厚生労働省の「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針｛健康日本21（第2次）｝」では、COPD（慢性閉塞性肺疾患）の認知度を2011（平成23）年の25％から2022（平成34）年度には80％まで向上させることを目標に掲げている。これにより、今後、国を挙げてCOPDの診断と治療を推し進める方針が示されたといえるであろう。COPD関連の大規模試験は欧米主体のものが多いのは事実であるが、国内でもCOPD関連の研究が集積されつつある。そこで今回、国内外におけるCOPD関連の興味深いテーマをいくつかピックアップし、紹介する。COPDには合併症や併存症が潜んでいるこれまで肺の疾患とされてきたCOPDだが、近年は、全身性の炎症性疾患と考えられており、さまざまな合併症や併存症との関係が報告されている（Fabbri L.M, et al. Eur Respir J. 2008; 31: 204-212.）。米国で行われたCOPDと臨床的に関連のある併存症の有病率の横断的大規模調査であるNHANES（米国全国健康・栄養調査） 1999-2008 （Schnell K, et al. BMC Pulm Med .2012; 12: 26.）においても、COPD患者は、COPDではない患者と比較し、循環器疾患や骨粗鬆症、がんなどを併存する割合が有意に高いことが示された。以下の論文は、そのなかでも、COPDと同様、労作時の息切れが主訴であるため、COPDが見逃される可能性のある“心不全”について取り上げている。【海外】2003年3月から2004年12月までの間に米国の259施設より登録された心不全患者のうち、左心収縮機能障害の患者は2万118例で、このうち25％にあたる5,057例がCOPDを併存していた。Mentz RJ, et al. Eur J Heart Fail. 2012; 14: 395-403.【日本】労作時の息切れの鑑別あるいは手術前検診にて、心エコー検査と呼吸機能検査を同時期に施行された患者1,699例において後ろ向きに検討を行ったところ、左室拡張機能障害を有する患者では26％で閉塞性換気障害を認めた。Onishi K, et al. Therapeutic Research. 2009; 30: 807-812.簡便にCOPD患者の健康状態を把握するには？COPD患者のマネジメントを行ううえで、健康状態を常に把握することは重要である。これまでも、COPD患者に対する質問表はあったが、手間や時間を必要とするものも多かった。このような背景の中、開発されたのがCOPD Assessment TestTM(CAT)である。CATは全8項目の短く簡便な質問票であり、より的確な治療や管理を受けられることを目的に開発された。すでに日本語版（http://adoair.jp/disease_info/cat/index.html）もリリースされている。従来の質問票と比べて、CATに妥当性はあるのか。その検証結果を紹介する。【海外】米国の安定期のCOPD患者において、CATとCOPDに特異的な健康関連QOLの評価指標の一つとして広く用いられてきたSGRQ-C（St George's Respiratory Questionnaire for COPD patients）との間に良好な相関関係が認められた（r＝0.80, p＜0.0001）。Jones PW, et al. Eur Respir J. 2009; 34: 648-654.【日本】相澤氏はJones氏にCATとSGRQ-Cの提供を依頼し、日本人の安定期のCOPD患者についてもCATとSGRQ-Cの関係を検討したところ、同様に相関性が認められた（r＝0.82, p＜0.001）。相澤久道ほか. 呼吸. 2010; 29: 835-838.気腫型のCOPDは非気腫型より1秒量（FEV1）の経年的低下が大きいCOPDにおいて、FEV1の経年的低下量はアウトカムを判定するうえで重要な指標となる。しかしながら、気腫型のCOPDか非気腫型のCOPDかで、FEV1の経年的低下量に違いがあるかについては、あまり検討されていなかった。【海外】COPD患者について３年間にわたり気管支拡張薬でマネジメントを行い、FEV1の変化を調べた。その結果、胸部CT検査により気腫型（低吸収領域が10％未満）とされた群では、非気腫型の群と比較して、FEV1が平均で327±21mL低く、経年的低下量も13±4mL低かった。Vestbo J, et al. N Engl J Med. 2011; 365: 1184-1192.【日本】北海道大学病院を中心とした多施設共同のCOPD前向きコホート研究では、COPDのFEV1の経年的変化は必ずしもすべての症例で一様に進行・悪化していなかった。さらに、肺気腫の重症度による病型（気腫型／非気腫型）は呼吸機能検査でみた重症度とは独立して、FEV1の経年的変化に影響を与えていた。Nishimura M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: 44-52.西村 正治ほか. 日内会誌. 2013; 102:463-470.3次元胸部CTでCOPDの診断や治療効果を判断できる可能性COPDを診断する場合や治療の経過をみる場合、呼吸機能の数値や臨床症状から判断することが多かった。しかし、3次元胸部CT で気管支壁厚を計測することも、COPDの診断や経過観察を行ううえで有用であることが報告されている。これまで気管支径の測定は各CTスライスに対して手動による抽出が行われてきた。3次元胸部CTは早期から、わが国で積極的に研究が行われてきた分野であり、早期の臨床応用が期待されている。【海外】気道のリモデリングは喘息やCOPDでは一般的な特徴である。しかし、両者を鑑別することが難しいケースが存在する。このような場合に、気道壁の変化やエアートラッピングの量を3次元胸部CTで測定することにより、潜在的な喘息やCOPDの複雑な病理を明らかにし、治療効果を評価するうえでの手助けとなるかもしれない。Dournes G, et al. Pulm Med. 2012;2012:670414.【日本】COPD患者の気流制限は吸入抗コリン薬により改善されることが知られているが、どの部分の気管支拡張が呼吸機能を改善させているのかについてはあまり知られていなかった。そこで吸入抗コリン薬を投与した後、気道内腔のどの部分で変化が起こり、呼吸機能が改善されるのかを3次元胸部CTにより検討した。その結果、抗コリン薬による気管支拡張はFEV1の改善と比例しており、近位の気道より、遠位の気道の拡張のほうが呼吸機能の改善への寄与が大きいことがわかった。Hasegawa M, et al. Thorax. 2009; 64: 332-338.（ケアネット　鎌滝真次）

　抗精神病薬の治療効果を見極めるタイミングは難しい。韓国・全北大学医学部のPark Jong-Il氏らは、初回エピソード精神疾患におけるアリピプラゾール治療の有効性および安全性を確認するとともに、同治療の3週時点の反応が2週時点の反応よりもその後の反応を正確に予測することが示されたことを報告した。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、初回エピソード精神疾患の治療について、アリピプラゾールの有効性と安全性を調べること、また同治療の早期反応と後発反応の関連について調べる、6週間の非盲検多施設共同試験を行った。被験者は、DSM-IV診断分類で、統合失調症様障害、統合失調情動障害、統合失調症、あるいはその他の特定できない精神障害を有した59例であった。主要評価尺度は、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、Clinical Global Impression-Severity（CGI-S）尺度であった。安全性の評価は、薬物関連有害事象、体重、脂質関連変数の測定にて行った。また、2週時点、3週時点の反応がその後の6週時点の反応をどの程度予測するかについて感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・被験者59例のうち、38例が6週間の試験を完了できた。・アリピプラゾール治療は、PANSSとCGIスコアにおいて、時間とともに有意な改善を示した。・治療反応率（ベースラインから最終観察までのPANSS総スコアの減少が30％以上と定義）は、69.1％であった。・後発反応を最も正確に予測した（陰性適中率と特異度による）のは、ベースラインから3週時点のPANSS総スコア20％以上の減少であった。・アリピプラゾールの副作用による負荷はわずかであった。体重および代謝への副作用に関しては安全なプロファイルの特徴が示された。・以上から、アリピプラゾールは初回エピソード精神疾患の治療において有効かつ安全であることが示された。治療反応は3週時点のほうが2週時点よりも、その後の反応を正確に予測した。関連医療ニュース 抗精神病薬の効果をどのタイミングで見極めるべきか？ どのタイミングで使用するのが効果的？統合失調症患者への持効性注射剤投与 維持期統合失調症でどの程度のD2ブロックが必要か

　にきび治療薬として世界中で使用されているイソトレチノイン（国内未承認）は、吸収率を至適なものとするために高脂肪食の摂取が必要とされるが、脂肪食を摂取しない場合に吸収率を高める新しい製剤が開発され、米国食品医薬品局（FDA）において承認されたという。米国・ジェファーソン医科大学のGuy F. Webster氏らは、その薬物動態について従来製剤との比較を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2013年8月13日号の掲載報告。　研究グループは、イソトレチノインの新製剤（isotretinoin-Lidose）の薬物動態について、従来製剤と比較する、非盲検単回投与無作為化4治療群クロスオーバー比較試験を行った。本検討において製剤の投与は、絶食状態下（一晩断食）と摂食状態下において行われた。　主な結果は以下のとおり。・両製剤は生物学的に同等の条件下で摂取された。・絶食状態における吸収は、予想されたとおり、両剤とも吸収率は低下した。・絶食状態において起きた両製剤間の大きな差は、新製剤の全体的なバイオアベイラビリティが改善したことであった。・絶食状態における投与の新製剤の血漿中平均値は、摂食状態下の66.8％に達した。一方、従来製剤では39.6％にとどまった。・上記の結果から著者は、「一晩断食後に投与した場合、新製剤のイソトレチノインは、従来製剤と薬物動態学的プロファイルは同等であるが、イソトレチノインおよび4-oxo-イソトレチノインの吸収率は2倍であることが認められた」と結論している。

　「仕事－家庭葛藤（Work-home interference: WHI）」すなわち仕事と家庭の両立における葛藤の程度には男女差がみられ、WHIが高度な女性は大うつ病になりやすいことなどが、スウェーデン・ストックホルム大学のMagnusson Hanson LL氏らによる長期研究の結果、示された。WHIとうつ病性障害が関連するか否かに関する長期研究は、これまでほとんど行われていないという。Scandinavian Journal of Work, Environment and Health誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、国民を代表する集団を対象に、WHIと大うつ病指標の関連についてプロスペクティブな評価を行った。具体的には、Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health（SLOSH）に参加した大うつ病歴および抗うつ薬使用歴のない就労者、男性1,576例、女性1,678例を対象とし、多重ロジスティックおよびCox回帰モデルを用いて、自己報告によるWHIと大うつ病疑い［（Hopkins）Symptom Checklistに基づく簡易自己報告スケールが高スコア］ならびに抗うつ薬による新規治療（処方薬レジスターに基づく）との関連を調べた。観察期間は2年間であった。　主な結果は以下のとおり。・WHIが高度（かなりしばしば／常時）の例が7％、中程度（時々）の例が32％にみられた。・解析結果から、とくに高度WHIと大うつ病や抗うつ薬治療（両方またはどちらか）とがプロスペクティブに関連することが示唆された。同関連は、仕事の時間要因や裁量度（demands、control、support、overtime）などの就労状況で調整した場合も同様であった。・「大うつ病疑い」が惹起される状況に、性別による相違がみられた。別の解析により、WHIが高度な女性においてのみ、大うつ病が有意に惹起されやすいことが示唆された。・また、とりわけ男性で抗うつ薬治療率が高く、これは仕事の内容と一部関連していること、大うつ病は高度のWHIと関連していることなども示唆された。・以上のように、2年間の観察において、高度のWHIは大うつ病と抗うつ薬治療（両方またはどちらか）と関連しており、その影響は性別により若干異なることが明らかになった。関連医療ニュース SRIは月経前症候群の治療に有用か？ 「抑うつ＋過度な飲酒」その影響は？ 仕事のストレスが大きいほど、うつ病発症リスクは高い：獨協医科大学

　肺動脈性肺高血圧症（PAH）の治療において、マシテンタン（国内未承認）はイベント発生および死亡を有意に抑制することが、メキシコ・Ignacio Chavez国立心臓研究所のTomas Pulido氏らが行ったSERAPHIN試験で示された。現行のPAH治療薬（エンドセリン[ET]受容体拮抗薬、ホスホジエステラーゼ5[PDE5]阻害薬、プロスタサイクリンなど）は、運動耐容能を主要評価項目とする短期的な試験（12～16週）に基づいて臨床導入されているという。デュアルET受容体拮抗薬マシテンタンは、ET受容体拮抗薬ボセンタンの化学構造を改良して有効性と安全性を向上させた新規薬剤で、受容体結合時間の延長と組織透過性の増強を特徴とする。NEJM誌2013年8月29日号掲載の報告。長期投与の有用性を、イベント発生を指標に無作為化試験で評価　SERAPHIN試験は、症候性PAH患者の治療におけるマシテンタン長期投与の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験。対象は、年齢12歳以上で、特発性または遺伝性PAH、結合組織疾患関連PAH、先天性全身肺シャントに伴うPAH、薬物・毒物に起因するPAHであった。　被験者は、プラセボ、マシテンタン3mg、同10mgをそれぞれ1日1回経口投与する群のいずれかに無作為に割り付けられた。試験登録時に、PAH治療としてET受容体拮抗薬を除く経口薬または吸入薬を安定的に使用していた患者は、併用してよいこととした。　主要評価項目は、治療開始から複合エンドポイント［死亡、心房中隔裂開術、肺移植、プロスタノイド（静注または皮下投与）の開始、PAH増悪］の初回発生までの期間であった。既治療例、未治療例の双方に有効　2008年5月～2009年12月までに39ヵ国151施設から742例が登録され、プラセボ群に250例、マシテンタン 3mg群に250例、同10mg群に242例が割り付けられた。平均治療期間は、それぞれ85.3週、99.5週、103.9週であった。　ベースライン時の全体の平均年齢は45.6歳、女性76.5％、PAH診断後の期間2.7年、特発性PAH 55.0％、結合組織疾患関連PAH 30.5％、6分間歩行距離360m、PDE5阻害薬の使用61.4％、経口または吸入プロスタノイドの使用5.4％、抗凝固療法51.2％であった。　複合エンドポイントの発生率は、プラセボ群が46.4％、3mg群が38.0％、10mg群は31.4％であった。プラセボ群に対する3mg群のハザード比（HR）は0.70（97.5％信頼区間[CI]：0.52～0.96、p＝0.01）、10mg群のHRは0.55（97.5％CI：0.39～0.76、p＜0.001）であり、いずれも有意な差が認められた。複合エンドポイントのうち、PAH増悪の頻度が最も高かった（プラセボ群：37.2％、3mg群：28.8％、10mg群：24.4％）。　6ヵ月時の6分間歩行距離は、プラセボ群が平均9.4m短縮したのに対し、3mg群は7.4m（p＝0.01）、10mg群は12.5m（p＝0.008）有意に延長した。また、6ヵ月時のWHO機能分類はプラセボ群が平均13％改善したのに比べ、3mg群は20％（p＝0.04）、10mg群は22％（p＝0.006）有意に改善した。　有害事象の発症率はプラセボ群が96.4％、3mg群が96.0％、10mg群は94.6％で、重篤な有害事象の発症率はそれぞれ55.0％、52.0％、45.0％であった。マシテンタン群で頻度の高い有害事象として、頭痛、鼻咽頭炎、貧血が認められた。　著者は、「このイベント主導型試験では、マシテンタンによる長期的な治療はPAH患者のイベント発生および死亡を有意に抑制した」とまとめ、「マシテンタンの効果は、ベースライン時のPAH治療の有無にかかわらず認められた」としている。

　果物摂取と2型糖尿病リスクとの関連性について、果物の種類によって差があること、また果物そのものよりもジュースのほうがリスクは高いことが、米国・ハーバード大学公衆衛生学部のIsao Muraki氏らの検討で明らかとなった。多くの慢性疾患の一次予防で果物の摂取が推奨されているが、疫学調査では2型糖尿病に関して相反する結果の報告があるという。これらの不一致は、果物の種類や被験者の背景因子などの違いで説明可能とされるが、その検証は十分には行われていなかった。BMJ誌オンライン版2013年8月28日号掲載の報告。10種の果物につき、約18万8,000人の医療従事者のデータを解析　研究グループは、果物の種類によって2型糖尿病の発症リスクが異なるかを検証するために、医療従事者を対象とした3つの大規模な縦断的前向きコホート試験のデータの解析を行った。　Nurses’ Health Study（1984～2008年）、Nurses’ Health Study II（1991～2009年）、Health Professionals Follow-up Study（1986～2008年）の参加者のうち、ベースライン時に慢性疾患（2型糖尿病、心血管疾患、がん）がみられなかった者を対象とし、それぞれ6万6,105人（女性）、8万5,104人（女性）、3万6,173人（男性）について解析を行った。　食品摂取頻度質問票を用いて、標準的な1食分（1サービング）の果物（10種）の摂取状況を調査した。被験者は、9つの選択肢（「まったく食べないか、＜1食/月」から「≧6食/日」まで）から1つを選んで回答した。ジュースはリンゴ、オレンジ、グレープフルーツなどについて調査した。　2型糖尿病の診断を受けたと答えた被験者には、症状、検査値、糖尿病治療薬に関する補足的な質問票を送付し、その回答に基づいて診断を確定した。ブルーベリー、ブドウ、リンゴに予防効果　346万4,641人年当たり1万2,198人が2型糖尿病を発症した。果物の総摂取量で5群（＜4食/週、4〜6食/週、1食/日、2食/日、≧3食/日）に分けて解析したところ、摂取量の増加と2型糖尿病リスクの低下には相関が認められ、3食/週増加するごとにリスクが有意に低下した（調整統合ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.96～0.99、p＝0.002）。年齢で調整すると、すべてのコホートで個々の果物の摂取と2型糖尿病リスクとの逆相関の関連が認められた（p＜0.001）。　個々の果物で相互調整を行い、それぞれ摂取量で5群（＜1食/月、1〜3食/月、1食/週、2〜4食/週、≧5食/週）に分け、3食/週増加するごとの糖尿病リスクのHRを算出した。結果は、HRが低い順（糖尿病リスクの低下が大きい順）に下記のとおりで、ブルーベリー、ブドウ・干しブドウ、リンゴ・洋梨、グレープフルーツで糖尿病リスクの有意な低下が認められた。バナナとイチゴには、3つの試験間に有意な異質性がみられた（それぞれp＜0.001、p＝0.01）。　ブルーベリー0.74（95％CI：0.66～0.83、p＜0.001）、ブドウ・干しブドウ0.88（同：0.83～0.93、p＜0.001）、プルーン0.89（同：0.79～1.01、p＝0.07）、リンゴ・洋梨0.93（同：0.90～0.96、p＜0.001）、バナナ0.95（同：0.91～0.98、p＝0.002）、グレープフルーツ0.95（同：0.91～0.99、p＝0.02）、桃・プラム・アプリコット0.97（同：0.92～1.02、p＝0.21）、オレンジ0.99（同：0.95～1.03、p＝0.68）、イチゴ1.03（同：0.96～1.10、p＝0.46）、メロン（カンタロープ）1.10（同：1.02～1.18、p＝0.01）。　果物ジュースについては、摂取量が3食/週増加するごとに、2型糖尿病リスクが有意に増加した（HR：1.08、95%CI：1.05～1.11、p＜0.001）。3食/週のジュースを同量の果物に換算すると、2型糖尿病リスクが7％低下し、個々の果物ではブルーベリーで33％、ブドウ・干しブドウで19％、リンゴ・洋梨で14％、バナナで13％、グレープフルーツで12％低下した。　著者は、「ブルーベリー、ブドウ、リンゴの摂取量が多いほど2型糖尿病リスクが低下するのに対し、ジュースの摂取量が多いとリスクは高くなることも示唆された」とまとめ、「果物の種類によるリスクの違いには、グリセミック指数（GI）やグリセミック負荷（GL）との関連はなかった」と指摘している。

　COPD患者に対し、チオトロピウム（商品名：スピリーバ）レスピマット 5 μgと2.5 μgは、チオトロピウムハンディヘラー18μgと比べ、安全性と有効性が同等であることがジョンズ・ホプキンス大学のRobert A. Wise氏らにより報告された。NEJM誌オンライン版2013年8月30日号の掲載報告。　COPD患者を対象としたプラセボ対照試験では、レスピマット5μgとハンディヘラー18μgの効果は同等であった。しかしながら、ハンディヘラーはプラセボと比べ死亡率を減少させるが、レスピマットはプラセボと比べ死亡率を増加させるとの報告があった。　1万7,135例のCOPD患者を対象に、二重盲検無作為化群間比較試験（TIOSPIR試験）でレスピマット2.5 μg/日 もしくは 5 μg /日とハンディヘラー18μg/日の安全性と有効性を検討した。　　プライマリエンドポイントは死亡リスク（レスピマット2.5 μg もしくは 5 μg　vsハンディヘラー18μgの非劣性試験）と初回のCOPD増悪リスク（レスピマット5 μg　vsハンディヘラー18μgの優越性試験）とした。また、心疾患の既往があるが安定している患者を含めた心血管系の安全性についても検討した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間の平均は2.3年であった。・死亡リスクにおいて、レスピマットのハンディヘラーに対する非劣性が認められた。　●レスピマット5 μg vsハンディヘラー18μg　ハザード比0.96、95%信頼区間[CI]：0.84～1.09　●レスピマット2.5 μg vs ハンディヘラー18μg　ハザード比1.00、95%CI：0.87～1.14・初回のCOPD増悪リスクにおいて、レスピマットのハンディヘラーに対する優越性は示されなかった。　●レスピマット5 μg vs ハンディヘラー18μg　ハザード比0.98、95% CI：0.93～1.03・死亡原因や主要な心血管系の有害事象発現率はレスピマット2.5 μg 、5 μgとハンディヘラー18μgの3群間で同等であった。

　イタリア・ナポリ大学のAyala.F氏らによって、中等症～重症乾癬患者における、就業への影響が調査された。それによると、乾癬の罹患が患者の就業に対して深刻な影響を及ぼし、雇用の機会、就業日数、将来への期待、収入を得る機会に影響することが報告された。乾癬が及ぼす身体的、心理社会的な影響のため、患者さんは充実した生活を送るのが難しいことがあるが、これまで就業関連への影響については、調査が十分とはいえなかった。J Eur Acad Dermatol Venereolオンライン版2013年8月21日掲載報告。　調査はイタリアの29施設の皮膚科で行われ、787例の被験者が登録された。被験者情報は、来院時の調査票により収集された。　主な結果は以下のとおり。・被験者787例は平均年齢50歳、64％が男性であった。なお、最も多く見られた病型は、尋常性乾癬であった（91.2％）。・調査時点の平均PASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコアは10点、平均罹病期間は19年であった。・喫煙者は非喫煙者に比べ、PASIスコアが高かった（10.8 vs 9.4、p=0.02）・55％の被験者ではキャリアアップへの期待が少なかった。・42％の被験者が雇用状態改善の見込みが少なく、35％の被験者が収入を得る機会が減少していると回答した。・約60％の被験者が、乾癬の症状が手足に存在すると、就業が制限されると回答した一方で、実際に退職したのは約25％であった。・約37％の被験者が、検査や治療のために過去3ヵ月間で3～10日仕事を休んだ。・ロジスティック回帰分析によると、就業制限の有意な予測因子は性別、低学歴、病変の数、羞恥心、怒り、自尊心であった。

　小腸用カプセル内視鏡検査（CE）は、門脈圧亢進症における小腸病変のスクリーニングだけでなく、F2/F3およびLs/Lmの食道静脈瘤、胃体部の門脈圧亢進症性胃症の診断においても信頼性が高いことが、広島大学大学院 消化器・代謝内科の青山 大輝氏らによる研究で明らかになった。Journal of gastroenterology and hepatology誌オンライン版2013年8月23日号の報告。　門脈圧亢進症における小腸病変のスクリーニングに対するCEの有効性が、いくつか報告されている。しかし、胃食道病変のスクリーニングに対する有効性を検討した報告は少ない。そこで、本研究では、CEが門脈圧亢進症における胃食道病変の検出に有用であるかどうかを評価した。　対象は門脈圧亢進症患者119例。全例、食道胃十二指腸内視鏡検査を受けた上でCEを行い、門脈圧亢進症の合併症である食道静脈瘤、胃静脈瘤、門脈圧亢進症性胃症の診断率を評価した。また、静脈瘤の形態、占拠部位、重症度、門脈圧亢進症性胃症の範囲ごとに診断率を評価した。　主な結果は以下のとおり。 ＜食道静脈瘤＞・食道胃十二指腸内視鏡検査により食道静脈瘤と診断されたのは、71例であった。そのうち、CEでも食道静脈瘤と診断できたのは72％（71例中51例）であった。・CEによる食道静脈瘤の形態別の診断率は、F1（直線的で細い）よりもF2（連珠状で中等度）/F3（結節状あるいは腫瘤状）で有意に高かった（87％ vs 61％、p＝0.03）。・CEによる食道静脈瘤の占拠部位別の診断率は、Li（下部）よりもLs（上部）/ Lm（中部）で有意に高かった（85％ vs 55％、p＝0.01）。＜胃静脈瘤＞・食道胃十二指腸内視鏡検査により胃静脈瘤と診断されたのは、29例であった。そのうちCEでも胃静脈瘤と診断できたのはわずか1例であった（29例中1例）。＜門脈圧亢進症性胃症＞・食道胃十二指腸内視鏡検査により門脈圧亢進症性胃症と診断されたのは35例であった。そのうち、CEでも門脈圧亢進症性胃症と診断できたのは69％（35例中24例）であった。・門脈圧亢進症性胃症の診断率は、重症群と軽症群で有意な差を認めなかった（重症群82％ vs 軽症群 63％、p＝0.44）。・CEによる門脈圧亢進症性胃症の占拠部位別の診断率は、胃底部よりも胃体部で有意に高かった（胃体部100％ vs 胃底部48％、p＝0.0009）。　以上の結果より、CEは、門脈圧亢進症におけるF2/F3および上部/中部の食道静脈瘤、胃体部の門脈圧亢進症性胃症の診断において信頼性が高いことが明らかになった。

空腹時に食料品を買うとカロリーが高くなってしまうおなかぺこぺこの状態でコンビニに行くと、ついついスナック菓子やアイスクリームに手が伸びてしまう・・・なんていう経験はありませんか？　私はグミをこよなく愛しており、とくにドイツの有名グミメーカーのグミは、少し空腹であれば躊躇なく購入します。そんな「ついつい」を医学的に検証した論文があります。最近の報告なのでご存じの方も多いかもしれません。Tal A, et al.Fattening fasting: hungry grocery shoppers buy more calories, not more food.JAMA Intern Med. 2013 Jun 24;173(12):1146-8.5時間空腹を維持した状態で68人（71％が女性）の参加者に対して、昼12時から夕方5時までこの試験に参加してもらいました。半数の参加者にはビスケット類を食べてもらい少なくとも空腹ではない状態になってもらい、残りの半数は空腹のままで試験に臨みました。試験の内容は、オンラインの食料品店で値段を見せずに食料品を購入するというシンプルなものでした（もちろん商品を無料で進呈するというわけではなかったみたいですが）。その結果、空腹だった人は高カロリーの商品をたくさん購入するという結果になりました（p＝0.05）。低カロリーの商品については両群ともに差はみられませんでした（p＝0.5）。この短報には、もう1つのフォローアップ試験の結果が報告されています。その試験は、空腹であろう時間帯（午後4時～7時）と空腹ではない時間帯（午後1時～4時）の2つの時間帯で、オンラインではない実際の食料品店で行われました。その結果、空腹の時間帯に購入した人は、空腹ではない時間帯に購入した人と比較して、全体の購入物に対する低カロリー食品の比率が少ない（p＝0.02）ことが明らかになりました。この研究は、空腹の状態で食料品を購入すると、どうしてもカロリーが高いものを買ってしまうということを示唆しています。当たり前といえば当たり前の結果なのかもしれません。少し掘り下げて考えると、生活習慣病や肥満の患者さんに対して、もしかすると“買い物に行く時間帯”というものが実は大きな影響を与える因子になるのかもしれませんね。私はこれを読んだ後、時間帯だけではなく一緒に行く人によっても大きく差が出るように思いました。それを見透かしたかのように、JAMAの編集後記としてRedberg医師はこう付け加えています。「空腹時だけでなく、小さな子どもと一緒に食料品を買いに行くのもやめたほうがいい――」

放射線科最終判決平成15年4月25日 東京地方裁判所 判決概要左耳前部から頸部の蜂窩織炎疑いで、大学病院を受診した39歳男性。腫瘍の可能性もあるということで、CT検査（単純・造影）が行われた。ところが、造影剤オプチレイ®320を注入直後にアナフィラキシーショックを起こし、ただちに救急蘇生が行われたが心拍は再開せず、約10時間後に死亡した。詳細な経過患者情報昭和36年7月28日生の男性経過平成12年4月29日喉の痛みがあり、近医診療所を休日受診して抗菌薬セファクロル（商品名: ケフラール）を処方される。5月1日大学病院内科を受診し、扁桃周囲膿瘍を指摘され、同院耳鼻科へ紹介受診となる。所見咽頭部発赤。口蓋扁桃は白苔、腫脹あり。頸部リンパ節触知。血液検査結果WBC 10,010（好中球70.3、リンパ球18.8、単球6.0、好酸球1.3、好塩基球0.9）、RbC 529万、Hb 15.1、Ht 47.5、CRP 8.3、総蛋白8.8g/dL急性扁桃炎の診断で、抗菌薬としてフロモキセフナトリウム（同: フルマリン）、クリンダマイシン（同: ダラシンS）の点滴静注を5日間行うとともに、経口抗菌薬セフポドキシムプロキセタル（同: バナン）、消炎鎮痛薬ロキソプロフェンナトリウム（同: ロキソニン）、胃炎・胃潰瘍薬レバミピド（同: ムコスタ）およびジクロフェナクナトリウム（同: ボルタレン）坐薬3コを処方。5月6日内服処方5日分（抗菌薬ファロムペネムナトリウム（同: ファロム）、ムコスタ®）、鎮痛薬頓用（ロキソニン®5錠）にていったん終診。平成12年8月22日左耳前部が腫れてくる。9月1日左耳前部の腫れで口が開けられなくなったため、大学病院内科をへて耳鼻科に紹介受診となる。所見発熱なし。鼻腔・口腔内に異常所見なし。左耳前部皮下組織全体が腫脹しているが、明らかな腫瘤なし。薬剤アレルギーなし。血液検査結果WBC 9,320（好中球45.1、リンパ球29.0、単球45.8、好酸球16.7、好塩基球1.4）、RbC 441万、Hb 13.3、Ht 39.1、plt 42.5万、CRP 0.3以下、総蛋白7.4、GOT 16、GpT 29、Na 141、K 4.9、Cl 106「蜂窩織炎疑い」と診断するが、ほかに膿瘍、腫瘍も疑われるため、9月5日のCT検査（単純・造影）を予約した。抗菌薬スパラフロキサシン（同: スパラ）を5日分処方。平成7年6月10日14:20放射線科CT検査室入室。14:23単純CT撮影。担当医師はモニターで左側頭部～下顎部皮下に索状の高吸収域所見を確認。炎症や腫瘍も否定できないと診断。14:30以下の問診を行う（ただし記録には残されていない）。医師：「大変情報量の多い検査となります。造影剤を使うにあたって、いくつかお尋ねします」患者：「はい、わかりました」医師：「今日は食事を抜いてきましたか？」患者：「抜いてきました」医師：「今まで造影剤を使う（注射をする）検査をしたことありますか？」患者：「ありません」医師：「今まで食べ物や薬で蕁麻疹などのアレルギーが出たり、気分が悪くなったりしたことありますか？蕁麻疹が出やすいということはないですか？花粉症があったり、喘息といわれたことはないですか？」患者：「ありません」14:40左腕の前腕から注射針を入れ、逆流を確認。造影剤のシリンジに延長チューブで接続。インジェクターのスイッチを操作し、ヨードテストもかねて少量の造影剤（非イオン性ヨード造影剤オプチレイ®320）を注入し、血管外漏出が無いこと、何ら変化が無いことを確認。医師：「これでとくに症状の変化がなかったら、今度は連続してお薬を入れていきます。お薬を入れていくと、体の中がポーっと熱くなってきます。これはお薬が全身にまわっている証拠で、誰でもそうなりますので心配ありません。もし、熱くなる以外に気持ち悪くなったり、胸が苦しくなったり、咳が出たり、鼻がムズムズしたりするようなことがあったら、すぐにいってください。マイクが付いていて、外に聞こえるようになっています」14:40造影剤注入開始。担当医師は50cc位注入するまで（約1分間）は傍につきそう。医師：「とくに変わりないですか？」患者：「変わりない」造影剤を70cc注入したところで（10～20秒）「頭が痛い」「気持ち悪い」と訴えたので、ただちにCT検査室に入り造影剤の注入を中止。会話ができることを確認し、容態の変化がないか観察しつつ、医師・看護師の応援を要請。フルクトラクト®点滴、ヒドロコルチゾン（同: ソル・コーテフ）1,000mg静注、まもなく呼び掛けても嘔吐をくり返し返答が鈍くなる。14:45自発呼吸低下、麻酔科医による気管内挿管（咽頭はやや蒼白で浮腫があり、声門は閉じていた）。心臓マッサージ開始。15:15除細動200J、1～2分後に300J。自己心拍は反応せず、瞳孔散大。15:45Iabp挿入。16:05ICUへ搬送し蘇生を継続。9月6日01:05死亡確認。当事者の主張検査前の問診について患者側（原告）の主張検査の適応有無を判断するための情報を得る重要な問診を怠ったことにより、検査の適応に関する必要な情報を得られず、その結果適応のない検査を行い死亡させた。病院側（被告）の主張検査前に、造影剤の使用経験がないこと、アレルギーを疑わせる既往歴がないことを問診できちんと確認した。造影剤投与を避けるべき事情の有無患者側（原告）の主張もともと患者には、造影剤慎重投与とされている花粉症、金属アレルギーの体質を有し、しかも血液検査で好酸球増多がみられたので、緊急性のない造影剤投与を避けるべきであった。しかも父親が造影剤による副作用で死亡したという家族歴からみて、父親の遺伝子を受け継いだ患者についてもヨード造影剤に過敏症があったはずであり、造影剤投与を避けるべきであった。病院側（被告）の主張患者には花粉症および金属アレルギーはない。好酸球増多の所見は確かにあるものの、アレルギー疾患であったとはいえない。そして、造影剤の医薬品添付文書には、花粉症、金属アレルギー、好酸球増多ともに、慎重投与の項目に挙げられていない。父親の死亡は、造影剤投与前に起きたため、造影剤によるアレルギー（アナフィラキシー）ではない。検査前の症状および所見からすれば腫瘍の可能性も否定できないため、造影剤を用いた検査は必要であり、造影剤の副作用が出現した場合には迅速かつ必要な処置ができる体制を整えたうえで検査を行った。救急処置が遅れたかどうか患者側（原告）の主張大学病院でありながらエピネフリンなどの救急薬剤の準備はなく、放射線医や麻酔医、看護師などにただちに応援を求めることができる連絡体制も不十分なまま検査を行った。そして、造影剤による副作用が現われた段階で、ただちに造影剤の注入を中止し、顔面浮腫、嘔吐などのショック症状がみられた時点でエピネフリンを投与し気道確保を行うべきなのに、対応が遅れたために死亡した。病院側（被告）の主張担当医師は造影剤が50mL位注入されるまで患者のそばにいて副作用の出現がないことを確認し、「頭が痛い」という訴えをもとに造影剤による副作用を疑って注入を中止している。この段階で患者の意識は清明で脈拍もしっかりしていた。その後応援医師、看護師も駆けつけ、嘔吐による気管内誤嚥を防ぐための体位をとり、輸液、ソル・コーテフ®1,000mgの静注を行った。その後自発呼吸の低下、脈拍微弱がみられたので、ただちに気管内挿管およびエピネフリンの気管内投与などを行い、救急蘇生としては必要にして十分であった。裁判所の判断検査前の問診について非イオン性ヨード造影剤にはショックなどの重篤な副作用が現れる場合もあること、副作用の発生機序が明らかではなく、副作用の確実な予知、予防法は確立されていないこと、他方で、ある素因を有する患者では副作用が発現しやすいことがある程度わかっており、問診によって患者のリスクファクターの有無を事前に把握することは、副作用発現を事前に回避し、または副作用発現に対応するために非常に重要な意味をもつ。そのため問診を行うにあたっては、問診の重要性を患者に十分に理解させたうえで、必要な事項について具体的かつ的確な応答を可能にするように適切な質問をする義務がある。担当医師は、CT検査室内において3～4分程度で、患者に対する必要にして十分な問診を行い、造影剤を注射したと供述する。しかし被告病院の外来カルテには、耳鼻咽喉科において問診を行い検査の適応があることを確認した旨の記載は一切なく、さらに耳鼻咽喉科から放射線科に対する「放射線診断依頼票」にもその旨の記載はない。また、担当医師が行ったとする問診、その結果などについても、まったく記録にとどめていない。つまり患者に問診の重要性を理解させ、必要な事項について具体的にかつ的確な応答を可能にする十分な問診を実施したのかは大いに疑問であるといわざるを得ない。したがって、検査前に問診をまったく行っていないという、重大な過失が認められる。造影剤投与を避けるべき事情の有無患者は平成11年8月25日、近医でアレルギー性鼻炎と診断をされ、薬を処方されている。また、歯科医院に診療を申し込む際の問診票に、自ら特異体質、アレルギーはないと記載した。患者が花粉症ないしアレルギー性鼻炎であるからといって、造影剤投与を避けるべきであるとは認められない。また、好酸球数は、平成12年5月1日の1.3％から、同年9月1日の検査では16.7％へと上昇しているが、造影剤の禁忌、原則禁忌、慎重投与などのいずれの注意事項にも該当せず、造影剤の使用を避けるべき事情があったとはいえない。なお、患者の父親については、平成3年6月12日大学病院外科外来で検査を施行中、造影剤を注入する前に容態急変を生じ、その後心停止をくり返して3日後の6月15日に死亡した。そのため遺族は、造影剤を使用したために急変を生じたと認識していたが、実際には造影剤の副作用で死亡したわけではない。一方、担当医師は、患者の父親が造影剤の検査で死亡した可能性があるということがわかっていれば、造影剤を使用する検査は実施しなかったであろうと供述している。一般的に気管支喘息、発疹、蕁麻疹などのアレルギーを起こしやすい体質については、本人のみならず、両親および兄弟の体質をも問題にすることが多いため、造影剤投与が禁忌とされている「ヨードまたはヨード造影剤に過敏症の既往歴」についても、本人のみならず両親および兄弟にそのような既往歴があるかどうかが重要である。したがって、患者の父親が造影剤を投与する予定の検査直後に死亡したことは、たとえ造影剤の副作用で死亡したわけではなくとも、患者に造影剤を使用するか否か慎重に検討すべき事由に当たる。したがって、担当医師が慎重な問診を行っていれば、父親が造影剤の検査の際に（結果的には造影剤とは関係はなかったが）容態急変を起こして死亡したことを答えていて、患者にも造影剤によるアレルギーを疑う所見となり得たであろう。しかも当時の患者は、蜂窩織炎があったといってもただちに生命の危険を生ずるような疾患ではなく、その症状も改善傾向にあり、検査の必要性は必ずしも高くはなかった。したがって、きちんと問診をとっていれば父親が造影剤に絡んで死亡したことを突き止め、検査を中止することができたはずである。原告側合計7,393万円の請求に対し、5,252万円の支払い命令考察造影剤によるアレルギーについては、皮膚の発疹程度で済む軽症例から、心肺停止へと至る劇症型まで、さまざまなタイプがあります。このような副作用を少しでも減らすために、過去にはテストアンプルを用いて予備テストを施行していた時期もありました。ところが、少量の造影剤であってもショック状態となるケースがあることや、事前にアレルギー無しと判定されたケースに実際に投与してショックが発生した例も報告されたことから、平成12年から医薬品メーカー側も造影剤へのテストアンプル添付を中止するようになりました。このような事実は、検査にたずさわる医師・診療放射線技師の間ですでに常識化していることですし、当然のこととして、アレルギーの有無を確認する問診は必ず行っていると思います。本件でも、担当医師は検査前にあれこれと詳しく質問したと裁判所で証言したうえで、その旨を陳述書に記載して裁判所に提出しました。おそらく、実際にも陳述内容に近いやりとりがあった可能性がきわめて高いと（同じ医師の立場からは）思います。ところがです。裁判所はそのような医師と患者のやりとりを示す「文書」が診療録にないことを理由に、「検査前に問診をまったく行っていないという、重大な過失が認められる」などという信じられない判断に至り、担当医師は圧倒的不利な立場に立ちました。そして、判決に至る思考過程として、「蜂窩織炎のような直接生命に関わらない病気で、健康な39歳男性が死亡したのは不可抗力ではなく、無謀な検査を強行した医師が悪い」といわんばかりの内容でした。医師の側からみれば、単純CTで患部には高吸収域の策状物がみえ、腫瘍の可能性を否定するために行った造影剤投与でした。もしこのときに造影剤投与を行わずに、腫瘍性病変を見逃す結果となっていたら、それはそれで医療ミスと追求されることにもつながります。したがって、今回の造影剤投与は医師の裁量権の範囲内にあるといって良いと思われるだけに、裁判官のいう問診義務違反が本当に存在するのかどうか、きわめて疑問です。確かに説明内容が文書のかたちでは残されておらず、入院ではなく外来で施行した検査のためご遺族への説明もなかったと思います。だからといって、まったく何も説明せずにいきなり造影剤を注入することなど、常識的にはあり得ないと思います。それでもなお、問診記録が残っていないから問診をしていない重大な過失があるなどと判断するのは、はじめから「医師が悪い」と決めつけた非常に危険な考え方ではないかと思います。さらに不可解なのは、ご遺族が裁判過程で「患者の父親も造影剤で死亡した」という間違った主張を展開し始め、その主張に裁判官までもがかなり引きずられていることです。実際には、患者の父親が別の大学病院で、造影剤注入の検査が予定された時に、造影剤注入前に容態が急変し、心停止をくり返して死亡したという経過でした。つまり造影剤はまったく関係ない（投与すらしていない）にもかかわらず、ご遺族は「父親も造影剤で死亡したのだから、造影剤のアレルギーは遺伝である」と誤認していたということです。これに対する裁判所の考え方は次の通りです。ご遺族が「父親も造影剤で死亡した事実がある」と誤認していたくらいだから、この死亡した患者も当然そのように誤認していたはずだ担当医師がその誤認した事実を聞き出していれば、造影剤投与を見合わせていた可能性が高いよって死亡することはなかったはずだこのような論理展開には、明らかな飛躍があることは明白でしょう。もし本当にこの患者が「父親が造影剤で死亡した」と誤って認識していたのならば、自分にも造影剤を注射されると聞いた段階で不安になり、医師に申告すると考えるのが自然ではないでしょうか。ありもしない仮定を並び立てて、無理矢理医師の過失を認定したように思えてなりません。もちろん、医師の側にも反省すべき点があります。それは何といっても、問診をはじめとする患者への説明内容をきちんと記録に残しておかなかったことです（簡単な予診票でも代用できたと思います）。とくに侵襲的な検査（CT、内視鏡、血管造影、経皮的な生検など）の場合には、結果が悪い（もしくは患者の期待通りにいかない）と、事前説明をめぐって「言った・言わない」のトラブルになる事例が非常に増えています。このような説明内容を、その都度、細大漏らさずカルテに記載するのは、時間的に非常に困難と思われますので、あらかじめ必要にして十分な説明を記入した説明文の雛形を作成しておくことが望まれます。そして、患者に対して説明した事項にはチェックを入れ、担当医師のサインと患者のサインを記入し、カルテにそのコピーを残しておけば、あとから第三者にとやかくいわれずにすむことになります。このような対処方法は、小手先だけの訴訟対策のようにも受けとられがちですが、医師に対する世間の眼が非常に厳しい昨今の状況を考えると、いつ先生方が同じような事例で不毛な医事紛争に巻き込まれてもまったく不思議ではありません。この機会にぜひとも、普段の診療場面を振り返っていただいたうえで、先生方独自の対応策を検討されてはいかがでしょうか。放射線科

　初回エピソードの精神疾患患者において、右連合野線条体においてグルタミン酸値の上昇が示されている。しかし、この上昇が、効果的な抗精神病薬治療後に持続するかどうかについては不明であった。メキシコ・Instituto Nacional de Neurologiay NeurocirugiaのCamilo de la Fuente-Sandoval氏らは検討の結果、4週間の抗精神病薬治療により臨床的有効性が認められた初回エピソードの精神疾患患者ではグルタミン酸値が正常化していたことを報告し、「これらの結果は、臨床症状の改善にグルタミン酸値低下が関連している可能性があるとの仮説を支持するものである」と結論している。JAMA Psychiatry誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、治療前と治療4週後の同値の測定を行い、性でマッチさせた健常対照被験者のデータとの比較を行った。グルタミン酸値の測定は、陽子磁気共鳴分光学（MRS）を用いて右連合野線条体と右小脳皮質で行った。具体的な試験デザインは、初回エピソードで入院治療を受けた精神疾患患者（24例）と、年齢、性、利き手、喫煙状況でマッチさせた健常対照（18例）による、前後比較試験であった。本検討において被験者は、2回のMRS試験を受けた。MRS試験は、患者被験者はベースライン時と抗精神病薬治療4週後の2回、健常被験者はベースライン時と同撮影時から4週後の2回であった。4週間の抗精神病薬治療は、リスペリドンの経口投与を行い、臨床症状の診断に基づきオープンラベル下で行われた。主要評価項目はグルタミン酸値で、LCModel（バージョン6.2-1T）を用いて推定し、脳脊髄液中の割合で修正算出した。　主な結果は以下のとおり。・初回エピソードの精神疾患患者は、抗精神病薬治療を必要としている状態において、連合野線条体および小脳のグルタミン酸値が、対照群と比べてより高値であった。・臨床的に有効な抗精神病薬治療後は、連合野線条体のグルタミン酸値は有意に減少した。一方、小脳におけるグルタミン酸値に変化はみられなかった。・両群間のグルタミン酸値の有意差は、4週時点では認められなかった。・以上のように、初回エピソードの精神疾患患者においてベースラインでみられたグルタミン酸値の上昇は、臨床的に有効な抗精神病薬治療4週後に正常化していた。・結果を踏まえて著者は、「これらの結果は、臨床症状の改善にはグルタミン酸値の低下が関連している可能性があるとの仮説を支持するものである」と結論した。関連医療ニュース グルタミン酸トランスポーター遺伝子と統合失調症・双極性障害の関係 検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性

　冠動脈性心疾患（CHD）との関連が、2型糖尿病の人では有意だが、それ以外の人では関連が認められない一塩基多型（SNP）rs10911021の存在が、米国・ハーバード公衆衛生大学院のLu Qi氏らによるゲノムワイド解析の結果、確認された。同SNPは、グルタミン酸の代謝に関与しており、その作用機序的結びつきも明らかになったという。糖尿病ではCHDリスクが高く、先行研究において、糖尿病の人には特有の心血管リスクを高める遺伝的要因があるのではないかと示唆されていた。JAMA誌2013年8月28日号掲載の報告より。遺伝子異型は254万3,016個をゲノム解析　研究グループは、糖尿病患者に特有なCHDの遺伝的要因を特定することを目的に、ゲノムワイド解析を行った。Nurses' Health Study（NHS、登録開始1976年、2008年まで追跡）、Health Professionals Follow-up Study（HPFS、同1986年、2008年）、Joslin Heart Study（2001～2008年に登録）、Gargano Heart Study（同）、Catanzaro Study（2004～2010年に登録）から、5つの独立したCHD症例群と非CHD対照群のセットについて検討した。　解析には、CHD症例1,517例と非CHD対照2,671例が組み込まれた。全例が2型糖尿病を有していた。また、それら糖尿病群について、NHSとHPFSのコホートから抽出した非糖尿病CHD症例737例、非糖尿病非CHD対照1,637例との比較も行った。検討された遺伝子異型は254万3,016個であった。　主要評価項目のCHDは、致死的または非致死的心筋梗塞、冠動脈バイパス術（CABG）、経皮的冠動脈形成術（PTCA）、血管造影で確認した冠動脈の有意な狭窄と定義した。内皮細胞のグルタミン酸代謝機能を32％低減する糖尿病患者に特有なSNP　結果、糖尿病患者には一貫して染色体1q25の異型（rs10911021）とCHDリスクとの関連が認められた。症例群対対照群のリスク対立遺伝子頻度は、0.733対0.679（オッズ比：1.36、95％信頼区間[CI]：1.22～1.51、p＝2×10-8）だった。　同異型とCHDとの関連は、非糖尿病患者の比較検討では検出されなかった。同頻度は0.697対0.696（オッズ比：0.99、95％CI：0.87～1.13、p＝0.89）だった（CHDリスクに関する遺伝子×糖尿病の相互作用はp＝2×10-4と有意）。　rs10911021リスク対立遺伝子ホモ接合体は、保護的対立遺伝子ホモ接合体と比較して、ヒト内皮細胞における隣接グルタミン酸塩アンモニア・リガーゼ（GLUL）遺伝子の発現を32％減少するという特徴を有していた。また、γ-グルタミルサイクル中間体のピログルタミン酸とグルタミン酸の血漿中比も、リスク対立遺伝子ホモ接合体において減少することが示された。　これらの所見から著者は、「糖尿病以外の患者にはないが、糖尿病患者においてCHDとの関連が有意なSNP、rs10911021が確認された。また同SNPについて、グルタミン酸の代謝機能に関与していることが作用機序的結びつきによって確認された」と結論している。

　クローン病に対する新規抗α4β7インテグリン抗体vedolizumabの有効性と安全性について、米国・カリフォルニア大学のWilliam J. Sandborn氏らが行ったGEMINI2試験の結果が報告された。活動期クローン病成人を対象とした検討で、6週時点で寛解を達成していた割合は14.5％でプラセボ投与群より有意に高率であったが、クローン病活動指数（CDAI）スコアが100ポイント以上減少（CDAI-100）の達成は有意差がなかった。また、寛解導入が有効であった患者について、治療を継続した群はプラセボに切り替えた群と比べて、52週時点に寛解であった割合が有意に高率であったことが示された。NEJM誌2013年8月22日号掲載の報告より。なお、vedolizumabの潰瘍性大腸炎に体する有効性と安全性を検討したGEMINI1試験では、その有用性が示されている（ジャーナル四天王2013年9月2日配信号）。活動期クローン病成人患者を対象にvedolizumab 300mg静脈内投与療法について評価　GEMINI2試験は、クローン病に対するvedolizumabの有効性と安全性について、寛解導入試験と寛解維持試験を別々に行い評価した統合的研究の第3相無作為化並行群間二重盲検プラセボ対照試験であった。39ヵ国285施設から参加した、活動期のクローン病成人患者（期間3ヵ月以上、CDAIスコア[範囲：0～600]が220～450）を対象に、vedolizumab 300mg静脈内投与療法について評価した。　寛解導入試験は、vedolizumab（220例）またはプラセボ（148例）の投与群に無作為に割り付けられたコホート1（368例）と、非盲検下でvedolizumabの投与を受けたコホート2（747例）について検討した。両コホートとも投与は0、2週に行われ、6週時点で疾患の状態について評価した。　寛解維持試験は、vedolizumabが有効だった461例を、引き続きvedolizumabを8週間ごとに投与する群、または同4週間ごとに投与する群、プラセボに切り替える群に無作為に割り付け、52週まで投与を行い評価した。6週時点のCDAI-100達成は、vedolizumab群31.4％、プラセボ群25.7％　寛解導入試験について、無作為に割り付けられたコホート1において、6週時点でCDAIスコア150以下の臨床的寛解であった患者の割合は、vedolizumab群14.5％、プラセボ群6.8％だった（p＝0.02）。CDAI-100の達成は、それぞれ31.4％、25.7％だった（p＝0.23）。　コホート1および2の患者で導入療法が有効だった患者で52週時点において臨床的寛解だったのは、プラセボ投与群21.6％であったのに対し、vedolizumabの8週ごと投与群は39.0％（対プラセボp＜0.001）、同4週ごと投与群は36.4％だった（同p＝0.004）。　安全性に関する評価では、抗vedolizumab抗体が発現した患者は4.0％だった。vedolizumab投与群はプラセボ投与群と比べて、鼻咽頭炎の発生頻度が高かった。一方で頭痛と腹痛の発生頻度は低かった。またvedolizumabはプラセボと比較して、重篤な有害事象（24.4％対15.3％）、感染症（44.1％対40.2％）、重篤な感染症（5.5％対3.0％）の発生率が高かった。

　8月29日～31日に仙台市にて開かれた 第11回日本臨床腫瘍学会において、「Cancer Survivorshipを考える―Social Networkを活用した就労支援―」とと題したワークショップが開催された（座長：一般社団法人グループ・ネクサス・ジャパン 天野 慎介氏、国立がん研究センターがん対策情報センター 高橋 都 氏）。がん治療およびがん患者の就労に対するついて社会の理解不足により、がんを罹患してから離職を余儀なくされる患者は多く、がん患者にとっては深刻な問題となっている。そして、その問題に対する一つの取り組みが始まろうとしている。　アフラック（アメリカンファミリー生命保険会社）の調査によれば、がん患者の二人に一人は、がん罹患後に勤務先を変更している。とくに非正規雇用の場合、がん罹患後に離職するがん患者は約６割と高い。また、それらの患者の半数は年収300 万円以下であり、治療費を捻出するため、身内からの借金や預貯金を切り崩しているケースも少なくない。パネリストの一人、NPO法人HOPEプロジェクトの桜井なおみ氏は、業務が計算できない等の理由で業務戦力から除外される等、勤務先の無理解を示す事例が多いという。また、がん患者の相談は罹患時間が経っても減らずることはなく、初期の治療や副作用の悩みから、時間の経過とともに生活や仕事の相談が増えていくそうだ。　そのような中、厚生労働省の「がん患者等長期療養者に対する就労支援モデル事業 」が今年とからスタートする。これは全国５ヵ所（国立がん研究センター中央病院、横浜市立市民病院、静岡県立静岡がんセンター、兵庫県立がんセンター、国立病院機構四国がんセンター）のがん診療連携拠点病院と最寄りのハローワークが連携して、離職を余儀なくされたがん患者等に対して就職支援する取り組みである。ハローワークには就職支援ナビゲーターを配置し、労働条件に応じた求人の開拓、事業者側への雇用条件の緩和指導、就職後の職場定着の指導を行う。また、ハローワーク職員が、定期的にがん診療連携拠点病院の相談支援センターに出張相談に出向く。病院側は相談支援センター相談員が長期療養者と就職相談を実施、ハローワークへの就職志望者の誘導などを実施する。　座長の天野氏は、「たとえ、がんが治っても経済的に追いつめられ、なかには治ったことを後悔する患者もいる」と訴える。また、同じく座長の高橋氏は自身も医師であることから、「医療者は就職斡旋のプロになる必要はないが、機会を待たずに、患者の仕事について早い段階から積極的に聞き、問題があれば、上記のような相談窓口を紹介するなどしてほしい。そして、離職を考えている患者さんには早まらないよう指導してほしい」と述べた。関連情報 働くがん患者と家族に向けた包括的就業システムの構築に関する研究 がんと仕事のQ＆Ａほかマニュアル NPO法人HOPEプロジェクト 就労セカンドオピニオン～電話で相談・ほっとコール～

　妊娠線は明確な発現機序は明らかになっていないが、一度生じると治療は困難で、QOLに影響する。妊娠線の予防のため、保湿剤がよく用いられているが、これまでこうした予防策とQOLの関係については不明のままであった。京都大学の山口 琴美氏らは、妊娠線の予防を実施している中部地方の日本人妊婦を対象に横断調査を行い、保湿の効果とQOLについて評価した。　その結果、保湿剤の使用により、角質層部位の水分含有量は増加するものの、妊娠線の予防には結びつかなかったこと、その一方で、妊娠線が出現した被験者であっても、妊娠線の予防策の実施がQOLに影響したことを報告した（Midwifery誌2013年8月17日掲載報告）。　4つのクリニックから、出産前の検査により妊娠36週の妊婦156人が抽出された。そのうち、83人は初産婦、73人は経産婦であった。自己記入式アンケート、Davey's scoreによる妊娠線の重症度、Skindex29による皮膚疾患特異的QOLが評価された。妊婦の腹部の角質層水分含有量は、皮膚角層水分量測定器を用いて測定された。　主な結果は下記のとおり。・37.8％の被験者で妊娠線が出現した。・被験者のうち121人（77.6％）が妊娠線予防のため、クリームやローション（またはその両方）を使用していた（初産婦76人、経産婦45人）。・腹部の角質層水分含有量は、クリームやローション使用後に有意に増加した（p=0.001）。・妊娠線出現の有無および妊娠線の重症度と、予防策の実施や腹部の角質層水分含有量との間に相関はみられなかった（それぞれp=0.330、p=0.8535）。・予防策を実施した被験者では、実施しなかった被験者に比べて、Skindex29の感情面のQOL値が高値であった（p=0.002）。・妊娠線が生じた被験者は、妊娠線ができなかった被験者に比べて、Skindex29の感情面のQOL値が低値であった（p=0.045）。・一方で、予防策を実施した被験者では、妊娠線の有無にかかわらず、Skindex29の感情面のQOL値は維持された。

　腰痛患者は補完代替医療（CAM）を含むさまざまな医療サービスを受けているといわれている。なかでも女性は男性よりも頻繁にCAMを利用する傾向にあるが、その利用パターンは十分わかっていない。オーストラリア・シドニー工科大学のVijayendra Murthy氏らは、大規模コホート研究について解析し、腰痛持ちの女性は多くが従来医療と並行してCAMも利用していることを明らかにした。その結果を踏まえて著者は、「腰痛ケアに携わるさまざまな医療従事者のみならず、CAM施術者と患者とのコミュニケーションについても詳細な調査を行う必要がある」とまとめている。Clinical Rheumatology誌オンライン版2013年8月15日の掲載報告。　研究グループは、腰痛のためにCAMを利用した女性の特性や利用率を調査することを目的に、Australian Longitudinal Study on Women’s Healthのデータを用い、60～65歳の女性の参加者について解析した。　主な結果は以下のとおり。・腰痛持ちの女性は、マッサージセラピスト（44.1％、578例）やカイロプラクター（37.3％、488例）の施術を受けることが多かった。・腰痛のためにカイロプラクターの施術を受けた女性は、一般開業医または理学療法士を受診することが少なかった。受診に対する非受診のオッズ比は、一般開業医0.56（95％CI：0.41～0.76）、理学療法士0.53（同：0.39～0.72）であった。・腰痛のためにCAMを受けた女性で、薬剤師を訪問する人は多かった（オッズ比：1.99、95％CI：1.23～3.32）。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？