腸・直腸がんの発症および死亡が実質的に予防され、医療コストも抑制されることが、イギリスImperial College LondonのWendy S Atkin氏らが実施した無作為化試験で示された。結腸・直腸がんは世界で3番目に多いがんであり、毎年100万人以上が発症し、60万人以上が死亡しているという。2年毎の便潜血検査が早期発見や死亡率の抑制に有用なことが3つの無作為化対照比較試験で示されているが、結腸・直腸がんおよび腺腫の3分の2は軟性S状結腸鏡検査が可能な直腸およびS状結腸に発現するため、そのスクリーニング検査としての有用性に期待が寄せられている。Lancet誌2010年5月8日号（オンライン版2010年4月28日号）掲載の報告。約17万人をスクリーニング対象とした無作為化試験研究グループは、55～64歳の年齢層を対象に、軟性S状結腸鏡検査を1回のみ施行し、ポリープなどの病変が見つかれば病態に応じて切除するというアプローチにより、結腸・直腸がんの発症率および死亡率が実質的に低減しうるとの仮説を立て、その検証を行った。イギリスの14施設が参加し、スクリーニングの案内に応じて事前に質問票に回答し、適格基準を満たした170,432人が、介入群（軟性S状結腸鏡検査を施行）あるいは対照群（検査非施行）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、スクリーニング時に発見された例も含めた結腸・直腸がんの発症率および結腸・直腸がんによる死亡率とした。ITT解析：発症率が23％、死亡率が31％低減、PP解析：33％、43％低減1994年11月～1999年3月までに、対照群に113,195人が、介入群には57,237人が割り付けられ、それぞれ112,939人および57,099人が最終的な解析の対象となった。実際に軟性S状結腸鏡検査を受けたのは40,674人（71%）であった。スクリーニング後のフォローアップ期間中央値は11.2年であった。この間に結腸・直腸がんと診断されたのは2,524人（対照群：1,818人、介入群：706人）であった。20,543人（対照群：13,768、介入群：6,775人）が死亡し、そのうち結腸・直腸がんが原因と特定されたのは727人（対照群：538人、介入群：189人）であった。intention-to-treat解析では、介入群の結腸・直腸がん発症率は対照群に比べ23%低減し（ハザード比：0.77、95%信頼区間：0.70～0.84）、死亡率は31%低減した（ハザード比：0.69、95%信頼区間：0.59～0.82）。per protocol解析では、介入群の自己選択バイアスを補正したところ、介入群の結腸・直腸がんの発症率は対照群よりも33%低下し（ハザード比：0.67、95%信頼区間：0.60～0.76）、死亡率は43%低下した（ハザード比：0.57、95%信頼区間：0.45～0.72）。副次評価項目である直腸およびS状結腸の遠位部での発症率は50%低減した（ハザード比：0.50、95%信頼区間：0.42～0.59）。試験終了時点において、1例の結腸・直腸がんの発症を予防するのに必要な軟性S状結腸鏡検査施行数は191人（95%信頼区間：145～277人）であり、1例の死亡を予防するのに要する施行数は489人（95%信頼区間：343～852）であった。著者は、「軟性S状結腸鏡検査は安全で実臨床に適した検査法であり、55～64歳の年齢層に1回のみ施行すれば、実質的な結腸・直腸がんの予防効果が長期にわたって得られる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対するスタチン療法で、併用療法を行っても単独療法と比べて、イベント抑制効果は認められないことが、ACCORD試験から報告された。本論は、3月に行われた米国心臓病学会ACCで発表、NEJM誌2010年4月29日号（オンライン版2010年3月14日号）に掲載された。5,500例を、併用群・単独群に無作為化し4.7年追跡ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）試験は、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者10,251例が参加する、厳格な降圧管理あるいは脂質管理が及ぼす影響を検討するために行われている試験。本論は、厳格な脂質管理の検討（ACCORD lipid trial：ACCORD Lipid）について報告したもので、5,518例が参加した。試験登録は、2001年1月～2005年10月に行われた。被験者は、オープンラベル2×2で無作為に、シンバスタチン（商品名：リポバスなど）＋fenofibrateの併用療法群（2,765例）か、シンバスタチン＋プラセボの単独療法群（2,753例）に割り付けられ追跡された。主要転帰は、非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心血管系死亡の複合。平均追跡期間は、4.7年だった。両群にイベント発生の有意差認められず被験者平均年齢は62歳、女性が31％、37％が心血管イベントの既往があり、約60％が試験登録以前からスタチンを服用していた。結果、主要転帰の年間発生率は、併用群2.2%、単独群2.4%で、有意差は認められなかった（ハザード比：0.92、95%信頼区間：0.79～1.08、P=0.32）。また、副次転帰（主要転帰＋うっ血性心不全による入院等、主要な心血管イベント、脳卒中など）も両群で有意差は認められなかった。年間死亡率も、併用群1.5%、単独群1.6%（ハザード比：0.91、95%信頼区間：0.75～1.10、P=0.33）だった。交互作用の可能性はある事前規定のサブグループ解析の結果、脂質低下の強化療法は、男性には有益だが、女性にはかえって有害となるかもしれない結果が示された。主要評価項目について、男性は併用群11.2% vs. 単独群13.3%だったが、女性では同9.1% vs.6.6%と逆転していた（交互作用P=0.01）。また脂質による交互作用の可能性も示され、基線でトリグリセリド値が高く（≧204mg/dL）・HDLコレステロール値が低かった（≦34mg/dL）患者は他のいずれの脂質群とも比べて併用療法が有益であることが示された。研究グループは、「シンバスタチン単独療法と比較して、シンバスタチン＋fenofibrateの組合せによる併用療法が、致死的心血管イベント、非致死的心筋梗塞・脳卒中のイベントを抑制することは認められなかった。この結果は、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対し、ルーチンで併用療法を用いることを支持しないものである」と結論している。（医療ライター：武藤まき）

心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者に対する降圧療法の目標値を、135～140mmHg未満とする無作為化試験のエビデンスは、まだない。そこで正常収縮期血圧値（120mmHg未満）を目標とする強化血圧コントロール（強化降圧療法）を行ったが、イベント抑制効果は認められなかったことが、ACCORD試験から報告された。本論は、3月に行われた米国心臓病学会ACCで発表、NEJM誌2010年4月29日号（オンライン版2010年3月14日号）に掲載された。4,733例を、血圧目標値120mmHg未満群と140mmHg未満群に無作為化し追跡ACCORD blood pressure trial（ACCORD BP）には、心血管イベントリスクの高い2型糖尿病患者4,733例が参加。収縮期血圧120mmHg未満を目標とする強化降圧療法群（2,362例）か、140mmHg未満を目標とする標準降圧療法群（2,371例）に無作為化され追跡された。主要転帰は、非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中・心血管系死亡の複合。平均追跡期間は、4.7年だった。追跡1年時点の平均収縮期血圧は、それぞれ強化療法群119.3mmHg、標準療法群133.5mmHgだった。120mmHg未満としても、主要心血管イベントの発生率を低下しない主要転帰の年間発生率は、強化療法群1.87%、標準療法群2.09%で、強化療法群のハザード比：0.88（95%信頼区間：0.73～1.06、P＝0.20）だった。しかし1年間の全死因死亡率は、強化療法群1.28%、標準療法群1.19%で、強化療法による低下は認められなかった（ハザード比：1.07、95%信頼区間：0.85～1.35、P＝0.55）。事前規定の副次転帰である脳卒中の年間発生率は、強化療法群0.32%、標準療法群0.53%だった（ハザード比：0.59、0.39～0.89、P＝0.01）。高血圧治療に起因する重篤な有害事象の発生は、強化療法群2,362例中77例（3.3%）、標準療法群2,371例中30例（1.3%）だった（P＜0.001）。研究グループは、「120mmHg未満を目標値として強化血圧コントロールを行っても、140mmHg未満を目標とする血圧コントロールと比べて、致死的・非致死的主要心血管イベントの複合転帰の発生率は低下しなかった」と結論している。（医療ライター：武藤まき）

名だたる方のカテーテル手術を手がけていることでも有名。日本心血管インターベンション治療学会理事など学会の委員を多数兼務。心臓カテーテルに関する著作は多く、循環器医の中では初めてに近い「末梢血管インターベンションのノウハウをまとめたハンドブック」を作成。現在、東邦大学医療センター大橋病院で心臓血管カテーテルセンター長を務める。カテーテルの世界は進歩早く魅力的東邦大学医療センター大橋病院の外来数は、他病院から紹介などを含め1日あたり約50人ですね。生活スタイル、食生活の変化などから日本人の私たちの体も変化してきていて、患者数はますます増加傾向にあります。自分が大学病院に入った時には心臓にカテーテルを用いた治療がこれからという時でした。まだそれほどカテーテルが主流でなかった時から、ともに約３０年を歩んできました。多くの患者さんのための手術をしてきました。10年サイクルで新方式が開発されるカテーテル治療の世界では、最先端治療により、より良好な成績で患者さんの負担の少ない手術が行われるようになりました。最新の冠動脈カテーテルインターベンションを行っています。東邦大学医療センター大橋病院では、年約1,400件の心臓血管カテーテル、うち400件の心血管治療を行っています。冠動脈以外には、経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）、経皮的中隔焼灼術（PTSMA）、腎動脈、下肢の動脈などのカテーテル治療を行っています。カテーテルの世界はものすごいスピードで進化しており、それは魅力的な世界です。私がこの世界に入った時とは比べ物にならないくらい、多種の病気に対応しており治療自体が違っています。しかし、カテーテルだけの知識だけでは専門域を極めることができません。循環器は体の隅々にまで影響する病気を発症するため、体の細部にわたる知識と専門治療医との連携が患者さんのために必要です。糖尿病とカテーテルの進化の中で60年代まで少なかった糖尿病の患者さんは、現在1000万人以上いると言われ、予備軍を含むと相当数な人数に上りますね。食生活の欧米化、自動車の普及による運動不足など、現代化の波は糖尿病患者を急増させています。虚血性心疾患の患者さんの半分ぐらいまでが糖尿病で、その場合には再狭窄が多く起こることがわかっています。糖尿病対策を早く推し進めていかなければならないでしょう。糖尿病に関しては、まだまだ大きな課題があります。カテーテルはここ約30年で、様々な患者さんに対応するために大きく進化しました。その30年とともに私も歩んできたわけです。この医療に入った時にはここまで進化・進歩するとは思ってもみませんでした。治療に関して、治療方針、患者さんの選択が広がってもきました。しかし、ここで忘れてはならないのが、患者さんの気持ちです。治療ばかりでなく患者さんのためにはどの選択がよいのか。カテーテルの進化により、最先端治療の現場では治療優先になりがちなので注意が必要ですね。あくまでも患者さんのための治療であることを忘れないことです。地域医療、他診療科との連携カテーテル手術の専門域だけでは私たちのこの医療は成立しません。患者さんは全国から来院します。当院以外の病院からの紹介などでカテーテル入院治療をした後、患者さんは今までの生活に戻ってくわけです。その後の治療は、自宅に戻った後も続きます。また、私たちのセンターへ地域医療からの紹介も多く、そういった意味でも地域医療との連携は必須です。また、患者さんの急増とともにカテーテルの進化・進歩してきているわけですが、それに伴い治療、薬剤なども進歩しており、知識を蓄える必要があり、他診療科との連携も重要となります。ここでは今まで自分が学んだものが全てではなく、患者さんのための選択肢を考えていかなくてはいけないわけです。治療知識を蓄えておけば、様々な病気への対応が遅れることなく治療できるようになるでしょう。カテーテル治療の場合、時間との戦い、タイミングが全てとなるケースが多いので連携と判断能力を養うことがポイントとなります。国内各地でカテーテル研修をする日々私の勤務する東邦大学医療センター大橋病院は都内にあり、多数の患者さんが来院するためカテーテル手術の件数も多く症例数は国内でも数多いと思います。これは都心の病院だからでしょう。地域によっては人口密度の関係から、数多い症例の確立が難しい時がありますね。カテーテル治療は知識のみならず経験が必要になります。このため、アプローチの方法なども含めて後輩の方々に伝授したいと考え、各地で研修をしています。研修は、１、豚を使用し実際に治療を行う２、コンピューターシミュレーションをつかうの2種類を主に行っています。何人かの先生と一緒になってカテーテル治療のトレーニングコースを作り、若い先生へ技術を年に数回ほど指導しています。このシミュレーションをするのとしないのでは、随分と技術に違いが出てきます。そしてディスカッションをしつつ理論を展開していく場を作っています。また若い人たちが非常に熱心で、こちらもそういう姿勢を見ていると研修を続けていこうという気持ちにさせられますね。普段治療を行っていて「自分の治療が正しいかどうか」これが一番気になるところだと思いますが、この研修を通じて症例を持ち寄る検討会をしています。治療が正しかったのかどうか、他にも治療方法があったのかなどアプローチ方法を考える理論の展開をしています。学会で発表されるような症例はベストなものを扱う発表の場であり、うまくいかなかった症例がなく、振り返ることがありません。様々な症例でアプローチ方法を探り次回へ活かしていってもらいたいです。アプローチ方法を検討しあい症例を多く集める、これは実際の診療に役立っていると思います。情報を共有して、国内のカテーテル治療の現状アップにつなげていけらと考えます。このような研修は、疑問を持ちつつ地域で医療を展開している人たちにとって得難い機会でもあると私は思います。多くの知識とコミュニケーション能力循環器は体全体の病気に関係しているので、体全体の多岐にわたる知識が必要ですね。それに伴い専門治療医との連携、これが重要になってくるわけです。そして、糖尿病患者さんの急増問題。これは糖尿病専門医だけではなくメタボ関係と並び社会全体の問題です。メタボな患者さんの循環器診察をして糖尿病を防がねばなりません。循環器医でも患者さん減少に取り組まなくてはならないと思います。患者さん、専門治療医、地域医、術後の管理などその後の治療などを含めると多くの医療従事者、患者さんが繋がっていることがわかります。患者さんの情報をお互いにやりとり、その連携が患者さんの術後の生活を支えていきます。コミュニケーション能力は大切、能力を養っておくべきです。ここにはカテーテル治療専門域だけでは対応は難しいですね。専門域だけで診察するのではなく、患者さん「人」を見るということをした方がよいでしょう。カテーテル治療は先端治療なので病巣以外を見逃しがちになりますが、患者さんにとって何がベストな治療であるかを考えなくてはいけません。また、数週間入院している患者さんを診察するとき、私は一週間に一度はカテーテル治療部分の病巣を忘れ全身を診察しています。その病気の別の顔、他への影響、あるいは他の病気が隠れているかもしれないというような気づきがあるかもしれません。同じ治療を施しても、助かる助からないの差が出てきてしまうのはその時のタイミングが大きくものをいうということを肝に銘じておくことも重要です。それは患者さんの命を左右することにもなりかねないからです。患者さんがどこまで治療を望んでいるのか、患者さんのお気持ちを最優先とした治療を心がけることが一番だと考えますね。質問と回答を公開中！

循環器内科での後期研修について初期研修1年目の者です。循環器内科に興味を持ち始めたのですが、循環器内科といっても幅が広く、心臓血管カテーテル以外にも多くの専門領域があると思います。大橋病院ではどのような体制で診療や研究を行うのでしょうか？入局してくるレジデントは、ある程度専門領域を決めて来るのでしょうか？少し場違いな質問ですが御教授願います。ご指摘のごとく、循環器の診療はカテーテル検査のみでなく、心臓超音波、心臓CT、核医学など画像評価、不整脈、心不全、リハビリテーションなど幅広い知識、経験が必要です。このため我々の診療科では初年度1年間は、画像診断、不整脈、心臓血管カテーテルをローテーションで勉強するシステムを構築しています。その間は、当該領域専門の医師の指導下で関係する検査、関係する疾患の診療を行います。その後に、自分の専門領域を決定します。従って、最初から自分の専門を決めてこられる人は多くありません。ローテーションで回っている間に興味を覚えさらに勉強したいと思った領域を選択する人が多いと言えます。大学では、主として自分の専門領域の診療、研究を行いますが、大学からの出張先ではオールラウンドな診療を行うこととなります。なお、近年自分の専門領域と他科との関わりの中での研究の必要性も高まっています。なお、我々の診療科は循環器として勉強を始める前に消火器科、腎臓内科、呼吸器科を研修するシステムを採用しています。他診療科との連携について先生のコメントの中に「他診療科との連携も重要となります。」とありますが、最近ではどのような科との連携が増えてきたのでしょうか？また、先生が他診療科との連携において最も重視されていること、ご苦労などございましたら教えて下さい。今日、診療はどんどん専門に特化していく方向ですが、複雑化、重症化すればするほど、また長期成績を見据えた治療を考えれば考えるほど他科の先生との連携は避けられなくなってきます。緊急で冠動脈バイパス術をお願いすることはほとんど皆無となりましたが、大動脈弁疾患、大動脈疾患の合併が増加、心臓血管外科の先生との連携は必須です。冠動脈インターベンションの40％以上は糖尿病症例です。糖尿病における冠動脈インターベンションの成績改善には糖尿病の管理は不可欠です。また、数％は透析症例であり、造影剤を用いる検査であるため、造影剤腎症の問題は避けて通ることはできません。今日、アテローム血栓症の概念が提唱されるようになりました。冠動脈と同様な病変は脳血管、頸動脈、腎動脈、下肢動脈と全身に及び、冠動脈の管理のみでは不十分であると考えられています。冠動脈インターベンションの経験はこれら動脈病変の治療において非常に有益です。しかし、頸動脈の治療においては脳外科の先生との連携が重要ですし、下肢閉塞性動脈硬化症の治療において、とくに重症虚血肢の症例では創傷治癒の診療をお願いする形成外科の先生、foot careチームとの連携が必須となります。たとえ、下肢の血流を再開のみでは本病態の改善が得られないからです。TASCにおいても多診療科の連携の重要性が述べられています。しかし、大学病院など大きな病院ではこれら診療科が縦割であり、横の連携が機能しにくい傾向があると指摘されています。専門化の弊害といえます。幸い、当院ではその垣根が低く、多くの先生に協力を得ながら診療を行っています。研修について記事拝見しました。研修で全国を回っていらっしゃることを初めて知りました。研修の内容をもう少し詳しくお聞きしたいです。（研修日程や内容、参加者数、参加者層、講師の先生のことなど。）また、先生の研修に参加することは可能でしょうか？このような機会はあまりないかと思いますので是非教えて頂きたいと思っております。年2回春と秋に土、日曜日の2日間行っています。場所は、郡山、神奈川、神戸、宮崎の4か所を持ち回りで行っています。井上直人先生、村松俊哉先生、横井宏佳先生、私の4名で実施しています。当初4名で実施しましたが、2回目以降は各地域の近隣の経験豊かな先生方に講師として協力していただき実施しています。これまでに7回行われ、次回は神戸で10月に実施予定です。対象は初心者の先生方。これから冠動脈形成術を始める、始めたばかりの先生方であり、基本的、標準的な実技をトレーニングしようとするものです。開催地区近隣の先生の参加が多いのが実情ですが、全国から参加可能です。参加者は20‐30名程度で4つのグループに分かれていただき、ローテーションで動物を用いたカテーテルのトレーニング（ガイドワイヤーの曲げ方、挿入、ステントの留置、バルーンの挿入、抜去、IVUSの操作）。コンピューターによるシィミレーション、モデルを用いたロータブレーターの手技などのトレーニングが行われます。実技を中心とした研修ですが、講義による座学も行われます。また、夜には困った、悩んだ症例をもちよりみなで議論、親交を深めております。アドバンスコースは年2回、土曜日の一日コースで及川先生、矢島先生、小川先生、濱崎先生と東京の先生に協力していただき、動物モデルで実施しています。10名前後の少数の研修で、人数の関係もあり東京限定で実施しています。これら研修は非常に体力を要し疲労しますが、若い先生の情熱を感じ、昔の自分達を思い出し、終了するたびにやめられないと企画者一同実感しております。薬剤溶出ステントの副作用について以前、薬剤溶出ステントの副作用について話題になったかと思いますが、現在はどのようになっているのでしょうか？欧米に比べると日本の副作用発生率は少ないとの発表もあったようですが、最前線にいらっしゃる先生のお考えをお聞きしたいです。宜しくお願いします。本邦でも、この種のステントが登場して5年を経過しました。この間、多くの成績が報告され、薬剤溶出ステントは揺るぎないものとなっています。しかし、現在のステントの問題点も指摘され、さらなる改善が望まれています。このデバイスの最大の利点は再狭窄を著しく軽減させたことにあります。ステントにても克服できなかった再狭窄の問題が解決に向け大きく前進しました。糖尿病、小血管など従来のステントで成績に限界があった病変、病態におけるインパクトが最大です。一方、従来のステントでは経験しないような留置後1年以降に生じるステント血栓症が新たな問題として浮かび上がりました。このため、チエノピリジン系の抗血小板薬、アスピリンの2剤の抗血小板薬を長期に服薬することが推奨されています。一方、これら薬剤による出血性リスクの懸念もあり、長期服薬の是非が問われています。この合併症の原因は依然として不詳ですが、解決すべく新たなデバイス開発がなされています。薬剤溶出ステントはステント、コーティング、薬剤の3者で構成されていますが、コーティング、最終的にはステントが溶けてなくなるようなデバイスもすでに臨床で試みられています。先生が指摘されたように、上記の合併症は幸いなことに諸外国に比し本邦では極めて低率であることが報告されています。この理由も定かではありません。幾つかの要因が指摘されています。人種差による血小板機能の差異、薬剤コンプライアンスの差異、血管内超音波を用いた治療手技の差異などです。実臨床では個々の症例で原因は異なっているものと考えられ、本邦の成績が良いのは複合的な作用の結果であろうと推測されます。いずれにしても、デバイスは有効性、安全性の両面が重要であり、このテーマは永遠に追求されていくものと思われます。カテーテルを極めるには？医大に通っています。心臓を悪くして亡くなった者がいるので、心臓血管カテーテルに大変興味があります。先生のように、カテーテルを極めるには、どのような進路や経験を積めば良いのでしょうか？心臓血管カテーテルは急速な進歩であり、これは我々の予想を大きく上回るものでした。まさに、成熟期を迎えたと言えます。幸いなことにこれら進歩を眼のあたりにしながら今日まで診療をすることができました。これらかの先生は今日の診療が当たりまえの位置からスタートするわけですから大変であろうと思います。まず、実技に入る前に清書を読むことをお勧めします。歴史を知ることは、今日の問題点が何故あるのか、どのような模索がされてきたかを理解することにつながります。広い視野が重要で、今後非常に参考になるでしょう。絶対的なルールはありませんが、次に大切なポイントはカテーテル検査を好きになることです。この領域は経験がものをいうことは否めませんから一歩、一歩、着実に前進するしかありません。手技は感覚的な要素も含まれるため、見て盗むといった古典的な手法が依然として必要になります。助手、または聴講者としてみているときも、つねに何故？その理論的背景は、自分ならどうするといった心構えが重要と思います。漠然と時間が過ぎていくのではなく、一例一例が重要です。その意味で色々なオプション、引きだしをもつことができるか、それを実践できるかが重要です。良い上司、環境は重要でしょうが、入ってみないと現状はわからないものです。多くの施設を訪問し、多くの先生の意見を聞いてみるのがよいと思います。その中で何か感じるものがあれば、あとは自分の努力で前進は可能です。昔より、勉強する機会、環境は非常に増えたと思います。狭心症患者に「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について説明する時の注意点私はクリニックに勤めている医師ですが、近隣に住む、狭心症で大学病院にかかっている方から「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について相談を受けました。患者の状態によって違うとは思いますが、せめて一般的なメリット、デメリット、再発率などを説明してあげたいと思っております。教科書通りの説明は本を読めばできるのですが、先生の御経験に基づいた注意点やポイントなどありましたら教えて頂ければと思います。両治療の差異は侵襲性と再血行再建の必要性にあります。両者に生命予後の点では差がないことが示されています。冠動脈形成術は、侵襲性が低く１－2時間で手技が終了、2－3日で退院可能です。死亡リスクは１％未満で、社会復帰も早期に可能です。最大のアキレス腱は再狭窄がある一定の頻度で生じることです。しかし、この問題も薬剤溶出ステントが登場して著しく軽減、数％となっています。このため、薬剤溶出ステントが汎用されていますが、この種のステントで治療した場合ステント血栓症を防止するためアスピリン、チエノピリジン系抗血小板薬2剤長期服薬が必須です。服薬アドヒアランスが低い患者さんには不向きと言えます。また、冠動脈形成術は局所の治療であるため、治療部位以外のイベントは回避困難であり、厳格なリスク管理が重要です。一方、冠動脈バイパス術は全身麻酔を要し、初期の侵襲性は高く、死亡リスクは１－３％、脳卒中、開胸に伴う合併症、麻酔に伴いトラブルなどのリスクが若干あります。一回で治療を完結できる可能性が高く、グラフトされた末梢での心血管事故防止効果も期待できます。初期に開存が得られ長期的な開存が期待できます（グラフトの種類により差異がある）。他に両治療戦略を選択する重要なポイントに病変形態、合併疾患の有無があります。病変形態が冠動脈インターベンション治療に向いているか否かの判断が極めて重要です。この事実は最近の臨床試験でも示されています。また、腎機能障害があれば複数回のカテーテル治療は腎機能を悪化させるリスクとなります。高齢者では合併症のリスクが高く、最も重要な病変のみ治療を行い薬物で補完することも戦略となります。穿刺部合併症心臓カテーテル検査を始めて3年目なのですが、穿刺部合併症を最近数例件しました。具体的には浅腸骨回旋動脈の穿孔や、血腫、仮性動脈、動静脈瘻を経験しました。　こういった合併症を防ぐために、普段どういったところに注意されていますか？　Femoral　Punctureでは穿刺部位は透視で大腿骨頭の位置を確認して刺していますが、シースを挿入する前のワイヤー操作はやはりほとんど透視しながらやった方が良いのでしょうか？仮性動脈瘤はlower punctureで合併しやすく、逆にhigher punctureは腹腔穿刺になるため大腿動脈穿刺において穿刺部位は極めて重要です。これは比較的狭い範囲です。先生が実施しているように透視で大腿骨頭の位置を確認することは重要です。当院では全例実施しています。今後も必ず実施してください。大腿骨頭の下縁以下、上縁以上は避けることになります。穿刺はsingle wall punctureが良いとされています。すなわち、血管の後壁を突き抜けないように動脈の前壁のみを穿刺する手法です。当院では外筒のないアルゴンニードルを使用しています。なお、この穿刺針とラジフォーカスは相性が悪く、スプリングワイヤーを用います。その後穿刺針にガイドワイヤーを挿入します。透視を見ながらの挿入は行っておりませんが、ゆっくり挿入し、抵抗を感じた場合必ず透視で確認を行います。この際にラジフィーカスを用いないのは、迷入しても気づきにくいからです。透視で迷入が確認された場合、検査後造影にて確認を行えば確実です。上記の理由でラジフォーカスを用いる場合は透視下で挿入する方が安全でしょう。静脈は動脈の内側に伴走していますが、血管の蛇行などで上下に重なっていることもあります。止血手技も重要です。Learning curveがあり、ある程度の経験が必要です。とくに高度肥満の人、高齢者、大動脈弁閉鎖不全症など脈圧が高い人は要注意です。皮膚の穿刺点と血管の穿刺点は高さが異なること、拍動を感じながら圧迫することなどが重要であり、single wall punctureが望ましく, lower punctureは止血困難な要因となります。どこに問題があったか、自問してみましょう。しかし、実際には動脈穿刺に伴う合併症はある一定の頻度で合併し得るものです。合併症は早期に見つけること、そのためには疑うことが肝要です。PCIにおけるステントの選択に関してPCIにおけるステントの選択ですが、私は、3mm以上の血管に対してはエンデバースプリント、2mm代の小血管に対してはCypher select、AMIに関してはDriver stentという選択をしております。ザイエンスが登場し、遠隔期の成績の良さはよくわかるのですが、メリットである通過性に関してもエンデバースプリントでことたりますし、ザイエンスのデリバリーバルーンのドッグボーン、コンプライアンスが良すぎるバルーン、ウイギング現象を考えるといまいちザイエンスの使い勝手が悪い気がします。中村先生は、ステント選択に関して何かいいポイントはありませんか？ぜひ教えてください。ステントの成績に関する報告は多数ありますが。これらの報告を実臨床にどのように生かすかが個々の医師に託された仕事であろうと思います。比較試験は限られた対象における検討であり、レジストリーデータは実臨床に近い対象になりますが、バイアスのかかった対象であり、近年はやりのマッチングを行っても比較試験と同等の意味をもたせるには限界があります。最近の臨床試験における各デバイスの差異は数％以内のものであり、基本的に大きな差異はないと言えるでしょう。薬剤の臨床試験と極めて類似して来ました。従って、どのステントを選ぶかは、そのステントの何を生かそうとして選択したかという点に尽きます。抗血小板薬長期服薬困難であるか、ステントのプラットフームが重要な病変であるか、通過性が重要な病変であるかなど個々に適したものを選択すればよいと思います。大切な点は、適切な拡張術で良好なステント拡張を得ることです。この点で、使いなれたステントを用いると予想された結果が得られやすいということは言えるでしょう。さてザイエンスです。ご指摘のごとくコンプライアンスが高く、留意が必要です。特に2.5ｍｍはコンプライアンスが高く、サイズを間違えないことが重要です。また、taper vesselでは近位に合わせたサイズを選択すると危険です。この点先生の意見に賛成です。私は高圧をかけず、低圧で長時間拡張後にステント内を高圧拡張行うようにしています。ステントの特徴はむしろマウントされているバルーンの性能とステントの相性によって決定されるといって過言でありません。従って各ステントにあった拡張を行うことが重要です。それは個々の先生の流儀と相性があるかもしれません。以上のごとく、病変、病態にあったステントを選択し、そのステントにあった拡張術（edge損傷なくステント面積を得る）を行うのが良いと考えています。予後50歳男性心筋梗塞発症15時間後に心カテ施行。１枝は凝固が強く、完全閉塞だが微小な側副血行あり。ヘパリン治療にて24時間経過、バイタルは安定、軽度左室肥大あり。今後の予後予測は？外科適応の指標などあればご教示下さい。ポイントは50歳と若年、1枝病変完全閉塞の2点にあります。本例の梗塞部位は不明ですが、初回梗塞の1枝病変で血行動態が安定しており、高齢でない点から予後は良好、機械的合併症発生のリスクは低いものと予想されます。本例は15時間経過した梗塞例で、側副路の発達が不良な完全閉塞であったとのことから、壊死はすでに完成しているものと推測され、このためこの時点で再灌流による心筋救済のメリットは小さいものと推測されます。結果としての梗塞サイズ、残存心機能が予後を規定します。再灌流が得られていないので梗塞後のリモデリング防止が重要となります。さて、慢性期に1枝完全閉塞であった場合の血行再建の適応は残存虚血の有無、病変部位によって決定されます。虚血がない、または小さい場合は薬物で管理。虚血が残存する場合、バイパス術、ＰＣＩなどの血行再建が必要になります。両者の別は病変形態、部位によって決定されます。冠動脈バイパス術は本例が主幹部、LADの近位部にあり、病変形態がPCIに不向きな場合に考慮されます。なお、急性期に完全閉塞であっても自然に再疎通し開存していることが少なくありません。従って、退院前に再造影することをおすすめします。教授 中村正人先生「カテーテルの歴史とともに30年、最先端治療の場で」

高用量ビタミンBを投与した糖尿病性腎症患者群は、非投与群に比べ、3年後の尿細管濾過率の低下幅が増大、血管イベントリスクも増加することが明らかになった。カナダ・西オンタリオ大学腎臓病部門のAndrew A. House氏らが、200人超を対象に行った試験の結果報告したもので、JAMA誌2010年4月28日号で発表した。糖尿病性腎症238人を無作為化、36ヵ月後に放射性核種を用い尿細管濾過率変化を測定同氏らは、2001年5月～2007年7月にかけて、カナダ国内5ヵ所の大学付属メディカルセンターで、合わせて238人の糖尿病性腎症が認められる1型および2型糖尿病患者について、無作為化プラセボ対照二重盲検試験「DIVINe」（Diabetic Intervention with Vitamins to Improve Nephropathy）を行った。研究グループは被験者を2群に分け、一方には葉酸（2.5mg/日）、ビタミンB6（25mg/日）、ビタミンB12（1mg/日）を、もう一方の群にはプラセボを投与した。第1エンドポイントは、試験開始時点と36ヵ月後の放射性核種を用いて測定した尿細管濾過率の変化だった。濾過率減少幅はビタミンB群で大、血管イベントリスクはビタミンB群が2倍追跡期間の平均値は31.9（標準偏差：14.4）ヵ月だった。36ヵ月後の放射性核種による尿細管濾過率の試験開始時点に比べた減少幅は、ビタミンB群では平均16.5（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2で、プラセボ群の平均10.7（標準偏差：1.7）mL/min/1.73ｍ2に比べ有意に大きかった（格差平均：－5.8、95％信頼区間：－10.6～－1.1、p=0.02）。心筋梗塞、脳卒中、血管再生術、総死亡を合わせた統合イベント発生率は、ビタミンB群がプラセボ群の約2倍だった（ハザード比：2.0、95％信頼区間：1.0～4.0、p=0.04）。36ヵ月後の血漿総ホモシステイン値は、ビタミンB群の方が平均2.2（標準偏差：0.4）μmol/Lで、プラセボ群の平均2.6（標準偏差：0.4）μmol/Lより低かった（格差平均：－4.8、95%信頼区間：－6.1～－3.7、p＜0.001）。なお透析実施率については、両群で有意差はなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

心不全で入院した高齢者に対し、退院後7日以内に外来再診を行うことで、再入院リスクが低下することが報告された。心不全患者の再入院は多いため、退院直後の外来による再診が重要であることは知られているが、その予防効果についての研究結果は再入院のデータが限られるなどしてほとんどわかっていなかった。本試験は、米国デューク大学のAdrian F. Hernandez氏らが、3万人超について行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年5月5日号で発表した。退院後30日の再入院率は21.3％、7日以内再診率は38.3％同研究グループは、2003年1月1日～2006年12月31日にかけて、225ヵ所の病院に心不全で入院し、その後退院した65歳以上、合わせて3万136人について、退院後30日以内の再入院の有無について調査を行った。入院期間の中央値は4日（四分位範囲：2～6日）、退院後30日以内の再入院率は21.3％だった。退院後7日以内の病院ごとの再診率中央値は、38.3％（四分位範囲：32.4～44.5％）だった。再診実施率が最も低い病院群に比べ、高い病院の再入院リスクは0.85～0.91倍試験対象の病院を、退院後7日以内の再診実施率によって4つに分類し、それぞれの退院30日以内の再入院率について比較した。その結果、再診実施率が最も低い四分位範囲（32.4％未満）の病院の再入院率は23.3％だったのに対し、2番目に低い四分位範囲（32.4～37.9％）病院は20.5％（ハザード比：0.85、95％信頼区間：0.78～0.93）、3番目の四分位範囲（38.3～44.5％）は20.5％（ハザード比：0.87、同：0.78～0.96）、最も高い四位範囲（44.5％超）は20.9％（ハザード比：0.91、同：0.83～1.00）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

在宅ケアを受けていない高齢者に、積極的な介護予防を行うことが、健康長寿をもたらし、医療コスト削減に結びつくのか。カナダ・マクマスター大学看護学部のJenny Ploeg氏らが、機能低下リスクを有する75歳以上高齢者を対象に行った1年間にわたる無作為化試験の結果、通常ケア群とで有意差は認められなかったという。BMJ誌2010年4月24日号（オンライン版2010年4月16日号）掲載より。75歳以上対象の無作為化試験で、介入効果を通常ケア群と比較試験は、カナダ・オンタリオ州ハミルトンの、5つのプライマリ・ケア・ネットワークに所属する35人の家庭医の協力のもと行われた。各家庭医の、75歳以上で在宅ケアを受けていない患者が被験者として登録。試験適格患者は3,166例、そのうち2,662例（84%）から、郵送アンケートで行われたADL機能低下リスク判定調査に対する回答が得られた。リスク判定基準を満たした患者は1,724例で、769例（45%）から試験参加の同意が得られ、719例が無作為化された。被験者は、経験豊かな在宅看護師により2004～2006年の間に、12ヵ月の介入を受けた。介入は、最初に居住者在宅介護評価票を用いて総合的な評価が行われ、患者およびその家族と家庭医とが共同してケアプランを策定し、健康増進、コミュニティケア、その他サポートサービスへの照会が行われた。QALYs、医療・介護サービス利用、ADL・健康状態の変化、死亡率ともに有意差なし通常ケアを受けた対照群と、QALYs（質で調整した生存年）、医療・介護サービスの利用量およびコスト、ADL、自己評価による健康状態、死亡率について比較検討された。結果、QALYsについて、対照群との間に統計学的に有意な平均差は認められなかった（0.017、95%信頼区間：－0.022～0.056、P=0.388）。処方薬とサービス利用の全コストについても、両群間で統計学的に有意な平均差は認められなかった［－165カナダドル（107ポンド、118ユーロ、162ドル）、95％信頼区間：－16545～16214カナダドル、P=0.984）。12ヵ月のADLおよび自己評価による健康状態の変化も、有意差が示されなかった。死亡は各群ともに10例だった。Ploeg氏は、「本研究の結果は、ハイリスクな高齢者への予防介護の必要性を支持するものではなかった」と結論している。

クラミジア感染症スクリーニングの実施で、PID（骨盤内炎症性疾患）の発病率を減らすことができるのか。ロンドン大学セント・ジョージア校地域保健科学部門のPippa Oakeshott氏らが無作為化試験を行い、BMJ誌2010年4月24日号（オンライン版2010年4月8日号）で報告している。クラミジア感染症は欧米で最も多い性感染症で、毎年新規患者は300万人以上。しかし症状に乏しいため放置され、PID発病を招くケースが少なくない。その医療コストは米国で年間20億ドル以上と推計されているという。迅速検査治療群と対照群とに無作為化し1年間のPID発病率を追跡試験は、ロンドンにある大学で女子学生2,529例を対象に実施された。被験者の平均年齢は21歳（範囲：16～27歳）。学生に質問票に回答してもらうと同時に、自己採取による検体（膣の分泌液を綿棒で採取）を提出してもらい、クラミジア感染症の迅速検査と治療を行う群（スクリーニング群）と、1年保管した後解析する群（対照群）とに無作為化され、追跡された。主要評価項目は12ヵ月間にわたるPID発病率。追跡調査を完了したのは94%（2,377/2,529例）だった。検査の実施はPID発病予防に効果あり、ただし……基線でのクラミジア感染症有病率は、スクリーニング群5.4%（68/1,254例）、対照群5.9%（75/1,265例）だった。12ヵ月間のPID発病率は、両群計38例で、スクリーニング群1.3%（15/1,191例）、対照群1.9%（23/1,186例）、スクリーニング群の相対リスクは0.65（95％信頼区間：0.34～1.22）だった。基線でクラミジア感染症陽性だった人のうち、12ヵ月間でPIDを発病したのは、対照群は74例のうち7例、発病率は9.5%（95%信頼区間：4.7%～18.3%）だった。一方、スクリーニング群の発病率は1.6%（1/63例）で、スクリーニング群の相対リスクは、0.17（同：0.03～1.01）だった。しかしPIDを発病した38例のうちの大半（30例、79％）は、基線でクラミジア感染症陰性の人だった。なお試験中、両群計22％（527/2,377例）の被験者が、クラミジア感染症スクリーニングを別途改めて受けていた。Oakeshott氏は、「クラミジア感染症のスクリーニングの実施が、PID発病の抑制に結びつくことが示唆された。特に、基線で陽性だった人には効果があるようだが、陽性だった人についてPID予防のためのクラミジア検査を、その後12ヵ月間で1回受ければ効果があるということについては議論の余地が残る」と結論している。

株式会社ケアレビューは10日、急性期病院の「初診時特定療養費」（紹介状を持たない初診患者が、通常の医療費以外に自己負担を求められる料金）に関する調査結果を報告した。調査によると、初診時特定療養費が無料の病院は約20％で、約8割の急性期病院では初診時特定療養費を徴収していることがわかった。この調査は、同社が運営する急性期病院の診療実績比較サイト『病院情報局』（http://hospia.jp/）で情報提供している全国1,500あまりの急性期病院のうち、病床数が200床以上の1,125病院を対象として、インターネット上で公表されている情報をもとに料金水準の実態を調査したもの。初診時特定療養費を無料とする病院は20.2％だった。金額階層別では、1,000円台が最も多く34.4％で、次いで2,000円台が23.6％、3,000円台が11.7％と続いた。4,000円以上の料金を徴収している病院は全体の4.1％にとどまり、全国最高は北野病院（大阪府）の8,400円だった。また、初診時特定療養費を有料とする病院の割合は、比較的規模の小さい200～299床の病院では有料の病院の割合が54.0％にとどまるが、300～399床では80.7％、400～499床では 89.6％、500床以上では9割以上の病院が有料となっていた。詳細はこちらhttp://www.carereview.co.jp/2010/05/post-43.html

日本ベクトン・ディッキンソン株式会社は、糖尿病患者の自己注射による治療をより快適なものとするために、極小のペン型注入器用注射針、「BD マイクロファインプラス 32G x 4mm Thin Wall」を5月10日に発売した。「BD マイクロファインプラス 32G x 4mm Thin Wall」は、2010年4月現在、針の長さが日本国内既存のペン型注入器用注射針の中で最も短い。針基から針先までの長さはわずか4mmで、ストレート形状の32ゲージ（0.23mm）だ。同社の従来品との比較調査では、さらに痛みが少なく、より快適であった、という結果が得られたという。この注射針は、インスリン注射で望ましいとされる、皮下への効果的なインスリン投与を実現し、臨床的に問題とされる筋肉内注射のリスクを低減する。詳細はプレスリリースへhttp://www.bdj.co.jp/press/2010510.html

NECは10日、100床以下の小規模病院向け電子カルテシステムをネットワーク経由でサービス（SaaS）提供する「MegaOakSR for SaaS」（メガオークエスアール フォー サース）を開発し、7月から販売を開始すると発表した。サービス提供は12月から開始するという。「MegaOakSR for SaaS」は、診療データを日本国内のデータセンター内で管理し、電子カルテ・オーダリング・看護システムという主要な機能をネットワーク経由で提供するものであり、厚生労働省標準規格で定められた診療データの標準化に対応した国内初のSaaS型電子カルテシステムとなる。さらに、複数の医療機関が診療情報を共有して連携を強化する地域医療連携ネットワーク（ID-Link）に簡単に接続できる機能を有している。このシステムが実現したのは、本年2月1日に厚生労働省から『「診療録等の保存を行う場所について」の一部改正について』（医政発0201第2号／保発0201第1号）が発せられたことにより、医療機関が患者の診療データを民間のデータセンターに保管し、SaaS型で電子カルテシステムを利用する形態が可能となったため。同社は「MegaOakSR for SaaS」を販売パートナーと共に積極的に拡販し、平成25年度までに500機関への導入を目指すという。詳細はプレスリリースへhttp://www.nec.co.jp/press/ja/1005/1001.html

株式会社QLifeは10日、「口コミ病院検索サイトQLife」のiPhoneアプリ版を開発し、App Storeにて無料で提供開始したと発表した。これはiPad上でも稼働できるという。このアプリは、病院検索専門アプリとして初の全国16万施設以上を網羅している。掲載情報は月に2回更新し、なるべく最新の状態に保つという。全ての機能は、検索から閲覧まで無料で提供される。アプリには約8.5万件の口コミ（受診体験談）機能と、Twitterやメールを使って、見つけた病院を友人と簡単にシェアできるソーシャル機能も備わっている。また、Web版にはない「GPS連携」も実装しているとのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.qlife.co.jp/news/100510qlife_news.pdf

男性ホルモン阻害薬が無効となった去勢抵抗性の前立腺がんに対し、新規化合物MDV3100が高い抗腫瘍効果を示し、耐用性も良好であることが、アメリカ・スローンケタリング記念がんセンターのHoward I Scher氏らが実施した第I/II相試験で示された。MDV3100はアンドロゲン受容体へのアンドロゲンの結合を遮断し、リガンド-受容体複合体の核移行やコアクチベーター動員を阻害するアンドロゲン受容体アンタゴニストで、腫瘍細胞のアポトーシスを誘導し、アゴニストとしての活性は持たないという。去勢抵抗性前立腺がんはアンドロゲン-受容体シグナル伝達に依存して持続的に増殖するため、このシグナル伝達をターゲットとする新たな分子標的薬を用いた内分泌療法の開発が進められている。Lancet誌2010年4月24日号（オンライン版2010年4月15日号）掲載の報告。7種の用量を評価した第I/II相試験研究グループは、2007年7月～2008年12月までにアメリカの5施設から登録された進行性・転移性の去勢抵抗性前立腺がん140例を対象に、MDV3100の抗腫瘍効果および安全性を評価する第I/II相試験を実施した。各用量漸増群に3～6例を登録し、初回用量30mg/日を経口投与した。最終的に7つの用量群で検討が行われた（30mg群：3例、60mg群：27例、150mg群：28例、240mg群：29例、360mg群：28例、480mg群：22例、600mg群：3例）。主要評価項目はMDV3100の安全性および耐用性プロフィールの同定とし、最大耐用量（MTD）を確定することとした。MTDは240mg/日、良好な抗腫瘍効果と安全性、TTP中央値は47週すべての用量群で抗腫瘍効果が確認された。すなわち、78例（56％）で血清前立腺特異抗原（PSA）の50％以上の低下を認め、59例中13例（22％）で軟部組織病変に対する奏効が得られ、109例中61例（56％）で骨病変が安定化し、51例中25例（49％）で循環腫瘍細胞数が「不良」から「良好」に転換した。22例においてPET検査でアンドロゲン-受容体遮断の評価を行ったところ、60～480mg群においてアンドロゲン受容体の指標である18F-fluoro-5α-dihydrotestosterone（FDHT）結合の低下が示された。画像評価によるtime-to-progressionの中央値は47週（95%信頼区間：34週～未到達）であった。28日以上の治療を受けた患者のMTDは240mg/日であった。最も頻度の高いgrade 3/4の有害事象として用量依存性の疲労感が16例（11％）にみられたが、通常は減量によって回復した。著者は、「去勢抵抗性前立腺がんにおいて、MDV3100は有望な抗腫瘍効果を示した。この第I/II相試験の結果は、ヒトにおける前臨床試験の知見を確証するものであり、持続的なアンドロゲン-受容体シグナル伝達が去勢抵抗性前立腺がんの促進因子であることが示唆される」と結論している。なお、ドセタキセル治療歴のある進行前立腺がん患者を対象に、全生存期間をエンドポイントとしたMDV3100のプラセボ対照第III相試験がすでに開始されているという。（菅野守：医学ライター）

メトホルミン単独では血糖値が十分にコントロールされない2型糖尿病患者において、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬リラグルチド（商品名：ビクトーザ）は、ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害薬シタグリプチン（同：ジャヌビア、グラクティブ）に比べ糖化ヘモグロビン（HbA1c）の低下作用が優れることが、アメリカVermont大学医学部のRichard E Pratley氏らが実施した無作為化試験で示された。近年、2型糖尿病ではインクレチン系をターゲットとした治療が重要とされ、主なインクレチンホルモンとしてGLP-1とグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）が挙げられる。GLP-1受容体作動薬がGLP-1の薬理活性を増強するのに対し、DPP-4阻害薬は内因性のGLP-1とGIPの濃度を上昇させるという。Lancet誌2010年4月24日号掲載の報告。13ヵ国158施設が参加したオープンラベル無作為化試験研究グループは、メトホルミン単独では適切な血糖値が達成されない2型糖尿病患者を対象に、メトホルミンの補助療法としてのリラグルチドとシタグリプチンの効果および安全性を評価するオープンラベル無作為化試験を行った。2008年6月～2009年6月までに、ヨーロッパ11ヵ国、アメリカ、カナダの158施設から、メトホルミン≧1,500mg/日を3ヵ月以上投与してもHbA1c 7.5～10.0%と十分な血糖コントロールが得られない18～80歳の2型糖尿病患者665例が登録された。これらの患者が、リラグルチド1.2mg/日を皮下投与する群（225例）、同1.8mg/日を皮下投与する群（221例）あるいはシタグリプチン100mg/日を経口投与する群（219例）に無作為に割り付けられ、26週間の治療が行われた。主要評価項目はベースラインから26週までのHbA1cの変化とし、両薬剤の有効性の非劣性解析とともに優位性解析を行った。リラグルチド群でHbA1cが有意に低下、低血糖リスクは最小限リラグルチド群のうち7例（1.2mg群4例、1.8mg群3例）が実際には治療を受けなかったため解析から除外された。ベースライン時の平均HbA1cはリラグルチド1.2mg群が8.4%、1.8mg群が8.4%、シタグリプチン群が8.5%であり、全体では8.5%であった。優位性解析では、ベースラインからのHbA1cの低下はシタグリプチン群が0.9%であったのに対し、リラグルチド1.2mg群は1.24%、1.8mg群は1.50%であった。リラグルチド1.2mg群とシタグリプチン群の差は0.34%（p＜0.0001）、1.8mg群とシタグリプチン群の差は0.60％（p＜0.0001）であり、いずれもリラグルチド群が有意に優れた。2つのリラグルチド群間にも有意差を認めた（p＜0.0013）。吐き気が、シタグリプチン群の5%（10例）に比べリラグルチド1.2mg群は21%（46例）、1.8mg群は27%（59例）と多くみられた。いずれの群でも、軽度の低血糖が約5％の患者に認められた。著者は、「リラグルチドはシタグリプチンに比べHbA1cの低下作用が優れ、低血糖のリスクも最小限で良好な耐用性を示した」と結論し、「これらの知見により、リラグルチドはメトホルミンとの併用において有効なGLP-1受容体作動薬として使用できる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

経口糖尿病薬の1つ、速効型インスリン分泌促進薬ナテグリニド（商品名：スターシス、ファスティック）について、心血管疾患あるいは心血管リスクを有する耐糖能異常患者の糖尿病発症や心血管イベントを抑制しないとの報告が、NAVIGATOR研究グループによって発表された。同種の研究はこれまで行われておらず、本報告は追跡期間約5年、9,300名余を対象とした2×2二重盲検無作為化臨床試験により明らかにされた。NEJM誌2010年4月22日号（オンライン版2010年3月14日号）掲載より。9,306例をプラセボとの比較で中央値5.0年追跡NAVIGATOR（Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research）研究グループは、耐糖能異常と心血管疾患または心血管リスク因子を有する9,306例を対象に、2×2二重盲検無作為化臨床試験を行った。被験者は全員、生活習慣改善プログラムを受ける一方、ナテグリニド（最大60mgを1日3回）かプラセボ投与を受け、さらにそれぞれバルサルタン（商品名：ディオバン）またはプラセボの併用投与を受け、糖尿病の発症について、中央値5.0年追跡された。生存については中央値6.5年追跡された。解析ではナテグリニドの効果について、糖尿病の発症、中核の心血管転帰（心血管死，非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全による入院の複合）、広範な心血管転帰（中核の複合心血管転帰の各要素、不安定狭心症による入院、動脈血行再建の複合）の3つの共通主要転帰の発生を評価した。糖尿病発症、心血管転帰発生に有意な低下認められず多重検定補正後、ナテグリニド群（4,645例）はプラセボ群（4,661例）と比べて、3つの共通主要転帰の発生を、いずれも有意に低下しなかった。糖尿病の累積発症率は、ナテグリニド群36％、プラセボ群34％（ハザード比：1.07、95％信頼区間：1.00～1.15、P＝0.05）、中核の複合心血管転帰の発生率は7.9％、8.3％（同：0.94、：0.82～1.09、P＝0.43）、広範な複合心血管転帰の発生率は14.2％、15.2％（同：0.93、0.83～1.03、P＝0.16）だった。一方で、ナテグリニド群では低血糖リスクの増加がみられた。（医療ライター：武藤まき）

壊死性膵炎の患者に対し、低侵襲のステップアップアプローチを行うことで、従来の標準治療とされる開腹膵壊死部摘除術よりも、転帰が改善したことが報告された。ユトレヒト大学病院Hjalmar C. van Santvoort氏らオランダ国内7つの大学病院、12の教育病院が参加したオランダ膵炎研究グループによる多施設共同研究による。NEJM誌2010年4月22日号掲載より。無作為化試験で標準法と比較ステップアップアプローチとは、経皮的ドレナージを行った後、必要に応じて低侵襲の後腹膜膵壊死部摘除術を行うというもの。試験は、壊死組織感染の疑い・確認された壊死性膵炎患者88例を無作為に、開腹膵壊死部摘除術を第一に受ける群と、ステップアップアプローチを第一に受ける群に割り付け行われた。主要エンドポイントは、重大な合併症（多臓器不全・多発性全身性合併症の新規の発症、内臓穿孔・腸管皮膚瘻、出血）と死亡の複合だった。低侵襲ステップアップアプローチ群のリスク比0.57主要エンドポイント発生は、開腹膵壊死部摘除術群45例中31例（69％）、ステップアップアプローチ群43例中17例（40％）で、ステップアップアプローチ群の開腹膵壊死部摘除術群に対するリスク比は0.57（95％信頼区間：0.38～0.87、P＝0.006）と、転帰が大きく改善することが示された。なお、ステップアップアプローチ群では、35％が経皮的ドレナージのみの施行だった。多臓器不全の新規発症頻度は、ステップアップアプローチ群は12％で、開腹膵壊死部摘除術群40％と比べてより低かった（P＝0.002）。死亡率については両群で有意差は認められなかった（19％対16％、P＝0.70）。その他、ステップアップアプローチ群の方が、腹壁瘢痕ヘルニアの発生率（7％ 対 24％、P＝0.03）、糖尿病の新規発症率（16％対38％、P＝0.02）が低かった。（医療ライター：武藤まき）

砂糖など、カロリーのある甘味料の摂取量が多いと、高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）値が低くなったり、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値が高くなるなど、脂質代謝異常リスクが増加する傾向があるようだ。米国Emory大学のJean A. Welsh氏らが、6000人超の米国の成人を対象に行った調査で明らかにしたもので、JAMA誌2010年4月21日号で発表した。添加甘味料と脂質値についての研究は、これが初めてという。総カロリー摂取量に占める添加甘味料の割合で5群に分類同氏らは、1999～2006年の全米健康・栄養調査（National Health and Nutrition Examination Survey: NHANES）の結果から、18歳以上の6,113人を対象に、添加甘味料の摂取量と脂質プロファイルについて、断面調査を行った。研究グループは被験者を、1日の総カロリー摂取量に占める添加甘味料の割合に応じて、5％未満（対照群）、5～10％未満、10～17.5％未満、17.5～25％未満、25％以上の、5群に分類した。被験者の総摂取カロリーに占める添加甘味料の割合の平均値は、15.8％だった。添加甘味料の割合増加に伴いHDL減少、トリグリセリドやLDLは増加、5群各群の、補正後平均HDL-C値はそれぞれ、58.7、57.5、53.7、51.0、47.7mg/dLと、添加甘味料の割合増加につれて減少傾向がみられた（線形傾向のp

妊娠中に2009年流行の新型インフルエンザ（H1N1）に感染し発症した場合、死亡率は5％と高率であることがわかった。また、発症後2日以内に抗インフルエンザウイルス薬の服用を開始することで、入院リスクや死亡リスクは大幅に減少することも明らかになった。米国疾病対策センター（CDC）のAlicia M. Siston氏らが、妊娠中に新型インフルエンザを発症した800人弱について追跡し、明らかにしたもので、JAMA誌2010年4月21日号で発表した。入院した妊婦の22.6％がICU治療同研究グループは、2009年4～8月にかけて、新型インフルを発症した妊婦788人について、追跡調査を行った。そのうち、死亡したのは30人（5％）だった。また、病院に入院した509人中、集中治療室（ICU）での治療を受けたのは115人（入院患者の22.6％）だった。発症5日以降の抗インフルエンザ薬開始は、同2日以内に比べICU入室リスクが6倍新型インフル発症後、5日目以降に抗インフルエンザウイルス薬の服用を始めた人のICU入室率は56.9％と、同2日以内に始めた人の同9.4％に比べ、約6倍に上った（相対リスク：6.0、95％信頼区間：3.5～10.6）。発症後2日以内に同治療薬の服用を始めた219人のうち、死亡は1人にとどまった。CDCのH1N1インフルエンザ・サーベイを基に、2009年12月までに発症した妊婦、合わせて280人について調べたところ、うち死亡したのは56人だった。そのうち、妊娠第一期の死亡は4人（7.1％）、妊娠第二期は15人（26.8％）、妊娠第三期は36人（64.3％）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）