急性近位深部静脈血栓症を発症した患者において、抗凝固療法に薬理機械的カテーテル血栓溶解療法（以下、薬理機械的血栓溶解療法）を追加しても、血栓後症候群のリスクは低下せず、大出血リスクは高まることが、米国・セントルイス・ワシントン大学のSuresh Vedantham氏らによる無作為化試験の結果で示された。近位深部静脈血栓症を発症した患者は、抗凝固療法を行っても血栓後症候群を呈する頻度が高い。研究グループは、薬理機械的血栓溶解療法は血栓を速やかに除去し、血栓後症候群のリスクを低減すると仮定し検証試験を行った。NEJM誌2017年12月7日号掲載の報告。抗凝固療法単独群と比較し、血栓後症候群の発生を評価　試験は、急性近位深部静脈血栓症の患者692例を対象とし、抗凝固療法単独（対照群）または抗凝固療法＋薬理機械的血栓溶解療法（ステント併用ありまたはなしで、カテーテルまたはデバイスを介して遺伝子組換え組織プラスミノーゲンアクチベータを送達し、血栓を吸引または破砕する）に無作為に割り付けて追跡した。　主要アウトカムは、フォローアップ中6～24ヵ月の血栓後症候群の発生であった。血栓後症候群のリスクは低下せず、大出血リスクは増大　主要アウトカムの発生について、両群間で有意差はなかった。発生率は、薬理機械的血栓溶解療法併用群47％、対照群48％であった（リスク比[RR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.82～1.11、p＝0.56）。一方で、薬理機械的血栓溶解療法併用群では、10日以内の大出血イベントがより多かった（1.7％ vs.0.3％、RR：6.18［95％CI：0.78～49.2］、p＝0.049）。フォローアップ24ヵ月間の全体でみた静脈血栓塞栓症の再発は、両群間で有意差はなかった（12％ vs.8％、p＝0.09）。　中等症～重症の血栓後症候群の発生は、薬理機械的血栓溶解療法併用群18％に対し、対照群は24％であった（RR：0.73、95％CI：0.54～0.98、p＝0.04）。また、血栓後症候群の重症度スコア（Villalta scores）は、フォローアップ6ヵ月、12ヵ月、18ヵ月、24ヵ月いずれの時点の評価でも、対照群より薬理機械的血栓溶解療法併用群が有意に低かった（各評価時点におけるスコアの比較のp＜0.01）。しかし、ベースラインから24ヵ月までのQOLの改善に関して、両群間で有意差はなかった。■「深部静脈血栓症」関連記事下肢静脈瘤で深部静脈血栓症のリスク約5倍／JAMA

　患者の苦情（unsolicited patient complaint）が、医師の年齢によってどのように分布しているかを理解することは、患者が抱く不安の特性を知る手がかりとなる。患者の不満に関するこれまでの研究の多くは、苦情や危険な治療および訴訟と関与する可能性がある、医師の年齢や診療環境、専門性などの特性との関連について言及していなかった。米国・ヴァンダービルト大学のCherie A. Fathy氏らは、それらを評価する後ろ向きコホート研究を行い、若い眼科医のほうが高年齢の眼科医よりも患者の苦情を受けやすい傾向があることを明らかにした。著者は、研究デザインに、結論の解釈に影響を及ぼす限界があるとしたうえで、「検討の結果は患者の安全性、臨床教育および臨床実践において、実際に役立つと思われる」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年11月30日号掲載の報告。　研究グループは、2010年以前に医学部を卒業し、ヴァンダービルト大学医療センターのPatient Advocacy Reporting Systemに加入する組織所属の眼科または神経眼科の担当医1,342例を対象に、2002～15年の間で、初めて受けた患者からの苦情について調べた。苦情の内容は、訓練を受けたスタッフが6つの主要カテゴリーの34種類に分類し分析した。　主要評価項目は、雇用開始から初めて苦情を受けるまでの期間。対象医を5つの年齢層に分け、年齢と初回苦情までの期間との関連を、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・対象眼科医1,342例の年齢中央値は47歳、71歳以上は9％を占めた。74％が男性、90％が医学博士の学位を有し、73％は大学病院で診療活動を行っていた。・追跡期間平均9.8年において、苦情を受ける率は71歳以上の眼科医が0.71/1,000日と最も低かった（年齢層が下がるごとに、1.41、1.84、2.02、1.88）。・追跡期間2,000日（または5.5年以内）までに、最も若い年齢層群が苦情を受ける推定リスクは0.523であった。・一方、追跡期間4,000日（＞10年）でも、71歳以上群が苦情を受ける推定リスクはわずか0.364であった。・最も若い年齢層と、次に若い年齢層の2群は、初回苦情までの期間が統計学的に有意に短かった。・71歳以上群との比較において、苦情のリスクは41～50歳で1.73倍（95％信頼区間[CI]：1.21～2.46、p＝0.002）、31～40歳で2.36倍（95％CI：1.64～3.40、p＜0.001）であった。

　厚生労働省がこのほど取りまとめた2016（平成28）年の「医師・歯科医師・薬剤師調査」の結果によると、医療施設に従事する医師は、総数の95.4％に当たる30万4,759人であった。これを都道府県別に人口10万人当たりの医師数でみると、全国平均では240.1人で、前回の14年調査に比べ6.5人増となったものの、最も多かった徳島県（315.9人）と最も少なかった埼玉県（160.1人）では倍近い開きがあることがわかった。人口当たりの医師数が最も少なかったのはいずれも首都圏　本調査は、医師や歯科医師、それに薬剤師が厚生労働大臣に届け出た各届出票に基づき、厚生労働省が2年に1度実施するもの。　このうち、医療施設（病院・診療所）に従事する医師は30万4,759人で、前回調査時から7,914人、率にして2.7％の増加となった。男性医師は24万454人で、対前回調査比で4,104人（1.7％）増だったのに対し、女性医師は6万4,305人で、前回調査時から3,810人、率にして6.3％の増加となった。　平均年齢は、全体で49.6歳。病院に従事する医師は44.5歳で、約30年にわたって上昇傾向が続いている。一方、診療所に従事する医師では59.6歳となっており、2010（平成22）年から引き続き上昇している。　主な診療科別にみると、従事する医師数が最も多かったのが「内科」6万855人（20.0％）で、「整形外科」2万1,293人（7.0％）、「小児科」1万6,937人（5.6％）が続いた。また、主な診療科別にみた平均年齢は、「肛門外科」が58.5歳と最も高く、逆に最も低かったのは「救急科」で41.4歳だった。　従業地の都道府県別にみた人口10万人当たりの医師数は、全国平均で240.1人であった。このうち、人口当たりの医師数が最も多かったのは徳島県で315.9人、次いで京都府（314.9人）、高知県（306.0人）などとなっている。一方、人口当たりの医師数が最も少なかったのは埼玉県160.1人で、茨城県（180.4人）、千葉県（189.9人）で、いずれも首都圏。今回の調査では、26都府県で平均を上回っていたが、最多の徳島県に比べて最少の埼玉県では約半数程度の医師数しか確保できておらず、依然として地域による偏在は大きいといえる結果となった。

　小野薬品工業株式会社（本社：大阪市中央区、代表取締役社長：相良暁）は2017年12月14日、ブリストル・マイヤーズスクイブ社と、開発中のプロスタグランディンE2（PGE2）受容体の1つであるEP4受容体の選択的拮抗剤「ONO-4578」の開発および商業化についてライセンス契約を締結したと発表。　ONO-4578は、小野薬品が創製したプロスタグランディンE2（PGE2）受容体の1つであるEP4受容体に対する経口投与可能な選択的拮抗薬。マウス担がんモデルにおいて免疫抑制性の腫瘍微小環境を改善することにより、抗腫瘍効果を示している。国内では、小野薬品が既に第I相臨床試験を開始している。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、補助器具を使用した吸入の手順を説明します。手順としては、吸入器に補助器具を装着する→容器を数回振る→スペーサーに吸入器をはめ、スペーサーのキャップをはずす→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→スペーサーの吸入口をくわえる→ボンベを1回押すと同時に3秒間かけて、普通の呼吸で深く吸入する（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒息を止める→鼻からゆっくり息を吐く→うまくいかないときはスペーサーをくわえたまま、ゆっくり呼吸をする→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）フルティフォーム、アドエア、フルタイド、オルベスコ、キュバール、など。

　ホスピスケアを利用する認知症者の割合が増加している。しかし、認知症者をケアしているホスピスのタイプやホスピスの使用パターン、また認知症の有無にかかわらず、ホスピスを退所するタイミングについては、よくわかっていない。米国・マウントサイナイ医科大学のAline De Vleminck氏らは、認知症者をケアしているホスピスの特徴、認知症の有無によるホスピスの退所パターン比較、ホスピスの退所に関連する認知症者およびホスピスレベルの特徴を評価するため、検討を行った。Journal of the American Medical Directors Association誌オンライン版2017年11月16日号の報告。　National Hospice Surveyのホスピス全国ランダム化サンプル（577件）に新規登録されたメディケア受給者（14万9,814人）の縦断コホート研究（2008～11年）のデータを用い、死亡まで追跡調査を行った（レスポンス率：84％）。　主な結果は以下のとおり。・認知症の一次診断を受けた人は7,328例（4.9％）であった。・認知症者をケアしているホスピスは、有償、大規模、5年以上のケアサービス提供、養護老人ホーム入所者の大部分（30％超）にサービス提供している可能性が高かった。・認知症者は、非認知症者と比較し、急性期病棟入院または救急受診によるホスピスの退所が少なく、長期入所後（165日以上）にホスピスを退所する可能性が高かった。・認知症の有無にかかわらず、短期入所後（165日未満）の退所に有意な差は認められなかった。・多変量解析では、小規模なホスピスや養護老人ホームの一部の入所者にサービスを提供しているホスピスの入所者では、165日後に退所する可能性が高かった。　著者らは「認知症者は、非認知症者と比較し、長期入所後にホスピスから退所する可能性が高かった。ホスピスケアを希望する認知症者が増加するにつれ、終末期に認知症者に対する質の高い緩和ケアを提供するための潜在的な障壁に対処することが重要である」としている。■関連記事認知症発症と関連する5つの精神症状どのくらい前から認知症発症は予測可能か認知症にならず長生きするために

　新たな剤形で複数成分を含むプロバイオティクス・カプセル製剤は、小児・若年者におけるアトピー性皮膚炎（AD）の経過を改善する可能性が、スペイン・Hospital Universitario VinalopoのVicente Navarro-Lopez氏らによる無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果、示された。アトピー性皮膚炎疾患重症度評価（SCORAD）スコアが低下し、局所ステロイドの使用も減少したという。JAMA Dermatology誌オンライン版2017年11月8日号掲載の報告。　研究グループは2016年3月～6月に、新たな混合プロバイオティクス製剤の経口摂取について、有効性と安全性、ならびに局所ステロイドの使用に及ぼす影響を評価する目的で、12週間の無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験を行った。　対象は、4～17歳の中等度AD患者50例（女児26例［50％］、平均［±SD］年齢：9.2±3.7歳）。試験前3ヵ月以内に全身性免疫抑制剤の使用歴のある患者、2週以内に抗菌薬使用歴のある患者、腸疾患合併の診断や細菌感染症の症状のある患者は除外された。　性別、年齢、発症年齢により層別化し、ブロックランダム化法によりプロバイオティクス群または対照群（プラセボ）に割り付け、凍結乾燥させたビフィズス菌（Bifidobacterium lactis）CECT 8145、ビフィズス菌（B.longum）CECT 7347、乳酸菌（Lactobacillus casei）CECT 9104を計109 CFU含むカプセル製剤（キャリアとしてマルトデキストリン使用）、またはプラセボ（マルトデキストリン）を毎日、12週間経口投与した。　主要評価項目は、SCORADスコアと局所ステロイドの使用日数とした。　主な結果は以下のとおり。・12週後、プロバイオティクス群は対照群と比較して、SCORADスコアの平均減少幅が19.2ポイント大きかった（群間差：－19.2、95％信頼区間[CI]：－15.0～－23.4）。・ベースラインから12週時点までのSCORADスコアの変化は、プロバイオティクス群－83％（95％信頼区間[CI]：－95～－70）、対照群－24％（95％CI：－36～－11）であった（p＜0.001）。・対照群（220/2,032患者・日、10.8％）と比較して、プロバイオティクス群（161/2,084患者・日、7.7％）では局所ステロイドの使用が有意に減少したことが認められた（オッズ比：0.63、95％CI：0.51～0.78）。

　腰椎穿刺を非外傷性針で受けた患者は、従来針で受けた患者と比べて、穿刺後の頭痛の発生率が低く、追加治療のための入院の必要性が少なく、有効性については同等であるとの結果が、カナダ・マックマスター大学のSiddharth Nath氏らによるシステマティックレビューとメタ解析で示された。非外傷性針は、腰椎穿刺後の合併症低減のために提案されたが、依然として臨床での採用は低調なままであるとの調査結果が示されている。Lancet誌オンライン版2017年12月6日号で発表された。穿刺後の頭痛の発生率を主要アウトカムにシステマティックレビューとメタ解析　研究グループは、システマティックレビューとメタ解析により、非外傷性針と従来針の腰椎穿刺後の患者のアウトカムを比較する検討を行った。13のデータベースを、開設から2017年8月15日時点まで検索。言語を問わず、あらゆる腰椎穿刺について非外傷性針と従来針の使用を比較していた無作為化対照試験を対象とした。硬膜穿刺ではなく（硬膜外注射であったもの）、対照が従来針ではないものは除外した。発表レポートから、試験のスクリーニングとデータの抽出を行い解析評価した。　主要アウトカムは、穿刺後の頭痛の発生率。さらに安全性と有効性のアウトカムを、ランダム効果および固定効果メタ解析により評価した。主要アウトカム発生の非外傷性針群の相対リスクは0.44　検索により、2万241件のレポートを特定し、基準で除外後、1989～2017年に行われた29ヵ国からの110試験・被験者総計3万1,412例のデータを解析に包含した。　穿刺後の頭痛発生率は、従来針群11.0％（95％信頼区間[CI]：9.1～13.3）に対し非外傷性針群は4.2％（同：3.3～5.2）と有意に低率だった（相対リスク[RR]：0.40、95％CI：0.34～0.47、p＜0.0001、I2＝45.4％）。また非外傷性針群は、静脈内輸液や鎮痛コントロールを要することが有意に少なく（RR：0.44、95％CI：0.29～0.64、p＜0.0001）、硬膜外血液パッチの必要性（0.50、0.33～0.75、p＝0.001）や、あらゆる頭痛（0.50、0.43～0.57、p＜0.0001）、軽度頭痛（0.52、0.38～0.70、p＜0.0001）、重度頭痛（0.41、0.28～0.59、p＜0.0001）、神経根刺激（0.71、0.54～0.92、p＝0.011）、さらに聴力障害（0.25、0.11～0.60、p＝0.002）がいずれも有意に少なかった。一方、腰椎穿刺の初回試技での成功率、失敗率、平均試技回数、traumatic tapや腰痛の発生率は、両群間で有意差はなかった。　硬膜穿刺後の頭痛に関する事前規定のサブグループ解析の結果、針のタイプと患者の年齢、性別、予防的静脈内輸液の実施、針のゲージ、患者の姿勢（座位vs.側臥位）、腰椎穿刺の目的（麻酔vs.診断vs.脊髄造影）、穿刺後のベッド安静、担当医の専門性との間に相互作用は認められなかった。これらの結果は、推奨評価・開発・評価の格付けを用いて検証されており、質の高いエビデンスであるとされた。　結果を踏まえて著者は、「今回の所見は、臨床医とその関係者に対して、腰椎穿刺が必要な患者の優れた選択肢として、非外傷性針の安全性と有効性について総合的な評価と質の高いエビデンスを提示するものである」とまとめている。

　古今東西の常識として、わかりにくい情報提示では物事を正しく伝えることは難しいが、このわかりにくい論文は以下の4つを検討している。（1）2009～2015年のnon-randomizedな大動脈弁置換（約1/4で冠動脈バイパス［CABG］を併施）症例を、午前手術した群と午後手術した群に分け、短期・中期成績を検討（2）2016年の単独大動脈弁置換 88例を午前群と午後群の各44例にrandomizeし、短期成績を検討（3）上記（2）の88例中30例程度で術中に心房組織を採取し、虚血・再灌流後の収縮力の実験的検討と、多数の遺伝子の発現程度の検討（4）マウスのLangendorffモデルにおける、虚血・再灌流と遺伝子Rev-Erbαの検討　preliminary な検討のはずの（1）が大々的に、また（1）～（3）は渾然と記載されており、（1）の結果なのか（2）・（3）の結果なのか、相当わかりにくい。　本論文を一層わかりにくくしているのは、（1）、（2）とも短期のイベントの大多数が周術期心筋梗塞（PMI）なのだが、ガイドラインにあっても大多数の読者に馴染みがないtype 5 AMIという、本来はCABG後のPMIを若干modifyして定義している。この定義は曲者で、バイオマーカーとして用いた高感度トロポニンTは、CABGでは術前から上昇している症例があるので、閾値が「変動係数の10倍以上の上昇」と数値が明示されず、並列要件である「退院時の心エコー図での壁運動異常」の内容も定義されていないので、PMIと言われても実情が把握し難いことがひとつ。もうひとつは（2）でトロポニンを72時間後まで6回測定し、数値としてはそのarea under the curve（AUC）しか提示されておらず、普通はそんなデータの取り方はしないので、PMIを自分の経験と対照して把握できない。いずれの手法も先例があったり、ガイドラインに記されていたり、論文内でPMIの定義を使い分けるのもヘンだ、などと理由付けはしうるが、ともかく結果的に実にわかりにくい。　そもそもタイトルが、手術症例でRev-Erbαなる遺伝子を操作したかのような錯覚を招く、わかりにくいものである。　ちなみに最重要な（2）の結果は、死亡は両群ゼロで在院日数も同じ12日で臨床的には同等だが、72時間のトロポニンのAUCは午後群が有意に低く、PMIは午後群が有意に少なく（16％ vs. 4％）、退院時駆出率45％未満症例も午後群が有意に少なかった（11％ vs. 4％）－－なお、術前はこの比較はなく、術前後の変化でもない。　ただ、トロポニンのAUC値は午後群が午前群の80％で、統計学的に有意でも臨床的意義は大いに疑問である。極端な高値でなければ（例えばCKMBの50と40）臨床的には枝葉末節だが、著者の主張どおりこの差は概日リズムの影響なのかもしれない。　ところが、この「わかりにくさ」と有名誌のゆえか、困った展開になっているのである。　手術患者は誰しも予後に大いに関心があるので、この論文はLancetの本国イギリスはもとより日本でも一般向けのメディアにも多数とり上げられ、論旨を忠実に反映した記事もあるが、多くはパッとしないrandomized study の（2）を黙殺し、（3）と実は直接の関係がないnon-randomizedの（1）とを密に関係付け、著者らがPMIとする症例の実態が把握し難いことも無視して、概日リズムのおかげで午後の手術はイベントが半分に減ると報じている。ひどいのになると「午後は生存率が2倍になる」とか「手術するなら午後にしてくれと担当医に頼みなさい」などと、意図的な曲解や扇動のようなことが書かれているのだ。こんな記事を読んだ患者さんや御家族に説明するなんて、想像するだけでうんざりするのは私だけではあるまい。　なお、この論文には他にも気になる点はいくつかあるが、何よりもまず、多くの心臓外科医に尋ねてみると、案の定、結論が大多数の現場の臨床医の感覚に合致せず、多数の追試は必須である。個人的には、患者の概日リズムより医療者の概日リズムの方がはるかに影響が大きいように思う（本論文では所要時間だけを根拠に否定している）が、いかがであろうか？

　シスメックス株式会社（本社：神戸市、代表取締役会長兼社長：家次 恒）は、Digital PCR技術とフローサイトメトリー技術を融合させた遺伝子解析手法BEAMing技術（Bead Emulsion Amplification and Magnetics）を用いて血中循環腫瘍DNA（ctDNA）の変異を解析する「OncoBEAM受託アッセイサービス（研究用）」について、従来のドイツ、アメリカに加えて、新たに神戸医療産業都市（ポートアイランド）内「シスメックス IMPラボラトリー」における提供を開始すると発表した。　近年、がんなどの診断や治療法選択において、生体検査（バイオプシー）の代替として、血液・体液などを用いたリキッドバイオプシーによる低侵襲な検査のニーズが高まっている。リキッドバイオプシーの中でも、ctDNA変異解析は分子標的治療薬の効果予測や薬剤耐性のモニタリングなどに有用な指標とされており、臨床有用性の早期確立と臨床検査としての実用化に期待が寄せられている。　シスメックスは個別化医療に向けたリキッドバイオプシー技術の関連技術を有するアイノスティクス社（現 シスメックス アイノスティクス）を子会社化し、BEAMing技術を用いたctDNAの検出について、多数の研究機関、大学、医療機関との臨床研究や、製薬企業との分子標的治療薬開発の臨床試験などを経て多くの臨床エビデンスを蓄積。日本国内の研究機関や大学に対しては、同社のドイツ、アメリカ拠点にて「OncoBEAM受託アッセイサービス」を提供してきた。　シスメックスは今回、神戸医療産業都市（ポートアイランド）の伊藤忠メディカルプラザ内の「シスメックスIMPラボラトリー」において、シスメックス アイノスティクスとの連携のもと、研究機関、大学、医療機関、製薬企業などを対象に、BEAMing技術を用いたctDNA変異解析「OncoBEAM受託アッセイサービス（研究用）」の提供を2017年12月8日より開始した。これにより、国内の検体輸送にかかる負担軽減と、より迅速な結果報告が可能となる。　まずは、肺がん領域において、主要バイオマーカーとして注目されているEGFR遺伝子変異を対象項目としてサービスを開始し、今後、順次項目拡大を予定している。■参考シメックス株式会社ニュースリリース

後編へ僧帽弁閉鎖不全症（MR）と最新治療（MitraClip）【前編】司会：北里大学 循環器内科学 阿古 潤哉氏ゲスト：東京大学医学部附属病院循環器内科/ブランデンブルク心臓病センター・ブランデンブルク医科大学 金子 英弘氏

　健康成人における心血管疾患の主な原因として食肉の過剰摂取が研究されているが、アジア人の糖尿病患者における研究はわずかである。今回、The Japan Diabetes Complications Study（JDCS）グループが日本人2型糖尿病患者で調査したところ、食肉の高摂取が冠動脈疾患（CHD）発症率上昇に関連することがわかった。European journal of nutrition誌オンライン版2017年12月8日号に掲載。　本研究は、全国コホート研究の一環として、HbA1c 6.5％以上の40～70歳の日本人2型糖尿病患者における食肉摂取量と心血管疾患発症の関連を調査した。ベースラインでの食事調査の回答者は1,353人で、食品群に基づく食事摂取頻度調査票で評価した。主要アウトカムは、CHDおよび脳卒中を含む心血管疾患イベントの8年間のリスクであった。食肉摂取量について、年齢、性別、BMI、HbA1c、喫煙、エネルギー摂取量、その他の交絡因子で調整されたハザード比（HR）を、Cox回帰分析を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・平均食肉摂取量の四分位範囲は、9.9～97.7g/日であった。・交絡因子の調整後、第2、第3、第4四分位のCHDのHRは、第1四分位と比較して、それぞれ2.84（95％信頼区間：1.29～6.24、p＝0.01）、3.02（同：1.36～6.70、p＜0.01）、2.99（同：1.35～6.65、p＝0.01）であった。・食肉摂取量に応じた2群において、20g/日以上の食肉を摂取する患者は、20g/日未満の患者よりもCHDリスクが2.94倍高かった（p＜0.01）。・脳卒中と食肉摂取との関連は認められなかった。

　小児期や青年期のうつ病は、均一ではない。その治療パターンは、しばしば集団として試験されるが、個々の治療経過には変動がある。この変動を理解することは、青少年のうつ病における治療のギャップを特定することに役立つ。米国・ハーバード大学医学大学院のNina R. Joyce氏らは、うつ病の若者に対する精神療法と抗うつ薬治療の12ヵ月間の経過における不均一性の特徴について検討を行った。JAMA pediatrics誌オンライン版2017年11月20日号の報告。　2007～14年の民間の保険請求データより、新規にうつ病と診断された18歳以下の若者を、診断後12ヵ月以上フォローアップした縦断的コホート研究。潜在的なクラスモデルは、診断後12ヵ月間の精神療法および抗うつ薬治療の集約尺度に適合していた。精神療法および抗うつ薬治療の類似パターンを用いて、クラス間のベースラインの健康状態、ヘルスケアの利用、健康アウトカムの変動を調査した。データの分析は、2016年6月～2017年3月に実施した。主要アウトカムは、精神療法および抗うつ薬の使用とした。　主な結果は以下のとおり。・コホートには、8万4,909例が抽出された。診断時の平均年齢は15.0±2.6歳、女性は4万9,995例（59％）であった。・全体的に多かった合併症の診断は、注意欠如多動症が1万4,625例（17％）、不安症が1万2,358例（15％）であった。・評価期間のいずれかの時点において、精神療法を受けた患者は5万9,023例（70％）、抗うつ薬治療を受けた患者は3万3,997例（40％）であった。・明確な治療経過を有する8つのクラスが同定され、それを以下の4グループに分類した。　●精神療法と抗うつ薬治療を受けた3つのクラス：1万8,710例（22％）　●抗うつ薬治療のみを受けた2つのクラス：1万5,287例（18％）　●精神療法のみを受けた2つのクラス：4万313例（48％）　●未治療であった1つのクラス：1万599例（13％）・最も多かったクラスは、精神療法のみを受けた3万5,243例（42％）であり、評価期間中の自殺未遂率（100人年当たり0.8人）、入院率（100人年当たり3.5人）が最も低かった。このクラスでは、事後評価期間中の自殺未遂率（100人年当たり0.5人）、入院率（100人年当たり1.3人）も最も低かった。・精神療法と抗うつ薬治療を受けたグループの自殺未遂率は、評価期間中（100人年当たり4.7～7.1人）および事後評価期間中（100人年当たり1.5～1.7人）において最も高かった。　著者らは「本研究対象では、若者の13％は未治療であり、18％は精神療法を受けず抗うつ薬治療を受けていた。治療の集約尺度では、精神療法と抗うつ薬治療を併用する有益な治療パターンをマスクしてしまった。潜在クラス分析は、同様な治療経過の患者をサブグループとして同定することができ、治療ギャップの特定に役立つであろう」としている。■関連記事青年期におけるうつや不安の変化と精神病様症状体験との関連睡眠不足がADHDの有無にかかわらず小児に及ぼす負の影響小児攻撃性に対する抗精神病薬の効果～メタ解析

　従来の観察研究では、教育歴はアルツハイマー病のリスクと関連することが示されている。スウェーデン・カロリンスカ研究所のSusanna C Larsson氏らは、今回、修正可能なリスク因子の代替指標として遺伝学的変量を用いたメンデル無作為化試験を行い、学歴が高いとアルツハイマー病のリスクが低いことを明らかにした。研究の成果はBMJ誌2017年12月6日号に掲載された。アルツハイマー病との関連が示唆される修正可能なリスク因子のデータは、主に観察研究によるものであるため、交絡への脆弱性や逆因果バイアスの可能性があり、より頑健なエビデンスが求められている。アルツハイマー病とリスク因子の関連を検証する無作為化試験　研究グループは、社会経済的、生活習慣/食事、循環代謝、炎症に関する修正可能なリスク因子と、アルツハイマー病の関連を検証するメンデル無作為化試験を行った（欧州連合のホライズン2020などの助成による）。　解析には、4つのゲノムワイド関連研究のデータセット（ADGC、CHARGE、EADI、GERAD）から収集した欧州人家系のアルツハイマー病患者1万7,008例と対照3万7,154例からなるデータと24の修正可能なリスク因子が含まれた。Bonferroni法による閾値p＝0.002を「有意差あり」とし、p＜0.05の場合は「関連の可能性を示唆するエビデンス」と判定した。学歴が高いとアルツハイマー病のリスクが低減　学歴（終了した教育の期間、大学卒業）はアルツハイマー病と有意に関連することが、遺伝学的に予測された。教育年数のオッズ比（OR）は0.89（95％信頼区間[CI]：0.84～0.93、p＝2.4×10－6）、大学卒業（college/university）のORは0.74（95％CI：0.63～0.86、p＝8.0×10－5）であり、それぞれアルツハイマー病のリスクが11％、26％低減した。　知性（intelligence）が1標準偏差（SD）高い場合のORは0.73（95％CI：0.57～0.93、p＝0.01）であり、知性が高いとアルツハイマー病のリスクが低い可能性を示唆するエビデンスが得られた。　また、喫煙量（1日喫煙本数10本増のOR：0.69、95％CI：0.49～0.99、p＝0.04）および25-ヒドロキシビタミンD濃度（血中濃度20％高のOR：0.92、95％CI：0.85～0.98、p＝0.01）はアルツハイマー病のリスクが低い可能性が示唆され、コーヒー飲用（1日1杯増のOR：1.26、95％CI：1.05～1.51、p＝0.01）はアルツハイマー病のリスクが高い可能性が示唆されるエビデンスが得られた。　アルコール摂取、血清葉酸、血清ビタミンB12、ホモシステイン、循環代謝因子（血糖、インスリン、血圧、脂質など）、C反応性蛋白には、アルツハイマー病との関連は認められなかった。　著者は、「これらのメンデル無作為化による解析結果は、高い学歴はアルツハイマー病のリスクが低いことと関連するとの従来のエビデンスを支持するものである。喫煙とコーヒーは従来の解析とは逆の結果であった」とし、「これらの関連の基盤となる経路を理解するために、さらなる検討を要する」と指摘している。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けるあらゆる成人集団を対象とした大規模無作為化試験において、シロリムス溶出生分解性ポリマーステント（MiStent）は、エベロリムス溶出耐久性ポリマーステント（Xience）に対し、12ヵ月時点のデバイス指向の複合臨床エンドポイントに関して非劣性であることが示された。オランダ・アムステルダム・大学医療センターのRobbert J de Winter氏らが行った第III相多施設無作為化単盲検試験「DESSOLVE III」の結果で、Lancet誌オンライン版2017年12月1日号で発表された。MiStentは、現行使用されている非晶質シロリムス溶出耐久性ポリマーステントの限界を克服するために開発されたが、その臨床的効果を耐久性ポリマーステントと比較した、あらゆる成人集団を対象とした大規模な無作為化試験は行われていなかった。デバイス指向複合エンドポイントを比較　研究グループは、ドイツ、フランス、オランダ、ポーランドの20病院で、病変部へのPCIを受ける、参照血管径2.50～3.75mmの18歳以上のあらゆる患者を適格とし、被験者をMiStent留置群またはXience留置群に、1対1の割合で無作為に割り付けて追跡評価した。無作為化は、ウェブベースの中央ランダムブロック法ソフトウェアを介して、試験地の研究者によって実行された。　主要エンドポイントは、心臓死・標的血管の心筋梗塞・臨床的に確認された標的病変の血行再建術から成るデバイス指向複合エンドポイント（DOCE）の、術後12ヵ月時点の群間比較における非劣性とした。評価はintention to treat法にて行い、MiStent群のXience群に対する非劣性マージンを4.0％と定義した。安全性解析は全被験者を対象に行った。ステント塞栓症の発生率は両群で等しく低率　2015年3月20日～12月3日に1,398例（2,030病変）が無作為化を受けた。MiStent群には703例（1,037病変）が割り付けられ、そのうち697例が留置を受けた。Xience群には695例（993病変）が割り付けられ、そのうち690例が留置を受けた。　12ヵ月時点で、主要エンドポイントは、MiStent群40例（5.8％）、Xience群45例（6.5％）で発生した（絶対差：－0.8％［95％信頼区間[CI]：－3.3～1.8］、非劣性のp＝0.0001）。　ステント留置に関連した合併症の報告は、MiStent群12例（1.7％）、Xience群10例（1.4％）であった。最短12ヵ月のフォローアップ中に、試験中断となった臨床的な有害事象はみられなかった。安全性の指標であるステント塞栓症の発生率は、群間で差は認められず両群とも低率であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「臨床において、MiStentを他のステントの代わりに用いるのは理にかなったことのようだ」とまとめている。

　切除不能な非小細胞肺がんの治療は近年大きく進歩し、上皮成長因子受容体（EGFR）遺伝子の変異を示す肺がんの治療にEGFR-チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）の有効性が確立された。本邦では、4薬のEGFR-TKIが肺がんに使用可能である。その中でオシメルチニブ（商品名：タグリッソ）は第3世代に位置付けられ、以前のEGFR-TKIに耐性であるEGFR T790変異を呈す肺がんにも効果があることを特徴とする。日本での保険適用はこのEGFR T790変異を確認した症例だけであり、2017年12月時点では1次（初回）治療の適応は取得していない。　今回のFLAURA試験は、未治療EGFR変異肺がんに対する、第1世代EGFR-TKIでありすでに標準治療と位置付けられているゲフィチニブまたはエルロチニブ投与群と、オシメルチニブ投与群との、第III相無作為化二重盲検試験である。主要エンドポイントは無増悪生存期間（PFS）で、オシメルチニブ群18.9ヵ月、標準EGFR-TKI群10.2ヵ月と有意差が示された。またGrade3以上の有害事象は、標準EGFR-TKI群（45％）よりオシメルチニブ群（34％）が低かった。EGFR-TKIの効果には人種差があることが知られ、今回の症例の約6割は日本人を含むアジア人であった。　さて、本試験に示されたPFS延長と有害事象減少はある程度予想された結果で、今後も同様の成績が確認されると思われる。そしてこの試験に基づき、2017年11月末にアストラゼネカ社は日本での1次治療適応承認を目指したいとプレス発表している。次の課題は、もしオシメルチニブが切除不能肺がんの1次治療に適応を取得したら、1次治療としてただちに投与するのか、それとも第2世代までのEGFR-TKIを先行し無効になった時点で切り替えるのか、いずれの選択が適切なのかをこれから検討しなければならない。本試験発表前ではあるが、日本肺癌学会肺癌診療ガイドライン2017年案（暫定版）では、保険適用を遵守しオシメルチニブを2次治療に位置付けている。現在の保険適用をクリアするには肺がんを再生検しT790陽性を証明しなければならないが、その証明はなかなか難しい。生検以外にリキッドバイオプシーと称される血液検査も普及しつつあるが、まだ精度不十分な状況にとどまっている。医療経済的にはタグリッソは1日約2万4千円、イレッサの4倍弱、タルセバの約2倍である。EGFR-TKIは肺がん診療に不可欠であるが、各薬剤をどう使い分けるのかについてはまだ十分な結論が得られていないように思われる。

　進行がん患者では、除脂肪体重を主体とする体重減少と食欲不振といった形で表れる悪液質がよくみられる。悪液質を有する日本のがん患者において、新たな選択的グレリン受容体アゴニストであるanamorelin（ONO-7643）の有効性と安全性を検討したONO-7643-04試験の結果が、先端医療センター研究所　片上 信之氏らによりCancer誌に発表された。　ONO-7643-04試験は、日本人の悪液質合併非小細胞肺がん（NSCLC）患者に対し、anamorelinとプラセボを比較した無作為化二重盲検試験。・対象患者：Stge III～IV NSCLC患者174例・試験薬：アナモレリン（100mg）12週間連日経口投与・対象薬：プラセボ12週間連日投与・評価項目：主要評価項目は除脂肪体重のベースラインから変化。副次評価項目は、食欲、体重、QOL、握力、6分間歩行の変化　主な結果・除脂肪体重のベースラインからの最小二乗平均変化は、anamorelin群1.38±0.18、プラセボ群-0.17±0.17kgであった（p

医師は変人なのか？ いらすとやより使用 皆さん、病棟のナースには「医師って変人」と思われています。いやいや、オレは大丈夫だって思っているそこのアナタ、絶対に変人だと思われています。ご愁傷さまです。私も変人と思われているのでしょう、フッ。しかーし！ そんなわれわれ変人に朗報があるかもしれない！ Bucknall V, et al.Mirror mirror on the ward, who's the most narcissistic of them all? Pathologic personality traits in health care.CMAJ. 2015;187:1359-1363.これは、英国の病院で実施された、医療職が変人かどうか調べた珍しい研究です。248人の医療従事者と159人の一般職を解析に組み入れました。彼らがdark triadをどのくらい満たしているかを調べたものです。dark triadとは、ナルシスト、マキャベリズム（目的のためならば手段を選ばない策略家）、精神病質のことを指します。変人と書いてしまうと多方面から批判を浴びそうですが、要はちょっとズレた性格かどうかを判定しているのです。その方法として、アンケートでNarcissistic Personality Inventory（NPI）、MACH-IV、Levenson Self-Report Psychopathy Scale（LSRP）を用いました。その結果、一般的な職業と比べて医療職のほうが、このdark triadの頻度は低いという結果になりました（p＜0.001）。よかったよかった。しかし、医療職のサブグループを見てみると、どうやら外科医のナルシスト度合が高いことがわかりました。内科医やナースの平均値は低いのに、外科医だけズバ抜けてナルシストっぷりが高かったのです。あれ、おかしいな、少し細かく見てみましょうか。医師のナルシストランキングを紹介すると、第1位が心臓血管外科医、第2位が消化器内科医、第3位が整形外科医、第4位が救急医となっています。そして、最もナルシスト要素が少ないのは、老年科となっております。ううむ、医師の診療科別でも結構差が出てしまった。マキャベリズムについても第1位が消化器内科医、第2位が心臓血管外科医になっているので、この2職種はどうやら結構自分大好きオラオラ系の傾向が強いのかもしれませんね…。気を付けましょう。医師は変人が多いとよくいわれますが、なんだいなんだい、一般職と比べたらマシじゃないか！ という、われわれ医療従事者にとってはうれしい報告なのかと思いきや、外科医はナルシストになりやすいという啓蒙的な文献といえるかもしれません。

　英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンの研究グループが破裂性腹部大動脈瘤患者の治療戦略について、血管内治療と開腹手術の臨床的効果および費用対効果の無作為化試験「IMPROVE試験」の3年評価を発表した。結果は、血管内治療群が開腹手術群よりも生存期間を延長し、質調整生存年（QALY）の獲得が大きく、再手術率は同程度であり、コストは低く、費用対効果に優れることが示された。　興味深いのは、死亡率が90日時点では両群で同等であったが、中間期（3ヵ月～3年）において血管内治療群の死亡が開腹手術群よりも有意に少なく、3年時点も血管内治療群の死亡率が有意に低かった。3年時点の再手術率は、両群間で有意差はみられなかった。しかし、7年時点では、死亡率は両群とも約60％となったことだ。　3年時点では動脈瘤嚢破裂で血管内治療群の死亡率が上昇することが通常予想されるが、その効果より開腹手術の術後腎不全が効いていたようだ。血管内治療のエンドリークに対する再治療のコストも不利に働かなかった。デバイス進化がエンドリークや術後の動脈瘤嚢破裂を減少させ、3年時点の血管内治療群が有利になったという解釈が成り立つ。　長期に関しては、EVAR trial 1でも平均フォローアップ期間8年以降の死亡率は開腹手術群が有意に優れ、8年以降の血管内治療群の動脈瘤関連死の上昇には主に2次性の動脈瘤嚢の破裂が寄与しており、がん死の増加も観察された。　更なるデバイス進化で7年以降にも死亡率改善に効果が出る可能性もあるが、平均76歳に起こる腹部大動脈瘤破裂の予後は、7年生存率よりQALYが重要であろう。