これまでの研究では母乳での哺乳が子供の肥満を予防することが示唆されているが、社会経済的な状況や子供の生活習慣による交絡の可能性があるため、決定的なエビデンスはない。また、これまではほとんどが欧米先進国の子供での研究であったため、他の対象における研究が待たれている。岡山大学の山川路代氏らは、日本における母乳での哺乳と学童期の過体重・肥満との関連について、潜在的な交絡因子を調整して検討し、その結果をJAMA pediatrics誌オンライン版2013年8月12日号に報告した。　著者らは、2001年から実施している日本の全国縦断調査で2001年～2009年に収集された結果のニ次データ分析を行った。妊娠37週以降に生まれ、乳児期の哺乳状況がわかる4万3,367人の単生児を対象とし、7歳時および8歳時における低体重、正常体重、過体重、肥満（性別・年齢別のBMIの国際的なカットオフ値で定義）を調べた。　その結果、子供に関する因子（性別、テレビ視聴時間、コンピュータゲーム利用時間）と母親に関する因子（学歴、喫煙状況、就労状況）を調整した多項ロジスティック回帰モデルにおいて、人工乳での哺乳に比べて、生後6〜7ヵ月における完全母乳哺乳は、過体重や肥満のリスク低下に関連していた。7歳時における過体重と肥満の調整オッズ比は、それぞれ、0.85（95％CI：0.69～1.05）、0.55（95％CI：0.39～0.78）であった。同様の結果が8歳時においても観察された。　これらの結果から、日本においても、母乳での哺乳が学童期における過体重や肥満のリスク低下に関連することが示された。著者らは「先進国においても母乳での哺乳を奨励したほうがよいだろう」と提言している。

　高齢の2型糖尿病患者へのDPP-4阻害薬リナグリプチン（商品名：トラゼンタ）投与について、英国・Heart of England NHS Foundation Trust糖尿病センターのAnthony H Barnett氏らによる無作為化二重盲検パラレル並行国際共同第3相試験の結果、安全性と有効性が確認された。安全性プロファイルはプラセボと同程度であり、血糖値はHbA1cレベルで－0.64％の有意な降下が示された。結果を踏まえて著者は「高齢糖尿病患者において、個別の血糖目標を最小リスクで達成することが可能な治療であると言ってよいだろう」と結論している。2型糖尿病患者の多くは65歳以上の高齢者にもかかわらず、これまで同群の大半は血糖降下薬の臨床研究から除外されていた。Lancet誌オンライン版2013年8月13日号掲載の報告より。70歳以上の2型糖尿病患者をリナグリプチン対プラセボに2対1で無作為化　試験は、70歳以上の2型糖尿病患者を対象とした。いずれもHbA1c 7.0％以上であり、メトホルミン、SU薬または基礎インスリン療法を単独または組み合わせての治療を受けていた。　被験者は、リナグリプチン5mgまたはプラセボを1日1回経口投与する群に2対1で無作為化され、24週間の投与を受けた。また、HbA1c値（8.5％未満対8.5％以上）とインスリン投与の有無で4つのブロックに分けられた。割り付けに関する情報は本研究全体を通じて研究者と参加者のいずれにも知らされなかった。　主要エンドポイントは、ベースライン時から24週のHbA1c値の変化とした。有害事象発生も群間差は認められず　外来患者241例が、リナグリプチン群162例、プラセボ群79例に無作為に割り付けられた。平均年齢は74.9歳（SD 4.3）、HbA1c平均値は7.8％（SD 0.8）だった。　24週時点において、リナグリプチン群のHbA1cのプラセボ調整平均変化値は－0.64％（95％信頼区間[CI]：－0.81～－0.48、p＜0.0001）だった。　両群合わせての有害事象の発生は75.9％（リナグリプチン123例、プラセボ60例）だったが、死亡例はなかった。　安全性と忍容性は、リナグリプチン群とプラセボ群でほぼ同程度だった。重大な有害事象は、リナグリプチン群14例（8.6％）、プラセボ群5例（6.3％）で発生したが、いずれも試験薬と関連あるものとは思われなかった。　低血糖は、両群で最も頻度の高い有害事象だった。リナグリプチン群39例（24.1％）、プラセボ群13例（16.5％）で有意差は認められなかった（オッズ比：1.58、95％CI：0.78～3.78、p＝0.2083）。

CareNet.comでは認知症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生方から認知症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、大阪大学 数井裕光先生にご回答いただきました。今回は、抗認知症薬の投与をやめる時期、症状による抗認知症薬の使い分け、独居患者や認認介護の場合の服薬指導方法、レビー小体型認知症に対する治療薬、開発中の抗認知症薬についての質問です。Part1(Q1～Q5)はこちら6　抗認知症薬の投与をやめる時期について教えてください。これは多くの先生方が悩む難しい問題です。現在の抗認知症薬は根本治療薬ではありませんので、これらの薬を投与する目的は、症状の進行抑制によって患者さんの生活の質を少しでもよい状態に維持することです。したがって、生活の質がよくなる可能性が非常に低い状態なら中止を検討します。たとえば、非常に進行して、自発運動や発語がなく、食事やアイコンタクトもとれない状態です。実臨床場面において、薬の中止を提案するのは、ご家族からであることがほとんどだと思います。したがって、私たち医師は、そのときの患者さんの状態を見て、薬が有用かどうかを考えます。それと同時に、ご家族がどうしてそのように思ったのか、ご家族は薬の中止について実際はどう思っているのか、ご家族の中で意見が分かれてはいないか、経済的な問題があるのかなどについて確認します。これらの情報も勘案して中止するか否かを決めます。また実際に中止するときには、まず2～3週間中止し様子を見て、もしも悪くなれば再投与するという方法もあります。この方法はご家族にも安心感を持っていただきやすいです。薬の中止の話題が出るときは、進行期であることが多く、ご家族は薬の中止以外にも、どんな準備をしておけばよいのか、どんなことに気を付けなければいけないのか、などについて悩んでいることが多いです。したがって、このような進行期の患者さんに対するご家族の心情、悩みなどを受け止めてあげることも重要です。また逆に、医師の側から食事がとれなくなった場合に胃瘻をどうするのか、もしも命が危うくなったときにどこまで治療をするのか、たとえば人工呼吸器の使用を希望するのか、などについてご家族で相談し始めておいてはどうかと提案することも大切だと思います。このような場面は、私たち専門医よりもかかりつけ医の先生の方が遭遇しやすいので、かかりつけ医の先生からお話しいただけたらと思います。7　症状による抗認知症薬の使い分けを教えてください。現在のところ、コリンエステラーゼ阻害薬3種類の認知機能低下の進行抑制効果については差がないとされています。したがって、これらの薬の使い分けは、服用回数、合併症、剤形、価格、行動・心理症状（Behavioral and Psychological symptoms of dementia： BPSD）などで決めることが多いと思います。さて、アルツハイマー病治療薬にはアルツハイマー病のBPSDに対する効果も報告されています。それぞれの薬剤のメタアナリシスによると、ドネペジルは抑うつ、不安、アパシーを軽減し、リバスチグミンは、幻覚と興奮を軽減します。ガランタミンは不安を軽減し、脱抑制の悪化を抑制します。メマンチンは妄想、興奮を軽減し、易刺激性の悪化を抑制します。Part1のQ3で説明したように、どの薬剤でも著効したときに目立つ症状は意欲や活動性、注意・集中力の改善です。すなわち精神機能が賦活される方向です。この賦活が焦燥や興奮という症状として現れる可能性もあります。したがって、焦燥や興奮が出現した患者さんは薬剤が大きく作用したと考えることもできますので、中止や減量をした後に、投薬量を調整したり環境を調整したりして治療薬の再投与ができないかと模索することも必要だと思います。8　独居患者や認認介護の場合の服薬指導方法について教えてください。近年、独居の認知症患者さんや認認介護の患者さんが増えてきました。認知症患者さんの多くは、軽症でも物忘れのために毎日正しく薬を服用することが困難になります。そのため、患者さん本人に対する服薬指導は非常に制限されます。たとえば、十分な病識のない患者さんに対しては、「ご本人さんは感じておられないかもしれませんが、少し物忘れがあるようです。そのために薬を飲みましょう」「物忘れがひどくならないように薬を飲みましょう」「ご家族も心配されていますので、薬に関してはご家族の手助けを借りましょう」などと診察のたびに繰り返しお願いする程度でしょうか。それよりは、服薬を支援してくれる人を設定することが重要です。たとえば、同居していなくても近くにご家族が住んでいれば、ご家族に支援してもらえないか検討します。また、介護保険サービスを利用してヘルパーさんに自宅に来てもらったり、デイケア中に職員から手渡しでもらったりできないか検討します。一方、医師としては、可能な限り、薬の量、種類、服薬回数、服薬方法、服薬のタイミング（食後服用、食間服用など）を減らしたり単純化したりするよう心がけます。このとき、ご家族やケア職員の都合に合わせて服薬のタイミングを工夫できないかも検討します。そして、たとえば、月・水・金曜日はデイケアに行き、昼食後に職員から薬を手渡してもらう、火・木曜日は昼食時にヘルパーさんに来ていただき、服薬を支援してもらう、土・日曜日はご家族が手渡す、というような予定を立てていただきます（ケアマネジャーが立ててくれることもあります）。内服時に毎回、誰かが付き添わなくても、朝に誰かが薬をセッティングすれば翌日までは間違えずに服用できるレベルの患者さんの場合は、たとえば、朝・昼・夜・寝る前それぞれの薬を入れる4つの箱からなるピルケースを用いて対応します。またカレンダーに1週間分、あるいは1ヵ月分の薬を貼っておけば、間違いなく服用できる患者さんの場合は、適当な間隔で誰かがチェックすることで対応できるかもしれません。抗認知症薬の中では、リバスチグミン貼付薬は、独居や認認介護の患者さんに使いやすいかもしれません。あらかじめ支援者が薬に日付を書いたり、正しく貼付するための指示をしたりすることは必要ですが、貼られている間は薬を服用しているということになり、確認がしやすいからです。9　レビー小体型認知症に対する治療薬の選択について教えてください。レビー小体型認知症（DLB）はアルツハイマー病、血管性認知症に次いで頻度の多い疾患であること、さまざまなBPSDを高頻度に呈すること、介護負担が大きいことなどから重要な疾患ですが、現時点では、保険適用のある治療薬はありません。しかし、ドネペジル、リバスチグミン、メマンチンには、DLB患者さんの認知機能、とくに注意機能に対する改善効果が示されています。これらの薬はDLB患者さんのBPSDに対しても有効で、コリンエステラーゼ阻害薬には、幻覚、妄想、アパシー、抑うつ、認知機能の変動に対する効果が報告されています。メマンチンには、幻覚、妄想、睡眠障害、食行動異常に対する効果が報告されています。わが国では、DLB患者さんに対しては、まずコリンエステラーゼ阻害薬を使用し、次にメマンチンの使用を検討することが多いと思います。しかし、これらの抗認知症薬では改善しなかったり、一時的に改善しても、疾患の進行に伴い再度悪化したりすることがあります。このような場合は抗精神病薬や漢方薬などを使用します。たとえば、非定型抗精神病薬であるクエチアピンには興奮、幻覚、妄想に対する効果が、オランザピンには幻覚、妄想に対する効果が、リスペリドンには興奮、妄想、猜疑心、幻覚に対する効果が示されています。抑肝散にも幻覚を軽減する効果が報告されています。また、レム睡眠行動障害にはクロナゼパムの眠前投与がしばしば有効です。DLBのパーキンソニズムに対してはレボドパが推奨されています。ただし、レボドパの反応はパーキンソン病と比較すると劣ります。また、レボドパで精神症状が出現したり悪化したりする可能性があります。以上の薬の投与は、少量から開始し、有害事象が生じていないかどうかをご家族に十分観察していただきながらゆっくり増量し、必要最低限の量を心がけます。抗コリン薬は認知機能を悪化させる可能性があるため、使用を避けるのが一般的です。10　認知症予防の薬剤を含めて、現在、開発中の抗認知症薬について教えてください。2013年1月のNATURE REVIEWS DRUG DISCOVERY誌によると、現在、102のアルツハイマー病治療薬の臨床研究が行われています。内訳は、第1相試験が43、第2相試験が52、第3相試験が７です。これらの新しい薬剤は作用機序によっていくつかに分類されますが、その一つは、現在使用可能な薬剤と同様の神経伝達物質に作用する治療薬です。これにはニコチン性アセチルコリン受容体拮抗薬、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬、5-HT4受容体作動薬、5-HT6受容体拮抗薬、ムスカリン受容体作動薬、ヒスタミン受容体拮抗薬が含まれます。タウ蛋白凝集阻害薬も第3相試験が開始されています。アミロイドβ（Aβ）をターゲットとした薬剤については31の試験が行われています。その中の9個はアミロイド前駆体蛋白（amyloid precursor protein：APP）をターゲットにしたαセクレターゼ促進薬、βセクレターゼ阻害薬、γセクレターゼ阻害薬または調整薬です。また能動免疫や受動免疫を利用してAβの重合、凝集を阻害したり、排泄を促進したりする免疫療法の試験も行われています。Aβ能動免疫療法としてはAβワクチンが、受動免疫療法としては、ヒトAβ抗体治療があります。しかし、現在までのところ、Aβをターゲットとした治療薬の中で認知機能や生活機能に対する効果が認められた薬はありません。この結果を受けて、アルツハイマー病の臨床症状が明らかになる前の早期の段階に髄液バイオマーカーやアミロイドPETを用いて診断し、これらの薬を投与する必要があるのではないかと考えられ始めています。アルツハイマー病以外の認知症に対する薬については、レビー小体型認知症に対するドネペジルの第3相試験が最近、わが国で行われました。結果についてはまだ報告されていませんが、ドネペジルがレビー小体型認知症に対して保険適用となる可能性があります。また、中年期の高血圧、糖尿病、脂質異常症は、血管性認知症、アルツハイマー病の危険因子です。したがって、これらの疾患を有する患者さんにとっては、これらの治療薬も認知症予防薬と呼べるでしょう。※2012年10月の認知症特集におけるQ&Aも併せてご覧ください。認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part1）認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part2）

　統合失調症患者に対する5-HT3受容体拮抗薬による治療成績は、それぞれの無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験の結果により異なっている。藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、5-HT3受容体拮抗薬は統合失調症治療に有効であると仮説を立て、検証を行った。Neuromolecular medicine誌オンライン版2013年7月30日号の報告。　PubMed、コクランライブラリー、PsycINFOから2013年6月15日までに公開された研究を検索した。5-HT3受容体拮抗薬の追加療法とプラセボの追加とを比較したランダム化比較試験から得られた患者データより、系統的レビューとメタ分析を行った。また、ランダム効果モデルを用い、リスク比（RR）、95％信頼区間（95%CI）、標準化平均差（SMD）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・6試験、311例が抽出された。・5-HT3受容体拮抗薬の追加はプラセボと比較しPANSS総スコア（SMD＝－1.03、95％CI：－1.70～－0.36、p＝0.003、I2＝82％、5試験、261例）、陰性症状尺度（SMD＝－1.10、95％CI：－1.82～－0.39、p＝0.002、I2＝84％、5試験、261例）、総合精神病理尺度（SMD＝－0.70、95％CI：－1.23～－0.17、p＝0.01、I2＝73％、5試験、261例）の有意な改善が認められた。しかし、陽性症状尺度では改善が認められなかった（SMD＝－0.12、p＝0.33）。・全原因による中止（RR＝0.80、p＝0.50）、無効（RR＝0.76、p＝0.65）、有害事象（RR＝0.84、p＝0.75）は両群間で同等であった。・便秘は5-HT3受容体拮抗薬追加により有意に増加した（RR＝2.05、95%CI：1.07～3.91、p＝0.03、NNH＝11、p＝0.02）。・統合失調症患者に対する5-HT3受容体拮抗薬追加療法は精神症状（とくに陰性症状）改善に有効であり、忍容性も良好であると考えられる。関連医療ニュース 陰性症状改善に！5-HT3拮抗薬トロピセトロンの効果は？ 統合失調症患者にNaSSA増強療法は有用か：藤田保健衛生大学 統合失調症患者へのセロトニン作動薬のアドオン、臨床効果と認知機能を増大

　コラーゲン加水分解物の摂取は、紫外線B波（UVB）照射によるダメージを受けた皮膚のバリア機能や弾力性（ハリ）に効果があることが、マウス試験の結果、示された。株式会社明治のChisato Oba氏ら同社研究チームが報告した。UVB照射は皮膚に深刻なダメージを引き起こす。コラーゲン加水分解物およびコラーゲンペプチドが皮膚機能に効果があることは、in vivoおよびin vitroの試験において示されていたが、UVBですでにダメージを受けた皮膚への効果についての検討は、ほとんど行われていなかった。Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine誌2013年8月号の掲載報告。　研究グループは、UVB照射を行い皮膚のバリア機能および弾力性が障害された無毛マウスに、コラーゲン加水分解物を与える実験研究を行った。　具体的には、マウスの背側皮膚にUVBを単回照射（20mJ/cm2）もしくは複数回照射（10～30mJ/cm2、週3回を6週間）し、コラーゲン加水分解物を経口にて投与した。両群マウスについて皮膚測定と組織検査を行い解析した。　主な結果は以下のとおり。・対照マウスにおいて、単回UVB照射は、経表皮水分蒸散量（TEWL）と表皮過形成の増加、および皮膚角層水分量の減少などの皮膚バリア機能障害を引き起こした。・コラーゲン加水分解物の投与は、有意にTEWLと皮膚肥厚を減少し、皮膚角層水分量を増大した。・UVB複数回照射は、対照マウスにおいては皮膚の弾力性と皮膚のヒアルロン酸（HA）を減少したが、一方でコラーゲン加水分解物を投与したマウスにおいては、TEWLの増加および皮膚角層水分量の減少のいずれをも有意に抑制し、皮膚の弾力性と皮膚のHA量を改善した。

　病院規模と脳卒中患者の転帰の関係は明らかではなく、脳卒中のサブタイプごとの関係はほとんど知られていない。ハーバード大学の津川友介氏らは、病院規模（退院数）と脳卒中の院内死亡率や治療コストとの関連を、国立病院データベースの二次データ分析によって検討した。その結果をMedical care誌2013年9月号に報告した。　対象は、2010年7月1日～2010年12月31日に、日本の796の救急病院で脳卒中の一次診断を受けた入院患者6万6,406人である。　著者らは、病院を3群（6ヵ月あたりの退院数：10～50、51～100、>100）に分類し、患者と病院特性を調整する多変量回帰モデルを用いて、病院規模と転帰の関係を評価した。　その結果、大規模の病院群は小規模の病院群よりも脳卒中の死亡率が低かった。また、大規模の病院群ではくも膜下出血の治療コストが高かったが、虚血性および出血性脳卒中では有意ではなかった。　主な結果は以下のとおり。・小規模の病院群（退院数10～50）に入院した患者では、大規模の病院群（退院数>100）で治療を受けた患者に比べて、院内死亡率が高かった（補正オッズ比：1.45、95％CI：1.23～1.71、p

受診ごとの血圧変動が大きい高齢者は、認知機能が低下しており、MRIで海馬の萎縮や皮質梗塞が多いという臨床研究である。　本試験はPROSPER試験という、高齢者に対するプラバスタチンの心血管合併症予防効果を検討した試験の後付解析として行われたものである。　日常、高齢者の高血圧患者を診療する場合、受診ごとに血圧が変動したり、家庭血圧でも測定ごとの血圧変動が大きい症例はよく見かけるが、多くはすでに冠動脈疾患、脳血管障害などの動脈硬化性合併症を併発しているという印象をもっている臨床医は多いと思う。実際そのことはいくつかの観察研究でも確認されている1,2)。しかし、本試験では認知機能の障害を示唆し、かつ海馬というアルツハイマー型認知症と関連の深い部位の萎縮を認めたという点で興味深い。　本試験は、血圧変動が、血管障害や認知機能障害の、原因であるのかあるいは結果であるのかを示すものではない。本試験で示された認知機能マーカやMRIは、3.2年間の試験終了時のデータであり、追跡前後の比較は示していない。そのため血圧変動が認知機能障害を低下させたのか、あるいは血管障害や海馬病変の結果として血圧変動が大きいのかは確認できない。　高齢者では収縮期血圧の絶対値が大きいほど、また脈圧が大きいほど予後が不良であることはすでに知られているが、本試験はさらに受診ごとの血圧変動が大きいことも予後不良のサインであることを示唆している。　また本試験には明記されていないが、多くは降圧薬を服用していると思われる。降圧薬自体にも血圧変動、すなわち降圧効果の安定性が異なるという報告もみられる。Ca拮抗薬やクロルタリドンなどの非ループ利尿薬などは受診ごとの血圧変動が少なく、ARBやβ遮断薬などは血圧変動が多いという3）。　高齢者高血圧を診療する場合、安定した降圧が得られるような降圧薬を選択することが重要である。

　藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、統合失調症の増強療法としてノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA：ミルタザピン、ミアンセリン）が有用かを系統的レビューにより検討した。The international journal of neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年7月3日号の報告。　系統的レビューは、2012年12月にPubMed、コクランライブラリー、PsycINFOから無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験のメタアナリシスを検索した。　主な結果は以下のとおり。・12試験、362例が抽出された（ミルタザピン：7試験、221例、ミアンセリン：5試験、141例）。・NaSSa増強療法はプラセボと比較し全体的な症状（SMD＝－0.75、95％CI：－1.24～－0.26、p＝0.003、11試験、301例）、陰性症状（SMD＝－0.88、95％CI：－1.41～－0.34、p＝0.001、9試験、240例）、奏効率（RR＝0.71、95％CI：0.57～0.88、p＝0.002、NNT＝4、p＜0.00001、6試験、163例）において優れていた。陽性症状、抑うつ症状、中止率では有意差はみられなかった。また、試験中に精神症状の悪化が認められた患者はいなかった。・ミルタザピンによる増強療法はプラセボと比較し全体的な症状（SMD＝0.98、95％CI：－1.74～－0.22、p＝0.01、7試験、194例）、陰性症状（SMD＝－1.25、95％CI：－1.88～－0.62、p＝0.0001、6試験、172例）、奏効率（RR＝0.70、p＝0.04、NNT＝4、p＝0.0004、4試験、119例）において優れていた。・NaSSa増強療法はアカシジアスコア（p＜0.00001）、錐体外路症状スケール（p＝0.01）の減少と関連していた。しかし、眠気、鎮静、傾眠を引き起こした（RR＝3.52、p＝0.002、NNT＝6、p＝0.01、8試験、209例）。・NaSSa増強療法（とくにミルタザピン）は統合失調症患者の全体的な症状および陰性症状を改善させることが示唆された。関連医療ニュース 統合失調症患者に対するフルボキサミン併用療法は有用か？：藤田保健衛生大学 統合失調症患者へのセロトニン作動薬のアドオン、臨床効果と認知機能を増大 統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？：藤田保健衛生大学

　高知県四万十市で国内の観測史上最高の41℃が観測されるなど、2013年は例年にない猛暑に見舞われている。連日の熱帯夜に寝苦しい思いをされている方も多いのではないか。医学論文にも睡眠にまつわる文献が多数投稿されている。今回は睡眠に関する記事をまとめて紹介する。寝室での夜間光曝露がうつ病に関連　現代生活では夜間光曝露が増加しているが、夜間光曝露はサーカディアンリズム（生体の概日リズム）の変調に関連している。しかし、家庭における夜間光曝露がうつ病と関連しているかどうかは不明である。今回、奈良県立医科大学地域健康医学講座の大林 賢史氏らが高齢者を対象とした研究の横断解析を行った結果、一般の高齢者において自宅の夜間光曝露が抑うつ症状に有意に関連することが示唆され、寝室を夜間暗く保つことによってうつ病のリスクが低下する可能性が示された。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2013年7月12日号に報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35649境界性パーソナリティ障害と睡眠障害は密接に関連　Edward A. Selby氏は、境界性パーソナリティ障害（BPD）と睡眠障害の関連について、レトロスペクティブに検討を行った。その結果、BPDと睡眠障害との間に関連が認められ、両者が相互に悪影響を及ぼし合っている可能性が示唆された。これまで、BPDにおける慢性睡眠障害の状況を検討した研究は少なかった。Journal of Consulting and Clinical Psychology誌オンライン版2013年6月3日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35263閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と閉塞性肺疾患の有病率の関係は？　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と閉塞性肺疾患の有病率に関係はあるのか。OSAを有する成人患者とOSAのない成人患者において、COPD、喘息、COPDと喘息の合併、それぞれの有病率を検討した。http://www.carenet.com/news/population/carenet/35168メラトニン分泌の低下が2型糖尿病発症リスクを増大／JAMA　メラトニン分泌の低下と2型糖尿病発症リスクの増大が独立して関連していることが明らかにされた。米国・ハーバード公衆衛生大学院のCiaran J. McMullan氏らが行った症例対照研究の結果で、夜間のメラトニン分泌低下とインスリン抵抗性の増大との関連も明らかになったという。メラトニンは体内時計のコントロール下にあり、一般的には夜間の就寝後3～5時間で分泌はピークに達し日中はほとんど産生されない。先行研究において、メラトニンの糖代謝における役割の可能性が示唆され、またゲノムワイド研究ではメラトニン受容体の機能喪失と2型糖尿病発症率との関連などが報告されていたが、メラトニン分泌と2型糖尿病との関連を前向きに検討した報告はなかった。JAMA誌2013年4月3日号掲載の報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34333長距離ドライバーのカフェイン摂取、事故リスク減少と関連／BMJ　商業用自動車の長距離ドライバーにとって、お茶やコーヒー、カフェイン錠剤などの法的に認められているカフェイン添加物は、事故のリスクを6割強減少することが、オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のLisa N Sharwood氏らによる症例対照研究の結果、明らかになった。長距離ドライバーに関しては、疲労対策として違法な刺激物（コカインなど）の使用が知られる。一方で、カフェインは法的に認められた刺激物で広く消費されており、シミュレーションでは運転者の敏捷性や作業効率を亢進することが示されていたが、リアルワールドでの研究は行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月18日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34105閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療、プライマリ・ケアでも提供可能／JAMA　閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の治療について、プライマリ・ケアでの提供が、睡眠専門医療施設での提供に匹敵することが、オーストラリア・フリンダース大学のChing Li Chai-Coetzer氏らによる無作為化非劣性試験の結果、示された。睡眠障害への気づきと受診を促す啓発活動や肥満者の増大でOSA治療のために専門施設を受診する患者が増え、戦略的な外来治療への関心が高まってきている。プライマリ・ケア受診患者の約3分の1にOSAの疑いがあるとの報告もあり、Chai-Coetzer氏らは、適切な訓練と簡便なマネジメントツールで、プライマリ・ケアでのOSA治療が提供可能か本検討を行った。JAMA誌2013年3月13日号掲載の報告より。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33989ナルコレプシーのリスクが約16倍に、インフルワクチン接種の子ども／BMJ　ASO3アジュバント添加パンデミックA/H1N1 2009インフルエンザワクチン（Pandemrix）の接種を受けた英国の子どもで、接種後6ヵ月以内に睡眠障害であるナルコレプシーを発症するリスクが約16倍に増大したことが、同国健康保護局（HPA）のElizabeth Miller氏らの調査で明らかとなった。2010年8月、フィンランドとスウェーデンで同ワクチンの接種とナルコレプシーの関連を示唆するデータが提示され、2012年にはフィンランドの疫学調査により、ワクチン接種を受けた小児／青少年でリスクが13倍に増大したことが判明した。現在、北欧諸国以外の国での検証が進められている。BMJ誌オンライン版2013年2月26日号掲載の報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33889統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か　統合失調症の研究では、臨床的な不均一性が混乱を招いていることを踏まえ、米国・ウェイン州立大学のNash N. Boutros氏らは、Deficit Syndrome（DS）を考慮した統合失調症の陰性症状集団の特定を試みた。統合失調症症候群に含まれる疾患として欠損型統合失調症（deficit schizophrenia）が提唱されており、欠損症候群診断基準（SDS；Scale for the Deficit Syndrome）の活用により持続的な陰性症状を特徴とするサブグループの特定が可能とされている。しかし長年にわたり、統合失調症の陰性症状集団の電気生理学的な相互作用を検討した研究は報告されているが、DSに焦点を当てた研究はごくわずかしかないのだという。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2013年2月21日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33732てんかん患者の50％以上が不眠症を合併！　てんかん患者では睡眠障害が頻繁にみられるものの、不眠症とてんかんとの関係はほとんど明らかとなっていない。ボストン大学のMartina Vendrame氏らは、てんかん患者における睡眠状態に関して調査した。Journal of clinical sleep medicine誌オンライン版2013年2月1日号の報告。http://www.carenet.com/news/population/carenet/33636むずむず脚症候群と統合失調症、遺伝子の関連が示唆　脚がむずむずして眠れない、といった症状を呈するむずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群：RLS）。その原因は明らかになってはいないが、脳内のドパミン調節機能障害や鉄分の不足が大きく影響していると言われている。また、ゲノムワイド関連解析やいくつかのレプリケーション研究により、RLSとBTBD9遺伝子の一塩基多型との関連も示されている。韓国のSeung-Gul Kang氏らは抗精神病薬誘発性のRLSと統合失調症患者のBTBD9遺伝子多型との関連を調査した。Human psychopharmacology誌オンライン版2013年1月30日号の報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33516低用量ゾルピデム舌下錠、不眠症患者における中途覚醒後の入眠潜時を短縮　米国・ヘンリーフォード病院（デトロイト）のThomas Roth氏らは、中途覚醒後の入眠困難を訴える不眠症患者を対象に、新規低用量ゾルピデム舌下錠の有用性をプラセボと比較検討した。その結果、低用量ゾルピデム舌下錠は中途覚醒後の入眠潜時を有意に短縮することを報告した。Sleep誌2013年2月1日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/head/carenet/33494検証！統合失調症患者の睡眠状態とは　統合失調症患者では、睡眠状態に問題を抱えることがしばしば見られる。また、睡眠状態が統合失調症の各症状に影響を及ぼす可能性もある。ポルトガル・リスボン精神病院センターのPedro Afonso氏らは、睡眠パターンや睡眠の質、QOLに関して、統合失調症患者と健常者で違いがあるかを検討した。The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry誌オンライン版2013年1月15日号の報告。http://www.carenet.com/news/head/carenet/33323

　抗菌薬関連下痢症（AAD）およびクロストリジウム・ディフィシル感染による下痢症（CDD）の予防治療として、乳酸菌とビフィズス菌を含む微生物製剤は有効ではないことが、英国・スウォンジー大学のStephen J Allen氏らが行ったPLACIDE試験で示された。広域抗菌薬を処方されている高齢の外来患者ではAADが高頻度にみられるが、CDDの場合は生命を脅かす病態が引き起こされる可能性がある。根本的な疾患メカニズムが完全には解明されないなか、AADの予防策として微生物製剤の検討が進められているが、有効性に関するデータは十分ではないという。Lancet誌オンライン版2013年8月8日号掲載の報告。約3,000例を無作為化試験で評価　PLACIDE試験は、抗菌薬を処方されている高齢の外来患者における微生物製剤のAAD予防効果を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験。英国の5施設から、経口または静注抗菌薬の投与を受けている65歳以上の外来患者が登録された。　参加者は、乳酸菌とビフィズス菌の複合菌株製剤（総菌数：6×1010、1日1回、21日間）を投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は8週以内のAADまたは12週以内のCDDの発症とした。　2008年12月1日～2012年2月28日までに2,941例が登録され、微生物製剤群に1,470例［年齢中央値77.2歳、男性52.9％、冬季（10～3月）の試験登録57.5％、高血圧53.5％、COPD 24.0％、糖尿病24.4％、過去8週以内の入院33.2％］が、プラセボ群には1,471例（77.0歳、46.2％、57.4％、55.7％、24.2％、21.4％、30.5％）が割り付けられた。AAD発症率：10.8 vs. 10.4％、CDD発症率：0.8 vs. 1.2％　使用された抗菌薬は、ペニシリン系が微生物製剤群71.6％、プラセボ群72.1％、セファロスポリン系がそれぞれ24.4％、24.2％であった。　CDDを含むAADの発症率は、微生物製剤群が10.8％（159例）、プラセボ群は10.4％（153例）であり、両群に差は認めなかった（相対リスク[RR]：1.04、95％信頼区間[CI]：0.84～1.28、p＝0.71）。　CDDは、AADの原因としては頻度が低く、微生物製剤群が0.8％（12例）、プラセボ群は1.2％（17例）であり、両群で同等であった（RR：0.71、95％CI：0.34～1.47、p＝0.35）。　全体で19.7％（578例）に重篤な有害事象が発現し、両群間に差はなかった。治療に関連した重篤な有害事象はみられなかった。頻度の高い有害事象としては、呼吸器、胸部、縦隔の疾患が微生物製剤群の5.6％（83例）、プラセボ群の5.9％（87例）にみられ、消化器疾患がそれぞれ3.0％（44例）、2.4％（35例）、心疾患が2.9％（42例）、1.9％（28例）に認められた。　著者は、「乳酸菌とビフィズス菌の複合菌株製剤によるADD、CDDの予防効果のエビデンスは得られなかった」とし、「今後、臨床試験を進めるには、ADDの病態生理の理解を深めることが必須である」と指摘している。

　糖尿病の有無にかかわらず、血糖値が高いほど認知症の発症リスクが上昇することが、米国・ワシントン大学のPaul K Crane氏らの検討で明らかとなり、NEJM誌2013年8月8日号で報告された。「認知症は肥満や糖尿病の帰結として発症するのか」との問いに答えることが喫緊の課題となっている。糖尿病は認知症のリスク因子とされるが、「非糖尿病者でも、高い血糖値は認知症リスクを増大させる」との仮説はこれまで検証されていなかった。約2,000人の前向きコホート試験のデータを解析　研究グループは、血糖値と認知症リスクの関連を検証するために、1994～1996年に65歳以上の非認知症者を対象に登録が行われた前向きコホート研究であるAdult Changes in Thought（ACT）研究のデータを用いて検討を行った。　2000～2002年に追加登録が行われ、合計2,067人（平均年齢76歳、男性839人、女性1,228人）が解析の対象となった。このうちベースライン時の非糖尿病群が1,835人（年齢中央値76歳、女性60.4％、登録前5年の血糖値中央値101mg/dL）、糖尿病群は232人（74歳、51.7％、175mg/dL）であった。血糖値100→105mg/dLで10％、→115mg/dLで18％のリスク上昇　フォローアップ期間中央値は6.8年で、フォローアップ終了時の非糖尿病群は1,724人に減り、糖尿病群は343人に増えていた。この間に524人（25.4％）が認知症を発症し、このうち非糖尿病群が450人（26.1％）、糖尿病群は74人（21.6％）であった。403人（19.5％）がアルツハイマー型認知症の疑いと判定された。　非糖尿病群では、登録前5年の平均血糖値が高いほど認知症のリスクが上昇した（p＝0.01）。すなわち、平均血糖値100mg/dLを基準とすると、105mg/dLの認知症リスクの調整ハザード比（HR）は1.10（95％信頼区間[CI]：1.03～1.17）、110mg/dLでは1.15（同：1.05～1.27）、115mg/dLは1.18（同：1.04～1.33）であった。　糖尿病群においても、登録前5年の平均血糖値が高いほど認知症リスクが上昇しており（p＝0.002）、基準160mg/dLに対する170mg/dLの認知症リスクの補正HRは1.01（95％CI：0.92～1.12）、180mg/dLでは1.15（同：0.98～1.34）、190mg/dLは1.40（同：1.12～1.76）であった。　著者は、「非糖尿病者においても、高血糖は認知症のリスク因子である可能性が示唆される」とし、「血糖値が高いほど高齢者の脳への有害な作用が大きい可能性がある。この知見は、認知機能の低下が肥満や糖尿病の経時的な傾向の帰結である可能性を強調するものであり、血糖値を低下させる介入が必要と考えられる」と指摘している。

　肺がんの約10～15%は非喫煙者に発症し、世界ではがんによる死亡のなかで非喫煙者の肺がんが7番目に多いが、その病因は不明である。BMIが高いほど肺がんのリスクが低いことを示唆したいくつかの研究があるが、非喫煙者の肺がんにおいては明らかではない。米国国立がん研究所のTram Kim Lam氏らは、大規模前向きコホート研究の結果、非喫煙者において、ベースライン時やミドルエイジでのBMIが肺がんリスクの低さと関連しておらず、むしろBMIや腹囲が大きいほど肺がんリスクが高かったことを報告した。PLoS One誌 2013年8月5日号に掲載。　著者らは、NIH-AARP Diet and Health Studyにおける非喫煙者15万8,415人で、ベースライン・18歳・35歳・50歳でのBMI、腹囲、腰囲、身体活動について、肺がん発症との関連を検討した。多変量ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）は、Cox比例ハザードモデルより推定した。　主な結果は以下のとおり。・11年間のフォローアップ期間中、532人が肺がんを発症した。・ベースライン時に肥満（BMI 30kg/m2以上）であった参加者の肺がんの推定リスクは、BMIが正常（18.5以上25.0未満）の参加者に対して、1.21（95％CI：0.95～1.53）であった。・18歳時の過体重（BMI 25.0以上30.0未満）および座っている時間は、それぞれベースライン時のBMIを調整後、肺がんの発症と関連していた（正常に対して過体重のHR：1.51、95%CI：1.01～2.26。座っている時間が3時間未満に対して3時間以上のHR：1.32、95%CI: 1.00～1.73）。腹囲と腰囲についても、これらとベースライン時BMIの相互調整後、肺がんの発症に関連していた。・活発な身体活動やテレビ鑑賞については、肺がん発症との関連性は見られなかった。

平成25年8月14日 第2回薬事・食品衛生審議会血液事業部会運営委員会より　 献血者は中南米出身の40代男性で、「シャーガス病の疫学研究」*の対象であったため、平成25年6月の献血時に抗体検査を受け、抗体陽性が判明した。日本赤十字社は、安全対策として、この血液に対し出荷を差し止める等の対応を行った。　 一方、今回の献血者はシャーガス病の安全対策が実施される（平成24年10月）以前にも献血を複数回行っており、その血液を原料として製造された赤血球製剤及び新鮮凍結血漿製剤が併せて11製剤、医療機関に納入されていたことも判明。日赤の調査によると、これらの製剤の保管検体はいずれもシャーガス病の抗体が陽性であり、納入された血液製剤の使用状況及び投与された患者の転帰等につき、遡及調査を実施しているとのこと。厚生労働省では、今回の献血者に関連する遡及調査の結果等を踏まえ、近く、血液の安全性対策について薬事・食品衛生審議会血液事業部会安全技術調査会で検討する予定。シャーガス病　トリパノゾーマ・クルージ（原虫）による感染症。中南米に多く、サシガメの一種が媒介する他、母子感染、輸血による感染が知られている。発熱などの非特異的な急性期症状の後、10～30年間の潜伏し（無症状であることが多い）、感染者の10～30％ほどに心筋肥大、心室瘤、不整脈などの心症状や、巨大結腸等の消化器症状をきたす。献血におけるシャーガス病の安全対策　平成24年10月から中南米出身者等に対し、問診によって対象を特定した上で、その献血は血漿分画製剤のための原料血漿としてのみ使用する等の安全対策をとっている。*シャーガス病の疫学調査：国内におけるシャーガス病の感染状況を把握するため、日本赤十字社の事業として、シャーガス病の安全対策（上記）対象者のうち、同意を得られた方の血液を用い、シャーガス病抗体を測定する調査。平成25年1月より東海4県（静岡、愛知、岐阜、三重）で先行実施、平成25年4月より全国で実施している。《関連リンク》平成25年度第2回血液事業部会運営委員会日本赤十字社ホームページ　シャーガス病に係る安全対策について

第7回「桂枝湯の鑑別：麻黄湯・葛根湯」第8回「桂枝湯の鑑別：柴胡湯類」第9回「婦人科三大処方～気血水の『血』を学ぶ」第10回「抑肝散と八味地黄丸～五臓の『肝』と『腎』を学ぶ」第11回「漢方理論にこだわらない方剤～芍薬甘草湯、排膿散及湯、桔梗湯」第12回「安全に漢方処方を始めるために」 第7回「桂枝湯の鑑別：麻黄湯・葛根湯」桂枝湯の使い方を覚えれば、その症状と比較して、麻黄湯症候群と葛根湯症候群も簡単にマスター出来てしまいます！キーワードは、八綱の「虚実」。患者さんに体力はありますか？熱は？発汗は？チェックすべき必須ポイントを絞り込んで、まとめて紹介します。そして、桂枝湯、麻黄湯、葛根湯の具体的な処方から、より効果を高めるための服用法、注意点まで伝授します！第8回「桂枝湯の鑑別：柴胡湯類」柴胡湯類3剤の鑑別を、まとめて解説！診察のポイントは、大きく3つ。「発症日数」と「寒熱」、そして「表裏」です。この3点から『太陽病期』と『少陽病期』を見分ければ、柴胡湯類もお手のもの。第7回で学んだ、太陽病期の方剤＝＜桂枝湯／麻黄湯／葛根湯＞に加えて、少陽病期の方剤＝＜小柴胡湯／小柴胡湯加桔梗石膏／柴胡桂枝湯＞の6剤を使いこなして、風邪診療の幅を一気に広げましょう！第9回「婦人科三大処方～気血水の『血』を学ぶ」婦人科三大漢方薬の処方ポイントを直伝！漢方では、生体内を循環する『気血水』の循環が乱れることによって、疾病状態が引き起こされると考えます。第9回は、「血」が滞ることによってもたらされる3つの症候群にフォーカス。＜当帰芍薬散・加味逍遥散・桂枝茯苓丸＞の適切な処方で、月経困難、貧血、めまい、倦怠感も驚くほど改善します！第10回「抑肝散と八味地黄丸～五臓の『肝』と『腎』を学ぶ」人体の多様な機能を５つの臓に割り当てて解釈する「五臓」から、肝と腎にフォーカス。肝の機能亢進に伴うイライラや怒りっぽさ、不眠には、抑肝散類がズバリ効きます！また、腎の機能低下に伴う集中力の低下、足腰の冷え、下肢しびれ感には、八味地黄丸類がオススメ！今回は、４つの方剤をマスターしましょう！第11回「漢方理論にこだわらない方剤～芍薬甘草湯、排膿散及湯、桔梗湯」方剤の中には、漢方理論にこだわらなくても症状のみで選択できるものがあります。こむら返りなど、四肢がつるときには、芍薬甘草湯。抗菌薬の全身投与がためらわれる小さな感染性炎症や膿瘍には、排膿散及湯。そして、急性の咽頭炎に即効で効くのは、桔梗湯。３つの方剤を、さっそく使いこなしましょう！第12回「安全に漢方処方を始めるために」自分自身や家族の風邪などに処方しながら、漢方の効果を実感してみましょう！そして、マスターした「方剤＝症候群」にピッタリの患者さんが出てきたら、処方のチャンスです。初回の処方日数をいかに見極めるかも重要。慢性症状の長期治療では、まず２週間で効果が現れるかどうか、患者さんの声にしっかりと耳を傾けましょう。さらに大切なのが、副作用と安全性に関する知識です。「漢方に副作用はない」と思っている人は案外多いもの。生薬によっては、動悸や高血圧、低K血症といった副作用が伴うため十分な配慮が必要です。自分のペースで楽しく学びながら、漢方のレパートリーを増やしていきましょう！

皮膚最終判決判例タイムズ 949号192-197頁概要小脳出血により寝たきり状態となった59歳男性。既往症として糖尿病があった。発症当初は総合病院にて治療が行われ、状態が安定した約3ヵ月後に後方病院へ転院した。転院後は約3時間おきの体位交換が行われていたが、約1週間で仙骨部に褥瘡を形成、次第に悪化した。そして、約6ヵ月後に腎不全の悪化により死亡したが、家族から褥瘡の悪化が全身状態の悪化を招き、ひいては腎不全となって死亡したと訴えられた。詳細な経過患者情報59歳男性経過1992年1月5日意識障害で発症し、A総合病院で小脳出血と診断され、開頭血腫除去手術を受けた59歳男性。既往症として糖尿病に罹患していた。術後の回復は思わしくなく、中枢性失語症、両側不全麻痺、四肢拘縮により寝返りも打てない状況であり、食事は経管栄養の状態であった。4月18日後方のB病院（32床）へ入院、A病院からの看護サマリーには、「褥瘡予防、気道閉鎖予防にて2時間毎の体位交換を励行しておりました。どうぞよろしく」「DMのため仙骨部、褥瘡できやすい」と記載されていた。なお、A病院では褥瘡形成なし。また、B病院では寝たきりの患者に対し、体位交換は3時間毎に行われていた。この時のBUN 40.4、Cre 0.94月26日仙骨部に第I度の褥瘡形成。イソジン®ゲルとデブリサン®の処置。6月15日患者独自の判断でエアーマット使用開始。6月25日第II度の褥瘡へと悪化。11月5日BUN 33.2、Cre 1.411月26日褥瘡のポケットが深くなり浸出液が多量、第III度の褥瘡へと悪化。次第に全身状態や意識状態が悪化。12月3日BUN 77、Cre 3.6透析が必要であるとの説明。12月26日呼吸困難に対し気管切開施行。12月28日家族の強い希望により、初期治療を行ったA総合病院へ転院。12月30日腎不全により死亡した。当事者の主張患者側（原告）の主張入院患者の褥瘡発生予防、褥瘡改善は医療担当者の責任であるのに、頻繁な体位交換、圧迫力の軽減、局所の保温、壊死組織物質の除去、適切なガーゼ交換などを怠り、褥瘡を悪化させて全身的衰弱を招き、腎機能を悪化させ腎不全となり、敗血症を併発させ、遂に死に至らしめてしまった注意義務違反、債務不履行がある。病院側（被告）の主張基準看護I類、患者4人に対し看護師1名という限られた看護師数では、事実上3時間毎の体位変換が限度である。死亡原因は小脳出血に引き続き併発した腎不全であり、褥瘡の悪化はその結果である。褥瘡は身体の臓器病変と完全に関連しており、単に褥瘡の治療を行えばよいと考えるのは早計である。裁判所の判断褥瘡を予防するために少なくとも2時間おきの体位交換が必要であったのに、看護体制から事実上3時間毎の体位変換が限度であることをもって、褥瘡の予防と治療に関する診療上の義務が免除ないし軽減される筋合いのものではない。そもそも2時間毎の体位変換を実施できないのであれば、それを実施できる医療機関に転医させるべきである。直接の死因である腎不全については、腎機能障害が原因と考えられるけれども、その一方で、褥瘡も腎機能を悪化させる要因として少なからざる影響を及ぼしたため、債務不履行ないし注意義務違反が認められる。原告側合計2,800万円の請求に対し、842万円の判決考察われわれ医療従事者がしばしば遭遇する「床ずれ」に対し、「寝たきりの患者には2時間毎の体位変換が医学常識であり、過酷な勤務態勢を理由に褥瘡をつくるとは何ごとか！褥瘡をつくることがわかっているのなら、褥瘡をつくらない病院へ転送すべきである」という、きれいごとばかりを並べた司法の判断がおりました。いったい、この判決文を書いた裁判官は、今現在の日本の病院事情をご存じなのでしょうか。ことに本件のような日常生活全面介護、意思の疎通もままならない患者が急性期をすぎて3～6ヵ月経過すると、2時間毎の体位変換が可能な総合病院に長期にわたって入院することは難しいのが常識でしょう。判決文では、最初の総合病院を退院した際、「病院の体制上、ある程度回復した患者をこれ以上入院させておくことが難しい」と裁判官は認識しておきながら、褥瘡をつくる心配があるからといって、再びこの患者に退院勧告をしたような病院に対し、褥瘡だけを治療目的としてもう一度入院治療をお願いするのはきわめて難しいことを、まったく考慮していません。一方本件では、最初の病院を退院する時には全身状態は安定していたと思われるし、その時点でさらなる積極的な治療が行われるとはいえない状態なので、自宅につれて帰るという選択肢もあったと思います。しかし往々にして、寝たきり状態の患者をすぐに家に連れて帰るような家族はむしろまれであるため、B病院に転院した背景には、家族の事情も大いにあったと思います。つまり、諸般の事情を勘案したうえで、2時間毎の体位変換が難しい看護体制の病院を選択せざるを得なかったのではないでしょうか。にもかかわらず、このB病院だけに責任を求めるのは、家族の役割を軽視しているばかりか、行政（厚生労働省の診療報酬）と司法の矛盾をもあらわにしていると思います。ただ残念ながら、今後同じような訴訟が起きるたびにこの判決が引用されて、「2時間毎の体位変換ができないような病院はけしからん」と判断される可能性がきわめて高くなります。そこで、今後同様のトラブルに巻き込まれないためには、「2時間毎の体位交換」を大原則とするしか方法はないと思います。なお、本件では細かい点をみてみると、患者と病院側とのコミュニケーションに問題があったことは否めません。たとえば、患者側に対し、「床ずれなんか痛くないよ、治るよ、治るよ」とか、「褥瘡のことについてうるさいのはあんただけだ」などと説明し、相手にしなかった点をことさら問題視しています。さらには、褥瘡に対し効果的といわれているエアーマットを、患者自らの判断で購入して使用するようになったことも、かなり裁判官の心証を悪くしていると思います。また、看護記録がつぶさに検討され、体位変換の記録が残っていないのは体位変換が行われなかったと認定されました。中には夜間一度も体位変換されなかった点が強調され、「3時間毎の体位変換といいながら、ちっともやっていなかったではないか」という判断に至ったと思われます。おそらく、体位変換したことをすべて看護記録に残すわけではないと思いますので、本当は体位変換を行っていたのかも知れず、この点は病院側に気の毒であったと思います。後々のためにも、記録はきちんと残しておく習慣を付ける必要があると思われます。現状では「2時間毎の体位交換」を完璧にこなすのが難しいのは、誰もが認めることではないかと思われます。そのため、なかなか難しい問題ではありますが、褥瘡に対しては医療者側は最大の努力を行っていることを患者側に示し、いったん褥瘡ができてしまっても、不用意な言葉は慎み、十分なコミュニケーションをとるのが現実的な対処方法ではないでしょうか。皮膚

　サウジアラビア キング・サウード・ビン・アブドゥルアズィーズ健康科学大学KのTaghreed Shams氏らは、システマティックレビューおよびメタ解析により、閉経周辺期にみられるホットフラッシュに及ぼす選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の影響を検討した。その結果、SSRI の使用によりホットフラッシュの頻度と重症度が改善され、なかでもエスシタロプラム（商品名：レクサプロ）の有効性が良好であることを報告した。Journal of General Internal Medicine誌オンライン版2013年7月26日号の掲載報告。　ホットフラッシュは、閉経周辺期および閉経後早期にみられる最も一般的な血管運動神経系の症状である。研究グループは、無作為化対照試験のシステマティックレビューを行い、SSRIが健常女性の閉経周辺期にみられるホットフラッシュに及ぼす影響を評価し、概括した。2013年3月に、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science、Scopus のWebデータベースを介して文献検索を行い、独立したレビュワー2名が試験を選択しデータを抽出した。ランダム効果モデルを用いたメタ解析により、試験のアウトカムをプールし、ベイジアン混合効果モデルを用いてSSRIsの有効性の順位付けを行った。　主な結果は以下のとおり。・良質な方法で検討された11件の無作為化対照試験から、閉経期および閉経後女性2,069例を登録した。観察期間は1～9ヵ月、年齢は36～76歳、閉経からの平均期間は2.3～6.6年であった。・SSRIs群はプラセボ群に比べ、ホットフラッシュの頻度（平均差：－0.93、95％CI：－1.46～－0.37、I2＝21％）、各種スケールで評価した重症度（標準化平均差：－0.34、95％CI：－0.59～－0.10、I2＝47％）が有意に低かった。・有害事象の発現状況は、プラセボとの間に差はみられなかった。・ベイジアン混合効果モデルを用いた解析により、エスシタロプラムはその他のSSRIに比べ有効性に優れることが示された。・SSRIの使用により、ホットフラッシュの頻度と重症度はやや改善される。しかし、SSRIによる典型的な有害事象の発現もみられた。関連医療ニュース SSRIは月経前症候群の治療に有用か？ 薬剤誘発性高プロラクチン血症への対処は？ 抗精神病薬や気分安定薬を服薬中の女性、妊娠・出産のリスクはどの程度？

　コーヒーやお茶などカフェインを含む飲料と健康に関する話題は、医学誌でもたびたび論文が掲載される。今回はそれらに関する記事をまとめて紹介する。コーヒー摂取との関連「認めず」―4大上部消化管疾患　コーヒー摂取と4大上部消化管疾患（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流症）との間に有意な関連は認められないことが、亀田メディカルセンター幕張 消化器内科の島本 武嗣氏らによる横断的研究で明らかになった。PLoS One誌オンライン版2013年6月12日号の報告。http://www.carenet.com/news/risk/carenet/35810糖尿病患者の血圧を下げるのは緑茶orハイビスカスティー？　1日3杯、ハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、血圧高めの2型糖尿病患者に好影響を与えるかもしれない。　2型糖尿病患者における軽度高血圧症にハイビスカスティーと緑茶が及ぼす影響を比較した試験の結果から、4週間、毎日3杯のハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、どちらも収縮期および拡張期血圧の低下につながることが明らかになった。本研究は、イラン・Shahid Sadoughi 医科大学のHassan Mozaffari-Khosravi氏らによる検討で、Journal of Dietary Supplements誌2013年6月10日号に掲載された。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35790コーヒー・紅茶の摂取量と原因別の死亡率の関係～人種によって異なる？　コーヒーや紅茶の摂取量と死亡率は逆相関することが示唆されているが、原因別の死亡率との関係はあまりわかっていない。米国マイアミ大学のHannah Gardener氏らは、コーヒーや紅茶の摂取量と原因別の死亡率（血管関連、血管関連以外、がん、すべての原因）との関係を、多民族集団ベース研究であるNorthern Manhattan Studyでプロスペクティブに検討した。この調査では、人種によりコーヒー摂取量と血管関連死との関係が異なることが示唆された。Journal of Nutrition誌オンライン版2013年6月19日号に掲載。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35428長距離ドライバーのカフェイン摂取、事故リスク減少と関連／BMJ　商業用自動車の長距離ドライバーにとって、お茶やコーヒー、カフェイン錠剤などの法的に認められているカフェイン添加物は、事故のリスクを6割強減少することが、オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のLisa N Sharwood氏らによる症例対照研究の結果、明らかになった。長距離ドライバーに関しては、疲労対策として違法な刺激物（コカインなど）の使用が知られる。一方で、カフェインは法的に認められた刺激物で広く消費されており、シミュレーションでは運転者の敏捷性や作業効率を亢進することが示されていたが、リアルワールドでの研究は行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月18日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34105紅茶・コーヒーの摂取量と前立腺がんリスクの関係　近年、紅茶やコーヒーの摂取と前立腺がんリスク低下が関連付けられている。オランダ・マーストリヒト大学のMilan S. Geybels氏らは、米国ワシントン州キング郡におけるケースコントロール研究で、紅茶・コーヒーの摂取と前立腺がんリスクとの関連を検討した。その結果、紅茶の摂取と前立腺がんリスクの低下との関連性が認められ、コーヒーの摂取については関連が認められなかったことが報告された。Cancer Causes Control誌オンライン版2013年2月15日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33591

　ヘリコバクター・ピロリ菌に対する逐次的治療の除菌効果は、7日間3剤併用治療に比べ優れるが、より長期の3剤併用治療やビスマス製剤ベース治療との間には差はないことが、イタリア・ヴェルシリア病院のLuigi Gatta氏らの検討で示された。標準治療であるプロトンポンプ阻害薬（PPI）＋クラリスロマイシン＋アモキシシリン（またはメトロニダゾール）による3剤併用療法の除菌率は、現在、当初の目標値である80％に達しない状況にあるという。逐次的治療は、ピロリ菌の除菌治療薬として確立された既存薬を、同時ではなく逐次的に投与する方法で、クラリスロマイシン耐性菌に高い効果を示し、標準治療よりも優れた除菌効果をもたらす可能性が示唆されている。BMJ誌オンライン版（2013年8月7日）掲載の報告。逐次的治療の除菌効果をメタ解析で評価　研究グループは、ピロリ菌の逐次的治療の有効性を評価するために、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。18歳以上の未治療のピロリ菌感染患者に対する除菌治療において、逐次的治療を従来治療や新治療と比較した無作為化対照比較試験を対象とした。　文献の収集には、3つの医学データベースを使用し、2013年5月までに発表された論文を検索した。また、欧州、米国、アジアの消化器関連の主要な6学会の抄録集を調べた。必要に応じて、未発表データを得るために著者と連絡を取った。　逐次的治療は、PPI（1日2回）＋アモキシシリン（1g、1日2回）の2剤併用療法を5日間施行後、PPI（1日2回）＋クラリスロマイシン（500mg、1日2回）＋ニトロイミダゾール誘導体（1日2回）の3剤併用療法を5日間施行することとした。除菌率84.3％、耐性菌除菌率72.8％　46試験が解析の対象となった。逐次的治療に5,666例が、従来治療・新治療には7,866例が割り付けられた。逐次的治療の除菌率は84.3％（95％信頼区間[CI]：82.1～86.4）であった。　除菌効果は、逐次的治療が7日間3剤併用治療よりも有意に優れた（相対リスク[RR]：1.21、95％CI：1.17～1.25、治療必要数[NNT]：6、95％CI：5～7）。10日間3剤併用治療との比較でも、逐次治療は有意に優れたが、その優位性は小さかった（RR：1.11、95％CI：1.04～1.19、NNT：10、95％CI：7～15）。　逐次的治療と14日間3剤併用治療（RR：1.00、95％CI：0.94～1.06）、ビスマス製剤ベース治療（RR：1.01、95％CI：0.95～1.06）、非ビスマス製剤ベース治療（RR：0.99、95％CI：0.94～1.05）との間には差は認められなかった。　8試験で治療前の抗菌薬感受性試験に基づく除菌データが得られ、クラリスロマイシン耐性菌の除菌率は72.8％（95％CI：61.6～82.8）であった。　著者は、「従来治療や新治療の除菌効果は不十分であり、逐次的治療は7日間3剤併用治療よりも優れた」とまとめ、「地域の耐性菌発現状況のモニタリングに基づく治療が有用と考えられる。新薬の開発が必要であり、それまではより効果的な併用レジメンの組み合わせの探索を続けるべきである」と指摘している。

　新型鳥インフルエンザA（H7N9）ウイルスの初めてのヒト間感染と考えられる事例を、中国・江蘇省疾病管理予防センターのXian Qi氏らが確認し、BMJ誌オンライン版（2013年8月6日）で報告した。H7N9型ウイルス感染のほとんどは散発的に発生している。動物実験では、H7N9型ウイルスは飛沫を介して伝染する可能性が示唆されているが、これまでヒト間感染を示す明確なエビデンスはなかった。2番目の感染者に家禽との接触なし　2013年3月、江蘇省無錫市でH7N9型感染の家族内小集積（父親とその娘）が確認された。研究グループは、H7N9型ウイルスのヒト間感染の可能性とその影響を評価するために疫学調査を開始した。　2人の患者および家禽を含む生活環境から試料を採取し、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法、ウイルス培養、赤血球凝集抑制試験を実施した。ほかの家族や医療従事者など、発症前の患者と接触のあった者の調査も行った。　最初の感染例である60歳の男性は、家禽との接触から5～6日目に体調を崩した。2例目となったのは32歳の彼の娘で、病院で感染予防をせずに父親の看病をしており、家禽との接触は確認されなかった。彼女は父親との最後の接触から6日後に症状を発現した。パンデミックな流行の可能性も考慮すべき　父親には10年以上にわたる高血圧の既往歴があった。2013年3月8日、発熱、咳嗽、息切れを発症し、同11日、左肺上葉の炎症で入院した。進行性の呼吸窮迫、持続性の高体温症、低酸素血症がみられたため、同15日、ウイルス性肺炎および急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の診断でICUへ入室した。同18日、症状増悪のため別の3次病院のICUへ移送され、オセルタミビル（商品名：タミフル）治療が開始された。この間、下痢は認めなかった。5月4日、播種性血管内凝固症候群（DIC）および多臓器不全のため死亡。　娘は父親が3次病院ICUへ移送されるまで看病をしていた。3月21日、39.6℃の発熱と咳嗽を発症、同24日、左肺上葉の肺炎の診断で父親が転送された病院の呼吸器科に入院、白血球減少、リンパ球減少、軽度の低酸素症がみられた。同28日、持続性高体温症、呼吸不全、ARDSのためICU入室となり、人工呼吸、広域抗菌薬治療、オセルタミビル、免疫学的治療、蘇生輸液が行われたが、4月24日、多臓器不全および心停止にて死亡した。　2人の患者から分離されたウイルス株のゲノム解析では、8つの遺伝子はすべて遺伝学的にほぼ同一であった（類似性：99.6～99.9％）。また、系統樹解析では、2人の患者の分離株の8つの遺伝子はすべて同じ単系統群に属していた。　2人の患者と接触した43人のうち1人が軽度の症状を呈したが、rRT-PCRでH7N9型ウイルスは陰性であった。H7N9型ウイルスに特異的な血球凝集抑制抗体の検査では、43人のすべてが陰性だった。　著者は、「最初に感染した父親から娘へのヒト間感染の可能性が強く示唆され、伝染性は限定的で、非持続的であった」とし、「本研究は、H7N9型ウイルスのヒト間感染の可能性を示した初めての報告であり、パンデミックな流行の可能性も示唆される」と指摘している。