ALK陽性肺がんにおけるALK阻害薬アレクチニブとクリゾチニブの1次治療での直接比較で、日本人を対象としたJ-ALEX試験の結果がLancet誌2017年5月10日号（オンライン版）に発表された。　J-ALEX試験は、ALK阻害薬未治療（化学療法歴は0～1回）のALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者を対象とした無作為化多施設オープンラベルの第III相試験。本邦41の試験参加施設で登録されたステージ3B～4の207例の患者は、アレクチニブ300mg×2/日（n＝103）とクリゾチニブ250mg×2/日（n＝104）に、1対1に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、独立評価機関（IRF）による無増悪生存期間（PFS）であった。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の両群の患者背景はほぼ同様であったが、脳転移例の割合はアレクチニブ群（14％）に比べクリゾチニ群（28％）で多かった。・全体のPFSは、アレクチニブ群では未達（95％CI：20.3～推定不能）、クリゾチニブ群では10.2ヵ月（8.2～12.0）と、アレクチニブ群で有意に改善した（HR：0.34、99.7％CI：0.17～0.71、層別化log-rank p＜0.0001）。・探索的分析では、頭蓋内病変ありなし共に、クリゾチニブ群に比べアレクチニブ群で、進行リスクが少なかった。・Grad3/4の有害事象発現率は、アレクチニブ群で26％、クリゾチニブ群では52％。致死的な有害事象はいずれの治療群においても生じていない。　この第2次中間分析においてアレクチニブのALK陽性NSCLCの全身的有効性と脳転移患者における頭蓋内病勢制御力が示された。また、IRFは主要評価項を満たしたと判断し、データの即時公開を推奨した。（ケアネット　細田 雅之）参考J-ALEX試験（Japic CTI）アレクチニブ、ALK肺がん1次治療に海外でも良好な結果：ALEX試験

　DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）食は男性の痛風リスクを低減するのに対し、西洋型の食事（Western diet）はこれを増加させることが、米国・マサチューセッツ総合病院のSharan K. Rai氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2017年5月9日号に掲載された。DASH食は、果物、野菜、ナッツ・豆類、低脂肪乳製品、全粒穀類を多く摂取し、塩分、砂糖などで甘くした飲料、赤身や加工肉の摂取を抑えた食事法で、血圧を低下させ、心血管疾患の予防にも推奨されている。西洋型の食事（赤身や加工肉、フライドポテト、精製穀類、甘い菓子、デザート）は、血清尿酸値を上昇させ、痛風リスクを増加させる多くの食品から成るのに対し、DASH食は、最近の無作為化試験で高尿酸血症患者の血清尿酸値を低下させると報告されているが、痛風のリスクに関するデータはこれまでなかったという。4万人以上の男性を5段階のDASH食型と西洋食型に分けて評価　研究グループは、Health Professionals Follow-up Study（HPFS）のデータを用いて、DASH食および西洋食の、痛風リスクとの関連を前向きに評価するコホート試験を実施した（米国国立衛生研究所[NIH]の助成による）。　HPFSは、1986年に開始された進行中の縦断的研究で、食生活、病歴、薬物の使用状況などに関する質問票に回答した歯科医、検眼士、整骨医、薬剤師、手足治療医、獣医などの男性5万1,529例を対象とする。このうちベースライン時に痛風の既往歴がなかった4万4,444例について解析を行った。　妥当性が検証された食品頻度質問票を用いて、個々の参加者をDASH食型または西洋食型に分け、それぞれスコア化して5段階に分けた（スコアが高いほど、DASH食度、西洋食度が高い）。米国リウマチ学会（ACR）の判定基準を満たす痛風のリスクを評価し、年齢、BMI、高血圧、利尿薬の使用、アルコール摂取など可能性のある交絡因子で補正した。最高DASH食度群：32％低下、最高西洋食度群：42％増加　26年の追跡期間中に、1,731例が新たに痛風と診断された。1,500例（86.7％）に足部痛風が、1,226例（70.8％）に高尿酸血症が、605例（35.0％）に足根関節病変が、167例（9.6％）には痛風結節がみられた。　DASH食型の集団は、スコアが高くなるに従って痛風リスクが低下した（最高スコア群の補正相対リスク：0.68、95％信頼区間[CI]：0.57～0.80、傾向検定：p＜0.001）。これに対し、西洋食型の集団はスコアが高くなるほど痛風リスクが増加した（1.42、1.16～1.74、p＝0.005）。　BMI（25未満 vs.25以上）、アルコール摂取の有無、高血圧の有無で層別解析を行ったところ、痛風の相対リスクは主解析の結果とほぼ同じであり、交互作用検定では有意な差を認めなかった（すべての集団で、交互作用検定のp＞0.17）。したがって、これらの因子にかかわりなく、DASH食型集団はスコアが上昇するほどリスクが低下すると考えられる。　著者は、「DASH食は、高尿酸血症患者の尿酸値を低下させることで痛風リスクを低減すると示唆される。痛風のリスクがある男性にとって、大いに興味を引かれる痛風予防の食事療法となる可能性がある」と指摘している。

　緑内障の診断と治療においては、眼圧の正確な測定が重要となる。ゴールドマン圧平眼圧計（GAT）による測定では、補正が行われることがあるが、補正式の客観的な臨床評価はなされていない。スイス・チューリッヒ大学のJosephine Wachtl氏らは、前向きケースシリーズ研究を行い、角膜が薄く緑内障が進行している眼ではPascal dynamic contour tonometry（DCT）による測定値とGAT値の差が大きいことを明らかにした。補正式を用いてGAT値を補正することは、予測不可能な測定誤差をさらに拡大する危険性があることから、著者らは、「とくに角膜厚が薄い眼では、GAT値を当てにしないほうがいい。いかなる補正もやめるべきである」と警告を発している。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年5月11日号掲載の報告。　研究グループは、GAT値、補正GAT値およびDCT値間の差、ならびにその差と緑内障のステージとの関連について調査する目的で、前向き横断研究を行った。　対象は、2011年7月1日～2016年5月31日の間に、チューリッヒ大学病院眼科とTalacker Eye Centerを受診した白人の緑内障患者112例である。GATおよびDCTにて順序は無作為で眼圧を測定し、GAT値は5つの補正式で補正した。　主要評価項目は、未補正または補正GAT値とDCT値の差、副次評価項目は、眼圧測定値の差と緑内障重症度スコア（Glaucoma Severity Score）で評価される緑内障のステージとの関連とした。　主な結果は以下のとおり。・112例の患者背景は、女性67例、男性45例、平均年齢66.3（SD 13.1）歳、左眼63眼（56.3％）、85例（75.9％）は眼圧降下薬使用中であった。・眼圧（平均±SD）は、DCTで20.3±4.5mmHg（95％信頼区間[CI]：19.4～21.1）、GATで17.0±4.1mmHg（95％CI：16.3～17.8）であった。・DCT値とGAT値の差（IOP DCT－IOP GAT、平均±SD）は、3.3±2.0mmHg （95％CI：2.9～3.6）であった。・DCT値と5つの補正GAT値との差（IOP DCT－IOP 補正GAT）は、2.7～5.4mmHgの範囲であった。・Dresdner補正式を用いた補正GAT値（17.6±4.1mmHg）が、DCT値との差が最も小さかった。・緑内障重症度スコア（平均±SD）は、4.7±3.4（95％CI：4.1～5.4）であった。・DCT値とGAT値の差（IOP DCT－IOP GAT）は、緑内障重症度スコアと正の相関（rs＝0.33、p＜0.001）を、中心角膜厚と負の相関（rs＝－0.22、p＝0.02）を示した。

　Merck（マサチューセッツ州ケンブリッジ）は2017年5月18日、米国食品医薬品局（FDA）がペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の新たな2つの適応症を承認したことを発表した。　1次治療の適応は、シスプラチン含有化学療法不適格の局所進行・転移性尿路上皮がん患者が対象。多施設オープンラベルシングルアーム試験KEYNOTE-052の結果に基づき承認された。この適応は迅速承認であり、継続は確認試験および確認試験における臨床的有益性の結果によって決まる。　また、2次治療の適応は、プラチナ含有化学療法中・後に進行した、またはプラチナ含有化学療法によるネオアジュバント・アジュバント治療12ヵ月以内に進行した局所進行・転移性尿路上皮がん患者が対象。多施設無作為化実薬対照試験KEYNOTE-045の結果に基づいて承認された。参考MERCK（米国本社）ニュースリリースKEYNOTE-052試験（Clinical Trials.gov）KEYNOTE-045試験（Clinical Trials.gov）

　うつ症状や不安症状は、統合失調症の早期または急性期においてみられる症状であり、適切な診断および治療を複雑化する。そのため、統合失調症とうつ病および不安症を分類する指標が早急に求められている。潜在的なバイオマーカーとして、統合失調症の3つのアップレギュレーションされたlncRNA、うつ病の6つのダウンレギュレーションされたlncRNA、全般不安症の3つのアップレギュレーションされたlncRNAが、lncRNAマイクロアレイプロファイリングおよびRT-PCRを用いて同定されている。中国・南京医科大学のXuelian Cui氏らは、潜在的なバイオマーカーによる、早期または急性期統合失調症の診断が可能かを検討した。American journal of medical genetics. Part B, Neuropsychiatric genetics誌オンライン版2017年3月28日号の報告。　すべてのlncRNAは、統合失調症患者40例、うつ病患者40例、全般不安症患者40例と正常対照者40例において、交差検定を行った。主な結果は以下のとおり。・統合失調症の3つのアップレギュレーションされたlncRNAは、正常対照者と比較して、全般不安症患者において有意なダウンレギュレーションを発現したが、うつ病患者では認められなかった。・うつ病の6つのダウンレギュレーションされたlncRNAは、統合失調症患者において反対の作用で発現し、全般不安症の3つのアップレギュレーションされたlncRNAの発現は、統合失調症患者と全般不安症患者で有意に異なっていた。　著者らは「これらの結果から、統合失調症の3つのアップレギュレーションされたlncRNA発現パターンは、うつ病患者や全般不安症患者において完全に複製されず、その逆であることが示唆された。これら3つの統合失調症lncRNAは、統合失調症診断のための潜在的な指標として確立され、うつ病や全般不安症と分類可能である」としている。関連医療ニュース 初発統合失調症患者の脳変化を調査 初発統合失調症、陰性症状の経過と予測因子 日本のDPCデータより統合失調症診断患者を分析

　2017年5月17日、日本老年精神医学会は、名古屋市で６月14～15日に開催される第32回日本老年精神医学会を前に、都内においてプレスセミナーを開催した。　セミナーでは、新井平伊氏（順天堂大学大学院医学研究科精神・行動科学　教授／同学会 理事長）が、同学会の主な活動として、2016年に発表した「かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神薬使用ガイドライン第2版」について、患者家族が最も苦慮する症状の１つである興奮性BPSDに対する薬物療法に焦点を絞り、その要点を紹介した。興奮性BPSDに、かかりつけ医が用いるべき薬剤は　抗精神病薬は、数多くの臨床試験によって有効性が実証されており、主に専門医を対象とした「認知症疾患治療ガイドライン2010」では、エビデンスレベルの高い選択肢として推奨されている。一方、実臨床で用いられるメマンチンやバルプロ酸や抑肝散などは、臨床試験数が少ないためエビデンスレベルが低く、場合によっては削除されることもある。加えて、認知症に対する抗精神病薬の使用は、死亡リスクを高めるとして、FDAおよび厚労省から警告が発出されている。このように研究と臨床の間にはギャップがあり、認知症を専門としないかかりつけ医においては、医療安全を最優先に考えた薬剤選択が必要であるとし、下記の選択基準を挙げた。（1）抗精神病薬を第1選択としない（警告が発出されている薬剤を第1選択としない）（2）初めに認知症に適応を有するメマンチンあるいはコリンエステラーゼ阻害薬が、次いでバルプロ酸、抑肝散が推奨される（3）上記の薬剤でコントロールが難しい場合は、専門医との連携を推奨する　バルプロ酸や抑肝散については、臨床試験の数が少ないが、実臨床では有効であったとの報告を踏まえ、抗精神病薬を用いる前の選択肢として挙げている。また、メマンチンとコリンエステラーゼ阻害薬は、両剤ともに興奮性BPSDを発症・増悪させる可能性に留意する必要があると付け加えた。薬剤によるBPSDではないか、まず確認を　メマンチンやコリンエステラーゼ阻害薬のほかにも、興奮性BPSDの症状を引き起こす薬剤が複数あるため、今回の改訂では治療アルゴリズムにおける“薬剤性の除外”を強調した。BPSD治療アルゴリズムでは、非薬物的介入を最優先で行うこととし、薬物療法を開始する際の確認要件に以下の4項目を挙げている。（1）ほかに身体的原因はない（とくに感染症、脱水、各種の痛み、視覚・聴覚障害など）（2）ほかの薬物の作用と関係ない（3）服薬順守に問題ない（4）家族との間で適応外使用に関するインフォームドコンセントが得られている　BPSD様の症状を引き起こす可能性のある薬剤には、上記の認知症治療薬以外にもH2ブロッカーや第1世代抗ヒスタミン薬などが挙げられている。該当する薬剤の詳細は「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」（日本老年医学会）の参照を勧めている。抗精神病薬を使用する場合は、10週間程度に　BPSDに対する抗精神病薬の使用に慎重になるべき理由として、死亡リスクの増加がある。新井氏らが2016年に発表した1万症例のアルツハイマー病患者を対象とした前向きコホート研究において、新規に抗精神病薬を服用した患者では10週以降に死亡率が上昇したと報告している１）。この点から、やむを得ず新規に抗精神病薬を投与する場合は、10週間ほどに留め、常に減量・中止を考慮するのが望ましいとした。また、6ヵ月以上服用中の症例は比較的安全であるが、リスクベネフィットの観点からの判断が求められる。　最後に新井氏は、「認知症患者に対する抗精神病薬の使用による死亡リスクについては、FDAおよび厚労省の警告発出以来ほぼ11年が経過しているが、現在も十分な配慮が必要であり、非薬物療法および抗精神病薬以外の選択肢を優先すべきだ」と改めて強調した。関連サイト日本老年精神医学会厚生労働省　かかりつけ医のためのBPSDに対する向精神薬使用ガイドライン第2版参考文献１）Heii Arai, et al. Alzheimers Dement. 2016;12:823-830.

第5回　内分泌 第6回　代謝 第7回　消化器（消化管）第8回　消化器（肝胆膵） 認定内科医試験に向けた全3巻の実践講座の第2巻です。重要ワードは「頻出」。長年試験問題を分析し続けている長門先生が、実際の試験問題に近い予想問題を作成し、頻出ポイントをテンポよく解説します。もちろん最新のガイドラインのアップデートにも対応。各科目で試験に問われやすいポイントを押さえていますので、認定内科医試験はもちろん、総合内科専門医試験を受ける先生方も確実に得点アップにつながります。年々難しくなっているといわれる内科系試験。このDVDでぜひ合格を勝ち取ってください。第5回　内分泌 内分泌の領域では、検査をどの順に進めて診断確定を行うかまで、細かく問われる傾向があります。とくに、甲状腺と副腎について出題が多いので、知識を整理しておきましょう。妊婦や授乳婦への禁忌項目も要チェックです。第6回　代謝代謝領域では、メタボリックシンドロームとアデポカインは近年、毎年出題されています。また、インスリンを含む糖尿病治療薬については細かく問われる傾向があります。薬剤の作用・適応・副作用・特徴をしっかり整理しておきましょう。第7回　消化器（消化管）消化管の領域では、潰瘍性大腸炎とクローン病ついて、毎年出題されています。両疾患の違いもポイントになるので、試験の「出るところ」をしっかり確認して確実に得点をとれるようにしましょう。長門流の予想問題では、新しいガイドラインの改訂にも対応しています。ぜひチェックしてください！第8回　消化器（肝胆膵）肝胆膵の領域では、肝炎ウイルスの特徴、肝細胞がんの新しい治療アルゴリズムについての出題が多い傾向があります。また、2015年に改訂があった「急性膵炎診療ガイドライン」からの出題も予想されます。この番組で頻出ポイントをしっかり押さえて、試験勉強を効率的に行ってください。

1 疾患概要■ 概念・定義マントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma：MCL）は、1992年にBanks氏らにより独立した疾患単位として提唱された悪性リンパ腫である。WHO分類第4版では、核不整を伴う小型、中型のリンパ球が単調に増殖するB細胞腫瘍であり、Cyclin D1遺伝子の転座を伴うと定義される1）。■ 疫学MCLは、非ホジキンリンパ腫の3～10％を占め、中年から高年層に多く、好発年齢は60歳前後で、男性に多く発症する1）。わが国においては、悪性リンパ腫の2～4％程度と報告されており、比較的まれな病理組織型である。■ 病因14q32に存在する免疫グロブリン重鎖遺伝子（IgH）と11q13に存在するCCND1遺伝子の相互転座 t(11;14)(q13;q32)により、Cyclin D1の過剰発現が生じて腫瘍細胞増殖を促進すると考えられている。さらに近年の分子生物学的研究の成果により、染色体転座に加えMCL発症に重要な役割を果たしていると考えられる遺伝子変異が同定されている。DNA修復に関わるATM遺伝子、クロマチン修飾に関わるWHSK1、MLL2およびMEF2B遺伝子、NFκBに関わるBIRC3遺伝子、Notchシグナルに関わるNOTCH1/2遺伝子などである。また、MCLの一部においてB細胞受容体（B-cell receptor：BCR）を介したシグナル伝達が恒常的に活性化しており、染色体転座および遺伝子変異と同様にMCLの発症に関与していると考えられている。とくにNFκBやBCRシグナルに関わる分子は、MCLにおける重要な治療標的と考えられるようになり、それらを標的とした分子標的薬の臨床導入も検討されている。Cyclin D1陰性例がMCLの5％以下に認められるが、そのような症例はCyclin D2、D3の過剰発現が確認されており、少数例の解析ではあるが、Cyclin D1陽性の典型例と陰性例で臨床的特徴や予後は変わらないと報告されている。■ 症状MCLの初発症状は、その他の非ホジキンリンパ腫と同様にリンパ節腫大で発症することが多く、特有の症状はない。しかし、MCLは90％近い患者において初発時に臨床病期III期・IV期の進行期であり、表在リンパ節腫大・脾腫以外に、節外病変に伴う症状を高頻度に認める。骨髄浸潤は50～70％に認める。消化管浸潤が20～30％に認められるため、腹部膨満・腹痛・下痢などの消化器症状を主訴として、消化器内科を受診して発見される患者も比較的多い。また、眼窩の腫脹で眼科を受診し、リンパ腫が疑われる場合もあり、多彩な症状で発見されることが特徴である。■ 分類MCLは、病理組織学的に腫瘍細胞は小型～中型の比較的均一な細胞の増殖からなり、腫瘍細胞にはアポトーシス像や分裂像をほとんど認めず、このような形態を示す例が9割近くを占める。その他に芽球様型（blastoid variant）、多形性型（pleomorphic variant）および小細胞型（small cell variant）と呼ばれる細胞形態学的亜型に分類される。さらに、腫瘍の組織構築によりびまん性、結節性およびマントルゾーンパターンに分類される。芽球様型および多形性型は、高悪性度型として予後不良と考えられている1）。■ 予後MCLの予後予測は、中高悪性度リンパ腫に対する予後予測因子である国際予後指標（international prognostic index：IPI）によりおおむね予測が可能であるが、より正確に予後を予測するモデルとしてMCL国際予後指標（mantle cell lymphoma IPI：MIPI）が提唱された2）。MIPIは、年齢、performance status（PS）、LDHおよび白血球数の4つの因子によりlow/intermediate/highの3群のリスクに分類するものである。全生存期間（overall survival：OS）中央値は、low risk群で中央値に到達せず、intermediate risk群 51ヵ月、high risk群 29ヵ月であり、予後層別化が可能であった。一方でMIPIは、計算式によりスコアを求める必要があるため煩雑であることから（図1）、より簡便にしたsimplified MIPI（s-MIPI）が提唱された（図2）。s-MIPIによる各群のOS中央値は、low risk群で中央値に到達せず、intermediate risk群 51ヵ月、high risk群 29ヵ月であった。さらにKi-67陽性強度が独立した予後因子であるとされている。画像を拡大する画像を拡大する2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 病理組織学的診断MCLの診断は、リンパ節生検などによる腫瘍組織の病理組織学的診断がもっとも重要である。生検検体は、可能な限り新鮮検体、ホルマリン固定検体および凍結保存検体の3種類に分別して処理すべきである。ホルマリン固定検体を用いたHE染色にて形態学的に悪性リンパ腫が疑われれば、免疫組織学的検査を追加する。MCLはCD20などのB細胞マーカーに加えて、CD5が陽性で、Cyclin D1が腫瘍細胞の核に陽性となる。また、新鮮検体を用いてflow cytometry法により細胞表面抗原検索を併せて行う。通常MCLは、CD5、CD19、 CD20、 CD22、 CD79aが陽性で、CD10およびCD23が陰性である。染色体分析では、t(11;14)(q13;q32)が陽性となることが多く、病理組織学的診断を補強する意味で有用である。病理組織学的に、慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫、濾胞性リンパ腫および辺縁帯リンパ腫などが鑑別となる。そのため、免疫組織学的検査や細胞表面抗原検査の所見が、鑑別上重要である。■ 臨床病期診断悪性リンパ腫の治療方針を決定するうえで、臨床病期診断は重要である。リンパ節病変の評価として頸部から骨盤部のCT、骨髄検査が必須である。また、近年悪性リンパ腫の臨床病期診断におけるFDG-PETの有用性が指摘されており可能な限り実施する。その他、MCLは前述のように、消化管病変を有することが多いため、上部消化管内視鏡に加え、下部消化管内視鏡検査を行うことが望ましい。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）抗CD20モノクローナル抗体であるリツキシマブと高用量シタラビンを併用した強力な寛解導入療法に引き続いて、自家造血幹細胞移植大量化学療法（自家移植）を実施する治療戦略が、現時点でもっとも良好な病勢制御が期待でき、自家移植の適応を有する65歳以下の未治療進行期MCL患者における標準的治療法である。Geisler氏らの北欧グループによるR-maxi-CHOP/大量シタラビン療法3）やMD Anderson Cancer CenterによるHyperCVAD/MA療法4）の報告が、いずれも第II相試験の結果ではあるが、その根拠となっている。わが国においては、日本臨床腫瘍研究グループ（Japan Clinical Oncology Group：JCOG）よりR-high-CHOP/CHASER療法に引き続く、LEED療法を前処置とした自家移植の有効性が報告されている5）。自家移植の適応のない65歳を超える高齢のMCL患者では、わが国においてはR-CHOP療法が標準的治療法の1つとして位置付けられている。CHOP療法とR-CHOP療法を比較した臨床試験において、奏効割合でR-CHOP療法が有意に優れていたが、OSには有意差は認められなかった6）。一方、メタ解析では、リツキシマブ併用化学療法が化学療法群と比較してOSを延長することが示され、R-CHOP療法を含むリツキシマブ併用化学療法が標準的治療法と位置付けられた7）。また、R-CHOP療法とそれに引き続くリツキシマブ維持療法はOSを延長することが報告されている8）。ドイツからの報告では、R-CHOP療法と比較してベンダムスチン（商品名: トレアキシン）とリツキシマブ併用（BR）療法で有意にOSが延長したと報告された9）。さらにプロテアソーム阻害薬であるボルテゾミブ（同: ベルケイド）を併用したVR-CAP療法が、R-CHOP療法と比較して無増悪生存期間を延長することが第III相試験で示された10）。いずれも試験治療群が標準的治療法となり得るデータであった。わが国においてもMCLを含むB細胞リンパ腫に対するリツキシマブ維持療法および未治療MCLに対するボルテゾミブが保険承認され、さらにMCLを含む未治療低悪性度B細胞リンパ腫に対し、2016年12月に適応が拡大された。MCLにおいてB細胞受容体シグナルの恒常的活性化が認められており、同シグナルに関わるBruton’s tyrosine kinase（BTK）が有望な治療標的と考えられる。イブルチニブ（同：イムブルビカ）は、経口BTK阻害薬であり、再発・治療抵抗性MCLに対して高い有効性が示された11）。わが国においても再発・治療抵抗性MCLに対して2016年12月に適応が拡大され、再発・治療抵抗性MCLに対する重要な治療選択肢の1つに位置付けられている。4 今後の展望65歳以上の未治療MCL患者を対象とするイブルチニブ併用BR療法の有効性を検討する国際共同ランダム化第III相試験が、わが国も含めた国際共同試験として実施されている。同試験の結果により、自家移植非適応未治療MCL患者に対する新たな標準的治療法が、確立される可能性がある。また、免疫調整薬(Immunomodulatory drug: IMiD)であるレナリドミドは、リツキシマブとの併用で未治療MCLに対して第II相試験により高い有効性が示されており12）、MCLに対する今後の臨床開発が期待されている。5 主たる診療科血液内科、血液腫瘍科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報National Comprehensive Cancer Network（NCCN）NCCN guidelines for treatment of cancer by site: Non-Hodgkin lymphomas（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）European Society for Medical Oncology （ESMO）ESMO guidelines: Haematological malignancies（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Swerdlow SH, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. World Health Organization;2008.2）Hoster E, et al. Blood. 2008;111:558-565.3）Geisler CH, et al. Br J Haematol. 2012;158:355-362.4）Bernstein SH, et al. Ann Oncol. 2013;24:1587-1593.5）Ogura M, et al. ASCO annual meeting 2015. Abstract #8565.6）Lenz G, et al. J Clin Oncol. 2005;23:1984-1992.7）Schulz H, et al. J Natl Cancer Inst. 2007;99:706-714.8）Kluin-Nelemans HC, et al. N Engl J Med. 2012;367:520-531.9）Rummel MJ, et al. Lancet. 2013;381:1203-1210.10）Robak T, et al. N Engl J Med. 2015;372:944-953.11）Wang ML, et al. N Engl J Med. 2013;369:507-516.12）Ruan J, et al. N Engl J Med. 2015;373:1835-1844.公開履歴初回2015年07月14日更新2017年05月23日

第2回　他科からの依頼～水虫編糖尿病や高齢の入院患者さんで多い依頼が、足の水虫、分厚い爪、白い爪、指の間の皮むけや、足底の水疱などの診療です。「足白癬でしょうか？ ご高診ください」とご依頼いただく訳ですが、たまに「すでに抗真菌薬を外用した状態」で診察の依頼を受けることがあります。もちろん爪の白濁など、「見た目あきらかにいる！（真菌が）」という場合もありますが…。しかし、「ちょっと微妙だな、検査したいな」となった場合、すでに抗真菌薬が外用されていると大問題！ 顕微鏡検査で菌が見つからなくて「本当にいないのか？ 外用の影響で陰性なのか？」判断がつかなくなってしまいます。そうした場合、外用を止めて後日また再検査をするか、別の外用薬で様子をみたりするのですが、あらかじめ1～2週間ほど外用を中止してからご依頼いただくと、さらにスムーズかな、と思われます。水虫かな？ と思ったら、とくに処方せずそのまま皮膚科で大丈夫です。

　双極性障害（BD）患者の60％以上で肥満が報告されている。肥満は、疾患の重症度を悪化させ、認知や機能アウトカムに影響を及ぼす。白質（white matter：WM）の異常は、BDの神経イメージング研究において、最も一貫して報告された知見の1つである。イタリア・Scientific Institute Ospedale San RaffaeleのElena Mazza氏らは、BD患者においてBMIとWM統合性が相関すると仮定し、検討を行った。Bipolar disorders誌2017年3月号の報告。　BDうつ病患者164例のサンプルにおけるBMIを評価した。WM統合性の拡散テンソル画像（DTI）測定（FA、MD、AD、RDを含む）のために、閾値のないクラスター強化法を用いて全脳線維束に基づく空間統計を行った。　結果、BMIは、いくつかの線維束、前放射冠、前頭視床、下前頭後頭部束、脳梁において、WM統合性と関連していることがDTI測定で観察された。　著者らは「気分調整や神経認知機能に不可欠なWM経路におけるBMIの関連は、重要な皮質辺縁系ネットワークでの構造的な連結性への有害作用を介し、BMIがBDの病態生理に影響する可能性のあることが示唆された」としている。関連医療ニュース双極性障害とうつ病の鑑別診断への試み：奈良県立医大白質の重症度で各抗認知症薬の効果に違い：岡山大ドパミンD2/3受容体拮抗薬、統合失調症患者の脳白質を改善

　ブルガダ症候群における遺伝子型形式と表現型の関連に関しては、依然として議論が続いている。国立循環器病研究センターの山形 研一郎氏ら研究グループは、SCN5A変異の有無により心イベントの発生率に差異がみられるかを検証するため、ブルガダ症候群発端者に限定したレジストリを構築し、長期追跡調査した。Circulation誌オンライン版3月24日号の掲載。SCN5A変異の遺伝子検査を受けた415例が対象　この多施設レジストリでは、ブルガダ症候群と診断された発端者で、SCN5Aの遺伝子検査を受けた415例が含まれた（うち97%［403例］が男性、平均年齢46±14歳）。　平均72ヵ月のフォロー期間中、心イベントは2.5％/年の割合で生じた。SCN5A変異群（60例）において、SCN5A変異なし群（355例）と比べ、最初の心イベントがより若い年齢で起きていた（34 vs. 42歳、p＝0.013）。さらに、加算平均心電図での遅延電位を有する率が高いほか、心電図のP、PQ、QRSがより長く、心イベントの発生率も高かった（ログランク検定のp＝0.017）。SCN5A遺伝子変異は心イベントの予測因子となるか　多変量解析では、SCN5A変異と蘇生された心停止の既往の有無が心イベントの有意な予測因子であった（SCN5A変異群 vs.SCN5A変異なし群、ハザード比［HR］：2.0、p＝0.045、蘇生された心停止の既往有 vs.無、HR：6.5、p＜0.001）。　SCN5A変異群では心電図で伝導異常がより多く認められ、心イベントのリスクが高かった。また、Pore領域にSCN5A変異が認められる場合、予後が悪い傾向にあった。　この結果は以前に報告されたヨーロッパからのFINGERレジストリと異なった結果を示しており、非常に興味深い結果であったと思われる。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　既治療の進行KRAS変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の治療において、ドセタキセル（DOC）にselumetinibを追加しても、DOC単剤に比べ無増悪生存（PFS）は改善されないことが、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPasi A.Janne氏らが実施したSELECT-1試験で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年5月9日号に掲載された。KRAS変異は、肺腺がん患者の約25％に発現し、NSCLCで最も高頻度にみられる遺伝子変異であるが、これを標的とする分子標的薬で承認を得たものはない。KRAS変異は、MAPKキナーゼ（MEK）に関与するMAPK経路を含むシグナル伝達経路の下流の活性化によって腫瘍の増殖を促進する。selumetinibは、MEK1とMEK2を選択的に阻害する経口薬で、アロステリックにKRAS変異を抑制する。2次治療の上乗せ効果を評価するプラセボ対照無作為化試験　本研究は、KRAS変異陽性NSCLCの2次治療におけるselumetinib＋DOC療法の有用性を評価するプラセボ対照無作為化第III相試験で、25ヵ国202施設の参加のもと、2013年10月～2016年1月に行われた（AstraZeneca社の助成による）。　前治療歴が1レジメンで、中央判定でKRAS変異陽性であったStage IIIB/IV NSCLC患者510例のうち、selumetinib＋DOC群に254例、プラセボ＋DOC群に256例がランダムに割り付けられた。selumetinib群は、selumetinib75mgを1日2回経口投与され、DOC 75mg/m2を21日ごとに静脈内投与された。プラセボ群も同様のスケジュールで治療が行われた。　主要評価項目は担当医評価によるPFSとし、副次評価項目には全生存（OS）、客観的奏効率（ORR）、奏効期間などが含まれた。第II相試験とは異なる結果　全体の平均年齢は61.4（SD 8.3）歳、41％が女性であった。505例（99％、selumetinib群：251例、プラセボ群：254例）が治療を受け、試験を完遂した。データカットオフ日（2016年6月7日）の時点で、447例（88％）に病勢進行のイベントがみられ、346例（68％）は死亡した。　PFS期間中央値は、selumetinib群が3.9ヵ月（IQR：1.5～5.9）、プラセボ群は2.8ヵ月（同：1.4～5.5）であり、両群に有意な差を認めなかった（群間差：1.1ヵ月、ハザード比[HR]：0.93、95％信頼区間[CI]：0.77～1.12、p＝0.44）。　OS期間中央値は、selumetinib群が8.7ヵ月（IQR：3.6～16.8）、プラセボ群は7.9ヵ月（IQR：3.8～20.1）と、やはり有意差はみられなかった（群間差：0.9ヵ月、HR：1.05、95％CI：0.85～1.30、p＝0.64）。　ORRは、selumetinib群が20.1％（完全奏効：2例、部分奏効：49例）、プラセボ群は13.7％（0例、35例）であった（群間差：6.4％、オッズ比［OR］：1.61、95％CI：1.00～2.62、p＝0.05）。また、奏効期間中央値は、それぞれ2.9ヵ月（IQR：1.7～4.8、95％CI：2.7～4.1）、4.5ヵ月（2.3～7.3、2.8～5.6）だった。　頻度の高い有害事象は、selumetinib群が下痢（61％）、悪心（38％）、皮疹（34％）、末梢浮腫（30％）であり、プラセボ群は下痢（35％）、疲労（31％）、脱毛（25％）、悪心（24％）であった。Grade 3以上の有害事象は、selumetinib群が67％（脱力：9％、呼吸困難：8％、下痢：7％、好中球減少：7％など）と、プラセボ群の45％に比べ高頻度であった。　これらの知見は、以前に同じデザインで行われた第II相試験の結果とは異なっており、有効性は、プラセボ群は第II相よりも今回の第III相試験が優れ、selumetinib群は第II相よりも第III相試験のほうが不良であった。著者は、「この差は試験デザインによるとは考えられず、両試験とも多くの国で行われた国際研究であるため地域差の影響もないと思われる」としている。

　2017年5月17日、東京において塩野義製薬株式会社主催のプレスセミナーが開催され、「うつ傾向のある人の意識と行動に関するアンケート調査※1」の結果が、藤田保健衛生大学 精神神経医学 教授の内藤 宏氏より発表された。その後、患者の身近な相談医として日常診療にあたっている宮崎医院 院長の宮崎 仁氏を交え、うつ傾向のある患者とかかりつけ医のコミュニケーションについて語られた。潜在的なうつ病患者の発掘は「かかりつけ医」にかかっている　うつ病の患者数は、厚生労働省の統計で約73万人と推計されている1)。しかし、うつ病・うつ状態でありながらも医療機関で診断・治療を受けていない潜在的な患者が230万人存在すると推定されており2)、うつ症状を医師に相談できていない患者はまだ多く存在すると考えられる。うつ病・うつ状態の放置は、症状の悪化や治療の長期化につながることから、潜在患者の発掘は急務といえる。そのためには、かかりつけ医によるうつ状態の早期発見が望まれるが、潜在的なうつ病患者にどのような特徴があるのかを知るプライマリケア医は多いとはいえない。うつ傾向のある人はさまざまな不調を感じているが、内科医に相談する人は少ない　そのような背景から、うつ病のスクリーニングに用いられる二質問法※2をベースに判定した「うつ傾向のある人」の特徴と行動の把握を目的として、インターネット調査が実施された。まず、うつ傾向のある回答者の基本属性や特性を把握するための予備調査が行われ、その後、潜在患者調査が行われた。予備調査の結果、うつ傾向がある人のうち、現在「うつ病/うつ状態」の診断をされている人は1割弱で、9割以上の人が未診断であることが明らかになった。また、うつ傾向のある人は、「疲労倦怠感」、「肩・腰・首の痛み」、「頭痛」といった身体症状を訴える割合が多かった。また、抑うつ気分以外にも「体のあちこちが重く感じる」、「不安でいてもたってもいられない」、「話や本の内容が入ってこない」などの訴えが多かった。潜在患者調査の結果、「うつ傾向ありで未診断」の人のうち、約半数は最近内科を受診しており、内科医との接点は少なくないことが示唆された。しかし、その内科医に「専門外のことでも相談できる」と回答した人は約2割で、精神的・身体的不調について相談意向があって、実際に相談したという人は約1割にとどまった。MUS（Medical Unexplained Symptoms）の陰に潜むうつ病　今回の調査で明らかになった「うつ傾向患者」における身体症状の特徴を示し、宮崎氏は、「“MUS”のラベルを付けただけで満足し、うつ病が見落とされている可能性がある」と非専門医によるうつ病診療の課題について語った。MUSとは、何らかの身体疾患が存在するかと思わせる症状が認められるものの、診察や検査で原因疾患が見いだせない病像である。不定愁訴や自律神経失調症などがMUSに該当し、プライマリケア外来患者の実に3～4割を占めるという3)。原因疾患不明の身体症状を訴える患者を、単なる不定愁訴として扱うのではなく、うつ病の可能性を意識して診療を行うことが大切である。「不定愁訴＋不眠」に遭遇したら“心療モード”を起動　宮崎氏は、プライマリケア医が精神科診療のテクニックを導入して、精神科的な対応ができるようになるための教育訓練を行うPIPC（Psychiatry In Primary Care）研究会の活動を行っている。PIPC研究会では、初心者でもフォーマットに従って10分程度で精神科的評価ができる背景問診・MAPSO※3問診チェックリストを作成しており、日常診療で役立てるのも良いかもしれない。宮崎氏は、「MUSの患者に遭遇したら、睡眠について問診し、不眠であれば“心療モード”を起動して二質問法のうつ病スクリーニングを行う。さらにその他のうつ症状や希死念慮、躁・軽躁エピソードについても問診で探っていく」と、自身が行っている気分障害の問診手順について語った。専門医の治療が必要と判断した場合は、速やかに精神科医に紹介する。うつ病の早期発見・早期治療のために　かかりつけ医は、患者の不調を発見するゲートキーパー的な役割を担っている。患者が相談しやすい良好な関係性を構築するためには、医師のほうから「最近どうですか？」、「気になるところはありませんか？」、「よく眠れていますか？」などと問いかけてみることも大切である。「患者が原因疾患不明の身体症状や不眠、食欲不振を訴える場合はうつ病の可能性を意識して、適切な問診を行い、潜在的なうつ病患者の早期発見・早期治療につなげてほしい」と宮崎氏は強調し、講演を締めくくった。※1　【調査概要】調査時期：2016年2月調査手法：インターネット調査（全国）調査対象：［事前調査］一般生活者の男女20～69歳　19,975人　　　　　［本調査］以下の対象者条件に合致する2,028人　　　　　　　　　　対象者条件…事前調査に回答した人のうち、　　　　　　　　　　二質問法で「うつ傾向あり」かつ　　　　　　　　　　「うつ病の診断なし（および最近専門医に受診していない）」　　　　　　　　　　に該当調査主体：塩野義製薬株式会社　　　　　※調査結果の詳細は、セラピューティック・リサーチ誌2017年4月号　　　　　　に掲載。　　　　　（内藤 宏ほか. Therapeutic Research. 2017;4:413.）※2　二質問法：「最近1ヵ月間、気分が沈んだり、憂鬱な気持ちになることがよくあった」または「最近1ヵ月間、物事に対して興味がわかない、心から楽しめないことがよくあった」のいずれか1項目該当で「うつ傾向あり」と判定（鈴木竜世ほか. 精神医学. 2003;45:669-708.）※3　MAPSO：Mood（気分障害）、Anxiety（不安障害）、Psychoses（精神病群）、Substance induced（薬物誘発性障害）、Organic/Other（器質性・その他）の略参考1)　厚生労働省. 平成26年患者調査（傷病分類編）.2)　川上憲人. 神経・精神疾患診療マニュアル. 2013;142巻 特別号2:30.3)　宮崎 仁. 日本内科学会雑誌. 2009;98:188.

　米国疾病管理予防センター（CDC）は、「手術部位感染予防のためのガイドライン」を1999年以来18年ぶりに改訂し、エビデンスに基づく勧告を発表した。手術部位感染治療のための人的および財政的負担の増加を背景に、専門家の意見を基に作成された1999年版から、エビデンスベースの新たなガイドラインに改訂された。著者らは「これらの勧告に基づく手術戦略を用いることで、手術部位感染のおよそ半分が予防可能と推定される」と記している。手術部位感染予防のためのガイドラインはコアセクションと人工関節置換術セクションで構成　CDCの医療感染管理諮問委員会（HICPAC）は、1998年から2014年4月の間に発表された論文を対象にシステマティックレビューを実施し、5,000超の関連論文を特定。さらにスクリーニングを行った結果、170の論文を抽出し、エビデンスを評価・分類した。　新しい手術部位感染予防のためのガイドラインは、外科手術全般の手術部位感染予防のための勧告（30件）を含む「コアセクション」と人工関節置換術に適用される勧告（12件）を含む「人工関節置換術セクション」によって構成されている。　改訂された手術部位感染予防のためのガイドラインで更新された勧告の中で主なものは以下のとおり。・手術前、少なくとも手術前夜には、患者は石けん（抗菌性もしくは非抗菌性）または消毒薬を用いたシャワーや入浴（全身）をすべきである。・予防抗菌薬は、公開されている臨床実践ガイドラインに基づいた適用のときのみに投与する。そして、切開が行われるときに、血清および組織における抗菌薬の殺菌濃度が確保されるタイミングで投与する。・帝王切開においては、皮膚切開の前に適切な予防抗菌薬を投与する。・術前の皮膚処置は、禁忌の場合を除き、アルコール系消毒薬を使用して行う。・清潔および準清潔手術では、手術室内で閉創した後はドレーンが留置されていても、予防抗菌薬を追加投与しない。・手術部位感染予防のために、外科切開部に抗菌薬の局所的な適用は行わない。・周術期の血糖コントロールを実施し、すべての患者で血糖の目標レベルを200mg/dL未満として、正常体温を維持する。・全身麻酔を受けており気管内挿管がある正常な肺機能を有する患者では、手術中および手術直後の抜管後に、吸入酸素濃度を増加させる。・手術部位感染予防のために、手術患者への必要な血液製剤の輸血を控える必要はない。　新しい手術部位感染予防のためのガイドラインはJAMA surgeryオンライン版2017年5月3日号に掲載された。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問10　2項目間の関連性を把握する際の統計学的手法の使い分けは？（その2）質問10（その1）■相関分析2項目のデータの一方が変われば、他方もそれにつれて変わるのか。変わるのであればその関連性はどのくらい強いのかを統計学的に分析する手法が「相関分析」です。質問9（その2）で学びましたが、比べたい2項目のデータのそれぞれのデータタイプが「数量データ」なのか「カテゴリーデータ」なのかをきちんと確認すれば、その組み合わせで相関分析の解析手法と2項目間の関連性の強さを判断する相関係数も決まります。前回は、「数量データ」と「数量データ」の相関関係について解説しました。今回は、「数量データ」と「カテゴリー（分類）データ」の相関関係について説明していきます。■カテゴリー別平均と相関比ある地域のドラッグストア10店舗について、1日当たりの平均売上額と、ある日の10～18時までの店舗前通行人との関係を単相関係数で調べると0.73でした。通行人は、1日当たりの平均売上額への影響要素として重要な変数であることがわかりました。ところが、1日当たりの平均売上額の多少は、通行人のみならずいろいろな要素が絡み合って決まっているはずであり、通行人以外の項目についても1日当たりの平均売上額への影響度を調べなければなりません。影響要素として考えられる変数をピックアップして調査した結果、表1の結果を得ました。表1　1日当たりの平均売上額への影響要素影響要素の1日当たりの平均売上額への影響度を相関分析によって調べることにします。単相関係数は、数量データと数量データの相関関係を調べる解析手法です。1日当たりの平均売上額と競合店の有無、1日当たりの平均売上額と立地条件は、数量データとカテゴリーデータの関係ゆえ、単相関係数は適用できません。数量データとカテゴリーデータの基本解析は「カテゴリー別平均」、相関関係は「相関比」を適用します。カテゴリー別平均競合店の有無別の1日当たり売上の平均、立地条件別の1日当たり売上額の平均を「カテゴリー別平均」といいます。カテゴリー別平均を表2に示します。表2　例題のカテゴリー別平均相関比表3より相関比を求めると、1日当たり売上と競合店の有無は0.441、1日当たり売上と立地条件は0.432でした。単相関係数と同様に、相関比の値がいくつ以上あれば、相関が強いという基準はありません。そこで、筆者は次のように定めています。単相関係数の基準と異なるので留意してください。また、単相関係数と同様に、あくまでもこの基準は分析者が経験的な判断から決めることになります。表3　筆者流の相関比の強弱の考え方表4を用いながら1日当たり売上と立地条件の相関比の求め方を説明します。表4　例題の全体変動、群間変動、誤差変動群間変動と誤差変動を足すと全体変動に一致します。群間変動（SA）＋誤差変動（SE）＝全体変動（ST）216＋284＝500相関比は次の式で求められます。1日当たり売上への影響度は、通行人、競合店の有無、立地条件のうち、どの要素が高いのかを調べることにします。1日当たり売上と通行人の相関係数は単相関係数、ほかは相関比なので比較することができません。このような場合、数量データである通行人を表5のようにカテゴリー（分類）化することにより、カテゴリーデータとします。表5　例題のデータのカテゴリー（分類）化図のようにカテゴリー化した通行人と1日当たり売上の相関比を求めると0.641でした。図　例題の相関比相関比を比較すると、通行人が最も高く0.641、次に競合店の有無と立地条件がほぼ同じ値で続きます。今回は「数量データ」と「カテゴリーデータ」の相関関係についてご説明してきました。次回は「カテゴリーデータ」同士の相関関係について解説いたします。今回のポイント1）「数量データ」と「カテゴリーデータ」の比較をする際の基本解析は、カテゴリー別平均を算出し、関連性をみる！2）相関比は「数量データ」と「カテゴリーデータ」の相関関係の程度を示す数値である！3）相関比は、単相関係数と同様に、いくつ以上あれば相関が強いといった統計学的基準はなく、あくまでも分析者が経験的な判断から基準を決める！インデックスページへ戻る

　友人たち（自身およびパートナーの）との社会的関係と、晩年カップルにおける抑うつ症状との個々の関連性を調査し、婚姻の質がその関連性を緩和するかについて、米国・マサチューセッツ・ボストン大学のSae Hwang Han氏らが調査を行った。The journals of gerontology誌オンライン版2017年4月26日号の報告。　Health and Retirement Study（2004～12年）の縦断的データを用いて、既婚サンプルを調査した。研究の仮説テストには、二項成長曲線モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・友人たちとの頻繁な社会的交流は、個々の抑うつ症状の減少と関連しており、この関連には配偶者交流効果（cross-spousal effects）が示された。・婚姻の質は、友人たちとの社会的関係と抑うつ症状との個々の関連性を緩和し、婚姻関係が不良な人は良好な人と比較し、この関連性がより強かった。　著者らは「友人関係は、晩年の自身の精神的な健康に対して重要な要素であり、そのメリットは、自身の他の重要事項にも大きな影響を及ぼす。他の健康領域においても、友人関係との関連性を婚姻状況に応じて調査する必要がある」としている。関連医療ニュース検証！結婚できない男性の精神的健康状態うつ病になりやすいのは、太っている人、痩せている人？たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能

　日本の前向きコホート研究（Diabetes Distress and Care Registry at Tenri：DDCRT）において、2型糖尿病患者への4つのインスリン療法のレジメンによる血糖コントロールについて調査したところ、多くの患者が1年後にHbA1cレベルおよびインスリン投与量の増加を示したことがわかった。インスリン投与量の増加については、基礎-ボーラス療法群で最も少なかったという。Journal of diabetes investigation誌オンライン版2017年5月11日号に掲載。　本研究は、天理よろづ相談所病院（奈良県）の内分泌内科に通院する糖尿病患者を対象とした大規模レジストリで、1年以上インスリン療法を受けている2型糖尿病患者757例について調査した。インスリン療法は、「持効型インスリン・1日1回」をレジメン1、「混合型インスリン・1日2回」をレジメン2、「混合型インスリン・1日3回」をレジメン3、「基礎-追加インスリン療法（Basal-Bolus療法）」をレジメン4とした。主要アウトカムは、0.5％を超えるHbA1cレベルの増加および1年後の1日インスリン投与量の増加で、血糖コントロールとインスリン投与量の差を調べるために多変量解析を行い、潜在的な交絡因子を調整した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時における平均HbA1cは7.8％、インスリン治療の平均継続期間は11.3年であった。・0.5％超のHbA1c増加は、レジメン1～4で順に22.8％、24.9％、20.7％、29.3％の患者に認められ、また4レジメン間に有意差はなかった。・1日のインスリン投与量の増加は、レジメン1～4で順に62.3％、68.8％、65.3％、38.6％の患者に認められた（p＜0.001）。・多変量回帰分析では、レジメン4を受けた患者は、レジメン2を受けた患者よりもインスリン投与量の増加が必要となるオッズが有意に低かった（調整オッズ比0.24、95％信頼区間：0.14～0.41、p＜0.001）。

　2017年5月11日、都内で第7回アストラゼネカ・オンコロジーサイエンス・メディアセミナー「日本における遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）とそのアンメットニーズ」が開催された。演者である青木 大輔氏（慶應義塾大学医学部 産婦人科学教室 教授）は、卵巣がんを中心にHBOC診療の実際について講演。「治癒の難しい卵巣がんにおいて、再発を遅らせることの意義は非常に大きい」と述べ、オラパリブをはじめとしたPARP阻害薬への期待を示した。HBOCは若年発症や重複発症が特徴　遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC：Hereditary Breast Ovarian Cancer）は、BRCA1 /2 をはじめとする遺伝子の変異が原因で発症する遺伝性腫瘍の1つで、若年性（45歳以下で乳がん発症）、両側性（両方の乳房で発症）、重複性（乳がんと卵巣がんの発症）などの特徴を持つ。卵巣がん全体の約10％とまれではあるものの、一般的な卵巣がん患者とは異なるマネジメントが求められるが、認知・理解度が低いのが現状だ。2016年にアストラゼネカ株式会社が行った調査では、乳がん・卵巣がん患者であっても、HBOCの認知度は約半数に留まっていた。　「家族歴のほか、本人が特定の乳がん（若年性、両側性、トリプルネガティブ乳がん等）あるいは卵巣がんと診断された時点で、HBOCのリスクがあると考えて遺伝カウンセリングや遺伝学的検査等を適切に実施していくことが重要。ただし、費用を含め、検査を受けることで得られる利益とリスク、限界を説明し、合意を得ながら進める必要がある」と青木氏は指摘した。発症前予防には摘出術が推奨されるが…　BRCA1 /2 遺伝子変異陽性の場合、卵巣がんは有効な早期発見法がなく、進行卵巣がんの予後が不良であるため、発症前予防としてリスク低減卵巣卵管摘出術（RRSO：Risk Reducing Salpingo-Oophorectomy）を実施することが最も有効とされている。しかし、35～40歳という妊孕性温存の希望も多い年齢での施行が推奨されることや、BRCA1 /2遺伝子変異陽性であっても必ずしもがんを発症するわけではないことなどから、青木氏は「患者さんにとっては非常に難しい判断を迫られるものになり、慎重なカウンセリングが求められる」と述べた。PARP阻害薬への期待　2017年3月16日、アストラゼネカ株式会社は、BRCA1 /2遺伝子陽性の再発卵巣がん患者を対象に、ポリ（ADP-リボース）ポリメラーゼ（PARP）阻害薬オラパリブの維持療法について評価した国際共同第III相臨床試験（SOLO-2試験）において、無増悪生存期間（PFS）の延長が示されたことを発表した。続く3月24日には、オラパリブは厚生労働省から希少疾病用医薬品（オーファンドラッグ）の指定を受けている。　青木氏は、「SOLO-2試験の結果は非常に期待が持てるデータ」と話し、「現在、オラパリブをはじめとした複数のPARP阻害薬の開発が進んでいる。どの治療法が適しているのか、今後は遺伝子変異やがんのステージ等に応じた個別の治療法選択・マネジメントが必要となる。遺伝カウンセラーや生殖カウンセラーとの協働を含めた体制整備が必要だろう」と結んだ。　最後に登壇した橋上 聖氏（アストラゼネカ株式会社 メディカル本部 オンコロジー領域部 部門長）は、早期の治療機会提供のため、SOLO-2試験と同じBRCA遺伝子変異陽性プラチナ製剤感受性再発卵巣がん患者を対象としたオラパリブの拡大治験を、2017年4月より開始したことを報告。現在も登録受付中とのことだ。（ケアネット　遊佐 なつみ）参考アストラゼネカ株式会社ニュースリリース（乳がん・卵巣がん患者のHBOC認知・理解度調査結果発表）オラパリブ、BRCA変異陽性卵巣がんの病勢進行リスクを70%低減：アストラゼネカオラパリブがBRCA変異陽性卵巣がんの希少疾病用医薬品に指定

　ファイザー社は2017年4月27日、次世代ALK/ROS1チロシンキナーゼ阻害剤lorlatinibが、ALK阻害剤の治療歴を有するALK陽性転移性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）よりブレークスルー・セラピー指定を受けたと発表した。　今回のブレークスルー・セラピー指定は、進行中のlorlatinibの第Ⅰ/Ⅱ相臨床試験で示された有効性と安全性のデータに基づくもの。　また、lorlatinibの第Ⅲ相CROWN試験への被験者登録を開始した。本試験は、全身治療歴がないALK陽性転移性NSCLC患者を対象に、lorlatinibをクリゾチニブと比較する、非盲検無作為化群間比較試験。　lorlatinibは、開発中の次世代ALK/ROS1チロシンキナーゼ阻害剤で、ALK遺伝子とROS1遺伝子の染色体再構成を有する非臨床肺がんモデルにおいて高い活性を示した。とくに、他のALK阻害剤に抵抗性を示す変異腫瘍に対しても効果を発揮できるように、また、血液脳関門を通過できるように設計されているという。ファイザー株式会社のプレスリリース

　NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）は急性心筋梗塞のリスクを増大させ、COX-2選択的阻害薬セレコキシブのリスクは従来型NSAIDと同等で、rofecoxib（米国で心血管系の副作用のため2004年に販売中止、日本では未発売）に比べて低いことが、カナダ・モントリオール大学のMichele Bally氏らの調査で明らかとなった。最初の1ヵ月が最もリスクが高く、用量が多いほど高リスクであることもわかった。研究の成果は、BMJ誌2017年5月9日号に掲載された。従来型およびCOX-2選択型NSAIDは、いずれも急性心筋梗塞のリスクを増大させることを示唆するエビデンスがあるが、用量や治療期間の影響、各薬剤のリスクの違いはよく知られていないという。COX-2選択的阻害薬および従来型NSAIDの発症リスクを解明　研究グループは、NSAID関連心筋梗塞の発症の経時的な変動およびそのリスクを解明するために、文献の系統的レビューを行い、個々の患者データを用いたベイジアンメタ解析を実施した（筆頭著者の学位論文、マギル大学健康研究所の助成を受けた）。　文献の収集にはカナダと欧州の医療データベースを用いた。一般人口または高齢者を対象に、急性心筋梗塞をアウトカムとし、COX-2選択的阻害薬（セレコキシブ、rofecoxib）および従来型NSAID（ジクロフェナク、イブプロフェン、ナプロキセン）の使用者と非使用者で発症リスクを検討した試験を選出した。　44万6,763例のデータが得られた。このうち6万1,460例が急性心筋梗塞を発症した（対照群：38万5,303例）。NSAID 1～7日投与で24～58％リスク増加、高用量8～30日投与が最も高リスク　すべての用量のNSAIDで、1週、1ヵ月、1ヵ月以上の投与のいずれにおいても、心筋梗塞のリスクが上昇した。また、1～7日の投与による心筋梗塞リスクの増加の確率（心筋梗塞の補正オッズ比[OR]が＞1.0となる可能性）は、セレコキシブが92％、イブプロフェンが97％、ジクロフェナク、ナプロキセン、rofecoxibは99％であり、補正ORはそれぞれ1.24（95％信用区間：0.91～1.82）、1.48（1.00～2.26）、1.50（1.06～2.04）、1.53（1.07～2.33）、1.58（1.07～2.17）であった。　心筋梗塞のリスクは、NSAIDの用量が増加するに従って上昇した。リスクはNSAID投与開始1週目には発現した。また、8～30日間の高用量NSAID毎日投与（セレコキシブ＞200mg、イブプロフェン＞1,200mg、ジクロフェナク＞100g、ナプロキセン＞750mg）のリスクが最も高く、30日以降のさらなるリスク上昇は明確ではなかった。　著者は、「1週目にはリスクが発現し、高用量を使用した場合、最初の1ヵ月のリスクが最も高いことを考慮すると、処方者は、とくに高用量では治療開始前にリスクとベネフィットを重点的に熟考すべきである」と指摘している。