多発性骨髄腫の再発例の治療において、カルフィルゾミブ（carfilzomib）を標準治療のレナリドミド＋デキサメタゾン療法に加えると、無増悪生存期間（PFS）が9ヵ月近く延長することが、米国・メイヨー・クリニックのA Keith Stewart氏らが行ったASPIRE試験で示された。多発性骨髄腫患者の生存率は改善しているが、再発率は依然として高く、新たな治療アプローチが求められている。カルフィルゾミブは、構成型プロテアソームと免疫型プロテアソームに選択的かつ不可逆的に結合するエポキシケトン型プロテアソーム阻害薬であり、これら3剤の併用療法は第I/II相試験でその有効性が確認されている。NEJM誌オンライン版2014年12月6日号掲載の報告。上乗せによるPFS改善効果を無作為化試験で評価　ASPIRE試験は、再発多発性骨髄腫に対する標準治療へのカルフィルゾミブの上乗せ効果を評価する非盲検無作為化第III相試験（資金提供：Onyx Pharmaceuticals社）。対象は、1～3レジメンの前治療歴のある多発性骨髄腫患者で、一定の条件を満たせばボルテゾミブ治療歴やレナリドミド＋デキサメタゾン療法歴のある患者の参加も許容された。　被験者は、カルフィルゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン療法を行う群またはレナリドミド＋デキサメタゾン療法を施行する群（対照群）に無作為に割り付けられた。治療は、患者の希望による中止、病勢進行または許容されない毒性が発現するまで継続することとした。　主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）であり、intention-to-treat解析が行われた。副次的評価項目には全生存期間（OS）、全体の奏効率（完全奏効[CR]＋部分奏効[PR]）、奏効期間などが含まれた。PFS中央値：26.3 vs. 17.6ヵ月、OS、奏効率、QOLも良好　2010年7月～2012年3月までに、北米、ヨーロッパ、中東から792例が登録され、カルフィルゾミブ群に396例、対照群にも396例が割り付けられた。全体の年齢中央値は64.0歳、前治療レジメン数中央値は2.0であり、ボルテゾミブ治療歴は65.8％、レナリドミド治療歴は19.8％に認められた。　PFS中央値は、カルフィルゾミブ群が26.3ヵ月であり、対照群の17.6ヵ月に比べ有意に延長した（ハザード比[HR]：0.69、95％信頼区間[CI]：0.57～0.83、p＝0.0001）。事前に規定されたサブグループのすべてで、PFS中央値に関するカルフィルゾミブ群のベネフィットが認められた。　中間解析時の2年OSは、カルフィルゾミブ群が73.3％、対照群は65.0％であり、OS中央値には両群とも到達していなかったが、カルフィルゾミブ群で良好な傾向がみられた（HR：0.79、95％CI：0.63～0.99、p＝0.04）。この結果は、事前に規定された中間解析時のOSによる試験中止基準を満たさなかった。　全体の奏効率は、カルフィルゾミブ群が87.1％、対照群は66.7％であり、有意な差が認められた（p＜0.001）。CR率はそれぞれ31.8％、9.3％と、カルフィルゾミブ群が有意に優れた（p＜0.001）。奏効までの平均期間はそれぞれ1.6ヵ月、2.3ヵ月、奏効期間中央値は28.6ヵ月、21.2ヵ月であった。また、健康関連QOLもカルフィルゾミブ群で有意に改善した（p＜0.001）。　カルフィルゾミブ群では、対照群よりも5％以上頻度の高い有害事象として、低カリウム血症、咳嗽、上気道感染症、下痢、発熱、高血圧、血小板減少、鼻咽頭炎、筋攣縮が認められた。Grade 3以上の有害事象の発症率は、カルフィルゾミブ群が83.7％、対照群は80.7％であり、重篤な有害事象の発症率はそれぞれ59.7％、53.7％であった。有害事象による治療中止は15.3％、17.7％に認められた。　とくに注目すべきGrade 3以上の有害事象として、呼吸困難（2.8 vs. 1.8％）、高血圧（4.3 vs. 1.8％）、急性腎不全（3.3 vs. 3.1％）、心不全（3.8 vs. 1.8％）、虚血性心疾患（3.3 vs. 2.1％）がみられた。治療関連死はそれぞれ6例、8例であった（心筋梗塞、心不全、敗血症など）。　著者は、「カルフィルゾミブの追加により病勢進行と死亡のリスクが31％低減し、PFS中央値が8.7ヵ月延長した」とまとめ、「移植を行わない場合のPFS中央値が、これに匹敵するレジメンはほかにない」と指摘している。

　椎間板変性により腰痛が生じるといわれているが、MRI上、椎間板変性はしばしば終板変化やシュモール結節を伴う。和歌山県立医科大学 整形外科の寺口 真年氏、同主任教授の吉田 宗人氏らは、こうした画像所見と腰痛との関連について一般地域住民を対象に調査を行った。結果、椎間板変性のみでは腰痛との関連はないものの、椎間板変性と終板変化の両方が認められる場合は強く関連することを明らかにした。Spine Journal誌オンライン版2014年11月26日号の掲載報告。　研究グループは、Wakayama Spine Studyに参加した一般住民1,011例中、腰痛MRIが撮像可能であった975例（男性324例、女性651例、平均年齢66.4歳[21～97歳]）について、画像所見と腰痛との関連を評価した。　T2強調矢状断像にて、Pfirrmann分類のgrade4/5の椎間板変性があり、終板のどちらかの領域に沿った高信号変化を「終板変化あり」、椎体内へ突出する小さな低信号変化を「シュモール結節あり」と定義した。　主な結果は以下のとおり。・各所見の有病率は、椎間板変性のみ30.4％、終板変化のみ0.8％、シュモール結節のみ1.5％、椎間板変性＋終板変化26.6％、椎間板変性＋シュモール結節12.3％、椎間板変性＋終板変化＋シュモール結節19.1％であった。・椎間板変性、終板変化、シュモール結節の3つが存在する場合、腰痛と有意に関連していた（OR：2.17、95％CI：1.2～3.9）。L1/2ではOR：6.00（95％CI：1.9～26.6）、L4/5では2.56（同：1.4～4.9）、L5/S1では2.81（同：1.1～2.3）であった。・椎間板変性と終板変化の2つが認められた場合は、以下のように腰痛と有意な関連が認められた。L3/4でOR：2.43（95％CI：1.5～4.0）、L4/5では1.82（同：1.2～2.8）、L5/S1では1.60（同：1.1～2.3）であった。

　ロシア科学アカデミーウラル支部のMikhail F Borisenkov氏らは、冬の季節性感情障害（SADW、冬季うつ病）と地理座標との関連を検討し、SADWの有無により若者の睡眠特性やクロノタイプ（日周指向性；いわゆる朝型・夜型）について比較を行った。Journal of sleep research誌オンライン版2014年11月28日号の報告。　著者らは、10～20歳の若者3,435人（男性1,517人、女性1,918人）を対象に、Munich クロノタイプ質問票（MCTQ）と季節パターン評価質問票（SPAQ）を用い、自己申告による睡眠特性、クロノタイプ、冬季うつ病について調査する横断的研究を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象集団におけるSADWの有病率は8.4％、サブSADWは11.8％であった。・若者におけるSADWの予測変数は、女性（OR：1.87、p＜0.0001）、より年長（OR：1.09、p＜0.001）、北半球のより高緯度地域（OR：1.49、p＜0.029）、タイムゾーンのより西側地域（OR：1.61、p＜0.001）であった。・SADWでは、睡眠や目覚めが遅い、睡眠潜時が長い、睡眠慣性がより重度、総睡眠時間が短い、睡眠効率が低いことが、男女問わずに観察された。・睡眠特性へのSADWの影響は、学生時代により顕著であった。・睡眠覚醒リズムと重度の社会的時差ぼけ（週末と平日の睡眠相中間点の差）の有意な位相後退は、SADWを有する女性で観察されたが、男性では見られなかった。・SADWの有無は、睡眠特性やクロノタイプに有意差をもたらすことが示された。・居住地の緯度とタイムゾーン内の位置はどちらも、北部に住む若者におけるSADWの有意な予測因子であることが示された。関連医療ニュース 若年男性のうつ病予防、抗酸化物質が豊富な食事を取るべき うつ病や不安障害患者は、季節性の症状変化を実感 うつ病治療、概念や診断方法の相違が課題  担当者へのご意見箱はこちら

　本論文では、科学論文に関する新聞報道（Press Release）462件を対象にして、その報道の影響について調査した。論文が出版されると同時に新聞報道のなされることがある。この新聞報道が誇張過ぎると、それが波及し、他のメディアでも誇大報道がなされる傾向のあることがわかった。この意味で、最初の新聞報道では正確に報道することが大切である。　では、誇大報道にならないためにはどうすればよいだろうか？　まず、研究者の倫理観が強く求められるだろう。言い過ぎにならないよう、研究者はブレーキをかけることが求められる。　また、報道する側のジャーナリストも倫理観が強く求められる。ジャーナリストは科学を理解するとともに、その方法論（とりわけ統計学）も理解しておくべきである。言うまでもなく、ジャーナリストは情報を漏らさず、そして正しく報道する義務がある。この正しく報道することがきわめて大切である。まだ動物実験データの段階なのに、あたかも臨床実験が終了したかと思わせるような記事を書くべきではない。また、示唆的レベルのデータと研究者が言っているのに、決着がついたような報道はすべきでない。　米国ではジャーナリスト向けの統計教育がなされているが、日本でもそうした教育を行わなくてはいけないだろう。

解説事例では、K002[1] デブリードマンがC事由（医学的理由による不適当）によりK001[1] 皮膚切開術へと査定になった。算定区分の変更を伴う査定であったためにその理由をみてみた。K002 デブリードマンの留意事項には、「区分番号K013 分層植皮術から区分番号K021-2 粘膜弁手術までの手術を前提に行う場合にのみ算定する」「汚染された挫創に対して行われるブラッシング又は汚染組織の切除等であって、通常麻酔下で行われる程度のものを行ったときに算定する」とあり、植皮等が前提である場合及び汚染された挫創に対して実施した場合に算定できるとある。レセプトの傷病名には「右足皮下膿瘍」のみしか記載がないので、「植皮術等を前提」または「汚染された挫創」であることが医学的に判断できない。よって、この区分での算定はできない。しかし、麻酔を使用して膿瘍に対する処理が行われたことは認めるとして、病名から判断して妥当と思われる皮膚切開術に査定されたものである。デブリードマンは実施目的によって算定区分が異なる手技である。留意事項を参考に適切な区分で算定されたい。

　オーストラリア生まれの両親から生まれた子供と比べて、アジア生まれの両親から生まれた子供のほうが、ピーナッツアレルギー疾患のリスクが高いという研究報告を、オーストラリア・メルボルン大学のJennifer Koplin氏らが発表した。同現象は、一世代のみにみられ、また他の国からの移民を両親に持つ子供ではみられなかったという。著者は、遺伝子と環境の相互作用によるものではないかと述べ、食物アレルギー予防において湿疹と微生物曝露の役割に注目すべきことが示されたと指摘している。Allergy誌2014年12月号（オンライン版2014年9月29日号）の掲載報告。　オーストラリアの食物アレルギー患者において、アジア系乳児の出現頻度が増しているが、これまで集団レベルでの正式な調査は行われていなかったという。研究グループは、両親が生まれた国によって有病率が異なるとしたら、生活習慣が変わったことに起因している可能性があるとして、（1）両親の生まれた国によるピーナッツアレルギー有病率の違い、（2）その違いに対する環境曝露の寄与を定量化した。　メルボルン住民ベースのHealthNuts studyを行った。5,276例の乳児に皮膚のプリックテストを行い、食物負荷テストで食物感作をスクリーニングした。被験者のうち、535例が両親が東アジア生まれで、574例が英国/欧州の生まれであった。　両親の出生国とその子供のピーナッツアレルギーとの関連を、多変量ロジスティック回帰法を用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・ピーナッツアレルギーは、両親ともオーストラリア生まれの乳児と比べて、両親とも東アジア生まれの乳児でより頻度が高かった（オッズ比[OR]：3.4、95％信頼区間[CI]：2.2～5.1）。一方、両親が英国/欧州生まれの乳児では低かった（同：0.8、0.4～1.5）。・逆に、アジア系両親におけるピーナッツアレルギーの有病率は低かった。・アジア系乳児において湿疹の有病率が高いと、約30％ピーナッツアレルギーが高かった。一方で、ペットとして犬を飼っていると約18％高かった。

　軽度低酸素血症を有するCOPD（慢性閉塞性肺疾患）患者では、COPD Assessment Test（CAT）スコアが大うつ病の予測変数になりうることを、ブラジル・ゴイアス国立大学医学部のJose Laerte Junior氏らが明らかにした。BMC Pulm Med誌オンライン版2014年11月28日号の掲載報告。　うつ病は、COPD患者の併存疾患として一般的であり、COPDの経過に著しい影響を与えていることが知られている。本研究は、CAT（8つの質問項目でCOPDの状態が患者にどのような影響を与えているか把握するためのツール）と、軽度低酸素血症を有する安定期のCOPD外来患者でみられる大うつ病との関連を調べることを目的としている。　大うつ病の患者30例と、うつ病ではない患者30例により、症例対照研究を実施した。大うつ病は、精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）に従って診断された。そして、睡眠パラメーターを調節しながら、考えられるすべての予測変数を、多変量ロジスティック回帰モデルに組み込み、大うつ病と各独立変数との関連を評価した。　研究の結果、CATスコアが20を超える場合、大うつ病と関連していることが明らかになった（OR：7.88、95％CI：1.96～31.7、p＝0.004）。　このことから、今後、大うつ病が併存しているかどうかを具体的に評価するツールの1つとして、CATを検討すべきであろうと著者らは述べている。

　聴覚障害を有する人では精神疾患リスクの増大が観察されている。社会的挫折論（social defeat hypothesis）によれば、長期的に排除されるという経験が、脳内のドパミンシステムの活性や感受性の強化に結び付き、精神疾患リスクを増大するとされている。オランダ・アムステルダム大学のMartin Gevonden氏らは、その関連性を実証するため、重度聴覚障害の若年成人におけるドパミン放出と、前述の社会的挫折論との関連を調べた。JAMA Psychiatry誌2014年12月号の掲載報告。　検討では、重度聴覚障害を有する若年成人が、より強い社会的挫折を感じているかどうか、デキストロアンフェタミンへの反応としてより多くのドパミン放出がみられるか、また、同物質に対して正常聴覚成人よりもより強い主観的反応を示すのかについて調べた。また、ドパミン放出が、社会的排除感を訴えること、およびデキストロアンフェタミンにより誘発された精神疾患と関連しているかについても調べた。対象は、19例の患者と、喫煙・年齢・性別で適合した健常対照19例であった。被験者は、大学病院で硫酸デキストロアンフェタミン（0.3mg/kg）の静脈投与を受け、その前後にSPECT画像検査で評価を受けた。主要評価項目は、ベースラインのD2/3レセプター結合と内因性ドパミンの放出とした。　主な結果は以下のとおり。・患者群のほうが、より多くの社会的挫折感（U＝109、z＝－2.09、p＝0.04）、孤独感（U＝87.5、z＝－2.72、p＜0.001）を報告したが、ベースラインの精神症状に差はみられなかった（U＝156.5、z＝－0.70、p＝0.48）。・ベースラインのD2/3レセプター結合に有意な差はみられなかった。・しかし、年齢（単位：月齢）、喫煙（同年間パック数）を共変数とした反復計測多変量解析の結果、健常群よりも患者群のほうが、アンフェタミンにより誘発された線条体のドパミン放出がより多いことが示された（F1,34＝4.55、p＝0.04）。・アンフェタミン投与後、患者群は健常群よりも変化が大きかったが、精神症状は増大しなかった。・同様に、社会的排除感の報告と精神症状の増大は、ドパミン放出とは関連していなかった。　結果を踏まえ著者らは、「以上のような所見が、聴覚障害者の社会的排除感におけるドパミン感受性のエビデンスとして示された。さらに、他の排除感を有するグループにおける検討で同様の所見が得られれば、今回の所見は精神障害の基礎を成す機序の理解において、またその予防に重大な意味を持つことになるだろう」とまとめている。関連医療ニュース アリピプラゾールの聴覚認知機能改善に対する影響は 認知症では味覚に関する機能も低下：東北大学 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か

　新薬が開発されると「主作用」が「副作用」より効率的に発現することが期待される。抗凝固薬では「主作用」は心筋梗塞、脳梗塞、心血管死亡などの血栓イベントの低減であり、「副作用」は「重篤な出血イベントの増加」である。　古典的な経静脈的抗凝固薬ヘパリンはトロンビンとXaの、古典的な経口抗凝固薬ワルファリンはビタミンK依存性のトロンビン、第VII、IX、X因子の阻害薬であった。今までは「新薬」と呼ばれても、フォンダパリヌクス、ダビガトラン、アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバンのすべてが、古典的なヘパリン、ワルファリンも作用するトロンビン、Xaを標的としていた。血液凝固カスケードにおいてトロンビン、Xaが重要な役割を演じていること、ヘパリン、ワルファリンのいずれもモニタリングによる用量調節が必須であったことから、トロンビン、Xaの阻害薬は古典的抗凝固薬よりも「主作用」の発現が「副作用」に比較して効率的であると言われても信じ難かった。　新薬開発メーカーは各種の工夫をこらして、古典的なヘパリン、ワルファリンに対する有効性または安全性の優位性を示そうと全力を尽くしたが、公開された各種ランダム化比較試験の結果は、新規の抗凝固薬使用時の「副作用」（重篤な出血合併症）の発現リスクが無視し得ないレベルであることを示した。　筆者の友人でもあるBuller 博士らは、古典的な抗凝固薬に影響を受けない第XI因子を標的として興味深い臨床研究成果を発表した。基礎研究としては、本邦からも宮崎大学の浅田教授らが第XI因子の機能阻害による動脈、静脈血栓発症予防の可能性を示唆していた1)2)。しかし、動物モデルにおいて設定された仮説は、ヒトを対象とした臨床試験においてしばしば正しくないことが示されるので、Buller らの今回の論文には大きなインパクトがある。　本研究の対象例は300例と少ない。本試験は薬剤の臨床開発としては安全性と用量設定を主眼とする第II相試験である。並行群間オープンラベル試験であり、エンドポイントも静脈造影による深部静脈血栓の発症を含むソフトエンドポイントである。仮説検証試験としての質は試験のデザインの観点から必ずしも高いとは言えないが、抗トロンビン薬、抗Xa薬にて果たせなかった「出血しない抗凝固療法」への期待の大きさを反映してN Engl J Medに採択となった。実際、本研究の筆頭著者であるBuller 博士は、新規経口抗Xa薬エドキサバンの静脈血栓塞栓症予防効果を検証したHOKUSAI試験のprincipal investigatorでもある。抗Xa薬の限界を実感したゆえに第XI因子阻害に期待したのであろう。　本研究にて使用されたのは「抗XI薬」ではない。血液凝固第XI因子に対するアンチセンスオリゴヌクレオチドである。血液凝固第XI因子の体内合成を阻害する。第II相試験でもあり、Buller 博士らsteering committeeが「投与量」、「投与時期」を試験期間内に変更している。生真面目なヒトが多い日本では「臨床試験のプロトコールは事前に決定されているべき」と定式に考えるヒトが多いが、欧米で施行される臨床試験では現実的に試験中途で「protocol amendment」を行うことが多いこともこの機会に学んでおこう！　「modify」でも「revise」でもない「amendment」で、現実的に合わないprotocolを「修正」しながらベストの結果を目指す欧米人の現時的対応が、本研究でも用いられている。　症例数は少ないが、膝関節置換術後に静脈造影にて検出される血栓の頻度は多い。本研究でも、標準治療のエノキサパリン群で30％に血栓を認めている。用量依存性にエノキサパリンよりも血栓が少なくなる可能性と重篤な出血イベントは、エノキサパリンよりも少なくなる可能性を示唆した本研究は、血栓症専門家の視点から興味深い。　Last Authorが血栓の大家であるWeitz博士なのでアンチセンスXIの作用機序を示した図1はいかにも真実性がある。しかし、筆者の知る限り、ヒトにおいて第XI因子の血栓と出血に関する関係を示した十分な症例を含むランダム化比較試験は、本試験が最初である。Weitz博士が示すような内因性凝固因子の血栓形成における寄与が構成論的に真実であるか否かの検証は、今後の課題である3)。

Q18健康診断で見つかった脚ブロックに対する対応は？紹介されることはあるものの、これだけで心疾患診断の契機になったことは少ないのが実情。自分の経験では･･･最近ではあまり多くはないのですが、かつて健康診断で新たに発見された脚ブロック症例の紹介を受け、その方たちのチェックを行っていたことがありました。右脚ブロックでは心房中隔欠損症が、左脚ブロックでは冠動脈疾患や拡張型心筋症の初期に出会うことがありましたが、これはかなりレアケースだったと言えるでしょう。また、そのような場合の多くは、問診すると何らかの症状があったり、胸部レントゲン写真で軽度の心拡大が認められるなど、pureな脚ブロックだけという症例ではなかった気がします。公衆衛生学的見地ではどうなのでしょう公衆衛生学的な研究もなされており、（1）apparently healthy peopleでの右脚ブロックは、その後の生命予後に影響を与えないこと（2）新しく発見された左脚ブロックは、急性期には死亡率増加に寄与するが（これはおそらく虚血性心疾患や心不全の発症を見ています）、長期的には死亡率増加への寄与は小さいことが報告されています（Cuddy TE,et al. Can J Cardiol. 2006;22:205-211）。調べることは悪いことではない公衆衛生学的な情報はそうであれ、それを知ったうえで個別に基礎心疾患のチェックを行うことは有意義なことだと思います。そのほうが、患者さん（健常者？）にとっても安心できるからです。ただし、右脚ブロックではそもそも何かが見つかるということは滅多にない、左脚ブロックでも、最近初めて見つかったもの、何らかの症状や胸部レントゲンでの心拡大がないものでは、何かが見つかるという可能性はきわめて低いと考えておくべきでしょう。

　統合失調症患者の暴力行為に関連する広範な危険因子について、多くの研究が行われている。しかし、さまざまな社会的・文化的背景に関係する危険因子は不明なままである。千葉大学の今井 淳司氏らは、精神科救急により入院した日本人統合失調症患者における暴力行為に関連する因子を調査し、他の集団研究で見つかった因子との比較を行った。Schizophrenia research誌2014年12月号の報告。統合失調症患者の暴力行為は統合失調症自体の要素と関連　対象は、1986～2005年に暴力行為のため東京の精神科救急により入院した日本人統合失調症患者420例。性別、年齢、入院年でマッチした非暴力的な統合失調症入院患者をコントロール群として比較した。すべての医療記録をレトロスペクティブに検討した。評価のために、評価者間信頼性試験が実施された。暴力に関連する因子を特定するために、条件付きロジスティック回帰分析を用いた。　統合失調症の暴力に関連する因子を特定する試験の主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者の暴力との関連は、著しい興奮症状、事前の暴力、幻聴、体系妄想、話の矛盾、関係妄想、TCO（Threat-control override）症状、他人との生活、罹病期間の長さにおいて認められた。・対照的に、反社会的特徴（たとえば、薬物乱用や反社会的エピソードなど）は、統合失調症患者の重大な暴力関連因子ではなかった。　結果を踏まえ著者らは、「日本人統合失調症患者の暴力行為は、反社会的特徴よりも、統合失調症自体の要素と関連していた。この知見は、他国での結果と異なっており、文化や人種を考慮したコホート研究の必要性を示すものである」とまとめている。

　第XI因子阻害薬FXI-ASO（ISIS 416858）は、人工膝関節置換術（TKA）後の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防に有効で、出血リスクに関しても良好な安全性を有することが、オランダ・アムステルダム大学のHarry R Buller氏らが行ったFXI-ASO TKA試験で示された。TKA後のVTEの予防には従来、外因系凝固因子である第Xa因子を阻害するエノキサパリン（ENO）などが使用されているが、これらの薬剤は有効ではあるものの出血のリスクを伴う。一方、内因系凝固因子である第XI因子を減少させると、出血を起こさずに血栓を抑制することが知られていた。FXI-ASOは、第2世代のアンチセンスオリゴヌクレオチドであり、肝臓において第XI因子mRNAの発現を特異的に低下させる可能性がある。NEJM誌オンライン版2014年12月7日号掲載の報告。2種の用量と標準治療を無作為化第II相試験で評価　FXI-ASO TKA試験は、TKA後のVTEの予防における2種の用量のFXI-ASOとENOの有効性と安全性を比較する非盲検無作為化第II相試験（資金提供：Isis Pharmaceuticals社）。対象は、待機的初回片側TKAを施行された年齢18～80歳の患者であった。　被験者は、FXI-ASO 200mg/日、同300mg/日を皮下投与する群またはENO 40mg/日を皮下投与する群に無作為に割り付けられた。FXI-ASOの投与は手術の36日前（Day 1）に開始し、第1週目はDay 3、5に、その後は週1回、4週間（Day 8、15、22、29）投与した。手術日のDay 36には術後6時間に投与し、Day 39にも投与した。　有効性の主要評価項目はVTEの発症（静脈造影または症候性のイベントの報告で評価）とし、安全性の主要評価項目は大出血または大出血以外の臨床的に意義のある出血であった。有効性については、非劣性の評価を行い、非劣性が確認された場合は優越性の評価を実施した。200mg群27％、300mg群4％、ENO群30％　2013年7月～2014年3月までに5ヵ国19施設から300例が登録され、FXI-ASO 200mg群に147例（平均年齢63歳、女性82％）、同300mg群に78例（63歳、78％）、ENO群には75例（64歳、83％）が割り付けられた。有効性解析は274例（200mg群：134例、300mg群：71例、ENO群：69例）のper-protocol集団で行われ、安全性解析は293例（144例、77例、72例）で実施された。　Day 36～39のFXI-ASOの平均値（±標準誤差）は、FXI-ASO 200mg群が0.38±0.01U/mL、300mg群が0.20±0.01U/mL、ENO群は0.93±0.02U/mLであった。　per-protocol解析によるVTEの発症率は、FXI-ASO 200mg群が27％（36/134例）、300mg群が4％（3/71例）、ENO群は30％（21/69例）であった。ENO群との比較では、FXI-ASO 200mg群の非劣性および300mg群の優越性（p＜0.001）が確認された。　大出血または大出血以外の臨床的に意義のある出血の発症率は、FXI-ASO 200mg群が3％（4/144例）、300mg群が3％（2/77例）、ENO群は8％（6/72例）であり、ENO群との比較で有意な差は認めなかった（それぞれ、p＝0.09、p＝0.16）。大出血はFXI-ASO 300mg群の1例のみに認められた。また、輸血はそれぞれ38％（55例）、29％（22例）、32％（23例）で行われた。　重篤な有害事象はFXI-ASO 200mg群の3例（一過性脳虚血発作、術後瘢痕部瘻孔形成、結紮部瘻孔形成）、300mg群の1例（人工膝関節周囲感染症）に、恒久的な治療中止の原因となった有害事象はそれぞれ1例（そう痒と既存の動脈性高血圧の増悪）、1例（手術部位の出血）にみられたが、ENO群ではいずれも認めなかった。注射部位関連有害事象（紅斑、疼痛、そう痒、腫脹、血腫）はそれぞれ32例、25例、2例にみられた。　著者は、「これらの知見は、第XI因子の術後VTEへの関与を示すもの」とし、「待機的初回片側TKA施行例における第XI因子の抑制は術後VTEの予防に有効であり、出血リスクに関する安全性も良好である」と結論している。

　乳房温存手術後の放射線照射について、分割照射回数を少なくし1回照射線量を大きくする寡分割全乳房照射（WBI）の施行が増えていることが、米国・ペンシルベニア大学のJustin E. Bekelman氏らによる調査の結果、明らかにされた。2008～2013年の14の民間ヘルスケアプランに加入する女性患者の動向を調べた結果、診療ガイドラインに適合しタスクフォースが同照射を支持する患者群では10.6％から34.5％に施行が増え、適合基準に達していなかったが同照射を認可された患者群でも8.1％から21.2％に増えていた。またコストも従来照射法に比べて有意に低く抑えられていたという。JAMA誌2014年12月17日号掲載の報告より。米国女性を対象に2008年から2013年の施行動向を分析　2011年に米国放射線腫瘍学会では、無作為化試験のエビデンスに基づき、早期乳がんの乳房温存手術後の放射線療法について、寡分割WBIを行うことを支持し診療ガイドラインに明記した。施行を推奨する基準は、50歳以上、温存術後の病理学的ステージT1またはT2N0、全身化学療法未施行、中心軸平面での線量均一性が±7％以内の4つであった。しかし、基準に達していなくても推奨を支持するとして、とくに50歳未満でも行えることが示されていた。　研究グループは、後ろ向き観察コホート研究にて、2013年の米国成人女性の7.4％をカバーする14の民間ヘルスケアプラン加入者のデータを入手し、診療支払データから、早期ステージ乳がん患者で乳腺腫瘤摘出を受け、WBIを施行した患者について分析した。　患者は2コホートに層別化して検討した。（1）寡分割支持コホート（8,924例）：50歳以上、化学療法未施行または腋窩リンパ節転移なし、（2）寡分割認可コホート（6,719例）：50歳未満または化学療法施行または腋窩リンパ節転移あり。　寡分割WBIの治療期間は3～5週間、従来WBIは5～7週間であった。　主要評価項目は、寡分割WBIと従来WBIの総医療コスト、放射線関連コスト、患者の持ち出しコスト。患者および臨床的特性（治療年、年齢、併存疾患、化学療法歴、腋窩リンパ節転移、強化放射線治療、臨床設定、その他変数）も調べた。寡分割支持コホートで10.6％から34.5％に、コストは有意に低下　寡分割WBIの施行は、寡分割支持コホートにおいて、2008年の10.6％（95％信頼区間[CI]：8.8～12.5％）から2013年は34.5％（同：32.2～36.8％）に増えた。寡分割認可コホートでは、8.1％（同6.0～10.2％）から21.2％（同：18.9～23.6％）へ増えた。　補正後平均総医療コストは、診断後1年間で、寡分割支持コホートでは、寡分割WBI群は2万8,747ドル、従来WBI群は3万1,641ドルで、有意な差が認められた（両群差：2,894ドル、95％CI：1,610～4,234ドル、p＜0.001）。寡分割認可コホートでは、WBI群は6万4,273ドル、従来WBI群は7万2,860ドルで、有意な差が認められた（両群差：8,587ドル、95％CI：5,316～1万2,017ドル、p＜0.001）。　1年間の患者持ち出しコストの補正後平均額については、いずれのコホートにおいても両群間で有意な差はなかった。　今回の結果について著者は、「寡分割WBIは、早期乳がんの女性患者において施行が増えていたが、2013年時点では施行が支持される群でも34.5％、認可される群では21.2％であった」とまとめている。

　2014年6月、紆余曲折を経て、いわゆる医療事故調査制度が創設されることとなり、現在、厚生労働省において、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」が開催され、省令事項およびガイドラインについて検討がなされています。　厚生労働省ホームページ「医療事故調査制度に関するQ&A」に記載されているとおり、本制度の目的は、「医療の安全を確保するために、医療事故の再発防止を行うこと」です。そして、同Q&Aに記載されているように、「医療に関する有害事象の報告システムについてのWHOのドラフトガイドラインでは、報告システムは、「学習を目的としたシステム」と、「説明責任を目的としたシステム」に大別されるとされており、ほとんどのシステムではどちらか一方に焦点を当てていると述べています。そのうえで、学習を目的とした報告システムでは、懲罰を伴わないこと（非懲罰性）、患者、報告者、施設が特定されないこと（秘匿性）、報告システムが報告者や医療機関を処罰する権力を有するいずれの官庁からも独立していること（独立性）などが必要とされています。　今般のわが国の医療事故調査制度は、同ドラフトガイドライン上の「学習を目的としたシステム」に当たります。したがって、責任追及を目的とするものではなく、医療者が特定されないようにする方向であり、第三者機関の調査結果を警察や行政に届けるものではないことから、WHOドラフトガイドラインでいうところの非懲罰性、秘匿性、独立性といった考え方に整合的なものとなっています。　本シンポジウムでは、医療安全のための医療事故調査とはどのようにしなければならないか、現在の医療安全、報告システムの世界標準をお示しし、国民・患者がより安全な医療を受けることができるための制度について検討したいと思います。　開催内容は次のとおりです。【テーマ】　国民・患者のための医療事故調査制度へ向けてより安全な医療を築くために必要なこと【シンポジスト（予定）】（五十音順）　有賀　徹（昭和大学病院病院長・全国医学部長病院長会議「大学病院の医療事故対策委員会」委員長）　井上 清成（井上法律事務所）　大磯 義一郎（浜松医科大学医学部教授）　小田原 良治（一般社団法人日本医療法人協会常務理事）　佐藤 一樹（いつき会ハートクリニック院長）　田邉　昇（中村・平井・田邉法律事務所） 【概要】　日時　2015年1月18日（日）　開催時間9：00～13：00　会場　昭和大学病院 入院棟地下1階 臨床講堂　　　　（〒142-8666 東京都品川区旗の台1丁目5−8）　費用　無料　申し込み　氏名、所属、連絡先を記載のうえ、下記事務局までお申し込みください。　lawjimu@hama-med.ac.jp

　先行研究により、エストロゲンが潰瘍性大腸炎の発症に関与することが示唆されている。イソフラボンは17β-エストラジオールと構造が似ていることから、食事におけるイソフラボン摂取が潰瘍性大腸炎発症に影響する可能性がある。そこで、潰瘍性大腸炎について多施設共同・症例対照研究を行っているThe Japanese Case-Control Study Group for Ulcerative Colitisは、前病段階におけるイソフラボン摂取と潰瘍性大腸炎リスクについて検討を行った。その結果、日常の食事におけるイソフラボンの摂取が、とくに女性における潰瘍性大腸炎リスク上昇と関連することが示唆された。この結果を受けて、著者らは「本知見を確認するため、プロスペクティブなコホート研究の実施が望ましい」と指摘している。PloS one誌2014年10月14日号の掲載報告。　126例の新規発症潰瘍性大腸炎患者と年齢や性別で適合した対照170例を対象とした、病院ベース症例対照研究。自記式食事歴法質問票を用いて、食事因子の情報を収集した。病気の症状による食習慣の潜在的な変化を考慮して、被験者募集前1ヵ月間および1年前における食習慣をそれぞれ調査した。　主な結果は以下のとおり。・募集前1ヵ月間の食習慣における、イソフラボン摂取量の最高三分位群において潰瘍性大腸炎リスクが高かった（最低三分位に対するオッズ比[OR] 2.79、95％CI：1.39～5.59、傾向のp=0.004）。・募集前1年時点の、ほとんどの潰瘍性大腸炎患者でまだ初期症状のない時期においても、食事評価との有意な関連が認められた（最低三分位に対する最高三分位のOR 2.06、95%CI：1.05～4.04、傾向のp=0.04）。・この関連性は、女性においてより顕著に認められた（1年前のイソフラボン摂取量における最低三分位に対する最高三分位のOR 4.76、95％CI：1.30～17.5、傾向のp=0.02）が、男性では不明瞭であった（同1.21、0.49～3.01、傾向のp=0.63）。

　外科療法に関するランダム化比較試験（RCT）395件を題材にして、臨床試験が予定よりも早期に中止されたのはどういった試験かを調査した。また、臨床試験は完了したものの論文を作らなかったのはどういった試験かも調査した。そして、早期中止に至ったのはどういった試験かも調査した。　早期中止された試験（81件）は多施設共同や国際共同試験が多かった。その理由は、患者登録が思うように進まなかったというのが第一のようだった。　完了したのに論文を作らなかった試験（106件）は、企業スポンサー試験が多かった。その理由は研究者から回答のあった25件によると、出版中だがPubMedにはまだ未掲載であるだけという回答が多かった。しかしながら、回答のなかったものが大半（81件）であることから、結果が思わしくなかったからという理由が想像される。　逆に、100例以上の大規模試験では100例未満の試験に比べ、論文化の傾向がみられた。早期中止に至った理由としては、あまり特徴的な傾向はみられなかった。　このようなことが調査できるのは、臨床試験登録サイトの存在が挙げられる（本論文ではClinicaTrials.govデータベースを利用）。さらに言えば、すべての臨床試験が2005年から事前登録を義務付けられたことが挙げられる。