訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うイランのプライマリ・ケア・システム（「Behvarzシステム」と呼ばれる）は、非伝染性疾患の予防や管理に有効なことが、イラン・テヘラン医科大学のFarshad Farzadfar氏らの調査で示された。イランなどの中所得国では、非伝染性疾患やそのリスク因子が疾病負担の主な要因となっている。非伝染性疾患やそのリスク因子の地域住民レベルにおけるマネジメントが、プライマリ・ケア・システムによって可能か否かに関するエビデンスはほとんどないという。Lancet誌2012年1月7日号（オンライン版2011年12月9日号）掲載の報告。Behvarzシステムの効果と地域保健師の数との関連を検討する観察試験研究グループは、イラン農村部の糖尿病および高血圧の管理におけるプライマリ・ケア・システム（Behvarzシステム）の効果を評価し、地域保健師の数との関連について検討する観察試験を行った。2005年非伝染性疾患サーベイランス調査（NCDSS）から、空腹時血糖（FPG）、収縮期血圧（SBP）、BMI、薬物の使用、社会人口学的変数のデータを得た。Behvarzの保健師数のデータは、2006年Population and Housing Censusおよび2005年Outpatient Care Centre Mapping Surveyから収集した。FPG、SBP、FPGとSBPの関連、Behvarzの保健師数を2つの統計学的手法を用いて解析した。保健師プログラムの数や範囲を拡張すべきNCDSSから25歳以上の6万5,619人（農村部地域：1万1,686人）のデータが得られた。このうちSBPのデータが6万4,694人（同：1万1,521人）から、FPGのデータは5万202人（同：9,337人）から得られた。糖尿病患者の39.2％、高血圧患者の35.7％が治療を受け、男性よりも女性で、農村部よりも都市部で受療率が高かった。治療により、平均FPGは農村部で1.34mmol/L低下し、都市部では0.21mmol/L低下した。治療を受けた都市部の高血圧患者は、治療を受けなかった患者に比べSBPが3.8mmHg低下した。成人1,000人当たりのBehvarz保健師が1人増えるごとに、地区平均でFPGが0.09mmol/L低下し（p＝0.02）、SBPは0.53mmHg低下した（p＝0.28）。著者は、「訓練を受けた地域保健師が、確立されたガイドラインに基づいて行うプライマリ・ケア・システムは、非伝染性疾患の予防や管理に有効である」と結論し、「イランのプライマリ・ケア・システムは、人員の少ない地域の診療能を改善するために、保健師によるプログラムの数や対象とする範囲を拡張すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

術後輸血戦略について、非制限的に行う輸血（自由輸血）が制限的輸血と比較して、術後の死亡率を低下したり回復を促進はしないことが、股関節手術を受けた心血管リスクの高い高齢患者を対象とした無作為化試験の結果、明らかにされた。また被験者の特性の一つでもあった心血管疾患の院内発生率も抑制できなかったことも示された。術後輸血については、ヘモグロビン閾値が論争の的となっている。そこで米国・ニュージャージー医科歯科大学のJeffrey L. Carson氏らは、より閾値の高い輸血者のほうが術後回復が促進されるかどうかについて検証した。NEJM誌2011年12月29日号（オンライン版2011年12月14日号）掲載報告より。術後患者をヘモグロビン閾値8g/dL未満と10g/dLに無作為に割り付け試験は2004年7月～2008年2月の間に、米国とカナダの47の医療機関で被験者を登録して行われた。被験者は、心血管疾患の既往歴またはリスク因子のいずれかを有し、股関節骨折で手術を受け、術後ヘモグロビン値が10g/dL未満の50歳以上の患者2,016例（平均年齢81.6歳、年齢範囲：51～103歳）であった。研究グループは被験者を無作為に、自由輸血戦略群（ヘモグロビン閾値10g/dL）または制限的輸血戦略群（貧血症状があるか医師の裁量でヘモグロビン閾値＜8g/dL）に割り付け追跡した。主要転帰は、追跡調査60日後の死亡または人の介助を受けずには部屋の端から端まで歩くことができない（自由歩行不能）の割合とした。副次転帰は、院内心筋梗塞・院内不安定狭心症・すべての院内死亡の複合とした。輸血自由戦略群、いずれの指標も改善できず輸血赤血球単位の中央値は、自由輸血戦略群で2単位、制限的輸血戦略群は0単位であった。主要転帰の発生率は、自由戦略群35.2％、制限戦略群34.7％で、自由戦略群のオッズ比は1.01（95％信頼区間：0.84～1.22、P=0.90）、絶対リスク差は0.5ポイント（95％信頼区間：－3.7～4.7）だった。オッズ比は男女差が認められ（P=0.03）、男性（オッズ比：1.45）が女性（同：0.91）よりも有意であった。追跡調査60日後の死亡率は自由戦略群7.6％、制限戦略群6.6％で（絶対リスク差：1.0％、99％信頼区間：－1.9～4.0）だった。また、副次転帰の発生率は、自由戦略群4.3％、制限戦略群5.2％（絶対リスク差：－0.9％、99％信頼区間：－3.3～1.6）であった。その他の合併症の発生率は両群で同程度だった。結果を踏まえてCarson氏は、「我々の所見は、貧血症状がない場合やヘモグロビン値が8g/dL以下に減少していない場合、さらには心血管疾患やリスク因子を有する高齢患者では、術後患者での輸血は控えることが妥当なことを示唆する」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

単純ヘルペスウイルス（HSV）ワクチンの有効性について、HSV-1型とHSV-2型への有効性に違いがあることが報告された。米国・セントルイス大学のRobert B. Belshe氏らが、両タイプ血清陰性の一般女性8,300例超を対象に、糖蛋白Dを含有するHSV-2サブユニットワクチンの有効性を検討した試験の結果で、HSV-1型の予防には効果が認められたが、HSV-2型の予防に対する有効性は認められなかったという。同ワクチンについての2つの先行研究（HSV抗体陽性と陰性の男女カップル対象、どちらが陽性かは問わない）では、抗体陰性の女性では、性器ヘルペス予防に関してタイプを問わず有効性が認められていた（HSV-1型73％、HSV-2型74％）。一方で、男性と、HSV-1型血清陽性の女性では有効性が認められていなかった。NEJM誌2012年1月5日号掲載報告より。HSV-1型とHSV-2型の抗体陰性女性対象に二重盲検試験を実施Belshe氏らは、米国40施設、カナダ10施設から登録した、HSV-1型とHSV-2型ともに抗体陰性だった18～30歳の女性8,323例を対象に、無作為化二重盲検有効性実地試験を行った。一部の被験者に対して、0、1、6ヵ月で、本試験HSVワクチン（HSV-2由来の糖蛋白D 20μgと、アジュバントとしてミョウバンと3-o脱アシル化モノホスホリル脂質Aを含む）を接種し、対照被験者には、A型肝炎予防ワクチンを720 ELISA（酵素免疫吸着検定法）単位で接種した。主要エンドポイントは、2ヵ月後（2回目接種の1ヵ月後）から20ヵ月後の間におけるHSV-1またはHSV-2いずれかによる性器ヘルペスの発症とした。HSV-2関連疾患・感染の予防には有効性認められずHSVワクチン接種群（3,798例）では、対照ワクチン群（3,076例）と比べて、局所反応のリスク増加が認められ、HSV-2に対するELISAおよび中和抗体を誘導した。全体として、HSVワクチンの有効性は認められなかった。性器ヘルペスに対する有効性は20％（95％信頼区間：－29～50）であった。しかし、HSV-1型の性器ヘルペスに対する有効性は58％（同：12～80）だった。感染に対する有効性（疾患発症の有無にかかわらず）は、HSV-1型に対しては35％（同：13～52）だった。しかしHSV-2型では－8％（同：－59～26）で有効性は観察されなかった。（朝田哲明：医療ライター）

急性冠症候群（ACS）の疑いのある人に対し、高感度トロポニンI検査や従来型トロポニンI検査は入院後3時間までに行うことが、急性心筋梗塞の早期のルールアウトを容易なものとする可能性があることが報告された。また、入院時と3時間後までの測定値の変化を見ることで急性心筋梗塞の陽性的中率はいずれの方法でも約96％まで上がり、早期診断が可能となることも報告された。ドイツ・ハンブルグ大学心臓病センターのTill Keller氏らが、1,800人超のACSの疑いのある人について行った前向き試験の結果、明らかにしたもので、JAMA誌2011年12月28日号で発表した。トロポニンI試験を、入院時、3、6時間後に実施研究グループは2007～2008年にかけて、ドイツの3ヵ所の医療機関を通じて、急性冠症候群の疑いで受診した患者1,818人について試験を行った。被験者は、年齢18～85歳（平均61.4歳）で、追跡期間は30日だった。被験者に対し高感度トロポニンI（hsTnI）検査と、従来型のトロポニンI（cTnI）検査を、入院時、3、6時間後に行い、その診断能力を12のバイオマーカーで比較した。その結果、被験者の22.7％にあたる413人が、急性心筋梗塞の診断を受けた。急性心筋梗塞の診断に関する入院時hsTnI検査の受診者動作特性（ROC）曲線下面積は0.96（95％信頼区間：0.95～0.97）、入院時cTnI検査の同面積は0.92（同：0.90～0.94）だった。入院時カットオフ値と3時間の変化値を併せることで陽性適中率は約96％に入院時hsTnI検査の感受性は82.3％、陰性適中率（AMIのルールアウトのための）は94.7％だった。入院時cTnI試験では、それぞれ79.4％、94.0％だった。入院後3時間後の実施では、hsTnI試験、cTnI試験ともに、感受性は98.2％、陰性適中率は99.4％だった。入院時の99パーセンタイル・カットオフ値と、トロポニン値の入院3時間以内の連続的変化を併せることで、陽性適中率は、hsTnI検査では入院時75.1％から3時間後95.8％へ、cTnI検査では入院時80.9％から3時間後96.1％へと、いずれも向上した。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ST上昇型心筋梗塞（STEMI）による再入院率は米国が最も高く、血行再建術実施のための再入院を除いても、オーストラリアや欧州などに比べ、およそ1.5倍に上ることが明らかにされた。退院30日以内の再入院のリスク因子としては、多枝病変であることが2倍と最も高かった。米国・デューク大学医療センター臨床研究所のRobb D. Kociol氏らが、約5,700人のSTEMI患者について行った事後比較の結果で、JAMA誌2012年1月4日号で発表した。入院日数中央値は米国が最短で3日、ドイツが最長で8日研究グループは、2004年7月13日～2006年5月11日にかけて、米国、カナダ、オーストラリア、ニュージーランドと欧州13ヵ国の計296ヵ所の医療機関を通じて行われた、STEMI患者5,745人が参加した試験「Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction」のデータについて事後解析を行った。主要アウトカムは、退院後30日以内の再入院に関する予測因子だった。その結果、被験者のうちSTEMIによる院内死亡を除く5,571人のうち631人（11.3％）が、退院後30日以内に再入院していた。国別に再入院率をみると、米国は14.5％と、その他の国の9.9％に比べ有意に高率だった（p＜0.001）。一方で、入院日数の中央値は米国が3日（四分位範囲：2～4）と最短で、最長はドイツの8日（同：6～11）だった。米国の院内死亡率や入院後30日死亡率は同等多変量回帰分析の結果、30日再入院に関する予測因子は、多枝病変（オッズ比：1.97、95％信頼区間：1.65～2.35）、米国で入院（同：1.68、1.37～2.07）だった。米国で入院という再入院予測因子は、血行再建術実施のための再入院を除いた後もオッズ比は1.53（同：1.20～1.96）だった。しかし各国の入院日数で補正後は、30日全死因死亡や緊急再入院の独立した予測因子ではなかった。また米国での入院は、院内死亡（オッズ比：0.88、同：0.60～1.30）や入院後30日死亡（オッズ比：1.0、同：0.72～1.39）のリスク因子ではなかった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

オランダ・ユトレヒト大学のHester L van den Hoek氏らは、「スタチンは感染症リスクを低減する」との仮説を検証するためのメタ解析を行い、これを支持するエビデンスは得られなかったことを、BMJ誌2011年12月17日号（オンライン版2011年11月29日号）で報告した。スタチンは心血管疾患の予防や治療に広く用いられているが、抗炎症作用や免疫調整作用も有することが知られている。スタチン服用者は感染リスクが低下していることが、いくつかの観察試験で報告されているが、これらの試験のデータはバイアスを完全には排除しきれないという。観察試験データを検証するためのメタ解析研究グループは、観察試験で報告されているスタチンの感染リスク低下作用を検証するために、プラセボ対照無作為化試験の系統的なレビューとメタ解析を行った。データベース（Medline、Embase、Cochrane Library）を用いて、2011年3月10日までに報告されたスタチンのプラセボ対照無作為化試験（100例以上を登録、フォローアップ期間1年以上）を検索し、感染および感染症関連死亡に関するデータを抽出した。感染症罹患および関連死の相対リスクに有意差なし11試験に参加した3万947例のデータが得られた。治療期間中に4,655例が感染症を発症し、その内訳はスタチン群が2,368例、プラセボ群は2,287例であった。メタ解析では、スタチンの感染症リスクの抑制効果は認めず（相対リスク：1.00、95％信頼区間：0.96～1.05）、感染症関連死亡の低下効果も確認されなかった（同：0.97、0.83～1.13）。著者は、「これらの知見は、スタチンが感染症リスクを低減するとの仮説を支持しない」と結論し、「大規模なプラセボ対照試験で良好な効果のエビデンスが得られなかったため、観察試験で報告されたスタチンの感染症抑制効果の可能性は低くなった」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

遅延臍帯クランプは、早期臍帯クランプに比べ生後4ヵ月における鉄欠乏の発生を改善し、新生児貧血を抑制することが、スウェーデン・ホランド病院（ハルムスタード市）のOla Andersson氏らの検討で示された。出生時の臍帯クランプを2～3分遅らせて行うことで、胎盤から新生児への血流が増加する。鉄欠乏性貧血の発生頻度が高い国では、遅延臍帯クランプによって新生児の生後数ヵ月間の鉄の状態が改善することが示されているが、新生児黄疸や新生児心肺障害リスクの増大が示唆され、貧血には至らなくとも鉄の欠乏は幼児の発育不全を引き起こすことが知られている。BMJ誌2011年12月17日号（オンライン版2011年11月15日号）掲載の報告。遅延臍帯クランプの鉄の状態への効果を検討する無作為化試験研究グループは、ヨーロッパにおける生後4ヵ月児の鉄の状態に及ぼす遅延臍帯クランプの効果を、早期臍帯クランプと比較する無作為化対照比較試験を行った。対象は、2008年4月～2009年9月までにホランド病院において低リスク妊娠で満期出生した新生児であった。これらの幼児が、出生から180秒以上経過後に行う遅延臍帯クランプ群あるいは10秒以内に行う早期臍帯クランプ群に1対1の割合で無作為に割り付けられ、4ヵ月のフォローアップが行われた。主要評価項目は生後4ヵ月におけるヘモグロビンおよび鉄の状態（血清フェリチン値に基づく）、副次的評価項目は新生児貧血、早期呼吸器症状、赤血球増加症、光線療法の適応などであった。鉄欠乏：0.6％ vs. 5.7％、新生児貧血：1.2％ vs. 6.3％400人の新生児が登録され、両群に200人ずつが割り付けられた。生後4ヵ月の時点で、両群間にヘモグロビン濃度の有意な差はなかったが、遅延臍帯クランプ群で平均フェリチン濃度が45％（95％信頼区間：23～71％）高く（117μg/L vs. 81μg/L、p＜0.001）、鉄欠乏の発生率は有意に低かった［0.6％（1人）vs. 5.7％（10人）、p＜0.01、相対リスク低下：0.90］。生後2日における新生児貧血の発生率は遅延臍帯クランプ群で有意に低かった［1.2％（2人）vs. 6.3％（10人）］、p＝0.02、相対リスク低下：0.80）。早期呼吸器症状、赤血球増加症、光線療法を要する高ビリルビン血症の発生率は両群間に有意な差はなかった。著者は、「遅延臍帯クランプは、早期臍帯クランプに比べ生後4ヵ月における鉄の状態および鉄欠乏の発生を改善し、有害事象を増加させることなく新生児貧血の発生を抑制した」と結論し、「貧血には至らなくとも、新生児の鉄欠乏は発育不全を引き起こすため、遅延臍帯クランプはヨーロッパのような鉄欠乏性貧血の発生率が相対的に低い地域でも、満期出生幼児にベネフィットをもたらすと考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

植物状態と診断された患者の一部には、健常者と同様の脳波検査（EEG）反応が認められ、意識の存在が示唆されることが、カナダ・Western Ontario大学のDamian Cruse氏らの検討で示された。植物状態と診断された患者は覚醒している時間帯があるが、この間も自己および周囲の環境を意識していないようにみえる。一方、機能的MRI（fMRI）ではこれらの患者の中には意識のある例がいることが示されているが、多くの場合、費用や近接性（accessibility）の問題によりfMRIの使用は難しいに状況にあるという。Lancet誌2011年12月17日号（オンライン版2011年11月10日号）掲載の報告。EEGによる意識の有無の検出能を評価するコホート試験研究グループは、植物状態の患者における意識の有無をベッドサイドで検出する方法として、EEGの有用性を評価するコホート試験を行った。2010年7月～2011年6月に、ヨーロッパの2施設（イギリスAddenbrooke’s病院、ベルギーLiege大学病院）からComa Recovery Scale-Revised（CRS-R）で植物状態と判定された外傷性および非外傷性の脳損傷患者を、カナダWestern Ontario大学から健常対照者を登録した。顕性行動がなくても意識の存在を示唆する臨床指標として、指示に従った場合に検出される運動イメージに関連する新たなEEGのタスクを開発した。患者は右手と爪先を動かすイメージを想い浮かべるよう指示を受けた。この指示に特異的な個々の患者のEEG反応を解析して、健常者と同様に一貫性がみられ統計学的に信頼性の高い運動イメージのマーカーを検索した。3人で健常者と同様のEEG反応を検出植物状態と診断された16人（外傷性脳損傷患者5人、非外傷性脳損傷患者11人）と健常対照12人について評価を行った。16人中3人（19％、外傷性脳損傷患者2人、非外傷性脳損傷患者1人）において、2種類の指示に対し身体的にはまったく無反応だったものの、健常者と同様の適切なEEG反応が繰り返し検出された（分類精度：61～78％）。臨床的背景因子（脳損傷時年齢、脳損傷後経過期間、脳損傷の原因、行動スコア）と指示への応答能力には有意な関連はなかった。著者は、「厳格な臨床評価が行われているにもかかわらず、植物状態と診断された患者の一部には、健常者と同様のEEG反応が認められ、意識の存在が示唆された」と結論し、「われわれが開発したEEGは安価で持ち運びが可能であり、入手も簡単で、得られたデータは十分な客観性を備えている。身体行動上は完全な植物状態にみえるが認知機能や意識が残存している可能性のある患者の再診断において、ベッドサイドで広く使用可能と考えられる」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

分娩時に子宮頸管の熟化不全がみられる妊婦では、フォーリーカテーテルによる陣痛誘発の効果は、膣内プロスタグランジンE2ゲルと同等だが母子の有害事象は少ない傾向にあることが、オランダ・Groene Hart病院のMarta Jozwiak氏らが行ったPROBAAT試験で示された。現在、欧米では分娩の20～30％で陣痛の誘発が行われている。陣痛誘発妊婦の多くは誘発開始時に子宮頸管熟化不全がみられ、これらの女性は帝王切開のリスクが高い。子宮頸管の熟化には、機械的方法としてフォーリーカテーテルが、薬物療法としてプロスタグランジンE1やE2製剤が使用されるが、有効性や安全性の違いは明らかにされていないという。Lancet誌2011年12月17日号（オンライン版2011年10月25日号）掲載の報告。フォーリーカテーテルの有用性を評価する無作為化対照比較試験PROBAAT試験の研究グループは、陣痛誘発におけるフォーリーカテーテルと膣内プロスタグランジンE2ゲルの有効性および安全性を評価する非盲検無作為化対照比較試験を実施した。2009年2月10日～2010年5月17日までに、オランダの12施設から頭位の単胎妊娠、未破水、子宮頸管熟化不全がみられ、陣痛誘発の適応とされ、帝王切開の既往歴のない女性が登録された。これらの妊婦が、フォーリーカテーテルあるいは膣内プロスタグランジンE2ゲルで陣痛を誘発する群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は帝王切開の施行率、副次的評価項目は母子の罹病率、介入から出産までの時間とした。今回の試験を含めたメタ解析も行った。帝王切開施行率は低下させないが、有害事象が少ない傾向824人の妊婦が登録され、フォーリーカテーテル群に412人、プロスタグランジンE2ゲル群にも412人が割り付けられた。帝王切開の施行率は、フォーリーカテーテル群が23％、プロスタグランジンE2ゲル群は20％であり、両群で同等であった（リスク比：1.13、95％信頼区間：0.87～1.47）。本試験の結果を含むメタ解析では、フォーリーカテーテルは帝王切開施行率を低下させないことが確認された。陣痛中の妊婦の38℃以上の発熱はフォーリーカテーテル群が3％、プロスタグランジンE2ゲル群は4％（p＝0.26）、分娩中の感染の疑いはそれぞれ1％、3％（p＝0.0353）、分娩後妊婦感染は1％、2％（p＝0.39）、分娩後出血（≧1,000mL）は6％、9％（p＝0.11）であった。プロスタグランジンE2ゲル群で、2人の妊婦に重篤な有害事象が認められた（子宮穿孔、子宮破裂が1人ずつ）。著者は、「分娩時に子宮頸管の熟化不全がみられた妊婦では、フォーリーカテーテルによる陣痛誘発の効果はプロスタグランジンE2ゲルと同等であり、母子の有害事象は少なかった」と結論し、「プロスタグランジンE2製剤は1980年代に検出能が不十分な無作為化試験の結果を根拠に臨床導入されているため、子宮頸管熟化不全の妊婦には有害事象の少ないフォーリーカテーテルを考慮すべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

アテローム硬化性心血管疾患を有するLDLコレステロール値が70mg/dL未満の患者に対して、スタチン治療に加えてナイアシンを併用投与した結果、HDLコレステロール値とトリグリセリド値は有意に改善されたが、臨床的ベネフィットの増加は認められなかったことが明らかにされた。心血管疾患を有する患者は、スタチン療法でLDL目標値が達成されても心血管リスクは残存する。一方で、シンバスタチンと拡張徐放性ナイアシン併用との検討で、シンバスタチン単独よりも併用投与のほうがHDL値を上げるのに優れることは知られるが、そのような残存リスク低減に優れるかどうかは明らかになっていなかった。報告は、米国・バッファロー大学のWilliam E. Boden氏ら「AIM-HIGH」試験グループの検討によるもので、NEJM誌2011年12月15日号（オンライン版2011年11月15日）にて掲載された。3,414例を対象にプラセボ対照無作為化試験　AIM-HIGH試験は、被験者3,414例を、徐放性ナイアシン1,500～2,000mg/日投与群（1,718例）、またはプラセボ投与群（1,696例）に無作為に割り付け行われた。被験者全員、LDL値40～80mg/dLを維持するため、必要に応じてシンバスタチン40～80mg/日と、エゼチミブ（10mg/日）を投与された。主要エンドポイントは、冠動脈疾患による死亡・非致死的心筋梗塞・脳梗塞・急性冠症候群による入院・症状に応じた冠動脈または脳の血行再建の複合の初発イベントとした。HDL値、TG値は有意に改善したが本治験は平均追跡期間3年を経た時点で、有効性に欠けるとして中止された。解析の結果、2年時点で、ナイアシン治療によってHDL値は中央値35mg/dLから42mg/dLまで有意に上昇し、トリグリセリド値は164mgから122mg/dLまで低下し、LDL値は74mg/dLから62mg/dLまで低下した。一方で、主要エンドポイントの発生は、ナイアシン群で282例（16.4％）、プラセボ群で274例（16.2％）で発生し、ハザード比は1.02（95％信頼区間：0.87～1.21）で有意差は認められなかった（P=0.79）。（朝田哲明：医療ライター）

カナダ・Hamilton Health SciencesのStuart J. Connolly氏らPALLAS試験グループによる検討の結果、高リスクの永続性心房細動患者に対する抗不整脈薬dronedaroneは、心不全および脳卒中の発生率、心血管系が原因の死亡率を上昇することが示され、「dronedaroneはこれら患者に用いるべきではないことが示された」と結論する報告が発表された。dronedaroneは、間欠性心房細動においては洞調律を回復し入院や死亡を減らすことが認められている。また、心拍数および血圧を下げ、抗アドレナリン作用により心室性不整脈を抑える可能性が示されていたことから、dronedaroneは高リスクの永続性心房細動患者の重大血管イベントを減らすとの仮説を立て試験を行ったのだが、実証はされなかった。NEJM誌2011年12月15日号（オンライン版2011年11月14日号）掲載報告より。65歳以上の永続性心房細動患者をdronedarone群とプラセボ群に割り付け検討試験は、6ヵ月以上の永続性心房細動の既往歴があり、重大な血管イベントのリスク因子を有する65歳以上の患者を、無作為にdronedarone群またはプラセボ群に割り付け行われた。第一の共通主要アウトカムは、脳卒中、心筋梗塞、全身性塞栓症、心血管系の原因による死亡とした。第二の共通主要アウトカムは、心血管系の原因による緊急入院または死亡とした。重大イベントはdronedarone群で有意に上昇本研究は3,236例の患者を登録後、安全性の理由から中止された。解析の結果、第一の共通主要アウトカムの発生は、dronedarone群43例に対し、プラセボ群は19例で、dronedarone群のハザード比は2.29（95％信頼区間：1.34～3.94、P=0.002）であった。心血管系の原因による死亡は、dronedarone群21例、プラセボ群10例で発生し（ハザード比：2.11、95％信頼区間：1.00～4.49、P=0.046）、不整脈による死亡はそれぞれ13例と4例だった（同：3.26、1.06～10.00、P=0.03）。また脳卒中はdronedarone群23例、プラセボ群10例であり（同：2.32、1.11～4.88、P=0.02）、心不全による入院はdronedarone群43例、プラセボ群24例の発生であった（同：1.81、1.10～2.99、P=0.02）。（朝田哲明：医療ライター）

米国で、妊娠20週以降の死産の原因について調べたところ、産科的合併症が最も多く約29％、次いで胎盤異常が約24％に上ることなどが明らかにされた。米国立小児保健発育研究所（NICHD）が死産という重大な公衆衛生問題に取り組むため組織した「The Stillbirth Collaborative Research Network」（SCRN）が、死産を経験した女性約600人について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2011年12月14日号で発表した。米国では、死産が妊娠160件につき1件の割合で発生しており、その総数は1年間の乳児死亡数にほぼ匹敵し、死産率は先進諸国と比べると高率で、過去10年間ほぼ横ばいで推移しているという。産科的合併症が最も多く29％、次いで胎盤異常24％米国での死産の傾向として、有意な人種間差異が認められていたが未解明だった。そこでSCRNは、人種・民族性および地理的ベースが多様な集団での、死産の原因を明らかとするため、2006年3月～2008年9月の間に全米59の3次救急を担う地域中核病院で登録された妊娠20週以降に死産した女性663人について、病歴調査や胎児の検死、胎盤の病理学的検査などを行い、その原因について調査した。検死は、同意の得られた被験者500人（胎児数512児）について可能だった。結果、60.9％にあたる312児で推定死因が判明し、可能性まで含めると76.2％の390児の死因が判明した。死産の原因で最も多かったのは、産科的合併症で150児（29.3％）、次いで胎盤異常が121児（23.6％）、胎児の遺伝的・構造的異常が70児（13.7％）、感染症が66児（12.9％）、臍帯異常が53児（10.4％）、高血圧性疾患が47児（9.2％）、その他の母体の健康状態によるものが40児（7.8％）だった。黒人の母親で産科的合併症、感染症の割合が高率死産の原因を人種別にみたところ、白人やヒスパニック系と比べて黒人の母親で、産科的合併症（43.5％対23.7％、絶対格差：19.8ポイント、p＜0.001）、感染症（25.2％対7.8％、絶対格差：17.4ポイント、p＜0.001）が有意に高率だった。また黒人の母親では、分娩時死産、より早い時期での死産発生もより多く認められた。死産の原因解明に役立ちそうな情報ソースとしては、胎盤の病理学的検査（268児、52.3％）、胎児の検死（161児、31.4％）、核型情報（限定的結果で357児中32児、9％）が挙げられた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国で、妊娠診断時に入手した情報と死産との関連を調べた結果、母親が40歳以上だと同リスクは2.4倍、血液型がAB型だとO型に比べ2.0倍であることなどが明らかにされた。人種との関連では、黒人は白人と比べ死産リスクが2.1倍であることなども明らかになった。米国立小児保健発育研究所（NICHD）が死産という重大な公衆衛生問題に取り組むため組織した「The Stillbirth Collaborative Research Network」（SCRN）が、死産を経験した女性約600人についてケースコントロール研究を行い報告したもので、JAMA誌2011年12月14日号で発表した。黒人、死産経験あり、糖尿病などの独立リスク因子が判明SCRNは、2006年3月～2008年9月の間に全米59の3次救急を担う地域中核病院で登録された妊娠20週以降に死産した女性614人と、その対照群として生児出産をした女性1,816人について調査を行い、死産のリスク因子を分析した。結果、以下の独立した関連が認められた。母親が黒人の場合の、白人と比較した補正後オッズ比は2.12（95％信頼区間：1.41～3.20）だった。経産婦で死産・流産の経験がない人と比較して、死産経験がある人は5.91（同：3.18～11.00）、妊娠20週未満での流産経験がある未経産婦は3.13（同： 2.06～4.75）、妊娠20週未満での流産経験がない未経産婦は1.98（同：1.51～2.60）だった。また糖尿病の人は糖尿病でない人と比べ、同オッズ比が2.50（同：1.39～4.48）だった。BMI値30～34では1.72倍、シングルマザー1.62倍母親の年齢が40歳以上だと、20～34歳に比べ、死産発生に関する補正後オッズ比は2.41（同：1.24～4.70）だった。母親の血液型がAB型でのリスク増大が認められ、O型に比べた同オッズ比は1.96（同：1.16～3.30）だった。このほか、薬物嗜癖歴がある人2.08（同：1.12～3.88、ない人との比較）、妊娠3ヵ月以前の喫煙者（1日10本未満）1.55（同：1.02～2.35、非喫煙者との比較）、BMI値30～34の人1.72（同：1.22～2.43、BMI値18.5～24.9の人との比較）、シングルマザー1.62（同：1.15～2.27、入籍しパートナーと同居している人との比較）、多胎児妊娠4.59（同：2.63～8.00、単胎児妊娠との比較）であることなども明らかにされた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社メディカル カンパニーは12月27日、全国の20代から50代の男女800名を対象に行った「動脈硬化に関する意識」調査を2011年12月上旬に実施し、調査結果を発表した。調査は、国内に居住する男女800名（20～50代、各セグメント100名）を対象に、インターネット上で行われた。同社はこの調査結果から、動脈硬化についての認知度や理解度、また、家族の健康への関心度についてをまとめた。概要は以下の通り。狭心症や心筋梗塞などの動脈硬化性の心臓病がある場合、その他の血管にも動脈硬化が起こっている可能性があることを知っていると回答した人は約5割（55.4％）であった。また、全身の動脈硬化が重症化した場合の主な症状について調査したところ、サンプルにあげた「心筋梗塞」「脳梗塞」「足切断」「失明」「腎不全」「麻痺」「言語障害」に対する認知度は、「心筋梗塞」が92％と最も高く、続いて「脳梗塞」91％、「言語障害」65.6％となり、最も低い「足切断」でも42.9％の人が知っていると回答した。その一方で、代表的な動脈硬化性疾患について、その症状などについて調査したところ、どの疾患についても約8割が知らないと回答した。また、家族の動脈硬化性疾患の危険因子について調査したところ、父母、祖父母ともにあてはまるリスクの1位に「高血圧」が、3位に「糖尿病」があげられた。あてはまるリスクの2位は、父・祖父では「喫煙習慣があること」で、母では「肥満」であった。さらに祖母においては「過去に狭心症・心筋梗塞や脳卒中を起こしたこと」が2位となり、これは父母・祖父にあてはまるリスクの4位にもあがっていた。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/jjmkk/press/2011/1227/index.html

沢井製薬株式会社は5日、同社コーポレートサイトを全面リニューアルしたことを発表した。また、今回のリニューアルに伴い、使用薬に対するジェネリック医薬品の有無を検索できる機能が初めて導入された。同社は、「この1年間に一般・患者の皆さまから当社へ寄せられたお問い合わせのうち、「使用している薬に対するジェネリック医薬品が発売されているかどうかを教えてほしい。」というものが280件にも及びました。その背景には、「まず『ジェネリック医薬品がある』ことを知った上で医師・薬剤師へ相談したい。」というご意向をお持ちの方が多くいらっしゃいます。そのような皆さまの心のハードルを一つでも解消したいと考え、当社以外の製品も含むすべての医療用医薬品について、ジェネリック医薬品の有無を検索できる機能「ジェネリックあるのかな？検索」を製薬メーカーとして初めて導入いたしました。入力補助の機能も付けており、簡単にジェネリック医薬品があるかを確認することが出来ます。」と述べている。詳細はプレスリリースへhttp://www.sawai.co.jp/release_list/20120105/2066.html

アステラス製薬株式会社は4日、米アヴェオ社と共同で開発を進めている、経口トリプル血管内皮細胞増殖因子(VEGF)受容体阻害剤チボザニブ（一般名、英語名称：tivozanib、開発コード：ASP4130）の進行性腎細胞がん患者を対象としたグローバル第III相臨床試験TIVO-1について、チボザニブがソラフェニブに対し主要評価項目である無増悪生存期間において優れていることが証明されたと発表した。TIVO-1は、VEGF受容体阻害剤またはmTOR（哺乳類ラパマイシン標的タンパク質）阻害剤での治療歴のない、腎摘出を受けた腎明細胞がん患者517人を対象に、チボザニブの有効性と安全性を検証するために、ソラフェニブを対照薬として行ったグローバル二重盲検比較試験。腎細胞がんの第一選択薬として既承認のVEGF受容体阻害作用を有する薬剤と比較した初めての試験となる。独立データモニタリング委員会の解析によると、チボザニブは、ソラフェニブと比較して、統計学的有意に、無増悪生存期間（中央値）を延長（チボザニブ11.9ヵ月に対してソラフェニブ9.1ヵ月）したという。また、TIVO-1全症例の約70％を占めるサイトカイン等薬剤での治療経験がない患者群においても統計学的に有意な無増悪生存期間（中央値）の延長（チボザニブ12.7ヵ月に対してソラフェニブ9.1ヵ月）が示されたとのこと。なお、同剤の安全性についてはすでに実施された第II相臨床試験と同様の良好な忍容性を示す結果が得られたという。最も高頻度で認められた副作用は、VEGF受容体阻害作用に起因することが知られ、他のVEGF阻害剤においても同様に認められる高血圧であった。 TIVO-1については、さらなる解析のためのデータ収集を行うため、組み入れ患者の経過観察を引き続き行うという。なお、詳細な試験結果については、2012年6月1日～5日に米国シカゴで開催される米国臨床腫瘍学会（ASCO: Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology）での発表予定とのことで、さらに同社と米アヴェオ社は本試験の最終解析を行った後、2012年内にチボザニブの製造販売承認申請を欧米で行う予定だという。詳細はプレスリリースへhttp://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/iii-tivo1.html

小児胃腸炎に伴う脱水への点滴による水分補給について、急速補液（60mL/kg）が標準補液（20mL/kg）よりも臨床ベネフィットがあるとは認められないことが報告された。急速補液は、エビデンスは不十分だが有効だとして臨床診療に組み込まれており、救急医学の主要な教科書で推奨されている。しかし、リスクが伴う処置であり、最近のアフリカの発熱を呈した小児を対象としたボーラス救急蘇生試験では死亡増大のため試験が早期中止となった。またリスク回避のため事前に電解質測定の必要性が示唆されているが、米国小児救急医療の現場で同測定をルーチンに行っている医師は30％と報告されている。こうしたことから、カナダ・トロント小児科病院のStephen B Freedman氏らは、急速補液が標準補液と比べて臨床的に意義あるアウトカム改善児の増大に寄与するのか評価を行った。BMJ誌2011年12月10日号（オンライン版2011年11月17日号）掲載報告より。226例を無作為に割り付け、補液開始後2時間時点での再水和を評価Freedman氏らは、2006年12月～2010年4月の間に、トロントの3次救急小児医療センター単一施設で被験者を募り、2群間平行無作為化プラグマティック試験を行った。試験適格とされたのは、生後90日以上、胃腸炎に伴う脱水症状と診断され、経口補水療法不可で点滴療法が処方された小児で、以下の場合は除外された。体重5kg未満または33kg以上、給水制限、外傷の疑い、非常に困難な言葉の障壁あり、また慢性全身性疾患、腹部手術、胆汁性嘔吐、吐血、低血圧症、低血糖症、高血糖症の病歴がある場合も除外された。小児785例がスクリーニングを受け、226例（3ヵ月～11歳児）が、0.9％生理食塩水を1時間にわたって、急速補液（60mL/kg）される群（114例）と、標準補液（20mL/kg）される群（112例）に無作為に割り付けられ、intention to treat解析にて評価が行われた。主要評価アウトカムは、補液開始後2時間時点での再水和確認（スケールが≦1）達成だった。副次評価項目には、治療の延長、試験時間4時間中の脱水スコア平均値、退院までの時間、ER再受診、十分な経口補水、退院による医師の安寧が含まれた。再水和達成格差のエビデンス得られず結果、主要アウトカム達成が確認されたのは、急速補液群36％（41/114例）、標準補液群30％（33/112例）で、格差は6.5％（95％信頼区間：－5.7～18.7、P=0.32）と両群間に差があるとのエビデンスは得られなかった。この結果は、体重、基線での脱水スコアおよびpH値で補正後も変わらなかった（オッズ比：1.8、95％信頼区間：0.90～3.5、P=0.10）。治療延長児の割合は、急速補液群52％、標準補液群43％で、格差は8.9％（同：21～－5、P=0.19）と同程度であった。試験時間4時間中の脱水スコアは同等であったが（P=0.96）、退院までの時間は急速補液群のほうが有意に長かった（6.3時間vs. 5.0時間、P=0.03）。

JAMA（米国医師会雑誌）サーベイ調査専門家のJoseph S Wislar氏らが2008年刊行の主要な医学専門誌6誌の掲載論文について調査した結果、21％で名誉著者およびゴースト著者の存在が認められたことを報告した。名誉著者、ゴースト著者の存在、関連した透明性やアカウンタビリティの欠如は、サイエンス誌、研究者、教育研究機関にとって大きな課題となっている。本論はWislar氏らが、1996年当時と現状とを比較することを目的に行った調査の結果で、BMJ誌2011年12月10日号（オンライン版2011年10月25日号）に掲載された。ウェブアンケートで国際的な横断調査を実施Wislar氏らは、2008年に出版された主要な総合医学専門誌6誌における名誉著者とゴースト著者の出現率を調べ、これを1996年に出版された論文の著者について報告された出現率と比較するため、ウェブアンケートによる国際的な横断調査を行った。評価の対象となったのは、2008年刊行の総合医学専門誌6誌（Annals of Internal Medicine、JAMA、Lancet、Nature Medicine、New England Journal of Medicine、PLoS Medicine）に掲載された研究論文（research article）、総説（review article）、エディトリアル／オピニオン論文（editorial/opinion article）の計896本の責任著者（corresponding author）。彼らに対し30項目にわたるアンケートを行い、その回答にみられたICMJE（International Committee of Medical Journal Editors）オーサーシップ基準へのコンプライアンスの度合いを主要評価項目とした。ゴーストは減ったが名誉著者は相変わらずアンケートに回答したのは896人中630人（70.3％）だった。結果、名誉著者、ゴースト著者、あるいは両方が認められた論文は21.0％（95％信頼区間：18.0～24.3％）で、1996年に報告された29.2％からは減少していた（P=0.004）。しかし、名誉著者に関する545件の回答から、96論文（17.6％、95％信頼区間：14.6～21.0）に名誉著者が含まれていることが明らかとなり（雑誌によって12.2～29.3％の変動）、この割合は1996年の調査時（19.3％）と比べ有意な変化は認められなかった（P=0.439）。一方でゴースト著者に関する622件の回答からは、49論文（7.9％、同：6.0～10.3）にゴースト著者が存在し（雑誌によって2.1～11.0％の変動）、1996年の調査時（11.5％）と比べ有意に低下していたことが明らかとなった（P=0.023）。名誉著者の出現率は、オリジナル研究報告で25.0％、レビュー15.0％、エディトリアル11.2％だった。一方で、ゴースト著者の出現率は11.9％、6.0％、5.3％だった。Wislar氏はこれら結果を踏まえ、「今回の結果は、オーサーシップの信頼性、アカウンタビリティ、透明性を促進するため、またサイエンスパブリケーションの健全性を維持するために、サイエンス雑誌、個々の著者、学術研究機関によるさらなる努力が欠かせないことを示唆するものである」と結論している。

2011年11月、骨折の危険性の高い骨粗鬆症を適応とするテリパラチド酢酸塩（商品名：テリボン）が発売された。本剤は骨形成促進作用を有するヒト副甲状腺ホルモン製剤である。骨粗鬆症への対策は重大な課題骨粗鬆症の患者数は推定1,280万人1）と言われており、高齢化社会を迎えるわが国において、増加の一途を辿っている。骨粗鬆症の増加に伴い、骨折の発生数も年々増加している。骨粗鬆症に伴う骨折は寝たきりの原因ともなり、QOLやADLを著しく低下させるだけでなく、死亡リスクを上昇させることも報告されており2）、骨粗鬆症の予防・治療により骨折を予防することは極めて重要な課題である。骨粗鬆症患者の多くは未治療骨粗鬆症に伴う骨折が増加する要因の1つとして、未治療患者が多いことがあげられる。骨粗鬆症は自覚症状に乏しく、骨折をきっかけに発見されるケースが多い。また、骨折後、医療機関で治療を受けた際でも、骨折の原因である骨粗鬆症の治療が行われないケースも少なくない。実際、大腿骨近位部骨折後1年の間に骨粗鬆症治療が行われていなかった患者は半数以上にのぼるとも報告されている3）。さらに、骨粗鬆症治療を行った患者においても、治療効果が実感しづらいなどの理由により、治療を中断してしまうこともある。骨粗鬆症に伴う骨折を予防するためには、早期に診断し、治療介入を行うことだけでなく、患者が治療を継続できるように疾患啓発やライフスタイルに合わせた治療法の選択が求められている。骨形成を促進するテリパラチド酢酸塩骨粗鬆症の治療では食事・運動療法が基本となり、適切な時期から薬物療法を開始する必要がある。これまで薬物治療の中心となっていたのは、骨吸収を抑制する作用を有するビスフォスフォネート製剤であるが、最近では新しい作用機序を有する薬剤が開発され選択肢が増加している。その1つが骨形成促進薬のテリボンである。テリボンは骨芽細胞系細胞に作用し、前駆細胞から骨芽細胞への分化を促進したり、骨芽細胞のアポトーシスを抑制することで、骨形成を促進する薬剤である。新規椎体骨折発生率を78.6%低下65歳以上の骨折の危険性の高い原発性骨粗鬆症外来患者578例を対象とした無作為化二重盲検群間比較試験であるテリボンの第Ⅲ相試験（TOWER試験）によると、テリボン投与72週後における新規椎体骨折の発生率は3.1%であり、プラセボ群14.5%に比べ新規椎体骨折の発生率を有意に抑制した（p＜0.0001、log-rank検定）4）。また、投与72週後における新規椎体骨折のプラセボ群に対する相対リスク減少率（RRR）は78.6%であった。そして、新規椎体骨折の抑制効果は早期から認められており、投与24週後までのプラセボ群に対するRRRは53.9%であった。さらに、投与継続により新規椎体骨折発生率は低下しており、投与49～72週では新規椎体骨折の発生は認められなかった。患者ごとに合わせた治療選択を骨粗鬆症に伴う骨折は、日常生活に多大なる影響を与えることから、その予防を積極的に行うことが求められる。このような中、新たな治療選択肢が増えた意義は非常に大きい。テリボンは週に1回、皮下注射する製剤であり、72週間まで投与することで骨折発生リスクの低下が期待できる薬剤である。個々の患者のライフスタイルに合わせ治療薬を選択できることは、治療継続率の向上にも寄与すると考えられる。今後、さらに専門医と在宅看護やかかりつけ医との連携が強まり、多くの骨粗鬆症患者の治療がより適切に実施されることが望まれる。

新規の分子標的薬であるaxitinibは、進行腎細胞がんに対するセカンドライン治療の標準的治療薬であるソラフェニブに比べ、無増悪生存期間（PFS）を有意に延長し、新たな選択肢となる可能性があることが、米国・Cleveland Clinic Taussig Cancer InstituteのBrian I Rini氏らが行ったAXIS試験で示された。毎年、世界で約17万人が腎細胞がんと診断され、7万2,000人が死亡している。多くが切除不能な進行病変として発見され、局所病変の多くは再発し、化学療法薬やサイトカイン製剤に抵抗性を示す頻度も高い。進行腎細胞がんの治療は分子標的薬の登場によって激変したが、現在まで分子標的薬同士の効果を比較した第III相試験の報告はされていなかった。Lancet誌2011年12月3日号（オンライン版2011年11月4日号）掲載の報告。2つの分子標的薬を直接比較する無作為化第III相試験AXIS試験の研究グループは、第2世代の選択的血管内皮細胞増殖因子（VEGF）受容体阻害薬であるaxitinibと、欧米で転移性腎細胞がんのセカンドライン治療として承認されているVEGF受容体阻害薬ソラフェニブの有用性を比較する無作為化第III相試験を行った。22ヵ国175施設から、ファーストライン治療としてスニチニブ、ベバシズマブ＋インターフェロンα、テムシロリムス、サイトカイン製剤を用いた治療を行っても病勢が進行した18歳以上の腎細胞がん患者が登録された。これらの患者が、axitinib（5mg、1日2回）あるいはソラフェニブ（400mg、1日2回）を経口投与する群に無作為に割り付けられた。axitinibは、高血圧やグレード2以上の有害反応が発現しなければ7mg、10mgへと増量してもよいこととした。患者および担当医には治療薬はマスクされなかった。主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）であり、マスクされた独立の画像審査員によって判定され、intention-to-treat解析が行われた。PFS中央値が2ヵ月延長723例が登録され、axitinib群に361例、ソラフェニブ群には362例が割り付けられた。PFS中央値はaxitinib群が6.7ヵ月と、ソラフェニブ群の4.7ヵ月に比べ有意に延長した（ハザード比：0.665、95％信頼区間：0.554～0.812、p＜0.0001）。有害事象による治療中止は、axitinib群で4％（14/359例）に、ソラフェニブ群は8％（29/355例）に認められた。最も高頻度にみられた有害事象は、axitinib群が下痢、高血圧、疲労感で、ソラフェニブ群は下痢、手掌・足底発赤知覚不全症候群、脱毛であった。著者は、「axitinibは、ソラフェニブに比べPFSを有意に延長したことから、進行腎細胞がんのセカンドライン治療の選択肢となる可能性がある」と結論し、「現時点では全生存期間（OS）のデータは不十分なため、さらなる追跡を行う予定である」としている。（菅野守：医学ライター）