わが国の一般集団において、性別および空腹時血糖異常（impaired fasting glucose：IFG）の有無にかかわらず、脂肪肝指数（fatty liver index：FLI）が糖尿病発症と関連することを、慶應義塾大学の平田 あや氏らが報告した。IFGのない人でもFLIが糖尿病発症リスクの予測因子として有用であることが示唆された。Hepatology research誌オンライン版2018年1月17日号に掲載。　本研究では、特定健診に参加した男性1,498人および女性2,941人について、すべての参加者を性別ごとに、FLIの三分位（低、中、高）およびIFGの有無で6群に分類した。潜在的な交絡因子を調整し、Cox比例ハザードモデルを使用して各群の糖尿病発症のハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間3.0年の間に、男性176人、女性320人が糖尿病と同定された。・IFGのない低FLI群と比べ、IFGのない高FLI群では、男性（HR：1.90、95％CI：1.08～3.36）および女性（HR：1.72、95％CI：1.18～2.51）とも糖尿病発症と有意に関連していた。・IFGありのすべての群において、FLIレベルにかかわらず糖尿病発症と有意に関連していた。

　StageIII上皮性卵巣がんの患者において、術前補助化学療法後の中間期腫瘍減量手術に、シスプラチンによる腹腔内温熱化学療法（HIPEC）を追加することで、無再発生存期間、全生存期間ともに延長することが示された。副作用の発現率も有意に高率とはならなかった。オランダ・Netherlands Cancer InstituteのWillemien J.van Driel氏らが、245例を対象に行った第III相多施設共同非盲検無作為化試験の結果で、NEJM誌2018年1月18日号で発表した。新規診断の進行卵巣がんでは、通常、腫瘍減量手術と全身化学療法が行われる。中間期腫瘍減量手術＋シスプラチンによるHIPEC　研究グループは、2007年4月～2016年4月に、オランダとベルギーの8施設で、StageIII上皮性卵巣がんで術前補助化学療法としてカルボプラチン（曲線下面積5～6mg/mL/分）とパクリタキセル（175mg/m2）の投与を3サイクル実施後、病勢が安定以上だった245例を登録して試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、中間期腫瘍減量手術に追加して、一方にはシスプラチン（100mg/m2）によるHIPECを行い、もう一方には行わなかった。　無作為化は、手術で肉眼的病変が消失すると判断された症例（完全腫瘍減量手術）や、術後に径10mm以下の腫瘍が1つ以上残存すると判断された症例（最善の腫瘍減量手術）を対象に、手術が実施可能とみなされた時点で行った。術後に、カルボプラチンとパクリタキセルの投与をさらに3サイクル行った。　主要評価項目は無再発生存期間。キー副次評価項目として、全生存期間と副作用プロファイルを評価した。再発・死亡リスクはHIPEC追加群で約0.66倍に　intention-to-treat解析の結果、再発または死亡の発生は、非HIPEC（手術単独）群89％（123例中110例）に対し、HIPEC（手術＋HIPEC）群は81％（122例中99例）だった（ハザード比[HR]：0.66、95％信頼区間[CI]：0.50～0.87、p＝0.003）。　無再発生存期間の中央値は、手術単独群10.7ヵ月、手術＋HIPEC群は14.2ヵ月だった。　中央値4.7年の追跡期間中、死亡の発生は手術単独群76例（62％）、手術＋HIPEC群は61例（50％）だった（HR：0.67、95％CI：0.48～0.94、p＝0.02）。全生存期間中央値は、手術単独群33.9ヵ月、手術＋HIPEC群は45.7ヵ月だった。　なお、Grade3または4の有害事象の発現頻度は、手術単独群25％、手術＋HIPEC群27％で同程度だった（p＝0.76）。

　病的肥満患者に対し、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術は腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術に比べ、5年後の超過体重減少率において、その効果は同等ではないことが明らかにされた。また、ルーワイ胃バイパス術のほうがスリーブ状胃切除術と比べて5年後の超過体重減少率はより大きかったが、その差は事前規定の同等性マージンに照らして統計的に有意ではなかった。フィンランド・トゥルク大学のPaulina Salminen氏らが、240例を対象に行った多施設共同非盲検無作為化試験「SLEEVEPASS試験」の結果で、JAMA誌2018年1月16日号で発表された。同研究グループによれば、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術と比較した長期的エビデンスがないにもかかわらず、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の施術件数は急増しているという。5年間追跡し超過体重減少率や併存疾患などを比較　SLEEVEPASS試験は、2008年3月～2010年6月に18～60歳の病的肥満患者240例を対象に行われた。　被験者は無作為に2群に分けられ、一方には腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（121例）が、もう一方には腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術（119例）が施術された。研究グループは、術後5年間追跡し、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術の腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術に対する有効性の同等性を検証した。　主要エンドポイントは超過体重減少率（％EWL）で、事前に規定した臨床的同等性マージンは－9～9％EWL。副次エンドポイントは、併存疾患の解消や生活の質（QOL）の改善、すべての有害事象（全罹患率）および死亡率などだった。有効性に有意差なし、QOLや治療関連死亡率も同等　被験者240例の平均年齢は48歳（SD 9）、ベースライン平均BMI値は45.9（SD 6.0）、女性は69.6％だった。80.4％が5年間の追跡を完了した。ベースライン時、2型糖尿病の罹患率は42.1％、脂質異常症は34.6％、高血圧症は70.8％だった。　5年後の推定平均％EWL値は、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術群が49％（95％信頼区間[CI]：45～52）だったのに対し、腹腔鏡下ルーワイ胃バイパス術群は57％（同：53～61）だった。胃バイパス術群のほうが高率で群間差は8.2％（同：3.2～13.2）であったが、信頼区間値が事前に規定したマージン内になく、同等性の基準は満たしていなかった。　一方で、2型糖尿病の完全または部分寛解が認められたのは、胃切除術群37％（41例中15例）、胃バイパス術群45％（40例中18例）だった（p＞0.99）。脂質異常症治療薬の服用を中止した患者は、それぞれ47％、60％（p＝0.15）、高血圧症治療薬の服用を中止した患者は、それぞれ29％、51％（p＝0.02）だった。　QOL（p＝0.85）や治療関連死亡率も、両群間で統計的有意差はなかった。5年後の全罹患率は、胃切除術群19％（23例）、胃バイパス術群26％（31例）だった（p＝0.19）。

　厚生労働省は、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）の使用成績調査の中間報告で、ニボルマブ（同：オプジーボ）投与歴のある患者にオシメルチニブを投与した際、間質性肺疾患（ILD）が33 例報告されたことを受け、１月24日付で安全対策に関する通知（薬生安発0124第1号 薬生安発0124第2号）を発出した。　ニボルマブ投与歴のある患者で死亡を含む重篤なILDの発現が報告されたが、その因果関係については確立されていない。通知では、EGFR-TKIの投与にあたり、投与前にILDの既往に加えて免疫チェックポイント阻害薬の投与歴を確認し、投与中は十分な注意と経過観察を行うよう求めている。　なお、EGFR-TKIにはオシメルチニブのほか、ゲフィチニブ（同：イレッサ）、エルロチニブ（同：タルセバ）、アファチニブ（同：ジオトリフ）が含まれる。

　Merck社は2018年1月16日、転移性非扁平上皮性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療の第III相KEYNOTE-189試験において、ペムブロリズマブとペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチンの併用が、主要評価項目である全生存期間（OS）および無増悪生存期間（PFS）を達成したと発表。独立データモニタリング委員会による中間解析では、ペムブロリズマブとペメトレキセド＋プラチナ化学療法との併用は、ペメトレキセド+プラチナ化学療法単独よりもOSおよびPFSを延長した。この併用におけるペムブロリズマブの安全性プロファイルは以前の報告と一致していた。KEYNOTE-189の結果は、今後の医学会議で発表され、規制当局に提出される。　KEYNOTE-189試験は、PD-L1発現を問わない上記患者614例をペムブロリズマブ＋ペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチン群とペメトレキセド＋シスプラチンまたはカルボプラチン群に2対１に無作為に割り付け、病勢進行あるいは忍容できない毒性を示すまで投与継続された（ペムブロリズマブ200mg、ペメトレキセド500mg/m2、シスプラチン75mg/m2またはカルボプラチンAUC5を3週ごと4サイクル、その後はペムブロリズマブ200mg＋ペメトレキセド500mg/m2を3週ごと）。主要評価項目はOSとPFS、副次評価項目は、全奏効率（ORR）および奏効時間（DOR）であった。病勢進行したコントロール群患者は、クロスオーバが許可された。■参考KEYNOTE-189試験（Clinical Trials.gov）Merck社ニュースリリース

■外来NGワード「検査結果が悪いですね。年末年始に食べ過ぎたんじゃないですか！」「年末年始にゴロゴロしていたんじゃないですか？」「おせちやお餅の食べ過ぎで太ったんじゃないの」■解説 年末年始は、忘年会、クリスマス、正月、新年会など体重が増えるイベントが多い季節です。普段は食事や運動に気を付けているのに、年末年始など長期の休暇になると羽目を外し、食べ過ぎてしまう患者さんがいます。その結果、体重だけでなく、血糖、血圧、脂質などの値も上昇してしまいます。そういった患者さんに上記のような「年末年始に食べ過ぎです。もっと食事に気を付けないと…」「年末年始にゴロゴロしていたから、太ったんです」などの言葉を投げかけても、後悔を促すだけで行動変容には結び付きません。毎年、年末年始の体重や検査値の悪化を、繰り返すだけになります。そこで、「現在は元の生活に戻りましたか？」と尋ねて、正月気分が続いているかどうかを確認します。もし、まだ、正月気分が続いているようなら、「今日で正月気分は終わりですね」と伝えることで、元の生活に早く戻る気持ちになれます。次に「今年の目標は何ですか？」と尋ねて、今年の目標とそれを達成するための具体的な対策を患者さんと一緒に立てることができるといいですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ患者年末年始に太ってしまって…。医師たしかに、少しふっくらとされましたね。患者やっぱり…。餅やおせちを食べ過ぎて、テレビを見ながらゴロゴロしてしまって…（年末年始の生活の振り返り）。医師なるほど、もう元の生活には戻られましたか？患者いえ、まだ、正月気分が抜けなくて…。医師餅も余っていたりして!?患者そうなんです。冷凍してあるんですけど、ついつい食べ過ぎて…。医師それなら、今日で正月気分は終わりにして、元の生活に戻しましょう。患者そうですね。体重も元に戻さないと！医師それでは、今年の目標を決めましょうか。何にされますか？患者そうですね…「体重を今よりも3kg落とす！」にします。医師それは、いい目標ですね。カルテとこのメモにも書いておきますね（メモを渡す）。患者カルテに書かれると、頑張らないといけませんね。医師3kg減量するために、具体的にはどんな対策をしましょうか？患者そうですね…（具体的な対策を考える）。■医師へのお勧めの言葉「現在は元の生活に戻りましたか？」「今日で正月気分は終わりですね」「今年の目標は何ですか？」

　急性近位深部静脈血栓症の患者692例を、抗凝固療法単独と抗凝固療法＋薬理機械的カテーテル血栓溶解療法（以下、カテーテル血栓溶解療法）に無作為に割り付けて追跡した。　フォローアップ中6～24ヵ月の血栓後症候群の発生について、両群間で有意差はなかった。（カテーテル血栓溶解療法群47％、抗凝固療法単独群48％、p＝0.56）。一方で、カテーテル血栓溶解療法群では、10日以内の大出血イベントがより多かった（1.7％ vs.0.3％、p＝0.049）。フォローアップ24ヵ月間の全体でみた静脈血栓塞栓症の再発は、両群間で有意差はなかった（12％ vs.8％、p＝0.09）。　中等症～重症の血栓後症候群の発生は、カテーテル血栓溶解療法群18％に対し、抗凝固療法単独群は24％であった（p＝0.04）。また、血栓後症候群の重症度スコア（Villalta scores）は、フォローアップ6ヵ月、12ヵ月、18ヵ月、24ヵ月いずれの時点の評価でも、対照群よりカテーテル血栓溶解療法群が有意に低かった（各評価時点におけるスコアの比較のp＜0.01）。しかし、ベースラインから24ヵ月までのQOLの改善に関して、両群間で有意差はなかった。　急性近位深部静脈血栓症を発症した患者において、抗凝固療法にカテーテル血栓溶解療法を追加しても、血栓後症候群のリスクは低下せず、大出血リスクは高まることが示された。血栓後症候群は静脈弁破壊と内皮細胞障害で生じると考えられる。CaVenT研究では、カテーテル血栓溶解療法の有益性が示されたが、本研究では有益性はなく出血性イベントが増加した。　静脈弁破壊と内皮細胞障害が生じない内に血栓がなくなれば、血栓後症候群は発症しないであろう。　従って、効果は近位深部静脈血栓症発症から治療開始までの時間に依存していると思う。本研究の対象は、"急性"近位深部静脈血栓症と一括りにしている多施設研究であることが有益性を証明できなかった一因であろう。

　原発性不眠症は、成人における最も一般的な問題の1つである。しかし、不眠症に対する非薬理学的介入として、音楽療法を用いるべきか、またどのような治療を優先すべきか、についてはよくわかっていない。中国・The 302nd Hospital of Chinese PLAのFan Feng氏らは、原発性不眠症患者を対象に、音楽療法群（介入群）と非音楽療法群（対照群）との比較を実施するため、検討を行った。International journal of nursing studies誌2018年1月号の報告。　関連する臨床試験からエビデンスを特定するため、ネットワークメタ解析を行った。2017年5月までに発表された原発性不眠症患者に対する音楽療法に関する試験を、PubMed、Embase、Cochrane Library、China National Knowledge Infrastructure Libraryより検索した。事前に指定した主要アウトカムは、睡眠の質とし、副次的アウトカムは、入眠潜時と睡眠効率とした。ランダム効果モデルを用いてペアワイズメタ解析を行い、その後、ランダム効果ネットワークメタ解析を完遂した。　主な結果は以下のとおり。・適格な試験として20件が抽出された（1,339例、12介入群）。・PSQI（ピッツバーグ睡眠質問票）スコアでは、すべての介入群が対照群よりも統計学的に有意であり、音楽を聴いていた患者において、最良の介入手段とみなされた（SMD：－0.61、95％CrI：－1.01～－0.20）。・全体的な睡眠の質に関しては、音楽に関連したリラクゼーションのみが、対照群よりも統計学的に効果的であった（SMD：－0.28、95％CrI：－0.48～－0.08）。・入眠潜時に関しては、音楽に関連したリラクゼーション（SMD：－0.26、95％CrI：－0.64～－0.09）および音楽を聴くこと（SMD：－0.28、95％CrI：－0.53～－0.02）が有意な利点であった。・睡眠効率に関しては、音楽を聴くことおよび運動を伴う音楽介入において、改善傾向が認められた。　著者らは「音楽療法は成人原発性不眠症患者に明確な利点をもたらし、音楽を聴くことや音楽に関連したリラクゼーションは、音楽療法の利用において考慮すべき最良の選択肢であると考えられる」としている。■関連記事音楽療法が不眠症に有用不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは音楽療法にうつ症状改善は期待できるか

　緑内障発症のリスク因子として角膜可塑性（CH）の役割が注目されている。米国・デューク大学のCarolina N. Susanna氏らは、前向き観察コホート研究において、CH低値が緑内障の視野欠損発症リスクの増加と有意に関連していることを明らかにした。著者は、「本研究は前向きの縦断研究であり、緑内障発症のリスク因子としてのCHの役割を支持する結果である」とまとめている。American Journal of Ophthalmology誌オンライン版2018年1月2日号掲載の報告。　研究グループは、緑内障疑いの199例287眼（ベースライン時の視野は正常）を、平均3.9±1.8年間、観察した。観察期間中、標準的な自動視野検査で3回連続して異常を認め、パターン標準偏差（PSD）が5％未満または緑内障半視野テスト（Glaucoma Hemifield Test）が正常範囲外（いずれか一方、もしくは両方）を、緑内障発症と定義した。　ベースライン時のCH値測定には、Ocular Response Analyzer（ORA）を用いた。　経時的な視野欠損の発症と関連するベースライン時の因子について、単変量および多変量Cox回帰モデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・観察期間中、54眼（19％）が再現性のある視野欠損を発症した。・緑内障を発症した患者は、発症しなかった患者と比較し、ベースライン時のCH値が有意に低かった（9.5±1.5mmHg vs.10.2±2.0mmHg、p＝0.012）。・CH値が1mmHg低下するごとに、緑内障発症リスクが21％上昇した（95％信頼区間[CI]：1.04～1.41、p＝0.013）。・多変量解析の結果、CH値は、年齢、眼圧、中心角膜厚、PSDおよび治療に関して補正した場合でもなお、緑内障発症の予測因子であることが認められた（ハザード比：1.20、95％CI：1.01～1.42、p＝0.040）。

　ウイルスが抑制されているHIV-1感染患者の維持療法において、ドルテグラビル＋リルピビリン療法は、現在の抗レトロウイルス療法（ART）レジメン（current ART regimen：CAR）に対し非劣性であることが、スペイン・Germans Trias大学病院のJosep M. Llibre氏らが行ったSWORD-1とSWORD-2試験のプール解析で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年1月5日号に掲載された。HIV-1感染の1次および2次治療では、3剤によるARTが標準とされるが、投与は生涯にわたることから、累積的な薬剤の曝露や毒性を最小化するために、2剤併用レジメンへの関心が高まっている。ドルテグラビル（インテグラーゼ鎖転移阻害薬）とリルピビリン（非核酸系逆転写酵素阻害薬）の安全性、忍容性、有効性は、この2剤に併用レジメンとしての適合性があり、実質的に有効である可能性を示唆していた。12ヵ国、1,000例以上で、2剤レジメンの非劣性を検討　SWORD-1とSWORD-2は、ドルテグラビル（50mg）＋リルピビリン（25mg）の1日1回投与とCAR継続投与の有効性および安全性の評価を目的に、12ヵ国の参加の下、同じ試験デザイン（多施設共同、非盲検、無作為化、並行群間比較、非劣性）で行われた第III相試験である（ViiV HealthcareとJanssen Pharmaceutica NVの助成による）。　対象は、年齢18歳以上で、スクリーニング時に3剤を用いた1次または2次ARTにより、血漿HIV-1 RNA量が6ヵ月以上安定（ウイルス量＜50コピー/mL）している患者であった。　主要エンドポイントは、試験薬の投与を1回以上受けた患者における、48週時のウイルス量＜50コピー/mLの患者の割合であった。非劣性マージンは－8％とした。　患者のスクリーニングは、SWORD-1試験が2015年4月14日～10月15日に、SWORD-2試験が2015年4月21日～9月25日にそれぞれ行われた。ドルテグラビル＋リルピビリン群に516例、CAR継続群に512例が割り付けられた。主要エンドポイントは両群とも95％　ベースラインの全体の年齢中央値は43歳（範囲：21～79）で、約7割が50歳未満であり、女性は22％、白人が80％であった。最も多く使用されていたARTは、テノホビルジソプロキシルフマル酸塩（ドルテグラビル＋リルピビリン群：73％、CAR継続群：70％）およびエムトリシタビン（69％、67％）であった。　48週時のintention-to-treat集団のプール解析では、ウイルス量＜50コピー/mLの患者の割合は、両群とも95％（ドルテグラビル＋リルピビリン群：486/513例、CAR継続群：485/511例）であった。補正後の治療群間の差は－0.2％（95％信頼区間[CI]：－3.0～2.5）であり、ドルテグラビル＋リルピビリン群のCAR継続群に対する非劣性が確認された。　有害事象は、ドルテグラビル＋リルピビリン群で77％（395/513例）、CAR継続群で71％（364/511例）発現した。最も頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（ドルテグラビル＋リルピビリン群：10％［49例］vs.CAR継続群：10％［50例］）および頭痛（8％［41例］vs.5％［23例］）であった。治療中止の原因となった有害事象の割合は、ドルテグラビル＋リルピビリン群のほうが高かった（3％［17例］vs.＜1％［3例］）。　著者は、「これらの結果は、ウイルスが抑制されたHIV患者の維持療法において、この2剤併用レジメンの使用を支持するもの」としている。

　米国食品医薬品局（FDA）は2017年12月22日、乳房組織腫瘍の治療のための新たな非侵襲的定位放射線治療装置、GammaPodシステムを承認した。　GammaPodシステムは、乳がんのために設計された非侵襲的な定位固定放射線治療装置で、乳房温存療法に用いる。より正確に放射線を照射するために、乳房を固定する2層の真空補助カップを用い、36の放射性コバルト60線源から数千の放射線集束ビームを照射する。　FDAは今回の承認にあたり、正常組織への被ばくを最小限に抑え、乳房腫瘍に正確に放射線を送達できるかを評価した臨床研究を検討。これらのエビデンスから皮膚発赤または紅斑などの放射線誘発副作用を最小限に抑えつつ、乳房腫瘍に処方用量を送達できうることを確認した。■参考FDAプレスアナウンスメント

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、タービュヘイラー（シムビコート、オーキシス）の吸入の手順を説明します。手順としては、下部を固定し、上のクリップを時計周りと反対の方向に回す→次に時計周りに回して「カチッ」という音がしたら吸入準備完了→空気口を塞がないように、下の回転グリップを持つ→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→吸入口をしっかりくわえる→下を向かず、勢いよくしっかりと吸う（そのとき舌を下げて喉の奥を広げる）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒間息を止める→鼻からゆっくり息を吐く（2回目の指示あれば吸入を繰り返す）→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）。●主な製剤（2015年3月時点のデータ）タービュヘイラー（シムビコート、オーキシス）など。

　テレダーマトロジー（遠隔皮膚診断）は過去20年で急激に成長し、特定の皮膚科アプリケーションについて多くの技術革新が、必ずしも検証研究を受けることなく利用できるようになっている。米国・コロンビア大学のHannah M. Singer氏らは、予備的な臨床試験を行い、Network Oriented Research Assistant（NORA）による自己撮影写真を用いたざ瘡（にきび）の評価と、対面診断の結果が一致することを明らかにした。著者は、「NORAは信頼性が高い遠隔診療技術であり、皮膚科学研究のための遠隔皮膚診断プラットフォームとして使用することができ、皮膚科診療へのアクセスを増やすことができるものである」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2017年12月20日号掲載の報告。　研究グループは、NORAを使用し患者自身が撮影したざ瘡の写真を使った医師による総合的な重症度評価（Investigator's Global Assessment：IGA）所見が、対面診断した所見と一致するかどうかを検討する目的で、予備的な信頼性試験を行った。　2016年1月1日～3月31日に、カリフォルニア州ロサンゼルス市の皮膚科診療所1施設において、iPhone 6でNORAを使用することが可能なざ瘡患者を連続して登録した。すべての参加者は、iPhone 6でNORAを使用して自分の顔の写真を撮る方法について訓練を受けた。同じ皮膚科医が、写真のデジタル評価とざ瘡の対面診断を、1週間以上の間隔を空けて行った。　評価項目は、ざ瘡の病変数（合計、炎症性病変、非炎症性病変および嚢胞性病変数）とざ瘡重症度に関するIGAで、NORAによるざ瘡評価のための自己撮影写真の信頼性を、対面診断所見と比較した。　主な結果は以下のとおり。・計69例（男性37例［54％］、女性32例［46％］、平均年齢［±SD］22.7±7.7歳）が登録された。・ざ瘡の対面診断と写真のデジタル評価の級内相関係数は、強い一致性を示した。・級内相関係数は、合計病変数（0.81）、IGA（0.75）、炎症性病変数（0.72）、非炎症性病変数（0.72）、嚢胞性病変数（0.82）であった。

　うつ病などの気分障害は、一般的な精神疾患である。うつ病に関連する因子には、C型肝炎、インフルエンザ、水痘帯状疱疹、ヘルペスなどのウイルスを含む感染症への曝露がある。米国・ブリガムヤング大学のShawn D. Gale氏らは、ウイルス曝露とうつ病とのさらなる関連を評価するため検討を行った。Psychiatry research誌オンライン版2017年12月20日号の報告。　米国疾病管理予防センターと米国国民健康栄養調査より、うつ状態や抗うつ薬の使用、A型肝炎、B型肝炎、単純ヘルペスウイルス1型、単純ヘルペスウイルス2型、ヒト免疫不全ウイルス、サイトメガロウイルスへの曝露、および社会人口統計学的変数に関するデータを収集し、調整された多変量モデルにおけるうつ病とウイルス曝露との関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・単純ヘルペスウイルス2型は、うつ病のリスク上昇と関連が認められたが、A型肝炎、B型肝炎、単純ヘルペスウイルス1型では認められなかった。・サイトメガロウイルスの血清反応陽性の患者において、より高いサイトメガロウイルス抗体レベルは、うつ病との関連が認められた。　著者らは「米国成人においては、単純ヘルペスウイルス2型への曝露および、おそらくはサイトメガロウイルスへの曝露が、うつ病と関連している」としている。■関連記事うつ病既往で感染症リスク増加うつ病と性行為感染症リスク、その関連を検証うつ病になりやすい性格

　米国・ハワイ大学がんセンターのGertraud Maskarinec氏らが、日系アメリカ人を含む約15万人の多民族コホートにおいて2型糖尿病発症と睡眠時間の関連を調査したところ、睡眠時間が長い（9時間以上）と2型糖尿病リスクが12％高く、これは、炎症・脂質プロファイルの悪化・アディポネクチンの低下が介在する可能性が示唆された。Sleep health誌2018年2月号に掲載。　本研究は、ハワイおよびカリフォルニアにおける多民族コホートでの前向き研究で、1993～96年に参加者を募集した。参加者は、白人、アフリカ系アメリカ人、日系アメリカ人、ハワイ先住民、ラテン系の15万1,691人で、9,695人はバイオマーカーが測定された。睡眠持続時間はコホート参加時に自己申告され、糖尿病の状況は3種類のアンケートで入手、3種類の管理データで確認した。バイオマーカーは、参加後9.6±2.1年間、標準測定法により測定した。時変アウトカムとしての糖尿病リスクをCox回帰により推定した。　主な結果は以下のとおり。・7.9±3.5年の追跡期間中、8,487例が糖尿病の新規発症と診断された。・7～8時間の睡眠時間と比較して、9時間以上では高い発症率（ハザード比：1.12、95％CI：1.04〜2.11）と有意に関連した。6時間以下では発症率が4％高かったが有意ではなかった（95％CI：0.99～1.09）。他の民族より日系アメリカ人において、また併存疾患のない参加者において関連が強かった。・睡眠時間は、CRPおよびトリグリライドと正相関し、HDLコレステロールおよびアディポネクチンと逆相関したが、レプチンレベルおよびインスリン抵抗性指数とは関連しなかった。

　OECD加盟国では医療の質改善に経済的インセンティブを用いており、低・中所得国でその傾向が増大している。ただ、先頭を走っているのは米国と英国であり、他国は両国の施策をモニタリングし導入を決定している状況にある。米国ではここ10年で、病院医療の質改善にインセンティブを与えることは一般的になっているが、先行研究で「P4P（Pay for Performance）プログラムは、臨床的プロセスへの影響は限定的で、患者アウトカム改善や医療費削減に影響を及ぼさない」ことが示されている。米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のIgna Bonfrer氏らは、これまで行われていなかった、米国における時期の異なる2つのプログラム（HQID［2003～09年］、HVBP［2011年～］）参加病院の、インセンティブの影響について比較する検討を行った。その結果、HQIDから参加し10年以上インセンティブを受けている病院が、HVBPからの参加病院と比べて、医療の質が優れているというエビデンスは認められなかったという。BMJ誌2018年1月3日号掲載の報告。P4P初期採択病院と後期採択病院の臨床的プロセススコアと30日死亡率を比較　　HQID（Premier Hospital Quality Incentive Demonstration）は、2003～09年にメディケア・メディケイドサービスセンターによって実行された任意参加のプログラムで、それをモデルに開発され、Affordable Care Act（ACA、通称オバマケア）でナショナルプログラムとして採択されたのがHVBP（Hospital Value- Based Purchasing）である。　研究グループは、HQIDに任意参加した病院（初期採択病院）と、HVBPの施策導入によってインセンティブを受けるようになった病院（後期採択病院、規模・地域などで適合）について、臨床的プロセススコアと30日死亡率を比較する観察研究を行った。30日死亡率については、3つの疾患（急性心筋梗塞・うっ血性心不全・肺炎：標的疾患）とそれ以外の疾患（非標的疾患）について評価した。　対象は、1,189病院（初期採択病院214、適合後期採択病院975）で、2003～13年のHospital Compare（米国政府下で消費者のために開設されている病院比較サイト）のデータを用いた。解析に含まれた患者は65歳以上の137万1,364例。全例がメディケア被保険者であった。インセンティブがあってもなくても10年経ったら同レベルに　ベースライン（2004年）時の臨床的プロセススコア（平均値）は、初期採択病院91.5点、後期採択病院89.9点で、初期採択病院のほうがわずかだが高かった（スコア差：－1.59、95％信頼区間[CI]：－1.98～－1.20）。しかし、初期採択病院のHQID期間中の改善は小さく（年間変化：2.44点 vs.2.65点、スコア差：－0.21、95％信頼区間[CI]：－0.31～－0.11）、それでもHVBP導入前は後期採択病院よりもわずかだが高いスコアを維持していたが（スコア差：－0.55、95％CI：－1.01～－0.10）、ベースラインから10年後（2014年）のHVBP導入後では、両群とも同レベルの上限値（98.5点 vs.98.2点）に達しており、差は認められなくなっていた。　30日死亡率についても、ベースライン時の標的疾患の同値は12.2％ vs.12.5％で、HQID期間中は両群ともに同様に低下し、HVBP期間中の同値は9.4％ vs.9.7％で差はみられなかった（HVBP導入前 vs.導入後の傾向の％差：0.05％、95％CI：－0.03～0.13、p＝0.25）。非標的疾患の30日死亡率についても同様に差は認められなかった（同％差：－0.02％、95％CI：－0.07～0.03）、p＝0.48）。　結果を踏まえて著者は、「P4Pプログラムと、米国の不明瞭な医療政策アジェンダに世界中の関心が高まっている中で、政策立案者は意味のある効果を得ようと時間を費やすのならば、プログラムはインセンティブを増大するが、医業を変える手段としては不十分なこと、患者にとって最も重要な測定値（死亡率、患者の経験、機能状態）を絞り込むことを、考えるべきである」と提言している。

　欧米人では2型糖尿病に肥満を合併することが多く、糖尿病を発症すると年余にわたり血糖および体重のコントロールが必要となる。肥満症に対する治療として、欧米では外科治療が行われているが、すべての肥満症が適応となるわけではなく、減量手術を施行される割合は決して多くない。今回Lancet誌に掲載されたDiRECT試験は、英国のプライマリケアでの集中的な食事療法による減量の効果を検証した、非盲検クラスター無作為化試験である。　肥満合併2型糖尿病患者を体重管理プログラム実施群（介入群）とガイドラインに沿った治療を行う群（対照群）に1対1の割合で割り付けし、主要評価項目はベースラインから12ヵ月までの減量（15kg以上の体重減少）と糖尿病の寛解（HbA1c 6.5％未満）の2項目であった。その結果、介入群では平均約10kgの体重減少を認め、約4分の1の症例は15kg以上の減量を達成した。また約半数の症例でHbA1c 6.5％以下の寛解を達成した。興味深いことに、12ヵ月時点の体重減少が多いほど糖尿病の寛解率が高く、10～15kgの減量では約57％、15kg以上の減量では約86％が寛解を達成した。　糖尿病の罹病期間が長くなるほど治療が困難となることは日常よく経験する。DiRECT試験の結果から、発症後6年未満の肥満合併2型糖尿病患者に約850kcal/日の集中的な食事療法を実施したら、15kg以上減量した症例においては糖尿病治療薬を中止しても高率に糖尿病が寛解することが示された。ただ、この試験の対象はおおよそ体重100kg、BMI35の欧米人であり、日本人のように高度の肥満を伴わない糖尿病症例で同じ結果になるかどうかはわからない。また、プライマリケアでこのような食事療法を12ヵ月間継続できたことは驚きであり、減量に対するモチベーションが非常に高い症例が多く参加したと考えられる（実際、介入群と対照群を1対1に割り付けるため、対照群には50ポンドのアマゾンのバウチャーが提供されている）。この試験は、肥満糖尿病患者および医療従事者の両者が、診断早期から積極的に食事療法に取り組むことの重要性を示唆している。

　TARDIS試験は、発症後48時間以内の脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）において、アスピリン、クロピドグレル、ジピリダモールの3剤併用療法の有効性と安全性を、英国のガイドラインに基づくクロピドグレル単独療法かアスピリンとジピリダモールの2剤併用療法と比較する、国際共同研究による非盲検の無作為化比較試験であった。結果として、3剤併用療法は脳卒中やTIAの頻度や重症度を減少させず、重大な出血を増加させてしまった。　発症後24時間以内のTIAと軽症脳梗塞を対象にしたCHANCE試験では、アスピリンとクロピドグレルの併用療法はアスピリン単独療法に比べて、出血を増加させることなく脳卒中の再発を抑制した。TARDISでは中等症や重症の脳梗塞患者も含まれており、このような患者に対して3剤併用療法は出血を助長して危険なのかもしれない。また、TARDISでは24～48時間後の患者も含まれたため、血栓溶解療法施行患者が多く含まれた。CHANCEやSOCRATES試験では、血栓溶解療法施行例は除外された。実際、TARDISでは、血栓溶解療法が終了してから24時間以後に抗血小板療法が開始されたにもかかわらず、血栓溶解療法との相互作用は存在した。　今回用いられた3剤のうち、日本ではジピリダモールではなくシロスタゾールが用いられているが、発症後48時間以内のすべての脳梗塞・TIA患者に対する3剤併用療法は、有効性と安全性の両面から推奨できないという結論になる。脳梗塞の重症度、発症からの時間、血栓溶解療法施行例以外に脳梗塞の病型も重要であり、急性期の強力な抗血小板療法はラクナ梗塞には危険であり、アテローム血栓性脳梗塞に限定すべきかもしれない。

　Novartis社は2018年1月3日、米国食品医薬品局（FDA）が、ホルモン受容体陽性/HER2陰性（HR+/HER2-）の進行または転移を有する閉経前乳がんに対するCDK4/6阻害薬ribociclibとタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬との併用による初回内分泌療法をブレークスルーセラピー指定にしたと発表。　今回のブレークスルーセラピー指定は、初回内分泌系療法として、ribociclibとタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬の併用を検証する第III相MONALEESA-7試験の結果に基づくもの。　MONALEESA-7では、672例の上記患者が試験に登録され、ribociclibと経口内分泌療法（タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤）およびゴセレリンとの併用群と、経口内分泌療法およびゴセレリン群に無作為に割り付けられた。結果、ribociclibと経口内分泌療法およびゴセレリンとの併用群の無増悪生存期間（PFS）は23.8ヵ月で、経口内分泌療法およびゴセレリンとの併用群の13.0ヵ月から有意に延長した（HR：0.553、95％CI：0.441～0.694、p＜0.0001）。 　また、MONALEESA-7試験において、新たな安全性シグナルは確認されなかった。有害事象はMONALEESA-2で観察されたものとほぼ一致しており、早期に同定され、ほとんどは減量または休薬によって管理可能であった。ribociclibとの併用療法は忍容性良好で、有害事象による中断率は3.6％（内分泌療法のみでは3.0％）であった。よくみられた（5％以上）Grade3/4の有害事象は、好中球減少症60.6％（内分泌療法のみでは3.6％）、白血球減少症14.3％（内分泌療法のみでは1.2％）であった。■参考Novartis社メディアリリース