韓国・峨山病院心臓研究所のSeung-Jung Park氏らによる、非保護左冠動脈主幹部狭窄症患者を対象とした無作為化試験の結果、シロリムス溶出ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の重大心臓・脳血管イベント発生に関して、冠動脈バイパス術（CABG）に対する非劣性が証明されたとの報告が発表された。ただし「設定した非劣性マージンが広く、臨床への指示的な結果とみなすことはできないものである」と補足している。本試験「PRECOMBAT」は、非保護左冠動脈主幹部狭窄症へのPCIが徐々に増えているが、CABGも治療の選択肢とみなされるのではないかとして行われた。NEJM誌2011年5月5日号（オンライン版2011年4月4日）掲載より。600例の被験者を無作為化、PCIの非劣性マージンは絶対差7ポイントと設定　PRECOMBAT試験は、韓国厚生省委託のもと13施設で行われた前向き非盲検無作為化試験。18歳以上の安定狭心症、不安定狭心症、無症候性心筋虚血または非ST上昇型心筋梗塞の診断を受け、新規に50％以上の非保護左冠動脈主幹部狭窄症が認められた患者が適格とされた。　2004年4月～2009年8月の間に登録された1,454例のうち600例の被験者が無作為に、シロリムス溶出ステントを用いたPCI群（300例）かCABG群（300例）に割り付けられた。　主要エンドポイントは、1年時点の重大有害心臓・脳血管イベントの複合（全死因死亡・心筋梗塞・脳卒中と虚血性標的血管血行再建）とし、副次エンドポイントは、主要エンドポイント項目（死亡・心筋梗塞・脳卒中の複合）とステント血栓症とした。　非劣性マージンは、1年時点の重大有害心臓・脳血管イベントのCABG群発生は13％とみなし絶対差7ポイントまでとした。　解析は、1年時点のイベント発生率が予想を下回ったので2年時点の比較も行われた。1年時点絶対差2.0ポイント、2年時点でもPCIの非劣性が認められたが……　結果、主要エンドポイントは、PCI群26例（累積発生率8.7％）、CABG群（6.7％）でリスクの絶対差は2.0ポイント（95％信頼区間：-1.6～5.6、非劣性P＝0.01）だった。　2年時点の主要エンドポイント発生は、PCI群36例（12.2％）、CABG群24例（8.1％）で、PCI群のハザード比は1.50（95％信頼区間：0.90～2.52、P=0.12）だった。また、2年時点の死亡・心筋梗塞・脳卒中の複合発生は、PCI群13例（4.4％）、CABG群14例（4.7％）、PCI群のハザード比は0.92（95％信頼区間：0.43～1.96、P=0.83）であり、虚血性標的血管血行再建は、PCI群26例（9.0％）、CABG群12例（4.2％）、PCI群のハザード比2.18（95％信頼区間：1.10～4.32、P＝0.02）だった。　Park氏は「PCIのCABGに対する非劣性が示された。しかし非劣性マージンが広く、臨床への指示的な結果とみなすことはできない」と結論している。

新たに診断を受けた小児てんかん患者の、抗てんかん薬服用指示に対する遵守の程度（アドヒアランス）について、「重度早期非アドヒアランス」など5パターンが同定できたこと、パターン化は家庭の社会経済的状態と有意に相関していることが明らかになった。米国・シンシナティ小児病院のAvani C. Modi氏らが、124人の新規てんかん児について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。成人てんかん患者における発作や治療の厳格さ、抗てんかん薬の安全な服用、非アドヒアランスがもたらす疾患への影響などを明らかにするため、小児における非アドヒアランスの割合やパターン、予測因子の同定が急がれているが、これまで研究は進んでいなかった。治療開始6ヵ月間、58％でアドヒアランス不良研究グループは、2006年4月～2009年3月にかけて、シンシナティ小児病院で新たにてんかんの診断を受けた2～12歳124人について、前向き縦断観察研究を行った。最終データの収集は2009年9月であった。結果、被験者の58％で、服薬開始後6ヵ月間、持続的なアドヒアランスの不良が認められた。トラジェクトリ・モデルを用いて分析したところ、アドヒアランスは5つのパターンに分類することができた。すなわち遵守の程度が低いほうから、（1）重度早期非アドヒアランス（13％、95％信頼区間：8～20）、（2）重度遅延型非アドヒアランス（7％、同：3～12）、（3）中等度非アドヒアランス（13％、同：8～20）、（4）軽度非アドヒアランス（26％、同：19～34）、（5）アドヒアランスがほぼ完全（42％、同：33～50）。家庭の社会的経済状態がパターン化の唯一の独立予測因子こうしたアドヒアランスのパターンは、ほとんどの患者で、治療開始の最初の月に確立していた。また、同パターンの唯一の独立予測因子は、家庭の社会的経済状態で（p＜0.001）、社会的経済状態が低いほどアドヒアランスは不良であることが認められた。なお、患者の年齢、性別、親の結婚歴、痙攣発作の頻度などは、同パターンの予測因子ではなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

1996～2007年にかけて、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者に対するエビデンスに基づく治療の導入率が上がるに従い、院内死亡率や30日・1年死亡率が低下していたことが明らかにされた。スウェーデン・カロリンスカ大学病院循環器部門のTomas Jernberg氏らが、同期間にSTEMIの診断を受け治療・転帰などを追跡された「RIKS-HIA」研究登録患者6万人超について調査し明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月27日号で発表した。エビデンスベースやガイドライン推奨の新しい治療の実施状況や実生活レベルへの回復生存との関連についての情報は限られている。再灌流、PCI、血行再建術の実施率、いずれも増大研究グループは、1つの国で12年間以上追跡された連続患者の新しい治療導入率と短期・長期生存との関連を明らかにすることを目的に、1996～2007年にかけて、スウェーデンの病院で初めてSTEMIの診断を受け、基線特徴、治療、アウトカムについて記録された「RIKS-HIA（Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission）」の参加者6万1,238人について、薬物療法、侵襲性処置、死亡の割合を推定し評価した。被験者の年齢中央値は、1996～1997年の71歳から、2006～2007年の69歳へと徐々に若年化していた。男女比は試験期間中を通じて有意な変化はなく、女性が34～35％であった。エビデンスベースの治療導入率は、再灌流が66％から79％へ、プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が12％から61％へ、血行再建術は10％から84％へと、いずれも有意に増加した（いずれもp＜0.001）。スタチンやACEなどの薬剤投与率も増大、死亡率は院内・30日・1年ともに低下薬剤投与についても、アスピリン、クロピドグレル、β遮断薬、スタチン、ACE阻害薬の投与率がいずれも増加していた。具体的には、クロピドグレルは0％から82％へ、スタチンは23％から83％へ、ACE阻害薬もしくはARBは39％から69％へと、それぞれ投与率が増加した（いずれもp＜0.001）。同期間の推定死亡率についてみてみると、院内死亡率は12.5％から7.2％へ、30日死亡率は15.0％から8.6％へ、1年死亡率は21.0％から13.3％へと、それぞれ有意な低下が認められた（いずれもp＜0.001）。補正後、長期にわたる標準死亡率の一貫した低下傾向も認められ、12年生存解析の結果、死亡率は経年的に低下していることが確認された。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

3年ごとに4回の前立腺がん検診を行い、20年に及ぶ長期のフォローアップを実施した結果、検診群の前立腺がん死亡率は対照群と差がないことが、スウェーデンKarolinska研究所のGabriel Sandblom氏らの調査で明らかとなった。北欧では、最近、前立腺がん治療においては待機療法（watchful waiting）よりも根治的前立腺全摘除術の予後が良好なことが示され、特に前立腺特異抗原（PSA）検査による早期発見に関する議論が活発化している。早期発見を目的とする検診の短期的なベネフィットについては、前立腺がん死の抑制効果が示唆される一方で、過剰診断や過剰治療のリスクが増大するなど、これを疑問視する知見が得られているが、長期的なフォローアップを行った試験はないという。BMJ誌2011年4月23日号（オンライン版2011年3月31日号）掲載の報告。1987年に50～69歳の約1,500人を3年ごとに4回スクリーニング、2008年まで追跡研究グループは、前立腺がんの対策型検診（population-based screening）による前立腺がん死の抑制効果を検討する地域住民ベースの無作為化対照比較試験を実施した。対象は、1987年にスウェーデンのノーショーピング市に居住していた50～69歳の男性9,026人。このうち生年月日リストから6人ごとに選ばれた1,494人が検診群に割り付けられ、1987～1996年まで3年ごとに前立腺がん検診を受けるよう勧められた。残りの7,532人は非検診群（対照群）としてフォローアップが行われた。試験開始時はPSA検査導入前であったため、2回目の検診までは直腸指診のみが行われ、1993年以降はPSA検査が併用された（カットオフ値：4μg/L）。4回目の検診（1996年）は、この時点で69歳以下の男性（1927～37年生まれ）のみが受診を勧められた。スウェーデン南東地域の前立腺がん登録から腫瘍の病期、悪性度、治療のデータを収集し、2008年12月31日までの前立腺がんによる死亡率を算出した。前立腺がん診断率：5.7％ vs. 3.9％、前立腺がん特異的死亡率：35％ vs. 45％1987～1996年の4回の検診受診率は、第1回（1987年）が78％（1,161/1,492人）、第2回（1990年）が70％（957/1,363人）、第3回（1993年）が74％（895/1,210人）、第4回（1996年）は74％（446/606人）であった。前立腺がんと診断されたのは、検診群が5.7％（85/1,494人）、対照群は3.9％（292/7,532人）であった。検診群の前立腺がん患者のうち、検診で発見されたのは43人（2.9％）、検診と検診の間にみつかった中間期がん（interval cancer）は42人（2.58％）であった。前立腺がん診断例の前立腺がん特異的死亡率は検診群が35％（30/85人）、対照群は45％（130/292人）であり、前立腺がん死以外の死亡も含む全体の死亡率はそれぞれ81％（69/85人）、86％（252/292人）であった。前立腺がん特異的生存期間は、検診群201ヵ月、対照群133ヵ月であった。前立腺がん死のリスク比は1.16（95％信頼区間：0.78～1.73）であり、有意な差は認めなかった。Kaplan-Meier法による解析では、前立腺がん診断例の前立腺がん特異的死亡率および全体の死亡率は、検診群と対照群で同等であった（log-rank検定：それぞれ、p＝0.065、p＝0.14）。Cox比例ハザード解析によるハザード比は1.23（同：0.94～1.62、p＝0.13）であり有意差はみられなかったが、試験開始時年齢で調整したハザード比は1.58（同：1.06～2.36、p＝0.024）と有意な差が認められた。著者は、「フォローアップ期間20年における検診群と対照群の男性の前立腺がんによる死亡率に有意な差は認めなかった」と結論し、「任意型検診（opportunistic screening）がほとんど行われていない集団を対象とした無作為化対照比較試験において、検診群で前立腺がんが多くみつかり、患者は両群とも同じ施設で管理されたにもかかわらず、前立腺がん死亡率に差を認めなかったことは、検診によって、死亡率に影響を及ぼさない進行の遅い腫瘍が多く発見されたと考えられ、過剰診断や過剰治療の可能性が示唆される」「本試験は、明確な結論を提示するには集団の規模が十分とはいえないが、前立腺がん特異的死亡率の差を示すには十分な検出能を持つと考えられる」と考察している。（菅野守：医学ライター）

イギリス・キングス・カレッジ・ロンドンのRobyn A North氏らによって開発された臨床的リスク因子に基づく妊娠高血圧腎症の検出モデルの検出能は中等度であり、今後、さらなる検討が必要なことが、同氏が行った検証試験で示された。妊娠高血圧腎症は、妊娠20週以降に高血圧に蛋白尿を伴って発症し、母体のみならず胎児にも重大な影響を及ぼす多臓器合併症であり、炎症性反応および血管内皮機能障害による子宮胎盤循環障害で特徴づけられる。多くの臨床的なリスク因子が確認されているが、複合的なリスク因子を有する未経産婦における発症リスクはほとんど知られておらず、健康な未経産婦のリスクを正確に評価する方法は確立されていないという。BMJ誌2011年4月23日号（オンライン版2011年4月7日号）掲載の報告。検出モデルの開発、高リスク例の同定を目的とするコホート試験研究グループは、未経産婦を対象に、臨床的リスク因子に基づく妊娠高血圧腎症の検出モデルを開発し、専門医への紹介の必要性が示唆される高リスクのサブグループを同定するためのプロスペクティブな多施設共同コホート試験を実施した。2004年11月～2008年8月までに、4ヵ国（ニュージーランド、オーストラリア、イギリス、アイルランド）の5施設から単胎妊娠の健康な未経産婦3,572人が登録され、このうち3,529人（99％）から妊娠の転帰に関するデータを入手した。妊娠高血圧腎症は、妊娠20週以降から陣痛発現前まで、あるいは産後に、2回以上の測定（各測定の間隔を4時間以上開ける）で収縮期血圧≧140mmHg、拡張期血圧≧90mmHgのいずれか一方、あるいは両方を満たし、蛋白尿（24時間尿：尿中蛋白≧300mg/日、随時尿：蛋白/クレアチニン比≧30mg/mmolクレアチニン、試験紙法≧2＋）あるいは多臓器合併症を伴う場合と定義した。妊娠期間37週未満で出産した場合は、早産性妊娠高血圧腎症とした。9％が専門医への紹介を要し、そのうち21％が妊娠高血圧腎症を発症すると予測妊娠高血圧腎症の発生率は5.3％（186/3,529人）、早産をきたした妊娠高血圧腎症は1.3％（47/3,529人）であった。妊娠期間14～16週における臨床的リスク因子として、年齢、平均動脈血圧、BMI、妊娠高血圧腎症の家族歴、冠動脈心疾患の家族歴、出産時の妊婦体重、5日以上持続する性器出血が検出された。リスクを軽減する因子としては、妊娠10週以内の流産（1回、同一パートナー）の既往、妊娠に要した期間≧12ヵ月、頻回の果物摂取（≧3回/日）、喫煙、妊娠1～3ヵ月における飲酒が確認された。受信者動作特性（ROC）曲線下面積（AUC）は0.71であった。子宮動脈のドップラー検査の指標を追加しても、検出能は改善されなかった（AUC：0.71）。単一のリスク因子を有する妊婦のサブグループにおける子宮動脈ドップラー検査の異常値のモデルで予測された妊娠高血圧腎症の可能性に基づいて、専門医紹介のフレームワークを構築した。その結果、未経産婦の9％が専門医への紹介を要し、そのうち21％が妊娠高血圧腎症を発症すると考えられた。標準治療との比較における専門医へ紹介した場合の疾患発症の相対リスクは、妊娠高血圧腎症が5.5、早産性妊娠高血圧腎症は12.2であった。著者は、「健康な未経産婦における臨床的表現型を用いたモデルによる妊娠高血圧腎症の検出能は中等度であり、今後、別の集団における検証が求められる」と結論し、「このモデルの妥当性が確認された場合は、さらにバイオマーカーを加えて個別化された臨床的リスク・プロフィールが得られる可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

急性冠症候群（ACS）患者への経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行時の冠動脈造影では、橈骨動脈と大腿動脈を経由するアプローチはいずれも安全で有効だが、局所血管合併症の頻度は橈骨動脈経由のほうが低いことが、カナダMcMaster大学のSanjit S Jolly氏らが進めているRIVAL試験で示された。PCIでは、アクセスする血管部位の大出血によって死亡や虚血性イベントの再発リスクが増加するため、出血の防止と管理は重要な課題とされる。橈骨動脈経由のPCIは、大腿動脈経由でアクセスするPCIよりも血管合併症や出血のリスクが低いことが小規模な臨床試験で示唆されているが、メタ解析では大出血や死亡、心筋梗塞、脳卒中を減らす一方でPCIの失敗が増加する可能性も示されているという。Lancet誌2011年4月23日号（オンライン版2011年4月4日号）掲載の報告。橈骨動脈経由と大腿動脈経由の冠動脈造影の臨床転帰を比較RIVAL試験の研究グループは、ACS患者に冠動脈造影を施行する際の、橈骨動脈経由と大腿動脈経由のアプローチの臨床転帰を比較する多施設共同並行群間無作為化試験を実施した。2006年6月6日～2010年11月3日までに、32ヵ国158施設から冠動脈造影検査が予定されているACS患者が登録され、橈骨動脈経由の検査を行う群あるいは大腿動脈経由でアクセスする群に、1：1の割合で無作為に割り付けられた。主要アウトカムは4つの評価項目［30日以内の死亡/心筋梗塞/脳卒中/冠動脈バイパス術（CABG）に関連しない大出血］の複合イベントの発生とし、副次的アウトカムは30日以内の死亡/心筋梗塞/脳卒中の複合イベント、あるいは30日以内の死亡、心筋梗塞、脳卒中、CABGに関連しない大出血の個々のイベント発生とした。主要アウトカム：3.7 vs. 4.0％（p＝0.50）、大血腫：1.2 vs. 3.0（p＜0.0001）、仮性動脈瘤：0.2 vs. 0.6％（p＝0.006）7,021例のACS患者が登録され、橈骨動脈経由群に3,507例が、大腿動脈経由群には3,514例が割り付けられた。主要アウトカムのイベント発生率は、橈骨動脈経由群が3.7％（128/3507例）、大腿動脈経由群は4.0％（139/3,514例）であり、両群間に有意な差は認めなかった（ハザード比：0.92、95％信頼区間：0.72～1.17、p＝0.50）。30日以内の死亡/心筋梗塞/脳卒中の複合イベント発生率は橈骨動脈経由群が3.2％（112/3,507例）、大腿動脈経由群も3.2％（114/3,514例）であり（ハザード比：0.98、95％信頼区間：0.76～1.28、p＝0.90）、30日以内のCABGに関連しない大出血のイベント発生率はそれぞれ0.7％（24/3,507例）、0.9％（33/3,514例）と、いずれも有意差はみられなかった。事前に規定されたサブグループ（年齢：＜75 vs. ≧75歳、性別：女性 vs. 男性、BMI：＜25 vs. 25～35 vs. ＞35kg/m2、PCI：非施行 vs. 施行、施術医の橈骨動脈経由PCIの年間実施件数の三分位群：≦70 vs. 71～142 vs. ＞142件/年、各施設の施術医当たりの橈骨動脈経由PCI年間実施件数中央値の三分位群：≦60 vs. 61～146 vs. ＞146件/年、臨床診断：非ST上昇心筋梗塞 vs. ST上昇心筋梗塞）のうち、2つで主要アウトカムのイベント発生率に有意な差が認められた。すなわち、施術医当たりの橈骨動脈経由PCI年間施行件数中央値が＞146件の施設では、主要アウトカムの発生率は橈骨動脈経由群が1.6％と大腿動脈経由群の3.2％に比べ有意に低く（ハザード比：0.49、95％信頼区間：0.28～0.87、p＝0.015、交互作用検定：p＝0.021）、ST上昇心筋梗塞患者では橈骨動脈経由群が3.1％と大腿動脈経由群の5.2％に比べ有意に低かった（同：0.60、0.38～0.94、p＝0.026、交互作用検定：p＝0.025）。30日以内の大血腫の発生率は、橈骨動脈経由群が1.2％（42/3,507例）と、大腿動脈経由群の3.0％（106/3,514例）に比べ有意に低かった（ハザード比：0.40、95％信頼区間：0.28～0.57、p＜0.0001）。閉鎖を要する仮性動脈瘤の発生率は、橈骨動脈経由群が0.2％（7/3,507例）であり、大腿動脈経由群の0.6％（23/3,514例）に比し有意に低値を示した（同：0.30、0.13～0.71、p＝0.006）。著者は、「PCI施行時の冠動脈造影では、橈骨動脈と大腿動脈を経由するアプローチはいずれも安全で有効だが、局所血管合併症の頻度は橈骨動脈経由のほうが低いと考えられる」と結論し、「橈骨動脈経由PCIの有効性は施術医の技量や施術件数と関連する可能性がある」と指摘する。（菅野守：医学ライター）

注射薬物使用者（injecting drug user：IDU）が、事前に入手した非合法薬物を持参して医療従事者の監視下に注射する施設（supervised injecting facilities：SIF）の開設が世界的に進んでいるが、このような施設は薬物使用者が多く居住する地域に設置するほうが高い死亡抑制効果が期待できることが、カナダ・ブリティッシュ・コロンビア大学のBrandon D L Marshall氏らがバンクーバー市で行った調査で示された。IDUの主な死因は偶発的な薬物過量摂取であり、北米における若年死の主な原因ともなっている。1990年代に過量摂取による高い死亡率が確認されたバンクーバー市は、2003年、北米で初のSIFを開設。薬物使用の助長を懸念する声もある中、SIFは現在、世界に65施設以上が存在し、薬物使用の害を抑制する種々の戦略の一翼を担っているという。Lancet誌2011年4月23日号（オンライン版2011年4月18日号）掲載の報告。SIF開設の前後、半径500m圏の内外の死亡率を比較研究グループは、カナダ・バンクーバー市のSIF開設による違法薬物過量摂取死への影響を評価するレトロスペクティブな地域住民ベースの調査を実施した。SIF開設前（2001年1月1日～2003年9月20日）と開設後（2003年9月21日～2005年12月31日）における薬物過量摂取による死亡率を調査した。死亡場所は州検視官記録で確認した。SIFから半径500m圏内と圏外の市街地における過量摂取死亡率を比較した。設置前後で圏内の死亡率が35.0％低下、圏外は9.3％低下2001年1月1日～2005年12月31日までに、バンクーバー市内で290人が違法薬物の過量摂取で死亡した（1.1人/週、半径500m圏内：開設前56人、後33人、圏外：開設前113人、後88人）。そのうち229人（79.0％）が男性で、死亡時の年齢中央値は40歳（IQR：32～48歳）であった。死亡の約3分の1（89/290人、30.7％）が、SIFから半径500m圏内の市街地で発生した。SIFから半径500m圏内の過量摂取死亡率は、SIF開設前の10万人・年当たり253.8人から開設後は165.1人へと、35.0％有意に低下した（p＝0.048）。これに対し、同時期のSIFから半径500m圏外市街地の過量摂取死亡率は、10万人・年当たり7.6人から6.9人へと、9.3％の低下にとどまった（p＝0.490）。これらの死亡率の差には有意な交互作用が認められた（Breslow-Day検定：p＝0.049）。著者は、「SIF開設により、その近隣地域で違法薬物の過量摂取による死亡率が低下した。開設に伴う薬物注射の増加はみられず、このような施設は安全で有効な保健医療的介入と考えられる。施設から半径500m圏外では有意な死亡率低下は示されなかったが、これはSIF頻回利用者の70％以上が近隣居住者であることから驚くには当たらない」「現時点では、近隣に居住する薬物使用者約5,000人に対し注射設備が12席しかなく、1日の平均注射回数は500強にすぎない。待ち時間の長さと施設までの距離の遠さがSIF利用の障壁であることが示されており、さらなる死亡率低下のためにはSIFの担当地域の拡大が求められよう」とし、「SIFは、薬物注射、特に過量の薬物摂取の頻度の高い地域に設置すべきと考えられる」と結論している。（菅野守：医学ライター）

重症びまん性外傷性脳損傷で治療抵抗性頭蓋内圧亢進を伴う成人患者に対し、早期に両前頭側頭頭頂骨減圧開頭術を行うことは、頭蓋内圧の低下およびICU入室期間を短縮するが、転帰はより不良であることが示された。これまで同治療戦略の有効性については不明であったが、オーストラリア・アルフレッド病院集中治療部のD. James Cooper氏らが多施設共同無作為化試験「DECRA」の結果、明らかにした。NEJM誌2011年4月21日号（オンライン版2011年3月25日号）掲載より。155例を早期減圧開頭術か標準治療を受ける群に無作為化試験は2002年12月から2010年4月にかけて、重症びまん性外傷性脳損傷で頭蓋内圧亢進を有し、初期治療が有効ではなかった155例を対象とし、無作為に、両前頭側頭頭頂骨減圧開頭術を受ける群か、標準治療を受ける群に割り付け追跡した。当初主要転帰（original primary outcome）は転帰不良（死亡・植物状態・高度障害の複合）で、術後6ヵ月時点で拡張グラスゴー転帰スケールにより評価した。最終主要転帰（final primary outcome）は、6ヵ月時点での拡張グラスゴー転帰スケールのスコアとした。早期減圧開頭術群、頭蓋内圧低下およびICU入室期間短縮も、転帰不良が倍増結果、早期減圧開頭術群の患者は、標準治療群と比較して、頭蓋内圧が治療閾値を上まわった時間が短く（P＜0.001）、頭蓋内圧亢進に対する介入が少なく（すべての比較のP＜0.02）、ICU入室日数が短かった（P＜0.001）。しかし、早期減圧開頭術群の患者の拡張グラスゴー転帰スケールのスコアは、標準治療群の患者と比べて悪く（オッズ比：1.84、95％信頼区間：1.05～3.24、P=0.03）、転帰不良のリスクが大きかった（オッズ比：2.21、95％信頼区間：1.14～4.26、P=0.02）。なお6ヵ月時点の死亡率は、早期減圧開頭術群（19%）と標準治療群（18%）で同程度だった。（武藤まき：医療ライター）

2009年3月後半から7月中旬にかけて中国中部の湖北省や河南省の農村地帯からの報告に端を発した新興感染症の原因を調査していたXue-Jie Yu氏ら中国疾患管理予防センター（CDC）の調査グループは、「SFTSブニヤウイルス」と命名した新種のフレボウイルスが同定されたことを報告した。同報告患者には、原因不明の血小板減少を伴う重度の発熱症候群（SFTS）がみられ、発生初期の致死率が30％と非常に高いことが特徴だった。同年6月に、その臨床症状からAnaplasma phagocytophilum感染が原因ではないかとして血液サンプル調査が行われたが、病原体は検出されず、代わりに未知なるウイルスがみつかっていた。2010年3月以降になると、同様の病状を呈する報告例が中国中部から北東部の入院患者からも報告され、サーベイランスを強化し、6省で原因の特定と疫学的特性の調査を行った結果、今回の報告に至っている。NEJM誌2011年4月21日号（オンライン版2011年3月16日号）掲載より。6省でSFTS様患者の血液サンプルを調査6省での調査は、SFTSの症例定義に当てはまった患者から血液サンプルを入手し、細胞培養による原因病原体の分離と、PCR法によるウイルスRNAの検出を行った。病原体の特性は、電子顕微鏡法と核酸塩基配列決定法を用いて調べ、患者の血清サンプルのウイルス特異的抗体の濃度を、ELISA法、間接免疫蛍光法、中和検査を用いて分析した。新種のウイルスを分離、「SFTSブニヤウイルス」と命名結果、発熱、血小板減少、白血球減少、多臓器不全を呈した患者から新種のウイルスを分離。調査グループは「SFTSブニヤウイルス」と命名した。このウイルスは、RNA配列解析から、新しいブニヤウイルス科フレボウイルス属のウイルスであることが確認され、電子顕微鏡検査から、ビリオン（ウイルス粒子）はブニヤウイルスの形態的特徴を有することが認められた。6省のSFTSを有した患者において、ウイルスRNAの検出および/またはウイルス特異的抗体の検出によりウイルスの存在が認められたのは171例だった。また血清学的検査の結果、急性期および回復期の患者から得た血清サンプル35組すべてで、ウイルス特異的免疫応答が示された。（武藤まき：医療ライター）

慢性腎臓病（CKD）患者の死亡・末期腎不全リスクの予測について、クレアチニン値にシスタチンCと尿中アルブミン/クレアチニン比（ACR）の測定値を加えることで、より精度が向上することが明らかになった。米国・サンフランシスコ退役軍人医療センターのCarmen A. Peralta氏らが、2万6,000人超を対象に行った前向きコホート試験「REGARDS」から明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月20日号（オンライン版2011年4月11日号）で発表した。3種バイオマーカーで、被験者を8群に分類「REGARDS」試験（Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke）は、2003年1月～2010年6月にかけて、45歳以上の2万6,643人が参加し行われた。研究グループは被験者を、クレアチニン値による推定糸球体濾過量（eGFR、カットオフ値：60mL/分/1.73m2）、シスタチンC値によるeGFR（カットオフ値：60mL/分/1.73m2）、ACR値（カットオフ値：30mg/g）によって、8群のCKD診断群（いずれのマーカーでもCKDと認められない、クレアチニン値のみでCKDと診断、クレアチニン値とACR値でCKDと診断など）に分類し検討した。主要アウトカムは、総死亡率と末期腎不全発症率。被験者の平均年齢は65歳、うち黒人が40％、54％が女性で、追跡期間の中央値は4.6年だった。追跡期間中の死亡は1,940人、末期腎不全と診断された人は177人だった。3種の値で診断された群はクレアチニン値単独での診断に比べ、死亡リスク5.6倍死亡リスクについて各群の比較を行った結果、クレアチニン値のみによってCKDと診断された群との比較で、クレアチニン値とACR値によって同診断を受けた人のハザード比は3.3（95％信頼区間：2.0～5.6）、クレアチニン値とシスタチンC値により同診断を受けた群のハザード比は3.2（同：2.2～4.7）、クレアチニン値、シスタチンC値、ACR値のすべてにより診断された群は5.6（同：3.9～8.2）だった。クレアチニン値単独ではCKDと診断されなかった人のうち、3,863人（16％）は、シスタチンC値またはACR値によりCKDであることが認められた。いずれのバイオマーカーでもCKDにあてはまらなかった人との比較で、ACR値単独でCKDと認められた人のハザード比は1.7（同：1.4～1.9）、シスタチンC値単独では2.2（同：1.9～2.7）、シスタチンC値とACR値の両方では3.0（同：2.4～3.7）だった。末期腎不全の発症リスクは、クレアチニン値のみでCKDと診断された群では0.33/1000人・年だったのに対し、すべてのバイオマーカーで診断された群では34.1/1000人・年だった。リスクが2番目に高かったのは、クレアチニン値では見逃されたがシスタチンC値とACR値の両方で診断された人だった（6.4/1000人・年、95％信頼区間：3.6～11.3）。クレアチニンとACR値補正後モデルにシスタチンC値を加えた後のネット再分類改善率（NRI）は、死亡13.3％（p＜0.001）、末期腎不全6.4％（p＜0.001）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ステージ3～5の慢性腎臓病（CKD）の進行予測モデルとして、従来の推定糸球体濾過量（eGFR）やアルブミン尿に加え、血清カルシウム（Ca）、血清リン、血清重炭酸塩、血清アルブミン値を追加することで、精度が向上することが示された。米国・ボストンにあるタフツ医療センターのNavdeep Tangri氏らが、CKD患者8,000人超について行った試験で明らかにしたもので、JAMA誌2011年4月20日号（オンライン版2011年4月11日号）で発表した。CKDステージ3～5の、開発コホート約3,500人、検証コホート約5,000人について検討研究グループは、2001年4月1日～2008年12月31日にかけて、腎臓病専門医に紹介されたステージ3～5のカナダ人のCKD患者（eGFR値：10～59mL/分/1.73m2）の2コホートについて試験を行った。開発コホートの被験者数は3,449人で、うち386人（11％）が腎不全、検証コホートの被験者数は4,942人で、うち1,177人（24％）が腎不全だった。Cox比例ハザードモデルを用いて予測モデルを作成し、C統計量、統合判別改善（IDI）、キャリブレーション・プロット、赤池情報量基準（AIC）などを用いてモデルを評価した。試験開始後1、3、5年の時点で、ネット再分類改善率（NRI）を調べた。最高精度モデルで、C統計量は0.84～0.92結果、最も精度が高かった予測モデルは、年齢、性別、eGFR、アルブミン尿、血清Ca、血清リン、血清重炭酸塩、血清アルブミン値を追加したものだった（開発コホートのC統計量：0.917、95％信頼区間：0.901～0.933、検証コホートのC統計量：0.841、同：0.825～0.857）。検証コホートにおいて、同予測モデルの予測精度は、年齢、性別、eGFR、アルブミン尿から成る簡素化モデルよりも高かった。IDIは3.2％（95％信頼区間：2.4～4.2％）、キャリブレーション（NamとD’Agostinoのχ2統計量）は簡素化モデル32に対し19、CKDステージ3へのNRIは8.0％（95％信頼区間：2.1～13.9％）、同ステージ4へのNRIは4.1％（同：－0.5～8.8）だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

従来、腎細胞がんは、抗がん薬の奏効率が低く選択肢が少ないといわれ、わが国ではサイトカイン療法を中心に治療が進められてきた。そのような腎細胞がんも、近年では病態解明と供に治療選択肢も増えつつある。しかしながら、臨床現場ではそれら新たな選択肢も十分に活用されているとはいえない。今後も増えていく薬物療法を実臨床でどう活かしていくべきか？3名のエキスパートに、それぞれの立場から解説いただいた。出演動画腎細胞がん薬物療法の現状をどう考える？サイトカイン療法中心から分子標的薬に移行していくべきか？実臨床で迷う症例にどう対応する？新薬の留意すべき副作用

妊娠期間34～36週の妊婦に対する出産前のコルチコステロイド投与は、新生児の呼吸器障害の発生を抑制しないことが、ブラジルInstituto de Medicina Integral Professor Fernando FigueiraのAna Maria Feitosa Porto氏らの調査で示された。妊娠後期の早産児は呼吸器障害の頻度が満期出産児に比べて高く、酸素吸入や換気補助、集中治療のための入院を要するリスクが高い。そこで、特に妊娠期間34週以前の新生児肺の成熟促進を目的に、妊婦に対する出産前コルチコステロイド投与が行われてきたが、妊娠期間34～36週の早産児でも、特に一過性多呼吸の発生リスクが高いという。BMJ誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月12日号）掲載の報告。早産児呼吸器障害の予防効果を無作為化試験で評価研究グループは、妊娠期間34～36週で出生した早産児の呼吸器障害の予防における、出産前の妊婦に対するコルチコステロイド投与の有効性を検討する三重盲検無作為化試験を実施した。2008年4月～2010年6月までに、ブラジル北東部の大規模3次教育病院（Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira）を受診した切迫早産のリスクを有する妊娠34～36週の女性が登録された。これらの妊婦が、プラセボ群あるいはベタメタゾン（商品名：リンデロン）12mgを2日連続で筋注する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は新生児の呼吸器障害（呼吸窮迫症候群、一過性多呼吸）の発生率とし、副次的評価項目は換気補助、新生児罹病率、在院期間とした。いずれの評価項目も両群で同等320人の妊婦が登録され、ベタメタゾン群に163人が、プラセボ群には157例が無作為に割り付けられた。最終解析の対象となった新生児は、それぞれ143人、130人であった。呼吸窮迫症候群の頻度は両群ともに低く［ベタメタゾン群：1.4％（2/143人） vs. プラセボ群：0.8％（1/130人）、p＝0.54］、一過性多呼吸は両群ともに高頻度であった［24％（34/143人） vs. 22％（29/130人）、p＝0.77］が、いずれも有意差は認めなかった。妊娠期間の長さのサブグループで調整後も、ベタメタゾンの使用は呼吸器障害罹病率のリスクを低減しなかった（調整後リスク：1.12、95％信頼区間：0.74～1.70）。換気補助の施行率はベタメタゾン群が20％（28/143人）、プラセボ群は19％（24/130人）であり、両群で同等であった（p＝0.81）。新生児罹病率はそれぞれ62％（88/143人）、72％（93/130人）であり（p＝0.08）、在院期間は5.12日、5.22日（p＝0.87）と、いずれも両群間に有意な差はみられなかった。光線療法を要する新生児黄疸の頻度は、ベタメタゾンの投与を受けた妊婦の子どものほうが有意に低かった（リスク比：0.63、95％信頼区間：0.44～0.91、p＝0.01）。著者は、「妊娠期間34～36週の妊婦に対する出産前コルチコステロイド投与は、早産児の呼吸器障害の発生率を低減しない」と結論し、「現在、US National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)により、2,800人の早産リスクのある妊婦を対象に出産前ステロイド投与の臨床試験が進行中で、2013年に最終解析が予定されており、この結果が報告されるまでは、早産児の呼吸器障害の予防を目的としたコルチコステロイドのルーチンな使用は正当化されない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

末期がん患者に対する化学療法では、医師はこれを継続することで良好な健康状態を維持しようとするのに対し、看護師は継続に疑念を示し、余命の有効活用を優先する傾向があることが、オランダ・アムステルダム大学のHilde M Buiting氏らの調査で示された。がん治療の進歩により有効な治療法が増え、末期がん患者に対する化学療法薬投与の決定は繊細で複雑なプロセスとなっているが、最近の調査では末期がん患者への化学療法施行は増加し、「がん治療の積極傾向（a trend towards the aggressiveness in cancer care）」と呼ばれる状況にある。医療従事者は患者の利益となる治療を提供する義務があるが、患者の自律性に重きが置かれる社会では患者利益は先験的に明らかなわけではなく、化学療法の利益と負担に関する医療従事者の考え方もほとんど知られていないという。BMJ誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月4日号）掲載の報告。転移性がん治療に当たる医師と看護師への面接調査研究グループは、末期がん患者に対する化学療法施行時の医療従事者の経験およびその姿勢について、主に治療者としての考え方を引き出すことを目的に、面接に基づく質的調査を行った。2010年6～10月に、オランダの大学病院および一般病院の腫瘍科に所属し、転移性がんの治療に当たる医師14人（平均年齢41歳、女性8人）および看護師13人（同：40歳、11人）に対し半構造的面接を行った。生命予後とQOLのバランスの回復には、看護師の意見の導入が必要か医師と看護師は、不良な予後や治療選択肢について患者に十分な説明を試みたと述べた。また、化学療法の効果と有害事象を十分に考慮し、場合によっては治療を続けることが患者のQOLに寄与するか疑わしいこともあったと答えた。医師、看護師ともに、患者の健康状態を良好に保つことが重要と考えていた。医師は化学療法を継続することで患者の健康を維持しようとし、患者がそれに従うことが多い傾向がみられた。これに対し、看護師は化学療法の継続に疑念を表明する傾向が強く、患者が残された時間を最大限に活用できるように配慮するほうがよいと考えていた。治療上のジレンマや治療に対する患者の意向に直面した場合、医師は「では、もう1回だけ試してみませんか」などの妥協案を提示することを好んだ。化学療法施行中に、患者と死や臨終について語り合うことは、患者の希望を失わせる可能性があるとして、治療とは矛盾する行為と考えられていた。著者は、「末期がん患者に対し化学療法を継続する傾向は、患者と医師の『あきらめない』という態度の相互補強、および患者QOLに関する医師の広範な解釈の仕方で説明可能と考えられ、これは『治療を控えることで患者の希望を奪うのは危険』との考え方が元になっていると推察された」と結論し、「生命予後（quantity of life）とQOLのバランスを取り戻すには、医師以外の医療従事者、とりわけ看護師の意見の導入が必要と考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

食塩や肥満などの環境因子が食塩排泄性遺伝子WNK4遺伝子の転写活性を抑制し、高血圧を生じることを藤田敏郎氏らの研究チームが世界で初めて明らかにした。この研究結果は4月17日、米国の科学雑誌「Nature Medicine」のオンライン版に掲載された。本研究は「エピジェネティクス」と呼ばれる新しい研究分野で、「遺伝子配列は変えずに後天的な作用により遺伝子の形質変異によって疾病がもたらされる」という研究結果を、環境因子の影響が強い生活習慣病の発症においてエピジェネティクスとの関与を解明したのは世界で初めて。以下、藤田氏とディスカッションした内容より、今回の研究結果の科学的な意義をまとめる。ゲノムを解き明かせばすべてがわかる？2003年4月にヒトゲノムプロジェクトの終了が宣言された。ヒトゲノムプロジェクトは、DNAの台本をすべて読み解くという画期的な情報をもたらしたが、いざそれを疾病の遺伝的要因に関連づけようとすると、DNAの書き損じによって説明できる疾病はほんの一握りであった。「ゲノムを解き明かせばすべてがわかる」と思いきや、ヒトゲノムの解読はエピジェネティクスの入り口でしかなかった。環境因子による遺伝子の形質変化が疾病をもたらす！　―エピジェネティクス―米国ではヒトゲノムプロジェクト終了後、「エピジェネティクス」という遺伝学に研究費の使途がいち早くシフトした。エピジェネティクスとは、後天的な修飾により遺伝子発現が制御されることに起因する遺伝学あるいは分子生物学の研究分野である。すなわち、エピジェネティクスは「食塩摂取、肥満、ストレスなどの環境因子が、遺伝子の配列ではなく、形質変異をもたらすことで、疾病を発症する」という概念を基盤としている。現在、形質変異には次の2種が知られている。 1.DNA塩基のメチル化による遺伝子発現の変化2.ヒストンの化学修飾による遺伝子発現の変化（ヒストンのメチル化、アセチル化、リン酸化など）エピジェネティクスはがん研究分野で花盛り「エピジェネティクス」は、これまでがん治療においてさかんに研究され、すでに治療に応用されている疾患もある。骨髄異形性症候群は、がん抑制遺伝子がメチル化されその働きを失うというエピジェネテイックな異常によって生じる。5-アザシチジンはDNAメチルトランスフェラーゼの阻害因子であり、2011年3月にわが国でも発売された。また、ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）阻害剤ボリノスタットは2006年にFDAに認可され、皮膚T細胞性リンパ腫や他のがんの治療薬として使われている（本邦承認申請中）。塩分の過剰摂取によって発症する高血圧では、遺伝子レベルで何が起こっているのか？話は高血圧に戻る。塩分の過剰摂取が高血圧をきたすことは古くから知られている。しかし、塩分に対する血圧の反応性は個人差があり、塩分摂取によって血圧が鋭敏に上昇する塩分感受性者と、そうでない者が存在する。血圧の塩分感受性は遺伝的素因によって規定されるが、環境因子の影響も受ける。たとえば、肥満やメタボリックシンドロームを有する者は、塩分感受性者であることが多いと報告されている。これらの塩分感受性高血圧患者では食塩摂取によって交感神経活性が亢進し、ナトリウム排泄が低下し、ナトリウムが体内に貯留することで血圧が上昇すると考えられている。一方、治療抵抗性高血圧患者の腎交感神経アブレーションによって30mmHg以上の有意な降圧効果が認められた無作為化試験の結果が2010年12月にLancet誌に発表された。腎交感神経の活性化は本態性高血圧の重要な病因であり、その除神経によって治療効果が認められている。しかし、なぜ、腎臓における交感神経活性の亢進が、ナトリウム排泄を低下させ、血圧を上昇させるのかについての詳細は解き明かされていなかった。今回、藤田氏らの研究グループは、交感神経活性の亢進によって活性化されるβ2アドレナリン作動性受容体による刺激が、ヒストンのアセチル化を引き起こし、塩分排泄関連遺伝子「WNK4遺伝子」の発現を抑制することを発見した。WNK4遺伝子は腎臓の遠位尿細管のNa-Cl共輸送体（NCC）活性を抑制し、ナトリウム排泄を促すことは知られているため、WNK4遺伝子が抑制されることでナトリウムは体内に貯留する。藤田氏らの研究によると、下記のメカニズムによって、交感神経活性の亢進がWNK4遺伝子の発現を抑制すると説明できる。 1.食塩摂取によって交感神経活性が亢進すると、ノルアドレナリンが放出され、β2アドレナリン作動性受容体が活性化される。2.この刺激によってヒストン脱アセチル化酵素（HDAC8）がリン酸化し、ヒストンの脱アセチル化が阻害され、ヒストンアセチル化がもたらされる。3.ヒストンアセチル化によってネガティブ糖質コルチコイド認識配列（nGRE）が刺激されると、nGREに遺伝子調節蛋白が作用しやすくなり、WNK4遺伝子の転写を抑制する。通常、ヒストンアセチル化は遺伝子の転写活性を促進させるが、WNK4遺伝子の場合は抑制されていた。この謎を解明するのに研究グループは1.5年の歳月を費やしたという。研究グループはWNK4遺伝子の上流にあるプロモーター領域に、nGREが発現していることを発見した。nGREがヒストンアセチル化によって刺激されることで、nGREに遺伝子調節蛋白が作用しやすくなり、転写を抑制し、結果としてWNK4遺伝子を抑制することを見出した。この研究結果は、腎臓学の側面から塩分過剰摂取による高血圧発症の新たな分子機構を解明したことに新規性があるだけでなく、遺伝学的な側面において、生活習慣病において食塩や肥満などの環境因子が塩分排泄性遺伝子WNK4遺伝子の転写活性を変えるという「エピジェネティクス」が関与しているということを世界で初めて発見したことに大きな成果があるといえる。ヒストン修飾薬によって塩分感受性高血圧症の治癒も夢ではない「基礎と臨床を繋ぐことが私たちの役目の一つでもある」と藤田氏は言う。塩分感受性の高血圧症では遺伝子レベルでヒストンのアセチル化が起こり、それがナトリウム排泄を促進させるWNK4遺伝子を抑制するのであれば、ヒストンのアセチル化を阻害する「ヒストン修飾薬」を創薬のターゲットとすれば良い。既に藤田氏らは、ラットに同薬を投与したところ、WNK4遺伝子の発現が抑制され、動脈圧が有意に低下した結果を得ている。「このヒストン修飾が塩分貯留に特異的であるかはさらなる研究が必要であるが、ヒストン修飾薬によって塩分感受性高血圧症の治癒も夢ではない」と、藤田氏はヒストン修飾薬の開発によって高血圧治療を一変させることに大いなる期待を抱く。（ケアネット　藤原 健次）

高所得国の死産予防では、効果的な介入を優先すべき修正可能なリスク因子として妊婦の過体重/肥満、高齢出産、妊娠時の喫煙などが重要なことが、オーストラリアMater Medical Research InstituteのVicki Flenady氏らの調査で明らかにされた。高所得国では、1940年代以降、死産数が著明に減少したが、最近20年間はほとんど改善されていないことが示されている。死産のリスク因子の研究は増加しているものの、予防において優先すべき因子の同定には困難な問題も残るという。Lancet誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月14日号）掲載の報告。5つの高所得国のデータを解析研究グループは、高所得国の死産の予防において、有効な介入を優先的に進めるべき項目を同定するために系統的なレビューを行い、メタ解析を実施した。データベースを検索して、死産のリスク因子を検討した地域住民ベースの試験を選出した。ライフスタイルへの介入や医学的介入による改善の可能性を基準に、報告頻度の高い因子を同定した。高所得国の中でも死産数が多く、解析に要するデータをすべて備えた5ヵ国のデータを用いて、修正可能なリスク因子に起因する死産の数を算定し、人口寄与リスク（PAR）を算出した。効果的な介入法を認識してその実践を促進することが重要6,963試験中、13の高所得国から報告された96の地域住民ベースの試験（アメリカ29件、スウェーデン16件、カナダ9件、オーストラリア12件、イギリス9件、デンマーク6件、ベルギー5件、ノルウェー3件、イタリア2件、ドイツ2件、スコットランド1件、ニュージーランド1件、スペイン1件）が選出された。そのうち76試験がコホート試験（前向き試験6件、後ろ向き試験70件）、20試験が症例対照試験であった。文献のレビューにより、死産の修正可能なリスク因子として、妊婦の体重、喫煙、年齢、初産、胎内発育遅延、胎盤早期剥離、糖尿病、高血圧が示された。死産の修正可能リスク因子の最上位は妊婦の過体重/肥満（BMI＞25kg/m2）であり、5ヵ国（オーストラリア、カナダ、アメリカ、イギリス、オランダ）のPARは7.7～17.6％、高所得国全体の妊娠期間≧22週の予防可能な年間死産数は8,064件であった。次いで、出産年齢≧35歳の高齢出産（5ヵ国のPAR：7.5～11.1％、全体の年間死産数：4,226件）、妊娠時の喫煙（同：3.9～7.1、2,852件）の順であった。5ヵ国の高所得国の中でも、先住民など恵まれない状況に置かれた集団では、死産した妊婦における喫煙のPARは約20％と高い値であった。また、5ヵ国の死産のPARの約15％を初産婦が占めた。胎内発育遅延のPARは23％、胎盤早期剥離のPARも15％と高値を示し、死産において胎盤の病理が重要な役割を担っていることが浮き彫りとなった。糖尿病と高血圧も死産の重要な原因であった。著者は、「高所得国における死産の予防では、過体重、肥満、出産年齢、喫煙などの修正可能なリスク因子に対する効果的な介入法を認識し、その実践を促進することが優先事項である」と結論している。（菅野守：医学ライター）

診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性があることが、アメリカ・デューク大学医療センターのKishore M Gadde氏らの検討で示された。肥満は寿命を短縮し、心血管疾患やがんなどによる死亡率を上昇させるとともに、2型糖尿病の約90％が過体重に起因し、肥満者における高血圧の頻度は正常体重者の5～6倍に達するとされる。中枢性ノルエピネフリン放出薬であるphentermineはアメリカでは抗肥満薬として広く用いられ、抗てんかん薬トピラマートは単剤で2型糖尿病や高血圧を有する肥満者に対する体重減少効果が確認されているが、用量依存性に神経精神関連の有害事象がみられるという。Lancet誌2011年4月16日号（オンライン版2011年4月11日号）掲載の報告。2つの用量とプラセボを比較する第III相試験CONQUER試験の研究グループは、2つ以上のリスク因子を有する過体重あるいは肥満者を対象に、体重減少や代謝リスクの低減を目的とした食事療法やライフスタイル変容の補助療法としてのphentermine＋トピラマート療法の有効性と安全性を評価するプラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。2007年11月1日～2009年6月30日までにアメリカの93施設から、18～70歳の過体重あるいは肥満者（BMI 27～45kg/m2）で、高血圧、脂質異常、糖尿病/糖尿病前症、腹部肥満のうち2つ以上の併存症がみられる者が登録された。これらの患者が、プラセボ群、phentermine 7.5mg＋トピラマート 46.0mgを1日1回経口投与する群（低用量群）、あるいはphentermine 15.0mg＋トピラマート92.0mgを1日1回経口投与する群（高用量群）に、2：1：2の割合で無作為化に割り付けられ、56週の治療が行われた。主治医、患者、試験資金の出資者には治療割り付け情報はマスクされた。主要評価項目は、体重の変化率および5％以上の体重減少の達成者率とし、intention-to-treat解析を行った。体重減少：1.4 vs. 8.1 vs. 10.2kg、5％体重減少率：21 vs. 62 vs. 70％2007年11月1日～2009年6月30日までに2,487例が登録され、プラセボ群に994例、低用量群に498例、高用量群には995例が割り付けられた。解析の対象となったのは、それぞれ979例、488例、981例であった。治療56週の時点で、ベースラインからの体重の変化は、プラセボ群が－1.4kg（最小2乗平均：－1.2％、95％信頼区間：－1.8～－0.7）、低用量群が－8.1kg（同：－7.8、－8.5～－7.1、p＜0.0001）、高用量群は－10.2kg（同：－9.8％、－10.4～－9.3、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比べ実薬群で有意な体重減少効果が認められた。5％以上の体重減少が得られた患者の割合は、プラセボ群が21％（204/994例）、低用量群が62％（303/498例）（オッズ比：6.3、95％信頼区間：4.9～8.0、p＜0.0001）、高用量群は70％（687/995例）（同：9.0、7.3～11.1、p＜0.0001）であり、プラセボ群に比し実薬群で有意に高かった。10％以上の体重減少は、それぞれ7％（72/994例）、37％（182/498例）（同：7.6、5.6～10.2、p＜0.0001）、48％（467/995例）（同：11.7、8.9～15.4、p＜0.0001）と、実薬群で有意に優れた。高頻度にみられた有害事象は、口渇（ドライマウス）［プラセボ群2％（24/994例）、低用量群13％（67/498例）、高用量群21％（207/995例）］、知覚異常［同：2％（20/994例）、14％（68/498例）、21％（204/995例）］、便秘［同：6％（59/994例）、15％（75/498例）、17％（173/995例）］、不眠［5％（47/994例）、6％（29/498例）、10％（102/995例）］、眩暈［3％（31/994例）、7％（36/498例）、10％（99/995例）］、味覚障害［1％（11/994例）、7％（37/498例）、10％（103/995例）］であった。うつ病関連の有害事象がそれぞれ4％（38/994例）、4％（19/498例）、7％（73/995例）に、不安関連有害事象は3％（28/994例）、5％（24/498例）、8％（77/995例）に認められた。著者は、「診察室ベースのライフスタイル介入にphentermine＋トピラマート療法を併用するアプローチは、プライマリ・ケア医が施行し得る肥満に有用な治療法となる可能性がある」と結論し、本試験の利点として、1）51％が3つ以上の体重関連の併存症を有し、多くが複数の治療法を受けている患者集団で体重減少の効果を確認できたこと、2）軽度のうつ症状がみられ、多くが広範な抗うつ薬の使用で安定を維持している患者や、大うつ病発作の既往歴（1回のみ）のある患者も含まれること、3）自殺傾向のある患者もその企図がない場合は除外しなかったことを挙げている。（菅野守：医学ライター）

　MRSAとバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）は、医療施設における感染症の主要な要因であり、これら細菌に起因する感染症は通常、患者の粘膜や皮膚などへの保菌（colonization）後に発症がみられ、保菌は医療従事者の手指や汚染媒介物などを介した患者から患者への間接的な伝播や、保菌医療従事者からのダイレクトな伝播によって発生することが知られる。米国・メイヨークリニックのW. Charles Huskins氏らICUにおける耐性菌伝播を減らす戦略研究グループは、MRSA、VREの伝播リスクが最も大きいICUにおいては、積極的監視培養やバリア・プリコーション（ガウン、手袋着用による）の徹底により、ICUにおけるMRSA、VREの保菌・感染発生率を低下すると仮定し、それら介入効果を検討する無作為化試験を実施した。NEJM誌2011年4月14日号掲載より。MRSA、VREの保菌および感染発生率を介入群と対照群で比較　研究グループは、MRSAやVREの保菌に対する監視培養とバリア・プリコーション徹底（介入）の効果について、ICU成人患者におけるMRSA、VREの保菌・感染発生率を通常実践（対照）との比較で検討することで評価するクラスター無作為化試験を行った。　介入群に割り付けられたのは10ヵ所のICUで、対照群には8ヵ所のICUが割り付けられた。　監視培養（MRSAは鼻腔内検査、VREは便・肛囲スワブ）は、被験者全員に行った。ただしその結果報告は、介入ICU群にのみ行われた。　また介入ICU群で、MRSAやVREの保菌または感染が認められた患者は、コンタクト・プリコーション（接触感染に注意する）・ケア群に割り付け、その他すべての患者は、退院もしくは入院時に獲得した監視培養の結果が陰性と報告されるまで、ユニバーサル・グロービング（手袋着用の徹底）群に割り付けた。　介入による伝播減少の効果は認められず、医療従事者のプリコーション実行が低い　介入は6ヵ月間行われた。その間に、介入ICU群には5,434例が、対照ICU群には3,705例が入院した。　ICU入室患者にMRSA、VREの保菌または感染を認めバリア・プリコーションに割り付けた頻度は、対照ICU群（中央値38％）よりも介入ICU群（中央値92％）のほうが高かった（P＜0.001）。しかし、介入ICU群の保菌または感染患者が、コンタクト・プリコーションに割り付けられた頻度は51％、ユニバーサル・グロービングに割り付けられた頻度は43％だった。　また介入ICU群における医療従事者の、滅菌手袋・ガウンテクニック・手指衛生の実行頻度は、要求レベルよりも低いものだった。コンタクト・プリコーション群に割り付けられた患者への滅菌手袋の実行頻度は中央値82％、ガウンテクニックは同77％、手指衛生は同69％で、またユニバーサル・グロービング群患者への滅菌手袋実行は同72％、手指衛生は同62％だった。　介入ICU群と対照ICU群で、MRSAまたはVREの保菌または感染イベント発生リスクに有意差は認められなかった。基線補正後の、MRSAまたはVREの保菌・感染イベントの平均（±SE）発生率は、1,000患者・日当たり、介入ICU群40.4±3.3、対照ICU群35.6±3.7だった（P＝0.35）。　Huskins氏は、「介入による伝播減少の効果は認められなかった。そもそも医療従事者によるバリア・プリコーションの実行が要求されたものよりも低かった」と結論。医療施設における伝播減少を確実のものとするには、隔離プリコーションの徹底が重要であり、身体部位の保菌密度を減らしたり環境汚染を減らす追加介入が必要かもしれないとまとめている。

米国・ピッツバーグ退役軍人病院は2001年より、同地方当局およびCDCとともに、米国の退役軍人病院およびその他で懸念が高まっていたMRSA施設感染を排除するため「MRSA bundle」プログラムに取り組み始めた。パイロット試験としての本取り組みは、4年間で外科病棟のMRSA感染を60％に、ICUは同75％に減少させた。その成功を踏まえ、2007年10月より全米の急性期退役軍人病院にプログラムは順次導入された。本論は、導入が完遂した2010年6月までの間の導入効果をまとめたもので、ピッツバーグ退役軍人病院MRSAプログラム事務局のRajiv Jain氏らが報告した。NEJM誌2011年4月14日号掲載より。「MRSA bundle」プログラムの導入効果を評価「MRSA bundle」は、鼻腔内検査によるユニバーサル・サーベイランス、MRSA保菌・感染患者に対するコンタクト・プリコーション、手指衛生、対応する全患者に対し感染管理を責務とする組織的文化の醸成から構成され、毎月、各施設の担当者により、中央データベースに、サーベイランス実行の厳守状況、MRSA保菌・感染の有病率、施設内伝播・感染率のデータが集積されていった。研究グループは、そのデータを基に、「MRSA bundle」プログラムのMRSA施設関連感染に関する導入効果を評価した。ICUにおける感染は62％減少、非ICUでは45％減少2007年10月～2010年6月に報告された入院・転院・退院は193万4,598件（ICU：36万5,139件、非ICU：156万9,459件）、患者総数は831万8,675人・日（ICU：131万2,840人・日、非ICU：700万5,835人・日）だった。期間中、入院時にスクリーニングが実施された患者の割合は82％から96％に上昇した。転院・退院時の実施は72％から93％へと上昇した。入院時MRSAの保菌・感染の平均（±SD）有病率は13.6±3.7％だった。ICUにおけるMRSA施設関連感染は、2007年10月より以前の2年間に変化はみられなかったが（傾向P＝0.50）、プログラムの実施後は減少し、1,000人・日当たりの感染率は1.64（2007年10月）から同0.62（2010年6月）、62％減少した（傾向P＜0.001）。非ICUにおいては、同0.47から0.26、45％の減少であった（傾向P＜0.001）。Jain氏は、「退役軍人省が先導し全米の関連急性期病院に導入した『MRSA bundle』プログラムは医療施設関連のMRSA伝播や感染の減少に関連していた」と結論。本研究では費用対効果の評価は行われなかったが、他の研究者により積極的監視の費用対効果の有効性は示されていることに触れ、プログラムの長期にわたる実行、さらに外来導入の必要性についても言及している。（武藤まき：医療ライター）