根治的前立腺全摘術（RP）は、無治療経過観察（watchful waiting：WW）あるいは監視療法（active surveillance：AS）と比較して生存ベネフィットがあるのか？　この問いに対して、これまで3つのRCTが報告されている。SPCG-4（N Engl J Med, 2014）ではRPはWWに対してOS、CSSの改善を示した。ただし、PSA検診が本格導入される前の研究であり、非触知がんは12％に過ぎなかった。ProtecT（N Engl J Med, 2016）ではRPはASに対して生存ベネフィットを示すことができなかった。今回の研究（PIVOT）は、PSA検診導入後に開始されたRCTで、RPのWWに対する生存ベネフィットを調べたものである。今回の報告は、2012年の報告（N Engl J Med, 2012）の続報であるが、前回同様、RPはWWに対する優位性を示すことができなかった。　今回の結果を基に、直ちにRPの治療意義全般を否定することはできない。第一の問題は、全生存率という主要評価項目の設定である。本研究の参加者の平均年齢は67歳であるが、今回の研究期間中に両群とも50％以上が前立腺がん以外の原因で死亡している。早期前立腺がんという、もともと致死的になりにくい疾患の早期介入の効果を全生存率で検証しようという設定に無理がないだろうか。　そもそもPIVOTは2,000名の登録を目指していたが、患者登録が進まず740名に登録規模を縮小している。この研究規模では25％の死亡リスク低減が検出可能と予測されていたが、実際に観測された死亡リスク低下は12～16％で有意差なしという結果に終わった。より大きなコホートを構築できれば有意な差を導けたかもしれない。サロゲートエンドポイントとして、転移がんの発生（systemic failure）が挙げられるが、これは有意差をもってRPによる予防効果が示されている。　第二の問題はリスク分類の診断である。本研究では各施設の病理診断に基づくリスク分類によって割り付けがなされているが、中央病理判定とずれがある。そのため、施設判定による各リスク群の前立腺がん死亡の相対リスクは、より正確な中央病理判定による相対リスクと大きなずれを生じている。本研究では施設判定によるリスク分類を最終的な結果に採用しているが、妥当性には疑問がある。　現状では、早期前立腺がんに対する非侵襲的管理戦略はASが主流であり、今回の報告をもとにWWを組み込むのは実臨床の感覚にはなじまないのではないだろうか。

　AstraZeneca（本社：英国ロンドン、CEO：Pascal Soriot）およびMerck&Co., Inc.,（本社：米国ニュージャージー）は2017年8月17日、米国食品医薬品局（FDA）が PARP阻害剤olaparibに対し下記の通り承認を付与したことを発表した。・BRCA遺伝子変異の有無を問わず、プラチナ製剤ベースの化学療法後に奏効を示している再発上皮性卵巣がん、卵管がんあるいは原発性腹膜がん成人患者に対する維持療法。・olaparib錠の新たな承認（従来はカプセル）。・olaparib錠が3レジメン以上の化学療法治療歴を有する病的変異または病的変異疑いに分類される生殖細胞系列のBRCA遺伝子変異陽性の進行卵巣がん患者の治療薬としても正式に承認された（現在の迅速承認からの変更）。　今回の新規承認および当初単群試験に基づく迅速承認から正式承認への変更は、SOLO-2 試験、19試験の2つの無作為化試験に基づいている。　SOLO-2試験はgBRCA遺伝子変異陽性プラチナ製剤感受性再発卵巣がん、卵管がんおよび原発性腹膜がん患者を対象としたolaparib錠の単剤維持療法の有効性をプラセボと比較した無作為化二重盲検多施設共同第III相試験。患者は2レジメン以上のプラチナベース化学療法でCRおよびPRを示したBRCA1または2遺伝子変異を有する295例。結果、olaparibのベネフィットが確認され、olaparibは病勢進行あるいは死亡リスクを70%低減し（治験担当医師評価、HR：0.30、95%CI: 0.22～0.41、p＜0.0001）、無増悪生存期間（PFS）をプラセボ群の5.5ヵ月に対し、19.1ヵ月に改善した。　19試験は16ヵ国82施設における高悪性度再発卵巣がん患者を対象としてolaparibの有効性と安全性を比較した無作為化二重盲検プラセボ対照多施設共同試験。結果、olaparibはBRCA遺伝子変異状況を問わず、病勢進行あるいは死亡リスクを65%低減した。PFSをプラセボ群の4.8ヵ月に対しolaparib群8.4ヵ月と有意に改善した（HR：0.35、95%CI：0.25～0.49、p＜0.0001）。さらに、全生存期間（OS）の中央値は、プラセボの27.8ヵ月に対し、29.8ヵ月を示した （HR：0.73、95% C：0.55～0.95）。■参考アストラゼネカ株式会社プレスリリースAstraZeneca（米国）プレスリリースFDAニュースリリースSOLO-2試験■関連記事遺伝性の卵巣がん治療とPARP阻害薬の可能性オラパリブ、BRCA変異陽性卵巣がんの病勢進行リスクを70%低減：アストラゼネカ

CareNet.comでは、過日、会員医師の方々に金融資産に関するアンケートへのご協力をお願いしました。今回、その結果がまとまりましたので、詳報いたします。アンケートに協力をいただきました会員の皆様、ご協力ありがとうございました。

CareNet.comでは、過日、会員医師の方々に金融資産に関するアンケートへのご協力をお願いしました。今回、その結果がまとまりましたので、3回に分けて報告いたします。2017年8月3日にCareNet.comの会員医師を対象にインターネット上でアンケートを実施、回答者総数は324名でした。第1回は、先生の金融資産についての結果です。結果概要金融資産は安全な預貯金が主流設問1「金融資産合計（負債を含まない）について」の回答では、1,000万円未満：37％、1,000～3,000万円：26％、3,000～6,000万円：19％、6,000万円～1億円：8％、1～3億円：7％、3～5億円：1％、5億以上：2％という結果となり、金融資産が3,000万円以下という回答が全体の約6割を占めました。その一方で、10％の方が金融資産1億円以上を保有するという結果も得ました。■設問1　先生の金融資産合計（負債を含みません）についてご教示ください。1) 1,000万円未満2) 1,000万円～3,000万円3) 3,000万円～6,000万円4) 6,000万円～1億円5) 1億円～3億円6) 3億円～5億円7) 5億以上設問2「資産の内訳について、持っている資産の項目（複数回答）」では、円建て預貯金（258回答）が最も多く、次いで生命保険・個人年金（110回答）、株券（76回答）、不動産（73回答）、投資信託（54回答）、外貨建て預貯金（47回答）、国債・債権（27回答）、金などの実物資産（24回答）、その他（8回答）という順になりました。比較的安全な金融商品を選択し、銀行などへの預貯金や生命保険などが過半数を占めるなど、会員の方々の安全志向が見受けられました。■設問2　資産の内訳についてお持ちの資産の項目をすべてお選びください。（複数回答）1) 円建て預貯金2) 外貨建て預貯金3) 株券4) 国債/債権5) 投資信託6) 生命保険/個人年金7) 金などの実物資産8) 不動産9) その他資産形成への関心は低い傾向設問3の「資産形成で実践したいと思っている内容について（複数回答）」の質問では、「とくに何もない」が104回答で最も多く、次いで円建て預貯金（101回答）、株式投資（87回答）、外貨建て預貯金、投資信託が同数（各50回答）、不動産経営（32回答）、FX［外国為替証拠金取引］（31回答）、生命保険、金などの実物資産への投資が同数（各27回答）、国債・債権投資（24回答）、ビットコインなどの仮想通貨への投資（12回答）という順番になりました。「とくに何もない」の回答が多いことから、資産形成にはあまり関心がないという傾向が読み取れる一方で、安全な預貯金のほかに株式投資への意欲もあり、比較的リスクの低い金融商品への関心もうかがえました。■設問3　先生が、資産形成で実践したいと思っている内容をご教示ください。（複数回答）1) 円建て預貯金2) 外貨建て預貯金3) FX4) 株式投資5) 国債/債権投資6) 投資信託 7) 生命保険 8) 金などの実物資産への投資 9) ビットコインなどの仮想通貨への投資10) 不動産経営11) とくに何もない12) 上記以外

　統合失調症でみられる陰性症状（無気力や表出の減少など）は、健康上の重大な懸念事項である。陰性症状の適切な治療は、QOLや社会参加に向け、重要な進歩を意味している。陰性症状は、統合失調症の主症状である。その陰性症状を主要な症状と副次的な症状に区別することで、治療選択肢が得られる可能性がある。よく知られている副次的な陰性症状の原因は、精神症状、解体、不安、抑うつ、違法薬物やアルコールの慢性的な乱用、過度に高用量の抗精神病薬、社会的貧困、刺激の欠如、入院である。オランダ・ノールトホラント州地域精神保健局のSelene R. T. Veerman氏らは、二重盲検無作為化対照試験のレビューおよびメタ解析を行い、陰性症状に対する薬理学的および非薬理学的介入の有効性を評価した。Drugs誌オンライン版2017年8月3日号の報告。陰性症状に対する短期的な有効性のエビデンスは存在　陰性症状に対する薬理学的および非薬理学的介入の有効性評価の主な結果は以下のとおり。・残念ながら、主要な陰性症状に焦点を当て、主要な持続的な陰性症状を有する慢性期患者を対象とした臨床試験はごくわずかであった。・これらの研究における重大な制限は、副次的な陰性症状の潜在的な原因を適切に評価できない点である。・現時点では、主要な持続的陰性症状に対する治療の有効性に関する納得できるエビデンスはない。・しかし、いくつかの介入において、陰性症状に対する短期的な有効性のエビデンスは存在する。・このエビデンスは、残存症状を有する慢性期患者を対象とした研究と、急性期と慢性期の両方の患者における異種研究集団を用いた研究から得られたものであった。・残念なことに、主要な陰性症状と副次的な陰性症状を区別する信頼できるデータは不足していた。・現在、精神症状の早期治療において、アリピプラゾール追加療法、抗うつ薬追加療法、トピラマート追加療法、音楽療法、運動療法は、不特定の陰性症状に有効であることが判明している。・これらの介入は、患者との共通の意思決定プロセスにおいて慎重に検討することが可能で、主要な陰性症状に焦点を当てた、よくデザインされた長期的な大規模調査に有望である。・この分野における研究は不十分であるため、将来の研究では、主要な陰性症状に対する潜在的な治療介入を目指すべきである。

　視力障害と認知機能低下は高齢者によくみられるが、両者の関係はよくわかっていない。米国・スタンフォード大学のStephanie P. Chen氏らは、米国の国民健康栄養調査（NHANES）および国民健康加齢傾向調査（NHATS）のデータを解析し、遠見視力障害と主観的視力障害は、認知機能低下と関連していることを示した。著者は今回の結果について、「自己申告の視力を用いている米国のメディケア受益者集団で確認されており、視力障害を有する患者を確認することの重要性を強調するものである。視力と認知機能との間の長期的な相互作用についてさらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年8月17日号掲載の報告。　研究グループは、米国の高齢者における自己申告の視力障害と認知機能との関連を評価する目的で、1999～2002年のNHANESならびに2011～15年のNHATSの2つのデータを解析した。NHANESは一般人の非入院集団、NHATSは米国本土におけるメディケア受益者が含まれる。　視力は、NHANESでは近見および遠見視力測定と、自己申告の視力が用いられ、NHATSでは自己申告に基づいた。　認知機能は、NHANESではDigit Symbol Substitution Test（DSST）が用いられ、DSSTスコア28以下（下位1/4）を認知機能障害とした。また。NHATSでは、NHATSプロトコールによる分類が用いられた（probableおよびpossible認知症）。　主な結果は以下のとおり。・回答が得られた調査参加者で解析対象となったのは、NHANES集団ではDSSTを完遂した60歳以上の2,975例、NHATS集団では認知症を評価し得た65歳以上の3万202例であった。・参加者背景は、NHANES集団が年齢（平均±SD）72±8歳、女性52％（1,527例）、非ヒスパニック系白人61％（1,818例）、NHATS集団は75～84歳が最も多く（40％、1万2,212例）、58％は女性（1万7,659例）、69％は非ヒスパニック系白人（2万842例）であった。・NHANES集団において、DSSTスコア低値は遠見視力障害（β=－5.1［95％信頼区間[CI]：－8.6～－1.6］、オッズ比[OR]：2.8［95％CI：1.1～6.7］）と主観的視力障害（β=－5.3［95％CI：－8.0～－2.6］、OR：2.7［95％CI：1.6～4.8］）のいずれとも関連しており、共変量を完全に調整後も認知機能障害のオッズ比が高かった。・一方、近見視力障害は、認知機能障害のオッズ比上昇はなかったが、DSSTスコア低値と関連していた。・NHATS集団では、すべての視力の指標は、共変量を完全に調整後も認知症と関連しており（遠見視力障害のOR：1.9［95％CI：1.6～2.2］、近見視力障害のOR：2.6［95％CI：2.2～3.1］、遠見または近見視力障害のいずれかのOR：2.1［95％CI：1.8～2.4］）、NHANES集団での結果が裏付けられた。

　人工心肺装置を用いないoff-pump冠動脈バイパス術（CABG）は、これを用いるon-pump CABGに比べ、術後5年の生存率と無イベント生存率が劣ることが、米国・ノースポート退役軍人局（VA）医療センターのA Laurie Shroyer氏らが行ったROOBY-FS試験で示された。研究の成果はNEJM誌2017年8月17日号に掲載された。2009年に発表された本試験の追跡期間1年時の結果では、1）短期の主要エンドポイント（CAGB施行後30日時の死亡および主な合併症［再手術、新規の機械的循環補助、心停止、昏睡、脳卒中、透析を要する腎不全］の複合）に有意な差はなく（off-pump群7.0％ vs.on-pump群5.6％、p＝0.19）、2）長期の主要エンドポイント（CAGB施行後1年時の全死亡、30日～1年の非致死性心筋梗塞、30日～1年の血行再建術再施行の複合）はoff-pump群で不良であった（9.9 vs.7.4％、p＝0.04）。ROOBY-FS試験の術後5年時の臨床成績　研究グループは、off-pump CABGとon-pump CABGを比較するROOBY-FS試験の術後5年時の臨床成績を報告した（退役軍人省研究開発共同研究プログラムなどの助成による）。　2002年2月～2007年6月に、米国内18ヵ所のVA医療センターで2,203例が登録され、off-pump群に1,104例、on-pump群には1,099例が無作為に割り付けられた。術後1年の評価は2008年5月までに完了した。　術後5年時の主要評価項目は、全死因死亡および主要有害心血管イベント（MACE）の複合転帰の2つであった。MACEは、全死因死亡、血行再建術再施行（CABGまたは経皮的冠動脈インターベンション［PCI］）、非致死的心筋梗塞と定義した。　術後5年時の副次評価項目は、心臓が原因の死亡、血行再建術再施行、非致死的心筋梗塞などであった。主要評価項目はp＜0.05、副次評価項目はp＜0.01の場合に有意差ありと判定した。off-pump群で優れる評価項目なし　ベースラインの全体の平均年齢は62.7歳、男性が99.4％を占めた。2枝病変または3枝病変が94.1％、高血圧が86.2％、左室駆出率≧45％が82.3％の患者に認められた。　追跡期間5年の時点で299例（13.6％）が死亡し、心臓関連死が128例（5.8％）含まれた。非致死的心筋梗塞は239例（10.8％）で認められ、血行再建術再施行は276例（12.5％）（CABG再施行：21例、CABG後のPCI施行：258例）に行われた。　5年死亡率は、off-pump群が15.2％と、on-pump群の11.9％に比べ有意に高かった（相対リスク：1.28、95％信頼区間[CI]：1.03～1.58、p＝0.02）。また、MACEの5年発生率は、off-pump群が31.0％であり、on-pump群の27.1％に比し有意に不良であった（相対リスク：1.14、95％CI：1.00～1.30、p＝0.046）。　術後5年時の副次評価項目には有意な差を認めず、非致死的心筋梗塞の発生率はoff-pump群が12.1％、on-pump群は9.6％（p＝0.05）、心臓が原因の死亡はそれぞれ6.3％、5.3％（p＝0.29）、血行再建術再施行は13.1％、11.9％（p＝0.39）、CABG再施行は1.4％、0.5％だった（p＝0.02）。　著者は、「off-pumpのような技術的に高度で革新的な手術アプローチが、優れた臨床アウトカムをもたらすとは限らないことが明らかとなった」とし、「さらに追跡を行って、術後10年のアウトカムを厳格に評価する必要がある。今後は、長期的な無イベント生存率の改善を目標に、血行再建術の長期アウトカムに影響を及ぼす患者側および心臓手術手技のリスク因子を同定する必要がある」と指摘している。

　急性期脳卒中入院患者の退院計画は、医療資源の合理的な利用を促進するとともに、臨床アウトカムを改善し患者の経済的負担を軽減する。とくに、退院先の予測は退院計画に重要であることから、京都大学の西垣 昌和氏らのグループは、急性脳卒中後に自宅に退院する可能性が高い患者を予測する5つの変数を特定し、評価モデルを開発した。本モデルは入院後早期に医療従事者が退院を適切に計画するのに役立つだろうと著者らは記している。Stroke誌オンライン版2017年8月25日号に掲載。　本研究は、2011年1月1日～2015年12月31日にわが国の脳卒中センターに入院した急性脳卒中患者3,200例の電子カルテをレビューした、後ろ向きコホート研究である。アウトカムの変数は発症後早期の脳卒中患者の退院先で、予測変数はロジスティック回帰分析により特定した。データは、このモデルを開発するための学習データ（n＝2,240）およびモデルの予測能を評価するための試験データ（n＝960）に分けた。　主な結果は以下のとおり。・全部で1,548人（48％）の患者が自宅に退院した。・複数のロジスティック回帰分析では、生活習慣、脳卒中のタイプ、入院時の機能的自立度評価運動スコア、入院時の機能自立度評価認知スコア、麻痺の5つの予測変数が特定された。・本評価モデルは、カットオフポイント10としたとき、感度85.0％、特異度75.3％を示し、曲線下面積は0.88（95％信頼区間：0.86～0.89）であった。・予測能の評価においては、感度88.0％、特異度68.7％で、曲線下面積は0.87（95％信頼区間：0.85～0.89）であった。

　高血圧は、減塩だけではない。DASH食は、降圧だけでなく痛風・高尿酸血症にも効果的な、健康長寿食であった（DASHダイエットは、痛風・高尿酸血症にも有効な「長生きダイエット」！）。医食同源・薬食同源といわれ、経口摂取する食材のなかには、薬効があるものもあるとされている。東洋医学をひもとけば、草根木皮といわれる植物資源だけではなく、場合によっては、動物資源（庶虫、水蛭など）ですら特定の薬効があるといわれている。不老不死・健康長寿は、東洋医学の究極の課題であり、4大古典のひとつである薬学書の『神農本草経』では、薬物を上品・中品・下品の3種類に分けている。上品薬に分類される薬物は、無毒であり長期間服用可能で、生命を養う作用があるとされており、身を軽くし、体力を増し、不老長生を可能にする、とされている。医食同源・薬食同源の考え方は、食養生といわれて重要視されている。本邦でも、『養生訓』を残した貝原益軒は、記録によると1600年代に活躍し、84歳で天寿を全うしている。　今回、米国・ハーバード大学公衆衛生大学院のMercedes Sotos-Prieto氏らは、DASH食だけではなく、AHEI（Alternative Healthy Eating Index：代替健康食指数）、AMED（Alternative Mediterranean Diet：代替地中海食）で推奨されている食パターンをスコア化して評価し、その変化が、健康長寿に与える影響を検討した結果を公表した。Sotos-Prieto M, et al. N Engl J Med. 2017;377:143-153.　その結果、図に示すように、心血管死亡率について、すべての健康食スコアの改善が、統計学的に有意に抑制することが明らかになった。　この結果は、網羅的な感受性分析によってrobustnessを証明していることから、十分支持される。全死亡についても同様の結果が得られているが、疾患別にするとがんについては必ずしも有意ではない。またDASH食については、AHE食・AMED食に比較すると、若干効果が劣る傾向にある。魚食と、ω3系脂肪酸および、ごく軽度のアルコール摂取に差があるとされている。　21世紀になって、どの先進国も増大する医療費に悩まされている。健康長寿は、人類共通の課題になっている。あらゆる世代が、恐怖と欠乏から自由でいられるために、食生活を見直すことが重要なのは間違いない。

1 疾患概要■ 概念・定義「難病の患者に対する医療等に関する法律」（いわゆる難病法）の制定によってわが国の難病制度は大きく変化し、指定難病数は法制化前の56疾患から平成29年4月1日には330疾患へと大幅に増加した。多くの疾患とともに成人スティル病（ASD）も新たに難病として指定された。診療レベルの向上を目指して、厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業における自己免疫疾患に関する調査研究班（代表；住田孝之　筑波大学教授）で、住田氏と筆者が責任者としてエビデンスに基づいた本症の診療ガイドラインを作成した。関連学会にも承認され、現在書籍化を急ピッチで進めている。主症状として「繰り返す高熱（1日中に39℃まで達するが、その後平熱に戻る；弛張熱）」、「関節炎」、「皮疹」を示す原因不明の疾患で、小児慢性炎症性疾患のスティル病（Still's disease；現在の全身型若年性特発性関節炎〔sJIA〕）に、その臨床所見が類似している成人症例を成人発症スティル病（Adult Onset Still's Disease；AOSD）と称する1）。リウマトイド因子陰性で、通常は副腎皮質ステロイドに反応するが、再発・再燃を来すことが多い。広義の自己炎症性疾患に属する。不明熱の代表的疾患で鑑別診断が重要である。上記のとおりに成人発症例をAOSDと呼び、sJIA（16歳以上）になったものも合わせて、「成人スティル病」（Adult Still's Disease；ASD）と定義する。■ 疫学2011年の厚生労働省研究班（研究代表者;住田 孝之）による全国疫学調査では、罹病者は4,760人と推定され、人口10万人当たり3.9人である2）。発症は若年に多いが、高齢発症者もあり、発症平均年齢は 46歳±19、男女比ではやや女性に多い。家族内発症はない。■ 病因病因・原因は不明であるが、ウイルス感染などを契機とした単球・マクロファージの活性化により炎症性サイトカイン（インターロイキン［IL］-1、IL-2、IL-6、IL-18、腫瘍壊死因子［TNF］-α、インターフェロン-γなど）が、持続的かつ過剰に産生・放出されることが本態であると考えられている。自己抗体や自己反応性T細胞は認めず、自己免疫疾患というより、自然免疫系の制御異常による自己炎症性疾患に属すると理解される。■ 症状1）自覚症状発熱は94％にみられ、午前中は平熱で夕方から夜にかけて上昇し、39℃以上まで達する弛張熱となることが多い。関節痛は80％以上の頻度で主に手指、手、膝関節の多発関節炎で骨びらんや骨性強直を認める場合もある。皮疹は60％以上に典型的皮疹（サーモンピンク疹；四肢や体幹の淡いピンク色の平坦な皮疹で、掻痒感はほとんどなく平熱時には消褪する）を認める。ほかに咽頭痛（60％程度）などがある2）。2）他覚症状リンパ節腫脹、肝脾腫などが認められる。20％程度に薬剤アレルギーがあることに注意する。■ 分類臨床経過から病型は、（1）単周期性全身型（30～40％）（2）多周期性全身型（30～40％）（3）慢性関節型（20～30％）の3つに分類される。全身型は高熱など全身症状が強いのが特徴で、そのうち単周期型は自然軽快する場合もある。一方、慢性関節型は末梢関節炎が持続し、関節リウマチのように関節破壊（主に骨性強直）を来す場合がある。■ 予後一般的に重篤な合併症がなければ、予後は比較的良好と考えられるが、合併症によっては予後不良の可能性がある。重篤な合併症には、マクロファージ活性化症候群/反応性血球貪食症候群があり、その頻度は12～14％で通常の膠原病に比して多い。その他、播種性血管内凝固（DIC）や肺障害（急性肺障害、間質性肺炎）、漿膜炎（胸膜炎、心膜炎）、心筋炎などがある。長期間の炎症反応高値持続症例では、アミロイドーシスも合併し得る。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は、国際的にも頻用されている山口らの成人スティル病分類基準3）による（表１）。表１　ASD診断基準●大項目1.39℃以上の発熱が1週間以上持続2.関節痛が2週間以上持続3.定型的皮疹4.80％以上の好中球増加を伴う白血球増加（10,000/mL以上）●小項目1.咽頭痛2.リンパ節腫脹または脾腫3.肝機能異常4.リウマトイド因子陰性および抗核抗体陰性●除外項目I.  感染（とくに敗血症、伝染性単核球症）II. 悪性腫瘍（とくに悪性リンパ腫）III.膠原病（とくに結節性多発動脈炎、悪性関節リウマチ）除外診断に当たらないことを確認したうえで、大項目2つを含む5項目以上でAOSDと診断する。近年は、これに血清フェリチン高値（正常値の5倍以上）を参考値として加える場合がある。検査所見では、白血球増多、血小板増多、CRP高値、赤沈亢進、肝酵素上昇、フェリチン著増が認められる。保険適用外であるが血清IL-18も著増となる。鑑別診断では、除外診断にも挙げられている、感染症、悪性腫瘍および他の膠原病が重要である4）。1）感染症細菌感染症（とくに敗血症や感染性心内膜炎）やウイルス感染（Epstein-Barr［EB］ウイルス、パルボB19ウイルス、サイトメガロウイルスなど）の鑑別が必要。鑑別のポイントは、ウイルスの血清学的検査、ASDにおけるフェリチン異常高値である。2）悪性腫瘍悪性リンパ腫（非ホジキンリンパ腫およびホジキンリンパ腫）、白血病が鑑別疾患として挙げられる。悪性疾患の可能性を否定できなければ、ガリウムシンチグラフィー、リンパ節生検、骨髄穿刺などのより高度・専門的な検査も必要となる。3）膠原病全身性エリテマトーデス（CRP陰性、抗核抗体陽性、低補体血症）、関節リウマチ（リウマトイド因子/抗CCP抗体陽性）、血管炎症候群、サルコイドーシス、キャッスルマン病やリウマチ性多発筋痛症などとの鑑別を要する。弛張熱、血清フェリチン著増、白血球高値、皮疹などが鑑別のポイントとなる。その他、自己炎症性疾患では家族歴が参考になる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）発症早期に寛解導入を目的として、主に副腎皮質ステロイド（CS）中等量（プレドニン換算で0.5mg/kg）以上を用いる。初期治療にて、解熱、炎症反応（CRP）陰性化、血清フェリチン値正常化がなければ、CSの増量（プレドニン換算で1mg/kgまで）、CSパルス療法、免疫抑制薬（メトトレキサート、シクロスポリン、タクロリムスなど）または生物学的抗リウマチ薬（トシリズマブ、TNF阻害薬など）の併用が一般的である。なお、海外も含めたエビデンスを基に作成した前記診療ガイドラインでは、表2のようにASD治療薬の推奨度を示している。CSは初期量にて反応があれば、通常の膠原病治療に準じて減量する。CSの減量困難時にも免疫抑制薬の併用が選択される。ただし、免疫抑制薬はASDには保険適用外である。CS不応、免疫抑制薬効果不十分例に関しては、生物学的抗リウマチ薬の使用を考慮する。IL-6刺激阻害薬（トシリズマブ；抗IL-6受容体抗体）の有効性が近年多数報告されている。とくに、sJIA（当初のスティル病）に対して保険適用もあり、セカンドライン治療薬として有効であるトシリズマブは、類似の病態があると想像されるAOSDに対しても有効な可能性がある。しかし、バイアスを排除したエビデンスレベルに基づく診療ガイドラインではIL-6刺激阻害薬はTNF阻害薬とともに弱い推奨度である。トシリズマブをはじめとした生物学的抗リウマチ薬は、ASDには保険適用外であることを理解し、安易な使用は避け、使用に際しては十分な対策が必要である。慢性関節型に対しては、経口抗リウマチ薬が有効である。画像を拡大する4 今後の展望生物学的抗リウマチ薬として、IL-6受容体抗体（TCZ）、およびIL-1受容体阻害薬（アナキンラ、カナキヌマブ）が有望視されていることから、今後保険適用を取得する可能性がある。また、海外では新規IL-1阻害薬やIL-18阻害薬が臨床研究段階にある。その他、自己炎症性疾患という見方をすれば、インフラマソームの制御異常が病態の中心に位置する可能性もあり、将来的にはインフラマソーム制御薬の応用も予想される。5 主たる診療科鑑別診断の複雑さや合併症発症時の重症度および治療難度から考えて、大学病院や総合病院の内科系リウマチ膠原病科に紹介されるべきである。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　成人スチル病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Bywaters EGL. Ann Rheu Dis.1971;30:121-133.2）Asanuma YF, et al. Mod Rheumatol. 2015;25:393-400.3）Yamaguchi M, et al. J Rheumatol.1992;19:424-430.4）Mahroum N, et al. J Autoimmunity.2014;2-3:48-49/34-37.公開履歴初回2015年6月23日更新2017年8月29日

　米国・ミネソタ大学のPamela L. Lutsey氏らは、中年後期の閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）や短時間、長時間睡眠が認知症リスクと関連しているかを、15年以上のフォローアップ期間で検討した。Alzheimer's & dementia誌オンライン版2017年7月21日号の報告。　Atherosclerosis Risk in Communities研究に参加した1,667例を対象に、在宅終夜睡眠ポリグラフィー検査（1996～98年）を実施し、認知症発症のフォローアップを行った。認知症は、入院診断コード（1996～2012年）および包括的な神経認知検査（2011～13年）により定義した。　主な結果は以下のとおり。・OSAおよび睡眠時間は、認知症発症のリスクとの関連が認められなかった。・判定済みのアウトカムを用いた場合、重度のOSA（無呼吸低呼吸指数：30回以上/時間 vs. 5回未満/時間）は、すべての認知症リスク（RR：2.35、95％CI：1.06～5.18）およびアルツハイマー型認知症リスク（RR：1.66、95％CI：1.03～2.68）の高さと関連が認められたが、心血管のリスク因子の調整によりその関連性は弱まった。・判定済みのアウトカムを用いた場合、7時間未満の睡眠は、8～9時間の睡眠と比較し、すべての認知症リスクの高さと関連していた（RR：2.00、95％CI：1.03～3.86）。■関連記事「最近、睡眠時間が増えた」は認知症のサインかも不眠症になりやすい食事の傾向就寝時、部屋は暗くしたほうがよいのか：奈良医大

　フィンランド・ヘルシンキ大学のLaura Tarvainen氏らが、舌・口腔（oral cavity）・咽頭がんにおける職業別リスクについて、飲酒・喫煙を調整し評価したところ、歯科医師などいくつかの職業で舌がんの相対リスクが高いことがわかった。著者らは、職業的な化学物質への曝露、飲酒や喫煙の増加、ヒトパピローマウイルス感染が関連する可能性を示唆している。Anticancer research誌2017年6月号に掲載。　著者らは、1961～2005 年における北欧諸国の1,490万人と、舌・口腔・咽頭がん2万8,623例のデータを調査。職業別の飲酒については肝硬変による死亡率と肝臓がん発症率に基づいて推定し、職業別の喫煙については肺がん発症率に基づいて推定した。　飲酒・喫煙について調整後、舌・口腔・咽頭がんの相対リスクが1.5を超えた職業は、歯科医師、芸術系職、美容師、ジャーナリスト、司厨、船員、ウエイターなどであった。

　日本臨床運動療法学会（会長　木村 穣氏　関西医科大学 健康科学センター 教授）は、2017年9月2日（土）・3日（日）に、第36回の学術集会を大阪市にて開催する。テーマは「臨床医学と運動のさらなる融合」で、臨床における運動、スポーツ、身体活動に関する講演のほか、実技実習も予定されている。また、今回は学会初となる、参加者の不活動を予防する仕組みとして、セッションの合間に「レッツBSL（Break Sedentary Lifestyle）」と称したストレッチビデオの上映を行う。開催概要【開催日】2017年9月2日（土）・3日（日）【会場】メルパルク大阪（新大阪）　会場案内はこちら【主要プログラム】・会長講演　　「臨床医学と運動のさらなる融合」　　演者：木村 穣氏（関西医科大学 健康科学センター 教授）・特別講演　　「エピジェネティクス入門　－その分子基盤から臨床応用まで－」　　「ACSM EIM National Center 韓国および各国の現状と課題　The challenge of EIM Korea」・シンポジウム　　「疾患別（乳がん、COPD、糖尿病、メタボなど）運動療法」　　「運動指導士の臨床への架け橋をどう築くか」ほか・パネルディスカッション　　「指定運動療法施設ガイドライン設立に向けての実態調査」（EIM Japan共同開催）　　「糖尿病エネルギー必要量と身体活動」・教育講演　　「運動療法の心理的恩恵－感情に注目した運動の効果－」　　「サルコペニアと運動療法」ほか・実技実習　　「CPX実習 ＆ CPX症例検討会」　　「木剣体操」ほか・ランチョンセミナー　　「植え込みデバイス患者の包括的な心臓リハビリテーションを考える」　　「CGM（持続血糖測定）の最新情報」※一般演題など詳細は、学会ホームページのプログラムをご覧ください。■参考第36回日本臨床運動療法学会学術集会ホームページフェイスブック

　重篤または生命を脅かす症状の治療薬は、米国FDAによる迅速承認制度の下、有効性のエビデンスが代用評価でも臨床上の有益性をもたらす可能性がかなりあることが示されれば迅速承認に至る。ただし実際に臨床的改善をもたらすかについて、その後に「確認試験」を行うことが求められる。英国・ロンドン・スクール・オブ・エコノミクス（LSE）のHuseyin Naci氏らは、それら迅速承認医薬品の、承認前試験と確認試験の特色について調べた。その結果、承認後3年以内に約7割が臨床的有効性を検討していたが、アウトカムの拠り所が代用評価のままであるなど、承認前試験と試験デザインの要素は似通っていたという。JAMA誌2017年8月15日号掲載の報告。承認前試験と確認試験の特徴付け　研究グループは、FDAの公開文書をレビューし、2009～13年に迅速承認された医薬品の承認前試験を特定し、また、FDAデータベースの上市後要件とコミットメント、ClinicalTrials.gov、適合ピアレビューの情報から、確認試験の状況や結果を抽出し、評価した。最終フォローアップは2017年4月7日。　承認前試験と確認試験の特徴付けを、試験デザイン（無作為化、盲検化、比較対照、主要エンドポイント）の特色比較で行った。その後の規制当局の判断、迅速承認と当局が求めた調整要件履行までの推定期間についても要約した。66％が承認後に有効性を検討、実証済みは42％だが代用評価試験がベース　調査対象期間中に迅速承認を受けた医薬品は22種、適応は24個（うち19個はがん治療関連）であった。適応24個のエビデンスとなった承認前試験は合計30件。それらへの登録被験者数の中央値は132例（四分位範囲：89～224）であった。また、包含被験者数が100例未満であった試験が8試験（27％）、200例未満は20試験（60％）であった。　最短フォローアップの3年時点で、求められた確認試験を完了していたのは19/38件（50％）で、結果については18件が公表していた。　臨床的有効性を検討していたのは25/38件（66％）あった。長期追跡評価を行っていたのは7件（18％）、安全性にフォーカスしていたのは6件（16％）であった。　無作為化デザインを採用していた試験の割合は、迅速承認前試験12/30件（40％）、承認後試験10/18件（56％）で、有意な差は認められなかった（差：16％、95％信頼区間[CI]：−15～46、p＝0.31）。　承認後の調整要件を完了し有効性を実証していたのは10/24適応（42％）であったが、それらは代用評価の試験に基づくものであった。また、全要件を完遂していなかった14/24適応（58％）において、2適応（8％）が少なくとも1つの確認試験で臨床的有益性を実証することができず、2適応（8％）は終了、3適応（13％）は1年以上遅延中であり、残る7適応（29％）は目標タイムラインにしたがって試験が進行中であった。なお、5年以上前の初期に承認された8適応で、まだ臨床的有益性が確認されていなかった。

　収縮能は保たれているが心筋ストレインが低下している症例が、肥大型心筋症、虚血性心疾患、糖尿病などの患者において報告されている。そこで、Oslo University Hospital（ノルウェー）のThomas M. Stokke氏ら研究グループが、左室駆出率（EF）とストレインが一致しないことを検証するため、数学的および心エコーを組み合わせた解析を行った。Journal of American College of Cardiology誌2017年8月22日号に掲載。ストレインを含む4つのパラメータからEFを求める方程式を作成　本研究では、楕円形の左室形状モデルからEFと4つのパラメータであるGlobal longituidal strain （GLS：縦方向のストレイン）、Global circumferential strain （GCS：円周方向のストレイン）、壁厚および短軸方向の直径の関係を導く方程式が考案された。EFが16～72％の被験者100例において、EFの予想値と実際の計測値を比較し、この方程式の妥当性が確認された。また、異なるパラメータのEFに対する影響についても検証し、患者データとの比較を行った。円周性の収縮は長軸性の収縮より2倍以上もEFと関連　計算によって導き出されたEFの予測値と、実際の計測値はかなりの割合で一致していた（r＝0.95）。またこのモデルでは、GCSがGLSと比べて2倍以上EFに関連することが示され、縦方向の収縮の大幅な減少は、円周方向の収縮のわずかな増加で補うことが可能と考えられた。壁厚が増加し、直径が減少した心室においては、長軸性および円周性の収縮が低下するが、そういった症例では、拡張末期容量を少なくすることで、EFを保っていた。このことは、正常コントロール20例と、壁厚が増加しかつ円周性および長軸方向の収縮が低下した肥大型心筋症患者20例とで、EF同様の値であるという結果と合致していた。　心筋の収縮が低下しているにもかかわらず、EFが保たれているという矛盾は、心臓の形状変化（ジオメトリー）の寄与を考えると、数学的に説明しうる。つまり、心筋の縦方向および円周方向の短縮が大きく変化しても、その他の形状学的な変化でそれを補い、EFが保持されている。EFが保たれている場合、ストレインは左室の収縮能を反映している　EFは保たれていても、心臓全体としての変形が小さくなりうることが数学的に説明された。心臓の形体上の変化が大きく寄与していることを考えると、EFが保たれている症例ではストレインが心室の収縮能をより正確に反映していると考えられた。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　IgA腎症に関する診療ガイドラインでは、尿蛋白≧1g/日かつCKDステージG1～2の腎機能が維持されているIgA腎症では、短期間高用量経口ステロイド療法とステロイドパルス療法のいずれも推奨グレードBで推奨されている1,2)。しかし、尿蛋白0.5～1.0g/日のIgA腎症でのステロイド療法に関しては十分なエビデンスはなく、エキスパートの意見として推奨されている（推奨グレードC1）にすぎない。糸球体ろ過量（GFR）60未満のCKDステージ3～5のIgA腎症に関しては、十分なエビデンスはない。　本研究で対象となったIgA腎症患者は尿蛋白≧1g/日であるが、GFR＜50ml/min/1.73m2が両群に約40％含まれていた。本研究では経口メチルプレドニゾロン治療は腎予後を改善したが、重篤な有害事象、とくに感染症が有意に多かったため、その有用性に関しては明確な結論を出すに至っていない。　従来、IgA腎症の治療におけるステロイドの有効性は示されてきており、ガイドラインにも記載されてきた。しかし、われわれはステロイドによる感染症発症がその有用性を相殺する可能性を常に考えながら治療に当たらなければならない、という初心を思い出させた点で本研究は重要である。今後、本研究結果は、本邦におけるガイドラインの記載に影響を与えることになると思われる。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問14　重回帰分析の説明変数の選び方は？前回は、重回帰分析で求められた重回帰式（モデル式）の予測精度について、説明しました。今回は、重回帰分析の際の説明変数の選び方について、説明していきます。重回帰分析の説明変数は何でもよいということではありません。説明変数の選び方にはルールがあります。そのルールについて説明します。■選択肢が3つ以上のカテゴリーデータではできない説明変数に適用できるデータは数量データです。「年齢」、「朝食習慣の有無」、「飲むお酒の種類」から「体脂肪率」の値を予測したいと思います。次の表1のデータが重回帰分析に適用できるかどうかを考えてみてください。表1　年齢などの条件から体脂肪値を予測できるか？「朝食を食べる習慣の有無」、「普段よく飲むお酒の種類」は、カテゴリーデータなので重回帰分析は適用できません。ただし、カテゴリー数が2つの場合は、「朝食習慣あり→1/朝食習慣なし→0」として、数量データとして扱えます（「朝食習慣なし→1/朝食習慣あり→0」でも扱えます）。すべての説明変数を使いたい場合、年齢を40代以下、50代、60代以上の分類（カテゴリー）に変換すると、説明変数は全部カテゴリーとなるので数量化1類で解析できます。※数量化1類はこのサイトを参照※目的変数が数量データ、説明変数が数量データとカテゴリーデータが混在している場合、拡張型数量化1類が適用できます（このサイトを参照）■データがすべて同じ値の説明変数は、重回帰分析に適用できないアンケート調査で段階評価（1.良い/2.どちらともいえない/3.悪い）を用いた場合などで、回答者全員が「2.どちらともいえない」に回答する、といったことがたまにあります。この場合、この変数のデータはすべて「2」となり、この変数は重回帰分析に使えません。データがすべて同じだと標準偏差が0になるので、重回帰分析を行う前に標準偏差を計算してチェックしてください。■説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない説明変数の数をq、個体数をnとしたとき、重回帰分析では次の式を満足させなければなりません。q＜n－1先ほどの体脂肪率のデータで説明変数を「年齢」、「朝食習慣の有無」とした場合、重回帰分析が適用できるかを調べてみます。n－1は4で、q＝2なので、q＜n－1が成立し、重回帰分析が適用できます。この例においてはnが3以下だと重回帰分析は行えません。■数値以外のデータがある個体は分析から除外されるブランク、記号、文字などの数値以外のデータがある個体は分析から除外されます。表2のデータの個体数は8人ですが、数値以外のデータがある個体数は4人存在するので、解析に適用できるデータは右表となります。表2　解析に適用できるデータ、できないデータ■将来設定ができない説明変数は？今、ドラッグストアのサプリメントXの売上予測を行うために、広告費、店員数、他社競合商品の売上額を説明変数にとり、重回帰分析を行い、重回帰式を求めました。さっそくこの式を用いて、来年度の売上予測を行うことにしました。ところが、広告費、店員数については来年度の設定ができたものの、競合商品の売上額が来年どうなるのかわからず、先へ進むことができませんでした。このような結果を避けるために、重回帰分析を予測に使う場合、将来設定ができない説明変数は用いないのが一般的です。ただし、「競合商品の売上額がいくらまで上がると、わが社の売上額がこれだけ下がる」といったシミュレーション分析を行う場合は、将来設定ができない説明変数を意図的に用いることもあります。次回は、重回帰式で求められた回帰係数をどのように解釈すればよいのかについて、説明いたします。今回のポイント1）重回帰分析の説明変数は選択肢が3つ以上のカテゴリーデータではできない！2）データがすべて同じ値の説明変数は、重回帰分析に適用できない！3）説明変数の個数は「個体数－1」より少なくなければならない！4）数値以外のデータがある個体は分析から除外される！5）将来設定ができない説明変数は用いないのが一般的！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者今日は朝食を食べて採血をしました。医師なるほど。中性脂肪が300mg/dLと驚くほど上昇していますね。空腹時は150mg/dL前後なのですが…。患者中性脂肪って食事で動くんですね。医師そうですね。食事で大きく変動します。食後の中性脂肪が高いと心筋梗塞になりやすいと言われています。患者どうやったら、中性脂肪を下げることができますか？医師食事をすると中性脂肪が上がりますが、血管の内側で中性脂肪は代謝されます。でも、その機能を落としてしまうのが「タバコ」です。患者やっぱり、タバコですか。肺がん以外にもいろいろと悪さをするんですね。明日から禁煙、いえ今日から禁煙準備を始めます。●ポイントすぐに禁煙に取り組む自信がない人には禁煙準備（例：灰皿の整理、カートン　買いを止めるなど）から始めてもらいます1）Staniak HL, et al. Atherosclerosis. 2014;233:381-386.2）Kabagambe EK, et al. Atherosclerosis. 2009;203:633-639.

　境界性パーソナリティ障害（BPD）の病因に関する最新の仮説では、親子関係が中心的な要因であると考えられている。カナダ・モントリオール大学のMarie-Eve Boucher氏らは、BPDと親子関係についてシステマティックレビューを行った。Personality and mental health誌オンライン版2017年8月2日号の報告。　本システマティックレビューでは、（1）BPD患者およびその家族と他の規範的および臨床的グループとの親子関係の違い（2）親子関係のどの側面が成人期のBPD診断ととくに関連しているか（3）レビューされた研究より同定された親子関係要因がBPDの一般病理モデルをどのように解明可能か、について検討した。40の研究は、BPD患者視点、その両親の視点、家族視点の3つのカテゴリに分類された。　主な結果は以下のとおり。・BPD患者では、正常対照者と比較し、一貫して親子関係の障害がより多く報告された。・DSM-IV第1軸（Axis-I）および第2軸（Axis-II）を呈する患者との比較では、一貫性がより少なかった。・BPD患者は、その両親と比較し、親子関係をよりネガティブに評価していた。・両親の不十分なケアや過度なケアは、正常対照者と異なり、BPDおよび他の精神疾患に共通する精神病理学の一般的なリスク因子であると考えられる。　著者らは「BPDにおける特定の親子関係リスク因子候補には、矛盾点があるようにも見えるが、その特異性を確認するためには、さらなる研究が必要である」としている。■関連記事境界性パーソナリティ障害、性行為とアルコールの関係境界性パーソナリティ障害の自殺リスク、ポイントは睡眠の改善か境界性パーソナリティ障害、予防のポイントは