日本臨床運動療法学会（会長　木村 穣氏　関西医科大学 健康科学センター 教授）は、2017年9月2日（土）・3日（日）に、第36回の学術集会を大阪市にて開催する。テーマは「臨床医学と運動のさらなる融合」で、臨床における運動、スポーツ、身体活動に関する講演のほか、実技実習も予定されている。また、今回は学会初となる、参加者の不活動を予防する仕組みとして、セッションの合間に「レッツBSL（Break Sedentary Lifestyle）」と称したストレッチビデオの上映を行う。開催概要【開催日】2017年9月2日（土）・3日（日）【会場】メルパルク大阪（新大阪）　会場案内はこちら【主要プログラム】・会長講演　　「臨床医学と運動のさらなる融合」　　演者：木村 穣氏（関西医科大学 健康科学センター 教授）・特別講演　　「エピジェネティクス入門　－その分子基盤から臨床応用まで－」　　「ACSM EIM National Center 韓国および各国の現状と課題　The challenge of EIM Korea」・シンポジウム　　「疾患別（乳がん、COPD、糖尿病、メタボなど）運動療法」　　「運動指導士の臨床への架け橋をどう築くか」ほか・パネルディスカッション　　「指定運動療法施設ガイドライン設立に向けての実態調査」（EIM Japan共同開催）　　「糖尿病エネルギー必要量と身体活動」・教育講演　　「運動療法の心理的恩恵－感情に注目した運動の効果－」　　「サルコペニアと運動療法」ほか・実技実習　　「CPX実習 ＆ CPX症例検討会」　　「木剣体操」ほか・ランチョンセミナー　　「植え込みデバイス患者の包括的な心臓リハビリテーションを考える」　　「CGM（持続血糖測定）の最新情報」※一般演題など詳細は、学会ホームページのプログラムをご覧ください。■参考第36回日本臨床運動療法学会学術集会ホームページフェイスブック

　重篤または生命を脅かす症状の治療薬は、米国FDAによる迅速承認制度の下、有効性のエビデンスが代用評価でも臨床上の有益性をもたらす可能性がかなりあることが示されれば迅速承認に至る。ただし実際に臨床的改善をもたらすかについて、その後に「確認試験」を行うことが求められる。英国・ロンドン・スクール・オブ・エコノミクス（LSE）のHuseyin Naci氏らは、それら迅速承認医薬品の、承認前試験と確認試験の特色について調べた。その結果、承認後3年以内に約7割が臨床的有効性を検討していたが、アウトカムの拠り所が代用評価のままであるなど、承認前試験と試験デザインの要素は似通っていたという。JAMA誌2017年8月15日号掲載の報告。承認前試験と確認試験の特徴付け　研究グループは、FDAの公開文書をレビューし、2009～13年に迅速承認された医薬品の承認前試験を特定し、また、FDAデータベースの上市後要件とコミットメント、ClinicalTrials.gov、適合ピアレビューの情報から、確認試験の状況や結果を抽出し、評価した。最終フォローアップは2017年4月7日。　承認前試験と確認試験の特徴付けを、試験デザイン（無作為化、盲検化、比較対照、主要エンドポイント）の特色比較で行った。その後の規制当局の判断、迅速承認と当局が求めた調整要件履行までの推定期間についても要約した。66％が承認後に有効性を検討、実証済みは42％だが代用評価試験がベース　調査対象期間中に迅速承認を受けた医薬品は22種、適応は24個（うち19個はがん治療関連）であった。適応24個のエビデンスとなった承認前試験は合計30件。それらへの登録被験者数の中央値は132例（四分位範囲：89～224）であった。また、包含被験者数が100例未満であった試験が8試験（27％）、200例未満は20試験（60％）であった。　最短フォローアップの3年時点で、求められた確認試験を完了していたのは19/38件（50％）で、結果については18件が公表していた。　臨床的有効性を検討していたのは25/38件（66％）あった。長期追跡評価を行っていたのは7件（18％）、安全性にフォーカスしていたのは6件（16％）であった。　無作為化デザインを採用していた試験の割合は、迅速承認前試験12/30件（40％）、承認後試験10/18件（56％）で、有意な差は認められなかった（差：16％、95％信頼区間[CI]：−15～46、p＝0.31）。　承認後の調整要件を完了し有効性を実証していたのは10/24適応（42％）であったが、それらは代用評価の試験に基づくものであった。また、全要件を完遂していなかった14/24適応（58％）において、2適応（8％）が少なくとも1つの確認試験で臨床的有益性を実証することができず、2適応（8％）は終了、3適応（13％）は1年以上遅延中であり、残る7適応（29％）は目標タイムラインにしたがって試験が進行中であった。なお、5年以上前の初期に承認された8適応で、まだ臨床的有益性が確認されていなかった。

　収縮能は保たれているが心筋ストレインが低下している症例が、肥大型心筋症、虚血性心疾患、糖尿病などの患者において報告されている。そこで、Oslo University Hospital（ノルウェー）のThomas M. Stokke氏ら研究グループが、左室駆出率（EF）とストレインが一致しないことを検証するため、数学的および心エコーを組み合わせた解析を行った。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月22日号に掲載。ストレインを含む4つのパラメータからEFを求める方程式を作成　本研究では、楕円形の左室形状モデルからEFと4つのパラメータであるGlobal longituidal strain （GLS：縦方向のストレイン）、Global circumferential strain （GCS：円周方向のストレイン）、壁厚および短軸方向の直径の関係を導く方程式が考案された。EFが16～72％の被験者100例において、EFの予想値と実際の計測値を比較し、この方程式の妥当性が確認された。また、異なるパラメータのEFに対する影響についても検証し、患者データとの比較を行った。円周性の収縮は長軸性の収縮より2倍以上もEFと関連　計算によって導き出されたEFの予測値と、実際の計測値はかなりの割合で一致していた（r＝0.95）。またこのモデルでは、GCSがGLSと比べて2倍以上EFに関連することが示され、縦方向の収縮の大幅な減少は、円周方向の収縮のわずかな増加で補うことが可能と考えられた。壁厚が増加し、直径が減少した心室においては、長軸性および円周性の収縮が低下するが、そういった症例では、拡張末期容量を少なくすることで、EFを保っていた。このことは、正常コントロール20例と、壁厚が増加しかつ円周性および長軸方向の収縮が低下した肥大型心筋症患者20例とで、EF同様の値であるという結果と合致していた。　心筋の収縮が低下しているにもかかわらず、EFが保たれているという矛盾は、心臓の形状変化（ジオメトリー）の寄与を考えると、数学的に説明しうる。つまり、心筋の縦方向および円周方向の短縮が大きく変化しても、その他の形状学的な変化でそれを補い、EFが保持されている。EFが保たれている場合、ストレインは左室の収縮能を反映している　EFは保たれていても、心臓全体としての変形が小さくなりうることが数学的に説明された。心臓の形体上の変化が大きく寄与していることを考えると、EFが保たれている症例ではストレインが心室の収縮能をより正確に反映していると考えられた。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　IgA腎症に関する診療ガイドラインでは、尿蛋白≧1g/日かつCKDステージG1～2の腎機能が維持されているIgA腎症では、短期間高用量経口ステロイド療法とステロイドパルス療法のいずれも推奨グレードBで推奨されている1,2)。しかし、尿蛋白0.5～1.0g/日のIgA腎症でのステロイド療法に関しては十分なエビデンスはなく、エキスパートの意見として推奨されている（推奨グレードC1）にすぎない。糸球体ろ過量（GFR）60未満のCKDステージ3～5のIgA腎症に関しては、十分なエビデンスはない。　本研究で対象となったIgA腎症患者は尿蛋白≧1g/日であるが、GFR＜50ml/min/1.73m2が両群に約40％含まれていた。本研究では経口メチルプレドニゾロン治療は腎予後を改善したが、重篤な有害事象、とくに感染症が有意に多かったため、その有用性に関しては明確な結論を出すに至っていない。　従来、IgA腎症の治療におけるステロイドの有効性は示されてきており、ガイドラインにも記載されてきた。しかし、われわれはステロイドによる感染症発症がその有用性を相殺する可能性を常に考えながら治療に当たらなければならない、という初心を思い出させた点で本研究は重要である。今後、本研究結果は、本邦におけるガイドラインの記載に影響を与えることになると思われる。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問14　重回帰分析の説明変数の選び方は？前回は、重回帰分析で求められた重回帰式（モデル式）の予測精度について、説明しました。今回は、重回帰分析の際の説明変数の選び方について、説明していきます。重回帰分析の説明変数は何でもよいということではありません。説明変数の選び方にはルールがあります。そのルールについて説明します。■選択肢が3つ以上のカテゴリーデータではできない説明変数に適用できるデータは数量データです。「年齢」、「朝食習慣の有無」、「飲むお酒の種類」から「体脂肪率」の値を予測したいと思います。次の表1のデータが重回帰分析に適用できるかどうかを考えてみてください。表1　年齢などの条件から体脂肪値を予測できるか？「朝食を食べる習慣の有無」、「普段よく飲むお酒の種類」は、カテゴリーデータなので重回帰分析は適用できません。ただし、カテゴリー数が2つの場合は、「朝食習慣あり→1/朝食習慣なし→0」として、数量データとして扱えます（「朝食習慣なし→1/朝食習慣あり→0」でも扱えます）。すべての説明変数を使いたい場合、年齢を40代以下、50代、60代以上の分類（カテゴリー）に変換すると、説明変数は全部カテゴリーとなるので数量化1類で解析できます。※数量化1類はこのサイトを参照※目的変数が数量データ、説明変数が数量データとカテゴリーデータが混在している場合、拡張型数量化1類が適用できます（このサイトを参照）■データがすべて同じ値の説明変数は、重回帰分析に適用できないアンケート調査で段階評価（1.良い/2.どちらともいえない/3.悪い）を用いた場合などで、回答者全員が「2.どちらともいえない」に回答する、といったことがたまにあります。この場合、この変数のデータはすべて「2」となり、この変数は重回帰分析に使えません。データがすべて同じだと標準偏差が0になるので、重回帰分析を行う前に標準偏差を計算してチェックしてください。■説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない説明変数の数をq、個体数をnとしたとき、重回帰分析では次の式を満足させなければなりません。q＜n－1先ほどの体脂肪率のデータで説明変数を「年齢」、「朝食習慣の有無」とした場合、重回帰分析が適用できるかを調べてみます。n－1は4で、q＝2なので、q＜n－1が成立し、重回帰分析が適用できます。この例においてはnが3以下だと重回帰分析は行えません。■数値以外のデータがある個体は分析から除外されるブランク、記号、文字などの数値以外のデータがある個体は分析から除外されます。表2のデータの個体数は8人ですが、数値以外のデータがある個体数は4人存在するので、解析に適用できるデータは右表となります。表2　解析に適用できるデータ、できないデータ■将来設定ができない説明変数は？今、ドラッグストアのサプリメントXの売上予測を行うために、広告費、店員数、他社競合商品の売上額を説明変数にとり、重回帰分析を行い、重回帰式を求めました。さっそくこの式を用いて、来年度の売上予測を行うことにしました。ところが、広告費、店員数については来年度の設定ができたものの、競合商品の売上額が来年どうなるのかわからず、先へ進むことができませんでした。このような結果を避けるために、重回帰分析を予測に使う場合、将来設定ができない説明変数は用いないのが一般的です。ただし、「競合商品の売上額がいくらまで上がると、わが社の売上額がこれだけ下がる」といったシミュレーション分析を行う場合は、将来設定ができない説明変数を意図的に用いることもあります。次回は、重回帰式で求められた回帰係数をどのように解釈すればよいのかについて、説明いたします。今回のポイント1）重回帰分析の説明変数は選択肢が3つ以上のカテゴリーデータではできない！2）データがすべて同じ値の説明変数は、重回帰分析に適用できない！3）説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない！4）数値以外のデータがある個体は分析から除外される！5）将来設定ができない説明変数は用いないのが一般的！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者今日は朝食を食べて採血をしました。医師なるほど。中性脂肪が300mg/dLと驚くほど上昇していますね。空腹時は150mg/dL前後なのですが…。患者中性脂肪って食事で動くんですね。医師そうですね。食事で大きく変動します。食後の中性脂肪が高いと心筋梗塞になりやすいと言われています。患者どうやったら、中性脂肪を下げることができますか？医師食事をすると中性脂肪が上がりますが、血管の内側で中性脂肪は代謝されます。でも、その機能を落としてしまうのが「タバコ」です。患者やっぱり、タバコですか。肺がん以外にもいろいろと悪さをするんですね。明日から禁煙、いえ今日から禁煙準備を始めます。●ポイントすぐに禁煙に取り組む自信がない人には禁煙準備（例：灰皿の整理、カートン　買いを止めるなど）から始めてもらいます1）Staniak HL, et al. Atherosclerosis. 2014;233:381-386.2）Kabagambe EK, et al. Atherosclerosis. 2009;203:633-639.

　境界性パーソナリティ障害（BPD）の病因に関する最新の仮説では、親子関係が中心的な要因であると考えられている。カナダ・モントリオール大学のMarie-Eve Boucher氏らは、BPDと親子関係についてシステマティックレビューを行った。Personality and mental health誌オンライン版2017年8月2日号の報告。　本システマティックレビューでは、（1）BPD患者およびその家族と他の規範的および臨床的グループとの親子関係の違い（2）親子関係のどの側面が成人期のBPD診断ととくに関連しているか（3）レビューされた研究より同定された親子関係要因がBPDの一般病理モデルをどのように解明可能か、について検討した。40の研究は、BPD患者視点、その両親の視点、家族視点の3つのカテゴリに分類された。　主な結果は以下のとおり。・BPD患者では、正常対照者と比較し、一貫して親子関係の障害がより多く報告された。・DSM-IV第1軸（Axis-I）および第2軸（Axis-II）を呈する患者との比較では、一貫性がより少なかった。・BPD患者は、その両親と比較し、親子関係をよりネガティブに評価していた。・両親の不十分なケアや過度なケアは、正常対照者と異なり、BPDおよび他の精神疾患に共通する精神病理学の一般的なリスク因子であると考えられる。　著者らは「BPDにおける特定の親子関係リスク因子候補には、矛盾点があるようにも見えるが、その特異性を確認するためには、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事境界性パーソナリティ障害、性行為とアルコールの関係境界性パーソナリティ障害の自殺リスク、ポイントは睡眠の改善か境界性パーソナリティ障害、予防のポイントは

　国立成育医療研究センターの森崎 菜穂氏らが、わが国における1969年以降の出生特性と成人の平均身長の推移を調査したところ、20世紀は増加し続けていた成人の身長は1980年生まれから低下し始めていた。一方、低出生体重（LBW）での出生はU字型を示し、成人の身長の低下がLBW出生の増加に起因する可能性が示された。Journal of Epidemiology and Community Health誌オンライン版2017年8月19日号に掲載。　著者らは、1969～2014年の人口統計における6,411万5,249人の出生特性の長期的推移と、全国・地方・地域で実施された79の調査から、1969～96年に生まれた成人314万5,521人の平均身長の推移を観察した。　主な結果は以下のとおり。・LBWの割合は1978～79年（5.5％）まで減少した後増加するU字型を示し、逆に、成人の平均身長はその同じ時期に生まれた人（男性：171.5cm、女性：158.5cm）でピークに達し、その後減少していた。・LBWの割合と成人の身長は、強い逆相関を示した（男性：r＝－0.98、女性：r＝－0.88）。・出生と経済的特性に基づく予測モデルによると、成人の身長の全国平均は低下し続け、2014年に生まれた人では、男性170.0cm（95％CI：169.6～170.3）、女性157.9cm（95％CI：157.5～158.3）になると予測された。

　在胎期間22～34週の早産児の2歳時の神経発達アウトカムは過去20年で、重度または中等度の運動/感覚器障害のない生存が有意に増大していたが、発達遅延のリスクは高いままであることが、フランス国立保健医学研究所（INSERM）のVeronique Pierrat氏らによる、同国の早産児に関する住民コホート研究「EPIPAGE（1997年）」「EPIPAGE-2（2011年）」の結果、報告された。世界的に早産児の生存は増加しており、重度の新生児罹患率は低下している。しかし、最近の2000年代に生まれた早産児のアウトカムに関する研究は、超早産児に焦点が集まっており、在胎期間がある程度ある早産児についての報告はまれだという。BMJ誌2017年8月16日号掲載の報告。在胎期間22～34週の早産児の2歳時のアウトカムを検討　研究グループは、2011年に生まれた在胎期間22～26週、27～31週、32～34週の各早産児について、2歳時の神経発達アウトカムを検討し、さらに1997年のデータと比較した。　2011年に在胎期間22～34週で生まれた新生児は5,567例。そのうち2歳時に生存していた4,199例がフォローアップに包含された。アウトカムの比較は、両研究に参加する国内9地域における、1997年3,334例、2011年2,418例の新生児について報告された。　生存児について以下の評価を行った。1）脳性麻痺（2000 European consensusで定義）、2）神経発達の程度：保護者によるASQ（Ages and Stages Questionnaire）の評価で神経発達に関するスコアが閾値以下（5領域のうち少なくとも1つ以上）。データは、修正月齢22～26ヵ月、脳性麻痺・失明・聴覚障害のない児に行われたものを解析に含んだ。3）重度または中等度の運動/感覚器障害（脳性麻痺のレベルはGross Motor Function Classification Systemで2～5、片側性または両側性の失明もしくは聴覚障害）のない生存。　結果は、95％信頼区間（CI）とともに、アウトカム評価の割合で示した。1997年と2011年で重度障害児の割合は減少したが発達遅延のリスクは高いまま　5,170例の早産生存児において、2歳時の生存率は、在胎期間22～26週群が51.7％（95％CI：48.6～54.7）、27～31週群が93.1％（同：92.1～94.0）、32～34週群が98.6％（同：97.8～99.2）であった。22～23週群では、生存例は1例のみであった。　脳性麻痺に関するデータは、3,599例で得られた（適格集団の81.0％）。脳性麻痺児の割合は、22～26週群6.9％（95％CI：4.7～9.6）、27～31週群4.3％（同：3.5～5.2）、32～34週群1.0％（同：0.5～1.9）であった。　ASQデータは、2,506例について得られた（適格集団の56.4％）。スコア閾値以下の児の割合は、22～26週群50.2％（95％CI：44.5～55.8）、27～31週群40.7％（同：38.3～43.2）、32～34週群36.2％（同：32.4～40.1）であった。　重度または中等度の運動/感覚器障害のない生存児の割合は、1997年と比べて2011年は増加していた。しかし、在胎期間が25～26週群では45.5％（95％CI：39.2～51.8）から62.3％（同：57.1～67.5）へ増加していたが、22～24週群では変化が観察されなかった。また、32～34週群では、統計的に有意な増加はみられなかったが（p＝0.61）、脳性麻痺の生存児の割合は有意に減少していた（p＝0.01）。

　米国では、ハイリスク医療デバイス（冠動脈ステント、人工股関節、美容顔用の注入移植片など）は、FDAによる市販前承認（PMA）を経て上市されるが、市販後も変更が加えられることが多く、その都度、追加適用の臨床試験を行う必要がある。その試験の特徴を調べた研究結果が、米国・カリフォルニア大学のSarah Y. Zheng氏らにより報告された。背景には、PMA supplement承認を受けたハイリスク医療デバイスで、注目を集める回収が相次いでいることがあるという。最初の上市承認時のPMAの大半は、非無作為化、非盲検で、しばしば非アクティブ対照の代用エンドポイントが用いられているとの特徴があることが知られているが、研究グループによる検討の結果、PMA supplement試験でも半数以上はそのような試験であることが明らかになった。JAMA誌2017年8月15日号掲載の報告。panel-track supplements承認を受けた機器の臨床試験の特徴を分析　研究グループは、2006年4月19日～2015年10月9日に、panel-track supplements（PMA制度を通じて承認されたが、重大な変更があり、臨床試験データの提出が一般に求められるタイプのPMA supplement）のFDA承認支持に用いられた臨床試験とデータの質（エビデンスの強さ）を明らかにする検討を行った。具体的に、無作為化、盲検化、対照群のタイプ、エンドポイント（臨床的 vs.代用）、事後解析の有無、年齢や性別の報告など、試験の方法論的な質を評価した。無作為化、盲検試験は半数以下　78例のpanel-track supplementsの承認を支持する83件の臨床試験が確認された。panel-track supplementsのうち71例（91％）が、単一の試験によって支持されていた。　83件のうち、無作為化試験は37件（45％）、盲検試験は25件（30％）であった。試験当たりの被験者数中央値は185例（四分位範囲：75～305例）で、追跡期間中央値は180日（同：84～270日）であった。　主要エンドポイントは合計150個（試験当たり平均1.8個［SD 1.2］）で、対照と比較された主要エンドポイントは57個（38％）であった。このうち、6個（11％）はレトロスペクティブな対照との比較によるもので、アクティブ対照との比較は51個（89％）であった。また、主要エンドポイントのうち121個（81％）が代用エンドポイントであった。　試験のうち、33件（40％）は全登録患者の年齢を報告しておらず、25件（30％）は全登録患者の性別を報告していなかった。　FDAは29例（37％）のpanel-track supplementsについて、承認後もさらなる試験を行うよう求めていた。

　肥満人口の増大に伴い糖尿病妊婦も増加している。糖尿病妊婦からの出生児は子宮内で高血糖の環境にあるため高インスリン状態にあり、分娩後は一過性低血糖を来すことがある。そのため分娩後NICUでの管理が必要になることが少なくない。初乳（colostrum）は通常の乳汁に比べてグルコース濃度が高く、出生児の低血糖を予防するために適切である。そこで、わが国ではあまりないと思われるが、欧米の一部では糖尿病妊婦に対する出産前搾乳が推奨されている。一方で、妊娠後期の搾乳はオキシトシン分泌を介して子宮収縮を促進することから、出生児の合併症を増加させる可能性も懸念されている。そこで糖尿病妊婦における出産前搾乳の有益性に関するコクランのシステマティックレビューが実施されたが、エビデンスが存在しないため有益性は不明とされていた1）。　本試験はこの「糖尿病妊婦の出産前搾乳は出生児に対して有益かつ安全か？」との臨床的疑問に回答を試みたものである。対象は9割以上が妊娠糖尿病（GDM）であり、残りが妊娠前糖尿病（pre-existing diabetes、1型糖尿病および2型糖尿病の両者を含む）である。多くの除外基準が設定されており（詳細は論文を参照されたい）、低リスク妊婦のみが対象となっている。対象患者は妊娠36週から搾乳する群と対照群に無作為に分けられたが、試験デザインから盲検化は不可能であり、データ回収、解析などを盲検化したPROBE（Prospective Randomized Open Blinded-Endpoint）法に近い方法が用いられた。　その結果、出生児のNICUへの入院率は両群に有意差はなく、出産前搾乳は低リスク糖尿病妊婦において安全に実施できると考えられた。ただし著者らが強調しているように、この試験の結果は多くの除外基準をクリアした低リスク妊婦のみに適用可能であり、すべての糖尿病妊婦に適用できるかは現時点では不明である。　本試験は、これまで慣習として広く実施されてきた医療行為（糖尿病妊婦における出産前搾乳）を臨床的疑問として定式化し、因果関係を証明するのに最も適切であるRCTを用いてその有益性を明らかにした。臨床的疑問の定式化はEBMの第一歩であるが、これは既存のエビデンスに基づいて眼前の臨床的疑問を解決する第一歩であるのみならず、自ら新たなエビデンスを創造するための第一歩でもある。本論文を読んで筆者はそれを再認識させられた。

　アメリカンフットボール（アメフト）選手は、長期的な神経学的傷病、とくに慢性外傷性脳症（CTE）が増大するリスクに曝されている。そこで、本研究はCTEを有する元アメフト選手の神経病理学的所見と臨床像を明らかにすることを目的として行われた。対象は、研究のために脳検体が提供された202例の死亡した元アメフト選手である。神経病理学的評価とともに、選手時代のことを知る情報提供者に研究目的を知らせずに、電話による頭部外傷歴を含む臨床評価（後ろ向き）を行った。また、オンラインアンケートで競技歴および軍歴を確認した。さまざまなレベルの選手がアメフトに参加していた。202例の脳検体の神経病理診断と臨床像を調査　CTEを含む神経変性疾患の神経病理学的診断は、規定の診断基準、すなわちCTEの神経病理学的重症度（ステージI～IV、もしくは軽度［ステージI/II］または重度［ステージIII/IV］の二分）に基づいて行われ、臨床評価として、情報提供者から得られた競技歴、2014年以降の死亡例については、生前の行動障害、心的障害、認知障害、および認知症などを調べた。202例の死亡時年齢の中央値は66歳（四分位範囲：47～76）だった。選手のレベル別の内訳は、高校入学前2例、高校14例、大学53例、セミプロ14例、カナディアン・フットボール・リーグ（CFL）8例、NFL 111例であった。重度CTEは、元大学・セミプロ選手で56％、元プロ選手は86％　CTEは177例（87％）で神経病理学的に診断され、死亡時年齢中央値は67歳（四分位範囲：52～77）、平均選手歴年は15.1年（SD 5.2）だった。CTEは高校入学前選手では認められなかったが（0/2例）、高校選手では21％（3/14例）、大学選手では91％（48/53例）、セミプロ選手では64％（9/14例）、CFL選手では88％（7/8例）、NFL選手では99％（110/177例）で認められた。　CTEの神経病理学的重症度は、レベルの最も高い選手の側に分布し、元高校選手では3人に軽度の病理変化がみられたのに対して、元大学選手の56％（27例）、元セミプロ選手の56％（5例）、元プロ選手の86％（101例）の多数例に重度の病理変化が認められた。　また、軽度CTEと判定された27例では、26例（96％）に行動障害、心的障害のいずれかまたは両方が認められ、23例（85％）に認知障害、9例（33％）に認知症の兆候が認められた。一方、重度CTEと判定された84例では、75例（89％）に行動障害、心的障害のいずれかまたは両方が認められ、80例（95％）に認知障害、71例（85％）に認知症の兆候が認められた。　以上から、脳検体が提供された元アメフト選手の適切なサンプルにおいて、高頻度にCTEの神経病理学的所見が認められたことは、CTEが生前のアメフトへの参加に関連していることを示唆する。スポーツが原因となるCTEに対しては、社会の認知と患者の救済が課題　米国社会において、アメフトは不動の一番人気スポーツであり、プロのアメフト選手は社会の英雄である。その競技人口は900万人にも及ぶとされ、小児期から大学時代まで多くの選手がプロを目指す。このような米国社会において、本研究のインパクトは計り知れないものがあり、著者らの結論は抑制的な表現となっている。慢性外傷性脳症と引き換えに多額の報酬を得る者は一握りのプロ選手であり、多くの一般選手は、自らのグローリーデイと引き換えに慢性外傷性脳症を受容しなければならない。本研究は、華やかなスポーツの持つ過酷な側面を映し出しており、スポーツが原因となるCTEに対しては、社会の認知と患者の救済が課題となる。

　中外製薬株式会社（本社：東京、代表取締役会長CEO：永山 治）および日本新薬株式会社（本社：京都、代表取締役社長：前川重信）は、「CD20陽性のB細胞性濾胞性リンパ腫」を対象として国内で共同開発を進めていた抗CD20モノクローナル抗体obinutuzumabについて、中外製薬が2017年8月23日、製造販売承認申請を厚生労働省に行ったと発表した。　今回の申請は、ロシュ社が実施し、国内からも参加した国際共同第III相試験（GALLIUM試験）などの成績に基づいている。GALLIUM試験は、1,401例の未治療のCD20陽性進行期低悪性度非ホジキンリンパ腫患者を対象に、リツキシマブ・化学療法併用の導入療法後にリツキシマブ維持療法を継続した群（リツキシマブ群）に対する、obinutuzumab・化学療法併用の導入療法後にobinutuzumab維持療法を継続した群（obinutuzumab群）の有効性と安全性を比較した非盲検無作為化国際共同第III相試験。GALLIUM試験の主要評価項目は、主治医評価による濾胞性リンパ腫患者（1,202例）における無増悪生存期間（PFS）であった。副次的評価項目は独立評価委員会判定によるPFS、全生存期間（OS）、および安全性など。　GALLIUM試験の主要評価項目において、obinutuzumab群はリツキシマブ群と比較して34%、統計学的に有意に減少させたが（HR：0.66、95%CI：0.51～0.85、p＝0.0012）、PFS中央値は未達である。副次的評価項目については未達であったが、病勢進行・再発・死亡のリスクはobinutuzumab群で29%減少した（HR：0.71、95%CI：0.54～0.93、p＝0.0138）。OSは両群とも未達であった。GALLIUM試験において両群で発現した有害事象はこれまでに報告されたものと同様であったが、リツキシマブ群に比べobinutuzumab群で5%以上高く認められたGrade 3以上の有害事象は、好中球減少（43.9%対37.9%）であった。■参考中外製薬株式会社ニュースリリースGALLIUM試験（Clinical Trials.gov）

【皮膚疾患】丹毒◆病状急に顔面などが腫れて赤くなり、熱が高くなります。時に水ぶくれを伴い、痛みがあります。◆原因主にA群β溶血性レンサ球菌による感染で起こり、高齢者や糖尿病患者さんに多くみられます。溶血性レンサ球菌の合併症で腎障害が起こることもあり、注意が必要です。◆治療と予防・ペニシリン系やセフェム系抗菌薬の内服で治療します。再発や腎炎の可能性も考えて、改善後も10日ほど内服を続けます。●一言アドバイス小さな傷、扁桃炎、みずむしなどから、発症することがあるので注意しましょう。監修：ふくろ皮膚科クリニック 院長 袋 秀平氏Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.

第3世代EGFR-TKIオシメルチニブが登場し、再生検によりT790M変異の有無を確認することが重要となっています。2017年7月には血漿検査が保険適用されましたが、組織検査が実施困難な場合に限られ、患者1人あたり算定は1回という条件が設けられるなど、依然として多くの症例で適時組織検査を実施しながら、治療方針を決定していくことが求められています。手技そのものを含め、採取部位や生検方法の選択など、「難しい」といわれることも多い再生検について、ケアネット会員の医師を対象に、自施設での実施状況や成功率についてうかがいました。結果概要がん診療連携拠点病院以外の施設では、再生検成功率20％未満が最も多い再生検できない理由は「再生検困難な部位」「PS不良」「患者拒否」がん診療連携拠点病院以外では「設備や技術的な問題」も理由に再生検のタイミングは「次の治療が必要になったとき」が60%強生検部位：再生検では転移巣が増加生検手技：再生検で減る気管支鏡、増える経皮的生検調査概要実施日時2017年6月1日、6月16日形式webアンケート対象ケアネット・ドットコム会員医師のうち呼吸器内科、呼吸器外科、腫瘍科回答数各回100名

　「教えて！ 『かくれ脱水』委員会」（委員長 服部 益治氏［兵庫医科大学 小児科学 教授］）は、2017年7月に実施した「脱水に関するアンケート調査」の結果を発表した。このアンケートは、高齢者の水分補給に対する意識や行動実態を明らかにするため、65歳以上の男女の高齢者（n＝516）と65歳以上の親を持つ30・40代の男女（n＝516）、30・40代の男女の介護従事者（n＝516）を対象に、WEB調査で行われたものである。■トイレが心配で水分補給ができない高齢者　65歳以上の男女の高齢者（n＝516）への「食事に含まれる水分以外で、1日にどれくらい水分を補給しているか？」という質問では、1日の必要量（1,000～1,500mL）のうち1,000mL未満と回答した高齢者が61.8％にのぼった。必要な水分量が摂取できている高齢者は38.1％だった。さらに「食事に含まれる水分以外で、1日に1,000～1,500mLの水分補給が必要だと知っているか？」という質問では、「知っている」が52.3％、「知らない」が47.7％と、半数に情報が知られていなかった。　次に「水分補給を控えたり、拒んだことがあるか？」という質問では、19.8％の高齢者が「水分補給を控えたことがある」と回答。「控えたことがある」と回答した高齢者にその理由を聞いたところ、77.7％が「トイレが心配だから」と回答し、次に25.2％が「喉の渇きを感じていなかったから」という回答だった。■同居の子は親の熱中症への関心が高い　高齢者の子供たちの意識について、65歳以上の親を持つ30・40代の男女に「親に水分補給を勧めたことがあるか？」と質問したところ、49.4％が「勧めたことがある」と回答した。　さらに、「親に勧めても飲まなかった（拒水された）経験があるか？」という質問では、28.6％が「経験がある」と回答した。「拒水されたことがある」と回答した人に、「その後、どのように対処したか？」と質問したところ、75.3％が「時間を空けて、また勧めた」と回答し、28.8％は「勧めるのをやめた」という回答だった。　「親の熱中症を心配したことがあるか？」という質問では、61.2％が「心配したことがある」と回答、その回答者に親との同居の有無を質問したところ、56.0％が親と同居、44.0％が別居であり、同居している人のほうが親の熱中症への関心が高いことがうかがわれた。■高齢者の水分補給の介助には工夫で成功　30・40代の介護従事者に「高齢者の水分補給の介助は難しいと思うか？」と質問したところ、90.6％が「難しい」と回答。その理由（複数回答）として、86.7％が「本人に水分補給の意思がない（進んで飲まない）」、次いで多かったのが60.6％の「水分補給を拒否された」だった。　次に「高齢者の水分補給における工夫について」を質問したところ、複数回答で「飲み物にバリエーションを持たせる」（63.8％）、「飲み物にトロミをつける」（56.6％）、「飲み物を固める（ゼリーにする）」（46.5％）、「経口補水ゼリーを勧める」（35.1％）などの工夫が行われていたことがわかった。また、このうち、ゼリーを勧めたことのある介護従事者331人のうち、85.8％が「ゼリーで高齢者の水分補給の介助に成功した」と回答した。　まだまだ暑さが続く中で、高齢者には水分補給の重要さの啓発、高齢者の家族には脱水予防への配慮、介護従事者には今後の水分摂取の工夫など、さまざまな活動へのヒントを与えてくれる結果となった。■参考かくれ脱水JOURNAL■関連記事脱水気味の高齢者に水分補給させるコツ

　米国Kaiser Permanente Washington Health Research InstituteのLu Chen氏らは、Surveillance, Epidemiology and End-Results（SEER）-Medicareデータベースを用いて、主要な降圧薬と乳がんリスクの関連を検討し、利尿薬とβ遮断薬が高齢女性の乳がんリスクを増加させる可能性があることを報告した。「ほとんどの降圧薬は乳がん発症に関して安全だが、利尿薬とβ遮断薬についてはさらなる研究が必要」としている。Cancer epidemiology, biomarkers & prevention誌オンライン版2017年8月14日号に掲載。　本研究では、2007～11年にStage I/II乳がんと診断された66～80歳の女性1万4,766例を同定した。がん発症後の各種降圧薬の使用についてMedicare Part Dデータで調べた。アウトカムは、SBCE（second breast cancer event、初回の再発または2次対側原発乳がんの複合）、乳がんの再発、乳がんによる死亡とした。時間変動Cox比例ハザードモデルを用いて、ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値3年で、SBCEが791例、乳がんの再発が627例、乳がん死亡が237例であった。・乳がん診断後に利尿薬を使用した患者（8,517例）では非使用者と比較して、SBCEリスクは29％（95％CI：1.10～1.51）、再発リスクは36％（同：1.14～1.63）、乳がん死亡リスクは51％（同：1.11～2.04）、それぞれ高かった。・β遮断薬を使用した患者（7,145例）では非使用者と比較して、乳がん死亡リスクが41％（95％CI：1.07～1.84）高かった。・アンジオテンシンII受容体拮抗薬、Ca拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬の使用は、乳がんリスクに関連していなかった。

　妊娠中のうつ病は、母親と子供の両方に悪影響を及ぼす。出産前のうつ病は、出産後のうつ病の予測因子であるため、早期発見は出産後うつ病の予防につながる可能性がある。エジンバラ産後うつ病尺度（EPDS）は、周産期によく用いられるが、妊娠中のカットオフ値については、日本人で確認されていない。国立精神・神経医療研究センターの臼田 謙太郎氏らは、日本における妊娠中期のEPDSカットオフ値を最適化するため検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2017年8月2日号の報告。　妊娠12～24週目の20歳以上の妊婦を募集し、そのうちEPDS 9点以上の妊婦に研究への参加を依頼した。EPDSと同時に、うつ病エピソードの診断のために精神疾患簡易構造化面接法（日本語版）を行った。ROC曲線、感度および特異度、EPDSの陽性、陰性反応の予測値を算出した。　主な結果は以下のとおり。・参加者210例は、妊娠12週の1例を除き、すべて第2三半期であった。・20例がうつ病エピソードと診断された。・カットオフスコアを13点に設定した場合、ROC曲線下面積0.956、感度90.0％、特異度79.0％、EPDS陽性反応予測値54.5％、EPDS陰性反応予測値98.9％であった。　著者らは、「われわれの知る限り、本研究は日本において、妊娠第2三半期での最適なEPDSカットオフ値を明らかにするための、最初の研究である。本知見は、日本における出産前うつ病の適切なスクリーニングに役立つであろう」としている。■関連記事妊娠中のSSRI使用、妊婦や胎児への影響は母親の体格がADHD、自閉症リスクと関連か妊娠中、血中濃度変化に注意が必要な抗精神病薬は

　進行性黒色腫患者に対する、ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の有効性および安全性をイピリムマブ（同：ヤーボイ）と比較し検証したKEYNOTE-006試験の全生存期間（OS）の最終解析結果を、イスラエル・Sheba Medical CenterのJacob Schachter氏らが報告した。中間解析で示されていたOSに関するペムブロリズマブのイピリムマブに対する優越性は、最終解析でも維持されており、ペムブロリズマブの投与スケジュールによる違いは確認されなかった。著者は、「この結果は進行悪性黒色腫の標準治療として、ペムブロリズマブの使用をさらに支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年8月16日号掲載の報告。16ヵ国87施設で約800例を登録し無作為化試験、約2年追跡　KEYNOTE-006試験は、16ヵ国の大学・病院・がんセンター87施設で行われた多施設共同非盲検無作為化第III相試験である。2013年9月18日～2014年3月3日に、18歳以上、ECOG PS 0〜1、RECIST v1.1による測定可能病変1つ以上、全身治療歴（抗CTLA-4、PD-1、PD-L1薬は除く）1回以下、イピリムマブ未治療の、切除不能または転移性（III期/IV期）悪性黒色腫患者（ぶどう膜または眼内悪性黒色腫は除く）834例を、ペムブロリズマブ10mg/kgの2週間間隔投与（Q2W）群、10mg/kgの3週間間隔投与（Q3W）群またはイピリムマブ3mg/kgの3週間間隔投与群（最高4回投与）に1対1対1の割合で無作為に割り付けた。全身ステロイド療法を必要とする活動性の脳転移または自己免疫疾患がある患者は除外された。　主要評価項目は、intention-to-treat集団（無作為化された全患者）におけるOS（無作為化から死亡までの期間）である。奏効は、12週時、その後48週までは6週ごと、以降は12週ごとに、独立した中央判定によりRECIST v1.1に基づいて評価された。生存は12週ごとに評価され、全患者を最低21ヵ月間追跡した後に最終解析が実施された。安全性解析対象集団は、治験薬を少なくとも1回投与されたすべての無作為割り付けされた患者とした。データカットオフ日は2015年12月3日であった。イピリムマブと比較して、ペムブロリズマブ群でOSが有意に改善　無作為化された834例（Q2W群279例、Q3W群277例、イピリムマブ群278例）のうち、Q2W群1例およびイピリムマブ群22例が同意を取り下げて治療を受けなかったため、安全性解析対象集団は811例となった。　追跡期間中央値22.9ヵ月において383例が死亡した。OS中央値は、ペムブロリズマブ両群で未到達、イピリムマブ群で16.0ヵ月であった。イピリムマブ群に対するハザード比（HR）は、Q2W群0.68（95％信頼区間[CI]：0.53～0.87、p＝0.0009）、Q3W群0.68（0.53～0.86、p＝0.0008）であった。24ヵ月OS率は、Q2W群55％、Q3W群55％、イピリムマブ群は43％であった。

　スタチンへのエボロクマブ（商品名：レパーサ）併用による心血管イベント抑制効果を検証するFOURIER試験に参加した患者を対象に、認知機能を前向きに評価した結果、追跡期間中央値19ヵ月において両群で認知機能に有意差は確認されなかったことを、米国・ブリガム&ウィメンズ病院のRobert P. Giugliano氏らが報告した。これまでのPCSK9阻害薬の臨床試験から、同薬によるLDLコレステロール（LDL-C）低下と認知機能低下の関連が懸念されていた。NEJM誌2017年8月17日号掲載の報告。タッチスクリーン式の認知機能検査CANTABを用い認知機能を評価　研究グループは、FOURIER試験の患者を対象に、ケンブリッジ神経心理学テスト（CANTAB）を用い前向きに認知機能を評価した（ベースライン時、24週時、年1回、試験終了時に実施）。　主要評価項目は、実行機能の空間認識作業記憶スコア（範囲：4～28点、スコアが低いほど戦略と計画をより効率的に利用していることを示す）、副次評価項目は作業記憶スコア（範囲：0～279点、スコアが低いほど誤りが少ない）、エピソード記憶スコア（範囲：0～70点、スコアが低いほど誤りが少ない）、および精神運動速度（範囲：100～5100msec、速いほど成績良好）である。解析は、エボロクマブ群とプラセボ群で、空間認識作業記憶スコアのベースラインからの平均変化量を比較し、非劣性マージンをプラセボ群のスコアの標準偏差の20％に設定した。全認知機能評価項目、エボロクマブ併用群とプラセボ併用群で有意差なし　合計1,204例を中央値19ヵ月間追跡した結果、主要評価項目である空間認識作業記憶スコア素点のベースラインからの変化量（平均±SD）は、エボロクマブ群－0.21±2.62、プラセボ群－0.29±2.81であった（非劣性のp＜0.001、優越性のp＝0.85）。　副次評価項目である作業記憶スコア（変化量：エボロクマブ群－0.52、プラセボ群－0.93）、エピソード記憶スコア（変化量：それぞれ－1.53、－1.53）、精神運動速度（変化量：それぞれ5.2msec、0.9msec）は、両群間に有意差はなかった。また、探索的解析の結果、LDL-C値と認知機能の変化との間に関連は認められなかった。　著者は、認知症あるいは軽度認知障害患者が除外されていることや追跡期間が短いことなどを研究の限界として挙げている。なお現在、EBBUNGHAUS試験に参加した患者を対象としたCANTAB評価を含むFOURIER試験の5年間継続投与試験が進行中だという。