オランダ10施設212症例で、末梢動脈疾患に対する監視下運動療法単独と血管内治療併用の効果を、ランダム化臨床試験（観察期間12ヵ月のintention-to-treat分析）で比較した。　血管内治療はステント留置で、1次エンドポイントはトレッドミル最大歩行距離、2次エンドポイントは疼痛なし歩行距離、VascuQOLとSF-36スコアとした。　結果は、併用群は単独群より最大歩行距離、疼痛なし歩行距離ともに延長した。同様に、VascuQOLとSF-36の身体機能は改善したが、SF-36の日常役割機能、体の痛み、全体的健康感では改善はなかった。　本研究の前提として、監視下運動療法は血管内治療と同等、もしくは優れているという先行研究結果が複数ある。そのため本研究では、併用療法を監視下運動療法と比較している。　監視下運動療法の保険償還が低い。これは日本とオランダは同様の状況であるため、効果があっても普及しない現状にある。さらに、監視下運動療法の通院も継続性に問題があるのだろう。また、この研究は観察期間が1年と短く、この差がいつまで継続するか興味がある。

百ニの段　自慢できる習慣読者の皆様も、年末年始は忘年会やら新年会やらいろいろな行事があったことと思います。私もそうでした。最近になって気になりだしたことは、このような会に遅刻して来る人が多いことです。何しろ定刻になっても会場が閑散としているので、2～30分遅れて開始ということも珍しくありませんでした。医療という仕事の性質上、仕方ない面もありますが、もう少し時間を守る心掛けも必要な気がします。ということで、どうすれば約束の時刻に遅れずに済むのでしょうか。私は3つの段階を考えました。まず到着時刻の設定。集合が午後7時なら、午後6時50分までには到着する、などですね。次に出発時刻の決定。会場まで電車で20分くらいという場合は、午後6時30分か、ちょっと余裕をみて6時25分に出発です。そして実行。何事も計画だけでなく、強い意志をもって実行しなくては意味がありません。で、よくある落とし穴が、「まだ少し時間があるからもう一仕事しよう」というものです。そろそろ出ようかと思ったら、まだ6時10分という場合。つい「メールの1つか2つ、返信してから出よう」と思ってしまいがちです。しか～し、早く着いて悪いことは何もありません！　同様に早く着いた人と談笑していればいいのです。ひょっとしたら部屋を出た途端に誰かに出くわし、込み入った話をする羽目になるかもしれません。それでも早めに出ていれば、余裕で乗り切れますね。かくして、いつも時間ぴったり。誰も評価してくれないかもしれませんが、自分で自分を褒めるに値する習慣だと私は思います。最後に1句早く出て　時間ぴったり　いい気分！

第15回：血液内科のキャリアは腫瘍内科にこう役立つ（会員からのリクエスト・トピック）キーワード血液内科血液腫瘍白血病リンパ腫

　英国・ノッティンガム大学のJohn A. Taylor氏らは、重度の注意欠如・多動症（ADHD）症状を抱える子供たちの親や教師のための、学校をベースとしたペアレンティング介入プログラムの実現性と受容性を検討する目的で、質的なプロセスを評価する実践的クラスター無作為化比較試験を実施した。その結果、学校内もしくは学校周辺でのペアレンティングプログラムは実施可能で受容性があることが示唆された。著者らは、今回の結果が、学校環境におけるペアレンティングプログラムへの参加を促すためのサービス提供や今後の研究に役立つとする一方で、「プログラムの継続率は高いが、参加者の募集が難しく、介入を最も必要としている親にプログラムを届けることが今後の課題」と述べている。BMC Psychiatry誌2015年11月17日号の掲載報告。　試験は、重度ADHD症状を有する子供の親22人および学校関係者29人を対象に行った。主要試験に続き、電話または面接による半構造化グループまたは個人インタビューを実施した。インタビューはデジタル録音され、文字起こしの後、分析した。　主な結果は以下のとおり。・ペアレンティング介入は、親や教師らに受け入れられた。・親と教師らは学校環境におけるペアレンティンググループの必要性を強く感じており、親と学校が協力することの重要性を強調した。・教師は特定の親を対象とする必要があるとする一方で、親のほうは概してこのようなプログラムへの全員参加を募る方法が好ましいと述べた。・少なくとも短期間では、ペアレンティングに参加した多くの親は、ペアレンティングが有効であり非常に役立ったと述べた。・1対1のセッションを望む親もいれば、より大きな集団セッションを好む親もいて、介入集団規模に関する好みには差がみられた。・未参加の親は参加への障壁として、グループに参加することの不安、以前にプログラムを利用したことがある、仕事および他の拘束を挙げた。・プログラムの改善点は、わかりやすいコミュニケーション、やる気を起こさせるセッションの提供、教師とのより良い協力体制であった。（鷹野 敦夫）精神科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/psychiatry/archive/news　

　メキシコで加糖飲料に対しておよそ10％課税をしたことで、その購入量が非課税の場合に比べ6％、1日1人当たり12mL減少したという。メキシコ・国立公衆衛生研究所のM. Arantxa Colchero氏らが、6,000戸超について行った観察試験の結果、報告した。メキシコでは、糖尿病や肥満の罹患率が高く、2014年から加糖飲料に1ペソ/Lの課税を導入している。BMJ誌オンライン版2016年1月6日号掲載の報告。53都市、20万人超を対象に試験　Colchero氏らは2012年1月～14年12月にかけて、人口5万人超の53都市の住民6,253戸（20万5,112例）を対象に、観察試験を行い、加糖飲料への課税前と課税後の消費量の違いについて検証した。　分析には、固定効果モデルを用い、飲料購入に対して経時的に影響を与えるマクロ経済的変数や、既存トレンドについて補正を行った。家族の年齢や性別、社会経済的水準（低、中、高レベル）などを変数として盛り込み、分析した。　2014年の課税・非課税飲料の購入量を比較し、課税前の傾向を基にして課税されなかった場合の予測購入量を推算し、実際購入量と比較した。社会経済的水準が低い群で減少率高く、年平均9％減少　2014年の課税がない場合の予測購入量と比べ、課税対象飲料の実際の購入量は、平均6％（－12mL/人/日）減少した。減少率は加速度的に増し、2014年12月には12％減となった。　社会経済的水準がいずれの群でも課税飲料の購入量は減少したが、低レベル群で最も大幅な減少が認められ、2014年平均で9％減少、また同年12月には17％の減少が認められた。　一方で、ボトル入りの水の購入量などが増えており、非課税飲料の購入量は、加糖飲料の課税がなかった場合の予測値と比べ4％増加した。

　妊娠7～22週にカンジダ症の治療薬として経口フルコナゾールを服用した妊婦は、服用しなかった妊婦、またはアゾール外用薬を使用した妊婦に比べ、いずれも自然流産リスクが約5～6割増大することが判明した。一方で死産リスクについては、有意な増大は認められなかった。デンマークStatens Serum InstitutのDitte Molgaard-Nielsen氏らが、140万例超の妊婦コホートを対象に行った試験で明らかにした。JAMA誌2016年1月5日号掲載の報告。非服用またはアゾール外用薬使用と自然流産・死産リスクを比較　研究グループは、1997～2013年のデンマーク国内を対象とした妊婦コホート140万5,663例のうち、経口フルコナゾールを服用した妊婦について、最大4つの非服用適合コホートと比較した。適合は、傾向スコア、妊婦の年齢、妊娠年、妊娠週数で行った。また、アゾール外用薬を使用した妊婦についても比較し、適応による交絡因子の影響を除外した。　主要評価項目は、自然流産と死産とした。経口フルコナゾール群で自然流産リスク1.48倍　結果、経口フルコナゾールを妊娠7～22週に服用した妊婦3,315例では、自然流産は147例だったのに対し、適合コホート1万3,246例では563例と、フルコナゾール群で同発生リスクは約1.5倍に増大した（ハザード比[HR]：1.48、95％信頼区間：1.23～1.77）。　一方、経口フルコナゾールを妊娠7週～出産までに服用した妊婦5,382例のうち、死産は21例で、適合コホートでは2万1,506例中77例と、同発生リスクの有意な増大は認められなかった（HR：1.32、同：0.82～2.14）。　また、アゾール外用薬を使用した妊婦との比較でも、自然流産の発生は、アゾール外用薬群2,823例中118例に対し、経口フルコナゾール群2,823例中130例と有意に高率だった（HR：1.62、同：1.26～2.07）。死産については、それぞれ4,301例中22例、4,301例中20例と両群で同程度だった（HR：1.18、同：0.64～2.16）。

　ソフトコンタクトレンズの長期装用により、角膜輪部に存在する角膜上皮幹細胞が消失する角膜上皮幹細胞疲弊症（LSCD）を来すことがある。カナダ・University of Toronto Medical SchoolのCarl Shen氏らは、こうした患者に対する角膜上皮幹細胞（角膜輪部）移植の予後を後ろ向きに調査し、本移植術は若年のhealthy patients（健康な患者）におけるLSCD治療の有力な選択肢であることを明らかにした。著者は、「上皮下線維形成以前の早期介入が、角膜移植を必要とすることなく良好な視力予後につながる」としたうえで、「固形臓器移植の専門家と協力することで免疫抑制薬による有害事象を管理できる」とまとめている。American Journal of Ophthalmology誌2015年12月号（オンライン版2015年8月20日号）の掲載報告。　研究グループは、ソフトコンタクトレンズ装用に関連した角膜上皮幹細胞疲弊症に対する角膜輪部移植の予後を明らかにする目的で、Cincinnati Eye Instituteのデータベースを検索し、該当患者9例14眼を同定し後ろ向きに調査した。　評価項目は患者背景、症状、最高矯正視力（BVCA）、眼表面安定性、有害事象、追加手術の有無であった。　主な結果は以下のとおり。・手術時の患者の平均年齢は46.6±11.1歳（範囲20～60歳）であった。・追跡調査期間は平均28±19.1ヵ月（範囲12～70ヵ月）であった。・術前BCVAはすべての眼で20/40より悪く（平均：20/70、範囲：20/40～20/250）、異物感、流涙、充血、眼痛などの症状が認められた。・14眼中、4眼（29％）は生体結膜角膜輪部同種移植、10眼（71％）は死体角膜輪部同種移植で、全例に局所および全身性免疫抑制薬が用いられていた。・移植後の最終追跡調査時において、14眼中12眼（86％）は眼表面が安定しており、BCVAが20/30以上に改善し、1例を除き全例で症状が完全に消失していた。なお、その1例は、重度の酒さ性眼瞼角結膜炎が残存しており、BCVAは右眼20/150、左眼20/60であった。・最も頻度が高い有害事象は眼圧上昇で、14眼中8眼（57％）にみられ、抗緑内障薬の点眼を必要とした。・14眼中10眼（71％）は、局所ステロイド使用に関連した白内障摘出を受けた。・角膜輪部移植後に全層角膜移植を必要とした眼はなかった。

上妻　謙 氏帝京大学医学部内科学講座・循環器内科はじめに虚血性心疾患に対する治療は抗血小板療法の進歩とカテーテルインターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）の普及によって低侵襲かつ高い成功率で治療が可能となった。抗血小板療法ではアスピリンを常に標準薬として投与し、そこに血小板表面のP2Y12受容体のADPによる凝集を抑制するチエノピリジンなどの薬剤を追加する抗血小板薬2剤併用療法（dual antiplatelet therapy：DAPT）がステント血栓症予防とハイリスク患者の2次予防のために確立された治療となった。しかしDAPTによる出血合併症の増加が問題となり、近年P2Y12受容体拮抗薬に第3世代と呼ばれる新しい薬剤が登場して、より早期に有効性を発揮できるようになってきたことにより、アスピリンの役割、意義に見直しの気運がでてきた。アスピリンの抗血小板作用アスピリン（アセチルサリチル酸）は、何世紀にもわたって医学史上、代表的な薬物として使用されており、アテローム性血栓症の治療の主要な役割を担ってきた。アスピリンが合成できるようになって120年近くなるが、当初は消炎鎮痛薬として捉えられていた。抗血小板薬として認知されるようになったのは50年ほど前からで、日本で虚血性心疾患や脳梗塞予防に対する保険適応が認められたのは2000年と比較的最近のことである。アスピリンは、cyclooxygenase（COX）にあるsingle serine residue（Ser529）のアセチル化によって、アラキドン酸の代謝を阻害する。血小板が生きている間中、アスピリンはこのCOXを不可逆的に阻害する。また血小板の活性因子であるトロンボキサンA2（TXA2）の産生が減少する結果、COXを阻害することができる。もともとアスピリンは、用量依存性でTXA2を減少させ、一度COXがアスピリンによってアセチル化された場合、巨核球によって新しい血小板が産生されるまで、TXA2は結合できない。COXは2つの異なるアイソフォームが存在し、COX-1は血小板、マクロファージ、そして血管内皮細胞に表れる構成型であり、もう一方のCOX-2は、炎症性刺激を求める誘導型である。アスピリンは、基本的には不可逆的なCOX-1阻害薬であり、高用量であればCOX-2阻害をすることができる。このため、アスピリンは大量投与すると抗血小板作用が減弱する可能性が知られており、アスピリンジレンマとも呼ばれ、1日100mgの投与で十分である。アスピリンの役割と問題点アスピリンは急性冠症候群をはじめとする虚血性心疾患の2次予防に対して、有効性が確立された薬物である。ISIS-2とRISC研究の両方の研究において、急性冠症候群発症後にアスピリン内服を継続していると、心筋梗塞の再発率を軽減させるという結果が示されている1, 2）。ISIS-2研究では、アスピリン160mg/日で内服治療を行う群と対照群とを無作為化して、5週間両群を比較検討したところ、血管イベントによる死亡率は減少したと報告された（9.4％ vs. 11.8％; 95％ CI 15-30; p＜0.00001）。アスピリンの最大の問題点は出血合併症である。Antithrombotic Trialists' Collaborationは、アテローム性血栓症のハイリスク患者において、心筋梗塞、脳卒中、そして死亡を予防するための抗血小板療法を研究した、287の無作為化研究のメタ解析である3）。脳出血の合併は787人に起こり、そのうちの20％は致死的な出血であった。対照群と比較してアスピリンを内服していた患者は、脳出血発生のリスクが60％増加していたと報告している。このAntithrombotic Trialists' Collaboration研究において、重大な血管イベントを予防することに関して、アスピリンの1日内服用量、75～150、160～325、500～1,000mgの3群間にて、有意な差を示さなかった。アスピリンによる消化管出血および脳内出血発症のリスクを解析している、28の無作為化研究を用いたメタ解析では、対照群に割り振られた患者の消化管出血発生率は1.42％であったが、アスピリンを内服していた患者の消化管出血発生率は2.47％であることがわかった（OR 1.68; 95％ CI 1.51-1.88）4）。また、心血管もしくは脳血管イベントの2次予防に対する6つの無作為化研究では、1日325mg以下のアスピリンを内服する患者は、対照群に比べると消化管出血の発症を2.5倍程度増加することが明らかにされた（95％ CI 1.4-4.7; p＝ 0.001）5）。この解析は、アスピリンで治療を行った場合、67人の内1人の割合で死亡を防げた一方で、100人のうち1人の割合で非致死性の消化管出血が起こるということを示した。最近MAGIC試験の結果が発表され、日本人のデータとして低用量アスピリン内服中の患者の内視鏡所見で消化管障害を合併する頻度を明らかにしている6）。この報告では直径5mm以上の消化性潰瘍が6.5％に存在し、びらんは29.2％の頻度で存在した。もともとアスピリンをはじめとした非ステロイド消炎鎮痛薬（NSAIDs）は上部消化管粘膜の障害を来す直接の作用があり、出血の元になる病変がアスピリンによって作られ、そこに他の抗血小板薬や抗凝固薬を併用することによって、臨床的に問題となる出血に発展するものと思われる。そして、消化管出血は心血管イベントの上昇につながることが示されている7）。そのため、海外のガイドラインでは低用量アスピリンに抗血小板薬や抗凝固薬を併用する時には、プロトンポンプ阻害薬を併用することを推奨するものが多い。DAPTにおけるアスピリンの役割現在、冠動脈ステント植え込み後の抗血小板療法として標準となっているのがアスピリンとチエノピリジン（クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジン）の2剤併用療法、すなわちDAPTである。日本ではほとんどのACSがPCIで治療されているため、ステント治療のDAPTと同義になっている傾向がある。もともとステント血栓症の予防のために始まったDAPTは、アスピリンにワルファリンを併用していたものを、ワルファリンからチクロピジンに変更したことで始まった。特にチクロピジンは作用が十分に発現するまで1週間程度かかり、チクロピジン単剤という発想はまったくなかった。クロピドグレル、プラスグレル、チクロピジンはチエノピリジン系薬剤といわれ、血小板表面上にあるP2Y12受容体に結合し、ADPによる血小板凝集を抑制し、またcAMP濃度を上昇させることによる血小板凝集抑制作用をもち、強力な抗血小板作用を有する薬剤である。プラスグレルやチカグレロルのような新しい抗血小板薬の特徴は作用発現の早さと効果の個人差が少ないことである。今まではクロピドグレルの効果発現の早さに個人差があることから、効果発現の早いアスピリンの併用は、その早期作用不足の補完の意味があったが、新規抗血小板薬ではその必要がなくなってきている可能性がある。1. ステント血栓症予防のためのDAPT最近の大きな話題の1つが、「DAPTをいつまでつづけるか」というDAPT期間の問題である。ステント血栓症予防のためのDAPT投与期間に対する考えは、ステントの進歩に伴い大きく変わってきている。現在標準のDAPT期間は、ベアメタルステント（BMS）留置後は最低30日間、理想的には12か月間が推奨されており、薬剤溶出性ステント（DES）留置後は12か月となっている。BMSでは、臨床使用され始めた頃から30日以内の早期のステント血栓症が問題であった。これがDESに関しては、30日以降の遅発性ステント血栓症、さらに１年以降の超遅発性ステント血栓症（very late stent thrombosis：VLST）がクローズアップされ、2006年BASKET late試験では、6か月以降の心筋梗塞と死亡のイベントはDESのほうがBMSよりも高いと発表され、大きな問題点として取りざたされるようになった。2006年秋のヨーロッパ心臓病学会（ESC）においてその話題は一気に盛り上がり、その後追試もなされ、第1世代のDESでは5年経過しても年間0.2～0.5％程度のVLST発生がレポートされており8, 9）、一時は世界中で使用を控える動きがみられるようになった。以上の背景から、DES植え込み後のDAPT期間は無期限に延長される傾向があった。しかし、その後上市され現在使用されているDESは第2世代と呼ばれ、VLSTの問題が大きく改善されている。DAPTに関する臨床試験が多数行われており、3か月や6か月へのDAPT期間短縮が試みられるようになった。これまでに出版された6つの論文では、いずれも延長されたDAPTにイベント抑制のメリットが認められず、出血が増加するという結果となっており、6か月以上のDAPTに関してはデメリットがメリットを上回るとされている10-13）。したがって、最近改訂された2014年のESCのガイドラインでも待機的PCIのDAPTはDESでも6か月までに短縮された12）。しかし、2014年11月に発表されたDAPT試験の結果は、これまでの結果を否定するものとなった。DAPT試験は、DES植え込み後12か月経過した症例をランダマイズし、DAPTを30か月まで継続する群とアスピリン単剤とする群とに分けて検討した、FDA主導の産官学共同の臨床試験である。その結果、DAPTの継続によってステント血栓症、心筋梗塞の発症率は有意に抑制されることが示された。しかし重篤な出血はDAPT継続で有意に多く、死亡率もDAPT継続で高い傾向が示された。特にステント血栓症が少ないといわれるeverolimus-eluting stentが半数近くを占めており、現代のDES植え込み患者の実態で行われた試験のため、DAPTの継続が一定の意味をもつことが初めて示されたといえる。残された疑問は、DAPT終了後に残す薬剤として選択されているのが常にアスピリンであり、それがP2Y12受容体拮抗薬であったらどうかということである。この点について検討する臨床試験がGlobal Leadersで、1か月のDAPT後にP2Y12受容体拮抗薬（チカグレロル）を単剤で残す治療法と、12か月DAPT後にアスピリン単剤を残す従来療法とを比較する無作為化試験で、出血合併症と関連しやすいにもかかわらず、作用がP2Y12受容体拮抗薬よりも弱いというアスピリンの問題点について、解決策を示してくれる可能性がある。2. 急性冠症候群等アテローム血栓症2次予防としての抗血小板療法ステント血栓症予防で始まったDAPTであるが、ステント使用にかかわらず、抗血小板薬の内服治療でACS患者の心血管イベント抑制が得られることが多くの臨床試験で示され、DAPTを12か月間行うことがACS治療の標準となっている14）。不安定プラークを発症の基盤とするアテローム血栓症は同一患者に複数存在することが多く、同時期に心血管イベントを起こすことも多い。そのアテローム血栓症が症候性のACSや脳卒中として発症することを予防するために、強力な抗血小板療法が行われる。PCI施行患者の冠動脈3枝すべてをイメージングで解析し、その後3年間フォローしたPROSPECT試験では、PCI施行病変以外の病変に伴う心血管イベントは、治療病変と同等の頻度で起こることが示されている15）。さらに、そのイベントを起こす病変はもともと有意な狭窄病変であったものと、狭窄が存在しなかったところから急速に進展して発症したものがほぼ同頻度であることも示されている。したがって、一度アテローム血栓症によるイベントを発症した患者は、プラークが安定化するまで2次予防を厳重に行わなければならないわけである。末梢動脈疾患など、多臓器に病変がおよぶpolyvascular diseaseはアテローム血栓症発症のハイリスクであることが示されており、こういったリスクの高い疾患では、心血管イベントによる死亡率が末梢動脈疾患の存在しない患者と比較して1.76倍、心筋梗塞発症率が2.08倍という報告もあり16）、2次予防のための抗血小板薬としてアスピリン単剤では効果不十分な可能性があることがメタ解析によって指摘されている17）。そして、アスピリンよりもチエノピリジン系を中心としたアスピリン以外の抗血小板薬のほうが心血管イベントの抑制に有効であるというメタ解析も公表されている18）。20年前の臨床試験ではあるが、アスピリンとクロピドグレルを比較する二重盲検無作為化比較試験であるCAPRIE試験のサブ解析でも、末梢動脈疾患で組み入れられた患者では、アスピリンに比べクロピドグレルは心筋梗塞発症率を37％低減させたと発表されている19）。したがって末梢動脈疾患やpolyvascular diseaseなどのハイリスク患者については、アスピリンよりP2Y12受容体拮抗薬などのより強力な抗血小板薬の投与が推奨されてきている。DAPTとアスピリン単剤のどちらがよいかについては、CHARISMA試験が公表されている。2次予防患者については心筋梗塞発症などのリスク低下が示されているが、重篤でない出血合併症の増加が指摘されている20）。ここでもアスピリンが本当に必要なのかという点については、すべてのガイドラインでアスピリン投与が標準となっており、当初からのアスピリンoffについては今まで検討されたことがない。おわりに今まで述べてきたように、ゴールデンスタンダードとして常に投与が基本とされてきたアスピリンの有効性、安全性についてのエビデンスレベルは、近年急速に低下してきており、効果が確実で早いP2Y12受容体拮抗薬の普及もあり、治療の当初からP2Y12受容体拮抗薬単剤投与という選択肢を考慮していく必要が出てきた。今後のエビデンスの集積が望まれるが、アスピリンは安価であり、費用対効果も検討していく必要がある。文献1）Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival)Collaborative Group. Lancet 1988; 2: 349-360.2）Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet 1990; 336: 827-830.3）Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.4）Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: metaanalysis. BMJ 2000; 321: 1183-1187.5）Weisman SM, Graham DY. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med 2002; 162: 2197-2202.6）Uemura N et al. Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: the results from the MAGIC study. J Gastroenterol 2014; 49: 814-824.7）Nikolsky E et al. Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes: incidence, predictors, and clinical implications: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1293-1302.8）Daemen J et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007; 369: 667-678.9）Kimura T et al. Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation: five-year outcome of the j-Cypher Registry. Circulation 2012; 125: 584-591.10）Valgimigli M et al. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012; 125: 2015-2026.11）Park SJ et al. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. N Engl J Med 2010; 362: 1374-1382.12）Windecker S et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619.13）Cassese S et al. Clinical impact of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012; 33: 3078-3087.14）Anderson JL et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e663-828.15）Stone GW et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364: 226-235.16）Diehm C et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation 2009; 120: 2053-2061.17）Berger JS et al. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2009; 301: 1909-1919.18）Wong PF et al. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD001272.19）Cannon CP et al. Effectiveness of clopidogrel versus aspirin in preventing acute myocardial infarction in patients with symptomatic atherothrombosis (CAPRIE trial). Am J Cardiol 2002; 90: 760-762.20）Bhatt DL et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1982-1988.

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）の効果が不十分な大うつ病性障害（MDD）患者に対し、vortioxetineは他の抗うつ薬に比べて高い寛解率を示し、忍容性も良好であることを、フランス・Lundbeck SASのMelanie Brignonea氏らが検討の結果、報告した。結果を踏まえて著者らは、「vortioxetineが代替薬として妥当であることが示唆された」とまとめている。Current Medical Research and Opinion誌2016年2月号掲載の報告。　検討は、SSRIあるいはSNRIに対する効果不十分のMDD患者において、種々の抗うつ薬単剤と比較したvortioxetineの相対的有効性および忍容性の評価を目的とした。　初回治療の効果が不十分であったMDD患者を対象とした単剤治療の研究を系統的に検索。SSRI、SNRIおよびその他の抗うつ薬を治療薬とした研究を包含した。3段階のスクリーニング/データ抽出過程を経て、批判的吟味が行われた研究を特定した。システマティック文献レビューで示された結果の間接的な治療比較（ITC）をBucher's methodを用いて調整し、寛解率および有害事象（AE）による脱落率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした研究は27件であった。National Institute of Health および Care Excellence のチェックリストで「質が高い」とされた研究も数件含まれていた。・3件の研究が、vortioxetineとagomelatine、セルトラリン、ベンラファキシンXR、bupropion SRを定量的評価により比較しており、エビデンスの構築に寄与していた。・vortioxetineは、agomelatineに比べて統計学的に有意な高い寛解率を示した（リスク差[RD]：－11.0％、95％CI：－19.4～－2.6）。また、vortioxetineはセルトラリン（同：－14.4％、－29.9～1.1）、ベンラファキシン（－7.20％、－24.3～9.9）、bupropion（－10.70％、－27.8～6.4）に比べ、寛解率が数値として高かった。・vortioxetineにおけるAEによる脱落率は、セルトラリン（RD：12.1％、95％CI：3.1～21.1）、ベンラファキシンXR（同：12.3％、0.8～23.8）、bupropion SR（18.3％、6.4～30.1）に比べて統計学的有意に低かった。・SSRI/SNRIの効果が不十分なMDD患者における単剤治療を評価した、質の高い切り替え試験が数件あった。間接的な比較により、vortioxetineへの切り替えが、他の抗うつ薬に比べて寛解率が高いことがわかった。vortioxetineの忍容性は良好で、他の抗うつ薬に比べてAEによる脱落率が低い。vortioxetineは、前治療のSSRIあるいはSNRIの効果不十分例に対する妥当な代替治療薬といえる。（鷹野 敦夫）精神科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/psychiatry/archive/news　

　急性白血病患者に対する同種末梢血幹細胞移植において、従来の骨髄破壊的前処置レジメンに抗ヒトTリンパ球免疫グロブリン（ATG）を加えると、2年時の慢性移植片対宿主病（GVHD）の発症率が半減することが、ドイツのハンブルク・エッペンドルフ大学医療センターのNicolaus Kroger氏らの検討で示された。慢性GVHDは、同種造血幹細胞移植後の晩期合併症や死亡の主な原因で、QOLを損なう。この20年間で、急性GVHDの予防には改善がみられるが、慢性GVHDの予防は改善されていない。ATGは唯一、非血縁ドナー由来の幹細胞移植時に使用すると慢性GVHDの発症率を低下させるとの報告があり、HLA一致ドナーからの移植に関する小規模の後ろ向き試験で抑制効果が確認されている。NEJM誌2016年1月7日号掲載の報告。AML、ALL患者でのATG追加の有用性を無作為化試験で評価　研究グループは、急性白血病患者に対する骨髄破壊的前処置レジメンにATGを併用すると、HLA一致同胞からの同種末梢血幹細胞移植後2年時の慢性GVHDが大幅に減少するとの仮説を立て、これを検証するための多施設共同非盲検無作為化第III相試験を行った（Neovii Biotech社および欧州血液骨髄移植学会の助成による）。　対象は、年齢18～65歳、初回または2回目の完全寛解が得られた急性骨髄性白血病（AML）または急性リンパ性白血病（ALL）で、同種造血幹細胞移植の適応と判定された患者であった。同胞ドナーは、血清学的にHLA-AとHLA-Bが適合し、高解像度DNAマッチング法でHLA-DRB1とHLA-DQB1のアレルが適合するものとした。　被験者は、HLA一致同胞ドナーからの同種末梢血幹細胞移植前の3日間、骨髄破壊的レジメン（シクロホスファミド＋全身照射またはブスルファン±エトポシド）にATGを併用する群または併用しない群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、移植後2年時の慢性GVHDの累積発症率とした（改訂シアトル基準およびNIH基準で判定）。副次評価項目は、2年時の生着、急性GVHD、非再発死亡、無再発生存、全生存であった。　2006年12月～12年2月に、27施設に155例が登録され、ATG群に83例、非ATG群には72例が割り付けられた。ベースラインの両群の背景因子は全般にバランスが取れていたが、年齢中央値がATG群39.0歳、非ATG群43.5歳（p＝0.04）と有意な差が認められた。2年時慢性GVHD：32.2 vs.68.7％、無再発生存、全生存は同等　フォローアップ期間中央値24ヵ月の時点で、慢性GVHDの累積発生率はATG投与群が32.2％（95％信頼区間[CI]：22.1～46.7）と、非投与群の68.7％（58.4～80.7）に比べ有意に低かった（p＜0.001）。　2年無再発生存率は両群でほぼ同程度であり（ATG投与群：59.4％［95％CI：47.8～69.2］ vs.非投与群：64.6％［50.9～75.3］、p＝0.21）、全生存率にも大きな差はなかった（74.1％［62.7～82.5］ vs.77.9％［66.1～86.1］、p＝0.46）。　生着不全は非投与群の1例（1.4％）に認められた。移植後100日以内の急性GVHDの発症率はATG投与群が25.3％、非投与群は34.7％（p＝0.20）で、そのうちGrade2～4はそれぞれ10.8％、18.1％（p＝0.13）、Grade3/4は2.4％、8.3％（p＝0.10）であり、いずれも有意な差はみられなかった。　感染性合併症は、ATG投与群が57.8％、非投与群は54.2％にみられ、有意な差はなかった（p＝0.65）。サイトメガロウイルスの再活性化（21.7 vs.25.0％、p＝0.63）、エプスタイン・バール・ウイルスの再活性化（3.6 vs.1.4％、p＝0.38）、真菌感染（3.6 vs.4.2％、p＝0.86）にも有意差はみられなかった。移植後リンパ増殖性疾患は両群とも認めなかった。　2年時の非再発死亡率は、ATG投与群が14.0％、非投与群は12.0％であった（p＝0.60）。有害事象（Bearmanスコア）の発生率は、消化管毒性（28.9 vs.52.8％、p＝0.03）を除き両群間に有意な差はみられず、重症度にも差はなかった。　2年時の慢性GVHDの発現のない生存および無再発生存の複合エンドポイントの発生率は、ATG投与群が非投与群よりも有意に良好だった（36.6 vs.16.8％、p＝0.005）。　著者は、「骨髄破壊的前処置レジメンへのATGの追加により、慢性GVHDの発生率が有意に抑制された。無再発生存率と全生存率はほぼ同じであったが、慢性GVHDのない生存および無再発生存の複合エンドポイントはATGを追加した患者が優れた」とまとめている。

　鶏眼（ウオノメ）治療について、サリチル酸絆創膏は外科的デブリードメント（以下、デブリ）と比較して12ヵ月間の追跡期間中、消失率は高率だったものの、QOLや疼痛障害などについて改善は認められたがデブリ群と有意差はみられなかったことなどが示された。英国・ハダースフィールド大学のJohn Stephenson氏らが無作為化試験の結果、報告した。Journal of Dermatology誌オンライン版2015年12月15日号の掲載報告。　試験はイングランド北部で2009年9月～11年10月に、複数の鶏眼を有する患者201例（324個）を対象に行われた。消失までの期間を調べ、サリチル酸絆創膏による長期的効果を評価することが目的であった。　被験者は、年齢中央値59.3歳、女性が58.2％、鶏眼タイプは足底が77.6％、ベースラインでのサイズは3.69mmなどだった。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月の追跡期間中、消失率はデブリ（対照）群よりも絆創膏群で実質的に高率であったが、治療と再発までの期間との有意な関連はみられなかった。・不備データや患者特性を反映したパラメトリック生存分析で、治療と消失までの期間に有意な関連はみられなかった（ハザード比[HR]：1.189、95％信頼区間[CI]：0.780～1.813、p＝0.422）。・消失までの期間中央値は、絆創膏群10.0ヵ月、デブリ群13.4ヵ月であった。・鶏眼タイプで調整後、治療と消失までの期間に有意な関連がみられ、足底鶏眼よりも足背（足の甲）/指間（ID）鶏眼で関連が有意であった（HR：1.670、95％CI：1.061～2.630、p＝0.027）。・消失までの期間は、足背/ID鶏眼は5.9ヵ月、足底鶏眼は14.9ヵ月であった。・同様に多変量モデルを用いて、副次評価項目として、QOLや足関連の障害について評価したが（EQ-5D質問票やマンチェスター足の疼痛・障害指標[MFPDI]を使用）、いずれも、試験期間の評価ポイントにおいて、治療との有意な関連はみられなかった。・しかしながらQOLおよびMFPDIスコアの傾向分析の結果、ベースラインから3ヵ月時点までにかなりの改善がもたらされていた。続く3～12ヵ月にスコアが減少していた。

1 疾患概要■ 概念・定義筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）は、中年期以降に発症する上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの両者が侵される疾患である。構音･嚥下筋、呼吸筋を含む全身の筋萎縮と脱力が進行性に認められ、呼吸補助を行わなければ平均2～4年で死に至る神経難病の1つである。従来ALSは運動神経系に限局した疾患とされ、主に日本から報告されてきた認知症を伴ったALS（ALS with dementia：ALS-D）は特殊な亜型と考えられていた。ところが近年、前頭側頭葉変性症（Frontotemporal lobar degeneration：FTLD）と病理所見、原因となる遺伝素因についての共通性が明らかとなり、ALSとFTLDを一連の疾患スペクトラムで捉えようとする考えが広まっている。■ 疫学2009年度の調査では、わが国におけるALSの発症率は、人口10万人当たり2.1～2.3人、有病率は10万人当たり9.7～10.1人とされ、ほぼ全世界で同じような数字を示し、人種差もないとされている。性別では、男性が女性に比して約1.3～1.5倍多く発症する。また、発症率は40歳代より上昇し、ピークは60～70歳代である。■ 病因ALSの約5～10％に家族歴が認められ、その多くが常染色体顕性（優性）遺伝を示す。常染色体顕性遺伝を示す家系の約20～30％は活性酸素を消去する酵素であるCu/Zn superoxide dismutase（SOD1）の遺伝子異常が原因と報告されている。この変異したSOD1遺伝子を強制発現したtransgenic mouseはALSと類似した神経症状を示すことから、変異SOD1が運動ニューロンの障害に働くことは間違いないが、その機序については明らかとなってはいない。SOD1以外の遺伝子座や原因遺伝子も次々に同定されてきているが、ALSの大多数を占める孤発例の原因についてはいまだ不明という状況である。病理で認められるユビキチン陽性封入体の本体としてTDP-43（transactive response DNA-binding protein 43 kDa）が同定され、病原蛋白質と想定されている。■ 症状上位と下位運動ニューロンが障害されるが、下記の症状がそれぞれの程度に応じて障害部位に認められる（表）。画像を拡大する上位運動ニューロンの障害巧緻運動の障害痙縮深部腱反射の亢進病的反射陽性（ホフマン反射、バビンスキー反射など）下位運動ニューロンの障害筋力低下筋萎縮筋緊張の低下筋線維束性収縮深部腱反射の減弱ないし消失また、前述したようにALSにおける認知機能障害が注目されるようになり、約半数の症例で何らかの障害を示すとされている。その特徴として、記銘力や見当識の障害は目立たず、行動異常、性格変化や意欲の低下、言語機能の低下として表れることが報告されている。ALSでは、眼球運動障害、膀胱直腸障害、感覚障害、褥創を来すことは少なく、陰性4徴候と呼ばれている。■ 分類上位・下位運動ニューロン徴候が四肢からみられ、体幹・脳神経領域に進展していく脊髄発症型（古典型）と、病初期に脳神経領域が強く障害され、四肢にはあまり目立たない球麻痺型（進行性球麻痺型）が病型の中核をなす。また、病初期には上位運動ニューロン徴候のみ、あるいは下位運動ニューロン徴候のみを示して進行性に悪化する症例があり、前者は原発性側索硬化症（primary lateral sclerosis：PLS）、後者は脊髄性進行性筋萎縮症（spinal progressive muscular atrophy：SPMA）あるいは単に進行性筋萎縮症（progressive muscular atrophy：PMA）と診断されてきた。これらの疾患が独立した一疾患単位であるのか、あるいはALSの亜型と考えるべきなのか議論がいまだにあり、結論は得られていない。■ 予後ALSの経過には、個々人での差異もかなりみられることに留意する必要があるが、一般的には、発症から死亡もしくは呼吸補助が必要となるまで平均2～4年とされている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ALSの診断は、構音障害や嚥下障害などの球麻痺症状を含む全身性、進行性の筋萎縮や脱力がみられるか、または筋電図検査において、広範な部位に脱神経所見が認められることにより診断される。画像検査においては後述するような所見が認められることもあるが、基本的には筋力低下や筋萎縮の原因となりうる脳幹や脊髄での圧迫、腫瘍病変などを除外する目的で行われる。なお、ALSの診断基準は診断感度を上げるための改定が行われており、改定El Escorial診断基準、Updated Awaji診断基準、Gold Coast診断基準などが出されている。表に示した診断基準は、改定El Escorial診断基準を取り入れながら，わが国において従来用いられてきた厚生労働省特定疾患神経変性疾患調査研究班の診断基準を改訂し、2003年度に神経変性疾患に関する研究班により作成されたものであり、指定難病の申請をする際に利用されている。1）針筋電図検査神経原性の場合、運動単位電位（muscle unit potential：MUP）の種類が減少し、高振幅、多相性のものが目立ち、干渉波が減少する。脱神経があると、安静時の検査で線維性収縮電位、陽性鋭波、線維束性収縮電位が認められる。脳幹領域、胸髄領域では各1筋、頸髄および腰仙髄領域では神経根支配と末梢神経支配の異なる2筋について検索を行うようにする。2）頭部MRIALSのMRI所見としては、T2強調画像における皮質脊髄路に沿った高信号域、中心溝を縁取るように線状の低信号領域などが報告されている。前者は皮質脊髄路における神経線維の変性・脱落、マクロファージの出現、グリオーシスによるものとされ、後者は鉄の沈着によるものと推定されている。いずれの所見もALSに特異的にみられるわけではなく、健常者でも同様の所見が認められるとの報告もある。現時点でALSに特異的なMRI所見はなく、筋萎縮や脱力を呈する他疾患を除外する目的で行われる。3）鑑別診断鑑別すべき疾患は先述の表の鑑別診断を参照。その他に鑑別すべき疾患として、ポリオ後症候群、重症筋無力症なども挙げられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 薬物療法ALSでは治療に関する高いエビデンスは少なく、その薬物療法に関して、長らくグルタミン酸拮抗剤であるリルゾール（商品名：リルテック）が唯一という状況であった。しかし、2015年6月、フリーラジカル消去剤として脳梗塞の治療薬として使用されていたエダラボン（同：ラジカット）が、ALSの進行を遅らせることが証明され、治療薬として認可された。当初点滴薬のみであったが、2022年12月に経口薬の製造販売が承認された。リルゾールは、生存期間を平均3ヵ月延長するとされる。ALSと診断された方に治療薬として処方することが勧められるが、同時に、投与する前に患者には薬の効果は顕著ではないこと、肝機能障害、貧血、その他の副作用が生じる可能性があることを充分説明した上で同意を得て使用する。なお、努力性肺活量（％FVC）が60％を切っている患者への投与は、効果が期待できないとの理由で避けるべきである。一般的には、1回50mgを朝、夕食前に内服する。エダラボンのALSに関する進行抑制効果は、発症後2年以内で、呼吸機能が保たれている患者群において確認された。一方、ALS重症度分類4度以上、％FVCが70％未満に低下している症例での有効性は確認されていない。実際の臨床では、病期・状態にかかわらず、すべてのALS患者に投与可能とされているが、投与はALSの治療経験を持つ医師と連携しながら実施する。経口剤は、1日1回5mL（エダラボンとして105mg）を空腹時に投与する。投与期と休薬期を組み合わせた28日間を1クールとし、第1クールは14日間連続投与した後、14日間休薬する。第2クール以降は、14日間のうち10日間投与する投与期の後、14日間休薬し、以後同様のサイクルで投与を続ける。家族性ALSのうちで最も頻度の高いSOD1遺伝子変異を有する症例に対して、蛋白合成を抑制するアンチセンスヌクレオチドである「トフェルセン」の髄腔内投与が米国および欧州において認可された。ALSの機能評価スケールでの有意な改善は認められなかったが、髄液中のSOD1蛋白質濃度が低下し、血漿中のNfL濃度の低下が認められた。対症療法として、痙縮に対する理学療法、抗痙縮薬の投与などを行う。流涎に対して、抗コリン作用を有する三環系抗うつ薬などの効果が報告されている。ALS患者においてしばしば認められる強制泣き・笑いなどの情動調節障害に対しては、選択的セロトニン再取り込み阻害薬やセロトニン・ノルアドレナリン選択的再取り込み阻害薬で効果があるとされ、試みる価値がある。米国ではデキストロメトルファンとキニジンの合剤が承認されているが、わが国では未承認である。疼痛や精神不安、不眠に対しては、呼吸抑制などのリスクがあることを患者および家族に説明した上で、麻薬を含む鎮痛薬、抗不安薬、抗うつ薬などの積極的薬物治療を行うべきである。■ 呼吸管理ALSは、呼吸筋を含む全身筋の脱力を来す疾患で、呼吸補助を行わなければ呼吸不全がその死因となることが多い。すなわち適切な呼吸補助と全身管理を行えば長期の生存も期待できるが、その際問題になることとして、一度装着した呼吸器を外すことは現在のわが国では難しいこと、呼吸器を装着した患者が長期入院できる医療施設が限られるため、在宅での療養を選択せざるを得ず、患者家族の負担が過大となる点が挙げられる。呼吸補助に関しても、まずマスクを用いた非侵襲的な呼吸補助（non-invasive ventilation：NIV）を選択し、その後気管切開による侵襲的な呼吸補助（tracheotomy （and）invasive ventilation：TIV）へと変更する方法、最初から侵襲的呼吸補助を行うなどの選択が考えられる。呼吸補助が検討されるべき時期として目安となる基準を提示しているガイドラインもあるが、遅くとも呼吸障害に関連した臨床症状（呼吸苦、朝の頭痛、小声など）が認められた段階で開始するようにする。以前は％FVCが65％未満での導入が検討されていたが、より早期に導入することで生存期間が延長するとの報告もある。■ 栄養管理ALSでは、嚥下障害の進行により、栄養不良、脱水、誤飲などの危険にもさらされる。栄養状態が不良だと予後不良となることが報告されており、適切な栄養管理を行う必要がある。現在、経皮的胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy：PEG）が比較的安全に施行できることから、球麻痺症状のある患者では、窒息、誤飲の危険を回避するために早めにPEGを施行しておくことが勧められる。■ リハビリテーション比較的急速に進行する筋萎縮・脱力に対して、筋力増強あるいは維持を目的とした運動療法が有効か否かという疑問がある。現在でもこれに対する確かな答えはないが、定期的な軽い運動療法を施した群では、とくに運動療法を行わなかった群と比べて、有意性は認められないものの、一部のADL評価スケールで障害度が軽くなる傾向が報告されている。ただし一般的に筋力の改善は期待できない。強い運動強度を負荷することに関しては、逆に悪影響を及ぼした可能性を示唆するものが目立ち、積極的なリハビリを推奨することはできない。近年、ロボット・リハビリテーション医療が発展して装着型サイボーグ“Hybrid Assistive Limb”（商品名：HAL）が保険適用となり、歩行距離の延長、歩行システムの再構築に有用であるとの報告もある。4 今後の展望ここ数年、ALS患者より樹立したiPS細胞を利用した薬剤スクリーニングで、有効とされた薬剤をはじめとしたいくつかの薬剤の臨床試験が実施され、新たな薬剤として認可されるものがでることが期待される。また、10年ぶりにガイドラインの改定が行われ「筋萎縮性側索硬化症（ALS）診療ガイドライン 2023」が刊行された。5 主たる診療科脳神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）神経変性疾患に関する調査研究班（医療者向け診療、研究情報）JaCALS（医療者向け診療・研究情報）患者会情報日本ALS協会（患者とその家族会の情報）1）｢筋萎縮性側索硬化症診療ガイドライン｣作成委員会編集. 日本神経学会監修. 筋萎縮性側索硬化症（ALS）診療ガイドライン2023. 南江堂;2023.公開履歴初回2013年6月13日更新2016年1月19日更新2024年8月22日

　スウェーデン・カロリンスカ研究所のChristoph Abe氏らは、双極性障害I型（BD I）およびII型（BD II）患者について、皮質容積・皮質厚・皮質表面積を同時に分析するコホート研究を行い、診断に関連した神経生物学的な違いを明らかにした。著者らは、「今回の結果から、BD IとBD IIの症状の違いを説明することができ、診断のバイオマーカーとなりうる可能性を示している」と結論している。ただし、本検討結果で示された違いについては、「疾患の進行性の変化によって、また発症前の状態によっても説明でき、社会・環境・遺伝的な未知の要因に影響された可能性もある」と研究の限界にも言及している。Journal of Psychiatry Neuroscience誌オンライン版2015年12月7日号の掲載報告。　BDは、主に躁病、軽躁病、うつ病の発症によって特徴付けられる一般的な慢性精神障害で、認知機能障害あるいは脳構造の異常（健常者に比し前頭部の皮質容積が小さいなど）と関連している。I型とII型では症状や重症度が異なるが、これまでの研究はBD Iに焦点が当てられていた。研究グループは、BD I患者81例、BD II患者59例および健康な対照群85例を対象に、皮質容積、皮質厚、皮質表面積をMRIで測定し、重要な交絡因子に関して調整し解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・BD患者の前頭部、側頭部および内側後頭部で、皮質容積・皮質厚・皮質表面積の異常が認められた。・内側後頭部の異常にはリチウムと抗てんかん薬の使用が影響を及ぼしていた。・BD I患者およびBD II患者では共に一般的な皮質異常（健常者と比較し前頭部における皮質容積・皮質厚・皮質表面積が低下）が認められた。・側頭部および内側後頭部の異常はBD I患者でのみ認められ、皮質容積および皮質厚が異常に低かった。（鷹野 敦夫）精神科関連Newsはこちらhttp://www.carenet.com/psychiatry/archive/news　

　臨床的に安定している左室駆出率保持心不全（HFPEF）の高齢肥満患者に対して、20週間にわたるカロリー食事制限もしくは有酸素運動トレーニングによる介入は、運動耐容能を改善するとの無作為化試験の結果が、米国・ウェイクフォレスト大学医学部のDalane W. Kitzman氏らにより報告された。介入効果は相加的に認められ、またQOLへの影響はみられなかった。心不全を有する高齢患者の割合は高く、またHFPEF患者の80％以上が過体重であるという。運動耐容能の低下は慢性HFPEF患者でみられる主要な症状で、QOL低下の重大要素とされている。JAMA誌2016年1月5日号掲載の報告。カロリー制限食または有酸素運動の介入を20週間　試験は2×2要因法にて、2009年2月～14年11月に、米国都市部の大学病院で行われた。577例がスクリーニングを受け、最終的に100例の高齢肥満患者を対象に、20週間にわたるカロリー制限（食事群）または有酸素運動（運動群）もしくは両方の介入（運動＋食事群）を行った（2週ごとに電話で注意喚起）。　主要アウトカムは2つで、最大酸素摂取量（VO2；mL/kg/分）で測定した運動耐容能改善、およびMinnesota Living with Heart Failure（MLHF）質問票（スコア範囲：0～105、高スコアほど心不全関連QOL低下を示す）とした。付加的な運動耐容能の改善効果がみられ、QOLへは影響なし　被験者100例は、平均年齢67（SD 5）歳、BMI 39.3（5.6）、HFPEFは臨床的に安定していた。26例が運動群に、24例が食事群に、25例が運動＋食事群、25例が対照群に無作為に割り付けられ、合計で92例が試験を完了した。運動介入への参加率は84％（SD：14％）、食事介入のアドヒアランスは99％（SD：1％）であった。　主要効果分析の結果、最大VO2は両介入群ともに有意な増大が認められた。運動群は1.2mL/kg/分（95％信頼区間[CI]：0.7～1.7）、食事群は1.3mL/kg/分（同：0.8～1.8）であった（両群ともp＜0.001）。また、運動＋食事群の効果は相加的にみられ、最大VO2は2.5mL/kg/分であった。　一方、MLHF質問票スコアについては、両群とも統計的に有意な変化はみられなかった。食事群のスコアの変化は－6（95％CI：－12から1、p＝0.08）、運動群は－1（－8～5、p＝0.70）であった。　最大VO2の変化は、BMI変化と正の相関がみられ（r＝0.32、p＝0.003）、また大腿筋（筋肉内脂肪）変化との正の相関がみられた（r＝0.27、p＝0.02）。　試験に関連した重大有害事象の報告はなかった。　なお、体重は、食事群が7％（7kg、SD 1）減量し、運動群は3％（4kg、SD 1）減量、運動＋食事群は10％（11kg、SD 1）の減量がみられた。

　順天堂大学大学院医学研究科 研究基盤センター分室の坪内 暁子氏ら『災害対策について「伴に」考える研究会』は、順天堂大学総合診療科と共同で、1月29日と3月29日に定例会を、2月12日に特別企画の講演会を開催する。　開催概要はそれぞれ以下のとおり。災害対策について「伴に」考える研究会【第7回定例会】【日時】2016年1月29日（金）　18：30～21：30（※18：00開場）【場所】東京都文京区本郷2-1-1順天堂大学医学部10号館1階105号室周辺地図はこちら【内容】《統一課題》外国人のための災害対策《講演》座長：内藤 俊夫氏（順天堂大学大学院医学研究科 総合診療科学 教授）（1）タイにおける災害事例と観光客等外国人のための対策　　　藤村 喜章氏（タイ国政府観光庁マーケティング・マネージャー）（2）言語の壁を越えた外国人被災者のための都立校による支援　　　奥谷 雅之氏（東京都立三田高等学校副校長）《グループ討論》司会：坪内 暁子氏（順天堂大学研究基盤センター分室）第7回定例会の詳細はこちら災害対策について「伴に」考える研究会【第8回定例会】【日時】2016年3月29日（火）　18：45～20：45（※18：00開場）【場所】東京都文京区本郷2-1-1順天堂大学医学部10号館1階105号室【内容】《統一課題》日本の災害対策はどこまで進んだのか？《講演》座長：内藤 俊夫氏（順天堂大学大学院医学研究科 総合診療科学 教授）（1）3.11での経験と教訓とその後の防災対策　　　今村 文彦氏（東北大学災害科学国際研究所 所長）（2）災害時の、身体的弱者や情報弱者に向けての情報発信　　　新井 哉氏（株式会社CBnews 編集局記者）《挨拶》坪内 暁子氏（順天堂大学研究基盤センター分室）第8回定例会の詳細はこちら災害対策について「伴に」考える研究会【特別企画】【日時】2016年2月12日（金）　18：30～21：30　（※18：00開場）【場所】東京都文京区本郷2-1-1順天堂大学医学部10号館1階105号室【内容】《統一課題》科学的根拠に基づく感染症対策づくりの大切さ《講演》座長：内藤 俊夫氏（順天堂大学大学院医学研究科 総合診療科学 教授）（1）人獣共通感染症に関する国内外の動向と問題点　　　佐伯 潤氏（大阪獣医師会会長／大阪府立大学客員研究員）（2）どの科の医師も抑えておくべき感染症の国内流行状況　　　上原 由紀氏（順天堂大学医学部総合診療科 准教授）（3）グローバル化で高まる寄生虫感染症のリスク：シャーガス病の問題点　　　奈良 武司氏（順天堂大学大学院医学研究科生体防御学 准教授）《産学官民で進める制度研究のための予備調査》担当：坪内 暁子氏（順天堂大学研究基盤センター分室）特別企画の詳細はこちら参加・申し込み・問い合わせ方法【参加費】無料【参加方法】下記の問い合わせ先まで、メールまたは電話にてご連絡ください。※研究会メンバー以外の方も参加可能な講演会です。※参加をご希望の場合は、それぞれ開催日の5日前までにご連絡をお願いいたします。※2回目以降のご参加は研究会メンバーの推薦が必要です。【問い合わせ先】順天堂大学研究基盤センター分室　坪内 暁子（世話人）E-mail：sociomed.sciences@juntendo.ac.jp電話：03-3813-3111内線：3294【共催】災害対策について「伴に」考える研究会順天堂大学総合診療科／研究基盤センター