東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター、同院消化器化学療法外科、同大学院臨床腫瘍学分野、同大学院未来がん医療プロフェッショナル養成プランは、2019年1月13日（日）に、第5回「がんを考える」市民公開講座を開催する。本講座は、同院が地域がん診療連携拠点病院の活動の一環として、がんに関するさまざまなテーマで開催する公開講座の5回目となる。今回は『がん治療とQOL（生活の質）』をテーマに、がん治療中のQOLの維持に積極的に取り組む意味や、QOLの維持に役立つ情報を広く知ってもらうための内容となっており、各種ブース展示や体験コーナーなど、楽しく学べる企画が多数予定されている。　開催概要は以下のとおり。【日時】2019年1月13日（日）《ブース展示》12：00～17：00《セミナー》13：00～16：40【場所】東京医科歯科大学 M&Dタワー2F 鈴木章夫記念講堂〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45現地キャンパスマップはこちら【参加費】無料（※参加申し込み不要）【テーマ】がん治療とQOL（生活の質）【予定内容】《セミナー》13：00～16：40　鈴木章夫記念講堂　司会：石黒 めぐみ氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）13：00～13：05　開会挨拶　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター／緩和ケア科）13：05～13：25　講演1　知ってますか?　がん治療とQOLの関係　石川 敏昭氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）13：25～13：55　講演2　がん患者さんのための栄養・食事の工夫　有本 正子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）13：55～14：25　講演3 　摂食嚥下（食べる・飲み込む機能）の大切さ　中川 量晴氏（東京医科歯科大学歯学部附属病院 摂食嚥下リハビリテーション外来）14：25～14：55　講演4　「がんのリハビリテーション」ってどんなもの？ 何のため？　酒井 朋子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 リハビリテーション部）14：55～15：15　休憩15：15～15：35　医科歯科大のがん治療 update（1）　「遺伝性乳がん・卵巣がん（HBOC）外来」がスタートしました　大島 乃里子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 周産・女性診療科）15：35～15：55　医科歯科大のがん治療 update（2）　もっと知ってほしい！「緩和ケア病棟」のこと　三宅 智氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター／緩和ケア科）15：55～16：35　パネルディスカッション　がん治療とQOL　座長：植竹 宏之氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科）16：35～16：40　閉会挨拶　川﨑 つま子氏（東京医科歯科大学医学部附属病院 看護部長）《ブース展示》 12：00～17：00　講堂前ホワイエ■がんと栄養・食事　（東京医科歯科大学医学部附属病院 臨床栄養部）■お口の楽しみ、支えます　（東京医科歯科大学歯学部 口腔保健学科）■「がんのリハビリテーション」ってどんなもの？　（東京医科歯科大学医学部附属病院 リハビリテーション部）■「がんゲノム医療」ってなに？　（東京医科歯科大学医学部附属病院 がんゲノム診療科）■ウィッグ・メイクを楽しもう！　（アプラン東京義髪整形／マーシュ・フィールド）■術後の補正下着・パッドのご紹介　（株式会社ワコール リマンマ）■抗がん剤治療の味方「CVポート」ってどんなもの？　（株式会社メディコン）■がん患者さんの家計・お仕事に関するご相談　（特定非営利活動法人 がんと暮らしを考える会）■がん患者と家族へのピアサポートの紹介　（特定非営利活動法人 がん患者団体支援機構）■リレー・フォー・ライフ・ジャパン（RFLJ）のご紹介　（RFLJ御茶ノ水実行委員会）■その情報、図書館で調べられます　（東京都立中央図書館／東京医科歯科大学医学部附属病院 がん相談支援センター）■看護師よろずミニ相談　（東京医科歯科大学医学部附属病院 専門・認定看護師チーム）■「もっと知ってほしい」シリーズ冊子　（認定NPO法人 キャンサーネットジャパン）【お問い合わせ先】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45TEL：03-5803-4886（平日 9：00～16：30）【共催】東京医科歯科大学医学部附属病院 腫瘍センター東京医科歯科大学医学部附属病院 消化器化学療法外科東京医科歯科大学大学院 臨床腫瘍学分野東京医科歯科大学大学院 未来がん医療プロフェッショナル養成プラン【協力】認定NPO法人キャンサーネットジャパン【後援】東京医科歯科大学医師会東京都医師会／東京都／文京区第5回 東京医科歯科大学「がんを考える」市民公開講座 詳細はこちら

　日本の生活保護受給者数は約200万人、年間医療扶助費は約1.8兆円に達しており、医療扶助費のうち15％は、精神疾患による入院医療費となっている。そして、さまざまな地域で精神科病床に長期間入院している患者に対する退院促進の取り組みが行われている。しかし、都道府県ごとに、どの程度の生活保護受給者が精神科病床に入院しているか、といった基礎的な統計資料は、これまで不十分であった。東京都医学総合研究所の奥村 泰之氏らは、厚生労働省による医療扶助実態調査を活用して分析を行った。Journal of Epidemiology誌オンライン版2018年9月22日号の報告。　2014年5月、2015年5月、2016年5月の厚生労働省による医療扶助実態調査を活用して分析を行った。対象は、2016年6月審査分の生活保護受給者のレセプトより、2016年5月に精神病床に入院していた4万6,559例とした。年齢、性別で標準化された精神科病床の入院患者数は、都道府県ごとに、直接標準化法および間接標準化法を用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・人口10万人当たりの精神科病床入院中の生活保護受給者数は36.6例であった。・都道府県別では、人口10万人当たりの精神科病床入院中の生活保護受給者数が最も多い長崎県（83.3例）と最も少ない長野県（12.0例）との間に約7倍の差が認められた。・重回帰モデル分析では、人口10万人当たりの精神科病床数が多い地域は、精神科病床入院中の生活保護受給者数が多い傾向が認められた（R2＝28％）。・また、人口1,000人当たりの生活保護受給者数が多い地域は、精神病床入院中の生活保護受給者数が多い傾向が認められた（R2＝23％）。・感度分析では、別の調査年およびサブグループからのデータにおいても、同様の所見が示唆された。　著者らは「地域移行の施策が導入されてきた後、精神科病床へ長期入院となる都道府県ごとの生活保護受給者数には、最大で約8倍の差が認められた。都道府県の差を説明する主な要因は、人口当たりの精神科病床数と生活保護受給者数であることが明らかになった。政策立案者は、地域差が生じる合理性を評価し、その差を小さくする施策を検討することが求められる」としている。■関連記事日本における精神科病床への新規入院患者の在院日数に関する研究統合失調症と双極性障害における退院後早期の精神科受診と再入院リスクに関する研究せん妄に対する薬物治療、日本の専門家はどう考えているか

　遺伝性血管性浮腫I/II型の患者において、26週間のlanadelumab皮下注はプラセボと比較して、発作の発生率を有意に減少したことが、米国・マサチューセッツ総合病院のAleena Banerji氏らによる第III相の無作為化二重盲検並行群プラセボ対照試験の結果、示された。遺伝性血管性浮腫の現行治療には、長期予防に関して限界がある（相当な有害事象や、頻回投与を要するなど）。lanadelumabは開発中の完全ヒトモノクローナル抗体で、血漿中カリクレインの活性を選択的に阻害する。第1b相試験において、忍容性が高く発作を減少することが示されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「示された結果は、遺伝性血管性浮腫の予防治療としてlanadelumabの使用を支持するものであった。さらなる研究を行い、長期的な安全性と有効性を確認する必要がある」とまとめている。JAMA誌2018年11月27日号掲載の報告。プラセボ対照で、lanadelumabの遺伝性血管性浮腫発作の予防効果を評価　研究グループは、lanadelumabの遺伝性血管性浮腫発作の予防効果を評価するため、カナダ、欧州、ヨルダン、米国の41施設で試験を行った。被験者は、12歳以上のI型またはII型の遺伝性血管性浮腫で、4週間のrun-in期間を受けた患者、およびrun-in期間に遺伝性血管性浮腫の発作を1回以上認めた患者を適格とし、lanadelumab群またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付けた。さらにlanadelumab群の割り付け患者は3つの用量レジメン群（4週ごとに150mg、4週ごとに300mg、2週ごとに300mg）に1対1対1の割合で割り付けた。　無作為化は2016年3月3日～9月9日に行われ、最終フォローアップ日は2017年4月13日であった。患者は全員（4週ごと群は治療期間中プラセボ投与を含めて）2週ごとに皮下注を受けた。　主要有効性評価項目は、治療期間中の研究者が確認した遺伝性血管性浮腫発作回数であった。治療期間中、3用量群ともにプラセボ群よりも有意に発作回数が減少　125例（平均年齢40.7歳［SD 14.7］、女性88例［70.4％］、白人113例［90.4％］）が無作為化を受け、113例（90.4％）が試験を完遂した。　run-in期間中の遺伝性血管性浮腫の平均発作回数は、プラセボ群で4.0回/月、lanadelumabを4週ごと150mg群は3.2回/月、同4週ごと300mg群は3.7回/月、同2週ごと300mg群は3.5回であった。　治療期間中の遺伝性血管性浮腫の平均発作回数は、それぞれ1.97回/月、0.48回/月、0.53回/月、0.26回/月であり、プラセボと比較したlanadelumab群の月当たり発作率の平均差は、4週ごと150mg群が－1.49（95％信頼区間[CI]：－1.90～－1.08、p＜0.001）、同4週ごと300mg群－1.44（95％CI：－1.84～－1.04、p＜0.001）、同2週ごと300mg群－1.71（95％CI：－2.09～－1.33、p＜0.001）で、いずれも有意な減少が認められた。　最も頻度が高くlanadelumab群でより多く認められた有害事象は、注射部位反応（プラセボ群34.1％ vs.lanadelumab群52.4％）、めまい（プラセボ群0％ vs.lanadelumab群6.0％）であった。

　生徒間のいじめや攻撃行動、暴力は、最も重大な公衆衛生上の精神面の問題の1つとされる。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のChris Bonell氏らは、“Learning Together”と呼ばれる学校全体への介入により、いじめに対しては小さいものの有意な効果が得られたが、攻撃行動の改善は有意ではなかったとの研究結果を示し、Lancet誌オンライン版2018年11月22日号で報告した。Learning Togetherは、単なる教室ベースの介入ではなく、学校全体の方針やシステムの修正を目指す全校的な介入法である。修復的実践（restorative practice）を活用し、社会情動的スキル（social and emotional skills）を身に付けることで、生徒に学校環境の修正を図るよう促すという。3年後のいじめと攻撃行動を評価するクラスター無作為化試験　研究グループは、南東イングランドの中等学校において、3年間のLearning Togetherによる介入の経済および作業評価を目的に、クラスター無作為化試験「INCLUSIVE試験」を実施した（英国国立健康研究所［NIHR］の助成による）。　Learning Togetherは、修復的実践におけるスタッフの育成、学校活動グループの招集と活動の促進、生徒の社会情動的スキルに関する教育課程から成る。2014～17年に40の中等学校が登録され、Learning Togetherを行う群（20校）または標準教育を行う対照群（20校）に無作為に割り付けられた。ベースラインの生徒の年齢は11～12歳、フォローアップ終了時は14～15歳だった。　主要アウトカムは、36ヵ月時の自己申告によるいじめ被害および攻撃行動の経験であった。いじめはGatehouse Bullying Scale（GBS：他の生徒からのからかい、うわさ、仲間外れ、身体的脅威、実際の暴力などがあり、対面およびインターネットを介する場合が含まれる）、攻撃行動はEdinburgh Study of Youth Transitions and Crime（ESYTC）school misbehaviour subscaleを用いて評価した。費用は1人当たり58ポンド増加　40校で7,121例の生徒が登録され、ベースラインのデータは6,667例（93.6％、介入群：3,320例、対照群：3,347例）から、36ヵ月時のデータは7,154例中5,960例（83.3％）で得られた。　36ヵ月時の平均GBSいじめスコアは、介入群が0.29（SE 0.02）、対照群は0.34（SE 0.02）であり、補正平均差に有意差が認められ、介入群で良好であった（補正平均差：－0.03、95％信頼区間[CI]：－0.06～－0.001、p＝0.0441、補正効果量：－0.08）。　36ヵ月時の平均ESYTCスコアは、介入群が4.04（SE 0.21）、対照群は4.33（SE 0.20）であり、両群間に有意な差はみられなかった（補正平均差：－0.13、95％CI：－0.43～0.18、p＝0.4199、補正効果量：－0.03）。　24ヵ月時の平均GBSいじめスコア（p＝0.1581）および平均ESYTCスコア（p＝0.7206）には有意差はなかった。　費用については、介入群の生徒は対照群に比べ1人当たり58ポンド負担が大きかった。重篤な有害事象は、介入群が8件（自殺2件、自傷の可能性のある行為4件、刺殺事件2件）、対照群は7件（強姦の可能性のある行為6件、身体障害/長期の病気1件）発生した。　著者は、「学校全体の環境を修正することで生徒の健康を促進する介入は、小児および若者と密接に関連したリスクや、健康アウトカムへの取り組みとして最も実行性が高く、効果的な方法の1つとなる可能性がある」とまとめ、「このような介入に修復的実践を含めることで、若者のいじめや、攻撃性の高い集団の攻撃行動が低減される可能性がある」と指摘している。

　BVS（Absorb bioresorbable vascular scaffolds）とDES（Xience everolimus-eluting stent）を比較した国際多施設RCTであるABSORB IV試験の結果である。1,296例がBVS群に1,308例がDES群に割り付けられ、主要評価項目を30日でのtarget lesion failure（TLF：cardiac death、target vessel myocardial infarction、ischaemia-driven target lesion revascularisation）、主要副次評価項目を1年でのTLFと狭心症症状として非劣性が検討された。　30日でのTLFは5.0％ vs.3.7％（BVS vs.DES）で非劣性が証明された。1年でのTLFは7.8％ vs.6.4％（BVS vs.DES）、狭心症症状は20.3％ vs.20.5％（BVS vs.DES）で非劣性が証明された。1年のステント血栓症は0.7％ vs.0.3％（BVS vs.DES）と有意差はなかった。　結果からは、1年までの臨床成績はBVSとDESで同等であるということになるが、Ischaemia-driven TLRやQ-wave MIの発生頻度は有意ではない（p＝0.08）もののBVSでやや多い印象がある。1年で非劣性なら長期的にはBVSが勝るだろうとの期待もあるのだろうが、やや不安の残る非劣性である。　また、「至適な方法で留置されたBVS」と記載されているが、前拡張が必要で高圧での後拡張が推奨されただけで、IVUSガイドでの至適拡張が大きく結果を改善するエビデンスが出ている現在においては、この試験のBVS留置方法およびDES留置方法が至適とは言えない。イメージングガイド下に真に至適に留置されたBVSとDESの比較がどのような結果になるかは誰にもわからないが、BVS留置早期の血管内視鏡画像を見ると、黄色病変と血栓像が見られ、Cypherステントに近い印象がある。死亡例での病理所見のみならず、生体内での各種血管内イメージングの所見を合わせて解釈し、BVSの早期血栓症の発症機序を解明して適切に対応することが、BVSの将来性を評価するためにぜひ必要と思われる。

チョコレートクッキーをあげると医学生からの講義の評価が上がる いらすとやより使用 医学部の講義というのは、試験で医学生のことを評価するだけでなく、講師が医学生にどのように評価されているかも重要です。私は大学病院の医局に入っていないので、近くの看護学校の講義に時々赴くくらいですが、「わかりやすく伝わっているかな？」とちょっと気になります。 Hessler M, et al.Availability of cookies during an academic course session affects evaluation of teaching.Med Educ. 2018;52:1064-1072.この論文は、医学部の救急の講義に対して行われたランダム化比較試験です。どのような介入を行ったかというと、118人の医学生（医学部3年生）を20グループに分けて、そのうち10グループには500gのチョコレートクッキーを提供するという、前代未聞の研究です。10グループずつ、2人の講師が講義を担当し、全員同じ内容の講義を受けました。プライマリアウトカムは38の質問から構成された講義・講師に対する評価です。すなわち、チョコレートクッキーを与えられることによって、講師に対する医学生の評価が変化するかどうかを調べたのです。チョコレートクッキーは、ドロップクッキータイプのものを選びました。カントリーマ●ムみたいなヤツですね。アレを食べながら講義を受けられるなんてうらやましい。評価が可能だったのは112人の医学生でした。解析の結果、驚くべきことに、チョコレートクッキー群は、コントロール群と比較すると有意に講師や教材に対する評価が高かったのです（いずれもp＝0.001）。総合的な評価でもチョコレートクッキー群のほうが上回っていました。この論文の考察では、チョコレートクッキー群のほうで評価が高かった理由について、「チョコレートの成分が影響を与えた」という可能性が真面目に論じられています。ジョークなのか本気なのか。クリスマスの時にBMJ誌から発表されるトンデモ論文と似たような印象を受けました。この研究はいろいろリミテーションがありそうです。医学生なら、さすがにチョコレートクッキーが出てきたら「怪しいな」と思うので、恣意的にスコアを高くつけそうな気もします。また、講師も目の前でチョコレートクッキーを食べている医学生を見ているわけですから、これも影響を及ぼしそうです。まぁ、クソ真面目に論じる内容ではないのは事実です。だからこそ、このコーナーで紹介しているわけですが（笑）。

　実臨床におけるアリピプラゾール月1回投与（アリピプラゾール持効性注射剤：AOM）を使用した統合失調症治療の有効性について、ドイツ・ハンブルク・エッペンドルフ大学医療センターのDaniel Schottle氏らが評価を行った。BMC Psychiatry誌2018年11月14日号の報告。　本研究は、多施設プロスペクティブ非介入研究として実施された。対象は、6ヵ月間のAOM治療をモニタリングされた統合失調症患者242例（年齢：43.1±15.1歳、男性の割合：55.0％）。評価項目は、精神病理学的尺度（簡易精神症状評価尺度：BPRS）、疾病重症度尺度（臨床全般印象度－重症度：CGI-S、臨床全般印象度－改善度：CGI-I）とした。また、治療関連有害事象（TRAE）を評価した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の平均BPRS合計スコアは54.1±15.6であった。平均CGI-Sスコアは4.8±0.8であり、「顕著な精神疾患（markedly ill）」が最も高頻度に認められた（41.7％）。・経口アリピプラゾールによる前処置の平均期間は、9.7ヵ月（標準偏差[SD]：22.3）であり、平均5.9ヵ月で87.9％が臨床医より「臨床的に安定している」と判断された。・6ヵ月後の全体的なBPRSスコアの差は、－13.8（SD：16.0、95％信頼区間：－15.9～－11.7、p＜0.001）であった。・高CGI-Sスコア患者が有意に減少し（p＜0.001）、低CGI-Sスコア患者が有意に増加した（p＜0.001）。・35歳以下の若年患者において、BPRSスコアはとくに良好な改善が認められ、CGI-Sスコアは有意な低下が認められた。・TRAEはまれであり、錐体外路症状（2.9％）および体重増加（0.4％）の発生率は低かった。　著者らは「AOM治療は、長期にわたる経口アリピプラゾールにより精神症状が改善し、臨床的に安定していると判断された外来統合失調症患者に対し、さらなる有効性が示唆された。AOMの治療効果は、これまでの無作為化比較試験での結果と同様に、実臨床においても実証される」としている。■関連記事うつ病に対するアリピプラゾール増強療法の実臨床における有効性と安全性ブレクスピプラゾールとアリピプラゾールの体重変化への影響アリピプラゾール維持治療の52週RCT結果

　英国・オックスフォード大学のJoanna C. Crocker氏らは、臨床試験の登録率や維持率への患者・市民参画（patient and public involvement：PPI）の影響、ならびにその影響が患者・市民参画の状況（対象患者集団、募集要件、臨床試験の介入/治療など）や特性（活性度、参画モデルなど）でどのように変化するかを調査した。システマティックレビューとメタ解析による検討の結果、とくに実際に臨床試験に参加した経験のある人が患者・市民参画に含まれている場合に、臨床試験の患者登録が改善する傾向が認められ、臨床試験における患者・市民参画の影響は大きいことが示された。著者は、「患者・市民参画に関しては、個々の状況でどのタイプが最も機能するか、費用対効果、試験計画の初期段階での影響、および維持に関する影響について評価するさらなる研究が必要である」とまとめている。BMJ誌2018年11月28日号掲載の報告。患者・市民参画の有無で臨床研究への登録率や維持率をメタ解析　研究グループは、10の電子データベース（Medline、INVOLVE Evidence Library、clinical trial registriesなど）を検索し、臨床試験への登録率や維持率に対する患者・市民参画の影響を、患者・市民参画なしまたは患者・市民参画以外の介入と比較し定量的に評価した実証研究および観察研究を特定した。患者・市民参画には、患者・市民参画と切り離せないそれ以外の要素（他の利害関係者の関与など）が加わったものも含めた。　2人の独立した研究者が、登録率および維持率、ならびに患者・市民参画の状況や特性に関するデータを抽出し、バイアスリスクを評価した。ランダム効果メタ解析により、臨床試験における登録と維持に対する患者・市民参画の平均的な影響を算出。主要解析には無作為化試験のみを組み込み、副次解析として非無作為化試験を組み込んだ解析、いくつかの探索的サブグループ解析および感度解析も行った。患者・市民参画により登録率は1.16倍　26件の研究がレビューに組み込まれた（登録に関するメタ解析19件、維持に関するメタ解析5件）。臨床試験への患者・市民参画には、関与の程度、関与する人の数やタイプ、臨床試験における一連の過程のどの段階で関与するかなど、さまざまな違いが確認された。　登録に関しては、主要解析では、患者・市民参画により被験者登録の可能性が若干ではあるものの有意に増加することが示された（オッズ比[OR]：1.16、95％信頼区間[CI]および予測区間［prediction interval］：1.01～1.34）。なお、この結果には患者・市民参画ではない介入要素が影響を与えた可能性があった。また、探索的サブグループ解析では、臨床試験に実際に参加した経験のある人が関与することが、登録の改善と有意に関連した（OR：3.14 vs.1.07、p＝0.02）。　一方、維持に関しては、適格試験が少なく結論は得られなかった（主要解析のOR：1.16、95％信頼区間：0.33～4.14）。

　米国において、注意欠如・多動症（ADHD）の診断率と治療率は、幼稚園入園基準日を9月1日とする州では、基準日に近い同年の8月生まれの児童が、前年の9月生まれよりも高いことを、米国・ハーバード大学医学大学院のTimothy J. Layton氏らが、2007～09年に生まれた小児約40万人の調査で明らかにした。米国の大半の州では公立学校への入学基準を時期で区切っており、同学年でも誕生日が基準日に近い児童では、ほぼ1年の年齢差がある。そのため、同一学年のコホートにおいて、より年齢が低い（いわゆる早生まれ）児童は、より年齢が高い（遅生まれ）児童と比べて、年齢の違いによる行動がADHDと診断される可能性があると考えられていた。著者は、「今回の結果は、学年または学校クラス内の行動状況が、ADHDの診断に影響するという仮説と一致する」とまとめている。NEJM誌2018年11月29日号掲載の報告。同学年（9月入学）の9月生まれと8月生まれのADHD診断率と治療率を調査　研究グループは、大規模保険請求データベースの2007～15年のデータを用い、9月1日時点で5歳になっている児童は幼稚園に入園しなければならない州とそれ以外の州で、同じ学年の9月生まれ（遅生まれ）と8月生まれ（早生まれ）の児童のADHD診断率を比較した。ADHDの診断は、ICD第9版の診断コードに基づくものとした。また、同様に9月生まれと8月生まれの児童のADHD治療率を比較するために、処方記録も使用した。　解析対象は、2007～09年に米国全州で生まれた40万7,846人で、2015年12月まで追跡調査した。診断児の絶対差、入園基準日あり州21.5/1万例、なし州8.9/1万例　9月1日を基準日とする州では、保険請求で確認したADHDの診断率は、8月生まれの児童で85.1/1万例（309/3万6,319例、95％信頼区間[CI]：75.6～94.2）、9月生まれで63.6/1万例（225/3万5,353例、95％CI：55.4～71.9）であり、絶対差は21.5/1万例（95％CI：8.8～34.0）であった。一方、9月1日を基準日としない州では、絶対差は8.9/1万例（95％CI：－14.9～20.8）であった。　また、ADHDの治療率は、8月生まれの児童で52.9/1万例（192/3万6,319例、95％CI：45.4～60.3）、9月生まれで40.4/1万例（143/3万5,353例、95％CI：33.8～47.1）で、両者の絶対差は12.5/1万例（95％CI：2.43～22.4）であった。これらの差は、他の月における前月との比較では観察されず、基準日を9月1日としていない州でも観察されなかった。　また、9月1日を基準日とする州において、8月生まれと9月生まれの児童で、喘息、糖尿病、肥満の割合に有意差は確認されなかった。　なお、著者は、ADHD診断の適正や治療に関連した転帰は評価できず、メディケイド加入児童や保険未加入の児童は除外されていることなどを研究の限界として挙げている。

　株式会社ファルコバイオシステムズが製造販売を行う、局所進行性又は転移性の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）がんを検出するコンパニオン診断薬「MSI検査キット（FALCO）」を用いた検査が平成30年12月1日より保険適用となった。　「MSI検査キット（FALCO）」は、局所進行性又は転移性のMSI-Highがんに対する効能・効果について製造販売承認事項一部変更承認申請中であるペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）の適応を判定するためのコンパニオン診断薬。　本品は、5種類の1塩基繰り返しマーカー（プロメガパネル）を1本のチューブでPCR増幅を行い腫瘍組織のマイクロサテライト不安定性を検出するマルチプレックスPCR-フラグメント解析法を採用している。従来のマイクロサテライト不安定性検査では、腫瘍組織の泳動波形を正常組織の泳動波形と比較して判定する事が必須であったが、本品では腫瘍組織のみでの判定が可能。　さらに臨床性能試験において大腸がん以外の胃がん、子宮がん、乳がん、膵がんなどのMSI-Highの検出について確認をしており、世界で初めてのがん種横断的なコンパニオン診断薬である。 ・検査項目：マイクロサテライト不安定性検査（局所進行若しくは転移が認められた標準的な治療が困難な固形癌におけるマイクロサテライト不安定性検査）・保険点数：2,100 点

　高血圧の人に薬を出そうとしたら、「先生、一回飲みはじめたら、やめられないんですよね、それなら最初から飲みません」と言われたことがない医者はいないであろう。サプリメントを山盛り飲んでいても医者の処方薬の副作用が怖いとか言って、前記のような態度を取る人が後を絶たない。それくらい、患者の側はなんとか薬をやめようと考えているのかもしれないが、このTRED-HF試験はそんな患者側の意向に沿ったのではないであろうが、DCMでせっかくリバースリモデリングが得られた薬剤を切ってみたらどうなるかという、勇敢なRCTをやってくれた。実際、DCM患者において完全なリバースリモデリングが得られることも珍しくはないし、無症状になってしまう事例はもっとある。その中で勝手に怠薬した後、半年、1年経って心不全症状が悪化して再受診し、「もう二度とこんなことはしないでね」と言って処方を再開し、ある程度心機能がリバースしてホッとする、などという経験はたくさんではないにせよ片手では済まない。ただし、怠薬するようなアドヒアランスに問題のある患者だからこそ、薬剤をやめた後の自己管理がダメで再発するのだという考え方も一応は成り立つ。しかし、われわれ心不全でない人間がどんな毎日を送っているか一度よく考えてみたらどうであろうか。2～3種類の薬を飲んで普通の人と同じ生活ができるなら、めちゃめちゃ自己管理して薬なしで頑張るのはたいていの人は選択しないであろう。　であるからして、リバースリモデリングが得られたDCM患者のGDMTを切ってしまうなど、私にはとても考えられない。そもそもループ利尿薬がまだ入っているような患者もエントリーしていて、基準もおかしい。基準というならアルコール多飲、周産期心筋症、心筋炎後、甲状腺機能亢進症なども少ないながら入っていて不適切であろう。モニタリングをしっかりして最終的に死亡はもとより心不全で入院した人がいなかったのは幸いである。　とはいえ、散発的な経験で知っていた事実を系統的に数値化してくれたことは評価したい。すなわち、リバースリモデリングが得られても薬剤を全部切ってしまうと６ヵ月間に40％の人が心機能やBNPという指標での再発を見るということである。この数字は確かに誰も知らなかったことである。さらに10％は不整脈や高血圧などで治療を要しており、ほとんど再発に近い。残りの50％にしても数年観察したらほとんど再発してしまうのだろうと私は思う。事実、再発なしとされている群でもEFの低下、心拍数の増加、血圧上昇は明らかである。左室径の拡大はその次の事象のようである。筆者らは真に薬剤フリーになる群や1剤で再発しない群などを今後検討すべきとか書いているが、まったく不要と思われる。MRAが入っている人は再発しやすいというのは確かにMRAをβとACEの次のチョイスで入れることが多いので、治りがやや悪かった場合、早速再発してしまうのかもしれない。　再発様式も興味深い。私の解釈ではまず薬剤中止で後負荷が増加する。それに抗しきれずにEFが少し低下する。心拍出量がやや足りずに心拍数が上がる。前負荷をリクルートしようとして左室径も少し大きくなる。それでもこれを繰り返して、前負荷の限界が来て拡張末期圧が上がりはじめBNPが上がる。そして運動耐容能が低下し、最後に心不全症状が出てくる。この試験はBNPが上がる前に薬を再開した人も多く、ほとんど運動耐容能に影響は出ていない。心拍数や内腔拡大で代償している時期でエンドポイントとしたことは安全性の面でとても良かったと思う。さらに再発後に薬剤を再開したら85％の人でEFが50％以上に回復した。この数字も貴重であり、大半は可逆的であるようだが、それでも15％は元に戻らなかったわけである。　いわゆるDCMの中に家族性や、また遺伝子異常の同定される群がある。このような場合でもGDMTが効くこともあり、最近遺伝子異常の種類で予後に違いがあることが報告されている1）。すなわちtitinの異常ならリバースリモデリングが得られやすい、laminの異常では得られにくい、ということである。このTRED-HF試験はリバースリモデリングが得られた人だけを検討しているので、laminの異常が誰も含まれておらず、一方でtitinの異常は50名中11名いたということで先の報告と合致するデータである。titinの異常はそれ自体では再発のリスクではなく、単独でのDCM発症機転とは考え難い。　先の再発様式で言及したように左室の後負荷としての血圧はDCMにとって重要である。EFが改善してきた症例で高血圧が顕在化する例も少なくない。一方で高血圧の人がほとんど誰もDCMにはならずに過ごしていられるのは心筋が後負荷に耐えられないpredisposing factorがなく、急性にはAnrep effectで収縮力を増加させ、慢性にはラプラスの法則に従って壁厚を増加させ、容易に代償できるからであろう。私は多くのDCM患者を診療してきたが、不健康な食習慣、不規則な生活、過重労働などが原因ではないかと思われる場合が少なくない。同じような生活をしてもDCMには普通ならないので、不摂生に何かしら心筋構成蛋白の異常が加わったとき、非代償性に心機能低下が進行するのではと推測している。このような一見後天的に発症したと見えるDCMでの遺伝子異常はそれ単独では必ずしもDCMにはならないので、生活習慣の改善も重要である。しかし、前述したように薬なしで清く正しい生活を長期間強いることよりも、外部からのストレスに対して心拍数や血圧をコントロールする意味で、リバースリモデリング後もGDMTを継続するほうがQOLの面ではるかに現実的である。この試験はあらためてそれを確認させてくれた。

二百五十の段　昇任試験あれこれ国立病院機構では、コメディカル部門、事務部門、看護部門それぞれに、役職者になるための昇任試験があります。コメディカルなら主任、事務なら係長、看護なら副師長を目指して一般職員が試験で競うのです。私も先日、昇任試験の面接官を担当したのですが、なかなか面白く、また考えさせられるところもいろいろありました。今回の試験はまだ進行中のことなので置いておくとして、以前の経験を語りたいと思います。数年前、昇任試験を控えたある日のこと。事務部門の一般職員Aさんが「今度、係長になるための試験を受けるのでプレゼンの指導をしてください」と言い出したので、いろいろな職種が何人か集まったリハーサルに付き合いました。とはいえ、最初のAさんのプレゼンは期待外れもいいところだったので大炎上！　テーマは「自分が昇進したら所属する部門をどのように改善したいか」ということでした。Aさんはまず所属部門の問題点を挙げ、「その問題を解決するのは職場内でのコミュニケーションが大切です。ですから、自分が役職者になったら所属長の思うところを一般職員に伝えるとともに、一般職員の意見を汲み上げるパイプ役になりたいです」といったプレゼンをしました。それはそれで間違っているわけではないのですが、「実際にどうするんだ」という具体性に欠けるところが気になります。中島「Aさんのおっしゃりたいことは良くわかりました」Aさん「はい！（喜）」中島「では、明日からAさんが係長になったとして、まず何からやりますか？」Aさん「ですから先ほどにも申し上げたように、まずは一般職員の意見を汲み上げてですね」中島「具体的にどのように汲み上げるのですか？」Aさん「アンケートをとるとか、会議をするとか、ですかね」中島「うーん。本来業務以外の事に時間やエネルギーを費やすのですか？」Aさん「えっと、それはですね」中島「皆さん、ただでさえいろいろな仕事が多くて辛いのでは？」Aさん「いや、その…」多くの人を煩わせるのであれば、相応の大義名分が必要です。一般職員もそんなに暇ではありません。そのやり取りの中、リハーサルを聴いていた人が面白いヒントを出してくれました。Bさん「私達はランチミーティングというのをしていますよ」Aさん「へえ、それはどのようなものですか？」Bさん「昼食は控室で食べる人間が多いのですが、その時に雑談がてら皆の意見に耳を傾けるのです」中島「なるほど、それなら余分に時間を取る必要はありませんね」Bさん「そうなんですよ。ランチミーティングに参加したくない人は、参加しないのも自由です」Aさん「そのアイデア、本番で使わせてもらっていいですか？」Bさん「どうぞ、どうぞ」厚かましく取り入れてしまうAさん。その姿勢は素晴らしい！中島「ところでAさんが係長になったら病院全体の経営についても知っておく必要があると思いますが」Aさん「ええ」中島「何でもいいので、今の病院全体の経営的な数字をあげることはできますか？」Aさん「えっ？　たとえばどのような数字でしょうか」ここは必ず聞かれることなので、一夜漬けでも数字を覚えてきてほしいところです。中島「経常収支比率とかは、どうですか？」Aさん「そ、そこまでは…あの、その（以下、長い言い訳）」中島「昨年度の数字がこうで、今年度上半期の数字がこうなったので少し良くなったとか。サッと答えられたらカッコいいですよね」Aさん「わかりました！」質問に答えられない時に言いわけが長いと、聞いているほうがうんざりしてきます。知らなかったら知らないでいいので、正直に「すみません。勉強不足でした」と手短に答えてもらった方が、私は嬉しいです。そんなこんなでめげずに練習を重ねたAさん、本番の試験では見事に合格しました。現在は係長として大活躍しているとか。何事も準備が大切だということですね。というわけで、数年前を思い出しつつ1句。炎上に　負けずに重ねろ　練習を

第14回　【副作用防止：手足症候群】保湿剤で皮膚を刺激から守りましょう1）厚生労働省　重篤副作用疾患別対応マニュアル　手足症候群

　教育は、最もストレスの多い職業の1つである。過去10年間で、年間約5,000人の日本人の公立学校教師が、精神疾患を発症している。学校の校長や教頭も職業上のストレスに直面していると考えられるが、これらの職業性ストレスについては、ほとんど検討されていなかった。大阪市立大学の新田 朋子氏らは、日本の校長および教頭における職業性ストレス、役割の問題、抑うつ症状との関係について検討を行った。Occupational Medicine誌オンライン版2018年11月14日号の報告。　校長262人、教頭268人を対象に、2013年の横断研究のデータを用いて検討を行った。抑うつ症状の評価には、うつ性自己評価尺度（SDS）日本語版を用い、職業性ストレスと社会的支援の評価には、職業性ストレス調査票（GJSQ）を用いた。SDSスコア49点以上をうつ病と定義した。抑うつ症状と認知された職業性ストレスとの関係は、変数増減法多変量ロジスティック回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・校長の36人（14％）、教頭の81人（30％）がうつ病と評価された。・校長において、量的作業負荷（オッズ比[OR]：6.62、95％CI：2.63～16.70）、役割のあいまいさ（OR：4.94、95％CI：1.57～15.53）が抑うつ症状スコアの上昇と関連していた。・教頭において、管理者からの社会的支援（OR：4.14、95％CI：1.97～8.68）、役割のあいまいさ（OR：9.71、95％CI：4.08～23.14）が抑うつ症状スコアの上昇と関連していた。　著者らは「日本の校長や教頭のメンタルヘルスを改善するためには、両者の職務を明確にし、校長の量的作業負荷の軽減、教頭に対する管理者からのサポートの増加が重要である」としている。■関連記事日本人教師における仕事のストレスと危険なアルコール消費の性差に関する横断研究職場ストレイン、うつ病発症と本当に関連しているのかストレスやうつ病に対する朝食の質の重要性

　インフルエンザの流行期に備え、塩野義製薬が「インフルエンザ治療の最前線」と題したメディアセミナーを都内にて開催した。本講演では、廣津 伸夫氏（廣津医院 院長）が、「抗インフルエンザウイルス薬『ゾフルーザ（一般名：バロキサビル）』の臨床経験を通じた知見」について語り、「従来の治療薬と同等の立場で選択されるべき治療薬だ」との見解を示した。既存のNA阻害薬と新規作用機序のバロキサビル　はじめに、最新のインフルエンザ治療に関する自身の研究成果が紹介された。本人・家族における過去のインフルエンザ感染既往は、ワクチン接種後の抗体価上昇に良好に影響し、ウイルスの残存時間を短縮するという。既存の抗インフルエンザウイルス薬であるノイラミニダーゼ（NA）阻害薬は、薬剤によってウイルスの残存時間への影響が異なり、ウイルス残存時間が短いNA阻害薬ほど、家族内感染率を下げたと報告された。　次に、2018年3月に発売されたバロキサビルについて解説された。バロキサビルは、新規作用機序をもつ抗インフルエンザウイルス薬であり、インフルエンザウイルス特有の酵素であるキャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性を選択的に阻害し、ウイルスのmRNA合成を阻害することで、インフルエンザウイルスの増殖を抑制する。　廣津氏は、第II相、第III相、および小児の治験から得られた、バロキサビルの利便性、抗ウイルス効果、安全性についての結果と、自ら携わった治験での臨床経験を語った。バロキサビルはインフルエンザの罹病期間を短縮する　バロキサビルの、成人および青少年（12歳以上65歳未満）の患者を対象とした国際共同第III相試験において、A型および/またはB型インフルエンザウイルス感染症患者1,064例を対象とした結果、主要評価項目であるインフルエンザ罹病期間の中央値は、プラセボ群（80.2時間、95％信頼区間[CI]：72.6～87.1）と比較して、バロキサビル群（53.7時間、95％CI：49.5～58.5）で有意に短かった（p＜0.0001）。　また、副次評価項目であるウイルス力価に基づくウイルス排出停止までの時間の中央値は、オセルタミビル群（72.0時間、95％CI：72.0～96.0）と比較して、バロキサビル群（24.0時間、95％CI：24.0～48.0）で有意に短く（p＜0.0001）、インフルエンザ罹患時にバロキサビルを服用すると、体内のインフルエンザウイルスが早くいなくなる可能性が示唆された。　しかし、オセルタミビルとの比較試験では、主要評価項目の基準となったインフルエンザの7症状（咳、喉の痛み、頭痛、鼻づまり、熱っぽさまたは悪寒、筋肉または関節の痛み、疲労感）の消失を基準にした罹病期間はほとんど変わらなかったが、「何よりも治療を受けた患者さんたちの『楽になった』との自覚症状の改善が印象的」と語った。低年齢の小児では、治療後に変異ウイルス発現の可能性　続けて小児（6ヵ月以上12歳未満）のA型および/またはB型インフルエンザウイルス感染症患者104例を対象とした国内第III相試験について、成人を対象とした試験と同様にインフルエンザの罹病期間の中央値を評価したところ、バロキサビル群で44.6時間（95％CI：38.9～62.5）と良好な結果が得られた。　一方で、小児では治療後にバロキサビルに対する感受性低下を示す可能性のある変異ウイルスが観察されており、低年齢（とくに5歳未満）で変異率が高くなるという報告がある。しかし、臨床効果への影響についてはまだわかっていないため、今後の検討が必要であるという旨の提言が日本感染症学会インフルエンザ委員会から出されている。これに対しては、抗体価が高いと、変異のリスクを低下させる可能性があるという治験での結果から、ワクチン接種の効果も期待できるとの見解が示された。　最後に、同氏は「インフルエンザ患者の初診時に、効果、安全性、利便性を考えたうえでの薬剤選択が必要。バロキサビルという新薬の登場で、インフルエンザ診療に新たな選択肢が増えた。バロキサビルの単回経口投与という利便性と、高い有効性と安全性から、従来の薬にとって代わる薬剤になるのではないかと思っている。ただし、変異ウイルスに関しては、今後も十分な観察・注意が必要だ」と講演を締めくくった。

　無症状の成人に対して行った頭部・全身MRI検査で発見される、潜在的に重篤な偶発的所見はどれくらいなのか。英国・エディンバラ大学のLorna M. Gibson氏らによるシステマティック・レビューとメタ解析の結果、有病率は3.9％であることが明らかにされた。そのうち悪性病変が疑われたのは約半数だが、最終的に重篤と診断される割合は偶発的所見の20.5％と相対的に少ないことが示されたという。ただし分析データが限定的で、それら病変の健康への影響はほとんど不明であった。著者は、「潜在的に重篤な偶発的所見のアウトカムをより理解でき、そうした所見をどうフィードバックするかを考えるうえで、系統的な長期追跡研究が必要だ」と述べている。偶発的所見の有病率の推定値はばらつきが大きく、多くが重篤でない偶発的所見を含んでいると考えられ、偶発的所見検出の臨床的価値は限定的である。BMJ誌2018年11月22日号掲載の報告。ランダム効果メタ解析でプール有病率を推計　研究グループは、MedlineとEmbaseの創刊～2017年4月25日を検索し、明らかに無症状の成人に対する頭部、胸部、腹部の各MRI検査または頭部・全身MRI検査における偶発的所見の有病率とタイプについて行った試験を対象に、システマティック・レビューとメタ解析を行った。　プール有病率についてはランダム効果メタ解析で、異質性についてはτ2統計量で推計した。主要評価項目は、頭部、胸部、腹部、頭部・全身MRI検査における潜在的に重篤な偶発的所見の有病率だった。潜在的に重篤な偶発的所見の約半数が悪性病変の疑い　検索において5,905試験が選択され、そのうち包含基準を満たしたのは32試験（0.5％、被験者総数2万7,643例）だった。　頭部・全身MRI検査による潜在的に重篤な偶発的所見のプール有病率は3.9％（95％信頼区間[CI]：0.4～27.1）、頭部MRI検査では1.4％（1.0～2.1）、胸部MRI検査では1.3％（0.2～8.1）、腹部MRI検査では1.9％（0.3～12.0）だった。潜在的重篤性が不確実の偶発的所見を含むと、プール有病率はいずれも増加し、それぞれ12.8％（3.9～34.3）、1.7％（1.1～2.6）、3.0％（0.8～11.3）、4.5％（1.5～12.9）だった。　なお、解析対象とした試験については、相当の異質性が認められた。　潜在的に重篤な偶発的所見のうち約半数は、悪性病変の疑いありだった（頭部：0.6％［95％CI：0.4～0.9］、胸部：0.6％［0.1～3.1］、腹部：1.3％［0.2～9.3］、頭部・全身：2.3％［0.3～15.4］）。　試験間のばらつきや、潜在的に重篤な偶発所見と関連する因子の有益なデータは、解析ソースから得られなかった。限定的データからは、潜在的に重篤な偶発的所見のうち、最終的に重篤であるとの診断に至ったものは相対的に少ないこと（48/234例、20.5％）が示された。

　多剤耐性グラム陰性桿菌（MDRGNB）感染の発生率が中等度～高度のICUにおいて、人工呼吸器装着患者に対する、クロルヘキシジン（CHX）による口腔洗浄や、選択的中咽頭除菌、選択的消化管除菌の実施は、いずれも標準的ケア（CHXによる毎日の清拭とWHO推奨手指衛生プログラム）と比べて、MDRGNBによるICU血流感染の発生率を低下させないことが示された。オランダ・ユトレヒト大学病院のBastiaan H. Wittekamp氏らが行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2018年11月27日号で発表した。CHXによる口腔洗浄、選択的中咽頭、消化管除菌を各1日4回実施　試験は2013年12月1日～2017年5月31日に、基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生腸内細菌科細菌による血流感染が5％以上を占める、ヨーロッパ13ヵ所のICUで行われた。被験者は、人工呼吸器の24時間超の使用が予測された患者で、追跡調査は2017年9月20日まで行った。　標準ケアは、CHX2％による毎日の清拭とWHO推奨手指衛生プログラムの実施で、ベースラインとして6～14ヵ月実施した。その後、クロルヘキシジン1～2％による口腔洗浄、選択的中咽頭除菌（コリスチン、トブラマイシン、ナイスタチン入り口腔ペースト：SOD）、選択的消化管除菌（同口腔ペーストの使用と同種抗菌薬による胃腸混濁液：SDD）をそれぞれ1日4回、6ヵ月ずつ、無作為順序で行った。　主要評価項目は、各介入期間におけるMDRGNBによるICU血流感染の発生率で、副次評価項目は28日死亡率だった。ICU血流感染の発生率、28日死亡リスクともに低下せず　被験者総数は8,665例で、年齢中央値は64.1歳、うち男性は64.2％だった。ベースライン群、CHX群、SOD群、SDD群の被験者数は、それぞれ2,251例、2,108例、2,224例、2,082例だった。　試験期間中のMDRGNBによるICU血流感染は全体で144例（154件）に発生し、発生率はベースライン群が2.1％、CHX群が1.8％、SOD群1.5％、SDD群が1.2％。　絶対リスク減少は、ベースライン群と比較して、CHX群が0.3％（95％信頼区間[CI]：－0.6～1.1）、SOD群0.6％（－0.2～1.4）、SDD群が0.8％（0.1～1.6）だった。対ベースラインの補正後ハザード（HR）は、それぞれCHX群1.13（95％CI：0.68～1.88）、SOD群0.89（0.55～1.45）、SDD群0.70（0.43～1.14）だった。　また、補正前28日死亡リスクは、ベースライン群が31.9％、CHX群32.9％、SOD群32.4％、SDD群34.1％。28日死亡に関する対ベースラインの補正後オッズ比は、CHX群1.07（95％CI：0.86～1.32）、SOD群1.05（0.85～1.29）、SDD群1.03（0.80～1.32）だった。

　発症4.5時間までのrt-PA投与、主幹動脈閉塞に対する16時間までの血栓回収療法。2017年の脳卒中診療ガイドライン改訂で、６時間以内の血栓回収療法がグレードAの推奨となり、急性期脳梗塞治療の現場は変革を迫られているが、全国各地で診療体制が十分に整っているとはいえないのが現状だ。　そんな中、全国でも際立って多い血栓回収療法治療数を誇る県は四国にある。高知県だ。「脳卒中スクランブル」体制構築、禁忌例以外は全例rt-PA　日本では2016年の人口 10 万人当たりの血栓回収療法の治療件数は全国平均で6.06件と報告されている1）。しかし、海外文献では血栓回収療法は20件/10万人/年まで増えるだろう、との試算もあり、確実に治療できる体制を整えることが急務。また、治療件数の地域格差も問題視されている。　その中で高知県の取り組みは全国的に注目されている。人口10万人当たりの専門医数はさほど多いわけではないが、高知県の人口10万人当たりの同治療件数は非常に多い。つまり治療件数の増加に、同県の診療体制そのものが大きく影響していることが容易に想像できよう。　こうした高知の急性期脳梗塞治療の中心にあるのが高知医療センター。高知にはrt-PA投与および血栓回収療法を実施できる病院は５ヵ所しかなく、同医療センター脳神経外科診療科長の太田 剛史氏が主導し、2015年1月にスタートした「脳卒中スクランブル」が“躍進”の原動力になっている2）。　「脳卒中スクランブル」とは、救急隊が現場でその患者に脳卒中の疑いがあると判断した場合、「脳卒中スクランブル」を宣言し、病院側が一斉に体制を整えるもの。いわば、救急隊と院内各部の間で合意した取り決めだ。　具体的には、救急隊から連絡を受けた救急担当医は、「脳卒中スクランブル」がかかると、すぐに脳神経外科医に連絡。担当看護師、放射線技師にもただちに情報を共有し、当該脳卒中疑い患者への対応を病院を挙げて最優先する。CT撮影、検査などを迅速に行い、1分1秒を争うrt-PA投与、血栓回収療法までの時間を可能な限り圧縮するための措置だ。　救急隊に対しても当然そうした病院側の体制を事前に説明。「脳卒中疑い」の判断をしやすくするために、チェックすべき症状などを示した搬送前に確認すべき事項を記したカードを作成し、配布して啓発した。　たった、それだけのこと？と思われるかもしれないが、「このような体制が全県規模でしっかり取れている地域はまだまだ少ないようだ」と太田氏は言う。　さらに、rt-PA投与では、禁忌以外は基本的には全例投与という独自の適応基準を採用した。「日本では、rt-PA投与の適応が厳しく考えられすぎているように思う。2013年の報告だが、当時の基準の発症3時間以内に搬送された症例でも、16％にしかrt-PAが投与されていない。しかし、海外ではすでに積極的投与が推奨されているし、自験例で検証した結果、慎重投与例に投与してリスクがとくに高まることはなかった3）」（太田氏）。　「脳卒中スクランブル」導入前後で、rt-PAを投与した患者は飛躍的に伸びた。導入前2年半では、4.5時間以内に搬送された患者の32％だったのに対し、導入後の同期間では86％に達した。救急隊の協力などで4.5時間以内の搬送数そのものも35％から41％に向上した。独自ルールで血栓回収療法を迅速実施、転帰も飛躍的に向上　血栓回収療法も「脳卒中スクランブル」導入とほぼ同時に積極的に取り組み始めた。「それ以前は血栓回収療法の有効性を示すエビデンスがなかったが、ちょうど2015年2月に米国ナッシュビルで開催された国際脳卒中学会で立て続けに有効性を示す4つのRCT（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME）が発表され、よいタイミングだった」と太田氏。　rt-PA静注療法、血栓回収療法は数分単位の遅れが転帰に大きく影響するため、施行までの時間を一刻でも短縮するために、rt-PA投与の判断ではMRIではなくCTを使用、血栓回収療法の開始までの時間もできるだけ短くなるよう、さまざまな工夫を実臨床で取り入れている。それらの結果、件数は、年間20件前後から50件へと劇的に伸び、冒頭で述べたように全国的にもトップクラスといえる病院となった。　もちろんrt-PA投与、血栓回収療法の実施件数が増えても、転帰が改善していなければ意味がない。これに関しても、きわめて良好な結果が出ている。　2012年9月から2014年12月の脳卒中スクランブル導入前と2015年1月から2017年4月の導入後の治療成績を比較したところ、退院時のmRS（modified Rankin Scale）が0または１の患者は36％から59％に増加。出血などの副作用も増えておらず、死亡率も7.0％から5.7％に、わずかだが有意に減少した。「虚血性脳卒中の6割が社会復帰できているというのは、かなり喜ばしいことだと思う」と太田氏は笑顔で語る。　高知医療センターの脳神経外科は7人全員が脳神経外科専門医であり、脳血管内治療専門医は指導医である太田氏のほかに3人。地域によって状況が違うことを考慮しても、急性期脳梗塞診療に関しては、理想に近い高いパフォーマンスを示しているといえそうだ。■参考1）Ohta T, et al.J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27:1844-1851. 2）https://www.jstage.jst.go.jp/article/nkc/advpub/0/advpub_oa.2018-0003/_article/-char/ja/3）https://www.jstage.jst.go.jp/article/nkc/advpub/0/advpub_oa.2018-0005/_article/-char/ja/