第三世代の薬剤溶出ステントである、ゾタロリムス溶出ステントとエベロリムス溶出ステントについて検討した非劣性試験の結果、両ステントの有効性および安全性は同程度であることが明らかにされた。オランダ・Medisch Spectrum TwenteのClemens von Birgelen氏らによる無作為化単盲検多施設共同非劣性試験「DUTCH PEERS」の結果、示されたもので、著者は「いずれも優れた臨床アウトカムをもたらすものである」と結論している。Lancet誌オンライン版2013年10月31日号掲載の報告より。オランダ4施設で被験者を募り非劣性試験を実施　第三世代の新しい永久ポリマーの薬剤溶出ステントは、前世代ステントよりも柔軟である点が複雑冠動脈病変への薬剤溶出を容易とする可能性があるが、耐久性について懸念されていた。　DUTCH PEERSは、臨床で使用される頻度が高い2つの第三世代ステントの留置を受けた全患者を対象に、安全性と有効性を評価することを目的とした試験であった。検討の対象となったステントはこれまでに比較検討されたことがなく、無作為化試験での評価が行われていなかった。　試験は、薬剤溶出ステント留置を有する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を必要とした18歳以上の患者で、オランダ国内4施設で被験者を募り行われた。　試験に用いられたステントは、コバルトクロム製のゾタロリムス溶出ステント（米国メドトロニック社製「リゾリュートインテグリティ」）と、プラチナクロム製のエベロリムス溶出ステント（米国ボストン・サイエンティフィック社製「プロマス・エレメント」）であった。　被験者は無作為に1対1の割合でいずれかのステント留置を受けるよう割り付けられた。その際、患者と試験結果の分析者は割り付け情報をマスキングされたが、治療の担当医には割り付け情報が知らされていた。　主要エンドポイントは、標的血管障害の12ヵ月時点の安全性（心臓死または標的血管関連の心筋梗塞）と有効性（標的血管再血行術）の複合とした。解析は、intention-to-treatにて行い、非劣性マージンは3.6％だった。ステントの長期変形はエベロリムス群のみで発生　2010年11月25日～2012年5月24日の間に、適格患者1,811例・標的病変2,371個が試験に登録された。試験期間中に、ST上昇型心筋梗塞を呈した患者は370例（20％）、非ST上昇型心筋梗塞例は447例（25％）であった。　ゾタロリムス群（906例）、エベロリムス群（905例）いずれの患者も、割り付けられた試験薬以外の治療が必要となった患者が非常に少なく（ゾタロリムス群6例[1％]vs. エベロリムス群5例[1％]、p＝0.22）、ステントデリバリーが良好であることが示された。　12ヵ月のフォローアップのデータは、ゾタロリムス群で割り付け治療の同意を翻した1例分を除く1.810例から入手できた。　主要エンドポイントを呈したのは、ゾタロリムス群55/905例（6％）、エベロリムス群47/905例（5％）で、ゾタロリムス溶出ステントはエベロリムス溶出ステントに非劣性であることが示された（絶対リスク差：0.88％、95％信頼区間：－1.24～3.01％、95％CIの一方の上限値：2.69％、非劣性のp＝0.006）。　主要エンドポイントの各要素について、両群間で有意差はみられなかった。また、確認されたステント血栓症は、ゾタロリムス群3例（0.3％）、エベロリムス群6例（0.7％）で有意差はなかった（p＝0.34）。　ステントの長期変形は、エベロリムス群でのみ認められ、9/905例（1.0％）、これに対しゾタロリムス群は0/906例で有意差がみられた（p＝0.002）。埋込件数でみるとエベロリムス群の発生は9/1,591例（0.6％）だった。ただし、関連するいかなる有害事象も認められなかった。　以上の結果から著者は、「とりわけ急性心筋梗塞の患者数の多さを鑑みると、両ステントは同程度に有効で安全であり、優れた臨床アウトカムをもたらすものであった」と結論している。

　菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）患者では、プロカルシトニン（PCT）、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、乳酸、CRPが有意に高くなることが示され、なかでも、PCTは肺炎球菌性の菌血症を同定するのに最も優れていることが、ポルトガル・セントロ病院集中治療部のJose Manuel Pereira氏らにより報告された。　　とくに血清PCT値が17ng/mLより低ければ、重症市中肺炎であっても、肺炎球菌性の菌血症ではない可能性が高いことにも言及している。Journal of critical care誌2013年12月号の掲載報告。　本研究は、重症市中肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia：SCAP）患者における肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーの役割を評価することを目的とした、単施設前向き観察コホート研究である。　対象は、ポルトガル・セントロ病院の集中治療部に搬送された重症市中肺炎患者108例。白血球、CRP、乳酸、PCT、D-dimer、BNP、コルチゾールを抗菌薬の初回投与後、12時間以内に測定した。　主な結果は以下のとおり。・15例（14%）が菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎（BPP）であった。BPPの患者は、それ以外の患者と比べて・CRPの中央値が有意に高い水準にあった（301 [四分位範囲IQR：230～350] mg/L vs 201 [IQR：103～299] mg/L；p＝0.023）・PCTの中央値が有意に高い水準にあった（40 [IQR：25～102] ng/mL vs 8 [IQR：2～26] ng/mL；p＜0.001）・BNPの中央値が有意に高い水準にあった（568 [IQR：478～2841] pg/mL vs 407 [IQR：175～989] pg/mL；p＝0.027）・乳酸の中央値が有意に高い水準にあった（5.5 [IQR：4.5～9.8] mmol/L vs 3.1 [IQR：1.9～6.2] mmol/L；p＝0.009）・ROC曲線下面積（the area under the receiver operating characteristic curve：aROC）より評価した識別力でみると、PCT [aROC, 0.79] が他のマーカーと比べて優れていた（乳酸 [aROC, 0.71] 、BNP [aROC, 0.67]、CRP [aROC, 0.70]）。・PCTの17ng/mLのカットオフ値における感度は87%で特異度は67%であった。・PCTの肺炎球菌性の菌血症のバイオマーカーとしての陽性的中率は30%で陰性的中率は97%であった。

　わが国において第二世代抗精神病薬（SGA）が臨床応用されるようになって17年、現在の統合失調症治療ではSGAを中心とした薬物治療が行われている。海外では各種SGAの長期的な有用性や転帰、社会的機能などに関して報告されているが、日本では大規模な研究は行われていない。東京女子医科大学の石郷岡 純氏らは、日本の医療環境下におけるSGAの治療中止率などを評価するため、JUMPs（Japan useful medication program for schizophrenia）試験を開始した。BMC Psychiatry誌2013年10月3日号の報告。　新規抗精神病薬の開発臨床試験（有効性試験）では、多くの場合、対象患者が限定される傾向にある。さらに、有効性試験では、短期間の精神症状スコアの変化と副作用が独立して評価される。このような試験結果を日常診療で一般化することは難しい。だが、統合失調症の長期的治療目標は、患者の社会活動を含むQOLの改善である。こうした中、長期転帰に関する有効性の検証がますます重要になってきている。　欧米諸国では、オランザピンやリスペリドン、他のSGA、第一世代抗精神病薬（FGA）と比較した研究が蓄積されている。しかし、日本においては、まだ大規模な有効性試験は行われていない。また、近年発売されたアリピプラゾール、ブロナンセリン、パリペリドンによる長期転帰に関するデータは十分でない。そこで、著者らはこれら3剤の長期的な有効性を検討するため、JUMPs試験を実施することとした。　主な試験概要は以下のとおり。・本研究は、日本の医療環境下における、SGAの長期的な有用性を検討するためのオープンラベル多施設共同無作為化比較試験。・対象は、3剤の経口薬（アリピプラゾール、ブロナンセリン、パリペリドン）のうちいずれかで104週間治療を実施した20歳以上の統合失調症患者（他剤からの切り替え症例を含む）。・目標症例数300例。・一次エンドポイントは、任意の原因による治療中止率。二次エンドポイントは寛解率、社会活動の改善、緩和、精神症状の悪化や再発、安全性。関連医療ニュース 新規抗精神病薬は患者にどう評価されているか？ 維持期統合失調症でどの程度のD2ブロックが必要か 抑うつ症状改善に“手紙による介入”は効果的か？：京都大学で試験開始

　高齢者では、疼痛調節能力の変化が疼痛の発生増加の一因となる可能性がある。若年および高齢の健常成人を対象とした研究で、疼痛刺激のわずかな減少による一時的な疼痛抑制（offset analgesia）が、高齢者では低下していることが示された。米国・フロリダ大学のKelly M. Naugle氏らによる検討を報告したもので、示された結果について著者は「年齢による痛覚の内因性抑制系の減弱を反映している可能性」を指摘している。Pain誌2013年11月号（オンライン版2013年7月16日号）の掲載報告。　研究グループは、熱痛覚のoffset analgesiaについて年齢による違いと末梢メカニズムの関与を検討する目的で、若年者25例と高齢者20例を対象に、手のひら側の前腕ならびに手のひらの無毛皮膚で、熱刺激による疼痛を調べる6試験を行った。 　熱刺激は、最初の15秒間は疼痛性刺激を、その後5秒間は最初の刺激温度よりわずかに高い温度での刺激を、最後の10秒間は最初のテスト温度の刺激を連続して加え、各刺激中の疼痛強度を視覚的アナログスケール（0～100）で測定した。　主な結果は以下のとおり。・手のひら側の前腕では、若年者と比較し高齢者でoffset analgesiaの減少を認めた。 ・手のひらでは、すべての被験者においてoffset analgesiaはみられなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

日常診療で抱く疑問に、専門医がわかりやすく、コンパクトに回答するコーナーです。前回に引き続き、「糖尿病診療」のなかでも「インスリン療法」について、会員医師からの疑問にご回答いただきました。明日の診療から使えるコツをお届けします。経口薬からインスリン治療を開始した患者に、経口糖尿病薬をどのように減量・中止させるべきかご教示ください。最近の外来では持効型インスリンでインスリン治療を開始し、Basal-supported Oral Therapy（BOT）とすることが多いでしょう。持効型インスリンが発売された今、10年前までの超速効型3回打ちでの導入ではなく、先にBOTで導入しておいて、効果不十分例に対してBasal-Plus療法として超速効型インスリンを１日１回から上乗せする方法が主流となりつつあります。その場合、SU薬を一気に減らすとコントロールを急速に乱す恐れがあるので、例えばグリメピリド（商品名：アマリール）なら1㎎ずつ徐々に減らしていき、0.5㎎で十分なコントロールが得られるようなら食後高血糖の選択的改善を狙ってグリニド薬やDPP-4阻害薬に変更するとよいでしょう。SU薬を通常量使っていて食後高血糖があるからといってSU薬をグリニド薬やDPP-4阻害薬にいきなり変えると、こちらもコントロールを乱す恐れがあるので勧められません。αグルコシダーゼ阻害薬との併用は有効です。インスリン抵抗性を改善するビグアナイド薬やピオグリタゾン(同：アクトス)は、BOTを始めるような状況では、いったん止めて薬を整理してもよいと思います。BOTを始めた際には、できれば一度最小限の内服まで減らして、1剤1剤本当に効果があるのかどうか、再確認しながら再開するとよいでしょう。■参考文献弘世貴久. 続これなら簡単 今すぐできる外来インスリン導入. メディカルレビュー社; 2009.p. 60-61.食事を摂りにくいときのインスリン使用のコツについて、教えてください。超速効型インスリンを用いて、食直後に、食事摂取量に応じて打つことが可能です。例えば具体的には、食事摂取量インスリン量7割以上平常と同じ量4～6割平常の半量3割以下打たずある程度食事摂取量が落ち着いたら、食直前の決まった単位打ちに戻します。もし、血糖値が高くなってしまったら、平常の量の設定を増やすか、食前に測定した血糖値に応じて、インスリンを増量して打つこと（通常のスライディングスケールを併用すること）も可能です。例えば具体的には、食前血糖 ＜ 200mg/dL上記スケールでのインスリン量のまま食前血糖 200～299mg/dL上記スケールのインスリン量に2単位増量食前血糖 300～399mg/dL上記スケールのインスリン量に4単位増量食前血糖 400以上上記スケールのインスリン量に6単位増量インスリンから離脱できる症例や継続したほうがいい症例など教えてください。インスリン離脱には、治療薬が不要になる場合と経口薬に切り替わる場合の2つがあります。前者が望ましいのですが、後者になる場合は、相当な理由がない限り、経口薬にSU薬を使って（SU薬を代替に）インスリンから離脱することは避けるべきだと思います。インスリンから離脱できる症例の特徴として、罹病期間が短く、インスリン投与量が少ないということが以前に報告されています1)。また、われわれの検討でも、より若年で体重が重く、インスリン投与量が少ない患者において、超速効型3回 ＋ 持効型1回の強化インスリン療法からミチグリニド（商品名：グルファスト）3回内服 ＋ 持効型1回に変更できることがわかりました2、3)。罹病期間が短いこと、インスリン投与量が少ないこと、若年で体重が重いということはすべて内因性インスリン分泌が保たれていることを示唆していると思われます。内因性インスリン分泌の指標としてCペプチドインデックス（空腹時血清Cペプチド/空腹時血糖×100)というものがあり、0.8未満でインスリン依存の可能性が高いと考えられています。●引用文献1）菅田有紀子ほか. 糖尿病. 2004; 47: 271-275.2）Yoshihara T, et al. Endocr J. 2006; 53: 67-72.3）Kumashiro N, et al. Endocr J. 2007; 54: 163-166.一人住まいの高齢の患者さんに対するインスリンの適切使用の確認と管理について教えてください。高齢者では、視力障害、上肢の麻痺や振戦、認知症、うつ症状などの理由でインスリン自己注射が困難な例も多く存在します。補助器具や文字が大きいダイヤル式のインスリン注入器も利用できますが、それでも困難な場合は家人、往診医、訪問看護師、介護ヘルパーなどと協議します。自己注射の継続が不可能と判断された独居高齢者の場合は、往診医に連日注射してもらうか、注射のためにかかりつけのクリニックなどを連日受診するよう指導します。自力で受診できない場合には、介護ヘルパーの付き添いで受診します。それも不可能で、インスリン注射の継続が困難と判断された独居高齢者の場合は、各種経口血糖降下薬で対処するしかありませんが、内服薬の選択は慎重に行います。正確な内服管理すら不可能な場合や急性代謝失調に陥る危険性が高い場合には、入院や老健施設への入所が必要です。このような状況では、厳格な血糖管理は低血糖を招く危険が高いので、低血糖と著しい高血糖を予防するような血糖管理を行います。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.超高齢者へのインスリン治療で、気をつけなくてはいけないポイントについて教えてください。超高齢者であっても、インスリン療法開始の目安は、SU薬2次無効、急性代謝失調、重症感染症、外科手術時、重症肝障害・腎障害など、一般の2型糖尿病患者と同じであり、治療目的も、(1)急性代謝失調の予防、(2)糖尿病性合併症の発症・進展防止、(3)QOLの維持・向上と、一般の患者さんと同じです。しかし、高齢者では糖尿病の罹病期間や糖尿病性合併症の進展度、ほかの合併疾患もさまざまであり、加えて個々の社会的環境も異なるため、治療方針は個別に考慮する必要があります。超高齢者に対するインスリンの不適切な使用は無自覚性低血糖、認知症傾向、うつ症状を来しやすいので注意が必要です。食事摂取が不安定な場合には、超速効型インスリンを毎食ごとに用いると調節しやすいでしょう。また、感染症、ほかの病気、外傷時などの際（シックデイ）の対策（食事の摂り方、インスリン用量の臨時の調節、主治医への連絡が必要な場合の判断など）を本人と家人に指導し、連絡体制を確立しておくことも大切です。■参考文献熊代尚記: 高齢者のインスリン療法の方法と注意点. 糖尿病薬物療法　BRUSHUP. 河盛隆造監, 綿田裕孝, 弘世貴久編, 日本医事新報社; 2011.p.114-116.

　超高齢社会となったわが国では、高齢者のQOL維持や健康寿命の延長、医療費低減のために、筋骨格系疾患の予防対策が急がれる。しかしながら、本疾患の疫学エビデンスの集積はまだ十分ではない。東京大学医学部附属病院22 世紀医療センターの吉村 典子氏らは、全国9地域の1万2,019人の情報を統合したThe Longitudinal Cohorts of Motor System Organ（LOCOMO）スタディのデータを用い、膝痛と腰痛（およびその共存）について、有病率や関連因子を報告した。Journal of Bone and Mineral Metabolism誌オンライン版2013年11月9日号に掲載。　LOCOMOスタディは、筋骨格系疾患の予防を目的に設けたいくつかのコホートからの情報を統合するために、厚生労働省より助成金を受け2008年に開始された研究である。　著者らは、東京（2地域）、和歌山（2地域）、広島、新潟、三重、秋田、群馬の各都県に位置する9地域を含むコホートで1万2,019人（男性3,959人、女性8,060人）の情報を統合し、評価した。LOCOMOスタディのベースライン調査では、インタビュアーによるアンケート、身体計測、医療情報の記録、X線撮影、骨密度測定が行われた。　ベースライン調査の主な結果は以下のとおり。・膝痛の有病率は32.7％（男性27.9％、女性35.1％）、腰痛の有病率は37.7％（男性34.2％、女性39.4％）であった。・ベースライン調査で膝痛・腰痛の両方について調査された9,046人のうち、どちらの痛みもある人は12.2％（男性10.9％、女性12.8％）であった。・ロジスティック回帰分析により、「高齢」「女性」「高BMI」「農村地域居住」「腰痛あり」が、「膝痛あり」に有意に影響していることが示された。同様に、「高齢」「女性」「高BMI」「農村地域居住」「膝痛あり」は、「腰痛あり」に有意に影響していた。

　セロトニン経路は、抗うつ薬が効果を発揮する際にきわめて重要な役割を担っており、セロトニン受容体およびトランスポーター遺伝子の多型が重要な因子として特定されてきた。ドイツ・ミュンヘン工科大学のJulia Staeker氏らは、うつ病患者の臨床アウトカムの予測に有用な遺伝子多型を明らかにするため、自然的臨床試験のデータを用いて検討を行った。その結果、セロトニン経路の受容体およびトランスポーター多型が、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の効果ならびに副作用と関連していることを報告した。Genetic Testing and Molecular Biomarkers誌オンライン版2013年11月5日号の掲載報告。　研究グループは、臨床アウトカムの予測に有用な遺伝子多型を明らかにするため、自然的臨床試験において検討を行った。精神科入院患者273例の効果と副作用に関して、5-hydroxytryptamine transporter（5-HTT）の縦列反復変数（variable number of tandem repeats：VNTR）、5-HTTLPR/rs25531、5-HTR2A intron 2 SNPの影響を調べた。Clinical Global Impression（CGI）、Paranoid-Depression Scale （PD-S）、自己評価尺度およびDosage Record, and Treatment Emergent Symptoms（DOTES）Scaleなどの尺度を用いて評価した。 　主な結果は以下のとおり。・SSRIによる治療を受けている患者100例において、5-HTTLPR/rs25531 S/LGアレルと効果および副作用との間に有意な関連が認められた（CGI-I≦2：0％vs. 19％、p＝0.037／DOTES cluster c：0.76 vs. 0.19、p＝0.0005）。・5-HTT VNTRおよび5-HTR2A intron 2 多型は、選択的および非選択的SRIの治療を受けている患者の副作用と有意に関連していた（5-HTT VNTR 12/12：170例、副作用発現率：51％ vs. 19％、p＝0.0001／rs7997012[A/A]：50例、副作用発現率：43％ vs. 11％、p＝0.020）。・ミルタザピン治療に関しては、遺伝子多型の影響はみられなかった。・セロトニン経路の受容体およびトランスポーターの遺伝子多型が、SSRIの効果と副作用に影響を及ぼすことが確認された。今回の結果は、さまざまな試験デザインで実施されたこれまでの試験の結果を支持するものであった。今回のような自然的研究でも明確な結果が臨床的に確認されたが、遺伝子多型の状況を治療前にスクリーニングすることの臨床的有用性に関しては、無作為化対照試験により明らかにする必要があると、著者は最後にまとめている。関連医療ニュース 各抗うつ薬のセロトニン再取り込み阻害作用の違いは：京都大学 うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学 抗うつ薬の効果発現を加速するポイントは

　RSウイルス感染症は乳幼児期において重要な疾患であり、下気道の炎症を中心とした重篤な症状を引き起こす場合がある。RSウイルスは冬期に報告数のピークが見られ、夏季は報告数が少ない状態が続いていたが、2011年以降、7月頃から報告数の増加傾向がみられている。　本年（2013年）の報告数は6月中下旬から徐々に増加傾向がみられ、特に8月から9月にかけて急激な増加がみられており、第44週（10月28日の週）の報告数は4,195例と２週連続で増加し、6月中下旬以降で最多となった。年齢別では1歳以下の報告数が全体の約71%を占めている。感染症発生動向調査週報（IDWR)2013年第44号（2013年10月28日～11月3日）

　日本糖尿病財団と日本イーライリリーは15日、平成23年度に設立したインクレチンの基礎研究に関する助成プログラムの第三回の募集を、本年11月1日より開始したと発表した。　リリー・インクレチン基礎研究助成プログラムは、新しいタイプの糖尿病治療薬として近年期待が高まっているインクレチンの機序や病態解明に関わる革新的な基礎研究を推進することを目的に、日本糖尿病財団と日本イーライリリーにより設立されたもの。　同プログラムへの応募資格者は、日本人研究者であり、かつ日本国内で基礎的研究を行う者とし、ヒトでの研究は対象外となる。また推薦者による推薦が必要だ。応募期間は平成25年11月1日から12月末日まで、選考は日本糖尿病財団選考委員会が実施し、最終決定は理事会が行うとのこと。助成金の対象となる研究期間は、平成26年4月より1年間となる。年間助成件数は最大8件までで、研究課題1件につき100万円以内を助成される。　第三回の助成プログラムへの詳しい応募方法および申請書の取得は、日本糖尿病財団のホームページ（http://www.j-df.or.jp/grant.html）で確認できる。詳細はプレスリリースへhttps://www.lilly.co.jp/pressrelease/2013/news_2013_053.aspx

　米国・カリフォルニア大学のH. Ray Jalian氏らは、医師ではない者による皮膚科レーザー治療関連の訴訟リスクの増大について、訴訟文書を公開している全国オンラインデータベースをもとに調査を行った。その結果、非医師による皮膚科レーザー治療に関連した訴訟は、大半（64％）が従来手法ではない施術をめぐって増加していることを報告した。JAMA Dermatology誌オンライン版2013年10月16日号の掲載報告。　レーザー治療施行の非医師の役割と損傷リスクの増大との関連については論争が続いている。研究グループは、非医師による皮膚科レーザー治療に関して医療専門家の責任を問う訴訟の発生率を明らかにすることを目的に、訴訟文書を公開している全国オンラインデータベースを基に調査を行った。　主要評価項目は、訴訟が起きた年、医療提供者と施術者が誰であったかの特定、手術手技の種類、損傷が起きた臨床背景、法的責任の所在など、各訴訟ケースの頻度や種類とした。　主な結果は以下のとおり。・1999年1月～2012年12月に、皮膚レーザー手術に起因する損傷関連訴訟は175例であった。・そのうち75例（42.9％）は、非医師が関係していた症例であった。・2008年から2011年にかけて、非医師による訴訟症例の割合は、36.3％から77.8％へと増加していた。・訴訟に関連していた最も頻度の高い処置は、レーザー脱毛であった。・非医師によるレーザー脱毛処置は約3分の1にとどまるという事実にもかかわらず、2004～2012年の脱毛訴訟のうち75.5％は非医師施術によるものであった。この数値は、2008～2012年では85.7％を占めていた。・非医師施術の大部分の症例（64.0％）は、従来手法以外のもとで起きたものであった。・著者は、これらの結果を踏まえて「医師やその他のレーザー治療施術者は、とくに非医師の治療管理に関する州法を認識しておく必要があるだろう」とまとめている。

日本では、心筋梗塞症例の圧倒的多数はPCIを受ける。血栓は動的なので、搬送中であっても強力な抗血栓薬が作用すれば、内因性の線溶反応が勝って冠動脈の閉塞血栓が溶解し、再灌流する可能性はある。現在、心房細動症例の脳卒中予防に使用されている新規経口抗凝固薬は、経静脈的なアルガトロバン同様、単一凝固因子の可逆的酵素機能阻害薬であるため、急性冠症候群のように局所の血栓性が亢進している症例では効果を期待できない。　本試験では「抗凝固薬」としてビバリルジンが使用された。ビバリルジンは、「吸血ヒル」の保有する抗凝固成分から作られたトロンビンの酵素阻害薬であるが、分子サイズが大きく、トロンビンの酵素作用部位以外にも接着するので、抗トロンビン作用の非可逆性が強い。ビバリルジンの薬効薬理的特性を考えても、過去のビバリルジンのランダム化比較試験の結果をみても、ビバリルジン群では冠動脈の閉塞血栓が自然溶解して予後が改善するかも知れないとの期待は持たせる。　本試験ではST上昇型の急性心筋梗塞が対象である。救急車の搬送中にて、ランダム化比較試験参加への同意を得るという方法がすごい。冷や汗をかいて、人生最初最大の胸部苦悶感出現中にもかかわらず、2,000例以上の症例が参加した背景には「現在の医学には予測性も個別最適化能もない」というEvidence Based Medicineの発想が市民にいきわっているからかも知れない。　日本のインターベンション関連の学会に行くと、圧倒的多数が「洗脳」と言ってもいいほど一定の考えにとりつかれていることを感じてそら恐ろしい。「アスピリン抵抗性」、「クロピドグレルの薬効のばらつき」、「DES留置後の抗血小板薬をいつまで続けるか」などの議論が典型である。外部から参加するものは、「抗血小板薬メーカー」、「ステントメーカー」の極めて短期的、恣意的な宣伝意図と、その宣伝意図がほぼ徹底されていることに恐怖を感じる。ビバリルジンの本試験は世界にはインパクトが高い。しかし、ビバリルジンの販売が予定されていない日本、とくに冠動脈インターベンションの学会では取り上げられることもないであろう。　内在性のアンチトロンビンIIIの作用に依存するヘパリンなどよりも、可逆性の低い抗トロンビン薬はST上昇型心筋梗塞治療には有用性が高いと筆者は考える。

　乳腺が高密度な組織（dense）は乳がんの危険因子である。一方、乳がんリスクの評価以外での、マンモグラフィ画像の予後予測的な価値はほとんど知られていない。米国・国立加齢研究所のRachel A Murphy氏らは、乳がんではない女性において、dense領域・非dense領域・全乳房領域・%dense（乳房中のdense領域の割合）について、全死因死亡リスクとの関連を前向きに検討した。その結果、dense領域や%denseが大きいことが死亡率低下に関連することを報告した。PLoS One誌2013年10月25日号に掲載。　著者らは、乳がん検診プログラム「Breast Cancer Detection Demonstration Project」より、当初健康であった女性4,245人において、スクリーニングマンモグラムからプラニメーター測定値を用いてdense領域と全乳房領域を評価した。乳房におけるdense領域の割合を%dense、全乳房領域とdense領域との差を非dense領域（脂肪組織）とした。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）はCox比例ハザード回帰により推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間28.2年の間に1,361人が死亡した。・年齢調整モデルでは、非dense領域あるいは全乳房領域が大きいことが死亡リスク増加と関連し（各々HR：1.17、95%CI：1.10～1.24 / HR：1.13、95％CI：1.06～1.19、SD毎）、dense領域あるいは%denseが大きいことが死亡リスク低下と関連していた（各々 HR：0.91、95％CI：0.86～0.95 / HR：0.87、95％CI：0.83～0.92、SD毎）。・これらの関連性は、人種、教育、マンモグラムの種類（X線あるいはゼログラム）、喫煙状況、糖尿病や心疾患による調整で減少しなかった。・BMIで追加調整するとこれらの関連性はすべて減少したが、dense領域（HR：0.94、95％CI：0.89～0.99、SD毎）および%dense（HR：0.93、95％CI：0.87～0.98、SD毎）については、統計的に有意のままであった。

　ClinicalTrials.gov（米国の臨床試験情報データベース）に登録した大規模試験のうち、その結果が未公表なものが3割にも上ることが明らかになった。また、企業からの助成を受けた試験の結果未公表は約3割に上り、同助成を受けていない試験の2割弱と比べ、その割合は有意に高かった。米国・ローワン大学クーパー・メディカル・スクールのChristopher W. Jones氏らが、約600件の試験について行った追跡調査で明らかにしたもので、BMJ誌オンライン版2013年10月29日号で発表した。臨床試験結果が公表されない事態が少なくないことはこれまでにも明らかになっていたが、大規模試験に焦点を当てての検討は行われていなかった。被験者500人以上の試験について、PubMedなどで検索　研究グループは、ClinicalTrials.govに登録した被験者数500人以上の試験のうち、2009年1月までに完了したものについて、調査を行った。PubMed、Google Scholar、Embaseを検索し、登録された試験結果が公表されているかどうかを追跡した。最後の検索は、2012年11月に行った。585試験のうち未公表試験は171件、推定被験者数は約30万人　その結果、調査対象となった585試験のうち、未公表だった試験は171件と、29％に上った。これら未公表試験の被験者数は、推定で29万9,763人だった。未公表試験終了から結果の最終検索までの期間中央値は60ヵ月だった。　企業からの助成を受けた試験で結果が未公表だったのは、468件中150件（32％）であり、助成を受けていない試験の117件中21件（18％）に比べ有意に高率だった（p＝0.003）。　また、未公表試験171件のうち133件（78％）が、ClinicalTrials.gov上でもその結果が未公表だった。　研究グループは、多くの試験結果が未公表であり、大勢の被験者がリスクを冒して試験に参加しながら、試験結果の公表という社会的利益が伴っていない、と問題を指摘している。

　ゾタロリムス溶出ステント（エンデバー）留置術後の2剤併用抗血小板療法（DAPT）の実施期間について、3ヵ月実施が12ヵ月実施に対して非劣性であることが実証された。ブラジル・Instituto Dante Pazzanese de CardiologiaのFausto Feres氏らが、3,000例超について行った多施設共同オープンラベル無作為化比較試験で明らかにした。薬剤溶出性ステント留置後の2剤併用抗血小板療法は現在、12ヵ月間とすることが推奨されている。しかし一部の薬剤溶出性ステントについては、2剤併用抗血小板療法の最適な期間が判明していなかった。JAMA誌オンライン版2013年10月31日号掲載の報告より。純臨床・脳有害イベントと主要有害心イベントの発生率を比較　Feres氏らは、2010年4月～2012年3月にかけて、ブラジル国内33ヵ所の医療機関で、ゾタロリムス溶出ステント留置術を行った患者3,119例について非劣性試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群には術後2剤併用抗血小板療法［アスピリン100～200mg/日とクロピドグレル（商品名：プラビックス）75mg/日］を3ヵ月投与、もう一方の群には12ヵ月投与し、3ヵ月群の非劣性を検証した。術後1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月時点で追跡評価を行った。　被験者は、安定型冠動脈疾患または低リスク急性冠症候群の病歴があった。　主要エンドポイントは、純臨床・脳有害イベント（NACCE：全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、重大出血のいずれか）の発生だった。副次エンドポイントは、主要有害心イベント（MACE：全死因死亡、心筋梗塞、緊急冠動脈バイパス術、標的病変血行再建術のいずれか）の発生などとした。主要エンドポイント発生、3ヵ月群6.0％、12ヵ月群5.8％　結果、NACCEの発生が認められたのは、3ヵ月群93例（6.0％）、12ヵ月群90例（5.8％）であり、3ヵ月群の非劣性が確認された（リスク格差：0.17、95％信頼区間[CI]：－1.52～1.86、非劣性p＝0.002）。　1年MACE発生率のKaplan-Meier分析推定値は、3ヵ月群が8.3％（128例）、12ヵ月群が7.4％（114例）だった（ハザード比[HR]：1.12、95％CI：0.87～1.45）。　術後91～360日の間、NACCE発生率（2.6％対2.6％、HR：1.03、p＝0.91）、MACE発生率（5.3％対4.3％、HR：1.22、p＝0.23）、ステント血栓症発症率（0.3％対0.1％、HR：3.97、p＝0.18）ともに両群で有意差はなかった。

　ピモジドは1960年代に製剤化され、統合失調症あるいは妄想性障害のような統合失調症関連疾患に対する治療薬として市場に供された。ただし、心毒性や突然死との関連がみられるため、現在、本剤の使用前および使用中は心電図モニタリングが必要とされる。英国・シークロフト病院のMeghana Mothi氏らは、統合失調症に対するピモジド（商品名：オーラップ）の有効性を明らかにするため、Cochrane Schizophrenia Group's Registerを用いて代表的な無作為化臨床試験のレビューを行った。その結果、データに不備はあるものの、ピモジドはその他の一般的に用いられている抗精神病薬と同程度の有効性を示すことが確認されたことを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年11月5日号の掲載報告。　　本研究の主な目的は、統合失調症またはその関連疾患患者において、ピモジドの効果を、プラセボ、無治療、その他の抗精神病薬の効果と比較レビューすることであった。また、妄想性障害に対するピモジドの有効性についても検討した。Cochrane Schizophrenia Group's Register の2013年1月28日時点のデータをもとに、ピモジドとその他の治療について比較検討した代表的な無作為化臨床試験（RCT）すべてを検索した。入手した文献を精査し、臨床試験および抽出されたデータの質を評価した。均質な二分性のあるデータについては、相対リスク（RR）、95％信頼区間（CI）および平均差（MDs）を算出した。50％以上の期間を追跡できなかったデータは除外し、臨床試験のバイアスを評価してエビデンスの質をグレード分類した。　主な結果は以下のとおり。・合計32件の試験が抽出された。＜ピモジドとプラセボの比較試験＞・5件の試験が該当した。・再発の状況が示されていたのは1件のみで（1試験、20例、RR：0.22、95％CI：0.03～1.78、エビデンスの質きわめて低い）、中期において2群間で差はなかった。・改善を認めないという結果、あるいは精神状態の一級症状がみられた試験は1件もなかった。・短期（1試験、19例、RR：5.50、95％CI：0.30～101.28、きわめて低い）または中期（1試験、25例、RR：1.33、95％CI：0.14～12.82、きわめて低い）におけるパーキンソニズム（固縮）、中期（1試験、25例、RR：1、95％CI：0.2～4.95、きわめて低い）のパーキンソニズム（振戦）において、錐体外路症状の状況について2群間で差はなかった。・各試験とも、中期のQOLに関する報告はなかった。＜ピモジドと抗精神病薬との比較＞・26件の試験が該当した。・7件で中期の再発状況が示されており、それらの結果において2群間で差はなかった（7試験、227例、RR：0.82、95％CI：0.57～1.17、中程度）。・1件の試験で、中期（1試験、23例、RR：1.09、95％CI：0.08～15.41、きわめて低い）の精神状態（改善なし）において、2群間で差はみられなかった。・その他の試験では、中期（1試験、44例、RR：0.53、95％CI：0.25～1.11、低い）の一級症状において2群間で差はみられなかった。・短期（6試験、186例、RR：1.21、95％CI：0.71～2.05、低い）、中期（5試験、219例、RR：1.12、95％CI：0.24～5.25、低い）のパーキンソニズム（固縮）、または中期（4試験、174例、RR：1.46、95％CI：0.68～3.11、きわめて低い）のパーキンソニズム（振戦）において、錐体外路症状の状況に2群間で差はなかった。・各試験とも、中期のQOLに関する報告はなかった。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬単独との比較＞・1件の試験が該当した。・ピモジドと抗精神病薬の併用療法は、中期の再発が有意に少なかった（1試験、69例、RR：0.28、95％CI：0.15～0.50、低い）。・精神状態のアウトカム、錐体外路症状に関する記載はなかった。・メタ解析にQOLが含まれていなかったが、それとは別にQOLスコアのデータが示されており、データに歪みがみられた。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬＋プラセボの比較＞・2件の試験が該当した。・中期のパーキンソニズムとSpecific Level of Functioning scale（SLOF）によるQOLを除き、興味を引くデータはなかった。＜ピモジド＋抗精神病薬と抗精神病薬2剤併用の比較＞・1件の試験が該当した。・一般状態および精神状態に関する興味深いデータはなかった。・Extrapyramidal Symptom Rating Scale（ESRS）を用いてパーキソニズム（固縮と振戦）に関するデータが示されていたが、歪みがみられた。・以上を踏まえて著者は、「データに明らかな不備もあったが、異なるアウトカムやタイムケールにおいて全体的に十分な一貫性があり、統合失調症患者に対して一般的に使用されているクロルプロマジンなどと同様の有効性がピモジドにおいてもあることが確認された」と結論している。なお、妄想性障害に対するピモジドの使用を支持または否定するデータはなかったという。関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 統合失調症患者、合併症別の死亡率を調査 非定型抗精神病薬治療、忍容性の差を検証  担当者へのご意見箱はこちら

整形外科最終判決平成16年1月30日 東京地方裁判所 判決概要関節リウマチによる左中指の疼痛・腫脹に対し、左中指滑膜切除手術を行った58歳女性。手術翌朝、術後の抗菌薬を点滴静注後、ライン内にヘパリンナトリウム生理食塩水を注入してヘパリンロックをしようとしたところ、間違えてヒビテン®・グルコネート液を注入し、まもなく急性肺血栓塞栓症で死亡した。遺族の了解を得て病理解剖を行ったが、所轄警察署への届出が死亡から11日後となってしまい、病院長は医師法第21条違反で実刑判決を受け、主治医は3ヵ月の医業停止処分となった。詳細な経過患者情報約20年前から、関節リウマチ、高血圧で通院治療を受けていた58歳女性経過平成11（1999）年1月8日左中指の疼痛および腫脹が増強したため、都立病院整形外科を受診。関節リウマチによる滑膜病変と考え、左中指滑膜切除手術が予定された。2月8日入院、全身状態は問題なし。2月10日左中指滑膜切除手術施行（手術時間1時間24分）。術後経過は良好で、10日程度で退院できる予定であった。2月11日08:15看護師Aがヘパリンナトリウム生理食塩水（以下ヘパ生）10mL入り注射器（注射筒部分に「ヘパ生」と黒色マジックで記載）を保冷庫から取り出して処置台に置く。その直後、看護師Aが洗浄用のヒビテン®・グルコネート液（以下ヒビグル）を新しい10mLの注射器に入れ、ヘパ生入り注射器と並べて処置台に置いた。このときメモ用紙に黒色マジックで「○○様洗浄用ヒビグル」と手書きし、処置台に置かれた2本の注射器のうちの1本に貼り付けた（実際にはヘパ生入り注射器にヒビグルと書いた手書きメモを貼り付けてしまった）。08:30看護師Aが術後の抗菌薬アンピシリン（商品名：ビクシリン）を点滴するため訪室。抗菌薬と点滴セット、アルコール綿に加えて、メモ用紙の貼られていない10mL注射器1本（実際には洗浄用ヒビグル入り注射器）を持参した。08:35抗菌薬の点滴を開始。09:00ナースコールあり、点滴終了。09:03看護師Bが点滴ラインにヘパ生を注入してヘパリンロックした。実はこのとき注入したのはヘパ生ではなくヒビグルであり、約1mLが体内に注入され、残り約9mLは点滴ライン内に残留した。09:05訪室した看護師Aに対し、「何だか気持ち悪くなってきた。胸が熱い気がする」といって苦痛を訴え、胸をさする動作をした。09:15顔面蒼白となり、「胸が苦しい。息苦しい。両手がしびれる」などと訴えたので、ただちに当直医師をコール。指示により既存の点滴ルート（ライン内にはヒビグルが充満）からソルデム3Aの点滴静注が開始された。血圧198/78mmHg、心電図V1で軽度ST上昇、V4で軽度ST低下がみられたが、不整脈なし。このとき看護師Aは処置室で「ヘパ生」と黒色マジックで書かれた注射器を発見し、ヘパリンロックの際に薬剤を取り違えたことに気づき、病室内の当直医師を手招きして呼び出し、「ヘパ生とヒビグルを間違えたかもしれない」と告げた。すでにソルデム3Aが点滴ラインにつながれ急速点滴された結果、点滴ライン内に残留していたヒビグル約9mL全量が体内に静注された。09:30突然意識レベル悪化、眼球上転、心肺停止状態。ただちに救急蘇生を開始。10:20主治医到着。心臓マッサージを行いながら、容態急変した前後の状況および看護師が薬剤を間違えて注入したかもしれないといっていることを聞かされた。蘇生の気配はまったくなし。10:44死亡確認。11:00遺族へ説明：抗菌薬点滴直後に容態が急変したことから、心筋梗塞または大動脈解離を起こした可能性があるが、死因は今のところ不明。その解明のために病理解剖の必要性を説く。遺族に誤投薬の可能性を聞かれたが、「わかりません」と答え、看護師による誤投薬の可能性を伝えないまま病理解剖の承諾書をとる。なお、蘇生措置から死後処置をしている間に、右腕血管部分に沿って血管が紫色に浮き出ているという異常な状態にスタッフは気づいていた。事後経過平成11年2月11日（死亡翌日）08:30病院の幹部職員9名（病院長、副院長、主治医、医事課長、庶務課長、看護部長、看護科長）による対策会議。看護師：「ヒビグルとヘパ生を間違えたかもしれない。それしか考えられない」と涙声になりながら、現場で回収した点滴チューブなどを使用しながら状況説明。主治医：「所見としては心筋梗塞の疑いがあります。病理解剖の承諾をすでに遺族からもらっています」事務長：「ミスは明確ですし、警察に届けるべきでしょう」病院長：「でも、主治医は心筋梗塞の疑いがあるといっているし」と非常に迷いながら優柔不断ともいえる態度を示す。副院長：「医師法の規定からしても、事故の疑いがあるのなら、届け出るべきでしょう」病院長：「警察に届け出るということは、大変なことだ」事務長：「やはり、仕方がないですね。警察に届け出ましょう」医療事故について警察に届け出ることにいったんは決定。その後都衛生局の幹部職員に電話で相談。衛生局：「本部に判断しろといわれても困るよな。病院が判断してくれなくちゃ。これまで都立病院から警察に事故の届出を出したことがない。すでに病理解剖の承諾はいただいているとのことだが、誤薬の可能性も含めてすべて事情を話して、その結果再度承諾が得られれば、その線でいったら良いのではないか。詳しい事情もわからないから、おれが今から病院へ行くから警察に届け出るのは待ってくれ」衛生局の幹部職員到着。病院長：「どうしてこれまで病院から届け出た例がないんだろう」衛生局：「病院自ら警察に届け出るということは、職員を売ることになるから、これまで例がないんじゃないですか」事務長：「どんな場合に警察に届け出るんですか。これまではどうだったのですか」衛生局：「過失が明白な場合に届けなければいけない。今まで都立病院自ら警察に届け出た例はありません。遺族から病理解剖の承諾をもらっているということですけれども、薬の取り違えの可能性もあるんなら、包み隠さずお話しないといけませんね。遺族が病院を信用できないというなら、警察に連絡して監察医務院で解剖する方法もあるということも説明してください。それでも遺族が病院での病理解剖を望まれるなら、それでいいじゃないですか。もし遺族が警察に届け出るというならそれはそれで仕方ないですね」副院長：「医師法の規定からしても、事故の疑いがあるのなら、届け出るべきでしょう」病院長：「警察に届け出るということは、大変なことだ」事務長：「やはり、仕方がないですね。警察に届け出ましょう」病院長、主治医は、「病院事業部としては誤投薬の可能性を遺族に話さずに済ませることは避けねばならない」としながらも、遺族の理解が得られるなどの事情により、医療事故を警察に届け出ることについては「可能であればできるだけ避けたい」という意向を読みとる。すなわち、衛生局は医療事故については警察への届出を必ずしもしなくとも良いという見解であると解釈した。病院長：「じゃ、それでいきましょうか。しょうがないでしょう」出席者全員に対し、それまでの方針を変更してとりあえず警察への届出をしないまま、遺族の承諾を得たうえで病理解剖を行う方針で臨むことを了承させ、対策会議は散会。11:50院長室において遺族と面談。病院長：「実はこれまで病死としてお話してきたのですが、看護師が薬を間違えて投与した事故の可能性があります」遺族：「間違いの可能性は高いのですか」病院長：「今は調査中としかいえない。病院が信用できないというのであれば、監察医務院やほかの病院で解剖してもらうという方法もありますが、どうしますか」決定的な確証はまだないのに、遺族に薬剤取り違えの可能性を伝えてくれたものと解釈して、ある意味では病院側が公平で誠実な対応をしてくれているものと受け止め、病院の医師らを信用できないというまでの気持ちはなかったため、遺族は当該病院で病理解剖することを承諾した。病院長：「改めて遺族に薬の取り違えの可能性を伝えたうえで、病院で病理解剖をすることの承諾を頂きました」衛生局：「病院自ら警察に届けると、ひいては職員を売ることになりますよね」病院長：「そうですよね」病理解剖：外表所見で右手根部に静脈ラインの痕があり、右手前腕の数本の皮静脈がその走行に沿って幅5～6mm前後の赤褐色の皮膚斑としてくっきりみえ、前腕、手背、上腕下部に及んでいるのが視認された。この赤色色素沈着は静脈注射による変化で、劇物を入れた時にできたものと判断し、解剖を担当した病理学の大学助教授（法医学の経験あり）は、警察または監察医務院に連絡することを提案した。ところが、病院長から「警察に届けなくても大丈夫です」という回答を得たので、病院幹部が監察医務院に問い合わせた結果、監察医務院のほうから後は面倒をみるから法医学に準じた解剖をやってくれとの趣旨の回答があったものと理解した。解剖の結果、右手前腕静脈血栓症および急性肺血栓塞栓のほか、遺体の血液がサラサラしていること（溶血状態：薬物が体内に入った可能性を示唆）が判明し、心筋梗塞や動脈解離症などを疑う所見はなく、病院長へポラロイド写真を持参して、右腕の血管から薬物が入った模様であること、90％以上の確率で事故死、それも薬物の誤注射によって死亡したことはほとんど間違いないと報告病院長は遺族へ、「肉眼的には心臓、脳などの主要臓器に異常が認められなかったこと、薬の取り違えの可能性が高くなったこと、今後は保存している血液、臓器などの残留薬物検査などの方法で必ず死因を究明すること」を伝えた。2月20日遺族の自宅を訪問し、それまでの経過、異常所見としては右上肢の血管走行に沿った異常着色を認めたこと、ヘパ生とヒビグルとを取り違えたため薬物ショックを起こした可能性が一層強まったといえることなどを報告。これに対し遺族は、事故であることを認めるように要求し、病院のほうから警察に届け出ないのであれば「自分で届け出る」と主張。それを受けて病院関係者と話し合った結果、医療事故を警察に届け出ることを決定した。2月22日衛生局長と面談して医療事故を警察に届け出る旨を報告。病院から誤投薬という過失があったことをはじめから認めるかたちでの届出ではなく、むしろ死因を特定して欲しいという相談を警察に対して行うかたちでの届出をするように指示を受け、所轄警察署に届け出た。3月5日組織学的検査の結果が判明：前腕静脈内および両肺動脈内に多数の新鮮凝固血栓の存在が確認され、前腕の皮静脈内の新鮮血栓が両肺の急性血栓塞栓症を起こしたと考えられた。心臓の冠動脈硬化はごく軽度（内腔の狭窄率は25％以下）であり、組織学的に冠動脈血栓や心筋梗塞は認められず、そのほかの臓器にも死因を説明できるような病変なし3月11日主治医は診断書の交付を求められたが、死因の記載を病死にするのか中毒死にするのか悩み、病院長に記載方法について相談。病院長は「困りましたね」といって、副院長らと死亡診断書の死因をどのように記載するかを話し合った。この時点では血液鑑定結果が出ていなかったので、死因の記載を「病死」としてもまったくの間違いとはいえず、むしろ入院患者の死因を不詳の死とするのはおかしいなどとの発言もあった。副院長の「病名がついているので病死でもいいんじゃないですか」とのコメントを受けて、病院長は「そういうことにしましょう」と決定。主治医は死亡診断書に、死因の種類「病死および自然死」、直接の死因「急性肺血栓塞栓症」、合併症欄に「関節リウマチ」などと記載した。これをみた病理医は、「死亡の種類」が病死とされていたため、病院長に「この病死はまずいんじゃないですか」と意見を述べたが、病院長は「昨日みんなで相談して決めたことだからこれでいいです」と答え、遺族からクレームがついたら「現時点での証明であることを説明するように」と指示した。5月31日血液からヒビグルに由来すると考えられる物質（クロルヘキシジン）がかなりの高濃度で検出されたという鑑定結果がでた。当事者の主張患者側（原告）の主張1.死亡自体に関する義務違反抗菌薬点滴終了後、点滴ライン内にヘパ生を注入するべきであったのに、誤って消毒液ヒビグルを注入されることにより死亡したものであるが、担当看護師は薬剤の準備に当たってその内容を取り違えたうえに、点滴後の処置に当たり投与する薬剤の確認を怠ったことは、看護師としての基本的注意義務に違反した結果であるさらに病院組織としても、薬剤の専門家でない看護師に調剤行為を行わせていたため、当該薬剤に応じた扱いを怠る可能性があった複数の人間が薬剤の準備から投与までの作業を分担して行っていたため、自分が担当する前後の作業内容をよく把握しないまま自分の作業を行う危険があった薬剤容器への記入方法が統一されていなかったため、注射器にメモ紙を貼り付けることにより充てんされている薬剤を表示しようとしたが、メモ紙を間違えて貼り付けることにより間違った薬剤を表示してしまう危険があったヒビグルとヘパ生の計量に、同形状の注射器を計量器として使用していたため、注射器の外形上からは内容物の区別がつかず取り違えを防ぐことができない態勢がとられていた消毒薬と点滴液用の注射器を同じ処置台の上で同時に準備したうえ、患者ごとに個別のトレーを用意し、薬札を付けるなどしなかったため、薬剤の取り違えを防げなかったという諸事情が存在し、このような事故を誘発する危険な態勢を除去するシステムが構築されなかったために、看護師らの注意義務違反を誘発し、医療事故を引き起こすことになった2.死亡後の行為に関する義務違反医師法21条の異状死体届出義務により、刑事司法の手続上で医療事故の原因や責任が明らかにされるので、医療事故による患者死亡の原因究明の端緒として機能する場面がある。そのため診療上の事故によって患者が死亡した可能性のある場合には、当該病院で病理解剖をするのではなく、所轄警察に届け出ることが、診療契約の当事者である患者またはその遺族に対する原因究明義務として課される。本件はそもそも医療事故である可能性が明白であったから、病理解剖は許されず、警察に届け出たうえで司法解剖が行われるべきであった。医療事故について病院としての対応方針を決定づける立場にあった病院長は、対策会議終了後ただちに警察へ届け出る義務があったそれにもかかわらず病院長は、医療事故を警察に届け出る方針にいったん決定したにもかかわらず、「院長が警察に届けるとは何事だ」、「職員を売ることはできませんね」との衛生局の意向を受けて、遺族に誤投薬の可能性を説明したうえで病理解剖の承諾をとる方針に転換した。そして、病理解剖を担当した医師らからポラロイド写真や具体的事情を示されたうえで、誤投薬の事実はほとんど間違いがないとの報告を受けても、医療事故を警察に届け出なかった。対策会議の時点で、事故死の無視し得ない可能性の認識はおろか、事故死の原因が誤投薬である可能性が高い旨の認識を有しており、病理解剖の結果の報告を受けた以降は、事故死の原因が誤投薬であることはほぼ確実であるとの認識に達していた。したがって病院長には原因究明義務違反行為につき確定的故意が認められる主治医については、死亡後に死体検案し、医師法21条の届出義務があるうえに、主体的に原因を究明すべきであった。それにもかかわらず医療事故の可能性を示唆する形跡を残さないために、平成11年2月22日に至るまで死亡を警察に届け出なかった。カルテにも事故の可能性を示唆する形跡を残さないため、看護師が誤投薬の可能性を申告しているという重要な事実を記載しなかった。そして、診療中の患者が死亡した場合には医師法21条の届出義務がないとの考え方があったこと、遺族が病理解剖に承諾したら警察に届け出る必要はないとの考えのもと、原告ら遺族に事故の可能性を告げず、夫から薬物性ショックの可能性について問われても、一般論としてその可能性もある旨の返答をするにとどめたうえで、原告ら遺族から病理解剖の承諾書をとった。看護師の誤投薬の可能性について報告を受けた一方で、病死したとの説を支持するさしたる根拠はなかったにもかかわらず、対策会議においてことさら病死説を唱えたことから、可能な限り医療事故の可能性を打ち消そうとしていた3.死亡診断書について死亡直後の平成11年2月11日付け死亡診断書には死因を「不詳の死」と記載したが、誤投薬の事実が明らかになりつつあった以上、新たに作成する死亡診断書の死因は「外因死」と記載するか、前回同様不詳の死と記載すべきであった。ところが、平成11年3月11日に依頼された死亡診断書には、主治医、病院長、副院長と相談のうえで、死亡の種類欄に「病死および自然死」と虚偽の記載をすることで合意し、誤投薬の事実を原告ら遺族に伝えず、死亡診断書に医療機関の都合の良いように変更した虚偽の事実を記載した病院側（被告）の主張主治医の主張1.死亡後の行為に関する義務違反患者が死亡した場合には遺族に対し死亡の経過を説明すれば十分であり、死因解明を希望するか、希望するならどのような手段をとるかは遺族が任意に決めることであって、医療機関に死因解明に必要な措置を提案する法的義務は存しない。また、医療機関が医療事故を警察に届け出たとしても、捜査は犯罪の嫌疑を明らかにするためになされるものであり、遺族に対して死亡原因を究明するためのものではないから、医療機関の警察に対する医療事故届出義務を根拠に、遺族への説明義務を導き出すことはできないさらに、医療機関に警察への届出義務を課すのは、不利益なことを自らなすように法的に強制することであり、憲法が黙秘権を保障した趣旨に抵触するおそれがあることに加えて、人間の自然の情に反するものであって、同義務を課すとかえって事故防止のための情報の収集を阻害しかねない。仮に医療機関が、遺族に対する関係で医療事故を警察に届け出るとの法的義務と負うとしても、病院長は平成11年2月12日の昼前頃に遺族に対し、死亡原因としては心疾患などの疑いがある一方で、薬の取り違えの可能性もあること、死亡原因究明のために病院で病理解剖させて欲しいこと、もし遺族の側で病院が信用できないというのであれば警察に連絡したうえで監察医務院などで解剖を行う方法もあることを説明したうえで、遺族の承諾を得て病理解剖を実施し、臓器や血液を保存し、できる限り真相を究明することを目指して臓器および血液の組織学的検査や残留薬物検査を行うように病院職員らに指示した2.死亡診断書厚生労働省の講習会では、不詳の死は白骨死体の場合に限るという意見を聞いていたし、さらに不詳の死では保険金がおりないのではないかという心配や、血液の残留薬物検査などの警察の捜査の結果が出ておらず、事故死とも書けないと考えた。そして、最終的には、病理解剖で急性肺血栓塞栓症と診断されていたため、現段階では「病死および自然死」と記載するという方向で良いのではないかという意見に落ち着いたことに基づき、病院長の立場で主治医へその旨助言したにすぎない。診断書の作成は主治医の全権に属するから、院長の助言は単なる参考意見である主治医の主張1.死亡後の行為に関する義務違反医療事故が発生した場合には、医療現場は混乱し、医師または看護師のひとりが組織体と無関係に対応ないし行動すべきではなく、医療現場全体が組織として対応することが重要であって、警察への届出も病院長がすべきものである。本件医療事故は、病院という組織体が一体としてすべての対応をすることとなったので、具体的には警察への届出も病院長がすべきであった2.死亡診断書死亡診断書記載は、病院長らとの協議の結果指示を受けて記載したものであり、主治医は事実の隠ぺいなどを考えたわけではない。せめて遺族らによる保険金請求手続がスムーズに進むほうが良いと思って、死因の種類を「病死および自然死」と記載した裁判所の判断死亡自体に関する義務違反ヘパ生入りの注射器には「ヘパ生」と黒色マジックで記載されていたにもかかわらず、2本の注射器のうち、ヘパ生入り注射器における「ヘパ生」との記載を確認することなく、ヒビグル入り注射器であると誤信し、他方、もう1本のヒビグル入り注射器には「ヘパ生」との記載がないにもかかわらず、これをヘパ生入り注射器と誤信して病室に持参し、床頭台に置いたという注意義務違反が認められる。看護師は医師から投与を指示された薬剤を取り違えてはいけないという、いついかなる場合においても患者に対して怠ることを許されない義務があるにもかかわらず、きわめて初歩的な態様によってこの義務を怠ったものであるから、これは病院の看護および投薬システムに何らかの問題があったからこそ生じたものではなく、もっぱら看護師両名の個人的注意義務の懈怠によって生じたものである。死亡後の行為に関する義務違反診療契約の当事者である病院開設者としては、患者が死亡した場合には、具体的状況に応じて必要かつ可能な限度で死因を解明すべき義務があり、遺族から説明の求めがある以上、遺族に対し事案の具体的内容、保有する情報の内容などに応じて、死亡に至る事実経過や死因を説明すべき義務を、信義則上診療契約に付随する義務として負うと考えられる。病院長は対策会議の主催者であり、本件医療事故についての病院としての対応方針を決定するに当たり、大きな影響力を有していた。平成11年2月12日の対策会議において、看護師をはじめとする関係者から薬剤の取り違えの具体的可能性がある旨の話を聞き、いったんは医療事故を警察に届け出るとの方針に決めたにもかかわらず、衛生局の見解としては警察への届出を消極的に考えているものと解釈したうえで、方針を転換して本件医療事故を警察に届け出ないことに決定した。さらに同日病理解剖に協力した大学助教授から警察へ連絡することを提案されたにもかかわらず、これを受け入れずに病理解剖するよう指示し、右腕の静脈に沿った赤色色素沈着を撮影したポラロイド写真を示されたうえで薬物の誤注射によって死亡したことはほぼ間違いがないとの解剖の結果報告を受けたにもかかわらず、警察に届出をしないという判断を変えなかった。後日遺族から、病院のほうから警察に届け出ないのであれば自分で届け出るといわれ、ようやく2月22日警察に届け出た。このような経過から、病院長は解剖結果の報告を受けた段階で医療事故を警察に届け出なければならなくなったにもかかわらず、あえて同月22日まで届出をせず、死因解明義務を果たしたとはいえない。医師法21条が異状死体について届出義務を課していることからすれば、法は犯罪の疑いがある場合には、当該医療従事者が自ら死因を解明するのではなく、警察に死因の解明をゆだねるのが適切である。ここにいう警察への届出とは、「異状死体があったことの届出」に過ぎず、それ以上の報告が求められるものではないから、憲法38条1項において黙秘権が保障されている趣旨に抵触するとはいえない。主治医は死体を検案し、医師法21条の届出義務を負っていたのであるから、主体的に死因解明および説明義務を履行すべき立場にあった。看護師が薬剤を間違えて注入したかもしれないといっていることを知らされたうえ、症状が急変するような疾患などの心当たりがまったくなく、さらに死亡翌日に行われた病理解剖で死体の右腕の静脈に沿って赤い色素沈着がある異状を認めたのであるから、警察へ届け出る必要があった。ところが、漫然と病院の方針に従い、自ら警察へ届け出なかったのは死因解明義務違反にあたる。東京都原告（遺族）側、1億4,410万円の請求に対し、5,988万円の判決病院長原告（遺族）側、600万円の請求に対し、80万円の判決主治医原告（遺族）側、360万円の請求に対し、40万円の判決病院長平成15年5月19日東京高等裁判所において、医師法違反、虚偽有印公文書作成および同行使罪につき、懲役1年および罰金2万円（執行猶予3年）。主治医医師法違反の罪で罰金2万円の略式命令。厚生労働省医道審議会から3ヵ月の医業停止処分。担当看護師業務上過失致死罪で禁固1年（執行猶予3年）考察この事件は、医療ミスとしてはきわめてエポックメイキングな「横浜市大患者取り違え事故」からわずか1ヵ月後に発生し、その後はご存知のように、マスコミの医療ミス報道がますます過熱するようになりました。事故の内容は、消毒薬を間違えて静脈注射したというとてもショッキングな出来事であり、この事件を契機として、医療現場には透明の注射器以外に「色つきシリンジ」が急速に普及し始め、内服薬をはじめとする誤注射の頻度はかなり減少しました。もう1つの大事な教訓は、患者へ輸血や注射薬を投与した直後に容態急変した場合、できる限り同じルートから補液や救急薬品を注入してはならないということです。このケースでは静脈内に留置した持続点滴針から、抗菌薬の静脈投与を行っていて、注射が終わると点滴ルート内をヘパ生で満たしていました。その状況でヘパ生とヒビグルを間違えて注入したのですが、当初体内に入ったのは約1mLで、残りの9mLは点滴ルート内に止まっていました。そして、患者の容態が急変し輸液が必要ということで、同じルートを用いてソルデム3Aを接続したため、点滴ルート内に残っていた約9mLのヒビグルがすべて体内へ移行してしまいました。合計10mLものヒビグルが注入された結果、前腕皮静脈内に血栓が生じ、さらに急性肺血栓塞栓症へ発展して短時間で死亡に至りました。もし、異物が静注されたかもしれないということが早期に報告されていれば、既存の点滴ルートはすぐさま抜針され、別の静脈ルートを確保していたと思います。そうしていれば、もしかすると救命の余地がわずかながらも残されていたかもしれません。その次に問題となるのが、普段の診療ではあまり意識することのない「異状死体」の取り扱いです。医師法第21条では、「医師は異状死体を検案した場合、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」と規定され、これに違反すると2万円の罰金が科せられます。そもそもこの法律がつくられた背景には、多くの遺体が死因を解明されないままにされるという実情があり、異状死体の届け出を契機として、殺人事件をはじめとする犯罪捜査の端緒にしようという目的がありました。これに対し日本法医学会は、「病死と考えられても、DOA（到着時死亡）や死因を確定するのが困難な場合には異状死体として取り扱う」という見解を示し、「異状死体」の概念をかなり広げてしまいました。その結果、前述した医師の「異状死体届出義務」が広い概念の「異状死体」とセットで議論されるようになり、医師が「合併症」による死亡と思っても、家族が不幸な結果を受け入れられず医療ミスを疑えば、ただちに警察が医療現場に介入する可能性があるという事態になっています。ところが、警察には医療内容を詳細に評価する知識や能力はありませんので、いたずらに医療関係者が捜査対象となってしまいます。しかも、医療機関が「医師法第21条」に沿って異状死体の届出をしたと思っても、警察の側では刑法第211条「業務上過失致死」の疑いで捜査を開始する可能性があり、医師や看護師が不当に「犯人扱い」されることも考えられます。本件では、死亡直後から消毒薬の誤注射が疑われていたので、あとから振り返れば死亡から24時間以内に異状死体として届け出なければならないケースでした。ところが、病院内の調整や都の衛生局との関係から届出をめぐって明確な方針が決まらず、死亡から11日後の通報となりました。それも、「病院が警察へ届けないのならば遺族が届ける」ということで、ようやく重い腰を上げたので、遺族の不信感は相当大きなものだったと思います。ところが、医師の側からみれば、消毒薬の誤注入が早い段階から疑われて当初は警察へ届けるつもりだったのに、死因を確定することはできなかったし、「病院自ら警察に届けると、ひいては職員を売ることになる」という心配から、病院幹部職員のコンセンサスとして届出を躊躇してしまったのも十分に理解できることです。また、これまでみたこともない異例の事故であっただけに、病院長、衛生局、主治医などの意見が錯綜し、警察署への届出のみならず死亡診断書の記載内容も不適切となってしまいました。さらに裁判過程でも、病院長は「届出義務は主治医に責任があり病院長はアドバイスしただけ」と主張する一方で、主治医は「病院長の方針に従っただけ」と発言するなど、身内同士の言い合いにまでなっています。そもそもこのケースは看護師による単純ミスであり、判決でも病院組織としての問題ではなく、看護師個人の問題を重視しました。つまり、行政処分を受けた病院長や主治医には明らかな医療ミスといえるほどの医療行為はまったくなかったと思います。問題とされた警察への届出についても、別に悪意があったために遅くなった訳ではなく、その間にも衛生局の職員と綿密な打ち合わせを行っていたし、大勢での意思決定であったといってもよいでしょう。それなのに、医師法第21条違反ということで病院長には実刑判決、主治医には3ヵ月もの医業停止処分が下ったのですから、こんな理不尽な結末はないといっても過言ではありません。もしこの事件の当事者となった場合には、おそらくほとんどの医師が同様の処罰を受けた可能性が高いと思います。なお、現状でも異状死体届出については混沌としているのに、日本外科学会から出された異状死体のガイドラインがさらに波紋を広げてしまいました。このガイドラインは、「重大な過失で障害が発生すれば届け出ること」を前提とし、「患者に同意を得た合併症であれば医師法第21条の対象外である」という内容です。これはよく考えると、外科学会のいうとおりに死亡直後は患者の同意を得て異状死体を届け出ず、24時間経過したあとの検証で実は合併症ではなかったというような症例は、事後的に医師法第21条違反として処罰される余地が残ることになってしまいます。さらに、異状死体届出の対象者は本来「死体検案医」であったのに、医師の高い倫理性を理由に「診療を行った医師自身」と別の基準も作ってしまいました。このため、ますます警察介入の範囲を拡大してしまうことになり、当初外科学会が想定した意図とは異なる方向へ進むことになりました。やはりここで重要なのは、少々極論となってしまうかもしれませんが、異状死体、あるいは患者の急死に際しては、一歩間違えると警察署への届出をめぐって「刑事事件」に発展しかねないので、自らの医師免許をかけるつもりで、対応を心がけなければならないということだと思います。だからといって、病院内の急死をすべて警察に届けるということではありません。なかには事前に予想された合併症で亡くなるようなケースも数多くありますし、医師の医療行為とはまったく関係なく死亡するような重篤例もあります。法律の知識に明るくないわれわれ医師にとって、警察へ届けるということは「自首する」と同じことだと思いがちですが、実際の運用場面ではけっしてそうではありません。ましてや、本件で問題となったように「警察へ届け出るのは職員を売ること」と短絡すべきものでもないと思います。この場合の明確な届出基準を提示するのは難しいと思いますが、本件のような消毒薬の誤注入など、争いようのない医療過誤の場合には必ず届出するべきでしょう。問題なのは、家族が急死という事実を受け入れがたい場合や、医師の立場で死因をはっきりと特定できない症例だと思います。そのような時には、「警察の見解を聞く」という考え方で所轄警察署に一報だけ入れておく、ということでも対応可能な場合があります。そうすると警察から「事件性はありますか」と質問されるようですから、医療行為に問題がないと考えられる時には「事件性はないと思います」と回答すると、警察のほうもむやみな介入はしないのが一般的なようです。そして、警察へ連絡を入れておいたこと（連絡した時間、医師の氏名、相手の警察官の氏名、連絡内容など）をカルテに記載しておくことによって、少なくとも医師法第21条の問題はクリアできるようにも思います。ただし、都道府県によっては対応が異なる場合がありますので、できれば病院内でどのようにするのかあらかじめ話し合っておく必要があるでしょう（たとえば東京都23区内の場合には、病院から警察へ異状死体の届出があると、必ず警部補以上の担当者が検視を行うと同時に、監察医務院の医師が死体検案に立ち会うという内規があるようです）。また、数々のストーカー事件などで初動捜査が遅れ、世論の非難を浴びたという苦い反省から、患者の遺族から告訴、告発があった場合には、警察は必ず捜査に着手するようです。この場合は刑法211条（業務上過失致死）を念頭においた捜査ですので、告訴・告発という最悪のかたちにならないように、医師からの事後説明をおろそかにせず、患者家族とのコミュニケーションを十分にはかる必要があると思います。整形外科

本項では、特集テーマに合わせ、糖尿病と医療ITの関係を寄稿としてお届けします。爆発的な広がりをみせる、スマートフォン。これに搭載されるさまざまな疾患の診療支援アプケーションも少しずつ充実しており、その中でも糖尿病領域では完成度が高いものも散見されます。今回は、こうしたアプリケーションの開発・サービス提供を行っている株式会社ウェルビ－より最新の状況をレポートいただきます。糖尿病の自己管理に、欧米ではスマートフォンツールの臨床活用が増える現在、日本でスマートフォン（以下「スマホ」）の普及に伴い、患者が個人で利用できる糖尿病関連のアプリケーション（以下「アプリ））は十種類にのぼる。糖尿病患者を対象としたニーズ調査においても「モバイルでの自己管理に興味あり」との回答は全体の約7割に上るなど、スマホの普及と利用者年齢層の拡大に伴い、今後も更なる広がりが予想される。一方、欧米ではすでに、臨床現場での利用が進み、一定の評価を得ている。「Diabetes Care」の論文などでも、糖尿病患者に血糖自己管理にモバイルアプリを活用することで一定の治療効果が確認されるなどの発表がされている。医療従事者が患者に薦めて、診療時のコミュニケーションを円滑にしたり、自己管理を効果的にサポートするためのツールとしても活用されている。医師の推薦が自己管理アプリ利用のきっかけに株式会社ウェルビーは、臨床現場での治療サポートツールとして、2011年より糖尿病患者向け自己管理アプリ「ウェルビー糖尿病」シリーズの提供を開始した。2013年10月時点で、登録会員数は約１万人に達している。この伸長の背景には、患者に接する医療従事者から、直接サービスを紹介されたことが大きな要因として存在する。患者に対面案内していただくためのリーフレットを用意し、病院・薬局の協力を得て、臨床の現場での認知を得られたことが、早い段階から利用促進に結びついた。医師、患者に求められるアプリとは糖尿病治療では血糖管理に加えて、薬剤、食事、運動などの総合的な管理が求められる。ウェルビーのアプリでは「血糖値」「食事」など各患者が自己管理する項目を選択してシンプルに記録できる仕様とし、その各履歴データを集約して管理できるマイページ機能として「ウェルビーマイカルテ（2013年12月リリース予定）」を提供することで、「各項目毎の記録」と「データを集約して管理」の両立を目指した。また、2013年8月には、患者の治療記録を医療従事者、家族にデータ共有できるWebサービス「ウェルビーシェア」をリリースしている。今後も、アプリによる記録、PCによるデータ集約と共有を一括して実現できるサービスとして、臨床現場での更なる普及を目指す。（ウェルビーのアプリラインナップ）血糖値ノート …血糖値、インスリン、ブドウ糖の結果を記録。履歴についてはグラフとカレンダーで視覚的に管理可能。入力したデータについては全てクラウドサーバに自動保存され、パソコンと連動して確認可能。食事ノート …1日の食事内容について入力することで、摂取カロリー、炭水化物、脂質、タンパク質を自動計算し、履歴を記録。近日リリース予定の食事写真記録アプリ「食事アルバム」では、写真履歴で食事内容の管理機能も提供予定。（ウェルビーのアプリと連携するWebサービス）ウェルビーシェア …アプリとシームレスにデータ連携し、患者が医療従事者、家族などとデータを共有（シェア）できる機能を有する。コメント、スタンプなどを送ることも可能。「患者を見守る」新しいコミュニケーションのカタチを提供し、治療の継続を支援する。インタビュー：臨床にいち早くアプリを導入、今後の開発に期待向ヶ丘久保田内科の久保田章（くぼた・あきら）氏は、糖尿病専門医として、診療支援のアプリをいち早く取り入れ、「患者さんと一緒に考える糖尿病診療」を実践している。久保田氏が導入し、試行するウェルビーのライフログ・アプリに関して、その使用感や効果ついて、お話をうかがった。－－スマホやタブレット端末に、こうした糖尿病診療支援アプリを入れ、自己管理をしている患者さんの声をお聞かせください。久保田章氏　糖尿病関連のアプリは出始めたばかりで、これから普及していく段階です。患者さんの声は、そんなに多く聞くわけではありませんが、着実に増えてはいるようです。たとえば血糖自己測定（SMBG）であれば、今までは紙の手帳や記録用紙に、血糖値記録を毎日書き込み、その紙を診療ごとに主治医に示し、主治医はそれをカルテに貼って、患者さんの食動向、インスリンの効果などを分析・検討し、次の治療内容を決めていました。なかには、自分でパソコンの表計算ソフトで血糖値を管理されている患者さんもいますが、かなり少数です。現在アナログ的な管理が主流な中で、身近なツールであるスマホなどで自分の血糖値を、さっと入力するだけで記録から集計までできるので、「大変使いやすい」、「手軽に使えて便利だ」という声を患者さんから聞いてます。－－医療側からみたこうしたアプリの効果としては、どのようなものがありますか？久保田章氏　実感できる効果として2つあります。ひとつには、患者さんが血糖値の自己管理などでアプリを使えば、手軽にしっかりと血糖値の記録が残せるので、治療意欲が向上していくのがわかります。糖尿病の治療では、インスリンをはじめ治療薬がかなり揃っています。患者さんがその気になれば、ほとんどの血糖値はコントロール出来るはずだと思いますが、大切なことは、患者さんにどれだけ、治療に対するモチベーションをもってもらえるかです。そういう意味では、血糖値の変化が数字ですぐにわかる、可視化されて理解しやすいことで自己管理と治療へのモチベーションの維持には効果的だと感じます。もうひとつの効果は、通常、「血糖値測定→食事→インスリンを打つ→血糖値測定→食事」という一連の流れの中で、食生活とインスリンの量をマッチさせるのが、インスリン治療での一番の肝になる医師の作業となります。その一連の行動の振り返りの時に、こうしたアプリを使い過去１ヵ月の食生活や血糖値の動きや平均値が簡単にでてくるツールがあれば、患者さんの役に立つだけでなく、われわれ医療側にも便利だということです。特にあらかじめ集計された患者さんの集計表をみて、医師が血糖値の問題点をすぐに指摘できるようになれば、限られた外来診療の時間で、今よりもさらに的確なアドバイスができるようになります。－－今後、医師の視点からみて糖尿病治療の支援アプリに望まれる機能はありますか？久保田章氏　患者さんのデータが医療者と共有されれば、患者さんの状態がリアルタイムにわかり、医師や看護師などがタイムラグを生ぜず、関わっていくことができるようになります。たとえば、外来でインスリンを初めて注射した患者さん。現状では、インスリン注射を覚えてもらって、翌日か翌々日に糖尿病療養指導士の看護師などが電話をして患者さんに状況を聞いて確認します。しかし、アプリの使用で血糖値の数字が共有化されて、リアルタイムに医師や看護師が把握できれば、より安全にインスリン注射の治療を外来で行うことができ、その効果も測ることができます。また、GLP-1製剤などの新しい治療薬を導入して、どの様な血糖低下効果を発揮するのか関心が高いときなど、血糖値の動きについて早く知ることができるということもメリットのひとつになりますね。将来的には、患者さんが簡単な入力で済み、食事、血糖値、インスリンの量を統合して記録、分析できることで問題点の把握ができるものができたら、糖尿病診療で効果を発揮すると思います。インタビューを終えて糖尿病診療支援アプリは、まだ黎明期であり、これからさらなる進化と普及が期待される。患者の診療支援だけでなく、医療側にも診療時間の短縮やデータ収集などのメリットをもたらす一方で、保険適用の有無や個人情報のデータの管理など、今後乗り越えていくべき課題も指摘されている。糖尿病領域だけでなく、他の領域でも診療支援アプリが登場し、疾病の予防、診療、治療に寄与することを期待する。向ヶ丘久保田内科Welby糖尿病