解説

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）初感染（primary HIV infection）に対し、48週間の抗レトロウイルス療法（ART）は、従前より示唆されていたように疾患進行を遅らせることが明らかにされた。英国・Imperial College LondonのSarah Fidler氏らが、約370人の患者について行った無作為化試験「Short Pulse Anti-Retroviral Therapy at Seroconversion」（SPARTAC）の結果、報告した。これまで、HIV初感染に対する短期ART療法について疾患進行を遅延しうる可能性が言われていたが、十分な評価は行われていなかった。NEJM誌2013年1月17日号掲載より。HIV初感染初期の366人を平均4.2年追跡　SPARTAC研究グループは、HIV初感染の患者366人を無作為に3群に分け比較検討した。一群にはARTを48週間、別の群にはARTを12週間、もう一つの群には通常の治療を、いずれもセロコンバージョン後6ヵ月以内に開始した。　主要エンドポイントは、CD4+細胞数の350/mm3未満への低下、または長期ART療法の開始とした。　被験者の年齢中央値は31～33歳、男性は60％だった。48週間ART群は123人、12週間ART群は120人、通常治療群は123人だった。平均追跡期間は4.2年だった。48週間ART群、主要エンドポイント発生リスクは通常治療群の4割減　その結果、主要エンドポイントのイベント発生率は、12週間ART群と通常治療群ではそれぞれ61％だったのに対し、48週間ART群では50％と低率だった。48週間ART群の通常治療群に対する主要エンドポイントのイベント発生に関する平均ハザード比は、0.63（95％信頼区間：0.45～0.90、p=0.01）だった。一方、12週間ART群の同値は、0.93（同：0.67～1.29、p=0.67）と、有意差は認められなかった。　また、CD4+細胞数350/mm3未満に低下した人の割合は、12週間ART群と通常治療群は40％だったのに対し、48週間ART群では28％と低率だった。　主要エンドポイント発生までの期間中央値は、48週間ART群は通常治療群と比べ65週間（同：17～114）長かった。　事後解析により、ART開始と主要エンドポイントとの期間は、ART開始がセロコンバージョン時期に近いほど長期となる傾向があることが確認された。また、48週間ARTは、短期療法完了後36週時点のHIV RNA量を、0.44 log10コピー/mL（同：0.25～0.64）減少した。　なお、エイズ、死亡、重度有害イベントの発生率については、すべての群で同等だった。　結果を踏まえて著者は、「HIV初感染の患者に対する48週間ARTは、疾患の進行を遅らせることを発見した。しかしその期間は、治療期間の48週よりも有意に長くはなかった。またART中断が臨床転帰に有害な影響を及ぼす証拠は認められなかった」と結論している。

　英国・Salford Royal NHS Foundation TrustのF. Al-Niaimi氏らは、医療従事者のラテックスアレルギーについての知識、手袋の適正使用および予防についての評価を行った。その結果、手袋の適正使用が可能であったのはわずか1％であったなど、教育の重要性が浮き彫りになったという。Clinical and Experimental Dermatology誌2013年1月号（オンライン版2012年10月1日号）の掲載報告。　英国では2008年に王立内科医協会（Royal College of Physicians）が、ラテックスアレルギーに関する労働衛生介入について初となるエビデンスに基づくガイドラインを発行した。その中で、医療従事者がラテックスアレルギーの知識を有することの重要性が強調されている。　医療従事者と患者は、手袋やさまざまな医療製品を介して天然ゴムラテックス（NRL）に曝される頻度が多く、幅広い重症度のアレルギー反応を引き起こす可能性がある。　本研究では、ラテックス手袋とNRLアレルギー、ルーチン予防、患者ケアにおける手袋の適正使用に関する医療従事者の認識を評価することを目的とした。　評価は、大規模教育病院の医療従事者を対象に、標準的な質問票を用いて行われた。　主な内容は以下のとおり。・評価の対象となった医療従事者は156人であった。・特異的な処置場面で適切な手袋を使用することができた医療従事者は、わずか1％であった。・半数以上（74.53％）が、NRLによるI型アレルギーの発現を認識できていなかった。・156人のうち131人（84％）は、NRLアレルギーおよび臨床治療における手袋のタイプ別使用についてトレーニングを受けることが有益であると考えていた。・以上の結果から著者は、「医療従事者における手袋の適正使用とNRLアレルギーについての教育の重要性が示唆された。教育の促進にあたっては、皮膚科医が重要な役割を担わなければならない」とまとめている。

　台湾（人口約2,300万人）では、1990～2010年までの20年間に、産業化の進展にともなって「頻度の高い精神障害（common mental disorder：CMD）」の疑い例が倍増し、並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加したことが、台湾・中央研究院（Academia Sinica）のTiffany Szu-Ting Fu氏らの調査で示された。マクロ社会の変動は精神的健康に影響を及ぼす可能性がある。CMDは、一般集団におけるほとんどの非精神病性障害、うつ状態、不安障害を含む広範な診断カテゴリーで、WHOによればうつ状態は2020年までに、障害調整生存年（DALY）の主要因になると予測されるという。Lancet誌2013年1月19日号（オンライン版2012年11月12日号）掲載の報告。CMD有病率の横断的調査を繰り返し、その変遷を解析　研究グループは、台湾の産業化が進んだこの20年間におけるCMDの有病率の変遷について、5年ごとに横断的調査を行った。　1990年、1995年、2000年、2005年、2010年に、12項目からなる中国版健康質問票を用いて成人台湾人の精神的健康状態を評価した。スコアが3点以上の場合に、CMDの可能性ありと判定された。　コクラン・アーミテージ検定を用いてCMDの傾向を評価し、多変量ロジスティック回帰モデルでリスク因子（性別、年齢、配偶者の有無、教育程度、就労状況、身体的健康状態）の解析を行った。得られた結果を全国的な失業率、離婚率、自殺率のデータと比較した1990年の11.5％から2010年には23.8％へ　1万548人の回答者のうち、質問票にもれなく答えたのは9,079人（86.1％）であった。CMD疑い例の割合は、1990年の11.5％から2010年には23.8％と倍増した（時間的傾向：p＜0.001）。5回の調査年のすべてにおいて、全国的に失業率、離婚率、自殺率が並行して上昇していた。　CMDを疑う有意なリスク因子として、女性［調整済みオッズ比（OR）：1.6、95％信頼区間（CI）：1.4～1.8］、教育期間が6年未満（同：1.3、1.1～1.5）、失業（同：1.4、1.1～1.7）、日常活動を制限する身体的不良（同：6.5、5.4～8.0）が挙げられた。これらの因子を多変量モデルで解析したところ、有意な時間的傾向が維持されていた（p＜0.0001）。　著者は、「台湾ではCMD疑いの有病率の増加と並行して全国的に失業率、離婚率、自殺率が増加していた」と結論し、「経済市場や労働市場の変動期には、臨床的、社会的な予防対策が重要と考えられる」と指摘している。

　いまや国家試験合格者の3割が女性である現在、妊娠中のフォロー、出産・子育て期間中の業務分担をどうするかは避けて通れない問題である。ケアネットが2012年12月19日～29日に、ケアネット・ドットコム会員の女性医師1,000人に行ったアンケート調査で、出産後の復職について尋ねた。　1月25日に発表した結果からは、制度の利用、上司・同僚の反応、仕事と家庭生活の両立、キャリア形成の壁など、いくつもジレンマを抱えていることが明らかになった。寄せられたコメントやエピソードも多数紹介している。　今後出産を考えている女性医師のうち、施設の別を問わず『短時間あるいは非常勤で復帰したい』と回答したのは約7割。一方、実際に出産した医師の経験で最も多い回答は『同じ施設にフルタイム勤務』で37.7％。『別の施設でのフルタイム勤務』（8.4％）と併せると約半数がフルタイムでの復帰という結果となった。50代以上では「時短勤務どころか育休すらなかったため」「妊娠中・授乳中も当直した」「夜間の呼び出しに子どもを連れて行った」といったエピソードが多く寄せられた。経験者のうち『時短・非常勤』を選択した医師は若い年代ほど増えるが、30～40代においても「フルで復帰するか退職かを迫られた」「上司の理解がなく、制度があっても使えなかった」といった声が多数みられた。　また、産後の生活を検討する際の不安材料について上位3つまで選択してもらったところ、経験者から最も多く挙がったのが『保育所・病児保育など施設の利用』で48.9％に上った。「自院の保育所は看護師しか利用できない」「自分が手術中に、発熱した子どもをすぐ迎えに来るよう保育所から連絡がきて途方にくれた」といったコメントが寄せられ、通常の保育所の確保に加え、病院勤務にもかかわらず病児保育探しに奔走していることを嘆く声が多く挙がった。一方、「子どもはペットではない、長時間預けっぱなしにできれば解決する問題ではなく、医師全体での勤務時間短縮が必要」といった意見も寄せられた。　今回のアンケートに寄せられたコメントやエピソードは、こちらに掲載している。「女性医師1,000人に聞きました！出産後の復職どうする？復帰にあたっての不安材料は」

　腰椎椎間板ヘルニアの治療効果に及ぼす肥満の影響について、米国・トーマスジェファーソン大学病院のJeffrey A. Rihn氏らによるThe Spine Patient Outcomes Research Trial（SPORT）の解析結果が発表された。肥満患者は、手術を行った場合でも保存的治療を行った場合でも、非肥満患者と比較すると臨床的な改善効果は低いことが明らかになった。一方で、手術的治療は肥満患者および非肥満患者のいずれに対しても同様に保存的治療を上回る恩恵をもたらすという。The Journal of Bone & Joint Surgery誌2013年1月2日号の掲載報告。　肥満が腰椎椎間板ヘルニアの治療効果に影響を及ぼすかどうかを評価するため、SPORT研究の被験者についてas-treated 解析（実際行われた治療に基づいた解析）を実施した。　BMI 30kg/m2未満を非肥満患者（854例）、BMI 30kg/m2以上を肥満患者（336例）として比較検討した。手術的治療群と保存的治療群とで、両患者別に主要評価項目および副次的評価項目の各評価時期におけるベースラインからの改善を算出した。　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目の4年後におけるベースラインからの改善は、保存的治療群におけるSF-36 [身体の痛み]を除くすべてで、手術的治療群、保存的治療群のいずれにおいても肥満患者が非肥満患者より有意に低かった。　＜手術的治療群＞（肥満患者 vs. 非肥満患者）　　SF-36 [身体機能]：37.3 vs. 47.7、p＜0.001　　SF-36 [身体の痛み]：44.2 vs. 50.0、p＝0.005　　Oswestry Disability Index：－33.7 vs. －40.1、p＜0.001　＜保存的治療群＞（肥満患者 vs. 非肥満患者）　　SF-36 [身体機能] ：23.1 vs. 32.0、p＜0.001　　SF-36 [身体の痛み]：30.9 vs. 33.4、p=0.39　　Oswestry Disability Index：－21.4 vs. －26.1、p＜0.001・手術的治療群では、副次的評価項目である坐骨神経痛症状スコア（Sciatica Bothersomeness Index）および腰痛症状スコア（Low Back Pain Bothersomeness Index）の4年後におけるベースラインからの改善が、非肥満患者に比べ肥満患者で有意に低かった。しかし症状緩和に対する満足度および主観的改善率については、有意差を認めなかった。・4年後にフルタイムまたはパートタイムで仕事をしている患者の割合は、肥満患者77.5％、非肥満患者86.9％であった。・保存的治療群では、すべての副次的評価項目について肥満患者と非肥満患者とで有意差は観察されなかった。

症例解説整形外科医がオピオイドを使用する場合においては、やはり最もオピオイドが効果的であることが知られている「侵害受容性疼痛」に対して治療を行うことが優先される。「侵害受容性疼痛」にはNSAIDsが効果を奏し、その効果が十分ではないときにオピオイドを使用することで治療効果が最大となる。しかし、難治性疼痛ではこのように単純な「侵害受容性疼痛」は少なく、「神経障害性疼痛」「中枢機能障害性疼痛（機能性疼痛症候群）」や「心因性疼痛」が存在することが知られている。心因性疼痛にはオピオイドを使用すると依存や耽溺、乱用となることが知られている。整形外科医が心因性疼痛の存在を診断することは、多科目連携治療アプローチとして精神科医が加わらない限りは難しい。がん性疼痛ならオピオイド治療には死亡という投与終了が規定されているが、非がん性疼痛の場合は、投与終了できない事もある。そのため、その適応には乱用や依存などを十分考慮することが必要である。この症例の場合、術後の難治性疼痛ということで、痛みの原因が不明であったのにもかかわらず、オピオイド治療を開始したところに問題がある。オピオイド治療はNSAIDsが効果的であり、かつその効果が不十分である症例で、つまり侵害受容性疼痛（XPなどで容易に医師が患者の痛みの程度を理解できるもの）が適切と考えられる1)、2）（表1）。画像を拡大するまたオピオイド治療は精神疾患罹患では依存、乱用の頻度が高くなること3）が知られており、その点でも不適切と考えられる。また37歳という若年では、オピオイドの依存が発生しやすいこと、60歳以上の高齢者の方がオピオイドの鎮痛効果が高いこと4）からも、オピオイドを若年に使用する時はとくに注意が必要であり、長期投与した場合のリビドーの低下や性ホルモンの低下5）なども考慮する必要がある。痛みは患者本人にしかわからないものであり、疼痛（顕示）行動から推察するしか無い。術後難治性疼痛は、その原因を明確にする事が困難である。この症例では、不動時に必ず認められる筋萎縮や骨萎縮が無いことからも精神科疾患も含めた心因性疼痛、機能性疼痛、中枢機能性障害性疼痛の範疇と考えられ、オピオイド治療については慎重であるべきである。参考文献1）三木健司．新薬と臨床．2011；60：1212-1218.2）三木健司ほか．運動器慢性疼痛とオピオイド．In：七川 歓次 監修． 前田 晃 ほか編．リウマチ病セミナーXXIII．永井書店；2012.p.155-161. 3）Edlund MJ, et al.Pain.2007; 129: 355-362.4）Buntin-Mushock C ,et al. Anesth Analg.2005; 100:1740-1745.5）Lin TC,et al.J Anesth. 2010;24:882-887. Epub 2010 Oct 1. <<　症例経過へ

11月10日（土）東京女子医科大学・河田町キャンパスにおいて山本雄士氏（株式会社ミナケア 代表取締役）主催による「山本雄士ゼミ」の第7回（後期第2回）が開催された。前半では、山本氏が邦訳を行った『医療戦略の本質』（日経BP社）を題材としてディスカッションを行い、後半ではケーススタディとして「西ドイツ頭痛センター」（『The West German Headache Center: Integrated Migraine Care』）のケースを題材にディスカッションを行った。山本雄士ゼミは、ハーバード・ビジネススクールでMBA（経営学修士）を取得した山本氏をファシリテーターに迎え、ケーススタディを題材に医療の問題点や今後の取組みをディスカッションによって学んでいく毎月1回開催のゼミである。医療の価値とは何か？イントロダクションとして山本氏が、『医療の本質』の内容について概要を説明した。「現在は医療サービスが分断され、医療提供者側の論理だけで行われている。競争といっても同じ設備や同じ考え方では、競争が起ることは難しい」と説明した後、再度医療保険の三面構造（患者・支払側・提供者の関係）を詳しく解説、日本の国民皆保険だけでなく、海外の医療保険制度もレクチャーした上で、次の問題提起を行った。「あなたが、医療保険会社の社長だとして、収益を増やすために何をするか？」との山本氏からの問いかけに対し、ゼミ生からは次の様な回答が寄せられた。・近い将来疾病リスクのある人の除外（保険に加入させない）・支払いの項目の適正化（一定の上限や免責疾病事項を設ける）・病院の機能分化促進（病院へのアクセスの見直し）・医療サービスの単価の見直し（検査、手術の適正化）・保険料を上げる・加入者を増やすこれらの回答を踏まえた上で医療コストパフォーマンスの点に注目し、現在、医療経営や医療経済の世界に「HEOR（医療経済評価）」などの医療のアウトカムも含めた評価の実施しようという動きがある。アメリカでいうと、「現在は患者側と支払側で医療コストの押し付け合いの状況が続いていて、本当の意味での医療の価値を向上させる競争が起っていない（経済的な競争のみ）。本当の医療の価値すなわち、『コストあたりの健康上の成果』をきちんと訴求していくことが大事と本書では述べている」と解説した。「今後は、患者、提供側、支払い側の三者が意識変革をし、本当の意味での医療の価値での競争を考え、実行していくことが大切」と山本氏が述べ前半を終了した。ドイツ型改革を学ぶ！ケーススタディとして「西ドイツ頭痛センター」（『The West German Headache Center: Integrated Migraine Care』）を題材に、主に病院（提供者）と保険（支払い側）の関係について、ディスカッションを行った。「西ドイツ頭痛センター」（以下「WGHC」と略す）は、ドイツの医療保険制度改革を受けて、慢性疾患管理サービスを目的に生まれた医療施設である。WGHCは、エッセン大学付属病院の敷地内にあり、頭痛患者が必要とするサービス全般を提供している。頭痛に関する教育、入院、診療、慢性期のフォローなどの一連の流れを医師、看護師、理学療法士が診療チームとして提供する仕組みがあり、診療を受けた患者の約9割が診療に満足を示し、診療面では成功をしている。医療経営的には、当初1社のみの健康保険会社の保険料で採算割れだったが、後に複数の健康保険会社と契約を結ぶようになり改善傾向にある。はじめに山本氏より「WGHCの良い点・悪い点は何か？」という質問から始まり，現状を把握した上で，「頭痛診療は収益を生んでいるか？」と病院のシステムや収益に関しても，深く分析していった。次にドイツの大胆な医療保険改革について、被保険者、保険者、提供者の三面構造で考察。山本氏より「なぜ保険者や提供者は、他と差別化しないと生き残れないのか？」という問題に対し、ゼミ生からは、「良い競争が生れるから」や「被保険者より低コストで、良質なケアの提供が求められるから」などの回答がなされた。ここで山本氏のミニレクチャーとなり、「保険社間で競争が起これば（いい提供者を選ぶようになる）、被保険者は安くて良質なケアができる医療機関を選ぶようになり、医療の提供側も保険会社へのアピールのために、より質の高い医療を提供するようになる」という構造を押さえておく必要があると話した。ドイツでは、被保険者が自由に保険会社を選択できるようになった。その結果、被保険者がコストの低い医療ばかりを求め、保険者が支払いに疲弊し、これが原因で医療の質が低下しないように最小限の規制として保険料率の均てん化や保険会社への徴収強化や利益の再配分などの安全装置の施策が行われていると説明した。最後に、山本氏がまとめとして糖尿病患者を例にわが国の問題点を説明。日本の民間保険会社は、「病識のない患者予備軍」を将来の支払いコスト上昇を抑えるために、保険の加入には慎重な審査を課している。今後、「こうした患者群をどのように考え、公的私的保険を問わず加入させるのか、国民健康保険との開発も急がれる」と示唆を行い、ゼミを終えた。

　米国・タフツメディカルセンターのTimothy McAlindon氏らは、症候性変形性膝関節症（膝OA）患者に対して2年間にわたり、十分量のビタミンD3サプリメントとプラセボとを投与し比較検討した無作為化試験の結果、サプリメント群はプラセボ群と比較して、膝の痛みの程度や軟骨減少について、低下はみられなかったことを報告した。膝OAには効果的な内科的治療法はないが、一部の試験でビタミンDが、軟骨や関節周辺骨の障害の、進行を防ぐ可能性があることが示唆されていた。JAMA誌2013年1月9日号掲載より。症候性膝OA患者146例を対象に無作為化プラセボ対照二重盲検試験　2年間にわたった無作為化プラセボ対照二重盲検試験は、症候性膝OA患者146例を対象に行われた。被験者は、タフツメディカルセンターで2006年3月～2009年1月の間に試験登録され、プラセボを投与される群か、血清レベルが36ng/mL超となるようビタミンD3サプリメント（2,000 IU/d）の漸増投与を受ける群（投与群）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、WOMAC疼痛スコア（0～20、0：疼痛なし、20：疼痛最大）で評価した膝の疼痛度、およびMRI測定による軟骨減少とした。副次エンドポイントには、身体的機能、膝機能（WOMAC機能スケール0～68で評価、0：障害なし、68：障害最大）、軟骨の厚さ、骨髄病変、X線でみた関節裂隙幅などが含まれた。膝の痛み、軟骨減少への投与群の有意な効果はみられず　被験者146例は、平均年齢62.4歳（SD 8.5）、61％（57例）が女性、79％（115例）が白人だった。ベースラインにおいて、膝の疼痛度は、投与群（平均6.9、95％CI：6.0～7.7）のほうが、プラセボ群（同：5.8、5.0～6.6）よりもわずかだが高かった（p＝0.08）。また、膝機能は、投与群（同：22.7、19.8～25.6）のほうが、プラセボ群（同：18.5、15.8～21.2）よりも有意に低かった（p＝0.04）。　被験者のうち、試験を完了したのは85％だった。　血清25ヒドロキシビタミンD値の上昇は有意差がみられ、投与群は平均16.1ng/mL［95％信頼区間（CI）：13.7～18.6］に対し、プラセボ群は平均2.1 ng/mL（同：0.5～3.7）だった（p＜0.001）。　しかし、膝の疼痛度は両群ともに低下し、投与群は－2.31（95％CI：－3.24～－1.38）、プラセボ群は－1.46（同：－2.33～－0.60）だったが、追跡期間中いずれの時点でも両群間の有意差は認められなかった。　軟骨量の割合は、両群ともに同程度減少し、投与群は平均－4.30（95％CI：－5.48～－3.12）、プラセボ群は平均－4.25（同：－6.12～－2.39）だった（p＝0.96）。　副次エンドポイントについてはいずれも両群間の有意差は認められなかった。

　未治療の重症血友病A患児に対する第VIII因子製剤投与のインヒビター（阻害）抗体発生リスクについて調べた結果、全長遺伝子組換え型製剤間で発現リスクの有意な違い（第二世代製剤が第三世代に比べ約1.6倍増大）が示されたことが報告された。一方で、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤、製剤中のフォン・ヴィレブランド因子の含有量、製剤間の切り替えによる同発生リスクの増大はいずれも認められなかったという。オランダ・ユトレヒト大学メディカルセンターのSamantha C. Gouw氏らが患児600人弱について調べた結果で、NEJM誌2013年1月17日号で発表した。これまで未治療の重症血友病A患児に対する第VIII因子製剤の、種類や製剤間の切り替えなどと、臨床的に重要なインヒビター抗体発現リスクとの関連は明らかではなかった。インヒビター抗体発生の累積発現率は32.4％　研究グループは、2000～2010年に生まれた重症血友病Aの小児574人（年齢中央値：6.4歳、四分位範囲：4.0～8.9）を対象に、第VIII因子製剤によるインヒビター抗体リスクについて調査を行った。被験者の第VIII因子活性は、0.01IU/mL未満だった。　その結果、インヒビター抗体が発生したのは、574人中177人（累積発現率：32.4％）だった。そのうち116人は、ピーク力価が5ベセスダ単位/mL以上の高力価阻害抗体が認められた（累積発現率：22.4％）。インヒビター抗体リスク、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤では同等　インヒビター抗体発生リスクは、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤では同等だった（遺伝子組換え製剤に対する補正後ハザード比：0.96、95％信頼区間：0.62～1.49）。　一方、第二世代全長遺伝子組換え型製剤は、第三世代全長遺伝子組換え型製剤に比べ、インヒビター抗体発生リスクは有意に高かった（補正後ハザード比：1.60、同：1.08～2.37、p＝0.02）。　製剤に含まれるフォン・ヴィレブランド因子量や、製剤の変更によるインヒビター抗体発生リスクの増大は認められなかった。

　武田薬品工業と同武田ファーマシューティカルズUSA Inc.は26日、2型糖尿病治療剤NESINA（一般名：アログリプチン）、OSENI（アログリプチンとピオグリタゾン塩酸塩の合剤）、KAZANO（アログリプチンとメトホルミン塩酸塩の合剤）について、米国食品医薬品局（FDA）から、食事療法・運動療法で効果不十分な成人2型糖尿病の治療薬として販売許可を取得したと発表した。　NESINAは、選択的ジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害薬であり、血糖調節において重要な役割を担うインクレチンホルモンであるグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）とグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）の不活化を遅延させる2型糖尿病治療薬。OSENIは、米国において初めて承認されたDPP-4阻害薬とチアゾリジン系薬剤であるピオグリタゾン塩酸塩の合剤で、KAZANOは、2型糖尿病の治療薬として広く使用されているメトホルミン塩酸塩とNESINAの合剤である。　 NESINAおよびOSENIは、日本ではぞれぞれ2010年4月および2011年7月に厚生労働省から承認されており、「ネシーナ錠」および「リオベル配合錠」として販売されている。

　2013年1月25日（金）、日本ベクトン・ディッキンソン株式会社（以下、BD社）の新製品に関する記者発表会が開催された。　まず、永寿総合病院糖尿病臨床研究センター長の渥美義仁氏より、糖尿病インスリン治療における注射針開発の課題について語られた。また、BD社ダイアベティーズケア事業部長の南湖 淳氏からは、新規のペン型注入器用注射針である「BDマイクロファインプラスTM32G×4mm」（本年1月末頃発売）の臨床上の意義について語られた。　　渥美氏は「注射針に求められることは、医師にとって治療上重要な有効性・安全性だけではない。痛みの軽減、注入のしやすさなど、患者目線での使いやすさも重要である」と強調した。注射針の問題点　インスリン注入器用注射針の問題点としては、注射時の痛み、針が細くなったことによる注入のしにくさ、折れやすさ、曲がりやすさなどが挙げられる。また、通常、インスリン製剤は針を皮膚のすぐ下の皮下組織に挿入するため、その下にある筋肉内に入らないように、軽く皮膚をつまみあげて注射する。しかし、皮膚をつまみあげられる部位は限られており、同じ部位に注射を続けると皮下組織が硬結し、薬液が血中に到達せず低血糖を起こす原因となる。医師と患者、要望のずれ　BD社のWEB調査によると、患者が注射針に最も期待することは、「注射の痛みが少なくなること」であり、患者にとってインスリン治療は注射の痛みに関連するイメージが強いことがうかがえる。　しかし、医師がインスリン治療に求めることは、2011年の糖尿病治療に関するアンケート調査（BD社調べ）によると、どの治療段階においても「血糖コントロールの改善や維持」が最重要であり、患者の要望とのずれが生じている。患者目線も含めた開発　新製品「BDマイクロファインプラスTM32G×4mm」は、従来からの問題点、ならびに医師と患者両方の要望を取り入れて開発された。　ストレート構造にすることで針先まで内腔が確保でき、薬液がスムーズに流れるため、注入しやすくなった。Micro-Bondingコーティング技術で穿刺・挿入が滑らかになり、先端を5面カットにすることで、従来品と比べ穿刺抵抗を23％軽減することに成功した。　　また、4mm針にし、皮膚をつまみあげない手技を可能にしたことで、サイトローテーション（穿刺部位の移動）の範囲が広がり、同じ部位に何度も注射をする必要がなくなった。そのため、皮膚組織の硬結を防止し、低血糖を低減することが可能となり、注射手技の指導も楽になると考えられる。痛み、使用感の評価　臨床研究において、注射時の痛みを市販されている製品Aと比較したところ、32G×4mm針の方が痛みが弱いと感じる人が有意に多かったという。また、使用感評価においても、32G×4mm針は、製品Aよりも有意差を持って優れていたとの結果が報告されている（Miwa T,et al.Diabetes Technology & Therapeutics.2012;14:1084-1090.）。まとめ　「BDマイクロファインプラスTM32G×4mm」は、従来からの問題点に加え、「痛みを軽減したい」という患者の要望も取り入れて開発された。本製品の登場により、インスリン治療がより手軽なものになり、良好な血糖コントロールの維持が可能となるのではないだろうか。

　双極性障害は合併症を有する割合が高いことが報告されている。なかでもADHDでみられる多弁、注意欠陥、多動性などの症状が、双極性障害の症状と高率にオーバーラップしていることから、双極性障害とADHDの関連に注目が集まっている。トルコ・チャナッカレ・オンセキズ・マルト大学のElif Karaahmet氏らは、双極性障害における注意欠陥・多動性障害（ADHD）の合併頻度、ならびにADHD合併の有無による双極性障害の臨床的特徴の相違について検討した。その結果、双極性障害患者の約23％にADHDの合併が認められたこと、ADHD合併例では双極性障害の発症年齢が低く、躁病エピソードの回数が多くみられたことを報告した。Comprehensive Psychiatry誌オンライン版2013年1月7日号の掲載報告。双極性障害患者の23.3％に成人ADHD　本研究では、双極性障害におけるADHDの合併頻度、ならびにADHD合併患者の臨床的特徴を明らかにすることを目的に検討を行った。2008年8月1日から2009年6月30日までにゾングルダク・カラエルマス大学Research and Application病院の双極性障害ユニットを訪れ、DSM-IV 分類により双極性障害と診断された患者は142例であった。同意書にサインした118例のうち、試験を完了した90例を評価対象とした。試験に参加した全患者に、社会人口統計学評価票である「ウェンダー・ユタ評価尺度（Wender Utah Rating Scale；WURS）」、「成人ADD/ADHD Diagnostic and Evaluation Inventory」および「DSM-IV 第 I 軸障害構造化面接（Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version；SCID-I）」を施行し、評価した。　主な結果は以下のとおり。・双極性障害患者の23.3％に成人ADHDが認められた。・成人ADHD合併の有無で、双極性障害患者の社会人口統計学的特性に相違はみられなかった。・成人ADHD合併患者は、成人ADHD非合併患者に比べて最低1年間留年している者が多く、その差は統計学的に有意であった。・成人ADHD合併群は、成人ADHD非合併群と比べて双極性障害発症年齢が有意に低く（p=0.044）、躁病エピソードの回数がより多かった（p=0.026）。・成人ADHD合併群ではパニック障害（p=0.019）が、小児ADHD合併群では強迫性障害（p=0.001）が最も高頻度にみられた。・双極性障害において成人ADHDは頻度の高い合併症であり、双極性障害の早期発症、多い躁病エピソード、Axis Iに分類されることなどと関連していた。

　A型ボツリヌス毒素の額への皮内注射は、皮脂の過剰な分泌を有意に抑制し、患者の高い満足度を得られたことが、米国・ニューヨーク医科大学のAmy E. Rose氏らによる検討の結果、報告された。Dermatologic Surgery誌オンライン版2013年1月7日号の掲載報告。　本試験は、脂性肌治療のためのA型ボツリヌス毒素の皮内注射の有効性と安全性を評価することを目的に行われた。　脂性肌の患者の額にボツリヌス毒素を注射し、ベースラインと治療後の皮脂分泌（油分計にて測定）、写真、および患者満足度（治療による脂性肌改善に関する満足度の割合）を評価した。　主な内容は以下のとおり。・被験者は、25例であった。・ボツリヌス毒素の皮内注射後、1週および、1、2、3ヵ月時点に測定した油分計測定値は有意な低下が認められた（t検定p＜0.001）。・患者満足度調査では、23例（91％）が、満足である（50～75％改善）と回答した。・以上の結果から、ボツリヌス毒素の皮内注射は、脂性肌の患者の皮脂分泌低下の治療として有効である可能性がある。この結論を裏付けるため、より大規模な試験、無作為化盲検プラセボ対照試験による検討が必要である。

　米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のJamie E. Collins氏らは、膝前十字靭帯（ACL）損傷後の再建術を受けた人の臨床的特性や手術の頻度などについて調べた。これまで、厳密な調査は行われていなかったという。調査の結果、ACL損傷患者の約4人に1人が診断後3年以内に再建術を受けていることなどが明らかになった。American Journal of Sports Medicine誌オンライン版2013年1月9日号の掲載報告。　研究グループは、成人ACL損傷患者における再建術の3年累積発生率を調べ、再建術を受けている人、受けていない人について、人口統計学的および臨床的特性による比較を行った（コホート研究、エビデンスレベル3）。　ヘルスケアシステムの登録データを利用して、2001年1月1日～2007年12月31日の間でACL損傷と診断された人を特定し、診断後3年以内に再建術を受けた人の追跡データを入手した。そのうえで、多変量ロジスティック回帰モデルにて、ACL再建術を受けた人の患者特性（性、年齢、人種、第一言語、社会経済的状態、健康保険加入状況など）との関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・2001～2007年の間にACL損傷と診断された人は2,304例、平均年齢は47歳であった。・ACL診断後3年間の再建術の累積発生率は、22.6％（95％CI：20.9～24.3）であった。・再建術を受けた人の86％は、診断後6ヵ月以内に手術を受けていた。1年以内に受けた人が94％に上った。・多変量モデルにより、再建術を受ける人の特性（独立因子）が明らかになった。　「男性」…調整オッズ比（aOR）：1.4、95％CI：1.1～1.7　「年齢がより若い」…10歳あたりのaOR：1.8、95％CI：1.7～2.0　「白人」…aOR：1.4、95％CI：0.94～1.9　「社会経済的状態がより高い」…低い状態の人に対する高い人のaOR：1.4、95％CI：1.04～1.8、低い状態の人に対する中間層のaOR：1.3、95％CI：1.02～1.8　「民間保険加入者」…自費受診者に対するaOR：1.9、95％CI：1.04～3.5

　血糖を上昇させる主たる栄養素は糖質であることから、糖質制限（低炭水化物）食が流行している。これまで糖質制限食が長期予後に及ぼす影響について不明であったが、糖質制限食が死亡リスクを上昇させる危険性を示唆するメタアナリシスの結果を国立国際医療研究センター病院糖尿病・代謝・内分泌科の能登洋氏らの研究グループがPLoS ONE誌に発表した。　能登氏らは2012年9月までに発表され、その中から該当した9件をメタアナリシスの対象とした。総死亡、心血管疾患死の解析対象例はそれぞれ227,216人、249,272人。総死亡者数は15,981人であり、糖質制限食により総死亡リスクは31%有意に増加した〔調整リスク比 1.31(95%信頼区間=1.08-1.59)、P=0.007〕心血管疾患死亡者数は3,214人であり、糖質制限群で10%増加したが、統計的有意差は認められなかった〔調整リスク比 1.10(95%信頼区間=0.98-1.24)、P=0.12〕。　世間では「糖質制限食」「糖質オフダイエット」など流行になっているが、本研究は長期的な視点で考えた場合、安易な糖質制限は死亡リスクを高める可能性があるという警鐘を鳴らしている。まずは患者さんの食事内容を把握することが肝要だ。　原著論文は下記よりPDFファイルでダウンロードできる。Low-Carbohydrate Diets and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studieshttp://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0055030　論文が掲載される前に著者の能登氏に取材しているので、下記も合わせてご覧頂きたい。[関連コンテンツ]今、話題の糖質制限食は寿命を延ばすことができるのか？http://www.carenet.com/news/prognosis/carenet/33045

対象ケアネット会員の医師　耳鼻咽喉科105名、内科665名方法インターネット調査実施期間2013年1月17日～1月24日Q1「舌下免疫療法」をご存知でしょうか？Q2「舌下免疫療法」を実施してみたいと思いますか？2013年1月ケアネット調べ

　双極性障害に適応を有する薬剤はいくつか承認されているが、薬物治療に奏功しないケースも少なくない。A González Isasi氏らは、難治性双極性障害患者に対し、標準的薬物治療に心理療法や認知行動療法を併用することの有用性に関して、5年間の追跡調査を行い評価した。European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists誌オンライン版2012年12月28日号の報告。　対象は薬物治療を実施している双極性障害患者40例。対象患者を心理教育や認知行動療法を併用した併用群と薬物療法のみの対照群のいずれかに無作為に割り付けた。評価は、複数の時点で行った。分析には分散分析（ANOVA）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・治療後、すべての評価時点で両群間に有意な差が認められた。・12ヵ月後の評価時点において、併用群は対照群よりも入院イベントが少なかった（p=0.015）。・6ヵ月後、12ヵ月後、5年後の評価時点において、併用群は対照群よりも抑うつ症状、不安が少なかった〔各々、6ヵ月（p=0.006、p=0.019）、12ヵ月後（p=0.001、p