MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2016年9月28日、根治切除不能な悪性黒色腫に対して、ヒト化抗ヒトPD-1モノクローナル抗体（抗PD-1抗体）ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）（商品名：キイトルーダ点滴静注20mgおよび100mg）の製造販売承認を取得した。　ペムブロリズマブは、T細胞に主に発現する受容体であるPD-1と、腫瘍細胞に発現するリガンドPD-L1およびPD-L2の相互作用を阻害するヒト化モノクローナル抗体。PD-1受容体に結合して受容体とリガンドとの相互作用を阻害することによって、抗腫瘍免疫応答を含むPD-1経路を介する免疫応答の阻害を解除する。　ペムブロリズマブは、米国を含む50ヵ国以上で悪性黒色腫における承認を取得しており、米国では非小細胞肺がん、頭頸部がんの適応においても承認されている。国内においては、膀胱がん、肺がん、乳がん、大腸がん、食道がん、胃がん、頭頸部がん、多発性骨髄腫、ホジキンリンパ腫、肝がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中。2015年10月27日には、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から『先駆け審査指定制度』施行後初めての対象品目の1つに指定され、2016年2月29日には、切除不能な進行または再発の非小細胞肺がんを効能・効果として承認申請を行っている。　ペムブロリズマブの製造販売はMSDが行い、大鵬薬品工業株式会社と共同してプロモーションを行う。効能・効果根治切除不能な悪性黒色腫用法・用量通常、成人には、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）として、1回2mg/kg（体重）を3週間間隔で30分間かけて点滴静注する。MSD株式会社のニュースリリースはこちら

　本論文は、原発性胆汁性胆管炎（従来の病名：原発性胆汁性肝硬変）に対するオベチコール酸の効果を、二重盲検でプラセボを対照群とした12ヵ月間の第III相試験で検討した結果の報告である。　オベチコール酸は、Farnesoid X核内受容体の作動薬である。ウルソデオキシコール酸（UDCA）が十分な効果を示さなかった、あるいは、UDCAの副作用のために内服できなかった217例をランダムに3群に割り付けた。（1）オベチコール酸の容量10mg（10mg群）、（2） オベチコール酸を5mgで開始し可能であれば10mgまで増量する群（5～10mg群）、（3） プラセボ群の3群である。　Primary endpoiont（主要評価項目）は、ALP（アルカリホスファターゼ）値が基準値上限の1.67倍未満で、基礎値の少なくとも15％以上の低下、総ビリルビン値の正常化とした。　オベチコール酸またはプラセボを内服した216例のうち、93％が背景の治療としてUDCAを内服していた。結果としてのPrimary endpointは、5～10mg群で46％、10mg群で47％で達成され、プラセボ群（10％）と比較して有意に高かった(p＜0.001）。5～10mg群と10mg群において、プラセボ群と比較して、ALP値の大きな低下（最小二乗平均：－113U/L、－130U/L vs.－14U/L；p＜0.001）、および、総ビリルビン値の大きな低下（－0.02 mg/dL、－0.05 mg/dL vs.0.12mg/dL；p＜0.001）が認められた。一方、瘙痒感は、オベチコール酸群においてプラセボ群と比べて出現の頻度が高かった（5～10mg群で56％、10mg群で68％ vs.プラセボ群で38％）。重篤な有害事象の頻度は、5～10mg群で16％、10mg群で11％、プラセボ群で4％であった。　結論として、原発性胆汁性胆管炎における12ヵ月間のオベチコール酸のUDCAとの併用、あるいは、単独投与により、ALP値および総ビリルビン値の低下がプラセボ群と比べて有意に大きかった。一方で、有害事象の頻度は、オベチコール酸群において多かった。　わが国における原発性胆汁性胆管炎の治療は、UDCAを中心として、さらに、ベザフィブラートや茵陳蒿湯などが用いられている。将来、オベチコール酸も治療薬の１つとなる可能性があると考える。

第9回　弁当で上手にカロリー調整する方法【TIPS編】

　感情の調整に対して、長鎖n-3、n-6系多価不飽和脂肪酸（LC n-3/n-6 PUFA）は重要な役割を担っている。以前の著者らの研究では、LC n-3 PUFAが豊富な魚類の消費量とうつ病へのレジリエンス（逆境に直面してストレスに対処する能力）との関連が報告されていた。魚類の高摂取は日本の伝統的な食事パターンであるが、現在の日本人の食事パターンは西欧化している。西洋食は、一般的に揚げ物に使用される植物油によるLC n-6 PUFAを多く含有し、うつ病リスクと関連する。日本医科大学 多摩永山病院の吉川 栄省氏らは、揚げ物の消費量とうつ病へのレジリエンスとの関連を検討した。Lipids in health and disease誌2016年9月15日号の報告。　対象は、日本企業に勤務する715人。抑うつ症状の測定には、うつ症状をうつ病自己評価尺度（CES-D）、レジリエンスを14-item Resilience Scale（RS-14）を用いて評価した。魚や揚げ物の摂取頻度は、自己記入式食物摂取頻度調査票（FFQ）を用いて調査した。患者背景要因の調整、身体活動や魚類の摂取頻度は、Preacher and Hayesブートストラップ法を用いた回帰分析を使用した。　主な結果は以下のとおり。・揚げ物の消費量とCES-D合計スコアとの関連は有意であった（path c、B＝0.72、p＜0.01）。・揚げ物の消費量とRS-14合計スコアとの関連は有意であった（path a、B＝－1.73、p＜0.01）。・RS-14合計スコアとCES-D合計スコアとの関連も有意であった（path b、B＝－0.35、p＜0.01）。・RS-14合計スコアで調整した場合、揚げ物の消費量とCES-D合計スコアとの間に有意な関連はみられなかった。・ブートストラップ法により、RS-14スコアを介して揚げ物の消費量とCES-Dスコアが間接的に有意な関係にあることが示された（BCa信頼区間：0.34～0.92；95％信頼区間）。　著者らは「本検討により、揚げ物の消費量とうつ病への低レジリエンスとの関連が認められた。うつ病へのレジリエンスや予防のために、さらなる栄養介入研究が必要である」としている。関連医療ニュース 魚をよく食べるほど、うつ病予防に：日医大 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か 日本食は認知症予防によい：東北大

　妊婦では、血糖値の上昇に応じて臨床的に重要な周産期の有害なアウトカムのリスクが全般的に増加するが、このリスク増大の明確な閾値はみられないことが、英国・ブラッドフォード健康研究所のDiane Farrar氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2016年9月13日号に掲載された。妊娠糖尿病では、有害な周産期アウトカムが拡大するリスクが増大し、母子の長期的な健康に影響を及ぼす可能性がある。治療により、これらのアウトカムのリスクは軽減するが、妊娠糖尿病を定義する至適な血糖値の閾値は明らかにされていないという。高リスク女性を同定する閾値の確立を目指して　研究グループは、妊婦における血糖値と有害な周産期アウトカムの関連を評価し、有害な周産期アウトカムのリスクが高い女性を同定する明確な閾値の確立を目的に、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った（英国国立健康研究所[NIHR]などの助成による）。　MedlineやEmbaseなどの医学データベースに、2014年10月までに登録された文献を検索した。選出された論文と、2つの出生コホート研究のデータを統合した。　経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）または経口ブドウ糖チャレンジ試験（OGCT）を受け、1つ以上の有害な周産期アウトカムのデータを有する妊婦を含む試験を対象とした。妊娠糖尿病と診断された女性や、既存の糖尿病を有する女性は、治療を受けている可能性があり、血糖値とアウトカムの自然な関連に影響を及ぼす可能性があるため除外した。　各文献から、空腹時および糖負荷後1時間と2時間時のOGTT（75g、100g）、OGCT（50g）のデータを抽出した。また、陣痛の誘発、帝王切開、器械分娩、妊娠高血圧症候群（PIH）、妊娠高血圧腎症、巨大児、不当重量体重、早産、出生時損傷、新生児低血糖に関するデータを収集した。有害なアウトカムとの関連は空腹時血糖値のほうが強力　23件の試験の25報の論文と、2つのコホート研究の参加者のデータが解析に含まれ、最大20万7,172人の妊婦が解析の対象となった（検査やアウトカムによって、妊婦の人数にばらつきがみられた）。ほとんどの試験が、バイアスのリスクは低いと判定された。　帝王切開、陣痛の誘発、不当重量体重、巨大児、肩甲難産は、すべての検査で血糖値の全範囲を通じて正の線形関係が認められ、閾値効果の明確なエビデンスは得られなかった。　全般的に、血糖値と有害なアウトカムの関連は、糖負荷後よりも空腹時のほうが強力であった。たとえば、不当重量体重のリスクについては、空腹時血糖値の1mmol/L上昇ごとのオッズ比（OR）が2.15（95％信頼区間[CI]：1.60～2.91）であったのに対し、75gOGTT 2時間値の1mmol/L上昇ごとのORは1.20（95％CI：1.13～1.28）であった。　これらのパターンは、アジア、南太平洋地域、欧州、北米および国際的な試験を通じて認められたが、サハラ以南のアフリカではこのようなエビデンスはなく、低/中所得国のエビデンスもほとんど認めなかった。　著者は、「リスク増大の明確な血糖値閾値の欠如は、妊娠糖尿病の診断の閾値に関する決定には、ある程度恣意的な要素が含まれることを意味する。今後、妊娠糖尿病診断の血糖値の閾値を周産期および長期的なアウトカムに適用する際の、臨床効果および費用対効果の検討を行う必要がある」としている。

　タバコの煙は、アトピー性皮膚炎（AD）の危険因子かもしれない。米国・ノースウェスタン大学のRobert Kantor氏らのシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、能動喫煙および受動喫煙によるタバコの煙への曝露は、AD有病率の増加と関連していることが明らかとなった。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2016年8月16日号掲載の報告。　研究グループは、アトピー性皮膚炎とタバコの煙への曝露との関連について検討する目的で、MEDLINE、EMBASE、ScopusおよびCochrane Libraryを用い1823～2015年に発表された論文を検索し、観察研究86報のシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。　エビデンスの質はNewcastle-Ottawa Scale（NOS）にて評価し、メタ解析はランダム効果モデルを用いて推定プールオッズ比（OR）を算出して行った。サブセット解析は、年齢（小児、成人）、地域、試験デザイン（横断、縦断）、研究の規模（＜5,000、≧5,000）、研究の質（NOSスコア＜6、≧6）、および喫煙量（少量、多量）に関して行われた。　主な結果は以下のとおり。・ADの診断は、能動喫煙（OR：1.87、95％信頼区間[CI]：1.32～2.63）および受動喫煙（OR：1.18、95％CI：1.01～1.38）でOR高値の関連が認められた。・一方、妊娠中における母親の喫煙（OR：1.06、95％CI：0.80～1.40）とは関連していなかった。・能動喫煙とADとの関連は、小児・成人、地域、研究の規模にかかわらず有意なままであった。ただし、研究はすべて横断研究でありNOSスコアは6以上であった。・受動喫煙については、小児・成人、横断研究、南部/中央アメリカおよびアフリカで行われた研究、研究の規模が5,000未満、NOSスコア6未満の研究において、ADとの関連が認められた。

　日本整形外科学会は10月8日の「骨と関節の日」を前に、都内にて「ロコモ度テストでロコモを測ろう！」をテーマに、プレスセミナーを開催した。　セミナーでは、同学会の進めるロコモティブシンドローム（運動器症候群、以下「ロコモ」と略す）普及への今後の取り組みや若年からのロコモ対策の重要性などが説明された。2022年には国民の8割が認知するロコモへ向けて　はじめに同学会理事長である丸毛 啓史氏（東京慈恵会医科大学 整形外科 教授）が、2007年に提唱し、長年取り組んできたロコモの啓発・普及活動について説明した。　ロコモとは、「運動器の障害により移動機能の低下を来した状態」と定義する。介護原因の4分の1を運動器疾患が占めていることから、健康寿命延長の目的と相まって、「健康日本21」でも取り上げられている。　具体的目標としては、国民への「ロコモ」の認知度を2022年までに80％まで引き上げる（2012年17.3％）とともに、足腰に痛みのある高齢者を同年までに1,000人当たり男性で200人（2010年218人）、女性で260人（同291人）に減少させることを目的としている。　ロコモの認知度は2012年には17.3％、2015年には44.4％、2016年には47.3％と徐々に増加しているが、まだまだ若年者には浸透していないのが問題だという。骨量上限は20歳までで決まる　続いて石橋 英明氏（伊奈病院 整形外科部長）が、「ロコモ度テストでロコモを測ろう！ 生涯を通じた運動器の健康と“早めの察知”の重要性」と題し、ロコモ度テスト普及の展望と若年からのロコモ認識の重要性を説明した。　現在、要支援・要介護認定者がわが国では621万人と報告されている。また、2025年には、70歳代後半が人口のピーク世代となる中で、いかに高齢者が自立しつつ健康寿命を延長するかが喫緊の課題となっている。　運動器からみた自立の基本とは「立って、歩いて、また座る」ができることであり、たとえば「立ち上がりテスト」でいえば、40cmの高さのイスや台に座っている状態から片脚で立ち上がることができれば、十分な下肢筋力があるとされる。こうした運動器の変化に早く気付くために提唱されたのが「ロコモ」であり、客観的に調べるために開発されたのが「ロコモ度テスト」である。　ロコモ度テストは、次の3つで構成される。・立ち上がりテスト：40cmのイスや台から片脚で立ち上がることができるかどうか・2ステップテスト：2歩幅（cm）÷身長（cm）＝2ステップ値（1.3未満でロコモの始まり）・ロコモ25：身体活動状態に対する25の質問　これらの結果により、ロコモ度1（ロコモが始まった状態）、ロコモ度2（ロコモが進行した状態）を設定し、運動習慣と栄養改善の指導、運動器疾患の有無の評価、必要により診療を行っていくものである。　ロコモについて知っておきたいこととして、骨量と筋量の減少がある。骨量は20歳まで著明に増加し、女性は閉経前後から、男性は60歳から低下する。同じく40代以降で毎年筋量は0.5～1.0％ずつ低下する。とくに骨量は、20歳以降は増加することがなく、骨量の上限は成長期の運動習慣が重要になってくるという1）。　成長期・若年期から骨量・筋量への配慮が大切だが、現代のように運動習慣の欠如やダイエットなど栄養摂取のアンバランス化が、将来の骨量・筋量へ影響してくることは、あまり知られていない。　たとえば、若年女性への筋量調査では、半数がサルコペニアに該当したという報告もあり2）、将来のロコモリスクを避けるためにも、さらに年代を下げてロコモへの啓発活動が重要になる。「ロコモアドバイス大賞」でアイデア募集　啓発活動として一例をあげると、働く20～30代の女性向けに「まるのうち保健室」を期間限定で設置し、健康相談や骨量測定、ロコモ度テストなどを実施。広く知識の普及に努めているほか、日本整形外科学会では、「ロコモアドバイス大賞」を創設し、ロコモの予防・改善のための運動、栄養、生活習慣に関するアイデアや声かけといった「ロコモ予防のためのアドバイス」を一般から広く募集するという（関係するテーマで150文字以内。締切は11月30日まで。大賞などには賞金）。　最後に石橋氏は、「ロコモ度テストを通じて、全年代への運動器の健康意識を強化することで、ロコモの認知と理解から対策の実行・定着へと進展させ、2022年にはロコモの認知度80％達成へとつなげていきたい」とその思いを語り、レクチャーを終えた。関連リンク　ロコモチャレンジ！ロコモアドバイス大賞に関するお知らせ

　治療抵抗性統合失調症に対し、唯一エビデンスベースの抗精神病薬はクロザピンである。初発統合失調症患者で治療抵抗性基準を満たすかを予測できれば、治療抵抗性を認識でき、適切な治療が行われることで、重度の機能的障害の軽減に役立つ可能性がある。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのJ Lally氏らは、治療抵抗性統合失調症患者に関する調査を行った。Psychological medicine誌オンライン版2016年9月8日号の報告。　2005～10年に南ロンドンで行われた英国国立健康研究所（NIHR）遺伝学および精神病（GAP）研究の一環として収集された、初回エピソード統合失調症スペクトラム患者246例のコホートにおける臨床アウトカムを、5年間の縦断的研究により評価した。ベースラインの患者背景、臨床的対策、治療抵抗性の発現との関連を調査した。治療抵抗性の状況は、電子カルテよりレビューを行った。治療抵抗性の早期発症・遅発、非治療抵抗性、および治療抵抗性におけるクロザピン使用の有無による違いとの関連について評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療抵抗性患者56例のうち70％、全患者246例のうち23％は、発症時から治療抵抗性であった。・発症後5年間で治療抵抗性基準を満たした患者は、非治療抵抗性患者と比較し、精神障害の初回受診年齢が若かった（20歳未満、OR：2.49、95％CI：1.25～4.94）。・20歳未満の初回受診年齢と治療抵抗性との関係は、黒人（OR：3.71、95％CI：1.44～9.56）および男性（OR：3.13、95％CI：1.35～7.23）で有意に高かった。・治療抵抗性の大部分には、発症時から治療抵抗性抗精神病薬が使用されているが、クロザピンの早期使用はよく検討する必要がある。関連医療ニュース 治療抵抗性統合失調症へ進展する重要な要因とは：千葉県精神科医療C 難治性統合失調症患者に対する治療戦略：千葉大 治療抵抗性統合失調症は、クロザピンに期待するしかないのか

　非弁膜性心房細動患者の血栓塞栓症および大出血の予防には、高血圧症の既往歴やベースライン時の血圧よりも血圧コントロールが重要であることが、わが国のJ-RHYTHMレジストリの事後解析で示された。Journal of the American Heart Association誌2016年9月12日号に掲載。　医療機関158施設において連続して登録した外来の心房細動患者7,937例のうち、非弁膜症性心房細動7,406例（男性70.8％、69.8±10.0歳）を、2年間もしくはイベントが発生するまで追跡した。「収縮期血圧140mmHg以上」「拡張期血圧90mmHg以上」「高血圧症の既往歴あり」「降圧薬使用」のうち1つ以上あれば高血圧症と定義した。また、イベント発生に最も近い時点もしくは追跡期間終了時の収縮期血圧によって、患者を四分位に分け（Q1：114mmHg未満、Q2：114～125mmHg、Q3：126～135mmHg、Q4：136mmHg以上）、血栓塞栓症と大出血のオッズ比を検討した。　主な結果は以下のとおり。・高血圧症は、大出血の独立した危険因子であった（ハザード比 1.52、95％CI 1.05～2.21、p＝0.027）が、血栓塞栓症の危険因子ではなかった（ハザード比 1.05、95％CI 0.73～1.52、p＝0.787）。・CHA2DS2-VASCスコア・ワルファリン使用・抗血小板薬使用における調整後の血栓塞栓症と大出血のオッズ比は、Q1よりQ4で有意に高かった（血栓塞栓症：オッズ比 2.88、95％CI 1.75～4.74、p＜0.001、大出血：オッズ比 1.61、95％CI 1.02～2.53、p＝0.041）。収縮期血圧136mmHg以上は、血栓塞栓症および大出血の独立した危険因子であった。

　英国では、電子タバコの使用の増加と禁煙試行の変動の関連は明確ではないものの、電子タバコの使用増加によって、禁煙試行の成功率が上昇していることが、英国ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのEmma Beard氏らの検討で示された。また、電子タバコは、医師の処方によるニコチン代替療法薬の使用を減少させたが、他の禁煙支援サービスとの関連は認めないこともわかった。研究の成果は、BMJ誌2016年9月13日号に掲載された。近年、電子タバコ使用の増加が、禁煙活動を阻害している可能性が懸念されている。これが事実であれば、たとえ電子タバコを使用する喫煙者の禁煙成功率が上昇したとしても、公衆衛生学上の電子タバコの影響はネガティブである可能性があるという。禁煙試行、禁煙成功、薬物療法、支援サービスとの関連を時系列に評価　研究グループは、英国における電子タバコの使用の変動が、禁煙試行やその成功、および禁煙試行における薬物療法や禁煙支援サービスの利用に及ぼす影響を推定するために、時系列的アプローチを用いた実証研究を行った（Cancer Research UKなどの助成による）。　解析には、英国の16歳以上を対象とする反復的な横断的世帯調査であるSmoking Toolkit Studyの参加者のデータを用いた。2006～15年に、約1,200人の喫煙者のデータを年4回収集した。また、全国行動支援プログラムのモニタリング・データから、試験期間中に禁煙支援サービスで禁煙日を設定した802万9,012例のデータを解析に含めた。　喫煙者および禁煙試行者の電子タバコの使用データを用いて、禁煙成功率を予測した。また、喫煙者の電子タバコの使用データを用いて、禁煙試行率を予測した。さらに、電子タバコを用いた禁煙試行率のデータからは、処方箋医薬品、処方箋または薬局で購入したニコチン代替療法薬、および行動支援の利用による禁煙試行率を予測した。喫煙者、禁煙試行者の双方で禁煙率が改善　禁煙の成功率は、喫煙者の電子タバコの使用率が1％増加するごとに、有意に0.098％上昇し（95％信頼区間[CI]：0.064～0.132、p＜0.001）、禁煙試行者の電子タバコの使用率が1％増加するごとに、有意に0.058％（95％CI：0.038～0.078、p＜0.001）上昇した。　電子タバコの使用が、禁煙試行率（β：0.025、95％CI：－0.035～0.085、p＝0.41）、薬局で購入したニコチン代替療法薬の使用（β：0.006、95％CI：－0.088～0.077、p＝0.89）、処方箋医薬品の使用（β：－0.070、95％CI：－0.152～0.013、p＝0.10）、行動支援の利用（β：－0.013、95％CI：－0.102～0.077、p＝0.78）と関連することを示すエビデンスは認めなかった。　一方、禁煙試行中の電子タバコの使用と、処方箋で入手したニコチン代替療法薬の使用には負の相関が認められた（β：－0.098、95％CI：－0.189～－0.007、p＝0.04）。　著者は、「本試験の知見は、『電子タバコの使用の増加は禁煙を阻害する』との仮説に反するものであった。電子タバコの使用増加は、処方箋によるニコチン代替療法を抑制するとともに、禁煙の成功に寄与している可能性がある」としている。

　ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に、インターネットによる「医師の年収に関するアンケート」を行った。その結果、「不明」と回答した48人を除く952人のうち、79％が1,000万円以上の年収額を回答し、その中で最も多い年収帯は1,000～1,200万円であった（全体の14％）。また、全体の70％の医師が1,000～2,000万円に分布し、2,000～3,000万円は16％、3,000万円以上は4％であった。　年代別にみると、35歳以下の12％が600万円未満、15％が600～800万円、20％が800～1,000万円と、約半数の47％が1,000万円未満と回答した。しかし、年代が1段階上の36～45歳では、1,000万円未満の割合は17％と大きく減り、8割以上が1,000万円以上の年収額を回答した。　上記のほか、男女別、勤務先別、診療科別の年収分布についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第1回】昨年度の年収

第13回 米国でフェローに挑戦する方へのアドバイス（読者からの質問 Part 2）前回に引き続き、読者の方からの質問にお答えします。米国留学を検討されている方の参考になれば幸いです。質問：日本人が米国でフェローを考える場合に気をつけたほうがよいことはありますか。フェローから始める難しさまれなケースではありますが、フェローから始めることも可能です。実際、私の場合も、内科のレジデンシーや循環器内科のフェローシップを経ずに不整脈のフェローから始めました。レジデンシーを行っていない分、薬剤名やシステムがよくわからず、英語でもかなり苦労しました。幸い、日本で不整脈のトレーニングを修了していたため、不整脈の知識だけは他のフェローよりもあったことに加え、教授をはじめとする周囲のあたたかい理解とサポートのおかげで何とか乗り切ることができました。フェローから始める場合、専門分野で周囲より優れた知識や技術があれば、英語力などのマイナス面を補うことができます。英語に関して、仕事をこなすのには問題ありませんが、私は今でも苦労しています。勤勉なイメージがある日本人日本人が勤勉だと思われているのは、いろいろな分野の先達の努力のおかげだと感じていますし、日本人であることを本当に誇りに思っています。米国で、日本の医学部を卒業した日本人医師は各分野で数えるほどしかいません。外国医学部卒業生（FMG：Foreign Medical Graduates）が米国でレジデンシーを始めるには、ECFMG（Educational Commission for Foreign Medical Graduates）を取得する必要があります。（ECFMGは、FMGが米国でレジデントやフェローの研修を行うための資格であり、医師免許ではありません。FMGが米国の各州で医師免許を取得するには、レジデンシーを2年行うことが必要です）。2015年のデータでは、ECFMGを取得している日本人が63人（FMG全体のわずか0.6％、インドは1,000人以上）、このうち内科のレジデンシーで実際にポジションを獲得したのが14人でした。インド人の475人という数字と比べると、日本人医師の数ははるかに少ないのですが、日本人と働いた経験がある米国人や外国人医師の多くは、「日本人は勤勉だ」と口を揃えて言います。シフト制と“patient ownership”日本と米国では、患者に対する責任の考え方が大きく異なります。私は初期研修（東京都済生会中央病院）の教育のおかげで、患者に対する責任感を自然と身に付けることができました。患者の状態が悪いと家に帰れないこともありましたが、良い経験だったと感謝しています。米国では、こういった事態に伴うレジデントの過労を防止するためにシフト制が発展しました。レジデントが24時間以上続けて働くことはありません。燃え尽き症候群や集中力低下によるミスを防ぐなど良い面もあるのですが、シフト制を重視するあまり、”patient ownership“（自分の患者であるという意識）という考えが失われてしまったように感じます。もちろん、なかには日本人医師と変わらない感覚で働く医師もいるのですが、受け持ちの患者に何が起きようが自分の勤務時間が終わったら帰宅するという米国のレジデントに、日本人の感覚としては違和感を覚えます。年配の米国人医師もこのことを嘆いていましたので、おそらくこれは最近の若い医師にとくに当てはまるのでしょう。若手の先生が米国へ研修に行かれるなら、日本で身に付けた受け持ちの患者に対する責任感を忘れずに仕事をすることをお勧めします。シフト制が定着しているとはいえ、そういった姿勢は必ず評価されると思います。

　日本の長期ケア施設において、向精神薬使用が、BPSDの有病率、症状の回数、重症度、BPSD高齢者のケア負担と関連しているかを、北海道大学の尾崎 孝爾氏らが調査を行った。Aging & mental health誌オンライン版2016年9月1日号の報告。　長期ケア施設10施設のケアスタッフによるアンケートを用いて、認知症または類似症状の高齢者312例の横断調査を行った。NPIのアンケート版NPI-Brief Questionnaire Form（NPI-Q）を用いてBPSDを評価した。　主な結果は以下のとおり。・向精神薬は、全対象者の45％、BPSD既往患者の47.5％で使用されていた。・向精神薬使用は、BPSDの症状の回数、重症度、ケア負担の多さと関連していた。・妄想、不安、脱抑制など特定のBPSD症状を有する患者では、そうでない患者と比較し、向精神薬使用がより多かった。　著者らは「認知症または類似症状を有する長期ケア施設の日本人高齢者に対する向精神薬使用は、他国のこれまでの報告と比較し、相対的に低かった。それにもかかわらず、BPSDの症状の回数、重症度、ケア負担は、向精神薬使用と関連していた」としている。関連医療ニュース 各認知症の重症度とBPSD：大阪大 BPSDへの対応、どうすべきか 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）において、若年、男性、糖尿病、中等度～重度大動脈弁逆流残存は、感染性心内膜炎（IE）のリスク増加と有意に関連しており、心内膜炎を発症した患者は院内死亡率および2年時死亡率が高いことが明らかとなった。カナダ・ラヴァル大学のAnder Reguerio氏らが、TAVR後にIEと確定診断された患者を対象とした後ろ向き観察研究の結果、報告した。外科的弁置換術はIE発症や死亡率の高さと関連が示唆されているが、TAVRについては症例数の少なさや追跡期間の短さなどにより、術後IE患者の臨床的特徴や転帰に関するデータは限られていた。JAMA誌2016年9月13日号掲載の報告。TAVR施行患者約2万人を後ろ向きに調査、IE発症率は1.1％/人年　研究グループは、TAVR後IEに関連する因子、臨床的特徴および転帰を検討する目的で、2005年6月～2015年10月に欧州・北米・南米47施設においてTAVRが実施された2万6例について調査し、TAVR後IE発症率およびIEによる院内死亡率を評価した。　TAVR後にIEを発症し確定診断がなされた患者は2万6例中250例で、発症率は1.1％/人年（95％信頼区間[CI]：1.1～1.4％）、年齢中央値は80歳、男性が64％であった。また、TAVR施行からIE発症までの期間は、中央値で5.3ヵ月（四分位範囲：1.5～13.4）であった。TAVR後IE患者の院内死亡率は36％、院内死亡の予測因子は心不全　TAVR後IE発症の高リスク患者特性は、年齢が若い（IE有：78.9歳 vs.IE無：81.8歳、ハザード比[HR]：年当たり0.97、95％CI：0.94～0.99）、男性（62.0％ vs.49.7％、HR：1.69、95％CI：1.13～2.52）、糖尿病（41.7％ vs.30.0％、HR：1.52、95％CI：1.02～2.29）、中等度～重度大動脈弁逆流（22.4％ vs.14.7％、HR：2.05、95％CI：1.28～3.28）であった。医療関連IE（入院後48時間以内、または入院前に何らかのケアを受けており入院時の血液培養で陽性反応）は、52.8％（95％CI：46.6～59.0％）で確認された。主な起炎菌は腸球菌（24.6％、95％CI：19.1～30.1％）および黄色ブドウ球菌（23.3％、95％CI：17.9～28.7％）であった。　IE患者250例中、入院中に90例が死亡し、院内死亡率は36％（95％CI：30.0～41.9％）であった。14.8％の患者にはIEに対し外科手術が行われた（95％CI：10.4～19.2％）。院内死亡は、logistic EuroSCORE高値（23.1％ vs.18.6％、オッズ比[OR]：1％増加当たり1.03、95％CI：1.00～1.05）、心不全（59.3％ vs.23.7％、OR：3.36、95％CI：1.74～6.45）、急性腎不全（67.4％ vs.31.6％、OR：2.70、95％CI：1.42～5.11）と関連していた。2年時死亡率は66.7％（95％CI：59.0～74.2％、死亡132例、生存115例）であった。

　限局性前立腺がん治療後の排尿・腸・性機能の重症度、回復状況および機能低下のパターンやQOLは、治療法によって異なることが明らかにされた。英国・ブリストル大学のJ. L. Donovan氏らが、PSA監視療法、根治的前立腺摘除術および内分泌療法併用根治的放射線療法の有効性を検証したProstate Testing for Cancer and Treatment（ProtecT）試験の患者報告アウトカムを分析し、報告したもので、これまで、患者報告アウトカムを用いて臨床的限局性前立腺がんに対する治療効果を評価したデータはあまりない。NEJM誌オンライン版2016年9月14日号掲載の報告。限局性前立腺がん患者約1,600例で、6年間の患者報告アウトカムを解析　ProtecT試験は、1999～2009年にPSA検査で限局性前立腺がんと診断された男性1,643例を、PSA監視療法群（545例）、根治的前立腺摘除術群（553例）、ネオアジュバントアンドロゲン除去療法（内分泌療法）併用放射線療法群（545例）に無作為に割り付け、追跡期間中央値10年時の前立腺がん死亡を主要評価項目として各治療法を比較検討した臨床試験である。　今回、研究グループは、事前に定義された副次評価項目である患者報告アウトカムについて解析した。患者には診断前、無作為化後6ヵ月時、12ヵ月時、その後は毎年、質問票に記入してもらい、4領域（排尿機能、腸機能、性機能、不安・うつ・健康状態を含む健康関連QOL）について評価した。がん関連QOLの評価は5年時のみとし、6年間のデータについてintention-to-treat解析を行った。追跡期間中の質問票完遂率は、ほとんどの項目で85％以上であった。それぞれ治療が与える術後への影響は異なることが明確に　前立腺摘除術群では、性機能および排尿機能に対する悪影響が最も大きく、わずかに回復したものの試験期間を通して他の治療群に比べ悪影響が持続した。腸機能は変わらなかった。　内分泌療法併用放射線療法群では、性機能に対する悪影響が6ヵ月時で最大となったものの多少回復し、その後は安定した。他の治療群と比較すると、6ヵ月時に腸機能の低下が認められたが、血便頻度の増加を除きそれ以降腸機能は回復した。排尿調節にはほとんど影響がなかった。他の治療群と比較すると排尿症状スコアおよび夜間頻尿が6ヵ月時に悪化したが、その後はほとんど回復し、12ヵ月後は他の治療群と同程度であった。　監視療法群では、性機能および排尿機能が徐々に低下した。腸機能は変化しなかった。　QOLへの影響は、各機能の変化を反映していたが、不安・うつ・健康状態を含む健康関連QOL、ならびにがん関連QOLに関する評価では、治療群間で有意差は認められなかった。

　アファチニブ（商品名：ジオトリフ）の有害事象による投与量の減量が薬物動態および無増悪生存期間（PFS）に与える影響について、Lux-Lung3とLux-Lung6研究の結果を解析した結果が発表された。　アファチニブのEGFR変異陽性非小細胞がんでの標準投与量は40mg/日だが、Grade3以上あるいは症状が持続するGrade2の薬剤関連有害事象が発現した場合は、投与量を最低20mgまで減量することが可能である。筆者のJ C-H Yang氏らがAnnals of Oncology誌オンライン版2016年9月6日号にて報告した。　この研究では、Lux-Lung3試験とLux-Lung6試験のアファチニブ投与患者（Lux-Lung3：229例、Lux-Lung6：239例）が事後解析の対象となった。評価項目は、アファチニブ減量前後の有害事象発生率と重症度。アファチニブの血漿中濃度の減量群（30mg/日）と非減量群（40mg/日）との比較。無増悪生存期間（PFS）の減量群と投与量維持群の比較であった。　主な結果は以下のとおり。・有害事象によるアファチニブの減量は、Lux-Lung3試験で53.3％（122例）、Lux-Lung6試験では28.0％（67例）であった。・減量により薬剤関連有害事象の減少が確認された。・減量はアファチニブの血漿中濃度が高いグループでより多かった。・投与43日におけるアファチニブの幾何血漿中濃度は減量群23.3ng/mL、非減量群22.8ng/mLであった。・減量群と非減量群のPFS平均値は同等であった。Lux-Lung3試験：11.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.25）、Lux-Lung6試験：12.3ヵ月 vs.11.0ヵ月（HR：1.00）。

第32回：偶然肺結節を見つけたときには？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 日本における悪性腫瘍による死亡の第１位は肺がんです。肺がんに対しては対策型検診として、40歳以上の男女に対する胸部単純X線撮影と、高危険群に対する喀痰細胞診による早期発見の努力が推進されてきました。CTによる肺がん検診は、日本では任意型検診として、受診者の自由意志により行われています。今回は偶然発見された孤発性肺結節の評価について、米国での対応を見てみましょう。 ちなみに日本CT検診学会から「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方第3版」2) 、「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」3) というものが公開されておりますので併せてご覧いただき、参考にしてください。 タイトル：孤立性肺結節の評価Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule以下、American family physician 2015年12月15日号1) より【孤立性肺結節の定義】 直径3cmまでの境界明瞭な単一の円形の不透明な領域で、含気肺によって完全に囲まれているもの。 直径3cmよりも大きい肺病変は肺腫瘤と呼ばれ、悪性の可能性を考慮しなければならない。 悪性腫瘍のリスクが高い喫煙者のがんスクリーニングでは、孤立性肺結節の有病率は8%～51%であった。【結節の特徴】 悪性のリスク：最大径20mm以上、倍加時間（Tumor Doubling Time）400日以内、非対称の石灰化を伴う病変、上葉に位置する病変、棘形成病変。 良性の可能性：最大径5mm以下、2年間サイズが不変、境界明瞭、中心または同心円パターンの石灰化結節。【メイヨークリニックからの最も一般的に使用されるモデル】年齢、胸郭外癌の病歴（結節検出5年以内）、結節直径、棘形成の有無、喫煙歴、結節位置（上葉か否か）：6つの独立した予測因子を用いて、悪性腫瘍の確率を推定（計算方法はこちらを参照）。【フォローアップ評価】 外科的切除や非外科的な生検は、連続的な画像評価ではっきりと増大している充実性もしくは一部が充実性の孤発性肺結節の患者で実施すべきである。 少なくとも2年間安定している充実性の孤発性肺結節には、通常さらなる評価を必要としない。 直径8～30mmの結節に関しては、悪性リスクが低ければCTフォロー、リスクが中等度ならPET-CTで評価し必要に応じて生検や切除、リスクが高ければ転移の有無を確認した上で切除が検討される。直径8mm未満の場合には、大きさに応じて一定間隔でのCT画像フォローとなる。実際にはそれぞれの悪性のリスクを見積もり、リスクに応じた対応、患者の価値観などに応じて個別対応が求められる。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Kikano GE, et al. Am Fam Physician. 2015;92:1084-1091. 2） 「低線量CTによる肺がん検診の肺結節の判定基準と経過観察の考え方 第3版」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編 3） 「低線量マルチスライスCTによる肺がん検診：肺結節の判定と経過観察図」日本CT検診学会 肺がん診断基準部会編

第29回：オンコロジストのバーンアウト（BURNOUT）キーワード燃え尽き症候群バーンアウトレジリエンスマインドフルネス

百三十七の段　その後のオンライン英会話試合前の恐怖がボクサーを練習に駆り立てるのだ、と耳にしたことがあります。実は私もオンライン英会話のレッスン前に恐怖を感じております。たとえば、フィリピン人講師相手にこんな話の展開になったらどうすべきでしょうか。講師「ハ～イ、今日1日どうだった？」中島「大変な1日でした」講師「何があったの？」中島「家のトイレが壊れてしまって」講師「あらら」中島「『小』のほうは風呂でして流すにしても」講師「はあ？」中島「『大』の場合はコンビニトイレですよ」講師「あらまあ」中島「幸い、家の近所に何軒かあるんです」講師「それは大変ね」ここで「トイレ」を bath room と表現すると、「風呂」も bath room なので混乱します。違いをうまく表現するためには、前者を toilet とし、後者を shower room とすれば良さそうですね。「風呂」を bath-tub と言ってしまうと、ちょっと怖い気もします。では、トイレが「壊れた」ってのは何と表現すべきなのでしょうか？broken というと、ハンマーか何かで物理的に壊したみたいに誤解されるかも。水を流すと排水管から漏れて床がビショビショになるわけですから、機能的なものです。そうすると out of order がいいですね。調べれば調べるほど、新たな恐怖が湧き上ってきます。「水を流す」は flush かな。「排水管」は drain pipe。「漏れる」は leak。「ビショビショ」は wet かも。恐怖のタネは次から次へと湧き上ってきます。1つずつ考えたり調べたりしているうちに、アッという間にレッスンの時間です。そして本番。中島「女房が出張中にトイレが壊れてしまって」講師「何よ、それ！」中島「仕方なく風呂でする羽目になりましてね」講師「ギャッハッハ！」「『大』のほうは近くのコンビニで」と言おうとした時、肝心の「大」を調べていなかったことに気付きました！中島「う～ん、う～ん」講師「どうしたの」こうなったら伝家の宝刀、医学用語を使うしかありません。中島「stool というか、defecation というか」講師「ギャッハッハ！」中島「私の英語、通じてますか？」講師「わかるわよ、もちろん！」ああ良かった、通じてた！中島「そっちのほうは近所のコンビニで」講師「それ、無茶苦茶不便じゃん」中島「そうなんですよ」敬虔なカソリック教徒であるはずのフィリピン人は、皆、やたら明るい！レッスンの25分間、トイレの話題で盛り上がってしまいました。とはいえ、体は正直です。レッスンが終わった時には全身汗だくでした。ということで最後に1句役立てろ　レッスン前の　あの恐怖