インフルエンザ予防接種は、医療従事者におけるインフルエンザ感染予防、スタッフや患者へ伝染防止のための一般的な介入である。長崎大学の今井 智里氏らは、医療従事者間の季節性インフルエンザ予防接種の疫学的および経済的な有効性の最新のエビデンスを統合するため、系統的レビューとプール解析を行った。その結果、インフルエンザワクチンが感染症発症減少と欠勤期間短縮に効果があることが示された。PLOS ONE誌2018年6月7日号に掲載。　著者らは、MEDLINE/PubMed、Scopus、Cochrane Central Register for Controlled Trialsにおける1980～2018年の論文を系統的に調査し、ワクチン接種群と非接種群（プラセボまたは非介入）を比較したすべての研究を抽出した。ただし、患者関連アウトカムのみ、インフルエンザA（H1N1）pdm09ワクチンにフォーカスした研究は除外した。2名のレビュアーが独立して論文を選択しデータを抽出し、検査で確定したインフルエンザ、インフルエンザ様疾患（ILI）、欠勤を含む罹患のアウトカムについて、プール解析を行った。また、経済学的研究は「方法」と「結果」の特性について要約した。　主な結果は以下のとおり。・13報の論文が適格基準を満たしていた（3報は無作為化比較研究、10報はコホート研究）。・プール解析では、検査で確定したインフルエンザの罹患率に有意な効果が認められたが、ILIでは有意ではなかった。・欠勤の発生率は予防接種によって変化しなかったが、ILIによる欠勤は有意に減少した。・欠勤期間も予防接種により短縮した。・公表された経済的評価はすべて、予防接種で回避された欠勤の粗推定値により、医療従事者の予防接種が費用節減となることを一貫して示した。しかしながら、健康アウトカムとワクチン接種プログラムの費用の両方を包括的に評価し費用対効果を調べた研究はなかった。

　2000～16年に発表された熱中症関連文献のレビューによると、熱中症90例のうち、約2割が死亡、約2割が長期の神経学的後遺症を患っていたことが、オーストラリア・Royal Adelaide HospitalのEmily M. Lawton氏らによる調査で明らかになった。また、神経学的障害のある患者の7割以上が長期の小脳機能障害を有しており、小脳構造が熱に弱いことが示唆された。さらに、永久的神経学的障害を認めた症例の多くが若くて健康だったことから、著者らは、「年齢や合併症に関係なく、熱中症の予防および治療に積極的な介入が必要である」と強調した。Emergency medicine Australasia誌オンライン版2018年5月31日号の報告。熱中症の23.3％が長期の神経学的後遺症を患っていた　地球温暖化の影響で、気温が上昇している。暑さが熱中症などの有害な健康被害をもたらすことはよく知られているが、熱中症による後遺症などの長期的な影響についての報告は少ない。　そのため、本研究では、2000～16年に発表された熱中症関連の医学文献（症例報告）をOvid MedlineおよびEmbaseで検索し、熱中症の神経学的な転帰について調査した。　熱中症による後遺症などの長期的な影響を調査した主な結果は以下のとおり。・関連性が高いと判断された論文が71件あり、90例について検討を行った。・急性神経症状を呈した症例が100％、非神経学的症状を呈した症例が87.8％であった。・44.4％が完全回復、23.3％が死亡、23.3％が長期の神経学的後遺症を患っていた。8.9％は長期のフォローアップができなかった。・死亡および神経学的後遺症を有する患者の57.1％は、合併症がなかった。・神経学的障害には、運動機能障害66.7％、認知障害9.5％、運動・認知障害19％、その他4.7％が含まれていた。・神経学的障害のある患者の71.4％が長期の小脳機能障害を有していた。・神経学的障害のある患者で転帰が判明している生存者のうち、永久的神経学的障害を認めたのは34.4％で、その多くは若くて健康な症例であった。

　横断的および縦断的研究により、統合失調症における、広範な灰白質量（GMV）の減少（とくに前頭葉）が報告されている。中国・北京大学第6病院のXiao Zhang氏らは、統合失調症患者における灰白質の変化と臨床的改善との関連について検討を行った。Neuroscience bulletin誌オンライン版2018年5月19日号の報告。　対象は、統合失調症患者40例と、年齢、性別、教育をマッチさせた健康な対照31例。ベースラインおよび6週間後に、MRIスキャン、臨床評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・6週間のフォローアップ期間中に、患者群において内側前頭皮質吻側（rMFC、前帯状皮質を含む）における進行性GMV減少を確認した。・rMFCにおけるベースラインGMVが高いほど、PANSSの陽性症状尺度の良好な改善が予測され、これは実際のモニタリングにおける改善と関連している可能性がある。・さらに、後側rMFCにおけるベースラインGMVが高いほど、全般症状の良好な寛解が予測され、この領域におけるGMV低下が少ないことは陰性症状のより良い寛解と相関しており、おそらくは改善された自己参照処理や社会的認知と関連している。・また、より短い罹病期間および高い教育水準は、PANSSの総合精神病理評価尺度のより良い改善に寄与し、家族歴はPANSSの陰性症状尺度および総スコアと負の関連が認められた。　著者らは「これらの現象は、統合失調症の症状の根底にある神経病理学的メカニズムを理解し、臨床決定を行ううえで重要であると考えられる」としている。■関連記事統合失調症、大脳皮質下領域の新発見：東京大学統合失調症患者の脳活性、リスペリドン vs. アリピプラゾール統合失調症と自閉スペクトラム症における白質代謝率の増加

　疾患活動性が中等度～重度の関節リウマチ再発例の治療において、選択的JAK1阻害薬upadacitinibの12週、1日1回経口投与により、症状が著明に改善することが、米国・スタンフォード大学のMark C. Genovese氏らが行った「SELECT-BEYOND試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2018年6月13日号に掲載された。upadacitinibは、他のJAKファミリーのメンバーに比べJAK1に高い選択性を持つように遺伝子改変されたJAK阻害薬であり、第II相試験でメトトレキサートやTNF阻害薬の効果が不十分な患者の関節リウマチ徴候や症状を改善することが報告されている。26ヵ国153施設に499例を登録　SELECT-BEYONDは、26ヵ国153施設が参加した国際的な二重盲検無作為化対照比較試験である（AbbVieの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、活動性の関節リウマチを発症し、生物学的製剤（bDMARD）の効果が不十分または不耐となり、同時に従来型抗リウマチ薬（csDMARD）の投与も受けている患者であった。　被験者は、upadacitinib徐放薬15mgまたは30mgまたはそれぞれのプラセボを12週間、1日1回経口投与した後、同薬15mgまたは30mgをさらに12週間投与する群に2対2対1対1の割合でランダムに割り付けられた。　主要エンドポイントは、以下の2つとした。1）12週時に、米国リウマチ学会（ACR）基準で20％の改善を達成した患者の割合（ACR20）、2）12週時に、C反応性蛋白（CRP）で評価した28関節の疾患活動性スコア（DAS28［CRP］）≦3.2点を達成した患者の割合。有効性と安全性の解析は、修正intention-to-treat集団（試験薬の投与を1回以上受けた患者）で行った。　2016年3月15日～2017年1月10日の期間に、499例（upadacitinib 15mg群：165例、同30mg群：165例、プラセボ→同15mg群：85例、プラセボ→同30mg群：84例）が登録され、15mg群の1例が治療開始前に脱落した。12週時ACR20達成率は約2倍、DAS28（CRP）≦3.2点達成率は約3倍に　全体の平均罹患期間は13.2（SD 9.5）年で、bDMARDの投与歴は1剤が47％（235/498例）、2剤が28％（137例）、3剤以上が25％（125例）であり、12週の治療を完遂したのが91％（451例）、24週の治療の完遂例は84％（419例）であった。平均年齢はupadacitinib 15mg群（164例）が56.3（SD 11.3）歳、同30mg群（165例）が57.3（SD 11.6）歳、プラセボ群（169例）は57.6（SD 11.4）歳であり、女性がそれぞれ84％、84％、85％だった。　12週時のACR20達成率は、15mg群が65％（106/164例）、30mg群は56％（93/165例）であり、プラセボ群の28％（48/169例）に比し、いずれの用量群も有意に高かった（いずれもp＜0.0001）。DAS28（CRP）≦3.2点の達成率は、15mg群が43％（71/164例）、30mg群は42％（70/165例）と、プラセボ群の14％（24/169例）に比べ、いずれの用量群も有意に優れた（いずれもp＜0.0001）。　12週時の有害事象の発生率は、15mg群が55％（91/164例）、プラセボ群は56％（95/169例）と類似したが、これに比べ30mg群は67％（111/165例）と頻度が高かった。最も高頻度の有害事象は、上気道感染症（15mg群：8％［13例］、30mg群：6％［10例］、プラセボ群：8％［13例］）、鼻咽頭炎（4％［7例］、5％［9例］、7％［11例］）、尿路感染症（9％［15例］、5％［9例］、6％［10例］）、関節リウマチの増悪（2％［4例］、4％［6例］、6％［10例］）であった。　重篤な有害事象は、15mg群の5％（8例）に比べ30mgは7％（12例）と、多い傾向がみられ、プラセボ群では発現を認めなかった。重篤な感染症、帯状疱疹、治療中止の原因となった有害事象も、15mg群やプラセボ群よりも30mg群で多かった。プラセボ対照期間中に、upadacitinib投与例で肺塞栓症が1例、悪性腫瘍が3例、主要有害心血管イベントが1例、死亡が1例にみられた。　著者は、「これらのデータは、再発例におけるJAK阻害薬治療のエビデンスを拡張し、upadacitinibによる治療は臨床的、機能的なアウトカムや患者報告アウトカムを大幅に、かつ迅速に改善する可能性を示すもの」としている。

　スウェーデン・カロリンスカ研究所のAlexander Viktorin氏らによる前向きコホート研究で、受胎前後での父親の抗うつ薬使用は、生まれてくる子供の4つの主要有害アウトカム（未熟児出産、先天異常、自閉症、知的障害）に関して安全であることが示された。これまで、妊娠中の母親の抗うつ薬使用については大規模に調査が行われている。その結果、抗うつ薬治療が精子に悪影響を及ぼす可能性を示唆する研究があったが、受胎時の父親の抗うつ薬治療についてはほとんど注目されていなかった。BMJ誌2018年6月8日号掲載の報告。受胎期に服用、妊娠期以後に服用、非服用を比較　研究グループは、回帰分析を用いた陰性対照と比較した観察的な前向きコホート研究で、受胎時期の父親の抗うつ薬使用と、生まれてくる子供の有害アウトカムとの関連を調べた。スウェーデン全国から2005年7月29日以降に妊娠、2006～07年に生まれた小児17万508例を対象とした。　同対象のうち父親が受胎期（受胎前4週～受胎後4週）に抗うつ薬治療を受けていたのは3,983例で、同治療を受けていない（非曝露）群は16万4,492例、父親が受胎期間中抗うつ薬を服用していないが妊娠期（受胎後4週～出産）に同治療を開始（陰性対照比較）群は2,033例であった。　主要評価項目は、未熟児出産、誕生時に先天異常と診断、自閉症スペクトラム障害の診断、知的障害の診断であった。未熟児出産、先天異常、自閉症、知的障害との関連はみられず　ロジスティック回帰分析を用いた非曝露群との比較検討で、受胎時期の父親の抗うつ薬使用は、未熟児出産（補正後オッズ比：0.91、95％信頼区間[CI]：0.79～1.04）や先天異常（同：1.06、0.90～1.26）と関連性は認められなかった。また、Cox回帰分析を用いた検討で、受胎時期の父親の抗うつ薬使用は自閉症（補正後ハザード比：1.13、95％CI：0.84～1.53）や知的障害（0.82、0.51～1.31）と関連性はなかった。　妊娠期に抗うつ薬治療を開始した父親の子供についても、知的障害以外のアウトカムは類似していた。知的障害については補正後ハザード比の上昇がみられた（1.66、1.06～2.59）。　受胎期に抗うつ薬を使用した父親の子供3,983例は、妊娠期に抗うつ薬治療を開始した父親の子供2,033例と比較して、未熟児出産（1.09、0.86～1.37）、先天異常（0.98、0.70～1.20）、自閉症（0.79、0.50～1.27）について差はみられなかったが、知的障害についてはリスクの減少がみられた（0.49、0.26～0.93）。　著者は、「今回の結果は、公衆衛生業務をアシストし、患者や医師に計画的な妊娠における抗うつ薬使用の有無についての意思決定の助けとなり、受胎期の抗うつ薬服用を予定している父親の懸念を軽減することになるだろう」と述べている。一方で、今回のトピックに関する研究は限定的で、因果関係は明らかになっておらず、すべての個人や集団に普遍化できるとは限らないとしている。

　抗菌薬の過剰な使用は、医療費の増加や薬剤耐性菌の出現に関連する公衆衛生上の問題である。プロカルシトニンは、ウイルス感染よりも細菌感染で上昇しやすいペプチドであり、上昇の程度は感染の重症度と相関し、感染の改善とともに経時的に低下する。いくつかの欧州の試験において、抗菌薬を投与するかどうかをプロカルシトニンの結果に基づいて決定することで抗菌薬の使用を抑制できることが示されており、2017年、米国食品医薬品局（FDA）は下気道感染症が疑われる場合に抗菌薬の開始または中止の指標としてプロカルシトニンを測定することを承認した。しかしながら、プロカルシトニン値を日常臨床へ適用できるかは明らかでなかった。　本研究は、プロカルシトニン値に基づく抗菌薬処方ガイドラインを用いて抗菌薬の投与を決定することで、抗菌薬の使用を減らすことができるかどうかを検討したランダム化比較試験である。下気道感染症疑いで受診し、抗菌薬を投与すべきかどうかはっきりしない患者を対象とし、プロカルシトニン使用群と通常治療群に無作為に割り付けた。プロカルシトニン使用群の診療医には、プロカルシトニンの測定値に応じた推奨治療が記載された抗菌薬使用ガイドラインが提供された。その結果、intention-to-treat（ITT）解析では、30日までの平均抗菌薬投与日数はプロカルシトニン使用群が4.2日、通常治療群が4.3日であり、両群間に有意差を認めなかった（差：－0.05日、95％信頼区間[CI]：－0.6～0.5、p＝0.87）。また、ITT解析による有害なアウトカムを発症した患者の割合は11.7％と13.1％であり、両群間に有意差を認めなかった（差：－1.5ポイント、95％CI：－4.6～1.7、非劣性：p＜0.001）。　本試験の結果は過去の研究と異なり、下気道感染症疑いの患者に対してプロカルシトニン値を指標として抗菌薬投与の適応を決定しても、指標としない群と比較して抗菌薬の使用を抑制できなかった。その理由として、通常治療群の臨床医はプロカルシトニン値の結果を知らないにもかかわらず、プロカルシトニン高値例に比べ、低値例での抗菌薬処方が少なかった点が挙げられている。プロカルシトニン値が低い患者では感染症の臨床症状を呈することが少なく、通常の臨床判断で十分抗菌薬の適応を決定できたと考えられる。　プロカルシトニンは抗菌薬を投与すべきかどうか判断するのに有用な指標となりうるが、プロカルシトニンの値だけで治療方針を決定できるわけではない。まずは注意深い問診と診察から正しく臨床情報を整理することが重要であり、そのうえでプロカルシトニン値を用いることが適切な抗菌薬使用につながると考える。

　行動および心理社会的要因は、精液の質の低下と関連している。しかし、うつ病や身体活動と精液の質との関連については、よくわかっていない。中国・第3軍医大学のPeng Zou氏らは、中国人大学生におけるうつ病および身体活動と精液の質との関連について検討を行った。Psychosomatic medicine誌オンライン版2018年5月24日号の報告。　2013年6月に中国人男子大学生587例よりデータを収集した。参加者に対し、ライフスタイル因子、Zung自己評価式抑うつ尺度（SDS）、身体活動に関する3項目を評価するため、アンケートを実施した。参加者は、身体検査を受け、生殖ホルモン（テストステロン、エストロゲン、プロゲステロン、卵胞刺激ホルモン、黄体形成ホルモン、プロラクチン）を確認するための精液サンプルおよび血液サンプルを提供した。　主な結果は以下のとおり。・高いうつ病スコアを有する男性（63例、10.7％）は、非うつ病男性よりも精子濃度が低く（66.9±74.5 vs.72.6±56.9［10/mL］、p＝0.043）、精子総数が少なかった（241.6±299.7 vs.257.0±204.0［10/mL］、p＝0.024）。・身体活動レベルの低い男性（99例、16.9％）は、活動レベルの高い男性よりも精子総数が少なかった（204.4±153.7 vs.265.8±225.8［10/mL］、p＝0.017）。・潜在的な交絡因子で調整した後、うつ病男性は、非うつ病男性よりも精子濃度が18.90％（95％CI：1.14～33.47％）低く、精子総数が21.84％（95％CI：3.39～36.90％）少なかった。・身体活動レベルの低い男性は、活動レベルの高い男性よりも精子総数が23.03％（95％CI：2.80～46.89％）少なかった。・うつ病と身体活動との間に、精子濃度の相互作用効果が検出された（p＝0.033）。・うつ病や身体活動と生殖ホルモンとの間に、有意な関連は認められなかった（p＞0.05）。　著者らは「うつ病や低レベルの身体活動は、精液の質の低下と関連しており、リプロダクティブヘルス（生殖に関する健康）に影響を及ぼす可能性がある」としている。■関連記事米国の生殖可能年齢の女性におけるうつ病有病率少し歩くだけでもうつ病は予防できる女子学生の摂食障害への有効な対処法

　食事の速度と欠損歯の数、歯周病の重症度はそれぞれ独立に腹囲の増加に影響することが、長崎大学大学院医歯薬学総合研究科の園田 央亙氏らによる研究から明らかになった。Obesity Facts誌2018年4月18日号に掲載。　今回の研究では、海上自衛隊の男性863人を対象に食事の速度に関するアンケート調査を行い、食事の速度と欠損歯数や歯周病の程度が肥満とどのように関連しているかを調査した。　主な結果は以下のとおり。・食事の速度が「とても速い」群では、「遅い、とても遅い」群と比べて、腹囲が90cmを超えるリスクが5.22倍（95％CI：1.81～15.06）となった。・欠損歯が多い人、重度な歯周病に罹患している人では、腹囲が90cmを超えるリスクがそれぞれ1.14倍（95％CI：1.01～1.28）、2.74倍（95％CI：1.46～5.13）となった。

　EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療で、第2世代EGFR-TKI dacomitinibとゲフィチニブを比較した、第III相無作為化オープンラベル試験ARCHER1050最終成績を、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2018）で、香港中文大学のTony Mok氏が発表した。ASCO2017で発表された同試験の無増悪生存期間（PFS）解析では、dacomitinib群14.7ヵ月に対し、ゲフィチニブ群9.2ヵ月と、dacomitinib群で有意に良好な結果を示した（HR：0.59、p＜0.0001）。ASCO2018では、全生存期間（OS）結果の発表で、追跡期間中央値は31.3ヵ月。・対象患者：EGFR変異陽性のStage IIIB/IV再発またはNSCLC患者（CNS転移患者は除外）・試験薬：dacomitinib 45mg/日（D群）・対照薬：ゲフィチニブ250mg/日（G群）・主要評価項目は、独立評価委員会（IRC）による無増悪生存期間（PFS）。副次評価項目は、OS、治験担当医師によるPFS、奏効率、奏効期間、治療成功期間、安全性、患者報告アウトカム。　主な結果は以下のとおり。・452例が登録され、D群227例とG群225例で解析が行われた。・OSは、D群34.1ヵ月に対しG群26.8ヵ月と、有意にD群で良好だった（HR：0.582、95％CI：0.582～0.993、p＝0.0428）。・アジア人サブグループのOSは、34.2ヵ月対29.1ヵ月と、D群で有意であった（HR：0.812 、p＝0.1819）。・有害事象は、下痢、爪周囲炎、ざ瘡様皮疹がD群で多くみられた。■参考ASCO2018 AbstractARCHER1050試験（Clinical Trials.gov）ARCHER1050試験（JCO）■関連記事dacomitinibによるEGFR変異肺がん1次治療のサブグループ解析：ARCHER1050／WCLC2017dacomitinib、EGFR変異陽性肺がん1次治療の成績発表：ARCHER1050試験／ASCO2017

　50歳での収縮期血圧（SBP）が130 mmHg以上だと認知症リスクが高く、この過剰リスクは心血管疾患（CVD）に関わらないことが、フランス国立保健医学研究機構（INSERM）のJessica G. Abell氏らによるコホート研究で示唆された。なお、60歳や70歳でのSBPとの関連はみられなかった。European Heart Journal誌オンライン版2018年6月12日号に掲載。　著者らは、Whitehall IIコホート研究において、1985年、1991年、1997年、2003年に、8,639人（女性32.5％）のSBPおよび拡張期血圧（DBP）を測定。50歳、60歳、70歳におけるSBPおよびDBPと認知症発症率との関連を調査した。さらに、フォローアップ中のCVDがその関連に介在するかどうかを調べた。認知症発症率は、2017年までの電子健康記録で確認した。　主な結果は以下のとおり。・計8,639例中、385例で認知症が発症した。・継続的な血圧測定を使用した3次スプラインにより、50歳でのSBPが130mmHg以上だと認知症リスクが高いことが示唆され、社会人口学的因子・健康行動・時間的に変化する慢性症状について調整したCox回帰分析により確認された（ハザード比[HR]：1.38、95％信頼区間[CI]：1.11～1.70）。60歳時および70歳時のSBPは関連しなかった。・DBPは認知症に関連していなかった。・平均年齢45歳と61歳の間に、より長期間、高血圧（SBP≧130mmHg）であった参加者は、高血圧ではない、もしくは高血圧が短期間だった参加者に比べて認知症リスクが高かった（HR：1.29、95％CI：1.00～1.66）。・フォローアップ期間中にCVDではなかった参加者において、50歳時にSBPが130mmHg以上だと認知症リスクが高い（HR：1.47、95％CI：1.15～1.87）ことが、多状態モデルで示唆された。

　かかりつけ医を受診した軽症の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、行動変容を促すための電話でのコーチングによる介入は、自己管理行動の変化にはつながったものの健康関連QOLの改善には至らなかった。英国・バーミンガム大学のKate Jolly氏らが、軽症COPD患者の自己管理の支援を目的とした社会的認知理論（Social Cognitive Theory）に基づく電話によるコーチングの有効性を評価した多施設共同無作為化比較試験の結果を報告した。システマティックレビューでは、COPD患者の自己管理支援が健康関連QOLを改善し入院の減少に有用であることが示されていたが、このエビデンスは主に2次医療における中等症または重症患者を対象としたものであった。BMJ誌2018年6月13日号掲載の報告。約600例を対象に、電話によるコーチング群と通常ケア群を比較　研究グループは、英国4地域のプライマリケア71施設において、スパイロメトリー（呼吸機能検査）で確定診断されたCOPD患者のうち、MRC（Medical Research Council）息切れスケールが1～2の577例を、電話によるコーチングを行う介入群（289例）と通常ケア群（288例）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　介入群では、禁煙、身体活動の増加、正しい吸入器の使用法および薬物療法のアドヒアランスに関する自己管理の支援を目的に、2日間訓練を受けた看護師が文書、歩数計および日誌を用いる電話指導を行った（1週時に35～60分、3、7、11週時に各15～20分の計4セッション、16、24週時には標準的な文書を郵送）。通常ケア群には、COPDに関するリーフレットを渡した。　主要評価項目は、COPD疾患特異的QOL評価尺度であるSGRQ-Cを用いて評価した12ヵ月時の健康関連QOLとし、intention-to-treat集団で線形回帰モデルを用いて解析した。12ヵ月時の健康関連QOLに有意差なし　介入群において、電話によるコーチングは予定の86％が実施され、75％の患者は4回の全セッションを受けた。追跡調査を完遂したのは、6ヵ月時92％、12ヵ月時89％であった。　12ヵ月時のSGRQ-Cスコアは、介入群と通常ケア群で有意差は確認されなかった（平均群間差：－1.3、95％信頼区間[CI]：－3.6～0.9、p＝0.23）。6ヵ月時では、介入群において通常ケア群と比較し、身体活動の増加が報告され、ケアプラン（44 vs.30％）、抗菌薬のレスキュー使用（37 vs.29％）、吸入法のチェック（68 vs.55％）をより多く受けていたことが示された。

　従来型合成疾患修飾性抗リウマチ薬（csDMARD）で効果不十分の中等度～重度活動性関節リウマチ患者において、JAK1阻害薬upadacitinibの15mgまたは30mgの併用投与により、12週時の臨床的改善が認められた。ドイツ・ベルリン大学附属シャリテ病院のGerd R. Burmester氏らが、35ヵ国150施設で実施された無作為化二重盲検第III相臨床試験「SELECT-NEXT試験」の結果を報告した。upadacitinibは、中等度～重度関節リウマチ患者を対象とした第II相臨床試験において、即放性製剤1日2回投与の有効性が確認され、第III相試験のために1日1回投与の徐放性製剤が開発された。Lancet誌オンライン版2018年6月13日号掲載の報告。upadacitinib 15mgおよび30mgの有効性および安全性をプラセボと比較　SELECT-NEXT試験の対象は、csDMARDを3ヵ月以上投与され（試験登録前4週間以上は継続投与）、1種類以上のcsDMARD（メトトレキサート、スルファサラジン、レフルノミド）で十分な効果が得られなかった18歳以上の活動性関節リウマチ患者。双方向自動応答技術（interactive response technology：IRT）を用い、upadacitinib 15mg群、30mg群または各プラセボ群に2対2対1対1の割合で無作為に割り付けし、csDMARDと併用して1日1回12週間投与した。患者、研究者、資金提供者は割り付けに関して盲検化された。プラセボ群には、12週以降は事前に定義された割り付けに従いupadacitinib 15mgまたは30mgを投与した。　主要評価項目は、12週時における米国リウマチ学会基準の20％改善（ACR20）を達成した患者の割合、ならびに、C反応性蛋白値に基づく28関節疾患活動性スコア（DAS28-CRP）が3.2以下の患者の割合である。有効性解析対象は、無作為化され少なくとも1回以上治験薬の投与を受けた全患者（full analysis set）とし、主要評価項目についてはnon-responder imputation法（評価が得られなかった症例はノンレスポンダーとして補完）を用いた。upadacitinibは両用量群で主要評価項目を達成　2015年12月17日～2016年12月22日に、1,083例が適格性を評価され、そのうち661例が、upadacitinib 15mg群（221例）、upadacitinib 30mg群（219例）、プラセボ群（221例）に無作為に割り付けられた。全例が1回以上治験薬の投与を受け、618例（93％）が12週間の治療を完遂した。　12週時にACR20を達成した患者は、upadacitinib 15mg群（141例、64％、95％信頼区間[CI]：58～70％）および30mg群（145例、66％、95％CI：60～73％）が、プラセボ群（79例、36％、95％CI：29～42％）より有意に多かった（各用量群とプラセボ群との比較、p＜0.0001）。DAS28-CRP 3.2以下の患者も同様に、upadacitinib 15mg群（107例、48％、95％CI：42～55％）および30mg群（105例、48％、95％CI：41～55％）が、プラセボ群（38例、17％、95％CI：12～22％）より有意に多かった（各用量群とプラセボ群との比較、p＜0.0001）。　有害事象の発現率は、15mg群57％、30mg群54％、プラセボ群49％で、主な有害事象（いずれかの群で発現率5％以上）は、悪心（15mg群7％、30mg群1％、プラセボ群3％）、鼻咽頭炎（それぞれ5％、6％、4％）、上気道感染（5％、5％、4％）、頭痛（4％、3％、5％）であった。　感染症の発現率は、upadacitinib群がプラセボ群より高かった（15mg群29％、30mg群32％、プラセボ群21％）。帯状疱疹が3例（各群1例）、水痘帯状疱疹ウイルス初感染による肺炎1例（30mg群）、悪性腫瘍2例（ともに30mg群）、主要心血管イベント1例（30mg群）、重症感染症5例（15mg群1例、30mg群3例、プラセボ群1例）が報告された。試験期間中に死亡例の報告はなかった。

　健康や福祉を維持、向上させるためにはお金がかかる。当然経済の発展とともに、健康・福祉関連の予算も増え、世界の健康・福祉は改善されてきた。Sustainable Development Goal（SDG）とは、国連に加盟するすべての国が賛同し、2015年から2030年までに、貧困や飢餓、エネルギー、気候変動、平和的社会など、17項目の持続可能な開発の目指すべき達成目標を掲げたものである。その中で健康・福祉はSGD-3に掲げられている。　この論文は、SDGが掲げられる前の1995年から2015年までの世界188ヵ国の健康・福祉のために使われた予算の推移をまとめたものである。また、その中から世界共通の問題であるHIV/AIDSに投入された各国の予算の推移も集計している。研究論文というより、膨大な資料を盛り込んだ国連の報告書という感じである。この報告書では、それぞれの国の収入により、high-、upper-middle-、low-middle-、low-income国に分けて解析を行っている。　2015年における世界全体での1人当たり医療費は1,332 USドルであったが、high-income国の平均が5,551 USドルであったのに対し、日本は4,286 USドルと米国（9,839 USドル）の約半分であった。これに対し、日本のHIV/AIDS対策費を患者1人当たりに割り直した費用は、17,479.9 USドルと米国の2,969.3 USドルの6倍にも上る。この費用の中には、検査費用なども含まれるため、純粋な治療費ではないが、有効な予算の使い方を考える必要もあろう。　この論文の強調している点は、医療・福祉に投下された予算は、2005年頃をピークに低下傾向にあり、2030年のゴールに向けた取り組みが、HIV/AIDS対策も含め、達成困難になってきているのではないかと警鐘を鳴らしていることにある。分量といい、内容といい、重厚な論文である。

二百二十六の段　大阪府北部地震の体験：病院編2018年6月18日午前7時58分、「ガガガガガッ」という音とともに救急室全体が上下に揺れました。ちょうどあばら家の横を大型トラックが通った時のような揺れです。ちょっと遅れて「ブイッ、ブイッ、ブイーッ」とスマホから警報音が鳴り始めました。　その時、思ったのは、「地震だ！　ついに来よったか」「忙しくなるぞ」といったことでした。幸いなことに救急室には患者さんがおらず自分1人です。周囲の物が倒れて自分が怪我をしないよう、建物の外に飛び出しました。今の「ガガガガ」が縦揺れだとすると次は横揺れが来るはず。そう思っていると、心なしか地面が「ユ～ラユ～ラ」と揺れています。外に出てきた職員3人で「どうなっているのかなあ。東北大震災の時と似ているなあ」などと言っていました。どこか遠くで大きな地震が起きたのかもしれません。スマホでツイッターを見ると、大阪北部で地震というニュースが目に飛び込んできました。まさしく自宅の直下で地震が起こったことになります。慌てて家に電話してみると、女房が「ものすごく揺れた！　台所の皿も本棚の本も無茶苦茶や」と怒っていました。この時点ではまだ電話は通じていましたが、揺れから30分も経つと全く通じなくなりました。なので、以後のやりとりはすべてラインかメールです。大阪医療センターでも予定手術を止めて救急対応に備えました。エレベーターが停まったので5階の自分の部屋まで歩いて上がらなくてはなりません。総合診療科では外来担当医が出勤できないという連絡があり、急遽、他のメンバーで臨時体制を組みました。まだ病院に着いていない予約患者さんには日を替えてもらおうと連絡を試みましたが、電話が通じません。ふと、病院の安否確認システムから携帯電話に問い合わせが来ているのに気づきました。「自分自身の安否」「家族の安否」「出勤可能か」「出勤に要する時間」の4項目を打ち込みます。本番で使うのは初めてですが、すでに出勤している人が「出勤に要する時間」をどう入力するのかは謎でした。改良が必要かもしれません。そうこうしているうちに予定手術がボチボチ開始されました。各科の裁量に任されるということで、延期した科もあれば、1時間遅れで始めるという科もあるようです。脳外科でも予定されていた手術を行うことになり、準備が開始されました。結局、手術患者さんの受持ちレジデントが到着したのは2時間遅れ。梅田で停まった電車を降り、病院まで約1時間かけて歩いて来たそうです。中島「そういや、地震直後の最初に来た救急患者さんは過呼吸発作やったで」レジ「僕の乗っていた車両も何人か過呼吸になっていました」中島「『私は医者だ！』と名乗ったわけ？」レジ「そんなこと言ったら余計にややこしくなるじゃないですか。そっとしておきましたよ」さらに遅れてきた脳外科の医師は2時間も電車に閉じ込められた後に、神崎川の手前で線路に降ろされたそうです。そこから、神崎川、淀川と2つの川を渡って梅田まで歩いて来たら、幸いにも地下鉄谷町線が運転を再開していたので、それに乗ってきたとのこと。この医師は正午頃の到着です。結局、総合診療科外来、救急外来、脳外科手術とも大きな混乱なく終えることができました。救急外来は通常よりも少し搬入が多かった程度です。震源とされる高槻市から私の自宅（震度6弱）まで約8キロ、大阪医療センター（震度4）までは約16キロで、距離の差が震度の差になったようです。今回の地震で皆が思い出したのが阪神・淡路大震災ですが、遅れてきたレジデントは「小さかったのでよく覚えていません」と言うし、手洗いナースに至っては「地震の翌年に生まれました」とかで、もはや皆の共通体験ではなくなってしまったのか、と愕然としました。まだまだ予断を許さない状況ですが、とりあえず病院に関しては通常業務に戻りました。とはいえ、今から帰宅して散乱した部屋に直面するのも気が重いです。★次回は自宅編に続きます。最後に1句地震来て、思い出したる　あの悪夢

第3回　整腸剤やヨーグルトなどが、ピロリ菌の除菌療法の際におすすめ1）Lu M, et al. PLoS One. 2016;11:e0163743.2）Lau CS, et al. Infect Drug Resist. 2016;9:275-289.

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2018年6月1日から5日まで、米国シカゴにて開催された2018 ASCO Annual Meetingの情報をまとめました。会員現役ドクターによる聴講レポートおよびCareNet.comオリジナルのASCO2017 ニュースを紹介しています。現地シカゴからオンサイトレビュー会員聴講レポートASCO2018消化器がん関連ニュース現地シカゴからオンサイトレビュー会員聴講レポートレポーター紹介ASCO2018消化器がん関連ニュースケアネットオリジナル消化器がん関連のニュースです。今回は、2018年6月1日から5日開催のASCO2018から重要トピックを紹介します。