非ベンゾジアゼピン系睡眠薬はプラセボと比較して、わずかではあるが有意に睡眠導入を改善することが、米国・コネティカット大学のTania B Huedo-Medina氏らが、米国医薬品局（FDA）集約の臨床データのメタ解析を行い報告した。改善は用量の増大につれ、またとくに若者、女性でみられ、薬剤の種類は問わなかった。一方で、効果サイズが小さく、またプラセボ効果が約半分に認められ、両者を合わせた臨床的効果は相当に大きかったものの、臨床的意義に疑念があったという。著者は、不眠症治療時にその点について注意する必要があると述べている。BMJ誌2013年1月5日号（オンライン版2012年12月17日号）掲載より。エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデムのFDA提出データをメタ解析　研究グループは、成人における非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（Z薬）の有効性をプラセボと比較することを目的とし、先行研究のメタ解析では刊行バイアスが指摘され、プラセボ効果が不明であったことから、FDAのデータを用いてシステマティックレビューによるメタ解析を行った。解析は、近年承認されたエスゾピクロン（商品名：ルネスタ）、ザレプロン（国内未承認）、ゾルピデム（同：マイスリー）の無作為化二重盲検並行プラセボ対照試験データを対象とした。試験薬群とプラセボ群のベースラインから試験後のスコア変化を抽出し、試験薬の有効性について、両スコア変化の差を調べ解析した。　主要アウトカムは、睡眠ポリグラフと主観的睡眠潜伏期についてのスコア差（ランダム効果モデルを用いた加重標準化平均差）で、副次アウトカムには、睡眠後の覚醒、覚醒回数、総睡眠時間、睡眠効率、主観的睡眠の質などとした。薬効の不均一性については加重最小二乗回帰分析にて検証した。　解析には13試験が組み込まれた。試験薬とプラセボの比較検討（タイプ別アウトカム、試験薬別、投与量別）は65件だった。被験者は4,378例で、さまざまな国から参加していた。投与量、投与期間、試験年度もさまざまであった。投与量増、若者、女性、ゾルピデムでより改善の傾向　解析の結果、Z薬は、わずかではあったが有意な改善（減少）が、睡眠ポリグラフにみる睡眠潜伏期（加重標準化平均差：－0.36、95％信頼区間：－0.57～－0.16）、および主観的睡眠潜伏期（同：－0.33、－0.62～－0.04）で認められた。　加重平均差の解析の結果、Z薬はプラセボと比較して、睡眠ポリグラフの睡眠潜伏期を22分（95％信頼区間：11～33）短縮した。　副次アウトカムについては有意な効果は見いだせなかったが、多数の試験で、これらのアウトカムが得られるのは確実であることを報告していた。　また変数解析の結果、睡眠潜伏期がより減少を示す傾向は、「投与量がより多い」「投与期間がより長い」「より若い」「（より若い）女性」、そして「ゾルピデム」で認められた。　なお著者は本解析に用いたFDAのデータについて、刊行バイアスの影響は受けていないが、他の病状のバイアスを受けている可能性はあると指摘している。

　急性上部消化管出血への輸血戦略では、ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血をする「制限輸血」のほうが、同値9g/dL未満での輸血戦略よりも、死亡リスクが約半減するなどアウトカムが良好であることが明らかにされた。スペイン・Hospital de Sant PauのCandid Villanueva氏らが900人超について行った無作為化試験の結果、報告したもので、NEJM誌2013年1月3日号で発表した。急性消化管出血への輸血について、ヘモグロビン値を基準に実施を判断する治療法については議論が分かれていた。制限輸血群の51％、非制限輸血群の15％で輸血行わず　研究グループは、重度急性上部消化管出血の患者921人を無作為に2群に分け、一方の群（461人）には制限輸血（ヘモグロビン値7g/dL未満で輸血）を、もう一方の群（460人）には非制限輸血（ヘモグロビン値9g/dL未満で輸血）を行い、有効性および安全性について比較した。被験者のうち肝硬変が認められた277人（31％）については、両群均等に割り付けを行った。　結果、輸血を受けなかったのは、制限輸血群225人（51％）、非制限輸血群は65人（15％）だった（p＜0.001）6週間死亡リスク、制限輸血群は非制限輸血群の0.55倍　6週間後の生存率は、非制限輸血群が91％に対し、制限輸血群が95％と有意に高率だった（p=0.02）。死亡に関する、制限輸血群の非制限輸血群に対するハザード比は、0.55（95％信頼区間：0.33～0.92）だった。　再出血が発生したのは、非制限輸血群が16％に対し、制限輸血群は10％と有意に低率だった（p=0.01）。有害事象発生率は、非制限輸血群が48％に対し、制限輸血群は40％と有意に低率だった（p=0.02）。　サブグループ分析では、消化性潰瘍に関連した出血群の生存率については、制限輸血群のほうがわずかに高値であった（ハザード比：0.70、95％信頼区間：0.26～1.25、p＝0.26）。肝硬変Child–Pugh分類別にみると、AまたはBの人については有意に高かったが（同：0.30、0.11～0.85、p＝0.02）、Cの人については両群で同程度だった（同：1.04、0.45～2.37、p＝0.91）。　また、非制限輸血群では当初5日間に肝静脈圧較差の増大が有意であった（p=0.03）。制限輸血群では有意な増大はみられなかった。

　カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のMadhulika A. Gupta氏らは、Clinics in Dermatology誌2013年1月号特集「Psychodermatology」に、「睡眠障害と皮膚疾患」と題するレビュー論文を寄稿した。睡眠は、人の一生のうち約3分の1を占める生命活動だが、睡眠中の皮膚疾患に関する研究はほとんど発表されていない。しかし皮膚疾患による睡眠の乱れが、患者のQOLやメンタルヘルスに有意な影響を及ぼす可能性があり、また場合によっては症状の増悪に通じる可能性があると、本主題の重要性を提起している。　Gupta氏は、臨床における睡眠と皮膚疾患の関連について、次の5つを示し、これらは皮膚疾患治療に重大な影響を及ぼすと述べている。（1）正常な睡眠生理（体温調節、中心体温調節、睡眠の開始など）における皮膚の役割（2）内因性サーカディアンリズムと末梢性サーカディアン“振動子”の皮膚症状への影響（たとえば、炎症性皮膚症患者の夕刻時に最低血中濃度となるコルチゾールレベルにより、夕刻と夜間にかゆみが増大する傾向がみられることなど）（3）かゆみ、多汗症、体温調節の異常といった症状による、本人および家族の睡眠や睡眠関連QOLへの影響（4）不眠症や睡眠時無呼吸、睡眠妨害、サーカディアン障害といった主要な睡眠障害の、皮膚疾患への考えられる影響（たとえば、睡眠時無呼吸での睡眠からの中枢神経系の覚醒は交感神経を活性化し、炎症に結びつくなど）（5）ストレスや精神的障害を伴う一部の皮膚疾患の共存症［たとえば、睡眠関連の主訴と関連している大うつ病や注意欠陥多動性障害（ADHD）］　その上で、アトピー性皮膚炎患者の睡眠障害について次のような考察を行っている。・不眠が、アトピー性皮膚炎におけるADHD様症状の病因に関与している可能性がある。・睡眠中のひっかき行動は、各睡眠ステージの間の交感神経活動と関連している可能性があり、通常、ノンレム睡眠ステージ1および2（より深い睡眠ステージであるステージ3、4と比べて）で、最も頻繁に起きている。また、レム睡眠でも頻繁に起きている（ひっかき行動の重症度はステージ2と同程度）。・アトピー性皮膚炎の患者および両親の、夜間のかゆみやひっかき行動の自己申告は概して、ひっかき行動の客観的尺度と関連しない。

IL-1阻害薬は、IL-1レセプターアンタゴニスト（IL-Ra）であるアナキンラ（国内未承認）が関節リウマチの治療薬として欧米で承認されているが、 TNF阻害薬ほどの有効性は認められない。IL-1の過剰産生が病態の中心であることが判明したマックル・ウェルズ症候群などの自己免疫性症候群に対しては、IL-1レセプターとイムノグロブリンの融合蛋白であるリロナセプト（国内未承認）とヒト化抗IL-1抗体であるカナキヌマブ（商品名：イラリス）が承認されている。　若年性特発性関節炎（JIA）の全身型は発熱、関節炎、リンパ節腫脹、肝脾腫、漿膜炎、炎症反応高値などの臨床症状を示し、ステロイド療法やメトトレキサートなどの免疫抑制剤が治療の中心であったが、近年IL-1やIL-6が病態の中心にあることが報告されてきた。　今回70％弱がアナキンラやIL-6阻害薬、TNF阻害薬などの生物学的製剤の投与歴がある難治性の活動性JIA患者190人に対するカナキヌマブに関する2つの第3相臨床試験の結果が報告された。Trial 1で主要アウトカムである15日目のJIA・ACR30（JIAコアセット6つのうち3つ以上で改善率30％以上、1つ未満クライテリアでの30％超の悪化、発熱がない）の基準を満たした患者の頻度は、カナキヌマブ投与群（43例）でプラセボ群（41例）と比較して有意に高かった（84％ vs. 10％）。Trial 2はオープンラベル試験で175人が中央値で113日観察され、73％がJIA・ACR50を達成し、JIA・ACR30を達成した100人がカナキヌマブ継続とプラセボ投与の2群に割り付けられた。カプラン・マイヤー法で両群の非再発率を検討するとカナキヌマブ投与群で有意に高かった（74％ vs 25％）。グルココルチコイドはベースラインで 128人に投与され、平均0.34 mg/kgから0.05 mg/kgまで減量され33％が中止できた。マクロファージ活性化症候群が7例に出現し、プラセボ群よりカナキヌマブ群で感染症の合併率は高かった。　抗IL-1β抗体のJIA全身型への有効性が確認され、今後本邦でも抗IL-1β抗体の使用が可能となることが期待される。

対象ケアネット会員の医師　耳鼻咽喉科101名、内科690名方法インターネット調査実施期間2013年1月8日～1月15日Q1花粉症治療で処方している薬剤の種類をお聞かせください（点眼剤を除く）。（複数回答）Q2花粉症患者への薬剤処方のうち、単剤処方の割合はどれくらいですか？（点眼剤を除く）Q3花粉症治療薬の種類の中で、最も効果が高いと実感しているものから上位2つをお選びください （点眼剤を除く）。2013年1月ケアネット調べ

　統合失調症において海馬体積の減少は高い頻度で報告されているが、疾患への影響（とくに臨床面、心理社会面にどれほど影響するのか）については依然として十分に明らかとなっていなかった。イタリア・ウーディネ大学のP. Brambilla氏らは、統合失調症患者における症状重症度と社会性の低下は、海馬体積の減少と関連している可能性があることを、三次元マッピング研究の結果より、報告した。British Journal of Psychiatry誌2013年1月号の掲載報告。　研究グループは海馬の神経解剖学的差異を、3次元（3D）コンピュータ画像解析を用いて調べることを目的とした。高解像度MRIと表面モデリングによる3Dマッピングにて、成人の統合失調症患者群と健常者対照群の海馬プロファイルの違いを調べた。海馬の3Dパラメトリック・メッシュモデルを手動トレースにて作成し、回帰モデルにてラジアル距離にみる診断尺度を、また色分布図を作成し関連プロファイルを評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、統合失調症群67例、健常者対照群72例であった。・海馬のラジアル距離について、両群間の差異は検出できなかった。・しかし統合失調症群において、両側性にみられた体積減少が症状重症度（期間、陽性または陰性の症状について）の増大、および社会性の低下（教育レベル、QOL、健康状態）と関連していることが示された（Bonferroni補正後）。・以上の結果から、統合失調症における症状重症度および社会性の低下が、海馬体積の減少と関連している可能性が認められた。・画像診断尺度はアウトカム不良の構造的サインとして、サブグループ（海馬体積の減少を食い止める特異的治療を要する可能性がある患者）を特定するのに役立つ可能性がある。関連医療ニュース ・グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性 ・統合失調症患者におけるフィルター障害のメカニズムを解明 ・検証！統合失調症患者の体重増加と遺伝子との関連

　双極性障害において、肥満が内科的、精神科的負担を増大させるというエビデンスが横断的研究で多く示されている。しかし、双極性障害と肥満の関係を検証する縦断的研究はほとんど行われていなかった。カナダ・トロント大学のBenjamin I Goldstein氏らは、肥満と双極性障害との関連を3年間にわたり検討した。その結果、肥満は双極性障害患者の長期的な健康状態を予測する独立した因子であり、肥満の治療は双極性障害患者の内科的、精神科的負担の軽減につながる可能性が示唆されたことを報告した。Bipolar Disorders誌オンライン版2013年1月3日号の掲載報告。　研究は、アルコールおよび関連障害全国疫学調査（National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions）の第1期および第2期の調査を完了した双極性障害患者1,600例を対象に、3年間にわたる肥満と双極性障害との関連を調べた。第1期の調査データを基に双極性障害と肥満との関連を検討したほか、第1期と第2期の間における双極性障害、精神科合併症、内科合併症の経過を検討した。　主な結果は以下のとおり。・肥満のある双極性障害患者（506例、29.43％）は、肥満のない双極性障害患者（1,094例、70.57％）と比べ、1）大うつ病エピソードの発現、2）うつ病に対するカウンセリング、3）自殺企図の報告、が有意に多かった。・肥満のある双極性障害患者は肥満のない双極性障害患者と比べ、アルコール使用障害の新規発症が有意に少なかった。・ベースラインの患者特性で調整した後、肥満の有無によるこれらの差は有意でなくなった。・新たなエピソードの発症、躁病／軽躁病の治療において有意な差はみられなかった。・患者特性で調整した後でも、内科合併症の新規発症［オッズ比（OR）：2.32、95％信頼区間（CI）：1.63～3.30］、高血圧の新規発症（OR：1.81、95％CI：1.16～2.82）、関節炎の発症（OR：1.64、95％CI：1.07～2.52）に関しては、肥満患者で有意に多かった。・肥満患者では、糖尿病（OR：6.98、95％CI：4.27～11.40）、脂質異常症（同：2.32、1.63～3.30）（第2期のみにおいて評価）と診断・報告された者が有意に多かった。・統計学的に有意ではなかったが、肥満患者では心臓発作の発生頻度が2倍であった。・肥満と将来的なうつ増加との関連は、ベースラインの患者特性に左右されると考えられた。関連医療ニュース ・抗精神病薬誘発性の体重増加に「NRI＋ベタヒスチン」 ・双極性障害の再発予防に対し、認知療法は有効か？ ・第二世代抗精神病薬によるインスリン分泌障害の独立した予測因子は・・・

　妊娠中の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）服用と死産および新生児死亡、0歳児死亡リスクについて、有意な関連は見いだせなかったことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のOlof Stephansson氏らによる全北欧住民ベースのコホート研究の解析の結果、報告された。妊婦の精神疾患は有害な妊娠転帰と関連しており、一方で妊娠中のSSRI服用は、新生児の先天異常や離脱症候群、遷延性肺高血圧症などと関連していることが知られている。しかし、これまで母体の精神疾患と死産や乳児死亡のリスクとの関連については明らかではなかった。JAMA誌2013年1月2日号掲載より。全北欧5ヵ国の10年間の単胎児出産163万3,877例について解析　研究グループは、本研究において死産や乳児の死亡とSSRI服用とのリスクを明らかにすることを目的とし、1996～2007年に行われた全北欧（デンマーク、フィンランド、アイスランド、ノルウェー、スウェーデン）の住民ベースコホート研究を解析した。　単胎児を出産した女性を組み込み、処方レジストリから妊娠時のSSRI服用の有無を調べ、母体特性、妊娠および出産時のアウトカムの情報を、患者および分娩レジストリから入手し解析した。　主要評価項目は、死産、新生児死亡、0歳児死亡と、妊娠中のSSRI服用との関連で、母体特性と精神病院の入院歴について考慮した。　試験期間中に単胎児出産は163万3,877例であった。そのうち死産が6,054例、新生児死亡3,609例、0歳児死亡は1,578例であった。有意な関連はみられなかったが投与は他のリスクを考慮して慎重であるべきと指摘　妊娠期間中にSSRIの処方を受けた母親は、2万9,228人（1.79％）だった。　SSRI曝露群は非曝露群よりも、死産（出産1,000例当たり4.62対3.69、p＝0.01）、0歳児死亡（同1.38対0.96、p＝0.03）の割合が有意に高かった。新生児死亡は同程度（同：2.54対2.21、p＝0.24）だった。　しかし多変量モデル解析では、いずれも有意な関連がみられなかった。死産（補正後オッズ比：1.17、95％信頼区間：0.96～1.41、p＝0.12）、新生児死亡（同：1.23、0.96～1.57、p＝0.11）、0歳児死亡（同：1.34、0.97～1.86、p＝0.08）。　精神病院入院歴で階層化すると、さらに関連は弱まった。入院歴のある人の死産の補正後オッズ比は0.92（95％信頼区間：0.66～1.28、p＝0.62）であり、一方で入院歴のない人は1.07（同：0.84～1.36、p＝0.59）だった。同じく新生児死亡は、0.89（同：0.58～1.39、p＝0.62）と1.14（同：0.84～1.56、p＝0.39）、0歳時死亡は、1.02（同：0.61～1.69、p＝0.95）と1.10（同：0.71～1.72、p＝0.66）だった。　著者は、上記のように有意な関連はみられなかったと結論した上で、「しかし妊娠中のSSRI投与の判断は、母体の精神疾患とともに、その他の分娩アウトカムとリスクを考慮しなければならない」とまとめている。

　植込み型除細動器（ICD）を受けるよう無作為に割り付けられた臨床試験の患者と、一次予防ICDを受けた臨床試験登録患者との生存率を比較した結果、両者には有意な差がみられなかったことを、米国・Duke Clinical Research InstituteのSana M. Al-Khatib氏らが報告した。無作為化試験は、ICD療法が命を救うことを示す。これまで一次予防臨床試験でICDを受けた患者の生存と、臨床実践で一次予防ICDを受けた試験適格患者の生存と異なるのかについては明らかではなかった。JAMA誌2013年1月2日号掲載より。試験間の全死因死亡を比較　研究グループは、大規模全米レジストリに登録され一次予防ICDを受けた試験適格患者の生存率が、2つの大規模一次予防臨床試験でICD療法を受けた患者［MADIT-II（742例）、SCD-HeFT（829例）］の生存率と異なるのかを調べた。　2006年1月1日～2007年12月31日の間のNational Cardiovascular Data Registry ICD Registry登録患者について、MADIT-II試験基準（傾向スコア適合2,464例）、あるいはSCD-HeFT試験基準（傾向スコア適合3,352例）と適合させたデータ（適合コホート）を後ろ向きに解析して行われた。レジストリ患者の死亡データは2009年12月31日まで集め、Cox比例ハザードモデルにて全死因死亡を比較（主要評価項目）した。ICDを受けた人の生存率に有意な差はみられず　追跡期間中央値は、MADIT-IIが19.5ヵ月、SCD-HeFTが46.1ヵ月、ICDレジストリは35.2ヵ月だった。　臨床試験に登録された患者と比較して、ICDレジストリの患者は年齢が有意に高く、複数疾患を有する割合が高かった。　適合コホートでの検討の結果、ICDを受けるよう割り付けられた、レジストリのMADIT-II様患者群とMADIT-II患者群の生存率に有意な差はみられなかった。2年死亡率はそれぞれ13.9％と15.6％で、補正後ハザード比は1.06（95％信頼区間：0.85～1.31、p＝0.62）だった。同様に、SCD-HeFT様患者群とSCD-HeFT患者群との生存率も有意な差はみられなかった。3年死亡率はそれぞれ17.3％と17.4％で、補正後ハザード比は1.16（95％信頼区間：0.97～1.38、p＝0.11）だった。　一方で、薬物療法を受けた人については、それぞれの比較において有意な差がみられた（例：MADIT-II様患者群とMADIT-II患者群での2年死亡率補正ハザード比は0.73、p＝0.007）。また、これらの結果は65歳以上の患者で検討した場合も、同様であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「本試験で得られた知見は、引き続き臨床試験で認められた類似の患者における一次予防ICDの使用を支持するものである」と結論している。

　アレンドロネート（ALN、商品名：ボナロン、フォサマック）やラロキシフェン（RLX、商品名：エビスタ）の治療を受けた骨粗鬆症閉経後女性に対して、テリパラチド（商品名：テリボン、フォルテオ）を追加併用することと同薬への切り換えとでは、同等のベネフィットをもたらすことが明らかにされた。米国・コロンビア大学のF. Cosman氏らによる無作為化試験の結果で、これまで、同アプローチ後の体積骨密度（vBMD）や骨強度への影響については明らかではなかった。Journal of Bone and Mineral Research誌オンライン版2012年12月21日号の掲載報告。　試験は、ALN投与（70mg/週、91例）またはRLX投与（60mg/日、77例）を18ヵ月間以上受けていた骨粗鬆症閉経後女性を、テリパラチド20μg/日を追加併用投与する群または切り替え投与する群に無作為に割り付け行われた。　ベースライン、6ヵ月、18ヵ月時点で定量的CTスキャンにてvBMDの変化を評価した。骨強度は、非線形有限要素解析法によって評価した。　主な結果は以下のとおり。・脊椎部では、vBMD中央値および骨強度は、すべての群でベースラインから増加した（13.2％～17.5%、p＜0.01）。追加併用群と切り替え群で、有意な差はみられなかった。・RLX投与群において、股関節部vBMDと骨強度が、追加併用群では6ヵ月、18ヵ月時点で増大したが、切り替え群では増加は18ヵ月時点でのみ認められた。18ヵ月時点の骨強度は、追加併用群2.7％（p＜0.01）、切り替え群3.4％（p＜0.05）であった。・ALN投与群において、股関節部vBMDは追加併用群では増加したが、切り替え群では増加しなかった（6ヵ月時点0.9％対－0.5％、18ヵ月時点2.2％対0.0％、いずれも群間差のp≦0.004）。・また、18ヵ月時点で、股関節部骨強度は追加併用群では増大が認められたが（2.7％、p＜0.01）、切り替え群では認められなかった（0％）。ただし、群間差は有意ではなかった（p＝0.076）。・以上から、骨粗鬆症閉経後女性でALNまたはRLX治療後に、テリパラチドを追加併用または切り換えることのベネフィットは同程度である。・股関節部骨強度の増大が、より大きかった。・RLX投与群では、骨強度は追加併用群のほうがより速く増大した。ALN投与群では、ベースラインと比較した骨強度の有意な増大は、追加併用群でのみ認められた。

CareNet.comでは1月の花粉症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生より花粉症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、後藤 穣先生にご回答いただきました。2回に分けて掲載します。非専門医が外来診療でできる有用な問診や検査法を教えてください。また、どの段階から耳鼻科にまかせたほうがよいでしょうか？　内科でも確定診断のうえ積極的に介入したほうがよいのでしょうか？問診では、症状がくしゃみ・鼻漏主体なのか、鼻閉主体なのか必ず聞き取るべきです。とくに小児では、鼻閉の訴えが乏しく、専門医でも正確に把握することが困難なケースもあるので注意が必要です。皮膚テストは結果が早く出るメリットはありますが、検査手技に慣れていない看護師では難しいと思いますので、血液検査でIgE抗体検査を行うのが最も標準的だと思います。また最近、ごく少量の血液を用いて、8種類のIgE抗体を20分で診断できる検査キットも発売されています。中等症の場合には、第2世代抗ヒスタミン薬と鼻噴霧用ステロイド薬の併用を行うケースが多いですが、それでも効果が不十分の場合には、耳鼻科で鼻内の検査を受けるべきだと思います。アレルギー性鼻炎は、喘息など、他疾患の増悪因子ですので、内科の先生方の治療介入は必要なことだと考えています。通年性のアレルギー性鼻炎で治療中の患者さんが花粉症を合併している場合、花粉症の時期の治療はどうすればよいでしょうか？　薬剤を増量または他剤を併用してもよいのでしょうか？花粉症の重症化を防ぐ意味でも、通年性アレルギー性鼻炎の治療は重要です。花粉症の時期に何らかの症状が悪化するのであれば、「くしゃみ・鼻漏」なら第2世代抗ヒスタミン薬、「鼻閉」なら抗ロイコトリエン薬か抗プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2薬を追加します。鼻噴霧用ステロイド薬を頓用として使用しているケースが見受けられますが、これは定期的に使用すべき薬剤ですので、通年性アレルギー性鼻炎・花粉症を問わず、定期的に使用して症状を安定させるべきです。第2世代抗ヒスタミン薬の有効性の違い、使い分け、副作用やその対処法について教えてください。第2世代抗ヒスタミン薬の有効率は、治験時のデータをみるとほぼ同等です。しかし、脳内ヒスタミン受容体の占拠率や実験的な検討からは、副作用発現率や即効性に差があるという報告もあります。このような薬剤の特性だけでなく、個人差によっても、有効性、副作用発現に違いが生じる可能性もあります。明確な基準はありませんが、抗ヒスタミン薬を変更することによって症状が改善することも経験します。副作用で問題になりやすいのは眠気ですが、脳内に移行しないという薬剤でも眠いという訴えが聞かれることもあります。この場合には、抗ロイコトリエン薬や鼻噴霧用ステロイド薬のようなまったく眠気の生じない薬剤・製剤への変更を試みます。常用量の抗ヒスタミン薬を処方しても、アレルギー症状がコントロール不十分の患者に対し、薬剤を増量することは有効でしょうか？ また抗ヒスタミン薬の併用による効果についても教えてください。第2世代抗ヒスタミン薬のなかには重症のケースで倍量処方できるものもあり、増量も一案だと考えます。しかし、このようなケースでは抗ヒスタミン薬だけではコントロールできない病態も存在するはずですので、他剤を併用するほうがより効果的だと思います。抗ヒスタミン薬どうしの併用は、同じ理由により効果がそれほど期待できないと考えます。鼻噴霧用ステロイド薬における違い、使い分け、副作用やその対処法について教えてください。近年、鼻噴霧用ステロイド薬はバイオアベイラビリティの低い、すなわち副作用が起こりにくい製剤が、次々に発売されました。1日1回投与、液剤、パウダー製剤などの選択肢があります。液剤よりもパウダー製剤のほうが刺激も少なく、アドヒアランスがよいという報告がある一方、患者によっては、液剤が使い慣れていてよいという声も聞きます。大切なのは、いずれの薬剤でも頓用使用ではなく、定期的に毎日使用することです。内服薬は毎日使用しても、点鼻薬はひどい時だけ使用すればよいと患者は勘違いしがちです。副作用として多いのは鼻出血ですが、鼻中隔弯曲症があるとデバイスの先端が鼻中隔に当たってしまい、その刺激で出血を起こすケースが多くあります。鼻中隔弯曲症がある側に点鼻する時は、先端を外側に向けて噴霧するように指導しています。鼻噴霧用ステロイド薬を第一選択薬として使用し、それで十分だと感じていますが、抗ヒスタミン薬は必要でしょうか？　ご指摘の処方の仕方は、海外のガイドラインでは推奨されている方法です。それで十分な症例には、鼻噴霧用ステロイド薬単独で治療可能と思います。

　うつ病に関連する差別経験は、病態の増悪や社会的機能の低下だけでなく、うつ病の非公表を助長して支援や受療の機会をも奪うことが、イタリア・ベローナ大学のAntonio Lasalvia氏らの調査で示された。現在、うつ病は世界的な疾病負担の第3位を占める（中～高所得国では第1位）。診断はプライマリ・ケアでも十分に可能であり、抗うつ薬や心理療法は60～80％の患者に有効なことが知られているが、実際に治療を受けている患者は半数に満たないという。有効な治療に対する障壁には種々の要因があるが、なかでも精神疾患に関連するスティグマ（罹患者に対する否定的な態度を誘引する不名誉の烙印・象徴）は重要な課題とされる。Lancet誌2013年1月5日号（オンライン版2012年10月18日号）掲載の報告。大うつ病性障害患者の差別経験を横断的調査で検討　ASPEN（Anti Stigma Programme European Network）/INDIGO（International Study of Discrimination and Stigma for Depression）試験は、大うつ病性障害の成人患者における差別経験の特徴や程度を評価する横断的調査。差別経験と病歴、医療供給、診断名公表との関連や、差別予測と差別公表や過去の差別経験との関連についても調査を行った。　35ヵ国39施設（ASPEN試験：18ヵ国19施設、INDIGO試験：日本を含む17ヵ国20施設）で大うつ病性障害と診断された患者に対し、差別およびスティグマ尺度（第12版、DISC-12）に関する聞き取り調査を行った。対象は18歳以上、母国語の理解および会話の能力がある者とした。データの解析には多変量回帰モデルを用いた。差別経験はうつ病の公表にも悪影響、非公表が受療の大きな障壁に　2010年6月1日～12月31日までに1,082例（平均年齢：44.9歳、男性：34％、単身者：18％、就業者：39％）のデータが収集された。そのうち855例（79％）が「差別経験がある」と答えた。　親密な人間関係の構築を断念したと答えたのが405例（37％）で、271例（25％）は就職活動を、218例（20％）は教育や訓練を諦めたと回答した。　差別経験の程度が大きいほど、生涯うつ病エピソード数との関連性が高く［陰性二項回帰係数：0.20、95％信頼区間（CI）：0.09～0.32、p＝0.001］、1回以上の精神病院入院（同：0.29、0.15～0.42、p＝0.001）や社会的機能の低さ（配偶者との死別/別居/離婚：0.10、0.01～0.19、p＝0.032、無報酬就労：0.34、0.09～0.60、p＝0.007、就職活動中：0.26、0.09～0.43、p＝0.002、失業：0.22、0.03～0.41、p＝0.022）と有意な関連が認められた。　差別経験は、うつ病の診断を公表する意欲をも失わせた（平均差別スコア：うつ非公表4.18 vs うつ公表2.25、p＜0.0001）。　差別の予感は実際の差別経験とは必ずしも関連せず、就職活動中や就業中に差別を予測した者の47％（147/316例）および親密な相手からの差別を予測した者の45％（160/353例）は、実際には差別を経験しなかった。　著者は、「うつ病に関連する差別は、社会参加や職業的な統合に対する障壁として機能しており、うつ病の非公表はそれ自体が支援の探索や有効な治療の受療に対するいっそうの障壁となっている」と結論付け、「うつ病患者におけるスティグマ化を防止し、すでに確立されたスティグマの作用を減弱するには、新たな持続的アプローチが必要なことが示唆される」としている。

　日本未病システム学会は、博慈会 老人病研究所、東和薬品の共催で、医師および医療従事者を対象とした「第20回 未病・エニグマ症例検討会」を2月22日に開催する。【プログラム】座長：相馬 正義 氏（日本大学医学部 総合内科 教授）　　　萩原 万里子 氏（都立大塚病院 内科〔神経内科〕医長）1）「のどの渇きと多尿が気になる60歳男性」　　立川相互病院 内分泌代謝内科　青木 由貴子 氏2）「なかなか治らないしゃっくりでしびれが出てきた42歳女性」　　日本大学医学部付属病院 消化器肝臓内科　岩本 真帆 氏3）「2年間で26kgの体重減少を呈した51歳女性」　　国立国際医療研究センター国府台病院 内科　箱島 有輝 氏4）「母親が肺炎で亡くなったことにショックを受けた血小板低下の続く44歳男性」　　土浦協同病院 内科　高部 和彦 氏日時：平成25年2月22日（金）19：00～（開場18：30）会場：八重洲富士屋ホテル 2階　桜・東の間　　　〒104-0028　東京都中央区八重洲2-9-1　TEL：03-3273-2111参加費：500円 （検討会終了後に情報交換会があります）＊未病医学認定医・未病専門指導師の更新単位（8単位）が取得できます●申し込み：未病・エニグマ症例検討会事務局までFAXまたはMailでお申込みください　　　　　　FAX：03-5825-4888　　　　　　E-Mail：r-kenkyusho@ninus.ocn.ne.jp●締め切り：平成25年2月15日（金）【先着60名】●共催：日本未病システム学会／財団法人 博慈会 老人病研究所／東和薬品株式会社●後援：NPO法人 ジェネリック医薬品協議会詳細はこちら日本未病システム学会

　パンデミックA/H1N1インフルエンザ、いわゆる新型インフルエンザのワクチンについて、てんかん発作のリスクを増大するエビデンスはみられなかったことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のLisen Arnheim-Dahlstrom氏らによる検証の結果、報告された。同ワクチンについては先行研究で、ギラン・バレー症候群など神経学的イベントのリスク増大およびナルコレプシーのリスク増大の可能性が報告されていた。また、百日咳ワクチンの接種後のてんかん発作が報告されており、研究グループは、新型インフルエンザワクチンのてんかん発作リスクの増大について調査した。BMJ誌2013年1月5日号（オンライン版2012年12月18日号）掲載より。てんかんあり・なし含む接種者37万人超について調査　研究グループは自己対照ケースシリーズ研究にて、新型インフルエンザの単価AS03アジュバンドワクチン（商品名：パンデムリックス〔国内未承認〕）のてんかん発作リスクを評価した。　評価の対象は、スウェーデンの3つの州（人口約75万人）で2009年10月～2010年5月にワクチン接種を受けた、てんかんの有無を問わない37万3,398人（0～106歳、年齢中央値41.2歳）だった。　それらのうち、接種前90日間および接種後90日間に、入院患者あるいは外来患者としててんかん発作を診断された人を調べた。エンドポイントは、てんかん発作を主病として入院または外来治療を受けたこととした。　評価は、ワクチン接種後のてんかん発作の発生率とワクチン接種前後の2つの期間におけるてんかん発作の発生とを比較して算出した推定エフェクト相対発生率にて行った。てんかん既往者のリスクも、増大はみられず　試験期間中にてんかん発作を認めた人は859人だった。　1～7日のリスク期間中（1日目がワクチン接種日）において、てんかん既往者の発作のリスク増大は認められなかった（相対発生率：1.01、95％信頼区間：0.74～1.39）。　また、非既往者の発作リスクの有意な低下は認められなかった（同：0.67、0.27～1.65）。　8～30日のリスク期間においては、非既往の人の発作リスクの有意な増大はみられず（同：1.11、0.73～1.70）、既往者のリスクは増大しなかった（同：1.00、0.83～1.21）。

　Negar Foolad氏らは、栄養サプリメントによる小児のアトピー性皮膚炎への効果について、システマティックレビューの結果、特定の乳酸菌や脂肪酸を含む栄養サプリメントに、発症予防や重症度軽減のベネフィットがあることを報告した。解析結果を踏まえて著者は、「さらなる研究で、アトピー性皮膚炎への栄養サプリメントの基礎的な作用について、そのメカニズムを明らかにすることが求められる」と述べている。Archives of Dermatology誌オンライン版2012年12月17日号の掲載報告。　本研究の目的は、プロバイオティクスやプレバイオティクス、フォーミュラ（人工乳）や脂肪酸などを含有した栄養サプリメントが、3歳未満児におけるアトピー性皮膚炎発症を阻止または重症度を軽減するかどうかを、システマティックレビューにて明らかにすることであった。　MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、LILACS（Latin American and Caribbean Health Science Literature）にて、1946年1月1日～2012年8月27日の間の発表論文を検索し、さらに手動での検索も行った。　適格とした試験は、3歳未満児におけるアトピー性皮膚炎の栄養サプリメントの予防や改善の効果について検討した無作為化試験とコホート研究とした。　主な結果は以下のとおり。・検索にて論文92本が選ばれ、適格基準に達した21本を解析に組み込んだ。・21の研究におけるサプリメント摂取者は合計6,859人（乳児または妊娠中か授乳中の母親）であった。対照群は、乳児または母親合計4,134人であった。・解析の結果、栄養サプリメントは、アトピー性皮膚炎の発症を阻止すること（11/17研究）、重症度の軽減（5/6研究）に有効な手段であることが示された。・エビデンスが最も良好であったのは、母親と乳児にプロバイオティクス含有サプリメントを与えた場合であった。・とくに、LGG菌（Lactobacillus rhamnosus GG、ラクトバチルス・ラムノーサス GG）は、アトピー性皮膚炎発症の長期予防に有効であった。・GLA（γ-Linolenic acid、ガンマ・リノレン酸）は、アトピー性皮膚炎の重症度を軽減した。・プレバイオティクスとクロスグリのシードオイル（GLAとω-3を含有）のサプリメントは、アトピー性皮膚炎発症の抑制に有効であった。・一方、アミノ酸ベースのフォーミュラ含有サプリメントについては、異なる研究グループから相反する所見が報告されていた。

　カナダ・モントリオール大学のEstefania Chriqui氏らは、重度の認知障害を有する高齢者の視力検査の可否について検証した。30人を対象に行った試験の結果、19人が視力検査に対応でき、まったく反応しなかった人は1人であった。著者は「認知症がありコミュニケーション能力が低下した高齢者であっても、視力検査は行うことができ、少なくとも試みるべきである」と提言している。Journal of the American Medical Directors Association誌オンライン版2012年12月27日号の掲載報告。　認知障害のある高齢者の視力検査は、共同作業やコミュニケーション能力の低下を理由に制限される可能性がある。研究グループは、施設に入居する重度の認知症高齢者について、さまざまな視力検査表を用いて視力の評価を行った。試験は、30人ずつの3グループ［（1）若者、（2）認知障害やコミュニケーション障害歴のない高齢者、（3）重度認知症で長期ケア施設に入居するなど認知障害のある高齢者］を対象に行われた。施設入居者はMMSEで評価が行われていた。視力検査には、6つの検査表［スネレン視力表、Teller cards、ETDRS（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study）の文字・数字・Patty Pics・Tumbling表］を用いた。多重比較のためのBonferroni法とHolm法で調整後、非母数テストにて視力表間の視力スコアを比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・グループ（1）と（2）は、すべての視力検査表に応じることができた。・認知症を有する人も大半（19人）がすべての視力検査表に応じることができた。いずれの視力検査表にも応じることができなかったのは1人のみであった。・グループ（3）において、最も視力スコアが低かったのは、認知障害の程度を問わず、Teller cards（20/65）とPatty Pics（20/62）であった。一方で、最も高いスコアが得られたのは、スネレン（20/35）とETDRS文字表（20/36）であった。・全グループにわたって、標準的なスネレン視力表で得られたスコアとETDRS文字表でのスコアとが異なっていなかった人は1人だけであった。関連医療ニュース ・認知症患者へタブレットPC導入、その影響は？ ・認知症の原因疾患のひとつ「シェーグレン症候群」その関連は？ ・認知症ケアでプライマリケア・リエゾンに求められる3つのポイント