クランベリーが、炎症性腸疾患（IBD）の予防と症状の軽減に役立つ可能性があることが米国・マサチューセッツ大学アマースト校のXiao Xiao氏らによって明らかとなった。Food chemistry誌2015年1月15日号掲載の報告。　IBDの有病率およびIBDに関連する大腸がんリスクの増加に伴い、IBDの予防や治療が非常に重要となっている。しかし、病因の複雑さや重篤な有害作用の可能性もあるため、IBDの治療選択肢は比較的限られている。そのため本研究では、IBDの予防と治療に対して、安全な食物によるアプローチを同定することを目的とした。　著者らは、デキストラン硫酸ナトリウム誘発マウスにおいて、クランベリー製品が大腸炎を予防できるかを試験した。主な結果は以下の通り。・クランベリー抽出物を与えた群と乾燥クランベリーを与えた群の両群で、大腸炎の重症度が有意に低下した。大腸炎の予防においては、クランベリー抽出物よりも乾燥クランベリーのほうがより効果的であった。・大腸の長さの短縮化や大腸ミエロペルオキシダーゼの活性、および炎症性サイトカイン産生は、コントロール群に比べ、乾燥クランベリーを与えた群において弱まっていた。

　労働時間が標準勧告を超えて長くなると、アルコール飲用量が健康リスクを引き起こすレベルにまで増加する可能性が高くなることが、フィンランド労働衛生研究所のMarianna Virtanen氏らの検討で示された。欧州労働時間指令の勧告では、労働時間の上限は週48時間とされる。長時間労働は、心疾患、睡眠不足、就業中のけが、精神健康問題のリスクを増大させると考えられ、危険な飲酒は常習的欠勤、仕事の非効率化や成績不振、意思決定の障害、顧客との関係悪化などの悪影響をもたらすとされるが、労働時間と危険な飲酒の関連を系統的に評価した研究はこれまでなかったという。BMJ誌オンライン版2015年1月13日号掲載の報告より。労働時間とアルコール飲用との関連を定量的に評価　研究グループは、労働時間とアルコール飲用との関連の定量的な評価を目的に、既報の研究や未発表の個別参加データを系統的にレビューし、メタ解析を行った（EU New OSH ERA Research Programなどの助成による）。　2014年4月までに発表された既報の研究は、医学データベースの検索と、補足的なマニュアル検索を行って収集した。未発表の個別参加データは、この研究グループが進めるIPD-Workコンソーシアムや、オープンアクセスのデータ集積サイト（ICPSR、UK DS）から収集した。　対象は、労働時間の長さとアルコール飲用の関連を検討した断面研究および前向き研究とした。ランダム効果を用いたメタ解析を行い、異質性はメタ回帰分析で検証した。有意な関連はあるが、相対的な差は小さい　14ヵ国で行われた61件の断面研究（33万3,693例）および9ヵ国で実施された20件の前向き研究（10万602例）が解析の対象となった。日本の試験が13件含まれた。　61件の断面研究における労働時間とアルコール飲用の関連の統合最大補正オッズ比（OR）は1.11（95％信頼区間[CI]：1.05～1.18）であり、労働時間が長くなるとアルコール飲用量が増えることが示唆された。この関連は、個別参加データ（OR：1.10、95％CI：1.04～1.18）と既報の試験（OR：1.12、95％CI：1.02～1.22）で類似していた。　20件の前向き研究では、新規の危険なアルコール飲用の発生のORは1.12（95％CI：1.04～1.20）であり、有意な関連が認められた。　18件の個別参加データにより、労働時間の上限を週48時間と勧告する欧州労働時間指令の評価を行った。その結果、パートタイム労働（週35時間未満）と正規の週41～48時間労働には、危険なアルコール飲用の新規発生率に差を認めなかった。　これに対し、標準である週35～40時間労働（危険なアルコール飲用の新規発生率：6.2％）に比べ、労働時間が週49～54時間に延長した場合のORは1.13（95％CI：1.02～1.26）、55時間以上の場合のORは1.12（95％CI：1.01～1.25）であり、いずれも有意な関連を示したが、発生率の補正群間差はそれぞれ0.8％、0.7％と小さかった。　これらの関連には、性別、年齢別、社会経済的地位別、地域別、地域住民と職業集団の別、コホート間の危険な飲酒の発生率の違い、サンプルの脱落率の違いで差はみられなかった。　著者は、「労働時間の超過により、アルコール飲用が健康に危険な量に増加する可能性が高くなる」とまとめ、「標準労働時間と超過労働時間の間で、危険なアルコール飲用の新規発生率の差は相対的に小さかった。したがって、労働時間に関する情報が、アルコール濫用に対する予防的介入のベネフィットに影響を及ぼすかを評価するために、さらなる検討を進める必要がある」と指摘している。

　喘息は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の新規発症リスク増大と関連していることが明らかにされた。米国・ウィリアム S. ミドルトン記念退役軍人病院のMihaela Teodorescu氏らが、ウィスコンシン州で行われている住民ベースの前向き疫学研究Wisconsin Sleep Cohort Studyの参加者を対象に、喘息とOSA発症との関係性を調べ報告した。OSAは喘息患者に多いことが知られている。しかしこれまで喘息とOSA発症との関連は検討されていなかったという。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告より。住民ベースの前向き試験で検討　Wisconsin Sleep Cohort Studyは1988年にスタートし、無作為抽出で集められたウィスコンシン州の成人労働者が、4年ごとに終夜睡眠ポリグラフ検査と健康関連のアンケート調査を受けていた。　研究グループは2013年3月までのデータを集めて、ベースライン時の2回の睡眠ポリグラフ検査で非OSAであった被験者（無呼吸低呼吸指数[AHI] 5回/時未満、治療歴なし）を適格とし評価の対象とした。　該当者が自己申告した医師に診断された喘息の罹患と罹病期間を入手し、その後の4年ごとの検査時点で認められたOSA（AHI 5回/時以上または持続陽圧呼吸療法を受けている）、または日中の傾眠を伴うOSAとの関連を評価した。喘息があると睡眠時無呼吸症候群の発症リスクは1.39倍　適格患者は547例（女性52％、ベースライン時平均年齢50[SD 8]歳）で、喘息を有していた被験者は81例、有していなかった被験者は466例であった。これら被験者が合計1,105件（喘息被験者167件、非喘息被験者938件）の4年ごとの追跡データを報告していた。　最初の4年時検査でOSA発症が認められたのは、喘息被験者群は22例（27％）、一方、非喘息被験者群は75例（16％）であった。　全追跡期間でのOSA発症の報告例は、喘息被験者群は45例（27％）、一方、非喘息被験者群は160例（17％）で、性別、年齢、ベースラインと追跡時変化のBMI、その他因子で補正後の喘息患者のOSA発症の相対リスク（RR）は1.39（95％信頼区間[CI]：1.06～1.82、p＝0.03）であった。また、喘息は、傾眠を伴うOSAの新規発症とも関連していた。同発症報告は、喘息被験者群12例（7％）、非喘息被験者群21例（2％）で、RRは2.72（95％CI：1.26～5.89、p＝0.045）だった。　喘息の罹病期間についても、OSA発症（喘息罹病期間が5年増大するごとのRR：1.07、95％CI：1.02～1.13、p＝0.01）、傾眠を伴うOSA発症（同：1.18、1.07～1.31、p＝0.02）との関連が認められた。　結果を踏まえて著者は、「この関連の基礎的メカニズムおよび喘息患者への定期的なOSA評価について調べる研究が求められる」と指摘している。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 休みになると、体重が増えてしまいます。医師 働かざる者・・・という言葉がありますね。患者 働かざる者 食うべからずですね。医師 そうです。働かざる者食うべからずです。これからにんべんをとると・・・。患者 にんべんをとる？医師 「動かざる者食うべからず」ということになります。画 いわみせいじ患者 なるほど！医師 「動いた時は食べる、動かない時は食べない」これが大切です。患者 私、逆になっていますね。平日はよく動いているのか、食べないのに、休みの日はゴロゴロして、何かつまんでばかりです。これから気をつけます。ポイント慣用句を用いて説明すれば、患者さんの理解度が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

マスカラによる睫毛脱落症

　ギリシャ・ヨアニナ大学医学部のKonstantinos K Tsilidis氏らは、2型糖尿病とがんの関連について、メタ解析/システマティックレビューを包括的レビュー（umbrella review）するという手法で大規模な検討を行った。その結果、大半の試験で関連性が有意であると強く主張していたが、バイアスの可能性がなく強固なエビデンスで関連性が支持されるのは、乳がん、肝内胆管がん、大腸がん、子宮体がんの発症リスクにおいてのみと少数であったことを報告した。BMJ誌オンライン版2015年1月2日号掲載の報告より。2型糖尿病とがん発症/死亡リスクを評価したメタ解析を検索して包括的レビュー　研究グループは、ヒトを対象に、2型糖尿病とがん発症またはがん死亡リスクとの関連を調べた観察試験のメタ解析またはシステマティックレビューを適格として、PubMed、Embase、Cochrane database of systematic reviewsおよび参考文献を手動検索し該当論文を探索した。　その結果、20部位のがん発症リスクとの関連、および7部位のがん死亡との関連を評価したメタ解析論文を特定した。これら27本のメタ解析には、474本の試験が含まれていた。20部位のうち発症リスクのエビデンスが強固なのは4部位　分析の結果、がん発症リスクとの関連を評価していたメタ解析20本（74％）で、推定要約ランダム効果がp＝0.05で有意であった。また、p≦0.001の閾値を用いた評価でランダム効果が有意であった11本すべての論文で、糖尿病患者は非糖尿病患者と比較して、がん発症リスク増大が報告されていた。　しかし、全メタ解析27本のうち、1,000例以上のエビデンスを基に評価しており、ランダムおよび固定効果の両者がp≦0.001で有意であったのは、7本（26％）のみであった。　さらにそのうち、不均一性が重大ではなかった（I2＞75％）のは6本（22％）のみで、これらにおいて、2型糖尿病と乳がん、胆管がん（肝内および肝外）、大腸がん、子宮体がん、さらに胆嚢がん発症リスクとの関連が示されていた。95％予測区間値の無効値を除外した結果、関連が示されたのは、乳がん、肝内胆管がん、大腸がん、子宮体がんの4つのみであった。

　重症肥満患者で胃バイパス術などの肥満外科手術を受けた人は受けなかった人と比べて、長期死亡率が有意に低いことが報告された。米国・ダーラム退役軍人医療センターのDavid E. Arterburn氏らが、肥満外科手術を受けた患者2,500例について行った後ろ向き多地域適合対照コホート試験の結果、1年時点では死亡率に有意差は示されなかったが、5年、10年時点の全死因死亡率は、肥満外科手術群が有意に低かったことが判明した。これまでの検討で肥満外科手術が重症肥満患者の生存を改善するというエビデンスは蓄積されてきたが、中高年（veteran）における有益性のエビデンスは示されていなかったという。著者は、「今回の結果は若い世代、それも女性が大半を占める集団で示された肥満外科手術の有益性を、さらに後押しするものとなった」とまとめている。JAMA誌2015年1月6日号掲載の報告より。肥満外科手術を受けた2,500例の長期生存を評価　試験は、2000～2011年にかけて全米の退役軍人医療センターで肥満外科手術を受けた患者2,500例を特定し、長期生存について、年齢、性別などで適合した対照群7,462例と比較した。生存比較はKaplan-Meier法を用いて推算し、層別化・補正後Cox回帰分析を用いて評価した。　肥満外科手術術式の内訳は、胃バイパス術74％、スリーブ状胃切除術15％、調節性胃バンディング術10％、その他1％であった。　主要アウトカムは全死因死亡率で、2013年まで追跡評価した。1年時点は有意差なし、5年、10年時点で肥満外科手術群は有意に延長　肥満外科手術群2,500例は平均年齢52歳、平均BMI値47、適合対照群7,462例は同53歳、46と両群の特性は同等であった。　14年間の試験終了時点で、死亡は肥満外科手術群263例（平均追跡期間6.9年）、適合対照群1,277例（同6.6年）であった。　Kaplan-Meier算出の推定死亡率（手術群vs. 適合対照群）は、1年時点2.4％vs. 1.7％であったが、5年時点は6.4％vs. 10.4％、また10年時点は13.8％vs. 23.9％であった。　補正後分析の結果、両群間の全死亡率はフォローアップ初年度には有意差は示されなかったが（ハザード比[HR]：1.28、95％信頼区間[CI]：0.98～1.68）、1～5年（同：0.45、0.36～0.56）、5～14年（同：0.47、0.39～0.58）は肥満外科手術群で死亡が有意に低下した。　両群間の中間時点（1年超～5年）および長期（5年超）の関連性は、糖尿病有無、性別、手術時期で定義したサブグループすべてにわたっており、有意差は認められなかった。

　抗うつ薬の処方は上昇の一途をたどっており、その原因として長期投与や高用量投与の増加が挙げられる。しかし、高用量処方に関連する患者背景因子については不明のままである。英国・NHS Greater Glasgow and ClydeのChris F Johnson氏らは、うつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の1日投与量と関連する患者背景因子を明らかにするため、プライマリケアにおける横断的研究を行った。その結果、SSRI高用量処方と関連する因子の1つとして、同一抗うつ薬の2年以上の処方が明らかとなったことを報告した。結果を踏まえて著者は、「抗うつ薬の長期使用の増加に伴い、高用量処方の使用はさらに処方の増大に寄与する可能性がある」とまとめている。BMC Family Practice誌オンライン版2014年12月15日号の掲載報告。　本研究の目的は、一般診療でうつ病治療に処方されるSSRIの1日投与量と関連する患者背景因子について調査することであった。調査は、低～高用量処方の層別化サンプルを用いて行った。2009年9月～2011年1月の間の、1診療における各患者のデータを抽出。SSRIが処方された18歳以上のうつ病患者を解析に組み込んだ。SSRIはうつ病治療においてフラットな用量反応曲線を示すが、本研究ではロジスティック回帰分析により、標準治療による1日投与量と高用量投与との比較からSSRIの1日投与量の予測変数を評価した。予測変数は、年齢、性別、貧困、併存疾患、喫煙状況、同じSSRIの2年以上の処方、患者の一般診療であった。ベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（もしくはその両方）の長期投与（B&Z）を、患者サブグループに対する第2サブグループ分析の予測変数として加えた。　主な結果は以下のとおり。・診療間でSSRI処方に有意な相違が認められた。18歳以上患者集団の診療時点有病率（practice point prevalence）は、2.5％（94/3,697例）から11.9％（359/3,007例）にわたった。中央値は7.3％（250/3,421）（χ2＝2277.2、df＝10、p＜0.001）であった。・全点有病率（overall point prevalence）は6.3％（3,518/5万2,575例）であり、うつ病に対してSSRIが処方された患者は5.8％（3,066/5万2,575例）、うち84.7％（2,596/3,066例）から回帰分析のデータが得られた。・SSRIの高用量処方と有意に関連していたのは、影響の大きかった順に、患者が受けた診療、同一SSRIの2年以上処方（オッズ比[OR]：1.80、95％信頼区間[CI]：1.49～2.17、p＜0.001）、貧しい地域に居住（同：1.55、1.11～2.16、p＝0.009）であった。・B&ZサブグループにおけるSSRI高用量と有意に関連していたのは、患者が受けた診療、長期のB&Z処方（OR：2.05、95％CI：1.47～2.86、p＜0.001）、同一SSRIの2年以上処方（同：1.94、1.53～2.47、p＜0.001）であった。関連医療ニュース SSRI/SNRIへの増強療法、コストパフォーマンスが良いのは 抗うつ薬が奏効しないうつ病患者への抗精神病薬追加投与は本当に有効か SSRI依存による悪影響を検証  担当者へのご意見箱はこちら

1 疾患概要■ 概念・定義骨巨細胞腫は、病理組織学的に破骨細胞様多核巨細胞がみられる良性骨腫瘍であり、1818年にCooper氏により初めて報告された1）。2013年に改訂されたWHO分類（第4版）では2）、「OSTEOCLASTIC GIANT CELL RICH TUMOURS」の項にIntermediate （locally aggressive、rarely metastasizing） として分類されている。そして「A benign but locally aggressive primary bone neoplasm」と記載されているように、組織学的に良性であっても、局所再発や、まれに肺転移も来す腫瘍である。また、骨巨細胞腫に併存して、あるいは以前骨巨細胞腫が存在した部位に高悪性度肉腫が発生することがあり、これは2013年のWHO分類でmalignancy in GCTと総称されている。■ 疫学発生頻度は原発性骨腫瘍の約8.5％、原発性良性骨腫瘍の約12.3％であり3）、好発年齢は20～30代である。好発部位は、脛骨近位や大腿骨遠位、上腕骨近位、橈骨遠位などの長管骨骨端部であるが、比較的早期に発見された腫瘍は骨幹端に存在するものが多く、骨幹端に発生して速やかに骨端に広がる腫瘍と考えられる。しばしば、脊椎、骨盤などの体幹にも発生する。■ 病因骨巨細胞腫は、主に単核の単球細胞、多核巨細胞、紡錘形細胞で構成されており（図1）、腫瘍の本体は、間質に存在する紡錘形細胞と考えられている。そして、これらの細胞の起源については、単球細胞と多核巨細胞がマクロファージ由来、間質の紡錘形細胞が間葉系幹細胞由来と考えられている4）。本腫瘍に関するこれまでの分子生物学的研究から、間質の紡錘形細胞がRANKLを、多核巨細胞はその受容体であるRANKを高率に発現しており5）、このRANKL-RANKシグナルが骨巨細胞腫の病態形成に深く関わっていることが明らかとなっている。画像を拡大する■ 症状特異的な症状はなく、発生部位の腫脹、熱感、疼痛が主で、関節周囲に発生することから、荷重による疼痛や関節可動域制限を認めることが多い。また、腫瘍の増大が速く、これらの症状が発現してから進行するまでの期間が短く、病的骨折を生じて発見されることもある。■ 分類一般的にX線所見による病期分類6）を用いることが多く、再発などの予後と相関する。Grade1境界明瞭で薄い辺縁硬化を伴い骨皮質が正常Grade2境界明瞭だが辺縁硬化がなく骨皮質の菲薄化を認めるGrade3境界不明瞭で浸潤性および活動性を示し骨皮質の破壊と軟部組織への進展を認める■ 予後エアドリルを併用した病巣掻爬や電気メス、アルゴンビームなどの補助療法を追加する手術を行った場合、再発率は10～25％と報告されており、腫瘍を一塊として切除した場合の再発はこれより少ない。局所再発の多くは、術後2年以内であるが、長期経過後の再発も報告されている。また、約1～2％の例で肺転移を認めることがあり、非常にまれではあるが、肺転移巣の大きさや数、部位によっては死亡する例も存在する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査1）画像検査（1）単純X線腫瘍は長管骨の骨幹端から骨端にかけての骨溶解像として描出される（図2）。腫瘍は偏心性に存在することが多く辺縁硬化像を伴うことは少ない。腫瘍が進行した場合、皮質骨は菲薄化と膨隆を伴いシェル状となる。また、時に皮質骨が消失することもある。その他、特徴的な所見としては腫瘍内部の隔壁構造がsoap-bubble appearanceを呈する場合がある。画像を拡大する（2）CT菲薄化した皮質骨の評価に有用である。（3）MRI骨髄内や骨外への腫瘍進展を捉えるために有用である。一般的に、腫瘍はT1強調像で等～低信号、T2強調像で高信号を示し、ガドリニウム（Gd）によりよく造影される。しかし、進行した場合、病巣内に出血に伴うヘモジデリン沈着、嚢胞形成、壊死などの多彩な変化を生じる。出血に伴い2次性の動脈瘤様骨嚢腫に発展した場合は、液面形成像（fluid-fluid level）を呈することもある。2）病理検査破骨細胞類似の多核巨細胞と単核の間質細胞からなる組織像を示す。腫瘍の辺縁に反応性骨形成がみられることがあるが、腫瘍による骨形成は通常みられない（図1）。■ 鑑別診断画像上の鑑別診断としては、良性では単純性骨嚢腫、動脈瘤様骨嚢腫、軟骨芽細胞腫など、悪性では通常型骨肉腫、血管拡張型骨肉腫、未分化高悪性度多形肉腫、がんの骨転移などが挙げられる。骨巨細胞腫は、好発年齢・部位と特徴的な画像所見により、診断は可能だが、最終診断には生検による病理検査が必要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 外科的治療他の良性骨腫瘍と同様に掻爬を行い、骨欠損部は骨移植や骨セメントで充填することが一般的である。ただし、鋭匙などによる単純な掻爬では再発率が高く、エアドリルの使用、掻爬後のフェノール処置、電気メスやアルゴンビームなどで焼灼など補助療法を追加した外科的治療を行うことが必要である7）。また、関節に浸潤し、軟骨下骨の温存が困難な例や、腫瘍により骨構築が破綻した場合は、切除を行い、骨欠損部を腫瘍用人工関節や人工骨頭で再建することもある。橈骨遠位端発生例では、腫瘍の活動性が高く、切除を行い関節固定で再建することが多い。■ 薬物療法骨転移による病的骨折などの骨関連事象を制御する目的で用いられているゾレドロン酸を切除困難な骨巨細胞腫に使用し、その有用性を述べた報告もある8）。筆者も使用経験があり、骨巨細胞腫に対する治療選択肢の1つと考えている。しかし、明らかな骨形成など明確な変化が得られることは少なく、また、保険適用外であることが問題である。骨巨細胞腫の治療上、革新的な変化が起きたのは、本疾患に対して抗RANKL抗体であるデノスマブの臨床試験が行われ、その結果を受けて2013年6月に米国食品医薬品局（FDA）が、骨巨細胞腫に対する適応を承認したことである。デノスマブは、すでに「多発性骨髄腫による骨病変および固形がん骨転移による骨病変」に対して2012年4月に保険収載され、現在多くの骨転移患者に用いられている。2013年3月には「骨粗鬆症」に対しても保険適用されている。骨巨細胞腫に関しては、FDAの承認後、わが国でも「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象として国内第II相臨床試験が行われ、2014年5月に骨巨細胞腫に対する追加承認を取得、骨巨細胞腫に対して用いることが可能となった。デノスマブは、RANKLを標的とするヒト型モノクローナル抗体製剤である。RANKL は、破骨細胞および破骨細胞前駆細胞表面のRANKに結合し、破骨細胞の形成、機能、生存に関わる分子であり、骨巨細胞腫の病態形成にも深く関与している5）。デノスマブによりRANKLが阻害されることにより、破骨細胞様多核巨細胞が消失し、腫瘍による骨破壊が抑制される。また、腫瘍内に骨形成が起こり、疼痛などの自覚症状も改善する。■ その他脊椎や骨盤など、解剖学的に切除が困難な部位に発生した場合には、腫瘍の進行を制御する目的で動脈塞栓術が試みられている。同じく切除不能例に対する放射線治療も行われてきたが、照射後の悪性化が問題となり、現在ではあまり行われていない。4 今後の展望骨巨細胞腫患者に対するデノスマブの有用性と安全性を明らかにする目的で、米国Amgen社により、骨巨細胞腫患者を対象とした臨床試験（20040215試験および20062004試験）が海外で実施された。いずれの試験においても、安全性と高い抗腫瘍効果が認められ9-11）、これら2試験の成績を基に、骨巨細胞腫に対する承認申請が米国Amgen社により行われ、米国では2013年6月に承認された。わが国においても、「切除不能または重度の後遺障害が残る手術が予定されている骨巨細胞腫患者」を対象に臨床試験が行われ、2013年6月にデノスマブが希少疾病用医薬品に指定され、「骨巨細胞腫」を効能・効果として、2014年5月に承認が得られている。筆者は、現時点での本疾患に対するデノスマブの適用を、「骨格の成熟した12歳以上の骨巨細胞腫患者で切除不可能な場合、もしくは切除に伴い重篤な機能障害を生じる場合」と限定して考えている。デノスマブの出現は、切除困難な骨巨細胞腫患者に大きな変化をもたらしたことは明らかである。しかし、エビデンスのある治療戦略はまだ明らかにされていない。術前投与と縮小手術の詳細や中長期の治療成績に関してもまだ不明である。今後、前向き多施設臨床試験などで、これらの問題を明らかにする必要があると考える。5 主たる診療科整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本整形外科学会　骨・軟部腫瘍相談コーナー（一般利用者向けのまとまった情報）特定非営利活動法人 骨軟部肉腫治療研究会（医療従事者向けのまとまった情報）1）Cooper A, et al. Surgical essays. 3rd ed. Cox & Son; 1818.2）World Health Organization Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. IARC Press; 2013.3）日本整形外科学会 骨・軟部腫瘍委員会 編. 全国骨腫瘍登録一覧表(平成23年度）. 国立がん研究センター; 2011.4）Wulling M, et al, Hum Pathol. 2003; 34: 983-993.5）Morgan T, et al. Am J Pathol. 2005; 167: 117-128.6）Campanacci M, et al. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 106-114.7）岩本幸英 編. 骨・軟部腫瘍外科の要点と盲点(整形外科Knack & Pitfalls). 文光堂; 2005. p.210-213.8）Balke M, et al. BMC Cancer. 2010; 10: 462.9）Thomas D, et al. Lancet Oncol. 2010; 11: 275-280.10）Branstetter DG, et al. Clin Cancer Res. 2012; 18: 4415-4424.11）Chawla S, et al. Lancet Oncol. 2013; 14: 901-908.

　クローン病は原因不明で根治的治療が確立していない炎症性腸疾患であり、日本では医療費補助の対象である特定疾患に指定されている。　抗菌薬、サリチル酸製剤、ステロイドや従来型免疫抑制剤および腸管を安静に保つ栄養療法がわが国における治療の主体であったが、最近、顆粒球除去療法や生物学的製剤である抗TNFα抗体が、新たな治療法として注目されている。　日本における治療目的は再燃を少なくして不自由のない社会生活を送ることのできる寛解期間を長くすることであるが、欧米では入院費用が高額なためにほとんどが外来治療であり、入院を要するのは外科的手術が必要な場合のみという医療現場の違いが治療方針にも反映されている。　クローン病の通過障害を伴う狭窄や穿孔および瘻孔に対して外科的腸切除術が施行されるが、とくに手術施行率の高い欧米では高率な術後再発が大きな課題となっている。　本研究は、腸切除後の患者を対象として、手術から6ヵ月後に内視鏡検査を施行して治療法を変更する群（積極的治療群）と、内視鏡検査を施行せずに標準治療を継続する群（標準治療群）に無作為に割り付けて、18ヵ月後の内視鏡的再発率および粘膜の正常化率を検討した結果、標準治療群と比較して積極的治療群の再発率が有意に低値で、粘膜の正常化率が有意に高値であった。この結果、「クローン病の腸切除後には、早期の内視鏡検査により判定される再燃状態に応じた免疫療法の導入が、術後再発の予防に有用であり、再手術のリスクを軽減できる」と結論している。　クローン病の悪化に対して外科的手術の選択率が高く、さらに術後の短期再発も高率にみられる欧米の医療において、本研究で示された早期内視鏡検査の重要性は術後の診療方針に大きな影響を与えるものであろう。医療保険システムの異なる日本の症例にも適合する可能性が高く、今後、内視鏡的な評価を用いたRCTがわが国でも施行されることを期待したい。

五十一の段　努力しない人間先日の脳外科同門会でのこと。 A先生 「努力しない人間が世の中にいるということは知っていましたけどね」 中島 「ええ」 A先生 「まさか自分の息子がそうだったとは！最近になってようやく受け入れることができました」 中島 「たしか小学生だったと思うけど」 A先生 「もう就職です」 中島 「月日の経つのは早いなあ」 A先生 「最初は幼児教育やるとか言ってたんですけど大学の単位が足りなくて方向転換したんですよ」 中島 「なるほど」 A先生 「でも今度は自分の専門とはまったく違うアルバイト先に就職するらしいんですわ」 中島 「必ずしも初志貫徹ばかりがエエとは限らへんよ」 A先生 「そうでしょうか」 中島 「そもそも夢っちゅうのは叶えようとするもんじゃなくてね」 A先生 「と、言いますと？」 中島 「現実に合わせて下方修正するモンやな、僕の説では」 A先生 「おおーっ！」 これ、前にも言いましたかね。 中島 「口に出さへんだけで、みんなやっとるがな。下方修正なんて」 A先生 「うーん、確かに」 優秀な人材の多いわれわれの業界であっても、「下方修正」は横行しているはずです。 中島 「もうちょっと付け加えると」 A先生 「ええ」 中島 「何でもちょっとやってみて自分に向いてなかったら、方向転換するべきやね」 A先生 「そうなんですか？」 中島 「こういうのをメタ・ゲームと言うらしんやけど、人生において大切なことは、『いかに自分に向いたゲームを見つけるか』ということやね」 A先生 「そう言われれば、そうかも」 中島 「誰でも下方修正とか方向転換とかこっそりやってるわけよ。先生の息子さんは、それを正当化したり美化したりせず、ストレートに表現しているからお父ちゃんに『努力しない人』と思われているんじゃないかな」 A先生 「そう言っていただくと、ちょっと気が楽になります」 正月早々、努力しない話になってしまって恐縮です。でも、もし努力が苦にならない分野に出会うことができれば、きっとそれが自分に向いているんでしょうね。最後に1句成らずとも　下方修正　すればよし

　2価と4価のヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの、接種回数と費用対効果について、英国・イングランド公衆衛生局（Public Health England：PHE）のMark Jit氏らが伝播モデルをベースに検討した。その結果、仮に2回接種による防御効果が10年しか持続せず、3回接種の効果が生涯持続するのなら、そのほうが費用対効果は高いこと、一方で2回接種の効果が20年超持続するのなら、2回接種が最適な選択肢であることを明らかにした。2価/4価HPVワクチンは、長期にわたりHPV16/18への防御効果をもたらす可能性が示されているが、その正確な期間・規模について、3回接種の場合と比較した検討はこれまで行われていなかった。BMJ誌オンライン版2015年1月7日号掲載の報告より。4価ワクチンのコスト136米ドル/回と仮定して検討　研究グループは、英国の12～74歳男女集団をベースとし、12歳女児の80％に対してHPVワクチンの初回接種が実施され、14歳までに2回接種が、3回接種はそれ以後で行われると仮定した伝播モデルを作成し、ワクチンの2回接種、3回接種について、効果持続期間による費用対効果を検討した。　ワクチン効果については、2価/4価HPVワクチンの2回接種は、10年、20年もしくは30年間、防御効果、交叉防御効果、または交叉防御効果はないが生涯持続性のあるワクチンであると仮定し、3回接種は生涯持続および交叉防御効果を有すると仮定し検討した。　検討では、4価HPVワクチン1用量の定価は86.5ポンド（136米ドル）として試算した。2回接種以上が費用対効果高く、2～3回は効果持続期間とコストにより異なる　結果、HPVワクチン2回以上の接種については、HPV関連のがん罹患率が有意に低下し、費用対効果が高いことが判明した。　また4価HPVワクチンの2回接種について、防御効果が10年しか持続せず、3回接種の効果が仮定どおりに生涯持続するのなら、3回接種（追加用量の定価を86.5ポンドとした場合）の費用対効果が高いことが示された（増分費用対効果の中央値：1万7,000ポンド、四分位範囲：1万1,700～2万5,800ポンド）。　一方で、ワクチン2回接種の防御効果が20年超持続するのなら、3回目の接種費用が閾値中央値31ポンド（範囲：28～35ポンド）程度まで大幅に下がらない限り、3回接種の費用対効果は低くなることが示された。　また、2価HPVワクチン（1用量の定価80.5ポンド）でも、同様な結果が得られたという。　結果を踏まえて著者は、「HPVワクチン接種は、防御効果が20年以上あるのならば2回接種が最も費用対効果のある選択肢となりそうだ」と述べるとともに、「2回接種の防御効果の正確な期間が不明であるのなら、同接種コホートに対するモニタリングを密にしなければならない」と指摘している。

　リンパ節転移陰性HER2陽性乳がんで、腫瘍最大径が3cm以下の人に対し、パクリタキセルとトラスツズマブによる補助療法は、早期再発リスクは約2％であることが示された。米国・ダナファーバーがん研究所のSara M. Tolaney氏らが、406例を対象に行った試験で明らかにした。これまでの主なトラスツズマブ補助療法の試験では、腫瘍径が小さい患者の多くは被験者として不適格であったため、同患者群に対する標準治療がないという。NEJM誌2015年1月8日号掲載の報告より。パクリタキセル＋トラスツズマブを12週、トラスツズマブを9ヵ月投与　Tolaney氏らは、リンパ節転移陰性HER2陽性乳がんで腫瘍最大径が3cm以下の406例を対象に、パクリタキセルとトラスツズマブによる補助療法について、非対照単群試験を行った。　被験者には12週間にわたりパクリタキセルとトラスツズマブを投与し、その後9ヵ月間トラスツズマブ単剤投与を行った。　追跡期間の中央値は4.0年。主要評価項目は、浸潤がんのない生存だった。浸潤がんのない3年生存率は98.7％　その結果、浸潤がんのない3年生存率は98.7％だった（95％信頼区間[CI]：97.6～99.8％）。再発が認められたのは12例で、そのうち乳がんの遠隔転移は2例だった。　HER2陰性対側乳がんと非乳がんのがんを除外すると、疾患特異的イベントは7件だった。　グレード3のニューロパチーが1件以上認められたのは、13例（3.2％、95％CI：1.7～5.4％）。症候性うっ血性心不全が認められたのは2例（0.5％、同：0.1～1.8％）で、両者ともトラスツズマブ投与中止により左室駆出率は正常に戻った。　また、同試験で規定していた、重大な無症候性駆出率低下が認められたのは13例（3.2％、同：1.7～5.4％）だった。しかし、そのうち11例はトラスツズマブ投与を短期中断後、同療法を再開継続できた。

　腹腔鏡下胆道手術研究会は、「腹腔鏡下胆道手術の健全な普及と進歩」をテーマに、2015年3月7日、第4回腹腔鏡下胆道手術研究会学術集会を開催する。同研究会は、総胆管病変に対するさまざまな腹腔鏡下胆道手術の進歩と発展のため、医療者が集まり勉強する会として活動している。開催概要【日時】2015年3月7日（土）【会場】TKP札幌カンファレンスセンター赤れんが前〒060-0004　北海道札幌市中央区北四条西6丁目1　毎日札幌会館 5F電話：011-252-3165会場地図はこちらアクセス・札幌市営地下鉄 南北線 さっぽろ駅10番出口徒歩2分・JR 函館本線 札幌駅徒歩5分【当番世話人】倉内 宣明 氏（苫小牧日翔病院　外科）【プログラム概要】10:45～11:25　幹事会11:25～11:55　メンバー会議12:00～12:05　開会の辞12:05～13:00　ランチョンセミナー　（J＆J共催）　　　　　　　　演者：　　　　　　　　金田 悟郎 氏（国立病院機構相模原病院　副院長）　　　　　　　　海老原 裕磨 氏（北海道大学　消化器外科学 II）　　　　　　　　司会：　　　　　　　　徳村 弘実 氏（東北労災病院　副院長）13:00～14:30　公開ドライラボトレーニング「腹腔鏡下総胆管切石術」　　　　　　　　演者：　　　　　　　　梅澤 昭子 氏（四谷メディカルキューブ　外科）　　　　　　　　松村 直樹 氏（東北労災病院　外科）　　　　　　　　会場レポーター：　　　　　　　　内藤 剛 氏（東北大学　肝胆膵外科・胃腸外科）　　　　　　　　司会：　　　　　　　　力山 敏樹 氏（自治医大さいたま医療センター　一般・消化器外科）　　　　　　　　コメンテーター：　　　　　　　　法水 信治 氏（名古屋第二赤十字病院　一般消化器外科）　　　　　　　　千野 佳秀 氏（第一東和会病院　内視鏡外科センター）14:30～14:45　コーヒーブレイク14:45～16:00　ビデオディスカッション1「胆道切除後の胆管空腸吻合」　　　　　　　　演者：　　　　　　　　佐原 八束 氏（東京医科大学　消化器外科・小児外科）　　　　　　　　水口 義昭 氏（日本医科大学　消化器外科）　　　　　　　　堀口 明彦 氏（藤田保健衛生大学　胆膵外科・総合外科）　　　　　　　　司会：　　　　　　　　中村 慶春 氏（日本医科大学　消化器外科）　　　　　　　　コメンテーター：　　　　　　　　砂川 宏樹 氏（中頭病院　消化器・一般外科）　　　　　　　　高畑 俊一 氏（九州大学　臨床・腫瘍外科）16:00～17:15　ビデオディスカッション2「高度急性胆嚢炎の腹腔鏡下胆摘」　　　　　　　　演者：　　　　　　　　渡邊 学 氏（東邦大学大森病院　外科）　　　　　　　　鈴木 憲次 氏（富士宮市立病院　外科）　　　　　　　　長谷川 洋 氏（東海病院　内視鏡外科手術センター）　　　　　　　　司会：　　　　　　　　飯田 敦 氏（国立病院機構福井病院　副院長）　　　　　　　　コメンテーター：　　　　　　　　安永 昌史 氏（久留米大学　外科）　　　　　　　　本田 五郎 氏（都立駒込病院　肝胆膵外科）17:15～17:30　コーヒーブレイク17:30～18:30　特別講演（Covidien共催）　　　　　　　　演者：　　　　　　　　山川 達郎 氏（帝京大学医学部溝口病院　名誉教授）　　　　　　　　司会：　　　　　　　　倉内 宣明 氏（苫小牧日翔病院　外科）18:30～18:35　閉会の辞18:50～20:00　情報交換会【お問い合わせ】＜運営事務局＞マイス株式会社〒060-0041 札幌市中央区大通東7丁目18-2　EAST7ビル7FTEL：011-280-8008　FAX：011-280-4000E-mail：contact@labs4.hkdo.jp第4回腹腔鏡下胆道手術研究会ホームページhttp://labs4.hkdo.jp/

　神経性過食症（BN）を併発する境界性パーソナリティ障害（BPD）の女性患者では、自傷行為や自殺未遂との特異的かつ有意な関連がみられることが、Deborah L. Reas氏らによる検討の結果、明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「治療期間中の自殺行為に対するさらなる警戒やモニタリングの重要性、定期的なBNスクリーニングが必要である」と指摘している。BPDにおいて、BNが自傷行為や自殺行為といった生命に関わる行為のリスクをもたらすかどうか、調査した研究はほとんどなかった。Journal of Consulting and Clinical Psychology誌オンライン版2014年12月15日号の掲載報告。　検討は、DSMI-IV II軸パーソナリティ障害のための構造化臨床面接（SCID-II；First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.; APA, 1994）によりBPDと診断され、1996～2009年にNorwegian Network of Psychotherapeutic Day Hospitalsに入院した、治療を望む女性患者483例を対象として行われた。57例（11.8％）が、精神疾患簡易構造化面接法（M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998）により、DSM-IVの BPD診断基準を満たし、BPDおよび他のAXIS I障害の女性と比較された。　主な結果は以下のとおり。・BPD治療中の女性において、BNの併発は特異的かつ有意に自殺行為リスクの増大と関連した。・BNの併発が、すでにハイリスクにある患者がさらに生命に関わる行為へと向かう（これは社会的重大問題である）有意なマーカーとなっていることが判明し、BPD治療中女性におけるBNの定期的なスクリーニングの重要性が強く示唆された。・BNを併発しているBPD患者では、摂食時における自殺念慮の報告（過去7日間における）、治療期間中における頻繁な自傷行為や自殺未遂の割合が有意に高かった。・気分、不安、物質関連障害で調整後のロジスティック回帰モデルにおいて、すべての二変数の相関関係は有意であった。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害患者の自殺行為を減少させるには パニック障害＋境界性パーソナリティ障害、自殺への影響は 過食性障害薬物治療の新たな可能性とは

■今回のテーマのポイント1.乳腺疾患で一番訴訟が多いのは乳がんである2.乳がんに関する訴訟では、診断、手術適応、説明義務違反が主として争われている3.本事例における病理診断に対する裁判所の過失判断の枠組みには問題があり、再考の必要がある■事件のサマリ原告患者X被告Y病院　Z医師（病理医）争点診断ミスによる債務不履行責任結果原告勝訴、1,645万円の損害賠償事件の概要45歳女性（X）。平成13年10月、市の乳がん検診を受診し、左乳腺腫瘤を指摘されたことから、近医を受診し、超音波検査を受けたところ、やはり、同部に腫瘤が認められました。Xは、同月23日に精査のためY病院を受診し、A医師により、触診、超音波検査、マンモグラフィーおよび吸引細胞診などが行われました。超音波検査の結果は、乳がんを疑うとされましたが、マンモグラフィーではがんは指摘されませんでした。Y病院の病理医のZ医師は、Xの吸引細胞診の検体を観察し、細胞診検査報告書に、「血性で汚い背景です。クロマチン増量、核小体腫大、核大小不同を示す不規則重積性のみられるatypical cell（異型細胞）がみられます。Papilo tubular Ca（乳頭腺管がん）を考えます。診断PAP ClassⅤ（パパニコロウ分類）」などと記載してA医師に報告しました。以上から、A医師は、Xに対し、検査の結果、左乳腺腫瘤はがんであったと伝え、11月7日に、左乳房の非定型乳房切除術を行いました。ところが、切除検体を用いた病理診断の結果は、「全体像を総合的に検討すると、病変は、増殖が強く、典型的とはいえないが、乳管内乳頭腫である可能性を第一に考える」と診断されました。これに対し、Xは、不必要な手術を受けた結果、左肩関節の可動域制限および乳房再建手術を受けることとなったなどとして、Y病院および、病理医のZ医師に対し、約2,720万円の損害賠償請求を行いました事件の判決細胞診の判定としては、従来より、パパニコロウ分類が用いられている。このパパニコロウ分類においては、細胞診所見において異型細胞をみないものがクラスI、異型細胞はあるが悪性細胞をみないものがクラスII、悪性を疑わせる細胞をみるが確診できないものがクラスIII、悪性の疑いが極めて濃厚な異型細胞を認める場合がクラスIV、悪性と診断可能な異型細胞を認める場合がクラスVとされている。このように、クラスVとの診断は、疑いを超えて確診に至ったものであるから、クラスVというためには、診断時の所見に照らし、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要であるというべきである。上記のとおり、本件では、術前の細胞診の結果、クラスVと診断されているにもかかわらず、術後の組織検査においては、被告病院を含む3つの医療機関において、いずれも良性である乳管内乳頭腫との診断がされており、術前の細胞診のプレパラートについても、他院において、クラスIIとの判定がされている。その上、本件当時被告病院に勤務していた細胞検査技師は、他施設の検査技師も悪性を疑うという意見であったこと及び被告病院で再度検討した結果としてもがんの可能性がないとは言い切れないとの判断であったことを陳述しているところ、これらの判断を上記分類に当てはめた結果については何ら言及されていないが、悪性を確診するとか、これを強く疑うとの記載がないことからすると、せいぜいクラスIIIに分類すべきとの判断と理解でき、この陳述からしても、被告Z医師の判定は誤りであったとうかがわれるところである。・・・・（判決文中略）・・・・上記で認定説示した事実と弁論の全趣旨によると、被告Z医師には、細胞診の検体からは良性の可能性も否定できず、さらに生検等によってこの点を精査すべきであったにもかかわらず（この点は、仮に、判定がクラスIVであっても同様である）、良性の可能性を疑う余地がないかのような判定をした点において、細胞診の診断を誤った過失があると認められる。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁）ポイント解説■乳腺疾患の訴訟の現状今回は乳腺疾患です。乳腺疾患で最も訴訟が多いのは乳がんであり、疾患全体の中でその多くを占めています。乳がんに関する訴訟の原告勝訴率は、55.6％と高いのですが、平均認容額は、約1,387万円とそれほど高額とはなっていません（表1）。これは、乳がんに関する訴訟では、悪性疾患であるにもかかわらず、生存患者からの訴訟が多く、かつ、がん自体が根治していてもなお訴訟に到っていることが原因となっています。参考までに肝細胞がんに関する訴訟（20件）では、患者転帰が生存である率は4.8％しかなく、膵がんに関する訴訟（4件）では0％です。一方、乳がんに関する訴訟では、55.6％と高率であり、かつ、乳がん自体は根治している事例が3件（33.3％）もあります（表2）。乳がんに関する訴訟は大きく分けて3つの類型があります。1つは、本件で取り扱ったような誤診事例であり、もう1つは、不必要に拡大手術を行ったとして争われる事例であり、最後の1つが、説明義務違反の事例です。悪性疾患であることからか、不必要な拡大手術を行ったとして争われている事例では、原告勝訴事例はありません。しかし、良性の腫瘍を誤って悪性と診断し、切除した場合（誤診事例）には、原告が勝訴しています。やはり、結果が（後になってからではありますが）明らかである分、裁判所の判断が厳しくなるものと思われます。■病理医が訴えられ敗訴本件の判決で大きな問題といえるのは、病院とともに、病理医が個人として訴えられており、かつ、敗訴している点です（約1,645万円の損害賠償）。本判決の判断枠組みは非常にシンプルで、「ClassVは、悪性と診断できる確実な根拠があることが必要」であるところ、「他の病理医がClassIIと診断している」したがって、「良性の可能性を疑う余地があるのにClassVとしたのは過失」というものです（図）。しかし、この判断枠組みに従うと、後に他の病理医が良性と診断すると、過失と認定されることとなってしまいます。ご存じのとおり、病理診断には診断基準はあるものの、経験に基づく総合判断によることから、病理医により診断が分かれることがしばしばあります。そのような場合、結果として誤って悪性度を高く判断をしたら、過失と認定されるとなると、病理医は、ClassVと診断できなくなってしまいます。誰がみても明らかなものでない限り、Class Vと書けなくなってしまうとなると、Class IIIやIVとして要再検査とする病理診断が跋扈することとなり、患者は無駄な検査の負担を負うこととなりますし、場合によっては、治療の時期が遅れて生命に関わることもありえます（もし、仮に結果として悪性であったのに萎縮診断によりClass IIIと書いたため治療が遅れたとして訴訟された場合には、同一の判断枠組みを用いて過失はないと判断するのでしょうか）。もちろん、誰がみても明らかな水準の誤診であった場合には、病理医に責任があるとされることは止むを得ません。本事例がどちらであったかは判断できませんが、すくなくとも、本判決における判断の枠組みは、病理医に対し強い萎縮効果を持たせることは明白であり、その結果、過剰な検査などによる負担を負うのは患者です。現在は、だいぶ改善していますが、福島大野病院事件以前の判決では、このような現場を無視した過剰かつ、過酷な判決がしばしば見受けられました。司法と医療の相互理解を深め、萎縮効果を生むような判決が示されないよう努力していく必要があります。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成18年6月23日判タ1246号274頁