転移性または原発性脊椎腫瘍患者の治療において、外科手術は重要な役割を果たしている。近年、手術支援ロボットなどの新しい技術が開発され、正確なインストゥルメンテーションの設置や合併症の減少など有望な結果が示されている。米国・Texas Health Presbyterian Hospital PlanoのXiaobang Hu氏らは、ロボット支援脊椎手術の自験例について評価し、転移性または原発性脊椎腫瘍の治療においてロボット支援システムは安全かつ有用であることを報告した。著者は、「多数例におけるさらなる検討の実施を支持する結果である」とまとめている。International Journal of Spine Surgery誌オンライン版2015年2月3日号の掲載報告。　研究グループは、脊椎腫瘍の治療において生検、椎弓根スクリュー設置または椎体形成術（vertebral augmentation）にロボット支援システムを用いた症例（第1例目から連続9例）について、診療記録のデータを解析した。　評価項目は、手術時間、推定出血量、周術期および術後合併症、背部痛および下肢痛（視覚的アナログスケールによる）などであった。　主な結果は以下のとおり。・評価対象9例の背景は、女性7例、男性2例、平均年齢60歳（範囲47～69歳）、全例に胸椎または腰椎の椎体圧潰や脊髄症を認めた。・後方固定術は全例で成功した。・椎体形成術は4例で行われ、椎体レベルの平均数は5であった。・手術時間（skin to skin）は平均4時間24分、推定出血量は平均319mLであった。・周術期および追跡調査期間を通して合併症はみられなかった。・9例中7例は最終追跡調査時に背部痛または下肢痛が改善した（2例は追跡不能）。

　科学技術の進歩と、その高度な技術を駆使する優れた外科医の存在により、日本の胃がん切除術は大きく変化しつつある。今後、胃がんの外科的治療はどのように展開していくのだろうか。2015年3月11日、都内にて「胃がんの切除術」をテーマにメディアセミナー（主催：日本イーライリリー株式会社）が開催された。演者の吉田 和弘氏（岐阜大学大学院 腫瘍制御学講座腫瘍外科学分野 教授）は、日本が世界を牽引し、胃がん切除術のエビデンスをつくっていくと力説した。胃がんの疫学　日本において、胃がんはがん全体の第1位（男女計）で、2010年の時点で最も頻度の高いがんである。男性に多くみられるがんで、年齢調整罹患率は減少傾向にあるものの、患者数は増加傾向にある。検診や医療技術の進歩により、死亡率は年々減少しており、現在は肺がんに次いで第2位である。　世界においては、胃がんは5番目に多いがんで、地域別の罹患率をみると、中国・日本・韓国など東アジアや南米で高く、欧米では低い傾向にある。胃がん治療の現状　遠隔転移のある場合を除き、胃がん治療の大部分は外科的手術が第1選択となる。従来は開腹手術が中心であったが、昨今はEMR（内視鏡的粘膜切除術）とESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）など内視鏡的切除の普及により、低侵襲治療が可能となっている。内視鏡治療適応外には、腹腔鏡胃切除も選択することができる。　さらに先進的な医療として、ロボット支援手術があり、きわめて少ない組織裂傷で、より緻密で正確な手術が可能になった。しかし、非常に高額な機器であるため、現在は限られた医療機関にしか導入されていない。このように、医療の進歩により、新しい治療法が次々と認可され、患者の治療の選択肢が増加しつつある。2014年『胃癌治療ガイドライン』の変更点　2014年に改訂された『胃癌治療ガイドライン』において、腫瘍の状態、進行度（病期）の表現は、TNM分類の第7版が採択され、治療法の国際的な整合性が生まれた。今回の改定によって、本邦の胃がん治療の効果を他国のものと比較することが可能になり、胃がん治療において高い治療成績を誇るわが国が、世界のオピニオンリーダーになる可能性が出てきた。切除不能進行胃がんに対する新たな治療戦略　前述のように、手術可能な早期がんの治療の選択肢は増加傾向にある。さらに治療成績を上げていくには、手術不能な進行がんに対するアプローチが重要になってくる。　がんの種類や進行度に応じてさまざまな治療を組み合わせて行う集学的治療では、stageIVの切除不能進行胃がんにおける術前化学療法や切除不能がんに対するConversion Therapyも検討されている。Conversion Therapyにおける治療概念とは、現存する切除不能ながんを、化学療法によって縮小させ、切除することで治療成績を上げていくというものである。このような新たな治療戦略においては、外科分野における抗がん剤治療・分子標的治療の重要性を示唆している。また、より多くのエビデンスの蓄積が望まれる。胃がん治療の未来とは　外科的切除とD2リンパ節郭清はわが国から世界へ広まった治療法である。胃がんの罹患率が高い日本では、世界に先立ち、さらなる標準治療法を確立できる可能性がある。吉田氏は「日本など東アジアが中心となってさらなる胃がん治療のエビデンスをつくっていく必要があり、そのためには外科治療の充実が欠かせない。外科医の増員と育成が胃がん全体の治療成績の向上につながる可能性があるため、今後の課題となるであろう」と結んだ。

　3月10日、都内においてバイオジェン・アイデック・ジャパン株式会社による血友病のプレスセミナーが、花房 秀次氏（荻窪病院 理事長/血液科 部長）を講師に迎え、開催された。これは同社の血友病A治療薬エフラロクトコグアルファ（商品名：イロクテイト）の発売に関連し行われたものである。血友病の診療の今　はじめに花房氏は、疾患概要について次のように説明を行った。　血友病とは、止血に関与する数種類の凝固因子の1つが不足または欠乏している遺伝性の疾患（家族歴がなく突然変異で出現する場合もある）であり、血液凝固第VIII因子が不足・欠乏しているものを「血友病A」、血液凝固第IX因子が不足・欠乏しているものを「血友病B」と呼んでいる。　患者は、全世界で約14万人。わが国では総患者数5,769人（うち血友病Aの患者は4,761人）、圧倒的に男性に多いのが特徴で、潜在的な患者も2,000人前後存在すると推定される。　症状としては、出血時に血が止まりにくくなることはもちろん、重症化すると肘、膝などで関節内出血を繰り返し、これに伴う痛みや出血により日常行動に支障を来し、歩行困難を起こすなどQOLを著しく下げる。現在、根治治療法はなく、注射による凝固因子の出血時、予備的または定期補充療法が行われている。　患者のライフサイクルでは、出産時、幼児期・青年期、高齢期でそれぞれリスクがあるが、ただ予後は良好で、定期補充療法を受けている患者は、健常人の平均寿命まで生存できるとされている。患者QOLを改善する次のステージへ　日常的に定期補充療法は、現在ガイドラインでも推奨されており、成人で週3回ほど行われ、出血頻度の減少、関節障害の予防に役立っている。しかし、年間150回超の静脈注射のアドヒアランスや注射時間の問題など、患者にとってはまだまだ煩わしいという声が聞かれ、長時間作用製剤への期待が高まっていた。　今回発売されたエフラロクトコグアルファは、こうした期待に応えたもので、血友病Aに対し、生体内のヒト免疫グロブリンG1の自然な再循環経路を利用した機序により、血漿中に長く留まることができる性質を有する（血漿中消失半減期は約19時間）。定期的な投与により、週3～5日間隔、また患者状態によっては週1回の投与により出血を抑制する、長時間作用の血液凝固第VIII因子製剤である。　臨床試験（n＝165/多施設共同非盲検一部無作為化試験）における年間出血回数について、定期的投与では、出血時群（n＝23）との比較によると週1回群（n＝24）で76％減少、個別化群（週3～5回/n＝118）では92％減少していた。同じく関節内出血での年間出血回数についても、出血時群では年間18.6回だったのに対し、週1回群、個別化群ともに0回だったと報告された。　また、「本薬は予防的に病状進行を中等症、軽症に抑える効果がありそうだ」と花房氏は述べるともに、心配される副作用（n＝164中の9例）については、「倦怠感、関節痛などの風邪症状程度の例しか報告されておらず、死亡例もない」とエフラロクトコグアルファに寄せる期待を語った。血友病診療の発展と期待について　最後に花房氏は、これからの展望として「今後は血液科の医師だけでなく整形外科や歯科、看護師、遺伝カウンセラーなどが連携する包括的ケアチームが必要であり、診断では短時間で精度の高い遺伝子検査ができること、治療薬ではさらなる長時間作用型製剤の開発、根治へ向け遺伝子治療薬の研究が期待される」と語った。　また、課題として「患者への医療費助成継続の問題や、新治療薬発売後すぐに長期処方ができない現行制度下で、専門医偏在が診療に地域間格差を生じさせていることへの解決が必要」と語り、レクチャーを終了した。参考資料新薬情報：発売（イロクテイト静注用250・500・750・1000・1500・2000・3000）

　選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）は臨床現場で広く用いられている。SSRIは幅広い症状と関連しており、その臨床的意義は十分に理解されているわけではない。イタリア・ボローニャ大学のGiovanni A Fava氏らは、SSRI中止による影響について検討するシステマティックレビューを行った。Psychotherapy and psychosomatics誌オンライン版2015年2月21日号の報告。　文献のシステマティックレビューは、PRISMAガイドラインに準じて実施された。2014年7月に各種データベース（CINAHL、コクランライブラリー、PubMed、Web of Science）から、タイトル、要約、トピックスにおける以下のワードを検索した。検索ワードは、「離脱症状、離脱症候群、中止症候群、中止後症状」および「SSRI、セロトニン、抗うつ薬、パロキセチン、フルオキセチン、セルトラリン、フルボキサミン、シタロプラム、エスシタロプラム」であった。　主な結果は以下のとおり。・ランダム化比較試験15件、オープン試験4件、レトロスペクティブ調査研究4件、症例報告38件が抽出された。・SSRI中止後症候群の有病率は変動が大きく、多くの研究でケースの同定が不足していたため推定できなかった。・一般的な症候群は、薬剤中止後数日以内に発生し、数週間継続し、緩やかに漸減した。・しかし、症状発現は多様で、遅発例や症状持続期間の長いものも含まれていた。・症候群は、再発の徴候と誤認されやすい傾向があった。・薬剤中止後の離脱症状を誘発しうる薬剤として、ベンゾジアゼピン系薬やバルビツール酸系薬および他の向精神薬に加え、SSRIを追加するべきである。関連医療ニュース SSRI依存による悪影響を検証 なぜSSRIの投与量は増えてしまうのか 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　米国ハーバード・メディカル・スクールのJessica L Mega氏らは、JUPITER、CAREなど5試験の被験者データを分析し、冠動脈疾患の初発と再発両リスクを増大する遺伝子型に基づく遺伝リスクスコアを特定した。また、同スコアが最も高い人でスタチン治療の効果が最も大きいことも明らかにした。これまでの検討で、冠動脈疾患リスクと関連する複数の遺伝子型があることが示されていた。Lancet誌オンライン版2015年3月3日号掲載の報告より。5試験のデータを分析し、遺伝リスクと冠動脈疾患の関連を調査　遺伝リスクスコアを特定する分析には、住民ベースコホート試験1件（Malmo Diet and Cancer Study）と、無作為化試験4件［1次予防試験2件（JUPITER、ASCOT）、2次予防試験2件（CARE、PROVE IT-TIMI 22）］の被験者総計4万8,421例、イベント総計3,477例のデータが組み込まれた。　研究グループは、従来臨床リスク因子で補正後、27の遺伝子型に基づく遺伝リスクスコアと、冠動脈疾患の発生（初発および再発）との関連を調べた。　次に、その遺伝リスクスコアで層別化したうえで、スタチン治療による冠動脈疾患イベントの相対的および絶対的リスクの低下について調べた。低・中・高リスク群を特定、高位になるほどイベント増大、スタチン治療効果大　遺伝リスクスコアについては、被験者を、低リスク群（最小五分位群）、中リスク群（第2～4五分位群）、高リスク群（最大五分位群）の分類群としたときに、冠動脈疾患発生について有意な関連が提示された。　低リスク群と比較した冠動脈疾患の多変量補正後ハザード比は、中リスク群は1.34（95％信頼区間：1.22～1.47、p＜0.0001）、高リスク群は1.72（同：1.55～1.92、p＜0.0001）であった。　次に、無作為化試験4件で分析したスタチン治療の効果に関する検討では、相対リスクの低下は、低リスク群13％、中リスク群29％、高リスク群48％と、分類群が高位になるほど有意に増大することが認められた（p＝0.0277）。　また、絶対リスク低下についても同様の所見が認められ（p＝0.0101）、1次予防試験被験者のデータの分析からは、冠動脈疾患イベント1件を予防するのに要する治療数（NNT）は、高リスク群は低リスク群のおよそ3分の1であることが判明した。具体的には、JUPITER試験の被験者における10年間のNNTは、低リスク群は66例、中リスク群は42例、高リスク群は25例であり、ASCOT試験の被験者についてはそれぞれ57例、47例、20例であった。

Q23心房細動に対するアブレーションの適応は？発作性心房細動、とくに若年者では積極的に……もちろんインフォームドコンセントが重要ですが。発作性心房細動に対するカテーテルアブレーションは、もうすでに円熟期に入っていると感じています。2回行うという前提で考えれば、80～90％が心房細動フリーになるといってよい時代です。症状のある発作性心房細動が紹介されると、一度は抗不整脈薬を試すのですが、それでもカテーテルアブレーションという方法があることを伝え、とくに若年者ではむしろ積極的に勧めています。日本における多施設での経験も、J-CARAF研究として報告されています（3,373例）1)。合併症は、穿刺部の出血などもすべて含めて4.5％で、ドレナージを要する心嚢液貯留が1.3％、TIA、症候性・無症候性脳梗塞を合算して0.3％、死亡例は0％という数字です。しかし、慢性心房細動になれば、この成功率は確保できず、まだ発展途上の治療方法という位置付けです。だから、心房細動に対するカテーテルアブレーションは、心房細動が発作性のうちに行う……若年者では、（1）抗不整脈薬ではやがていつの日か慢性化してしまう2)、（2）合併症発現率も許容範囲であること、を考えれば、積極的に勧めていいと思っています。ちなみに日本循環器学会のガイドラインでは次のような推奨がなされています。クラス I高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性で有症候性の発作性心房細動に、年間 50 例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合。クラス IIa 薬物治療抵抗性で有症候性の発作性および持続性心房細動。パイロットや公共交通機関の運転手など、職業上制限となる場合。薬物治療が有効であるが、心房細動アブレーション治療を希望する場合。1）Inoue K, et al. Circ J. 2014; 78: 1112-1120. Epub 2014 Mar 17.2）Kato T, et al. Circ J. 2004; 68: 568–572.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、血管の太さってどのくらいですか？医師財布の中から500円玉をだしてもらえますか。心臓からでる大動脈の太さが、このくらいの大きさです。患者結構、太いんですね。医師そして、脳の血管が50円玉の穴の太さくらいになります。患者だいぶ違うんですね。医師糖尿病の3大合併症は細い血管が障害されますが、細動脈はシャープペンシルの芯くらいの太さになります。患者そんなに細いんですか！医師糖尿病は「全身の血管の病気」といわれています。これらの血管に動脈硬化や障害が起こるわけです。患者なるほど、わかりました。●ポイント硬貨など身近なものを用い、視覚的に説明することで理解度が高まります●資料大動脈　500円玉内頸動脈　50円玉の穴細動脈　シャープペンの芯毛細血管　顕微鏡でないとみえない

　ドイツ・ヨハネス・グーテンベルク大学病院のKonrad J. Werhahn氏らは、高齢者の焦点性てんかんに対するカルバマゼピン徐放製剤（CR-CBZ）の有効性を、レベチラセタム（LEV）およびラモトリギン（LTG）と比較検討する無作為化二重盲検並行群間試験を実施した。その結果、CR-CBZに比べLEVのほうが高い治療継続率を示したことを報告し、LEVの良好な忍容性がこの結果の背景にあることを示唆した。Epilepsia誌オンライン版2015年2月12日号の掲載報告。　検討は、2007年1月～2011年8月までの期間、ドイツ、オーストリア、スイスにある47の外来あるいは入院施設において行われた。60歳以上、初発てんかん患者、発作の原因となる急性疾患なし、試験薬剤との禁忌なしを適格例とし、CR-CBZ群、LTG群、LEV群に1対1対1に無作為に割り付け比較した。6週間は投与量を漸増し、その後52週間は投与量を維持、あるいは発作の発生や忍容性に応じて適宜用量調節した。主要アウトカムは、58週時点での治療継続とし、副次評価項目は発作および有害事象の発生頻度とした。　主な結果は以下のとおり。・無作為化された361例のうち、359例（CR-CBZ群121例、LTG群117例、LEV群122例）を、改訂intent-to-treat集団（平均年齢71.4、範囲60～95歳）とした。・58週時点において、LEV群の治療継続率はCR-CBZ群に比べ有意に高かった（61.5％ vs. 45.8％、p＝0.02）。LTG群とは同程度であった（55.6％）。・30週と58週における発作消失率に関して各群間に差はみられなかった。・CR-CBZ群では、有害事象あるいは死亡により治療中止した例がLEV群と比べ2倍多かった（32.2％ vs. 17.2％、オッズ比：2.28、95％信頼区間[CI]：1.25～4.19、p＝0.007）。LTG群における治療中止はこれら2群の中間であった（26.3％）。・治療完遂例（195例）の1日投与量中央値は、CR-CBZ群380.0mg/日（333.0～384.0）、LTG群95mg/日（94.0～97.0）、LEV群950mg/日（940.0～985.0）であった。・高齢者の焦点てんかんに対する初期単独治療において、LEVはその良好な忍容性により、1年継続率がCR-CBZに比べ高かった。・LTGの治療継続率はそれらの中間で、どちらかというとLEVに近い結果であったが、いずれの薬剤とも有意差は認められなかった。 関連医療ニュース 寛解後、抗てんかん薬はすぐに中止すべきか 抗てんかん薬の使い分け：独での使用調査 日本の高齢者てんかん新規発症、半数以上が原因不明：産業医大

　日本泌尿器科学会は、2015年4月18日～21日の4日間、第103回日本泌尿器科学会総会を金沢市で開催する。会長は、並木 幹夫 氏（金沢大学大学院医学系研究科 泌尿器科学 教授）。今回は新たに「若手医師が創るプログラム」という企画を設け、若手医師自らが将来に向けた泌尿器科医のあり方を参加者と考えるセッションも予定されている。また、発表される一般演題数も今回は1,750を超え、過去最高となる。開催概要【日時】2015年4月18日（土）～21日（火）【会場】石川県立音楽堂・ANAクラウンプラザホテル金沢・ホテル日航金沢ホテル金沢・金沢都ホテル・金沢市アートホール・もてなしドーム金沢駅前周辺図はこちら（PDF）【会長】並木 幹夫 氏（金沢大学大学院医学系研究科 泌尿器科学 教授）【主要プログラム】［基調講演 1］　 4月18日（土）　16:20～17:00　第1会場座長：熊本 悦明 氏（札幌医科大学名誉教授/日本臨床男性医学研究所）プロスキーヤー/冒険家として、私が若者に伝えたいこと三浦 雄一郎 氏［基調講演 2］　 4月19日（日）　10:40～11:20　第1会場座長：垣添 忠生 氏（国立がんセンター名誉総長）外科医45年の経験から、私が若手医師に伝えたいことがん研究会 有明病院　門田 守人 氏［会長講演］　 4月18日（土）　9:10～9:30　第1会場座長：奥山 明彦 氏（大阪大学名誉教授/社会福祉法人石井記念愛染園附属 愛染橋病院）泌尿器科学の中のアンドロロジー学金沢大学　並木 幹夫 氏詳細はこちら（PDF）【総会事務局】〒920-8641 金沢市宝町13-1 金沢大学大学院医学系研究科集学的治療分野（泌尿器科学） 内【運営準備室】〒541-0047 大阪市中央区淡路町3-6-13 株式会社コングレ 内Tel: 06-6229-2555 Fax: 06-6229-2556E-mail: jua2015@congre.co.jp第103回日本泌尿器科学会総会ホームページ

　2012年に欧州心臓病学会（ESC）が示した、血中B型（脳性）ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、NTproBNP、MRproANPの心不全除外診断の推奨閾値は、急性心不全について優良な診断能を有することが明らかにされた。英国・モーズレイ病院のEmmert Roberts氏ら研究グループGuideline Development Group for Acute Heart Failureが、急性期治療設定の試験データについてシステマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。ただし特異度はばらつきがみられ画像診断による確定が必要だと考察している。また、BNPとNTproBNPの診断精度には統計的な差はみられなかった。これらを踏まえて著者は「急性心不全が疑われる患者を対象とした、ナトリウム利尿ペプチド測定による試験を行うことで、より迅速で正確な除外診断が可能となるだろう」と述べている。BMJ誌オンライン版2015年3月4日号掲載の報告より。メタ解析でBNPとNTproBNP、MRproANPの診断精度を評価　研究グループは、心不全に関する2012ESCの推奨閾値を用いて、急性期治療設定での急性心不全患者について、BNP、NTproBNP、MRproANPそれぞれの診断精度を調べて比較するため、システマティックレビューとメタ解析を行った。　2014年1月28日時点で、Medline、Embase、Cochrane central register of controlled trials、Cochrane database of systematic reviews、database of abstracts of reviews of effects、NHS economic evaluation database、Health Technology Assessmentをデータソースに、心不全とナトリウム利尿ペプチドに関連する表題、項目を組み合わせて論文を検索した。適格としたのは、急性期治療設定で、連続的にまたは無作為に選択した成人患者を対象に、急性心不全の診断で標準資料と比較して1種以上のナトリウム利尿ペプチドを評価している試験とした。陽性率、偽陽性率、偽陰性率、陰性率、あるいは年齢非依存のナトリウム利尿ペプチドを抽出または算出するデータが不十分な試験は除外した。また英語以外で書かれた試験も除外した。BNPとNTproBNPの診断精度は有意差なし　試験報告42件が検索され37の特徴的な試験コホートが解析に組み込まれた。評価は総計48件、評価結果は1万5,263件であった。　急性心不全の診断精度について、最低推奨閾値であるBNP 100ng/LとNTproBNP 300ng/Lの感度はそれぞれ0.95（95％信頼区間[CI]：0.93～0.96）と0.99（同0.97～1.00）、陰性適中率は0.94（0.90～0.96）と0.98（0.89～1.0）であった。MRproANPの最低推奨閾値120pmol/Lについては、感度は0.95（0.90～0.98）から0.97（0.95～0.98）にわたり、陰性適中率は0.90（0.80～0.96）から0.97（0.96～0.98）にわたった。　感度は閾値が高くなるほど低下したが、特異度はばらついたままであった。　BNPとNTproBNPの診断精度について、統計的に有意な差はなかった。

　化学療法中の乳がん患者にゴセレリン（商品名：ゾラデックス）を併用することで、卵巣機能不全を予防し、早期閉経リスクの低下や、妊娠の可能性が向上することが報告された。米国・クリーブランドクリニックのHalle C.F. Moore氏らPOEMS/S0230研究グループによる無作為化試験の結果、示された。卵巣機能不全は、化学療法の頻度の高い毒性作用である。これまでに行われた卵巣機能の保護を目的としたゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）を用いた試験では、混在した結果が示され、妊娠アウトカムについてのデータは不足していた。NEJM誌2015年3月5日号掲載の報告より。化学療法単独vs. ゴセレリン併用の無作為化試験で評価　研究グループは2004年2月～2011年5月に、18～49歳、手術可能なホルモン受容体陰性乳がんの閉経前女性患者計257例を、標準化学療法＋GnRHアゴニストのゴセレリンを投与する群（ゴセレリン群）と、標準化学療法のみを行う群（化学療法単独群）に無作為に割り付けた。　試験の主要エンドポイントは、2年時点の卵巣機能不全で、評価前6ヵ月間に月経がないことと、卵胞刺激ホルモン(FSH)値が閉経後の範囲値にあることで定義し、発生率を条件付きロジスティック回帰法にて比較した。副次エンドポイントは、妊娠アウトカム、無病生存率、全生存率などであった。ゴセレリン併用群、2年時点の卵巣機能不全発生オッズ比は0.30　ベースラインで218例（ゴセレリン群105例、化学療法単独群113例）が適格であると判断され、評価可能であった。エンドポイント分析時に生存していた患者の追跡期間中央値は4.1年であった。患者特性は両群でバランスが取れており、年齢中央値は38歳、91％がアントラサイクリン系薬ベースの治療を受けていた。　主要エンドポイント評価は135例（66例、69例）が完了した。結果、卵巣機能不全が認められたのは、ゴセレリン群8％、化学療法単独群22％であった（オッズ比：0.30、95％信頼区間[CI]：0.09～0.97、両側p＝0.04）。　主要エンドポイントデータの欠測のため感度分析を行ったところ、結果は主要所見と一致するものであった。欠測データについて、治療群別や、年齢、予定されていた化学療法レジメンといった層別化因子による差はなかった。　評価可能であった218例の患者について、妊娠した女性はゴセレリン群のほうが化学療法単独群よりも有意に多く（21％vs. 11％、p＝0.03）、無病生存率(p=0.04)、全生存率（p＝0.05）についてもゴセレリン群が有意に高かった。

第1回　「これまで」「いま」「これから」の認知症医療 第2回　誰のため・何のための認知症医療か 第3回　地域の医師と認知症医療　(1)診療とモニタリング 第4回　地域の医師と認知症医療　(2)認知症医療と地域力 第5回　認知症の身体への影響(1) 自律神経機能の低下 第6回　認知症の身体への影響(2) 錐体外路症状 第7回　認知症の人にみられる一般症状 第8回　つくられるBPSD 第9回　認知症の薬物治療 真の認知症医療とは何か。明日から診療が楽しくなる実践の秘密。☞教科書に載っていないことを知りたい☞認知症の人の頼りになる診療がしたい☞認知症が身体に影響するってホント？☞身体をどのように診たらいいのかそうした声に全力で応えます。脳神経の変化を読み解く。ひと・暮らしを支える実感。――そんな、認知症医療の第一線で活躍する６人の医師が、地域で認知症医療を実践するうえで備えておきたい考え方と手法を解説します。監修：木之下 徹（こだまクリニック）第1回　「これまで」「いま」「これから」の認知症医療 これからの認知症医療。その羅針盤はどこに向いているのか――。３人の医師が語る歴史と未来。【高橋幸男先生】「あんた、なんちゅう医療しとるのか」目を開かされた、認知症の人のつぶやきとは。【山崎英樹先生】「デスメーキング」「専門家支配」といった切り口で語られる認知症医療。今後備えるべき専門性と意識とは。【本間昭先生】過去と今。認知症の人と家族の姿。QOLは果たして変化したのか？真に変わるべきものとは。第2回　誰のため・何のための認知症医療か 本編より――当初、僕は、認知症の方を前にして「困ってることはありませんか」と聞くようにしてたんです。大体認知症の方から返ってくる言葉は、「困ってることはありません」。なんで困ってることを喋ってくれないんだろうと、その時僕は思ってたわけです。それは、今思うと――“認知症医療を認知症の人に届ける”それを阻むものに神戸医師が鋭く切り込む。一方、認知症医療の秘めたる可能性を提示する。第3回　地域の医師と認知症医療　(1)診療とモニタリング 認知症の症状と思い込みがちな所見。実は、一歩踏み込んで診ることによって、治療すべき疾患が隠れていることも多い。ふだんからその人に関わっている地域の医師だからこそ可能な医療とは？着目のポイントと、具体的な手段を八森淳先生が解説する。【事例】アルツハイマー型認知症　一週間前から幻視・37.2℃の微熱　食事の量が減っていた→幻視と微熱にどんな関係が？　他２つの事例を紹介。第4回　地域の医師と認知症医療　(2)認知症医療と地域力 一人暮らしをしながら、公共交通機関を使って通院する朗らかな72歳の女性。しかし、その暮らしには生命の危機が迫っていた。――診察室からは見えにくい暮らしのありようを知り、「認知症と生きる人」を支えるために必要なものとは？問題解決だけではなく、これからも続く暮らしに伴走する認知症医療を八森淳先生が提示する。第5回　認知症の身体への影響(1) 自律神経機能の低下 日常診療の中でよく見かける、認知症による「身体への影響」。暮らしに大きく関わり、時に重大な事故に繋がるもののひとつに、自律神経機能の低下があります。今回は、最低限押さえておきたい5項目、「血圧の変動」「排尿障害」「便秘」「発汗減少と発汗過多」そして「高炭酸喚起応答障害」に的を絞り、織茂智之先生がずばり診療のポイントをお伝えします。第6回　認知症の身体への影響(2) 錐体外路症状 認知症による「身体への影響」のひとつである錐体外路症状は、ひとの暮らしを大きく左右する「動くこと」「食べること」に深く関係しています。暮らしを支える視点を軸に、日常診療でよく見かける錐体外路症状の基本的知識と治療のポイント、さらに認知症の人や家族へのアドバイスを神戸泰紀先生がお伝えします。第7回　認知症の人にみられる一般症状 知っているようで、まだまだ知られていない認知症の症状。医学が積み上げてきた認知症症候学と、認知症と生きる人の体験を併せて山崎医師が解説します。「誰でも体験すること」「認知症の人の体験」が多く紹介される本編は、診察室での対話を深めるのに役立つだけでなく、家族やケアに関わる人たちに「認知症を伝える」ヒントとなるでしょう。第8回　つくられるBPSD 「BPSD」は、認知症医療の一大テーマです。しかし、高橋医師は言います。「BPSDは、我々がつくるべくして、つくっている、というのが大きい」と。BPSDをどう捉え、どうアプローチすればよいのか。臨床でよく出会うケースを豊富に紹介しながら、解説する。第9回　認知症の薬物治療「抗認知症薬が効いた」「効かない」としばしば話題になりますが、その本当の意味をご存知でしょうか？本間医師がズバリ答えます。さらに、本間医師は問います。――認知症医療の目標はなんだと思いますか？「ひと・身体をみる認知症医療」ここに完結！

寝る前にくすりを飲むように変えることで今より血圧を下げられることがあります1503剤とも起きた後に飲んだ場合144上の血圧夜間1381321261200起床01剤だけ寝る前に飲んだ場合481216起床からの時間2024Hermida RC et al. Hypertension. 2008; 51: 69-76より作図.

糖尿病と高血圧は悪友同士血圧をしっかり下げておくと、脳卒中、心筋梗塞、三大合併症を起こしにくい神経症, 網膜症, 腎症上の血圧10mmHg下げると…脳卒中 心筋梗塞三大合併症19％ 12％ 13％ダウンダウンダウンAdler AI et al. BMJ. 2000; 321: 412-419.より作図

糖尿病と高血圧は悪友同士脳卒中を起こさないためにも、130mmHgまで下げることを目指しましょう糖尿病患者さんのうち脳卒中を起こした方の人数140mmHgまで下げる1年間で100人中約0.5人41％ダウン120mmHgまで下げる1年間で100人中約0.3人ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010; 362: 1575-1585. より作図

脳卒中を二度と起こさないためにも血圧はしっかり下げておきましょう(危ない)起二こ度り目やのす脳さ卒中の5.52.2120未満2.83.4120140〜139 〜159160以上(高い)上の血圧 (mmHg)Arima H et al. J Hypertens. 2006; 24: 1201-1208.より作図

血液をサラサラにするくすりを飲んでいるので脳出血を起こしにくくするためにも低めの血圧を目指していきましょう(危ない)1.0脳出血の起こりやすさ目標0.5110以下111〜120121〜130131〜140141〜150151以上(高い)上の血圧 (mmHg)Toyoda K et al. Stroke. 2010; 41: 1440-1444. より作図

1 疾患概要■ 概要家族性地中海熱（Familial Mediterranean fever：FMF）は、持続時間が比較的短い（1～3日）周期性発熱と漿膜炎を主徴とする遺伝性の自己炎症疾患である。本疾患は、MEFV遺伝子の異常に伴うインフラマソームの機能異常とIL-1βの産生による自己炎症が病態の中心にある。2009年に行った全国調査の結果では、各種臨床症状の頻度は、発熱が95.5％、胸痛（胸膜炎症状）が35.8％、腹痛（腹膜炎症状）62.7％、関節炎が31.2％であった。また、AA アミロイドーシスは3.7％に確認された。治療に関しては、コルヒチン（商品名：同）が92.0％の患者に有効であった。わが国において一定数のFMF患者が存在しており、重篤な合併症であるAA アミロイドーシスを予防するためにも早期診断、早期治療介入が望まれる。■ 疾患概念FMFは、パイリンの機能異常を背景として、炎症制御機構の破綻により発症する遺伝性自己炎症疾患である。臨床的には、漿膜炎（胸痛発作、腹痛発作）、関節炎を周期的に繰り返す。FMFの病型は、典型例、非定型例（不完全型）に大別され、典型例では12～72時間持続する38℃以上の発熱発作を認めるのに対して、非定型例では発熱期間、発熱の程度（38℃以上でないことがある）が典型例と異なり、また随伴する漿膜炎症状が、不完全である点も典型例と異なる。■ 病態生理FMFは、NLRP3インフラマソーム関連蛋白であるpyrinをコードするMEFV遺伝子の変異で発症すると考えられている。インフラマソームは、NLRとASC、caspase-1からなる。NLRはヒトで20個あまり同定されており、N末端にcaspase recruitment domain（CARD）あるいはpyrin domain (PYD)を持ち、中央にNOD領域を有するのが基本である。（NLR family PYD-containing 3）NLRP3を例に取るとNLRP3、ASC、caspase-1がCARD、PYDを介してインフラマソームを形成し重合すると、最終的に活性化されたcaspase-1によりpro-IL-1βが切断され活性型IL-1βに変換されることで炎症が誘導される1)。FMFの責任遺伝子であるMEFV遺伝子がコードするpyrinはNLRP3とASCのPYDを介した結合に干渉し、インフラマソームの活性を負に制御すると推定されている2)。MEFV遺伝子変異とpyrinの機能異常に関して結論が出ていないが、MEFV遺伝子変異によりpyrinのインフラマソームの抑制機能が障害され、自己炎症が起こると考えられている。■ 臨床症状1） 発熱症状FMFでもっとも高率にみられる症状が、周期性発熱である。発熱パターンには特徴があり、典型例では周熱期間が1～3日と短く、発熱は自然に軽快する。発熱はCRP、SAAなどの急性期蛋白の増加を伴っている。発熱発作の頻度は個人差があり、発熱発作の誘因としてストレス、手術などによる侵襲、女性の場合は月経などが挙げられる。FMFの責任遺伝子産物であるpyrinは好中球で、高発現していること、また、FMFの発作時に漿膜などの炎症局所に好中球が浸潤していることにより、FMFの自己炎症の病因の1つとして好中球の機能異常が考えられている。2） 随伴症例発熱に伴い出現することが多い随伴症状として漿膜炎、滑膜炎が挙げられる。漿膜炎の中でも胸膜炎において、咳嗽、胸水貯留を認めることは少なく、患者は胸痛に加え背部症、呼吸の際の違和感などの症状を訴えることもある。本症でみられる無菌性漿膜炎発作の病理的特徴は、漿膜細胞への好中球の浸潤である。腹膜炎による急性の腹痛は、腹水や腹膜刺激症状などの所見を伴うこともあり、急性腹症との鑑別が重要である。女性の場合は、月経で誘発されることもあり、激しい下腹部に限局した腹膜炎症状を呈することもある。滑膜炎は、膝関節、足関節などの下肢の単関節で発症することが多く、組織学的には、滑膜組織への好中球浸潤を特徴とする。また、頻度は少ないが、心外膜炎、無菌性髄膜炎、丹毒様紅斑などの随伴症状がみられることもある。■ 臨床経過・予後FMFの予後に影響する重大な合併症、遷延する炎症に続発するAAアミロイドーシスである。全国調査の結果でも134人中5人（約4％）にアミロイドーシスの合併がみられた3)。アミロイドーシス合併頻度は、コルヒチンの投与開始がまだ遅れているわが国の状況を考慮しても、海外症例に比べて明らかに低い。これらの結果は、わが国には重症例に多く、アミロイドーシス合併にも関連があると考えられているM694V変異例がみられないこと、MEFV exon10のホモ接合体の頻度が低いことに起因していると考えられ、遺伝子変異型と重症度の関連が考えられる。アミロイドーシスを合併したFMF症例の発症から治療開始までの平均期間は、20.1±4.5年と長く、アミロイドーシスの合併予防には、FMFの早期治療、早期治療介入が必要と考えられる。また、FMFはSAA高値接続するのではなく、周期的に上昇がみられる点が、関節リウマチなどの慢性炎症性疾患と異なり、SAAの厳密な陰性化は、RAほど重要でないかもしれないが、SAAの陰性化もアミロイドーシス予防には必要である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断基準FMFの診断には、Tel-Hashomer criteriaが海外では用いられているが4)、漿膜炎発作を限局型、非限局型に分類するなど難解な点も多い。わが国で使用されている診断基準を表に示す。必須項目と補助項目のいずれか1項目以上認める場合、臨床的にFMF典型例と診断する。感染症、自己免疫疾患、ほかの自己炎症疾患の鑑別は必要である。遺伝子診断に関しては、MEFV遺伝子の疾患に関連する遺伝子変異を認めない症例が一部みられ、臨床診断が中心となるが、exon10の変異（日本人は主にM649I）は、浸透率が高く診断的意義は高い。また、典型例と非定型例の識別には、MEFV遺伝子解析がある程度有用である。表　FMF診断基準●必須項目：12時間から72時間続く38℃以上の発熱を3回以上繰り返す。発熱時には、CRPや血清アミロイドA（SAA）などの炎症検査所見の著明な上昇を認める。発作間欠期にはこれらが消失する。●補助項目：1　発熱時の随伴症状として、以下のいずれかを認める。a 非限局性の腹膜炎による腹痛　b 胸膜炎による胸背部痛　c 関節炎d 心膜炎　e 精巣漿膜炎　f 髄膜炎による頭痛2　コルヒチンの予防内服によって発作が消失あるいは軽減する。必須項目と、補助項目のいずれか1項目以上を認める症例を、臨床的にFMF典型例と診断する。■ 不完全型FMFの存在典型的なFMFは、発熱発作、漿膜炎発作が半日～3日以内のことが多い。一方、非定型的なFMFは、発熱期間が典型例と異なり、数時間以内であったり、4日以上持続したり、38℃以上の発熱がみられない（微熱）こともある。また、漿膜炎発作が典型的でなく（限局している、激しい腹痛はなく腹膜刺激症状を伴わない）、関節痛、筋肉痛などの非特異的症状がみられることがある。これら病像を呈する症例は、不完全型（非定型的）FMFである可能性があり、MEFV遺伝子検査が診断の補助となる。不完全型FMFでは、MEFV遺伝子 exon10の変異は少なくexon1（E84K）、exon2（E148Q、L110-E148Q、R202Q、G304R）、exon3（P369S-R408Q）、exon5（S503C）の変異を伴っていることが多い。■ 検査所見検査所見では、好中球優位の白血球増加、赤沈亢進、CRPおよびフィブリノゲンの上昇など、非特異的な炎症所見を認める。アミロイドーシス合併例では、尿蛋白、腎機能の上昇を認めることがある。FMFでは、好中球の機能亢進が病態の1つと考えられており、筆者らもFMF患者において、好中球CD64分子が、自己免疫疾患患者に比べ、有意に上昇していることを確認している5)。■ 画像所見FMFに特異的な画像診断はないが、FMFの随伴症状である漿膜炎発作を画像で検出できる可能性がある。胸膜炎（胸痛）発作時に示すように胸水、心嚢水を認める場合もあるが6)、このようなケースはまれである。家族性地中海熱の一部は、MEFV遺伝子に疾患関連変異がない症例が少なくなく、臨床診断が中心となるが、exon10の変異（日本人は主にM694I）は、浸透率が高く診断的意義は高い。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）FMFの治療の中心はコルヒチン投与であり、コルヒチンで症状の改善がみられる。治療に関する海外のリコメンデーション7)でも、コルヒチンの有用性はランダム化比較試験でも確認されており、成人、小児においても、第1選択薬として位置付けられている。コルヒチン治療開始後は、3ヵ月間隔で治療効果を判定すべきで、発熱発作が3ヵ月に1回以上、あるいは発作の有無にかかわらず、炎症反応が持続する場合は、コルヒチンの投与量を増量すべきと推奨されている。コルヒチンの投与は、小児例においても、症状の改善、アミロイドーシスの予防のために考慮されるべきである。小児におけるコルヒチンの投与量は、0.03～0.07mg/kg/日である。成人においては、1mg/日（1日2～3回の分割投与が望ましい）が至適投与量であるが、わが国FMFにおいては0.5mg/日と比較的少ない投与量でも改善がみられることがある。コルヒチン治療で改善がみられない場合やコルヒチンの副作用のため使用できない場合は、代替治療が必要である。十分量のコルヒチンを投与しても年間6回以上の発熱発作がある場合は、コルヒチン耐性と考え、他の治療法を考えるべきであり、その場合、IL-1阻害薬が第1選択薬と考えられている8)。4 今後の展望これまでの調査などにより、わが国でも一定数の家族性地中海熱症例が存在し、その臨床像の海外症例との相違点が明らかにされている。わが国で経験する症例は海外症例に比べ、重症度は高くないと考えられるが、治療が遅れるとアミロイドーシス合併リスクがあり、早期診断、早期治療介入が望まれる。また、非特異的症状を呈する不完全型FMFの存在に加え、本症の責任遺伝子であるMEFV遺伝子の異常が家族性地中海熱以外のリウマチ性疾患の病態にも関与している可能性があり、今後の研究の進展が望まれる。5 主たる診療科膠原病・リウマチ内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　家族性地中海熱（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報自己炎症疾患友の会　家族性地中海熱（患者とその家族向けのまとまった情報）1）Pedra JH, et al. Curr Opin Immunol. 2009; 21: 10-16.2）Stojanov S, et al. Curr Opin Rheumatol. 2005; 17: 586-599.3）Migita K, et al. Medicine (Baltimore). 2012; 91: 337-343.4）Livneh A, et al. Arthritis Rheum. 1997; 40: 1879-1885.5）Migita K, et al. Clin Exp Immunol. 2011; 164: 365-372.6）Takazono T, et al. Respiration. 2012; 84: 334-336.7）Hentgen V, et al. Semin Arthritis Rheum. 2013; 43: 387-391.8）Hashkes PJ, et al. Ann Intern Med. 2012; 157: 533-541.