モノアミン作動性抗うつ薬の臨床的に関連する抗炎症作用についてのエビデンスが増加している。ノルウェー・オスロ大学のShirin Eskeland氏らは、慢性蕁麻疹、乾癬、アトピー性皮膚炎、他の湿疹、円形脱毛症の5つの一般的な炎症性皮膚疾患と関連した抗うつ薬の使用および有効性について、PubMedおよびOvidデータベースをシステマティックに検索した。Acta dermato-venereologica誌オンライン版2017年5月17日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・1984年1月～2016年6月に報告された臨床試験または症例報告28件より、皮膚疾患患者1,252例が抽出された。・これらの患者において、抗うつ薬治療に関連した皮膚症状の明確な軽減が報告されていた。・新規抗うつ薬の研究は通常オープンラベルであった一方、第1世代抗うつ薬でのいくつかは無作為化比較試験であった。　著者らは「全体的にポジティブな結果は、抗うつ薬使用が、併存する精神疾患を治療するだけでなく、皮膚疾患に対する根拠を示している可能性がある。SSRIやミルタザピンおよびbupropionを含む新規抗うつ薬に関するさらなる研究が必要とされる」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能抗炎症薬の抗うつ効果を検証皮膚がんとの関連研究で判明！アルツハイマー病に特異的な神経保護作用

老人性紫斑【皮膚疾患】◆病状腕（とくに手首と肘の間）、手の甲、前胸部などにできる暗い赤紫色の斑です。通常は痛みはありませんが、時には痛いこともあります。◆原因軽くぶつけたり、掻いたりすることで毛細血管が破れ、出血することで起こります。老化で血管がもろくなることが主な原因ですが、抗凝固薬の服用、糖尿病などの要因があると起きやすいです。◆治療と予防・数週間で消えますので特別な治療は不要ですが、褐色・黄色の跡が残る場合があります。・内服薬が影響している場合、薬の変更など主治医と相談が必要です。●一言アドバイス他の病気と鑑別するため、出血傾向の有無の検査が必要となる場合があります。監修：ふくろ皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.袋 秀平氏

　全国から約120名の医師・医学生が奄美大島に集結したJapan Physical Club 2015。満を持して2017年9月、このフィジカルの祭典が同じ奄美大島で開催される。　「フィジカルが苦手なんて もう、言わせない！」を合言葉に、日本をリードする講師陣と身体診察について体を動かしながら学び、島民との対話を通して「医の心」を学ぶ2泊3日の合宿企画。　この時間と空間を共有することで、生涯で得難い臨床知識と経験を得ることができるかもしれない。　詳細については、次のとおり。■開催概要　日時：2017年9月16日（土）・17日（日）・18日（月・祝）（16日17時開始、17日23時終了予定）※主なプログラムは16日・17日　会場：鹿児島県奄美大島・リゾートホテルコーラルパームス、奄美パーク　参加資格：医師、看護師、医学生　参加費・宿泊費：20,000円（原則、会場であるホテルに宿泊）　定員：150名　予定プログラム：　　1) 全国で活躍する豪華講師陣との身体診察ワークショップ　　2) 地域住民参加型シンポジウム■参考詳細・お申し込みは、JPC2017のサイトまでhttps://jpc2017.themedia.jp/■関連記事Japan Physical Club 2015（前回JPC2015のアーカイブ）Dr.平島のフィジカル教育回診

　2017年6月27日、都内においてバイオベラティブ・ジャパン株式会社は、血友病患者啓発ツール“Graphemophilia”の発刊に合わせ、「血友病治療の進歩と今後の課題」をテーマにプレスセミナーを開催した。セミナーでは、血友病治療の現在の状況のほか、高齢の血友病患者への対応など、現下の問題や今後について解説する講演も行われた。■血友病の現在　はじめに鈴木 隆史氏（荻窪病院 血液凝固科 部長）が、「血友病治療の進歩と今後の課題　～患者さんのさらなる QOL 向上を目指して～」と題した講演を行った。　血友病は、遺伝性出血性疾患であり、基本的には男性に発症する。先天性凝固第VIII因子が欠乏する「血友病A」と、先天性凝固第IX因子が欠乏する「血友病B」に分けられる。全世界では合わせて約17万例の患者が推定され、わが国では約6,200例の患者がいるとされる。　その症状として、急性出血では、関節内、筋肉内、皮下、頭蓋内、腎、口腔内の出血などがみられ、これらが慢性化することで血友病関節症、慢性滑膜炎、関節拘縮などに進展する。とくに関節内出血は血友病の出血症状の中で最も多く、幼児期には足首、膝、股関節の出血が中心となるが、学童期には肘関節の出血も増加する。出血をするとひどく痛み、むくみや歩行困難を伴う。終局的には、人工関節置換が必要となる場合もある。そうならないためにも、「医師は日ごろの患者の歩行の様子に注意を払い、早期介入ができるようにする必要がある」と鈴木氏は説明する。■血友病の治療薬の進化と今後の課題　治療では、1960年代から出血時投与による全血または新鮮凍結血漿治療が開始された。70年代には血漿由来濃縮製剤が登場、80年代には薬害の反省から加熱処理凝固因子製剤やモノクローナル精製製剤が、90年代には遺伝子組み換え第VIII因子、第IX因子製剤が登場し、出血時投与から定期補充療法へと治療法が変遷した。さらに、2000年代になるとプラズマ・アルブミンフリー遺伝子組み換え第VIII因子製剤が登場した。そして、2014年には半減期延長型第IX因子製剤であるエフトレノナコグ アルファ（商品名：オルプロリクス 静注）が、2015年には半減期延長型第VIII因子製剤であるエフラロクトコグ アルファ（同：イロクテイト 静注）が登場し、輸注回数を減らすことによる患者負担の軽減、高いトラフ値の維持、個別化医療のさらなる進展につながると期待が持たれている。　血友病治療における定期補充療法は、生涯にわたり行われる必要かつ標準的な治療であり、現在では幼児期から行われている。こうした新しい治療薬が登場したことで、患者個々の希望や病状を把握した治療、製剤特性と患者特性に合わせた選択、活動時間内の必要凝固因子活性の決定、PKやモニター値を基にした投与量の調整などを目指せるようになった。それらによりテーラーメイド治療が行われることで、将来は「出血のない暮らしの実現」が患者にもたらされることを目指すとしている。　また、今日の治療薬の進歩により、患者の高齢化が進んでいる点を指摘。C型肝炎やHIVの感染症合併患者も今では多くの患者が生存でき、エイジングケアが必要な時代へと入りつつあるという。血友病という基礎疾患から関節症→肥満→生活習慣病の疾患サイクルが形成され、この生活習慣病から派生する糖尿病や脂質異常症、高血圧、痛風による心筋梗塞や脳出血、脳梗塞にも注意を払う時代になってきたと現在の課題を提起し、鈴木氏は講演を終えた。　最後に同社マーケティング部の小野 有以子氏が、今回の“Graphemophilia”発刊について説明した。同社にとってこれは「新しい貢献、新しい挑戦である」とし、続けて「患者が疾患の勉強に役立てられるように、本誌を患者向け疾患啓発ツールとして活用してもらいたい」と抱負を語り、セミナーは終了した。■参考バイオベラティブ・ジャパン「ヘモフィリアToday」

　2013年改訂の米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）の脂質異常症管理ガイドラインでは、アテローム性心血管疾患の1次予防のためのスタチン使用の推奨が拡大されたが、その費用対効果について他のガイドラインとの比較はなされていない。今回、米国・マウントサイナイ医科大学のDavid J. Heller氏らが費用対効果を比較したところ、ACC/AHAガイドラインは、集団レベルでは男女共により多くの人々を治療し、より多くの命を救い、費用はATP IIIガイドラインより削減されると推計された。個人レベルではスタチンの長期使用から恩恵を受けるかどうかは、心血管リスクの程度よりも錠剤数の負担（pill burden）による負の効用（disutility）に大きく左右されるという。Circulation誌オンライン版2017年7月7日号に掲載。　本研究では、心血管疾患（CVD）Policy Modelを使用し、2016～25年の10年間で、ACC/AHAガイドラインを用いた場合の費用対効果について、現在の使用、Adult Treatment Panel III（ATP III）ガイドライン、45～74歳のすべての男性と55～74歳のすべての女性における中強度スタチンの使用と比較した。主要アウトカムは、増分費用効果比（ICER）および質調整生存年当たり10年間の治療必要数（NNT/QALY）とした。　主な結果は以下のとおり。・各々の方法は現状より大幅なベネフィットと正味の費用削減をもたらすと推定された。・ATP IIIガイドラインを完全に順守した場合、現状よりスタチン使用者が880万人多くなり、NNT/QALYは35である。・ACC/AHAガイドラインは、ATP IIIガイドラインよりもスタチン使用者が最大1,230万人多くなる可能性があり、限界NNT/QALYは68である。・45～74歳の男性と55～74歳の女性における中強度スタチン使用は、ACC/AHAガイドラインよりスタチン使用者が2,890万人多くなり、限界NNT/QALYは108である。・ベネフィットはすべての場合において女性より男性で大きい。・これらの結果はスタチン開始やスタチンの毒性に関するリスクの違いにより異なるが、日々の薬物使用（錠剤数の負担）による負の効用に大きく依存する。

　「職場ストレイン」は、職場での高い仕事の要求度と低いコントロールの組み合わせで表される。その職場ストレインにより特徴付けられる、心理社会学的に好ましくない職場環境は、従業員の抑うつ症状リスクの上昇と関連しているが、臨床的にうつ病と診断されたエビデンスは少ない。デンマーク・National Research Centre for the Working EnvironmentのI. E. H. Madsen氏らは、職場ストレインと臨床的なうつ病のリスク因子との関連を検討した。Psychological medicine誌2017年6月号の報告。　PubMed、PsycNETよりシステマティックに文献を検索し、公表されているコホート研究を特定した。また、IPD-Work（Individual-Participant-Data Meta-analysis in Working Populations）コンソーシアムより、未公表の個々レベルのデータを用いた14のコホート研究を抽出した。関連のサマリ推定値は、ランダム効果モデルを用いて算出した。個々レベルのデータ分析は、事前に公表された研究プロトコルに基づいて行った。　主な結果は以下のとおり。・公表済みの6つのコホート研究より、合計2万7,461例の対象と臨床的なうつ病患者914例が抽出された。・未公表のデータセットより、12万221例の対象と病院で治療されたファーストエピソードの臨床的なうつ病患者982例が抽出された。・公表（RR：1.77、95％CI：1.47～2.13）および未公表（RR：1.27、95％CI：1.04～1.55）のデータセット両方において、職場ストレインが臨床的なうつ病のリスク上昇と関連していた。・個々の対象の分析では、社会人口学的サブグループおよびベースライン時の身体疾患を有する対象を除外した後、同様の関連が認められた。・ベースライン時に抑うつ症状を有していた場合には、この関連に変化は認められなかったが、連続的な抑うつ症状スコアで調整すると減弱した。　著者らは「職場ストレインは、従業員の臨床的なうつ病を引き起こす可能性がある。職場ストレインがうつ病の修正可能なリスク因子であるかについて、将来の介入研究で検証する必要がある」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能職場のメンタルヘルス、効果的な方法は：旭川医大職業性ストレス対策、自身の気質認識がポイント：大阪市立大

　1型糖尿病患者において、低血糖は良好な血糖コントロールの大きな障壁であり、重大な低血糖は昏睡や死亡につながるおそれがある。米国・Mountain Diabetes and Endocrine CenterのWendy Lane氏らは、1型糖尿病患者における症候性低血糖の発現について、インスリン デグルデク（以下、デグルデク）とインスリン グラルギンU100（以下、グラルギン）を比較した無作為化試験「SWITCH 1」で、デグルデクによる32週間の治療はグラルギンと比較して、症候性低血糖の発現を低下させることを明らかにした。JAMA誌2017年7月4日号掲載の報告。低血糖の発現についてデグルデクのグラルギンに対する非劣性を検証　SWITCH 1試験は2014年1月～2016年1月12日に、米国84施設およびポーランド6施設において、低血糖のリスク因子を1つ以上有する1型糖尿病成人患者501例を対象に、2×32週間の治療期間（それぞれ、至適用量調整期16週＋維持期16週）で実施された二重盲検無作為化クロスオーバー非劣性試験であった。　被験者は、デグルデク→グラルギン投与（249例）およびグラルギン→デグルデク投与（252例）に1対1の割合で、かつそれぞれ投与時期を朝1回投与または夕方1回投与に1対1の割合で、無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、維持期におけるすべての重大な（米国糖尿病学会の定義に基づく）、または血糖値（＜56mg/dL）で確定した、症候性低血糖の発現頻度（件/曝露人年［person-years’ exposure：PYE］）。副次評価項目は、夜間の重大なまたは血糖値確定症候性低血糖の発現頻度、重大な低血糖を経験した患者の割合（どちらも維持期）などであった。主要評価項目などの非劣性マージンは、発現頻度の率比（RR）の両側95％信頼区間の上限値が1.10以下とし、非劣性が認められた場合は優越性を検証する両側検定を実施した。デグルデクのほうが全症候性低血糖の発現頻度が低い　無作為化された501例（平均年齢45.9歳、男性53.7％）のうち、395例（78.8％）が試験を完遂した。　維持期におけるすべての症候性低血糖の発現頻度は、デグルデク群2,200.9件/100PYE、グラルギン群2,462.7件/100PYEで、デグルデク群が有意に低かった（発現頻度のRR：0.89［95％信頼区間[CI]：0.85～0.94］、非劣性のp＜0.001、優越性のp＜0.001、発現頻度の差：－130.31件/100PYE［95％CI：－193.5～－67.16］）。　維持期における夜間の症候性低血糖の発現頻度も、デグルデク群が有意に低いことが認められた（デグルデク群277.1件/100PYE、グラルギン群428.6件/100PYE、発現頻度のRR：0.64［95％CI：0.56～0.73］、非劣性のp＜0.001、優越性のp＜0.001、発現頻度の差：－61.94件/100PYE［95％CI：－83.85～－40.03］）。　維持期に重大な低血糖を経験した患者の割合も、デグルデク群が低かった（デグルデク群10.3％［95％CI：7.3～13.3％］、グラルギン群17.1％［95％CI：13.4～20.8％］、McNemar検定のp＝0.002、リスク差：－6.8％［95％CI：－10.8～－2.7］）。

　椎間関節、仙腸関節、椎間板を源とする慢性腰痛患者を対象とした3つの無作為化臨床試験において、標準運動プログラムと高周波熱凝固法（RF）の併用では、標準運動プログラム単独と比較して、慢性腰痛の改善または臨床的に重要な改善のどちらも確認されなかった。オランダ・エラスムス大学医療センターのJohan N. S. Juch氏らによる無作為化試験「Mint」の結果で、著者は「椎間関節、仙腸関節、椎間板が源の慢性腰痛の治療にRFを用いることは支持されない」と結論している。RFは、慢性腰痛の一般的な治療として用いられているが、有効性に関する質の高いエビデンスは不足していた。JAMA誌オンライン版2017年7月4日号掲載の報告。疼痛源で分けて、有効性をRF＋運動プログラム併用と運動プログラム単独で比較　Mint（Cost-Effectiveness of Minimal Interventional Procedures for Patients with Chronic Low Back Pain）試験は、脊柱関連の慢性腰痛患者に対する最小限の介入治療について評価することを旨とした研究で、3つの多施設共同実用的非盲検無作為化試験を、オランダの疼痛専門クリニック16施設で実施した。登録期間は2013年1月1日～2014年10月24日で、慢性腰痛を有し、診断的神経ブロックで椎間関節が陽性（椎間関節試験251例）、仙腸関節が陽性（仙腸関節試験228例）、または椎間関節・仙腸関節・椎間板のうち1つ以上が陽性（複合試験202例）であり、対症療法に反応がなかった患者を対象とした。　被験者を、標準運動プログラム＋RF併用群（介入群）または標準運動プログラム単独群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。なお全例が標準運動プログラムを3ヵ月間受け、必要であれば精神的サポートを受けた。RFは通常1回であるが、本試験では最大3回施行した。　主要評価項目は、介入開始3ヵ月時点の疼痛強度（0～10の数値的評価尺度：0は痛みなし、10は考えられる中で最悪の痛み）で、事前に定義された臨床的に重要な差の最小値は2点以上とした。最終追跡調査は12ヵ月時点で実施され、2015年10月に終了した。統計解析は、intention-to-treat解析で行われた。RFの有効性は確認されず　計681例（平均年齢52.2歳、女性421例［61.8％］、ベースラインの平均疼痛強度7.1）が無作為化され、このうち3ヵ月後および12ヵ月後の追跡調査を完遂したのは、それぞれ599例（88％）、521例（77％）であった。　3ヵ月時点の介入群と対照群の疼痛強度の平均差は、椎間関節試験で－0.18（95％信頼区間[CI]：－0.76～0.40）、仙腸関節試験で－0.71（95％CI：－1.35～－0.06）、複合試験で－0.99（95％CI：－1.73～－0.25）であった。　なお著者は研究の限界として、異なるRFの手技が用いられたこと、非盲検試験であったこと、診断的神経ブロック閾値の問題、心理的問題のある患者を除外したこと、対照群の一部の患者は介入期間の3ヵ月が過ぎた後にRFを受けていたこと、仙腸関節試験は脱落が多かったこと、複合試験では介入群でRFを受けていない患者がおりデータ欠損も多かったこと、多重比較の調整を行わなかったことを挙げている。

　2017年7月4日、MSD株式会社はメディアラウンドテーブルを開催し、同社グローバル研究開発本部オンコロジーサイエンスユニット統括部長の嶋本 隆司氏が、ASCO2017の発表データを中心にキイトルーダ（一般名：ペムブロリズマブ）の最新トピックスを解説するとともに、併用療法を含めた今後の開発戦略について語った。　本邦において、ペムブロリズマブは2016年に「根治切除不能な悪性黒色腫」および「PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん」に対する適応を取得。2015年に「治癒切除不能な進行・再発の胃がん」に対して「先駆け審査指定品目」の指定を受けているほか、現在は「再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫」および「局所進行性または転移性の尿路上皮がん（優先審査対象）」が承認申請中、13がん種以上で後期臨床開発プログラムが進んでいる。米国でNSCLCは適応拡大、尿路上皮がんとMSI-H/dMMR固形がんで承認取得　ASCO2017では、ペムブロリズマブについて16のがん種に対する50以上のデータが発表された。肺がん領域は、欧州臨床腫瘍学会（ESMO 2016）の続報が中心となった。初回治療でEGFRまたはALK変異がなく、かつPD-L1発現不問の進行非扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象に、化学療法との併用を評価したKEYNOTE-021試験（コホートG）では、統計学的な有意差は得られなかったものの、長期フォローアップで全生存期間（OS）の延長傾向が示された。米国ではすでにPD-L1発現を問わず、化学療法との併用でNSCLCの1次治療に適応が拡大され、現在、日本も参加して第III相試験（KEYNOTE-189試験）を実施中という。　米国で2017年5月に相次いで承認された、尿路上皮がん（1次治療、2次治療）、高度マイクロサテライト不安定（MSI-H）またはミスマッチ修復欠損（dMMR）を示す進行固形がんに対する試験結果も発表された。がん種によらない、バイオマーカーに対する初の薬剤承認として注目されたMSI-H/dMMR固形がん患者に対する単剤療法を評価した試験としては、1レジメン以上の治療歴のある大腸がん以外の進行固形がん患者対象のKEYNOTE-158試験、2レジメン以上の治療歴のある進行大腸がん患者対象のKEYNOTE-164試験の結果が発表され、それぞれ全奏効率（ORR）が38％（29/77例）、28％（17/61例）、病勢コントロール率が58％（45/77例）、51％（31/61例）という結果が得られている。進行胃がん、トリプルネガティブ乳がんでも有望な結果　2ライン以上の治療歴のある進行胃がん患者（259例）を対象に単剤療法を評価したKEYNOTE-059試験（コホート1）では、42.4％の患者で何らかの腫瘍縮小効果がみられ、ORRは11.6％であった。この結果を基に、米国では優先審査の対象に指定され承認審査が進んでいる。嶋本氏は「ORRだけをみると目を見張るような結果ではないが、治療の選択肢がすでに非常に限られた対象であること、多くの患者で腫瘍縮小効果がみられたことが評価され、優先審査につながったと考えている」と話した。　また、トリプルネガティブ乳がん患者を対象に、術前化学療法との併用を評価したKEYNOTE-173試験では、病理学的完全奏効率（pCR）がコホートA（ペムブロリズマブ+パクリタキセル→ペムブロリズマブ+ドキソルビシン/シクロホスファミド[AC]）で50～60％、コホートB（ペムブロリズマブ+パクリタキセル+カルボプラチン→ペムブロリズマブ+AC）で80％という結果が得られた。「従来の術前化学療法のpCRは20～30％であることから、ペムブロリズマブの乳がんに対する効果を示す有望な予備データといえる」と嶋本氏。同じく術前化学療法との併用を評価したI-SPY2試験では、トリプルネガティブ乳がん患者において、ペムブロリズマブ群（ペムブロリズマブ+パクリタキセル→AC）の推定pCRがコントロール群（パクリタキセル→AC）の3倍となるという結果が得られている。この結果を受け、現在、日本も参加して第III相試験が進行中という。IDO阻害薬との併用、単剤よりも高い奏効率　IDO（indoleamine 2,3-dioxygenase）阻害薬epacadostatとの併用を評価したECHO-202試験の結果も発表されている。本試験は複数のがん種に対して行われているが、そのうちNSCLC、転移性または再発性の扁平上皮頭頸部がん（SCCHN）、進行性尿路上皮膀胱がん（UC）、進行性腎細胞がん（RCC）の結果が紹介された。NSCLCでORRが35％（14/40例）、SCCHNで34％（13/38例）、UCで35％（14/40例）、RCCで33％（10/30例）と、いずれもペムブロリズマブ単剤よりも高い奏効率が得られている。日本人を含む第III相試験が進行中または準備を進めている段階で、早期の承認取得を目指すという。安全性については、本試験の安全性解析対象集団である進行がん患者294例を対象としたプール解析の結果、Grade 3以上の有害事象は患者の18％に認められ、最も高頻度のものはリパーゼ上昇（無症候性）4％、次いで発疹3％であった。この結果について嶋本氏は、「単剤と比較して大きく毒性が増すものではないとみられる」と話した。　IDO阻害薬のほか、化学療法や分子標的治療薬、新規ワクチンなどとの併用療法について、現在300以上の臨床試験が進行中だという。嶋本氏は、「がん種ごと、さらには肺がんのように多様性のあるがん種では患者背景ごとにアプローチしていくことも視野に入れて、ペムブロリズマブを核に、それぞれ適切な併用薬を検証していく」と結んだ。■関連記事ペムブロリズマブ、尿路上皮がんの優先審査対象に指定：MSDNSCLC1次治療におけるペムブロリズマブ＋化学療法の追跡結果／ASCO2017尿路上皮がんにペムブロリズマブを承認：FDAペムブロリズマブ、臓器横断的ながんの適応取得：FDA進行胃がん、ペムブロリズマブの治療効果は？KEYNOTE-059／ASCO2017早期乳がんにおける免疫療法の役割の可能性

第41回：最近の免疫チェックポイント阻害薬の適応拡大。ここで一旦整理キーワードペムブロリズマブニボルマブatezolizumabdurvalumabavelumab尿路上皮がんメルケル細胞腫瘍ホジキンリンパ腫MSI-H固形がん肺がん

百七十八の段　通訳アプリを使ってみた私の勤務する大阪医療センターは大阪城のすぐそばにあるせいか、多くの外国人が受診します。当然のことながら困るのは言葉の壁。特に夜間休日の救急なんかは院内のリソースも少ないので、医師・看護師ともに、各自それぞれに工夫せざるを得ません。初期研修医の先生方は、海外志向もあって英語で対応しようと頑張っておられます。私も含めて留学経験のある医師達は、英語の巧拙はともかくとして外国人慣れしていることで何とか誤魔化しているのが現状です。問題は、皆が皆、英語をしゃべる患者さんばかりではないということです。中国、韓国はもとより、マレーシア、ベルギー、イタリア、タイなど何でもありで、結果としてあらゆる言語が飛び交うことになります。この大変な状況に対処する秘策がスマホの通訳アプリ！私が若者たちに見せてもらったのは20数ヵ国語に対応できるというものです。日本語でしゃべれば外国語になり、外国語を話せばちょっと怪しい日本語をスマホがしゃべってくれます。色々なアプリの中から「音声＆翻訳」というアプリをダウンロードして、自分でも使ってみました。日本語から英語、英語から日本語とも単純な文章なら正確に通訳してくれます。少なくとも先方から聴き取った英語自体はほぼ正確に画面に表示されるので、日本語訳がおかしくても何とか推測することができます。難儀なのは、無料版の場合は使っているうちにすぐ全面広告が出てきて邪魔になること。それと、1日に使える量が制限されていることで、これらのストレスなく通訳してもらうためには有料版を使用しなくてはならないようです。とはいえ、外国人の患者さん自身も通訳アプリの入ったスマホを持って来ていることが多いので、救急室では苦労しながらも何とかコミュニケーションができています。外国人患者さんとのコミュニケーションにスマホアプリを使うなんて、知らないうちにずいぶん時代が進んだものですね。最後に1句救急で　スマホの通訳　活躍す

　CYP2C19代謝活性は、PPIを含むHelicobacter pylori除菌療法の有効性に影響する。弘前大学の下山 克氏らは、異なるCYP2C19遺伝子型を有する日本人において、CYP2C19による代謝を受けないラベプラゾールあるいはエソメプラゾールを用いた3剤併用1次除菌の有効性を比較する無作為化試験を実施した。その結果、除菌率は共に80％未満であったが、各CYP2C19遺伝子型群において同等に有効であることが示された。Internal Medicine誌オンライン版に2017年7月1日に掲載。　本研究では、H. pylori感染者200例を、アモキシシリン750mg＋クラリスロマイシン200mg＋エソメプラゾール20mg（EAC群）もしくはラベプラゾール10mg（RAC群）（どちらも1日2回1週間）の2群に無作為に割り付けた。なお、CYP2C19多型はポリメラーゼ連鎖反応によって決定し、血清ペプシノゲンを測定した。　主な結果は以下のとおり。・EACおよびRACレジメンの除菌率は、per protocol解析でそれぞれ79.8％（95％CI：71.7～89.0％）、74.7％（同：66.0～83.4％）であった（p＝0.488）。・EACおよびRACレジメンの除菌率は、ホモEM（p＝0.999）またはヘテロIM/PM（p＝0.286）の患者において有意差はなかった。・PG I/II比が低いと除菌率が低かった（p＝0.025）。

　ムンディファーマ株式会社と横浜F・マリノス株式会社は2017年７月10日、オフィシャル・ヘルスケアプロダクト・パートナー契約を締結したと発表。日産スタジアムにて記者会見が行われた。　mundipharmaは、2016年9月から英国プレミアリーグのマンチェスター・シティFCのオフィシャル・ヘルスケアプロダクト・パートナーとしての契約を締結しており、今回、マンチェスター・シティFCを運営するシティ・フットボール・グループとパートナーシップを結ぶ横浜F・マリノスと新たにトップパートナー契約の合意に至ったもの。　7月29日開催のJリーグ第19節（清水エスパルス戦）より、トップチームが着用する公式ユニフォーム（背中裾）に、ムンディファーマが展開する殺菌消毒薬「イソジン」のロゴを掲出する。　mundipharma CEO ラマン・シン氏は、サッカーは多くの人々から親しまれているスポーツであり、共有されるサッカーへの熱狂は、多くの人に親しまれているベタダイン（日本ではイソジン）の有用性を伝える素晴らしいプラットフォームとなると考えている、と述べた。　横浜マリノス株式会社 代表取締役社長 古川宏一郎氏は、世界120カ国以上で事業を展開するムンディファーマとのパートナーシップにより、横浜F・マリノスが取り組む、世界で戦えるクラブづくりのためのグローバル展開を一層推進していく、と述べた。　ムンディファーマ株式会社代表取締役社長 木村昭介氏は、横浜F・マリノスと総合感染対策ブランドのイソジンのコラボレーションを通じて、スポーツでの怪我のケア、日常生活での感染症に関する正しい知識など予防医療の重要性を啓発活動していきたい、と述べた。■参考横浜F・マリノスニュースリリース

　NMDA受容体機能不全は、統合失調症の病態生理に関与する。中国・The Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical UniversityのW. Zheng氏らは、統合失調症治療における非競合的NMDA受容体アンタゴニストであるメマンチンの有効性、安全性を調査するため、ランダム化比較試験（RCT）のメタ解析を行った。Psychological medicine誌オンライン版2017年5月22日号の報告。　標準化平均差（SMD）、加重平均差（WMD）、リスク比（RR）、95％信頼区間（CI）を算出し、分析した。　主な結果は以下のとおり。・11.5±2.6週間の8つのRCT（452例）より、メマンチン群（20mg/日）229例、プラセボ群223例が抽出された。・メマンチン群は、プラセボ群と比較し、PANSSおよびBPRSの陰性症状尺度の測定において優れていたが（SMD：－0.63、95％CI：－1.10～－0.16、p＝0.009、I2＝77％）、総スコアおよび陽性症状尺度、総合精神病理尺度（SMD：－0.46～－0.08、95％CI：－0.93～0.22、p＝0.06～0.60、I2＝0～74％）またはCGI-S（WMD：0.04、95％CI：－0.24～0.32、p＝0.78）では認められなかった。・陰性症状は、1つのかけ離れたRCTを除外したのちでも有意なままであった（SMD：－0.41、95％CI：－0.72～－0.11、p＝0.008、I2＝47％）。・メマンチン群は、プラセボ群と比較し、MMSEを用いた認知機能の有意な改善と関連していた（WMD：3.09、95％CI：1.77～4.42、p＜0.00001、I2＝22％）。・両群間の中止率（RR：1.34、95％CI：0.76～2.37、p＝0.31、I2＝0％）と有害事象に有意な差は認められなかった。　著者らは「メマンチン補助療法は、統合失調症の陰性症状および認知機能を改善させるために有効かつ安全な治療であると考えられる。これらの結果を確認するためにも、より大きなサンプルサイズによる質の高いRCTが必要である」としている。■関連記事統合失調症へのメマンチン追加療法のメタ解析：藤田保健衛生大慢性期統合失調症、陰性症状に有効な補助療法統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか

　新生児の低酸素性虚血性脳症に対する低体温療法は、現行で推奨されている33.5度・72時間のプロトコルを、より低温にしたり、時間を延長しても、その後の死亡・障害発生リスクは変わらないことが示された。米国・ウェイン州立大学のSeetha Shankaran氏らが、低酸素性虚血性脳症の新生児364例を対象に行った無作為化比較試験で明らかにした。なお、結果について著者は「試験の検出力が不足していたが、時間延長および温度低下において相互作用が認められ、今回の試験では、現行の33.5度・72時間の手技を支持する結果が得られた」と結論している。JAMA誌2017年7月4日号掲載の報告。新生児低酸素脳症の低体温療法について、33.5度対32.0度、72時間対120時間で比較　研究グループは、米国内18ヵ所の医療機関を通じて、妊娠36週以降に生まれた低酸素性虚血性脳症の新生児364例を対象に無作為化比較試験を行い、低体温療法の温度や時間と、アウトカムとの関連を検証した。　被験児を無作為に4群に分け、33.5度で72時間、32.0度で72時間、33.5度で120時間、32.0度で120時間、それぞれ低体温療法を行った。　主要評価項目は、生後18～22ヵ月の死亡または中等度～重度の障害の発生で、試験施設と脳症の重症度で補正を行い評価した。　重度障害は、Bayleyの乳幼児発達スケール第3版で認知スコアが70未満、粗大運動機能分類システム（GMFCS）のレベルが3～5、盲目、音声増幅を行っても聴力喪失が認められる場合と定義した。中等度障害は、同認知スコアが70～84であり、GMFCSレベル2、痙攣、音声増幅を要する聴力のいずれかがある場合と定義した。新生児低酸素脳症の低体温療法は、温度を低く、時間を長くしてもアウトカムは同等　試験は2013年11月に安全性と無益性の観点から、当初予定していた726例のうち364例が試験に参加時点で中断した。　主要評価項目データが得られたのは347例（95％）で、フォローアップ時での平均月齢は20.7ヵ月だった。　死亡または中等度～重度障害の発生率について低体温療法の施行時間で比較したところ、72時間群では31.8％（176例中56例）、120時間群では31.6％（171例中54例）と同等だった（補正後リスク比：0.92、95％信頼区間[CI]：0.68～1.25、補正後絶対リスク差：－1.0％、95％CI：－10.2～8.1）。温度で比較した場合も、33.5度群の同発生率は31.9％（185例中59例）に対し、32.0度群では31.5％（162例中51例）と同等だった（補正後リスク比：0.92、95％CI：0.68～1.26、補正後絶対リスク差：－3.1％、95％CI：－12.3～6.1）。　なお低体温療法の時間（長時間）と温度（低温）について、主要評価項目に関して有意な相互作用が認められた（p＝0.048）。4群の主要アウトカムの発生率は、33.5度・72時間群が29.3％、32.0度・72時間群が34.5％、33.5度・120時間群が34.4％、32.0度・120時間群が28.2％だった。

　中～高用量の吸入ステロイド＋長時間作用型気管支拡張薬服用ではコントロール不良の喘息成人患者に対し、マクロライド系抗菌薬の経口アジスロマイシンの追加投与は、喘息増悪リスクを約4割減少し、喘息関連QOLも改善することが示された。オーストラリア・Hunter Medical Research InstituteのPeter G. Gibson氏らが、420例を対象に行った48週間にわたる無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果で、著者は「アジスロマイシンは喘息コントロールの追加療法として有用と思われる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年7月4日号掲載の報告。アジスロマイシン500mg、週3回48週間投与　研究グループは2009年6月12日～2015年1月31日にかけて、吸入ステロイドや長時間作用型気管支拡張薬の服用にもかかわらず喘息症状が認められる、18歳以上の患者420例を対象に、経口アジスロマイシンの追加で喘息増悪の頻度が減少可能かを調べる試験を行った。被験者は、聴覚障害や補正QT間隔延長が認められない場合を適格とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはアジスロマイシン500mgを（213例）、もう一方にはプラセボを（207例）、それぞれ週3回48週間投与した。試験を行った医療センターと喫煙歴について、層別化も行った。　主要評価項目は、48週間の中等度～重度の喘息増悪の頻度、および喘息症状関連の生活の質（QOL）で、intention-to-treatにてデータを分析・評価した。喘息増悪1回以上の発症率も減少　喘息増悪の発現頻度は、プラセボ群が1.86/人年だったのに対し、アジスロマイシン群は1.07/人年と、約4割低かった（罹患率比：0.59、95％信頼区間[CI]：0.47～0.74、p＜0.0001）。　また、試験期間中に1回以上の増悪が発現した患者の割合も、アジスロマイシン群で有意に低率で、プラセボ群61％（207例中127例）だったのに対し、アジスロマイシン群は44％（213例中94例）だった（p＜0.0001）。さらに、アジスロマイシン群はプラセボ群に比べ、喘息関連QOLも有意に改善し、喘息QOL質問票（AQLQ）スコアの補正後平均値格差は0.36（95％CI：0.21～0.52、p＝0.001）だった。　なお、下痢の発症がプラセボ群19％に対し、アジスロマイシン群で34％と有意に高率に認められた（p＝0.001）。

第6回　もっと！ 腹部診察を極めよう！今回は、腹部診察の中でも「腹部膨満」について、身体診察の知識をさらに深めます。フィジカルでは、腹水の診察に焦点をあて、先人が残してくれた5つのワザを駆使し、その手技を学習します。解説は、全国津々浦々を飛び回り身体診察の大切さ、楽しさを教えるフィジカルの伝道師、平島 修氏。今回のゲストは、腹部診断のマスター、ぴょんた先生です。具体的な内容として、診察編では、腹部膨満の中でも「腹水」の診察に焦点をあて、その診察法（側腹部濁音法や濁音移動法など）回診編では、実症例をもとに腸閉塞や下大静脈閉塞などを学んでいきます。視聴後、診察ですぐ役立つ知識を満載してお届けするDr.平島のフィジカル教育回診。回診編の途中で出題される「血流クイズ」もお楽しみください。

　PD-L1高発現（TPS50％以上）SageIV非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療において、ペムブロリズマブ単剤と化学療法を比較したKEYNOTE-024試験。初回解析で、無増悪生存期間（PFS）のハザードレシオ（HR）は0.50（p＜0.001）、全生存期間（OS）のHRは0.60（p＝0.005）と、ペムブロリズマブの優越性が示された。ASCO2017では、その後の追跡によるPFS2と、アップデートされたOSについて、米国The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer CenterのJulie Brahmer氏が発表した。　PFS2の定義は、無作為化から2次治療のPD、または死亡、いずれかが最初に生じるまでの期間とした。なお、初回治療が化学療法の患者はPD後のペムブロリズマブへのクロスオーバーが許容された。追跡期間の中央値は19.1ヵ月であった（データカットオフ2017年1月5日）。　結果、1次治療の中断は、ペムブロリズマブ群では154例中107例、化学療法群では151例中120例であった。中断後に2次治療に移行した患者は、ペムブロリズマブ群で48例（31.2％）、化学療法群では97例（64.2％）と、ペムブロリズマブ群で少なかった。ペムブロリズマブ群の後治療の内訳をみると、プラチナダブレットが48例中42例と多くを占め、なかでもカルボプラチン＋ペメトレキセド±ベバシズマブが最多であった。化学療法群の後治療は、ペムブロリズマブへのクロスオーバーが97例中79例、クロスオーバー外での抗PD-1療法が97例中12例（うちペムブロリズマブが3例）を占めた。　PFS2は、ペムブロリズマブ群で18.3ヵ月（12.7～NE）、化学療法群で8.4ヵ月（6.8～9.8）と、ペムブロリズマブ群で有意に長かった（HR：0.54、95％CI：0.40～0.72、p＜0.001）。アップデートOSは、ペムブロリズマブ群では未達（19.4～NE）、化学療法群では14.5ヵ月（9.8～19.6）と、ペムブロリズマブ群で有意に改善した（HR：0.63、95％CI：0.46～0.88、p＝0.003）。化学療法からの高いクロスオーバー率にもかかわらず、ペムブロリズマブ群が一貫した優越性を維持した。PD-L1高発現NSCLCにおける初回治療は、ペムブロリズマブから行うことで、化学療法に比べ生命予後の改善がみられた。■参考ASCO2017AbstractKEYNOTE-024試験（Clinical Trials.gov）■関連記事ペムブロリズマブ単剤で肺がん1次治療に有効／NEJMペムブロリズマブ、非小細胞肺がん（PD-L1高発現）1次治療に承認：FDAペムブロリズマブ、肺がん1次治療でQOLを改善肺がん特集

　従来の不活化インフルエンザワクチンと比べて、遺伝子組み換えインフルエンザワクチンが優れた防御能を示したことが、米国・Protein Sciences社のLisa M. Dunkle氏らが行った第III-IV相の多施設共同無作為化二重盲検試験の結果、報告された。検討されたのは遺伝子組み換え4価インフルエンザワクチン（RIV4）で、試験は2014～15年のインフルエンザシーズンに、50歳以上の成人を対象に実施された。標準用量の鶏卵培養4価不活化インフルエンザワクチン（IIV4）接種群よりも、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30％低かったという。なお、同時期のインフルエンザはA/H3N2型が主流で、ワクチン株の抗原性との不一致により多くの認可ワクチンについて効果の低下がみられたシーズンであった。NEJM誌2017年6月22日号掲載の報告。50歳以上の成人9,003例を対象に無作為化試験　試験は2014年10月22日～12月22日に、50歳以上の成人9,003例を登録して行われた。被験者を、RIV4（遺伝子組み換え赤血球凝集素[HA]量45μg/株、蛋白量180μg/接種）またはIIV4（同15μg、60μg）を接種する群に無作為に割り付け、ワクチン接種後14日以降に、発症がRT-PCR法で確認されたインフルエンザ様疾患（事前にプロトコルで規定されたあらゆるインフルエンザ株によるもの）に対する相対的なワクチンの有効性を比較した。被験者にインフルエンザ様疾患の症状がみられた場合、鼻咽頭スワブで検体を採取し、RT-PCRと培養検査でインフルエンザ感染の確定診断を行った。　主要エンドポイントは、ワクチン接種後14日～インフルエンザシーズン終了（2015年5月22日）に、RT-PCRで確認・プロトコルに規定されていたインフルエンザ様疾患とした。遺伝子組み換えのほうが、確認されたインフルエンザ様疾患の確率が30％低い　9,003例のうち8,855例（98.4％）が試験ワクチンの接種を受け、有効性に関する追跡を受けた（修正intention-to-treat集団）。ワクチン接種後のデータを得られて安全性解析に包含されたのは8,672例（96.8％）。RIV4群とIIV4群のベースラインの特性は両群で類似しており、平均年齢は両群とも63歳、男性の比率はそれぞれ41.5％、41.6％であった。　鼻咽頭スワブで検体を採取したのは、RIV4群809/4,328例（18.7％）、IIV4群822/4,344例（18.9％）。検出されたインフルエンザ株は234/1,631検体（14.3％）で、A/H3N2型が最も多く181例、B型が47例、A亜型不明が6例であった。　per-protocol解析の追跡を完了した8,604例（95.6％、修正per-protocol集団）において、RT-PCRで確認されたインフルエンザ発病率は、RIV4群2.2％（96/4,303例）、IIV4群3.2％（138/4,301例）であり、インフルエンザ様疾患が確認された確率は、RIV4群がIIV4群よりも30％低かった（95％信頼区間[CI]：10～47、p＝0.006）。　修正intention-to-treat集団で行った有効性の事後解析では、RIV4群の発病率2.2％（96/4,427例）およびIIV4群の発病率3.1％（138/4,428例）は、相対的なワクチンの有効性が基本的に同一の30％（95％CI：10～47）であることが示された。なお、RIV4のIIV4に対する非劣性に関する主要解析、および事前規定の探索的優越性の基準は満たされたことが確認されている。　RT-PCRで確認されたインフルエンザ様疾患の累積発生率は、インフルエンザシーズン中、RIV4がIIV4よりも有意に効果があることを示した（ハザード比[HR]：0.69、95％CI：0.53～0.90、p＝0.006）。各インフルエンザ株についての相対的なワクチンの有効性に関する事後解析では、RIV4はA型に対しては36％（95％CI：14～53）の有効性を示したが、B型に対しては他のワクチンと有効性に違いがなかった。　安全性プロファイルについては、両ワクチンともに類似していた。

　レーベル遺伝性視神経症（LHON）患者を対象とした低～中用量のAAV2（Y444,500,730F）-P1ND4v2単回硝子体内注射の安全性および有効性を検討する非盲検臨床試験が行われ、LHONに対する遺伝子治療は安全で外側網膜神経線維層に悪影響を及ぼさないことが認められた。検討を行った米国・マイアミ大学ミラー医学校のJohn Guy氏らは、「本剤の高用量での臨床試験への道が開かれた」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年6月21日号掲載の報告。レーベル遺伝性視神経症14例を対象に視力障害を評価　研究グループは、視力障害とミトコンドリアDNA遺伝子変異（G11778A）を有するレーベル遺伝性視神経症患者14例を対象に、1眼に遺伝子治療ベクターAAV2（Y444,500,730F）-P1ND4v2を単回硝子体内注射し、視力検査、視野検査、光干渉断層撮影（OCT）、パターン網膜電図検査（PERG）および神経学的眼科検査にて視力障害を評価した。　追跡期間は12ヵ月であった。　レーベル遺伝性視神経症への遺伝子治療の主な結果は以下のとおり。・レーベル遺伝性視神経症患者14例の内訳は、両側性視力障害が12ヵ月以上持続している慢性患者6例（グループ1）、両側性視力障害が12ヵ月未満の急性患者6例（グループ2）、片側性視力障害患者2例（グループ3）で、12ヵ月以上追跡しえた患者は9例であった。・グループ1およびグループ2は、ベースラインと比較して12ヵ月後の視力が治療眼で平均0.24 logMAR、他眼で0.09 logMAR、それぞれ改善した。・グループ2を対象とした事後解析の結果、12ヵ月後における治療眼と他眼の改善の差は0.53 logMARで、これまでの急性患者の自然経過で観察された0.21 logMARより大きかった（p＝0.053）。・同様に18ヵ月後ではそれぞれ0.96 logMARならびに0.17 logMARで、さらに顕著な差がみられた（p＜0.001）。・2例で無症候性ブドウ膜炎を認めたが、治療なしで回復した。・OCTにおける外側網膜神経線維層の厚さ（平均値）は、治療眼でベースライン54μm、12ヵ月後55μmであったのに対し、他眼はそれぞれ56μmから50μmに減少した（p＝0.013）。・一般化推定方程式法による解析の結果、PERG振幅は治療眼で他眼より約0.05μV悪化したことが示唆された（p＝0.009 exchangeable）。・その他の視機能検査では、治療眼と他眼で明らかな差はみられなかった。