一過性脳虚血発作（TIA）および軽度虚血性脳卒中を発症後の心血管イベントの長期的なリスクは知られていない。フランス・パリ第7大学のPierre Amarenco氏らは、21ヵ国のレジストリデータを解析し、TIA/軽度虚血性脳卒中の発症から1年後の心血管イベントのリスクが、5年後も持続していることを示した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2018年5月16日号に掲載された。脳卒中後の新たなイベントのリスクは、発症後10日間は増大し、その後は発症後1年まで比較的安定するとされるが、1年以降の脳卒中のリスクを評価した研究は少なく、再発リスクを検討した試験の多くは単施設で行われたものだという。5年フォローアップした3,847例のデータを解析　本研究（TIAregistry.orgプロジェクト）では、2009～11年にTIAおよび軽度虚血性脳卒中患者4,789例を登録した21ヵ国のレジストリデータを解析し、2016年に1年時のアウトカムの結果を報告しており、今回は5年時の長期的なアウトカムの報告が行われた（AstraZeneca社など3社の助成による）。　レジストリへの登録前7日以内にTIA/軽度虚血性脳卒中を発症した患者を対象とした。1年時のアウトカム研究に参加した61施設のうち、5年時に登録患者の50％以上のフォローアップデータを有していた42施設を選出した。　主要アウトカムは、非致死的脳卒中、非致死的急性冠症候群、心血管死のうち最初に発生したイベントの複合であった。　5年フォローアップには3,847例（80.3％）が含まれた。各施設の5年フォローアップ患者の割合の中央値は92.3％（IQR：83.4～97.8）だった。心血管イベント発生率、1年時が6.4％、2〜5年時も6.4％　対象の平均年齢は66.4±13.2歳で、59.8％が男性であった。1年コホートのうち5年解析に含まれなかった患者は、5年解析に含まれた患者に比べ、高血圧、脂質異常症、喫煙者が少なく、修正Rankinスケール、NIH脳卒中スケール、ABCD2のスコアが低かった。　5年時の主要アウトカムのイベント発生は469例（心血管死：96例、非致死的脳卒中：297例、非致死的急性冠症候群：76例）に認められ、推定累積イベント発生率は12.9％（95％信頼区間[CI]：11.8～14.1）であった。このうち、235例（50.1％）は2～5年の期間に発症した。絶対イベント発生率は、1年時が6.4％であり、2～5年の期間でも6.4％だった。　5年時までに、脳卒中は345例が発症し、推定累積イベント発生率は9.5％（95％CI：8.5～10.5）であった。このうち、149例（43.2％）が2～5年の期間に発症した。心筋梗塞は、5年時までに39例が発症した。　全死因死亡は373例（推定5年累積イベント発生率：10.6％）、心血管死は96例（2.7％）、脳卒中またはTIAの再発は621例（16.8％）、急性冠症候群は84例（2.4％）に認められ、大出血は53例（1.5％）、頭蓋内出血は39例（1.1％）にみられた。　多変量解析では、同側大動脈のアテローム性動脈硬化（p＝0.001）、心原性脳塞栓症（p＝0.007）、ベースラインのABCD2スコア（0～7点、点数が高いほど脳卒中のリスクが高い）≧4点（4〜5点：p＝0.01、6〜7点：p＝0.04）が、2～5年の期間の脳卒中再発リスクの独立した予測因子であったが、神経画像上の脳病変はリスクの上昇とは関連しなかった。　著者は、「TIAおよび軽度虚血性脳卒中の患者では、心血管イベントのリスクが5年にわたり持続しており、イベントの半数は2〜5年の期間に発生していた」とまとめ、「継続的な2次予防策が、脳卒中の再発を抑制する可能性がある」と指摘している。

　塞栓源不明の脳塞栓症（embolic stroke of undetermined source：ESUS）の初発後の、脳卒中の再発予防において、リバーロキサバンにはアスピリンを上回るベネフィットはないことが、カナダ・マックマスター大学のRobert G. Hart氏らが実施した「NAVIGATE ESUS試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2018年5月16日号に掲載された。塞栓源不明の脳塞栓症は、虚血性脳卒中の20％を占め、高い再発率と関連する。抗凝固薬は、心房細動患者の脳塞栓症の予防に有効であることから、塞栓源不明の脳塞栓症後の脳卒中の再発予防において、抗血小板薬よりも高い効果が得られる可能性があるとの仮説が提唱されている。NAVIGATE ESUS試験は31ヵ国459施設に7,213例を登録　NAVIGATE ESUS試験は、日本を含む31ヵ国459施設が参加した国際的な無作為化第III相試験である（BayerとJanssen Research and Developmentの助成による）。　NAVIGATE ESUS試験の対象は、脳塞栓に起因すると推定されるが、動脈の狭窄やラクナ梗塞はなく、心内塞栓源が同定されない虚血性脳卒中の患者であった。被験者は、リバーロキサバン（15mg、1日1回）またはアスピリン（100mg、1日1回）を投与する群に無作為に割り付けられた。　有効性の主要アウトカムは、time-to-event解析における脳卒中（虚血性、出血性、未定義の脳卒中）の初回再発または全身性塞栓症の発症であった。安全性の主要アウトカムは、大出血の発生率とした。　2014年12月～2017年9月の期間に、7,213例が登録され、リバーロキサバン群に3,609例が、アスピリン群には3,604例が割り付けられた。　2017年10月5日の2回目の中間解析で、再発抑制に関してベネフィットが得られる可能性がほとんどなく、リバーロキサバン群は出血リスクが高いと判定され、データ・安全性監視委員会の勧告により、本試験は早期に終了した。年間再発率：5.1 vs.4.8％、年間大出血発生率：1.8 vs.0.7％　ベースラインの全体の平均年齢は67歳、62％が男性であった。高血圧が77％、糖尿病が25％、脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の既往は18％に認められた。また、卵円孔開存が7％（リバーロキサバン群：259例、アスピリン群：275例）にみられた。　NAVIGATE ESUS試験の早期終了まで、中央値で11ヵ月の追跡が行われた。有効性の主要アウトカムは、リバーロキサバン群172例（年間発生率：5.1％）、アスピリン群160例（4.8％）に認められ、ハザード比（HR）は1.07（95％信頼区間[CI]：0.87～1.33）と、両群間に有意な差はみられなかった（p＝0.52）。　虚血性脳卒中の再発は、リバーロキサバン群158例（年間発生率：4.7％）、アスピリン群156例（4.7％）（HR：1.01、95％CI：0.81～1.26）であり、出血性脳卒中の再発はそれぞれ13例（0.4％）、2例（0.1％）（6.50、1.47～28.8）、全身性塞栓症は1例（＜0.1％）、2例（0.1％）（0.50、0.05～5.51）であった。　事前に規定された探索的サブグループ解析では、東アジア人（中国、日本、韓国）および推定糸球体濾過量＞80mL/分の患者は、アスピリン群のほうが、有効性の主要アウトカムの年間発生率が有意に低かったが、イベント数が少なく十分な検出力はなかった。　大出血は、リバーロキサバン群62例（年間発生率：1.8％）、アスピリン群23例（0.7％）に認められ、HRは2.72（1.68～4.39）と、リバーロキサバン群で有意に高頻度であった（p＜0.001）。また、生命を脅かす出血/致死的出血（p＝0.004）、臨床的に重要な非大出血（p＝0.004）、症候性頭蓋内出血（p＝0.003）は、いずれもリバーロキサバン群で有意に頻度が高かった。　現在、NAVIGATE ESUS試験と同様の患者を対象に、他の抗凝固薬とアスピリンを比較する無作為化試験が進行中だという。

　この論文はさまざまな科の20術式について、非待期的（入院後3日以内）に手術が行われた症例の手術死亡率（在院死亡＋30日以内の死亡）と術者の年齢・性別との関連を検討している。対象は4年間の全米のMedicare受給者の89万例で、49％が整形外科手術、38％が一般外科手術、12％が心臓血管外科手術、1％がその他の手術だった。　世の中には、脳外科・形成外科などの顕微鏡下手術、泌尿器科の経尿道手術、大動脈ステントグラフトなど、もっぱら術者1人で行う術式もあるが、多くの手術はチームで行われ、術者だけでなく誰が助手かが非常に重要である。思い返せば私も駆け出しの頃、術者を務めれば自分が手術したつもりでいたが、実際には助手に回って下さったメンター頼みだったし、勘所だけは彼らが処置してくれたこともあった。独り立ち早々の時期、心得不足の助手と厳しい症例を手術したことはまれであった。丁寧に縫合しても、助手が糸をたるませればひどい出血に見舞われるのだ。手術は個人力以上にチーム力である。このことはどんなに強調しても、し足りない。だから管理職は組み合わせを考えて担当を指名するし、当番表にも一定の配慮を求める。チーム力を最大にするため、私は夜中に出ていって緊急手術の助手に回ることはザラにあり、結果に対しては自分が責任を負う。さらに各人のモチベーションやとくに欧米では報酬も大きな要因だ。高リスク手術の術者指名は、そんな甘い話や単純な話でないと知れば、本論文の20の術式にもっぱら1人で行う手術は1つもないのに、術者のみのプロファイルで成績を論じるのは見識不足であることは自明であろう（類似論文も同じ）。　さらに再認識すべきなのは、アウトカム＝術前状態＋手術＋術後管理　の公式。術前状態は手術に負けず劣らず重要で、事実、本論文の腹部大動脈瘤手術は、たぶんほとんどが破裂なので死亡率12％、大腸直腸切除も多くは穿孔なので11％と、術者の年齢なんてどこ吹く風の高さだ。そして状態が悪い症例ほど待てないので、夜間や休日は厳しい症例が多くなるが、40歳以下の外科医も60歳以上の外科医も平等にオンコールを割り振られるわけがなく、重症例はオンコールが多い若めの外科医に偏るのだ。また、たとえば冠動脈3枝バイパスは、ICDコードが同じでも非待期手術でも、electrical stormやショック状態の症例と、「明日やりましょうか」という不安定狭心症の症例ではおよそ別もの。そして非待期例ほどバリエーションだらけで、リスク補正と言うは易いが行うは難く、「同じICDコードだから」と死亡率を直接比較するのはかなり無理がある。　なお、一部の例外を除き、外科医も夜間や休日に働きたいわけではなく、嬉々としているように見えるのは前向きに取り組むべく士気を高めているだけなので、是非、麻酔科や内科系の先生の温かいご理解をお願いしたい。　4万5,000人もの執刀医について詳細に検討されたこの論文で興味深かった知見は、平均年齢が50.5歳と意外に高いこと。女性外科医は全体の10％を占めるが、残念ながら心臓血管外科手術の執刀は2％、整形外科は3％とひどく不人気な一方、一般外科は10％超、婦人科（子宮切除）は30％と、専門科選択の格差が国際的であること。さらに、40歳未満の外科医の手術件数のうち女性の執刀は20％だが、60歳以上では3％にまで低下し、年齢が高いと女医の人数が少ないのは時代背景の反映だろうだが、1人あたりの執刀数も6割に減る。一方、男性外科医の手術件数はあまり減っていない。つまり、いくつになっても非待期的な手術も手掛けているのは圧倒的に男性で、後期高齢者もチラホラ。良く言えば、男性外科医は現役への情熱を持ち続けている、リスクと職責を担い続けている、とも言えるが、悪く言えば老害。うがった見方をすれば、高額な養育費や若い夫人との生活費やローンが見え隠れするし、「引退しても家庭に居場所がない」なんて話も、日本では大声でささやかれている。　本論文は多数の手術症例と外科医についてさまざまに解析した労作ではあるが、しばしば執刀医しか見えていない一般人に向けて、現場から乖離した認識で、「若い外科医は成績がイマイチだ」という、芳しからぬ波紋を発信してしまった。失礼ながら予想どおり、主要著者らの所属は内科と公衆衛生で、筆頭著者は（ドクターXのファンかどうかはともかく）日本人のようだ。少数の共著者の外科医は何をどの程度commitしたのか不明だが、「事件は会議室じゃない、現場で起こってるんだ！」という古の名ゼリフを思い出す。繰り返すが、手術はチーム力。机上を離れてしばらく現場に在籍なさるとよろしいように思われる。

第16回　先駆け！近大クリニカルシーケンス出演：近畿大学医学部 ライフサイエンス研究ゲノムセンター センター長　西尾 和人氏

CareNet.comでは、過日、会員医師の方々に、連載中のコンテンツ「医師のためのお金の話」と金融資産への認識に関するアンケートへのご協力をお願いしました。今回、その結果がまとまりましたので、報告いたします。2018年5月11日にCareNet.comの会員医師を対象にインターネット上でアンケートを実施、回答者総数は324名でした。結果概要設問1で「『医師のためのお金の話』で今後取り上げてほしい資産形成の内容」（複数回答）について質問したところ、「国内株式投資」「円建て預貯金」「生命保険」の順で多く、リターンは低いものの、リスクも低い金融商品への人気がうかがわれました。設問2で「資産形成のため実行している情報収集法」（複数回答）について質問したところ、「とくに情報は集めていない」が一番多く、会員医師の多数が積極的に金融・投資情報などを集めていないことがわかりました。次いで「専門WEBサイトやブログの閲覧」「新聞、雑誌などの紙媒体」の順となり、参考としている情報はネット上のほうが多く、手軽に参考にできる媒体から集めていることが推測されました。設問3で「資産形成に関する話題で、今後取り上げてほしいテーマ」について自由記入方式で質問したところ、「株式」「不動産」「税金」「相続」「FX/仮想通貨」の順でコメントが多く寄せられ、現在の投資トレンドや各年代特有の悩みに関するものが多数を占めました。なお、今後、新たな試みとして会員の資産形成診断を「医師のためのお金の話」上で掲載する予定です。どうぞご期待ください。■設問1　今後「医師のためのお金の話」で取り上げてほしい資産形成内容についてご教示ください。（複数回答）1) 円建て預貯金2) 外貨建て預貯金3) FX4) 国内株式投資5) 海外株式投資6) 国債/債権投資7) 投資信託8) 生命保険9) 金などの実物資産への投資10) ビットコインなどの仮想通貨への投資11) 不動産投資12) その他画像を拡大する■設問2　資産形成のため実行されている情報収集法は何ですか。ご教示ください。（複数回答）1) 専門書籍の購入2) 専門WEBサイトやブログの閲覧3) 金融機関、証券会社への相談、　 セミナーへの出席4) 身近なファイナンシャルプランナー、　 税理士に相談関5) 新聞、雑誌などの紙媒体6) テレビなどの媒体の視聴7) 口コミ8) とくに情報は集めていない9) その他画像を拡大する■設問3　救資産形成に関する話題で、今後取り上げてほしいテーマについてお寄せください。（自由記入）コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承ください）税・節税関係節税の方法について固有資産税などの税金について控除の賢い方法について節税対策について相続関係遺産相続について親からの相続の処理方法について相続の話について相続税対策について年金関係個人年金の将来性について年金の問題について年金の基本的な内容について老後の資金対策について不動産関係タワーマンションへの投資の可能性について国内不動産の資産動向について不動産投資、国内株式投資、医師の副業全般について不動産投資のメリット・デメリット、レバレッジを効かせた場合などについて貯金、貯蓄関係安全な外貨の選択法について円建て預金でいいのかどうかについて外貨の獲得について外貨預金のリスク最も安全で金利の高い預貯金について昔ながらの預貯金について積立投資について貯金の利息と分散法について資産形成の全般AIによる信託投資の可能性についてローリターンで原本割れしない資産形成法について金融機関の選択法についてリスク管理・分散の方法についてリタイア後を見据えた資産形成の方法について資産のリバランスの方法について安全な資産形成と運用の方法について海外投資の方法について開業医のための資産運用のやり方について勤務医に適した資産形成について資産形成の方法/実例/必要度について出口戦略について詳しく知りたい初期の投資入門、素人が始めるに当たって勉強すべきこと誰にでもわかる資産形成について低リスクで始めやすい資産形成についてクリニックの法人化について有望な金融商品について　アンケート概要内容「医師のためのお金の話」の評価と会員医師の「資産形成」について実施日2018年5月11日調査方法インターネット対象ケアネット会員医師324名属性アンケート調査にご協力いただき、ありがとうございました。

　日本人の中高生時代における運動部への参加と成人期の運動習慣が心血管疾患（CVD）死亡率にどのように関連するのかを、米国・Harvard T.H. Chan School of Public Healthのゲロ クリスティーナ氏らが調査した。その結果、成人期に運動している男性において、中高生時に運動部に参加していた人の冠動脈疾患（CHD）死亡リスクはより低いことが示唆された。Preventive Medicine誌オンライン版2018年5月10日号に掲載。　本研究では、1988～90年に40～79歳の男性2万9,526人と女性4万1,043人にアンケートを実施し、ベースライン時の運動頻度と中高生時の運動部参加について質問した。2009年末まで実施した追跡調査で、CVD死亡4,230例（冠動脈疾患870例、脳卒中1,859例）を同定した。Cox比例ハザード回帰モデルを用いてハザード比（HR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・追跡調査開始から3分の2（比例ハザード性が成立）の期間において、ベースライン時に週1～2時間運動していた人に対して週5時間以上運動していた人では、全CVD死亡率の多変量調整後HR（95％信頼区間）が、男性で0.77（0.61～0.98）、女性で0.82（0.61～1.10）であった。また、CHD死亡率のHRは、男性で0.65（0.39～1.07）、女性で0.40（0.17～0.91）であった。・成人期と中高生時の運動の複合的な関連性を検討したところ、ベースライン時に5時間以上運動していた男性のうち、中高生時での運動部参加者における非参加者に対する多変量調整後HRは、全CVD死亡率で0.89（0.61～1.30）、CHD死亡率で0.24（0.08～0.71）であった。女性では、運動部参加者と非参加者の間に統計学的有意差は認められなかった。

　統合失調症および統合失調症スペクトラム障害の超長期的アウトカムに関する最近のデータについて、チェコ・カレル大学のJan Volavka氏らが検討を行い、治療介入を含むアウトカムに影響を及ぼす要因について調査した。International journal of clinical practice誌オンライン版2018年4月24日号の報告。　2008～17年に発表された、統合失調症または統合失調症スペクトラム障害を対象とし、5年以上のフォローアップ期間を設け、適切なアウトカムの情報を有するプロスペクティブコホート研究を、PubMedおよびScopusデータベースより検索した。参考文献リストおよび著者の参照ライブラリを追加文献に含んだ。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ時に症状寛解を有する患者の割合は、抗精神病薬による計画的な治療の患者で37.5％、未治療患者で16.4％であった。・フォローアップ時の良好なアウトカムは、低用量の抗精神病薬で治療を行っていた患者および薬物治療開始時に薬理学的な治療を行っていなかった患者において観察された。・初回エピソード時の早期発見および集中的な治療とともに、継続的な心理社会的治療、その後の継続的なサポートが、より良いアウトカムと関連していた。　著者らは「統合失調症の長期的アウトカムは、メンタルヘルスケアへのアクセス、精神症状の早期発見、薬理学的治療により、非常に多様であった。最近のデータは、一部の患者における長期的な低用量の抗精神病薬による治療の有効性を裏付けるものであった。初回エピソードの統合失調症患者のうち20％程度は、長期的な抗精神病薬の維持治療を必要としないと考えられる。その割合は、統合失調症スペクトラム障害において、より高い可能性がある。しかし、これらの患者が長期的な治療を必要としない理由は明白ではない。このサブグループを予測する方法は、個々の患者において臨床応用するには、まだ不十分である」としている。■関連記事初回エピソード統合失調症患者における抗精神病薬中止後の長期的な影響統合失調症の維持治療に対するブレクスピプラゾールの長期安全性評価研究安定期統合失調症、抗精神病薬は中止したほうが良いのか

　新規伏在静脈グラフト（SVG）病変にステントを留置した患者を12ヵ月間追跡した結果、薬剤溶出ステント（DES）とベアメタルステント（BMS）で、アウトカムに有意差はないことが確認された。米国・テキサス大学サウスウエスタン医療センターのEmmanouil S. Brilakis氏らが、新規SVG病変に対するDESとBMSを比較検証した無作為化二重盲検試験「DIVA試験」の結果を報告した。これまで、新規SVG病変に対するステント留置術において、BMSとDESの有効性を比較した研究はほとんどなかった。著者は、「今回の結果は、価格が低いBMSが、安全性や有効性を損なうことなくSVG病変に使用可能であることを示唆しており、米国のようなDESの価格が高い国では経済的に重要な意味がある」とまとめている。Lancet誌オンライン版2018年5月11日号掲載の報告。ステント留置が必要な新規SVG病変を有する患者を退役軍人施設で登録　研究グループは、25ヵ所の米国退役軍人施設において、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を必要とする1ヵ所以上の新規SVG病変（50～99％狭窄、SVG直径2.25～4.5mm）を有する18歳以上の患者を登録し、DES群またはBMS群に1対1の割合で無作為に割り付けた。無作為化は、糖尿病の有無およびPCIを必要とする標的SVG病変の数（1ヵ所または2ヵ所以上）により各参加施設内で層別化して行われた。患者、委託医師、コーディネーター、アウトカム評価者は、割り付けに関して盲検化された。　主要評価項目は、標的血管不全（TVF）（心臓死、標的血管の心筋梗塞、標的血管血行再建術［TVR］の複合エンドポイントと定義）の12ヵ月の発生率で、intention-to-treat解析で検討した。標的血管不全の発生率、DES群17％ vs.BMS群19％で有意差なし　2012年1月1日～2015年12月31日に、599例が無作為化され、同意取得が不適切であった2例を除く597例が解析対象となった。患者の平均年齢は68.6歳（SD 7.6）、595例（＞99％）が男性であった。ベースラインの患者背景は、両群でほぼ類似していた。　12ヵ月後のTVF発生率は、DES群17％（51/292例）、BMS群19％（58/305例）であった（補正ハザード比：0.92、95％信頼区間[CI]：0.63～1.34、p＝0.70）。主要評価項目の構成要素、重篤な有害事象、ステント血栓症の発生についても、両群間で有意差は確認されなかった。目標症例数762例に達する前に、試験への患者登録は中止された。　著者は研究の限界として、退役軍人施設の患者を対象とした試験であるため、ほとんどが男性であること、目標症例数に達する前に試験中止となったことなどを挙げている。

　軽症喘息患者に対する52週間の治療において、ブデソニド・ホルモテロール配合剤（商品名：シムビコート）の頓用はブデソニド維持療法（1日2回投与）と比較し、重症喘息増悪の発生という点では非劣性が認められたが、症状の改善は劣っていた。ただし、ブデソニド・ホルモテロール頓用患者では吸入ステロイド薬（ICS）の使用量がブデソニド維持療法患者の約4分の1であった。南アフリカ・ケープタウン大学のEric D. Bateman氏らが、軽症喘息患者を対象とした多施設共同無作為化二重盲検第III相試験「Symbicort Given as Needed in Mild Asthma 2（SYGMA2）」試験の結果を報告した。軽症喘息患者は、発作時に短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入を用いることが多く、ICS維持療法のアドヒアランスは不良である。即効性吸入β2刺激薬＋ICSの頓用は、こうした患者の症状改善や増悪リスクに対する新たな治療法となる可能性があった。NEJM誌2018年5月17日号掲載の報告。25ヵ国354施設の軽症喘息患者約4,200例で重症増悪発生率を評価　研究グループは、2014年11月～2017年8月に、日常的なICS定期投与の適応がある12歳以上の軽症喘息患者4,215例を、ブデソニド・ホルモテロール頓用群（プラセボ1日2回投与+ブデソニド・ホルモテロール［ブデソニド200μg、ホルモテロール6μg］頓用）（2,089例）と、ブデソニド維持療法群（ブデソニド200μg1日2回投与+テルブタリン0.5mg頓用）（2,087例）に無作為に割り付け、52週間治療を行った。　主要評価項目は、重症喘息増悪の年間発生率で、ブデソニド・ホルモテロール頓用群のブデソニド維持療法群に対する非劣性マージンは1.2と規定した。副次評価項目として、喘息症状に関し、5項目の喘息管理質問票（Asthma Control Questionnaire-5：ACQ-5、0点［障害なし］～6点［最大の障害］）で評価した。重症増悪発生率は非劣性、症状コントロールは劣性　重症増悪の年間発生率は、ブデソニド・ホルモテロール頓用群0.11（95％信頼区間[CI]：0.10～0.13）、ブデソニド維持療法群0.12（95％CI 0.10～0.14）であり、ブデソニド・ホルモテロール頓用群は重症増悪という点ではブデソニド維持療法に対して非劣性であることが認められた（率比：0.97、95％信頼上限1.16）。　ICSの1日使用量の中央値は、ブデソニド・ホルモテロール頓用群（66μg）が、ブデソニド維持療法群（267μg）よりも低値であった。初回増悪までの期間は、両群で類似していた（ハザード比：0.96、95％CI：0.78～1.17）。ACQ-5のベースラインからの改善は、ブデソニド維持療法のほうが優れていた（群間差：0.11、95％CI：0.07～0.15）。

　2018年5月18日ノボ ノルディスク ファーマ株式会社は、ノルディトロピン（一般名：ソマトロピン）承認30周年を記念し、プレスセミナーを開催した。　セミナーでは、成長ホルモン治療の現状、問題点とともに医療者と患者・患者家族が協働して治療の意思決定を行う最新のコミュニケーションの説明が行われた。成長ホルモン治療でアドヒアランスを維持することは難しい　セミナーは、「成長ホルモン治療の Shared Decision Making ～注射デバイスの Patient Choiceと Adherence」をテーマに、高澤 啓氏（東京医科歯科大学 小児科 助教）を講師に迎え行われた。　現在、成長ホルモン（以下「GH」と略す）治療は、保険適用の対象疾患としてGH分泌不全性低身長、ターナー症候群、ヌーナン症候群、プラダー・ウィリー症候群、慢性腎不全、軟骨異栄養症（ここまでが小児慢性特定疾患）、SGA性低身長がある。これらは未診断群も含め、全国で約3万人の患児・患者が存在するという。診断では、通常の血液、尿検査のスクリーニングを経て、負荷試験、MRI、染色体検査などの精密検査により確定診断が行われる。そして、治療ではソマトロピンなどのGH治療薬を1日1回（週6～7回）、睡眠前に本人または家族が皮下注射している。　GH治療の課題として、治療が数年以上の長期間にわたることで患者のアドヒアランスが低下し、維持することが難しいとされるほか、治療用の注射デバイスが現状では医師主導で選択されていることが多く、患者に身体的・精神的負担をかけることが懸念されているという。患者の怠薬を防ぐ切り札　これらの課題を解決する手段として提案されるのが「Shared Decision Making（協働意思決定）」（以下「SDM」と略す）だという。　SDMとは、「意思決定の課題に直面した際に医師と患者が、evidenceに基づいた情報を共有し、選択肢の検討を支援するシステムにのっとり、情報告知に基づいた選択を達成する過程」と定義され、従来のインフォームドコンセントと異なり、患者の視点が医療者に伝わることで医療の限界や不確実性、費用対効果の共有が図られ、治療という共通問題に向き合う関係が構築できるという。　実際この手法は、欧米ですでに多数導入され、専任のスタッフを設置している医療機関もあり、SDMがアドヒアランスに与える影響として、患者の治療意欲の向上、怠薬スコアの改善といった効果も報告されているという1)。日本型SDMの構築の必要性　実際に同氏が、川口市立医療センターで行ったSDM導入研究（n=46）を紹介。その結果として、「患者が自己決定することで（1）患者家族の理解および治療参加が促進された、（2）アドヒアランスの維持に寄与した、（3）治療効果を促進する可能性が示唆された」と報告した。また、「SDMによる患者の自己決定は、意思疎通の過程で有用であり、治療への家族参加や自己効力感を高めうるだけでなく、簡便な手法ゆえ施設毎での応用ができる」と意義を強調した。　最後に同氏は、今後のわが国での取り組みについて「SDMの有効性から必要性への啓発、サポートする体制作り、日本式のSDMの在り方の構築が求められる」と展望を語り、セミナーを終了した。

　心臓弁膜症は心臓疾患の中では古くからその病態生理が検討され、心臓外科手術、とくに人工弁置換術の術式が確立することに加えて、心臓超音波検査法の進歩と相まって今日の診療の枠組みが構築された。2014年に国内で6万6,453件の心臓外科手術が行われているが、そのうち2万1,939件が弁膜症であり、大動脈弁狭窄に対する弁置換と僧帽弁閉鎖不全に対する形成術の比率が増えており、それら疾患の増加が読み取れる。最近は大動脈弁狭窄症にTAVIというカテーテル治療が登場し、僧帽弁閉鎖不全にもカテーテルを用いてクリップを僧帽弁にかけるMitraClipという治療法が日本でも始まろうとしている。このような時期において一般集団における僧帽弁閉鎖不全の頻度と外科治療の実施状況、予後などについて必ずしも明らかではなかった。本邦の検討ではないが、米国からのこの論文は示唆に富むものと考えられる。　本論文は、一般集団におけるコホート研究による僧帽弁閉鎖不全症の転帰および、介入的治療がなされていない実態を明らかにするための研究である。研究者らはメイヨー・クリニックの電子カルテ情報、ロチェスター疫学研究プロジェクトのデータを用い、米国ミネソタ州オルムステッド郡の一般集団において10年の間に診断された中等度から重症の僧帽弁閉鎖不全症症例全例（大動脈弁に病変がなく、過去に僧帽弁手術の既往がない）を拾い出し、臨床像、死亡率、心不全発症率、心臓外科手術の転帰について解析を行った。　2000～10年の10年間で1,294名の住人（診断時の平均年齢は77歳）が中等度～重症僧帽弁閉鎖不全症と診断され、42％が左室駆出率50％未満であり、それらは50％以上の症例よりも逆流量が少なかった。診断後の死亡率は心臓死が51％（824名中420例）であり、同地域の年齢・性別から推定される死亡率に比較してリスク比が2.23倍と高かった。左室駆出率が50％未満（リスク比3.17）でも以上（リスク比1.71）であっても、また僧帽弁閉鎖不全が一次性（リスク比1.73）であっても二次性（リスク比2.72）であっても死亡率上昇が認められた。心不全も高率に認められた（診断後5年間で平均64％）。僧帽弁外科手術はたった198例（15％）にしか実施されておらず、術式はそのうち149例が僧帽弁形成術であった。外科手術の実施例は、左室駆出率で分けると50％未満では28例（5％）、50％以上では170例（22％）であり、僧帽弁閉鎖不全が一次性のものは164例（29％）、二次性では34例（5％）に実施されていた。このような状況から、僧帽弁閉鎖不全症は診断と治療へのアクセスが十分行える地域集団においても限られた数の症例しか診断・治療に到達していない状況が浮き彫りになったとされ、ここにアンメットニーズがあると考えられる、と結んでいる。　日本においては米国に比較して病院へのアクセスおよび通院頻度が高く、かつ健康診断などがルーチン化している状況で僧帽弁閉鎖不全の実態は大きく異なるのかもしれないが、一方で僧帽弁閉鎖不全症について必要な外科治療を提供できていない可能性も考える必要性があり、大変示唆に富む論文と考えられる。

第60回：Game Changerとなるか？最近の免疫治療データ：NEJM、AACRよりキーワード肺がんメラノーマKEYNOTE-054KEYNOTE-189KEYNOTE-042CheckMate-227肺がんネオアジュバント動画書き起こしはこちら音声だけをお聞きになりたい方はこちら //playstopmutemax volumeUpdate RequiredTo play the media you will need to either update your browser to a recent version or update your Flash plugin.毎年大きな発表というと、ASCOということだったんですけど、最近すごく分散されてESMOヨーロッパでもgame changing の発表があったり…AACRというのは、研究寄りと思われてたのですけど…今年はAACRでもPractice Changing臨床が変わるような試験がいくつか報告されています。1つはメラノーマのStageIIIに対するペムブロリズマムの結果が報告されたこと、（そして）KEYNOTE-189ですね（これはウォールストリートジャーナルなどにも載りました）。PhaseIIでFDAには認可されていたんですが、その確認で、PhaseIIIでも同様な効果が得られたことが報告されています。（非小細胞肺がんの）１stラインで、カルボラチン・ペメトレキセド・ペムプロリズムの併用が、カルボプラチン・ペメトレキセドの併用に勝っていたと。これはPD-L1発現に関わらず良かったということですね。ただ、よくあるというか当たり前だと思うんですけど、median survival（OS）が12ヵ月、1年生存率が5割くらいと言われていたStageIV肺がんに対し、PhaseIIの時はmedian Progression Free Survival（PFS）が13ヵ月と1年を超えたので、これは実際どんな結果になるかと思ったんですけど、PhaseIIIで蓋を開けてみるとPFSは8.8ヵ月、9ヵ月弱ですね…それでもかなり画期的なんですけど…そういう結果が出ました。PhaseIIでのresponse rateは5割5分とか6割弱だったと思うのですが、それも49%…50%弱とこなれてきた印象あります。ここでcontrol armが、ちょっと興味深いんですけど、カルボ・アリムタのresponse rateが、実は2割を切るぐらいです。従来は3～4割、4割5分というStudyもあったのですが、これ（この試験）に関しては、control groupはかなり低かったですね。ただ、randomizedのcontrol trialでblindedな試験なので、この結果を（信頼して）…カルボ・ペム・ペムの副作用は2剤、単剤より多いですが、効果は高いということです。またASCOで報告したいと思うんですけども、ASCOでKEYNOTE-042、PD-L1発現1%以上の群に（対する）、Chemo vs ペムブロリズマブの結果がPlenary Sessionで報告されるようです。（これも多分Game Changerになると思うのですが）PD-L1の発現率は今、22c3という抗体を使った場合、1%未満になるのが3分の1、1～49%に収まるのが3分の1、50%以上が3分の1と言われています。ペムブロリズマブは50%以上の群に関しては1stラインでは認可になっています（ので）、もし1～49%も1stラインでペムブロリズマブ単剤のほうがChemoより良い、という結果が報告されると、non squamous、squamous含めStageIVの肺がん患者の3分の2は、ペムブロリズマブから始めたほうが良いということになる可能性もあります。カルボ・ペム・ペムであればPD-L1発現関係なしに使えるので、どういうPSの患者さんにはペムブロリズマブ単剤を使ったほうが良いのか、どういう患者さんであれば、カルボプラチン・ペメトレキセド・ペムブロリズマブの3剤併用を使ったほうが良いのか、バイオマーカーも含めて注意深く報告を見守ってみたいと思います。＜KEYNOTE-189を含め、数本の免疫CP薬の記事がNEJMに同時掲載されました＞resectableな肺がんに対して、ニボルマブのネオ・アジュバントの結果が報告されています。50%ぐらいにmajor tumor responseがあったと、確か11例ぐらいだと思うんですけど、20例resectionして、その半分近くにtumor responseがあったという、ネオ・アジュバントの小さなStudyですが報告が、まったく同じ時のNew England Journalに載りました。もう1つはtumor mutation burdenですね。これはどこの検査を使うのか、いくつのgeneを調べるのか、カットオフ値をどうするのか、まだまったくコンセンサスが出てなくて、議論の分かれるところですけども、1メガベースに10個以上のmutationがある患者さんに対して、イピリムマブとニボルマブを併用することで効果があった、という報告がNew England Journalの同じ号に出ています。1つの号にKEYNOTE-189、ニボルマブのネオ・アジュバント、そしてtumor mutation burdenを使ったイピ・ニボの効果という報告がありました。高リスク悪性黒色腫の術後補助療法でのペムブロリズマブ：第III相試験（KEYNOTE-054）／NEJMNSCLC 1次治療、ペムブロリズマブ併用でOS延長：第III相試験（KEYNOTE-189）／NEJMペムブロリズマブ、PD-L1発現肺がんの1次治療に単剤でOS改善（KEYNOTE-042）早期NSCLC、ニボルマブによるネオアジュバントが有望／NEJMニボルマブ・イピリムマブ併用、高腫瘍変異負荷肺がん1次治療でPFS延長（CheckMate-227）／NEJM

二百二十二の段　国際親善地獄先日もERに呼び出されてしまいました。若手「中島先生、ちょっと来てもらえませんでしょうか？」中島「どうした！」若手「香港から来た子供が大阪城公園で転んで・・・」中島「また大阪城で子供が？ 日本に来るやつは全員大阪城で転んでウチに来るんか！」若手「とにかくお願いします」というわけでERに行きました。母親に抱かれた2歳ぐらいの子供がギャーギャー泣いていて、看護スタッフが前額部の挫創を水で洗っていたところでした。母親もシクシク泣いているばかりか、そばに立っている5歳くらいの男の子もワーワー泣いています。君まで泣くな、関係ないやろ。スタッフ「誰か中国語のできる人、呼んできて！」中島「いやいや、香港から来たんやろ。英語ができるはずやぞ」スタッフ「ホンマですか？」中島「ちょっと前までイギリスが統治しとったがな」考えてみれば香港がイギリスから中国に返還されたのは1997年、はや20年以上も経っています。とりあえず、母親に英語で尋ねてみました。やはり私なんかよりずっと流ちょうにしゃべります。中島「私はドクター・ナカジーマです。男の子ですか、女の子ですか？」母親「女の子よ。ねえ、この怪我はシリアスなの？ （泣）」中島「全然シリアスじゃないですよ」母親「ああ、良かった！」中島「ちょっと傷口を洗って、上から被覆しておきます」母親「わかったわ。明日帰国するんだけど」中島「診断書を書きましょう。あなたのドクターと、多分、保険会社向けに必要でしょうから」母親「そうね」左右から子供に泣かれてイライラするものの、顔には出さずにニコニコ対応を心掛けました。看護師さんたちは、「iPad 持ってきてー。動画を見せたら泣きやむかも」と言っています。それを耳にしながら、「何をヌルイことを。押さえつけてサッサと処置してしまったらいいのに！」と思わずにはいられません。驚いたことには本当にどこからかiPadが出てきて、「キティちゃんかな、アンパンマンかな？」と、ますます私の思惑を無視する形で事態が進んでいきます。次に私がすべきは英文診断書（兼、紹介状）の作成です。「診断：頭部外傷、前額部挫創。2018年5月〇日、この子は、転んで頭を打ったけど、終始意識清明で吐いたりけいれん発作を起こしてはいない。傷口を洗って抗菌薬を処方した」と書いて、母親に確認してもらいました。サッと斜めに読んだ彼女に、さっそく2ヵ所指摘されてしまいました。母親「名前が間違っているわ。“o”じゃなくて“u”なの。それと誕生日は1月じゃなくて6月ね」中島「これは失礼しました。すぐに書き直します」途中で父親らしき男性が登場しましたが、夫婦の会話は中国語です。香港だから広東語になるのでしょうか？　ふと気づくと泣き声がしません。子供たちを見ると、2人ともiPadの動画に夢中です。恐るべし、キティちゃん！薬の受け渡しとか支払手続きは若いモンに任せて、私は早々にERを退散しました。それにしてもカナダ、オーストラリア、アメリカ、中国、韓国、香港と、ここのところ国際親善地獄です。毎週のようにコミュニケーションに苦労してきたせいか、最近は頭の中で思ったことが、間髪を入れずに英語で口から出てくるようになりました。英語コミュニケーションのコツを1つ挙げるとしたら、とりあえず何かそれらしい英単語を口にして、ズレていたら言い直すということかもしれません。黙って的確な表現を考えているよりは、まずは何か言った方が、患者さんも「ひょっとして〇〇かしら？」と助け舟を出してくれるので話が通じやすいように思います。それにしても大変な時代になったもんです。だんだん世の中についていけなくなってきました。ぼちぼち中国語を勉強するべき時期なのかもしれませんね。最後に1句ER、国際親善、もう嫌だ

「薬剤師コラム＆動画」

　経口ステロイド薬は多岐にわたる疾患に使われていて、多くの疾患の治療に必須の薬剤であることに疑いの余地はありません。しかし、長期服用した場合の有害事象もよく知られているところです。では、経口ステロイド薬を短期服用した場合はどうなのでしょうか？ 私は、短期服用した場合の有害事象はそれほど多くはないだろう、となんとなく思っていたのですが、その認識を改める契機となった研究を紹介します。Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study.Waljee AK ,et al. BMJ. 2017;357:j1415.この研究は、2012～14年にかけて、医療保険に加入している18～64歳の米国人154万8,945例の記録を分析したものです。そのうち32万7,452例（21.1％）が何らかの病気に対して少なくとも1回以上、短期的にステロイド薬を服用していました。論文内では30日未満を短期と定義し、30日～5ヵ月にわたり追跡調査を行っています。5分の1の人が、3年間で1回は経口ステロイド薬を使用していたというのは、本邦とは使用の感覚が少し違うのかもしれません。組み入れられている患者の条件は次のとおりでした。・平均年齢：服用群45.5±11.6歳、非服用群44.1±12.2歳・服用期間：平均6日間（四分位範囲：6～12日）、7日以上服用は47.4％（15万5,171例）・基礎疾患や過去1年以内のステロイド使用歴なし・prednisone当量の服用量：中央値20mg/日（四分位範囲：17.5～36.8mg/日）、40mg/日以上は23.4％（7万6,701例）・主な服用理由：上気道感染症、椎間板障害、アレルギー、気管支炎、下気道疾患（これら5症状が全体の約半数）アウトカムとして服用開始30日以内および31～90日の敗血症、深部静脈血栓症、骨折リスクを評価しています。平均6日間服用で敗血症、深部静脈血栓症、骨折リスクが上昇ステロイド薬服用群で1,000人・年当たりの発生頻度がもっとも高かったのは骨折（21.4件）、次いで静脈血栓塞栓症（4.6件）、敗血症による入院（1.8件）です。下記の表のように、5～30日目の非服用群の自然発生リスクと比較して、服用群の敗血症リスクは5.30倍、静脈血栓症リスクは3.33倍、骨折リスクが1.87倍という結果で、いずれも統計学的に有意差があります。1日20mg以下という比較的低用量であっても有意差は保持されていますが、高用量になるほどリスクが増加する傾向にあります。リスク上昇傾向は31～90日後には下がるものの、それでも服用者総計の敗血症は2.91倍、静脈血栓塞栓症は1.44倍、骨折は1.40倍と有意差は保持されています。相対的な数値ですので実臨床上の感覚としては大幅に増えるというほどのものではないかもしれませんが、一定の認識は持っておいたほうがよさそうです。ちなみに、40mg以上服用の5～30日の発症率比が20～39mg/日よりも低く出ているものもありますが、症例数が少なく信頼区間の幅が極めて広いため、これをもってして20～39mg/日よりリスクが低いとは言い切れません。また、31～90日目の有害事象発症率比はやはり高用量になるほど大きい傾向にあります。画像を拡大するステロイド薬の服用理由別のリスク評価はどうなのでしょうか？ ステロイド薬の服用に至った理由は呼吸器系症状か筋骨格系症状かによらず、ステロイド薬服用群では各リスクが上昇する傾向が示唆されています。筋骨格系症状で服用した群の発症率比がやや多いようですが、単純に服用量が多かったという可能性も考えられます。画像を拡大するなお、年齢別、性別、人種別でのリスク評価では、おおむね年齢が高いほどリスクが上がる傾向があるようですが、人種差や性差はさほど見られませんでした。本研究の結果をもって、実際の処方提案などの介入方法を変えるという類のものではなさそうですが、経口ステロイド薬の有害事象のモニタリングは服用が短期間、低用量であっても相応の注意をもって行ったほうがよさそうです。Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study.Waljee AK ,et al. BMJ. 2017;12;357:j1415.

　アジアの小児および青年（6～17歳）の自閉スペクトラム症の過敏性に対する、アリピプラゾールの有効性および忍容性を調査するため、韓国・蔚山大学校のHyo-Won Kim氏らは、12週間の多国籍多施設オープンラベル試験を実施した。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2018年4月24日号の報告。　小児および青年の自閉スペクトラム症患者67例（10.0±3.1歳、男子：52例）を対象に、アリピプラゾールをフレキシブルドーズ（平均投与量：5.1±2.5mg、範囲：2～15mg）で12週間投与を行った。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールは、異常行動チェックリストのサブスケールにおいて、過敏性、無気力/引きこもり、常同行動、多動性、不適切な話し方の介護者評価スコアの平均値を、ベースラインから12週目までに有意に減少させた（各々、p＜0.001）。・臨床全般印象・重症度スコア（Clinical Global Impression Severity of Illness scale score）も、ベースラインから12週目までに改善した（p＜0.001）。・最も多く認められた有害事象は、体重増加であった。また、アリピプラゾールでの治療に関連する重篤な有害事象は認められなかった。　著者らは「本結果より、アジアの小児自閉スペクトラム症の過敏性に対する治療で、アリピプラゾールは、有効かつ忍容性のあることが示唆された。今後は、より大規模なサンプルサイズ、より長期間の研究が求められる」としている。■関連記事日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの効果は日本人自閉スペクトラム症に対するアリピプラゾールの長期効果は自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較

　コーヒーは世界で最も広く飲まれている飲料の1つであり、健康に有益な多くの植物性化合物を含んでいる。これまでに、浅いローストレベル（焙煎度）の豆が、高い抗酸化活性を持つという報告1）があるが、抗がん作用との関わりは明確にされていなかった。今回、米国・カリフォルニア州立大学のBenigno E. Mojica氏らの研究結果より、浅めに焙煎されたコーヒー豆が、口腔および結腸がんのような、特定のがん予防に寄与する可能性が示唆された。Journal of food science誌2018年4月号に掲載。　本研究では、コーヒー豆が、ヒト結腸腺がん細胞（HT-29）およびヒト舌扁平上皮がん細胞（SCC-25）株にもたらす増殖抑制効果を、焙煎度ごとに比較した。選択された焙煎度合いは、焙煎前（生豆）、シナモンロースト、シティロースト、フルシティロースト、フルシティローストプラス。がん細胞をそれぞれのコーヒー抽出液で72時間処理を行い、細胞生存率を、MTT（thiazolyl blue tetrazolium bromide）アッセイを用いて定量した。　主な結果は以下のとおり。・より浅い焙煎豆の抽出液（とくにシナモンロースト）が、深い焙煎豆の抽出液よりも細胞増殖を抑制した。・シナモンローストの抽出液が、最大の総フェノール含量および抗酸化活性を有していた。・生理活性のある植物化合物として広く認識されている没食子酸とコーヒー酸（フェノール酸の一種）、およびクロロゲン酸の、抽出液中の相対量を比較すると、シナモンロースト抽出液が、没食子酸とコーヒー酸を最も多く含んでいた。

　軽度虚血性脳卒中またはハイリスク一過性脳虚血発作（TIA）患者に対し、クロピドグレル＋アスピリン投与はアスピリン単独投与に比べ、90日主要虚血イベントリスクを低下するが、一方で重大出血リスクを増大することが示された。米国・テキサス大学のS. Claiborne Johnston氏らが、10ヵ国、約5,000例の患者を対象に行った無作為化比較試験で明らかにした。クロピドグレル＋アスピリンの抗血小板薬2剤併用療法は、軽度虚血性脳卒中またはTIA発症後3ヵ月間の脳卒中再発を抑制する可能性が示唆されていた。実際に、中国人を対象とした試験では再発リスクの低下が示されたが、研究グループは、国際的な検討で同療法の有効性を調べた。NEJM誌オンライン版2018年5月16日号掲載の報告。10ヵ国、269の医療機関で試験　研究グループは2010年5月28日～2017年12月19日に、10ヵ国、269ヵ所の医療機関を通じて、軽度虚血性脳卒中またはハイリスクTIA患者4,881例を対象に、無作為化比較試験を実施した。　被検者を無作為に2群に分け、クロピドグレル（初日投与量600mg、その後75mg/日）＋アスピリン（50～325mg/日）、またはアスピリン（同用量）のみを、それぞれ投与した。　有効性に関する主要評価項目は、90日後の、虚血性脳卒中・心筋梗塞・虚血性血管イベントで定義した主要虚血イベントの複合だった。予定被験者数84％時点で、重大出血リスク増大により試験中止　試験は予定した被験者数が84％に達した時点で、安全性モニタリング委員会が、クロピドグレル＋アスピリン群がアスピリン単独群に比べ、90日時点での主要虚血イベントリスクを低下するものの、重大出血リスクは増大すると判断し、早期に中止・終了となった。　主要虚血イベントの発生は、アスピリン単独群で2,449例中160例（6.5％）だったのに対し、クロピドグレル＋アスピリン群では2,432例中121例（5.0％）と有意に低下した（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.59～0.95、p＝0.02）。また、大半のイベントが、初回イベントから1週間以内の発生だった。　一方、重大出血の発生は、アスピリン単独群10例（0.4％）に対し、クロピドグレル＋アスピリン群は23例（0.9％）で認められた（HR：2.32、95％CI：1.10～4.87、p＝0.02）。

　軽症喘息患者に対し、ブデソニド・ホルモテロール配合剤（商品名：シムビコート）の頓用は、テルブタリン頓用に比べ、喘息コントールおよび増悪リスクの軽減に優れることが示された。一方、ブデソニド維持療法（ブデソニド＋テルブタリン頓用）に対しては、電子ダイアリーの週評価でみた喘息コントロールは劣性であることが示され、増悪リスクの軽減は同程度だった。増悪の頻度は、ブデソニドを含む2療法が、テルブタリンよりも低下した。また結果として、ブデソニド・ホルモテロール頓用群がブデソニド維持療法群よりも、グルココルチコイドの曝露が大幅に少なかった。カナダ・マックマスター大学のPaul M. O’Byrne氏らが、3,849例を対象に行った、52週の二重盲検無作為化比較試験の結果で、NEJM誌2018年5月17日号で発表した。52週間追跡し、電子ダイアリーによる喘息コントロール良好の週の割合を比較　研究グループは、軽症喘息患者において、吸入ステロイド＋短時間作用性β2刺激薬の頓用が、従来治療戦略に代わりうる可能性を検討した。　被験者は、12歳以上の軽症喘息患者3,849例。同グループは被験者を無作為に、テルブタリン群（プラセボ［2回/日］＋テルブタリン［0.5mg、頓用］）、ブデソニド・ホルモテロール群（プラセボ［2回/日］＋ブデソニド・ホルモテロール配合剤［ブデソニド200μg＋ホルモテロール6μg、頓用］）、ブデソニド維持療法群（ブデソニド［200μg、2回/日］＋テルブタリン［0.5mg、頓用］）の3群に分け、いずれかを投与した。　試験の主要目的は、喘息症状スコアなどに関する電子ダイアリーを基に、喘息コントロールが良好だった週の割合について、ブデソニド・ホルモテロール頓用のテルブタリン頓用に対する優越性を検証することだった。コントロール良好、LABA/ICS群34.4％、SABA群31.1％、ICS＋SABA群44.4％　被験者のうち3,836例（テルブタリン群1,277例、ブデソニド・ホルモテロール群1,277例、ブデソニド維持療法群1,282例）について、全解析と安全性データ分析を行った。　喘息コントロールが良好だった週の割合をみると、テルブタリン群31.1％に対し、ブデソニド・ホルモテロール群は34.4％と、その優越性が示された（オッズ比[OR]：1.14、95％信頼区間[CI]：1.00～1.30、p＝0.046）。一方で、ブデソニド維持療法群の同割合は44.4％と、ブデソニド・ホルモテロール群の劣性が示された（OR：0.64、同：0.57～0.73）。　また重度増悪の年間発生頻度は、テルブタリン群が0.20、ブデソニド・ホルモテロール群が0.07、ブデソニド維持療法群が0.09だった。率比は、ブデソニド・ホルモテロール群対テルブタリン群が0.36、ブデソニド・ホルモテロール群対ブデソニド維持療法群が0.83だった。　なお、ブデソニド・ホルモテロール群の1日ステロイド定量噴霧吸入量の中央値は57μgで、ブデソニド維持療法群340μgの17％にとどまった。